P1 3500 JAAR OUDE TRADITIONELE CHINESE GENEESKUNDE; DE KRACHT VAN DE CHINESE NAALD K.S.A.E. Liem, F.J.M. Heijmans, M. Bijkerk, J.M.V.G. Backus Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Introductie Sinds juni 2008 wordt in het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem op de afdeling pijnbestrijding ooracupunctuur toegepast bij uitbehandelde patiënten die hierom verzoeken. De directie en de medisch specialisten hebben begin 2009 hiervoor officieel toestemming gegeven. Vanaf 25 juni 2008 tot 23 december 2009 werden er bij 158 verschillende patiënten 326 ooracupunctuur behandelingen verricht. In dit abstract worden de resultaten van deze behandelingen gepresenteerd. Methode & Materiaal Na ontsmetting en elektronische voorstimulatie (Pointer Plus® electrostimulator) werden de orgaanspecifieke acupunctuur-pijn-punten op het oor aangeprikt met steriele ASP Classic verblijfsnaalden (3 mm, Sedatelec®, Irigny, Frankrijk) Over de naaldjes werd vervolgens een pleistertje geplakt. De patiënt moest deze punten minimaal 1 keer per dagdeel stimuleren door lokaal druk uit te oefenen. Na 2 weken werden de naaldjes verwijderd en weer 2 weken later weken vond de vervolgbehandeling plaats. Indien er binnen maximaal 3 behandelingen geen verbetering werd aangegeven door de patiënt, werd de verdere behandeling gestaakt. De behandeling middels (oor)acupunctuur werd in dat geval als niet zinvol geacht en de uitbehandelde patiënt werd dan alsnog terugverwezen naar de huisarts voor verdere begeleiding. In januari 2010 zijn de patiënten door een onafhankelijke pijnconsulent retrospectief geëvalueerd door de VAS score en de mate van tevredenheid te noteren. Conclusie Van de behandelde patiënten was 27% man (Mean: 61 jaar, range 21-87) en 73% vrouw (Mean: 61 jaar, range 25-89). Van alle patiënten heeft 47% gereageerd. Hiervan laat 60% een reductie zien in pijnsensatie (Fig. 1), waarbij 37% een pijnreductie aangeeft van 50% of meer (Fig. 2). Kijkt men naar de mate van tevredenheid, dan scoort 79% tevreden tot zeer tevreden (Fig. 3). Traditionele Chinese Geneeskunde laat middels ooracupunctuur bij patiënten die in de reguliere geneeskunde als uitbehandeld werden beschouwd laat bij 37% alsnog een evidente pijnreductie zien, met een zeer hoge mate van tevredenheid van 79%.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
P2 EVALUATIE VAN 3 JAAR 'NURSE-BASED' APS IN ZIEKENHUIS GELDERSE VALLEI EDE H.J. Lourens, A. Vogelaar, D.G. Snijdelaar Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Doel Het beschrijven van onze “nurse-based” APS en het presenteren van de resultaten van de eerste 8030 patiënten vervolgd door de APS. Methode & Materiaal In de jaren 2007-2009 werden chirurgische patiënten, behandeld voor postoperatieve pijn met intraveneuze patiënt gecontroleerde toediening van morfine (PCA morfine) of continue epidurale analgesie, vervolgd door de APS gedurende ten minste 72 uur postoperatief. Alle patiënten kregen paracetamol (4 dd 1000 mg) en de PCA morfine patiënten kregen ook diclofenac (3 dd 50 mg). Van elke patiënt werden de operatie, pijnscores (Numeric Rating Scale (NRS) na 24, 48 en 72 uur), gebruikte analgesie techniek, duur van de behandeling , reden voor stoppen behandeling en eventuele bijzonderheden genoteerd in een (Excel)-database. Resultaten 6603 (82,2%) patiënten werden behandeld met PCA morfine gedurende gemiddeld 1,6 dagen (SD 1,2). 1427 (17,8%) patiënten werden behandeld met epidurale analgesie gedurende gemiddeld 3,6 dagen (SD 1,8). Het percentage patiënten met een NRS van 4 of lager en het percentage patiënten met een NRS van 7 of hoger wordt weergegeven in respectievelijk tabel 1 en 2. PCA morfine Epidurale analgesie NRS ≤ 4 24 uur 48 uur 72 uur 24 uur 48 uur 72 uur 2007 85,9% 92,0% 91,5% 90,3% 93,0% 98,2% 2008 88,0% 93,8% 92,7% 91,7% 93,6% 96,6% 2009 91,6% 94,7% 94,6% 91,9% 93,4% 96,9% Tabel 1. Percentage patiënten met een NRS lager of gelijk aan 4 PCA morfine Epidurale analgesie NRS ≥ 7 24 uur 48 uur 72 uur 24 uur 48 uur 72 uur 2007 3,3% 1,2% 0,0% 2,8% 1,4% 0,0% 2008 3,2% 1,0% 2,9% 2,4% 3,0% 2,2% 2009 1,7% 1,2% 0,4% 3,4% 2,0% 1,0% Tabel 2. Percentage patiënten met een NRS hoger of gelijk aan 7 Conclusie Met een “nurse-based” APS is een kwalitatieve goede behandeling van postoperatieve pijn te bereiken.
P3 EFFECTIVENESS OF AN UNDERBODY FORCED WARM-AIR BLANKET IN PREVENTING POSTOPERATIVE HYPOTHERMIA AFTER OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY T.S. Schmitt, J.H. Heijmans, L.A.F.M. van Garsse, W.N.K.A. van Mook, D.C.J.J. Bergmans, P.M.H.J. Roekaerts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht Introduction Hypothermia in coronary artery bypass grafting is associated with adverse outcomes. The primary aim of this investigation is to investigate if an underbody forced-air warming blanket can prevent postoperative hypothermia in routine off-pump CABG surgery. Methods Twenty four patients for elective off-pump CABG surgery were assigned into an intervention group (warming blanket, n = 16) or a control group(standard thermal care, n=8). Standard thermal care in both groups included draping, fluid warming and an operation room temperature of 22 ºC. The forced warm air system was set at 43ºC. Bladder temperature was measured at: T1 – after draping, T2 – lowest temperature, T3 – thorax closure, T4 – departure from the OR, T5 – arrival in the ICU, T6 – 1 hour after arrival in the ICU, T7 – 3 hours after arrival in the ICU. Results The number of patients arriving in the ICU with a bladder temperature of ≥ 36ºC was significantly higher in the intervention group, respectively 11 out of 16 patients (68,7%) versus no patients in the control group (p < 0,001). Initial temperatures (mean ± SD) at T1 were similar in both groups: 35,9ºC ± 0,3ºC vs 35,9ºC ± 0,2ºC, respectively, p = 0,608. On time points T2, T3, T4, T5, T6 and T7, core temperature was significantly lower in the control group as compared to the intervention group, T2: 34,9ºC ± 0,7ºC vs 35,7ºC ± 0,4ºC, p < 0,002; T3: 35,0ºC ± 0,7ºC vs 36,1ºC ± 0,4ºC, p < 0,001; T4: 35,4ºC ± 0,5ºC vs 36,3ºC ± 0,5ºC, p < 0,003; T5: 35,1ºC ± 0,7ºC vs 36,1ºC ± 0,4ºC, p < 0,001; T6: 35,2ºC ± 0,6ºC vs 36,4ºC ± 0,5ºC, p< 0,001; T7: 36,7ºC ± 0,7ºC vs 37,3ºC ± 0,5ºC, p < 0,015 Conclusions Additional warmth management with a full underbody forced warm air system, applied in the operating room to patients undergoing off-pump CABG surgery, prevents postoperative hypothermia.
39
* Temperature C
38 37
*
*
*
*
*
36
Control
35
Intervention
34 33 32 1
2
3
4 Time points
Figure 1. * p<0.05
5
6
7
P4 FEASIBILITY OF PULSEOXYMETRY IN DROWNING VICTIMS L.J. Montenij, W. de Vries, J.J.L.M. Bierens UMC Utrecht, Utrecht Objective Immediate delivery of oxygen by lifeguards is the most important treatment for drowning victims at the rescue site. Pulseoxymetry could be useful monitoring in this setting, but low peripheral perfusion due to hypothermia may limit its use. This study investigates the feasibility of pulseoxymetry in drowning victims. Materials and methods Six pulseoxymeters (POMs) were tested simultaneously on ten ASA 1 volunteers in a swimming pool (warm water, 210C) and in the sea (cold water, 160C). Oxygen saturation was measured immediately after entrance in the water, and after 10 minutes of swimming. In this setting, oxygen saturation will not fall below 95% in healthy persons. Therefore, measurements of <95% were defined incorrect. Baseline measurements were performed in normal clothing at room temperature. Results All baseline measurements were correct, except for two measurements of 94% by the Nonin PalmSat. In warm water, 7/120 (5,8%) incorrect measurements were found, compared to 41/120 (34%) in cold water (figure 1). The incorrect measurements in warm water were from two POMs, in cold water from all six POMs. The LifePak 20 performed best with 2/40 (5%) incorrect measurements, the Nonin PalmSat the worst with 13/40 (33%).
Figure 1: Number of incorrect pulseoxymeter readings.
In figure 2 all oxygen saturation measurements are displayed per POM with the cut off value of 95%. Especially after swimming in cold water, all POMs show difficulty in measuring correct oxygen saturations.
Figure 2: All oxygen saturation values per pulseoxymeter, with 95% cut off value. Conclusion In healthy volunteers submersed in warm and cold water, performance of POMs varies considerably. Further studies are needed to understand these differences, before POMs can be used in drowning victims at the rescue site.
P5 INCIDENTIE VAN POST OPERATIVE RESIDUAL CURARISATION (PORC) IN EEN ACADEMISCH CENTRUM: TIJD VOOR TOF-RATIO ?? R.R. Schaad, R.R. Berendsen, A. Dahan LUMC, Leiden Introductie Een recent supplement van Anaesthesia1 werd gewijd aan de praktijk van het gebruik van monitoring van neuromusculaire functie bij het gebruik van spierverslappers. Uit de besproken literatuur bleek dat er een onderschatting kan bestaan van tactiele TOF-meting vs TOF-ratio van soms wel 60%. In onze kliniek wordt gebruik gemaakt van tactiele TOF meting. Jaren lang lag de grens voor PORC bij TOF-ratio < 70%. Sinds enkele jaren wordt PORC gedefinieerd als TOF–ratio < 90% Doel Het meten van aanwezigheid van postoperatieve restverslapping bij 24 patiënten waarbij gebruik is gemaakt van niet-depolariserende spierverslappers Patiënten en methoden In totaal 24 patiënten bij wie niet-depolariserende spierverslappers gebruikt werden, werden na het verkrijgen van informed consent geïncludeerd in deze studie. Direct na aankomst op de PACU/verkoeverkamer werd er bij de patiënt aan de n. ulnaris een TOF-ratio gemeten met behulp van een TOF-watch® (Schering-Plough©) met 30mA. Resultaten Bij 10 van de 24 (42%) geïncludeerde patiënten bleek er sprake van aanwezigheid van PORC. De gemiddelde TOF-ratio gemeten was 88,9%± 12,4. Bij 2 patiënten bleek er sprake van een TOF < 70% In 16 (67%) van de gevallen werd er door de anesthesioloog geen TOF meting geregistreerd in het anesthesieverslag. Conclusie Het gebruik van tactiele TOF meting geeft een onderschatting van de mate van restverslapping. Gezien deze conclusie adviseren wij het gebruik van TOF-ratio met behulp van acceleromyografie en wijzen wij erop dat monitoring en verslaglegging van het effect van spierverslappers, volgens de richtlijnen van de NVA, standaard is bij het gebruik van spierverslappers. Referentie 1. Anaesthesia 2009, 64 (suppl 1)
P6 ANAESTHETIC CONSIDERATIONS IN A PATIENT WITH AMIODARONE-INDUCED THYROTOXICOSIS P.J. Calis, R.R. Berendsen, E.A. Logeman, E.Y. Sarton, L.P.H.J. Aarts LUMC, Leiden Introduction Amiodarone is an anti-arrhythmic drug which is increasingly used in patients with supraventricular and ventricular arrhythmias. A potential side effect of amiodarone usage is the development of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). Because of its increased usage it is to be expected that the incidence of AIT will rise. AIT will often develop in patients with severe cardiac disease since it is predominately prescribed in that population. AIT can cause a deterioration of the patients physical condition and the cardiac performance. The aim of this case report is to discuss the current treatment of AIT and the anaesthetic possibilities. Case presentation A 46-year-old man was admitted in our hospital for the treatment of sustained ventricular tachycardia. His medical history included a cardiomyopathy of unknown origin and implantable cardioverter- defibrillator placement after a resuscitation. The patient developed AIT after having been started on amiodarone. Laboratory results showed an increased free T4 of >99.9 pmol/l (10-24 pmol/l), a normal T3 of 2.5 nmol/l (1.1-3.1 nmol/l) and a decreased TSH of <0.005 mU/l (0.3-4.8 mU/l). Despite adequate medical treatment TFT did not improve, T3 raised till 6.5 nmol/l. Because of this deterioration a thyroidectomy was performed under general anaesthesia. No complications were encountered. TFT improved and substitution with thyroxine was started. Conclusion Surgery in a patient with AIT combined with cardiac disease is not always possible to prevent. This situation can impose a challenge for the anaesthesiologist. Both general and loco-regional anaesthesia can be performed safely.
P7 INVLOED VAN DE BUIZENPOST OP DE TROMBOELASTOGRAFIE W.G.G. Boza, V. Gerling UMC Utrecht, Utrecht Introductie Het effect van bloedmonstertransport met de buizenpost op de uitslag van de tromboelastograaf (TEG) is onduidelijk. Hoewel de fabrikant aanraadt het monster na afname direct af te draaien zonder tussenkomst van buizenpost zijn er ook aanwijzingen dat de buizenpost geen preanalytische fouten introduceert(1). Methoden Bij 16 patiënten met een ongecompromitteerde stolling werden op de operatiekamer 2 citraatbuizen afgenomen uit de arterielijn. De ene buis werd in de jaszak gedragen naar de TEG, terwijl de andere middels de buizenpost werd verplaatst. Aansluitend werden met de TEG® 5000 (Haemonetics Corp.) gelijktijdig beide monsters afgedraaid. De patiënten gebruikten geen medicatie die de stolling beïnvloedde en waren electief gepland voor verschillende ingrepen (CABG +/- klepvervanging, laryngectomie, leverchirurgie, trepanatie, urologische of orthopedische ingreep). Resultaten transport\parameter Gedragen Buizenpost Normaalwaarden
R gem
R SD
K gem
K SD
Angle gem
Angle SD
MA gem
MA SD
LY30 gem
LY30 SD
4,61 4,51 2-8
1,39 1,13
1,53 1,46 1-3
0,39 0,34
68,69 68,64 55-78
4,65 4,23
61,93 61,84 51-69
5,02 4,83
0,66 0,79 0-8
0,99 1,02
Conclusie Gebruik van de buizenpost laat geen invloed zien op de uitslag van de tromboelastografie ten opzichte van de normaalwaarden en lijkt geen klinisch relevant verschil op te leveren. Bepaling van significant verschil tussen de transportmethoden vereist een grotere patiëntenpopulatie. Referentie 1. Wallin et al (2008) Clin Chem Lab Med.
P8 COVARIATES FOR MORTALITY IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING HIP-SURGERY A. Ophof, T.T. Kok, F.M. Wulfert, S. Schiere, J.P.C. Sonneveld, J.K.G. Wietasch UMC Groningen, Groningen Introduction Half of the surgical population concerns elderly patients. Despite adequate perioperative management, delirium is one of the most common problems with an incidence ranging from 5% to 45 %. The aim of this study is to determine the incidence and influence of delirium on mortality in this special population. Methods In this single center retrospective cohort study we included 146 patients aged 60 years and older, who were admitted between 2006-2007 with a hip fracture to the UMCG. Data were collected from hospital computer system and paper patient records. We determined thirty-day and one-year mortality rate and analyzed patients data to determine influencing factors. Results Median age of the study population was 81.5 years (range: 60 - 101). Median hospital stay was 11 (range: 1-69) days. Thirty-day and one-year mortality rates were 9.6 % and 21.2 % respectively. During hospital stay the overall prevalence of delirium was 15.8%. We found an association between the development of a delirium and age (> 90 years: 28.6%) and male gender (20% versus 13.5%). Delirium was not associated with duration of operation or length of hospital stay. However, we observed a significant increased thirty-day mortality (13% versus 8.9%), and one-year mortality (39.1% versus 17.9%) in patients who developed a delirium. Regarding comorbidity, 17.6% patients with cardio circulatory and/ of lung disease and 18.5% who had diabetes mellitus developed a delirium postoperatively compared to 14.3% of patients with no comorbidities. Conclusion In this investigation delirium is associated with a significant higher mortality rate. The prevention of delirium will be of special interest to improve outcome and quality of life.
P9 COMPLICERENDE FACTOREN VOOR PERIFERE VENEUZE CANNULATIE BIJ KINDEREN OP DE OK N.J. Cuper, J.C. de Graaff, D.B.M. van der Werff, R.M. Verdaasdonk UMC Utrecht, Utrecht Introductie Bij zorgpersoneel zijn er veel vooroordelen over factoren die bepalen of een kind moeilijk te prikken is; zoals een hoog BMI en een donkere huidskleur. Er is echter weinig literatuur beschikbaar die deze vooroordelen ondersteunen of falsificeren. In dit onderzoek identificeren wij risicofactoren voor moeilijke veneuze cannulatie bij kinderen onder anesthesie, voorafgaand aan een operatie. Methode en Materiaal In een prospectieve cohort studie zijn alle opeenvolgende veneuze cannulaties bij kinderen, voor electieve chirurgie in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, gedurende 4 maanden geëvalueerd (n = 1080). Tijdsduur, aantal prikken en een aantal potentiële risicofactoren zijn gemeten (zie tabel). Factoren die mogelijk invloed zouden kunnen hebben op de veneuze cannulatie zijn geanalyseerd door middel van logistische regressie analyse voor het aantal prikken en lineaire regressie voor de tijdsduur van veneuze cannulatie. Resultaten De meeste puncties (83%) werden verricht onder narcose na inhalatie inductie. In 27% van de kinderen was meer dan één punctie nodig voor een succesvolle cannulatie. De gemiddelde tijdsduur was 77 s (46-150) met een maximum van 55 min. Een jongere leeftijd, functie van de uitvoerder anders dan anesthesiemedewerker en maxillofaciale, neuro-, en algemene chirurgie bleken voorspellers (P <.001) voor een lagere kans op in één keer raak prikken, met een voorspellende waarde van 8% (zie tabel). De factoren die de tijdsduur van de veneuze cannulatie beïnvloeden laten een zelfde beeld zien (data niet gepresenteerd). Conclusie Leeftijd, functie van de uitvoerder en type chirurgie bleken voorspellers voor moeilijkheid van prikken. In tegenstelling tot de verwachting zijn BMI en een donkere huidskleur niet gerelateerd aan problemen bij veneuze cannulatie. Tevens blijkt de algeheel voorspellende waarde laag en is moeilijkheid van cannulatie dus slecht voorspelbaar aan de hand van eenvoudig patiëntkenmerken.
Potentiële risicofactoren
Mediaan (IOR) / proportie
p-waarde log regressie
Odds ratio(95%CI)
Leeftijd (IQR)
6 (2-10)
< .001
0.88 (0.85-0.92)
Geslacht (% man)
626/1082 (58%)
.133
Donkere huidskleur (%)
49/1037 (5%)
.812
Anesthesie (%)
874/1058 (83%)
.251
BMI z-score (± SD)
-0.18 (-1.10-0.62)
.415
Chirurgie
KNO
156/1083 (14%)
.026
Maxillofaciale chirurgie
29/1083 (3%)
.002
4.79 (1.82-12.62)
Oogheelkunde
98/1083 (9%)
.982
0.99 (0.48-2.03)
118/1083 (11%)
.161
1.60 (0.83-3.09)
Algemene chirurgie
269/1083 (25%)
.013
2.65 (1.23-5.74)
Neurochirurgie
48/1083 (4%)
.041
1.78 (1.02-3.10)
Orthopedische chirurgie
71/1083 (7%)
.378
1.27 (0.75-2.17)
Urologische chirurgie
285/1083 (26%)
.329
1.40 (0.71-2.74)
Anders
9 (1%)
.849
0.85 (0.16-4.45)
299/1022 (29%)
.013
Anesthesiemedewerker in opleiding
125/1022 (12%)
.002
2.15 (1.32-3.51)
Anesthesioloog
211/1022 (21%)
.018
1.69 (1.08-2.33)
Anesthesioloog in opleiding
367/1022 (36%)
.031
1.69 (1.04-2.42)
Co-assistent
20/1022 (2%)
.090
2.38 (0.87-6.49)
Kindergeneeskundige interventies
Functie Anesthesiemedewerker
(overall)
(overall)
P 10 INZICHT IN KWALITEIT DOOR DIGITALISATIE ACUTE PIJN SERVICE (APS) V.A.A. Brens-Heldens, M.A.H. Steegers, K. Vissers, J. Takkenkamp, R. van Boekel UMC St Radboud, Nijmegen Introductie Acute postoperatieve pijn na chirurgie blijft een medisch en maatschappelijk probleem. Een recente metaanalyse toont dat 41% van chirurgische patiënten matige tot ernstige postoperatieve pijn beleven [Dolin2002, Apfelbaum2003]. Ondanks investeringen in APS, infrastructuur, guidelines en dergelijke is er geen overtuigende verbetering van de kwaliteit van postoperatieve pijnbestrijding over de laatste 10 jaren ingetreden. Ter verbetering van de kwaliteit van zorg is het belangrijk te weten wat de oorzaak is van de vaak ineffectieve pijnbehandeling. Om dit inzicht te verkrijgen en onze zorgkwaliteit te verbeteren is het UMCN St.Radboud overgegaan op een volledig gedigitaliseerd APS-systeem. Materiaal & Methode De acute pijnservice wordt sinds 01-01-2008 alle dagen door verpleegkundigen bemand. Sinds 01-09-2009 worden de verzamelde APS-gegevens direct digitaal geregistreerd. Via een zelf ontwikkeld web-basedprogramma, verbonden met het ziekenhuissysteem, kunnen online de gegevens, zoals bv. soort operatie en soort pijnbehandeling, worden ingevoerd over patiënten die een consult van de APS nodig hebben. Hier worden de eerste resultaten gepresenteerd op basis van de inspectienorm (pijnscore op enig moment NRS>7 in de eerste 72 uur na operatie). Resultaten In een periode van 4½ maand zijn 1970 consulten gedaan bij 810 patiënten door de APS. Uit de bijgevoegde grafieken blijkt dat 47-70% van onze patiënten matig tot ernstige pijn ervaren op enig moment in de eerste 72 uur na grote chirurgie. Uit deze gegevens blijken geen grote verschillen tussen de methoden van behandeling. Conclusie 9-15% van de postoperatieve patiënten ervaart na grote chirurgie ernstige pijn (nrs >7). De digitalisering van de metingen van de APS is nuttig om inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van de pijnbehandeling om op basis hiervan verbetertrajecten te starten.
P 11 RELATIE TUSSEN DE CUMULATIEVE VOCHTBALANS, DE BEADEMINGSDUUR EN STERFTE VAN ALI/ARDS-PATIËNTEN. H.A. Metske, J.M. Binnekade, A.F. van der Sluijs, J.H. Hofstra, A.P. Vlaar, N.P. Juffermans, M.J. Schultz Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Introductie Een RCT heeft laten zien dat een restrictief vochtbeleid de beademingsduur van ALI/ARDS-patiënten significant en klinisch relevant verkort [NEJM, 2006;354:2564-75). Wij onderzochten de relatie tussen cumulatieve vochtbalans (VB), de beademingsduur en sterfte van ALI/ARDS-patiënten op onze IC-afdeling. Methode Retrospectief cohortonderzoek. 600 ALI/ARDS-patiënten werden ingedeeld naar cumulatieve VB op dag 7 van de IC-opname: 1) ≤0 L (groep I); 2) 0–3.5 L (II); 3) 3.5–8 L (groep III); 4) ≥8 L (groep IV). Resultaten Er was geen verschil tussen de VB voor en na publicatie van bovengenoemde RCT. Het mediane aantal beademingsvrije dagen op dag 28 was 21 [0 – 25]; de sterfte was 26%. De tabel toont de basale karakteristieken, aantal beademingsvrije dagen en de sterfte van de 4 groepen. Tabel: patiëntenkarakteristieken en uitkomsten VB groep I II III IV N 123 177 151 149 Geslacht (man) (%) 25 27 36 36 Leeftijd (jaren) 58 ± 15 62 ± 15 58 ± 19 60 ± 17 APACHE II 16.3 ± 6.2 18.3 ± 6.6 18.0 ± 7.0 19.6 ± 6.7 Beademingsvrije dagen op 25 [21 – 27] 24 [10 – 26] 19 [0 – 25]* 0 [0 – 20]*,# dag 28 (dagen) Sterfte (%) 9 19 27 48 *, P < 0.05 vs. groep I en II; #, P < 0.05 vs. groep I, II en III; Odds-ratio [98% betrouwbaarheidsinterval] voor sterfte, 2 [1–4], 3 [2–7] en 8 [4–16] voor groep II, III en IV. Conclusie De gevonden relatie tussen de VB, beademingsduur en sterfte benadrukken het belang van implementatie van een restrictief vochtbeleid bij ALI/ARDS-patiënten. Een restrictief vochtbeleid is onvoldoende geïmplementeerd op onze IC-afdeling.
P 12 EUREGIONAL TRIAGE: A UNIFORM CONCEPT?! L.P.W. Mommers, M.A.E.Marcus, M. Bussink Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht Introduction During mass casualties there is shortcoming in personnel and equipment. A possible solution to these deficits in mass casualties in the Euregional area is assistance from adjacent countries. We compared triage algorithms being used in the Euregional area. Materials and methods Where available, national guidelines were used. Furthermore, in depth interviews with paramedics and emergency doctors with pre-hospital experience, were performed. Results In the Netherlands (NL) in mass casualties the modified ‘triage sieve’, developed in 1995, is used as national primary survey. Capillary refill time (CRT) is favored over heart rate (HR) as it is faster to perform (7 vs. 15sec)1. The Revised Trauma Score (RTS) serves as the secondary ‘triage sort’. In Belgium (BE) no national guidelines are available. In several regions the modified Simple Triage And Rapid Transportation (mSTART) algorithm, originally developed in 1983, is used. mSTART is suggested to be a better predictor of severe injury than ‘triage sieve’2. The Secondary Assessment of Victim Endpoint (SAVE) triage, developed as secondary survey following the START-algorithm, is not used. In Germany no national guidelines are available. Triage categories are primarily assigned by emergency doctors, based on personal knowledge and experience. Conclusion At this time there is no uniform Euregional pre-hospital triage algorithm available. Although the ‘triage sieve’ (NL) and mSTART algorithm (BE) show many similarities, there are differences which will lead to confusion and/or delay. None of the mentioned algorithms is validated in mass casualties. Our future research will focus on optimal criteria and design for a uniform Euregional triage algorithm that is validated. References 1Emerg Med J. 2002 Jul;19(4):348-53 2Ann Emerg Med. 2001 Nov;38(5):541-8
P 13 THE INFLUENCE OF TIME OF DAY ON DURATION OF EFFECT OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE BY ROCURONIUM H.J. Stam, M.M.J. Snoeck Canisius-Wilhesmina Ziekenhuis, Nijmegen Background Rocuronium, an aminosteroidal neuromuscular blocking agent (NMBA), is frequently used in the Netherlands. The duration of its action is known to be influenced by a variety of factors, e.g.: fat mass, age, temperature, the use of volatile anaesthetics, and organ disease (kidney and liver)1. We conducted a prospective, observational study to investigate if time of day could influence the duration of the neuromuscular blockade elicited by rocuronium. As second outcome variable we determined the most reliable definition of body weight for dosing rocuronium. Methods and materials We studied 83 adults, receiving general anaesthesia for mostly elective laparoscopic cholecystectomy; according to Good Clinical Research Practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents 2. All patients received a standardized general anaesthesia and an intubation dose of rocuronium (0.6 mg/kg). Neuromuscular monitoring was performed continuously using the TOF-Watch SX®. Time of administration of rocuronium (T0) was divided into 3 time slots. Time until return of the second (T2) twitch was defined as reference point. Mean duration time until return of T1 and T2 were corrected for age, creatinine clearance, fat mass, lean body weight & BMI. Results The extent of neuromuscular blockade was dependent on time of administration of rocuronium but the difference was not statistically significant (p-value 0.474) nor after correction for renal failure or body weight (p-value 0.437). In this study, the best definition of body weight is Body Mass Index (BMI).
Conclusion In this study we could not demonstrate a statistical significant difference for time of day effect on the duration of action of rocuronium. References: 1. Craig RG, Hunter JM. Neuromuscular blocking drugs and their antagonists in patients with organ disease. Anaesthesia 2009 Mar;64(s1):55-65 2. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, Koscielniak-Nielsen Z, Skovgaard LT, Ostergaard D. Good Clinical Research Practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1996 Jan;40(1):59-74
P 14 DE WAARDE VAN PERCUTANE ELECTRISCHE STIMULATIE VOOR LOCALISATIE VAN DE PLEXUS BRACHIALIS BIJ EEN INTERSCALEEN BLOK T.O.V. ECHOGRAFISCHE LOCALISATIE. Z.J. Boender, M.F. Stevens, B. Preckel, M.W. Hollmann, J.T. Wegener Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Percutane elektrische zenuwstimulatie met de Stimuplex®-pen (PES) wordt gezien als non-invasief alternatief voor de high-resolution echografische lokalisatie van oppervlakkig verlopende zenuwen bij perifere zenuwblokken. Doel Punten met PES in het interscalene gebied, waarbij een adequate motorische respons optreedt, correleren met de punten waar zenuwstructuren van de plexus brachialis echografisch gezien het meest oppervlakkig verlopen. Materiaal en methode Na goedkeuring van de Medische Ethische Commissie werd bij 20 vrijwilligers de plexus brachialis met PES op 49 punten gestimuleerd in de interscalene regio (0-5 mA, 1 ms). Hiervoor werd een geperforeerde folie (Tegaderm ®, 3M) met 49 identieke openingen lateraal van de M. Sternocleidomatoideus en superior van de clavicula geplakt. Per opening werden zichtbare spiercontracties, stimulatiedrempels (mA) en weerstanden (Ω) vastgelegd. Vervolgens werd echografisch (Turbo M , Sonosite Inc., Bothell, WA) in het foliegebied de punten van meest oppervlakkige zenuwstructuren bepaald (Echopunten). Bij meer dan 3 mm verschil met de punten van PES met een relevante spiercontractie werd dit als een falen van PES beschouwd. Resultaten Bij 41% (58 PES-punten) werd op de Echopunten geen enkele spiercontractie waargenomen. Bij 8% kwamen PES-punten met relevante spiercontracties niet overeen met de Echopunten. Bij 22% (31 PES-punten) werden relevante spiercontracties gezien ter hoogte van de Echopunten echter ook daarbuiten. Slechts in 6% (8 PES-punten) kwam het punt met een relevante spiercontractie overeen met het echografische punt van de meest oppervlakkige zenuwstructuur. Echografisch bedroeg de mediane afstand van de huid naar de meest oppervlakkige zenuwstructuur 0,9 cm (spreiding 0,3 – 1,9). Conclusie PES levert geen betrouwbare informatie over de optimale punctieplaats voor een interscaleen blok in vergelijking met high-resolution echografie.
O1 A COMPREHENSIVE METHOD FOR STUDYING RENAL OXYGENATION IN PIGS N.B. Ates, H.F.E.M. Willems, F.M. Konrad, S.I.A. Bodmer, R.J. Stolker, T. Johannes, E.G. Mik Erasmus MC, Rotterdam Introduction The determinants of renal oxygenation and their impact on organ (dys)function are poorly understood. We developed an approach to measure microvascular PO2 (μPO2) and blood flow (μflow) in cortex, outer and inner medulla of pig kidney, combined with renal oxygen delivery (DO2) and consumption (VO2). Methods Measurements of μPO2 and mflow were based on oxygen-dependent quenching of phosphorescence of injected palladium-porphyrin and laser Doppler. Bloodgas analysis was done with an ABL 800 flex (Radiometer). In anesthetized pigs the right kidney was mobilized via midline laparotomy. Renal blood flow (RBF) was measured using a flowprobe (Transonic Systems). Vein and ureter were cannulated for blood and urine sampling. Three 400 μm optical fibers were implanted in cortex, outer and inner medulla and alternately connected to a laser Doppler (Perimed) for μflow measurements and to a tunable pulsed laser (Opotek) for phosphorescence excitation. A liquid light-guide (Oriel), connected to a photomultiplier tube (Hamamatsu), detected phosphorescence from the kidney surface. A customized kidney cup assured correct placement and fixation of fibers and kidney. Results Six pigs were used for design of the kidney cup, dose-finding for palladium-porphyrin (5 mg/kg) and fine-tuning of measurements. RBF was around 250 ml·min-1, DO2 ~ 0.3 mlO2·min-1·g-1, VO2 ~ 0.08 mlO2·min-1·g-1, cortical mflow 5-10x the medullary. Phosphorescence was readily detected from the different compartments with cortical and medullary μPO2 ~ 15 and 30 mmHg respectively. Conclusion We developed an approach for comprehensive measurement of renal oxygenation, combining mflow and μPO2 in the same tissue volume within three different compartments. We anticipate this method to prove valuable for studying peri-operative pathophysiology.
O2 CEREBRAL CARBON DIOXIDE REACTIVITY IS UNALTERED BY SYMPATHETIC DENERVATION WITH STELLATE GANGLIONIC BLOCKADE L.M. de Koning, R.V. Immink, R.H.A. Passier, J. Truijen, J.H. Vranken, M.H. van der Vegt, M.W. Hollmann, C. Keijzer, J.J. van Lieshout Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Introduction In the normocapnic range, middle cerebral artery mean velocity (MCA Vmean) increases ~5% per mmHg end-tidal carbon dioxide pressure by vasodilatation (the CO2 reactivity of the brain). It is suggested that sympathetic denervation with stellate ganglionic blockade (SGB) dilates the cerebral vasculature resulting in an increased MCA Vmean. If this is true, further cerebral vasodilatation with CO2 added to the inspiratory air could possibly be diminished after sympathetic blockade. In this study we hypothesized that the CO2 reactivity of the brain decreases after SGB. Methods In 10 patients (8 males, 44±4 y, 183±3 cm, 87±6 kg; mean±S.E.M.), treated with SGB for their chronic pain complaints, end-tidal CO2, bilateral MCA Vmean (transcranial Doppler) and cerebral oxygenation (near infrared spectroscopy) were monitored during inspiration of carbogen (5% CO2 and 95% O2) before and after SGB. A successful SGB was scored by a Horner’s syndrome. 10 Healthy subjects served as control. Results Base line MCA Vmean was 42±4 and 48±7 cm·s-1 before and 47±5 and 50±5 cm·s-1 after SGB on the unblocked and blocked site respectively (p=NS). Inspiration of carbogen increased end-tidal CO2 8.6±0.9 and 8.5±1.2 mmHg before and after SGB. CO2 reactivity (%·(mmHg CO2)-1) was 4.9±0.8 and 5.2±0.8 before SGB and 5.0±0.4 and 5.4±0.7 after SGB on the unblocked and blocked site respectively (all p=NS). In controls this was 5.1±0.5. The increase in cerebral oxygenation (μMol·(mmHg CO2)-1) was not different 0.4±0.1 (either site) and 0.3±0.1 (either site), before and after SGB respectively. In controls the value was 0.8±0.5 (all p=NS). Conclusion Chronic pain located in the arm or face for which SGB is indicated, did not alter CO2 reactivity. In contrast to earlier reports, we did not observe an increase in MCA Vmean or cerebral oxygenation, after SGB. Also, SGB or sympathetic denervation did not decrease CO2 reactivity.
O3 HEMODYNAMIC CHANGES DURING ELECTROCONVULSIVE THERAPY P.K.B. Geersing, V. Viersen, C. Boer, M.L. Stek, S.A. Loer VU Medisch Centrum, Amsterdam Electroconvulsive therapy (ECT) can induce marked changes in heart rate and arterial blood pressure due to activation of the parasympathetic and subsequently the sympathetic nervous system. Anesthesiologists have to anticipate these changes, particularly in patients with cardiovascular disease. Here we determined the duration and extend of hemodynamic alterations during ECT. In anesthetized and relaxed patients, heart rate, systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were measured continuously with a non-invasive monitor (Nexfin HD, BMEYE, Amsterdam). A pulse rate above 100/min was treated with intermittent administration of esmolol and a rise in SBP of more than 20% of baseline was treated with ketanserine until values were back to baseline. Data are mean±SD. Fourteen patients (65±17 years) were included. Following the ECT stimulus a transient drop in blood pressure and pulse rate was followed by a subsequent rise in both parameters. Pre-ECT heart rate, SBP and DBP was 93±14 bpm, 147±19 mmHg and 85±14 mmHg, respectively. The parasympathetic phase lasted 16±5 s and was characterized by a drop in heart rate, SBP and DBP to 51±26 bpm, 94±38 mmHg and 53±27 mmHg, respectively. During the subsequent sympathetic phase heart rate increased to 127±29 bpm, SBP to 183±30 mmHg and DBP to 110±19 mmHg. Time interval between the lowest and highest heart rate levels was 52±71 s. In most patients the increase in heart rate and blood pressure during the sympathetic phase did not return to baseline before anesthesia ended. While the parasympathetic phase after the ECT stimulus is rather short, the sympathetic phase may continue throughout post-anesthetic period. Continuous beat-to-beat blood pressure measurements may be of value in hemodynamic monitoring and guidance of therapy.
O4 CARDIAC OUTPUT MEASURED BY ARTERIAL PRESSURE WAVEFORM ANALYSIS WITHOUT MANUAL EXTERNAL CALIBRATION COMPARED WITH THERMODILUTION IN CRITICAL ILL PATIENTS. THIRD GENERATION FLOTRAC SOFTWARE VERSUS INTERMITTED BOLUS THERMODILUTION CARDIAC OUTPUT MEASUREMENT C. Slagt, M. Hoeksema, I. Malagon Zaans Medisch Centrum, Zaandam Introduction Cardiac output measured by arterial pressure waveform (APCO) analysis without manual external calibration, the FloTrac/VigileoTM system Edwards Life sciences is a minimal invasive cardiac output measurement device. In septic shock the mean bias has been improved with the introduction of the 1.07 and 1.10 version of the software (in press). Only recently the newest software version has been released (3.02) targeting the patient in septic shock. Methods This clinical observational study has been approved by the Medical Ethics Review Committee. Patients with organ failure during septic shock who received invasive hemodynamic monitoring with a pulmonary artery catheter (PAC) to optimize the hemodynamic profile, where also connected to the arterial waveform cardiac output monitoring device FloTrac 3.02, Edwards Lifesciences, Irivine, Clf, USA. Thermodilution cardiac output measurements are performed in triplicate measurements, before and after interventions. Values were averaged. FloTrac cardiac output was recorded during triplicate bolus measurement and also averaged. Results Eight patients are included in this study so far [45-79 years]. A total of 137 paired measurements have been obtained during the clinical treatment of these severely ill patients. The average APACHE II score is 33 [18-50], all patients suffered from multi organ failure. Bland Altman plot shows a mean bias of 0,9 lmin-1 and precision of 1.5 lmin-1. Percentage of error 39%. Mean Systemic Vascular Resistance is 587 dyn·s/cm5. Consecutive cardiac output measurements reveal that CO changes in the same direction in 84% of the measurements. Conclusion Comparision of third generation Flotrac software with PAC cardiac output measurements in septic shock patients shows a reduced bias compared to the 1.07 and 1.10 software versions with an percentage of error below 30%. More data is needed to definitive answer the question if this is clinical applicable.
O5 THE PREDICTIVE VALUE OF PREOPERATIVE ANALGESIC USE ON POSTOPERATIVE PAIN IN AMBULATORY SURGERY L. Elzinga, J. Klein Ovink, D.M.N. Hoofwijk, A.A.A. Fiddelers, H.F. Gramke, M.A.E. Marcus MUMC+, `Maastricht Background Previous studies have shown that moderate to severe pain after ambulatory surgery varies between 20-40%.[1-5] This study was designed to assess the prevalence of postoperative pain after ambulatory surgery at the Maastricht University Medical Centre, to determine the correlation between preoperative analgesic use and postoperative pain and to determine the effect of standard preoperative analgesic prescription on postoperative analgesic use. Methods Over a period of one year, 878 patients undergoing ambulatory surgery were prospectively included in our study. At the outpatient clinic for preoperative assessment all patients received a prescription for postoperative analgesics, acetaminophen in case of painscore ≤4, using a numeric rating scale (NRS) ranging from 0 to 10, or Zaldiar® in case of NRS>4. A week before and four days after surgery they were asked to fill out a questionnaire to determine preoperative analgesic use, the severity of postoperative pain by NRS and to assess the use of postoperative analgesics. Results During the first four postoperative days 36% of our patients reported moderate to severe postoperative pain, defined by NRS>4. Preoperatively, analgesics were used by 23% of our patients. Postoperatively, these patients reported statistically more often NRS>4 than patients who used no analgesic medication before the operation (x2=35, p<0,001). During the course of the first four days after surgery 85% of patients used analgesics. However, 98% of the patients with NRS>4 used pain medication during the postoperative course. On the fourth day after surgery the mean NRS was 2.4 (±2.3 SD) and only 38% of the patients still used analgesics, while 20% indicated NRS>4. These latter patients used significantly more often analgesics (71%) and relatively more Zaldiar® than acetaminophen, compared to patients with NRS≤4 (x2=117.32, p<0,001). Conclusion Postoperative pain in ambulatory surgery remains a relevant problem, as a large amount of patients reported moderate or severe postoperative pain. We demonstrated that preoperative use of analgesics is a predictor for postoperative pain after ambulatory surgery. This should be taken into account when planning postoperative analgesia for these patients. Furthermore, we showed that providing a preoperative prescription for postoperative analgesics resulted in better patient compliance with pain treatment compared to other studies [1,3]. References [1] Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, Raps F, Kessels AG, Peters ML, Sommer M, Marcus MA. The prevalence of postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case surgery in a university hospital. Clin J Pain 2007;23(6):543-548 [2] McGrath B, Elgendy H, Chung F, Kamming D, Curti B, King S. Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anesth 2004 Nov;51(9):886-91 [3] Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998 Apr;45(4):304-11 [4] Rawal N, Hylander J, Nydahl PA, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scan 1997 Sep;41(8):1017-22 [5] Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997 Oct;85(4):808-16
):808-16
O6 IMPLEMENTATION OF SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES FOR SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN BERNHOVEN HOSPITAL R. van Vugt, M. Thijssen, I. Nooijen, S.E.M.J. Gielen-Wijffels UMC St Radboud, Nijmegen Introduction International Surviving Sepsis Campaign guidelines (SSC) have been developed and transformed into a 6 hour resuscitation bundle and a 24 hour management bundle to apply in patients with severe sepsis and septic shock. Implementation of these guidelines may improve sepsis mortality. We studied the relation of implementation and outcome in our hospital. Methods We analyzed the first 255 patients enrolled between January 2007 and August 2009 with severe sepsis or septic shock in our hospital, who were intended to be treated according to the SSC guidelines. The time delays for various interventions in the 6 hour bundle (arterial lactate, cultures taken, antibiotic started, MAP>65 mmHg, CVP>8 mmHg, ScvO2 > 70%) were measured. Also the 24 hour bundle (steroids, glucose 4,4 - 8,3 mmol/L and inspiratory plateau pressure < 30 cm H20) was analysed. Furthermore, we evaluated SSC-points and outcome. SSC-points were given for every SSC-goal reached after 6 and 24 hours. Results In table 1 the total number of SSC-points (0-7 versus 8-10) and mortality are shown. The mean score of SSCpoints is 6.8 (SD 1.4). Overall hospital mortality is 30%, however in the optimal implementation group (8-10 SSC points) mortality is 35% vs. 19% in the suboptimal group (<8 points) (p=0.01). Discussion Our hospital mortality of 30% is in range with the reported mortality of severe sepsis-patients. A significant better outcome after successful implementation of SSC resuscitation bundle guidelines was demonstrated (mortality 35% vs. 19%; p=0.01). Table 1: SSC-points and mortality SSC-points
Mortality (%)
0-7
35%
8-10
19%
O7 DIFFERENCES IN HEMOSTATIC AND INFLAMMATORY RESPONSE IN CARDIAC SURGERY PATIENTS OPERATED WITH MINIMIZED EXTRACORPOREAL CIRCULATION CIRCUIT OR CONVENTIONAL CARDIOPULMONARY BYPASS R.C. Mebus, A.A.H. Redelijkheid, A. Yilmaz, F. Waanders, M.C. Stehouwer, P. Bruins St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Introduction The minimized extracorporeal circulation circuit (MECC) consists of reduced blood-artificial surface contact, reduced priming volume, and reduced systemic heparinization, i.e. 150 IU/kg body weight (heparin-coated MECC) instead of 300 IU/kg (1,2). We studied whether the use of MECC improves the preservation of the coagulation system and reduces inflammatory response perioperatively (3). Material and methods Thirty-six elective CABG-patients of >18 years age scheduled were included. After informed consent and randomization (MECC or conventional), blood samples were taken from the arterial line during the operation and postoperative days 1 and 2. Samples were tested for coagulation and inflammatory parameters. Data analysis was with SPSS software (p<0.05). Results No significant differences for clinical preoperative, surgical and postoperative characteristics were observed (not shown). TEG analysis showed a significant higher postoperative Maximum Amplitude (P=0.027) with MECC (not shown). ACT during CPB was significantly lower (p=0.0001) and PT-INR during CPB and postoperative platelet count were higher (p=0.007 and p=0.048, respectively) with MECC (not shown). Conclusions The difference in the TEG-parameter MA between groups illustrates a better preserved coagulation, i.e., platelet function for MECC. This may be the result of MECC in combination with a reduced heparin dose, which may induce dose-dependent platelet activation in combination with protamine. No significant differences in the inflammatory parameters were observed between both ECC systems. References 1. Fromes Y, et al.. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:527-33. 2. Immer FF, et al. Ann Thorac Surg 2007; 84:1515-21. 3. Abdel-Rahman U, et al.. Ann Thorac Surg 2005; 80:238-44.
O8 KORT PRE-OPERATIEF VASTEN, EEN OBSERVATIONELE STUDIE D.R. Buitelaar, J. ten Cate, K. Efthimiou, M.J. Ronday, C. Keijzer, M. Sramek, I. Vergouwe, L. Hulshoff, P.F.E. Schutte Het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam Inleiding De officiële richtlijn in Nederland voor electieve chirurgie is: 6 uur pre-operatief licht ontbijt, en tot 2 uur preoperatief heldere dranken. Uit de pediatrische anesthesiologische literatuur is bekend dat er geen verschil is in zuurgraad of volume van de maaginhoud tussen patiënten met een normale voeding 4 uur dan wel 8 uur pre-inductie kregen 1 . Daarom stelden we ons de volgende vraag: Is het veilig electieve patiënten, zonder gastro-intestinale obstructie, tot 4 uur voor de ingreep normaal tel laten eten en vrij te laten drinken tot 2 uur voor de ingreep? Materiaal en Methode Vanaf april 2007 worden al onze patiënten geregistreerd in een pre, per en postoperatieve database (Metavision, iMDsoft), inclusief een complicatieregistratie. Vanaf januari 2008 werd het regime voor electieve chirurgie veranderd in : een normale maaltijd tot 4 uur pre-operatief en vrij drinken tot 2 uur pre-operatief; sondevoeding staken 2 uur pre-operatief (liberaal regime). De complicatie “aspiratie tijdens anesthesie” werd retrospectief onderzocht bij patiënten, electief geopereerd tussen 01-01-2008 en 31-12-2009 Resultaten Tussen 1 januari 2008 en 31 december 2009 werden 8356 patiënten electief geopereerd met een liberaal regime. Bij geen van deze patiënten trad aspiratie van maaginhoud op. Discussie Het optreden van aspiratie van maaginhoud varieert in de literatuur van 0,7 – 4,7 per 10.000 anesthesieën en is daarmee een uiterst zeldzame complicatie 2 . De incidentie van aspiratie in het AVL is lager dan in de literatuur vermeld. Conclusie Bij patiënten zonder gastro-intestinale obstructie, gepland voor electieve chirurgie is een liberaal pre-operatief vastregime niet onveiliger dan het volgens de richtlijnen in Nederland geldende.
O9 THE ANALGESIC EFFICACY OF PATIENT-CONTROLLED INTRAVENOUS REMIFENTANIL IS BETTER COMPARED TO INTRAMUSCULAR MEPERIDINE DURING LABOR S. de Vries, N.H.A. Lecluse, C. Boer, T.W.A. Huisman, J.P. Hering VU Medisch Centrum, Amsterdam Background Patient-controlled intravenous remifentanil is used as analgesic alternative for intramuscular meperidine during labor. In this study we hypothesized that remifentanil is associated with a better safety profile, analgesic efficacy and patient satisfaction than meperidine in parturients. Methods Parturients (n=70) were randomized to intravenous remifentanil (REM) (continuous 80, 100 or 120 micrograms/hour with a patient-controlled bolus of 30 micrograms every 5 minutes; n=35) or intramuscular meperidine (MEP) (1 milligram/kilogram; n=35). Pain scores (Visual Analogue Scale), hemodynamic and respiratory parameters were assessed at 0, 15, 30, 60, 90, 120 and 180 minutes. Fetal outcome was evaluated with Apgar score and pulsoximetry. Patient satisfaction was measured by the Women’s Views of Birth Labour Satisfaction Questionnaire. Values are represented as mean ± SD or median with interquartile range. Results Baseline characteristics were similar among groups. 15 minutes after start of analgesia, the MEP-group showed significantly higher pain scores between (2 (1-4; MEP) vs. 1 (0-2.5; REM), P=0.045) and during (8 (6.8-9.3; MEP) vs. 6 (5-8; REM), P=0.013) contractions. Pain scores at 30, 60 and 90 minutes remained significantly higher. 1 minute postpartum there were more Apgar scores < 8 in the MEP-group. The Apgar score 5 minutes and fetal cardiorespiratory parameters 30 minutes postpartum were similar between groups. Side-effects and patient satisfaction were comparable in both groups. The REM-group was more content with the opioid given on a Likert scale 1-7 (4 (2-6; MEP) vs. 6 (6-7; REM), P=0.002) . Conclusion Though there was no difference in overall patient satisfaction, patient-controlled intravenous remifentanil was superior in analgesic efficacy and parturients were more content with remifentanil. References Cook-Sather SD, Harris KA, Chiavacci R, Gallagher PR, Schreiner MS. A Liberalized Fasting Guidline for Formula-Fed-Infants Does Not Increase Average Gastric Fluid Volume Before Elective Surgery. Anesth.& Analg. 2003;96:965-969 1 Ng A, Smith G. Gastroesophageal Reflux and Aspiration of Gastric Contents in Anesthetic Practice. Anesth & Analg 2001;93:494-513. 1 Ng A, Smith G. Gastroesophageal Reflux and Aspiration of Gastric Contents in Anesthetic Prac 1 McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The Analgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block After Abdominal Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial. Anesth Analg 2007;104:193-197 1
O 10 PREDICTOREN VOOR NEUROPATHISCHE PIJN: EEN SYSTEMATISCH LITERATUURONDERZOEK A. Kanninga, I.M. Spoor, A.G.Y.K. Lolkema, S.A. Loer, W.W.A. Zuurmond, R.S.G.M. Perez VU Medisch Centrum, Amsterdam Introductie Chronische neuropathische pijn (CNP) is moeilijk te behandelen en heeft lichamelijk en psychosociaal verregaande consequenties voor het dagelijks functioneren [1]. Middels systematisch literatuuronderzoek werd in predictiestudies en RCT’s gezocht naar potentiële predictoren voor preventie en chronificering van NP, en uitblijven of herstel van CNP. Methode Met de zoektermen {“neuropathic pain” limit RCT} en {“neuropathic pain” and (risk or risks)} werd in Pubmed gezocht naar artikelen gepubliceerd tussen 1950 en 2010 in de Nederlandse, Duitse, Franse en Engelse taal. Reviews werden geëxcludeerd. Gezocht werd in in- en exclusiecriteria, demografische gegevens en analyse van resultaten naar predictoren en effectmodificatoren. Resultaten De zoekstrategie leverde 557 artikelen op. In 19 studies, waaronder 3 cross-over designs, 14 parallelle designs (12 placebogecontroleerd) en 2 observationele (predictie)studies werd specifiek rekening gehouden met het effect van mogelijke predictoren voor NP of CNP. Preventie van CNP werd in 4 RCT’s (waarvan één teruggetrokken) toegeschreven aan (medicamenteuze) behandeling. Predictoren voor chronificering van NP werden geïdentificeerd in 4 RCT’s en 2 predictiestudies (hoge VAS-score (2), lage (1) danwel hoge (3) leeftijd, hypesthesie (1), aantal woorden om pijn te omschrijven (1), aard van de pijn (1), hoge acute postoperatieve NP (1), hoge postoperatieve LANSS-scores (1), laag vitamine C gehalte (1) en betrokkenheid van het oog bij herpes zoster(1)). In één van de predictiestudies werd geen correlatie tussen CNP en geslacht, type operatie of maligne/benigne tumoren gevonden. Herstel van CNP was lager bij patiënten met laag vitamine C gehalte (1), hoge VAS-score (1), lage kwaliteit van leven (2), en hoge mate van catastroferen (1). Depressie werd beschreven als negatieve effectmodificator. Conclusie In weinig RCT’s werd het effect van mogelijke predictoren voor chronificeren van NP in opzet en analyse verdisconteerd. De meest beschreven negatieve predictoren waren hoge pijnscores en hoge leeftijd. Reference 1. Pain pract 2009; 9:206-215
O 11 PLASTICITY OF THE SPINAL GABAERGIC SYSTEM IN RELATION TO THE DEGREE OF CHRONIC NEUROPATHIC PAIN IN AN EXPERIMENTAL ANIMAL MODEL P.M. Janssen, M. Truin, M. van Kleef, E.A. Joosten Universiteit Maastricht, Maastricht Introduction A decreased GABA inhibitory tone is known to contribute to a generalized state of chronic neuropathic pain following peripheral neuropathy. The present study explores whether histological changes in the GABAergic system are related to the degree of mechanical allodynia in chronic neuropathic pain. Methods and materials Male Sprague Dawley rats (n=7) were subjected to partial sciatic nerve injury and hind paw withdrawal thresholds to mechanical stimuli were determined before and after injury. Sixteen days post-injury, the superficial dorsal horn (Rexed laminae I-III) of lumbar L4-L5 spinal cords of animals with different degrees of mechanical allodynia (mild: 8.0-26.0 g (n=3) or moderate: 1,4-6.0 g (n=4)) was analyzed for the intensity of GABA-immunoreactivity and the number of GABAergic cells. Data (mean±SEM) were compared to sham-operated animals (n=4). Results GABA-immunoreactivity was significantly increased in laminae I-III in chronic neuropathic rats compared to controls (19%±7%, p<0.05). There were no differences in GABA-immunoreactivity between mild and moderate allodynic animals (115±13 vs 122±8). Conversely, the number of GABAergic cells in the superficial dorsal horn did not change 16 days after injury when comparing nerve-injured and sham-operated rats (49±2 vs 47±2), nor when comparing mild and moderate allodynic animals (50±3 vs 48±3). There was no correlation between both GABA-immunoreactivity or the number of GABAergic cells and the degree of mechanical allodynia. Conclusion Chronic neuropathic pain coincides with increased GABA-immunoreactivity in the superficial dorsal horn. This intracellular GABA elevation was not due to alterations in the number of GABAergic cells. Moreover, changes in the GABAergic system were not related to the degree of chronic neuropathic pain.
O 12 THE EFFECT OF SPINAL CORD STIMULATION IN PAINFUL DIABETIC POLYNEUROPATHY W.A. Pluijms, R. Slangen, C.G. Faber, M. Bakkers, R. van Dongen, N.C. Schaper, E.A. Joosten, M. van Kleef MUMC+, Maastricht Introduction Painful diabetic polyneuropathy (PDP) is a common complication of diabetes mellitus. Despite several new agents having been developed, the treatment results remain disappointing. Several studies have shown a beneficial effect of spinal cord stimulation (SCS) in painful diabetic neuropathy. We performed a pilot study to verify these results. Objectives Our primary objectives were to investigate 1) whether spinal cord stimulation leads to pain relief in moderate-tosevere PDP in the lower limbs and 2) the technical feasibility of using one lead for stimulation of both legs. Methods Patients with moderate-to-severe pain (mean NRS > 5) despite adequate pain treatment were selected. After inclusion, patients received a 2-week trial stimulation to evaluate the effect of SCS. If trial stimulation resulted in clinically relevant pain relief (decrease NRS for pain > 50% or PGIC much improved/completely resolved), a subcutaneous stimulator was implanted. Results Fifteen of 27 screened patients were included in the study. Trial stimulation resulted in > 50% pain relief in 11 patients. This effect persisted in 7 out of 9 patients after 3 months and 6 months. Mean pain scores decreased from 6.1 to 1.7 at 6 months of treatment. After trial stimulation 11 out of 15 patients reported much improvement of pain, which persisted in 8 patients at 6 months. Conclusions SCS leads to clinically relevant pain relief in patients suffering from moderate-to-severe PDP. Stimulation in both legs is possible using one octapolar lead. These results justify a randomized controlled clinical trial to compare spinal cord stimulation efficacy with treatment as usual.
O 13 THE LATERAL AND THE VENTRAL BORDER OF THE BICEPS FEMORIS MUSCLE AS STARTING POINT FOR ULTRASOUND IDENTIFICATION OF THE SCIATIC NERVE IN INFRAGLUTEAL REGION S.I. Stegemann, G.J. van Geffen, G.J. Scheffer, J. Bruhn UMC St Radboud, Nijmegen Background and Aims The sciatic nerve block represents one of the more difficult ultrasound-guided nerve blocks. Easy and reliable internal ultrasound landmarks would be helpful for localization of the sciatic nerve. Earlier, during ultrasoundguided posterior approaches to the infragluteal sciatic nerve, the authors used the lateral and the ventral border of the biceps femoris muscle as a starting point for the search of the sciatic nerve in the infragluteal region. The present study was to determine if this is a useful internal landmark to identify the infragluteal sciatic nerve. Methods The relationship between ventral and lateral border of the biceps femoris muscle and sciatic nerve and the horizontal distance between the lateral border of the biceps femoris muscle and the lateral edge of the sciatic nerve was recorded in prone and in lateral position 6 cm below the subgluteal fold in the posterior proximal upper thigh of 20 adult volunteers using a linear ultrasound probe in the range of 7-13 MHz. (Micromaxx unit, Sonosite, Bothell, WA). Results The sciatic nerve was consistently located directly at the ventral border of the biceps femoris muscle close to its lateral border. The horizontal distance between the lateral border of the biceps femoris muscle and the lateral edge of the sciatic nerve was with 2.5 ± 0.6 cm in lateral position slightly but significantly (p < 0,001) shorter than in prone position (2.9 ± 0.7 cm). The ventral and the lateral border of the biceps femoris muscle and the sciatic nerve lying in a close relationship to them could be easily visualized in all volunteers. Conclusion The lateral and the ventral border of the biceps femoris muscle might be soft tissue landmarks for starting ultrasound localisation of the infragluteal sciatic nerve
O 14 TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK (TAP) TER PREVENTIE VAN BLAASKRAMPEN BIJ ROBOT GEASSISTEERDE LAPAROSCOPISCHE PROSTATECTOMIE (RALP) EEN RETROSPECTIEVE STUDIE D.R. Buitelaar, K. Efthimiou, M.J. Ronday, J. ten Cate, T. Stoppa, M. Sramek, P.F.E. Schutte, C. Keijzer Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam Inleiding RALP is een nieuwe operatietechniek voor prostaatcarcinoom. Direct postoperatief vormt blaaskramp met hyperalgesie van de suprapubische buikwand de belangrijkste postoperatieve klacht. Volgens de hypotheses van Mackenzie en Ruch zou anesthesie van de hyperalgetische buikwand het gevoel van pijnlijke blaaskrampen moeten doen verminderen. Het TAP – block heeft zijn effectiviteit voor buikwandanalgesie bewezen 3 . Retrospectief onderzochten wij daarom de incidentie van blaaskramp na RALP onder algehele anesthesie met en zonder TAP-block. Methode Retrospectief werden de anesthesie-en recoverylijsten onderzocht van 122 ASA-1 en ASA-2 patiënten die vanaf de start van het RALP-programma tot augustus 2007 een RALP ondergingen. Onderzocht werden • het optreden blaaskrampen direct postoperatief • het al of niet toedienen van een TAP-block na de inductie van de algehele anesthesie Het TAP-block bestond uit bilateraal 20 ml ropivacaïne 0,5%. De blaaskrampincidentie(%) in de TAP en nonTAP-groep werd vergeleken. Statische bewerking: χ2-test. Resultaten Van de 122 mannen kregen 30 een TAP-block na de inductie van de algehele anesthesie; 10 (33%) van de 30 TAP-block-patiënten hadden last van blaaskrampen, tegen 59 (64%) van de overige 92 met een RALP zonder TAP-block (p<0.05). Discussie en conclusie De geldigheid van de hypotheses van Mackenzie en Ruch zijn reeds lang een onderwerp van discussie. Hoewel de resultaten uit retrospectief onderzoek zijn verkregen, is het mogelijk dat de hypotheses van Mackenzie en Ruch toch geldigheid hebben voor postoperatieve blaaskramp na RALP. Dit zal in een prospectieve studie verder moeten worden onderzocht.
O 15 KORTE EN LANGE TERMIJN EFFECTEN VAN EEN ISCHIADICUSBLOK OP HET FUNCTIONELE HERSTEL IN COMBINATIE MET EEN FEMORALISBLOK VOOR DE POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING NA EEN TOTALE KNIE PROTHESE K.P. Mayland, M.W. Hollmann, M.F. Stevens, B. Preckel, J.T. Wegener Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Introductie Postoperatieve pijnstilling kan invloed hebben op een goede revalidatie en een goed functioneel herstel na een totale knieprothese. Motorische blokkade door een te hoge concentratie lokaal anesthetica daarentegen kan een goede revalidatie belemmeren. In deze prospectieve gerandomiseerde studie wordt onderzocht of blokkade van de N. ischiadicus (single shot/continue) naast de N. femoralis op korte en lange termijn verbetering geeft van het functionele herstel. Methode De functionele capaciteit na een totale knie prothese werd pre-operatief, 3 maanden en een jaar postoperatief beoordeeld aan de hand van twee vragenlijsten, Oxford Knee Scale (OKS) en de Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC). Daarnaast werden ook de VAS scores gemeten. De patiënten werden ingedeeld in 3 groepen. Bij alle patiënten werd een femoraliscatheter geplaatst (PCA levobupivacaïne 0,125%, achtergrondinfusie 6 ml/hr, bolus 5 ml, lockouttijd 30 min). Dit werd in de interventiegroepen gecombineerd met een ischiadicusblok (single shot/continu). Resultaten Na inclusie van 60 patiënten werd er geen significant verschil gezien in functionele capaciteit na 3 maanden (OKS 26,8 vs 29,1 vs 27,9. WOMAC 71,4 vs 70,5 vs 67) en na 1 jaar (OKS 20,6 vs 21,5 vs 25 WOMAC 78,1 vs 75,1 vs 82,5). Er werd geen significant verschil gezien in de VAS scores (in rust/beweging) na 3 maanden en 1 jaar. Er werd wel een significante afname in VAS scores gezien 48 hr postoperatief.1 Conclusie Een ischiadicus blok naast een femoralis blok bij een totale knieprothese lijkt geen verbetering te geven van functioneel herstel op korte en lange termijn. Referentie 1 Wegener J.T. et al. Reg. Anesthesia and Pain Medicine 2009
O 16 MEASUREMENT OF PULSE TRANSIT TIME DURING AXILLARY BLOCK F.J.P.M. Huygen, M. Kortekaas, S. Niehof, M .van Velzen, R.J. Stolker Erasmus MC, Rotterdam Introduction Success rate of axillary block (AB) depends on technical and anatomical factors. It can take up to 30min to determine if it’s successful. Early objective assessment can save time. AB is known to influence vasomotortone, it causes loss of sympathetic vasoconstriction resulting in longer pulse transit time (PTT). We investigated if PTT can be an objective, reliable and early predictor of AB. Materials & Methods Patients undergoing handsurgery under AB were included. Exclusioncriteria: cardiovascular diseases, tremor, neuropathy and upperlimb malformation. Besides ECG, a plethysmosensor was placed on both indexfingers, innervated by the median nerve. Used local anesthetics (LA) were ropivacaine, mepivacaine and prilocaine. The time between the R-wave (ECG) and the top of plethysmogram was used to calculate PTT. PTT was monitored 2min before induction of the AB until 15min after, or transport to the operationroom. PTT of the contralateral arm (referencevalue) was subtracted from the AB-arm. Sensitivity and specificity of PTT were calculated using a ROC-analysis. Results 28 patients were included. The mean PTT-difference increased from 12ms (baseline) to 23ms at 4min in successful block. ROC-analysis revealed a significant (p=0.008) increase 4min after injection with a sensitivity of 83% and specificity of 100% with an AUC=0.9. The onset time varied probably because of the site of injection in the axillary sheet and use of different LA’s. Conclusion PTT can be used as a reliably, early and objective method in assessing an AB. Although ultrasound-guided placement increases the success rate, there’s still need for fast assessment of AB. In our view calculating PTT by making use of standard ECG and pulseoximeter is an attractive method to assess AB.
O 17 TRANSPORT OF THROMBOCYTE CONCENTRATES BY A PNEUMATIC TUBE SYSTEM – FACTS AND FICTION M.D. Lance, H.M.S. Theunissen, R. van Oerle, Y.M.C. Henkens, M.A.E. Marcus MUMC+, Maastricht Background Pneumatic tube systems (PTS) reduce workload and turnaround time in modern laboratories. They have been used for transport of blood specimens since the seventies. However, it would be very efficient to use tube transport also for blood components for transfusion purpose. There are reports that acceleration and deceleration of PTS can cause hemolysis in blood specimens and red blood cell concentrates (PC). The effect of PTS on thrombocyte concentrates (TC) is not known. We investigated in vitro platelet function in a 2 step approach. First we investigated 2 TC’s after single transport. In step 2 we divided another 2 TC into 4 pediatric units and sent them at different ages and several times. Aim was to detect influence of transport in different circumstances. Materials and Methods The pneumatic tube system (ErgoTrans) generates an maximum speed of 8 m/s. It has two switching stations and the transport time from the laboratory to the operating rooms is between 83 and 110 seconds. We investigated on 4 TC’s. Each was pooled from 5 healthy donors following standard blood bank guidelines. In step 1 we transported 2 TCs (on day 2 and 7after collection) once with PTS. In step 2 we divided 2 TC into 4 pediatric units (PU) each. One PU acted as a control bag, while the second was sent once on day 2, the third once daily and the fourth thrice daily on day 2, 3, 6, and 7. We measured platelet count (Beckman Coulter, LH-750), pH (Chiron bloodgas analyzer), optical aggregation (Chronolog aggregrometer, Coll 4μg/ml, TRAP 30μM, ADP 10μM & Arachidonic Acid 1mM) and impedance aggregation (Multiplate™ Coll 3,2μg/ml, TRAP 32μM, ADP 6,5μM & ASPI 1mM). Statistical analyses were performed by SPSS 15 using Wilcoxon signed ranks analysis for step 1 and linear regression for step 2. Results Platelet count was not different before and after transport but decreased with aging. Glucose and lactate significantly changed with aging but not with transport. The pH did not change significantly. Step 1: Both impedance and optical aggregrometry showed no significant changes after single transport (exemplarily data shown). before vs after Transport Coll Aggregation AU Coll Amplitude % Z -1,826 -1,095 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,068 0,273 Table 1:Wilcoxon signed ranks analysis Coll impedance AU and optical Amplitude Step 2: No significant differences in any thrombocyte function test was related to the transport frequency (exemplarily data shown). For all test parameters aging seems a significant factor. Unstandardized Coefficients
Baseline Day Transport
95% Confidence Interval for B lower upper t Sig. bound bound B Std. Error 942,188 42,385 22,229 0,000 855,501 1.028,874 -25,725 11,430 -2,251 0,032 -49,103 -2,347 2,950 11,430 0,258 0,798 -20,428 26,328
Table 2: Regression analysis platelet count 109/l, R2=0,15 Unstandardized 95% Confidence Coefficients Interval for B lower Upper t Sig. bound bound B Std. Error Baseline 83,013 5,478 15,154 0,000 71,809 94,216 Day -11,828 1,477 -8,006 0,000 -14,849 -8,806 Transport -1,923 1,477 -1,301 0,203 -4,944 1,099 Table 3: Regression analysis Multiplate Coll AU, R2=0,69 Unstandardized 95% Confidence Coefficients Interval for B lower upper t Sig. bound bound B Std. Error Baseline 78,219 8,305 9,418 0,000 61,233 95,205 Day -10,863 2,240 -4,850 0,000 -15,443 -6,282 Transport -4,013 2,240 -1,791 0,084 -8,593 0,568 Table 4: Regression analysis optical aggregrometry amplitude, R2=0,48 Conclusion No significant changes in, in vitro, platelet function are seen after a single transport of two platelet concentrates by pneumatic tube transport. Also frequent transport of TC’s does not alter in vitro platelet function. Aging of TC’s seems to be most relevant.
O 18 THE EFFECTS OF STRESS ON PERFORMANCE OF RESIDENTS AND ANAESTHETISTS WITH DIFFERENT LEVELS OF EXPERIENCE L.N.J Tjon Soei Len, L. Zwaan, D. van Groeningen, C. Wagner, S.A. Loer, R. Krage VU Medisch Centrum, Amsterdam Introduction Previous research shows that human performance decreases in stressful situations. In anaesthesiology excessive stress levels occur on a regular basis. Physicians often underestimate the effects of stress on their performance. To what extent performance decreases under stress and how this varies for different levels of experience (resident/specialist) is not yet known. Therefore, the current study examines the effects of stress on performance with regard to different levels of experience in a simulated environment. Aims 1. To study the effect of stress on performance of anaesthesiology residents and anaesthetists during a simulated resuscitation. 2. To examine the effect of work experience on performance during a resuscitation task. 3. To study whether the performance under stress varies for the different levels of experience in Anaesthesiology. Methods 30 anaesthetists participated in the experiment (10 first year residents, 10 fifth year residents and 10 experienced anaesthetists). Each participant completed two resuscitation scenarios in the simulator, one standard resuscitation scenario and one resuscitation scenario with additional stressors. The sequence in which the scenarios were presented was counterbalanced to correct for carry-over effects. The additional stress manipulation consisted of a scripted disturbing family member and a constant noise in the OR. For each participant physical stress was measured by blood pressure, heart rate and respiratory rate. Performance was measured by a validated scoring list by two independent reviewers. Results Our data indicate that for all levels of experience, the performance suffers from stress (p< 0,005). No significant effect was found for experience on performance under stress. Conclusions The present study is one of the first simulation studies that shows the effects of stress on performance of anaesthetists during a simulated resuscitation. Further research needs to focus on development and implementation of tools to improve performance of physicians under stress. Subsequently this will contribute to patient safety.
O 19 SPINAAL ANESTHESIE VOOR DAGCHIRURGIE: WELKE (OFF-LABEL) LOCAALANESTHESTICA? K. Gigengack Maasstadziekenhuis, Rotterdam Doel Veel locaalanesthestica zijn niet voor spinale toediening geregistreerd in Nederland. Wij deden onderzoek naar het (off-label) gebruik van locaalanesthestica voor spinale toediening in dagbehandeling. Materiaal en methoden Door middel van een telefonische enquête werden 136 klinieken in Nederland gevraagd welk locaal anestheticum gebruikt wordt voor spinale toediening bij dagbehandeling. Resultaten De respons was 100%. 88 ziekenhuizen gebruikten één middel, 47 ziekenhuizen twee middelen en 1 ziekenhuis 3 middelen voor deze indicatie. De gebruikte farmaca waren: articaïne (n=60), lidocaïne (n=60), bupivacaïne (n=51), mepivacaïne(n=7), prilocaïne(n=5) en levobupivacaïne (n=2). Discussie en conclusie Opvallend is dat twee kortwerkende farmaca, die niet voor spinale toediening geregistreerd zijn, articaïne en lidocaïne, het meest frequent worden toegediend. De wel geregistreerde farmaca bupivacaïne en levobupivacaïne hebben een lange werkingsduur en zijn daarom ongeschikt voor dagbehandeling. Lidocaïne en mepivacaïne hebben een hoge incidentie van TNS (Transit Neurologic Symptoms). Articaïne en prilocaïne zijn locaalanesthestica met een kortere werkingsduur (articaïne < prilocaïne) en een lage incidentie van TNS. Nadeel is dat beide middelen niet geregistreerd zijn voor deze toepassing (off-label use). De geneesmiddelenwet verbiedt off-label gebruik van geneesmiddelen niet, maar stelt wel voorwaarden. Indien een beroepsgroep afwijkend gebruik heeft vastgelegd in richtlijnen is dit gebruik hiermee voldoende onderbouwd. Indien een arts een farmacon voorschrijft zonder deze richtlijn of goedkeuring, is overleg met de apotheker noodzakelijk. Informed consent is vereist. Het is gewenst dat er een NVA-richtlijn komt voor spinale toediening voor locaalanesthestica voor patiënten in dagbehandeling.
O 20 PERIOPERATIVE TEMPERATURE LOSS PROFOUNDLY STARTS IN THE PREOPERATIVE PHASE M. van der Horst, J.P. Hering, C. Boer VU Medisch Centrum, Amsterdam Perioperative hypothermia (<36.0ºC) is related to complications like wound infections and coagulopathy. Most clinical strategies focus on intraoperative patient warming to prevent hypothermia, since there is only limited data available about preoperative temperature loss. We therefore studied the course of body temperature throughout the perioperative period in patients subjected to different anesthetic techniques. The study included 757 patients scheduled for elective surgery (Westfriesgasthuis Hospital, Hoorn). Tympanic or esophageal temperature was measured in the holding, operation room (OR), upon departure from OR and the recovery unit. Anesthesia technique subgroups were as follows: General anesthesia (GA); GA plus locoregionalor epidural technique (GA+); neuraxial technique (NT) or locoregional technique (LT). Locoregional- or epidural techniques were applied before temperature measurement upon arrival in the OR. All patients were only intraoperatively warmed. Data are represented as mean ± SD. P < 0.05 was considered statistically significant. In the total population (52±19 years, 61% female), 51% underwent GA, 7% GA+, 39% NT and 3% LT (P < 0.001). Type of surgery did not affect the course of perioperative temperature. Preoperative temperature loss was present in all groups, but in subgroup GA + en LT this loss was as profound as intraoperative temperature loss; GA +( -0.4ºC±0.5ºC vs – 0.3ºC±0.7ºC, P=0.318) or a LT (-0.6ºC±0.8ºC vs -0.1ºC±0.5ºC, P=0.310). Normal expectations were met in GA (-0.2ºC±2.3ºC vs -0.5ºC±0.6ºC, P=0.02) and NT (-0.2 ºC ± 0.4ºC vs – 0.4 ºC ± 0.5ºC, P=0.05) where intraoperative temperature loss was higher than preoperative loss. Our data show that perioperative temperature loss starts in the preoperative phase, suggesting that preoperative warming should be incorporated in perioperative temperature management.
O 21 CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM) EN LEEREFFECT. B.M.F. van der Leeuw Erasmus MC, Rotterdam Introductie Recente gegevens over de patiëntenveiligheid tonen aan dat jaarlijks 30.000 vermijdbare fouten in Nederlandse ziekenhuizen gebeuren waardoor 1735 patiënten overlijden. Hierbij lijkt Human Error voor ongeveer 80 % verantwoordelijk te zijn. Crew Resource Management is een concept om het veiligheidsklimaat in een organisatie te veranderen en potentieel te verbeteren. Aspecten van CRM zijn planning, besluitvorming, teamwerk, situatieve awareness en communicatie. Daarnaast speelt een goede kennis van processen en de infrastructuur van de organisatie een belangrijke rol. Doel van het onderzoek is het objectiveren van een gedragsverandering op de OK op basis van een simulatorgebaseerde CRM-training met behulp van een Full-Scale patiënten simulator. Materiaal en methoden Deelnemers aan een simulator gebaseerde CRM training met de METI Human Patient Simulator (HPS) van het ErasmusMC, werden prospectief gevraagd een pretest en een posttest te doen. Deze omvatte een gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijst, Operation Room Patient Safety Questionnaire for medical Simulation (ORPSQS), met een score systeem gericht op de CRM-aspecten planning, besluitvorming, teamwerk en communicatie. Tevens werden er vragen gesteld over de kennis van de organisatie. Resultaten In totaal werden 33 pre- en post vragenlijsten volledig ingevuld, waarbij deelnemers een zelfinschatting score van hun competenties gaven. In ons model bleken pre-/post, significante (p<0.05) hogere scores (Mean±SD, SE) m.b.t. de planning (0.64±0.46, 0.08/0.87±0.20, 0.04, p=0,0309), besluitvorming (0.38±0.54, 0.10/0.64±0.49, 0.09, p=0.0458) en kennis van de organisatie (0.51±0.51, 0.09/0.82±0.35, 0.06, p=0.0012). Communicatie en teamwerk scoorden beter in de post test groep, door de hoge uitgangsscore waren deze verschillen niet significant. Conclusie CRM georiënteerde simulator training in het Erasmus MC geeft een significante verbetering van de zelfingeschatte competenties m.b.t. planning en besluitvorming bij het dagelijks werk op de OK. Communicatie en teamwerk worden positiever gescoord en de kennis van de organisatie wordt vergroot
O 22 WEL TE INTUBEREN NIET TE VENTILEREN: LUCHTWEG (A)- OF VENTILATIE (B)- PROBLEEM? G.A.J. Hopman, P.M. Vermeulen UMC Utrecht, Utrecht Casus Een jongentje (4 mnd), bekend met een VATER-associatie, werd aangeboden voor anesthesie voor een posterieur sagitale anorectoplastiek (PSARP). Het patiëntje had al meermaals narcose ondergaan vanwege een oesophagusatresie en oprekken van de neo-oesophagus, zonder “noemenswaardige” anesthesiologische problemen. Hij werd middels inhalatieanesthesie (sevoflurane) onder narcose gebracht en na het plaatsen van een IV-toegangsweg en medicatietoediening vlot geintubeerd. De stembandjes waren goed zichtbaar en de intubatie leek probleemloos te verlopen, doch vervolgens was er geen adequate ventilatie meer mogelijk. Nadat het patiëntje opnieuw op de kap genomen werd, was hij weer normaal te beademen. Ook na moeiteloze reїntubatie(s) herhaalde zich meerdere malen hetzelfde scenario. Met hoge beademingsdrukken weerklonk bij auscultatie een “zeer spastisch” ademgeruis in de diepte. Laagtracheaal werd een tubeweerstand gevoeld. Tijdens de daaropvolgende flexibele tracheovideoscopie werd een grote tracheapouch zichtbaar: een restant van de vroegere tracheo-oesfageale fistel, waarin de beademingstube zich telkens preferentieel herplaatste. Onder fiberscopische geleiding (video) werd de tubepunt langs de valse “neo-carina” heen richting hoofdbronchus gedirigeerd en werd de operatie verder probleemloos vervolgd. Discussie en Conclusie Bij een oesophagusatresie (1:2500-3000 levend geborenen) is er in 50% van de gevallen sprake van geassocieerde pathologieёn (vaak VACTERL-associaties) waarvoor multipele ingrepen onder nodig zijn. In de bescheiden literatuur over acute luchtwegproblematiek bij oesophagusatresie, beschrijft Johnson (2007) de klinische presentaties van symptomatische tracheapouches waaronder plotse luchtwegobstructies. In deze casus ontstond er na intubatie een ernstig ventilatieprobleem: door volgens het ABC-principe te werken en bij een beademings(B)probleem ook terug te gaan naar de luchtweg(A), kon de ventilatie snel hersteld worden omdat tussentijds steeds goede kapbeademing mogelijk was. Echter bij patiënten met een oesophagusatresie kan er na fistelreparatie een significante tracheapouch ontstaan, waarbij men tijdens anesthesie steeds bedacht moet zijn op het plaatsen/verplaatsen van de beademingstube in zo’n tracheapouch met acute luchtwegobstructie en ventilatieproblemen tot gevolg. Referentie Johnson LB, Cotton RT, Rutter MJ, Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2007; 71(4): 527-531
O 23 FAST RECOVERY FROM SEVERE HYPOXIA THROUGH A 2 MM TRANSTRACHEAL CATHETER IN PIGS WITH A COMPLETELY OBSTRUCTED UPPER AIRWAY A.E.W. Hamaekers, M. Theunissen, J. Jansen, W. Honig, D. Enk MUMC+, Maastricht Introduction A recently developed, portable ventilation device (DE5) achieved in vitro through a 2 mm ID catheter a minute volume of 7 L/min by applying suction-generated expiratory ventilation assistance (EVA) [1, 2]. The aim of this study was to investigate the efficiency of EVA on gas exchange in an acute hypoxic animal model. Material & Methods After approval by the local Animal Welfare Committee six pigs (61-76 kg) were anaesthetized and ventilated (IPPV) via a cuffed endotracheal tube (ET). Tidal volume and rate were adjusted to maintain paCO2 around 40 mmHg. A 2 mm ID transtracheal catheter (TC) was inserted and after baseline recordings the ventilator was disconnected and the ET was blocked. After 2 minutes of apnea reoxygenation was initiated through the TC using the DE5 connected to an oxygen flowmeter set at 15 L/min. The initial inspiration/expiration ratio of 1 to 1 was adjusted to keep the intratracheal pressure between 0 and 10 mmHg. Arterial blood samples were collected at baseline (before 2 minutes of apnea), at the start of the intervention (0) and after 10, 20 seconds (s) and 15 minutes (min). Descriptive statistical analysis was performed. The data are presented as median [range]. Results The minute volume necessary to maintain normoventilation during IPPV was 9.9 [9.1-12.0] L/min. After 2 minutes of apnea EVA restored oxygenation within 10 seconds.
paO2 (mmHg) sO2 (%) paCO2 (mmHg)
baseline 171 [156-200] 100 39 [37-40]
0 25 [20-31] 45 [33-60] 54 [46-56]
10 s 84 [47-208] 96 [82-100] 55 [48-60]
20 s 254 [178-310] 100 55 [50-62]
15 min 537 [490-565] 100 57 [56-75]
Conclusion EVA proved to be efficient in restoring oxygenation quickly and limiting hypercarbia over a period of 15 minutes through a 2 mm transtracheal catheter in hypoxic pigs with a completely obstructed upper airway. References 1. Enk D; patent application (PCT/EP2008/053062). European Patent Office, 14.3.2008 2. Hamaekers A et al.; Eur J Anaesthesiol 2009, 26 (suppl 45): 19AP4-4 Acknowledgement: This work was supported by European funding, OP-Zuid [31R104].
O 24 OPLEIDINGSKLIMAAT; IK EVALUEER VEILIG OF IK EVALUEER NIET D.D.P. Dijkstra, L. van Wolfswinkel, J.T.A. Knape UMC Utrecht, Utrecht Inleiding Het opleidingsklimaat vormt de AIOS tot specialist. Daarom is het belangrijk het opleidingsklimaat te monitoren en daar waar mogelijk te verbeteren. Omdat de AIOS een afhankelijke positie heeft t.o.v. stafleden geeft een AIOS alleen eerlijk commentaar indien zijn anonimiteit is gewaarborgd. M&M In het UMC Utrecht wordt volgens een gewogen berekening 6 maal per jaar gekeken welke AIOS de meeste qualitytime met een staflid heeft doorgebracht. Deze AIOS wordt verondersteld een redelijke mening te kunnen geven over het functioneren van het staflid als opleider. Indien een AIOS de vragenlijst niet binnen 14 dagen invult krijgt de AIOS een reminder. De data worden op een voor één AIOS en één (onafhankelijke) ICTmedewerker toegankelijke map opgeslagen en geanonimiseerd gebruikt voor functioneringsgesprekken van de stafleden. Resultaten Na 6 maanden evaluatie is 100% van de stafleden beoordeeld door gemiddeld 6,3 AIOS. Het gemiddelde aantal contacturen volgens de gewogen berekening was: 10,41 (1-34) in gemiddeld 4,81 contacten (1-26) Het feedbackpercentage was 70%, waarbij de AIOS gemiddeld binnen één dag (1-19) respondeerde. Na het invoeren van een digitale reminder steeg het feedbackpercentage tot boven 90%. Discussie Het beoordelen van stafleden is niet nieuw in Nederland. De gewogen berekening en het volledig digitaliseren van de vragenlijsten wel. Omdat een klein percentage van de AIOS claimde te weinig met een bepaald staflid te hebben gewerkt moet er nog geschaafd worden aan formule en vragenlijst. Het feedbackpercentage is na het sturen van een reminder én de ervaring dat de data inderdaad anoniem bleken te blijven hoger geworden. Conclusies Hoewel er meerdere meetinstrumenten zijn om het opleidingsklimaat te meten denken wij nu een alleszins redelijk en vooral praktisch instrument te hebben ontwikkeld dat geschikt is voor de evaluatie van stafleden anesthesiologie.
O 25 THE CLINICAL VALUE OF ROUTINE CHEST RADIOGRAPHS IN THE FIRST 24 HOURS AFTER CARDIAC SURGERY. M. Tolsma, A. Kröner, C.L.M. van den Hombergh, H.A.J. Dijkstra, T.A. Rijpstra, M. Bentala, M.J. Schultz, B.J.M. van der Meer St Antonius Ziekenhuis, Niewegein Introduction Chest radiographs (CXRs) are obtained frequently in the intensive care unit (ICU). Whether these CXRs should be performed routinely or on clinical indication only is still debated. The aim of our study was to investigate whether (partial) elimination of routine CXRs is safe in a population of post-cardiothoracic surgery patients. Methods We prospectively included all consecutive patients who underwent cardiac surgery during a two month period. 2 or 3 CXRs were performed in the first 24 hours of ICU stay. Following ICU admission and after drain removal, a clinical investigation was performed before a CXR was obtained. All CXR abnormalities were noted, just as whether they led to a change in therapy. For the admission- and the drain removal CXR, a comparison was made between these CXRs performed routinely and those which were clinically indicated by the physician. Results 214 patients were included. The majority underwent coronary arterial bypass grafting (60%), heart valve surgery (21%), or a combination of these (14%). 534 CXRs were performed in total (2,5 per patient). Abnormalities were found in 179 CXRs (33,5%). The overall therapeutic efficacy was only 2,4%. For 32 (10%) of the 321 admissionor drain removal CXRs, clinical indications were stated by the physician on forehand. 82 abnormalities were found on these CXRs performed routinely, compared to 14 abnormalities on these clinically indicated. So if these CXRs would not have been performed routinely, 68 abnormalities would have been missed. However, only 5 of them (7%) led to an intervention. Conclusion Partial elimination of CXRs in the first 24 hours after cardiac surgery seems safe in the majority of patients. Only a limited number of identified patients benefit by the application of a routine CXR protocol.
O 26 DISCONTINUING INTRA-AORTIC COUNTER PULSATION INCREASES MICROVASCULAR FLOW IN RECOVERED PATIENTS L.D.H. Munsterman, P.W.G. Elbers, H.P.A. van Dongen, M. van Iterson, C. Ince St Antonius Ziekenhuis, Niewegein Introduction The Intra-aortic balloon Pump (IABP) is being used with success to mechanically support the heart. There is evidence that IABP improves microcirculation during cardiogenic shock, but to our knowledge, its influence on microcirculation when the patient has recovered has not been studied. We therefore used sidestream dark field imaging (SDF) to test our hypotheses that human microcirculation is unaltered with and without IABP-support in recovered patients. Materials and Methods We studied 15 ICU patients who were currently on IABP-therapy. Time of measurement was the clinical decision to remove the balloon catheter. We recorded global hemodynamic parameters and draw blood for oximetry during maximal IABP-support (1:1) and ten minutes after temporarily stopping support. Simultaneously, we acquired video clips of the sublingual microcirculation according to recent guidelines. Analysis of these allowed for quantification of microcirculatory parameters and included perfused vessel density (PVD) and microcirculatory flow index (MFI). Results As expected, ceasing IABP lowered mean arterial pressure (74 ± 8 mmHg to 71 ± 10, P=0.048) and increased diastolic pressure (43 ± 10 to 53 ± 9 mmHg, P=0,0002). However, at the level of the microcirculation we found an increase of PVD of small vessels <20μm (5,47±1,76 to 6,63±1,90, P=0,0039). PVD for vessels >20μm and MFI for both small and large vessels were unaltered. During the procedure global oxygenation parameters (ScvO2/SvO2) remained unchanged. Conclusions In patients deemed ready for discontinuing IABP-support according to current practice in our hospital, SDFimaging showed an increase of microcirculatory flow of small vessels after ceasing IABP-therapy. This observation demonstrates that IABP has a possible deteriorating effect on microcirculation in recovered patients.
O 27 HYPOTHERMIA IN TRAUMA PATIENTS ADMITTED TO THE ICU R.L.G. Sie VU Medisch Centrum, Amsterdam A common and feared complication of severe trauma is hypothermia (<36°C), a feature of the lethal triad besides coagulopathy and acidosis. Non-European studies earlier suggested an association between hypothermia with increased mortality in trauma patients. However, these studies might not be applicable to the Dutch situation due to climate differences and shorter transportation time. We therefore studied the incidence of hypothermia in trauma patients on admittance to the intensive care unit (ICU), and evaluated differences in mortality, ventilator days and length of in-hospital stay in comparison with normothermic patients. A retrospective analysis was performed on all trauma patients (>18 years) admitted to the ICU of the VU University Medical Center, Amsterdam. Cardiac resuscitation was an exclusion criterion. Data included patient arrival characteristics, APACHE score, mortality, length of stay and ventilator days. Data are presented as mean ± SD, or median with interquartile range. P<0.05 was considered statistically significant. In the total population (N = 256, 43±21 years, 78% male) 51% patients were hypothermic on admittance to the ICU. The in-hospital mortality rate was 29 (11%), of which 22 (78%) patients were hypothermic (P=0.01). Hypothermic patients showed a longer in-hospital stay (5 days [2-16] vs 3 days [2-7], P=0.02) and number of ventilator days (3 days [1-13] vs 1 day [0-5], P=0.01). APACHE score did not differ between groups. Our data suggest that hypothermia is a profound problem in trauma patients who are admitted to the ICU, and is associated with more ventilator days, longer in-hospital stay and higher mortality rate.
O 28 DIALYSEERBAARHEID VAN SUGAMMADEX MET HIGH-FLUX HEMODIALYSE R.J. Verhage, L.M. Staals, M.M.J. Snoeck, M.W. van den Heuvel, J.J. Driessen Doel Sugammadex bindt en inactiveert de spierverslapper rocuronium, en heft op deze manier het rocuroniumgeinduceerd neuromusculair block op. Sugammadex en het sugammadex-rocuronium complex worden renaal uitgescheiden. [1] De halfwaardetijd van sugammadex bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie is sterk verlengd [2] Daarnaast is onduidelijk wat de lange termijn effecten van sugammadex bij nierpatiënten zijn. Low-flux hemodialyse lijkt niet effectief in het verwijderen van sugammadex uit de circulatie.2 Wij beschrijven de pharmacokinetiek van sugammadex in twee patienten die na een gift sugammadex werden gedialyseerd middels high-flux hemodialyse. Materiaal en methoden Twee patiënten met nierinsufficiëntie die niervervangende therapie kregen d.m.v. high-flux hemodialyse en gepland waren voor een electieve ingreep onder algehele anesthesie, werden na informed consent geincludeerd in een studie naar de effectiviteit en veiligheid van sugammadex. Na anesthesie inductie werd rocuronium 0.6 mg kg-1 i.v. toegediend, gevolgd door sugammadex 2.0 mg kg-1 i.v. bij het terugkeren van de 2e twitch van de TOF. Patienten ondergingen high-flux hemodialyse 1 dag postoperatief. Plasma concentraties van rocuronium en sugammadex werden bepaald pre- en post-dialyse. Post-hoc werd de reductie ratio tijdens dialyse bepaald: RR=Cpost-dialyse/Cpre-dialyse. Resultaten Leeftijd (jaar) geslacht CLCR (ml min-1) dialysetijd (min) RRrocuronium RRsugammadex 81 man 7.9 225 9.44* 0.60 48 man 19.8 240 0.35 0.56 *Pre-dialyse rocuronium concentratie was 9 x lager dan post-dialyse concentratie. Oorzaak niet achterhaald. Conclusie Bij de twee nierpatiënten die werden gedialyseerd met high-flux hemodialyse, waren sugammadex concentraties post-dialyse gedaald tot 56-60% t.o.v. pre-dialyse. Dit wijst erop dat sugammadex, en het sugammadex-rocuronium complex, waarschijnlijk met high-flux hemodialyse uit de circulatie te verwijderen is. Referenties [1] Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103: 695–703 [2] Staals LM et al. Br J Anaesth 2010; 104: 31-9
