4, 2010

Uit: Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 37e jaargang, nummer 3/4, 2010 Intergenerationele overdracht van psychische kwetsbaarheid Femke van Trier-Klijnstra Inleiding Ouders geven hun eigen emotionele problemen en gedragsproblemen vaak door aan hun kinderen (Van Meurs, 2009). Al tijdens de zwangerschap kunnen emotionele problemen invloed hebben op de foetus. Na de geboorte blijken deze ouders vaak op een minder optimale manier met hun kind te kunnen omgaan (De Bruijn, 2010). Voor een ouder met een depressie of andere psychiatrische kwetsbaarheid is het moeilijk om voldoende aandacht op te brengen voor de behoeften van het kind en het kind goed aan te voelen. Onmacht, die vaak het gevolg is van traumatische jeugdervaringen, geeft stress. Door stress zijn ouders onvoldoende in staat tot nadenken. Zij kunnen niet mentaliseren over hun eigen gevoelens en gedrag, en interpreteren het gedrag van het kind vaak vanuit hun eigen behoeften en belevingen. Stress bij de ouders speelt ook een rol in het kunnen reguleren van de eigen emoties en deze regulatieproblemen kunnen worden overgedragen op het kind. De gevolgen van stress zijn van invloed op de hechting en de opvoeding. Deze kinderen hebben dan een groter risico om zelf psychische problemen te ontwikkelen en vertonen angstig, teruggetrokken of agressief gedrag. Probleemgedrag is veelal persistent in de ontwikkeling naar volwassenheid. Ook de volgende generatie loopt zo weer een groter risico om probleemgedrag te ontwikkelen. Er is sprake van zogenaamde intergenerationele overdracht van psychopathologie. Problemen in de ouder-kindrelatie blijken zodoende een belangrijke factor in het ontstaan van pathologie. Die relatie wordt op zeer jonge leeftijd al gevormd. Kan Infant Mental Health bovenstaande beweging een gezonde wending geven? In dit artikel zal met name de invloed van stress op mentaliseren en opvoeden worden belicht. Daar waar gesproken wordt over moeder-kindrelatie, betekent het niet dat de vaders niet betrokken zijn in de behandeling. Omdat de rol van de vader juist een beschermende factor kan zijn, wordt altijd geprobeerd hem bij de behandeling te betrekken. Het is een ervaringsfeit in de behandelpraktijk dat de moeder-kindrelatie het meest centraal staat. In de Infant Mental Health-visie is de moeder-kindrelatie de cliënt. De kern van de IMH-visie is dat de moeder in staat is de signalen van de baby/het jonge kind te zien, te begrijpen en af te stemmen op zijn behoeften. De moeder heeft de beleving van de baby in mind, los van de eigen beleving en omstandigheden. Zij spiegelt zijn gevoel waardoor het kind het gevoel in zichzelf gaat herkennen en kan internaliseren. Zij weet hem als het ware mentaal te ‘dragen’ (containen) en met non-verbale en verbale zorg te helpen zijn affecten te reguleren. De moeder stelt het kind daarmee bij het opgroeien in staat om, naast exploratie, tot zelfregulatie van zijn emoties te komen. Als dit het resultaat is van de wisselwerking in de moeder-kindrelatie, noemen we dat veilige hechting.

1

De gevolgen van de psychiatrische kwetsbaarheid voor de moeder-kindrelatie Wat betekent het voor de IMH-behandeling als we te maken hebben met kwetsbare moeders met een traumatische voorgeschiedenis en/of psychiatrische problemen, persoonlijkheidsstoornissen? Met depressieve moeders, verwaarlozende of opdringerige, boze moeders, die zelf zeer vaak het resultaat zijn van hun eigen kwetsbare ouders? Hoe kun je als moeder met je eigen gekwetste binnenwereld, oog hebben voor de binnenwereld van het kind, dat juist die eigen gekwetste binnenwereld weer naar boven haalt? Wat doet dat met de gevoelens die hierdoor worden opgeroepen en hoe uit zich dat in het dagelijks patroon? Het moeilijkst voor deze moeders is nog het ervaren en reguleren van negatieve stemmingen zoals woede en vijandigheid. Zij hebben zelf niet geleerd op een comfortabele manier met die gevoelens om te gaan, of moesten deze ontkennen of vermijden omdat ze hun eigen moeder niet van streek wilden maken. Zij vinden het nu nog steeds moeilijk hun gevoelens te controleren en reguleren, en kunnen doorschieten in angst en stress. Het huilen van de baby kan al snel worden uitgelegd als persoonlijke afwijzing en boosheid, met als gevolg dat ze de baby bestraffend toespreken. De IMHbehandeling is erop gericht hen te helpen de affecten te herkennen en juist te interpreteren, zowel bij zichzelf als bij de baby. Pas dan leren zij ermee om te gaan. Bij vroege regulatie van de baby gaat het ook over hoe er nonverbaal op de gevoelens van de baby wordt gereageerd: de gezichtsexpressie, de klank van de stem en de aanrakingen van de moeder. Kijken is een belangrijk middel tot contact en communicatie. De ervaring leert dat het geen uitzondering is dat moeders aangeven dat zij hun baby of jonge kind nog niet in de ogen kunnen kijken. De ultieme vorm van contact en communicatie ontbreekt. Ze kunnen dus ook geen kiekeboe spelen met hun kindje. De baby kan zich niet herkennen in de blik van de moeder. Deze moeders verzorgen de baby vaak vluchtig met automatische handelingen. Ook de aanrakingen zijn dan vluchtig. Dat, terwijl de huid een belangrijke rol speelt bij de binding en bij geleiding van prikkels en lichaamsfuncties. Het aanraken verhoogt afscheiding van groeihormoon en verlaagt afscheiding van stresshormoon. Kwetsbare moeders vragen dat wij als behandelaars hen ‘containen’ binnen de IMH-behandelrelatie. Dat wij bij de moeder zelf de aansluiting zoeken, en hen meenemen in de richting van de beleving van hun kind. De invloed van stress op de hersenen in ontwikkeling Gezien het uit onderzoek gebleken risico van intergenerationele overdracht van psychiatrische kwetsbaarheid, is het belangrijk dat we ons realiseren hoe overbelasting van de stressreactiesystemen in het brein ontstaan, welke rol het speelt en wat de gevolgen zijn. Deze kennis is van belang voor behandelaren opdat zij extra alert kunnen zijn en het deel kan uitmaken van hun behandeling. Het is ook belangrijke informatie voor de ouders zelf. Want ook ouders met psychiatrische kwetsbaarheid willen het beste voor hun kind en deze informatie kan hen inzicht geven en extra motiveren tot zo groot mogelijke rust en regelmaat in het belang van hun kind. De uitleg van de invloed van

2

stress op de ontwikkeling van het kind door Sue Gerhardt (2009), levert daaraan een goede bijdrage. Het cortisolniveau tijdens de zwangerschap Al tijdens de zwangerschap wordt de stressrespons van de foetus gevormd en is deze gevoelig voor de toestand van de moeder. Een hoge cortisolspiegel kan via de placenta in de hersenen van de baby terechtkomen. Langs niet-erfelijke wegen kan de moeder haar eigen overgevoelige stressrespons zo aan haar baby doorgeven. De stresssystemen van veel van deze overgevoelige baby’s zullen sneller overbelast raken. De baby huilt vaker, raakt sneller overprikkeld, heeft meer dan gemiddelde behoefte aan troost en regelmaat en is voor zijn ouders moeilijker te verzorgen. Dat stelt extra eisen aan de toch al kwetsbare moeder. De neurale verbindingen na de geboorte Bij de geboorte heeft de baby weliswaar zijn neuronen, maar die moeten nog wel verbonden worden om ze voor hem te laten werken. Het gevolg van veel vroege positieve ervaringen is dat het brein over meer neurale verbindingen beschikt. Hoe meer verbindingen, hoe beter de prestaties en hoe groter het vermogen om specifieke gebieden van de hersenen (waaronder het sociale brein, de prefrontale cortex) te gebruiken. Positieve blikken vormen de meest wezenlijke prikkels voor de groei van het sociale, emotioneel intelligente brein. Vooral tussen de zes en twaalf maanden is er een explosieve groei van deze synaptische verbindingen in de prefrontale cortex. Deze groeispurt bereikt zijn hoogtepunt in de dreumestijd. Maar ook negatieve blikken worden opgeslagen en kunnen een biochemische respons uitlokken. Het afkeurende gezicht van de moeder kan het stresshormoon cortisol opwekken. Deze blikken hebben een enorme uitwerking in de baby en dreumestijd. Stress werkt belemmerend voor de ontwikkeling. De meest voorkomende en herhaalde ervaringen (positief of negatief) beginnen gebaande paden te vormen. De gevormde paden en interne beelden bieden het jonge kind een praktische handleiding tot interactie. Het opslaan van emotionele beelden bij de dreumes Met één jaar ontstaat het vermogen om beelden op te slaan. Herhaling van situaties wordt in het geheugen opgenomen als blijvende met emoties omgeven beelden. Deze innerlijke beelden vormen een belangrijke bron van emotionele zelfregulatie. Alles wat zijn regulatie bedreigt, geeft veel stress omdat het de overleving van de dreumes onzeker maakt. Het verbinden van linker- en rechterhersenhelft op twee- à driejarige leeftijd Het proces van het verwoorden van gevoelens stelt de linker- en de rechterhelften in staat om geïntegreerd te worden. Het gevoel dat in het lichaam wordt ervaren (rechterhersenhelft) en waar vervolgens met woorden uiting aan wordt gegeven (linkerhersenhelft). Bij een goede verbinding van de hersenhelften kan een maximum aan informatie vrijelijk heen en weer stromen. De ontwikkeling van het zelfbesef en het verankeren van emotionele ervaringen in het derde levensjaar

3

In het derde jaar ontwikkelt het zelfbesef. Dit wordt sterk beïnvloed door de hippocampus. Deze houdt de meer significante elementen van de actuele ervaringen vast en speelt een belangrijke rol voor de ontwikkeling van een sociaal zelf, dat verbaal met anderen communiceert. Uit onderzoek naar hechtingspatronen is de ontwikkeling van dit verbale, verhalende zelf cruciaal gebleken voor de emotionele veiligheid in de volwassenheid (Mary Main, 2005). De emotionele ervaringen die het kind heeft in het contact met zijn verzorgers worden biologisch verankerd. Onvoorspelbaarheid is een van de hoofdveroorzakers van het vrijkomen van veel cortisol. Er bestaan sterke verbanden tussen een hoog cortisolgehalte en veel (latere) emotionele stoornissen zoals depressie en angsten. Stressfactoren die we tegenkomen in de dagelijkse behandelpraktijk De stressfactoren in de gezinnen van ouders met psychiatrische kwetsbaarheid blijken vaak van uiteenlopende aard en kunnen ook tegelijkertijd optreden en elkaar negatief beïnvloeden. Stress komt vaak voort uit traumatische ervaringen. Het leidt tot angst, overbelasting, irritatie, oververmoeidheid, schaamte, en ook isolatie, als moeders bijvoorbeeld niet uit huis durven te gaan. Stress kan ook ontstaan door chaos als gevolg van persoonlijkheidsproblemen. Door het missen van overzicht kan het huishouden ernstig spaak lopen, of de administratie niet op orde zijn, met als gevolg dreiging met incassobureaus. Stress kan ook ontstaan door chronisch beperkte levensmiddelen, schulden, (dreigend) ontslag op het werk, het uitblijven van een vaste verblijfsvergunning, of door conflicten, burenoverlast en het ontbreken van een netwerk. In de behandeling verdienen deze factoren de aandacht en vragen ze herhaaldelijk om praktische ondersteuning om het stressniveau bij de moeder te doen afnemen ten gunste van het functioneren en mentaliseren, als ook ter bevordering van het effect van de moeder-kindbehandeling. Leren mentaliseren Succes van de IMH-behandeling en het uitblijven van intergenerationele overdracht kunnen we nooit garanderen. Om de kans daarop echter zo groot mogelijk te laten zijn, is het belangrijk om zowel aandacht te besteden aan de stressfactoren als aan het leren mentaliseren, omdat deze met elkaar interfereren. Stress belemmert mentaliseren, en mentaliseren helpt stress voorkomen. De behandeling van de psychiatrische problematiek en traumatische ervaringen van de moeder zelf in de eigen individuele behandeling, naast de IMH-behandeling, kan de stress voor de moeder in het dagelijkse gezinsleven doen afnemen. Het kan echter ook stressverhogend werken door de emotionele impact van deze behandeling voor de moeder. Om die reden is overleg, afstemming en goede aansluiting tussen beide behandelingen van groot belang. Om mentaliseren in de IMHbehandeling van de moeder-kindrelatie succesvol te laten zijn, zal de IMH-behandelaar op huisbezoek aan de aanwezige stress aandacht besteden en stabiliteit bevorderen. Als er sprake is van stress denkt de ouder meer concreet en dit vraagt van de behandelaar om ook op dit concrete denkniveau aan te sluiten. Concrete uitleg en labels kunnen de ouder op een hoger denkniveau brengen, en helpen mentalisatie te bevorderen. Bijvoorbeeld: ‘Ga eens in de schoenen van je kind staan, wat denkt hij, wat beleeft hij op dit moment?’

4

Dit gebeurt in de ouderbehandeling middels psycho-educatie vanuit diverse psychodynamische kaders die de stabiliteit bevorderen. Om stress te hanteren wordt wel gewerkt aan de hand van: * De bouwstenen van de hechting (T. Bakker-van Zeil, 1999) : basisveiligheid, toevertrouwen aan de ander, zelfvertrouwen, zelfredzaamheid en creativiteit. Eerst nagaan waaraan ouders zelf basisveiligheid ontlenen en weer vertrouwen kunnen ervaren, opdat dit kan leiden tot aandacht en beschikbaarheid voor hun kind en kunnen reageren op zijn behoeften. De eerste bouwsteen om de hechtingsrelatie te laten groeien. * Ouder-kind-volwassene (Harris & Harris, 1985): balans van verstand en emotie die leiden tot gedrag. Dit visualiseren in een schema geeft ouders zicht op hoe zij te zeer vanuit emoties reageren en helpt hen met cognities meer in balans te komen. * G5: Gebeurtenis, Gedachte, Gevoel, Gedrag, Gevolg. Visualiseren dat een Gebeurtenis gekoppeld aan een Gedachte kan leiden tot een Gevoel met daaraan gekoppeld Gedrag, en laten zien wat daar de Gevolgen van zijn. In hoeverre lukt het de ouder een andere (positieve) Gedachte te nemen? * De stoplichtmethode: een methode om de zelfcontrole te vergroten. Groen: ‘ik weet wat ik kan doen’, Oranje: ‘oh, oh, wat kan je’, Rood: ‘ik ben in nood’. Wat kan de ouder doen als hij zich Oranje voelt om weer Groen te worden? * De pannetjes van de VERS-training (Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornis) van Linehan. Ouders die sterk reageren op emotionele prikkels helpen hun emoties weer te reguleren. * een tuintje met een hekje, en jij bepaalt wie je in je tuintje laat, laat staan in je huisje. Ouders. die kwetsbaar en naar hun omgeving te weinig begrensd zijn, helpen het eigen territorium te bepalen. * De fopspeen: het label dat een cliënt zelf geeft aan overvraagd worden door problemen van een ander, het probleem wel aanhoren (aandacht geven), maar bij de ander laten en het probleem niet overnemen of willen oplossen. Ook wordt er gewerkt met psychodynamische kaders om de controle over het eigen leven te doen toenemen:] * psycho-educatie over afweermechanismen en zo mogelijk over de werking van het brein; * oplossingsgericht werken met schaalvragen; * empowerment: wat vind je belangrijk om te gaan doen? Wat wil je? * hoe ziet je leven er over tien jaar uit? * waar wil je op terugkijken als je 40 of 80 jaar bent? Videobehandeling Naast bevorderen van mentaliserend vermogen in de ouderbehandeling levert videobehandeling daaraan een eigen specifieke bijdrage. Samen kijken naar je kind. Wie is mijn kind? De moeder krijgt zicht op de belevingswereld van haar kind en neemt zichzelf ook waar in de relatie tot haar kind. De affecten die daarin een rol spelen kunnen besproken worden: hoe voelde moeder zich op dit moment? De spiegelingen komen

5

directer binnen en kunnen leiden tot een meer positieve zelfbeleving. Je kunt bovendien kijken op een moment dat het kind zelf in de actuele situatie niets van je vraagt. Het is echt, maar ook een videobeeld. De afweging wat de behandelaar in de montage van de videobeelden wel en niet laat zien is specialistisch maatwerk. Het mag niet te confronterend zijn en moet tegelijkertijd wel duidelijk maken wat het effect is van onvoldoende afstemming. De selectie van positieve interactiemomenten, de bekrachtigende ondertiteling en de uitwisseling daarover kunnen nieuwe ingangen geven. Door bij herhaling de positieve beelden te zien, ontstaan nieuwe ‘paden’. De montage wordt op DVD achtergelaten. Videobehandeling is onlosmakelijk verbonden aan de totale behandeling. Babymassage Babymassage is aan de behandeling toegevoegd om fysiek contact tussen moeder en kind te stimuleren. Het helpt ouders zich dichter bij hun kind te voelen staan en heeft positief effect op de totstandkoming van gehechtheid. De aanraking is bovendien van groot belang voor de ontwikkeling van sensorische paden in de hersenen die betrokken zijn bij de ervaring van de tastzin (Perry & Szalavitz, 2007). Er wordt ook gelet op de ademhaling tijdens de babymassage en dat geeft de moeder ontspanning, waarmee het stressniveau afneemt. Veilig opgroeien bij de biologische ouders Als stress te hoog oploopt bij ouders kan dit de behandeling ondermijnen. In de moederkindbehandeling op huisbezoek van deze kwetsbare ouders blijft de veiligheid van het opgroeiende kind altijd centraal staan. Uitgangspunt is dat de ouders open staan voor behandeling en zij nog leerbaar zijn. Indien de behandeling stagneert of de veiligheid van het kind anderszins in het geding lijkt te komen, worden volgens het protocol van Signs of Safety (Turnell & Edwards, 1999) de risicofactoren in de gezinssituatie in kaart gebracht en wordt in overleg met de ouders besproken welke mogelijkheden zij zelf zien om problemen op te lossen en wat zij daarvoor nodig hebben. In deze situaties is vaak contact met Bureau Jeugdzorg of het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling), en, indien er sprake is van huiselijk geweld, met het Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG). Dit kan leiden tot een onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming en tot een OTS (Onder Toezichtstelling). Een gezinsvoogd draagt dan samen met de ouders verantwoordelijkheid voor het welzijn van het kind. Het kan bijdragen tot continuïteit van behandeling. In het uiterste geval kan het ook leiden tot uithuisplaatsing. Terecht in het uiterste geval, want we moeten ook het effect van uithuisplaatsing op het kind, met loyaliteiten aan zijn biologische ouders, niet onderschatten. De bewustwording van niet op te groeien bij de biologische ouders kan gevoelens teweeg brengen van te zijn afgewezen of verlaten door mensen die het meest intiem aan je gebonden waren. Ook bij veilige hechting aan adoptie- of pleegouders kan dat leiden tot persoonlijke problemen bij het kind (Van Trier-Klijnstra & Van Trier, 2006). De kern is een breekbaar zelfbesef. Het onbewuste interne werkmodel van zichzelf ‘niet goed genoeg’ of zelfs ‘slecht’ ervaren, wordt later in dagelijkse situaties gemakkelijk in werking gezet.

6

Een vrijwillig steungezin naast de eigen ouders, waardoor de ouders ontlast worden en toch zelf opvoeder blijven en de biologische banden in stand blijven, zou goede mogelijkheden kunnen bieden in het voorkómen van afstand en uithuisplaatsing. Het heeft mij ertoe gebracht het initiatief te nemen om te onderzoeken of een dergelijk steunsysteem in Nederland levensvatbaar is in het project ‘Meeleefgezin Nu!’. In dit project wordt de samenwerking gezocht met eerstelijnsinstanties en vindt er uitwisseling plaats met vergelijkbare initiatieven in het buitenland. Ontwikkelingsonderzoek zal zicht kunnen geven op de effectiviteit. Mira Mira groeit op in een Marokkaans gezin met een vader, moeder, zus van tien jaar en een broertje van zeven jaar. Mira is niet gepland, later wel gewenst. Moeder is door de zwangerschap overvallen en dit leidde tot emotionele problemen. Tijdens de zwangerschap doen zich veel fysieke problemen voor vanwege zwangerschapssuiker en allergie voor insuline gepaard gaand met veel overgeven. Hoogzwanger heeft moeder een ernstig traumatische ervaring als getuige van de complexe bevalling van haar schoonzus met diabetes van een voldragen en in de baarmoeder overleden kindje. Het beeld van dit kindje kan moeder niet loslaten. Mira wordt zes weken later prematuur geboren met een keizersnede en ligt in de couveuse. In het ziekenhuis kan moeder het beeld van haar kindje niet vasthouden. Wegens ademhalingsproblemen moet zij ruim vijf weken blijven. Na thuiskomst huilt Mira veel gedurende vier weken. Bij moeder is sprake van een postnatale depressie en een angststoornis vanwege de traumatische ervaring. EMDR-behandeling in het ziekenhuis slaat niet aan omdat de herinnering aan het trauma te heftig is. Mira wordt op de leeftijd van vijf maanden bij ons aangemeld. De behandeling op huisbezoek start met een eerste intakegesprek, waarin moeder uitgebreid en open vertelt over haar ervaringen tijdens en na de zwangerschap. Zij heeft zich vanaf de thuiskomst van Mira teruggetrokken op haar slaapkamer en kan geen contact en aanraking met Mira verdragen. De verzorging van Mira laat zij over aan familie. Zij ziet steeds de overleden baby voor zich en de kinderwagen van haar dochter is in haar beleving een kist. Er is veel stress, de ouders maken heftig ruzie en moeder kan geen aandacht opbrengen voor de andere kinderen. Het hele gezin is ontwricht en er is niets over van de gezamenlijke verbondenheid van voorheen. De kinderen troosten hun moeder steeds en zeggen dat ze van haar houden. De kinderen slapen slecht en zijn veel bezig met de dood. Zij hebben contact met de psycholoog in het ziekenhuis. Zij worden goed opgevangen door familie van beide ouders. Moeder kan geen enkele gezinstaak op zich nemen en durft niet naar buiten. Zij durft ook haar kinderen niet buiten te laten spelen, uit angst dat hen iets zal overkomen. Vader brengt hen naar school en zij eten meestal bij familie. Tijdens het tweede intakecontact wordt zoals afgesproken een EAS video-opname gemaakt (Emotional Availability Scales). Moeder toont nauwelijks expressie, wisselt geen enkel woord met Mira en verzorgt haar met vluchtige automatische handelingen. Zuchtend laat moeder zich achterover vallen in de bank na een vluchtige aai over de bol van Mira. Toch enige affectie, iets van: ‘jij kan er ook niets aan doen’. Moeder zegt dat zij Mira nog niet in de ogen kan kijken. In het daarop volgende gesprek probeer ik bij haar aan te sluiten door begrip te tonen over de gevolgen van haar ervaringen en daarop te reflecteren en gevoelens te

7

delen. Ik geef ook uitleg over de natuurlijke bescherming door afweermechanismen, over vechten en vluchten, als gezonde reactie op te pijnlijke ervaringen. Ervaringen die voor niemand te verdragen zijn. Het is ontschuldigend voor haar en zij kan nu ook openlijk zeggen dat Mìra er niets aan kan doen. Ik zie in dit gesprek de stress bij moeder afnemen en er komt enige verlichting. Ik sluit aan bij moeders opmerking dat zij Mira niet in de ogen kan kijken en, met de aai over de bol van Mira in gedachten, zeg ik haar dat Mira wel hele mooie ogen heeft. Moeder laat zich meenemen in de richting van haar dochter en zij pakt Mira op. Haar gezichtsuitdrukking is nu zachter. Het is zo’n broos en intiem, maar ook mooi moment, dat ik moeder vraag of ik het mag filmen. Zij vindt het goed en op de film zien we geleidelijk de eerste ontmoeting van moeder en Mira in zijn volle omvang tot stand komen. Moeder heeft daarbij een prachtige uitstraling en na enig aanhouden van de kant van moeder wordt dat door Mira beantwoord. Geroerd sta ik later in de lift van de flat, me realiserend wat een belangrijke stap met betrekking tot de hechting is gezet. Als ik twee dagen later de montage van dit laatste deel van de video-opname samen met moeder bekijk, zegt zij over de eerste toenadering die in beeld komt: ‘maar dit is niet echt, dit is nep’. Nu komt het mentaliseren bij moeder op gang en kunnen we het hebben over de gevoelens en gedachten die er op dat moment bij haar speelden en die zij herkent in haar eigen gedrag op de video. Waarom voelt deze eerste toenadering als nep? Het komt meer met het hoofd dan met het hart tot stand. Vervolgens ziet zij op de video hoe de volle omvang van intens contact met Mira toeneemt, waarbij zij het oogcontact met haar dochter opzoekt. De tranen springen in moeders ogen, en zij realiseert zich dat een blokkade is doorbroken, hechting kan nu verder groeien. Deze montage wordt bij haar achtergelaten en zo kan zij deze ook met de andere gezinsleden delen en de videobeelden zelf opnieuw bekijken. Het betekent niet dat de problemen bij moeder daarmee nu zijn opgelost. Het is een mooie start voor verdere behandeling. Moeder wordt voor haar eigen problematiek van angst en depressie doorverwezen naar Altrecht polikliniek. Zij kan nog steeds snel in de stress schieten uit angst dat haar nog meer onheil zal overkomen. In afstemming met deze behandelaren wordt voortgegaan met de moeder-kindbehandeling. Moeder is nu sterk gericht op Mira, durft haar niet aan anderen over te laten en wordt eerder ongeduldig en wat dwingend in het contact zoeken met Mira via het speelgoed. Zij moet de balans nog zien te vinden. Door babymassage geïntegreerd in de behandeling aan te bieden, komt moeder tot meer ontspanning, rust en verdieping in het contact met Mira en het stimuleert de fysieke aanraking. Goed voor de groei van Mira, die prematuur is geboren en erg tenger is. Geleidelijk durft moeder Mira meer met de twee oudere kinderen te laten spelen. De ruzies tussen de ouders zijn afgenomen. Vader, die niet meer wil terugkomen op de traumatische gebeurtenissen, laat zich nu betrekken in de behandeling die gericht is op herstel van het gezinssysteem naar de toekomst. Een videoopname tijdens een gezelschapsspelletje met het hele gezin laat zien hoe de verstoorde ouder-kindsystemen zich aandienen en biedt openingen voor verder herstel. Door het inzicht is vader tot tranen geroerd. Echter, de individuele behandeling van de depressie van moeder gekoppeld aan de traumatische ervaring stagneert. Een nieuwe poging van EMDR-behandeling in de polikliniek loopt vrijwel direct mis en moeder wordt doorverwezen naar de zorglijn Depressie. In een groep ontleent moeder kracht uit de ervaringen die andere moeders

8

naar voren brengen. Dit werkt positief uit en leidt tot verder herstel. Zij gaat reïntegreren op haar werk, breidt haar activiteiten uit in de dagelijkse zorg voor het gezin en kan nu hulp accepteren bij het oplossen van de enorme chaos van opgepropte kleding die op huisbezoek werd aangetroffen op het bed in de zijkamer en in de kasten van alle gezinsleden. Het lijkt symbool te hebben gestaan voor het ‘onverwerkbare’. Met een laatste video-opname van het hele gezin zal de IMH-behandeling worden afgesloten. Behandeling op huisbezoek In complexe situaties, en als er bij ouders sprake is van al langer durende psychiatrische kwetsbaarheid of verslaving, is het belangrijk dat de behandeling op huisbezoek kan plaatsvinden. Het is vaak een onmogelijke opgave voor deze ouders om een reis naar de locatie te organiseren, rekening houdend met de behoeften van het jonge kind met wisselende slaaptijden, kinderziektes en overprikkelde stressreactiesystemen, en afhankelijk van de flexibiliteit en energie die dit vraagt. Dat leidt tot no show en stagnatie van de behandeling en is stressverhogend voor zowel ouder als kind. Dit, terwijl afname van stress een belangrijk onderdeel is van de totale behandeling, en een voorwaarde voor toename van het mentaliserend vermogen. In die situaties is het voor het resultaat van de behandeling belangrijker dat de behandeling, en dus het beleid van de instelling, zich kan aanpassen aan de mogelijkheden van ouders en kind, en niet dat deze aanpassing in omgekeerde zin altijd van ouders en kind wordt verwacht. Bovendien heeft huisbezoek een meerwaarde om de omgevingsfactoren te leren kennen en deze te kunnen meenemen in de behandeling en beter te kunnen invoegen in de cultuur van het gezin. Van deze ouders met psychiatrische kwetsbaarheid is 58% van niet-Nederlandse afkomst. Dit percentage is hoger dan het instellingsgemiddelde. Door te behandelen op huisbezoek worden ook die gezinnen beter bereikt. Deze moeder-kindbehandeling, uitgevoerd vanuit Altrecht Infant Mental Health Centrum Utrecht, is een combinatie van videobehandeling, ouderbehandeling en babymassage. Het IMH-centrum is op 1 maart 2010 van start gegaan en betreft een samenwerking van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut Utrecht, Altrecht Cura(tief specialistische zorg) en van Altrecht Jeugd: Team Het Jonge Kind. Er wordt samengewerkt met het IMH-centrum Amsterdam. Naast de hiervoor beschreven behandelcombinatie op huisbezoek, biedt het IMH-centrum ook een klinisch kraambed, diagnostiek, moeder-baby psychotherapie op locatie, groepsbehandeling en partnerrelatietherapie. Complexe situaties vragen om nauwe samenwerking tussen de betrokken instanties in het hulpverleningsnetwerk van het gezin. Coördinatie en goede afstemming zijn noodzakelijk om een teveel aan afspraken en langs elkaar heen werken te voorkomen voor deze toch al overbelaste ouders. Het heeft soms de voorkeur om behandelingen van verschillende afdelingen van Altrecht te combineren. De individuele behandeling van de moeder integreren in de moeder-kindbehandeling, omdat de psychiatrische problemen van de moeder direct van invloed zijn op de relatie met haar kind. De behandeling van de moeder zelf kan worden ingezet in het perspectief van de moeder-kindrelatie en het omgaan met haar kind. De verbinding daarvan krijgt een meerwaarde voor beide behandelingen. Voor jonge moeders van de afdeling Jongvolwassenen van Altrecht bestaat dit aanbod al: Parents4kids. Het accent kan afwisselend meer bij de problematiek van de ouder of meer bij de ouder-kindrelatie komen te liggen, maar wordt in combinatie

9

behandeld op huisbezoek. Ook wordt op deze wijze met FACT-teams samengewerkt in het kader van rehabilitatie. Het is jammer te constateren dat vaak financieel-economische redenen worden aangehaald om behandeling op huisbezoek niet toe te staan.

Mehmet Mehmet wordt geboren in een Marokkaans gezin met een vader, een moeder en een broertje van twee jaar. Als hij tien maanden is wordt hij samen met zijn broertje bij Altrecht aangemeld door de individuele behandelaar van moeder. Er blijken zeer verstoorde gezinsrelaties en hechtingsproblemen te bestaan. Bij moeder is sprake van een depressieve, dysthyme, posttraumatische stressstoornis, lichamelijke klachten, overbelasting, nauwelijks sociale contacten buiten de familie en een traumatisch belaste familie-anamnese. Moeder gaat nauwelijks met de kinderen naar buiten. Vader, een neef van moeder, spreekt weinig Nederlands. Er is geen enkele communicatie tussen de ouders. Het AMK raakt betrokken vanwege een geweldsincident. Moeder is zelf een jaar in behandeling en partner-relatie gesprekken met behulp van een tolk, komen niet van de grond. Gedurende drie dagen per week, drie uur per dag is er ondersteuning van twee gespecialiseerde verzorgenden. Moeder is toen Mehmet zeven maanden was kort opgenomen geweest in de Moeder-Baby-Unit in Woerden. Moeder heeft de zwangerschap van Mehmet (niet gepland en niet gewenst) genegeerd en is na de bevalling depressief geraakt. Zij kan Mehmet buiten de noodzakelijke verzorging niet aanraken en vasthouden, heeft geen oogcontact met hem. Hij zit veel in zijn wipstoeltje voor de tv, terwijl moeder boven schoonmaakt. Moeder geeft ook aan: ‘Ik heb geen last van hem, hij laat zich gewoon in bed leggen’. Als in de intakefase een eerste EAS-video-opname wordt gemaakt vraagt moeder zich hardop af: ‘hoe wil je dat doen, ik ga altijd boven schoonmaken’. Omdat het om de moeder-kindrelatie gaat blijft moeder nu in de kamer. Zij gaat eerst op de bank zitten en daarna tilt ze Mehmet uit zijn wipstoeltje en geeft hem op onhandige wijze enkele speeltjes. Ze loopt vrij plotseling weg naar de keuken zonder een enkele opmerking of enige afstemming, ze komt terug en gaat weer op de bank zitten. Als Mehmet naar haar kijkt, blijft zij strak voor zich uit kijken zonder enige gezichtexpressie. Hij zoekt de aandacht van degene die filmt en kijkt geïnteresseerd recht in de camera. Hij bekijkt de tas van de hulpverlener, en komt op deze wijze in de buurt van moeder. Hij pakt iets van de tafel dat hij niet mag hebben en moeder corrigeert direct, als hij protesteert geeft moeder hem de speen die ook op tafel ligt. De montage van deze video-opname heeft als thema: ‘Wie is Mehmet?’ De beleving van Mehmet en de summiere reacties op zijn moeder worden uitvergroot in beeld gebracht met ondersteuning van ondertiteling. Deze montage wordt met moeder bekeken op een laptop, omdat de confrontatie van moeder met Mehmet op het grote breedbeeld televisiescherm veel te sterk zou zijn. Op de laptop is het beeldformaat zo in te stellen dat het voor moeder te verdragen is. Bij het bespreken kijkt moeder soms weg als het te heftig binnenkomt. De bespreking van deze videomontage wordt verdeeld over enkele videobehandelingscontacten. Geleidelijk gaat moeder zich hierbij ontspannen. De individuele behandeling van moeder zelf blijft doorgaan bij haar eigen behandelaar, met wie regelmatig wordt afgestemd, soms gezamenlijk op huisbezoek.

10

Tegelijkertijd wordt in de ouderbehandeling aandacht besteed aan psycho-educatie over de ontwikkeling van Mehmet en zijn oudere broertje. Dit wordt afgestemd met de beide thuisbegeleiders. Er worden samen met moeder en de kinderen ontwikkelingsspelletjes gedaan met materiaal uit de spelotheek van Altrecht. Er wordt een video-opname gemaakt van de interactie tussen moeder en haar oudste zoon bij het spelen. Moeder leert kijken naar het gedrag van haar kinderen en leert omgaan met het stellen van grenzen. We gaan gezamenlijk met de kinderen naar buiten, naar speelplaatsjes in de buurt en steeds wordt aandacht besteed aan de behoeften van de kinderen en moeders afstemming daarop. Aan hoe je kunt omgaan met conflicten en hoe de kinderen leren omgaan met frustratie. Om sociale contacten van moeder te stimuleren, bezoeken we gezamenlijk ook een aantal keren een Marokkaanse welzijnsorganisatie in de buurt. De oudste jongen bezoekt een peuterspeelzaal en later de Voorschool. Daar neemt moeder deel aan de wekelijkse bijeenkomsten met moeders met allerlei activiteiten, met opvang voor de kinderen. Haar depressiviteit neemt af. De relatie met haar man blijft volledig verstoord, zij leven volledig langs elkaar heen. Omdat relatiegesprekken op locatie met de individuele behandelaar in aanwezigheid van een tolk weinig effect hebben, wordt geprobeerd via het spelen met de kinderen tot meer afstemming tussen de ouders te komen. Moeder kan inmiddels het spel van de kinderen verwoorden en begeleiden, met goede aandachtverdeling tussen de twee broertjes. Voor vader is dit onwennig. Hij neemt wel deel aan deze afspraken. De volgende stap in de behandeling is de onderlinge communicatie van de ouders met betrekking tot de kinderen. Mogelijk kan daarna aandacht komen voor de partner-relatieproblemen. Samenvatting Stress belemmert het mentaliseren van ouders, terwijl kunnen mentaliseren hen helpt stress te voorkomen. Om die reden vraagt het verminderen van stress bij de ouders en hulp bij het reguleren van de eigen gevoelens en stemmingen, specifieke aandacht in de IMH-behandeling. Pas dan kunnen ouders los van de eigen beleving en omstandigheden afstemmen op de signalen en behoeften van de baby/het jonge kind. Mentaliseren kan op een hoger niveau komen en het brein van het jonge kind kan zich optimaal ontwikkelen. Huisbezoek kan een voorwaarde zijn voor het slagen van de behandeling. Het voorkomt dat de toch al overprikkelde stressreactiesystemen van ouder en kind verder onder druk komen en de stressfactoren in de dagelijkse gezinssituatie kunnen betrokken worden in de behandeling. Dit kan ook financieel-economisch gunstig effect sorteren. In de IMH-behandeling op huisbezoek wordt met videobehandeling, ouderbehandeling en babymassage hulp geboden bij het bevorderen van stabiliteit en het toenemen van het mentaliserend vermogen ten behoeve van de gehechtheidsrelatie. Op die wijze wordt getracht intergenerationele overdracht van psychopathologie te voorkomen. Mw. F. van Trier-Klijnstra is sinds 1974 als psychodiagnostisch werker, videobehandelaar en -opleider werkzaam bij Altrecht Divisie Jeugd, Infant Mental Health Centrum Utrecht. Email: [email protected]

11

Literatuur Bakker- van Zeil, T. (1999) Vertrouwen in adoptie, hechten en loslaten (brochure bij dvd adoptie in beeld). Bruijn, A. de (2010). Tied to mommy’s womb. Prenatal maternal stress, postnatal parental interaction style and child development. Academisch Proefschrift Universiteit van Tilburg. Gerhardt, S. (2009). Waarom liefde zo belangrijk is, hoe de liefde voor je baby zijn hersenen vormt. Schiedam: Scriptum Psychologie. Harris A.B. & Harris, T.A. (1985) Blijf OK, Baarn, Ambo. Linehan, M. M. (1996), Borderlinepersoonlijkheidsstoornis, Handleiding voor Training en Therapie. Swets & Zeitlinger. Main, M, Hesse, E & Kaplan, N. (2005) Predictability of attachment behavior and representational prosesses at 1, 6 ans 19 years of age, The Berkeley longitudinal study. Meurs, I. van (2009). Intergenerational Transmission of Child Problem Behavior. Academisch Proefschrift Erasmus MC Rotterdam. Perry, B., & Szalavitz, M. (2007). De jongen die opgroeide als hond, en andere verhalen uit het dagboek van een kinderpsychiater. Schiedam: Scriptum Psychologie. Trier-Klijnstra, F. van, & Trier, E.N. van (2006). Ik ben haar kind, de pijn bij een geslaagde adoptie. Schiedam: Scriptum Psychologie. Turnell, A. and Edwards S. (1999). Signs of Safety. New York: Norton

12