3 onderzoeken = preventie

Belgische Richtlijn 2013 – www.decubitus.be

DECUBITUS Wetenschappelijk onderzoek en zijn beperkingen

dr. Dimitri Beeckman Coördinator decubitus onderzoek Universiteit Gent EPUAP Trustee

Vijfde Vlaams tweedaags Congres Wondzorg “Verband verbindt” – 7 februari 2013

Beeckman D, Matheï C, Van Lancker A, Van Houdt S, Vanwalleghem G, Gryson L, Heyman H, Thyse C, Toppets A, Stordeur S, Van den Heede K. Een nationale richtlijn voor Decubituspreventie. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Reports 193A. D/2012/10.273/95.

Decubitus en onderzoek - 2013 dr. Dimitri Beeckman, Universiteit Gent

Focus op DECUBITUS ....

Focus op DECUBITUS ....

Decubitus publicaties/Jaar (1915 – 2012)

2011

800 600

N = 13199 1992 – 2012 = 70%

1989

1935 2012

400 1935

1946

200 0

1/3 onderzoeken = preventie



Inhoud

Inhoud

1. Nieuw inzichten m.b.t. etiologie 2. Risico screening en traditionele risicoschalen 3. Diagnosestelling en gevolgen voor preventie, behandeling en kwaliteitsbeleid 4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt 5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te gemakkelijk vanaf maakt

1. Nieuw inzichten m.b.t. etiologie 2. Risico screening en traditionele risicoschalen 3. Diagnosestelling en gevolgen voor preventie, behandeling en kwaliteitsbeleid 4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt 5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te gemakkelijk vanaf maakt



1

1. Nieuw inzichten m.b.t. etiologie


• Mechanisme dat leidt tot weefselschade – Zuurstoftekort – Druk – Schuifkracht – Vervorming van de spier – Druk – Schuifkracht

Druk

Schuifkracht

• Weefselschade – Kortdurende grote druk/schuifkracht : weefselschade – Continue lage druk/schuifkracht : weefselschade





• Nieuwe inzichten?


– Reperfusie schade


– Micro- klimaat • Temperatuur huidoppervlak of weefseltemperatuur • Luchtvochtigheid of de vochtigheid van het huidoppervlak op het raakvlak tussen lichaam en onderlaag • Invloed op de vatbaarheid van de huid en de weke delen voor de effecten van druk, schuif- en wrijfkrachten?






“Microklimaat en de elementen ervan moeten nog volledig

– Microklimaat worden gedefinieerd, en de relatie tot de ontwikkeling van moet duidelijk wordenof gekarakteriseerd. Tot op •decubitus Temperatuur huidoppervlak weefseltemperatuur duiden de bewijzen erop dat extremen voor •heden Luchtvochtigheid of de vochtigheid van hetwat betreft de huidtemperatuur en/of de luchtvochtigheid/huidvochtigheid huidoppervlak op het raakvlak tussen lichaam en de gevoeligheid van de huid lijkt te verhogen voor de schadelijke onderlaag effecten van druk, schuifspanning en wrijfkrachten.” • Invloed op de vatbaarheid van de huid en de weke delen Clark M. et al. (2010). voor de effecten van druk, schuif- en wrijfkrachten? Microklimaat in context. In: Preventie van decubitus: druk, schuifkrachten, wrijfkrachten en

– Blokkage afvoer lymfevocht – Weefselvermorming / celschade De concepten die een rol spelen bij het begrijpen van de effecten van druk, schuifkrachten, wrijfkrachten en microklimaat en hun synergistische werking bij de vorming van decubitus zijn complex en nog niet volledig begrepen.

microklimaat in context – een consensus document. Wounds International.



2

2. Risico screening en traditionele risicoschalen

Inhoud 1. Nieuw inzichten m.b.t. etiologie 2. Risico screening en traditionele risicoschalen 3. Diagnosestelling en gevolgen voor preventie, behandeling en kwaliteitsbeleid 4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt 5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te gemakkelijk vanaf maakt

• Risicobeoordeling – Tot 2012: 47 (prognostische) studies – Focus: Braden, Norton, Waterlow, Cubbin-Jackson: • Lage tot zeer lage kwaliteit • Lage prognostische waarde

– Hogere waarde bij minder gebruikte instrumenten • Voorbeelden: Douglas scale, the Fragmment scale, the Song and Choi scale, The Northern Hospital Pressure Ulcer Prevention Plan, ... • Reden: weinig studies (n=1)



2. Risico screening en traditionele risicoschalen SENSITIVITEIT? SPECIFICITEIT?

• Bradenschaal

Mix van risico INDICATOREN + FACTOREN 1

2

3

4

5

6

+

2. Risico screening en traditionele risicoschalen • Risicobeoordeling – – – –

50% of iemand correct als risicopatiënt herkend kan worden 50% kans dat de inschatting fout is! MAAR: ook bij toepassen klinische blik merken we problemen Wat met huidobservatie: bewijs, maar beperkt …

RISICOBEOORDELING

=

HOREN – ZIEN – METEN … EN ZEKER NIET ZWIJGEN

PREVENTIE

RISICO = ONTWIKKELT DE PATIENT DECUBITUS?


2. Risico screening en traditionele risicoschalen • Risicobeoordeling – – – –

50% of iemand correct als risicopatiënt herkend kan worden 50% kans dat de inschatting fout is! MAAR: ook bij toepassen klinische blik merken we problemen Wat met huidobservatie: bewijs, maar beperkt …





3

3. Diagnosestelling

3. Diagnosestelling Betrouwbaarheid = 30 – 70%

• Classificatie en observatie – Niet- wegdrukbare roodheid • Tot 2012: 5 studies • Zeer lage – lage kwaliteit • 1 studie van gemiddelde kwaliteit – Complex en veel fouten (Cat. II/III) – Onenigheid bij experts – Lage overeenkomst in praktijk – Effect op prevalentie/incidentie – Wat met IAD?



3. Diagnosestelling Beeckman et al. 2009

3. Diagnosestelling

Vocht

Gray & Beeckman 2012

Beeckman et al. 2009

Vocht

Gray & Beeckman 2012

SYSTEMATISCHE HUIDOBSERVATIE + HUIDZORG

Urine

Faeces

Urine/faeces

Reinigen

Urine

Faeces

Urine/faeces

Reinigen

Ureum/amonium pH Bacteriën

Enzym. activiteit pH Bacteriën

Enzym. Activiteit Ureum/amonium pH Bacteriën

Chemische irritatie

Ureum/amonium pH Bacteriën

Enzym. activiteit pH Bacteriën

Enzym. Activiteit Ureum/amonium pH Bacteriën

Chemische irritatie

Permeabiliteit huid pH

Verzwakte huid

+

Bacteriële groei

+

Frictie

Cutane infectie

IAD




REINIGEN BESCHERMEN BARRIERE

Fysische irritatie Permeabiliteit huid pH

Verzwakte huid

+ Fysische irritatie

Bacteriële groei

+

Frictie

Cutane infectie

IAD


4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt • Adequaatheid van preventie – 2007 (onderzoek 2002): 9.7 % – 2011 (onderzoek 2008): 10.8 % – 2012 (onderzoek 2009): 6.9 % – CAVE: strenge beoordeling, wel opvallende trends … • Hielpreventie • Zitpreventie


4

4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt • Probleem bij zitten?

P=

9.81

x

M

A

4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt

P = druk M = gewicht A = contactoppervlakte

PRINCIPE 1. Groter contactoppervlak 2. Gelijkmatige drukspreiding

P =

10%

A


20%

ZITTEN =

DRUK

58.9 mmHg

29.4 mmHg

9.8 mmHg

100%

80kg 1m75

5.9 mmHg



80kg 1m75

60%

9.81 x M

58.9 mmHg

10%

20%

60%

4. Opzetten van de risicopatiënt: wat (niet) gedaan wordt • Preventieve maatregelen – Wisselhouding

100%

• Welke houdingen? • Welke frequentie? • Bij wie?

x5

= 300mmHG 29.4 mmHg

9.8 mmHg

– Materialen • Welke kussens? • Hielbescherming?

5.9 mmHg





• Preventieve maatregelen – Wisselhouding: 9 RCTs – Matrassen/kussens: 51 RCTs

• Preventieve maatregelen – Kwaliteit van de studies (Cochrane collaboration, RCT focus) • • • • • • • •

Kleine groepen (lage power) Onduidelijke randomisatie Inadequate statistische technieken Blindering (wat moeilijk is) Outcomes onduidelijk gedefinieerd Follow- up beperkt Controlegroepen onduidelijk gedefinieerd …

– Geen (tot weinig) focus op comfort, beleving, acceptatie



5



• Wat is aanbevolen? – Geef frequentere wisselhouding dan in liggende houding (hoeveel?) – Gebruik drukverlagende kussens bij patiënten met een verminderde mobiliteit en patiënten met risico op decubitus. • Luchtkussens • Alternerende kussens • Traagschuim



5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te gemakkelijk vanaf maakt



• Preventieve maatregelen – Wisselhouding • Wisselhouding is beter dan geen wisselhouding … • 30° houding is aanbevolen in zijligging • Frequentie is afhankelijk van patiënt en matras/kussen – Matrassen/kussens • Gebruik een drukspreidende matras/kussen bij risico • Gebruik dit ook bij chirurgie • Geen bewijs dat de ene matras beter is dan de andere (cave low- air loss)




• Preventieve maatregelen – Matrassen/kussens

• Aanbevelingen

• (Onoverzichtelijk) “BOEM” aan (nieuwe) materialen • Rationale is niet steeds duidelijk • Nieuwe technologieën vervangen bestaande materialen (waarvan ook de effectiviteit nog niet aangetoond werd) … • Focus op ontwikkeling en verandering, weinig op klinisch onderzoek …

– Gebruik bij wisselhouding de 30° semi-Fowlerhouding of de buiklig en de 30° zijlig (wissel rechter zij, rug, linker zij) als het individu deze houding kan tolereren en de medische conditie dit toelaat; (C)

30°

30° Semi-Fowler 30° - 30°

Prone

30°

De snelheid van de innovatie gaat de traagheid van het onderzoek voorbij

Lateral 30°

– Vermijd houdingen die de druk doen stijgen, zoals Fowler >30°, 90° zijligging, halfzittende houding. (C)



6

Conclusie • • • • •

Nieuwe inzichten m.b.t. etiologie = nieuwe preventie? Risicobepaling: schaal is niet genoeg! Correcte diagnose = hoeksteen van adequaat beleid Focus op de patiënt die opzit! Matrassen en wisselhouding: wees doordacht en overleg – laat je leiden (?) door onderzoek en wees creatief


Belgische Richtlijn 2013 – www.decubitus.be

BEHANDELINGSRICHTLIJNEN BESCHIKBAAR VANAF JUNI 2013


Dank voor de aandacht

Contact: [email protected]


7

3 onderzoeken = preventie

Recommend Documents