COLOFON
WEEmADVANnEKoiBliKt^
.
Redactie prof. d r C . Spreeuwenberg, hoofdredacteur mw mr J.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mwC.M. Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Postadres Redactieadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, pennmgmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: m w U . Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen perzeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meant- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 -redenen Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, geweigerd worden. tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officleel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG
INHOUD
MEDISCH CONTACT
Jaargang 51 / 30 a u g u s t u s 1996
MEDISCH ONDERWIJS 1089 C. Spreeuwenberg Waar het in het medisch onderwijs om draait 1090 mw H.A. Bouwman Forensische geneeslcunde: stand van zaicen Roel Otten 1091 Studentenplatform een versteriter voor studentengeiuiden Student-voorzitter Joost van der Hoeven: KNMG1093 Sabine E. Wildevuur Vechten om een plaats 1096 Corien Borst Huisarts in opieiding in Engeland. Ginny 1097 J.Doets Arbeidsmarlct voor pas-afgestudeerde artsen. Goede voorlichting vergroot eff icientie bij carriereplanning 1099 J. Coiien-Schotanus, LA. van Diji( en H.J. Huisjes De plaats van artsen op de arbeidsmarlct. Is de positie van afgestudeerde artsen die in 1982 en 1983 in Groningen gingen studeren na 1993 verbeterd? 1103 'TjebdeGier' Onderwijskunde en commensurabiliteit 1105 D.H.JM Dolmans, H.A.P. Wolfliagen enA.J.J.A. Scherpbier Interne icwaliteitszorg in ontwikkeiing. Van docentgeorienteerd onderwijs naar studentgeorienteerd onderwijs 1109 Martijn van de Scheur Studeren: je geld of je leven? 1111 H.S.Verbrugli Socrates of Kafka. Het onderwijs in de filosofie aan studenten geneeskunde 1113 'Patricli Bosboom' Een eindeloos bestaan 1115 C. Spreeuwenberg en i. Schretlen De attitude van de huisarts. Een schrifteiljke uitwisseiing van standpunten 1117 R.J-M. Boot, JMH. Op't Root en G.J. Dinant Keuze-co-assistentschap huisartsgeneeskunde in Canada. Een ander referentiekader als een verborgen schat 1119 Adrienne H. Brouwers, Willy Hijmans en Ralph van Furth Jaap Mulder (1901-1965), hoogleraar inwendige geneeskunde te Leiden. Een biografische notitie 1123 HVRC In- en uitschrijvingen En verder: • 1086MediSein • 1087Brieven • 1108/1116 Boeken • 1112Praktijkperikel •
1V'". -C. V A K
M C NR 35
Lid Nederlandse organisatie van Tiidschrift-Uitgevers(NOTU)
'1124 Agenda'
Foto omslag: Studio Andre Ruigrok, Landsmeer
JAARGANG 51 / 30 AUGUSTUS 1996
1085
MEDISCH CONTACT
LOTING TerwijI de universiteiten dit jaar minder studenten trekken, is het stuwmeer aan studenten achter de numerus fixus-dam grater dan ooit. Er zijn dit jaar weliswaar iets meer plaatsen beschikbaar (1.750 tegen 1.686 vorig jaar), maar het aantal aanmeldingen is relatief meer gestegen: in juii 1995 hadden zich 5.669 aspiranten aangemeld; dit jaar was dit opgelopen tot 6.050 aanmeldingen. Utrecht en Groningen zijn de populairste plaatsen om geneeskunde te studeren. Voor iedere studiepiek daar staan 4,5 potentiele studenten te dringen. Van de aangemelde studenten geneeskunde heeft 57% een tweede studie opgegeven. Medische biologie is verreweg het aantrekkelijkste alternatief, gevolgd door farmacie en psychologie. • NIEUWE AFSTUDEERVARIANT ARBEID EN GEZONDHEID Gezondheidswetenschappen krijgt er definitief een nieuwe afstudeerrichtlng bij op het vlak van arbeid en gezondheid. Deze achtste richting zai worden aangeboden in drie varianten: arbeldshygiene, arbeids- en organisatiekunde, en arbeldsrehabiiitatie. Studenten kunnen het programma zowel voltijds als in deeitijd voigen. Het ligt in de bedoeling in September 1997testarten. Verwacht wordt dat er wervende kracht uitgaat van de nieuwe variant vanwege de maatschappeiijke en wetteiijke ontwikkelingen van het thema 'arbeid en gezondheid'. Het bestuur gaat ult van een instroom van minimaal dertig studenten voor het gehele thema; daarmee is de afstudeerrichting levensvatbaar. • TWEE JAAR IN ZUID-AFRIKA De South African Medical and Dental Council heeft besloten dat medisch studenten na hun co-assistentschappen nog eens twee jaar vakonderwijs moeten volgen voordat zij in prive-klinieken mogen werken. Het plan wordt ondersteund door het ministerie van Volksgezondheid en een aantal commissies die zich bezighouden met opieidingen in de gezondheidszorg. Pas-afgestudeerde artsen en medisch studenten protesteren hevig tegen de plannen. Zij zijn bang dat ze worden misbruikt om het tekort aan personeel in de public healthsector in afgelegen gebieden aan te vullen, en dat de extra leerperiode niets anders inhoudt dan dat ze op eigen verantwoordelijkheid, zonder supervisie, hulp moeten verlenen op het gebied van de algemene gezondheidszorg. De studenten dreigen met gerechtelijke stappen; zij voorspellen dat er een stormloop van artsen op het buitenland zaI volgen. Het ministerie van Volksgezondheid ontkent echter dat de studenten voor het algemeen
1086
BERICHTEN
belang een periode in rurale gebieden stage moeten lopen. Het zaI erop toekijken dat er tijdens de periode supervisie is. De overheid is nu al gedwongen Cubaanse en Europese artsen te werven, omdat veel Zuid-Afrikaanse artsen weigeren in de 'public service' te werken. Een van de problemen met het vinden van artsen is het lage salaris, ondanks dat het ministerie van Volksgezondheid onlangs aankondigde het salaris te verhogen; op junior-niveau zou het om bijna een verdubbeling van het inkomen gaan, overwork zaI ook worden uitbetaald. Een ander probleem is de hoge criminaliteit in de zwarte woonwijken: de artsen in de ziekenhuizen worden regelmatig met een pistooi bedreigd. •
NIJMEGEN TOETST VOORTGANG A LA MAASTRICHT De Nijmeegse Faculteit der Medische wetenschappen is een overeenkomst aangegaan met haar Maastrichtse zusterfaculteit voor het gebruik van de daar ontwikkeide studlevoortgangstoesten. Indetoekomstzal Nijmegenookvragen gaan leveren voor de toets. Vanaf dit jaar maken alle studenten die het nieuw curriculum volgen driemaal per jaar zo'n toets, die tussen de 250 en 300 vragen omvat. In het eerste jaar is een score van 10% voldoende, in het vierde jaar moot 60% van de vragen goed zijn beantwoord. De faculteit start dit jaar met een nieuw curriculum. Uitgangspunt is de student te prikkelen tot actief studeren. Het strak en zorgvuldig omschreven onderwijsprogramma voorziet in werkgroepen, responsiecolleges en bloken voortgangstoetsen. •
WETENSCHAPPELIJKILLUSTREREN Wie kent de tekeningen niet: het maag- en darmstelsel van een ratje, de afbeelding van plasbuizen, eierstokken, baarmoeders en spierbundels. De meeste tekenaars van dergelijke wetenschappelijke illustraties hebben het vak in de praktijk geleerd. Tot nu toe waren er alleen opieidingen in Parijs en Bologna. Dat gaat veranderen. Deze maand starten de Rijksuniversiteit Limburg en de Hogeschool Maastricht een post-HBO-opleiding Wetenschappelijke lllustratie. De studenten kunnen kiezen tussen een biologische en een medisch-wetenschappelijke richting. JAARGANG51/30AUGUSTUS1 996
Gedurende twee jaar krijgen zij een groot aantal theorie- en praktijkvakken, zoals anatomie, embryologie, medische beeldvormende technieken en microchirurgie. Ze zullen zelfs dieren moeten ontleden. Daarnaast komt een scala aan grafische technieken en vaardigheden aan bod. Wie een carriere als wetenschappelijk illustrator ambleert, moet snel 6n rijk zijn: per jaar worden slechts zes studenten toegelaten. Omdat de opieiding zichzelf moet bedruipen, is het collegegeld vastgesteld op 7.500 gulden. • VLAANDEREN: TOELATINGSEXAMEN? Aankomende studenten geneeskunde en tandheelkunde in Vlaanderen hoeven voor komend studiejaar nog geen toelatingsexamen te doen. Dit blijkt ult een bericht in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. De betreffende regeling wordt in ieder geval nog met een jaar uitgesteld. Ondertussen gaan er in Wallonie stemmen op die pleiten voor een filtering van het aantal studenten geneeskunde aan het einde van de kandidaatsperiode: een interuniversitaire jury zaI de studenten toetsen op de opgedane kennis. Er is sprake van dat, om te voorkomen dat studenten die het Vlaamse toelatingsexamen niet passeren in Wallonie gaan studeren, een extra toelatingsexamen tot de doctoraalfase wordt ingelast voor studenten die hun kandidaats niet aan een Vlaamse universiteit hebben behaald. De vraag is echter of dit extra examen niet leidt tot gerechtelijke procedures, omdat het indruist tegen het Europese recht: een universiteit mag geen onderscheid maken tussen burgers van de Europese Gemeenschap. • SPORTGENEESKUNDE VERNIEUWD De cursus Sportgeneeskunde van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) zaI in 1996 in geheel vernieuwde opzet worden aangeboden. De cursus is opgebouwd ult drie onderdelen: de basismodule, de verdiepingsmodules en de specialiserlngsmodules. De eerste module is bedoeld voor artsen met interesse in de sportgeneeskunde. Het volgen van deze module geeft toegang tot het lidmaatschap van de VSG. Hierop volgt het onderdeel met als motto 'verdieping en kwaliteit van het vakgebied', waaronder een basiscursus duikgeneeskunde, tapen en bandageren, begeleiding van teams, ergonometrie. Deze module richt zich op sportartsen in opieiding, huis-, bedrijfs- en verzekeringsartsen, en specialisten met belangstelling voor de sportgeneeskunde. De specialiseringsmodules, waaronder bijvoorbeeld de specialisatie duikgeneeskunde, hebben het karakter van een workshop en zijn bedoeld voor de 'professionals'. De basismodule start half oktober. Informatie: VSG, tel. 030 - 288 67 63. •
MC
NR35
IN CONTACT
IN
BRIEVEN
C O N T A C T
Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswljze onderschrijft. De redactie behoudt zicli het reclit voor brieven In te l
ELWP Open brief aan drP. Hoppener, hoofd huisartsopleiding Rijksuniversiteit Limburg Geachte heer Hoppener, N DEZE BRIEF willen wij uw aandacht vragen voor de grote problemen die wij als groep hebben met het liuidige aanbod van stageplaatsen voor de externe leer-werkperiode (ELWP) in het tweede jaar van de huisartsopleiding. Sinds de start van onze opieiding in januari van dit jaar is de structuur van de huidige 3-]arige opieiding en met name de invulling van het tweede jaar een punt van discussie geweest. Wij hebben met vertegenwoordigers van de vakgroep Huisartsgeneeskunde, van de Stichting Beroepsopleiding Huisartsen (SBOH) en van de LHV hierover van gedachten gewisseld. In deze gesprekken komt iedere keer een aantal zaken naar voren die wij - hoewel ze niet nieuw zijn - toch expliciet willen noemen. Niemand van de betrokkenen is tevreden over de huidige invulling van het tweede jaar. Dit is uitgesproken door vertegenwoordigers van de LHV en SBOH gedurende de discussieavond over de nota 'De wereld verandert en de huisarts verandert mee' in Maastricht op 4 juni. Dit is tevens door uzelf meermalen vera/oord. De problemen die rond dit tweede jaar bestaan zijn te begrijpen vanuit een historisch perspectief. De verandering van een 2- naar een 3-jarige opieiding was bedoeld om tot meer variatie en kwaliteitsverbetering te komen. Dat de huidige praktijk ver van de oorspronkelijke idealen staat, wordt door alle betrokkenen erkend. Wij zijn van mening dat de huidige ELWP weliswaar historisch begrijpelijk, maar daarmee nog niet verdedigbaar is. Wij worden geconfronteerd met een dubbele boodschap: enerzijds worden onze problemen erkend, anderzijds wordt om begrip en een positieve benadering van de ELWP gevraagd. De discussie wordt gecompliceerd door de constructie van de opieiding, waar een groot aantal organen (RUL, SBOH, LHV, HVRG, GHVG) bij betrokken is en waar de verantwoordelijkM C NR 35
heden zelfs voor de betreffende bestuurders vaak niet duidelijk zijn. Zoals vermeld in het afdelingsreglement, beslist het hoofd van de afdeling Huisartsopleiding over de inzet van een opleidingsinrichting evenals over de toewijzing van de plaatsen. In het onderstaande willen wij u aanspreken op deze verantwoordelijkheid. Na de presentatie van de voor onze groep beschikbare plaatsen is onze onvrede ernstig toegenomen. Onze bezwaren betreffen inhoudelijke, geografische en opieidingskundige aspecten. Wij hebben geinventariseerd weike ondenverpen wijzelf in de ELWP aan bod zouden willen zien komen. Wij begrijpen dat het bijzonder moeilijk is een dergelijk gedifferentieerd programmate realiseren. De discrepantie tussen de aangeboden stages en de door ons ondervonden behoeften is echter zeer groot. Een substantieel deel van onze groep vindt geen van de door hem of haar onderkende lacunes in kennis in het huidige stageaanbod terug, op andere stages is sprake van 'overintekening'. De liggingyan de ondera/ijsinstellingen is dusdanig dat het grootste deel van onze groep te maken zai krijgen met zeer lange reistijden. Voor een aanzienlijk aantal van ons zaI dit stuiten op grote, wellicht onoverkomelijke sociale consequenties. Zeker in het licht van de beperkte inhoudelijke relevantie van de stages vinden wij dit een zwaara/egend probleem. In het opieidingsreglement staat dat gedurende de opieiding voortdurend evaluatie van de vorderingen van de huisarts in opieiding (halo) plaatsvindt. Tevens is er sprake van een opleidingswerkplan met betrekking tot doelstelling en inhoud van de ELWP. Op onze vraag aan het instituut hoe toetsing\/an de ELWP plaatsvindt kregen wij geen duidelijk antwoord. Wei begrepen wij dat dit moeilijk te realiseren is in verband met de onduidelijkehuisartsgeneeskundige relevantie van onze werkzaamheden. Wij zijn van mening dat er voorafgaand aan de stage een leerplan moet zijn met op de individuele halo afgestemde leerdoelen. De kwaliteit en zorgvuldigheid die de stage in de huisartspraktijk en de terugkomdagen kenmerken, ontbreken naar onze mening volledig in de ELWP. Dit fast de geloofwaardigheid van de huisartsopleiding ernstig aan, evenals onze opieidingsmotivatie. Wij zijn bereid op een positieve wijze mee te denken over de opieiding. Echter, de huidige structuur van het tweede jaar en de concrete invulling daarvan stuit bij ons op grote bezwaren. JAARGANG51 / 30 AUGUSTUS 1996
MEDISCH CONTACT
Wij zien uit naar uw reactie op deze kritiek. Sittard, augustus1996 groep 55: L.M. Ramakers T.E. Ferguson T.J. W. Hendricks E. W.A. Nijsten LF.H.M. Verest N.M.A. Heijmans T.H.C.M. Gubbels O.C.E. Herijgers M.G.H. Driessen A.H.F. Niesen G.T.R. van Laere S.O. Hobma Naschrlft Klinische stage in de 3-jarige opieiding: een dubbele boodschap Geachte halo's van groep 55, Onze eerste reactie als antwoord op jullie brief is duidelijk: de huidige invulling van het tweede jaar beantwoordt inderdaad niet aan de idealen en ideeen die we in Maastricht en elders hadden bij het opzetten van een 3-jarige opieiding.^ De instanties die landelijk verantwoordelijk zijn voor opzet en uitvoering van de huisartsopleiding hebben destijds gekozen voor de huidige opzet.^^ De onvolledige financiering van het derde jaar maakte het nodig om binnen het opieidingstraject inkomsten te realiseren. Een dergelijke keuze leidt duidelijk tot een primaat van de productiviteit bij de externe leer-werkperiode (ELWP) en beperkt ook het keuzeaanbod. In Maastricht hebben we 24 vaste opleidingsplaatsen in 7 ziekenhuizen. Werk als poortarts voor 13 haio's, een plaats als assistent op een interne of chirurgische afdeling voor 9 haio's, die daarbij tevens 'breder' werken op de eerste hulp. In een ziekenhuis kunnen twee plaatsen 'nietproductief worden ingevuld: de halo kan zelf een keuze maken uit een ruim stageaanbod. Tijdens de sollicitatiegesprekken met jullie hebben we aangegeven dat 8 maanden van het tweede jaar zo zouden worden ingevuld. Ook jullie zullen een keuze moeten maken uit dit aanbod van contractueel vastgelegde werk-leerstages. Dit impliceert een keuze binnen de gegeven beperkingen, waarbij eigen leerdoelen, inhoud en kwaliteit van de stage, werkafstand en werkomgeving kunnen worden meegewogen. Het is duidelijk dat de keuzevrijheid daarbij niet groot is. Ook wij zijn hier niet gelukkig mee. Landelijke afspraken en richtlijnen bepalen vooralsnog het landschap waarin we ons bewegen. Binnen deze beperkte marges proberen we in overleg met de ondenwijscoordinatoren (specialisten) in de ziekenhuizen een zo goed mogelijke onderwijskundige invulling te realiseren. Een speciaal hiertoe aangesteld staflid vult dit in door samen met de haio's de leerdoelen te definieren 3 1087
MEDISCH CONTACT
en vooral accenten te leggen op de meerwaarde van deze stages voor halo's met al e§n jaar ervaring in de huisartspraktijk: de huisartsgeneeskundige en transmural aspecten. Een huisartsopleider uit de ziekenhuisregio ondersteunt en stimuleert dit proces op basis van kennis van de lokale situatie, zlekenliuls en speciallsten. Voor of na de 8 maanden durende stages is er ongeveer 11 waken de gelegenheid om ervaring op te doen met een of meer specifieke vakgebieden. In een aantal ziekenhuizen kan dit ook tijdens de stages. Binnen dit kader is er dus wel ruimte voor een gericht leerplan met individuele op de liaio afgestemde doelen. Inmiddels, twee jaar na liet begin van de 3jarige opieiding, liebben de eerste twee groepen halo's (50 en 51) deze volledig anders opgezette stageperiode in de ziekenhuizen beelndigd en zljn wlj bezig met de evaluatie. Hieruit komt naar voren dat de situatie verre van ideaal is. Wat echter ook blijkt is dat diverse lokale initiatieven (transmuraal debat, aanbod ECG-cursus, goede supervisie) wel degelljk worden gewaardeerd. Het algeheel oordeel van haio-zijde blijft echter dat het model als zodanig fors dient te worden bijgesteld. De opmerking in de brief over de toetsing van de ELWP duidt op een misverstand. Beoordeling van het functloneren van de halo veronderstelt Informatie verkregen uit observatle en liefst ook zicht op de kwaliteit van denken en handelen van de halo in het licht van diens functloneren als huisarts in de toekomst. Het Is moeilijk voor de speclalist-onden/vijscoordlnator een dergelijke beoordeling inhoud en vorm te geven. Een gesprek over de verschlllende aspecten van het functloneren van de halo op diverse momenten van de opieiding Is echter wenselijk en wordt door ons geentameerd. Landelijk is er Inmiddels een discussle op gang gekomen waarblj het afwijken van de tot nu toe gevolgde koers wordt besproken." De hoofden van de acht landelijke huisartsopleldingen zljn van mening dat het ontbreken van een goede financlele onderbouwlng van de 3-jarlge opieiding de bron van de meeste geslgnaleerde problemen Is en naar mljn persoonlijke mening zai in de toekomst een deel van de ruimte binnen de huidige landelijke budgettering van de huisartsenzorg voor dit doel moeten worden aangewend. De haio's vinden ons aan hun zijde als het gaat om verbetering van de bestaande structuur door het uitwerken van plannen als deze. •
Maastricht, augustus 1996 Paul Hoppener, hoofd huisartsopleiding 1088
BRIEVEN
K O P I J
J CONTACT
O P
D I S K E T T E
Alle kopij graag op diskette (3.5" of Geen voet- of eindnoten gebrui5.25") in WordPerfect, bij voorkeur ken: literatuurven/vijzingen en WP 5.1, plus 1 uitdraai. ag^^H noten in superscript in de tekst De redactie behoudt zich het ^ ^ B ®" *^® inhoud ervan aan het eind rechtvoorbijdragenteweige"^^dH vanhetartikel.Tabellen, scheren. Artikelen die alles inbegre- — " ' ^ * ma's en figuren niet in de tekst pen niet langer zljn dan 1.800 opnemen, maar op een apart vel woorden hebben onze voorkeur. aanleveren. Door de redactie geaccepteerde wetenschappelijke artikelen kunnen desgewenst extern worden beoordeeid. Van deze review wordt dan bijplaatsing melding gemaakt.
Literatuur
Ongeveer 200 sollicitatiebrieven heb Ik verstuurd. Als antwoord kreeg ik meestal dat er geen vacature Is en/of dat ik niet geschikt ben. Een aantal malen ben ik voor een gesprek uitgenodlgd. Ondanks de in het overleg met het ministerie gemaakte opmerkingen dat er geen verschil is tussen de verantwoordelijkheid en arbeidsomstandigheden van Nederlandse arts-assistenten en ondergetekende, durfde men mij toch geen baan aan te bieden. Reeds een jaar ben ik en in gesprek met het ministerie en volop aan het solliclteren. Wel kan ik van werkpiek veranderen door te solliclteren bij een psychlatrische afdeling van een algemeen zlekenhuis, een Turkse arts zoekt werk algemeen psychlatrisch zlekenhuis of een Riagg. Dit verandert echter niets aan mljn situatie: ik zaI nooit een opieidingsplaats Op zoek naar een baan op een somatische krijgen en leder jaar wordt mijn contract afdeling beelndigd wegens het aflopen van de tijdelijke erkenning. UN NAAM IS Yener Guzelcan en sinds jull 1992 woon ik in Nederland. Mijn vraag is: waarom vind Ik in de psychiaIn Turkije heb Ik medicijnen gestudeerd en trie wel snel een baan (belangrijk in de na mljn komst naar Nederland en het volpsychiatrie zljn de taal, cultuur- en achtergen van een cursus Nederlands, zoals grondkennis) maar kan ik geen werk vinverplicht wordt gesteld, heb ik in 1993 werk den in een algemeen zlekenhuis (somatigevonden bij de Riagg Rivierenland te Tiel sche afdelingen)? Waarom vindt een Neals arts. Sinds twee jaar ben Ik nu werkderlandse arts vaak binnen een paar zaam als arts assistent-nlet-in-opleiding op weken wel een baan op een somatische de polikliniek van het APZ Brinkgreven te afdeling, tenwiji er volgens het ministerie Deventer; tijdens de berelkbaarheidsgeen verschillen zljn tussen zljn/haar en diensten in het APZ doe ik zowel acute mijn verantwoordelijkheid en medische psychiatrie als acute somatiek. kennis? leder jaar krijg ik toestemming om in NeIn Nederland wonen rulm 250.000 Turkse derland als arts werkzaam te zljn. Echter, mensen. Meestal is er sprake van comom ergens anders een baan te vinden of municatleproblemen. HIerdoorzijn er mij te specialiseren is een volledige erkenning van mljn diploma nodig. Graag wil ik In regelmatig problemen bij het stellen van de diagnose en/of behandeling. Turkse menNederland blijven, te meer omdat ik ben getrouwd met een vrouw die de Nederland- sen gaan vaak naar Turkije voor medische hulp. Ook bezoeken zij vaker de huisarts. se natlonallteit bezit. Ook speciallsten voelen zich nog wel eens Om een volledige erkenning te krijgen ben hulpeloos bij Turkse patienten. Daarom Ik nu in gesprek met het ministerie van vraag ik mij af of het niet 'praktisch' zou zljn Volksgezondheid. Na een aantal gesprekdat In een algemeen zlekenhuis een uit ken is duidelljk geworden dat Ik tenminste Turkije afkomstige assistent aanwezig is, • 1 jaar als wisselasslstent of arts-asslstent met name op de afdellngen Interne, HeelDeventer, augustus 1996 kunde, Gynaecologie en KindergeneesY. Guzelcan, ails kundemoetwerken. 1. Bogaert A van, Leeuwen Y van, Ree J van. Op 't Root J. Genniste kansen en lokkende horizonten. Verleden, heden en toekomst van de huisartsopleiding in Nederland. Synnposiunnverslag. Maastricht, 1993. 2. Gamier F. Driejarige opieiding tot huisarts van start gegaan. De Huisarts in Nederland november 1994:525. 3. Bergen J, Wessel J, Kippersluis J, Tielens V et al. Wat moet emu gebeuren met de ELWP? De Huisarts in Nederland aprii 1995: 39-45. 4. Bergen J. Beroepsopleiding: stappen in de goede richting. Medisch Contact 1996; 51:1004.
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
MC
NR35
COMMENTAAR
HOOFDREDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
Waar het in het medisch onderwijs om draait ' N DITTHEMANUMMER over het medisch onderwijs vormen paradoxen de draad die de verschillende / artikelen verbindt. Al op het moment dat zij met de studle aanvangen, hebben studenten uiteenlopende ven/vachtingen. Martijn van der Scheur had gedacht ingewijd te worden in rituelen, maar leerde dat handoplegging voorbehouden is aan dominee en priester en dat artsen zich op statistische significantie verlaten, hetgeen hem doet verzuchten: "Wat een armoe." De studenten van de decent filosofie Verbrugh echter wilden, door het studieprogramma gedwongen, voorgeschoteld l
MC NR 35
danks een slechte start in zich hebben toch een uitstekende arts te worden. Het ontwikkelen van meer oog voor de buitenwereld en voor de uiteenlopende achtergronden van patienten kan worden gerekend tot de door de OCV gewenste venwetenschappelijking van de opieiding. Wil een arts een diagnose kunnen stellen, dat wil zeggen doorhebben wat er echt met de patient aan de hand is, dan zai hij in staat moeten zijn gegevens te verzamelen, te ordenen, te interpreteren en kritisch te evalueren. Het diagnostisch proces heeft veel weg van het wetenschappelijk proces. Daarnaast mag van artsen worden verwacht dat zij individuele arts-patientcontacten in een bredere context kunnen plaatsen en op hun werk kunnen reflecteren. De student die meent dat filosofieondenwijs alleen aan liefhebbers moet worden gegeven, heeft dan ook beslist ongelijk. Verbrugh en 'De Gier' schetsen een kafkaesk visioen waarin de studenten vanwege de els van studeerbaarheid een van dag tot dag gespecificeerd onden/vijsprogramma
C. Spreeuwenberg wordt voorgezet dat getoetst wordt op grond van de correcte antwoorden op de meerkeuzevragen. Doet dit venwijt recht aan de onden/vijskundigen die zich de afgelopen decennia hebben ingespannen om het medisch ondenwijs te verbeteren? Deze deskundigen zelf bepleiten de totstandkoming van een eftectief systeem van interne kwaliteitszorg dat betrekking heeft op alle aspecten van het onderwijs, waarbij alle belanghebbenden zijn betrokken en waarin verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. Dolmans c.s. beschrijven het dilemma van de keuze tussen een naturalistisch en een rationalistisch organisatiemodel van medisch onderwijs. Wil probleemgeorienteerd ondenwijs en ondenwijs tijdens de coassistentschappen verantwoord worden gegeven, dan is niet te ontkomen aan een zekere verschuiving in de richting van een rationalistische organisatiestructuur. Vanwege de hiermee onlosmakelijk verbonden toename van de bureaucratisering en de afname van de ontplooiingsmogelijkheden van de docenten, willen Dolmans c.s. die verschuiving wel beperkt houden. 'Tjeb de Gier' stelt de door de ondenwijskundigen geinitieerde rationalistische organisatie ten principale aan de kaak. De eindtermen van de basisopleiding mogen dan wel beter geformuleerd zijn en de kwaliteitssystemen mogen dan wel van de grond komen, de activiteiten van de ondenwijs-
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
kundigen hebben geresulteerd in een McDonalds-formule, waarin beloning volgt als de student binnen de gewenste tijd, ijverig en zonder al te veel kritische reflectie, feitjes in het hoofd heeft gestampt en kunstjes heeft aangeleerd. Van der Scheur concludeert aan het einde van zijn studle: "Geneeskunde blijkt weinig meerte zijn dan het bewandelen van betreden paden." Venwetenschappelijking van het medisch onden/vijs dient echter juist niet uitsluitend te bestaan uit 'meer van hetzelfde', maar gericht te zijn op het ontwikkelen van 'Bildun^ en de eigenschap verrast te willen worden. Een dergelijk streven past helaas slecht in de huidige cultuur, waarin het universitair ondenwijs gedicteerd wordt door zaken als tempobeurs, studierendement en beknotting van het budget voor universitair ondenwijs. Het universitair onderwijs dreigt hiermee het recht op het predikaat 'wetenschappelijk' te verliezen. Als wij het hiermee eens zijn, hebben wij ook de plicht om de politiek en de universitaire bestuurders ervan te doordringen dat het universitair ondenwijs op de klippen dreigt te lopen. Te hopen is dat de goed georganiseerde medisch studenten zich bij zo'n protest aansluiten. Het medisch ondenwijs onderscheidt zich van de meeste andere universitaire studierichtingen door zijn sterke gerichtheid op de toekomstige beroepsuitoefening. Over de toekomstige arbeidsmarkt behoeft de huidige student zich geen zorgen te maken. Ter voorbereiding op het beroep is het noodzakelijk dat studenten worden geconfronteerd met dilemma's waar artsen in de praktijk voor staan en met de uiteenlopende wijzen waarop zij deze hanteren. De correspondentie die Ik naar aanleiding van het onder pseudoniem ingezonden artikel 'Een eindeloos bestaan' voerde met de Bossche huisarts Schretlen, leek ons geschikt om studenten te stimuleren zich af te vragen hoe zij met het probleem van 'Bosboom' zouden zijn omgegaan. Ook dit is een middel om doorte krijgen waar het uiteindelijk om draait. •
Literatuur 1. Metz JCM, Pels Rijcken-van ErpTaalman Kip EH, Brand-Valkenburg BWM. Raamplan 1994 artsopleiding; eindtermen van de artsopleiding. Nijmegen: Universitair publikatiebureau KUN, 1994. 2. Een vitaal kennissysteem; Nederlands onderzoek in toekomstig perspectief. Amsterdam: Overlegcommissie Verkenningen voor Wetenschap en Technologie, 1996:114. 3. Leer JWH. Leiden wil bindend studie-advies na eerste jaar [Interview]. Arts en Auto 16 augustus 1996; 62 (13): 8-11.
1089
VOORZITTERSCOLUMN
MEDISCH CONTACT
K
N
LVSG
M G
V
S G
Forensische geneeskunde: stand van zaken N DEZE voorzitterscolumn besteed ik aandacht aan de eerstelijns foren/ oische geneeskunde, een in ons land nog jong vakgebied. Forensische of gerechtelijke geneeskunde was voor kort nog synoniem aan gerechtelijke pathologic. De benamingen 'politiearts' en 'gemeentearts' zijn vervangen door de benaming '(eerstelijns) forensisch geneeskundige', wat meer recht doet aan de huidige taakuitoefening, aangezien forensisch geneeskundigen naast de beperkte wettelijke taken thans een belangrijke rapporterende functie hebben voor politic en Justitie. Sedert 1980, met de oprichting van het Forensisch Medisch Genootschap (FMG), wordt hard gewerkt aan de inhaalslag ten opzichte van de ons omringende landen, een noodzaak gezien de harmonisatie binnen de Europese Unie. In 1984 werd een postacademische opleiding Forensische Geneeskunde gestart door de toenmalige Stichting voor Sociale Gezondheidszorg te Utrecht; sedert 1994 is deze gefuseerd met de Netherlands School of Public Health. In het kader van deze cursus is inmiddels aan ruim tweehonderd artsen de noodzakelijke elementaire kennis bijgebracht waarover een eerstelijns forensisch geneeskundige dient te beschikken om zijn werkzaamheden te kunnen verrichten. Van de behaalde certificaten houdt de Geneeskundige Hoofdinspectie een voorlopig register bij. Het FMG ontwikkelde de afgelopen twee jaar een eisenpakket voor een opleiding waarin bredere en meer diepgaande kennis meet worden overgedragen dan de huidige basisopleiding biedt. Uit praktische en financiele overwegingen blijft de huidige basisopleiding bestaan. Daarnaast ontwikkelt de NSPH een modulaire uitbouw. In totaal worden twaalf verdiepende modules ontwikkeld, waarvan de eerste in februari 1997 zal worden aangeboden aan artsen die in het bezit zijn van het certificaat van de NSPH-basisopleiding Forensische Geneeskunde. In 1993 bracht de Recherche Advies Coramissie (RAG) aan de minister van Justitie een rapport uit, getiteld: 'Forensische geneeskunde, een vak apart'. De aanbevelingen in dit rapport spitsen zich vooral toe op kwaliteit en organisatie van de uitvoering van de eerstelijns forensische geneeskunde.
1090
Hoewel het FMG en de NSPH reeds een aanzet hebben gegeven tot de in de RAC-nota als noodzakelijk aangegeven vergroting van kennis en kunde van eerstelijns forensisch geneeskundigen, heeft de minister van Justitie helaas nog weinig met de aanbevelingen uit die nota gedaan. Vanuit de vaste Kamercommissie van Justitie zijn de minister hierover schriftelijke vragen gesteld. Naar mag worden aangenomen heeft de parlementaire en ministeriele aandacht voor het IRT-onderzoek de beantwoording van die vragen tot op heden vertraagd. De Landelijke Vereniging voor GGD'en, de LVGGD, heeft daarom onlangs bij de minister op voortgang aangedrongen: het is hoog tijd dat de koers wordt uitgezet om de aanbevelingen uit de RAC-nota te concretiseren. Binnen de Europese Unie wordt, onder meer
mwH.A. Bouwman binnen de European Council of Legal Medicine (ECLM), hard gewerkt aan verdere harmonisatie en standaardisatie van de forensische geneeskunde. Nederland mag daarin niet opnieuw achterstand oplopen. Dit voorjaar verscheen de derde, geactualiseerde druk van het Nederlandstalige leerboek 'Forensische Geneeskunde'. Het FMG is als beroepsgroep actief op het gebied van de opleiding, de nascholing, de protocollering en de kwaliteitsborging. Helaas blijkt bij de Nederlandse universiteiten voor het geven van onderwijs in de forensische geneeskunde weinig belangstelling te bestaan. Het door studenten van alle medische faculteiten jaarlijks georganiseerde Medisch Interfacultair Congres stond dit jaar wel geheel in het teken van de forensische geneeskunde; het werd door honderden studenten bezocht. Aan de Rijksuniversiteit Groningen wordt sedert enkele jaren voor studenten een facultatieve cursus Forensische Geneeskunde georganiseerd door de forensisch toxicoloog Uges; die cursus is steeds overtekend. Bij medisch studenten wekt het vakgebied kortora wel degelijk interesse. Tekenend voor de huidige situatie is dat de enige hoogleraar in de forensische geneeskunde die ons land rijk is deze benoeming in het buitenland heeft verworven: de cursusleider van de opleiding Forensische Geneeskunde aan de NSPH, dr B.A.J. Cohen, werd in mei benoemd tot bijzonder hoogleraar in de forensische geneeskunde aan de Vasile Goldis Universiteit
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
van Arad en aan de medische faculteit van Timisoara in Roemenie. De LVSG is binnen de KNMG de beroepsvereniging die directe contacten onderhoudt met het FMG. In de nieuwe structuur van medisch specialisten is de forensische geneeskunde ondergebracht in de 'community medicine'. Forensische geneeskunde voldoet niet zozeer aan de specifieke kenmerken van 'community medicine', maar past nog minder in de andere indelingscategorieen. Via de LVSG bereiken het FMG verzoeken om advies inzake beleidsaangelegenheden die de forensische geneeskunde betreffen of die daarmee raakvlakken hebben. Zo werd professionele inbreng verkregen in het kader van de meldingsprocedure bij levensbeeindigend handelen en hulp bij zelfdoding, waarin de forensisch geneeskundige als gemeentelijk lijkschouwer een cruciale rol speelt. Ook in het kader van de verplichte bloedafname voor DNA-onderzoek en ten behoeve van de commissie-Meijer (onderzoek in en aan het lichaam) werd op deze wijze advies verkregen. Recent werd de conceptnotitie 'Arts en politic' van de KNMG door het FMG kritisch gescreend. Met betrekking tot de nadere plaatsbepaling van de forensische geneeskunde binnen de LVSG, de kwaliteit en wensen c.q. noodzaak tot een vorm van erkenning van dit vakgebied, zal binnenkort in het kader van de zogeheten voorzittersconsultatie nader overleg plaatsvinden van de directeur LVSG met het bestuur van het FMG. Mede door de voortschrijdende medische techniek ontstaat een toenemende behoefte aan forensisch-geneeskundige expertise in het medische veld. Ook bij Justitie groeit de behoefte aan deze expertise. Dit is begrijpelijk; immers, bij de (straf)rechtspleging is het Openbaar Ministerie de feitelijke opdrachtgever en dit stelt zijn (kwaliteits)eisen aan de geleverde diensten. De forensische geneeskunde in Nederland ontwikkelt zich meer en meer tot een professioneel deelgebied van de gezondheidszorg. Daarbij is het van groot belang dat de minister van Justitie het groene licht geeft voor een nadere uitwerking van de aanbevelingen uit de nota van de Recherche Advies Commissie.
mw H.A. Bouwman, voorzitter LVSG
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Student-voorzitter Joost van der Hoeven:
KNMG-Studentenplatform een versterker voor studentengeluiden Geneeskundestudenten •xvillen concrete resuitateti zien. Pas later in bun studie krijgen ze behoefte aan Zideen die de inhottdvan het vak overstijgen. Eeti gesprek met de realiatische •voorzittervan het KNMGStudentenplatform, Joost van der Hoeven, die is gepokt en gemazeld in het Groningse stitdentenleven.
een avond bij elkaar in Domus Medica. De studenten hebben zitting in de verschillende commissies van de KNMG en bespreken gezamenlijk wat daar speeit. De ideeen en opvattingen van het platform brengen zij over naar de commissies. Het platform heeft een soort dagelijks bestuur, dat bestaat uit een student-voorzitter, een gewoon voorzitter, een studentsecretaris en een algemeen secretaris. Als student-voorzitter houdt Joost zich bezig
met het stroomlijnen van de informatie en bewaakt hij de voortgang. "We hebben er hard voor gewerkt om in alle commissies te komen. In sommige werden we met open armen ontvangen en bij andere moesten we lets meer doorzetten en is het nog een beetje afwachten hoe dat gaat." Hij omschrijft de plaats van het Studentenplatform binnen de KNMG als een interactiemodel. "We gaan niet bij ieder ver- 3
Roel Otten
5
TUDENTEN H EBBEN over het algemeen andere opvattingen dan mensen die al aan het werkzijn. Ze zijn misschien soms wat na'ief en ongenuanceerd, maar ook heel direct en eerlijk. Omdat we als studenten minder rekening hoeven te houden met andere belangen, zijn we wat vrijer om onze mening te ventileren." Om studenten nauwer bij de KNIVIG te betrekken, werd begin dit jaar het KNMGStudentenplatform opgericht. Volgens student-voorzitter Joost van der Hoeven wordt het hoog tijd dat de opvattingen en meningen van geneeskundestudenten sneller tot de KNMG doordringen. "Door het aanpakken van concrete problemen meet zichtbaar worden wat het platform kan en wil doen voor studenten. Dat zijn misschien niet de meest hoogdravende ondenwerpen, maar die raakten mij in mijn doctoraaifase ook niet het meest. Tijdens de co-schappen nam mijn interesse voor het werk van de KNMG toe. Pas in de kliniek krijg je behoefte aan richtiijnen." Interactiemodel Het uit dertien leden bestaande platform komt in principe eens per twee maanden M C NH 35
Foto: Ton Minnen, Fotobureau 't Sticht JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 996
1091
MEDISCH CONTACT
STUDENTENPLATFORM
gaderstuk roepen dat we het er niet mee eens zijn. Je zult in de Algemene Ledenvergadering dus niet horen dat de student in comnnissie X het niet eens was met standpunt Y Eerder is het zo dat de student-leden uit zo'n connmissie binnen het platform aanl
gewoon tegenzin van zo'n coordinator. Kijk, ik weet ook wel dat studenten hun zaakjes niet altijd voor elkaar hebben, maar die man zit daar om dingen te regelen. Dat is zijn baan. Ik kan ook wel tegen een patient zeggen dat ik geen rectaal toucher wil doen, maar zo werkt het natuurlijk niet." Ontvankelijk Bestaatereenspecifiekstudentengeluid? Joost: "Studenten denken over een hoop dingen anders. Het platform kan een belangrijke rol vervullen in het versterken van diegeluiden." 'Anders' wil volgens hem niet zeggen dat die ideeen niet worden opgepikt. "We hebben in de PR-commissie van de KNMG bijvoorbeeld ideeen ingebracht die duidelijk
"Tijdens de co-schappen raakje meerge'interesseerd in de KNMG' pen. Na het afronden van zijn basisopleiding wil hij in mei volgend jaar een gooi doen naar een van de opieldingsplaatsen chirurgie. Het besturen zit hem in het bleed. Na zijn tweede jaar werd hij fiscus van de eerstejaars Introductie en in zijn vierde jaar praeses van de roeivereniging Aegir. Hij was voorzitter van de commissie die het jaarlijkse Kermesse d'Hiver organiseert: een driedaags feest waar zo'n vierduizend man op af komt. En of het allemaal nog niet genoeg was, zat hij als aanklager en later als rechter in de interne rechtspraak van zijn societeit. Maar toen de co-schappen begonnen,bleefer voor dergelijke dingen niet veel tijd over. "Hoe verder je komt, hoe meer problemen je krijgt met de universiteit. Die toont zich absoluut onbereidwillig tegenoverstudenten. We hebben ooit voor alle wedstrijdroeiers een studieplan opgezet en studiebegeleiding georganiseerd. Aan het eind van het jaar wllden we die evalueren door de resultaten van de roeiers te vergelljken met die van andere studenten. Op de meeste faculteiten ging dat prima, behalve bij geneeskunde. We wisten dat er een evaluatie moest zijn, maar ze wilden ons gewoon geen inzicht geven. "Met het regelen van je co-schappen stult je ook op die onbereidwilligheid. Ik heb het meegemaakt dat een meisje terugging naar haar studiecoordinator omdat ze door overmacht niet de geplande coschappen kon lopen. Ze kreeg te horen dat ze achteraan moest sluiten, want hij kon op korte termijn niets meer voor haar regelen. Vervolgens belt ze naar het ziekenhuis in Zwolle en krijgt ze te horen dat ze zo aan de slag kan. Volgens mij is dat
1092
REDACTIONEEL
Joost: "Ikdenkbijvoorbeeld dat de KNMG, of een deel ervan, zich sterk zou kunnen maken om iets te doen aan de opiopende wachttijden voor co-schappen. In Groningen loopt die wachttijd nu al op tot negen maanden. En het interesseert de universiteiten helemaal niets. Dan roepen ze dat we in de tussentijd maar onderzoek moeten gaan doen. Onzin natuurlijk, de meesten hebben dat al gedaan. Voor de meesten begint die interesse trouwens toch pas tijdens de co-schappen. Financieel is het ook al niet erg aantrekkelijk om zo lang te wachten. Ze hebben hier nauwelijks bekendgemaakt dat je je collegeld kunt terugvragen, dus niemand doet dat. Ze laten je door hun onkunde gewoon wachten. En de studie duurt toch al zo lang. Heel slecht... De KNMG kan daar op een ander vlak iets mee doen dan de meeste studentenorganisaties."
Studenten en KNMG Hoe kijken studenten tegen de KNMG aan? anders waren dan de gedachten die daar "Als arts ben je In eerste instantie vooral leefden. Je weet toch beter wat 'In' en wat vakinhoudelijkgeinteresseerd. Ikleesnu 'uit' is. Daar stonden ze voor open. ookzoveel mogelijkoverchlrurgie, ikmoet "Ook in de Commissie Medische Ethiek nog zoveel leren. Pas als je dat onder de participeertsindskort een student. Ik weet kniehebt.iserruimteomjemetzakenrond nog hoe ik in mijn derde jaar ethiek stu- je vak bezig te houden. Dus dan is het niet deerde: twee dagen van te voren een klap- raar dat het vooral de wat oudere artsen per in je hoofd stampen en een week later zijn die binnen KNMG-verbandactief zijn. was je alles weer kwijt. Pas nu ik er in mijn Misschien is dat de reden dat de KNMG co-schappen tegenaan loop, word ik daar een wat stoff ig imago heeft. Van de andeontvankelijk voor. We zijn nu een idee aan re kant houdt de KNMG zich natuurlijk met het uitwerken om ethiek in de co-schap- een hoop zaken bezig die je op de lange pen terug te laten komen. Daar moot het termijn moetbekijken.Er gebeurt natuurgebeuren; in de eerste jaren van je studie lijk van alles achter de schermen: het bijben je veel meer op de basisvakken ge- houden van jurisprudentie, het ontwikkericht." len van richtlijnen en wetgeving. Het is heel
"Weproberen ook op korte termijn dingen te regelen " Denkjedatditsoortgeluidennudoordringt tot de KNMG omdat er een studentenplatform is? "Dat denk Ik wel. Over het algemeen zitten er in de commissies mensen die technisch-inhoudelijk erg goed zijn, maar die niet altijd even gevoelig zijn voor de leefwereld van studenten. Zij komen natuurlijk eerder in contact met studenten die ge'interesseerd zijn in ethiek. Dan is het niet raar dat ze denken dat zo'n ondenwerp leeft onder derdejaars en dat ze zeggen nog nooit klachten te hebben gehoord." KNMG en studenten Studenten spelen een rol binnen de KNMG, maar wat kan de KNMG doen voor studenten? JAABGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
belangrijk dat dat gebeurt, maar het verkoopt moeilijker dan korte-termijnsuccesjes." Het Studentenplatform probeert ook op kortere termijn dingen te regelen, zodat studenten zien dat er wat gebeurt. "We zijn wel betrokken bij een discussie over het Raamplan,maarwij zijn niet de initiators, dat zijn anderen. Die wachttijden voor de co-schappen is wel iets waar we ons als platform hard voor moeten maken. Dat is voor veel studenten een concreet probleem. I k denk dat dan ook zichtbaar wordt wat het Studentenplatform voor studenten kan en wil doen. Studenten moeten reden hebben om te denken: ik moet het platform steunen, zodat het mij ook steunt." •
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Vechten om eenplaats
leder jaar zitten weer duizenden potentiele studenten geneeskunde in spanning of zij worden toegelaten tot de collegebanlcen van een van de Nederlandse geneeslcundefaculteiten. Niet alleen de meeloters maar ook degenen die willen instromen in een hoger studiejaar wachten af.
Sabine E. Wildevuur "Wr^ EACHTERGRONDvanEniko m m Sajti (25) en Christiaan van ^ L ^ ^ Woerden (20) verschilt hemelsbreed; de enige overeenkomst is dat bei• den enige tijd geneeskunde liebben gestudeerd in het buitenland en hun studie nu voortzetten in Nederland. Eniko studeert sinds vorig studiejaar in Utrecht, Cliristiaan start in September met zijn studie aan de Universiteit van Amsterdam. Grotere collegezalen Eniko Sajti lieeft de Roemeense nationaliteit, maar behoort tot de Hongaarse minderheid. "Mijn paspoort is Roemeens, maar mijn moedertaal is Hongaars." Ruim twee jaar geleden ontmoette zij in Hongarije haar man, een Hongaar die al zes jaar in Nederland woonde; zij trouwden en vertrokken naar ons land. Op dat moment had zij al vier jaar geneeskunde gestudeerd.eerst twee jaar in Roemenie,daarna twee jaar in Hongarije. Eniko: "Na twee jaar studie in Roemenie was de situatie voor de Hongaren in Roemenie onhoudbaar geworden. We moesten het met tien tot vijftien jaar oude boeken doen. In de bibliotheek hadden we geen up-to-date artikelen. De laatste druppel was dat van de ene op de andere dag veel Hongaarse docenten werden weggestuurd. Maandag hadden we nog college, woensdag was er niemand die ons college kon geven. Als je op niveau wilde blijven, moest je weg." Zij vroeg een beurs aan voor Hongarije, die ze op grond van haar uitstekende studieresultaten kreeg, en ze vertrok naar Pecs. Met tien weken vertraging stroomde zij in in het derde studiejaar. Ze had veel practica gemist, maar met hulp van de verschillende vakgroepen
M C NH 35
en dankzij zelfstudie haalde ze de achterstand in. Makkelijk was het niet: "De beurs was niet zoveel, dus Ik gaf prive-les in Duits, wiskunde en scheikunde om bij te verdienen. Daardoor bleef er niet veel tijd over voor de studie. Je slaapt zes uur, en je bent de hele dag bezig." Het verschil met Roemenie was groot. "De collegezalen waren groter, je had meer mogelijkheden: er was een uitgebreidere bibliotheek, en je hoorde op college meer over nieuwe ontwikkelingen." Zij rondde in Hongarije het vierde studiejaar af. In dat jaar trouwde zij en vertrok naar Nederland in de hoop haar studie hier te kunnen vervolgen. "Ik ging meteen naar de universiteit om te informeren naar de mogelijkheden. Ik kreeg te horen dat het heel moeilijk zou gaan, zo niet onmogelijkwas." Wat niemand van de studiedecanen of -adviseurs Eniko had verteld op haartocht langs de verschillende faculteiten was dat zij met haar niveau van opieiding een aanvraag kon indienen voor instroming in een hoger studiejaar. Toen in juni iemand haar hierop attendeerde was de inschrijvingstermijn al verlopen. Eniko had zich ondertussen wel op de reguliere wijze ingeschreven voor de studie geneeskunde en lootte mee voor het collegejaar 1994/ 1995: zij werd uitgeloot. Instroming hoger studiejaar ledere faculteit heeft jaarlijks een aantal plaatsen beschikbaar voor studenten die willen instromen in een hoger studiejaar. De redenen om een beroep te doen op een dergelijke plaats lopen nogal uiteen: de buitenlandse arts wiens diploma hier niet wordt erkend, de student met een aantal jaren studie in het buitenland achter de rug, de student die zijn doctoraalexamen heeft afgerond en aan een andere universiteit zijn co-schappen wil lopen, of degene die niet is ingeloot bij de universiteit van zijn eerste keuze en na het halen van zijn propedeuse besluit toch een poging te wagen daar alsnog verder te studeren. Deze laatste groep krijgt volgens de studieadviseur An Bastiaans van de geneeskundefaculteit aan de Universiteit van Amsterdam wel de laagste prioriteit, "tenzij JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 996
er persoonlijke omstandigheden meespelen". Landelijke cijfers die kunnen verduidelijken om hoeveel studenten het precies gaat, ontbreken; ledere faculteit handelt zelf de aanvragen af. De aantallen fluctueren nogal, zoalsAn Bastiaans opmerkt: "Er komen steeds meer vluchtelingen." ledere geneeskundefacultelt in Nederland heeft per jaar tussen de acht en tien plaatsen beschikbaar voor studenten die instromen in een hoger studiejaar. Degene die wil meedoen aan de procedure meldt zich bij de studiedecaan van de faculteit. Als eerste wordt het niveau van iemands opieiding ingeschat en wordt er beoordeeld of er vrijstelling van de propedeuse mogelijk is. Zo ja, dan kan een verzoek worden ingediend bij het College van Bestuur. Op grond van de adviezen van de decaan neemt dit een besluit of de student wordt toegelaten. Loting omzeild Dit jaar heeft An Bastiaans een lijst met twintig personen die aanspraak willen maken op een plaats in een hoger studiejaar. Niet iedereen voldoet aan de gestelde eisen: zij krijgen geen vrijstelling van het propedeutisch examen of zij zijn gezakt voor het Staatsexamen Nederlands. Het behalen van dit examen is een absolute voonwaardeomte kunnen instromen. Aan de Rijksuniversiteit Limburg bestond vorig jaardemogelijkheidvoortwintig studenten geneeskunde met een propedeuse geneeskunde behaald in Belgie of Nederland om doorte stromen in hettweede studiejaar. Zeventien van hen hadden hun propedeuse in Belgie gehaald. Mevrouw Roex, secretaris van de examencommissie: "Volgens mij betrof het alleen maar Nederlanders. Het is een manier om de loting te omzeilen." Dit jaar bestaat die mogelijkheid niet meer. De reden volgens Roex: "Het College van Bestuur bepaalt of er capaciteit over is. Dat is niet het geval voor komend jaar, maar misschien wel weer over een jaar." De overcapaciteit komt doordat studenten na het eerste jaar afvallen. "In het eerste jaarstromentweehonderd studenten in, en die stromen niet allemaal door", aldus Roex. Zij spreekt 3
1093
MEDISCH CONTACT
van een reguliere procedure. Altijd al werden studenten in een hoger studiejaar toegelaten, maar dan ging het om individuele gevallen en betrof het mensen die instroomdeninverschillendestudiejaren. Buitenlandse artsen Een aparte groep binnen de instroom in een hoger studiejaar zijn de buitenlandse artsen, onder wie veel asielzoel<ers. Het merendeel is zelfs al ale arts werkzaam geweest in eigen land. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport moot beoordelen of het buitenlandse artsendiploma hier rechtsgeldig is. Aangezien de eisen van het ministerie hoog zijn, wordt in het grootste deel van de gevallen het oordeel gegeven dat opieiding en ervaring onvoldoende zijn om erkenning als arts In Nederland te krijgen. De buitenlandse arts meet dan vaak een deel van de coschappen lopen en soms ook een aantal examens in de predoctoraalfase afleggen. Voor de groep buitenlandse artsen die willen instromen in een hoger studiejaar is sinds dit jaar de Commissie Instroom Buitenlandse Artsen ingesteld, waarin alle geneeskundefaculteiten zijn vertegenwoordigd. Opdeze manier wordt getracht om 'shopping'-gedrag te voorkomen: de buitenlandse arts kan nu op een centrale piek zijn aanvraag indienen en hoeft niet - zoals tot voorheen - alle facultelten af te lopen, en de studiedecanen hoeven geen dubbelwerkteverrichten. Inhetverleden kon het gebeuren dat de aanvraag van de arts door meerdere faculteiten werd gehonoreerd, waardoorerplaatsen leeg bleven. Met het instellen van de nieuwe commissie moeten de dubbeie aanvragen en toewijzingen worden voorkomen. Een volgende stap is dat alle aanvragen voor een hoger studiejaar, en niet alleen die van buitenlandse artsen, in de commissie worden behandeld. Studeren voor niets Nadat Eniko was uitgeloot, diende zij voor het afgelopen studiejaar een verzoek in om in een hoger studiejaar te mogen beginnen. Ze had een moeilijke periode achter de rug: "Dat jaar nadat Ik was uitgeloot was een verschrikkelijkjaar. De onzekerheid dat je niet met je studie verder kan. Ik had vier jaar gestudeerd, en vond de studie hartstikke leuk. Ik had er al twee keer eerder voor gekozen: eerst in Roemenie, daarna in Hongarlje, en in Nederland hoopte Ik voor de derde keer de gelegenheid te krijgen weer geneeskunde te gaan studeren. Ik had het gevoel dat ik vier jaar studie voor niets had gedaan en dat ik niet verder zou kunnen. Die onzekerheid was afschuwelijk." Eniko ging niet bij de pakken neerzitten. 1094
TOELATING
"Dat is misschien het positiefste wat ik in Roemeniehebgeleerd: niet opgeven." Zij besloot dat jaar psychologie te gaan studeren: "Dat was geen echte gedwongen keuze. Ik vond het al heel lang leuk. Ik wilde dat in Roemenie al naast mijn studie, doen maar daar kun je geen twee studies naast elkaar doen. Ik was blij dat ik hierdemogelijkheidkreeg psychologie te studeren." Haar interesse ligt met name op het gebied van de psycho-neuro-immunologie.Vooreenonderzoeksgroepin het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht heeft zij tijdens haar studie psychologie een half jaar onderzoek gedaan naar de invloed van dexametason op de perifere bloedgeisoleerde cellen. Het studeren en het contact met de mensen van de onderzoeksgroep was voor Eniko ook een goede manier om de taal te oefenen, die zij overigens nu bijna feilloosbeheerst. Alleen een licht accent verraadt haar afkomst. "Voor psychologie moesten we wekelijks een opstel inleveren. Bij een nieuwe taal leren is lezen het makkelijkst, daarna het verstaan en schrijven blijft het moeilijkst. Het wekelljkse opstel was voor mij een goede oefening om Nederlands te leren schrijven. Ik kon
ACTUEEL
dat niet alleen, ik had een studiegenoot die mij hielp. Zij corrigeerde mijn opstellen; dat was heel belangrijk." Studeren in Belgie Vorig jaar meldden 5.669 studenten zich aan voor geneeskunde. Voor komend studiejaar 1996/1997 ligt het aantal aanmeldingen nog hoger: 6.050 studenten schreven zich in, tenwiji er maar voor 1.750 plaats is, een toename van 64 vergeleken met het vorige studiejaar. Ook Christiaan van Woerden lootte afgelopen jaar mee, maar ondanks zijn hoge gemiddelde cijfer van een acht viel hij buiten de boot. Hij pakte zijn spullen, nam negenhonderd gulden mee voor de inschrijving in Belgie en reisde af naar Leuven. Hij was niet de enige; van de 500 studenten geneeskunde kwamen er 210 uit Nederland. Het inschrijven en een kamer zoeken leverde verder geen problemen op, en gemotiveerd begon hij aan de studie. Op het ergste voorbereid, kon hij tot aan Kerstalles goed volgen; daarna werd het erg pittig. De stof bestaat vooral uit veel leerwerk: natuurkunde, scheikunde, wiskunde, biologie. Het systeem is volgens Christiaan 3
^ o : J^bAiii ^Bl^BY Christiaan van Woerden reisde af naar Leuven
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
MC
NR35
ACTUEEL
heel schools, met's ochtends college en 's middags practica. Aan het eind van het jaar volgen de examens: vijf weken lang wordt de stof van het gehele jaar In vijf tot zes examens getentamineerd. Ondanks dat Christiaan vast van plan was zljn studie in BelgiS te vervolgen, schreef hij zich toch in voor de loting voor geneeskunde in Nederland. Zljn studieresultaten In Leuven vielen echterwattegen: hij had drie van de examens gehaald, toen hij te horen kreeg dat hij was ingeloot. Hij heeft nog zitten twijf elen om met de herkansing mee te doen en alsnog zijn eerste jaar te halen in Leuven, maar op advies van famiiie besloot hij hiervan af te zien. Misschien dat hij voor het komende jaar aan de Universiteit van Amsterdam nog lets aan vrijstellingen krijgt voor de vakken die hij al heeft gehaald, maar veei zai het niet zijn.
TOELATING
MEDISCH CONTACT
Als we lets 's ochtends op college hoorden, zagen we het meteen's middags in het ziekenhuis. Het contact met depatienten was nauwer. Dat patientencontact komt hier pas veei later bij de co-schapPatiSntencontact pen. Het is veei beter meteen te zien wat Eniko heeft net haar derde jaar geneeskunde afgerond. Op vakantie gaan zit er je hebt geleerd; dan blijft het beter hanvoor haar dit jaar weer niet in: problemen gen." met haar verblijfsvergunning.Wegensde Het contact maken met medestudenten vakantieperiode kan men in Roemenie ging gemakkelijk, maar dat contact blijft haar paspoort niet verlengen, en omdat oppervlakkig. "Dat merken alle buitenlanze geen geldig paspoort heeft kan ze in ders. Mensen zijn behulpzaam en vrienNederland geen verblijfsvergunning aan- delijk tot op een bepaalde hoogte. Zijn vragen: een vicieuze cirkel. gevoelens houdt iedereen voor zich. Je Het studeren in Nederland is haar goed praat over de docenten, de studie, de bevallen. "De vrijheid hieris nog een beetje collegestof. Misschien een keertje samen groter dan in Hongarije, en zeker dan in naar de bioscoop, maar dat beperkt zich Roemenie. Ik heb hier veei meer keuze, tot naar de film kijken. Dat is ook te begrijde bibliotheek is veei uitgebreider, op col- pen, want om een innige relatie te krijgen leges hoor je dingen die in de laatste is tijd nodig. Dat miste Ik in het begin. Ik maanden zijn ontdekt. Het is niette gelo- wilde meteen de vrienden krijgen die ik had Christiaan heeft nog even gedacht dat het ven dat je dat meteen te horen krijgt. De achtergelaten." een voordeel zou kunnen zijn een Belgisch docenten verontschuldigen zich er zelfs artsexamen te hebben als je in Nederland voor dat ze ons de laatste data niet kunTerecht? aan het werk gaat: "Je zou je misschien nen vertellen, want die komen pas volgen- Zowel Eniko als Christiaan zaI het komend kunnen onderscheiden." Maar hij is tot het de week." studiejaar in Nederland geneeskunde mobesef gekomen dat per land het aanbod Wat ze hier in de studie echter mist, is het gen studeren. Veei van de Nederlanders toch wordt afgestemd op de vraag en dat directe contact met de patient. "In Honga- die in Belgie studeren zulien Christiaan ook de inhoud van het studieprogramma rije gingen we meteen het ziekenhuis in. benijden om zijn inloting. Instromen in een hoger studiejaar is voor die groep bijna onmogelijk, want asielzoekers, mensen met psychische of persoonlijke problemen krijgen de voorkeur. Terecht? Christiaan heeft in Belgie veei teleurgestelde medestudenten gezien die wederom waren uitgeloot en heimwee hebben. Maar hij vindt dat mensen die vanwege poiitieke redenen in Nederland zijn voorrang moeten krijgen. Als het aan Eniko ligt moot de voorkeur worden gegeven aan mensen die gemotiveerd zijn voor de studie. "Het maakt mij niet uit of dat Nederlanders of buitenlanders zijn. Een asielzoeker hoeft niet per definitie gemotiveerder te zijn dan een Nederlander die in Belgie heeft gestudeerd. Motivatie meet het zwaarste criterium zijn." daarop wordt aangepast. Een buitenlands diploma levert naar zijn idee uiteindelijk geen voordeel op.
^ » : J^twa'ic ^Bf^BY Eniko Sajti koos drie keer voorgeneeskunde
M C NR 35
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
Eniko beseft dat ze subjectief is: "Ik kan de mensen begrijpen die van Belgie terug willen naar Nederland. Maar ik weet hoe slopend het is als je op alle aspecten van je leven onzeker bent. De Nederlanders in Belgie hebben tenminste nog de zekerheid van dat ze hier familie hebben. Zij weten dat zij kunnen teruggaan als zij willen. Bij mij was het zo dat iknietterugkon. Als het hier niet lukte, dan kon ik mijn studie nooit afmaken. Naar Hongarije kon ik niet terug, want daar mag je je studie alleen voor een jaar onderbreken, en de procedure in Nederland duurde al meer dan een jaar. En als je naar het buitenland gaat, kunje niet meer terug naar Roemenie. Beide wegen waren afgesloten: mijn enige mogelijkheid was Nederland." • 1095
MEDISCH CONTACT
H
U I S A R T S
I
O P L E I D I N G
I
E N G E L A N D
Ginny Trjr ETZOGENAAMDE 'partial M~^ shift'-systeem, bedoeld om JL JL voor ons, arts-assistenten, het aantal werkuren en daarmee de oververmoeidheid terug te dringen, had bij mij juist het tegenovergestelde effect: ik werd er doodmoe van. EIke dag draaide je dienst op een andere afdeling, eike dag zag ik totaal nieuwe patienten. Nou was dat laatste misschien toch wel gebeurd, want op Verloskunde is het patientenverloop vrij groot. Je zou dus zeggen dat een paar bekende gezichten (bijvoorbeeld die van mijn vroegere psychiatriepatienten) mij goed zouden doen, maar nee. EIke keer als ik een van mijn oude klanten zag, en dat was vrij vaak, sloeg de schrik mij om het hart en ven/vachtte ik grote problemen. IVIeestal was dit helemaal niet terecht. Liz bijvoorbeeld was op de jeugdige leeftijd van 37 jaar grootmoeder geworden en liet mij stralend van trots haar nieuwe kleindochterzien. Jess was geen patient, maar verpleegkundige op Psychiatrie. Ze kreeg net een wee toen ik haar zag bij de balie van de verloskamers. "Oh, Corin," kreunde ze, "ik ben van mening veranderd. Ik wil geen baby meer - geef mij maar een hondje!" Een paar uur later beviel ze van een gezondezoon. Miriam kwam ik op de gang tegen. Ze was opgenomen op Chirurgie wegens een schotwond in haar been. Ze vertelde een zeer venward en erg komisch (en vermoedelijk onwaar) verhaal over een geweer dat geladen was, maar toch ook weer niet. Ik kon er nu rustig om lachen, zonder me er buitengewoon veel zorgen over te maken of ze nu een gevaar voor zichzelf was of niet. Dat was nu iemand anders z'n pakkie-an, ha ha. Zelfs Kay, die op een gegeven moment psychotisch, paranoTde en in partu over de gangen zwierf, kostte me weinig hoofdbrekens. Zij bleek namelijk een uiterst capabele 16-jarige dochter te bezitten. Deze dochter, evenals Kay BOM-moeder (waarbij de B wellicht wat twijfelachtig was), sjouwde onvermoei-
1096
baar achter haar moeder aan, haar eigen zoon van drie maanden op de heup. Ze wist Kay telkens weer te bewegen toch nog maar even te blijven en zich zelfs af en toe te laten onderzoeken. Na de bevalling accepteerde Kay, alweer onder invloed van haar dochter, zonder al te veel morren weer hogere doses van haar medicatie en enkele dagen later kon ze, ongestoord door stemmen, echt genieten van haar jongste telg, een meisje. Nee, dan Ginny Garner-Howe, die mij nog niet eerder bekend was. Zij kon in haar eentje tegen al mijn psychiatrieklanten op. Haardubbele achternaam suggereerde een adellijke of dan ten minste een zeer gegoede afkomst, maar dat was vermoedelijk schijn. Ik verdacht haar er stiekem van haar naam te hebben veranderd, want dat is vreselijk simpel in Engeland: je hoeft aileen maar een papiertje in te vullen bij de notaris. Ginny zag eruit als een engel, een zwangere engel dan wel, met lang blond golvend haar en prachtige grote reebruine ogen. We konden haar ongeveer eike twee dagen bewonderen, want zo vaak bezocht ze het ziekenhuis: telkens wegens vaginaal bloedverlies. Dat vertelde ze tenminste, maar het bewijs kregen we nooit. EIke keer had ze per ongeluk het maandverband weggegooid, of had de kat het opgegeten. Een keer kwam ze zelfs met het verhaal dat ze bleed in de WO had gezien, maar dat ze niet zeker wist of het van haar was of van haar moeder. Moeder zagen we nooit, evenmin trouwens als haar echtgenoot. Die bestond wel, begrepen we, maar kwam op Ginny's verzoek niet mee naar het ziekenhuis, want ze Wilde niet lastig wezen. Nee, er waren geen problemen thuis, en de zwangerschap was gewenst. Natuurlijk was ze wel wat bezorgd met a! dat bloedverlies, maar toch niet overmatig. En dan glimlachte ze vriendelijk. En zuchtend deden wij dan weer het nodige onderzoek, vonden niets, en stuurden haar maar weer naar huis. Mr Godfrey, haar gynaecoloog, schreef ten einde raad met rode pen in haar status (die ze zoals alle zwangeren zelf in beheer had) dat ze diende te worden opgenomen
JAARGANG51 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
als het bloedverlies door een verloskundige of een arts werd bevestigd. Twee weken zagen we haar niet, toen had ze iets nieuws verzonnen: de baby bewoog niet meer. Weer was het eike twee dagen raak. Toen ik op de afdeling kwam om het zoveelste perfecte cardiotocogram te signeren, liet een van de verloskundlgen me een maandverbandje zien. Op het maandverbandje zat een viekje, niet groter dan een dubbeltje weliswaar, maar toch: bleed. Opname, dus. Ginny reageerde hierop door in tranen uit te barsten. "Ik wil naar hui-uisl", snikte ze met de volumeknop op 10. Ik was verbluft. Had ik gedacht dat ik haar een plezier zou doen door haar op te nemen! Ik werd nu wel nieuwsgierig waarom ze het maandverbandje had laten zien, want ze wist uit haar eigen status wat het gevolg zou zijn. Op mijn vragen in die richting gaf ze geen antwoord. "Maar wat wil je dan?", vroeg de verloskundige die met me mee was gelopen. Nou, dat was duidelijk: "Naarhui-ui-uisN" Tot grote opiuchting van iedereen beviel Ginny uiteindelijk zonder al te veel problemen. Toen ze na de bevalling het ziekenhuis verliet, had haar zoon nog geen naam, wat ik vrij venwonderlijk vond voor een baby met wie de moeder tijdens de zwangerschap fulltime bezig was geweest. Maarach, in Engeland hebje zes weken de tijd om je baby aan te geven en dus ook om een naam te bedenken. "Die zijn we kwijf, zei Mr. Godfrey meer oprecht dan beleefd, toen we Ginny hadden uitgezwaaid. "Ja", zei ik, maar toen bedacht ik me dat mijn volgende baan in het kinderziekenhuis zou zijn. Die nacht droomde ik van het jongetje Garner-Howe, dat ik moest onderzoeken wegens vaginaal bloedverlies. Gek genoeg was dit geen enkel probleem! •
Corien Borst, bericht op gezette tijden over haar opleiding tot huisarts in Engeland
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Arbeidsmarktvoorpas-afgestudeerde arisen Goede voorlichting vergroot efficiente bij carriereplanning
J. Doets Een opiossing voor de spanningen op bepaalde deelgebieden van de arbeidsmarkt kan worden gevonden in een goede voorlichting en informatievoorziening aan medisch studenten. "jr^ E JAREN TACHTIG werden m ^ gekenmerkt door een uitermaJ L ^ ^ te ongunstig arbeidsmarktperspectief voorartsen, metals 'hoogtepunt' een aantal van circa 2.000 werkloze artsen rond 1986. De jaren negentig lijken een periode te worden van rust op de arbeidsmarkt. De kans om na liet afstuderen een werkkring te vinden, is op dit moment gunstig te noemen. Wie zich na het behalen van liet artsdiploma op de arbeidsmarkt begeeft, zai betrekkelijk snel een baan kunnen vinden. Ult gesprekken met pas-afgestudeerde artsen tijdens voorlichtingsbijeenkomsten in het land over de mogelijkheden na het artsexamen blijkt dat de meeste pas-afgestudeerde artsen binnen enkele maanden na het afstuderen een baan vinden. Hierbij lijken erwelregionaleverschilientebestaan.De situatie in Groningen bijvoorbeeld is gunstiger dan die in de Randstad. Toch is er ondanks het vrijwel ontbreken van onvrijwillige werkloosheid onder pasafgestudeerde artsen sprake van fricties op de arbeidsmarkt. Dit wordt veroorzaakt doordat het carriereperspectief bij een aantal van de beschikbare banen ontbreekt. Daarnaast speelt vooral een rol dat de carrierewens van pas-afgestudeerde artsen zich concentreert op een beperkt aantal functies. Nog steeds bestaat er onder hen een grote voorkeur voor de curatieve beroepsuitoefening, metals toppers onder meer de heelkunde en de huisartsgeneeskunde. Van de studenten en pas-afgestudeerde artsen geeft 60% de voorkeur aan een van de medische speciaiismen, terwiji van aile in Nederland werkzame artsen nog geen 40% ais medisch specialist werkzaam is. Dat er naast de bekende curatieve vervolgopleidingen, maar ook buiten de cu-
MC NR35
ratieve sector als geheel, voldoende mogelijkheden zijn voor medische beroepsuitoefening met een evenveel bevrediging schenkende mogelijkheid om carriere te maken, lijkt slechts langzaam tot de medisch studenten en pas-afgestudeerde artsen door te dringen.
het aantal beschikbare opleidingsplaatsen. Echter, de afname van het aantal belangstellenden voor de genoemde traditioneel onder studenten zeer populaire vervolgopleidingen is een sterke indicatie voor de afname van het aantal artsen op de arbeidsmarkt.
Vermindering uitstroom Dat er op dit moment sprake is van een betrekkelijke rust op de arbeidsmarkt voor artsen, is vooral te danken aan de afname van de uitstroom ult de opieiding tot arts als gevolg van het veriagen van de numerus fixus tot 1.485 eerstejaars studenten per jaar in 1984. De uitstroom ult de universitaire studie geneeskunde is hierdoor in het begin van de jaren negentig teruggebracht tot circa 1.150 artsen per jaar. In de jaren daarvoor lag het aantal artsen dat jaarlijks afstudeerde nog ruim boven de 1.400. Dat er daadwerkelijk minder artsen op de arbeidsmarkt instromen, valt onder meer op te maken uit het aantal gegadigden dat zich aanmeldt voor devervolgopleidingen. Door het ontbreken van centraal geleide procedures bestaat er helaas geen zicht op het aantal gegadigden voor alle vervolgopleidingen tezamen. Echter, voor vervolgopleidingen waarbij er wel sprake is van een centrale procedure is een afname van het aantal gegadigden waarneembaar. Zo blijkt uit gegevens van de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dat het aantal kandidaten voor een opleidingsplaats huisartsgeneeskunde is teruggelopen van 2.954 kandidaten voor 280 plaatsen in 1991 tot 1.156 kandidaten voor 325 plaatsen in 1995. Deze afname wordt enigszins vertekend door het terugbrengen van het aantal startdata voor de opieiding van drie- naar tweemaal per jaar in 1995. Echter, in 1994 was er reeds een af name van het aantal kandidaten tot 1.486 voor 336 plaatsen. Ook bij de centrale aanmelding voor een opieidingspiaats heelkunde is er sprake van een daling van het aantal gegadigden. Om alle misverstandentevoorkomen: nog steeds is er sprake van een grote discrepantie tussen het aantal gegadigden en
Toename aantal vervolgopleidingsplaatsen Naast de vermindering van de uitstroom uit de universitaire opieiding tot arts is er ook sprake van een toename van het aantal vervolgopleidingsplaatsen. Reeds een aantal jaren geleden voorspelden onderzoekers een toenemende behoefte in de huisartsgeneeskunde en verscheidene medische specialismen. Deze toenemende behoefte lijkt zich te vertalen in een groei van de capaciteit van de curatieve vervolgopleidingen. Uit de gegevens van de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie en de Specialisten Registratie Commissie is op te maken dat het jaarlijks aantal inschrijvingen in de opleidingsregisters, dat wil zeggen het aantal artsen dat in het betreffende jaar met een vervolgopleiding is aangevangen, een geleidelijkestijging vertoont. In 1991 vonden 855 inschrijvingen plaats; in 1995 was dit gestegen tot 1.027. In de sociale geneeskunde is het aantal opieidingsplaatsen de afgelopen jaren afgenomen. Dit wordt echter veroorzaakt door veranderingen in de sociale wetgeving en daarmee ten dele samenhangende veranderingen in het opieidingsstelsel. Binnen deze maatschappelijke context zijn werkgevers terughoudend artsen die bij hen in dienst zijn een (dure) vervolgopleiding te laten volgen. Anders dan in de curatieve sector is in de niet-curatieve sector het aantal vervolgopleidingsplaatsen geen maat voor de behoefte aan artsen.
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
Zowel de afname van het aantal artsen dat jaarlijks afstudeert als de groei van het aantal opieidingsplaatsen heeft geleid tot positieve ontwikkelingen op de arbeidsmarkt voor artsen. Dit betekent echter niet dat er geen reden is voor ongerustheid. De geschiedenis leert dat het de afgelopen 150 jaar niet is gelukt om tot een 3 1097
MEDISCH CONTACT
adequate afstemming van vraag en aanbod te komen. Tijden met een artsentekort en tijden met een artsenoverschot hebben elkaarregelmatigafgewisseld. In hetverleden heeft onder anderen prof. Borst gewezen op hetcyclisch karaktervan het arbeidstekort en -overschot. De grate f luctuaties zijn volgens Borst een gevolg van een vertraagde tegenregulatie; immers, een wijziging van de instroom in de medisclie opieiding lieeft pas na ten minste zes jaar een effect op de instroom van artsen. Vandaar dat Borst indertijd bepleitte om in perioden dat er te veel artsen lijken te komen reclame te maken voor de medlsche studie en als er een tekort aan artsen ontstaat de medlsche studie te ontradenJ Het is klaarblijkelijk bijzonder moeilijk tot een adequate planning te komen. Een belangrijke factor bij het afwisselend optreden van tekorten en overschotten aan artsen is het ontbreken van een werkzaam besturingsinstrumentarium.Deontwikkelingen in de zorg en uitkomsten van de behoefteramingen lopen parallel aan het besluitvormingstrajectenzijnnietdaaraan gekoppeld. Bovendien bestaan er separate besluitvormingscircuits als het gaat om de capaciteit van de medische opleidingen en spelen vaak andere argumenten dan de zorgvraag en de daaraan gekoppelde behoefte aan artsen een doorslaggevende rol. Bijvoorbeeld hetrechtop onderwijs, de financierbaarheid en de werkgelegenheid zijn van grote invloed op het besluitvormingsproces. Knelpunten Naast het ontbreken van een samenhangend besluitvormingscircuit zijn er ook knelpunten met betrekking tot de planningsonderzoeken. De huidige situatie rond het onderzoek naar de behoefte aan artsen kenmerkt zich door een bont palet aan onderzoeks- en planningsmethodieken.Afhankelijkvande onderzoekers en opdrachtgevers worden bepaalde factoren wel of niet in het onderzoek meegenomen. Nog los van de vraag aan weike methodiek de voorkeur zou moeten worden gegeven, is het belangrijk dat er wordt gestreefd naar meer eenvormigheid;hierdoorzaldevergelijkbaarheid van de verschillende onderzoeken en daarmee de transparantie toenemen. Ookde informatievoorziening is een punt van zorg te noemen. Gerichte specifieke informatie en gegevens ten behoove van behoefte- en capaciteitsonderzoek zijn nauwelijks voorhanden. Het gevolg is dat er wordt gebruikgemaakt van uiteenlo-
*ln de Stuurgroep hebben vertegenwoordigers zitting vanuitKNMG, LHV, LSV, LVSG, LAD, NVVA, NMT, NVZ, VAZ, NVVz, VSNUenZN.
1098
ARBEIDSMARKT
pend materiaal, waarbij de gegevens vaak met een heel ander doe! zijn verzameld of waarbij de herkomst van de gegevens in het geheel niet meer is te achterhalen. Hiermee wordt zelfs een technisch correct uitgevoerd onderzoek onbetrouwbaar en aanvechtbaar. Een voorbeeld is de discussie over het studierendement van de opieiding geneeskunde, waarbij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid in zijn advles uitging van een rendement van 70% op basis van gegevens van de Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten, tenwiji het ministerie van WVC indertijd op basis van CBS-materiaal het studierendement op 80% stelde. Er dient een gericht en structurele informatieverzameling te worden opgezet ten behoove van de beroepskrachtenplanning. Bij onderzoek kan dan van dit materiaal gebruik worden gemaakt en kan een discussie (achteraf) overdo gebruikte gegevens worden vermeden. Tevens zullen de uitkomsten van de onderzoeken naar de behoefte aan gespecialiseerde artsen gevolgen moeten hebben voor de capaciteit van de initiele opieiding geneeskunde. Met andere woorden: hoeveel studenten worden er jaarlijks toegelaten tot deuniversitaire opieiding tot arts? Op dit moment ontbreekt deze koppeling en bestaat het risico dat de instroom wordt verhoogd zonder dat er een relatie wordt gelegd met de behoefte aan artsen. Het is dus van belang aandacht te besteden aan de verbetering van de planningsmethodieken zowel als aan een adequaat besluitvormingsproces. Dit om het risico van een overschot aan artsen in de toekomst te verkleinen. In dit verband is het verheugend te constateren dat in het kader van het Platform Curatieve Zorg activiteiten zijn ontplooid die een opiossing kunnen bieden voor het probleem van de afstemming van het aanbod van en de vraag naar artsen. Een aantal organisaties, waaronderde KNMG, heeft een Stuurgroep* in het leven geroepen die de plannen om te komen tot een opieidingsfonds en capaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen verder uitwerkt. Inmiddels heeft deze Stuurgroep een rapport opgesteld waarin de hoofdiijnen van het capaciteitsorgaan en het opieidingsfonds zijn geschetst. Hierbij komt ook het besluitvormingsproces en de daarbij behorendeverantwoordelijkheidsverdeling nadrukkelijk aan de orde. De bij de opleidingen betrokken partijen inclusief de overheid dienen bereid te zijn om naast het vaak specifieke belang van de eigen achterban ook gezamenlijk verantwoordelijkheid te dragen voor het gehele plan-
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
REDACTIONEEL
nings- en besluitvormingssysteem. De rapportage van de Stuurgroep heeft de instemming van de betrokken organisaties en is in juni 1996 aangeboden aan de ministervanVWS.Indien ookde minister zich kan vinden in de Stuurgroepvoorstellen, kan snel tot oprichting en operationalisehng van het capaciteitsorgaan en het opieidingsfonds worden overgegaan. Conclusie De situatie voor artsen op de arbeidsmarkt is in algemene zin gunstig. Op specifieke punten is er echter sprake van spanningen op de arbeidsmarkt. Bovendien blijft het gevaar van het afwisselend optreden van een artsenoverschot en een artsentekort bestaan, zolang er geen sprake is van een adequaat besluitvormingsproces. Een opiossing voor de spanningen op bepaalde deelgebieden van de arbeidsmarkt kan worden gevonden in een goede voorlichting en informatievoorziening aan medische studenten. Met name het niet-curatieve deel van de medische beroepsuitoefening blijft nog altijd onderbelicht. Het is juist voor studenten van belang een goed zicht te hebben op de mogelijkheden na het artsexamen, omdat hiermee de mogelijkheid voor een efficiente en doelgerichte individuele carnereplanning wordt vergroot. Bovendien biedt de studententijd en met name de fase van het co-assistentschap een unieke gelegenheid om kennis te nemen van de brede scala aan mogelijkheden. Op dit punt zijn de komende jaren verbeteringen te venwachten, onder meer door de implementatie van het Raamplan '94. In het Raamplan '94, waarin de eindtermen voor de artsopleiding zijn geformuleerd, is aan de sociale geneeskunde en in meer algemene zin aan de niet-curatieve beroepsuitoefeningexpliciet aandacht gegeven. Voor het tot stand brengen van een adequaat besluitvormingsproces ligt op dit moment een voorstel dat door twaalf organisaties wordt gesteund, bij de minister van VWS. Uitvoering van deze voorstellen zai ertoe kunnen leiden dat het gevaar van het cyclisch optreden van tekorten en overschotten aan artsen aanmerkelijk vermindert. • ARBEIDSMARKT VOOR ARTSEN
J. Doets, arts, stafmedewerker KNMG
Literatuur 1. Borst JGG, Ezendam WP. Moeilijkheden bij het medisch onderwijs door sterl<e fluctuaties van het aantal studenten. l\/ledisch Contact 1968; 23 (47): 1243-4.
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Deplaats van arisen op de arbeidsmarkt Is de positie vanafgestudeerde arisen die in 1982 en 1983 in Groningen gingen studeren na 1993verbeterd?
J. Cohen-Schotanus, L.A. van Dijk en H.J. Huisjes Voor afgestudeerde artsen die in 1982 of 1983 in Groningen geneesl(unde zijn gaan studeren, waren de vooruitzichten in 1995 beter dan in 1993. Bijna tweederde was een vervolgopieiding begonnen of tiad er zicht op. Toch was meer dan de helft van de groep die in 1993 een vervolgopleidingsplaats wenste er niet in geslaagd zo'n plaats te vinden. Het lijkt erop dat uiteindelijl( een op de zes afgestudeerden die een vervolgopieiding zouden wiiien er niet in zai slagen een piaats te bemachtigen.
O
VER DE BEHOEFTE aan artsen, de capaciteit van de vervolgopleidingen en de benodigde aantallen eerstejaarsstudenten wordt al jaren gediscussieerd. Deze discussies deden de Faculteit der Geneeskunde van de Rijksuniversiteit te Groningen besluiten een longitudinaalonderzoekXe doen naar de arbeidsmarktpositie van de artsen die in 1982 en 1983 in Groningen met de studio geneeskunde waren begonnen. In de zomer van 1993 is liet onderzoek gestart.^Er waren toen 326 studenten van de oorspronkelijke cohorten (n = 464) in Groningen afgestudeerd (70%), van wie er 318 (telefoniscii) zijn gevonden. Studenten die elders afstudeerden.ongeveer 5%, bleven buiten beschouwing. Gemiddeld waren de afgestudeerden toon 2,5 jaar op de arbeidsmarkt. Op drie na hadden alien werk als arts. Ruim 30% was begonnen aan een vervolgopieiding (assistent in opieiding), 40% werkte als assistent-geneeskundige niet in opieiding (agnio).Debehoefteaanopleidingsplaatsen was groot. Vrijwel alle mannelijke ondervraagden en vier op de vijf vrouwen hadden een volledige baan. De helft wilde in de toekomst voltijds blijven werken: twee op de drie mannen en een op de drie vrouwen. Geconcludeerdwerd, dat als al die wensen zouden worden vervuld de gemiddelde toekomstige werktijd 86% zou zijn.
M C NR 35
In de zomers van 1994 en 1995 zijn weer alle afgestudeerden van genoemde cohorten telefonisch benaderd. Hun nieuwe positie op de arbeidsmarkt wordt in dit artikel in kaart gebracht. Het gaat daarbij om de stand van zaken in 1995. in de doorstroomdiagrammen wordt ook de tussenstand (zomer 1994) gegeven.
Methode Bij de enquetes van 1994 en 1995 word gebruikgemaakt van de gegevens uit 1993 en van de Inlichtingen die jaargenoten konden geven (in geval van verhuizlng en/ of verandering van baan). Op deze manier zijn 329 oud-studenten achterhaald, 98% van de inmiddels 336 in Groningen afgestudeerden van deze cohorten, 162 vrouwen en 167 mannen. Gevraagd word naar: - huidige functie; - gewenste toekomstige functie; - (gewenste) omvang van de werktijd; - eventuele garantie opieidingsplaats; - factoren die een rol hebben gespeeld bij het verkrijgen van een opieidingsplaats. Resultaten Huidige functie In de zomer van 1995 bevindt de groep zich gemiddeld 4,5 jaar op de arbeidsmarkt. Zeven afgestudeerden zijn op dat moment zonder werk (alien tijdelijk). Nog steeds zit ongeveer een op de tien studenten in het buitenland. lntegenstellingtotdesituatiein1993overtreft het aantal afgestudeerden met een vervolgopleidingsplaats (agio's) in ruime
mate het aantal assistent-geneeskundigen niet in opieiding (agnio's) (tabel 1). Er zijn relatief evenveel mannelijke als vrouwelijke agio's. In de voorgaande jaren bezetten vrouwen meer opleidingsplaatsen. Inmiddels hebben 30 artsen de vervolgopieiding afgerond (19 huisartsen, 6 sociaal- geneeskundigen en 5 klinisch specialisten). In fai)e/2 wordt vermeld bij welk specialisme de agio's en agnio's werkzaam zijn. Van de agio's is het merendeel in opieiding voor huisarts (16%), sociaal-geneeskundige (18%) of chirurg (14%). Bij de interne geneeskunde zijn aanzienlijk meer mannen in opieiding, bij de huisartsgeneeskunde meer vrouwen. Bij de andere specialisaties zijn de verschillen tussen aantallen mannen en vrouwen niet significant. De sociale geneeskunde, psychiatrie en chirurgie hadden een hoge agnio/ agio-ratio. Opieidingsplaatsen
Ruim de helft van de afgestudeerden is in de zomer van 1995 met een opieiding begonnen, tegen eenderde in 1993 {figuur 1). Het aandeel van degenen die een toezegging hebben en die nog zoekende zijn, is gedaald. Het percentage dat geen opieidingsplaats (meer) zoekt, is nauwelijks veranderd. Dit betekent echter niet dat het dezelfde individuen zijn die niet meer zoeken (zie ook de figuren 3, 4 en 5). De categorie zoekenden schat de kans op het alsnog krijgen van een opieidingsplaats op gemiddeld 70%. Op de vraag wat ze gaan doen als ze de gewenste plaats niet krijgen, wordt meestal geantwoord 3
Tabel 1. Functie in 1995 van afgestudeerde geneeskundigen uit de studentencotiorten 1982 en 1983 in Groningen. functie agio specialist agnio onderzoeker buitenland overig geen functie
%van mannen (n == 167) 44 8 22 8 11 7 1
JAARGANG 51 / 30 AUGUSTUS 1996
%van vrouwen (n =:162) 44 11 24 2 11 7 3
%vantotaal(n=329)
44 9 23 5 11 7 2
1099
ARBEIDSMARKT
MEDISCH CONTACT
REDACTIONEEL
Tabel 2. Specialismen waarin afgestudeerde arisen uit studentencohorten 1982 en1983 in 1995 werkzaam zijn. specialisme
%mannen agio (n=74)
% mannen agnio (n = 31)
chirurgie
16
20
interne geneeskunde
16 5 8 5 4 1 18 12 5 5 1 1
3 3 27 3
cardiologie psychiatrie neurologie kindergeneeskunde obstetrie-gynaecologie sociale geneeskunde huisartsgeneeskunde anesihesiologie radiologie revalidatie rest
% vrouwen agio (n = 71) 11
% vrouwen agnio (n = 31) 10
4
7 7 19 3
•
13 4 4 4 20 20 3 1 3 12
3 33 •
3 3 •
•
7 32 •
3 3
3
Figuurl. Situatie afgestudeerden 1993 en 1995betreffendevervolgopleidingsplaatsen: verl
Tabel 3a. Specialisaties waarvoormannelijl<e in Groningen afgestudeerde arisen (in 1982 en 1983 als student begonnen) in 1995 in opieiding waren, waarvoorzij sen toezegging hadden dat zij in opieiding konden komen, of waarvoor zij de wens tiadden in opieiding te komen (in percentages). specialisme ctiirurgie interne geneeskunde cardiologie psychiatrie neurologie kindergeneeskunde obstetrie-gynaecologie sociale geneeskunde tiuisartsgeneeskunde anesttiesiologie radiologie revalidatie rest
1100
opieiding (n =74)
16 16 5 8 5 4 1 18 12 5 5 1 1
toezegging (n = 18) •
11 6 11 6
wens (n = 26)
23 8 8 19
-
-
4 4 8 15 4 4 4
6
-
•
6 34 22
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
%totaai agio (n = 145) 14
10 3 10 5 4 3 18 16 4 3 2 6
%totaal agnio (n=62) 15
5 7 19 3 •
5 33
2 3 2 2
dat zij bij een andere opieiding (meestal liuisartsgeneesl
In de tabellen 3a tot en met 3c is de verdeling van de categorieen over de specialismen weergegeven. De tijd tussen de toezegging en het feitelijke begin van de vervolgopleiding is voor de helft van de afgestudeerden zes maanden of minder. Na een jaar is driekwart begonnen en na twee jaar 90%. De tijd tussen toezegging en start van de opieiding liep voor twee afgestudeerden op tot vijf jaar; er was in deze gevalien geen sprake van promotieonderzoek. De gemiddelde tijd tussen het artsexamen en het begin van de vervolgopleiding is tot nu toe bijna drie jaar. Aangezien er nog steeds ruim 10% zoekenden zijn, kan die tijd alleen maar opiopen (tot ruim boven de drie jaar). Gevraagd is welkefactor(en) een rol hebben gespeeld bij het verkrijgen van (de toezegging tot) een opieidlngsplaats. Ervaring is de factor die het vaakst genoemd wordt (73% van de vrouwen en 48% van de mannen), gevolgd door het gedaan hebben van onderzoek (30% mannen en 24% vrouwen). Een op de vijf studenten zegt dat toeval ook een rol heeft gespeeld (geen verschil tussen mannen en vrouwen). Vooral mannen noemen verder hun netwerkals factor (22% man, 12% vrouw). Studieresultaten spelen slechts bij een enkeling een rol voor het verkrijgen van een opieidingsplaats. Deze laatste bevinding komt overeen met de uitkomst van een correlatieonderzoek tussen voorgaande studieresultaten en de plaats op de arbeidsmarkt dat wlj op onze gegevens verrichtten. 3
MC
NR35
REDACTIONEEL
ARBEIDSMARKT
MEDISCH CONTACT
Tabel 3b. Specialisaties waarvoor vrouwelijke in Groningen afgestudeerde arisen (in 1982 en 1983 als student begonnen) in 1995 in opieiding waren, waarvoor zij sen toezegging hadden dat zij in opieiding l
opieiding (n = 71)
toezegging (n = 14)
-
11 4
7
7 7
•
13 4 4 4 20 20 3
•
•
36 7
•
-
•
14 43 7 7
•
28 21
-
-
3 12
wens (n = 14)
7
•
Tabel 3c. Specialisaties waarvoor in Groningen afgestudeerde arisen (in 1982 en 1983 als student begonnen) in 1995 In opieiding waren, waarvoor zij een toezegging liadden dat zij in opieiding l
toezegging (n = 32)
opieiding ( n := 145)
14 10 3 10 5 4 3 18 16 4 3 2 6
wens (n=40)
18 5 5 25 3 3 3 16 18 3 3 3
•
9 6 6 3 •
3 25 31 3 3 •
1994
^ (^ (^ (^AGI0(n=11lj^
MC NR35
^C
1995
AGIO
^
rC
AGNIO
^
(^
rest
;)
Omvang van de werktijd Nog steeds liebben vrijwel alle mannelijke (93%) en bijna driel<wart van de vrouwelijl<e afgestudeerden een volledige baan. De wensen voor de toelcomst blijven heel anders. Sleclits 4 op de 10 afgestudeerden willen f ulltime blijven werken: ruwweg 3/5 deel van de mannen en 1/5 deel van de vrouwen. Indien iedereen de gewenste functieomvang zou krijgen, zou de gemiddelde werktijd ruim 80% zijn. In 1993 lag dit percentage nog 5 procentpunten hoger. De wens voor deeltijdfuncties bestaat bij alle specialisaties. Veranderingen ten opzichte van de situatie in 1993 Hoe het de agnio's van 1993 is vergaan, wordtweergegeven in hetstroomdiagram in figuur 2. Van de agnio's van 1993 is in 1995 40% begonnen met een vervolgopleiding, 37% is nog steeds werkzaam als agnio en de rest is naar het buitenland gegaan of lets anders gaan doen (onderzoeker, decent, bureau-arts of lets dergelijks). De meeste agnio's van 1995 wensen een opieidingsplaats. De lotgevallen van de 104 arisen (agnio's en anderen) die in 1993 nog een opieidingsplaats wensten zijn weergegeven in figuur3. De meeste (maar niet alle) toezeggingen resulteren vroeg of laat wel in een plaats (figuur 4). Het ontbreken (figuur 5) of verdwijnen (figuur 3) van de wens te worden opgeleid, is lang nietaltijd een permanente conditiel
-
6
Figuur 2. De positie op de arbeidsmarkt in 1994 en 1995 van de afgestudeerden die in 1993 agnio waren.
1993
Een verband tussen studieresultaten (lioogte van cijfers, aantal herl
AGIO
^
AGNIO
^
rest
D
( ^ buitenland J)
(^ buitenlandj)
(^etbereikt^
(^niet bereikt J)
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
Beschouwing Van werkloosheid onder afgestudeerde arisen is nog steeds geen sprake. Of een ieder de door hem of haar gewenste f unctie vervult, is echter de vraag. IVleer dan de helft van degenen die in 1993 aangaven een vervolgopleidingsplaats te wensen, heeft twee jaar later nog steeds geen toezegging voor een plaats. Toch lijkt het niet al te gewaagd te venwachten dat in 1997 het aantal zoekenden en toezeggingen nog verder is geslonken en dat de eindsituatie zai zijn dat ongeveer tweederde van alle geinterviewden een vervolgopleidingsplaats zai hebben (gehad). De behoefte daaraan was in 1993 aanzienlijkhoger. Het lijkt erop dat ervooreen deel van de afgestudeerden van de onderzochte cohorten geen mogelijkheden voor een vervolgopleiding zijn. De trend van figuur 1 laat zich niet zonder meer extrapoleren naar de toekomst. De voorspelling is dat een op de zes afgestudeer- 3 1101
MEDISCH CONTACT
ARBEIDSMARKT
Figuur4. Situatie/hiouding (in 1994 en 1995) betreffende vervolgopleidingsplaatsen van de afgestudeerden die in 1993 een toezegging voor een plaats meldden.
FiguurS. Situatie/houding (in 1994 en 1995) betreffende ven/olgopleidingsplaatsen van de afgestudeerden die in 1993 sen opieidingspiaats wensten. 1994
1993
^X
AGIO
1995
'^
,2 (^toezegging ^ (^wens(n=104J^-^(^
wens
^
D
wil niet meer
(^buitenland J)
(^ ^
1993
AGIO
^
3
AGIO
1995 ^
F?°C
AGIO
^
ri,(^ toezegging^
' ( ^ toezegging J )
(^wil niet meer"^
(^wil niet meer^
(toezegging ( n = 4 ^ '
(^W nietmeeM (^buitenland
1994 ,(^
toezegging^ wens
REDACTIONEEL
^(^buitenland^
'(^uitenland
^
J
(^nietbereikt J)
nogsterkerhetgeval dan in 1993. Ook elFiguurS. Situatie/tiouding (in 1994 en 1995) betreffende vervolgopleidingsplaatsen van de afgestudeerden die in 1993 te l<ennen gaven ders is de behoefte aan parttime f uncties geen belangsteiiing te fiebben voor een plaats. gesignaleerd.^ Z o wel mannen (40%) als vrouwen (80%) 1993 1994 1995 w e n s e n niet meer fulltime te w e r k e n . AGIO AGIO Als alle wensen zouden worden vervuld, ^(^toezegging~^ ( ^ toezegging^ zou de gemiddelde functieomvang 8 0 % zijn. Tot nu toe wordt (jvilniet(n=42J^— (^ wens wens met het aantal plaatsenbijdevervolgopwil niet wil niet leidingen met deze wensen onvoldoen( ^ buitenland " ) '(^ buitenlandj) de rekening gehouden.Sinds 1983 zijn elk jaar meer vrouwen dan mannen met de studie geneeskunde begonnen. Dit den er niet in zai slagen een vervolgopbetekent dat de komende jaren in verhouleidingsplaats te vinden, terwiji ze dat wel ding nog meer vrouwen op de medische graag liadden gewild. arbeidsmarkt zullen verschijnen. De verAfgestudeerden met goede voorgaande wachting is dan ook dat in de toekomst de studieresultaten (hoge cijfers, weinig hergemiddelde gewenste functieomvang verl
J)
J
I^
dingspiaats dan de wat zwakl<ere ex-studenten. De ondervraagden geven dit zelf ool< aan. De factoren die volgens hen een rol hebben gespeeld bij liet l^rijgen van de plaats zijn hun werl<ervaring, liet doen van onderzoel< en toeval. Bovendien speelt vooral bij mannen hun 'netwerl<' een rol. Borghans en R a m a e k e r s rapporteren over Maastrichtse basisartsen dezelfde problemeni^zij concluderen d a f ' d e markt voor opieidingsplaatsen het karakter lijkt te hebben van een loterij". Een ander aspect waarin de wensen van de afgestudeerden niet vervuld worden is de omvang van de functie. Dit is in 1995
1102
Ondertussen is de numerus f ixus voor de basisartsopleiding verhoogd. Daardoor zai over een aantal jaren de vraag naar vervoigopleidingsplaatsen nog groter worden." Als het aantal plaatsen bij de vervolgopleidingen niet toeneemt, zullen in de toekomst nog meer afgestudeerde artsen hun beroepswensen niet kunnen realiseren.
Conclusie In de zomer van 1995 bevinden de afgestudeerden van de Groningse cohorten van 1982 en 1983 zich gemiddeld 4,5 jaar op de medische arbeidsmarkt. Hun situaJAARGANG51 / 30 AUGUSTUS 1996
tie is, vergeleken met die in 1993, verbeterd.Bljnatweederde van de afgestudeerden is begonnen met of heeft zicht op een vervolgopleidingsplaats. Toch is het meer dan de helft van de groep die in 1993 een vervolgopleidingsplaats wenste, de afgelopen twee jaar niet gelukt een plaats te vinden. Het lijkt erop dat uiteindelijk een op de zes afgestudeerden die een vervolgopleiding zouden willen, er niet in zaI slagen een plaats te bemachtigen. In het algemeen geldt dat de afgestudeerden (in groten getale) ontevreden zijn over hun functieomvang. Zij wensen een gemiddelde functieomvang van 80%. Om alle wensen te realiserenzijner(aanzienlijk) meer vervoigopleidingsplaatsen nodig. • ARBEIDSMARKTPOSITIE VAN ARTSEN
drJ. Cohen-Schotanus, coordinator evaluatie studlerictiting geneeskunde mwL.A. vanDijk, student-assistant prof.dr H.J. Huisjes, decaan Faculteit der Medisctie Wetensctiappen Rijksuniversitelt Groningen
Literatuur 1. Cohen-Schotanus J, Huisjes HJ. De plaats op de arbeidsmarkt van artsen die in 1982 en 1983 in Groningen gingen studeren. Ned Tijdschr Geneesl
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Onderwijskunde en commensurabiKteit
worden uitgeserveerd. De McDonaldsformule, dus. In deze nieuwe taalzijn bespiegelingen y ^ NKELEJARENGELEDEN overde intrinsieke waarde van onderm^ verscheen van de hand van wijsleerprocessen gevangen in het kuras * -* Chris Lorenz een buitengewoon van input-outputmatrices. Het gaat om scherpe analyse van deproblemen van aantallen en verhoudingsgetallen. Aantalde universiteit, getiteld: 'Van hetuniversi- len in hoog tempo afgestudeerde studentaire frontgeen nieuws'. Het manuscript ten, rendement, aantallen artikelen gewowas mede ondertel<end door een aantal gen naar importantie, studie-eenheden hooggeleerden en ool< voor de genees- met lief St aantallen te bestuderen pal
Tjeb de Gier
MC NR 35
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
Om de gevolgen van deze manier van beheersen - we zijn weer terug bij de managers - in goede banen te leiden, is natuurlijk enige terreurnodig van het ambtelijk kader, wantom in een wetenschappelijke omgeving geaccepteerd te krijgen dat gedifferentieerde verschijnselen op een eenvormige manier moeten worden gemeten en behandeld, is enige druknodig. l\/laaralsje aan degeldkraan zit, hebje het in dit opzicht gemakkelijk: dan draaije die gewoon dicht. En dat systeem werkt, want in alle lagen, van ministerie tot en met faculteiten en vakgroepen, hebben managers plaatsgenomen om deze maatregelen te vertalen en door te geven aan het lagere echelon. Gewoon afwentelen, noemt Lorenz dat Ennu weer terug naar de meestal enthousiaste en hardwerkende onderwijskundigen, die hoe langerhoe meerin het network der bureaucraten en beslissers zijn opgenomen en die nu het verwijt treft datzij medeplichtig zijn aan een taalvervuilend spel. Om dit 'noodlot' van de ondenvijskundige te begrijpen, zouden we ons eens kunnen afvragen wat het betekent om in de bureaucratie te werken. Niet bij iedereen staat of stand een bureaucratie of schrijftafelheerschappij in een kwaad daglicht. t\/letname Weber legde het accent op doelrationeel handelen, met zakelijke ambtsplichten, hierarchie en competenties; het handelen zouprecies, betrouwbaar en efficient zijn, vooral ook omdat zakelijke en geen persoonlijke gehoorzaamheid wordt gevraagd. Naarde consument ofklant, eerlijk holder en efficient - bijna de slogan voor een bekend biermerk. Andere maatschappijcritici keken in het verleden daar ook anders tegenaan. Zijspraken van "trained incapacity" (Veblen), van de ontwikkeling van blinde viekken of van "occupational psychosis", waarmee Dewey bedoelde datmensen in een bureaucratie voorkeuren en antipathieen ontwikkelen, non-rationele elementen dus. S
1103
MEDISCH CONTACT
Hoe ye ook tegen een bureaucratie aankijkt, met de huidige teneurom alles onder de paraplu van het economisch nut te brengen lijkt de kritiek op politici en beleidsmedewerkers alleen maarin betekenis toe te nemen. Metis dan ook zeer invoelbaar dat een aantal intellectuelen, onder anderen tiet Lorenz-tribunaal, de subtiliteiten van hetondenvijs niet langer aan de betreffende instanties wil overlaten. Als Vaclav Havel gaan deze intellectuelen politleke verantwoordelijkheid nemen doorzich nu zo over de universiteit uit te spreken. Intellectuelen die verantwoordelijkheid uitdragen. Nu de ondenvijskundigen. Ondenvijskundige in het hoger onderwijs is een intellectueel beroep, dat vooralaan het einde van dejaren zestig en in de jaren zeventig is opgekomen en dat wordt uitgeoefend door sociale wetenschappers, exacte wetenschappers en medici. Van het begin afaan heeftdeze nieuwe professie een moeilijke verhouding gehad met beleidmakers van universiteiten en faculteiten. In de beginjaren was hun rolnog redelijk 'freischwebend'. In hun activiteiten en oordelen richtten zijzich zeker niet alleen op beleidmakers, maar ook op andere groepen: de patient, de beroepsgroep ofde maatschappij als geheel. Ze hadden in een academisch vrij milieu de mogelijkheid ook een beetje de luis in de pels te zijn en zich eveneens te bemoeien met kwaliteits- en Bildungsaspecten. Zij konden naast het uitoefenen van hun beroep ook de rol van vrije intellectueel spelen; datgafaan medische faculteiten soms interessante en pittige discussies op vele fronton, waarbij hun thema's soms tot in de Tweede Kamer hoorbaar waren. Maar deze rol kwam steeds meer onder druk te staan. De rol van de vrije intellectueel kreeg steeds meer last van repercussies en het word steeds problematischerom openlijk stelling te nemen, omdatdan in tijden van grove bezuiniging je positie wel eens in gevaar kon komen. Hetgebrekaan durfom een duidelijke stelling in te nemen, verwijt Lorenz de doorgaans brave ondersteuners van het onden/vijs. En dat lijkt in hetalgemeen juist, want het zijn anderen die de rol van kritische intellectueel op zich nemen. Hoe komt het nu dat deze voorgangers van ondenvijs zich zo hebben laten inpakken, verstek laten gaan in deze moeilijke tijden en maatschappelijke discussies, zonder hun individuele arbeid op de diverse werkvloeren tekort te doen? Eris een aantal redenen te noemen.
1104
ONDERWIJSKUNDE
In de eerste plaats hun vakgebiedzelf. In de ondenvijskunde en ondenvijsresearch bestaaterg veel 'indeterminacy', ofanders gezegd: veel strijdigheid en onzekerheid. Neem nu de discussie overde effectiviteit van problem-based learning en meer traditionele vormen van onden/vijs. De ook in de ondenvijsresearch zo gekoesterde empirische benadering geeftgeen definitief uitsluitsel over de ultieme voordelen van een methode. Deze onzekerheid in het vakgebied maakt de positie van ondenvijsresearch als objectiverende wetenschap niet erg sterk in de ogen van beleidsmensen, maar ook niet voor doelgroepen als medici, die de neiging hebben goed onderzoek uitsluitend te beoordelen volgens de maatstaven van een clinical trial. Niet dat in hun eigen vakgebiedgeen 'indeterminacy'zou bestaan; het voelt gewoon prettig aan als erbij de buren nog meer dorre plekken in het gras zitten. De discours over het medisch ondenvijs hebben hierbij vaak het karakter van wat de Poolse filosoof Leszek Kolakowski "de wet van de oneindige hoorn des overvloeds" noemt, waarmee gezegd wordt dat er nooit een tekort aan argumenten is om weike doctrine dan ook te ondersteunen waarinje om weike reden dan ook wilt geloven. Een tweede, met het voorgaande samenhangende factor zou 'statusinsecurity' kunnen zijn. Vaak hebben ondenvijskundigen veel moeite om een goede, wetenschappelijke positie aan de universiteit te krijgen, omdatze geen eigen vakgebied doceren, nietbehoren tot bijvoorbeeld het medisch establishment en de grootste moeite hebben om geld te vinden voor gefundeerd onderzoek. Het is dan ook wel een beetje invoelbaar dat veel ondenvijskundigen, aldan niet onder dwang, een soort vlucht naar voren hebben gemaakt, zich hebben genesteldin de warme oksel van bestuurders en beslissers omdatdaar wel eer te behalen valt, om daar -en dat steekt Lorenz in het bijzonder - mee te werken aan beleidsmodellen en kwaliteitsbewaking, ofmoeten wezeggen: kwantiteitsbewaking? Zij leveren steeds meerde instrumenten van professionalisering van ondenvijs, waarbij hun eigen deskundigheid zorgvuldig buiten schot blijft. Dathoeftin een dergelijke positie ook niet. De significante anderen zijn voor veel ondenvijskundigen niet langer de maatschappij in het algemeen en grote idealen maar policymakers, die op hun beurt druk uitoefenen om hun kennis te accommoderen met de strategieen die hun voor ogen staan. "They like to use the brains of
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
educationalists", en hetadagium daarbij is: wees commensurabel of verdwijn. En zo worden ondenvijskundigen gerenommeerde sausjesmakers vooronderwijspolitiek, die beleid verteerbaar moet maken, aldus Lorenz, en is hetonderscheid tussen kwaliteit en kwantiteit weggepoetst. Hoe illustratief is het dan ook in dit verband dat de voorzitter van de NVtJIO, prof.dr L.N. Bouman, samen met prof.dr T. Sminia, of gevleid met deze zinspeling op keukenvaardigheden, of in het geheel niet op de hoogte van de tekst van Lorenz, in hun inleiding van hetoverigens aardige overzichtsboek 'Medisch onderwijs in praktijk' letterlijk trots zijn op het vermogen van de ondenvijskundigen om sausjes te maken als een meesterkok. In de vroegere ondenvijsmaaltijd werden, om in hun eigen beelden te spreken, bij wijze van spreken de levertraan en de spruitjes de student door de strot geperst, maarnu met de onderwijskundige meesterkok in de keuken gaat het niet alleen om de vitamientjes maarom de interessante bereidingswijze. Bocuse is aangesteldaan de universiteit. Voor Lorenz blijft het echter McDonalds en "Help yourself with ketchup and mayonaise." Hoe anders worden smaken beleefd. Zou een filosoof als Habermas voor dit probleem een opiossing hebben? Habermas heefteen optimistische theorie ontwikkeld over menselijke communicatie, hoewelzijn diagnose van de huidige problematiek, door hem de fragmentering van alledaagse bewustzijn genoemd, ook wordt erkend. Hijgelooft, in tegenstelling tot veel postmoderne filosofen zoals Lyotard, dat er een 'Herrschaftfreie' discussie mogelijk is en dat die tot consensus kan leiden. Ondenvijskundigen zouden daar in elk geval veel baat bij hebben, hoewelde analyse van Lorenz hun geen enkele reden voor optimisme geeft. Als Ik een advies aan de medisch pedagogen zou moeten geven om te reageren op de conclusie van het tribunaal? Misschien wel met het voorbeeld van de Fransman die tijdens een revolutionaire opstandaan alle kanten werdbewogen vooralnietde opstandelingen te volgen die reeds vooruit waren gestormd en die toen reageerde metzoiets als: "Jullie hebben gelijk, maar Ik moet wel: Ik ben hun leider". •
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Interne kwaliteitszorg in ontwikkeling Van docentgeorienteerd onderwijs naar studentgeorienteerd onderwijs
D.H.J.M. Dolmans, H.A.P. Wolfhagen en A.J.J.A. Scherpbier Een effectief systeem voor interne kwaliteitszorg steit eisen aan de facuitaire onderwijsorganisatie. Dit vraagt om een organisatlestructuur die lean worden getypeerd ais rationaiistisch met een beperi
M C NR 35
van Total Quality Management (TOM), dat oorspronkelijk is ontwikkeld om de kwaliteitszorg van bedrijven te bevorderen. De vijf typeringen vormen een continuum waarbij in globale bewoordingen het stadium van kwaliteitszorg binnen een instelling wordt beschreven. Maatgevend voor het stadium waarin de kwaliteitszorg zich bevindt, is de mate waarin die zorg systematisch, structureel en integraal plaatsvindt. Het eerste stadium (A) is van toepassing indien de kwaliteitszorg slechts op een beperkt aantal aandachtsgebleden is gericht, er geen belanghebbenden bij betrokken zijn en de verantwoordelijkheden niet zijn vastgelegd (niet-systematisch); daarnaast wordt dit stadium gekenmerkt door evaluatieactiviteiten op ad hoc-basis zonderfollow-up (niet-structureel) en kwaliteitszorg die in sterke mate persoonsgebonden is (niet-integraal). In het hoogste stadium (E) is sprake van een streven naar een voortdurende verbetering en vindt kwaliteitszorg systematisch, structureel en integraal plaats. Probleemstelling Hoewel vrijwel alle instellingen voor hoger ondenwijs aandacht hebben voor kwaliteitszorg, is het ontwikkelingsstadium waarin die zorg zich bevindt bij de meeste instellingen niet verdergevorderd dan stadium C. In dit stadium heeft kwaliteitszorg betrekking op de meeste aandachtsgebleden, zijn vrijwel alle belanghebbenden erbij betrokken en zijn de verantwoordelijkheden grotendeels holder gedefinieerd (behoorlijk systematisch). Daarnaast wordt dit stadium gekenmerkt doordat de evaluatieactiviteiten met passende frequentie meestal periodiek worden uitgevoerd (behoorlijk structureel) en de kwaliteitszorg meer en meer onderdeel wordt van het normale werkpatroon van alle medewerkers (enigszins integraal). Hierult kan worden afgeleid dat kwaliteitszorg veelal wel aan de eerste twee kenmerken voldoet, maar onvoldoende in de normale werkpatronen van medewerkers is gei'ntegreerd. Als gevolg hiervan is er geen sprake van een samenhangend beleid ten aanzien van kwaliteits-
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
zorg en resulteert deze niet in verbeteringen die blijvend van aard zijn. Met andere woorden: binnen de instelling vindt onvoldoende afstemming plaats tussen de verschillende activiteiten die in het kader van kwaliteitszorg worden ondernomen. In dit artikel wordt betoogd dat het ontwikkelingsstadium van kwaliteitszorg bij de meeste instellingen niet boven stadium 0 kan komen, omdat de organisatie van de instellingen hiertoe onvoldoende is uitgerust. Daarom zai eerst aandacht worden besteed aan typen organisaties en opvattingenoverdedocentenrol.Vervolgens wordt ingegaan op de eisen die een hoog ontwikkelingsstadium van kwaliteitszorg stelt aan de organisatie. l y p e n organisaties en opvattingen over docentenroi Darling-Hammond, Wise en Pease maken een onderscheid in twee typen organisaties en vier opvattingen over de docentenroi.^ De auteurs maken onderscheid tussen een rationalistische organisatie en een naturalistische organisatie. Een rationalistische organisatie wordt gekenmerkt door een centrale besluitvorming, duidelijke omschrijvingen van taken en verantwoordelijkheden, heldere regelgeving en een duidelijke coordinatie. In een dergelijke organisatie is het ondenwijsprogramma planmatig en modelmatig opgezet, doordat het programma op een centraal niveau binnen de organisatie wordt vorm gegeven. Een naturalistische organisatievjordX gekenmerkt door een decentrale besluitvorming, een gebrek aan omschrijvingen van taken en verantwoordelijkheden en een gebrek aan regelgeving en coordinatie. Hierdoor hebben de diverse geledingen binnen de organisatie een grote mate van autonomie en is er geen sprake van een planmatig en modelmatig opgezet ondenwijsprogramma. Het onderscheid dat Darling-Hammond, Wise en Pease maken tussen de rationalistische en de naturalistische organisatie beschrijft in feite twee uitersten 3
1105
MEDISCH CONTACT
ORGANISATIE-ONDERWIJS
REDACTIONEEL
dividuele docent beperkt zijn. Het onderOverzicht. Beknopte weergave van de vijf stadia die de Inspectie tianteertom de ontwikl<eiing van wijsprogramma zai dan ook meer modelmatig en planmatig zijn opgezet. l(waliteitszorg in instellingen voor hoger ondenvijs te beoordelen. In een naturalistische organisatie, waarStadium A in sprake is van decentraie besluitvorming Kwaliteitszorg heeft betrekking op een zeer beperkt aantal aandachtsgebieden. en weinig regelgeving, zaI de individuele Er worden geen belanghebbenden bij betrokken. docent meer autonomie hebben en wordt Verantwoordelijkheden zijn niet vastgelegd. de opvatting over de docentenrol eerder Evaluatieactiviteiten vinden op ad hoc-basis plaats. gekenmerkt door'profession/art'. Het onKwaliteitszorg is in sterke mate persoonsgebonden. derwijsprogramma is niet modelmatig en planmatig opgezet en het onden/vijs dat Stadium B door de verschillende docenten wordt Kwaliteitszorg heeft betrekking op een beperkt aantal aandachtsgebieden. verzorgd, vertoont minder gelijkenis. Er worden ook belanghebbenden bij betrokken. Helder is wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van kwaliteitszorg. Evaluatieactiviteiten vinden op ad hoc-basis plaats; de follow-up is onduidelijk. Aan de hand van twee voorbeelden wordt Kwaliteitszorg isovenA/egend persoonsgebonden. de theorie van Darling-Hammond, Wise en Pease geillustreerd: Stadium C In het onderwijs is een verschuiving waarKwaliteitszorg heeft betrekking op de meeste aandachtsgebieden. neembaar van docentgeorienteerd naar Stelselmatig worden belanghebbenden erbij betrokken. Verantwoordelijkheden zijn grotendeels vastgesteld. studentgeorienteerd onderwijs. Het uitEvaluatieactiviteiten worden met passende frequentie, meestal periodiek uitgevoerd. gangspunt is dat de student wordt aangeKwaliteitszorg wordt meer en meer onderdeel van het normale werkpatroon van alle medewerkers. spoordtotactiefleren,watconsequenties heeft voor de wijze waarop het studieStadium D programma wordt georganiseerd. Niet Kwaliteitszorg heeft betrekking op alle aandachtsgebieden. langer de individuele docent zelf bepaalt Stelselmatig worden belanghebbenden erbij betrokken. op weike wijze het stukje onderwijs dat hij Verantwoordelijkheden zijn duidelijk. of zij verzorgt wordt vormgegeven. GroeEvaluatieactiviteiten worden met passende frequentie en periodiek uitgevoerd, steeds meer gericht op acties pen docenten zijn daarentegen verantterverbetering. Kwaliteitszorg is gei'ntegreerd met de normale werkpatronen. Kwaliteitszorg is samenhangend. woordelijk voor een bepaald onderwijsdeel, dat dient te worden vormgegeven Stadium E binnen vastgestelde kaders. De student Kwaliteitszorg is van toepassing op alle aandachtsgebieden. moet voldoende tijd hebben voor zelfstuStelselmatig worden alle belanghebbenden van binnen en buiten de organisatie bij kwaliteitszorg betrokken. die, wat betekent dat er niet te veel onledereen kent de eigen verantwoordelijkheden. derwijsactiviteiten moeten worden geHet beleid ten aanzien van kwaliteitszorg wordt met passende frequentie periodiek geevalueerd. Kwaliteitszorg is volledig geintegreerd met de normale werkpatronen. Kwaliteitszorg is samenhangend en ge- pland." Werkvormen dienen studenten te activeren en zelfstudie uit te lokken. De richt op voortdurende kwaliteitsverbetering. verschillende onderdelen van het programma moeten ook goed op elkaar worvan een continuum; er zijn ectiter veel tief proces en is de docent zelf volledig den afgestemd. Aan de ene kant moeter mengvormen. verantwoordelijkvoordeinrichtingvanhet niet te veel overlap zijn en aan de andere onderwijs. kant moeten er wel herhalingsmomenten Ten aanzien van de dooentenrol onderKortom: wordt de docentenrol getypeerd zijn voor bepaalde onderdelen van de leerals 'labor' of 'craft', dan is er sprake van sclieiden de auteurs vier opvattingen: stof. Het moge duidelijk zijn dat een der'labor', 'craft', 'profession' en 'art'. weinig autonomie voor de individuele dogelijk ondenwijsprogramma centraal moet 'Labor', indien de docentenrol wordt opcent. Wordt de docentenrol getypeerd als worden georganiseerd. Studentgeoriengevat als 'labor', wordt de docent gezien 'profession' of 'art', dan heeft de docent teerd onderwijs vraagt dan ook om een als iemand die onderwijs uitvoert zoais dat veel autonomie. Deze autonomie wordt door anderen is ontwil
Studentgeorienteerd onderwijs vraagt om een strakkere organisatiestructuur
'Craft'. 'Craft'staatvoorval
1106
gezien als noodzakelijk voor het volledig benutten van de capaciteiten en de creativiteit van de individuele docenten. Ook de opvattingen over de docentenrol dienen te worden gezien als een continuum waarin sprake is van weinig tot veel autonomie voor de individuele docenten. Een rationalistische organisatie gaat meestal gepaard met een opvatting over de docentenrol als 'labor/craft'. Aangezien er in een rationalistische organisatie sprake is van een centrale besluitvorming en regelgeving, zai de autonomie van de in-
JAARGANG51 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
strakkere organisatiestructuur,^ die kan worden getypeerd als rationalistisch, met een beperkte mate van autonomie van individuele docenten. Een ander voorbeeld is dat van de coassistentschappen. Deze periode kan worden getypeerd als naturalistisch met een grote autonomie van individuele docenten. Met weike leermomenten studenten tijdens de co-assistentschappen worden geconfronteerd, wordt grotendeels bepaald door het aanbod in de gezondheidszorg, de specialisten en de arts-assistenten die werkzaam zijn binnen een 3
MC
NR35
REDACTIONEEL
afdeling, en de co-assistent zelf. Er blijken grote verschillen zijn tussen wat individuele studenten tegenkomen en doen in deze fase van de opleiding.^ Er zijn bijvoorbeeld studenten die tijdens de coassistentschappen geen patienten met een meianoom of mammacarcinoom zien/ Als dergelijke onderzoeksbevindingen met indivlduele docenten worden besproken, zai eike decent liet ermee eens zijn dat dit een ongewenst situatie is. De individuele decent kan echter niet in z'n eentje een co-assistentschap veranderen. Hiervoor zou vanuit de facultaire
ORGANISATIE-ONDERWIJS
MEDISCH CONTACT
ming, een duidelijke omschrijving van taken en lieldere regelgeving. Hierdoor is tiet mogelijk kwaliteitszorg te integreren in de normale werkpatronen van de gehele organisatie. In een naturalistische organisatie, die wordtgekenmerktdoordecentralebesluitvorming en gebrek aan regelgeving, zullen procedures en processen ten aanzien van kwaliteitszorg veeleer persoonsgebonden zijn. Het beleid ten aanzien van kwaliteitszorg kan hierdoor niet samenhangend zijn en zaI niet tot voortdurende verbetering leiden. Het introduceren van
ten koste gaat van de aandacht die wordt besteed aan de inhoud van het programma. Verbeteringen die in het onderwijs worden aangebracht, zijn in een dergelijke organisatie eerder gericht op het aanscherpen en verfijnen van regels en procedures dan op het doorvoeren van inhoudelijke verbeteringen van het programma. Kortom: noch een extreem rationalistische organisatie met beperkte autonomie voor de docent, noch een extreem naturalistische organisatie met een ruime autonomie voor de docent is aan te bevelen. Over het algemeen is voor het hele curriculum centrale sturing met weinig autonomie aan te raden. Over het algemeen is voorhethele curriculum centrale sturing Instellingen die willen streven naar een stadium van kwaliteitszorg dat hoger is met weinig autonomic aan te raden dan niveau C, wordt aanbevolen om alvorens hun plan voor kwaliteitszorg bij te onden/vljsorganisatie een groep verant- processen en procedures ten aanzien van stellen, na te gaan of de organisatie in woordelljk moeten worden gesteld, be- kwaliteitszorg op een centraal niveau bin- voldoende mate is uitgerust om een hostaande uit vertegenwoordigers van de nen de organisatie zaI in een naturalisti- ger stadium te kunnen bereiken. Indien de diverse disciplines. Een dergelijke groep sche organisatie weinig kans van slagen organisatie hiervoor in onvoldoende mate zou zorg moeten dragen voor de aanstu- hebben. De discrepantie tussen de losse is uitgerust, dient het aanpassen van de ring. De vertaling van het Raamplan naar structuur van de organisatie en de strak- organisatie prioriteit te krijgen. • de praktijkvan alleco-assistentschappen kestructuurvan interne kwaliteitszorg zaI kan op deze manler beter worden gerea- ertoe leiden dat het beleid ten aanzien van KWALITEITSZORG liseerd. Dit impliceert een verschuiving kwaliteitszorg niet wordt gerealiseerd. MEDISCH ONDERWIJS naar een rationalistlsche organisatie met beperkte autonomie voor individuele doBeschouwing drD.H.J.M. Dolmans, centen. Dat aan een naturalistisch model, met een grote mate van autonomie voor individuele H.A.R Wolfhagen, docenten, nadelen kleven die de kwaliteit onderwijskundigen, vakgroep OnderwijsontInterne kwaliteitszorg wikkeling en Onderwijsresearch van het onderwijs negatief kunnen beinnaar een hoger stadium vloeden, behoeft geen verder betoog. Een hoog ontwikkelingsstadium van A.J.J.A. Scherpbier, kwaliteitszorg vereist een organisatie die Ook aan een rationj&listisch organisatiearts, hoofd Skillslab eerder kan worden getypeerd als rationa- model, waarin de docentenrol wordt oplistisch met een beperkte mate van auto- gevat als 'labor/craff, klev^ echter naFacultelt der Geneeskunde, Rijksuniversiteit nomie voor de individuele decent dan als delen die de kwaliteit van het ondenwijs Limburg, Maastricht een naturalistische organisatie met een negatief kunnen bemvloeden. Een van hoge mate van autonomie voor de indivi- deze nadelen is dat docenten bij een te beperkte autonomie onvoldoende ruimte duele docent. In een rationalistische organisatie, met hebben om hun capaciteiten te kunnen een beperkte autonomie voor de docent, ontplooien. Een ander nadeel is dat een Literatuur 1. Heijnen GWH, Joostens TH, Vroeijenstijn Al. is er sprake van een centrale besluitvor- te sterke nadruk op regels en procedures Kwaliteitszorg. Waarborg voor l^waliteit in het hoger
K
N M Dienstverlening Stel u studeert nog, leest Medisch Contact om bij te blijven en bent ook studentlid van de KNMG. Ook voor u nadert de dag dat u voor een specialisatie moet kiezen. Om u in deze keuze te ondersteunen, wordt door de KNMG al sinds jaar en dag het bcek 'Mogelijkheden na het artsexamen' uitgegeven, waarin op overzichtelijke wijze de (opleidings)mogelijkheden worden beschreven. Toch kan het zijn dat u met vragen blijft zitten? Het secretariaat kan u helpen. Bel (030) 28 23 756. Uw contactpersoon: J. Doets, arts. Of schrijf naar secretariaat KNMG, Postbus 20051,3502 LB Utrecht.
MC NR 35
JAARGANG51 / 30 AUGUSTUS 1996
onderwijs. Groningen: COWOG, 1990. 2. InspectievanhetOndenwijs.Kwaliteitszorgwetenschappelijk onderwijs 1994. Inspectierapport, nr 19952. Den Haag: Sdu, 1995. 3. Darling-Hammond L, WiseAE, Pease SR. Teacher Evaluation in the Organizational Context: A Review of Literature. Review of Educational Research 1983; 53: 285-327. 4. Wijnen WHFW, Wolfhagen HAP, Bie D de, Brouwer OG, Ruijter OTA, Vos P. Te doen of niet te doen? Advies over de studeerbaarheid van onderwijsprog ramma's in het hoger onderwijs. Ministerie van O&W. Leiderdorp: Graficon, 1992. 5. Schade E. Over doelmatigheid en kwaliteit. De indrukken van een docent. Medisch Contact 1995; 50 (35): 1071-3. 6. Verhoeven BH, Buys C, Dunselman GAJ, Essed GGM, Wolfhagen HAP, Scherpbier AJJA. Heeft het coassistentschap gynaecologie/obstetrie voor alle studenten dezelfde inhoud? In: Pols J, CateThJ ten, Houtkoop E, Pollemans MC, Smal JA, eds. Gezond Ondenwijs 4. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995: 303-10. 7. Bender W, Haagedoorn EML, Oldhoff J. Oncologieonderwijs aan Europese medische faculteiten onbevredigend volgens een WHO/UICC-enquete. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 37; 1874-7.
1107
MEDISCH CONTACT
K.P.M. van Spaendonck, H.J.C. Berger, laten bestaan. Dit kom je niet zo vaak A.F.M. Haverkorten E.H. van de tegen en in die zin vond ik het een veradeLlsdonk. Functionele klachten in de ming. Het gevaar dat de arts meegesleept medlsche praktijk. wordt door eigen emoties wordt in het VanGorcum.Assen 1996. 149 biz. ISBN boekje even aangestipt, maar mijns inziens te weinig uitgewerkt. 9023230566. Prijs f35,00. Het boek is geschreven voor een breed publiek van arisen, psychologen en psyW"^ ITBOEKGMTOVEReen chotherapeuten. De auteurs richten zich in m M moeilijke patientencategorie, eerste instantie tot de arts, naar mijn me^ L ^ ^ namelijk degenen die met mening terecht, want de huisarts is de meest disch-technisch onverklaarbare lichamelijaangewezen persoon om de patient te ke klachten naar de huisarts komen en die ervan overtuigd zijn dat er met hun licliaam helpen bij de overstap van het somatische naar het psychosociale. De eerste hoofdiets aan de hand is. stukken bevatten dan ook vele voor een De auteurs stellen voor, bij deze visie van huisarts relevante tips en aanwijzlngen. de patient aan te slulten en de patient te Daarna gaat het over het tot stand brenvragen de klacht "op heterdaad te betrapgen van een gedragsverandering bij de pen" en "handen en voeten te geven" door patient. Mljns inziens komt de huisarts middel van een gerichte observatie van de aan de grenzen van zijn of haar comdaar context van de klacht. Zo wordt de overpetentie. Natuurlijk is het wel van belang stap gemaakt van klacht naar gedrag. De kennis te hebben van hoe zo'n directieve auteurs geven hiervoor precieze aanwijtheraple in het werk gaat, maar ik mis een zingen, waarbij er goed rekening mee duidelijke grensmarkering, en dus een wordt gehouden dat het gaat om patienten hoofdstukje over het motiveren van een die zich nauwelijks bewust zijn van hun patient tot een venwijzing naar personen spanningen. Vervolgens gaat de huisarts die door hun opieiding en training gekwaliuit de verkregen gegevens de typische flceerd zijn voor het doen van een theraple gedragsstiji van de patient destilleren. Het vanuit een bepaald referentiekader. aardige is dat de auteurs de nadruk leggen Al met al vind ik het boek een verf rissende op inadequaat en Inefficient gedrag in het en praktische aanrader over een onderleven van alledag, en niet speciaal In werp waarover gewoonlijk vooral theorestresserende omstandigheden. Daarna geschreven. • tisch wordt volgen er in hoofdstuk 6 voorbeelden van hoe een patient zichzelf door zijn eigen probleemdefinitie vastzet (namelijk door zichzelf op te voeren als slachtoffer van omstandigheden) en aanwijzlngen hoe de huisarts die probleemdefinitie kan openbreken (namelijk door de patient weer te beschouwen als het centrum van het eigen handelen). De drie daarna volgende hoofdstukken gaan over de relatle artspatient, het identificeren/omzeilen c.q. bewerken van de weerstand, en de therapeutlsche Interventie. Het boek besluit met een uitvoerige casusbeschrijving. Is dit nu een boek voor de huisarts? Het is gemakkelijk leesbaar, zelfs hier en daar spannend. Het staat vol beeldende ultdrukkingswijzen, die zo kunnen worden overgenomen in de spreekkamer. De stiji waarin de arts in het boek de patienten tegemoettreedt, is die van de directieve therapeut, en niet de gangbare empathische huisartsenbenadering, waarin geprobeerd wordt bij de patient aan te sluiten en de levenswljze van de patient zoveel mogelijk in zijn waarde te laten. In tegendeel, de auteurs moedlgen de arts aan zich een oordeel te vormen over de levenswijze van de patient en hIer in de omgang met de patient geen twijfel overte
1108
M. van den Burg-van Walsum
trekking op de organisatie van de zorg, het tweede op de overschakeling van orale antidiabetica op insuline. Terecht stelt Rutten, aan de hand van soortgelijke ervaringen in Engeland, dat sleutelwoorden van een goede diabeteszorg zijn: motivatie van de arts, en structuur in de zorg en multidlsclplinaire samenwerklng. Als die voonwaarden aanwezig zijn, wordt de zorg aantoonbaar beter. Voorts wordt vastgesteld dat niet een model superieur Is. De overschakeling op insuline is, op termijn, bij 30-40% van de type 2-diabeten nodig. Meyboom-de Jong pleit er dan ook terecht voor om niet meer te spreken van niet-insulineafhankelijke diabetes (NIADM), maar van diabetes meliitus type II. Voor veel huisartsen is er nog een drempel om de stap naar insuline te maken. De beschreven (en ook andere) modellen kunnen daarbij behulpzaam zijn. Het doel is steeds om de huisarts een centrale rol te geven en te laten behouden in het zorgcircuit. In alle beschreven modellen wordt de kwaliteit van de behandeling gemeten op geleide van het percentage HBA1c. Dat is een extra argument om deze bepaling op te nemen in de gereviseerde NHG-Standaard. Doelman c.s. stellen dat standaardisatie van die bepaling dan wel meet hebben plaatsgevonden In relatie met de DCCT-studie.
In de delen 'Algemene gegevens' en 'Theraple' wordt waardevolle informatie gepresenteerd: recente epidemiologische aspecten, praktische adviezen over de behandeling en over hypertensie, hyperH.J.G. Bilo, B. Meyboom-de Jong en E. lididemie en de diabetische voet. Het Is jammer dat de finale tekst door de van Ballegooie (red.). Transmurale zorgvormen van diabetes meliitus: een eindredactle niet is gecontroleerd op drukverkenning van de Nederlandse situa- en taalfouten. tie. Van harte aanbevolen aan alien (en dat Ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle 1996. De Weezenlanden series, no 10. zijn er velen) die zich bezighouden met de zorg voor patienten met diabetes meliitus ISBN 90-74991-11-4.280 biz. Prijs: type II. • ingenaaidf 39,95. "W"^ IT GOED leesbare en informam M tieve boekje bestaat uit drie ^ L ^ ^ delen: algemene gegevens, transmurale zorgvormen en theraple.
H.F.J.M. Crebolder
Het deel 'Transmurale zorgvormen' bevat een selectie van de vele projecten die in Nederland gaande zijn; de keuze ervan maakt een tamelijk wlllekeurlge indruk. Twee kernpunten komen in de zorgprojecten steeds terug. Het eerste heeft beJAARGANG51 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Studeren: je geld of je leven?
Martijn van de Scheur • KZWEERbij Apollo, bij Askleplos, bijHygieia, bij Panakeia en bij alle goden en / godinnen deze eed ten uitvoer te zullen brengen. Ikzalhem, die mijde kunst leerde, gelijkstellen metmijn ouders en zijn kinderen beminnen als mijn broeders. Ik zai have en goed met hem delen en hem in zijn noden tegemoet komen. Niemand anders echter. De geneeskundige behandeling zai Ik aanwenden ten nutte van de zieken naarmijn vermogen en oordeel. Ik zai niemand enig dodelijk geneesmiddel toedienen; evenmin zai een vrouw een pessarium voormiskraam van mijbekomen. Rein en vroom zai ik leven. Ik zai mijonthouden van eike moedwillig verkeerde handeling, in hetbijzonder van lijfsgenot met vrouwen en mannen, hetzij vrijen ofslaven. Al watik tijdens de behandeling zai zien ofhoren, zaiik verzwijgen. Moge hetmij welgaan in leven en kunst en moge ik bij alle mensen eervol bekend staan." Van de hippocratische eed is weinig overgebleven. Alleen hetbelang van geheimhouding is bewaard. De leermeesters moeten hetzonderde levenslange toewijding van hun pupillen stellen, euthanasie en pessaria zijn niet langer bezwaarlijk en lijfsgenot mag weer. God zij dank. Een belangrijk aantal goddelijkheden is hetartsendom ontvallen. Askleplos was een beroemd geneesheer, hij trok veel belangstelling en wekte tenslotte een dode weer tot leven. De macht over leven en dood was ook toen al voorbehouden aan de godheid; dat behoort eIke arts te weten. Askleplos werd door Zeus bestraft voor zijn hoogmoed en met een venijnige bliksemstraal gedood. HetGriekse gedachtengoed is sindsdien aan de kant geschoven en vervangen door een praktische, wereldse artseneed. Medici hoeven niet langer ascetisch doorhet leven te gaan, mogen zich overgeven
M C NR 35
aan vieselijke lust en geldzuchtig hun dagen slijten. Als waren ze gewone zielen. De drie gedaanten van de arts zijn me ooit door een hoogleraar beschreven: engel als zijn hulp wordt ingeroepen, God als hij geneest en duivel als hij zijn rekening presenteert. Nu ikeerstdaags aan mijn co-schappen begin, heb ik het amper tot engel gebracht. En dan nog een schamele engel. Op de meeste vragen blijfikhet antwoord schuldig. Bij verkoudheden, wintertenen en koortslippen kom ik niet verderdan algemene adviezen. Inmiddels heb ik het misprijzen van velen over me afgeroepen. Het ontbreekt me aan overredingskracht; op de een ofandere onverklaarbare wijze wordt mijn medische raad vaakin twijfel getrokken. De zieke in kwestie kan zich met moeite voorstellen dat ik het goed met hem voorheb. Nazes jaar studie bezit ik slechts een fractie almachtige kennis en lijktde artsenstatus weinig meer te bieden te hebben dan harde arbeid, schamele verdiensten engrote twijfel. De Griekse wijsheden lijken verbleekt en van elkgodendom ontdaan. Toch blijft de mystiek van de wittejas. Zo bezocht ikjarenlang dokter Schuring, een Leidse KNO-arts. Na tientallen consulten nodigde hij mij en mijn ouders uit voor een informeel huisbezoek. Bedeesd betraden wij op het voorgeschreven uur de oprijiaan en waagden het aan te bellen. Dokter Schuring zelf opende de deur, gekleedin een gesteven wittejas. Welwillend knikte hij ons een welkom toe en ging voor op de trap. Hij opende een kamermet grote ladenkasten en een glanzende tafel. De dokter wees ons een stoel en overhandigdedrie vergrootglazen. Wijkeken elkaar bllj aan en wisten dat we uitverkoren waren. Dokter Schuring toonde ons zijn verzameling vlinders. Duizenden vlinders onderglimmend glas, zorgvuldig gespiest op zilveren naalden. Diep onder de indruk bekeek ik de kleurige vieugels en de doorboorde lijfjes. Dokter Schuring vouwde zijn witte armen voor zijn imposante lichaam en glimlachte tevreden. Ik wist het zeker: hij had ze zelf gevangen. Op catechisatie werd mij verteld van won-
JAARGANG51 / 30 AUGUSTUS 1996
derbaarlijke genezingen. Lammen, blinden en onreine geesten werden met de kwast van Zijn kleed veriest van hun kwalen. Een aanraking bleek genoeg om ernstig ongestelden en melaatsen van hun draagbaarte lichten. Hevige bloedvloeiingen, zweren en maanziekte, niets bleef ongezien, alien werden gezondin Zijn nabijheid. Tot mijn verbazing waagde Jezus het ook mismaakten te benaderen. Hippocrates raadde zijn artsen aan zich verre te houden van ongeneeslijk zieken. Ernstig zieken beledigen de arts en kunnen zijn reputatie alleen maarschaden. Jezus haddaargeen boodschap aan. Ik herinner me de genezing van de doofstomme. Jezus nam hem apart, stak Heilige vingers in zijn oren, spuwde, raakte zijn tong aan, zag op naar de hemel en zuchtte. Tot verbazing van een ieder werd de band van zijn tong los en sprak de doofstomme vioeiend zeven talen. De doven deed Hij horen en de stommen spreken. Ik was tot tranen geroerd. Ik nam mij voorheilig te warden. Alle artsen willen heilig worden, daarvan ben ikovertuigd. Zonder anamnese, diagnostiek of medicatie; aanraking en genezing. Dat is de wensdroom van de medicus. Gehuldin een wit kleed met kwasten en als Jezus langs de dorpen. Twaalfmedisch studenten volgen in zijn kielzog, discipelen van de Genezen Patienten uit de wijde omtrek verzamelen zich in een nederige woning. De arts treedt binnen, ziet minzaam om zich been en spreekt een bemoedigend woord. De menigte weentluiden weeklaagt. De zieken zijn bevreesden beven. Zai hij genezen? Gekweld doorpijnen zien zij naar hem op. Geloof is genezing, spreekt de arts en wonderen geschieden. De dorpsbevolking is uitzinnig. Vreugdevuren worden ontstoken, de arts wordt op de schouders getild en met bloemenkransen behangen. Ja, zo moest het zijn. De medische beroepsgroep als engel en God. Zonder aanzien des persoons. Zonder rekening dan de aanbidding. Hogepriesters van de genezing moes- 3
1109
MEDISCH CONTACT
ten ze zijn. Bewegend tussen mensheid en godendom. Hoe wordt men heilig? EIke gymnasiast weet dat zelfs halfgoden het niet halen bij de heersers van hemel en aarde. Van de oude klassieken hoefde ik weinig te venvachten. Ikovenvooggebruikte maken van de katholieke leergang. Aan menig heilige warden genezende krachten toegeschreven. EIke heilige zijn eigen zlekte, zogezegd, zoals eike specialist zijn vakgebied heeft. Aan de heilige Sint Sebastiaan wordt de bestrijding van de pest toevertrouwd. Volgens de overlevering werd hij door koning Diocletanius gedwongen zijn geloofafte zweren en werd hij veroordeeld tot de pijidood. Na de executie genas hijzelf zijn wonden en werd terstond heilig verklaard. Dat leek me wel wat. Ikbezochteen benedictijnenklooster in Vaals en lietme intensief voorlichten overmijn kansen ooit de pauselijke canonisatie te ontvangen. De broeders zagen het somber in. Heilig wordt men pas na een leven van ontbering en armoede. Ikbesloot mee te loten voor de studie geneeskunde en te bidden voorplaatsing. Tot mijn grote schrik bleek de medische opieiding allesbehalve goddelijk. Geen illusie blijft gespaard. EIke student komt erachter dat medische wetenschap het resultaatis van observatie en moeizaam onderzoek; van goddelijke gaven is geen sprake. Mijn teleurstelling is enorm. Ik had gehoopt op alchemistische bezweringen en mystieke initiatieriten. Ikzou
REDACTIONEEL
HIPPOCRATISCHEEED
deze manieraan zijn aandacht antsnapten, keek hij verstoardop. De medische praktijk is een ernstige aangelegenheid. Voor flauwigheden heeft een arts geen tijd. Almachtige arisen bestaan niet. Een medicus is geen heiland, zelfs geen halfgod. Zoveel is duidelijk. Voor veel arisen lijkt het primum nan nocere al een hele prestatie: het allerbelangrijkste is de patient niet te schaden. In de Ecclesiasticus, een joods apocrief baek, staat dat wie zondigt voor het aangezicht van Gad, in handen valt van de arisen. De geneeskunde is van alle luister beroofd. Geen engel, geen god en geen duivel. Wat overblijft is de subtiele verleiding. De Van de hippacratische eed is weinig overgebleven. "Ik zweer dat ik de gedames en heren doktoren moeten tach lets ? Toetreden tot het ambt is geen licht- nees-, heel- en verlaskunst volgens de daarop wettelijk vastgestelde bepalingen zinnige bezigheid. Dit vergtjaren van naar mijn beste weten en vermogen zaI vorming. EIke eerstejaars vaeltzich ap uitoefenen en dat ik aan niemand zaI waarde geschat als hij wordt aangesproapenbaren, wat in die uitoefening als ken met "collega". Geen specialistzai de kans laten liggen medisch studenten aan geheim mij is toevertrouwd of te mijner kennis isgekomen, tenzijmijne verklate spreken op de ernst van het metier ring, als getuige ofdeskundige in rechten Over de beraepsgroep maakt men geen gevarderd ofik anderszins tot het geven grappen. Ooit werd ikernstig vermaand van mededeling daarde wet verplicht door de bejaarde huisarts onder wiens haede ik een dag verkeerde. Deze Noord- warde." Tach jammer • Limburgse dakter hield spreekuur, verschanst achter een immens bureau. TusMartijn van de Scheur sen medicus en patient torende een muur studeert geneeskunde. Hij won met dit van medicijndoosjes, opgestapeld aver de verhaal de essaywedstrijd over liet thema voile breedte van zijn bureau. Onbeweeg'Studeren: je lust of je leven', uitgeschrelijk bezag hij de stroom zieken die aan zijn ven door het Studium Generale en het bastion voorbijtrok. Toen ik opmerkte dat informatie- en opinieblad Observant van de klachten aan de anderste ledematen op Rijksuniversiteit Limburg. warden ingewijdin vreemde mixturen, eeuwenaude elixers. Mijn leven zou een koortsachtige zoektacht zijn naarzlekte en genezing. Een magierzou ik warden. Geneeskunde blijkt weinig meer te zijn dan het bewandelen van betreden paden. Ik begrijp nu dat geen therapie zander twijfel is. Genezing is een gemanipuleerde toevalstreffer Ikkan welhuilen. Medicus curat, natura sanat. De medicus behandelt, de natuurgeneest. De arts is slechts een dienaar, geen meesterdernatuur Handoplegging is vaarbehouden aan dominees en priesters. Arisen kunnen zich alleen verlaten op statistische significantie. Wateenarmoe.
.«:--:!; i W
Landelijke contactpersonen mw drs P.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutlsche Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661
H. van Berl<estijn, psycliiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)
J.J.C. Mariet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610
1110
drs W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035-6918361
K. Visser, psychiater Middslstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550
drj. Pais, psychiater Cederiaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)
J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046/074-2912131
prof, dr M. M. W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330
W.ChrF. de Vries De Wingerd 11, 7641 GT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).
prof.dr W.J. Schudei AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227
Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292
drM.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750
JAARGANGSI / 30 AUGUSTUS 1996
Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547
MC NR35
MEDISCH CONTACT
Socrates of Kafka
Het onderwijs in defilosofie aan studenten geneeskunde H.S. Verbrugh TT^ ECENT VERSCHEEN in dit m^r weekblad een analyse van WeJLwL ver en Pos van dezin van onderwijs in de filosofie aan studenten geneeskunde. ' Dit is een geschikte aanleiding om aandachtte vragen voor een paradoxale en verontrustende combinatie van ontwikkelingen diezich ttians voordoetin het wetensctiappelijk onderwijs en die vooral voor aanstaande artsen van belang is. De ene ontwikkeling is de toenemende erkenning van de noodzaak dat studenten geneeskunde in hun opleiding ook enige filosofische sclioling krijgen. Wat Waver en Pos in dit verband betogen, is juistenwordtterechtaandeordegesteld. Het kan en moet echter nog wel een eindweegs worden doorgetrokken. Wie ook maar enig inzicht heeft in de tegenwoordige vooruitgang in de medische wetenschap realiseert zich dat zij die dit vak studeren in hun latere beroepsuitoefening zullen worden geconfronteerd met problemen waarover wij ons thans geenvoorstellingkunnenvormen.Oudere artsen die terugkijken op wat zij in de jaren vijftig en zestig in liun medisciie studio leerden, zullen in de ontwikkeling van het vak in de af gelopen halve a kwart eeuw niet alleen herkennen wat Huizinga over de geschiedenis in het algemeen schrijft, maar vermoedelijk ook mijn stelling onderschrijven dattoekomstige geschiedschrijvers van de geneeskunde dit in nog sterkere mate zullen beamen inzake de ontwikkelingen in de geneeskunde in de komende halve eeuw: "De historie kan niets voorspellen, behalve een ding: dat geen grote wending in de menselijke verhoudingen ooit uitkomt in de vorm waarin vroeger levenden zich haar hebben verbeeld. Wij weten zeker dat de dingen anders lopen dan wij denken kunnen."^ Deze diagnose is niet een uiting van doemdenken. Ze is alleen een herinnering aan het algemeen bekende gegeven dat een wetenschappelijke opleiding in de eerste plaats een veelzijdige persoonlijke vorming is.
M C NR 35
Er is veel debat mogelijk over hoe zo'n wetenschappelijke vorming er moet uitzien. Een ding staat vast: ze kan en moet weliswaar door anderen van buitenaf worden beinvloed, maar kan en mag niet door anderen van buitenaf worden bepaald en gecontroleerd. Waar dit wel gebeurt, is het geen vorming meer maar indoctrinatie.
kunst om zich deze voorgeboortelijke wijsheid in herinnering (anamnesis) te brengen. De andere auteur is de contemporaine antropoloog Margaret Mead. Zij stelt dat de beide typen culturen die de mensheid tot dusver heeft ontwikkeld: de 'postfiguratieve', waarin de voorouders maatgevend zijn, en de 'cofiguratieve', waarin de mensen in de kracht van hun leven bepalen wat in de maatschappij gebeurt, onTVaining in zelfkennis Voor het overige bepleit ik tegen de ach- toereikend zijn om de toekomstige techtergrond van het citaat van Huizinga dat nologische mogelijkheden te venwerkelijdeze vorming voor aanstaande artsen in ken zonder dat daaruit catastrofes ontdeze tijd in de eerste plaats een training staan. Daarom bepleit zij de realisering in zelfkennis dient te zijn. Bij deze stelling van een nieuw type cultuur: de 'prefiguhoort een aanname, een intuTtie of, zo men ratieve', waarin de nog niet geboren kinwil, een aanvullende wijsgerig-antropolo- deren de wijsheid meebrengen die ze gische stelling of zelfs een 'bewijs' uit het nodig zullen hebben om het leven van de ongerijmde: komende generaties mensen mensopaardemogelijkteblijvenmaken." zullen over voldoende wijsheid beschik- De consequentie van wat beide auteurs ken om de ondenkbare mogelijkheden die beogen is evident: zelfkennis is in elk ge-
Een wetenschappelijke opleiding is in de eersteplaats een veelzijdigepersoonlijke vorming de wetenschap omtrent de mens in de toekomst biedt z6 te realiseren dat de mens mens blijft. Het in de medische wetenschap thans gangbare mensmodel, waarin de mens wordt gezien als een toevalsproduct van 'nature' en 'nurture', is daarvoor ontoereikend. Om deze stelling waar te maken is een mensbeeld nodig waarin een derde 'component' de mens meebepaalt. Het denkbeeld van zo'n derde component is niet een ad hoc speculatie. Twee hemelsbreed verschillende auteurs kunnen worden aangeroepen om de bedoelde stelling te onderbouwen. De ene auteur is Plato, wiens idee van een 'anamnese' in dit verband actuele betekenis heeft. Onze kennis is, zoals wordt gedocumenteerd door de dialoog tussen Socrates en de ongeletterde slaaf die bij gericht navragen over wiskundige kennis blijkt te beschikken die hij in dit leven niet kan hebben opgedaan, altijd meebepaald door wijsheid uit ons leven voor de geboorte.^ Levenskunst is in de eerste plaats de JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
val 66k de kunst om te leren (her)kennen wat men uit het voorgeboortelijke leven heeft meegebracht, en deze zelfkennis gaat vioeiend over in ze\fvenverkelijking.^ De kritische kanttekeningen die Waver en Pos plaatsen bij wat zij In een goed gekozen terminologie aanduiden als "het dominante model van de formalistische ethiak", verdianen krachtiga steun. De andere ontwikkeling die zich thans voordoet in het wetenschappelijk onderwijs en die vooral voor aanstaande artsen van belang is. Is nog niet zo nauwkeurig documantaarbaar als de eerste. Ik ben er op haast dramatische wljze op geattendeerd door een reactie van een aerstejaarsstudent In het begin van dit studiejaar. Als decent filosofie in de propadeuse word ik geconfronteerd met het dilemma hoe ik alle 230 earstejaars anig reeel elementair benul van defilosofie kan geven.* De beste opiossing leek en lljkt mij om studenten uit een overmaat aan aanbod zelf te 3 1111
MEDISCH CONTACT
laten kiezen weike thema's zij zelf het waardevolst achten om zich te oefenen in hun medisch-filosofische vorming. Voor het eerst in de bijna tien jaar dat ik ditonderwijsverzorg.reageerdeeen student bij de eerste kennismaking met dit onderwijs met een opmerking die ik in mijn eigen woorden en met beklemtoning van de verontwaardiging waarmee deze
FILOSOFIEONDERWIJS
Een reeel nieuw fenomeen Een attitude als deze ("Je moet alle beschikbaretijd besteden aan hetuitje hoofd leren van de verpllclite leerstof"; medische filosofie als louter vrijetijdsbesteding^) is een reeel nieuw fenomeen in de universitaire opieiding. Anderzijds bleek dit fenomeen in de loop van het studiejaar gelukkig wel bespreekbaar, al was het maar
De strijdzalde komendejaren vermoedelijk aUeen maar heviger warden
REDACTIONEEL
voorgezet, worden gedwongen de correcte antwoorden te leren op de meerkeuzevragen die als enige 'objectieve' resultaten genereren op basis waarvan wordt beslist omtrent voortzetting van de tempobeurs, en zodoende alleen maar slechter in plaats van beter worden voorbereid op de nu nog onvoorstelbare problemen waarmee ze zullen worden geconfronteerd in de volgende eeuw. • filosofie ONDERWIJS
drH.S. Veitrugh, opmerking gemaaktwerd, aldusparafraseer: "Meneer! Uw vak telt voor een studiepunt mee in de propedeuse. Om alle andere studiepunten te halen die we moeten halen om onze tempobeurs niet te verliezen, hebben we alle beschikbare tijd nodig om de verplichte leerstof van alle vakken te leren. We hebben domweg de tijd niet om ons af te vragen wat we zelf zouden willen weten. Zegt u nou maar wat we voor uw tentamen moeten kennen, dan leren we dat. Wat u verder nog wilt, biedt u voor de lief hebbers maar aan in keuzeondenwijs." De student bleek helaas niet alleen voor zichzelf te hebben gesproken; vele anderen drukten zich min of meer expliciet in dezelfde termen uit.
doordat de studenten wel moeten accepteren dat ze voor het onderdeel filosofie van de propedeuse vooral worden beoordeeld op de antwoorden die ze geven op tentamenvragen als: "Geef in je eigen woorden weer wat je geleerd hebt van..."; op de plaats van de puntjes staan dan onderdelen van onze gezamenlijke activiteit in de werkcolleges waarin dit onderwijs wordt gegeven.^ Maar de strijd is nog niet gestreden en zai de komende jaren vermoedelijk alleen maar heviger worden. Onder het motto van de op politiek-economische gronden bepleite studeerbaarheidvan de opieiding tekent zich een kaf kaesk visioen af waarin de studenten een van dag tot dag gespecificeerd onden/vijsprogramma krijgen
BEGREPEN?!
en 90-jarige vrouw ligt in het ziekenhuis. Ze heeft problemen met slikken. De gastro-enteroloog die haar behandelt, heeft al snel gevonden waarom: ze heeft een oesophaguscarcinoom. Zijn palllatieve behandeling was kennelijk succesvol: de passage van voedsel, zij het gemalen en culinair weinig attractief, blijkt weer mogelijk. Op deze leeftijd valt er natuurlijk niet te denken aan een radicale therapie. De zoon van de vrouw, woonachtig in een ver buitenland, komt op bezoek. Hij hoort de diagnose van een OK-assistent. Terstond zoekt hij de dokter op. Hij krijgt contact met de assistent. Samen bespreken ze het geval. De zoon heeft een verzoek: vertel niet aan mijn moeder dat het kanker is. Als je lemand vertelt dat hij of zij kanker heeft, is dat prima, maar dan moet je er in een adem aan kunnen toevoegen:... maar daar kunnen we dit of dat aan doen. In dit geval, bij een 90-jarige, kun je er echter niets meer aan doen. Waarom niet gezegd: u heeft een vernauwing van de
Korte door artsan geschrevsn dgnatemBntan. Meuwapwlkelen wordan gaarna tngeiraohtdoor de redactia
1112
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
vakgroep Filosofie, Ethiek en Geschiedenis van de Geneeskunde, Erasmus Unlversitelt Rotterdam LIteratuur 1. Wever C, Pos A. De zin van filosofisch onderwijs aan geneesl
slokdarm, maar met oprekken en andere methoden kunnen we daar wat aan doen? Dat is geen leugen, maar het verdoezelt de diagnose. Het is onnodig wreed om deze vrouw te zeggen dat er geen hoop meer is. Aldus wordt afgesproken. Na enkele dagen komt de zoon met zijn moeder weer op bezoek bij de behandelende dokter. Deze richt zich tot de patiente en zegt met stemverheffing (de dame in kwestie is erg doof): WEET U WEL WAT U HEEFT? HET IS KWAADAARDIG! Geschrokken mompelt de zoon tot de arts: u weet toch wel wat ik met de assistent heb afgesproken? De arts mompelt terug: jawel, maar het is mijn gewoonte om de diagnose aan de patient te vertellen. Hij richt zich weer tot de dame in kwestie en spreekt luid: HEEFT U ME BEGREPEN? HET IS KWAADAARDIG! De dame leeft nog. Maar veel plezier heeft ze er niet meer in.
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Een eindeloos bestaan
Patrick Bosboom y ^ AAGS VOOR mijn zomervam M kantiezatertussendeprakJL^^ tijkpost een brief van de neuroloog over mijnheer Van Zuylen. Weken geleden had ik deze patient met rugpijn naar de specialist gestuurd en al die tijd liad ik niets vernomen. Nu las Ik tot mijn verbijstering dat er sprake was van een tumor of een uitzaaiing, waarvoor hij zelfs al in een academisch centrum werd bestraald. Mijnheer Van Zuylen was een energieke zestiger, een man met een kaal voorhoofd en zilvergrijs haar, helder blauwe ogen en een open gelaatsuitdrukking, waardoor hij moeiteloos ieders vertrouwen kreeg. Hij behoorde tot de intimi van mijn voorganger en ontleende daaraan het recht om ook mij met een vanzelfsprekende flair tetutoyeren. Voor dit soort mensen is de beschikking over jouw prive-nummer de ultieme bevestiging van de speciale arts-patientrelatie. Dat genoegen had ik mijnheer Van Zuylen evenwel nooit geschonken. De hartelijke sfeer die de man tijdens consulten creeerde, stuitte bij mij altijd op enige reserve en een onbestemd gevoel van mishagen. Hij kreeg van mij weliswaar de extra aandacht en tijd, waarop zo'n speciale patient recht had, maar ik slaagde er nooit in om helemaal op te gaan in de vriendschappelijkheid die hem ongetwijfeld voor ogen stond. Het afwerken van de post behoorde na een druk seizoen tot mijn laatste taken. Een deel van de vakantiebagage stond al klaar. Het was de bedoeling 's avonds de auto reisklaarte hebben. Met lood in mijn schoenen belde ik aan het eind van de middag mevrouw Van Zuylen op. Het leek mij correct om eerst naar de toestand van haar echtgenoot te vragen en haar pas daarna uit te leggen waarom ik niet eerder contact had opgenomen. Mevrouw Van Zuylen had hetzelfde karakterals haar man maar lets minder uitgesproken. Het kostte mij weinig fantasie om me in te beelden hoe ze zou
MC NR 35
reageren. Ze zou boos en teieurgesteld zijn, misschien zelfs gekrenkt. In eenzelfde soort situatie had een echtpaar mijn praktijk verlaten; de betreffende man weigerde toen te aanvaarden dat ik niet eerder door de specialist op de hoogte was gebracht van een kwaadaardig gezwel dat bij hem was geconstateerd. Helaas werd de telefoon niet opgenomen, waardoor mijn onrustalleen maar toenam. Ik kon er absoluut geen vrede mee hebben. Z6 wilde Ik niet op vakantie gaan. leder uur trachtte ik mevrouw Van Zuylen te bereiken. De laatste dagen voor de vakantie ben je toch al kwetsbaar, maar door de combinatie van forse moeheid en onvrede met de situatie werd ik opge-
geworden. Toen hij opnieuw met rugklachten op het spreekuur kwam, was hij net een dag terug van vakantie. Ik stelde voor in eerste instantie een rontgenfoto te maken, maar mijnheer Van Zuylen wilde direct naar de neuroloog venwezen worden. Ofschoon ik bij onderzoek geen afwijkingen had gevonden die direct al een ven/vijzing rechtvaardigden, voldeed ik omwille van de verstandhouding aan het verzoek; een spoedverwijzing kon ik tegenover de neuroloog niet verkopen. Achteraf vernam ik, dat de man er bij de secretaresse van de specialist in was geslaagd een vrijgekomen plaats voor zichteclaimen. Mijn doel van het telefoongesprek was
Soms ishetgoedom even bijjewerkstiltestaan
zweept tot machteloze woede. Ik stelde het vertrek naar onze vakantiebestemming, Egmond aan Zee, een etmaal uit. Op de eerste dag van mijn zomervakantie kreeg ik's morgens rond negen uur eindelijk mevrouw Van Zuylen aan de lijn. Tegen mijn voornemen in begon iktoch met het aanbieden van mijn excuses over het felt dat ik nu pas contact met haar opnam. Ik Net duidelijk mijn ergernis blijken over de nalatigheid van de neuroloog, die mij niet eerder - al was het maar telefonisch - had ingelicht. Natuurlijk verbaasde het mij ook dat het echtpaarVan Zuylen zelf geen contact met mij had opgenomen. Bij hun karakter paste een zekere mate van trots: in deze situatie zou een telefoontje van hun kant ongetwijfeld afbreuk doen aan hun beeld van de speciale band met mij. Mevrouw Van Zuylen reageerde koel: "U begrijpt nu wel, dokter, waarom mijn man twee maanden geleden met speed venwezen wilde worden!" Zowel de woorden "u" als "dokter" beklemtoonden de afstandelijkheid, maar wat ik direct voelde was een pijniijk venwijt over mijn beleld. Haar man had al eerder geklaagd over zijn rug, maar deze klachten waren spontaan minder
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
een afspraak met mijnheer Van Zuylen. Gelukkig zou hij diezelfde ochtend uit het academisch ziekenhuis naar het plaatselijke ziekenhuis worden overgebracht; het liefst zou ik hem daar nog dezelfde dag een bezoek willen brengen. Maar mevrouw Van Zuylen betwijfelde of haar man mij wel wilde ontvangen. Wanneer ik mijn prive-nummer zou geven, zou zij mij hierover later op de ochtend terugbellen. Gelukkig kon ik de boodschap via een van mijn waarnemers laten doorgeven. Metdepieperopzakenvoltegenstrijdige gevoelens laadde ik de imperial van mijn wagen op. Rond twee uur ging mijn pieper af. Mijnheer Van Zuylen wilde mij nu niet ontvangen, maar wel later in mijn vakantie. Ik sprak af dat ik in mijn derde vakantieweek, wanneer we weer uit Egmond aan Zee waren teruggekeerd, langs zou komen. Soms is het goed om even bij je werk stil te staan. Cynic! beweren dat huisartsen voor hun beroepsuitoefening voldoende hebben aan honderd namen van medicamenten en twintig namen van spe- 3
1113
MEDISCH CONTACT
cialisten. Ze hebben bijna gelijk. Tegenwoordig wordt van een huisarts ook verwacht dat hij handelt volgens de tientallen protocollen van het Nederlands Huisartsen Genootschap. De rest van het vak blijft toch voor cynici verborgen. Onlangs was ik 121 /2 jaar als huisarts gevestigd. Ik heb dit jubileum in stilte aan mij voorbij laten trekken. De beroepsmoraal in Nederland is immers van dien aard dat dit bepaald niet als een uitzonderlijke prestatie of zelfs maar als een bijzondere verdienste wordt beschouwd. Het is trouwens uberhaupt geen prestatie om jarenlang huisarts te zijn. Eenmaal als huisarts gevestigd kun je namelijk geen kant meer op. Ik heb een eindeloos bestaan! Je zult wel moeten doorgaan. Het beroepsperspectief van een huisarts
EEN EINDELOOS BESTAAN
moeden dat daze publicatie ook op mijn situatie betrekking zou kunnen hebben. De auteur richtte zich ook duidelijk op een doelgroep van mensen voor wie een echte vakantie pas na zes uur vliegen begint. Daarvan getuigde ook zijn alternatieve voorstel om risicotoeristen naar de Vlaamse kunst te sturen. Egmond aan Zee moest in de ogen van de betreffende collega als vakantiebestemming toch wel de veiligste plekterwereld zijn. Helaas wilde het lot toen anders. De aankondiging van mijn vakantie in het plaatselijk dagblad leldde tot de gebruikelijke manifestatie van aanhankelijkheid: tientallen patienten wilden op de valreep nog langskomen en zorgden voor bomvolle spreekuren. Ook de clan die steeds angstvallig aan de lippen van de assistente hangt om bij een dreigende vakantie op
Ik ZOU mijn toekomstige coUegea dwingen om na tegaan hoe onredelijkzijzelfak patient zouden zijn
is somber. Ooit was hij een alom gerespecteerd man die met zijn mensenkennis, eruditie en wijsheld overal in de medische branche inzetbaar was: als medisch adviseur, consultatiebureauarts en bedrijfsarts. Nu worden deze plaatsen vervuld door collegae die hiervoor speciaal zijn opgeleid. Ook binnen het beroep verandert er in wezen weinig: na tien jaar heb je alles wel een keer meegemaakt - van een wiegedood tot suicide - en wordt het alleen maar meer van hetzelfde. En wanneer mijn koperen jubileum als huisarts mij toch nog tevreden mag stemmen, dan is het omdat ik nu volgens de statistische gegevens tot de minderheid van de collegae behoor tegen wie nog geen aanklacht bij het medisch tuchtcollege is ingediend. Ooit las ik in een van mijn vakbladen een uiterst verontrustend artikel over vakanties. Het was geschreven door een arts die bij een alarmcentrale werkte. Hij belichtte met zoveel overtuiging de gevaren van het klakkeloos op vakantie sturen van patienten dat ik dit goedbedoelde maar blijkbaar onverstandige advies direct van mijn lijst met algemene raadgevingen heb geschrapt. Wat voor de een een heerlijke onderbreking van de dagelijkse sleur is, kan voor de ander tot een totale ontwrichting van zijn levenspatroon leiden. Eerlijk gezegd had ik nooit durven ver-
1114
mijn nek te springen, liet zich niet onbetuigd. Ging de dokter al weer op vakantie? Jawel, hoor! Zelfs na zoveel jaren kleefl aan het begrip 'vakantie' een grimmig karakter, en dan heb ik het nog niet eens over de stapel post van een meter die onderwiji uit het niets oprijst en de chaotische drukte waarmee je na de vakantie wordt venwelkomd. In mijn gedachten reisde mijnheer Van Zuylen mee naar Egmond aan Zee. Het afkicken van het straffe werkritme leidde tot genadeloze protesten van mijn lichaam en een stemming die minstens zo wisselvallig was als het weer. Telkens wanneer ik trachtte me te ontspannen, drong zich het beeld van de man aan mij op. Ik vervloekte de late berichtgeving van de neuroloog, maar niemand kon mij dit kwalijk nemen. Het tragische ziektebeeld lag buiten de lijn der ven/vachting; geen enkele huisarts zou een patient als mijnheer Van Zuylen met spoed naar een neuroloog hebben gestuurd. Wanneer de man verbolgen was over het gebrek aan medeleven van zijn huisarts, was een telefoontje voldoende geweest om het communicatieprobleem op te lossen. Maar weike argumenten ik ook aanvoerde, het lukte me niet om de man uit mijn hoofd te zetten. Precies een week na ons uitgestelde vertrek lag ik op het strand een boek te lezen, toen ik plots weer werd overrompeld door de hele zaak. Mijn verblijf in Egmond
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
was al voor de helft voorbij en ik had mij nog geen moment echt ontspannen gevoeld. Met de zee letterlijk aan mijn voeten en vrolijke geiuiden van spelende kinderen om mij heen bereidde ik mij voor op het gesprek dat ik direct na thuiskomst met mijnheer Van Zuylen zou voeren. Toen werd het mij te gortigl Er was maar een manier om van deze kwelling af te komen. Diezelfde middag reed ik terug om de man in het ziekenhuis te bezoeken. Ik was mij en/an bewust dat iedereen mij voor gek zou verklaren, zeker wanneer ik er ooit over zou schrijven. Toch was het een goede keuze. Op het moment dat ik het besluit had genomen viel er al lets van mij af. Ondenweg raakte ik verstrikt in een lange file met vakantieverkeer, maar ik voelde geen enkele ergernis over de verloren tijd. Heel conscientieus bereidde ik het gesprek voor. Ik stippelde allerlei rode lijnen uit maar probeerde vooral mijzelf te dwingen om de regie te houden. En toen ik na precies twee uur de ziekenhuiskamer van mijnheer Van Zuylen binnenliep, was het alsof het gesprek al had plaatsgevonden. Tot en met het onderdrukte verdriet, de bits verwoorde venwijten, het ogenschijnlijk achteloos negeren van mijn verhaal, de zweem van trots en zelfs de familial re benadering met de opgefokte hartelijkheid, had ik de sfeer van het gesprek voorvoeld. Ik werd alleen overbluft door de totale afwezigheid van weIke vorm van reactie dan ook op het felt dat ik mijn vakantie had onderbroken en een middag had opgeofferd voor dit gesprek. Men heeft mij in het verleden tweemaal gevraagd om toekomstige huisartsen op te leiden. Daar ben ik echter niet de geschikte persoon voor. Maar wanneer ik arisen zou moeten voorbereiden op een bestaan als huisarts, dan zou de eerste les gaan over hanteren van onredelijkheid. En in de tweede les zou ik mijn toekomstige collegae dwingen om na te gaan hoe onredelijk zij zelf als patient zouden zijn. Ik zou hen vervolgens laten voelen dat er verschillende vormen van onredelijkheid zijn: onredelijkheid die voortvioeit uit angst en onzekerheid, maar ook onredelijkheid die samenhangt met gemakzucht, ongeduld en egoisme. Zowel bij patienten als bij artsen tref je beide vormen van onredelijkheid en probeer daar maar eens je beleid op af te stemmen. Voeg daarbij subtiele en minder subtiele belangen, gevoelens van sympathie en antipathie, alsmede de alles overheersende invloed van een leven dat door lange werkdagen en avond- en nachtdiensten heel uitputtend kan zijn, dan manifesteren zich hier de contouren van een vakgebied, waarbij die honderd medica3
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
BRIEFWISSELING
REDACTIONEEL
Naar aanleiding van 'Een eindeloos bestaan' menten, de namen van die twintig specialisten en die protocolien van het Nederlands Huisartsen Genootscliap er feitelijl< helemaal niet toe doen. Il< zou de arisen laten ontdel
Zeker omdat jouw artikel gepland staat voor het onderwijsnummer en jij expliciet verwijst Zeer geachte collega Schretlen, beste Ignace, naar je Nijmeegse opieiding en ik zo ongeveerde ideealtypische dokter uithang, krijgt Je reactie op mijn schrijven van 1 juli jl. heeft jouw artikel een dimensie (die) het thans mist. Onze twee 'opstellingen' doen me denken aan me gefascineerd. Toen ik deze reactie las, vond ik daar eigen- de verbeeldingen van een paradigma. Laat lijk (nog) veel meer in staan dan in het artlkel de studenten daar maar eens op kauwen en laat de beroepsgroep daar maar over nadenwaarhetoorspronkelijkoverging.lkwiljedan ook het voorstel doen dat wij onze correspon- ken. dentie van 1 juli en 2 juli aan jouw artikel toew.g. prof.drC. Spreeuwenberg, hoofdredacvoegen. teur Medisch Contact (...) Utrecht, 9 juli 1996.
De attitude van de huisarts Een schriftelijke uitwisseling van standpunten Zeer geaclite collega Schretlen, beste Ignace, 'Een eindeloos bestaan' willen we graag publiceren. (...) Mag il( me veroorloven (...) een inhoudelijke opmerking te maken ? Het valt me op datjejebijzondergeraaktvoelt.lkkandat ookgoedbegrijpen. Toch draagje de last wel heel erg lang metje mee. Past dat wel goed bij een professionele houding? Hebje door in je vakantie naarmeneer Van Zuylen terug te gaan de familie nietprecies bevestigd in datgene watje zo verafschuwt: de claim op een bijzondere posi-
Ik maak deze opmerkingen omdat het denk ik - goed is ons altijd afte vragen wat onze eigen rol in de beschreven soort situaties is en ons afte vragen hoe hetgevoel ergens geen greep op te hebben (het eindeloos bestaan) kan worden doorbroken.
Beste Cor,
dens mijn beroepsopleiding tot huisarts, alleen werd daar de "professionele houding" meer vanuit de Nijmeegse somatische-fixatiefilosofie gekleurd. In beide en feitelijk bijna alle gevallen gaat het volgens mij om een gewenste attitude. Vanuit dat 'zo zou het eigenlijk moeten'-niveau beschrijfje heel vaak de gezondheidszorg. Ik vraag mij dan direct af of je jezelf zo'n attitude kunt aankweken. Of meet zo'n attitude groeien? Is ereen "professionele attitude" voor alle huisartsen? Past de betreffende "professionele attitude" bij eIke persoonlijkheid? Enfin, zo heb ik nog veel meer vragen over de 'professionele attitude', die ikjou - zoalsjij het vaak verwoordt - in moeilijke momenten zo hartstochtelijk benijd. En laten we eer- 3
Bedankt voorje snelle reactie. (...) Uiteraardmagje een inhoudelijke opmerking maken. Die stel ik zelfs zeer op prijs. Ik lees al twintig jaar het merendeel van jouw artikelen die ik onder ogen krijg. Wellicht delen wij hetzelfde vuur, maar mijn benadering van heel veelzaken in de gezondheidszorg is toch wezenlijk anders dan die vanjou. Ik weet - denk ik - vrijprecies watje bedoelt met "een professionele houding". Aan deze attitude koppeljij (en ook het NHG in een nieuw rapport, in welk kader ik als referent was gevraagd) een aantal kenmerken, waarover idealiter de huisarts zou moeten beschikken. Daar werd ik ook mee geconfronteerd tijM C NR 35
tie ten opzichte vanjou (de 'ons kentons'houding)? Evenmin heb ik goed begrepen waarom je de neuroloog niet op zijn oncollegiale handelwijze hebt gewezen.
JAARGANG 51 / 30 AUGUSTUS 1996
Met hartelijke groet en waardering, Cor
1115
MEDISCH CONTACT
lijkzijn:jij verpersoonlijkt toch ergensjuist die attitude! Persoonlijl< geloof ii< niet dat een 'professionele attitude'zoi
J. van Ingen Schenau. Is dementie te genezen? Laatste ontwikkelingen, mogelijke therapieen, belangrijke medlclj'nen. Kosmos-Z&K, Utrecht 1995. ISBN 902152727-8. 144 bIz. Prijs f27,90.
O
NDANKS HET in snel tempo groeiende inzicht in dementie en de ziekte van Alzheimer zai een doeltreffende preventie voorlopig nog toekomstmuziel< blijven. De onlangs afgekondigde stop op de bouw van verpleeghulzen bij een nog stijgend aantal demente patienten betekent derhalve dat de ambulante hulpverlening voor deze patientengroep de komende jaren een nog zwaarder accent krijgt dan tot nog toe. Hulpverleners kunnen echter pas effectief zorg bieden als ze voldoende kennis hebben van de ziekte en het be-
1116
BRIEFWISSELING
vertellen. Ik doe dat om aan te tonen wat voorfactoren erallemaal meespelen in de praktijk. Hoe meer abstracties erplaatsvinden, des te simpeler komen allerlei zaken in de gezondheidszorg over Ik keer mij tegen deze tendons en breng juist het gecompliceerde karakter van de 'platvloerse'praktijk in beeld. Wanneer veel veranderingen in de gezondheidszorg niet aanslaan of wanneer er van allesmisloopt, dan is dat vaak omdat men (politici) geen besef heeft van het network van allerlei uiteenlopende factoren die de alledaagse praktijk bepalen met het daarbij behorende krachtenspel. Zoals je weet zijn er heel veel mensen tegen mijn benadering gekant, ook in de gelederen van de KNMG en ook 'Een eindeloos bestaan' zai wel weer readies oproepen. Toch ga ik door met mijn benadering. Jaren na 'Anatomie van het gevoel', dat tot uiterst felle readies heeft geleid (zoujij ooit deze column geplaatst hebben?), wordt er systematisch aandacht besteed aan de emotionele turbulenties tijdens de co-assistentschappen. Jaren nadat ik de problematiek van de 'agressie'hebaangekaart,waarbijdeLHV zich direct distantieerde van de door mij gesignaleerde problematiek (I), prijst dezelfde LHVcursussen aan om metagressie om te gaan! Maar mijn bijdrage over geld is door KNMG-lnfo geweigerd (later in het NRC verschenen). Op de een of andere wijze moot je soms tegen de stroom inzwemmen om vele jaren later te zien dat het niet (aitijd) ten onrechte was.
loopervan. De laatste jaren is vooral veel geschreven over het belang van de zorg en de rol van de informele hulpverlener. Informatie over de medische kennis van dementie is daarbij wat achtergebleven. Dit boek voorziet in die leemte. Op een glasheldere en voor de ontwikkelde leek begrijpelijke wijze behandelt de auteur alle medisch-wetenschappelijke aspecten van dementie. Het boek bevat een schat aan informatie over de recente ontwikkelingen op medisch-biologisch gebied, psychologisch onderzoek en medische diagnostiek. En dat alles in een viotte en heldere taal. Tussen de uitleg vertelt de auteur voorvallen uit de praktijk die het gestelde en verluchtigen en verduidelijken. Om het boek beknopt en leesbaar te houden, grijpt hij geregeld naar, zij het soms ongewone, beeldspraak. De vergelijking van de hersenen met een bloemkool
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
Alieen Peter Lens maakte mij onlangs attent op het lot van dit soort 'vissen': het loopt (bijna aitijd) slecht met hen af! Gelukkig zwem ik nog naar hartelust. Natuurlijk heb je verder gelijk metjouw 'claim', maarprobeerer maar eens onderuit te komen. De vraag waarmee jij je brief beeindigt (hoe kan het gevoel ergens geen greep op te hebben worden doorbroken?) stel ik mij dagelijks enjouw verwijzing naar de titel van mijn bijdrage is in dit kader heel treffend! Wanneer ik kijk naar de activiteiten die de LHV en het NHG organiseren, dan zie ik dat als dappere pogingen om deze vraag te benaderen, maar tegelijk betwijfel ik of je echt ontwikkelingen die vanuit de samenleving in jouw praktijk doorsijpelen en die bijdragen tot dat gevoel geen greep op de situatie te hebben, op de een of andere wijze kunt neutraliseren. Dat is in elk geval niet iedereen gegeven. Ik dank je nogmaals voorjouw opmerkingen. Met hartelijke groeten, Ignace Schretlen
P.S. De betreffende neuroloog was op vakantie gegaan en daardoor was alio postblijven liggen! Daarhij een eminence grise was, durfde ik het hem niet op de man af te verwijten. •
mag op het eerste gezicht treffend zijn, voor de complexiteit van het centraal zenuwstelsel is het wellicht lets te simpel. Jammer is dat de titel van het boek meer prikkelt dan de auteur kan waarmaken. Ook zet ik een vraagteken bij het nut van het hoofdstuk over medicamenten, waarin de werking en het bijwerkingenprofiel van neuroleptica en antidepressiva in detail worden besproken. Het hoofdstuk krijgt daardoor te veel het karakter van een kookboek. Wat blijft, is een uitstekende uitleg van veel wetenswaardige feiten over dementie. Aan te raden aan een ieder die geinteresseerd is in de huidige ontwikkelingen op dit terrein. • drC.Jonker
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Keuze-co-assistentschap huisartsgeneeskunde in Canada Een ander referentiekader als verborgen schat R.J-M. Boot, J.M.H. op't Root en G.J. Dinant Studenten van de Rijksuniversiteit Limburg kunnen een keuze-coassistentschap huisartsgeneeskunde dooriopen in Canada. De indruk bestaat dat de studenten gemotiveerd zijn en de stages leerzaam. lUlaar hoe zit het werkelijk? j r ^ E VAKGROEP Huisartsgem M neeskunde van de Rijksuni^ L ^ ^ versiteit Limburg biedt haar studenten een keuze-coschap aan in Canada; zij heeft daartoe contacten met de McGill University in Montreal (Quebec) en de University of Calgary (Alberta). Beide universiteiten bieden ook de eigen studenten een stage huisartsgeneeskunde aan, wat niet eike medischefaculteit in Canada doet. Al naar gelang de leerdoelen en de mogelijkheden haken de Maastrichtse studenten aan bij het bestaande co-assistentschap of wordt voor hen de reguliere stage uitgebreid. In het laatste geval lopen de studenten stage op meer dan een locatie; de tweede locatie is dan bijvoorbeeld de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis. Vanwege de variatie in populatiedichtheid tussen de locaties verschilt het werk van de hulsartsen zeer. In een dichtbevolktgebieddoetdehuisartsenzorgsterk denken aan die in Nederland. Visites aan huis zijn echter uitzondering. Wei zet menig Canadees huisarts de behandeling voort van patienten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Voorwaarde hierbij is dat de huisarts over 'hospital facilities' beschlkt. Een groter verschil is dat op het afgelegen platteland een streekziekenhuis volledig door hulsartsen kan worden gerund. Voor ingewikkeldegevallen en electieve ingrepen bezoeken specialisten om de zoveel tijd de streekziekenhuizen. Bij deze samenwerking kan de huisarts verschillende taken vervullen, zoals die van anesthesist of van tweede operateur. Zo nodig is spoedtransport naar of overleg met specialisten elders mogelijk. Kennismaken met
M C NR 35
deze verschillen maakt deel uit van de stage van de Maastrichtse studenten. Methode Om de stage te evalueren werden de deelnemende studenten en de studenten die aangaven in de toekomst naar Canada te willengaan,geTnterviewd;gevraagdwerd naar hun verwachtingen, motivatie, ervaringen en het leereffect. De Canadese coordinator-begeleiders kregen een lijst met open vragen, onder andere om na te gaan weike indrukonze studenten achterlieten. Het co-assistentschap huisartsgeneeskunde in Calgary werd vergeleken met het Maastrichtse co-assistentschap met behulp van beide stageboeken en een inventarisatie van de ervaringen van een Maastrichtse student die het co-assistentschap in Calgary tweemaaldoorliep.' Deze student was gevraagd zijn co-assistentschap van commentaar te voorzien door het te vergelijken met het Maastrichtse co-assistentschap. Resultaten Sinds 1993 volgden zeven studenten een co-assistentschap huisartsgeneeskunde in Canada: vijf in Cowansville (Quebec), een in Chisassibi (Quebec) en een in Calgary (Alberta). Zes van de zeven studenten werden gei'nterviewd.evenals vijf toekomstige deelnemers. Drie deelnemers liepen op meer dan een locatie stage. Op de eerste locatie brachten de studenten veelal 6 weken door, op de daaropvolgende plaatsen een kortere periode. Alle stageplaatsen werden als goed of zelfs als excellent beoordeeld. Over het algemeen werd een periode van in totaal 6 tot 8 weken als geschikt ervaren. Het werken op meerdere plaatsen werd zeer gewaardeerd, omdat daardoor beter inzicht in de Canadese gezondheidszorg werd verkregen. Twee studenten vermeldden expliciet dat door het aanbieden van een tweede stagelocatie het leerrendement van de stage groter is. De verantwoordelijkheid van de co-assistent is vergelijkbaar met die in Nederland; de superviserendeartsiscontinubereikbaar. De voertaal was op alle locaties hoofdza-
JAARGANG51 / 30 AUGUSTUS 1996
kelijk Engels. Een student ondervond een taalprobleem: hij liep stage in een praktijk waarvan de patienten hoofdzakelijk een indianentaal spraken. Aan de leerzaamheid van de stage deed dit echter niets af. De student werd meestal beoordeeld op basis van indrukken die hij bij de begeleider achterliet en op basis van een afsluitend gesprek. De toekomstige studenten zeggen er de voorkeur aan te geven op een locatie te werken, omdat het weer moeten wennen aan de nieuwe situatie van een stageplaatstijdverlies betekent. Een even goed inzicht in het Canadese systeem kan, aldus deze groep, worden verkregen door op een plaats te werken. De groep verwacht wel een taalprobleem, omdat de betreffende stageplaats in het Franstalige Quebec ligt. Een student haalt voor de stage zelfs zijn kennis op van het Frans. Motivatie en leerervaringen Een beeld krijgen van het Canadese (en daarmee van het Nederlandse) gezondheidszorgsysteem was een belangrijke reden om de stage te doen. Voor de toekomstige deelnemers is dit ook een reden, maar die wordt als minder belangrijk ervaren. Waar de eerste groep studenten aangeeft een bredere visie op de huisartsgeneeskunde te hebben verkregen, bevestigde de tweede groep dat dit voor hen een reden is om te participeren. Daarnaast geeft de tweede groep aan dat persoonlijke ontwikkeling een belangrijke motivatie is. Als overige redenen werden genoemd: "Medische kennis opdoen" (beide groepen), "Mijn curriculum vitae verbeteren,zodatikgemakkeli]kereenopleidingsplaats kan krijgen" (voormalige deelnemers) en "Een bestaand keuze-co-assistentschap is gemakkelijkte regelen" (toekomstige deelnemers). In Canadadedende studenten inderdaad kennis op van het Canadese gezondheidszorgsysteem en venwierven ze huisartsgeneeskundlg relevante kennis en vaardigheden. Ze merkten dat beide Ianden anders omgaan met preventieve gezondheidszorg en een andere houding hebben ten opzichte van gezondheid. 3
1117
MEDISCH CONTACT
Wat betreft de preventieve geneeskunde wordt in Nederland per individu gezocht naar risicofactoren, terwiji in Canada veelal op instigatie van de patient een jaarlijl<se checl<-up gangbaar is. Canadese patienten lijl<en meer waarde te hechten aan als objectief ervaren onderzoel<, zoals foto's en laboratoriumuitslagen. Bovendien leerde men de eigen grenzen l<ennen van weten en l
CO-SCHAP IN CANADA
Mening Canadese coordinatoren Net als de studenten waarderen de Canadese coordinatoren het keuzeblok. "De studenten hebben andere ideeen en vertellen hoe in Nederland dingen worden gedaan. College's die nooit reisden, realiseren zich dat hun manier om lets op te lessen niet de enige is." De Nederlandse student heeft bovendien niet het typisch Noord-Amerikaanse idee dat een patient de huisartspraktijk met een recept moet verlaten. Er werden maar twee verschillen tussen de Maastrichtse en Canadese studenten waargenomen: Het eerste verschil is dat de Maastrichtse student zich niet altijd goed in de situatie van de Canadese huisarts lijkt te kunnen inleven, bijvoorbeeld: als een patient expliciet om medicatie vraagt en de arts geeft
De Nederlandse student heeft niet het typisch Noord-Amerikaanse idee dat een patient de huisartspraktijk met een recept moet verlaten gezondheidszorg wordt ervaren als meer gestandaardiseerd, maar ook als meer individugericht. Met name de taak van de Nederlandse huisarts om de patient naar de meest gepaste zorg te gidsen en de zorg voor chronisch zieken worden als zeer waardevol ervaren. Anderzijds kan de Nederlandse gezondheidszorg, aldus de studenten, veel leren van de goede en gelijkwaardigesamenwerking tussen Canadese specialisten en huisartsen. Die goede verstandhouding, zo werd verondersteld, komt voort uit de consultatieve f unctie van specialisten op het platteland. Beide groepen artsen krijgen daardoor inzicht in en begrip voor elkaars situatie. De aanwezigheid van andere co-assistenten, vooral de Canadese, werd als verrijkend ervaren omdat de onderlinge gesprekken meer inzicht gaven in de Canadese cultuur en gezondheidszorg. Toekomstige deelnemers geven overigens aan het liefst alleen te werken, omdat de aanwezigheid van een collega betekent dat de patienten en dus de leerervaringen moeten worden gedeeld. Hoewel studenten en begeleiders het keuze-co-assistentschap als kruisbestuiving hebben ervaren, kwamen er geen nieuwe toepasbare ideeen voor de co-assistentschappen naar voren. De student die de twee co-assistentschappen vergeleek, concludeerde dat deze op papiervrijwelidentiekzijn,maarverschillen door een andere opieiding, een ander gezondheidszorgsysteem, andere afstanden en vooral een andere houding van de mensen met betrekking tot hun gezondheid. 1118
deze niet, dan verlaat de patient de praktijk. Daarnaast is vanwege de grote afstanden het begrip 'tijd' als diagnosticum minder bruikbaar. Het tweede verschil is dat Maastrichtse studenten dieperop psychosociale zaken en somatisatie zouden moeten ingaan. Met name dit laatste punt is interessant, omdat dit niet kan worden bevestigd uit de formele beoordelingen van de studenten. Bovendien concluderen de studenten dat het juist niet wordt gewaardeerd om over deze zaken te praten: "Je reist niet kilometers naar de dokter om alleen maar te kletsen." Voor de student die werkte in een afgelegen praktijk met een populatie die voornamelijk bestond uit indianen, lag dit nog ingewikkelder: "Deze mensen antwoorden niet als je ze lets vraagt. Drie woorden spreken in een consult is heel normaal. In het begin dacht Ik dat ze me niet verstonden, maar dat was niet zo. Je behoort gewoon niet te veel te praten. Er zijn ook veel andere dingen die voor ons vanzelfsprekend zijn die voor hen niet logisch zijn. Bijvoorbeeld, er wordt vooral geen onderzoek verwacht als iemand een recept wil laten verlengen; hij komt immers alleen om pillen te halen. En dat een suikerzieke zich wel meldt voor verlenging van een recept, is op zich a! gunstig. Deze verschillen bemvloeden je manier van werken enorm." De Canadese coordinatoren vinden dat zij hun studenten moeten stimuleren ook keuzestages in het buitenland te volgen. Ze verwachten dat als er een student over de 'dijk' is, er meer volgen. Echter, als zij naar Nedereland worden uitgezonden. JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
zullen er beslist taalproblemen zijn. Beschouwing Het keuze-co-assistentschap huisartsgeneeskunde in Canada wordt zowel door de studenten als door de coordinatoren zeer positief beoordeeld. Niet alleen de medische kennis, maar vooral het andere referentiekader dat de student tijdens de stage verwerft, wordt gewaardeerd, omdat dit de mogelijkheid biedt om de eigen cultuur en ook de persoonlijke normen en waarden te evalueren. Ook elders is beschreven dat studenten tijdens een goed begeleide buitenlandse stage snel groeien in gevoel voor verhoudingen, medisch-sociaal inzicht, zeifvertrouwen en vindingrijkheid.^ Een reden waarom studenten een dergelijk referentiekader niet vanuit de literatuur verkrijgen, kan zijn dat beschrijvingen op papier te abstract overkomen. Een recent in dit blad gepubliceerd artikel kan misschien het verkrijgen van begrip vereenvoudigen;^ hierin worden enkele overeenkomsten met Nederland aangegeven. Kennis nemen van literatuur lijkt ons echter beperkt waar het gaat om de mogelijkheden om duidelijk te maken hoe mensen gezondheid ervaren en hoe zij met (lichamelijke) bedreigingen omgaan. Juist dit is een integraaldeel van het andere referentiekader dat de studenten tijdens de stage venwerven. Het verkrijgen van een ander referentiekader blijkt in de stage het graven naar een verborgen schat te zijn. Deelname aan Internationale stages moet worden gestimuleerd en de stage in Canada moet worden voortgezet. • KEUZE-CO-ASSISTENTSCHAP HUISARTSGENEESKUNDE CANADA
R.J-M. Boot, assistent in opieiding, kon door een bijdrage van het Universlteitsfonds Limburg/SWOL deelnennen aan de stage in Calgary
J.M.H. op't Root, G.J. Dinant, universitair hoofddocenten, coordinators van de stage huisartsgeneeskunde in Canada vakgroep Huisartsgeneeskunde, Rijksunlverslteit LImburg te Maastricht Literatuur 1. Boot RJ-M, Tarrant M, Op't Root JMH . The Clerkship Family Medicine: Comparison of two programs In different continents. In: Scherpbler AJJA, VIeuten van der CPU, Rethans JJ. Advances In Medical Education. Kluwer: Dordrecht, 1996 [Ingestuurd]. 2. The overseas elective: purpose or picnic? Editorial. The Lancet 1993; 342: 753-4. 3. Okma GH. Canada In mootjes? Decentrallsatle en gezondheidszorg In Canada. Medlsch Contact 1996; 51: 671-3.
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
Jaap Mulder (1901-1965), hoogleraar inwendige geneeskunde te Leiden Een biografische notitie
Adrienne H. Brouwers, Willy Hijmans en Ralph van Furth Jacob Mulder, van 1946 tot 1965 hoogleraar in de Inwendige geneeskunde te Leiden, speelde na de tweede wereldoorlog een belangrijke rol bij de ontwikkelingen binnen de interne geneeskunde In Nederland. Een herinnering aan een markante persoonlljkheid.
T
Y HE PATIENT is the Centre of the Medical Universe around which all our Work Revolves and towards which all our Efforts Tend" (John Benjamin Murphy, 1857-1916) J Deze spreuk is aangebracht in de collegezaal interne geneeskunde van hetAcademischZiekenhuiste Leiden. Slechts weinig mensen weten dat dit is gebeurd op initiatief van prof.dr J. Mulder. JacobMulder, van 1946 tot 1965 hoogleraar in de inwendige geneeskunde te Leiden, speelde na de tweede wereldoorlog een belangrijke rol bij de ontwikkelingen binnen de interne geneeskunde in Nederland. Hij was niet alleen een uitstekend internist en docent, maar ook een uitnemend onderzoeker. Om de herinnering aan deze markante persoonlljkheid levend te houden, zijn interviews gevoerd met familieleden, vroegere medewerkers en andere collega's. Deze gesprekken hebben als basis gediend voor dit artikel.
Lanstink. De familie verhuisde later naar Den Haag, waar Jaap Mulder de HBS doorliep. In 1919 ging hij in Leiden medicijnen studeren. Als student vervulde hij een assistentschap bij prof.dr J.A.J. Barge, hoogleraar in de anatomie en de embryologie. Na het behalen van zijn artsexamen vertrokken hij en zijn eerste vrouw, de schrijfster F. de Clercq Zubli, In 1926 naar Indie. Om zijnstudieleningtekunnenterugbetalen, werkte Mulder zes jaar als bedrljfsarts bij de mijnbouwmaatschappij Simau in Benkoelen, Zuid-Sumatra. Tijdens die jaren in Indie begon hi] met klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Er verschenen artikelen van hem in het Geneeskundig Tijdschrift van Nederlands Indie, zoals 'Over het voorkomen van hart-arhythmie bij ge-
Periode voor 1946 Jacob (Jaap) Mulder werd op5mei1901 inBronkhorst geboren als tweede kind van Jacob Mulder en Geertruida MulderM C NR 35
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 996
zonde emigranten uit Java' en 'Over bepaalde zoowel sporadisch als periodiek endemische optredende luchtwegkatarrhen en de aetiologische beteekenis daarbij van haemoglobinophile bacterien (Pfeiffer)'." Na zijn terugkeer in 1932 werd Mulder assistent bij prof.dr L.Polak Daniels, hoogleraar in de inwendige geneeskunde te Groningen. Hij zette zijn onderzoek naar de betekenis van de Haemophilus influenzae voort. Pfeiffer, die tijdens de grieppandemie van 1890 herhaaldelijk Haemophilus influenzae uit het sputum had geisoleerd, dacht dat deze bacterie devenwekkerwas van griep.0p6juli 1937 promoveerde Mulder cum laude bij prof. Polak Daniels op 'Haemophilus Influenzae (Pfeiffer) als ubiquitaire verwekker van acute en chronische bronchitis', waarin hij de rol aantoonde van Haemophilus influenzae als commensale bacterie en veroorzaker van bronchitis." Mulder hield zich ook bezig met pneumokokken als oorzaak van luchtweginfecties. In 1936 reisde hij naar F. Neufeld in Berlijn om sera voor de typering van pneumokokken naarGroningente halen en hyperimmuunserum voor de behandeling van patienten met een pneumokokkenpneumonie. Hij introduceerde een speciale techniek voor het wassen van sputum, de methode volgens Koch-Kitasato, die hij tijdens een studiereis in Duitsland had leren kennen.= Toen prof. Polak Daniels en zijn vrouw aan het begin van de oorlog suicide pleegden, werd Mulder waarnemend hoofd van de Kliniek Interne Geneeskunde. De staf van deze kliniek stond al gauw bekend als zeer anti-Duits.^ Bij de benoeming van Kreuzwendedich von dem Borne tot hoogleraar interne g e - H
1119
MEDISCH CONTACT
PROF.DR J. MULDER
neeskunde in mei 1941 diende vrijwel de hele staf zijn ontslag in. i\/lulder vestigde zich als zelfstandig Internist in Groningen, eerst met W. Hoek en na diens arrestatie metA.J.CIi. Haex. Tegen liet eind van de oorlog was er van de Kliniel< Interne Geneesl
functioneerde als de verschillende afdelingshoofden bereid waren samen te werkenenbelangstellingtetonenvoorde andere deelgebieden binnen de interne geneeskunde.^2 Groeienbloei Mulder ontwikkelde op energieke wijze de deelspecialisaties binnen de Leidse Interne Kliniek. De erkende en niet-erkende deelspecialisaties kregen een zeer grote mate van zelfstandigheid: een eigen beddenafdeling en een eigen polikliniek, een eigen staf, een eigen klinische en poliklinische eindverantwoordelijkheid. Mulder hield contact met alle deelgebieden en werd algemeen erkend als hoofd van de interne geneeskunde. Hij stimuleerde zijn medewerkers om wetenschappelijkonderzoektedoen.Zag hij dat iemand in staat was zelfstandig een afdeling te leiden, dan probeerde hij een benoeming tot lector of hoogleraar te creeren. Dit leidde tot een verdere verzelfstandiging en statusverhoging van het deelspecialisme. Mulders kracht was niet zozeer het afleveren van leeriingen als wel het stimuleren van zijn medewerkers; hij
In Leiden stimuleerde Mulder als eerste in Nederland de interne deelspecialisaties wasnauwelijksapparatuurvoordiagnostiek. Mulder mocht de Interne Kliniek weer opbouwen. Hij maakte hiervoor een studiereis naar de Verenigde Staten, getuige een aantal 'Brieven uit den vreemde' in het NTvG van 1947.^"^° Mulder was onderde indruk van hetfunctioneren van de Amerikaanse universiteitsklinieken en liet zich hierdoor inspireren bij de opbouw en de organisatie van zijn eigen kliniek. In Leiden stimuleerde Mulder, als eerste in Nederland, de interne deelspecialisaties. Hij huldigde de opvatting dat aan de universiteit de algemeen internist niet meer in staat was de hele interne geneeskunde te overzien en adequaat te reageren op de snelle ontwikkelingen met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van de patient. Hij zag de algemeen internist en de deelspecialist gelijkwaardig naast elkaar opereren, zoals hij dat later beschreef in de Folia Medica Neerlandica:" "De deelspecialist draagt zelf de verantwoording over een aantal eigen bedden en is consuient op de algemene afdeling, zolang de (algemeen) Internist de verantwoording en de behandeling van een bepaald ziektegeval kan dragen. Omgekeerd is de algemene internist de consuient op de deelspecialistische afdeling". Mulder zag wel in dat dit systeem alleen
1120
gaf ze de vrijheid en steunde ze onvoorwaardelijk bij hun verdere ontwikkeling en die van hun afdeling. Onder Mulder werden eerst de afdelingen Reumatologie en Cardiologie ontwikkeld. Zijnvoorganger, prof. Kuenen, had al een aanzet gegeven tot een verdere ontwikkeling van de reumatologie, onder lelding van J. Goslings. Gardioloog H.A. Snellen kreeg de gelegenheid de afdeling Cardiologie ultte bouwen. Met de komst van A.G. Brom naar Leiden in 1950 kwam de cardlochirurgie tot ontwikkeling. NadatA. Querido in 1948 werd benoemd als tweede hoogleraar inwendige geneeskunde, werd de klinische endocrinologie opgebouwd. De desbetreffende afdeling functioneerde zelfstandig op een eigen locatie. In 1965 vertrok Querido naar Rotterdam om daar de medische faculteit op te richten. De samenwerking tussen de interne kllnieken van Mulder en Querido had een stimulerende invloed op alle aspecten van de Interne geneeskunde In Leiden. Toen Mulder naar Leiden kwam, ressorteerde het bacterlologisch laboratorlum onder de interne geneeskunde: een unicum. Dit laboratorlum werd later geleld door W.R.O. Goslings, hoofd van de afdeling Microblele Ziekten, later afdeling JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
Infectieziekten genoemd. Goslings was ook hoofd van het antibioticumlaboratorium; dit laboratorlum was opgezet door Mulder en Querido met hulp van de Nederlandse Gist- en Spiritusfabriek. Tijdens de tweede wereldoorlog adviseerde Querido de Gist- en Spiritusfabriek een onderzoek te beginnen naar de productie vanpenicilline. Ditgebeurdeinhetgeheim onderdecodenaam'Bacinol'; nade oorlog kon de penicillineproductie in Delft dan ook meteen van start gaan.^^ Qp het gebied van de hematologie heeft Mulder drie medewerkers gestimuleerd die later Internationaal zeer bekend werden: J.J. van Rood kreeg carte blanche om de bloedbank en later de immunohematologie verder te ontwikkelen, toen de vraag naar bloedproducten toenam door de ontplooiing van de afdeling Thoraxchirurgie. Bestudering van transf usiereacties leidde tot de ontdekking van het HLA-systeem. E.A. Loeliger startte het laboratorlum voor stollingsonderzoek en richtte de trombosedienst op. P. Lopes Cardozo ontwikkelde de klinische cytologie en werd de expert op het gebied van de hematomorfologie. De afdeling Longziekten en de afdeling Gastro-enterologie werden respectievelijkontwikkelddoorJ.Swierenga, die voor een deel in Utrecht bleef werken, en door A.J.Oh. Haex, die met Mulder uit Groningen was gekomen. Deze experts op de verschillende gebieden van de interne geneeskunde gaven de Leidse Interne Kliniek nationaal en internationaal groot aanzien; het werd een gewildopleldingsinstituut voor het specialisme interne geneeskunde. In de loop der jaren had de Leidse interne kliniek een topbezetting van zes deelspeclalismen. Hierdoor ontstond een nijpend ruimtegebrek, vooral op de polikliniek. "Het was dan ook voor mij en voor mijn naaste medewerker in de polikliniek voor algemene interne geneeskunde, dr A.J.Ch. Haex, omstreeks 1954 een vaststaand felt, dat, wilden de werkgroepen der Interne geneeskunde binnen korte tijd In hun poliklinische sector niet onherroepelijk vastlopen, een revolutionair nieuw plan diende te worden gemaakt om onze gezamenlljke toekomst, wat betreft verantwoord diagnostisch, therapeutisch en didactlsch poliklinisch geneeskundig werk, te redden en wel in een gebouw, waarin niets meer zou mogen herinneren aan de oude armenpoliklinieken".^''^^ Gekozen werd voor bundeling van de polikllnieken in een gebouw, waardoor "een uiteenvallen van het vak der interne geneeskunde als geheel zou kunnen worden voorkomen".'" Dankzij de grote inbreng van A.J.Ch. Haex was het bouwrapport in 1956 klaar. Toen Haex bij Mulder kwam 3
MC
NR35
PROF.DR J. MULDER
REDACTIONEEL
met een enorm boekwerk waarin het ontwerp van de nieuwe polikliniek, vroeg deze: "Waarom heb je het in hemelsnaam zo groot gemaakt?" Haex antwoordde: "Dan verdwijnt het niet in een la van een of ander ministerie." In 1959 werd met de bouw begonnen en eind 1964 kon het gebouw in gebruik worden genomen. Helaas heeft Mulder de nieuwe polikliniek nietlangmeeroperationeelgezien.Opde jaarlijkse stafdag van de interne geneeskunde, die Mulder omstreeks 1950 had
veroorzaakte (Hsw,N,) weer zou terugkeren als ziektevenwekker bij de mens. Met het oog op de ontwikkeling van een van de eerste influenzavaccins werd Mulder consulent bij Phillps-Duphar. Toen de Wereldgezondheidsorganisatie WHO de noodzaak inzag van het opzetten van wereldwijd verspreide waarneemstations om het influenzavirus nauwkeurig te volgen en om tijdig de juiste vaccins te ontwikkelen, kwam het Nederlandse influenzacentrum van de WHO in Leiden.
Met het oog op de ontwikkeling van een van de eerste influenzavaccins werd Mulder consulent bij Philips-Duphar ingesteld, hield hij zijn laatste officiele rede over 'De doelstelling en het tot stand komen van het nieuwe poliklinische diagnostische centrum voor inwendige ziekten aan de Rijksuniversiteit te Leiden'.'"
MEDISCH CONTACT
buiten kan krijgen." "De universitaire klinieken treden wat betreft 'advanced teaching' zeer sterk op de achtergrond, hetgeen hoog nodig tijd wordt dat dat verandert."^' In juli 1951 werd de eerste Boerhaave-cursus over 'Influenza en influenzatechniek' gehouden. De Boerhaave-cursussen waren en zijn nog steeds een groot succes. Mulder was tot aan zijn overlijden in 1965 voorzitter van de Boerhaave Commissie voor voortgezet medisch onderwijs.^' Vrij snel na aanvang van zijn werkzaamheden te Leiden begonnen de klinische conferenties op vrijdagmiddag. Voor geinteresseerde arisen binnen en buiten het ziekenhuis werden in anderhalf uurtwee patienten besproken. De nadruk lag op de klinische diagnostiek, nieuwe laboratorium- en rontgenologische benaderingen en nieuwe therapeutische mogelijkheden. Mulder bereidde zich altijd goed voor, zodat hij de discussies uitstekend leidde. Mulder gaf zeer goed onden/vijs, zijn dictaten polsleer en fysische diagnostiek zijn vermaard bij generaties Leidse studenten. Hij begon zijn eerste college altijd met:
Dat het onderzoek van Mulder internationaal werd erkend, blijkt uit het symposium 'Virus Virulence and Pathogenicity' dat de CIBA Foundation in 1959 ter ere van hem in Londen organiseerde.^' Op het gebied van influenza had hij nauw contact met C.H. Stuart-Harris, T. Francis jr, C.H. Wetenschappelijk onderzoek In Leiden zette Mulder het onderzoek naar Andrewesen F.M. Davenport. Tot aan het Haemophilus influenzae, 'het Leidse huis- eind van zijn leven heeft hij doorgewerkt dier', voort. Tevens hield hij zich bezig met het typeren van pneumokokken en spuMulder was de stuwende kracht hij tumbacteriologie. Dediagnostiek, pathode organisatie van de eerste gestructureerde genese, therapie en epidemiologie van influenza hadden reeds vroeg zijn grote nascholingscursussen voor medisch specialisten in Nederland, belangstelling. In 1940 schreef hij in de die hij Boerhaave-cursussen noemde Acta Medica Scandinavica en het Nederiands Tijdschrift voor Geneeskunde over een griepepidemie in het Groningse gar- om zijn levenswerk, de studie van het "Dames en heren, om dokter te worden, nizoen in 1939, ten/viji het virus pas in 1933 influenzavirus, op te schrijven. Dit is niet hoeftu nietzoontzettend intelligent te zijn. was ontdekt.'^"'^ In 1957 vonden Mulder, helemaal gelukt, maar dankzij de inzet U moot er een beetje gezond verstand Masurel en Hers als eersten dat gezonde van vooral J.FPh. Hers en van C.H. Stuart voor hebben, maar u moot bedenken, ouderen, in tegenstelling tot jongeren, Harris kon in 1972 de monografie 'Influen- echte grote intellectuelen vindt u niet binreeds antistoffen bezitten tegen het in- za' worden uitgegeven.^^ nen de medische faculteit. Die vindt u bij fluenza A-virus (HjNj) dat de toen heer- Met zijn kritische geest kon Mulder zeer de wis- en natuurkunde. U zult het moesendeepidemie van Aziatischegriep ver- goed anderen stimuleren. Van 1946 tot ten hebben van veel en hard werken, daar oorzaakte. In 1958 bewezen zij dat deze 1964 zijn 33 onderzoekers bij hem gepro- moot u het vak van leren." griepepidemie door hetzelfde virus werd moveerd. Een groot gebied van de inter- In hetvierdejaarbehandelde hij uitgebreid veroorzaakt als de pandemie van 1889/ ne geneeskunde had zijn belangstelling, de fysische diagnostiek. Dat ging wel wat 1890.^'^° Tevens vonden zij dat het virus getuige 00k de verschillende onderwerlangzaam, omdat hij het zo nauwkeurig dat de pandemie in 1900 veroorzaakte pen van zijn ruim honderd publicaties. en systematisch vanaf het begin opbouwhetzelfde hemagglutinine (H3) bevatte als de. het influenza A-virus tijdens de epidemie Onderwijs Tijdens het vijfde jaar kwamen de kliniin1968(H3N2). Mulder had niet alleen originele ideeen sche ziektebeelden en patientendemonMulder had interessante theorieen over over de structuur van het ondenwijs aan straties aan bod. Hiertoonde Mulder zich het ontstaan van pandemieen: een pan- studenten, maar 00k over het postacaeen leermeester in de klassieke zin; hij demie kan alleen ontstaan wanneer het demisch onden/vijs. Hij was de stuwende had een enorme voorbeeldfunctie, voorvirus een zodanige verandering ('shift') kracht bij de eerste gestructureerde naal in het omgaan met patienten. Op colleondergaat dat in de bevolking geen anti- scholingscursussen voor medisch spege kon hij lastig en strong zijn, maar 00k stoffen meervoorkomen;kleineverande- cialisten in Nederland, die hij Boerhaave- zeer gevat. ringen in de antigene samenstelling van cursussen noemde. In het l)oek 'Van kli- Het doctoraalexamen interne werd's morhet virus ('drift') leiden tot kleinere epide- nische avond tot Boerhaave cursus', dat gens om acht uur mondeling afgenomen. mieen, een deel van de populatie is dan uitkwam ter gelegenheid van het 25-jaEr was een lijst met honderd vragen in al in het bezit van antistoffen tegen de nieu- rig bestaan van de Boerhaave-commisomioop, alle onderwerpen van de interwe stam. Om de juistheid van zijn theo- sie, wordt wat Mulder beoogde als volgt ne geneeskunde betreffend. Per kandirieen te toetsen, had Mulder graag mee- verwoord: "De cursussen moeten model- daat stelde hij slechts drie vragen. Tijdens gemaakt dat het (varkens)virus dat in georganiseerd zijn, opdat de Interne Kli- het examen had hij vaak andere bezighe1918/1919 de Spaanse grieppandemie niek daardoor een zekere naam naar den en luisterde hij soms slecht. Vroeg 3 M C NR 35
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
1121
MEDISCH CONTACT
hij: "En wat nog meer?", dan was het zaak de eerste punten van het rijtje te herhalen. Het examen duurde meestal slechts vijf minuten. Mulder als arts en persoon Bij Mulder stond de patient altijd centraal. Hij was een zeer toegewijd arts en een uitnemend clinicus. EIke patient werd nau wgezet nagel<eken, als betrof het een demonstratie voor medisch studenten. Wanneer de patient in bed lag, vergat hij ook nooit na het lichamelijk onderzoek met een voor hem typisch gebaar de lakens en dekens terug te leggen. Hij was zeer bij zijn patienten betrokken. Bij collegae was hij populair als raadgever bij moeilijke diagnostische problematiek. Toen Thomas Mann, die in juli 1955 metzijn vrouwin Noordwijkvertoefde, last kreeg van 'reumatiek' in zijn linkerbeen, werd Mulder geconsulteerd. Mulderdacht aan "aderontsteking of trombose, waarschijnlijk van secundaire aard".^" Hij adviseerde Thomas Mann in een ziekenhuis optenemen.Daaropvertrokhetechtpaar weer naar Zurich. Daar overleed Thomas Mann nog geen maand later. Volgens het obductierapport was er een arterio-veneuze fistel ontstaan door ernstige verkalking van de grote beenarterien.^" Mulder kon zich zeer krachtig uitdrukken en uitermate onconventioneel zijn. Toen hij op zekere dag de staatssecretaris van Volksgezondheid, P. Muntendam, nodig had, pakte hij het als volgt aan: "Hier Mulder, ik wil graag Muntendam spreken." "Dat kan niet, hij is in de ministerraad." "Zeg maar aan dokter Muntendam dat ik een geval van pest op de afdeling heb." Enkele minuten later kwam Muntendam verhit aan de telefoon: "Mulder, heb je een geval van pest?" "Nee, maar ik wilde je spreken." Mulder heeft zijn hele leven hard gewerkt. Van's ochtends acht uur tot's avonds laat was hij in het ziekenhuis, met een paaruur onderbreking als hij naar zijn huis ging om te eten. Hij stelde hoge eisen aan zichzelf, maar ook aan anderen. Hij was altijd enorm voor openheid en eerlijkheid. Dat leverde problemen op voor diegenen die niet aan zijn verwachtingen voldeden. Maar er stonden ook voordelen tegenover: iedereen kreeg een maand vakantie in plaats van de toen gebrulkelijke twee weken, omdat hij vond dat je er helemaal tussenuit moest kunnen gaan. Mulder ging zeer correct gekleed: onder zijn witte jas altijd een vest. Hij hechtte daar veel waarde aan. Zo stuurde hij enkele vrouwelijke medewerkers die in broek verschenen omdat die dag hun afdeling ging verhuizen, rustig weer naar huis om zich te verkleden. Mulder had een paar hobby's die bij zijn 1122
PROF.DR J. MULDER
REDACTIONEEL
medewerkersweinigbekendwaren.Een hobby was treinen: een elektrische trein op zolder en met een perronkaartje stoomtreinen bekijken op het station. Uit zijn Groningse periode dateert zijn belangstelling voor archeologie. Zijn vriend prof.dr. A.E. van Giffen, archeoloog, deed onderzoek naar grafheuvels in NoordDrenthe. In hunebedden en prehistorische voorwerpen was Mulder altijd zeer geinteresseerd. Haex liet een zwerfkei plaatsen op het graf van Mulder op het kerkhof van het Groene Kerkje in Oegstgeest. Na een ziekbed van enkele maanden overleed prof.dr J. Mulder op 1 oktober 1965 op 64-jarige leeftijd in zijn eigen kliniek. Heel zijn werkzame leven heeft hij in dienst gesteld van de interne geneeskunde in de breedste zin van het woord. Hij maakte bijna alle facetten van het hoogleraarschap waar: hij was een uitstekend clinicus, wetenschapper, decent en organisator. Erkenning voor al zijn prestaties kreeg hij in 1965 door toekenning van de Hijmans van den Bergh-medaille van de Nederlandsche Internisten Vereeniging en door zijn benoeming tot Bidder in de Orde van de Nederlandse Leeuw."^^ Deze koninklijke onderscheiding werd hem op zijn ziekbed persoonlijk overhan-
digd door minister Veldkamp namens het toenmalige Departement van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Postuum kreeg hij ook de Ubbo Emmiuspenning van de Rijksuniversiteit Groningen."
Literatuur
de inwendige ziekten aan de Rijksuniversiteit te Leiden. Rede. Leiden, 1965. 15. Mulder J, Haex AJC. Van universitaire armenpolikliniek tot universitair diagnostisch centrum voor inwendige geneeskunde. Medisch Contact 1963; 18 (45): 819-21. 16. Mulder J. The Influenza Epidemic of FebruaryMarch 1939 in the Garrison at Groningen. Acta Med Scand 1940; 104: 481-97. 17. Mulder J, Zielstra LJ, Boer J. De influenza-epidemie van Februari-Maart 1939 in het garnizoen te Groningen, I (epidemiologie en cliniek). Ned Tijdschr Geneeskd 1940; 84: 11-8. 18. Mulder J, Berg R van den, Kollem R van. De influenza epidemie van Februari-Maart 1939 in het garnizoen teGroningen, II (bacteriologie). NedTijdschrGeneeskd 1940;84:214-24. 19. Mulder J, Masurel N, Deggars EM, Webbers PJ. Pre-epidemic antibody against 1957 strain of Asiatic influenza in serum of older people living in the Netherlands. Lancet 1958; 1: 810-4. 20. Mulder J, Masurel N, Hers JFPh. De Aziatischeinfluenzapandemie van 1957. Ned Tijdschr Geneeskd 1958;102:1992-9. 21. WolstenholmeGEW, O'Connor CM. Virus virulence and pathogenicity: in honour of Prof.Dr. J. Mulder. London: The Ciba Foundation, 1960. 22. Mulder J, Hers JFPh. Influenza. Groningen: Welters Noordhoff, 1972. 23. Beukers H. Van klinische avond tot Boerhaave cursus, 25 jaar Boerhaave Commissie. Leiden: Faculteit der Geneeskunde Rijksuniversiteit Leiden, 1983. 24. Verkroost CM. Thomas Mann (1875-1955). Zijn leven, zijn gezondheid, zijn ziekten en de invloed daarvan op zijn kunst. Medisch Contact 1981; 36: 701-7. 25. Verslag van de uitreiking van de Prof. A.A. Hijmans van den Bergh-penning 1965. Folia Med Neerl 1967; 10: 34. 26. Koninklijk Besluit van 15 april 1965 nr. 9, Ned. Staatscourant van 29 april 1965 nr. 82a, p 10. 27. Mandema E. Toekenning van de Ubbo Emmiuspenning aan wijien Prof.dr. J. Mulder. Ned Tijdschr Geneeskd 1966; 110: 1438-41.
1. Murphy JB. Organized medicine; its influence and itsobligations. JAMA 1911; Vol 17; 1-9. 2. Mulder J. Over het voorkomen van hartarhythmie bij gezonde emigranten uit Java. Geneeskundig Tijdschrift Nederlands Indie 1930; 70: 482-99. 3. Mulder J. Over bepaalde, zoowel sporadisch als periodiek, endemisch optredende luchtwegkatarrhen en de aetiologische beteekenis daarbij van haemoglobinophile bacterien (Pfeiffer). Geneeskundig Tijdschrift Nederlands Indie 1932; 72; 1419-34. 4. Mulder J. Haemophilus influenzae (Pfeiffer) als ubiquitaire verwekkervan acute en chronische etterige bronchitis. Dissertatie. Groningen, 1937. 5. Bartmann K. Bacteriologische Sputumanalyse. Atemwegs Lungenkrankh 1980; 6; 411-5. 6. Mulder J. Rapport over de lotgevallen der Interne Cliniek van het Academisch Ziekenhuis te Groningen in de oorlogsjaren 1940-1945. De kliniek voor Inwendige Geneeskunde te Groningen in de jaren 1945-1986, Groningen 1986:9-11. 7. Mulder J. Ontwikkeling en structuurder huidige interne geneeskunde. Oratie. Leiden, 1946. 8. Mulder J. Indrukken van een studiereis naarAmerika. I: Clinische administratie en registratie in Amerika en Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1947; 91:254750. 9. Mulder J. Influenza-onderzoek in Amerika. Ned Tijdschr Geneeskd 1947; 91: 2767-70. 10. Mulder J. Reisindrukken uitAmerika. Ill: Deorganisatie van de universitaire clinische staf in Amerika. Ned Tijdschr Geneeskd 1947; 91: 3238-41. 11. Stuyt LB, Mulder J, Schalm L. De plaats en afgrenzing van het specialisme inwendige geneeskunde temidden der andere specialismen. Folia Med Neerl 1963;6:232-44. 12. Mulder J. Gedachten over de organisatie van de deelspecialisatie in de universitaire interne geneeskunde. Universiteit en Hogeschool 1964; 10; 289-302. 13. Querido A. De binnenkant van de geneeskunde. Amsterdam: Meulenhoff, 1990:115-20. 14. Mulder J. De doeistelling en het tot stand komen van het nieuwe poliklinische diagnostische centrum voor
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
Interviews werden afgenomen met: mwJ. Carriere-Mulder, R. vanFurth, mwJ.M. Th. Hendriks, W. Hijmans, mwA. InnemeeMulder, L. Kuenen, D. Limburg, E.A. Loeliger, P. Lopes Cardozo, mw drs J. Lorrier,A. Lowenberg, N. Masurel, N.G.M. Orie, mwM.C. van derPlas, A. Querido, J.J. van Rood, H.A. Snellen, J. Thompson enmwE.N. Wevels. Voor hun bereidwillige medewerking willen wij hen en de medewerkers van de toenmalige Mulderbibliotheek, tegenwoordig Walaeusbibliotheek, te Leiden bedanken. • GESCHIEDENIS VAN DE GENEESKUNDE INWENDIGE GENEESKUNDE
mwdrsA.H. Brouwers, destijds student-assistente
prof.dr W. Hijmans, emeritus hoogleraar interne geneeskunde
prof.drR. vanFurth, emeritus hoogleraar interne geneeskunde en infectieziekten Rijksuniversiteit Leiden
MC
NR35
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
HVRC
w c. «
-
CHVG
•
SRC
'
SGRC
•
H V R C
K N M G • G O i. 0 F O N KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatscimppij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XO Utrecht tel. 030-2823911
Inschrijvingen H
V
De Huisarcs en Verpleeghuisarts Regjstratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 april 19961/ m30junil996-. Afdeling huisartsopleiding Amsterdam UVA mei 1996
sijthoff, s.u. Afdeling Huisartsopleiding Amsterdam VU meil996 Bader, I.H. Bisschop, C.B. DingelstadJ.A.M. Dun,Y.M.van Geuze,J.H. Gtijsteen, R. Haasdijk, F.M. Heemskerk,A.G.M.B. Heslinga, B. KweeJ.A. Norg, M.P. Oele, C J . Pluijm, M.vander Sanders, R. A.H. Smits, S.T. Stevenhagen, C. Stoll,NJ. Teeuw-Schaap, J.H.A. Veenhof, E.E. Vreken, A. Wattel, P. Witte, C. A.M. Afdeling Huisartsopleiding Groningen mei 1996 Blaauwbroek, R. Bonnes, M. A.
R
C
Branbergen,J.M. Coenders, M.G.M. Douma,W. Greeff, A.J. de HuizingaJ.H. Kok, M. Leeuwen, C.D. van Schaafsma, W.L. Scholte, A.L. Afdeling Huisartsopleiding Leiden aprii 1996 Baalbergen, D.N. Bakker, C.J.W. mei 1996 Arps,H.G.K. Barten-Ligthart,W.C.M. Bekebrede,H.C. Bohte, R. Erven, F. A.H. Haan, D. de Janson,J.J.M. Klokke^A.R. Piest,J.A. Poppelaars, A.C. Visser, K.G. Vries, L.M.A.de Wind, K.P. Afdeling Huisartsopleiding Maastricht april 1996 Haselager-Wolfs, N.M.L. mei 1996 Bakker, M.P. de Brand-Valkenburg, B.W.M. v.d. Bruins, R.A. Dalsen, C.L. van Deimann, H.G.R. Driessen, S.D. Diik,P.H.van Grupping, L J X . Hamelers, H.E.H. SchonckjR.S.M. Schultz, U.L.
Velde.F.H.v.d. Weiier,G.H.F.M.v.d. Wit,W.B.A.M.de Afdeling Huisartsopleiding Nijmegen april 1996 Klamer-Stover, C.M.T. Mensink-Haenen, A.L.J. Wetzels-van Drunen, B.J.N. met 1996 Heusden, F.H.J.A. van Hulsbergen, F.J.F. Manuhutu, R. Meulen-Wittkamper, F. A. van der Nabuurs, H. Roumen, M.P.I. Velden,A.W.P.M.vander Visscher, E.R.E. Wessel, A.W. juni1996 Rick, H. Afdeling Huisartsopleiding Rotterdam mei 1996 Arnold, M.J.C.W.J. Bouman, C.W. Brooijmans, M.I.C. Dooren, C. van Moons, E.C.M. 01ieslagers,M.P.A.C. Pennings,J.J. Schoute,N.W. StaaijjB.K.van Vriends, M.A.P. Wereld, S.J.M. van der juni1996 Goes-Sonneveld, M.A. Afdeling Huisartsopleiding Utrecht april 1996 Horst, M.vander mei 1996 BleekerJ.C. Jansen,Y.G. Krul,B.Z.O.L. Kruijt,J.
Scheer, E. van der Sprengers, A.M. Vroom, C. juni1996 Lennep-Sanders, A.R.J, van Opieiding in buitenland gevolgd apnll996 Geers,F.C.A. Hoeve, W.J. ten Joustra-Dijkhuis, A.M. Verhaegh, G.T.C.M. mei 1996 Wijnhoven.J.W.M. juni1996 Idenburg, A.M.E. Kar, P.A.J, van de Koning, E.B.G.de Kooy, E.H.W. Merrienboer, F.C.J, van Meijer, E.C.M. Muinck Keizer, J.W. de Oostendorp-van Weegen, D.LJ.van Ruiter, E.E. de Vries, S.J. de Weijenborg,F.J.M. Richtlijn 93/16/EEG april 1996 Meerburg, M.Y.
De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende verpleeghuisartsen ingeschreven in de periode van 1 april 1996 t/m 30 juni 1996: Afdeling Verpleeghuisartsopleiding Amsterdam VU met 1996 Wolff, I.F.T. de
Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-lnformatlelijn 030-2823339 KNMG-antwoordapparaat 030-2823201 Telefax 030-2823326 Dagelijks bestuur mwJ.M.G. Lanphen, voorzitter prof, dr J.M. Minderhoud, ondervoorzitter J.F.M. Bergen drJ.H. Kingma drG.M.H.Tanke mw H.A. Bouwman Secretariaat Th.M.G. van Berkestijn, secretarls-generaa! dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mrW.P. Rijksen, secretaris-jurist R.J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken ___ Landelijke Huisartsen Vereniging drs Ctir.R.J. Laffree, algemeen directeur mwG.J.M. _^_ Venneman, informatrice Landelijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Hoi, directeur J.H. V. Doorn-Knul, hoofdcommunicatie LAD Landeiijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C. Steenbrlnk, secretaresse LVSG Landeiijke Vereniging van Sociaai-Geneeskundigen drs B.H.J.M. Reerink, directeur mw P.C.Th. Walstljn, secretaresse mw L. Vromans, secretaresse CC Centraai Coliege voor de erkenning en registratie van medisciie speciaiisten mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CSG Coiiege voor Sociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse
ciivG Coiiege voor Huisartsgeneeskunde en Verpieeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse
Uitschrijvingen De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG besloten onderstaande artsen uit het register van erkende huisartsen uit te schrijven in de periode van 1 april t/m 30 juni 1996: Bonting, mw M.S. te Drlebergen-Rijsenburg Dam, mw J.J. van te Amsterdam Cohen, LB. te Lunteren Dijkstra-Melis, mw C.A. te Hengelo
M C NR 35
Elshout, S.L. van den te Loenena/dVecht Geldermalsen, A. A. van te Bindura (Zimbabwe) Greeven, R.H.P. te Heemstede Jelluma, J.C. te Woerden Kruit, P.J. te Ridderkerk Leyen, mw M.T.L. te Nijmegen Meulenkamp, J.J. te Assen Muyrers, P.E.M. te Meerssen Pietersma, J.T. te Harlingen Reijden, J. van der te Ludvika (Zweden) Ruyssenaars, mw H.J.M. te Goes Smits, W.M.G. te Maaseik (Belgie) Trier, J.C.A.M. van te Utrecht
Vlaam-Schluter, mw G.M. de te Leidschendam Wasser-van Tol, mw M.P. te Zevenbergen Wats, mw M.G. te Amsterdam Weiienstein-Dijkgraaf, J.A.M.teVoorburg Rustend huisartsen Bloembergen, H.C.P. te Gorinchem Bom, P.J. te Boskoop Brouwer, H. te Hoogeveen Gasselt, P.H.M. van te Bunde Noorda, J. te IJmuiden Rooij, A.C. van te Boxtei Rossum, W.L. van te Oosterhout Sto]k,J.A. te Heemstede Velde, B.A. te Schiedam Waarden, G.J. van der te Scharendijke
SRC Speciaiisten Registratie Commissie dr A.A.W. Op de Coul, secretaris mw J.M. Koornneef, ctief de bureau Westerweel,J.A. te Dinteloord
De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft ingevolge ariikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG besloten onderstaande artsen uit het register van erkende verpleeghuisartsen uit te schrijven in de periode van 1 april t/m 30 juni 1996: Groen, A. te Amstelveen
JAARGANG 5 1 / 3 0 AUGUSTUS 1996
SGRC Sociaai-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P.A. Hadders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonlschi berelkbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpieeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Koolj, algemeen secretaris N.F. de Pljper, secretaris mw drs E.T. Wismeljer, chefde bureau Bibliotheek prof.dr M.J. van Lleburg, bibliothecaris Industrlerondweg 16, 8321 EB Urk. fax 0527-686019 Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103. 3526 XD Utrecht, telefoon 030-2823911. De besturen van de KNMG en haar organen zljn verantwoordelijk voor de Inhoud van het offlcleel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
1123
MEDISCH CONTACT
5 SEPTEMBER -30 SEPTEMBER
- 2 0 SEPTEMBER -
U L A N
- 5 SEPTEMBER -
DO.
Hotel Casa 400 te Amsterdam: conferentie 'Versterking van de sociale sectoren in Sub-Sahara Afrika: kansen en belemmeringen', georganiseerd door Inzet in samenwerking met Wemos. Inlichtingen: secretariaat Inzet, tel. 0206273339. - 1 2 SEPTEMBER -
DO.
Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: symposium 'Het ziekentiuis en sportgeneeskunde; de meerwaarde van de sportarts', georganiseerd door de NOC*NSF. • Inlichtingen: symposiumorganisatieNOC'NSF, mwA. Tromp, tel. 026-4834716, ofmwH. Thoonen, tel. 026-4834723. - 1 2 EN 1 3 SEPTEMBER -
- 2 0 SEPTEMBER -
VR.
Academisch Medisch Centrum Amsterdam: symposium 'Onafliankelijktieid van de bedrijfsarts: scliijn of werkeiijklieid?', georganiseerd ter gelegenheid van de afsluiting van de twaalfde cursus van de Amsterdamse Bedrijfsartsenopleiding Corvu. Inlichtingen: Corvu, mwJ. Wielaart, tel. 0205664949. ZA.
De Schakel te Nijkerk: jaariijkse informatie- en ontmoetingsdag BOSK-werkgroep Spastici, thema: 'Visusprobiemen ten gevolge van een (aangeboren) hersenbesctiadlging'. Inlichtingen: BOSK, tel. 070-3456646. - 1 9 SEPTEMBER -
DO.
De Reehorst te Ede: studiedag 'Kwaiiteitszorg van papier naar praktijk'. Doelgroep: directie, middel- management en stafmedewerkers kwaiiteitszorg van Riagg, APZ, PAAZ, RIBW, instellingen voor verslavingszorg en overige GGZ-instellingen. Inlichtingen: NcGv, Steven Aarts, tel. 0302971118. - 2 0 SEPTEMBER -
VR.
St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein: eerste 'Nederiandse Telegeneeskunde Congres', georganiseerd door de krijgsmacht in samenwerking met het St. Antonius Ziekenhuis. Inlichtingen: Directiesecretariaat St Antonius Ziekenhuis, tel. 030-6092752.
1124
VR.
De Eenhoorn te Amersfoort: jaariijks Nederlands Congres Ouder- en Kindzorg, thema: 'Samenwerken iets aparts?' Doelgroep: wijkverpleegkundigen, CB-artsen, wetenschappers en anderen die zich betrokken weten bij de ouder- en kindzorg. Inlichtingen: III tel. 0592-311914.
- 2 6 SEPTEMBER -
DO.
Jaarbeurs te Utrecht: congres 'De PACE-normen voitooid. Nu op weg naar accredltatie?' Doelgroep: management en de beroepsbeoefenaren in de intramurale zorg en degenen die beroepsmatig betrokken zijn bij de kwaliteit in de gezondheidszorg. Inlichtingen: Leids Congres Bureau, tel. 0715148203. - 2 6 SEPTEMBER -
DO.
Katholieke Universiteit Nijmegen: symposium 'Onderwijscarriere in de medische wetenschappen'. Doelgroep: bestuurders en docenten aan medische faculteiten, leden van opleldingscommissies, leden van wetenschappelijke verenigingen en studenten. Inlichtingen: Bureau PAOG, mwB. HachmangRissenbeek/mw I. vanderKaaij, tel. 024-
3617688/3617052. - 2 6 SEPTEMBER -
- 2 0 SEPTEMBER -
VR.
Golden Tulip FiglteZeist: symposium'Persooniijkheidsveranderingen bij patienten met de ziekte van Huntington', voor beroepsbeoefenaren. Inlichtingen: Vereniging van Huntington, tel.
070-3557414. - 2 1 SEPTEMBER -
- 1 4 SEPTEMBER -
VR.
HanzenhofteZutphen: lustrumcongres Landelijke Vereniging van Arts-Assistenten (LVAG) 'Patient Arts-assistent - Specialist - Ziekenhuis'. Doelgroep: arts-assistenten, directies, staf en management van zorginstellingen, medisch specialisten vrijgevestlgd of in dienstverband, Inspectie voor de Gezondheidszorg, rechterlijke macht en advocatuur. Inlichtingen: Projectbureau Dienstencentrum Gezondheidszorg TRIAS IJsselland, mwK. Rullmann/mwJ. Dooper, tel. 0570-641800.
DO./VR.
Hotel Heidepark te Bilthoven: Erasmus-LSV iVIediscii il/lanagement Programma 'iVIediscti management en ziekeniiuisorganisatie'. Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: Stichting Managementscholing Medische Specialisten, p/a Bureau LSV,mwL. Hene, tel. 030-2823290. - 1 3 SEPTEMBER -
AGENDA
ZA.
Klimcentrum 'Yellow Stone' te Roosendaal: studiedag 'Blessures bij sportkiimmen', georganiseerd door de sector sport en gezondheidvanNOC*NSF. Doelgroep: (sport)fysiotherapeuten en artsen. Inlichtingen: mwA. Tromp, tel. 026-4834716, of mwH. Thoonen, tel. 026-4834723. - 2 4 SEPTEMBER -
Dl.
Academisch Medisch Centrum Amsterdam: nascholingscursus 'Kinderpsychiatrie in de aigemene praktijk'. Doelgroep: huisartsen, kinderartsen, consultatiebureauartsen en artsen in opieiding voor deze disciplines. Inlichtingen: Benecke Consultants, mwJ. Poelmann, tel. 020-6966349. - 2 4 SEPTEMBER -
Dl.
De Flint te Amersfoort: symposium 'Kwaliteit door invioed', georganiseerd door het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging. Inlichtingen: LCVV informatiecentrum, tel. 0302933225. - 2 6 SEPTEMBER -
DO.
DeUithofte Utrecht: studiedag 'Theorie, praktijk en toekomst van indicatiesteliing', georganiseerd door het bureau PAO-AG van de Universiteit Utrecht en de Nederiandse Vereniging van Indicatiestellers, en bedoeld voor diegenen die zich bezighouden of willen gaan bezighouden met indicatiesteliing. Inlichtingen: mw L Boonekamp, tel. 030-
2538111.
JAARGANG51 / 3 0 AUGUSTUS 1 9 9 6
DO.
De Reehorst te Ede: congres 'Jongereninformatie in het perspectief van lokaai preventief jeugdbeleid', georganiseerd door de Stichting Jeugdinformatie Nederland in samenwerking met de Vereniging van Nederiandse Gemeenten. Bestemd voor diegenen die op lokaai bestuurlijk en uitvoerend niveau werkzaam zijn met jeugdbeleid. Informatie: Stichting Jeugdinformatie Nederland, Julia Houvier, tel. 030-2394433. - 2 7 SEPTEMBER -
VR.
RAI Congrescentrum te Amsterdam: pubiieksdag 'ii/ledicijnen voor hersenaandoeningen: zin en onzin', georganiseerd door de werkgroep Wetenschap van het Nationaal Comite Hersenwerk2002. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, J.J.L /duller, tel. 071-5275294. - 2 7 SEPTEMBER -
VR.
Universiteit Twente te Enschede: cursus 'Current problems in fracture treatment iX'. Doelgroep: algemeen chirurgen, orthopedisch chirurgen, radiologen en hun assistenten (niet) in opieiding, verzekeringsgeneeskundigen, bedrijfsartsen, fysiotherapeuten en huisartsen. Inlichtingen: drG.J. Hoytema Stichting, tel. 0534892409. - 2 8 SEPTEMBER -
ZA.
Huize Heyendaal te Nijmegen: reiinistendag en symposium 'Drie sterren in de kroon', georganiseerd door de Vereniging ReiJnisten Medische Faculteit Nijmegen. Inlichtingen: mwdrA.M.Th. Boerbooms, tel. 024-3614580, na 19.00 uurtel. 024-3228006. - 3 0 SEPTEMBER -
MA.
Nascholingscentrum Huisartsen te Capelle aan den IJssel: Auditoriumcursus 'Chirurgie', georganiseerd door de Commissie voor de Artsencursus Rotterdam. Inlichtingen: mwA.C. Langelaar, tel. 0102200235.
MC
NR35
