Chronische pijn kent verschillende gezichten Pijn kan als chronisch worden gedefinieerd als ze meer dan zes maanden duurt en niet meer beantwoordt aan de standaardtherapie van acute pijn. In tegenstelling tot acute pijn is chronische pijn niet louter van noceptieve oorsprong en dus veel complexer. Maar bovenal is een langdurige pijngewaarwording steeds subjectief. Pijn is wat de pijnpatiënt zegt dat hij of zij elke dag ondervindt. Elk type van pijn dient dan ook au sérieux genomen te worden. Tekst Johan Waelkens
olgens de Europese pijnstudie uit 2003 lijdt maar liefst één persoon op vijf aan chronische pijn. De meeste pijnpatiënten worden echter niet behandeld omdat ze er nog te vaak van uitgaan dat pijn er nu eenmaal bij hoort. “Je moet er mee leren leven”, was
V
26 semper
juni
2005
Foto’s Saskia Vanderstichele en Zefa
de vaak gehoorde boodschap. De aanpak van chronische pijn is echter niet eenvoudig. In vele gevallen is de oorzaak ervan niet te achterhalen of te behandelen. Maar ook bij chronische pijn zal een arts steeds vragen naar de ernst van de pijn. Na genomen farmacotherapeutische maatregelen
wordt steeds gepeild naar het bekomen effect door opnieuw de patiënt te bevragen aan de hand van gevalideerde pijnschalen (VAS-score). Tot 3 op 10 is leefbaar, hoger is in principe niet aanvaardbaar. Het is dus alle hens aan dek om ook die hardnekkige pijnen te kunnen bestrijden.
MEDISCH DOSSIER In dit dossier wordt onder andere. nagegaan welke type van pijn kan aangepakt worden met narcotische analgetica (opiaten) en wanneer de interventionele pijntechnieken (b.v. infiltratie, radiofrequente therapie, neuromodulatie) om de hoek komen kijken. Het valabele biopsychosociaal model ter vervanging van het biomedisch pijnmodel werd in deze context reeds behandeld in de laatste editie van vorig jaar (Semper nr. 287). Bij patiënten met chronische pijn zal de behandeling er in de eerste plaats op gericht zijn om de pijn zo goed mogelijk onder controle te krijgen om de levenskwaliteit, de mobiliteit en de autonomie te kunnen verbeteren.
been. Zowel viscerale als nociceptieve pijnen reageren goed op analgetica, voornamelijk op opiaten. De derde soort pijn, de neuropathische, is de moeilijkst behandelbare pijn. Ze ontstaat in het zenuwstelsel dat instaat voor de
Er bestaan in principe drie soorten van pijn: neuropathische, nociceptieve en viscerale pijn.
Verschillende soorten van pijn Er bestaan in principe drie soorten van pijn: neuropathische, nociceptieve en viscerale pijn. Pijnen van verschillende oorsprong.
Recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde patiënten met neuropathische pijn - zo’n 30% - in tegenstelling tot wat men vroeger dacht toch baat kunnen vinden met opiaten.
3-trappenmodel van de WGO Het concept van de analgetische ladder met 3 trappen werd reeds in de jaren ’70 door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) naar voor gebracht. Dit model wordt vandaag nog steeds gehanteerd in de stapsgewijze benadering van pijnbestrijding. Anti-epileptica en antidepressiva worden naast analgetica naar voor gebracht als mogelijke adjuvantia of co-analgetica (zie figuur 1 pagina 28). Morfine is en blijft de standaardmolecule in de aanpak van matige tot zware (kanker)pijn (WGO-richtlijnen, 1996)1,2. Dit opiaat werd dankzij de papaver somniferum zo’n 200 jaar geleden ontdekt door de
Nociceptieve pijn wordt dan weer beschouwd als een aangepaste fysiologische respons op pijnlijke stimuli, bijvoorbeeld na het snijden in je hand of het breken van je
Vertoont uw patiënt... ■ Chronische pijnklachten ■ Pijnklachten die onafhankelijk zijn van zijn/haar houding ■ Een gevoel van speldenprikken, elektrische schokken, messteken ■ Een permanent aanwezige brandende sensatie ■ Belangrijke gevoelsstoornissen in en rond de pijnlijke zone ■ Pijnklachten die gesitueerd zijn in het innervatiegebied van een perifere zenuw
... denk dan aan een neuropathisch pijnsyndroom.
juni
2005
semper 27
VERVOLG
Viscerale pijn is specifiek afkomstig van inwendige organen zoals bijvoorbeeld maag of pancreas. De bezenuwing geschiedt vanuit het sympathisch zenuwstelsel. Deze pijn behelst eerder een krampachtige en koliekachtige vorm van pijn. Een orgaanpijn die kan ontstaan b.v. ten gevolge van de ontwikkeling van een maagcarcinoom of die zich voordoet bij cholecystitis.
pijnsignalisatie en -verwerking. Neuropathische pijn wordt aanzien als een onaangepaste respons veroorzaakt door een primair letsel of door disfunctie van het zenuwstelsel. De oorzaak van neuropathische pijn is dan ook een probleem in de
pijnsignalisatie van het centrale en/of perifere zenuwstelsel zelf.
MEDISCH DOSSIER VERVOLG
Focus op zwak-opioïde analgetica (trap 2) ■ Een bijkomend pijnstillend effect kan verkregen worden door de associatie van een nietnarcotisch analgeticum met codeïne. Op voorwaarde dat de dosering van codeïnefosfaat minstens 30 mg bedraagt en liefst 60 mg. Volgens Dr. Jan Maeyaert, verbonden aan de pijnkliniek van de Heilig-Hartkliniek te Eeklo, zal codeïne zijn werking pas uitoefenen na demethylering in de lever tot het actieve morfine. Dit metabolisme ontbreekt evenwel bij 10% van de bevolking. “200 mg codeïne peroraal is equi-analgetisch aan 30 mg morfine peroraal”, aldus dr. Maeyaert (Tabel 1). ■ Ook tramadol (4x 50 à100 mg per dag), een narcotisch analgeticum met intermediaire activiteit, wordt vaak aangewend. De halfwaardetijd bedraagt 6 uur en de werkingsduur is ongeveer 8 uur. De galenische vorm heeft een grote invloed op de plasmapiekconcentratie. Deze laatste bedraagt 3 uur na rectale toediening, 2 uur na orale toediening, 45 minuten na IM- en slechts 15 min na IV-toediening. ■ Buprenorfine is een synthetisch narcotisch analgeticum met gemengde agonist-antagonistische eigenschappen. Er is een groot first pass-effect waardoor de orale biologische beschikbaarheid aan de lage kant is. Sublinguale, intramusculaire of transdermale vormen genieten dan ook de voorkeur.
28 semper
juni
2005
Er zijn vandaag enkele nuances opgetreden in de aanpak van nociceptieve versus neuropathische pijn. Wetenschappelijk onderzoek heeft immers aangetoond dat het onderscheid tussen deze types van pijn niet meer zo duidelijk is als eerst werd gedacht. Anti-epileptica kunnen nu ook ingezet wor-
Morfine is en blijft de standaardmolecule in de aanpak van matige tot zware (kanker)pijn. Dit opiaat werd 200 jaar geleden ontdekt door de Duitse apotheker Friedrich Wilhelm Sertürner. den in de aanpak van neuropatische pijn, in combinatie met andere pijnstillers. Men weet van gabapentine bijvoorbeeld. dat het inwerkt op de calciumkanalen maar men vermoedt dat er meer geschiedt dan wat men tot nu toe kent. Niet alle werkingsmecha-
nismen werden reeds ontrafeld maar men stelt wel vast dat deze molecule en andere anti-epileptica ook pijnstillend werken. Nog heel wat nieuwe medicaties zoals pregabalin, ziconitide (calciumkanaalblokker via intrathecale toediening), enz. zitten in de pijplijn ter bestrijding van complexe pijnsyndromen.
Aanpak van oncologische pijn Bovenop het 3-trappenmodel van de WGO bevindt zich nog een speciaal driehoekje met betrekking tot de pijnbehandeling van zware kankerpijn. Dit driehoekje stelt een continuüm voor van zorg tot het moment dat palliatieve zorgverlening geen zin meer heeft. Vooreerst wordt gestart met orale medicatie waaronder de opioïden, daarna volgt de toediening van neuraxiale medicatie (toediening van geneesmiddelen via pomp in het CZS), de inzet van neuroablatieve technieken (percutane cordotomie), de gecontroleerde sedatie en ten slotte euthanasie (strikt toegepast volgens de huidige wetgeving). Daarnaast kunnen chirurgie, radio- of chemotherapie een
Figuur1: Trappen analgetische ladder
VERVOLG
Duitse apotheker Friedrich Wilhelm Sertürner. De relatieve potentie varieert naargelang de toedieningsweg (1 mg intrathecaal = 10 mg epiduraal = 100 mg IV = 300 mg oraal). Niet alle opiaten hebben echter een vergelijkbare activiteit bij eenzelfde pathologie. De specifieke activiteit op de verschillende opioïdreceptoren (mu, kappa, delta) kan variëren van het ene opiaat tot het andere. Voor de chronische behandeling wordt de voorkeur gegeven aan langwerkende preparaten, liefst in samenspraak met de patiënt. De klinische doeltreffendheid blijft echter niet altijd behouden. Na verloop van tijd is het mogelijk dat de pijn bij eenzelfde dosis opnieuw uitbreekt of dat er te veel nevenwerkingen optreden. Er kan eveneens tolerantie optreden. In dat geval dient men over te schakelen naar een andere opioïd (= opioïdrotatie). Als hulpmiddel voor de klinische praktijk bestaan er equi-analgetische tabellen waardoor gemakkelijk te achterhalen is hoe een vergelijkbare analgesie met een ander analgeticum kan worden bereikt (zie tabellen 1 en 2 pagina 30).
MEDISCH DOSSIER VERVOLG
gunstige invloed hebben op de pijngewaarwording. Zonder hierbij de noodzakelijke psychosociale, emotionele en spirituele begeleiding te vergeten.
Focus op galenische vormen De galenische vorm van het (narcotisch) analgeticum speelt uiteraard ook een belangrijke rol. Daar waar de voorkeur van vele patiënten uitgaat naar de orale vorm, bieden in bepaalde gevallen andere galenische vormen een uitstekend alternatief. De voordelen van transdermale toediening zijn legio (vooral ideaal voor vetoplosbare opiaten). Er geschiedt een gecontroleerde vrijgave van het geneesmiddel, de plasmaconcentratie is stabiel waardoor een kwaliteitsvollere pijnstilling met minder bijwerkingen. Het first pass-effect wordt uiteraard vermeden. Een uitstekend systeem dus tegen chronische pijn.
Interventionele en invasieve pijn technieken De interventionele pijntechnieken situeren zich binnen het 3-trappenmodel in functie van de invasiviteit van de techniek (Figuur 1, I/II/III). Een voorbeeld van een complexe hardnekkige chronische pijn die moeilijk met analgetica te bestrijden is, wordt aangeduid met FBSS, een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. Het ‘failed back surgery syndrome’ (FBSS) behelst de persisterende of recurrente pijn, voornamelijk gesitueerd ter hoogte van de lage rug en/of benen, zelfs na
Equi-analgetische doses van narcotische analgetica (tov morfine peroraal) ■ ■ ■ ■
Dr. Jean-Pierre Van Buyten: “Eerst dient een anatomisch letsel als oorzaak van de rugpijn geïdentificeerd te worden alvorens een chirurgische interventie toe te passen.” 30 semper
juni
2005
■ ■ ■ ■ ■
Heroïne (diamorfine) = M x 2 Hydromorfine = M x 6 Piritramide = M x 0,8 Tilidine + naloxon 120 druppels = 40 mg M Tramadol po = M x 0,07 IV = M x 0,1 Fentanyl TTS 25 microgram/u = 60-90 mg M Codeïne 10 mg = 1,5 mg M Pentazocine 10 mg = 1,5 – 2,5 mg M Methadon (NMDA-receptorantagonist) = M x 1,5
M = Morfine
Tabel 1
een voorafgaandelijk anatomisch succesvolle chirurgie van de wervelzuil. FBSS is een invaliderende toestand die ongeveer 30% van de geopereerde patiënten treft. Volgens Dr. Jean-Pierre Van Buyten, pijnspecialist verbonden aan de pijnkliniek van het AZ Middelares te Sint-Niklaas, kan een chirurg pas overgaan tot een operatie als een radiculaire compressie niet verbetert met eerder genomen conservatieve maatregelen zoals relatieve rust, medicatie onder de vorm van NSAIDs waaronder de coxibs, fysiotherapie gecombineerd met rugscholing, facetinfiltratie of -denervatie en tenslotte gerichte epidurale infiltratie. Een psychologisch assessment zou ook in de meeste gevallen nuttig zijn alvorens
geïdentificeerd te worden alvorens een chirurgische interventie toe te passen. “Het syndroom dient multidisciplinair aangepakt te worden om nutteloze rugoperaties te vermijden of om andere minder invasieve technieken een kans te geven vooraleer irreversibele heelkunde uit te voeren. Hier situeert zich dan het indicatiegebied voor de behandeling van de pijn met neuromodulatietechnieken zoals bijvoorbeeld ‘Spinal Cord Stimulation’”, stelt Dr. Van Buyten3. De mogelijke oorzaken van een ‘mislukte’ operatie of aanhoudende pijn na chirugie zijn: pre-operatieve irreversibele beschadiging van de zenuwwortel, chirurgische interventie op het verkeerde niveau, postoperatieve littekenvorming, arachnoïditis, perioperatieve zenuwwortelbeschadiging, etc.
Equi-analgetische doses buprenorfine TTS 35 microg/u
52,5 µg/u
70 µg/u
Buprenorfine SL
0,4-0,8 mg
-1,2 mg
-1,6 mg
Morfine oraal
30-60 mg
-90 mg
-120 mg
Tramadol
150-300 mg
450 mg
600 mg
Tilidine-naloxon
120 druppels
tot een operatie over te gaan. “Pas als deze reeks van maatregelen niet helpt, zal worden overgegaan tot een chirurgische interventie. In mijn ogen is de minst invasieve chirurgie of de micro-endoscopische dissectomie de beste optie. Ik stel mij serieuze vragen bij het uitvoeren van een artrodese. De indicaties voor spinale artrodese situeren zich elders, bijvoorbeeld bij een uitgesproken spondylolisthese met een groot risico op complicaties. De discusvervangende operaties worden nu meer en meer toegepast, de resultaten op termijn zijn nog af te wachten, maar ook deze operaties zullen niet ontsnappen aan een percentage FBSS, dus ook hier is voorzichtigheid in de indicatiestelling gewenst”, stelt anesthesist Van Buyten. Chirurgie van de wervelkolom is enkel in staat om twee zaken te verwezenlijken. Enerzijds de decompressie van een geknelde zenuwwortel en anderzijds het stabiliseren van een pijnlijk gewricht. Volgens Dr. Van Buyten kan een rug- of wervelkolomoperatie enkel de anatomie wijzigen. Het anatomisch letsel dient dus eerst als oorzaak van de rugpijn
Tabel 2 Uit dit alles blijkt de enorme complexiteit van chronische pijn. Het is dan ook logisch dat de behandeling ervan even complex is. De diagnostiek en de behandeling van chronische pijn dienen op een multidisciplinaire manier aangepakt te worden met als objectieven de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren en zijn of haar socio economische reïntegratie te bewerkstelligen. Slechts een kleine minderheid van de patiënten heeft immers een beperkte levensverwachting. Kortom, pijntherapie = genezen en palliatieve zorg = verzachting van het lijden. ■
Referenties: 1
2
3
Cancer relief, with a guide to opioid availability. WHO guidelines 1996 (second edition). Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British Journal of Cancer 2001; 84(5): 587-93. Rod S Taylor, Jean-Pierre Van Buyten, Eric Buchser. Spinal Cord Stimulation for Chronic Back and Leg Pain and Failed Back Surgery Syndrome: A Systematic Review and Analysis of Prognostic Factors. Spine 2005; 30: 152-160.
juni
2005
semper 31
