25.1 Veranderd defecatiepatroon

56-Chirurgie 25.1 01-06-2005 11:46 Pagina 447

447

25.1 Veranderd defecatiepatroon Th. Wiggers

Een 73-jarige man bezoekt het spreekuur van zijn huisarts omdat hij een paar maal bloed bij de ontlasting heeft gezien. Daarbij heeft hij sinds een paar weken loze aandrang.

➥

Wat wil de huisarts nog meer weten?

De patiënt is tevens bekend met claudicatio intermittens, met een loopafstand van 200 meter. Zijn erecties zijn de laatste jaren steeds minder geworden. Bij rectaal toucher voelt de huisarts een weerstand. Hij stuurt de patiënt naar de chirurg.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifieke anamnese De patiënt vertelt al meer dan een jaar bloedverlies bij de ontlasting te hebben, maar heeft dit geweten aan aambeien waarmee hij al langere tijd bekend was. Nieuw is dat het bloed niet alleen aan het toiletpapier zat maar ook op de ontlasting. Nu hij sinds een paar weken ook loze aandrang heeft gekregen, begint hij zich zorgen te maken. Bij navraag is de passage van de ontlasting ook niet meer normaal. Er komen telkens slechts kleine beetjes. Ernaar gevraagd meldt hij dat dit volgens hem een gevolg is van een ander dieet. De continentie voor ontlasting is normaal. Er bestaan geen uitstralende pijnen vanuit de bil naar een van de benen. De mictie verloopt normaal. In het verleden is hij nooit behandeld voor darmklachten. Bij uitvragen van de familieanamnese heeft de patiënt twee oudere broers die beiden behandeld zijn voor dikkedarmkanker. De patiënt heeft zijn hele leven ongeveer tien sigaretten per dag gerookt en drinkt regelmatig een biertje.

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek van de buik valt een forse adipositas op. In de liezen voelt u geen bijzonderheden. Bij inspectie van de anus ziet u een paar kleine uitwendige hemorroïden. Bij rectaal toucher voelt u op ongeveer 3 cm van de anus een vrijwel circulair groeiende tumor die niet goed te bewegen is. Mogelijk is er uitbreiding naar de rechterzijde, waarbij de tumor vergroeid lijkt met de bekkenwand. Het lukt niet met de vinger de tumor te passeren.

Probleemlijst Actuele problemen: – tumor in het rectum, met een klein bekken dat vrijwel opgevuld is door deze massa; – vaatlijden; – belaste familieanamnese voor dikkedarmkanker.

56-Chirurgie 25.1 01-06-2005 11:46 Pagina 448

448

➥

25.1 VERANDERD

DEFECATIEPATROON

Wat is uw differentiële diagnose?

Rectumcarcinoom – Symptomen Differentiële diagnose Bloedverlies bij de ontlasting – Differentiële diagnose – – – – –

rectumcarcinoom groot villeus adenoom sarcoom in het bekken colitis ulcerosa anuscarcinoom (cloacogeen carcinoom)

Beschouwing differentiële diagnose Het bloedverlies kan niet meer door hemorroïden worden verklaard nu er bij rectaal toucher een tumor palpabel is. Aangezien de anale huid er normaal uitziet, de sfincter intact is bij palpatie en de tumor zich duidelijk in het rectum bevindt, kan er geen sprake zijn van een anuscarcinoom. 95% van de colorectale tumoren zijn adenocarcinomen. Andere histologische diagnosen, zoals plaveiselcel- en cloacogeen carcinoom, carcinoïd en sarcoom, vertonen ander biologisch gedrag en vereisen een andere behandeling. Tegen een villeus adenoom pleit dat de tumor bij palpatie vast aanvoelt en niet week. Bij een sarcoom zou de massa zich vooral extraluminaal presenteren met een glad intact slijmvlies. Slechts een enkele maal kan men bij een sarcoom over een klein oppervlak een ulceratie voelen. Een colitis ulcerosa kan een tumor goed nabootsten maar vult het rectum niet op. Bovendien worden dan ook geen grote vast onregelmatige partijen gevoeld en heeft deze patiënt in het verleden geen darmklachten gehad. Ook zijn leeftijd pleit hier sterk tegen. De anamnese leert dat de patiënt een relatief verhoogd risico heeft op een adenocarcinoom van het rectum. Alcoholgebruik (in het bijzonder bier) en roken zijn predisponerende factoren en ook de familieanamnese is positief.

– bloedverlies per anum tijdens defecatie – tenesmi (pijnlijke aandrang en bemoeilijkte defecatie) – pijn bij defecatie – potlooddunne ontlasting – incontinentie – uitstralende pijn van bil naar achterzijde bovenbeen

Rectumcarcinoom – Lichamelijk onderzoek – tumor in het rectum bij rectaal toucher (plaats, deel circumferentie, mobiliteit t.o.v. omliggende structuren) – bij de vrouw vaginaal toucher met beoordeling ingroei vagina-achterwand – palpatie liezen en supraclaviculair om lymfeklierzwellingen vast te stellen – onderzoek abdomen i.v.m. mogelijk ascites – palpatie lever

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek Door de gastro-enteroloog wordt een colonoscopie uitgevoerd. Het lukt net de tumor te passeren en met enige moeite kan de caecumpool worden bereikt (figuur 25.1.1). Bij terugtrekken worden er, behalve enkele divertikels in het sigmoïd, alleen afwijkingen gezien in het rectum. Er blijkt een stricturerende tumor over een afstand van drie centimeter aanwezig te zijn. Uit deze tumor worden biopten genomen. Hiermee wordt de diagnose adenocarcinoom van het rectum bevestigd. Een coloninloopfoto en rectoscopie hebben geen toegevoegde waarde aangezien het hele colon al gevisualiseerd is en er bij toucher geen twijfel is over de afstand van de tumor ten opzichte van de anale ring.

56-Chirurgie 25.1 01-06-2005 11:46 Pagina 449

25.1 VERANDERD

449

DEFECATIEPATROON

Figuur 25.1.1 Rectumcarcinoom bij colonoscopie.

Door het ontbreken van mictieklachten en doordat de tumor bij toucher zijn belangrijkste uitbreiding naar rechts heeft en er klinisch geen aanwijzingen zijn voor invasie van prostaat, vesikels of blaas, is urologisch onderzoek niet noodzakelijk. Wel is het van belang de lokale tumorgroei beter in kaart te brengen. Dit kan met behulp van een spiraal-CT-scan of door modern MRI-onderzoek (figuur 25.1.2). Op deze wijze lukt het vrijwel altijd de marge van de tumor tot het circumferentiële resectievlak te bepalen. Een afstand van minder dan 2 mm (uitgebreide T3tumor) maakt de kans op een radicale resectie veel kleiner en vereist een andere voorbehandeling. Met MRI of een CT-scan kan ook de doorgroei naar omliggende organen worden vastgesteld (vagina, blaas, prostaat, sacrum, bekkenbodem). In dat geval is er sprake van een T4-tumor. Endorectale echografie heeft weinig waarde bij een lokaal uitgebreide tumor. De endopelviene fascie kan niet zichtbaar worden gemaakt en vaak kan de probe een stricturerende tumor niet passeren. Wel kan de afgrenzing ten opzichte van de prostaat worden afgebeeld. In figuur 25.1.3 wordt deze tumoruitbreiding schematisch weergegeven.

Figuur 25.1.2 CT-scan van het kleine bekken met een uitgebreide rectumtumor. De pijl geeft de ingroei aan in de vesikels en in de bekkenwand ventrolateraal links. B = blaas; V = vesikel; R = rectum; M = mesorectaal vet.

vesikels vagina

T4 T2 T3 rectum

pathologische lymfeklier

bekkenwand

T3

endopelviene fascie Figuur 25.1.3 Tumoruitbreiding in relatie tot de endopelviene fascie en de omliggende organen.

Het is tevens van belang te beoordelen of er metastasen op afstand detecteerbaar zijn. Laboratoriumonderzoek heeft hiervoor nauwelijks waarde. De functieproeven van bijvoorbeeld de lever zijn laat gestoord bij metastasering en hiervoor is tegenwoordig goede beeldvormende diagnostiek voorhanden. De bepaling van de tumormerkstof CEA (carcino-embryonaal antigeen) is uitsluitend van prognostische waarde. Een hoog gehalte (> 10 ng/ml) kan duiden op de aanwezigheid van metastasen op afstand. De normale ondergrens is 3-5 ng/ml, maar kan bij rokers licht verhoogd zijn.

56-Chirurgie 25.1 01-06-2005 11:46 Pagina 450

450

25.1 VERANDERD

Rectumcarcinoom – Aanvullende diagnostiek – colonoscopie met biopten – endorectale echografie bij zeer kleine tumoren – MRI of CT-scan bij grote tumoren – coloninloopfoto met dwarse opname om de plaats van de tumor in het bekken te bepalen – rectoscopie als de distale begrenzing zorgvuldig beoordeeld moet worden – urologisch onderzoek bij verdenking op ventrale doorgroei – bij grote comorbiditeit of uitgebreide lokale tumorgroei onderzoek naar metastasen op afstand

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Bij onze patiënt zal door de uitgebreidheid van de primaire tumor en bij afwezigheid van detecteerbare metastasen op afstand, gekozen worden voor een langdurige voorbestraling, gevolgd door een wachtperiode om ‘downsizing’ van de tumor te verkrijgen. De patiënt heeft echter zoveel klachten van de defecatie dat wordt besloten eerst een deviërend eindstandige stoma op het sigmoïd aan te leggen. Tijdens deze laparoscopisch uitgevoerde ingreep wordt de buik geïnspecteerd. Er zijn geen aanwijzingen voor een peritonitis carcinomatosa of levermetastasen. Het distale sigmoïd blijft in de buik en wordt in het bekken gelegd om als ‘biologische spacer’ te dienen. Radiotherapie heeft als belangrijkste risico een radiatie-enteritis van de dunne darm. Door het bekken op te vullen met een stuk darm dat te zijner tijd toch verwijderd zal worden, kan worden voorkomen dat de dunne darm in het bestralingsveld terechtkomt. Voor de bepaling van de craniale rand van het bestralingsveld door de radiotherapeut wordt de bovenrand van dit darmpakket gemarkeerd met een metalen clip. Deze

DEFECATIEPATROON

clip is bij doorlichting of op de plannings-CTscan goed te zien. Aansluitend vindt nog een toucher plaats onder narcose. De tumor lijkt inderdaad niet vast te zitten aan de prostaat of vesikels en heeft alleen een forse uitbreiding naar de rechterzijde. Het beeld komt goed overeen met dat van de CT-scan. Aansluitend aan deze ingreep wordt de patiënt gedurende vijf weken met een fractiedosis van 2 gray bestraald, tot een totale dosis van 50 gray. Na afloop van de radiotherapie heeft de patiënt forse acute radiatieverschijnselen waardoor lichamelijk onderzoek niet mogelijk is. Twee weken na afloop van de radiotherapie meldt hij al dat de tenesmi aan het afnemen zijn en na enkele weken heeft hij geen enkele klacht meer. Bij rectaal toucher is de tumor veel kleiner geworden. Wel is er veel fibrose, waardoor de afgrenzing van de tumor nog steeds niet goed te beoordelen is. Hernieuwde stadiëring toont geen metastasen aan en na een wachtperiode van zes weken wordt de patiënt geopereerd. Voor de operatie wordt uitgebreid met de patiënt gesproken over de risico’s van de operatie. Bloeding en kans op infecties zijn voor de direct postoperatieve fase het belangrijkst. Voor de blijvende morbiditeit zijn van belang: blijvende colostoma, mictieproblemen en een verder afname van de seksuele functies. Tijdens de operatie vindt inspectie en palpatie van de buikholte en van de lever plaats. Ook nu zijn er geen aanwijzingen voor uitzaaiingen en de rectumtumor kan via een totale mesorectale excisie worden verwijderd. Macroscopisch is er sprake van een radicale resectie en het lukt tevens de autonome zenuwplexus te sparen. Na een volledige mobilisatie van de tumor aan de achterzijde en aan de voorzijde tussen rectum en vesicula seminales is er onvoldoende marge tussen de tumor en het sfinctercomplex. Daarom wordt besloten geen continuïteitsherstel na te streven en wordt de operatie beëindigd met een perineale fase waarmee de endeldarm in toto met het sfinctercomplex wordt verwijderd. In de blaas wordt een suprapubische blaaskatheter ingebracht in verband met de te verwachten denervatiestoornissen van de blaas. Het bekken wordt opgevuld met een gesteelde omentumplastiek en de bij de

56-Chirurgie 25.1 01-06-2005 11:46 Pagina 451

25.1 VERANDERD

eerste operatie aangelegde eindstandige stoma blijft in situ.

Rectumcarcinoom – Behandeling – – – –

451

DEFECATIEPATROON

eventueel ontlastende stoma radiotherapie totale mesorectale excisie (TME) rectumextirpatie met stoma op sigmoïd of low anterior resectie

Beschouwing behandeling De belangrijkste beslissing bij de operatieve behandeling van een rectumcarcinoom is de preoperatieve inschatting op een R0-resectie (microscopisch geen resttumor). Alle rectumcarcinomen, met uitzondering van de zeer kleine carcinomen, worden radiotherapeutisch voorbehandeld. Na beeldvormend onderzoek zal de keuze gemaakt kunnen worden tussen een korte of lange voorbestraling, gevolgd door een lange wachtperiode. De korte voorbestraling is hoog gefractioneerd (5 × 5 gray), direct gevolgd door operatie. De standaardoperatie is een zenuwsparende totale mesorectale resectie. Deze behandeling is alleen mogelijk wanneer de marge tussen tumor en endopelviene fascie groter is dan 2 mm, anders is de kans zeer groot dat er een R1-resectie (microscopische resttumor) plaatsvindt, waarbij de kans op een lokaal recidief vele malen groter is dan bij een R0-resectie (microscopische radicale resectie). De tweede inschatting heeft te maken met de kans op continuïteitsherstel na resectie. Een macroscopische tumorvrije distale marge van 2 cm ten opzichte van het sfinctercomplex is voldoende. Bij een T4-tumor zal het aangedane orgaan en bloc met het rectum verwijderd moeten worden. Zijn er metastasen op afstand aanwezig, dan zijn er –

afhankelijk van de lokale klachten – andere palliatieve opties, zoals radiotherapie voor bloedende tumoren en een endoluminale stent of lokale destructie van tumor (elektrofulguratie, cryotherapie, lasertherapie) bij obstructie.

Beloop Na een voorspoedig herstel met genezing van de perineale wond per primam wordt de patiënt geïnformeerd dat er een radicale resectie is uitgevoerd. De grens van de tumor tot het circumferentiële resectievlak is 4 mm en als gevolg van de radiotherapie is er een forse fibrosering. In het preparaat worden slechts enkele lymfeklieren aangetroffen die alle zonder tumor zijn. Er is geen reden voor aanvullende therapie. Na een paar weken begint de patiënt met blaastraining in de vorm van afklemmen van de suprapubische blaaskatheter en residubepaling. Thuis houdt hij zorgvuldig een lijst bij van het residu na uitplassen en na nog eens twee weken kan de katheter worden verwijderd. Wel moet hij er op bedacht zijn regelmatig uit te plassen omdat het gevoel van een volle blaas verminderd is. De seksuele functies zijn geheel verdwenen. In overleg met de specialist wordt besloten geen follow-up te verrichten naar het voorkomen van metastasen op afstand. Voor een lokaal recidief zijn er geen curatieve opties en de patiënt wil gezien zijn leeftijd niet meer in aanmerking komen voor een leverresectie mocht dit tijdens de follow-up noodzakelijk blijken. Hoewel er nu twee gevallen in de familie zijn met een coloncarcinoom, wordt besloten hen niet te verwijzen naar de afdeling klinische genetica. De patiënt en zijn familie voldoen niet aan de zogenoemde Amsterdam-criteria voor screening.*

* Aangepaste Amsterdam-criteria voor de diagnose ‘hereditair non-polyposis colon-rectumcarcinoom (HNPCC)’: 1 ten minste drie verwanten met een HNPCC-geassocieerd carcinoom (dikke- of dunnedarmkanker, endometriumcarcinoom, overgangsepitheelcelcarcinoom van ureter of bekken); 2 een van deze drie moet eerstegraads familielid zijn van de andere twee; 3 ten minste twee opeenvolgende generaties moeten zijn aangedaan; 4 ten minste één van de patiënten is bij het stellen van de diagnose jonger dan vijftig jaar; 5 familiaire adenomateuze polyposis is uitgesloten; 6 tumoren moeten aangetoond zijn door pathologisch onderzoek.

56-Chirurgie 25.1 01-06-2005 11:46 Pagina 452

452

Beschouwing beloop Tot op heden is bij het rectumcarcinoom, in tegenstelling tot bij het coloncarcinoom, de waarde van adjuvante chemotherapie niet aangetoond. Als comorbiditeit geen grote chirurgie meer toelaat, heeft follow-up met als oogmerk de detectie van asymptomatische metastasen geen zin. De prognose van het rectumcarcinoom is afhankelijk van het stadium van de ziekte. Gemiddeld is de vijfjaarsoverleving 50%. Kleine tumoren hebben een betere prognose, maar de prognose van tumoren met lymfeklieruitzaaiingen is slechter.

25.1 VERANDERD

DEFECATIEPATROON

Kernpunten – Elk rectumcarcinoom behoeft een zorgvuldige stadiëring omdat een lokaal uitgebreid carcinoom een andere voorbehandeling behoeft. – Bij de aanwezigheid van metastasen op afstand zijn er mogelijkheden voor een andere lokale therapie dan een rectumextirpatie ter bestrijding van de klachten (laserbehandeling, stents, palliatieve radiotherapie). – De standaardbehandeling van een niet doorgegroeid rectumcarcinoom is een totale mesorectale excisie met sparen van de autonome zenuwplexus.

Literatuur Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, Kessels AG, Boven H van, Bruine A de, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001; 357: 497-504. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457-60. Menko FH, Griffioen G, Wijnen JTh, Tops CMJ, Fodde R, Vasen HFA. Genetica van darmkanker. I. Non-polyposis- en polyposisvormen van erfelijke darmkanker. II. Erfelijke achtergrond van sporadische en familiaire darmkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1201-11. Nagengast FM, Kleibeuker JH. Colorectale carcinomen. Gastro-enterologische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Jansen PLM, Tytgat GNJ, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 423-8. Påhlman L, Glimelius SB. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma: report from a randomized multicenter trial. Ann Surg 1990; 211: 187-95. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence of adenocarcinoma due to inadequate surgical resection: histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision. Lancet 1986: 1: 9969. Wiggers T. Tumoren van dunne en dikke darm. In: Velde CJH van de, Bosman FT, Wagener DJTh, redacteuren. Oncologie. 6th ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. p. 447-65. Wiggers T, Zoetmulder FAN. Colorectale carcinomen. Chirurgische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Jansen PLM, Tytgat GNJ, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 429-38. CD-rom Motwani BT, Shafir M, Merrick M, Tepper J, Bruckner HW. Chapter 121: Adenocarcinoma of the colon and rectum. Cancer Medicine Plus. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. Internet http://cancernet.nci.nih.gov/clinpdq/soa/Rectal_cancer_Physician.html