29. DÍTĚ OHROŽENÉ PROSTŘEDÍM David Marx, Eva Vaníčková
Motto: Děti světa jsou bez viny, jsou zranitelné a jsou závislé. Jsou ale také zvídavé, aktivní a plné naděje. Jejich čas by měl být časem radosti a pokoje, časem her, učení a růstu. Jejich budoucnost se má utvářet v harmonii a spolupráci. Jejich život má vyzrávat ve shodě s tím, jak se rozšiřují jejich obzory a jak získávají nové zkušenosti. Světová deklarace o přežití, ochraně a vývoji dětí. Přístup laické i odborné veřejnosti k násilí páchanému na dětech se historicky vyvíjel od uznání striktní pravomoci otce (pater familiae) nad celou rodinou v antických demokraciích, přes drakonické tresty udílené dětem v průběhu středověku až po masivní exploataci dětské práce v období průmyslové revoluce. Teprve na prahu druhé poloviny dvacátého století začala být věnována zvýšená pozornost i právům dítěte. Literatura poprvé přináší pojem syndrom bitého dítěte (Battered Child Syndrome) počátkem 60. let1. Dnes se pro tento pojem v širším smyslu používá termín syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte (v anglické zkratce CAN). V souvislosti s jeho hlavním obsahem, tedy s fyzickým týráním, se také lze setkat s pojmem non-accidental injury, tj. neúrazové, úmyslné poškození v rámci krutého zacházení s dítětem. International Society for Prevention of Cruelty to Children (ISPCC) definuje týrání, zneužívání či zanedbávání dítěte takto: Dítě je týráno/zneužíváno/zanedbáváno tehdy, jestliže s ním dospělý zachází způsobem, který je v dané době v dané společnosti pokládán za nepřijatelný. Pojem „dospělý“ v této definici neznamená dospělost z hlediska právní odpovědnosti. I když pachateli týrání, zneužívání a zanedbávání jsou většinou rodiče dítěte, může to být i jiné (starší, silnější, případně mentálně vyspělejší) dítě – což platí zejména v případech fyzického týrání a šikanování. 29.1 Četnost a formy syndromu týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte Spolehlivé domácí údaje o prevalenci týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte nejsou dosud z ČR k dispozici. Ve evropských zemích se srovnatelnou kulturou se udává, že v dětské populaci je kolem 4-5 % týraných a zneužívaných dětí. Tyto údaje vždy zatíženy chybou – jedná se obvykle o případy zachycené zdravotnickými, sociálními, pedagogickými či charitativními institucemi a představují pouze „špičku ledovce“ domácího násilí – zejména k psychickému (emocionálnímu) týrání a sexuálnímu zneužívání dochází často řadu let, aniž by bylo diagnostikováno. Tyto formy jsou příležitostně diagnostikovány ex post v dospělosti – rozborem anamnézy u osob, které jsou v jejich důsledku v psychologické či psychiatrické péči. Chlapci jsou obecně týráni stejně často jako děvčata. Podíl děvčat jako obětí násilí je vyšší jen u případů sexuálního zneužívání. Větší riziko stát se obětí týrání mají prvorozené děti a děti fyzicky nebo mentálně handicapované. Těžkými formami fyzického týrání (někdy končícími fatálně) jsou nejvíce postiženy děti do 2 let věku2. Vysoce rizikový je anamnestický údaj o týrání Henry Kempe – The Battered Child Syndrome. JAMA, 181,1962, 17-24 Ve Velké Británii uvádí statistiky NSPCC (National Society for Prevention of Cruelty to Children) až 4 úmrtí týdně v důsledku syndromu týrání, zneužívání a zanedbávání.Převážná většina těchto dětí je ve věku do 2 let. 1 2
rodičů dítěte v jejich dětství - je prokázáno, že špatné zacházení s dítětem se obvykle přenáší z jedné generace na druhou. Formy a projevy syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte shrnuje tab. 1. Fyzické týrání, zneužívání a zanedbávání Duševní a citové týrání, zneužívání a zanedbávání Sexuální zneužívání
Zvláštní formy
aktivní formy pasivní formy tržné, zhmožděné rány a neprospívání, vyhladovění, poranění, bití, zlomeniny, nedostatky v bydlení, krvácení, dušení, otrávení, ošacení, ve zdravotní a smrt výchovné péči nadávky, ponižování, nedostatek podnětů, strašení, stres, šikana, zanedbanost duševní i citová agrese sexuální hry, pohlavní exhibice, video, fotografie, zneužití, ohmatávání, audiopornografie, zahrnutí manipulace v oblasti dětí do sexuálních aktivit erotogenních zón, znásilnění, dospělých incest Münchhausenův syndrom v zastoupení, systémové týrání a zneužívání, organizované týrání a zneužívání, rituální týrání a zneužívání
Tab. 1. Formy a projevy syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte 29.2 Fyzické týrání Nejčastějším případem, se kterým se setkává pediatr ve své běžné klinické praxi, jsou projevy fyzického týrání. I u odborné veřejnosti se lze setkat s mírnou tolerancí fyzického násilí páchaného na dětech ve formě „výchovných“ tělesných trestů. Proto je správné mít na paměti definici fyzického týrání dle WHO: Fyzickým týráním se rozumí jakýkoliv úder jakékoliv intenzity jakýmkoliv předmětem nebo rukou do hlavy dítěte jakýkoliv úder jakékoliv intenzity jakýmkoliv předmětem na jiná místa na těle dítěte úder rukou jinam než do hlavy, pokud tento úder zanechává závažnější stopy než přechodné zarudnutí kůže. Diferenciálně diagnosticky je třeba známky fyzického týrání odlišit od následků náhodného (akcidentálního) úrazového děje. To obvykle nebývá obtížné – v případě týrání mívají exkoriace a hematomy tvar příslušného nástroje (opasku, hole, prutu, vařečky) nebo ruky. Rodiče také často udávají velmi nepravděpodobný mechanismus úrazu, který neodpovídá vývojové úrovni dítěte (například údaj, že tříměsíční dítě samo náhodou otevřelo postýlku a vypadlo z ní). Při důvodném podezření na týrání dítěte je lékař oprávněn dítě hospitalizovat i proti vůli rodičů a zahájit sociální šetření. Takovou hospitalizaci je povinen do 24 hodin nahlásit místně příslušnému okresnímu soudu. Pokud se podezření na týrání potvrdí, je lékař povinen bez zbytečného odkladu oznámit podezření na spáchání trestného činu týrání svěřené osoby a to Policii ČR nebo státnímu zastupitelství. Nahlášení orgánu péče o dítě v tomto případě nestačí. Léčba fyzicky týraného dítěte samozřejmě zahrnuje lékařské ošetření a léčení všech zjevných poranění a v indikovaných případech pátrání po event. poraněních vnitřních. Navíc je však zapotřebí vytvořit podmínky pro to, aby po návratu do domácího prostředí týrání pokud možno nepokračovalo a aby dosavadní negativní emoční zkušenost zanechala na dítěti nejmenší
možné psychické náslsedkynásledky. Proto se na péči o takové dítě podílí spolu s kvalifikovaným pediatrem i sociální pracovník a dětský psycholog, případně dětský psychiatr. Po zvládnutí akutního stavu a po přímé intervenci s cílem řešit urgentně sociální situaci, ohrožující zdraví či život dítěte, následuje fáze sociálního šetření. Na ni navazuje dlouhodobé sledování dítěte a jeho rodiny, spolu se snahou definitivně vyřešit vztahy mezi zúčastněnými s ohledem na prospěch a zájem dítěte. Nejvýznamnější prevencí týrání je edukace laické a odborné veřejnosti a zejména dětí samotných o problematice syndromu týrání, zanedbávání a zneužívání. Tím se zvyšuje šance na včasné upozornění na projevy násilí, což může zabránit jejich pokračování či eskalaci. V této oblasti sehrávají významnou roli telefonické krizové linky (Linka bezpečí, Růžová linka apod.). Citové (emocionální) týrání Sem patří takové chování dospělé osoby, které má negativní vliv na citový vývoj dítěte a vývoj jeho chování. Citové týrání může mít formu verbálních útoků na sebevědomí dítěte, opakované ponižování dítěte či jeho zavrhování. Vystavování dítěte násilí, nebo vážným konfliktům doma, násilná izolace, omezování dítěte, vyvolávání situace, kdy dítě má skoro stále pocit strachu, kdy je vystaveno dlouhodobé životní nejistotě, to vše způsobuje citové strádání. Nepřiměřené ambice dospělých členů rodiny, dysfunkce rodiny, vedou k opakovaným útokům na dítě, protože rodiče či vychovatelé mají tendenci udržovat rovnováho své osobnosti na úkor dítěte. Příklady citového (emocionálního) týrání : podceňování dítěte, nadávky, neustálá kritika, „sekýrování“, ignorování dítěte, nerespektování jeho soukromí, zesměšňování, ponižování, vychvalování cizích dětí. Je třeba zdůraznit, že tato forma týrání je neobtížněji diagnostikovatelná – zanechává „jizvy na duši“, nikoliv fyzické známky. K podezření na to, že je dítě citově (emocionálně) týráno můžeme dojít například při výrazném depresivním ladění, lítostivosti dítěte, při známkách poruch příjmu potravy (ve smyslu plus i minus), při jeho nadměrně anxietě, projevech apatie či neodůvodněném agresivním chování. Emocionálně týrané děti obtížně navazují komunikaci s vrstevníky – naopak jsou poměrně zdatné při komunikaci s dospělými osobami. Při klinickém vyšetření u nich nacházíme netypickou vstřícnost k lékařům i ošetřovatelskému personálu – tzv. „hlad po pohlazení“. U starších dětí mohou být prvními příznaky emocionálního týrání náhle zhoršen školního prospěchu či chování ve škole i mimo ni ( záškoláctví, drobné krádeže)– zde je role pedagogů nezastupitelná. U adolescentů pak častěji pozorujeme sociopatické projevy ( drogová závislost, gamblerství, sexuální promiskuita, prostituce). 29.3 Sexuální zneužívání Sexuální zneužívání dítěte se obtížně odhaluje a prokazuje. Zneužívané děti (obvykle dívky) se této skutečnosti do značné míry přizpůsobují. Utajování sexuálního zneužívání je podpořeno výhružkami agresora, citovým vydíráním a psychickým terorem. Zneužívané dítě cítí bezmocnost, která je způsobena hmotnou, sociální a citovou závislostí na dospělém agresorovi. Přizpůsobení dané situaci souvisí s tím, že dítěti zdánlivě nezbývá než se sexuálnímu zneužití podřídit a postupně se tomuto stavu přizpůsobit. Jelikož nebývá schopno pochopit reálnou situaci, obviňuje často samo sebe a snaží se svoji "špatnost" vynahradit tím, že se bude "hodné". Opožděné oznámení sexuálního zneužití bývá
způsobeno neschopností dítěte zpracovat své trauma, případně tím, že dítě potřebuje získat podporu širšího okolí ke své výpovědi. Děti často svoje předcházející výpovědi odvolávají, neboť se ocitají v nezáviděníhodné situaci vůči dospělému, kterého označily jako agresora sexuálního násilí, případně jsou v souvislosti se svojí výpovědí konfrontovány s rozpadem rodiny, vyhrůžkami, nepříjemnými svědeckými výpověďmi a náznaky, že si výpovědi vymýšlejí. Mezi nespecifické fyzické známky, které mohou upozornit na možnost sexuálního zneužití, patří úporný vaginální výtok nebo opakované cystitidy a uretritidy, často zdánlivě rezistentní na antibiotickou léčbu. Podle intenzity sexuální zneužívání dělíme na 1. lehký stupeň - doteky na pohlavních orgánech, líbání 2. střední stupeň - manipulace s pohlavními orgány 3. těžký stupeň - všechny formy pohlavního styku. Sexuální zneužití dítěte může vést k celé řadě následných problémů, které mohou negativně ovlivnit celý další život. Patří mezi ně deprese, suicidální chování, abusus alkoholu a drog, poruchy příjmu potravy (mentální anorexii nebo bulimii), psychosomatické obtíže, problémy při navazování partnerských vztahů, nízké sebehodnocení, problémy v sociální komunikaci, předčasné zahájení sexuálního života včetně promiskuity a komerční sexuální zneužívání. Komerčním sexuálním zneužíváním dětí se rozumí použití dítěte pro sexuální účely výměnou za peníze nebo za odměnu v naturáliích. Zahrnuje tedy v sobě jak prvek zneužívání, tak prvek obchodu. Komerční sexuální zneužívání dětí je celosvětovým nebezpečným fenoménem. Proto byla vypracována společná strategie boje proti komerčnímu sexuálnímu násilí na dětech, ke které se s určitým zpožděním připojila i Česká republika. V současné době se připravuje přijetí Národního plánu proti komerčnímu sexuálnímu zneužívání dětí. Komerční sexuální zneužívání dětí má řadu forem. Patří mezi ně například pornografie, dětská prostituce a obchodování s dětmi.
pornografie - výroba, dovoz, distribuce nosičů, kde se zobrazuje sexuální styk s dítětem (jde o trestný čin ohrožování mravnosti)
snuff movies - pornografie, kde se zobrazuje, jak je dítě po sexuálním styku usmrcováno (ve světě posuzováno jako nejzávažnější trestný čin)
dětská prostituce tří úrovní: 1. vybrané služby, které nabízejí bohatým klientům hotelů a speciálních center soukromé společnosti (často spojeno s prodejem dětí i do zahraničí) se zajištěným standardem a péčí o prostitutky a prostituty, 2. erotické salóny, kde jsou zaměstnávány děti, 3. dětské prostitutky a prostituti na ulici z vlastního popudu či na popud jiné osoby (tzv. pasáka, ale i rodiče a party; jde o trestný čin kuplířství) většinou bez hygienického standartu a bez zdravotní péče
sexuální turistika - doménou je jihoasijský region, ale lze se s ní setkat stále častěji i v Jižní Americe, Africe a dokonce i u nás, neboť příliv turistů z ekonomicky prosperujících zemí za účelem sexuálního vyžití stoupá
internet - zneužívání tohoto média k rozšiřování pornografie, nabídky dětské prostituce, sexuální turistiky, ale také pro prezentaci pedofilních spolků.
Studie, ve které bylo osloveno 10 000 dětí školního věku z celé ČR ukázala, že 5 % dětí má osobní zkušenost s nabídkou na sexuální aktivitu ze strany cizí dospělé osoby za finanční úplatu.
Naformátováno: Odrážky a číslování
29.4 Zanedbávání dětí Spektrum možných projevů zanedbávání dítěte je široké a zahrnuje jak příznaky somatické, tak i změny v chování a duševním vývoji dítěte. Mezi příznaky somatické mohou patřit poruchy růstu a vývoje, projevy vitaminové nebo minerálové karence, zvýšená nemocnost, mezi změny chování a duševního vývoje nerovnoměrnost psychomotorického zrání, nedostatečné sociální dovednosti, pasivita, uzavřenost, lhostejnost, citová plochost, poruchy chování, závislé chování, sociálně patologické chování, náhradní emocionální vazby, nedostatečná kultivovanost chování či přehlížení kulturních norem. Zneužívání a zanedbávání dětí může mít vážné následky. U dětí se může projevovat sociálním dyskomfortem, naučenou bezmocností, depresemi až suicidálním chováním, abusem alkoholu a drog, poruchami příjmu potravy, psychosomatickými poruchami, naučeným chováním, posttraumatickou stresovou chorobou nebo používáním násilí vlivem imprese vzorců sociálního chování. 29.5 Šikanování Slovo šikanování pochází z francouzského výrazu chicané, což znamená zlomyslné obtěžování, týrání, sužování, pronásledování, případně také byrokratické lpění na liteře předpisů. Šikanování patří mezi poměrně rozšířené formy psychického a případně i fyzického týrání. Může mít formu násilí, manipulace, hry se strachem a je vždy výrazem poruchy vztahů v příslušné skupině. V podstatě jde o patologické násilí postihující interpersonální komunikaci. Nejčastěji probíhá šikanování v horizontální rovině ve skupině školních dětí, mezi sourozenci, obyvateli dětských domovů, ústavů, internátů a kolejí, na vojně, ale i mezi obyvateli domu. Šikanování také existuje ve vertikální linii, kdy se objevuje v rámci apriorních vztahů nadřízenosti a podřízenosti a bývá označováno jako zneužití moci. Žák může být šikanován učitelem, dítě rodičem, pacient lékařem, voják velitelem, podřízený nadřízeným. K rozvoji šikany je třeba splnění tří podmínek: 1. přítomnost potencionálního šikanujícího agresora. Je jím dominantní osoba, která touží ovládat druhé, bezohledně se prosazuje a dělá jí dobře pomyšlení, že má moc nad druhými. Obvykle se jedná o jedince se sadistickými sklony, které jsou nejvyšší patologií agrese u lidí anektickýchanetických, nespokojených se sebou, závistivých, závislých, kteří si z manipulace s druhými udělali svůj životní program, protože tím kompenzují svoji prázdnotu a neschopnost 2. přítomnost potencionální oběti šikanování. V dětském kolektivu je jím nejčastěji dítě odlišné, dítě s handicapem, dítě s jinou hierarchií hodnot, nebo sice dítě sociálně a emocionálně zralé, ale neschopné se bránit 3. přítomnost takového klimatu skupiny, které šikanování připustí, resp. mu nezabrání. Šikanování se postupně vyvíjí v několika stupních: 1. Ostrakizmus - obraz znehodnocujícího chování a útoků na lidskou důstojnost 2. Přitvrzování manipulace - nabývá podoby tělesných útoků ve vypjatých nebo stresových situacích, což pomáhá zvládat pocit nejistoty na straně agresora 3. Nukleový základ - agresoři se spojí, vytvoří společný systém výběru obětí a šikanování
4. Mlčící většina - chování skupinky agresorů se stává zákonem pro celou skupinu dětí, kteří jim ze strachu naslouchají, někteří případně přisluhují 5. Dokonalá šikana - šikana se stala předmětem zábavy pro celou skupinu, která dokonce agresory za pobavení odměňuje potleskem. Epidemiologická data o šikanování z ČR uvádějí, že 19 % chlapců školního věku a 10 % dívek školního věku šikanovalo své spolužáky. Dívky začínají se šikanou v mladším věku (v mateřské škole a na prvním stupni základní školy) než chlapci (zejména v období puberty, tedy na druhém stupni základní školy). Se šikanou v roli oběti má zkušenost téměř každý čtvrtý chlapec a každá pátá dívka. Šikanování pomáhají rozpoznat některé charakteristické projevy. Patří mezi ně posměšné poznámky na adresu šikanovaného dítěte, pokořující přezdívka, nadávky, ponižování a hrubé žerty na jeho účet. Kritériem pro volbu šikanovaného dítěte je jeho zranitelnost. Šikanované dítě je dále vystaveno opakované kritice, pronášené pohrdavým tónem, záměrná chybí jeho oceňování a pochvala. Dítě dostává příkazy od jiných dětí pronášené panovačným hlasem, ale podřizuje se jim. Tělesné ústrky oběť neoplácí. Konečně ostatní šikanovanému dítěti úmyslně ničí věci a vystavují jej záměrně kritice učitelů. Na to, že je dítě šikanované můžeme usuzovat podle podobných známek a změn chování, jako u psychického týrání. 29.6 Sociálně-právní ochrana dětí ohrožených násilím V roce 1999 byl přijat zákon č. 359/99 Sb. o sociálně-právní ochraně dětí. Orgánem sociálně-právní ochrany jsou oddělení péče o děti a ty státní a nestátní instituce, které získají na MPSV ČR pověření k výkonu sociálně-právní ochrany dětí. Jde např. o vyhledávání rizikových rodin, včasnou detekci a identifikaci dětí ohrožených násilím, krizovou intervenci, terapii, poradenskou pomoc rodinám a další. V souvislosti s tímto zákonem připravilo MPSV ČR povinný monitoring dětí ohrožených násilím, který začal platit v roce 2001. Podle metodiky povinného monitoringu se připomíná všeobecná oznamovací povinnost a zakládá povinnost odborné spolupráce zainteresovaných odborníků na řešení týraných, zneužívaných a zanedbávaných dětí (sociální pracovník, lékař, psycholog, učitel, policie, právník a další). V každém regionu by měla pracovat helpline pro děti, která díky telefonické krizové intervenci má zásadní postavení v detekci a identifikaci ohrožených dětí, dále dětské centrum pro diagnostiku a poradenství dětí ohrožených násilím a jejich rodiny, dětská oddělení, kliniky či pensiony pro terapii týraných, zneužívaných a zanedbávaných dětí a jejich rodiče. Tyto tři stupně odpovídají pyramidě prevencí, kdy za programy primární prevence v regionu odpovídá helpline, za sekundární prevenci dětské centrum a terciální prevence je úkolem kliniky. Zbývá právně dořešit u nás chybějící institut profesionální pěstounské péče, který je alternativou terapeutického či sociálně rehabilitačního pobytu dítěte mimo rodinu tak, aby se současně zabránilo sekundární viktimizaci dítěte v procesu terapie.
29.7 Zásady dětské krizové intervence
V krizi dítě cítí ohrožení své identity. Obává se, že ztrácí schopnost se orientovat a to u něho vyvolává pocity úzkosti, strachu a paniky. To bývá příčinou dětských hovorů na helpline. Zkušenosti dětských helpline (Růžová linka, Linka bezpečí) ukazují, že zhruba každý druhý hovor má příčinu v narušené komunikaci či vztahu s nejbližšími lidmi (kde se často zjistí, že hlavní příčinou stesku dítěte je citové násilí), na druhém místě příčin je násilí (děti verbalizují nejčastěji tělesné a sexuální násilí), na třetím místě to jsou
stesky kvůli zkušenosti s drogou, alkoholem, tabákem, hovory pro stravovací poruchy, a hovory s cílem získat informace o sexu či možnost si o sexu popovídat. Úkolem krizové intervence je odhalit spouštěč krize, identifikovat její souvislosti a hlubší smysl a pomoci dětem, aby porozuměly svému chování. Krizová intervence proto vždy obsahuje návod, jak překonat úzkost, jak se zbavit strachu a nepodlehnout panice, podporu a ochotu ke spoluřešení situace a motivaci ke kreativnímu zapojení dítěte, aby novými způsoby zvládlo situaci. Pro úspěch krizové intervence je nezbytné splnění řady podmínek. Patří mezi ně rychlost, s jakou je pomoc a následná terapie poskynuta, klidné rozpoložení pomáhající osoby, poskytnutí podpory v mateřském jazyce, použití stejných vyjádření, jakých používá dítě, poskytnutí pozitivní zpětné vazby a zprostředkování informací o dalším postupu. Samozřejmostí je dodržování etických norem a respektování nejvyššího zájmu dítěte (v duchu Úmluvy o právech dítěte). Je vhodné získat souhlas dítěte a rodiny se zveřejněním jistých dat a přimět dítě k dobrovolné účasti na sanačních krocích intervence, terapii a rehabilitaci s právem veta.
