4 Moeten we bang zijn voor Ebola? 8 Ontwikkelingen rondom urologie 24 Osteoporose: grijp de stille dief

zijn g n a b e w n e 4 Moet la? o b E r o o v dom n o r n e g n i l e 8 Ontwikk urologie rose: o p o e t s O 4 2 dief e l l i t s e d p j i gr -assistenten ialisten, arts edisch spec m r de on d ei r 2014 gratis verspr 12, decembe n. Jaargang aCa en wordt ve H n ho va nd e Ei av in is een uitg Ziekenhuis HaCaSpect t Catharina artsen van he is hu e nt re en de adhe

Nummer 28

De redactie van HaCaSpect wenst u en uw geliefden een warm en gelukkig 2015 toe

2

HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2014

Voorwoord Voor u ligt alweer nummer 28 van HaCaSpect. In dit nummer veel diverse onderwerpen met allemaal één doel: kennis verspreiden met als doel nog beter samen te kunnen werken. We lezen dat het Catharina Ziekenhuis een van de grotere centrumziekenhuizen is van Nederland voor de zorg voor mensen met HIV. Gelukkig is de prognose voor mensen met HIV tegenwoordig redelijk goed. Belangrijk blijft echter dat we de risicofactoren wel blijven bespreken, immers preventie is nog altijd het beste. Ook de zorg voor mannen met prostaatkanker is sterk verbeterd de afgelopen jaren. De allernieuwste ontwikkelingen vindt u terug in dit nummer. Het opsporen van afwijkingen bij het (ongeboren) kind via het bloed van de moeder? Irene van de Avoort en Dirk Schoot vertellen de laatste stand van zaken hierover. Laurien Schrijver en Koen Jordens, van de afdeling Geestelijke verzorging, vertellen wat hun werk inhoudt en vooral wanneer ze ingezet kunnen worden. Ook de dermatologen stellen zich graag voor aan u, en hopen op een mooie samenwerking. Osteoporose is een veel voorkomende ziekte. Hoe kunnen we samen er voor zorgen dat we dit vroegtijdig herkennen en behandelen? Dat vertellen Charlotte Krol en Jerome Kisters ons. Een onderwerp wat velen van ons bezighoudt: Ebola. Welke maatregelen zijn er al getroffen in ons werkgebied? En moeten we ons zorgen maken? Om dat meteen duidelijk te maken: nee we hoeven ons volgens de auteurs geen zorgen te maken voor een grote Ebola epidemie in Nederland. Blij word ik van het artikel over een mooi initiatief: WensAmbulance Brabant. Een pluim voor al deze vrijwilligers.

Inhoud Pagina 4-5-6-7 Moeten we bang zijn voor Ebola? Pagina 8-16 Ontwikkelingen rondom Urologie; het prostaatcentrum van het Catharina Ziekenhuis in vier artikelen Pagina 17-18-19 Huis en haard Pagina 20-21 Een update over HIV Pagina 22-23 Nieuwe samenwerkingsimpuls afdeling Dermatologie Pagina 24-25 Osteoporose: grijp de stille dief Pagina 26-27 NIPT /Trident studie Pagina 28-29 Geestelijke verzorging in en buiten het ziekenhuis Pagina 30-31 Uitgelicht: Stichting WensAmbulance Brabant Pagina 32 Onderwijsagenda

De redactie wenst u veel leesplezier, en natuurlijk mooie feestdagen.

HaCaSpect is een uitgave van HaCa en wordt gratis verspreid onder huisartsen en specialisten van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. HaCaSpect verschijnt twee keer per jaar. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Colofon Redactie Ties Aben, Hennie van Bavel, Pieter Friederich, Meggy Hurenkamp, Jolanda Oosterwaal, Mark Scherders, Inge Tissen, Marjolijn Wegdam Fotografie Materiaal Catharina Ziekenhuis tenzij anders vermeld, Willem Binnendijk, Guy van Dael, Wim Verrijp Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Meesterdrukkers, Eindhoven. Oplage: 650 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

Het juiste perspectief

Moeten we bang zijn voor Ebola? D o o r: A r jan J an s z , ar t s - m i cr ob ioloog e n He id i A m m e r la a n, i n tern i s t i n fe c t i ol oog/ ac u u t ge ne e s kund ige

Zonder beschikbaar vaccin of medicijn kan Ebola slechts bestreden worden door middel van isolatie, infectiepreventie en zorg voor slachtoffers. Daarmee wordt getracht verdere verspreiding te beperken zodat de epidemie uitdooft. Door de enorme omvang van de huidige epidemie schiet de capaciteit aan hulpverlening tekort. Dit gaat de westerse wereld direct aan vanuit humanitaire overwegingen, maar ook met betrekking tot de volksgezondheid, omdat Ebola zich kan blijven verspreiden, uiteindelijk ook buiten Afrika. Het ministerie vraagt met deze woorden hulpverleners in de zorg, artsen, verpleegkundigen en laboratorium personeel om ondersteuning te bieden in West Afrika. Wat zijn de risico’s? Dezelfde vraag dringt zich op als we ons voorbereiden op een patiënt die zich meldt op de Spoedeisende Hulp (SEH) of polikliniek. Ebola is een zeldzame maar ernstige infectieziekte die in Afrika voorkomt en gepaard kan gaan met bloedingen in het lichaam en koorts. Vandaar de naam van het ziektebeeld: hemorragische koorts. Ebola komt van de naam van de rivier bij het dorp waar de ziekte voor het eerst werd onderkend in 1976. Ebola wordt veroorzaakt door een virus. Andere virussen die hemorragische koorts kunnen veroorzaken zijn het Marburgvirus en het Lassavirus. Vleermuizen zijn het reservoir van het Ebolavirus en verspreiden het virus via hun ontlasting. Verschillende dieren kunnen met het virus worden besmet, zoals chimpansees, gorilla’s en antilopen. Als mensen deze dieren slachten en eten, kunnen ook zij besmet raken. De incubatietijd is gemiddeld een week, maar maximaal 21 dagen. Een patiënt is pas besmettelijk bij aanvang van ziekteverschijnselen. Initieel zijn symptomen aspecifiek met koorts, spierpijn, artralgie, en algehele malaise. Na enkele dagen ontstaan daarbij gastro-intestinale

4

symptomen, zoals nausea, braken, diarree en buikpijn. Op basis van diffuse intravasale stolling met verbruik van stollingsfactoren ontstaan er bij 18% van de patiënten de karakteristieke spontane bloedingen. Op dat moment is de patiënt het meest besmettelijk. Patiënten kunnen het virus overdragen aan andere mensen via direct contact met bloed, ontlasting, urine, sperma, braaksel en zweet. Verspreiding van het virus via aerosolen (bijvoorbeeld door niezen of hoesten), is nog nooit aangetoond. Ebola is zeldzaam, maar geeft af en toe een kleine epidemie op het platteland van midden en West Afrika. Deze epidemieën bereikten tot voor kort nooit de steden. Doordat Afrika de afgelopen 15 jaar sterk is verstedelijkt en de nieuwe wijken veelal het karakter hebben van krottenwijken, is het beloop van de huidige epidemie anders. Hieraan draagt het begrafenisritueel in aanzienlijke mate bij. Dode lichamen zijn een belangrijke bron van infectie. Door deelname van mensen uit de steden aan begrafenisrituelen op het platteland, heeft de ziekte de steden bereikt. Daar kon het zich vervolgens gemakkelijk verspreiden door de hoge bevolkingsdichtheid en de matige hygiënische omstandigheden. Dit verklaart waarom deze epidemie nu zoveel groter is dan we tot nog toe kenden. Iedere epidemie wordt gekenmerkt door zijn eigen R0 (basisreproductiegetal), het gemiddeld aantal secundaire besmettingen door een ziektegeval in een bevolking zonder immuniteit en in afwezigheid van profylactische maatregelen. De hoogte van het getal boven de 1 bepaalt de mate van besmettelijkheid van een virus. Een epidemie dooft uit als dit getal tussen de 0 en de 1 ligt. De R0 van Ebola is 1.8, ter vergelijking is de R0 van influenza 2-3, van waterpokken 5-7 en van mazelen zelfs 12-18. Hieruit blijkt dat Ebola helemaal niet zo besmettelijk is. Een Ebola-epidemie wordt bestreden door patiënten snel te herkennen en isoleren, zodat er geen nieuwe besmettingen plaatsvinden. Mensen die in direct contact zijn geweest met een patiënt worden gedurende 21 dagen gevolgd op ziekteverschijnselen. In dat geval worden zij (geïsoleerd) opgenomen in de daarvoor aangewezen academische ziekenhuizen. Het virus is aan te tonen met behulp van DNA onderzoek van patiëntenmateriaal, bijvoorbeeld bloed, urine of een keeluitstrijk.


Figuur 1. Verspreiding van verdachte en bevestigde gevallen van Ebola per week (week 40 tot en met week 46/2014) gerapporteerd in Guinea, Sierra Leone en Liberia.

In Nederland is de kans op een epidemie als in WestAfrika onder de goede hygiënische omstandigheden, de beperkte besmettelijkheid van het Ebola virus en met de intensief voorbereide protocollen eigenlijk uitgesloten. Waarom boezemt deze ziekte ons dan zoveel angst in? Dat komt omdat er geen geneesmiddel bestaat tegen Ebola. Onder de Afrikaanse omstandigheden overleed aanvankelijk ongeveer 70% van de geïnfecteerde mensen tijdens de huidige epidemie. Inmiddels is dat gedaald naar 36%. De overlevingskansen nemen toe doordat patiënten vroeg in de ziekteperiode de nodige intensieve zorg ontvangen ter ondersteuning. In ontwikkelde landen zal de kwaliteit van deze zorg beter zijn. Mede daardoor zien we dat de meerderheid van de tot nog toe gerepatrieerde hulpverleners die besmet zijn geraakt overleeft. In de toekomst zullen er behandelmogelijkheden zijn. Veelbelovend is het hyperimmuunserum van genezen patiënten. Dit serum bevat antistoffen die het virus aan kunnen pakken. De veiligheid van dit product

5

moet nog worden vastgesteld en de fabricage moet op gang worden gebracht. Daarnaast zijn meerdere vaccins in ontwikkeling. Dit is een zeer belangrijk wapen in het voorkomen van nieuwe ziektegevallen en maakt het mogelijk om epidemieën in een vroeg stadium te stoppen. Ondanks dat de WHO de eerste vaccinonderzoeken bij mensen aan het organiseren is, komt deze optie te laat voor de huidige epidemie en zijn we aangewezen op de vroege identificatie, isolatie en behandeling van patiënten met Ebola. Hoe goed is het Catharina Ziekenhuis voorbereid op de opvang van patiënten die worden verdacht van Ebola? Indien een patiënt zich telefonisch (via de huisarts) meldt bij het ziekenhuis met klachten die kunnen passen bij Ebola en hij of zij in de afgelopen periode van 21 dagen in een risicogebied is geweest, dan zullen we, in overleg met het RIVM, nagaan of er sprake kan zijn van een infectie met het Ebola virus. Indien dit het geval is, wordt de patiënt rechtstreeks naar een academisch ziekenhuis verwezen dat is toegerust voor de opvang


Figuur 2. Cumulatieve incidentie van verdachte en bevestigde gevallen van Ebola tot 18 oktober 2014

van deze patiënten. Op basis van de casedefinitie wordt bij alle patiënten die zich (spontaan) melden op de SEH nagegaan of er sprake kan zijn van Ebola. Indien dit het geval is, zal hij of zij direct worden geïsoleerd, zo nodig en zo mogelijk gestabiliseerd, en alsnog zo snel mogelijk met een speciaal ambulanceteam naar een academisch ziekenhuis worden vervoerd. Om de opvang van een onverwachte patiënt te kunnen waarborgen zijn alle SEH medewerkers geschoold in het herkennen van het ziektebeeld en het nemen van de benodigde beschermende maatregelen, zoals omkleedprocedures,

volgens protocol. Dit protocol is conform de landelijke richtlijnen en terug te vinden op DKS. We mogen dus concluderen dat we niet bang hoeven te zijn voor een grote Ebola-epidemie in Nederland. Wel kan er een sporadisch geval worden geïmporteerd met een beperkt risico op verspreiding. De zorg voor deze patiënten is gecentraliseerd in de academische ziekenhuizen. Toch houden we er rekening mee en zijn we erop voorbereid dat deze patiënten zich ook bij ons ziekenhuis kunnen melden.

Figuur 3. Ebolavirus

6


Ebola, fysieke triage SEH (algehele malaise/braken/buikpijn/diarree/hoofdpijn/koorts) < 21 dagen geleden terug uit endemisch gebied* ja

nee

koorts (of < 24 uur geleden gehad) ja

nee

bloedingen (niet door trauma)

nee

ja hoog risico contact in endemisch gebied gehad nee

contact met Ebola patiënt en/of diens lichaamsvloeistoffen gehad of bezoek gebracht aan gezondheidszorginstelling of aanwezig geweest bij een begrafenis fysiek contact met wilde dieren (levend of dood) of bereiden of eten bushmeat (vlees van wilde dieren) ja

- - -

aanvullende symptomen bloedingen (niet door trauma) of braken of diarree

nee

geen verdenking Ebola ja

verdere beoordeling Ebola nodig maatregelen: strikte isolatie (inclusief persoonlijk beschermende middelen conform intern protocol) patiënt chirurgisch masker op laten zetten interventies minimaliseren/vermijden

ja

nee ABCD stabiel

beoordelen verdenking Ebola conform regionale afspraken met: - internist-infectioloog of - arts-microbioloog of - GGD-arts infectieziektebestrijding

beoordelen verdenking Ebola in overleg met internist-infectioloog Universitair Medisch Centrum

indien verdere beoordeling/diagnostiek in Universitair Medisch Centrum geïndiceerd: - insturen naar Universitair Medisch Centrum conform regionale afspraken - informeer direct de arts-infectieziektebestrijding van de GGD waar patiënt zich bevindt; GGD informeert direct de LCI

Figuur 4 Samenvatting van het stroomschema van de SEH. * 16 november 2014: Sierra Leone, Liberia, Guinee, Congo, Mali - voor actueel overzicht zie www.rivm.nl/ebola.

7


Ontwikkelingen rondom Urologie De urologen van het Catharina Ziekenhuis hebben zich de laatste jaren meer en meer als een all round prostaatcentrum geprofileerd. Gezien het speerpunt van het ziekenhuis ligt dit ook in de lijn der verwachting. Sedert 1,5 jaar zijn we bezig met de samenwerking op het gebied van de robot geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie. Dit gebeurt in het kader van de Santeon samenwerking en verloopt actueel voor de patiënten en voor ons naar wens. Anderzijds hebben wij in de afgelopen 15 jaar zeer ruime ervaring opgedaan op het gebied van brachytherapie van de prostaat. Meer dan 1500 procedures zijn uitgevoerd. Veel herevaluaties samen met de radiotherapie hebben ertoe geleid dat de effectiviteit van behandeling is toegenomen en de complicaties behoorlijk zijn afgenomen. Tegenwoordig kunnen wij ook de hoog risico patiënten behandelen met een combinatie van brachytherapie/uitwendige radiotherapie en hormoonbehandeling, waarbij 10 jaars overleving cijfers van meer dan 90% worden bereikt. Recentelijk hebben we de MRI fusie techniek geïntroduceerd in ons ziekenhuis. MRI beelden van de prostaat waarin verdachte zones worden gezien worden over echografieplaatjes van de prostaat geprojecteerd en op deze wijze kunnen er zeer gerichte biopten worden genomen uit verdachte MRI gebieden. Een zeer positieve

ontwikkeling, hetgeen zal leiden tot minder biopteren en vroegtijdigere behandeling van ook agressieve prostaatcarcinomen. Tot slot er zijn weer nieuwe middelen op de markt gekomen voor de behandeling van hormoonrefractair prostaatcarcinoom, alvorens te starten met chemotherapie in de vorm van Docetaxel. Deze middelen liggen op het gebied van androgeen synthetase remmers, androgeen receptor blokkers en tot slot de radium 223 als behandeling voor botmetastasering. Abiraterone is als eerste op de markt verschenen ter behandeling van het hormoon refractair prostaatcarcinoom en daar wordt binnenkort enzalutamide aan toegevoegd; deze laatste is zeer recent FDA approved voor de behandeling prechemotherapie en zeer veelbelovend. Ook de recente CHAARTED studie waarbij hormonale behandeling en chemotherapie tegelijk wordt gestart lijkt zeer veelbelovend. Het moge duidelijk zijn dat de wereld rondom prostaatkanker zeer actief is en wij proberen als urologen in dit ziekenhuis met deze innovatieve stromen mee te gaan en voorop te blijven lopen als expertisecentrum op het gebied van prostaatkanker in al zijn facetten. In de volgende vier artikelen worden bovenstaande ontwikkelingen uitgebreid toegelicht. Namens de maatschap urologie: Evert Koldewijn, Wout Scheepens, Eric Vrijhof, Michel de Wildt

Prostaatbiopten en de rol van MRI-fusie geleide biopten D o o r M i c h e l de Wi l dt , u r ol oog

Met standaard echografie kan een prostaat heel goed op grootte en aspect beoordeeld worden. In slechts minder dan de helft van de gevallen kan echter met de standaard echografie een prostaattumor worden weergeven. Hoewel ontwikkelingen plaatsvinden om de echografie met bijvoorbeeld contrast of elastografie te verbeteren, zijn vandaag de dag nog steeds random prostaatbiopten noodzakelijk in het vaststellen van prostaatkanker.

8

De sextant bioptie is lange tijd gouden standaard geweest. Tegenwoordig wordt het aantal biopten bepaald in relatie met de grootte van de prostaat. In het Catharina Ziekenhuis wordt het biopsieschema toegepast zoals voorgesteld door de PRIAS studie (www.prias-project.org): - prostaatvolume < 40 cc: 8 biopten - een volume van 40-60 cc: 10 biopten - een volume van > 60 cc: 12 biopten Dat een dergelijk toegenomen aantal biopten voor de patiënt toch een aanzienlijke belasting is, spreekt voor


zich. In dit kader wordt in het Catharina Ziekenhuis vooraf een prostaatblock geplaatst voordat de biopten worden afgenomen. Hierdoor wordt een laag pijnniveau bereikt met veelal een acceptabele VAS-score van 3 of minder. Hoewel het aantal biopten is toegenomen, is toch nog regelmatig een tweede bioptsessie nodig om tot een diagnose te komen. Daarnaast hebben studies aangetoond dat bij een pathologisch onderzoek na een radicale prostatectomie in bijna een kwart tot zelfs de helft van de gevallen een hogere Gleason-score wordt aangetroffen (daarvan bij een kwart zelfs een upgrade van de Gleason score met meer dan 2 punten). Met andere woorden, er is dus regelmatig sprake van een onderstadiëring bij de standaardbiopten. Deze beperking van de standaardbiopten, maar ook het risico dat mogelijk niet de volledige tumorload duidelijk is, kan leiden tot overbehandeling bij mannen met klinisch indolente prostaatkanker. Een betere karakterisering van het prostaatcarcinoom in zowel tumorvolume als ook de gradering is ook zeer wenselijk. Saturatiebiopten Diverse studies hebben aangetoond dat het verrichten van zogenaamde saturatiebiopten van de prostaat een veel hogere pakkans van een prostaatcarcinoom tot gevolg heeft. De tumor-load van een niet significant prostaatcarcinoom kan worden vastgelegd, net als de eventuele aanwezigheid van een hooggradig prostaatcarcinoom. Dit kan het beleid significant doen wijzigen. Nadeel van saturatiebiopten is dat deze onder narcose moeten worden afgenomen. Variërend van twintig tot zelfs zestig biopten worden op deze wijze volgens een strikt protocol afgenomen. Hierbij wordt in feite de hele prostaat in kaart gebracht. Deze techniek is natuurlijk erg belastend voor een patiënt. Daarnaast is het enorm bewerkelijk en daardoor ook zeer kostbaar. In Nederland wordt deze wijze van bioptering dan ook nauwelijks toegepast. MRI ter detectie van prostaatkanker Het afgelopen decennium heeft een snel voortschrijdende technische ontwikkeling en analyse van de MRI-beelden van de prostaat laten zien. De MRI is steeds meer in staat gebleken prostaatkanker en zelfs de gradering van de prostaatkanker te detecteren. Dit heeft recent geleid tot een internationale stadiëring van

9

de afwijkingen die op MRI worden gevonden middels de zogenaamde PI-RADS-score. Deze PI-RADS-score wordt samengesteld uit scores van de diverse wijzen waarop het MRI beeld wordt beoordeeld en geanalyseerd. De uiteindelijke PI-RADS score geeft een risico inschatting op een eventuele prostaatkanker: - Een PI-RADS score van 2 of minder is een beeld van BPH en dus niet verdacht voor prostaatcarcinoom. - Een PI-RADS score van 3 zou kunnen passen bij een (veelal laaggradige) prostaatkanker, of kan berusten op BPH of prostatitis beeld. - Echter bij een PI-RADS score van 4 of 5 is er een hoge tot zeer hoge verdenking op een (veelal hooggradige = gleason 7 of meer) prostaattumor. Het lijkt dan ook logisch dat MRI-geleide biopten de voorkeur heeft om de diagnose zeker te krijgen en onderstadiëring van het prostaatcarcinoom te voorkomen. Op dit moment zijn er slechts enkele centra in Nederland waar MRI-geleide biopten worden uitgevoerd. Deze specifieke MRI-biopten zijn zeer tijdrovend en arbeidsintensief en gebruiken veel MRI-tijd. Dit maakt MRI-geleide biopten dan ook erg kostbaar, soms tot wel acht maal de kosten van een reguliere MRI. Elke uroloog heeft de beschikking over echo-apparatuur en is getraind in het uitvoeren van echogeleide prostaatbiopten. Wanneer de uroloog daarnaast beschikking heeft over de MRI-beelden en tevens een schematische weergave van de lokalisatie in de prostaat waar zich de afwijking volgens de MRI bevindt, kan hij deze positie ‘vertalen’ naar het live-echobeeld om vervolgens uit deze regio gericht biopten te nemen. Dit wordt ook wel cognitieve fusie genoemd. Op deze wijze kan al veel succesvoller gebiopteerd worden. Problemen met deze manier van biopteren treden op wanneer het bijvoorbeeld slechts een kleine laesie betreft en het noodzakelijk is zeer precies te biopteren. Daarnaast wordt het echobeeld soms gehinderd door calcificaties in de prostaat die het echobeeld door reflectie echoarm maken en daardoor moeilijker te beoordelen. Het biopteren van de prostaat met echo zou dan ook aanzienlijk verbeterd kunnen worden wanneer de MRI beelden direct gecombineerd (lees gefuseerd) kunnen worden met het live-echo beeld. Er treedt een soort van overprojectie van het MRI beeld over het echobeeld op. Dit kan bereikt worden met zogenaamde MRI-fusiebiopten.


Eerste resultaten van MRI-fusiebiopten in het Catharina Ziekenhuis Sedert januari 2014 hebben we in het Catharina Ziekenhuis de mogelijkheid om MRI-fusiebiopten uit te voeren. Voorafgaand aan de biopten wordt een diagnostische 3 Tesla multi-parametrische MRI uitgevoerd. Door de radioloog wordt de MRI beoordeeld. Indien er sprake is van een PIRADS 3 of meer worden deze gebieden ingetekend. De 3D-MRI beelden worden in het echo apparaat ingelezen en met specifieke software bewerkt. Vervolgens kan het live-echobeeld gematched worden met de bewerkte MRI beelden. Na deze matching wordt middels elektromagnetische 3D-positionering van de echoprobe, de (statische) 3D MRI beelden naast het live echobeeld geprojecteerd (zie figuur). Tijdens het uitvoeren van de biopten zijn zowel het echobeeld alsmede het MRI beeld gelijktijdig zichtbaar op het scherm. Inmiddels hebben al meer dan vijftig patiënten op deze wijze hun prostaatbiopten ondergaan. De belangrijkste bevindingen die we hebben vastgesteld (in een eerste analyse van onze data), is dat bij het afnemen van de standaardbiopten ongeveer 25% van de biopten prostaatkanker vertonen. Bij de gerichte MRI-fusiebiopten is dit aanzienlijk hoger en bedraagt 68%. Gemiddeld worden 10.4 (range 8-12) standaard biopten genomen om de diagnose te stellen. Voor de MRI-fusiebiopten zijn gemiddeld slechts 2.5 (range 1-6) biopten genomen. Daarnaast is het tumorpercentage per biopt ook significant hoger in de MRI-fusiebiopten.

Bij de standaardbiopten wordt gemiddeld 30% van het biopt door tumor ingenomen, bij de fusiebiopten is dit gemiddeld 60%. Dit alles geeft aan dat fusiebiopten aanzienlijk trefzekerder zijn dan de standaardbiopten en met minder biopten toe kan. Belangrijker nog vanuit prognostisch oogpunt is dat de PI-RADS classificering op de MRI overeenkomt met de bij PA gevonden afwijkingen. Dat wil zeggen dat bij een PI-RADS 4 of 5 er meer dan de helft minimaal een gleason 7 in hun MRI-fusiebiopten laat zien en een kwart een gleason 6. In iets meer dan 10% van de gevallen werden bij de standaard biopten toch maximaal een gleason 6 prostaatcarcinoom gevonden, terwijl de fusiebiopten negatief waren. Significante tumoren (gleason 7 of meer) werden met de combinatie van fusie- en standaardbiopten overigens niet gemist. De standaardbiopten bleken in meer dan 11% negatief te zijn terwijl de fusiebiopten een Gleason-score van 7 of meer liet zien, wat wil zeggen dat er sprake bleek te zijn van een significante tumor die anders op de standaardbiopten niet zou zijn gevonden. Deze eerste bevindingen van de MRI-fusiebiopten zijn dus veelbelovend. We lijken veel directer en trefzekerder significant prostaatcarcinoom te kunnen vastleggen. Het geeft vooralsnog geen aanleiding om de standaardbiopten te vervangen door alleen MRI-fusiebiopten. Grotere aantallen patiënten zullen nodig zijn om te zien of de MRI-fusiebiopten alleen afdoende zijn om de prostaatkanker juister te typeren en te stadiëren.

Figuur: scherm weergave tijdens een MRI fusie biopt: De vooraf ingetekende positie van de verdachte laesie op MRI (middels een groene cirkel) en het MRI beeld wordt links in de figuur weergegeven. Rechts in de figuur wordt het live-echo beeld met overprojectie van dezelfde groene cirkel (die volledig correspondeert met de MRI positie). De groene stippellijn geeft de punctielijn weer waarlangs het biopt is genomen (in figuur rechts).

10


Nieuwe behandelingsmogelijkheden voor het castratie-resistente gemetastaseerde prostaatcarcinoom beste moment om deze therapie te starten moet met patiënt besproken worden.

D o o r E v e r t K ol de w i jn , u r ol o og

Hormonale behandeling Hormonale behandeling is de therapie van eerste keuze bij patiënten met een (ossaal) gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Hiervoor wordt bij voorkeur gekozen voor een bilaterale orchidectomie, LHRH agonist, LHRH antagonist of soms een anti-androgeen monotherapie. Gecombineerde androgeen blokkade wordt niet aanbevolen als 1e lijns behandeling. Op individuele basis wordt besloten wanneer gestart wordt met hormonale therapie. Het opstarten van hormonale therapie gebeurt na uitgebreide diagnostiek van een patiënt en vindt in de tweede lijn plaats. Castratie-resistent gemetastaseerde prostaatcarcinoom (CRPC) De term castratie-resistent is momenteel te verkiezen boven de term hormoon-resistent gezien de huidige kennis over androgeen afhankelijkheid. Bij patiënten met een castratie-resistent gemetastaseerd prostaatcarcinoom wordt de LHRH behandeling altijd voortgezet. Chemotherapie zinvol bij patiënten met een CRPC? Indien er sprake is van een progressief CRPC met een behandelindicatie is docetaxel plus prednison 2 dd 5 mg iedere drie weken de eerste behandeloptie. De overlevingswinst van docetaxel elke drie weken bedroeg 2.5 maand (18.9 versus 16.5) ten opzichte van mitoxantrone/prednison en vertaalde zich naar een risico-reductie in de kans op overlijden van 24% (p=0.009). Belangrijk was tevens dat de kwaliteit van leven significant vaker verbeterde bij de patiënten die met docetaxel werden behandeld. De beste timing van het starten van deze therapie dient met patiënt besproken te worden. 2e lijns behandeling na progressie onder docetaxel bij patiënten met een CRPC? Indien er sprake is van een CRPC met progressie tijdens of na docetaxel dan kan een behandeling met cabazitaxel, met abirateron in combinatie met prednison 2 dd 5 mg, of met enzalutamide worden besproken. Het

11

Cabazitaxel Alle patiënten die behandeld werden met docetaxel vanwege CRPC zullen op enig moment progressieve ziekte ontwikkelen. Voor deze situatie zijn recent een groot aantal studies uitgevoerd. In 2010 zijn de resultaten van de prospectieve gerandomiseerde fase III studie gepubliceerd, waarin cabazitaxel met prednisolon werd vergeleken met mitoxantrone en prednisolon in 755 patiënten met CRPC die progressief waren na of tijdens docetaxel gebaseerde chemotherapie. Patiënten in de cabazitaxel arm hadden een significant betere overleving. De behandeling met cabazitaxel ging gepaard met behoorlijke toxiciteit, met name hematologische toxiciteit (CTC graad 3-4: 68 vs 47%, p <0.0002) en niethematologische toxiciteit o.a. diarree (CTC graad 3-4: 57 vs 39%, p <0.0002). Vanwege deze toxiciteit en het risico op koorts en neutropenie kan deze behandeling het best gegeven worden in een centrum met ruime expertise in behandelingen met uitgesproken hematologische toxiciteit. Androgeenreceptorantagonisten Abirateron Abirateron is een CYP17-remmer. In de postchemotherapie trial werden patiënten met ziekteprogressie na op docetaxel gebaseerde therapie gerandomiseerd tussen abirateron plus prednisolon of prednisolon plus placebo, waarbij de behandeling werd gecontinueerd tot ziekteprogressie of overlijden. De resultaten van de studie lieten een significante verbetering in algehele overleving zien ten gunste van abirateron van 10,9 naar 14,8 maanden met een hazard ratio van 0.646. De PSA respons rate op abirateron/ prednisolon was 38% vs 10% in de placebo/prednisolon arm. Ernstige toxiciteit resulterend in het stoppen van de behandeling trad op bij 10% van de patiënten in de abirateron arm en bij 13% in de placebo/prednisolon arm. De studie bevestigt dat CRPC een hormoongedreven ziekte blijft ondanks het voortgeschreden stadium van de ziekte met nog meer hormoon manipulatieve mogelijkheden.


Recent werden ook de resultaten van abirateron behandeling bij chemotherapie naïeve CRPC patiënten gepubliceerd. De mediane radiologische progressie-vrije overleving was 16,5 maanden voor abirateron/prednison en 8,3 maanden voor placebo/prednison. Er bestond een trend naar een betere algehele overleving, maar deze was niet significant. Het aantal patiënten dat behandeld werd met chemotherapie of opiaten in verband met pijn ten gevolge van uitzaaiingen was lager in de abirateron/ prednison groep. Enzalutamide Enzalutamide [MDV3100] is een anti-androgeen met een 5 maal zo sterke affiniteit voor de androgeen receptor in vergelijking met bicalutamide. In totaal werden 1199 mannen met CRPC na eerdere chemotherapie gerandomiseerd (2:1 ratio) tussen oraal toegediend enzalutamide in een dosering van 160 mg per dag (800 patiënten) of placebo (399 patiënten). De studie werd

gestopt in november 2011 na een geplande interim analyse op het moment van 520 overleden patiënten. De mediane algehele overleving was 18,4 maanden in de enzalutamide groep versus 13,6 maanden in de placebo groep. De superioriteit van enzalutamide boven placebo was aanwezig voor alle secundaire eindpunten. Uit de studie werd geconcludeerd dat enzalutamide een significante verlenging geeft van overleven bij mannen met gemetastaseerd CRPC na eerdere chemotherapie. Voor de uiteindelijke plaatsbepaling dient aangemerkt te worden dat deze middelen niet onderling zijn vergeleken. In de follow up van Enzalutamide en Abiraterione speelt de oncoloog de hoofdrol. Wij als urologen zien de patiënt incidenteel om te beoordelen hoe de stand van zaken is. De taak voor de huisarts wordt met name dan van belang als de patiënt progressief wordt onder derdelijns hormonale behandeling danwel chemo.

Brachytherapie voor hoog risico prostaatkanker brachytherapie) de toename LUTS en rectaal bloedverlies ten gevolge van radiatieproctitis.

D o o r: W ou t S c h e e p e n s , u r ol oog

Gelokaliseerd prostaatcarcinoom is een ziekte waar een op de zeven mannen mee geconfronteerd wordt. De behandeling van prostaatcarcinoom is dan ook iets waar veel mannen mee te maken krijgen. Gelokaliseerd prostaatcarcinoom Gelokaliseerd prostaatcarcinoom kan op een aantal manieren worden behandeld. Er kan gekozen worden voor active surveillane, waarbij de patiënt volgens een vast protocol wordt vervolgd en indien nodig een behandeling wordt ingezet. Erkende behandelingen zijn dan een radicale prostatectomie, radiotherapie door middel van uitwendige radiotherapie dan wel brachytherapie. Experimentele behandelingen middels High Intensity Focussed Ultrasound (HiFu) en cryotherapie worden ook toegepast. Van de erkende behandelingen zijn de resultaten ten aanzien van genezing ongeveer vergelijkbaar, Er is echter een duidelijk verschil in “bijwerkingen”; de gevolgen van de behandeling. De belangrijkste verschillen zijn bij radicale prostatectomie de impotentie en stressincontinentie. Bij radiotherapeutische aanpak (uitwendig &

12

Hoog risico prostaatcarcinoom Voor de behandeling van een hoog risico prostaatcarcinoom (lokaal gevorderd (T3), PSA≥20 of gleason ≥ 8) is de prognose een stuk somberder. Monotherapie (enkel uitwendige radiotherapie, brachytherapy of radicale prostatectomie) voor een hoog risico prostaatcarcinoom heeft een biochemisch vrije overleving variërend tussen 0-50%. Combinatietherapieën hebben de prognose een stuk verbeterd. De combinatie van uitwendige radiotherapie met hormonale therapie (Bolla protocol) is een breed gedragen behandeling voor zulke stadia van prostaatcarcinoom. Ook de combinatie van brachytherapy voor een goede intraprostatische bestralingsdosis met uitwendige radiotherapie voor de eventuele extracapsulaire extensie in combinatie met hormonale therapie heeft de prognose doen verbeteren. Dit protocol is voor het eerst beschreven door Stock et al in 2004 en toonde een biochemisch vrije overleving van 86%. Beduidend hoger dan de eerder beschreven monotherapieën. Combinatietherapie voor hoog risico prostaatcarcinoom is tegenwoordig standaard en de


afdelingen urologie en radiotherapie van het Catharina Ziekenhuis hebben dit protocol in een vroeg stadium in hun armamentarium opgenomen, waardoor inmiddels lange termijndata voor handen zijn. Het protocol loopt nog verder maar er is een analyse verricht van de patiënten die tussen 2004 en 2008 behandeld zijn om een follow-up van tenminste vijf jaar te verkrijgen. In totaal zijn er 71 patiënten behandeld volgens dit protocol. Ter optimale stadiering zijn van tevoren ook biopten van de vesiculae seminales verricht. Indien er geen metastasen gevonden werden kwamen patiënten in aanmerking. Elke patiënt ontving negen maanden hormonale therapie in de zin van een LHRH analoog in combinatie met een anti-androgeen. Na drie maanden hormonale therapie werd brachytherapie toegepast. Met behulp van echografie worden de Jodium 125 zaadjes geïmplanteerd, tot een dosis van 107 Gy. Twee maanden later volgt uitwendige radiotherapie, 25 fracties, tot een dosis van 45 Gy. Hierna werden de patiënten protocollair vervolgd.

Met een follow-up van 80 maanden was er sprake van een biochemisch vrije overleving van 84%! Met name de PSA waarde tevoren was een belangrijke voorspeller. Patiënten met een PSA <10 hadden een biochemisch vrije overleving van 100%. Patiënten met een PSA 10-20 hadden een 92% overleving en PSA>20 65%. Brachytherapie volgens dit “high-risk” protocol blijkt een zeer effectieve behandeling voor patiënten met een lokaal gevorderd, hooggradig prostaatcarcinoom. Deze behandeloptie dient zeker overwogen te worden bij patiënten met een dergelijke vorm van prostaatkanker.

Steensnede ligging patient waarbij holle naalden via een grid perineaal worden ingebracht onder echogeleide. Nadien worden via deze naalden de radioactive I 125 zaadjes ingebracht.

13


Robot geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) D o o r: E r i c V r i jh of, u r ol oog

Vanaf 1 april 2013 zijn we begonnen met de RALP in Nijmegen. In totaal zijn er tussen 1 april 2013 en 1 januari 2014 25 patiënten behandeld in het Canisius Ziekenhuis (CWZ). Vanaf 2000 doen we de klassieke laparoscopische radicale prostatectomieën in het Catharina Ziekenhuis. Deze ingreep liep naar tevredenheid, maar de marktbeweging was duidelijk anders. In het kader van de Santeon samenwerking met onder andere het CWZ zijn we gaan inventariseren of er mogelijkheden waren om deze samenwerking ook te ontwikkelen op gebied van de robotchirurgie. Alvorens iets te vertellen over de resultaten van deze samenwerking wordt hieronder een overzicht van de voor- en nadelen van de conventionele vorm van laparoscopie versus de robot geassisteerde weergegeven. De huidige niet-robot laparoscopie De laparoscopische chirurgie heeft zich de laatste jaren in toenemende mate gepresenteerd in de verschillende chirurgische vakgebieden en wel zodanig, dat elke chirurg op dit moment overtuigd is van de vele voordelen die een laparoscopische ingreep kan bieden De minimale chirurgische benaderingswijze en de goede beeldvorming, zeker met de komst van HDtechnieken, geven de chirurg mogelijkheden om zeer complexe ingrepen te verrichten, waarbij de hersteltijd van patiënt over het algemeen korter is dan bij open chirurgische benadering. Binnen de urologie wordt voor diverse indicaties minimaal invasief geopereerd. Ingrepen die uitermate geschikt zijn voor de robot zijn met name operaties in het kleine bekken en procedures die veel laparoscopisch hechten met zich meebrengen. De robot biedt in dit opzicht een zodanig goed zicht en handeling van instrumenten, dat daarmee een volledig nieuwe dimensie van opereren is ontstaan. Wat betreft de urologie komen in aanmerking de radicale prostatectomie, partiële nefrectomie en radicale cystectomie met aanleggen van urinederivaties via robotchirurgie. Ook voor niet oncologische chirurgische procedures wordt de robot meer en meer ingezet. Bijzonder is nog om te melden dat de laatste jaren de toepassing van de robot in de VS het grootste is binnen de gynaecologie ten gevolge van de toenemende

14

vraag van patiënten naar deze vorm van chirurgie. Robotchirurgie (ook wel genoemd ‘Da Vinci robot’) geldt dan ook als de modernste ontwikkeling op het gebied van minimaal invasief opereren. De techniek maakt het mogelijk om ingrepen uit te voeren met maximale precisie en met een minimale belasting voor de patiënt. Laparoscopie is echter, zeker in de beginfase, tijdrovend en vergt niet alleen veel van de operateur, maar ook van instrumenterend- en anesthesiologisch personeel. Ontwikkeling robotchirurgie De robot werd aanvankelijk ontwikkeld voor de minimaal invasieve thoraxchirurgie. Echter al snel werd deze ontwikkeling door vele andere snijdende specialismen omarmd. Inmiddels is er nationaal en internationaal ruime en brede ervaring in allerlei disciplines met deze vorm van minimaal invasieve chirurgie en wordt de robotchirurgie ‘state of the art’ voor bepaalde procedures, met name radicale prostatectomie. De Da Vinci robot heeft zijn FDA goedkeuring sinds juli 2000 en is inmiddels de meest gebruikte robot wereldwijd, met plaatsingen in honderden centra. De omgeving waarin robotchirurgie wordt toegepast is ingrijpend veranderd en heeft dan ook de huidige visie op de rol van een robot in de chirurgie veranderd. De huidige technologie combineert de mogelijkheden van 3-dimensionale imaging technieken in endoscopische manipulatie en laparoscopische technologie, waardoor robotchirurgie van een experimentele laboratoriumtoepassing is geëvalueerd in een routineoperatietechniek in vele centra. Voordelen van de Da Vinci robot 1 Voordelen voor de patiënt: - Sneller hervatten van de dagelijkse activiteiten en minder werkverzuim door vlotter herstelincontinentie bij prostatectomie - Anastomose velen malen eenvoudiger en sneller. Betere waterdichte anastomose, waardoor minder urinelekkages en secundaire strictuurvorming - Door adequatere beweeglijkheid instrumenten betere hemostatische controle en daardoor verbeterd anatomisch overzicht. Denk onder andere aan het verrichten van complexe anastomoses en vrijleggen van neurovasculaire bundels voor behoud van erecties cq continentie


Overzicht Da Vinci robot opstelling in de operatiekamer. Duidelijk te zien hoe de chirurg in de console zit te werken op afstand van de patiënt.

- Minder kans op complicaties door beter zicht waardoor minder kans op bloedingen en nabloedingen, waardoor afname transfusiebehoefte. - Minder kans op incontinentie en impotentie - Minder heropnames - Ligduurverkorting en sneller herstel onder andere door minder bloedverlies en urinelekkages. 2 Technische voordelen - Toename vrijheidsgraden(7) door draaicapaciteit instrumenten - 3D HD zicht van het werkterrein - Factor 10x vergroting - Eliminatie van handtremor - Verbetering ergonomie - Verfijning van bewegingen - Training van ‘gezel’ vereenvoudigd door makkelijke interventiemogelijkheden van de ‘meester’ - Met precisie werken in zeer nauwe ruimtes - Progressie in operatiesnelheid en kwaliteit waardoor meerdere ingrepen per dag mogelijk zijn.

15

3 Voordelen voor chirurg - Kortere leercurve - Gebruik van draaibare forceps op robotarmen biedt operatiemogelijkheden die voorbij gaan aan de beperking van de menselijke hand - Optimaal zicht op gebieden (met behoud van werkmogelijkheden) die voorheen bij open chirurgie of niet-robot laparoscopie onmogelijk zichtbaar waren - Ergonomisch vooruitgang door verbeterde zithouding van de chirurg. Er wordt momenteel een onderzoek opgestart door de Nederlandse Vereniging van Urologie naar gezondheidsproblemen bij urologen die niet robot geassisteerde laparoscopie doen - Door optimaal 3D zicht is dissectie eenvoudiger en hemostatisch beter gecontroleerd - Afstand chirurgie cq. telechirurgie mogelijk. 4 Aandachtspunten van de Da Vinci robot - Duur in aanschaf, onderhoud en benodigde materialen - Nog geen bewezen voordelen qua incontinentie en


impotentie in vergelijking met open prostatectomie en conventionele laparoscopie - Training specifiek personeel (onder andere technisch, operatie etc.) - Sterilisatieaspecten: mechanisch reinigen van de robotarmen (patiënt veiligheid) - Tactiele informatie minder over omgevende weefsels - Tijdsduur voor inbrengen van poorten bij operatie optellen (ervaren centra circa 20 minuten) - Conversie kan langer duren door verwijderen van armen - Bij mechanische problemen geen vervanginstrument beschikbaar. Omschakelen naar eventueel open prostatectomie. Eerste jaar samenwerking De logistiek Er waren aanvankelijk enkele aanloopproblemen met de logistiek. Ondanks opstellen van protocollen liepen de vervolgafspraken niet altijd even goed en waren de verantwoordelijkheden niet altijd even duidelijk. Door de feedback van personeel en patiënten is dit proces sterk verbeterd. Op dit moment vindt de analyse van een patiënt met prostaatkanker in het Catharina Ziekenhuis plaats. Aan de hand van deze analyse worden de diverse behandelopties met de patiënt besproken. Dit gebeurt ook nog een keer in het wekelijks MDO overleg. Nadat de beslissing is gevallen voor RALP wordt met patiënt tevens besproken of er een lymfklierdissectie moet plaatsvinden en/of de neurovasculaire bundels gespaard kunnen worden (afhankelijk van T stadium, gleasonscore en MRI beelden). Hierbij wordt gebruik gemaakt van Memorial Sloan Kettering Cancer Center nomogrammen. De patiënt wordt ook aangeboden aan zowel de oncologieals de incontinentieverpleegkundige die het traject na de RALP ook mede gaan begeleiden. Vervolgens wordt een afspraak op zo kort mogelijke termijn in Nijmegen gemaakt. Na een intakegesprek aldaar en hernieuwde uitleg over de procedure en de gang van zaken, wordt de patiënt op de wachtlijst geplaatst. De ingreep (wachttijd nu circa 4 weken) wordt gedaan door twee robotchirurgen, een uit CWZ en de ander uit het Catharina. Na de ingreep blijft patiënt gemiddeld 2-3 dagen op de afdeling en wordt ontslagen naar Eindhoven e.o. Vanaf dat moment valt de verdere zorg van deze patiënt weer onder het Catharina Ziekenhuis. Twee weken na ontslag wordt de patiënt voor een dagpname opgenomen in het Catharina Ziekenhuis. Er wordt een cystogram gemaakt om te kijken of er geen lekkage is.

16

Als er geen lekkage is wordt direct de catheter verwijderd en mag de patiënt plassen. Tijdens dit consult wordt ook de PA uitslag meegedeeld en een vervolgbeleid afgesproken. Incontinentiemateriaal wordt verzorgd door incontinentieverpleegkundige en de afdeling. Een poliklinische afspraak wordt gemaakt. De eerste 25 patiënten Van de eerste 25 patiënten hadden er 12 een T1c-T2c tumor, en 13 patiënten een T3a-b tumor. Van deze laatste groep had circa 40% een positief snijvlak. Aantal patiënten dat desondanks een onmeetbaar PSA heeft bedraagt 24 (update (30/8/14). Eén patiënt is nabestraald vanwege een lokaal recidief, waarna het PSA is gedaald naar onmeetbare waarde. Een andere patiënt heeft een stabiliserend laag PSA waarvoor nog een expectatief beleid wordt gevoerd. Wat betreft de incontinentie: er zijn in totaal 3 patiënten nog fors incontinent (12%), waarvan een deel nog niet een jaar na de ingreep zit. Zij worden nog met bekkenbodemtherapie behandeld. De overige patiënten zijn droog of zeer licht incontinent. Over de erecties zijn er momenteel nog te weinig follow up-data om deze goed te evalueren. De ervaringen van de patiënten met Nijmegen zijn nu goed. De verzorging door de verpleegafdeling CWZ wordt als goed ervaren, evenals de informatievoorziening. De artsen zijn betrokken en patiënten zijn er tevreden over. De nazorg, door zowel incontinentie- als oncologieverpleegkundigen van het Catharina Ziekenhuis wordt op prijs gesteld. De toekomst De leercurve voor de urologen van het Catharina Ziekenhuis vordert gestaag. Er zijn absoluut nog verbeteringen aan te brengen op incontinentie/ impotentiegebied. Er wordt op dit moment een nieuwere techniek toegepast om de cuff van de urethra te verlengen om optimalere continentiecijfers te verkrijgen. Per september 2015 wordt de nieuwste Da Vinci robot Xi geïnstalleerd in Nijmegen; deze heeft een groter gebruiksgemak en maakt handeling intra-abdominaal nog eenvoudiger. Gezien de goede ervaringen zal het aantal patiënten dat richting Nijmegen gaat opgevoerd worden. Daarnaast blijft het streven om in de toekomst een robot in het Catharina Ziekenhuis te krijgen.


Een update over HIV D o o r: Es t h e r R ooi jak k e r s , AI O S int e r ne ge ne e s kund e e n He id i A m m erl aan , i n t e r n i s t - i n fe c tioloog

In Nederland zijn er ongeveer 17.000 patiënten met een HIV-infectie in behandeling en dit aantal stijgt nog altijd. Van hen wordt 75% behandeld met medicatie. Geschat wordt dat er daarnaast nog ongeveer 8000 patiënten besmet zijn met HIV die nooit getest zijn. Per huisartsenpraktijk zijn er gemiddeld drie tot vier patiënten besmet. Door de huidige behandelmogelijkheden is het veranderd van een snel ontwikkelend ziektebeeld met dodelijke afloop naar een chronische ziekte met gevolgen voor de algemene gezondheid op de langere termijn. Het Catharina Ziekenhuis is één van de 26 centrumziekenhuizen gespecialiseerd in zorg voor mensen met HIV. Met zo’n 500 patiënten is ons ziekenhuis één van de grotere behandelcentra in Nederland. Per jaar komen daar ongeveer 55 nieuwe patiënten bij. Van onze patiënten is 90% man, 50% MSM (mannen die seks hebben met mannen), en 50% tussen de 40 en 60 jaar. Ons team bestaat uit twee internist-infectiologen (Marjolijn Pronk en Heidi Ammerlaan) en twee HIVverpleegkundigen (Betsy Korsten en Suzanne de Munnik). Daarnaast worden we regelmatig bijgestaan door AIOS interne geneeskunde voor een keuzestage infectieziekten. Naast de (poli)klinische zorg voor patiënten met HIV behandelen we mensen na een prikof seksaccident en hebben we een consulterende rol voor hulpverleners binnen en buiten het ziekenhuis. We geven voorlichting aan patiënten, collega’s, studenten etc. Daarnaast zijn we onderdeel van een nationaal samenwerkingsverband (SHM, Stichting HIV Monitoring) en participeren we in wetenschappelijk onderzoek vanuit verschillende academische centra. AIDS HIV (Humaan Immunodeficiëntie Virus), een RNAvirus, is in 1983 ontdekt als de veroorzaker van de ziekte AIDS (Acquired Immuun Deficiëntie Syndroom). Met name de CD-4+ T-helpercellen worden door het virus geïnfecteerd. Hierdoor lopen mensen met HIV

20

een vergroot risico op opportunistische infecties en bepaalde vormen van kanker. Het RNA van het virus wordt omgezet in DNA door middel van het enzym reverse transcriptase en ingebouwd in het DNA van de gastheercel. Deze cellen blijven de rest van hun levensduur geïnfecteerd. Ook al is het virus in het bloed niet detecteerbaar onder druk van medicatie, zal na staken hiervan in korte tijd weer virusreplicatie plaatsvinden vanuit het ingebouwde genetisch materiaal. Kans op besmetting Verreweg de grootste risicogroep bestaat uit MSM. Ongeveer 5% van de MSM is HIV-positief. De overige risicogroepen zijn IV drugsgebruikers (7%), prostituees (2%), gevangenen en mensen uit endemische gebieden (sub-Sahara Afrika (4.8%), Caribisch gebied (1%), Oost Europa (1%)). HIV wordt voornamelijk overgedragen door seksueel contact. De kans op besmetting via onbeschermd seksueel contact is 0,1 tot 3%, afhankelijk van het soort seksueel contact (het hoogst bij anaal receptief contact en beschadigd slijmvlies door bijvoorbeeld een andere soa). De kans op besmetting bij een prikaccident is ongeveer 0,3%, afhankelijk van de hoeveelheid bloed, soort naald en virale lading van de bron. Daarnaast kan besmetting plaatsvinden door verticale transmissie van moeder op kind, meestal tijdens de bevalling of door borstvoeding. Deze overdracht kan vrijwel geheel voorkomen worden door de moeder te behandelen met HIV-remmers en te streven naar een ondetecteerbare virale lading ruim voor de partus. Na de geboorte krijgt de neonaat vier weken PEP (Post-Expositie Profylaxe) en wordt borstvoeding afgeraden. Symptomen De incubatietijd van HIV is 2-4 weken. 50-70% van de patiënten heeft klachten van de primaire infectie; het acuut retroviraal syndroom. Dit kan variëren van milde griepverschijnselen tot hoge koorts, lymfadenopathie, rash, diarree en neuropathie. Vervolgens blijft de ziekte lange tijd latent aanwezig. Soms gaat dit gepaard met milde symptomen zoals moeheid, gewichtsverlies, nachtzweten, stomatitis, diarree, lymfadenopathie en vindt men een milde leuko- of trombopenie. Ook een pneumonie, herpes zoster, candida of andere soa komt vaker voor. Denk bij bovenstaande problemen zonder evidente oorzaak aan HIV en laat dit laagdrempelig testen.


Het HIV behandelteam: (v.l.n.r) Suzanne de Munnik, Heidi Ammerlaan, Esther Rooijakkers (AIOS interne geneeskunde), Marjolijn Pronk, Betsy Korsten

Zonder therapeutische interventie ontwikkelt HIV zich tot AIDS in gemiddeld acht jaar. De typische AIDS definiërende ziekten die ontstaan bij een laag CD-4 getal (meestal lager dan 200) zien we in Nederland steeds minder. Hieronder vallen bijvoorbeeld candida oesofagitis, pneumocystis jiroveci pneumonie, mycobacterium tuberculosis, cerebrale toxoplasmose, Kaposi sarcoom, anuscarcinoom en non Hodgkin lymfoom. Behandeling De behandeling bestaat uit een combinatie van minimaal drie middelen uit minstens twee groepen medicijnen (cART, combined antiretroviral therapy). Een combinatie is nodig om het ontstaan van resistentie te voorkomen. Tegenwoordig bestaan verschillende combinatiepreparaten waarbij de patiënt maar één pil per dag hoeft te nemen. Redenen om hier vanaf te wijken zijn resistentie van het virus, bijwerkingen, co-morbiditeit en zwangerschap(wens). Het moment van starten gaat in overleg met de patiënt waarbij de voor- en nadelen van behandelen tegen elkaar worden afgewogen. Bij voorkeur starten we zo snel mogelijk met behandeling, ongeacht het aantal CD-4 cellen. Het blijkt namelijk dat hart- en vaatziekten, insulineresistentie, hypertensie, botontkalking, nier- en leverziekten, depressie, kanker en dementie op de lange termijn vaker voorkomen (vergelijkbaar met de gevolgen van andere chronische

21

ziekten zoals diabetes). Dit wordt deels veroorzaakt door leefstijlfactoren, en deels door de HIV-infectie zelf. De laatste jaren is er veel aandacht gekomen voor de zogenaamde immuunactivatie die verantwoordelijk wordt gehouden voor het toegenomen risico op hart- en vaatziekten en kanker. Ondanks effectieve antivirale therapie blijft een lichte ontstekingsreactie in het lichaam aanwezig, Het is nog niet duidelijk hoe deze immuunactivatie onderdrukt kan worden. Ondanks dat is de levensverwachting van een HIV-patiënt bij een vroegtijdige en adequate behandeling zo goed als normaal. Helaas geldt wereldwijd voor de meeste patiënten met HIV nog steeds dat gezondheidszorg en medicatie beperkt beschikbaar is. Hier wordt jaarlijks aandacht aan besteed op wereld AIDS dag op 1 december. In Nederland worden in verschillende ziekenhuizen, inclusief het Catharina Ziekenhuis, rondom deze dag gratis sneltesten (inclusief consult) aangeboden (24-28 november 2014). Concluderend is HIV in Nederland een goed behandelbare ziekte met daardoor een goede prognose. Als huisarts kunt u een rol spelen bij de preventie van transmissie en vroege detectie van HIV door het laagdrempelig bespreken van risicofactoren en doen van een HIV-test bij patiënten met kenmerken zoals hierboven beschreven.


Nieuwe samenwerkingsimpuls afdeling dermatologie D o o r: H e r m M ar t e n s , de r m a t oloog

Tegen het einde van het jaar is er altijd een moment voor reflectie. Voor ons als vakgroep Dermatologie is 2014 een positief, maar bewogen jaar geweest. Er hebben veel veranderingen plaatsgevonden en het is dan ook tijd voor uitleg. Met maar liefst zeven dermatologen zijn wij eind augustus in onze vernieuwde polikliniek getrokken. Deze polikliniek bevindt zich op dezelfde vertrouwde locatie in het hoofdgebouw en wij verzorgen daar de dermatologische zorg in de volle breedte. Op 10 december hebben wij ter gelegenheid van onze nieuwe polikliniek een officiële kennismakingsborrel met rondleiding voor alle huisartsen in de regio georganiseerd. Het was een geslaagde middag. Voor diegenen die niet aanwezig konden zijn of die alles nog eens rustig na willen lezen is hieronder een overzicht geschetst.

De nieuwe vakgroep Dermatologie is ontstaan vanuit een samenwerking met het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+). De vakgroep bestaat uit zeven enthousiaste dermatologen. Het is een nauwkeurig samengesteld team, dat door complementaire expertises hoogwaardige dermatologische zorg levert in de volle breedte. Specifiek ligt er een overtuigend speerpunt bij dermatologische oncologie. Er is veel aandacht voor basaalcelcarcinomen (o.a. Mohs’ chirurgie) en sinds april hebben wij een melanoompoli. Naast de oncologische zorg beschikken wij over de volgende specialistische poli’s: eczeempoli, SOA spreekuur en flebologie spreekuur, inclusief endoveneuze (laser) ablaties van varices. Ook UVA- en UVB-therapie zijn onderdeel van ons pakket, evenals de behandeling van huidaandoeningen middels lasers. Even voorstellen Onderstaande dermatologen, met elk algemene dermatologie in hun pakket en gezamenlijk verantwoordelijk voor de opleiding en begeleiding van A(N)IOS, zijn verbonden aan onze afdeling met ieder een eigen aandachtsgebied:

Afdeling dermatologie

22


Peter Steijlen Peter Steijlen is hoogleraar en hoofd van de afdeling dermatologie, met als aandachtsgebieden genodermatologie, pathologie en immunodermatologie. Daarnaast is hij als opleider onder meer verantwoordelijk voor de opleiding tot dermatoloog. Hij is gepromoveerd op verhoorningstoornissen: “The monogenic disorders of keratinization. Classification and therapy.” Monique Thissen Monique Thissen is staflid bij de afdeling dermatologie, met als aandachtsgebieden dermatochirurgie, oncologie, (multidisciplinair) melanomenspreekuur. Daarnaast is zij plaatsvervangend opleider. Zij is gepromoveerd op PDT bij basaalcelcarcinomen: “Treatment of basal cell carcinoma in the light of photodynamic therapy.” Aimée Arits Aimée Arits is staflid bij de afdeling dermatologie met als aandachtsgebieden dermatochirurgie, oncologie en lasertherapie. Zij promoveerde in januari 2013 met als titel van het proefschrift: “Superficial basal cell carcinoma in the spotlight”. Ivo Nagtzaam Ivo Nagtzaam is staflid bij de afdeling dermatologie, met als aandachtsgebieden flebologie, endovasculaire (laser) behandeling van spataders (VNUS/EVLT) en onderwijs (A(N)IOS/co-assistenten). Charles Henquet Charles Henquet is staflid bij de afdeling dermatologie, met als aandachtsgebieden proctologie, vulvapathologie en venereologie (SOA). Nicole Kelleners-Smeets Nicole Kelleners-Smeets is staflid bij de afdeling dermatologie, met als aandachtsgebieden dermatochirurgie en oncologie. Zij is gepromoveerd op Mohs chirurgie: “Refining indications for Mohs micrographic surgery in treatment of facial basal cell carcinoma.” Herm Martens Herm Martens is staflid bij de afdeling dermatologie, met als aandachtsgebieden anderhalvelijns zorg, dagbehandeling (chronische huidaandoeningen) en e-health (waaronder teledermatologie).

23

Korte lijnen bij verwijzen Natuurlijk kunnen patiënten op de klassieke wijze verwezen worden voor een afspraak op de poli dermatologie in het Catharina Ziekenhuis. De verwijsbrief kan aan de patiënt meegegeven worden waarbij de patiënt zelf op een geschikt moment een afspraak kan maken. Naast deze reguliere wijze van verwijzen bestaat er voor huisartsen ook de mogelijkheid om via digitale weg te communiceren met de dermatoloog. Via teledermatologie van Ksyos of Zorgdomein zijn wij te bereiken voor een snelle mening over een lastige casus. Wetenschap en innovatie Door de nauwe samenwerking met MUMC+ is er ook aandacht voor verschillende wetenschappelijke studies. Op dit moment vindt er onder andere een studie plaats op het gebied van optimalisatie van hechttechnieken. Daarnaast integreren wij graag de technologische ontwikkelingen van de regio Eindhoven in de medische zorg. Zo zijn wij een belangrijke partner in het regionale online moedervlekken awareness onderzoek. Hierin wordt onder leiding van de coöperatie Slimmer Leven met diverse stakeholders, waaronder de huisartsen, onderzocht op welke wijze de smartphone “moedervlekken-app” van de firma Skin Vision het beste in de huidige gezondheidszorg kan worden geïmplementeerd; het doel hierbij is om personen met mogelijk verdachte moedervlekken op het juiste moment bij de arts te krijgen . Toekomst Wij hopen allereerst op een prettige voortzetting van de samenwerking met huisartsen! Graag doen wij dit op betrokken en innovatieve wijze. Daarvoor zijn de wensen die bij u heersen erg belangrijk. Schroom niet om deze kenbaar te maken. Een aantal zaken staat al op de agenda omdat daar tot nu toe in het Maastricht Universitair Medisch Centrum erg goede resultaten mee behaald zijn. Zo wordt er hard gewerkt aan een inloopspreekuur, een avondpoli en levering van anderhalvelijns zorg. Daarnaast verzorgen wij nascholingen en ondersteunen wij de implementatie van de SkinVision app. Ook staat op het programma de inzet van een digitale patiëntenportal, waarbij patiënten op afstand direct kunnen communiceren met de dermatoloog. Mocht u vragen hebben over ons team of over inhoudelijke aspecten van de dermatologische zorg of teledermatologie, neem gerust contact op via telefoon (040 - 239 72 73) of email ([email protected]).


Osteoporose: grijp de stille dief D o o r: C h ar l ot t e K r ol e n J é r ô m e Kis t e r s , i n tern i s t - e n doc r i n ol oge n

Osteoporose is een aandoening die er voor zorgt dat de botten broos worden waardoor het fractuurrisico aanzienlijk toeneemt. Osteoporose komt veel voor; maar liefst één op de drie vrouwen en één op de vijf mannen ontwikkelt osteoporose. De belangrijkste oorzaak hiervoor is dat er vrijwel altijd botverlies optreedt met de veroudering. Bij vrouwen wordt daar bovenop een forse daling van botmassa gezien na de menopauze. Daarnaast kunnen veel andere factoren lijden tot osteoporose, zoals alcohol- of corticosteroïd gebruik, vitamine D deficiëntie, inflammatoire darmziekten en familiaire belasting. Bij een groot deel (30-60%) van de patiënten met osteoporose is er een secundaire oorzaak aantoonbaar die soms al bekend is, maar vaak pas aan het licht komt bij een adequate screening. Waarom screenen op osteoporose? Osteoporose is asymptomatisch en de meeste patiënten merken het pas op het moment dat zij een bot breken. Daarom wordt osteoporose ook gezien als een ‘stille dief’: het bot wordt langzaam ‘gestolen’ zonder dat de patiënt het merkt, totdat er een fractuur optreedt. Fracturen die vooral vaker optreden bij osteoporose zijn wervelinzakkingen en heup- en polsfracturen. Deze fracturen veroorzaken veel pijnklachten en ziekenhuisopnames en kunnen ook op langere termijn de mobiliteit en zelfstandigheid verminderen. Het is zelfs zo dat een heupfractuur geassocieerd is met verhoogde mortaliteit. Het is dus van

24

groot belang om osteoporose vroeg op te sporen om (verdere) breuken te voorkomen. Dit is de reden dat in het Catharina Ziekenhuis al enige tijd patiënten met een verhoogd risico op osteoporose worden gescreend. De osteoporosepolikliniek in het Catharina Ziekenhuis Alle patiënten ouder dan 50 jaar met een botbreuk worden opgeroepen voor screening naar osteoporose op onze osteoporosepolikliniek, die onderdeel is van de polikliniek inwendige geneeskunde – endocrinologie. Het is uitgebreid bekend dat bij deze patiënten het risico op het ontwikkelen van een nieuwe breuk twee keer verhoogd is, en het is ons doel om het risico op een nieuwe breuk te verminderen. Omdat het fractuurrisico juist binnen de eerste jaren ná een fractuur sterk verhoogd is, screenen wij de patiënten zoveel mogelijk binnen de eerste drie maanden na een fractuur. De patiënten krijgen op dezelfde dag achtereenvolgens een botdichtheidsmeting, een uitgebreid gesprek met één van de osteoporoseverpleegkundigen en een gespecialiseerde internist. Alle risicofactoren voor osteoporose worden aan de hand van een vooraf ingevulde vragenlijst in kaart gebracht en patiënten krijgen lifestyle-adviezen om hun botmassa te handhaven dan wel te verbeteren. Afhankelijk van de uitslag van de botdichtheidsmeting volgt nog nader onderzoek om eventuele onderliggende internistische ziekten op te sporen, waarbij onder andere wordt gekeken naar de schildklierfunctie en de vitamine D-status. Daarnaast wordt vaak röntgendiagnostiek verricht om bijvoorbeeld stille wervelinzakkingen op te sporen. Waar nodig wordt advies op maat gegeven wat betreft de behandeling van osteoporose en de follow-up, waarna de patiënt zoveel mogelijk wordt overgedragen aan de huisarts. Er is uitgebreid ervaring op onze polikliniek met de bekende medicijnen voor osteoporose (orale bisfosfonaten zoals alendroninezuur en risedroninezuur), maar ook de nieuwere middelen zoals denosumab en zoledroninezuur. Verder worden patiënten bij bepaalde bevindingen doorverwezen naar collega-specialisten, zoals naar de geriater bij verhoogde valneiging of de stoppen-met-roken polikliniek.


Nauwe samenwerking binnen het ziekenhuis De osteoporosepolikliniek is het afgelopen jaar flink uitgebreid. Inmiddels worden ook volop patiënten gezien die bijvoorbeeld al bekend zijn met osteoporose maar die de medicatie niet verdragen, of onverhoopt een nieuwe breuk ontwikkelen ondanks de behandeling. Een veelvoorkomende vraag die zich voordoet is hoe verder aan het einde van de behandelduur van osteoporose, doorgaans na vijf jaar, en ook dan worden adviezen gegeven wat betreft het staken dan wel continueren van de behandeling en hoe de follow-up verder kan worden vormgegeven. Verder is er nauwe samenwerking met andere afdelingen binnen het ziekenhuis,

waaronder de mammapolikliniek en de afdeling gynaecologie, waar patiënten met verhoogd risico op osteoporose zelfstandig worden gescreend en naar ons verwezen bij afwijkende uitslagen. Wij streven naar het verhogen van de aandacht onder collega’s voor de gezondheid van het skelet en hoe osteoporose kan worden voorkomen, opgespoord en behandeld. Daarnaast is laagdrempelig overleg vanuit de 1e lijn mogelijk bij vragen over bijvoorbeeld de diagnose en de behandeling van osteoporose. Concluderend, osteoporose is een veelvoorkomende ziekte die voor veel morbiditeit en zelfs mortaliteit zorgt, en het is één van onze hoofddoelen om deze op te sporen en adequaat te behandelen. Voor meer informatie of verwijzingen kunt u uiteraard contact opnemen met onze polikliniek (telefoonnummer 040 - 239 59 50) of met één van de endocrinologen.

Van links naar rechts: Charlotte Krol (internist-endocrinoloog), Monique Vos (endocrinologie verpleegkundige), Jérôme Kisters (internist-endocrinoloog) en Riekie van Beers (endocrinologie verpleegkundige)

25


Niet -invasieve- prenatale diagnostiek

NIPT / Trident studie D o o r: I r e n e v an de r Av oor t , gy na e coloog I ka zia Zie ke nhuis (o pg e l ei d t u s s e n 2 0 0 8 e n 2 014 in he t C a t ha r ina Zie ke nhuis ) D i ck S c h oot , gy n ae c ol oog C a t ha r ina Zie ke nhuis e n b ij zond e r sta f l i d M U M C ( i n s am e n w e r kings v e r b a nd m e t gy na e cologe n Má x i ma M e di s c h C e n t r u m )

U hebt vast al eens gehoord van NIPT: niet - invasieve - prenatale diagnostiek. Hierbij wordt er bloed van een zwangere vrouw afgenomen waarbij er gezocht wordt naar afwijkingen in het DNA van het kind dat zij draagt, in het DNA dat in haar bloed circuleert. Specifiek kan er op dit moment gekeken worden naar trisomie 21 (Down syndroom), trisomie 18 (Patau) en trisomie 13 (Edwards). Tevens kan op deze manier het geslacht worden bepaald, maar dit wordt niet standaard gedaan en in principe niet gerapporteerd. Hoewel de test uitgebreid gevalideerd en getest is bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een van de genoemde afwijkingen, is de test nog niet algemeen beschikbaar in Nederland.

26

Alle zwangeren in Nederland krijgen bij hun gynaecoloog of verloskundige uitleg over prenatale screening. Wanneer een zwangere (en haar partner) dit wil (len) worden zij gecounseld over de mogelijkheden, waarbij de combinatie-test (een risicobepalende test bestaande uit een echo van de foetus en bloedonderzoek bij de moeder), een vlokkentest en/of vruchtwaterpunctie (een invasieve test die een ziekte kan aantonen of uitsluiten, maar ook een kleine kans geeft op het verlies van de zwangerschap), en ook het Structureel Echoscopisch Onderzoek (een screeningsecho naar onder andere een open ruggetje bij 20 weken) worden besproken. Keuzemogelijkheden Zwangere vrouwen met een verhoogde kans op een kind met een trisomie (op basis van de combinatietest, de voorgeschiedenis/ familie- anamnese of hun leeftijd) kunnen worden verwezen naar een centrum voor prenatale diagnostiek. Voor onze regio is in samenwerking met DvU en het Catharina Ziekenhuis (CZE) een vestiging van het MUMC in het Máxima Medisch centrum Veldhoven (MMC-V) gevestigd. Voor counseling kunnen patiënten zowel in DvU, het CZE als het MMC-V terecht. Daar worden alle


keuzemogelijkheden voor vervolgonderzoek met de zwangere besproken, waaronder de keuze voor NIPT. NIPT wordt per 1 april 2014 in de TRIDENT studie aangeboden aan zwangere vrouwen met een verhoogde kans (1 op 200 of hoger) op een kind met trisomie 21, 18 of 13 na de combinatietest of vanwege andere medische redenen. Ook vrouwen van 36 jaar of ouder komen alleen in aanmerking voor de TRIDENT studie (en dus de NIPT test) als ze een verhoogde kans hebben op een trisomie na de combinatietest. Wanneer er op de echo aanwijzingen zijn voor aangeboren afwijkingen (gebaseerd op andere bevindingen dan een verdikte nekplooi), of er een verhoogde kans is op andere aangeboren afwijkingen dan trisomie 13, 18, 21 (die nog niet vast te stellen zijn met de NIPT), komt de zwangere niet in aanmerking voor NIPT. Tweede bloedafname In ongeveer 4% van de gevallen is er bij een eerste bepaling te weinig circulerend foetaal DNA voor een betrouwbare uitslag. Vaak geeft een tweede bloedafname wel een uitslag. De kans op “geen uitslag” is verhoogd bij vrouwen met een hogere BMI. In totaal is het in 1% van de afgenomen tests niet mogelijk om een uitslag te geven. Wanneer de NIPT een afwijkende uitslag heeft, zal deze altijd (moeten) worden bevestigd met een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. De NIPT is een zeer betrouwbare test. De kans dat de foetus toch een van de 3 geteste chromosoomafwijkingen heeft als de testuitslag normaal is, is kleiner dan 1 op 1000. In minder dan 1 op de 100 gevallen is er een fout-positieve uitslag waarbij de NIPT afwijkend is, maar het chromosomenaantal voor chromosoom 13, 18 en 21 toch normaal blijkt te zijn. Buitenland Ook wanneer er geen verhoogde kans is op een kind met een trisomie, kunnen zwangere vrouwen kiezen voor een NIPT. In Nederland is dit nog niet mogelijk, en zijn vrouwen aangewezen op een tripje naar het buitenland. Voor zo’n 500-600 euro is de test beschikbaar, onder andere in Antwerpen. Per 1 januari 2015 is er een aantal wijzigingen in de toegang en vergoeding voor prenatale screening. De belangrijkste hiervan zijn: - Met ingang van 1 januari 2015 wordt de combinatietest niet meer vergoed, ook niet voor vrouwen van 36 jaar en ouder.

27

- Alleen vrouwen die een combinatietest hebben laten verrichten met een ‘hoog risico’ uitslag (1 op 200 of hoger) hebben recht op vergoeding van de NIPT. De vergoeding loopt dan via de Zorgverzekeringswet en daarom dient de zwangere rekening te houden met het ‘eigen risico’ (375 euro). - Vrouwen met een medische indicatie (bijvoorbeeld een eerder kind met een trisomie) behouden het recht op vergoeding van de combinatietest. - Vrouwen van 36 jaar en ouder en zonder medische indicatie hebben geen directe toegang meer tot de NIPT, noch tot invasieve diagnostiek als zij niet eerst een combinatietest hebben laten verrichten (waarvan de uitslag verhoogd (1 op 200 of hoger) was). - Vrouwen met een medische indicatie (bijvoorbeeld eerder kind met een trisomie) behouden het recht op directe toegang tot de NIPT en invasieve diagnostiek (dit kan wel ten koste gaan van het ‘eigen risico’). Wanneer u als huisarts vragen krijgt over de NIPT, aarzel dan niet om contact op te nemen met een van de gynaecologen van het CZE, DvU of het MMC. Hieronder volgt een lijstje met handige websites waar u en uw patiënten ook al veel informatie kunnen vinden: www.niptconsortium.nl (voor hulpverleners, informatie over wetenschappelijk onderzoek naar NIPT) www.meerovernipt.nl (voor patiënten) www.prenatalescreening.nl www.rivm.nl/downscreening http://www.rivm.nl/Onderwerpen/D/ Downscreening/Voor_professionals/ Wijzigingen_per_1_januari_2015


Geestelijke verzorging in en buiten het ziekenhuis D o o r: L au r i e n S c h r i jv e r e n K oe n J or d e ns , g eeste l i jk v e r z or ge r s

Professionele psychosociale patiëntenzorg wordt in het ziekenhuis geleverd door drie disciplines: medische psychologie, medisch maatschappelijk werk en geestelijke verzorging. Kort door de bocht gesteld gaat de psycholoog daarbij over ‘psycho’ en de maatschappelijk werker over het ‘sociale’. Wat doet dan de geestelijk verzorger? Vaak krijgt die het ‘religieuze’ of het ‘spirituele’ als werkterrein toebedeeld. Maar stelt dit nog iets voor in een samenleving waar traditionele kerkelijkheid is verdampt? Maar vooral: hoe kun je nu praten over je geloof/spiritualiteit/levensoriëntatie zonder daar het psychologische (hoe voel je je en handel je) en het sociale (je omgeving) bij te betrekken? Alsof het los van elkaar staande terreinen zijn, die niets met elkaar te maken hebben. Er is dus sprake van een zekere overlap, maar toch zijn er specifieke terreinen waarop de verschillende disciplines zich begeven en waarin zij expert zijn. In dit artikel geven we kort weer wat de specifieke bijdrage van iedere discipline is. Vervolgens lichten we toe hoe geestelijke verzorging vorm krijgt in het ziekenhuis. Tot slot bespreken we de mogelijkheden van doorverwijzing naar geestelijke verzorging in de thuissituatie. Maatschappelijk werk en medische psychologie Maatschappelijk werk biedt ondersteuning en begeleiding bij problemen in het sociale netwerk van de patiënt. Redt iemand het om voor de kinderen te zorgen of heeft hij/ zij daar hulp bij nodig? Is er extra hulp of

28

opvang nodig? Hebben partners begeleiding nodig om met elkaar in gesprek te komen over de impact van ziekte op hun relatie en op het gezin? (Medische) psychologie biedt ondersteuning en begeleiding bij psychologische klachten die medisch gerelateerd zijn en die vragen om verandering van gedrag en/of van denkpatroon. Zij begeleidt bijvoorbeeld mensen met vergeetachtigheid, vermoeidheid, eetproblemen, gedragsproblemen, depressieve klachten, plotseling verlies van lichamelijke functies, of het (praktisch) omgaan met een chronische ziekte. Geestelijke verzorging Geestelijke verzorging biedt ondersteuning en begeleiding bij de levensvragen die ziekte of beperking kunnen oproepen. Het zijn zogenoemde ‘existentiële of trage vragen’, vragen die vaak tijd kosten om gesteld te worden, die moeilijk te formuleren zijn, waarop vaak geen eenduidig of snel antwoord te vinden is en die van doen hebben met iemands ‘zijn’. Vragen als: waarom moest mij dit overkomen? Welke zin heeft mijn leven nog? Wat betekent het voor mij om een goed mens te zijn? Wil ik nog verder leven? In een situatie waar het leven door ziekte ontwricht raakt, het levensperspectief ingrijpend wijzigt en onzekerheid en kwetsbaarheid de vaste grond onder de voeten (tijdelijk) wegslaan, kan de behoefte ontstaan om hier met iemand in rust en vertrouwen over te kunnen praten. Een ondersteunend gesprek en nabijheid bieden soms voldoende innerlijke rust en ruimte om de nieuwe situatie te hanteren, emoties te kanaliseren en eigen kracht te hervinden. Geestelijke verzorging bestaat dan uit het uitkristalliseren van de vragen en het op zoek gaan naar antwoorden daarop, waarbij er veel aandacht is voor krachtbronnen: waar doe ik het voor? Waar haal ik de moed en het geduld vandaan om mijn lijden te doorstaan? Deze vragen en de antwoorden daarop kunnen specifiek religieus zijn, maar zijn dat ook vaak niet (meer). Rouw, verdriet, levensvragen of gewetensconflicten zijn ook geen ziektes of afwijkingen. Het is ‘des mensen’, maar kan soms te zwaar wegen om alleen te kunnen dragen of verwerken. Geestelijke verzorging maakt daarbij ook gebruik van rituelen, in het bijzonder rondom het levenseinde, als woorden te kort schieten om de broosheid van het leven te duiden en om uitdrukking te geven aan verbondenheid, overgave, vertrouwen, dankbaarheid. Tijdens ziekenhuisopname Bij opname in het ziekenhuis kan een geestelijk verzorger in consult gevraagd worden in overleg met de patiënt. Dit gebeurt naar aanleiding van de verpleegkundige anamnese bij intake waar expliciet wordt gevraagd of de patiënt prijs stelt op kennismaking met een HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2014

geestelijk verzorger en of de patiënt in geval van calamiteit ‘bediend’ wil worden. Deze volkskatholieke uitdrukking duidt op de wens tot gebed en ritueel bij het levenseinde. Inschakeling van een geestelijk verzorger kan ook gebeuren gedurende de opname, wanneer zich bij de patiënt existentiële vragen aandienen die voorheen misschien niet aan de orde waren of waar men eerder op eigen kracht mee uit de voeten kon. De patiënt kan zelf vragen om contact met een geestelijk verzorger of de verpleegkundige of arts biedt op grond van eigen waarneming de patiënt aan om een gesprek te regelen. De behoefte aan geestelijke ondersteuning is dan, zoals gezegd, vaak niet specifiek religieus of niet expliciet gebonden aan een kerk of levensbeschouwelijk genootschap. De geestelijk verzorgers in het Catharina Ziekenhuis maken deel uit het van team Geestelijke Verzorging & Ethiek. Meer informatie is te vinden via www.catharinaziekenhuis.nl onder ‘specialismen en afdelingen’.

In de thuissituatie Soms vraagt het gesprek met de geestelijk verzorger in het ziekenhuis om een vervolg. Sommige patiënten maken dan zelf een afspraak bij gelegenheid van hun bezoek aan de polikliniek of ze rekenen in hun thuisomgeving op ondersteuning vanuit de (geloofs) gemeenschap waartoe zij behoren. Er zijn voor de huisarts echter ook mogelijkheden voor doorverwijzing naar geestelijke verzorging in de thuissituatie. Een eerste betreft geestelijke ondersteuning in de palliatieve fase vanuit het Palliatieve Netwerk Zuidoost Brabant (www.netwerkpalliatievezorg.nl/zuidoostbrabant). Vanuit Zorgkantoor CZ is vergoeding mogelijk van een begeleidingstraject geestelijke verzorging in het kader van palliatieve thuiszorg. Een tweede mogelijkheid betreft ondersteuning door een vrijgevestigd geestelijk verzorger. Dit zijn geestelijk verzorgers met een eigen praktijk (zie www.geestelijkeverzorging.com/profile/list) waarvan de meesten zijn aangesloten bij het Nederlands Verbond voor Psychologen, psychosociaal therapeuten en Agogen (NVPA) waardoor hun ondersteuning (deels) vergoed wordt door de (aanvullende) zorgverzekering.

Van links naar rechts: Petra Walravens, secretaresse, Laurien Schrijver, geestelijk verzorger, Koen Jordens, geestelijk verzorger, Eric van de Laar, klinisch ethicus, Ingrid Neijnens, geestelijk verzorger

29


Uitgelicht Stichting WensAmbulance Brabant D o o r: Gi e l v an G e n u gt e n ( W e ns A m b ula nce B ra ba n t )

Van oudsher speelt het vervoer van zieken en gewonden in een ambulance zich hoofdzakelijk af tussen de instellingen binnen de gezondheidszorg en de (woon) omgeving van de patiënt. Hierbij werd regelmatig door de patiënt de vraag gesteld of de ambulance nog eens langs een bepaalde plek wilde rijden waar een emotionele band mee bestond, bijvoorbeeld het huis waar men altijd had gewoond. In een aantal gevallen kon deze wens worden gehonoreerd maar het bleek niet mogelijk om vaker dan incidenteel aan deze wens te voldoen. Vanuit deze behoefte is de WensAmbulance ontstaan.

Diverse regio’s in Nederland hebben inmiddels een Stichting WensAmbulance. De Stichting WensAmbulance Brabant is opgericht op 17 februari 2011 en kende haar officiële start op 14 september 2011. De doelstelling van de stichting is om mensen in hun (pre-)terminale levensfase professioneel en comfortabel liggend vervoer aan te bieden om een door hen geuite wens in vervulling te laten gaan. Dit kan bijvoorbeeld een familiebezoek zijn of nog één keer naar het ouderlijk huis. Maar ook nog eens gezamenlijk koffiedrinken met de maatjes van de voetbalclub, naar de St. Janskathedraal in Den Bosch, een bezoek aan het Rijksmuseum of gewoon een samenzijn met je familie en vrienden. De wensaanvrager bepaalt zelf waar hij of zij naar toe wil. Dit kan ook een buitenlandse bestemming zijn. De provincie Noord Brabant is het primaire werkgebied qua wensaanvragers.

Een gezond mens heeft duizend wensen, een ziek mens maar één. En dat is waarom de wensambulance zo belangrijk is.

Vrienden, familieleden en kennissen nemen afscheid van Rob tijdens zijn afscheidsfeest in café Roest. Foto: Jean-Pierre Jans

30


Dit wil overigens niet zeggen dat de provinciegrenzen dwingend gehanteerd worden in de dienstverlening. Het belang van de wensvrager staat altijd voorop. Dus mensen uit aangrenzende regio’s waar geen WensAmbulance actief is, kunnen ook een beroep doen op de stichting. Gelukkig komen in andere provincies steeds meer initiatieven die leiden tot oprichting van een Stichting WensAmbulance. Professionale vrijwilligers WensAmbulance Brabant voert met 4 ambulances en meer dan 170 professionele vrijwilligers -deels chauffeurs, deels verpleegkundigen- meer dan 250 wensen per jaar uit. Aan de uitvoering van de wens zijn geen kosten voor de zieke verbonden. Dit is mogelijk

door donaties zoals bijvoorbeeld spontane acties van verenigingen en scholen, maar ook bedrijven en particulieren schenken de benodigde gelden. De Stichting heeft een erkenning als Algemeen Nut Beogende Instelling (ANBI). Dit houdt in dat giften aan de Stichting WensAmbulance Brabant fiscaal aftrekbaar zijn voor de inkomstenbelasting. Omdat er geen betaalde krachten zijn kan er ondanks hogere autokosten (onderhoud en diesel) low-budget gewerkt worden. De Stichting WensAmbulance Brabant is te bereiken via: Telefoon 06 - 13 57 28 83 E-mail: [email protected]

Enkele reacties zoals men de hulp van de WensAmbulance ervaart:

Vandaag alweer één jaar geleden dat een van de laatste wensen van onze lieve zus in vervulling ging. Dankzij de inzet van de WensAmbulance Brabant en de brandweer van Waalre heeft zij het appartement van haar vriend kunnen bezoeken, wat voor ons eerst onmogelijk leek. Wij zijn de vrijwilligers van WensAmbulance Brabant nog steeds ontzettend dankbaar dat zij ons deze onvergetelijk mooie dag hebben gegeven! Onwijs mooie dag gehad met opa. Dierbare herinneringen opgedaan vandaag aan zee. Het was onwijs goed geregeld. Opa heeft genoten en wij ook. Iedereen hartelijk bedankt dit vergeten we nooit meer. Wat hou ik toch van mijn beroep! WensAmbulance Brabant, met chauffeur Cees en verpleegkundige Monique heel erg bedankt voor het verzorgen van deze bijzondere dag! Zij hebben het mede mogelijk gemaakt dat Jakke de bruiloft van Lennie Rijbroek en Corné mee kon maken. Zo’n mooi moment dat is toch de kers op de taart!

Nadat ik wensambulance gemaild had kreeg ik gelijk de volgende morgen een mailtje terug. Ze zouden er alles aan doen dat m’n schoonzusje José bij de uitvaart van haar vader kon zijn. Jose is terminaal ziek en is ...bedlegerig. Haar vader werd onverwacht heel erg ziek en kwam te overlijden. Maandagmorgen om kwart voor 10 kwamen Gerard en Janny met de ambulance. We hebben even kennis gemaakt, koffie gedronken en zitten kletsen. Jose mocht een half uurtje voordat de uitvaart begon afscheid nemen van haar vader. Het was allemaal zo emotioneel maar zo mooi dat dit kan! Wat een lieve mensen Gerard en Janny! Ze hadden alle tijd voor haar en wilde nog wel ergens heen als José dat had gewild maar Jose was te moe. Na de plechtigheid hebben we bij José, Joop en de kinderen nog koffie gedronken en broodjes gegeten met z’n allen. Het was zo gemoedelijk allemaal! Bedankt, Bedankt, Bedankt! dat jullie dit mogelijk hebben gemaakt! Jose, Joop, Sharona en Joyce Liefs Anita xxx

Een geweldige instantie!

31


Onderwijsagenda

Bedside teaching 20 januari, 24 februari, 17 maart, 21 april, 19 mei, 16 juni, 15 september, 20 oktober, 17 november, 16 december, tijd 17.30 - 19.30 uur Het doel van deze nascholing is deskundigheidsbevordering van huisartsen en het verbeteren van de communicatie en afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Onderwerpen worden zowel door huisartsen als specialisten aangedragen. Specialisten verzorgen deze nascholing aan de hand van casuïstiek en na voorbereiding met de huisartscoördinator.

OverEINDse dagen 15 t/m 18 april 2015: in Cascais Jaarlijkse werkconferentie van huisartsen en specialisten georganiseerd door de stichting OverEIND. De conferentie heeft als doel de afstand tussen huisartsen en specialisten te verkleinen en de samenwerking te bevorderen. Vaak leiden deze workshops uiteindelijk tot (Regionale) Transmurale Afspraken. Het Eindverslag van deze reis wordt aan alle huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten van Catharina Ziekenhuis en Máxima Medisch centrum verstuurd.

Grand Café HaCa Data nog niet bekend Tijdens deze bijeenkomst staat de samenwerking tussen huisartsen en een specialisme centraal. Wensen en knelpunten in samenwerking komen aan bod en actuele ontwikkelingen worden besproken. De avond wordt voorgezeten door een huisarts en alle huisartsen ontvangen een verslag met leerpunten.

32

Gezamenlijke nascholing huisarts specialist Data nog niet bekend Door het organiseren van nascholingen over algemene onderwerpen wil HaCa huisartsen en specialisten de gelegenheid bieden elkaar te ontmoeten en samen te leren.

Vaardigheidstraining huisartsen Data nog niet bekend In samenwerking met de dienst Onderwijs en Onderzoek en het Skillslab in het Catharina Ziekenhuis worden jaarlijks vaardigheidstrainingen georganiseerd. Voor elk onderwerp wordt het programma voorbereid door een specialist en een huisarts, waarbij de huisartsgeneeskundige invalshoek duidelijk op de voorgrond staat.

Het ‘Heilig uur’ Elke donderdag, 12.30 - 13.30 uur, Wintertuin In het Catharina Ziekenhuis wordt elke donderdag van 12.30 - 13.30 uur in de Wintertuin of het Auditorium een serie bijeenkomsten (het zogeheten ‘heilig uur’) aangeboden. Ook huisartsen (in opleiding) zijn welkom om aan het heilig uur deel te nemen. De onderwerpen en data zijn opgenomen in de agenda op de HaCa website. U hoeft zich voor de bijeenkomsten niet aan te melden. Voor meer informatie of inschrijven kunt u terecht op de website www.cze.nl/haca onder het kopje bij- en nascholing.


4 Moeten we bang zijn voor Ebola? 8 Ontwikkelingen rondom urologie 24 Osteoporose: grijp de stille dief

Recommend Documents