3 Hodnocení struktury a funkce srdečních oddílů

Echokardiografie - 03 21.3.2003 9:50 Stránka 75

Hodnocení struktury a funkce srdečních oddílů • 3

3 Hodnocení struktury a funkce srdečních oddílů 3.1 Vyšetření levé komory Hodnocení LK je založeno na projekcích získaných ze tří základních oken – levého parasternálního, apikálního a subkostálního. Vyšetření zpravidla zahajujeme přehlédnutím komory v PLAX projekci. Navazujeme záznamem LK způsobem M, při kterém orientujeme pozici kurzoru pomocí 2D zobrazení. Nejčastěji vycházíme z PLAX projekce, ale některá pracoviště využívají PSAX projekce. Tento přístup ovšem vyžaduje dosažení dokonale kruhového průřezu komorou. Alternativně je možné záznam způsobem M získat ze subkostální čtyřdutinové projekce. Měření rozměrů LK provádíme tak, jak bylo uvedeno v oddíle 2.2.4.3. Pokud nelze záznam způsobem M získat, je akceptovatelné provést měření rozměru komory z dvourozměrného obrazu zastaveného na konci diastoly (kmit R). Poté vyšetřujeme projekce na krátkou osu (PSAX projekce). Hodnotíme zde regionální funkci bazálních, středních a apikálních segmentů jednotlivých stěn (viz kapitola 3.1.3.). Dále postupujeme do apikálního „okna“, kde hodnotíme velikost a funkci komory v A4C, A2C a ALAX projekcích. Z tomografických projekcí vychází rovněž stanovení celkové systolické funkce využitím měření objemů komory v diastole a systole aplikací jednotlivých geometrických modelů.

3.1.1 Hodnocení struktury levé komory Hodnocení struktury LK je založeno na měřeních v záznamu způsobem M a měření ve 2D zobrazení. V záznamu způsobem M: • měříme tloušťku stěn (IVS a ZS), rozměr LK, • vypočítáváme objemy LK, • vypočítáváme hmotnost LK, • hodnotíme geometrii LK (přítomnost asymetrické septální hypertrofie, stanovení relativní tloušťky stěn), • hodnotíme některé ukazatele systolické funkce. Ve dvourozměrném zobrazení hodnotíme: • objemy LK, • hmotnost LK, • regionální změny (poruchy kinetiky, přítomnost trombů, lokalizovaná hypertrofie, např. apikální atd.).

75


3 • Hodnocení struktury a funkce srdečních oddílů

3.1.1.1 Hodnocení způsobem M Stanovení tloušťky stěn a rozměru LK Způsob měření rozměrů LK byl popsán v oddíle 2.2.4.3. Normální hodnoty jsou uvedeny v tabulce č. 1. Většinu rozměrů indexujeme pomocí velikosti tělesného povrchu - BSA, který je počítán podle vzorce: BSA (m2) = váha (kg)0,425 . výška (cm)0,725 . 71,84 . 10-4 . Výpočet objemů z měření způsobem M Z konečného diastolického a systolického vnitřního rozměru LK je možno aplikací geometrické hypotézy vypočítat objemy LK. U normálního srdce je možno přirovnat tvar LK k rotačnímu elipsoidu (otáčejícímu se podél své dlouhé osy), který je na jednom z pólů seříznut. U většiny komor pak víceméně platí, že dlouhá osa (L) tohoto elipsoidu je dvojnásobkem osy krátké (D). Objem tohoto elipsoidu je pak roven D3 (rovnice krychle - cube formula) (obr. 93). Při dilataci LK se geometrie komory mění a tato se stává zpravidla více sférickou. Aby bylo možno měření způsobem M využít i v těchto případech, byla odvozena řada korekčních rovnic. Dnes se nejčastěji používá korigovaná rovnice dle Teichholze (V = objem, D = vnitřní rozměr LK): V=

7

× D3 .

2,4 + D Pro výpočet konečného diastolické objemu (EDV, end-diastolic volume) je za D dosazován telediastolický rozměr LK (LKd), pro výpočet konečného systolického objemu (ESV, end-systolic volume) rozměr LK na konci systoly (LKs). Stanovení hmotnosti LK z měření způsobem M Nejběžněji používaná geometrická hypotéza a rovnice pro stanovení hmotnosti LK vychází ze způsobu M. Objem svaloviny srdeční se rovná rozdílu mezi vnějším rotačním elipsoidem a vnitřním rotačním elipsoidem. Krátkou osu vnějšího elipsoidu tvoří součet způsobem M měřené telediastolické tloušťky interventrikulárního septa (IVSd), zadní stěny LK (ZSd) a telediastolického rozměru LK (LKd). Jeho objem je roven (IVSd + LKd + ZSd)3. U vnitřního elipsoidu tvoří krátkou osu pouze telediastolický rozměr LK a jeho objem je tedy roven LKd3 (obr. 93). K výpočtu hmotnosti je objem získaný odečtením vnitřního a vnějšího elipsoidu násoben konstantou, která odpovídá měrné hmotnosti (hustotě) myokardu. Ve většině rovnic je vycházeno z hodnoty 1,04 nebo 1,05 g/cm3. Podle způsobu měření (obr. 58) je navíc uplatněn specifický, empiricky stanovený korekční faktor, který byl určen na základě patologicko-anatomických studií. Rovnice založená na Penn konvenci je de facto rovnicí krychle (cube formula), od níž je odečtena korekční konstanta: Hmotnost LK= 1,04 . [(IVSd + LKd + ZSd)3 - LKd3] – 13,6 g (parametry v cm). Srovnání stejného výpočtu založeného na měření podle ASE ukázalo dobrou korelaci s anatomickými nálezy, obdobně jako u Penn konvence (Penn: r = 0,92 vs. ASE: r = 0,90), ale výpočet soustavně hmotnost LK nadhodnocoval. Rovnice pro stanovení hmotnosti LK vycházející z měření podle ASE je tedy rovnicí krychle korigovanou násobkem 0,8 a přičtením konstanty (viz obr. 58): Hmotnost LK = 0,8 . 1,04 . [(IVSd + LKd + ZSd)3 - LKd3] + 0,6 g . Obě rovnice jsou v podstatě srovnatelné a použití obou je klinicky opodstatněné. 76



Korekce hmotnosti levé komory antropometrickými ukazateli Vliv pohlaví a tělesné stavby nemocných na hmotnost jejich myokardu je značný. Tomu odpovídají i kritéria hypertrofie LK, která byla vždy definována v závislosti na pohlaví a tělesném habitu nemocných. Většina autorů koriguje výsledky tak, že hmotnost LK je vztahována na BSA, výsledek je pak všeobecně označován jako index hmotnosti LK. Použití této indexace však výrazně podhodnocuje prevalenci hypertrofie LK, zejména u jedinců s nadváhou. Alternativními možnostmi jsou indexace prostou tělesnou výškou nebo jejími mocninami, kdy index hmotnosti LK = hmotnost LK / výškaa. Navrhované hodnoty jsou například a = 2,13, a = 2,7, a = 3 atd. Tyto indexy by měly umožnit nejen přesnější odhad prevalence hypertrofie LK u jedinců s nadváhou, ale také odstranit rozdíly mezi pohlavími. Zdá se, že zejména indexace na výšku2,7 tyto požadavky splňuje nejlépe. Podobných výsledků lze dosáhnout také indexací pomocí čisté (netučné) tělesné hmotnosti, avšak její stanovení je pro praktické účely příliš komplikované.

Obr. 93: Schéma principu rovnice krychle (cube formula).

77



Definice hypertrofie levé komory Hypertrofií LK rozumíme nárůst hmotnosti komory nad horní hranici normy. Hmotnost LK je však kontinuální proměnnou a stanovení ostré hranice mezi normálními a patologickými hodnotami je nutně arbitrární. Hodnoty, které byly v posledních deseti letech navrženy jednotlivými autory jako horní hranice normy, se značně liší. Domníváme se, že rozumným kompromisem u mužů je hranice 125 g/m2 a u žen 111 g/m2. U obou pohlaví pak lze doporučit indexaci výškou umocněnou na 2,7 a jednoduchý společný limit 50 g/m2,7. Stanovení geometrie LK Poměr IVSd k ZSd by neměl být větší než 1,5 (dle některých autorů 1,3). Pokud tloušťka IVSd přesáhne 12 mm a poměr IVSd : ZSd zmíněnou hodnotu (z praktických důvodů doporučujeme používat vyšší limit 1,5), hovoříme o asymetrické septální hypertrofii. Ta může být známkou přítomnosti hypertrofické kardiomyopatie, ale nacházíme ji často i u nemocných s arteriální hypertenzí. Pro posouzení geometrie LK využíváme stanovení relativní tloušťky stěny LK (RWT – relative wall thickness). Ta je vypočtena z měření vnitřního rozměru LK (LKd) a tloušťky zadní stěny v diastole (ZSd) podle rovnice: 2 . ZSd RWT =

. LKd

Alternativně je možno místo dvojnásobku ZSd dosadit do rovnice součet IVSd a ZSd. Hodnota RWT nad 0,45 (dle některých již nad 0,42) svědčí pro koncentrickou remodelaci LK. V případě, že je zároveň zvýšena hmotnost LK, hovoříme o koncentrické hypertrofii. Naproti tomu přítomnost hypertrofie LK s normální hodnotou RWT odpovídá hypertrofii excentrické (obr. 94). V posledně jmenovaném případě je třeba vzít ještě v úvahu i případnou dilataci LK definovanou nejčastěji jako LKd / BSA nad 31 – 32 mm/m2.

Obr. 94: Typy geometrické adaptace LK.

78



Můžeme tak rozlišit čtyři základní typy geometrické adaptace a některé jejich podtypy (obr. 94). • normální LK = normální index hmotnosti LK a normální RWT, • koncentrickou remodelaci = normální index hmotnosti LK a zvýšená RWT, • koncentrickou hypertrofii = zvýšený index hmotnosti LK a zvýšená RWT, • excentrickou hypertrofii = zvýšený index hmotnosti LK a normální RWT. Zde navíc v závislosti na velikosti LKd můžeme odlišit: - dilatovanou excentrickou hypertrofii (LKd/BSA > 31 mm/m2), - nedilatovanou excentrickou hypertrofii (LKd/BSA < 31 mm/m2).

3.1.1.2 Hodnocení levé komory ve dvourozměrném zobrazení Výpočet objemů levé komory Ze 2D zobrazení vychází řada geometrických modelů pro stanovení objemu LK. Používáme je jednak pro posouzení velikosti LK a především pro výpočet ejekční frakce (EF). K tomu je nutno stanovit konečný diastolický objem (EDV) a konečný systolický objem (ESV). Hodnocení může být založeno buď na projekci jediné nebo na dvou projekcích na sebe kolmých. Modely vycházející z jediné roviny Metoda elipsoidu odvozeného z jedné roviny (single plane ellipsoid): Vychází ze stanovení rozměru dlouhé osy L a plochy vymezené endokardem komory A v jediné projekci na dlouhou osu (nejčastěji v A4C). Rovnice odpovídá vzorci pro výpočet objemu rotačního elipsoidu (obr. 95):

Obr. 95: Příklad stanovení objemů LK a EF metodou elipsoidu odvozeného z jedné roviny (single-plane ellipsoid). Pro měření je nutno stanovit dlouhou osu LK a provést planimetrii její dutiny vymezené endokardem.

79



8 . A2 V=

. 3.π.L Jiným zápisem rovnice vycházející ze stejného principu, ale označovanou jako rovnice plocha – délka (area - length), je:

( )⁄ 5

. A2 L. 6 Z jedné roviny je možno vypočítat objem LK i s využitím klasického Simpsonova pravidla nebo zjednodušenou metodou dle Simpsona. Původně obě tyto metody vycházejí z měření ve dvou na sobě kolmých rovinách (viz dále). V=

Modely vycházející ze dvou na sebe kolmých rovin • Metoda polokoule a válce (hemisphere-cylinder) Metoda vychází ze stanovení plochy A vnitřního průřezu dutiny LK v PSAX projekci a stanovení délky dlouhé osy L z apikální projekce (obr. 96). Bazální polovinu LK tvoří válec a apikální polovinu hemielipsoid. Objem je dán součtem 1/2 objemu válce, jehož délka L je délkou dlouhé osy LK, a 1/2 objemu elipsoidu, který je určen délkou L a průřezem dutiny komory A. A je zde měřena nikoli na bazi LK, ale na úrovni středního segmentu LK (v místě středu papilárních svalů). Zjednodušený zápis rovnice je označovaný díky podobnosti útvaru s kulkou střelné zbraně jako bullet formula a je uveden na obrázku 96:

Obr. 96: Princip stanovení objemu LK metodou polokoule a válce.

• Metoda elipsoidu odvozeného ze dvou rovin (biplane ellipsoid) Tato metoda využívá měření v projekci na dlouhou osu LK, v níž je stanovena plocha AL a velikost dlouhé osy komory L. Dále je v projekci na krátkou osu stanovena plocha průřezu AS a rozměr krátké osy D. Rovnice může být modifikována například tak, že z měření plochy v krátké ose je rozměr D odvozen, jakoby se jednalo o průměr kruhu dané plochy. Jiným zjednodušením může být měření dvou ortogonálních krátkých os v PSAX. Použitá technika se liší od přístroje k přístroji. Nejúplnější zápis rovnice je: 80



V=

π.L

( )( ) 4 . As

π.D

6

.

4 . AL

π.L

.

• Metoda sumace disků (Simpson) Všechny výše uvedené geometrické hypotézy předpokládají, že kinetika všech segmentů komory je homogenní. Při výrazných regionálních poruchách kinetiky tak nutně hodnotí celkovou systolickou funkci méně přesně. Tento problém nejlépe řeší použití metody sumace disků, často označované jako Simpsonovo pravidlo (obr. 97). Při něm je komora rozdělena v podélné ose L na definovaný počet disků n (nejčastěji n = 20). Objem každého disku je dán jeho tloušťkou (L/n z dlouhé osy) a plochou průřezu (stanoveným výpočtem jako plocha elipsy = π/4 . ai . bi, kde ai a bi jsou na sebe kolmé rozměry krátké osy LK). Určujeme-li objem ze dvou rovin, pak platí, že objem jednoho disku je: Vi =

π . . . L ai bi 6 n

a objem celé komory pak můžeme zapsat jako:

V=

π .n . . L . ∑ ai bi 4 i =1 n

Vycházíme-li při měření ze dvou na sebe kolmých projekcí (tj. A4C a ALAX), pak je plocha průřezu disku definována dvěma rozměry, při výpočtu z jedné roviny se vychází z předpokladu, že obě krátké osy jsou si rovny (ai = bi) a disk je považován za válec. V praxi je průměr disku definován většinou manuálním obtažením kontury endokardu LK, kdy po stanovení dlouhé osy komory program rozdělí osu na definovaný počet disků a rozměry krátkých os vyhledá na kontuře sám (obr. 98). U jiných přístrojů je postup obrácený. Nejprve určíme dlouhou osu komory, program rozdělí osu na disky liniemi kolmými k této dlouhé ose a operátor upřesní polohu bodů vymezující hranice endokardu.

Obr. 97: Princip metody sumace disků (Simpsonovo pravidlo).

81



Dalším možným přístupem je použití modifikovaného Simpsonova pravidla. Zde je komora rozdělena jen na 3 stejně dlouhé segmenty. Model vyžaduje stanovení plochy příčného řezu A1 na úrovni baze komory, A2 na úrovni papilárních svalů a A3 na úrovni apexu a dále stanovení dlouhé osy L, která je pak rozdělena na třetiny h. Rovnice je následující: V = (A1 + A2) . h

(A 2 h) + ( π 6 h ). 3

.

.

3

V literatuře se můžeme setkat také s tzv. simplifikovaným Simpsonovým pravidlem. Jde o další simplifikaci již tak zjednodušeného principu sumace disků, kdy místo tří planimetrovaných transverzálních řezů jsou provedeny planimetrie jen dvě: na bazi A1 a na úrovni papilárních svalů A2 (podobně jako u rovnice válce a hemielipsy). Rovnice je pak zapisována jako: L. 2 A1 + A2 . 2 3 Další, extrémní simplifikací modifikovaného Simpsonova pravidla je přístup, při němž nejsou příčné řezy planimetrovány, ale změřeny jsou pouze tři příčné rozměry LK ve dvou nebo dokonce jen v jedné rovině na úrovních odpovídajících rovinám A1 – A3 a stanoven rozměr dlouhé osy komory. Závěrem je třeba upozornit, že termíny Simpsonovo pravidlo, modifikované Simpsonovo pravidlo a simplifikované Simpsonovo pravidlo se často v literatuře zaměňují. V=

(

Obr. 98: Příklad měření objemů LK aplikací Simpsonova pravidla.

82

)



Stanovení hmotnosti LK z dvourozměrného zobrazení Využití 2D zobrazení pro stanovení hmotnosti LK je pracnější než ze způsobu M, ale představuje jisté teoretické výhody. Je možno je používat u LK, jejichž morfologie není zcela homogenní. Metoda vychází z měření ploch determinovaných endokardem a epikardem LK. Geometrické modely, z nichž stanovení hmotnosti LK z 2D obrazu vychází, byly dosud validovány dva. Jedná se o rovnici seříznutého elipsoidu a o rovnici založenou na modelu válce a hemielipsoidu (někdy označovaná jako rovnice „plocha - délka“) (obr. 99). První ze zmíněných rovnic je poměrně velmi komplexní a její použití v klinické praxi je omezené. Klíčovým krokem ve stanovení hmotnosti LK z 2D zobrazení je u obou modelů řez na úrovni papilárních svalů v PSAX. V telediastole je obtažením epikardiálního a endokardiálního rozhraní získána jednak plocha celého průřezu LK, včetně tloušťky stěn a jednak plocha průřezu dutiny LK. Oba povrchy jsou považovány za kruhy a jejich vzájemné odečtení umožňuje výpočet průměrné tloušťky stěny tak, jak je naznačeno na obr. 99. Oba modely využívají rovněž měření prováděná v projekci na dlouhou osu, kde je měřena dlouhá osa LK. U metody seříznutého elipsoidu je osa rozdělena na nestejně dlouhé části (a a d), z nichž kratší (seříznutá - d) je lokalizovaná při bazi LK (blíže mitrálnímu ústí), zatímco u metody válce a hemielipsoidu je dlouhá osa (L) jednoduše rozdělena na polovinu. Jednotlivé modely jsou znázorněny na obr. 99. Metoda válce a hemielipsoidu navržená Reichekem a kol. je jednodušší a relativně snadno použitelná. Druhý z modelů (metoda seříznutého elipsoidu) je v praxi málo využíván s výjimkou přístrojů již vybavených programem, který rovnici počítá automaticky.

Obr. 99: Princip stanovení hmotnosti LK z dvourozměrného zobrazení.

83



3.1.2 Hodnocení globální systolické funkce levé komory 3.1.2.1 Hodnocení globální systolické funkce způsobem M Frakční zkrácení Frakční zkrácení (FS – fractional shortening) je parametrem odrážejícím kontraktilitu bazálního segmentu LK, přesněji bazálních částí IVS a zadní stěny. V případě, že nejsou přítomny žádné regionální poruchy kinetiky, je poměrně dobrým ukazatelem celkové systolické funkce LK. Stanovujeme jej na základě měření diastolického (LKd) a systolického (LKs) rozměru dutiny LK podle rovnice: FS =

LKd – LKs

.

LKd Jeho hodnota je vyjadřována buď jako poměr nebo v procentech (výsledek násoben 100). Normální hodnoty u dospělého jsou 36 ± 6% s rozmezím 26 - 48%. Hodnoty v rozmezí 26 - 28% je třeba považovat za hraniční a měly by nás vždy vést k pečlivé analýze funkce LK s využitím dalších metod. Průměrná rychlost zkrácení obvodového vlákna Parametrem, který je vedle FS také ještě využíván pro hodnocení kontraktilní funkce LK, je střední rychlost zkrácení obvodového vlákna (MVCF – mean velocity of circumferential fiber shortening). Délka obvodového vlákna (obvodu vnitřního rozměru LK) je stanovena podle prosté rovnice C = π . D, a to v diastole Cd (kde D = LKd) a v systole Cs (kde D = LKs). Průměrná rychlost jeho zkrácení během systoly je určena tak, že poměrné zkrácení vlákna je děleno ejekčním časem LK (LVET – left ventricular ejection time):

MVCF =

Cd – Cs Cd . LVET

=

π . LKd – π . LKs π . LKd . LVET

=

LKd – LKs LKd . LVET

=

FS

.

LVET

Jak je patrno, po vykrácení rovnice se jedná o poměr FS a LVET. Normální hodnoty jsou 1,2 ± 0,1 s-1. Podobně, jako je tomu u FS, odráží MVCF globální systolickou funkci jen v případě absence lokalizovaných poruch kinetiky a je závislá na předtížení, dotížení a srdeční frekvenci. Ejekční frakce hodnocená způsobem M Pro výpočet objemů LK nutných ke stanovení EF z měření způsobem M bylo zpočátku užíváno rovnice krychle. Ta byla postupně zcela vytlačena výpočtem objemů LK dle Teichholze (viz kapitola 3.1.1.1). Do této rovnice je namísto D dosazena nejprve hodnota LKd pro výpočet EDV a poté LKs pro výpočet ESV. Ejekční frakce (EF) je následně stanovena všeobecně platnou rovnicí: EF =

EDV – ESV

.

EDV Hodnota může být sice vyjádřena jako poměr, ale častěji je udávána v procentech (výsledek rovnice je násoben 100). Normální hodnoty EF podle rovnice dle Teichholze jsou 66 ± 8%. Další nepřímé ukazatele systolické funkce v zobrazení způsobem M Další indexy celkové systolické funkce odvozené ze způsobu M odrážejí nepřímo snížení srdečního výdeje a dilataci LK. Dnes se již prakticky neužívají. 84



Obr. 100: Záznam pohybu mitrální chlopně způsobem M u nemocného s výraznou dilatací a systolickou dysfunkcí LK. Vzdálenost E-S přesahuje významně normální hodnotu (> 7 mm).

Vzdálenost E-S je hodnocena ze záznamu M mitrální chlopně a je určena vzdáleností mezi vrcholem otevření mitrální chlopně (bod E – obr. 55) a IVS – bod S. Normální hodnota je 3,2 ± 2,2 mm, vzdálenost přesahující 7 mm odráží nízkou celkovou systolickou funkci LK (obr. 100). Tento index je sice validní při dilataci komory i při existenci paradoxního pohybu IVS, ale pozbývá jakéhokoli významu při patologiích omezujících otevírání mitrální chlopně (mitrální stenóza, aortální regurgitace). Zvýraznění bodu B uzávěru mitrální chlopně („B-bump“ nebo „A-C shoulder“) odráží zvýšené plnící tlaky v LS a není tedy parametrem systolické funkce. Pro úplnost jej ale uvádíme na tomto místě. Na křivce mitrální chlopně v záznamu M se objevuje mezi body A a C další, ne vždy přesně vymezený bod B (obr. 100), který dává obrazu uzavírání chlopně jakoby zobákovitý tvar. Předčasný uzávěr aortální chlopně vzniká v důsledku snížení tepového objemu. Cípy aortální chlopně se v těchto případech otevírají méně (< 17 mm) a progresivně se předčasně uzavírají. Pohyb celého aortálního kořene mívá oploštělý charakter. Nález předčasného uzávěru aortální chlopně není specifický pro systolickou dysfunkci, může být přítomen i při masivní mitrální regurgitaci. Neměl by být zaměňován s mezosystolickým uzávěrem chlopně při dynamické obstrukci LVOT.

3.1.2.2 Hodnocení globální systolické funkce z dvourozměrného zobrazení Pro kvantitativní hodnocení globální systolické funkce z tomografického vyšetření se využívá stanovení objemů LK na konci diastoly – EDV (kmit R QRS komplexu) a na konci systoly – ESV (nejmenší plocha řezu dutinou v systole). Z těch je pak vypočítána EF podle výše uvedené rovnice. Americká společnost pro echokardiografii doporučuje používat stanovení objemů podle metody sumace disků (Simpson) ve dvou na sebe kolmých řezech v A4C a A2C projekcích (obr. 97, obr. 98), kdy by LK měla být v podélné ose rozdělena na 20 disků. V případě, že nelze dosáhnout dobrého zobrazení obou rovin, je možno jako alternativu použít rovnice plocha - délka neboli elipsoidu odvozeného z jedné roviny (obr. 95). Předpokladem aplikace rovnic tohoto typu je dobrá vizualizace endokardiálního rozhraní ve většině zobrazených segmentů a dosažení standardních ortogonálních projekcí. Ačkoli jsou k dispozici systémy pro automatickou detekci endokardiálního rozhraní, doporučuje se rutinně vycházet z manuálního obtažení endokardiálních kontur. To dovoluje zkušenému vyšetřujícímu stanovit EF i u nemocných, u nichž není zobrazení ideální ve všech segmentech a kde automatické systémy 85



selhávají. U některých pacientů je kvalita zobrazení nedostatečná a musíme se spokojit s odhadem EF například v kategoriích po 5 nebo 10% (20 - 30%, 30 - 40% apod.). V řadě echokardiografických laboratoří je tento přístup standardem i u dostatečně vyšetřitelných nemocných. Validita odhadů je však nesmírně závislá na zkušenosti vyšetřujícího. Hlavní úskalí všech rovnic pro výpočet objemů LK spočívá v aplikaci geometrického modelu na strukturu, která však ideálním geometrickým a homogenně se kontrahujícím útvarem nikdy není. Řešením bude v budoucnosti pravděpodobně aplikace 3D systémů.

3.1.3 Hodnocení regionální funkce levé komory a zátěžová echokardiografie Hodnocení regionální funkce LK je klíčové především u nemocných s ICHS, kde poruchy kinetiky mohou odhalit akutní či chronickou hypoperfúzi myokardu nebo stav po prodělaném infarktu myokardu s fibrózou stěny. Na hodnocení segmentárních poruch kinetiky je založena také zátěžová echokardiografie. Stejně tak průkaz viability myokardu za pomoci nízkých dávek dobutaminu vychází z hodnocení změn funkce jednotlivých segmentů LK. Vztah mezi koronárním zásobením a stěnami levé komory Pro správné hodnocení segmentárních poruch kinetiky je nutno znát vztah mezi zásobením myokardu koronárními tepnami a jednotlivými segmenty LK. Zásobení přední a boční stěny je dáno uniformně levou koronární tepnou. Ramus interventricularis anterior a jeho diagonální větve zásobují přední stěnu a přední IVS. Boční stěna je zásobena marginálními větvemi z r. circumflexus. Variabilní je zásobení spodní stěny. V převážné většině případů je dáno pravou věnčitou tepnou. Asi 80% populace má tuto tepnu dominantní, tzn. že vydává r. interventricularis posterior, který zásobuje spodní část IVS a spodní stěnu. U 20% se setkáváme s dominancí levé věnčité tepny, při níž r. interventricularis posterior vychází ze silného r. circumflexus, který pak zásobuje výše uvedené teritorium. Do určité míry může být variabilní i zásobení stěny zadní, buď z oblasti pravé věnčité tepny, nebo naopak marginálními tepnami vycházejícími z r. circumflexus. Srdeční hrot je nejčastěji zásobován z r. interventricularis anterior i z r. interventricularis posterior. Méně často je zásoben pouze jednou z těchto větví. Systém segmentů jednotlivých stěn v echokardiografii Rozdělení stěn LK na jednotlivé segmenty je nutně do značné míry arbitrární a schématické. V literatuře se můžeme setkat s mnoha různými systémy, které se liší téměř výhradně počtem hodnocených segmentů, který se pohybuje mezi 15 a 20. Nejčastěji používaný systém (obr. 101) rozděluje LK v podélné ose na tři skupiny segmentů: bazální, střední (midventrikulární) a apikální. V krátké ose je LK rozdělena na bazální a střední úrovni na 6 segmentů. Po směru hodinových ručiček jsou to: 1 - přední IVS, 2 - přední stěna, 3 laterální stěna, 4 - zadní stěna (posterior), 5 - spodní stěna (inferior) a 6 - spodní IVS. Ve střední části komory jsou segmenty číslovány od čísla 7 do čísla 12 ve stejném pořadí. Apikální část je klasicky rozdělována již jen na 3 segmenty označené čísly 13 – anteroseptální, 14 - posterolaterální a 15 – inferoseptální nebo na segmenty 4: 13 -septum (apikoseptální), 14 - přední stěna (anteroapikální), 15 - laterální stěna (apikolaterální) a 16 - spodní stěna (inferoapikální). Tyto 15 resp. 16-segmentové systémy hodnocení regionální systolické funkce jsou pro klinické účely zcela dostačující. Sofistikovanější modely již vyžadují hodnocení pomocí speciálního počítačového programu. Výhodné se jeví také využití systémů automatické detekce endokardiálního rozhraní.

86



Obr. 101: Schéma segmentárního rozdělení stěn LK.

Typy poruch kinetiky při ischemickém poškození myokardu Hlavními typy regionální kinetiky jsou: • normokineza – normální tloušťka, pohyb i ztlušťování myokardu v systole, • hypokineza – snížení, ale nikoli úplné vymizení kontrakcí a ztlušťování myokardu, • akineza – absence pohybu myokardu zvyklým směrem a chybění ztlušťování, • dyskineza – opačné vyklenování segmentu v systole, • aneuryzma – trvalé, tedy systolické i diastolické vyklenutí stěny, zpravidla spojené s obrazem ztenčelého jizevnatého myokardu. Někdy se ještě dále odlišují: • tardokineza – porucha kinetiky, při níž je sice zachována amplituda kontrakce, ale dochází k ní později než u zdravých stěn, • postsystolické ztlušťování – je velmi časným projevem ischémie myokardu, který přetrvává i v případě chronické hypoperfúze viabilního myokardu, • hyperkineza – kompenzatorní hyperkontraktilita některých segmentů. Při akutním infarktu myokardu je tloušťka stěny normální, ale objevuje se ztráta pohybu a ztlušťování stěny – hypokineza až akineza. U některých rozsáhlých, zejména apikálních infarktů se můžeme setkat s obrazem akutní dyskinezy. Rozsáhlejší stupně fibrózy myokardu vznikají v delším časovém odstupu od koronární příhody a jsou v některých případech spojeny s nálezem ztenčelého, hyperechogenního, akinetického až dyskinetického myokardu, který je korelátem jizevnaté tkáně. Ischémie je reverzibilní jev. U nemocných se stabilní anginou nemusíme zaznamenat žádné regionální poruchy kinetiky. První echokardiografickou známkou ischémie je vedle poruchy diasto87



lické funkce rozvoj hypokinezy, často předcházený postsystolickým ztlušťováním, které je pravděpodobně pasivním dějem. Jeho přesná podstata je však zatím stále předmětem četných diskusí. V dalším vývoji nastává úplná ztráta kontraktility ischemických segmentů (akineza), případně až dyskineza. Tohoto jevu se využívá ve všech modifikacích zátěžové echokardiografie. Jednotlivým segmentům je podle výše popsaného segmentárního rozdělení stěn LK přiřazeno skóre: 1 = normokineza, 2 = hypokineza, 3 = akineza, 4 = dyskineza. Z toho je vypočítáváno celkové skóre pohybu stěn (wall motion score index - WMSI) podle rovnice: WMSI = součet skóre jednotlivých segmentů / počet zobrazených segmentů. Normální hodnota je rovna počtu použitých segmentů. Chronická těžká hypoperfúze myokardu v povodí tepen s významnými stenotickými změnami či v oblastech za kolateralizovanými uzávěry má často za následek vznik hibernovaného myokardu. Ten se v echokardiografickém obraze jeví jako ložisko hypokinezy či akinezy. Na základě klidového echokardiografického vyšetření nelze tuto viabilní tkáň v případě akinezy spolehlivě odlišit od nekrotického myokardu. U nemocných indikovaných k revaskularizaci má průkaz hibernovaného myokardu významnou prognostickou hodnotu. K jeho odlišení je nutno použít nízkodávkové dobutaminové echokardiografie. Zátěžová echokardiografie Zátěžová echokardiografie je v současnosti nejvíce využívána v diagnostice ischemické choroby srdeční. Své místo má však také v hodnocení významnosti některých chlopenních vad (např. mitrální regurgitace) či pro upřesnění prognózy nemocných s dilatační kardiomyopatií. Zátěží navozená ischémie myokardu vede ke vzniku či zvýraznění lokálních poruch kinetiky (pohybu a ztlušťování stěny) v ischemickém teritoriu. Doprovodnými projevy ischémie mohou být subjektivní potíže nemocného nebo EKG změny. Rizika vyšetření jsou identická jako u jiných zátěžových testů. Tomu musí odpovídat vybavení laboratoře (defibrilátor, pomůcky pro resuscitační péči atd.). Při vizuálním hodnocení, které je do současné doby klinicky nejvyužívanějším přístupem, je pro zlepšení výtěžnosti vhodné využít program, který dovoluje zobrazit vedle sebe odpovídající digitalizované projekce (smyčky). Standardní projekce zahrnují PLAX, PSAX na úrovni papilárních svalů, A4C a A2C. V případě omezené vyšetřitelnosti transthorakálně a jasné indikaci k zátěžovému echokardiografickému vyšetření je na místě použít jícnový přístup. Zátěžová echokardiografie využívá fyzické zátěže, ezofageální stimulace nebo zátěže farmakologické. Všechny tyto testy představují zátěž izotonickou. Izometrická zátěž, dosahovaná například pomocí handgripu, není v zátěžové echokardiografii významněji využívána. Fyzického zatížení je dosahováno cvičením na klasickém vzpřímeném bicyklovém ergometru nebo na ergometru adaptovaném pro zátěž v poloze vleže. Je možné využít i běhátko. Nevýhodou tohoto přístupu je výrazné zhoršení kvality echokardiografického obrazu registrovaného během cvičení (hluboká respirace, pohyb). Alternativně je možno vyšetření provádět až v okamžiku ukončení zátěže. V současné době se více než fyzická zátěž uplatňuje zátěž farmakologická, nejčastěji pomocí dobutaminu. Méně často používanými farmaky jsou dipyridamol, adenosin a arbutamin. Dobutamin je podáván perfuzorem nebo infúzní pumpou. Zátěž je typicky zahajována dávkou 5 µg/kg/min a zvyšována postupně po 5 µg každých 5 min až do dosažení pozitivity testu, maximální tepové frekvence nebo maximální dávky, většinou 40 µg/kg/min. Pokud není ani poté dosaženo maximální tepové frekvence, je přidán atropin (v dávkách po 0,5 mg, maximálně do celkové dávky 2 mg i.v.). Test je ukončen při dosažení maximální dávky, symptomech nemocného, vzniku depresí ST nad 2 mm, komorových arytmiích, výrazné presorické reakci nebo při vzniku hypotenze. Cílovou změ88



nou odpovídající echokardiografickému průkazu ischémie je vznik abnormálního pohybu nejméně ve dvou sousedících segmentech. Dobutaminová echokardiografie v nízkých dávkách do 10 µg/kg/min přináší navíc výhodu možnosti průkazu viabilního myokardu. Pro přítomnost životaschopného myokardu svědčí zlepšení regionální funkce ve smyslu ztlušťování a pohybu stěny. Toto zlepšení může přetrvávat i při přechodu na vyšší dávky dobutaminu – tzv. monofázická odpověď. U některých nemocných dochází po iniciálním zlepšení kontraktility k jejímu opětovnému zhoršení při přechodu na vyšší dávky dobutaminu (> 10 µg/kg). Tato tzv. bifázická odpověď je považována za nejspecifičtější průkaz viabilního myokardu. Pro přítomnost viabilního myokardu svědčí také zhoršení regionální stažlivosti charakteru hypokinezy až akinezy již na nízkých dávkách dobutaminu - tzv. ischemická odpověď. Hlavními limitacemi zátěžové echokardiografie je špatná vyšetřitelnost, která se ještě zvýrazňuje během fyzické zátěže. Ta vede k omezené reprodukovatelnosti výsledků. K zlepšení vizualizace endokardiálních kontur lze s velkou výhodou použít moderních kontrastních látek, které procházejí plicní vaskulaturou. Většímu rozšíření jejich použití v této indikaci brání v našich podmínkách především vysoká cena. Poruchy kinetiky neischemické etiologie Největší variabilitu kinetiky v závislosti na různých neischemických patologických stavech jeví pohyb mezikomorové přepážky. IVS se za normálních okolností kontrahuje jako součást LK synchronně s kontrakcí jejích ostatních stěn. Při objemovém a tlakovém přetížení pravostranných oddílů dochází k oploštění konvexity IVS (LK má pak tvar písmene D – D shape, D sign) a k jeho paradoxnímu (obrácenému) pohybu (obr. 102). Paradoxní pohyb IVS je také často přítomen po kardiochirurgických výkonech. V případě srdeční tamponády a konstriktivní perikarditidy dochází k recipročním změnám objemů levé a pravé komory v závislosti na kolísání žilního návratu s respirací. Důsledkem vzestupu objemu PK v inspiriu je paradoxní pohyb IVS, v systole směrem do PK, v diastole směrem do LK. Asynchronní kontrakce LK s paradoxním pohybem zejména hrotové části IVS jsou přítomny u blokády levého raménka Tawarova a u nemocných s komorovou stimulací. Určitý typ regionální nonuniformity, který někdy připomíná poruchy ischemického původu, může být přítomen při postižení LK dilatační kardiomyopatií a myokarditidou.

Obr. 102: Obraz výrazného paradoxního pohybu IVS (šipky) v záznamu způsobem M u nemocného s výraznou dilatací a hypertrofií PK (měření) v důsledku trikuspidalizované mitrální stenózy.

89



3.1.4 Hodnocení diastolické funkce levé komory 3.1.4.1 Hodnocení diastolické funkce pulzním dopplerovským způsobem Pulzní dopplerovská echokardiografie je dnes nejběžněji užívaným klinickým nástrojem pro hodnocení diastolické funkce. Využíváme záznam průtoku přes mitrální chlopeň a toku v plicních žilách. Vrcholová rychlost vlny E transmitrálního průtoku je dána velikostí tlakového gradientu mezi síní a komorou na počátku diastoly. Její velikost odráží rychlost relaxace komory (při poruše relaxace je tlak v LK na začátku diastoly relativně vyšší a rychlost vlny E se snižuje), tlak v LS (při vysokých plnících tlacích se rychlost vlny E zvyšuje) a poddajnost LS. Doba poklesu rychlosti vlny E - decelerační čas (DT) - odráží rychlost vzestupu tlaku v LK v časné diastole, který následuje po jeho počátečním maximálním poklesu. DT je závislý na trvání relaxace LK, ale je také měřítkem její poddajnosti (compliance). Velikost vlny A závisí především na poddajnosti LK, na předtížení (preloadu) a na kontraktilitě LS. Tvar křivky transmitrálního průtoku se mění v závislosti na hemodynamických podmínkách, srdeční frekvenci, věku a diastolické funkci komory (obr. 103). • U normálních jedinců je až do středního věku poměr E : A > 1 a DT nepřesahuje hodnotu 200 ms (obr. 104). U jedinců nad 50 let bývá poměr E : A kolem 1 a nad 60 let pravidelně pod 1. S věkem se tedy objevuje „porucha“ plnění charakteru poruchy relaxace. • Porucha relaxace je nejlehčím stupněm diastolické dysfunkce a může být přítomna u všech typů srdečních onemocnění. Nejčastěji ji nacházíme u starších jedinců, u nemocných s vysokým krevním tlakem či s chronickou ICHS bez těžších poruch systolické funkce. Porucha relaxace vede ke zpomalení poklesu tlaku v LK na začátku diastoly a tím k menšímu gradientu mezi síní a komorou. Rychlost vlny E se tak snižuje. Relaxace navíc pokračuje až do poměrně pozdní diastoly, tlaky mezi síní a komorou se vyrovnávají pomaleji a to vede k prodloužení DT. V LS zůstává větší objem krve do pozdní diastoly, zvyšuje se tak její předtížení a zesiluje její kontrakce (mechanizmus Frank-Starlingova zákona). Tím dochází ke zvýšení rychlosti vlny A. Porucha relaxace je tedy charakterizována obráceným poměrem rychlostí vln E a A (< 1) a prodloužením DT nad 200 ms (obr. 105). Další známkou poruchy relaxace je prodloužení IVRT a pokles vlny D v záznamu průtoku plicními žilami (obr. 106). • Pseudonormalizace a restriktivní typ plnění. Při pokračující poruše diastolické funkce klesá poddajnost LK. To vede k nárůstu konečného diastolického tlaku v LK a středního tlaku v LS. Vysoké plnící tlaky vedou ke zvýšení rychlosti vlny E se zkrácením DT, naopak klesá rychlost vlny A. Zvýšené dotížení LS v okamžiku síňové kontrakce je příčinou toho, že se větší objem krve dostává během systoly síně retrográdně do plicních žil, kde se zvyšuje a prodlužuje trvání reverzní vlny Ar. Výrazně vyjádřená porucha plnění s porušenou poddajností LK je známa jako takzvaný restriktivní typ plnění a je charakterizována vysokou rychlostí vlny E s krátkým DT a malou vlnou A. DT < 150 ms je téměř vždy spojen s velmi vysokými plnícími tlaky LK (nad 25 mmHg) (obr. 107). Taková porucha bývá spojena s projevy srdečního selhávání u nemocných s pokročilými formami systolické dysfunkce LK a u nemocných s restriktivní či pokročilou hypertrofickou kardiomyopatií. Než však dojde k rozvoji typického restriktivního typu plnění, nacházíme u méně těžkých stavů obraz plnění, které jen na základě analýzy mitrálního průtoku nelze odlišit od plnění normálního (E > A, DT 150-200 ms). Tento obraz označujeme jako pseudonormalizaci (obr. 108). Při diagnóze tohoto stavu nám pomáhá analýza průtoku plicními žilami. Nacházíme snížení vlny S, zvýšení vlny D a vysokou a dlouhou reverzní vlnu Ar (obr. 109). Trvání reverzní vlny Ar plicními žilami je u těchto nemocných delší než trvání dopředné vlny A transmitrálního průtoku (za významný je považován rozdíl > 30 ms). (obr. 110). U některých nemocných je tato 90



porucha plnění zčásti reverzibilní a při poklesu předtížení LK může dojít k reverzi plnění do obrazu poruchy relaxace. V běžné praxi je k tomuto účelu nejvíce využíváno Valsalvova manévru. U většiny nemocných s pokročilejšími typy poruchy plnění nacházíme dilataci a systolickou dysfunkci LK (výjimkou jsou nemocní s hypertrofickou a restriktivní kardiomyopatií). Zpravidla je přítomna rovněž dilatace LS. Hlavním úskalím PW diagnostiky poruchy diastolické funkce je skutečnost, že parametry transmitrálního průtoku jsou výrazně závislé na objemových změnách – na předtížení, ale i na dotížení síní i komor. Navíc u nemocných s tachykardií, při které dochází k fúzi vln E a A, a také u nemocných s fibrilací síní je hodnocení PW způsobem nemožné. To vedlo k hledání nových ukazatelů, které by byly nezávislé na změnách objemové a tlakové zátěže.

Obr. 103: Typy křivek transmitrálního průtoku.

Obr. 104: Normální transmitrální průtok (E : A > 1, DT< 200 ms).

91



Obr. 105: Transmitrální průtok při poruše relaxace LK.

Obr. 106: Průtok plicními žilami při poruše relaxace LK.

Obr. 107: Transmitrální průtok při restriktivním typu plnění LK.

92



Obr. 108: Transmitrální průtok u nemocného s pseudonormalizovaným plněním.

Obr. 109: Záznam průtoku pravou plicní žilou (VP, šipka) u nemocného s pseudonormalizovaným typem plnění. Poměr rychlostí vln S/D je < 1, je přítomna výrazná reverzní vlna Ar.

Obr. 110: Schéma tlakových křivek a dopplerovského záznamu průtoku přes mitrální chlopeň a plicními žilami u jednotlivých typů poruch diastolického plnění LK, zleva doprava: normální plnění, porucha relaxace, restriktivní plnění.

93



3.1.4.2 Hodnocení diastolické funkce tkáňovou dopplerovskou echokardiografií K hodnocení diastolické funkce je dnes nejvíce využívána pulzně dopplerovská tkáňová echokardiografie (PW-TDE). Jde o modifikaci konvenční dopplerovské echokardiografie a je určena k zaznamenání rychlostí systolických a diastolických pohybů srdečního svalu nebo anulu cípatých chlopní. Klasická dopplerovská technika využívá nastavení, při němž jsou zachycovány vyšší rychlosti (10 - 100 cm/s) s nízkou amplitudu, které jsou vlastní pohybu proudící krve. Naopak TDE analyzuje především signály o nízké rychlosti a vysoké amplitudě, které jsou typické pro pohyb myokardu a anulu chlopní. Aliasing (fenomén nejednoznačnosti) se při použití TDE neobjevuje, protože měřené rychlosti nikdy nepřekračují Nyquistův limit. Pro hodnocení relaxace LK a odhad plnících tlaků je nejčastěji používáno záznamu pohybu mitrálního anulu (obr. 111). Rychlost jeho pohybu odráží rychlost podélného prodlužování a zkracování vláken myokardu v dlouhé ose LK. Za normálních okolností má diastolická fáze záznamu dvě komponenty, zrcadlové k transmitrálnímu průtoku, vlny Em a Am. Normální plnění je charakterizováno Em > Am a rychlostí Em měřenou v oblasti septálního okraje mitrálního anulu nad 0,08 m/s (u zdravých 0,16 ± 0,04 m/s) (obr. 111). Absolutní rychlosti obou komponent jsou vyšší, pokud je měříme na laterálním, předním či spodním okraji anulu. Rychlost vlny Em je považována za měřítko relaxace komory. Progresivně se snižuje s věkem a snížení nacházíme nejen u nemocných s klasickým dopplerovským obrazem poruchy relaxace, ale pokles Em (pod 0,08 m/s) je konstantním nálezem i u nemocných s pokročilejšími formami poruchy diastolické funkce včetně restriktivního typu plnění (obr. 112). Rychlost Em je totiž do značné míry nezávislá na změnách předtížení a umožňuje v kombinaci s klasickou dopplerovskou echokardiografií odlišit pokročilé poruchy diastolické funkce spojené s pseudonormalizovaným nebo restriktivním plněním.

3.1.4.3 Barevné dopplerovské mapování způsobem M (color M-mode) V předchozím textu jsme již zmínili, že děje v časné fázi diastoly jsou determinovány především rychlostí relaxace LK. Rychlost propagace průtoku krve do LK (označovaná zpravidla jako Vp) je jedním z nověji používaných parametrů hodnocení diastolické funkce LK, který posuzuje především kvalitu její relaxace. Tuto metodu poprvé využil Brun ve své práci z r. 1992. Index je měřen pomocí CFM v A4C projekci. Nejprve optimalizujeme projekci tak, aby byl nalezen největší a nejdelší proud krve z LS směrem do hrotu LK (směřuje kolem boční stěny apikálně). Tímto proudem proložíme linii kurzoru způsobu M (obr. 113). U většiny přístrojů je nutno poněkud zvýšit zisk přístroje pro CFM a naopak výrazně potlačit zisk pro 2D zobrazení, případně nastavit filtry tak, aby byl barevný signál co nejméně zatížen artefakty. Rovněž je doporučeno snížit rychlostní rozsah CFM tak, aby docházelo k aliasingu na 50 - 70% maximální rychlosti vlny E. Měření provádíme stanovením sklonu přímky proložené prvním rozhraním aliasingu na prvních 4 cm propagace proudu apikálně do LK (obr. 113). Alternativním parametrem může být nikoli rychlost, ale čas nutný od začátku plnění k dosažení maximální rychlosti v oblasti hrotu – tzv. TD (time difference). Rychlost propagace Vp se u normálních jedinců pohybuje kolem 800 mm/s (obr. 113), u nemocných s poruchou relaxace klesá pod 500 mm/s (u jedinců do 50 let jsou normální hodnoty > 550 mm/s, nad 50 let > 450 mm/s) (obr. 114). Některé studie na zvířecím modelu a později na lidech ukázaly, že tento ukazatel je do značné míry nezávislý na změnách předtížení a umožňuje poměrně spolehlivě odlišit nemocné s poruchou relaxace i tam, kde klasické pulzně dopplerovské indexy selhávají (pseudonormalizace, restrikce). Existují však práce, které tuto nezávislost na plnících podmínkách LK zpochybňují.

94



Obr. 111: TDE záznam normálního pohybu mitrálního anulu.

Obr. 112: TDE záznam pohybu mitrálního anulu u nemocného s poruchou diastolické funkce LK.

Obr. 113: Záznam normální diastolické propagace proudění do LK barevným mapováním způsobem M (color M-mode).

95



Obr. 114: Záznam diastolické propagace proudění do LK barevným mapováním způsobem M (color M-mode) při poruše diastolické funkce LK.

3.2 Stanovení srdečního výdeje Srdeční výdej je možno echokardiograficky stanovit několika způsoby. Klasickým postupem je výpočet z objemů LK stanovených z měření způsobem M nebo některou z rovnic ve způsobu 2D (nejlépe dle Simpsonova pravidla), jak je uvedeno v kapitole 3.1.1. Srdeční výdej v ml/min je pak stanoven jako násobek tepového objemu SV (ten je roven rozdílu konečného diastolického - EDV a konečného systolického objemu - ESV v ml) a tepové frekvence (TF): CO = (EDV – ESV) . TF = SV . TF . Tento přístup je však zatížen značnou potenciální chybou měření. Proto je dnes dávána přednost dopplerovskému způsobu stanovení výdeje, jak je uvedeno v kapitole 2.2.5. Zde je nejprve stanovena plocha některého z výtokových traktů (nejčastěji LVOT) měřením jeho průměru D v systole (obr. 63). Poté je stanoven VTI průtoku přes toto ústí (obr. 62). Srdeční výdej je pak vypočten podle rovnice:

π . D2 . VTI . TF . 4 Hodnocení srdečního výdeje touto metodou je relevantní jen za předpokladu absence významné regurgitace na chlopni za příslušným výtokovým traktem. Hlavní úskalí spočívá v přesnosti měření průměru výtokového traktu, kde jakákoli chyba vstupuje do rovnice umocněna na druhou. Nejlepších výsledků je dosahováno při měření LVOT z té projekce, v níž jsou jeho stěny kolmé ke směru ultrazvukového vlnění, tedy u většiny nemocných v PLAX projekci (obr. 63). Měření by mělo být důsledně prováděno v systole, proto je orientace pomocí EKG velmi vhodná. CO =

96



3.3 Vyšetření levé síně Vyšetření LS zahajujeme klasicky měřením způsobem M s kurzorem umístěným přes cípy aortální chlopně a kořen aorty (viz kapitola 2.2.4.1, obr. 52 a obr. 53). Další měření lze provést v apikální projekci (A4C nebo alternativně A2C), kde by měl být hodnocen nejen příčný, ale i podélný rozměr síně, případně provedena planimetrie plochy její dutiny. Transverzální rozměr hodnocený v A4C projekci je zpravidla lehce větší proti měření způsobem M. Normální hodnoty uvádí tabulky č. 1 a 2. V A4C a A2C projekcích je při vhodné angulaci sondy patrna i aurikula LS. K jejímu dobrému hodnocení však není transthorakální přístup dostačující a je nutno volit přístup transezofageální. Zejména při podezření na trombózu v LS je TEE vyšetření nepostradatelné. V klinické praxi je málo využíváno možnosti hodnocení systolické funkce LS. U nemocných s paroxyzmální fibrilací síní se jako alternativní prognostický ukazatel šance na udržení sinusového rytmu využívá hodnocení amplitudy vlny A transmitrálního průtoku po restauraci sinusového rytmu. Stanovení výtokové rychlosti aurikuly pomocí PW záznamu průtoku v jejím ústí během TEE vyšetření (obr. 115) je prognosticky významné pro odhad rizika formace trombu a úspěšnosti kardioverze. Významným rizikovým faktorem vzniku trombózy v LS je dále přítomnost spontánního echokontrastu.

Obr. 115: Měření výtokové rychlosti aurikuly LS během TEE vyšetření.

3.4 Vyšetření pravostranných oddílů Struktura PK jako trojrozměrného geometrického útvaru je velmi komplexní. V důsledku toho neexistuje jednoduchý geometrický model pro stanovení objemu PK. Dostupné modely vycházející z několika rovin jsou zatíženy chybou vyplývající z horší definice endokardu a výrazné trabekulizace PK. PK je dobře přehledná v projekcích PSAX a A4C, modifikované PLAX se zaměřením na vtokovou část PK, A2C projekce se sklonem sondy doprava a ze subkostální projekce. Klasickým hodnocením velikosti PK je měření ze záznamu způsobem M v parasternální projekci. Normální hodnoty PK v této projekci by neměly přesáhnout 31 mm (viz tabulka č. 1). Měření je výrazně závislé na volbě mezižebří i na angulaci sondy a dosažení reprodukovatelných hodnot vyžaduje poměrně značnou zkušenost vyšetřujícího. Další možností měření je stanovení transverzálního rozměru PK i PS v A4C projekci v 1/3 jejich podélného rozměru směrem od trikuspidální chlopně. I zde je však měření výrazně závislé na orientaci vyšetřovací roviny. Absolutní rozměr PK a PS by neměl přesáhnout 21 resp. 22 mm/m2. Je rovněž možno vyjít ze srovnání příčného rozměru PK a LK, kde by jejich vzájemný poměr neměl přesáhnout hodnotu 0,6. 97



K hodnocení stupně dilatace PK se někdy využívá srovnání ploch PK a LK. Normální velikost PK je charakterizována plochou její dutiny nepřesahující 2/3 plochy LK. Mírná dilatace vyžaduje, aby plocha PK byla menší než plocha LK, středně výrazná dilatace je přítomna při rovnosti obou ploch a výrazná dilatace v okamžiku, kdy velikost PK přesáhne velikost LK. Výrazná dilatace PK v důsledku jejího tlakového a objemového přetížení bývá spojena s oploštěním konvexity IVS (LK tvaru písmene D - obr. 116) a jeho paradoxním pohybem (obr. 102). V praxi se hodnocení systolické funkce PK děje nejčastěji orientačním odhadem. Standardní geometrické rovnice zde mají jen orientační význam. Přesto lze i u PK použít jak Simpsonovy rovnice, tak třeba jen prostého hodnocení změny plochy její dutiny v systole. Nepřímým ukazatelem systolické funkce PK je záznam pohybu laterálního okraje trikuspidálního anulu způsobem M z A4C projekce. Amplituda exkurze trikuspidálního anulu je označována jako TAPSE (tricuspid annulus plane systolic excursion). Její normální hodnoty jsou 25 ± 4 mm. Při systolické dysfunkci PK, která doprovází například těžší formy plicní hypertenze, se hodnoty TAPSE snižují (obr. 117). Normální tloušťka myokardu volné stěny PK by neměla přesáhnout 5 mm. Lze ji nejlépe stanovit způsobem M ze subkostální nebo z PLAX projekce (obr. 118). U řady nemocných je však přesné stanovení tloušťky stěny PK velmi obtížné.

Obr. 116: Obraz oploštění konvexity IVS při výrazném tlakovém a objemovém přetížení PK. Vedlejším nálezem je malý perikardiální výpotek (PEEX) za zadní stěnou LK.

Obr. 117: Příklad měření amplitudy exkurzí trikuspidálního anulu (TAPSE) u nemocného se systolickou dysfunkcí PK při těžké plicní hypertenzi.

98



Obr. 118: Měření tloušťky volné stěny PK ze způsobu M u nemocného s její hypertrofií. Ve 2D je navíc vyjádřeno výrazné oploštění IVS a na záznamu způsobem M pak i jeho paradoxní pohyb (pozice kurzoru není volena kolmo na IVS, ale na volnou stěnou PK, s cílem jejího měření).

3.5 Echokardiografie při hodnocení plicní hypertenze V diagnostice plicní hypertenze používáme především dopplerovský přístup, s jehož pomocí můžeme tenzi v plícnici s poměrně velkou přesností kvantifikovat. Způsob M a dvourozměrné zobrazení nás informují o hemodynamickém dopadu plicní hypertenze na pravostranné, případně i na levostranné srdeční oddíly.

3.5.1 Dopplerovská kvantifikace tlaků v plícnici K odhadu tlaků v plícnici používáme dopplerovských hodnot získaných z dopředného průtoku v a. pulmonalis, resp. výtokovém traktu PK a z gradientů trikuspidální a pulmonální regurgitace. Využití hodnocení průtokové křivky a. pulmonalis Nepřímou známkou tlaku v plícnici je tzv. akcelerační čas (ACT) hodnocený z PW záznamu průtoku ve výtokovém traktu PK či v kmeni a. pulmonalis. ACT je časový interval od počátku systolického proudění k jeho vrcholu. Je nepřímo závislý na středním tlaku v plícnici; s narůstající hodnotou tlaku v plícnici se zkracuje. Hodnoty ACT nad 120 ms nacházíme téměř výlučně při normálních tlacích v plícnici, hodnoty pod 100 ms nasvědčují přítomnosti plicní hypertenze. Kromě měření hodnoty ACT lze rychlostní křivku v a. pulmonalis hodnotit i kvalitativně. Rozlišujeme tři základní typy průtokové křivky. Při normálních hodnotách tlaků v plícnici má křivka symetrický, zaoblený charakter, který označujeme jako typ I (obr. 119). Při nárůstu tlaků dochází k urychlení akcelerační fáze proudění (zkrácení ACT) a zvýšení strmosti vzestupného raménka rychlostní křivky, kterou označujeme jako typ křivky II (obr. 120). U pokročilé plicní hypertenze se můžeme setkat i s typem křivky III, jejíž tvar je díky mezosystolickému zpomalení podobný písmenu W (obr. 121). Využití gradientů pulmonálního regurgitačního proudění Na CW záznamu pulmonální regurgitace v PSAX projekci můžeme hodnotit vrcholový a telediastolický gradient (obr. 122). Vrcholový gradient koreluje se středním tlakem v plícnici (PAMP) a telediastolický gradient s tlakem telediastolickým (PADP). K odhadu tlaků v plícnici je nutno ke změřenému transpulmonálnímu gradientu připočítat odhadnutou hodnotu tlaku v PS (PPS). Z takto odhadnutého středního a telediastolického tlaku je možno následně vypočítat systolický tlak v plícnici (PASP). Příklad nemocné s významnou hypertenzí v plícnici ukazuje obr. 123. 99



Využití trikuspidálního regurgitačního gradientu Nejpřesnější dopplerovskou metodou pro hodnocení tenze v plícnici se jeví měření vrcholového gradientu trikuspidálního regurgitačního proudění (obr. 124), které provádíme pomocí CW v PSAX a A4C projekcích. Alternativně je možno využít i modifikované PLAX projekce na vtokovou část PK (obr. 125). Důležité je dosažení optimálního incidenčního úhlu mezi linií CW a směrem regurgitačního proudu. Maximální gradient trikuspidální regurgitace (PGmaxTR) koreluje velmi dobře s hodnotami systolického tlaku v PK a při absenci stenózy pulmonální chlopně i s hodnotami systolického tlaku v plícnici (PASP). Při odhadu systolického tlaku v plícnici musíme k transtrikuspidálnímu gradientu opět připočítat hodnotu tlaku v PS (PPS) (viz. kapitola 3.5.2): PASP = PGmaxTR + PPS . Za horní hranici normální systolické tenze v plícnici jsou při jejím echokardiografickém stanovení považovány hodnoty 35 - 40 mmHg.

Obr. 119: Způsob stanovení akceleračního času (ACT) na křivce průtoku a. pulmonalis – příklad průtokové křivky I. typu.

Obr. 120: Příklad PW záznamu průtoku v plícnici s křivkou II. typu s měřením ACT. Zkrácení pod 100 ms svědčí pro přítomnost hypertenze v plícnici.

100



Obr. 121: Příklad PW záznamu průtoku v plícnici s křivkou III. typu. Křivka má tvar W a nasvědčuje přítomnosti významné hypertenze v plícnici.

Obr. 122: CW záznam křivky pulmonální regurgitace. Jsou vyznačeny hodnoty maximálního a telediastolického regurgitačního gradientu.

Obr. 123: CW záznam a CFM zobrazení regurgitace na chlopni plícnice u nemocné s těžkou plicní hypertenzí. Je patrno, že maximální rychlost (šipka) přesahuje hodnotu 4 m/s (tedy max. gradient nad 64 mmHg).

101



Obr. 124: CW záznam křivky stopové trikuspidální regurgitace s gradientem svědčícím pro normální tlaky v plícnici.

Obr. 125: CFM zobrazení významné trikuspidální regurgitace z modifikované PLAX projekce na vtokovou část PK. Simultánní CW záznam prokazuje gradient regurgitačního proudění přesahující 100 mmHg při těžké hypertenzi v plícnici.

3.5.2 Posouzení hemodynamických důsledků hypertenze v plícnici Déletrvající plicní hypertenze vede k tlakovému a objemovému přetížení PK, které má za následek její dilataci a hypertrofii. Dilatace PK se projeví v záznamu způsobem M v PLAX projekci zvětšením příčného rozměru komory nad 31 mm. Ve 2D usuzujeme na dilataci PK při zvětšení jejího příčného rozměru v A4C projekci nad 42 mm (> 21 mm/m2), resp. při zvětšení poměru průměrů PK/LK nad hodnotu 0,6 (obr. 126). Alternativně je možno vyjít ze srovnání plochy PK a LK v A4C projekci (viz kapitola 3.4). Tloušťku PK měříme nejlépe ze subkostální projekce na dlouhou osu nebo z PLAX projekce pomocí způsobu M (obr. 118), kdy hypertrofie je definována hodnotou tloušťky volné stěny PK > 5 mm. Typickou známkou objemového a tlakového přetížení PK je tzv. paradoxní pohyb mezikomorového septa, nejlépe hodnotitelný pomocí způsobu M v PLAX projekci (obr. 127). Paradoxní pohyb IVS je způsoben diastolickou deformací přepážky, která se vlivem výrazné tlakové a objemové zátěže PK během diastoly vyklene pasivně do LK. V systole se pak septum normálně kontrahuje a zaujme obvyklou polohu. Při velmi výrazném tlakovém zatížení PK však nemusí být tento systolický pohyb septa patrný. LK má pak trvale charakteristický obraz písmene D („Dshape“) (obr. 116). 102



Kromě dilatace PK nacházíme u plicní hypertenze také dilataci kmene plícnice a jejích větví (PSAX projekce) (obr. 128). Nárůst tenze v PK vede postupně ke zvýšení tlaku a k dilataci PS (A4C projekce). Odhad tlaku v PS provádíme měřením rozměru dolní duté žíly a jeho respirační variace v subkostální projekci způsobem M (obr. 73). Nezvětšený rozměr dolní duté žíly (< 20 mm) s respirační variací nad 50% svědčí pro normální tlak v PS (< 10 mmHg). V případě normálního rozměru dolní duté žíly se sníženou respirační variací pod 50% odhadujeme tlak v PS na hodnoty 10 - 15 mmHg. Výrazná elevace tlaku v PS > 15 mmHg je přítomna při dilataci dolní duté žíly s absencí respirační variability jejího rozměru. V praxi je většinou používáno zjednodušeného postupu, kdy tlak v PS odhadujeme dle náplně jugulárních žil či arbitrárně připočítáváme hodnotu 10 mmHg. Akutní plicní embolizace minimálně středně hemodynamicky významná vede k akutní dilataci PK a kmene plícnice s jejími větvemi. Může být přítomna hypokineza PK a snížení její celkové systolické funkce. Občas lze ve 2D zobrazit trombus v dutině PK či plícnice (obr. 130).

Obr. 126: Obraz dilatace PK a PS u nemocného s těžkou plicní hypertenzí v A4C projekci. Velikost PK přesahuje velikost LK.

Obr. 127: Příklad výrazného paradoxního pohybu IVS (šipky) v záznamu způsobem M u nemocné s plicní hypertenzí.

103



Obr. 128: Dilatace kmene a větví plícnice u nemocné s těžkou plicní hypertenzí (PSAX projekce).

Obr. 129: Dilatace vena cava inferior s úplným vymizením respiračních variací jejího rozměru (subkostální projekce se záznamem způsobem M) u nemocného s těžkou plicní hypertenzí a zvýšením tlaku v PS.

Obr. 130: Dilatace pravé větve plícnice s nástěnným reziduálním trombem po masivní plicní embolizaci (TEE).

104

3 Hodnocení struktury a funkce srdečních oddílů

Recommend Documents