4 x daags insuline Tips, trics, problemen 11 april 2013
Randvoorwaarden insulinetherapie huisarts * Kennis en ervaring in huisartsenpraktijk bij huisarts en POH * Dietist * samenwerking diabetesverpleegkunde (1e of 2e lijn) * samenwerking internist/ervaren huisarts; af * Continuïteit van zorg * Vangnet – 24 uursbereikbaarheid
Randvoorwaarde * Educatie voldoende mogelijk * Goede 4 punts dagcurve door patiënt * Kennis hypoverschijnselen patient en partner
Verwijsindicaties internist * onvoldoende metabole regulatie al dan niet tijdelijk * Onvoldoende ervaring met 1- of meermaal daags schema (of onvoldoende organisatie) * zwangerschap * niet genezend ulcus (voetenteam) * nierinsufficientie (klaring < 30-60 mmol/m)
Doelstellingen insuline therapie • Preventie aan diabetes gerelateerde symptomen • Goede glykemische instelling – Voorkomen acute ontregelingen (hyper- én hypo) – Voorkomen microvasculaire complicaties – Voorkomen neuropathie / voetproblemen
• Quality of life – let op: type DM, leeftijd patiënt, co-morbiditeit, – wensen patiënt: lifestyle - gemak vs. flexibiliteit
• Streven naar zo fysiologisch mogelijke insuline- en bloedglucose profielen
Therapieschema’s NHG Combinatie tabletten met NPH insuline vd nacht (gluconeogenese) start 8 E; per 2-4 dagen dosis ophogen a.h.v. nuchtere glucose als > 40 E over op 2 x daags insuline, tabletten stop behalve metformin Twee x NPH of 2 x mix, afhankelijk van de postprandiale glucose (66% ‘s morgens) ophogen o.g.v. avond- resp nuchtere glucose 4 x daags schema 3x kort, 1x lang; maatwerk
24-h plasma glucose en insuline profielen bij gezonde mensen n=12; mean (95%CI)
Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739-46
Pomp hoort in 2e lijn
Verschillende soorten insuline • snelwerkend
insulineanalogen (maaltijdinsuline) humalog, novorapid, apidra
• kortwerkende humane insuline (maaltijdinsuline) actrapid, humuline regular,insuman rapid
• middellangwerkende insuline (basale insuline) insulatard, humuline nph, insuman basal
• langwerkende insulineanalogen (basale insuline) lantus, levemir • gemengde insuline (maaltijd en basale insuline) Mixtard, Humuline 30/70 20/80 Novomix 30 en 50, humalog mig 25 en 50
Denk in profielen insuline
Absorptie insuline wordt bepaald door:
• eigenschappen insuline preparaat – soort insuline (NB mengsels) – vertragingsprincipe – toegediend volume
• subcutane bloeddoorstroming – – – –
injectieplaats: buik, bovenbeen, arm (lipodystrofie!) injectietechniek / naaldlengte temperatuur (warm bad!), massage, sport NB: toediening: s.c., i.m., i.v.
• grote variatie opname – 25% intra-individueel – 50% inter-individueel
Voordeel analoga • Kortwerkende: – – – – –
benaderen fysiologische insuline profielen flexibiliteit (lifestyle) spuiten bij het eten metabole controle: minstens vergelijkbaar minder hypoglycaemieën
• Langwerkende: – – – – –
recent geïntroduceerd in NL (2003/2004) benaderen fysiologische insuline profielen stabielere kinetiek metabole controle: veelbelovend minder hypoglycaemieën
Nadelen analoge insulines • Veel duurder !
€ 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
NPH glargine
Insuline behandelschema’s meer dan 1 dd • Tweemaal daags menginsuline of middellangwerkende insuline (type 2 DM, honeymoon) • Basaal plus ; eenmaal langwerkende insuline en kortwerkende bij sommige maaltijden • Driemaal daags kortwerkende (analoog) insuline preprandiaal en middellangwerkend voor de nacht, evt twee maal daags middellangwerkend • Driemaal daags kortwerkende (analoog) insuline preprandiaal en langwerkend analoog i.p.v. NPH (“échte” basale insuline; thans steeds meer de standaard)
Bijzondere insuline “schema’s” • Combinatie van kort- en middellangwerkend ‘s morgens, kortwerkend (analoog) voor avondeten en middellangwerkend voor de nacht (M-A-I; M-N-I; kids) • Kortwerkende insuline of analoog via continue subcutane insuline infusie (CSII; ‘pompje’) • Driemaal daags kortwerkende insuline preprandiaal en CSII voor de nacht (minder hypoglycaemieën) • Kortwerkende insuline via implanteerbare pomp (IIP)
Wanneer geen flex schema • • • • •
Cognitieve stoornissen Soms bij psychiatrische patienten Alcoholisten wel tenzij niet goed eten Teveel hulp thuiszorg nodig Hoogbejaarden – hba1c hoeft niet zo strak; tenzij hypo’s/hypers of heel vitaal en wisselende voeding/activiteiten
ZELFCONTROLE OLVG • • •
4-PUNTSCURVE: NUCHTER EN 1,5 UUR VOOR OF NA ELKE MAALTIJD 7-PUNTSCURVE: VOOR/NA ELKE MAALTIJD EN VOOR DE NACHT TYPE 1 BIJ INSTELLING OP INSULINE; ook bij start flex schema dm 2
•
TYPE 2 MET 1-OF 2 MAAL DAAGS INSULINE
•
MEDICATIE (BV PREDNISON)
•
VERDENKING HYPO’S
•
(ERNSTIGE) ONTREGELING, SPORT, VERANDERINGEN
–
DAGELIJKS 3 PREPRANDIALE WAARDEN, EENS PER WEEK POSTPRANDIAAL
–
2 MAAL PER WEEK 4-PUNTSCURVE –Langerhans preprandiaal
–
IN OVERLEG ,VOORAL MIDDAG AVOND
–
CURVES IN OVERLEG, BV ZELFCONTROLE BIJ ONWEL VOELEN
–
7-PUNTSCURVE
–
Postprandiaal bij start flex schema naast preprandiale waardes; bij te hoog hba1c zeker ook postprandiale waardes doen
–
Later afh instelling 3x per week curve, keuze voor pre- of postprandiaal iom patiente
–
Preprandiale curves kunnen goed bij mensen die goed kh insuline ratio kennen !
Richtlijn starten mix insuline schema DM 2 (DM 1) • Instructie zelfcontrole, zelfregulatie, insuline injectietechniek • Inventarisatie dieet / lifestyle (correctie/advies) • Start dosering 0.4 U/kg (0.2 U/kg DM 1) • Verdeling: 2/3 ‘s morgens 1/3 ‘s avonds Bijv. 60 kg → 0.4 x 60 = 24 E dwz 16 E ‘s morgens en 8 E ‘s avonds
• Dosis aanpassen à 3 dagen
Richtlijn starten basaal-bolus schema DM1 • Instructie zelfcontrole, zelfregulatie, insuline injectietechniek • Inventarisatie dieet / lifestyle (correctie/advies) • Start dosering 0.3-0.4 U/kg • Verdeling: 1/2 als (middel)langwerkende 1/2 verdelen over maaltijden Bijv. 60 kg → 0.4 x 60 = 24 E dwz 12E NPH voor de nacht en 12E te verdelen over 3 maaltijden bv 4-4-6
Dosis aanpassen à 3 dagen, curves bekijken
Richtlijn overzetten insuline van 2x-daags naar 4x-daags
(bv. 2 dd. Novomix naar 3 dd. kortwerkend (analoog) en 1 dd. NPH-insuline • Totaal aantal eenheden insuline per 24 h: – hiervan 1/3 als basaal (d.w.z. NPH-insuline) – de overige 2/3 als maaltijd insuline (verdeling afhankelijk van timing/samenstelling (hoofd)maaltijd) – bv. 2 d.d. novomix 30: 24-0-30-0 E wordt dan 1/3 x 54 = 18 E NPH-insuline en 36 E te verdelen voor maaltijd bv. – 10-10-16-0E (indien avondmaaltijd = hoofdmaaltijd) – NB altijd vragen naar omvang/samenstelling/timing maaltijden, individuele situatie werk, hobbies, sport etc.
Richtlijn aanpassen dosis bij instellen basaal-bolusschema - I • Als bloedglucose nuchter – – – –
7-10 mmol/l: >10 mmol/l: <4 mmol/l: Nachtelijke hypo:
+2E LW à 3 dgn +4E LW à 3 dgn -4E LW -4E LW
• Als bloedglucose voor maaltijd: – – – – –
<4 mmol/l: 7-10 mmol/l: >10 mmol/l: >15 mmol/l: >20 mmol/l:
-2-4E KW insuline /20g KH +1-2E KW insuline +2-4E KW insuline +4-6E KW insulin +6-8E KW insuline
Richtlijn aanpassen dosis bij instellen basaal-bolusschema - I • Als bloedglucose na maaltijd: – <4 mmol/l: – – – –
7-10 mmol/l: >10 mmol/l: >15 mmol/l: >20 mmol/l:
-2-4E KW insuline /20g KH/eten! goed +1-2E KW insuline +2-4E KW insulin +4-6E KW insuline
Richtlijn aanpassen dosis bij instellen basaal-bolusschema - II • Als bloedglucose voor het slapen gaan: – – – – – –
<4 mmol/l: 4-6 mmol/l: 6-8 mmol/l: >10 mmol/l: >15 mmol/l: >20 mmol/l:
20 gr KH, eten 7-15 gr KH extra 7 gr KH in langw. vorm VA: +1-2 KW insuline VA: +2-4E KW insulin VA: +4-8E KW insuline
Bijspuitschema OLVG • Bijspuitschema’s • Voorbeeld van een bijspuitschema zoals een zaalarts dit kan afspreken: • • bloedglucose eenheden Novorapid • • 10-12 mmol/l 2 • 12-16 mmol/l 4 • 16-20 mmol/l 6 • boven 20 mmol/l arts bellen •
Beleid OLVG – bijspuiten • -bij voorkeur niet meer dan 10 EH bijspuiten, liever kleinere hoeveelheden en frequentere controle (bijvoorbeeld na een uur weer bloedglucose meten, dan overleggen) van het effect daarvan op de bloedglucose. • -daarnaast altijd kritisch blijven kijken naar aanpassing van de bestaande dosis insuline, dus dagelijks doseringen Novomix, Levemir, Lantus en preprandiale kortwerkende insuline bijstellen als er regelmatig wordt bijgespoten.
Casuistiek Deels gemaakt door Isabelle Egter en Agnes Hellmich
Insuline therapie uitbreiden • In het algemeen wachten we te lang met starten/uitbreiden insuline • En doseren niet hoog genoeg – durven doseren • Denk ook aan dietiste – koolhydraat verdeling over de dag kan leidend zijn in keuze insulinetherapie • Idem denk aan lichamelijke activiteit over dag/week
Casus : winst flexibel schema • • • • • • •
Negroide man 40 jaar DM 2 Novomix 2 dd (E ?) en metformine BMI 27, Hba1c 8 % Constant eetpatroon – KH verdeling ? Tuinier bij gemeente Glucoses 3-18, geen peil op te trekken WAT DOE JE ?
Casus : winst flexibel schema • Eerste stap : curves maken zowel pre als postprandiaal • Tweede stap : wanneer hypo’s en waarom – werk/inspanning, sport, alcohol • Bijv werkschema en weekend schema • Hoge suikers reactie op hypo ? • Hypo’s eruit proberen te krijgen • Koolhydraatverdeling, tussendoortjes
Casus : winst flexibel schema • Flexibel schema kan helpen • Pieken opvangen na eten • Langwerkende op verschillende tijden mogelijk • Voorwaarde is wel dat patient ook echt varieert • Of bij mega doses 2 dd
Basaal plus concept
Als Als 11 dd dd langwerkend langwerkend insuline insuline faalt… faalt… Basaal Basaal Plus Plus Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds meest effectief
Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L
Indien hypo´s dan dosering verlagen
Continueer insulinebehandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden
JA
HbA1c <7% na 2-3 maanden?
NEE Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan.
BG voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d)
Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-1972
BG voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d)
BG voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d)
bg = bloedglucose
Voorbeeldschema Voorbeeldschema Basaal Basaal PLUS PLUS regime regime
3
Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen
Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen
Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen
2
Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe
Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe
Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe
Voor lunch te hoog
Voor diner te hoog
5 Ontbijt
Lunch
1
Voor slapen te hoog
4 Diner
Basale insuline 4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
Op basis van ADA/EASD behandelrichtlijnen. Nathan et al. Diabetes Care 2008; 31:1-11
24:00
4:00
Pitfalls bij insuline therapie • • • • • • • • •
Niet mengen mix insulines Verkeerde metingen (te snel na eten) of in mg Spuitinfiltraten Verlopen insuline (koffer, vliegtuig) Verkeerde insuline Doseerfouten Niet durven door doseren Langwerkende op verschillende tijden Geen rekening houden met koolhydraatverdeling (marokkanen, snoepers) • Sport/werk gerelateerde hypo’s
Onregelmatige diensten • Casus Agnes • Dhr W. 1 week nachtdienst, 1 week avonddienst, 1 week dagdienst in drukkerij met machines • Medicatie 40 E levemir (tijd?), zn novorapid maar doet hij bijna nooit • Overig : Thiazide, metformine 2 x 850 (max verdragen) simva 40 • BMI 31; Hba1c ?
Dhr W. Curves • Curves nu
vm
va
vs
Odienst 6.4
7.2
8
8
Adienst 10
8.9
7.9
6.2
Ndienst 4.8
6.4
7.4
8
Dhr W • Kan het beter ?
Dhr W • Kan het beter ? • Ja, avonddienst meer levemir, als voor nacht spuit • Meten na maaltijden
Onregelmatige diensten • Werkdag en weekend dag schema’s maken • Denk aan hypo’s op het werk bij zware lichamelijk arbeid • Kortwerkende inzetten, flexibeler schema’s • Eetpatroon
Onregelmatige diensten • 1 dd insuline : kies tijdstip dat patient altijd wakker is; bijv 6-8 uur ‘s morgens • Liefst echt langwerkende (24 uurs) • Aanpassen ogv nuchtere waarde • 2 dd mix is lastiger, wel te doen (doseringen aanpassen)
Onregelmatige diensten • Flex schema makkelijker, vaste tijd langwerkende; kortwerkende bij de maaltijden, zn extra kortwerkende als hoog • Evt pomp
Zwakbegaafde jongen met zwaar werk • • • •
Vaak hypo’s overdag Weekend hoger Nuchter meestal goed Invloed stress
Schema • • • • • • • •
Standaard lantus 1 dd avond 4 dd glucose meten voor maaltijd; Novorapid Als glucose <4 eerst eten dan 4 E Als glucose 4-7 6E We 8 E Als glucose 7-9 8E We 10 E Als glucose 9-12 10 E We 12 E Als glucose > 12 12 E We 14 E Als glucose > 16 4 E bijspuiten
Ontregelingen • • • • • • • • • •
Hyperglycemie : Bekende symptomen zoals dorst, veel plassen, afvallen, moeheid Kunnen ontbreken ! Acute situatie soms alleen verwardheid Waardoor ontstaat hyperglycemie : Fouten met insuline, tabletten Bijkomende ziekte, zoals urineweginfectie, pneumonie, infarct, griep Stress Medicatie – prednison ! De novo diabetes
Ontregelingen • Melanie
