29/05/2013
Overview
Niels Van Regenmortel ZNA Campus Stuivenberg
14u00 – 14u45 Basisconcepten Vochtgerelateerde morbiditeit 14u45 – 15u30 Indicaties voor vochttherapie Het crystalloiden-colloidendebat Vochtbeleid in klinische situaties
Vochtbeleid
Types infusen Vochtcompartimenten- Osmolaliteit - Toniciteit Strong Ion Difference – pH Oncoticiteit
Crystalloïden
Bloed-
Colloïden
Natuurlijke
Albumine
producten
Synthetische
Gelatines
Dextranen
Zetmelen
Osmolaliteit Extracellulair 1/3
Osmose = verplaatsing van water over een semipermeabele membraan (diffusie van water) Osmolaliteit = aantal osmotisch actieve deeltjes per kilogram oplosmiddel
14L
Intracellulair 2/3
28L
Interstitieel 3/4 10L
Plasma 1/4 4L
Persoon 70kg
42L
© artesis 2010 | 6
1
29/05/2013
Maakt de celmembraan impermeabel voor Na+/K+
Na/K ATPase H2O
H2O
H2O
H2O
K+ K+ K+ K+ K+ K+
Osmolaliteit vs. toniciteit
Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+
H2O
H2O
Osmose = verplaatsing van water over een semipermeabele membraan (diffusie van water) Osmolaliteit = aantal osmotisch actieve deeltjes per kilogram oplosmiddel
H2O
Toniciteit = "effectieve" osmolaliteit
Osmotisch Equilibrium Cellen zijn vrij permeabel voor water (osmose = diffusie van water)
© artesis 2010 | 7
Vochtcompartimenten
Distributie van IV vocht “Toniciteit”
60% TBW
“Isotoon”
1L NaCl 0.9%
2/3 IC 1/3 EC
Interstitium 3/4
1/3 1L
Plasma 1/4
Toevoeging van isotoon fysiologisch
3/4 750cc 1/4
250cc
Distributie van IV vocht “Hypotoon”
1L Glucose 5%
2/3 667cc 1/3
333cc
3/4
250cc
1/4 83cc
2
29/05/2013
Toevoeging van isotoon fysiologisch
Distributie van IV vocht “Hypertoon”
1L NaCl 1.8%
H2O
H2O
Toevoeging van water (hypotoon)
3/4 750cc+
1/3 1L+
1/4
250cc+
Toevoeging van isotoon fysiologisch
Electrolytes Nutriënts
Cations (mmol/L)
Toevoeging van water (hypotoon)
Unbalanced
H2O
Hypotonic
Toevoeging van hypertoon zout
Isotonic
H2O
Balanced
Hyper
H2O
Isotonic
Hypotonic
Glucose (g)
Na
K
Ca
Anions (mmol/L) Mg
Cl
Phosphate Lactate
SID
Acetate Gluconate
pH
Osmolality (mOsm/L)
Malate
Glucose 5%
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,20
278
NaCl 0,45% in Glucose 5%
50
77
0
0
0
77
0
0
0
0
0
0
4,30
432
GNaK
50
51
40
0
0
91
0
0
0
0
0
0
4,50
460
0
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
5,50
308
NaCl 0,9% NaCl 0,9% in Glucose 5% NaCl 3%
50
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
3,5-6,5
585
0
513
0
0
0
513
0
0
0
0
0
0
5,50
1026 823
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,5-7
50
54
26
0
5,2
55
12,4
25
0
0
0
37,5
4,90
447
Hartmann
0
131
5
4
0
111
0
29
0
0
0
29
5-7
278
PlasmaLyte
0
140
5
0
3
98
0
0
27
23
23
50
7,40
295
Sterofundin ISO
0
145
4
2,5
0
127
0
0
24
0
5
29
5,1-5,9
309
Mannitol 15%
Glucion 5%
K+ Ca++ Mg++
SID
~ pH
Lactaat - Sulfaat
Na+
Strong Ion Difference
Cl-
Chloorconcentratie K+ Ca++ Mg++
pH
Na 154 Cl 154
Na+
Cl-
SID 0 1L NaCl 0.9%
3
29/05/2013
K+ Ca++ Mg++
~ pH
SID
1L Plasma
Lactaat - Sulfaat
Na 140 Cl 100
Na+
SID
K+ Ca++ Mg++
Cl-
SID 40 Human Plasma Na (140+154)/2=147 Cl (100+154)/2=127
K+ Ca++ Mg++
1L NaCl 0.9%
Na+
pH Cl-
SID = 20
Na 154 Cl 154
Na+
Cl-
SID 0 1L NaCl 0.9%
Chloor vermijden?
De oplossing = balanceren!
Human 1LPlasma Gluc 5% Human Plasma
1L Plasma
K+ Ca++ Mg++
Na 0 Na 0 Cl 0 Cl 0 SID 0 SID 0
Na 140 Na 140 Cl 100 Cl 100 SID 40 SID 40
Lactaat - Sulfaat
Na+
1L NaCl 0.9% 1L NaCl 0.9%
Na (140+0)/2 = 70 Cl (100+0)/2 = 50
ClMetabolisation 100mmol/h
SID = 20
SID 155 Electrolytes Nutriënts
Hypotonic Isotonic
Unbalanced Balanced
Hyper
Isotonic
Hypotonic
Cations (mmol/L)
Anions (mmol/L)
SID
pH
Osmolality (mOsm/L)
0
4,20
278
SID 50
Glucose (g)
Na
K
Ca
Mg
Cl
Glucose 5%
50
0
0
0
0
0
NaCl 0,45% in Glucose 5%
50
77
0
0
0
77
0
0
0
0
0
0
4,30
432
GNaK
50
51
40
0
0
91
0
0
0
0
0
0
4,50
460 308
NaCl 0,9% NaCl 0,9% in Glucose 5% NaCl 3%
Phosphate Lactate
0
0
Acetate Gluconate
0
0
Malate
0
0
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
5,50
50
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
3,5-6,5
585
0
513
0
0
0
513
0
0
0
0
0
0
5,50
1026
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,5-7
823
50
54
26
0
5,2
55
12,4
25
0
0
0
37,5
4,90
447
Hartmann
0
131
5
4
0
111
0
29
0
0
0
29
5-7
278
PlasmaLyte
0
140
5
0
3
98
0
0
27
23
23
50
7,40
295
Sterofundin ISO
0
145
4
2,5
0
127
0
0
24
0
5
29
5,1-5,9
309
Mannitol 15%
Glucion 5%
SID 28
SID 0
4
29/05/2013
Distributie van IV vocht Vochtbeleid
1L Colloid Crystalloïden
Bloed-
Colloïden
Natuurlijke
Albumine
Gelatines (1915)
“Oncoticiteit”
producten
2/3
Synthetische
Gelatines
Dextranen
Colloiden = MW > 30 kDa
“Oncoticiteit”
3/4
1/3
Zetmelen
1/4 1L
Colloiden = MW > 30 kDa
Gelatines (1915)
“Oncoticiteit
Dextranen (1947)
Himpe et al.
Gelofusine (Na 154 – Cl 120) Geloplasma (K+, lactaat)
Allergische reacties Nierfunctiestoornissen
Allergische reacties
(0.35%)
Stollingsstoornissen
Verboden in USA Snelle afbraak en renale
Dosislimiet van 20ml/kg
klaring Geen effect op stolling
Gelatines (1915)
Colloiden = MW > 30 kDa
“Oncoticiteit”
Dextranen (1947)
Werkingsmechanisme
Zetmelen (1974) Amylase
Effect Molecular Size
Moleculair Gewicht (Da)
60 – 70.000
Time
Renale Drempel Aantal molecules = CONSTANT
5
29/05/2013
Colloids = MW > 30 kDa
Gelatines (1915)
“Oncoticiteit”
Dextranen (1947)
HES (1974) Eg. PlasmaSteril 6% HES 450 / 0.7 HES (1978) Eg. EloHAES 6% HES 200 / 0.6 HES (1980) Eg. HAES-steril 6% / %10 HES 200 / 0.5
HES (1999) 6% HES 130 / 0.4
HES 6% 130 / 0.4 / 9:1 Voluven® 130
HEA 130/ 0,4 HEA 200/ 0,5
Initieel MW
0.4 9:1
Tetrastarch
Hydroxyethylering Hoger = langer in bloedbaan
C6 C2
In vivo MW
C6
kDalton
Meer C2 = langer in bloedbaan (resistentie amylase)
Eg. Voluven
Minder nevenwerkingen Minder accumulatie Zelfde halfleven
130 200
Ratio C2/C6
C2
3rd gen. zetmetel in gebalanc. opl. VoluLyte (Fresenius) Maïs
Na 137 K4 Mg 1.5 Cl 110 Ca 0
Tetraspan (B-Braun) Aardappel
Na 140 K4 Mg 1 Cl 118 Ca 2.5
PlasmaVolume
Compartiment
Glucose 5%
NaCl 0.9%
Colloiden
Intravasculair
↑
↑
↑↑↑
Interstitieel
↑↑
↑↑
–
Intracellulair
↑↑↑
(Baxter) Aardappel
Na 130 K 5.4 Mg 0.98 Cl 112 Ca 0.91
SID 34
SID 29,5
SID 25.5
Acetaat
Acetaat+malaat
Acetaat
Osm 278
Osm 295
Osm 269
–
Vrouw 28 jaar Wordt postoperatief uw ICU binnengereden na moeilijke bevalling met “massief bloedverlies”… Twee zakjes bloed gekregen en 5 liter fysiologisch Is nog geïntubeerd en gesedeerd. Geen bloedverlies meer. Bloeddruk 110/65 mmHg
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting
6
29/05/2013
Natrium = 136 Anion Kalium Gap: = 410 Chloor = 110
Ongecompenseerde normale AG Metabole Acidose
pH 7.29
pH 7.29
pCO2 42
pCO2 42
20 -5
HCO3 -20
HCO3
BE Normaal?
Acidemie
Alkalemie
HCO3-
pCO2
Metabole alkalose
Respiratoire alkalose
HCO3-
pCO2
Metabole acidose
Respiratoire acidose
Anion Gap!
pCO2
HCO3-
pCO2
HCO3-
Door lactaatopstapeling, de patiënt is nog in shock! 2 Door de resuscitatie met 0.9% NaCl 3 Door het citraat in de packed cells 4 Uit Keulen. En het dondert er! 1
BE -5
Natrium = 136 Kalium = 4 Chloor = 110 Bloeddruk 110/65 mmHg Pols 79/’
Geen
Bewijzen? Bestaat het?
Bewijzen? Wat kunnen we doen?
Scheingraber S et al.
Anesthesiology 1999;90:1265-1270.
Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Liskaser FJ et al.
Anesthesiology 2000;93:1170-3
O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007; 35:2390-4
9 vrijwilligers dubbelblind crossover
And many, many
others...
Bewijzen? Bestaat het? Scheingraber S et al.
Anesthesiology 1999;90:1265-1270.
Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Liskaser FJ et al.
Anesthesiology 2000;93:1170-3
O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007; 35:2390-4
And many, many
others...
Reid et al. (Ab)normal saline and physiological Hartmann's solution: a randomized double-blind crossover study Clin Sci 2003 (104) 17-24
Bewijzen? Is het relevant? Bullivant EMA, et al.
Am J Physiol 1989, 256:152-157.
Wilcox C et al. J Clin
Invest 1983;71:726-35.
Williams L et al.
Anesth. Analg. 1999 88, 999±1003 Waters JH, et al. Anesth Analg 2001, 93:817-822. De Brito Ashurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: 2075– 2084, 2009 Reid et al. Clin Sci 2003 (104) 17-24 Hansen et al Hypertension 1998;32;1066-1070
7
29/05/2013
Percent with events
Bewijzen? n = 18 (crossover)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Normal saline Ringer’s lactate
Ammonium chloride vergiftiging – Verwardheid – Hoofdpijn – Nausea - braken – Buikpijn
Bewijzen? Bestaat het? Scheingraber S et al.
Anesthesiology 1999;90:1265-1270.
Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Anesthesiology 2000;93:1170-3
Care Med 2007; 35:2390-4
Abdominal discomfort
Bullivant EMA, et al.
Am J Physiol 1989, 256:152-157.
Wilcox C et al. J Clin
Invest 1983;71:726-35.
Williams L et al.
Liskaser FJ et al.
O’Dell E et al. Crit
CNS changes
Is het relevant?
And many, many
others...
Anesth. Analg. 1999 88, 999±1003 Waters JH, et al. Anesth Analg 2001, 93:817-822. De Brito Ashurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: 2075– 2084, 2009 Reid et al. Clin Sci 2003 (104) 17-24
Williams et al. Anesth Analg 1999;88:999–1003
Shaw et al. Annals of Surgery May 2012 Retrospective cohort study
On day of major open abdominal surgery Propensity matching 3:1
Less postop. morbidity in balanced fluids group Postoperative infections (p = 0.006) Renal failure R/ dialysis (p < 0.001) Blood transfusiosn (p < 0.001) Electrolyte disturbance (p = 0.046) Acidosis investigation (p = 0.001)
Intensive Care patients
Premier Perspective Comparative Database
Only Saline (30.994 pts) vs. only PlasmaLyte (926 pts)
Yunos et al. JAMA Oct 2012 6m period FEB-AUG 2008 (760pts) Standard “Chloride rich" (saline, gelatine, 4% HA)
6m period FAB-AUG 2009 (773pts) "Chloride poor" (Hartmann, PlasmaLyte, 20% HA)
(e.g. blood gases, lactate,...)
Acidosis intervention (p = 0.02)
(e.g. more crystalloids, blood products,...)
Normal Saline Physiological Saline
SALINE INTOXICATION
8
29/05/2013
Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting
Bewijzen?
Interstitial Edema Convective problem
•diffusion distance •Pulmonary edema •IAP •wound healing •recovery gut function •mortality
Diffusion problem
Perioperative morbidity risk
Normovolaemia
Hypothermia
Hypovolaemia
Hypervolaemia Fluid load
Bellamy MC. Br J Anaesth 2006;97:755–757
Is het relevant? Postoperatief
Is het relevant? 120
Complicaties bij genezing
100
Ligduur ZH Kwaliteit anastomose
Sepsis
140
Morbiditeit
SOAP-studie Mortaliteit
80 60 40 20
Brandstrup B et al. Ann Surg. 2003 Nov;238(5):641-8. Nisanevic et al. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32. Wakeling et al. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):634-42 Marjanovic G et al. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):181-5.
0 Restricted
Control
Overloaded
Marjanovic G et al. Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomotic stability. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):181-5.
9
29/05/2013
Is het relevant? Beademing
Pulsus paradoxus
Passive Leg Raising
Monitoring
Nierinsufficiëntie
VASTT-trial (ARDS)
Hartfalen
Weaning Discharge from ICU
…
Fluid Challenge
Cave! Tamponade Pericardial effusion Constr. pericarditis Asthma
Cave! Sinus rythm Ventilated TV >7ml/kg
Overview 14u00 – 14u45 Basisconcepten Vochtgerelateerde morbiditeit 14u45 – 15u30 Indicaties voor vochttherapie Het crystalloiden-colloidendebat Vochtbeleid in klinische situaties
Weet wat je wil!
Onderhoudsvloeistoffen Vervangingsvloeistoffen Resuscitatievloeistoffen
Onderhoudsvloeistoffen
Vraag 1 Heeft de patiënt IV vocht nodig? Zo ja? Ga verder… Vraag 2 Waarom heeft de patiënt IV vocht nodig?
Onderhoudsvloeistof? Vervangingsvloeistof? Resuscitatievloeistof?
10
29/05/2013
Onderhoudsvloeistoffen
Onderhoudsvloeistoffen
Klein indicatiegebied! Weinig zout (+/-1 mEq/kg/dag) Genoeg kalium (+/- 1mEq/kg/day) Niet teveel vocht (25-35 ml/kg/day)
Giftasup Guidelines rev. 2011
Onderhoudsvloeistoffen
Giftasup Guidelines rev. 2011
Onderhoudsvloeistoffen
Lobo D et al. Clinical Science 2001; 101: 173-9
Onderhoudsvloeistoffen
Lobo D et al. Clinical Science 2001; 101: 173-9
Onderhoudsvloeistoffen Glucion 5%
Postoperatieve gewichtstoename van 3kg -> vertraagde recuperatie GI functie -> verlengd verblijf in ziekenhuis
Glucose Sodium Potassium Magnesium Phosphate Chloride Lactate
50g 54 26 5 12 55 25
SID
37
Lobo D et al. Lancet 2002; 359: 1812–18
11
29/05/2013
Vervangingsvloeistoffen
Vervangingsvloeistoffen
Lentner C, ed. Geigy Scientific Tables. Vol. 1. Units of Measurement, Body Fluids, Composition of the Body, Nutrition. 8th ed. Basle: Ciba-Geigy Ltd., 1981.
Giftasup Guidelines rev. 2011
Vervangingsvloeistoffen
Recomm. 1 Use balanced crystalloids
Recomm. 12 When in doubt: perform fluid challenge
Isotoon Gebalanceerd Cfr. supra Crystalloid vs colloid? Cfr. infra Concept “Fluid challenge”
Recomm. 2 Crystalloids are for maintenance, not for resuscitation (?)
Recomm. 10 Use flow-based measurements to diagnose/treat hypovolemia
Recomm. 17 Postoperatively ASAP switch to oral fluids
Recomm. 18 If maintenance fluid stays necessary: low sodium content!
2nd Fluid Academy Day Antwerpen 2012 "Colloids: What did we learn last year and what happened in the meantime?"
Crystmas 6S CHEST
“colloids in general are not better than crystalloids in ICU patients “ “but seem to be better in severe sepsis, cardiac surgery and liver cirrhosis “
Rainer Gatz, Herlev, Denmark -november 2012
12
29/05/2013
2nd Fluid Academy Day Antwerpen 2012 "Colloids: What did we learn last year and what happened in the meantime?"
De grote fluid trials What did we learn last year?
“the last generation starches are perfectly acceptable and safe “
CRYSTMAS
6S
CHEST
Results
Results
Results
Comments
Comments
Comments
Rainer Gatz, Herlev, Denmark -november 2012
CRYSTMAS
CRYSTMAS
Prospectieve RCT Severe sepsis, 196 pt. HES 130/0.4 (waxy maize) vs. NaCl 0,9% Primair eindpunt: hoeveelheid vocht voor HDS HDS = MAP >65 – UD 2cc/kg – ScVO2 70% – CVD 8-12 for 4h Secundaire eindpunten Tijd tot HDS, totale hoeveelheid, ligduur ICU, Veiligheid AKIN, RIFLE Biomarkers: NAG, NGAL,…
CRYSTMAS
Cumulatief volume over 4d: NS (2.6L HES – 2.7L NaCl) Gemid. vochtbalans over 4d: NS (56.5ml/kg HES – 55.8 ml/kg NaCl) +/-4L Geen significant verschil in neveneffecten Renaal Stolling
13
29/05/2013
CRYSTMAS
Commentaar HES lijkt veilig Kleinere hoeveelheid HES voor HD stabilisatie,… …maar zelfde hoeveelheid na 4d
6S
De grote fluid trials CRYSTMAS
6S
CHEST
2 Results
Results
Results
Comments
Comments
Comments
6S
Prospectieve RCT Severe sepsis, 798 pt. Gebalanceerde HES (130/0,42 - potato) vs. Ringer's Acetaat Primaire outcome: overlijden of eindstadium nierfalen (D90)
6S
43% 51%
14
29/05/2013
6S
6S
Commentaar Positief: Elegante studie Brede inclusie, universitair + niet-universitair, pragmatisch design, vele patienten in shock Bijna geen overdosage van HES Beide vloeistoffen gebalanceerd Negative: Geen data over HD monitoring, vochtbalans, indicatie tot vocht Mediane cumulatieve hoeveelheid vocht = 3000cc in beide
groepen??
Aardappel- vs. maïszetmeel
CHEST
De grote fluid trials CRYSTMAS
6S
CHEST
Results
Results
Results
Comments
Comments
Comments
CHEST
CHEST
Prospectieve RCT ICU, 7000 pt. HES 130/0.4 vs. 0,9% NaCl
15
29/05/2013
CHEST
CHEST
Vochttherapie Hoeveelheid studievloeistof tijdens eerste 4 dagen 526±425 ml (HES) vs. 616±488 ml (NaCl); P<0.001 Hoeveelheid niet-studievloeistof tijdens eerste 4 dagen 851±675 ml (HES) vs. 1115±993 ml (NaCl); P<0.001, resulting in a significantly
Netto vochtbalans 921±1069 ml (HES) vs 982±1161 ml (NaCl); P = 0.03
CHEST
CHEST
17% 18%
CHEST
16
29/05/2013
CHEST
CHEST
vs. 6S
CHEST
Commentaar
CHEST
Commentaar
Tijd tot randomisatie
There is a slight increase in renal replacement therapy in Voluven group which is not more significant after adjustment for risk covariables (age, presence of trauma, ICU admission score, APACHE II score & baseline [Cr]serum).
Protocol violations
Outcome
Use of RRT
Voluven
Saline
n/N(%)
n/N(%)
235/3.352
196/3.375
Relative Risk 95% CI
Relative Risk 95% CI
(Unadjusted)
(Adjusted)
1.21 (1.00 to 1.45)
1.20 (1.00 to 1.44) P=0,04
Use of RRT (%)
(7.0%)
(5.8%)
CHEST
Commentaar Days receiving RRT
Voluven
Saline
Relative Risk 95% CI
P Value
5.6 ± 0.4
5.5 ± 0.4
0.1 (-0.1 to 1.2)
0.86
No increase in mortality, length of stay, mechanical ventilation: Voluven
CHEST
Commentaar
Service Utilization
Saline
Relative Risk 95% CI
P Value
Days in ICU
7.3 ± 0.2
6.9 ± 0.2
0.4 (0.0 to 0.9)
0.07
Days in Hospital
19.3 ± 0.3
19.1 ± 0.3
0.2 (-0.8 to 1.1)
0.72
Days receiving mechanical ventilation
6.0 ± 0.2
5.7 ± 0.2
0.4 (-0.4 to 0.8)
0.12
P=0,05 (ns)
6S
Geen mortaliteitsverschil CHEST? Veel hogere baseline mortaliteit in 6S Hogere extra mortaliteit door HES CHEST = underpowered Mortaliteit geschat 26% - gezien 17.5% Schade door HES gemaskeerd door Cl? 6S Cl in Ringer’s = 127, in HES 118 mEq/L • Lactaat verbeterde niet vroeg na randomisatie in 6S, maar wel in CHEST Immers: patienten die IV vocht krijgen en er niet op reageren geen verbeterde circulatie en slechte outcome. .
17
29/05/2013
CRYSTMAS
6S
Patienten
Sepsis
Septic shock
Snelheid
=
= = ?
= HES HES (?)
Ringer’s Ringer’s Ringer’s
Saline (?) Saline (±) = (?)
Volume HES (?) Vochtbalans = AKI Dialyse Mortaliteit
= = =
Meta-analyse
CHEST
ICU
Mortality/RRT
(Bases)
One more thing
Duration of inflammatory hit??
Toekomstige studies BaSES (Preliminary results) 241 severe sepsis patients, Voluven vs 0,9% Saline No Difference in mortality, AKI and RRT Decrease in Hospital LOS
Conclusies Role van de colloiden wordt kleiner ten voordele van
isotone, gebalanceerde crystalloiden. Andere indicaties? Perioperatief Vroege resuscitatiefase sepsis(?)
Hypothese: duur van het capillair lek?
CRYSTAL (Preliminary results) 3000 ICU patients, Crystalloids vs Colloids (mainly Voluven) Lower mortality in colloids group, same incidence RRT
The ideale studie bestaat niet (en komt er ook niet
onmiddellijk aan)
Meer nadruk op vochtstrategie dan op het vocht zelf?
18
29/05/2013
Postoperatief Basisbehoefte Zo snel (Glucion) Weinig zout mogelijk Calorieën enteraal Niet teveel vocht
Acute hypovolemie Restrictief dmv. beleid! gebalanceerd e colloïden?
Dehydratatie
Septische shock
(diarree, koorts,…)
Maintenance Zo snel requirements mogelijk (Glucion 5%)
Basisbehoefte (Glucion) Snel enteraal
Hemodyn. monitoring! Strikt Late Actief Conservative opvolgen V>P? ontwateren Strategy (hyperoncotica) vochtbalans Functioneel ?
Vervangen van verliezen ~ type vocht
enteraal
NaCl 0,9%: Bij hyperHyponatremia + natremia: hypovolemia
Resuscitatie Permissieve hypovolemie EGDT! (lactaat) Gebalanceerde
Vervangingsvloeistof PlasmaLyte 148
“SAADH” Glucion 5% Low Una, Glucose 5% High Uosm
crystalloiden
Hoog volume crystalloidenvervanging
Brandwonden
(DKA, HHNKC,…) Klassiek:
Maintenance Zo snel requirements mogelijk (Glucion 5%)
Start met NaCl 0,9 -0.45% Switch naar
enteraal
Timing afhankelijke verhouding! crystalloiden = 2/3 – 1/2 - 1/3
Glucose 5% in NaCl 0.45%
Resuscitatie met PlasmaLyte/ balanced 3rd gen starch
PlasmaLyte als alternatief? Modified Parkland (3ml/kg)
Geen hypotone gebalanceerd e oplossingen zonder suiker beschikbaar!
19
