cc;; ••• ~.
BPJSKesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN DENGAN
PT TASPEN (PERSERO) NOMOR NOMOR
19/Ed/0516 SEB-03/DIR/2016
TENTANG PETUNJUK KECELAKAAN
TEKNIS SINERGI PELAYANAN
KERJA-PENYAKIT
PROGRAM JAMINAN
AKIBAT KERJA (KK-PAK) BAGI PESERTA
PT TASPEN (PERSERO)
Yth.
I. 2. 3. 4.
Kepala Kepala Kepala Kepala
Grup/Sekban/SPI/Pusdiklat BPJS KESEHATAN; Kantor Cabang UtamalKantor Cabang PT TASPEN (PERSERO); Divisi Regional BPJS KESEHATAN; Kantor Cabang BPJS KESEHATAN.
diSeluruh lndonesia A.
LATAR BELAKANG
Dalam rangka mewujudkan pelayanan dan perlindungan yang optimal bagi Peserta PT TASPEN (PERSERO) yang mengalami KK-PAK. Oleh karena itu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS KESEHATAN) dan PT TASPEN (PERSERO) melakukan sinergi pelayanan program Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Peserta PT TASPEN (PERSERO) melalui Perjanjian Kerja Sama Nomor JAN-122/DIR/2015 dan Nomor 458/KTR/1215 tanggal 17 Desember 2015 tentang Sinergi Pelayanan Program Jaminan Kecelakaan Kerja Bagi Peserta Taspen, selanjutnya disebut PKS.
1
PKS tersebut memerlukan
Surat Edaran Bersama sebagai petunjuk guna mengatur hal-
hal yang bersifat lebih teknis dan mengatur mekanisme pelayanan dan penjaminan kepada Peserta PT TASPEN (PERSERO), selanjutnya disebut Peserta, pada saat masa transisi, yaitu masa pemberlakuan prosedur dalam penjaminan KK-PAK dengan jangka waktu 1 (satu) tahun sejak ditandatanganinya PKS.
B. TUJUAN Memberikan pemahaman dan persepsi yang sama tentang isi PKS dan memastikan terjalinnya kerja sama dalam sinergi pelayanan Program Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Peserta PT TASPEN (PERSERO) yang meliputi penjaminan pada masa transisi, prosedur administrasi, dan sosialisasi bersama kepada Peserta, Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit, instansi peserta, dan pihak terkait lainnya dalam penjaminan kasus KK-PAK. C. DASAR HUKUM I.
Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun 2015 tentang Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara.
2.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa 19 Tahun 2016.
3.
Peraturan
Kepala
kali
diubah
Badan
terakhir
Kepegawaian
dengan Negara
Peraturan Nomor
Presiden
5 Tahun
Nomor
2016 tentang
Pedoman Kriteria Penetapan Kecelakaan Kerja, Cacat, dan Penyakit Akibat Kerja Serta Kriteria Penetapan Tewas Bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara. 4.
Perjanjian
Kerjasama
PT TASPEN 5.
Badan
(PERSERO)
Penyelenggara
Jaminan
Nomor JAN-122/D1R/2015
Sosial
Kesehatan
dengan
dan Nomor 458/KTR/1215
tentang Sinergi Pelayanan Program Jaminan Kecelakaan Kerja Bagi Peserta Taspen. Peraturan Direksi PT TAS PEN (PERSERO) Nomor PD-52/D1R/20 15 tentang Pengelolaan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Pegawai Aparatur Sipil Negara dan Pejabat Negara.
Kematian
Bagi
D. PENGERTIAN I.
Jaminan Kecelakaan kerja adalah jaminan berupa perlindungan atas risiko kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja (PAK) berupa perawatan, santunan, dan tunjangan cacat.
2.
Peserta Taspen adalah Pegawai ASN yang meliputi Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), serta Pejabat Negara, Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) yang menerima Gaji yang dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) kecuali Pegawai ASN di lingkungan Kementerian Pertahanan Lingkungan Kepolisian Negara Republik lndonesia.
dan
Pegawai
ASN
di
2
3.
Peserta BPJS KESEHATAN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di lndonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
4.
Peserta adalah peserta Taspen yangjuga
5.
Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan.
fasilitas
6.
Fasilitas
FKTP adalah
Kesehatan
fasilitas kesehatan
Tingkat
Pertama
merupakan peserta BPJS KESEHATAN.
yang selanjutnya
yang terdiri dari puskesmas
disingkat
yang
atau yang setara; praktek doker;
praktek dokter gigi; klinik pratama atau yang setara dan Rumah Sakit kelas D Pratama atau yang setara. 7.
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL
adalah fasilias kesehatan yang terdiri dari klinik utama atau yang setara, Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus. 8.
Kecelakaan
Kerja dan penyakit Akibat Hubungan
terjadi dalam hubungan kerja termasuk kecelakaan
Kerja adalah kecelakaan
yang
yang terjadi dalam perjalanan
dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya, dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja. 9.
Surat Eligibilitas Peserta yang selanjutnya disingkat SEP adalah Surat Keabsahan Peserta yang diterbitkan oleh Faskes BPJS KESEHATAN sebagai syarat untuk mendapat pelayanan kesehatan bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan.
10. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PT TASPEN
(PERSERO)
yang
menyatakan bahwa peserta Taspen berhak mendapatkan jaminan perawatan dan pengobatan untuk kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja pada fasilitas kesehatan yang bekerjasama. II. Surat Keterangan
adalah surat yang diterbitkan
oleh PT TASPEN
(PERSERO)
yang menyatakan bahwa peserta Taspen termasuk atau tidak termasuk kecelakaan kerja dan PAK yang dapat dijadikan dasar dijamin atau tidak dijamin. 12. Surat Kepastian Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PT TASPEN (PERSERO) yang menyatakan bahwa peserta yang dirawat pada faskes akan mendapat penggantian biaya perawatan dari PT TASPEN (PERSERO). 13. Surat Pemberitahuan adalah surat pemberitahuan yang dibuat oleh PT TASPEN (PERSERO) dan ditujukan kepada BPJS Kesehatan yang menyatakan bahwa kasus KK-PAK belum diperoleh
kepastian dari PPK, serta kesanggupan
PT TASPEN
(PERSERO) untuk menjamin penggantian biaya perawatan apabila dikemudian hari terbukti KK-PAK. 14. Surat
Pernyataan
Tidak
Menjamin
adalah
surat pernyataan
yang dibuat
PT TASPEN (PERSERO) yang ditujukan kepada BPJS KESEHATAN kasus KK-PAK tersebut tidak dapat dijamin oleh PT TASPEN (PERSERO). 15. Surat
Pengantar
Klaim
adalah
surat
pengantar
yang
diterbitkan
oleh
oleh bahwa BPJS
KESEHATAN yang ditujukan kepada PT TASPEN (PERSERO) yang menyatakan sejumlah peserta Taspen yang telah dirawat untuk memperoleh penggantian perawatan dari PT TASPEN (PERSERO).
16. Rekapitulasi Data Pengajuan Klaim adalah rekapitulasi data yang memuat sejumlah peserta yang telah mendapat penggantian perawatan dari BPJS KESEHATAN yang terduga kasus KK-PAK untuk dimintakan penggantian biaya perawatan kepada PT TASPEN (PERSERO). E. POKOK-POKOK KETENTUAN 1. PENJAMINAN BPJS KESEHATAN a. BPJS KESEHATAN menjamin perawatan bukan KK-PAK. b. BPJS KESEHATAN tidak menjamin perawatan KK-PAK. 2. PENJAMINAN TASPEN a. PT TASPEN (PERSERO) menjamin perawatan KK-PAK. b. PT TASPEN (PERSERO) tidak menjamin perawatan bukan KK-PAK. 3. KRITERIA KECELAKAAN KERJA. Kriteria Kecelakaan Kerja adalah sebagai berikut: a. Kecelakaan Kerja dalam menjalankan tugas kewajiban I) Kecelakaan Kerja dalam dan karena menjalankan tugas jabatan dan/atau tugas kedinasan lainnya di lingkungan kerja pada waktu dan tempat yang dibenarkan, dengan ketentuan sebagai berikut: a) melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan kewenangan yang diberikan dan/atau melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diperintahkan secara tertulis oleh pimpinan; b) melaksanakan tugas sesuai dengan Standard Operational Procedures (SOP) yang ditentukan; dan c) melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2) Kecelakaan Kerja dalam menjalankan tugas jabatan dan/atau tugas kedinasan lainnya di luar lingkungan kerja, dengan ketentuan sebagai berikut: a) melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan kewenangan yang diberikan dan/atau melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diperintahkan secara tertulis oleh pimpinan; b) kecelakaan terjadi pada waktu dan tempat tujuan sesuai dengan surat perintah/tugas atau pada waktu dan tempat lain sepanjang terdapat alasan yang dapat dibenarkan; c) melaksanakan tugas sesuai dengan Standard Operational Procedures (SOP) yang ditentukan; dan d) melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan. b. Kecelakaan Kerja dalam keadaan lain yang ada hubungannya dengan dinas, sehingga kecelakaan itu disamakan dengan kecelakaan yang terjadi dalam menjalankan tugas kewajibannya. c. Kecelakaan Kerja karena perbuatan anasir yang tidak bertanggung jawab ataupun sebagai akibat tindakan terhadap anasir itu dalam melaksanakan tugas kewaj ibannya.
;14
d. Kecelakaan sebaliknya.
Kerja
dalam
perjalanan
dari
rumah
menuju
tempat
kerja
atau
e. Kecelakaan Kerja yang menyebabkan penyakit akibat kerja. f. Peserta
dinyatakan
disebabkan berikut: I)
menderita
oleh pekerjaan
Dinyatakan
dengan
penyakit
akibat kerja apabila
dan/atau lingkungan surat
keterangan
penyakit
tersebut
kerja dengan ketentuan
sebagai
dokter
sebagaimana
contoh
format
Lampiran I dan Lampiran II Surat Edaran Bersama ini; dan 2)
Penyakit akibat kerja bukan disebabkan oleh penyakit bawaan.
4. PENETAPAN DAN VERIFIKASI KECELAKAAN a. Penetapan Kecelakaan Kerja I)
Pejabat yang berwenang mengalami
Kecelakaan
menetapkan
KERJA
Kecelakaan
Kerja dan memerlukan
Kerja bagi peserta yang perawatan
adalah
Pejabat
Pembina Kepegawaian (PPK), atau pejabat di lingkungannya paling rendah jabatan administratur yang diberikan delegasi wewenang untuk menetapkan Kecelakaan Kerja. 2)
Penetapan
Kecelakaan
Kerja
dituangkan
dalam
formulir
sebagaimana
Lampiran 111 b. Verifikasi Kecelakaan Kerja I)
PT
TASPEN
(PERSERO)
Kecelakaan Kerja hingga kecelakaan dimaksud. 2)
F.
melakukan memperoleh
verifikasi keyakinan
terhadap atas
penetapan
kebenaran
Dalam hal terdapat keraguan terhadap penetapan tersebut, (PERSERO) dapat melakukan konfirmasi ke Badan Negara/Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara.
status
PT TASPEN Kepegawaian
SINERGI PELAYANAN 1. BPJS KESEHATAN dan PT TAS PEN (PERSERO) kepada Peserta terkait KK-PAK. 2. Peserta yang mendapatkan
sinergi pelayanan
melakukan
sinergi pelayanan
adalah Peserta BPJS KESEHATAN
yang merupakan Peserta PT TASPEN (PERSERO) yang mengalami KK-PAK 3. Prosedur Penanganan Perawatan a.
Penjaminan
perawatan atas kecelakaan yang diduga merupakan
KK-PAK pada
RS/Faskes
yang
dcngan
KESEHATAN (PERSERO):
menjalin
Perjanjian
Kerja
Sama
(PKS)
BPJS
dan menjalin Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PT TASPEN
I)
Dalam waktu 2 x 24 jam BPJS KESEHATAN melaporkan melalui telepon/email/surat setiap kasus dugaan KK-PAK kepada PT TASPEN (PERSERO) untuk dilakukan investigasi sebagaimana Lampiran IV.
2)
Atas laporan tersebut, PT TASPEN (PERSERO) melakukan investigasi dan verifikasi dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait.
;{5
3)
Apabila dalam 3 (tiga) hari kerja diperoleh Surat Penetapan Kecelakaan Kerja dan diyakini kebenarannya maka PT TASPEN (PERSERO) menerbitkan Surat Jaminan Lampiran V yang ditujukan kepada Faskes/RS dengan tembusan BPJS KESEHATAN yang menyatakan bahwa PT TASPEN (PERSERO) menjamin biaya perawatan. 4) Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari kerja tidak diperoleh Surat Penetapan Kecelakaan Kerja maka BPJS KESEHATAN menerbitkan SEP untuk perawatan sesuai ketentuan BPJS KESEHATAN. 5) Apabila setelah 3 (tiga) hari kerja diperoleh Surat Penetapan Kecelakaan Kerja dan diyakini kebenarannya maka PT TASPEN (PERSERO) menerbitkan Surat Kepastian Jaminan Lampiran VI yang ditujukan kepada BPJS KESEHA TAN dengan tembusan kepada Faskes yang akan digunakan sebagai berikut: (a) Dalam hal Faskes/RS belum mengajukan tagihan ke BPJS KESEHA TAN maka Surat Kepastian Jaminan menjadi dasar pengalihan penjaminan dari BPJS KESEHATAN ke PT TASPEN (PERSERO) sehingga Faskes/RS menagih biaya perawatan ke PT TASPEN (PERSERO). (b) Dalam hal Faskes/RS sudah mengajukan tagihan ke BPJS KESEHA TAN maka Surat Kepastian Jaminan tersebut menjadi dasar penggantian biaya/reimburse yang dilakukan oleh BPJS KESEHATAN kepada PT TASPEN (PERSERO). 6) Apabila setelah 3 (tiga) hari kerja diperoleh kepastian atau bukti bahwa kecelakaan terduga KK-PAK bukan merupakan KK-PAK maka PT TASPEN (PERSERO) menerbitkan Surat Pernyataan Tidak Menjamin sebagaimana Lampiran VU.
7)
Apabila sampai dengan 14 hari kasus terduga KK-PAK yang terdapat keraguan terhadap penetapannya, belum memperoleh kepastian dari BKN bahwa kasus tersebut merupakan KK-PAK maka PT TASPEN (PERSERO) menyampaikan Surat Pemberitahuan kepada BPJS KESEHATAN sebagaimana Lampiran VUI.
b. Penjaminan perawatan atas kecelakaan yang diduga merupakan KK-PAK pada Faskes/RS yang menjalin Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan BPJS KESEHA TAN namun tidak menjalin Perjanj ian Kerja Sama (PKS) dengan PT TAS PEN (PERSERO): I) Dalam waktu 2 x 24 jam BPJS KESEHATAN melaporkan melalui telepon setiap kasus dugaan KK-PAK kepada PT TASPEN (PERSERO) untuk dilakukan investigasi. 2) Atas laporan tersebut, PT TAS PEN (PERSERO) melakukan investigasi dan verifikasi dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait. 3) BPJS KESEHATAN menerbitkan SEP dan dilakukan perawatan sesuai ketentuan BPJS Kesehatan. ~6
4) Apabila diperoleh surat penetapan KK-PAK dan diyakini kebenarannya
maka
PT TASPEN (PERSERO) menerbitkan Surat Kepastian Jaminan yang ditujukan kepada BPJS KESEHATAN yang akan digunakan sebagai dasar penagihan penggantian biaya (reimburse). 5) Apabila setelah 3 (tiga) hari kerja diperoleh kepastian atau bukti bahwa kecelakaan terduga KK-PAK bukan merupakan KK-PAK maka PT TASPEN (PERSERO) menerbitkan Lampiran VU.
Surat Pernyataan
Tidak Menjamin
sebagaimana
6) Apabila sampai dengan 14 hari kasus terduga KK-PAK yang terdapat keraguan terhadap penetapannya, belum memperoleh kepastian dari BKN bahwa kasus tersebut merupakan KK-PAK maka PT TASPEN (PERSERO) menyampaikan Surat Pemberitahuan kepada BPJS KESEHATAN sebagaimana Lampiran VUI. G. Administrasi a.
Klaim
Proses penagihan
klaim dari BPJS KESEHATAN
ke PT TASPEN (PERSERO)
I)
Kejadian KK-PAK yang telah memperoleh Surat Kepastian Jaminan dari PT TASPEN (PERSERO) dan sudah dijamin dan dibayarkan oleh BPJS KESEHA TAN ditagihkan kepada PT TASPEN (PERSERO).
2)
BP JS KESEHATAN menyampaikan Surat Pengantar Klaim sebagaimana contoh dalam Lampiran IX Surat Edaran Bersama ini dan tagihan atas biaya perawatan KK-PAK kepada PT TASPEN (PERSERO).
3)
BPJS
KESEHATAN
mengajukan
tagihan
atas biaya
perawatan
KK-PAK
kepada PT TASPEN (PERSERO) paling lambat 2 (dua) tahun setelah selesai perawatan sesuai kebutuhan medis. 4)
Apabila pengajuan
tagihan sebagaimana
dimaksud
pada angka 3) atas biaya
perawatan KK-PAK melewati jangka waktu 2 (dua) tahun setelah selesai perawatan, maka tagihan atas biaya perawatan KK-PAK Peserta tidak dapat dibayarkan oleh PT TASPEN (PERSERO). 5)
Apabila ditemukan bukti yang sah bahwa kasus terduga KK-PAK yang terdapat dalam daftar tagihan bukan merupakan kasus KK-PAK (walaupun telah diterbitkan
Surat Kepastian Jaminan) maka PT TASPEN
menolak pengajuan klaim tersebut Klaim sebagaimana Lampiran X. 6)
PT TAS PEN
(PERSERO)
dengan
membayarkan
(PERSERO)
menyampaikan
penggantian
dapat
Surat Penolakan
tagihan
atas
biaya
perawatan KK-PAK Peserta sebagaimana dimaksud pada angka I) berdasarkan sistem pembiayaan INA CBG's dan fasilitas sesuai dengan iuran Peserta yang dibayarkan dalam Program JKN . 7)
Tagihan klaim sebagaimana dimaksud pada angka 5) dapat dibayarkan paling lambat 15 (lima belas) hari sejak berkas diterima lengkap dan memenuhi syarat.
fi7
8)
Dokumen yang harus dilengkapi oleh BPJS KESEHATAN dalam mengajukan tagihan kepada PT TASPEN (PERSERO) sebagai berikut: a)
Asli surat tagihan;
b) c)
Surat Kepastian Jaminan yang diterbitkan oleh PT TAS PEN (PERSERO); Rekapitulasi data pengajuan klaim sebagaimana contoh dalam Lampiran XI yang berisi: (I) Nama dan Nomor Induk Pegawai (NIP); (2) Tanggal perawatan dan tempat perawatan; (3) Biaya perawatan sesuai hak BPJS KESEHATAN; (4) Nilai penjaminan PT TASPEN (PERSERO). Salinan resume medis.
d) 9)
PT TASPEN (PERSERO) melakukan proses pembayaran klaim kepada BPJS KESEHATAN melalui transfer ke rekening BPJS KESEHATAN setempat.
10) PT TAS PEN (PERSERO) membayarkan tagihan klaim berdasarkan tarif INA CBG's dan fasilitas sesuai dengan iuran Peserta yang digunakan dalam Program JKN. b.
Rekonsiliasi
data klaim berkala
Rekonsiliasi data klaim berkala dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan, Kantor Cabang BPJS KESEHATAN dapat berkoordinasi dengan Kantor Cabang Utama/Kantor Cabang PT TAS PEN (PERSERO) setempat sebagaimana Lampiran XII. c.
d.
Perluasan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) BPJS KESEHATAN dan PT TASPEN (PERSERO) dapat melakukan perluasan layanan dengan menjalin kerjasama dengan FKRTL. Sosialisasi I)
2)
e.
sinergi
Untuk kelancaran pelaksanaan sinergi pelayanan program Jaminan KK-PAK, PT TASPEN (PERSERO) dan BPJS KESEHATAN dapat melakukan sosialisasi secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada Faskes/RS, Instansi Peserta, dan Peserta serta pihak terkait lainnya. Biaya pelaksanaan sosialisasi ditanggung oleh masing-masing pihak secara proporsional.
Monitoring
dan Evaluasi
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dapat dilakukan oleh PT (PERSERO) atau BPJS KESEHATAN atau secara bersama-sama pada: a) Tingkat Pusat; b)
Tingkat Regional/Kantor Cabang Utama/Kantor Cabang.
TASPEN
H. PENUTUP Surat Edaran Bersama ini merupakan Petunjuk Teknis yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama Nomor JAN-122/DIRJ20 15 dan Nomor 458/KTRJ1215 tanggal 17 Desember 2015, sehingga pelaksanaan sinergi pelayanan program Jaminan KK-PAK bagi Peserta berjalan dengan baik. Demikian Surat Edaran Bersama ini disampaikan, agar dapat ditindaklanjuti secara proaktif, profesional, kebersamaan, dan penuh rasa tanggung jawab, sehingga perawatan terhadap kasus KK-PAK kepada Peserta dapat berjalan sesuai yang diharapkan. Ditetapkan di Jakarta padatanggal 10 Mei 2016
r.
BPJS KESEHATAN . rtpIREKTUR PELA YANAN,
MAYA RUSADY
PT TASPEN (PERSERO) DIREKTU OPERASI,
ERMANZA
Tembusan: 1. Direktur Utama BPJS Kesehatan; 2. Direktur Utama PT TASPEN (PERSERO).
~9
LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMf.\IAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR 19fEdf0516 DAN SEB-03/DIRJ2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMe'JAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKIBAT (KK-PAK) flAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO)
PT TASPEN (PERSERO) JL. Letjend Suprapto No.45 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520
SURAT KETERANGAN
1.
LIP b. NIP c. Tempat dan Tanggal Lahir d. Alamat dan Nomor Telepon
2.
DOKTER
Instansi
a. Nama Instansi b. Alamat dan Nomor Telepon 3.
Kecelakaan pada tanggal
4.
Pemeriksaan
5.
Dari hasil pemeriksaan
pada tanggal didapat
a. Keadaan tempat dan ukuran luka-lukanya b. Diagnosis c. Perlu dirawat berobat jalan sambil bekerja! berobat jalan! tidak bekerja* 5.
Tindakan medis yang dilakukan
6.
Setelah selesai masa perawatan
a. Sembuh tanpa cacat b. Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan, jelaskan (tunjukkan pada gambar) c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan kehilangan anggota badan, berapa persen berkurangnya fungsi anggota badan yang cacat tersebut % terbilang ( ) d. Memerlukan orthose/ rothese
7.
Setelah sembuh
8.
Lama masa perawatan
9.
Diberikan
10. Tanggal
11.
peserta dapat
melakukan
/ pengobatan
masa penyembuhan meninggal
Keterangan
pekerjaan
biasa/ ringan/ tidak dapat bekerja
sama sekali*
Dari tanggal:
s/d tanggal:
Dari tanggal:
s/d tanggal:
dunia
lain yang dibutuhkan
*Coret yang tidak perlu Dibuat dengan sesungguhnya Pada tanggal Dokter Pemeriksa
(
••••••••
oo
•••••
oo
oo
•••••••
)
di
. .
LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR I9!Edl0516 DAN SEB-03/D1R/2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKIBAT (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO) PT TASPEN (PERSERO) JL. Letjend Suprapto No.45 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520
SURAT KETERANGAN (PENYAKIT AKIBAT
DOKTER KERJA)
Dengan ini Saya Dokter Jabatan Menerangkan dengan sesungguhnya bawa: h I. Nama peserta yang mengalami kejadian a. Notas / NIP b. Tempat dan Tanggal lahir c. Alamat dan Nomor Telepon
I
Kode pos:
No. Telepon:
Kode pos:
No. Telepon:
LI P
2. Nama Instansi Alamat dan Nomor Telepon
3. Tanggal diagnosis penyakit akibat kerja 4. Pemeriksaan pada tangjlal a. Resume Pemeriksaan* b.
Diagnosis
5. Tindakan medis yang dilakukan 6. Setelah selesai masa perawatan a. Sembuh tanpa cacat b. Penilaian cacat penyakit akibat kerja** c. Memerlukan prothese /orthose
7. Setelah sembuh peserta dapat melakukan pekerjaan biasa / ringan / tidak dapat bekerja sama sekali 8. Lama masa perawatan / pengobatan 9. Diberikan masa penyembuhan 10. Tanggal meninggal dunia I I. Keterangan lain yang dibutuhkan Dibuat oleh Dokter . Rumah sakit/Puskesmas/Pol ikl inik/Praktik Swasta * Alamat
Dari tanggal : Dari tanggal:
s/d tanggal: s/d tanggal;
. .
*Coret yang tidak perlu Perhatian: Laporan kecelakaan ini dikirim: Lembar 1 untuk Instansi peserta Lembar 2 untuk arsip perusahaan Lembar 3 untuk peserta
Dibuat dengan sesungguhnya Pada tanggal Dokter pemeriksa
di
. .
LAMPIRAN
111
SURAT EDARA>J BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR 19/Ed/0516 DAN SEB-03/D1R/2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKJI3A T (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO)
CONTOH FORMULIR PENETAPAN KECELAKAAN KERJA, CACAT, DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA KEPUTUSAN NOMOR : MENTERI/PIMPINAN
. .
LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALlKOTA/KEPALA BADAN*
Menimbang
a. bahwa berdasarkan Surat Keterangan DokterITim Penguji Kesehatan Nomor tanggal , Sdr . NIP telah mengalami kecelakaan Kerja/Cacat karena menjalankan tugas kewajibannya/Penyakit Akibat Kerja yang mengakibatkan CPNS/PNS/PPPK perlu mendapatkan perawatan/santunan/tunjangan cacat; b. bahwa berdasarkan Surat Rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor tanggal... tentang CPNS/PNS/PPPK yang dikategorikan memenuhi syarat untuk Kecelakaan Kerja, Cacat karena menjalankan tugas kewajibannya dan Penyakit Akibat Kerja; c. bahwa berdasarkan berita acara nomor tanggal yang dibuat oleh kecelakaan tersebut bukan karena kesalahan CPNS/PNS/PPPK yang bersangkutan; d. bahwa berdasarkan bukti-bukti/ keterangan sebagaimana tersebut diatas, dipandang perlu mengeluarkan Surat Keputusan tentang Penetapan Kecelakaan Kerja, Cacat Karcna mcnjalankan tugas kewajibannya dan Penyakit Akibat Kerja; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Surat Keputusan tentang Penetapan Kecelakaan Kerja, Cacat Karena menjalankan tugas kewajibannya dan Penyakit Akibat Kerja*
Mengingat
a. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara(Lembaran Negara Tahun Nomor , Tambahan Lembaran Negara Nomor ); b. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009 (Lembaran Negara Tahun Nomor , Tambahan Lembaran Negara Nomor
........................ c d.
.
);
c. Peraturan Kepala Kepegawaian Negara Nomor 5 tahun 2016 tentang Pedoman Kriteria Penetapan Kecelakaan Kerja, cacat, dan Penyakit Akibat Kerja, serta Kriteria Penetapan Tewas bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor ....); MEMUTUSKAN; Menetapkan KESATU
Kepada Sdr. NIP Pangkat Golongan Ruang .Jabatan Yang mengalami Kecelakaan Kerja/ Cacat menjalankan tugas kewajibannya/Penyakit Kerja, diberikan Perawatan/Santunan/Tunjangan.
. Akibat
KEDUA
Seluruh biaya yang diperlukan untuk Perawatan/Santunan/Tunjangan bagi Sdr. ditanggung oleh PT. TASPEN (PERSERO) selaku Pengelola Program.
KETIGA
Keputusan ini disampaikan Kepada Sdr. sebagaimana mestinya.
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pada tanggal
untuk digunakan
. .
Menteri/Pimp. Lembaga/Gub/Bup/Walikota*,
NIP
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada: I. . .
2 3
. .
.
LAMPIRANIV SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR J 9/EdJ0516 DAN SEB-03/D1R/20 I6 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKII3AT (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO)
Fonnat SuratlEmail BPJS Kesehatan kepada PT Taspen (Persero) Peserta BPJS Kesehatan yang diduga Kasus KK-PAK Peserta BPJS Kesehatan yang dirawat di Fasilitas Kesehatan Diduga kasus KK - PAK Tanggal: .
No
Nama Pasien
Fasilitas Kesehatan
Tgl masuk RS
Tgl kejadian kecelakaan
Tgl lapor ke PT Taspen
........................... ,
BPJS Kesehatan
20
.
Surat Keterangan KK - PAK
.
LAMPIRANY SURA T EDARAN BERSAMA ANT ARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR I9/EdJ05 16 DAN SEB.03/DIR/20 16 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA.PENYAKIT AKIBAT (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO)
PT TASPEN (Persero) Kantor Cabang
.
Nomor : JMN - xxxxx / C.1.O/0920 15 Lampiran Perihal : Jaminan Perawatan Kepada Yth. Kepala Rumah Sakit
_
Cq. Bagian Administrasi Rawat Inap diTempat Sehubungan terjadinya kecelakaan kerja terhadap Peserta: Nama NIP Instansi Bersama ini mohon untuk dilakukan perawatan dengan ketentuan sebagai berikut: I.
PT TASPEN (PERSERO) menjamin biaya perawatan sesuai dengan haknya kelas I dengan memperhatikan batas tarif maksimum yang telah disepakati dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS);
2. Apabila yang bersangkutan atau pihak keluarganya menghendaki perawatan kelas yang lebih tinggi, maka kelebihan biaya yang timbul melampaui biaya pada kelas I menjadi tanggungan Peserta/ahli waris yang bersangkutan; 3. Apabila yang bersangkutan berhak dan memperoleh jaminan perawatan dari Jasa Raharja, maka biaya perawatan dijamin oleh Jasa Raharja sampai dengan batas yang ditentukan, sedang biaya yang timbul melampaui batas tangunggan Jasa Raharja menjadi tanggungan PT TASPEN (PERSERO); 4. Tagihan mohon dilampiri KANTOR CABANG........ Demikian kami sampaikan, kasih PT TASPEN (PERSERO) KEPALA CABANG
NIK. Xxxxxxxxx
.
resume medis disampaikan kepada PT TASPEN JALAN KOTA Telepon -
(PERSERO) PROVINSI
atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami mengucapkan
terima
LAMPIRAN VI SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELEKGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASl'EN (PERSERO) NOMOR 19/Edi0516 DAN SEB-03/DIR/20 16 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKIBAT (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TASPDJ (PERSERO)
SURAT KEPASTIAN
JAMINAN
Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang .....
di tempat
Berdasarkan
hasil
on
investigasi/cek
Saudara
the
NIP
spot
di Rumah SakitIPoliklinik PT Taspen (Persero). Dikarenakan tidak
Yang bersangkutan
sebagaimana (Persero).
bekerja mestinya
kasus
Aaas
Nama/
yang dirawat
adalah peserta Taspen dan sekaligus peserta BPJS Kesehatan yang
sama
dengan
dikarenakan
Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
PT Taspen yang
(Persero),
bersangkutan
mohon
mendapatkan
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
...............................
KK-PAK
pada
adalah benar KK-PAK yang dijamin oleh
saat ini dirawat pada Rumah Sakit/Fasilitas namun
atas
pegawai
,
........
20 ...
Kepala Kantor Cabang Utama/Cabang
)
.
untuk
mendapat
jaminan
dari
pelayanan PT Taspen
diucapkan terima kasih .
LAMPIRAN
Yl!
SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR 19/EdJ05 I 6 DAN SEB.03/DIR/20 16 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KEIUA.PENY AKIT AKIBAT (KK.PAK) BAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJAMIN
Kepada Yth. Kepala BP JS Kesehatan Kantor Cabang ... di tempat Menindaklanjuti BPJS
laporan kecelakaan
kerja yang kami terima melalui telepon/surat.
Kesehatan
Kecelakaan
.IRumah
Kerja-Penyakit
...........................
Akibat
NIP
.........................
Kerja
Sakit/Klinik (KK-PAK)
dari terhadap
yang
dialami
kasus
oleh
Saudara
Pegawai
.
yang dirawat di Rumah Sakit/Poliklinik
hasil investigasi/cek on the spot telah dilakukan bukti-bukti sebagai berikut:
investigasi/cek
, sesuai on the spot (terlampir)
diperoleh
I
.
2
.
3
.
4. dst.
.
dari bukti.bukti
tersebut diatas disimpulkan
sesuai dengan kriteria Kecelakaan yang
berlaku.
memberikan
Sehubungan jaminan
dengan
perawatan
hal tersebut
Akibat Kerja (KK-PAK)
yang bersangkutan berdasarkan
tidak
ketentuan
"PT TASPEN (PERSERO) tidak
dapat
atas kasus dimaksud".
Demikian yang dapat kami sampaikan, kasih . ...............................
bahwa kejadian yang dialami
Kerja-Penyakit
,
Kepala Kantor Cabang Utama/Cabang
atas perhatian
20 .
dan kerjasama
yang baik diucapkan
terima
LAMPIRAN VIII SURA T EDARAN BERSAMA ANT ARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR I9/EdJ05 16 DAN SEB-03/DIR/20 16 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA.PENYAKIT AKIBAT (KK.PAK) BAGI PESERTA PT TASPDl (PERSERO)
SURAT PEMBERITAHUAN BELUM MEMPEROLEH KEPASTIAN KK-PAK Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang ... di tempat
Menindaklanjuti laporan kecelakaan kerja yang kami terima melalui telepon/surat. dari BPJS Kesehatan .IRumah Sakit/Klinik terhadap kasus kecelakaan kerja -penyakit akibat kerja (KK-PAK) yang dialami oleh Saudara . NIP Pegawai pada yang dirawat di Rumah Sakit/Poliklinik , diberitahukan bahwa: 1. PT Taspen (Persero) Kantor Cabang belum memperoleh kepastian dari BKN atas kasus kecelakaan kerja-Penyakit Akibat Kerja dimaksud. 2. Apabila dikemudian hari diperoleh kepastian bahwa kasus tersebut adalah Kecelakan KerjaPenyakit Akibat Kerja (KK-PAK) kami akan menyampaikan Surat Kepastian Jaminan yang selanjutnya dapat digunakan sebagai dasar penggantian biaya (reimburse) dan diajukan oleh BPJS Kesehatan kepada PT TAS PEN (PERSERO). 3. Apabila dikemudian hari diperoleh kepastian bahwa kasus tersebut adalah bukan kecelakaan kerja-penyakit akibat kerja (KK-PAK) kami akan menyampaikan Surat Pemyataan Tidak Menjamin. Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan kasih .
...............................•..........
20 ..
Kepala Kantor Cabang Utama/Cabang
(
)
.
terima
LAMPIRAN IX SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TASPEN (PERSERO) NOMOR 19/Edi0516 DAN SEI3-03/D1R/2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKmAT (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TAS PEN (PERSERO)
Surat Pengantar Klaim Jakarta Nomor Perihal Lampiran
: ./ ./ : Surat Pengantar Klaim
20
.
yth . PT Taspen (Persero) di Tempat
Bersama dengan ini kami sampaikan rekapitulasi pengajuan klaim atas biaya pelayanan kesehatan untuk kasus KK-PAK yang telah dibayarkan BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan sebesar Rp ( ) dengan rincian tagihan sebagaimana terlampir. Proses penggantian biaya klaim yang dimaksud dapat dilakukan melalui transfer ke Rekening BPJS Kesehatan pada rekening Bank dengan nomor rekening atas nama . Demikian disampaikan.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
BPJS Kesehatan,
.
LAMPIRAN X SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATA~ DENGAN PT TAS PEN (PERSERO) NOMOR 19/Ed/0516 DAN SEI3-03/D1R/2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELA YANA~ PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA.PENYAKIT AKIBAT KERJA (KK.PAK) BAGI PESERTA PT TAS PEN (PERSERO)
SURA T PENOLAKAN KLAIM Kepada Yth. Kepala BP lS Kesehatan Kantor Cabang ...
di tempat Berdasarkan pengajuan klaim penggantian biaya perawatan oleh BPJS Kesehatan atas kasus kecelakaan kerja-penyakit akibat kerja yang dialami oleh . NIP .. . .. . . . .. .. . . .. Pegawai .. .. . . pada ............................................................................................................... yang dirawat di Rumah Sakit / Faskes , setelah dilakukan verifikasi diperoleh bukti-bukti sebagai berikut: Tidak Sesuai Kriteria Kecelakaan Kerja: I)
.
2) 3) 4) 5) dsb. Dari bukti-bukti tersebut diatas disimpulkan bahwa kejadian yang dialami bukan kecelakaan kerjapenyakit akibat kerja (KK-PAK), sehingga penggantian klaim tidak dapat dikabulkan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .
............................... , Januari 2016 Kepala Kantor Cabang Utama/Cabang
(
)
.
LAMPIRANXI SURAT EDARAN BERSAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL NASIONAL KESEHATAN DENGAN PT TAS PEN (PERSERO) NOMOR 19/Edl0516 DAN SEB-03/D1R/20 16 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA-PENYAKIT AKIBAT (KK-PAK) BAGI PESERTA PT TASPEN (PERSERO)
SURAT PENGAJUAN KLAIM BPJS KESEHATAN KEPADA PT TASPEN (PERSERO) Rekapitulasi
Pengajuan
Klaim kepada PT Taspen (Persero)
Nama RS : . Tingkat Pelayanan: RJTL/RITL (pilih salah satu) Tanggal Pelayanan: sd (I bulan pelayanan) NIP
No ID BPJSK
Tgl Pelayanan
Biaya Total Biaya
Demikian disampaikan. Proses pembayaran klaim dapat dilakukan melalui transfer ke Rekening BPJS Kesehatan pada rekening Bank dengan nomor rekening atas nama
BPJS Kesehatan,
LAMPIRAN SURAT
XII
EDARAN
JAMINAN
SOSIAL
BERSAMA
ANTARA
NASIONAL
BADAN
KESElIATAN
PENYELENGGARA
DENGAN
PT TASPEN
(PERSERO) NOMOR 19/Ed/0516 DAN SEB-03/DIR/2016 TENTANG JAMINAN (KK.PAK)
PETUNJUK TEKNIS SINERGI PELAYANAN PROGRAM KECELAKAAN KERJA.PENY AKIT AKIBAT KERJA BAGI PESERTA PT TAS PEN (PERSERO)
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO I
2
CABANG
NAMA KANTOR CABANG
NAMA PEMDA
KCU DKI JAKARTA
PEMDA DKI
Jl. Letjen Suprapto Cempaka Putih
KOTA JAKARTA PUSAT
Telp. (021) 4203805
KOTA JAKARTA UTARA
Fax. (021) 4255484
KOTA JAKARTA BARAT
Jakarta - 10520
KOTA JAKARTA SELATAN
KC BANDAR LAMPUNG
PEM PROP LAMPUNG
Jl. Dr. Warsito No. 3
PEMKAB LAMPUNG SELAT AN
Telp. (0721) 488934
PEMKAB TANGGAMUS
Fax. (0721) 488936
PEMKAB LAMPUNG BARAT
Bandar Lampung - 35211
PEMKOT BANDAR LAMPUNG PEMKAB WAY KANAN PEMKOT METRO PEMKAB TULANG BA WANG PEMKAB LAMPUNG UTARA PEMKAB PESAWARAN PEM KAB PRINGSEWU PEM KAB MESUJI PEMKAB LAMPUNG TENGAH PEMKAI3 LAMPUNG TIMUR PEM KAB TULANG BAWANG BARAT PESISIR BARAT
3
BENGKULU
PEMDA PROP.BENGKULU
Jl. P. Natadirdja No. 65 KM 7
PEMDA KOTA BENGKULU
Telp. (0736)25282,25384,
PEMDA TK II MUKO - MUKO
Fax. (0736) 25283
347763
PEMDA TK II BENGKULU SELATAN PEMDA TK II REJANG LEBONG PEMDA TK II SELUMA PEMDA TK II KEPAHlANG
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
NAMA KANTOR CABANG
CABANG
NAMA PEMDA PEMDA TK II KAUR BENGKULU TENGAH PEMDA TK II BENGKULU UTARA PEMDA TK II LEBONG
4
Ke PALEMBANG
PEMKAB OKU SELATAN
Jl. Jen. Sudinnan No. 103/732
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Telp. (071 1)312060,313889
PEMDA OKU
Fax. (0711) 312058
PEMDA OKI
Palembang - 30126
PEMKOT PRABUMULIH PEMKOT PALEMBANG PEMDA OKU TIMUR PEMDA LUBUK LINGGAU PEMKAB OI PEMDA MUSI BANYUAS[N PEMDA LAHAT PEM KAB BANYUASIN PEMKOT PAGAR ALAM PEM KAB MUARA ENIM PEMDA MUSI RA WAS PEMDA EMPAT LAWANG PEM KAB PALI MUSI RAWAS UTARA
5
PALANGKARA YA
PEMDA TK.II BARITO UTARA
Jl. Tjilik Riwut KM 3
PEMDA TK II KA PUAS
Telp. (0536)3239874,3239652,
3235433
PEMDA TK.I PROVINSI PALANGKARAYA
Fax. (0536)3222003
PEMDA TK II GUNUNG MAS
Palangkaraya - 73 112
PEMDA TK II PULANG PISAU PEMDA TK [I BARITO TIMUR PEMDA TK II LAMANDAU PEMDA TK II KOTAWARINGIN
TIMUR
PEMDA TK II SUKAMARA PEMDA TK II BARITO SELATAN PEMDA TK II KATINGAN
2
..
DAFT AR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
NAMA KANTOR
CABANG
CABANG
NAMA PEMDA
PEMDA TK.II KOTA PALANGKARA YA PEMDA TK II KOTAWARINGIN BARAT PEMDA TK II SERUYAN PEMDA TK II MURUNG RAYA 6
KC PONTIANAK
PEMDA PROPINSI KALIMANTAN BARAT
JI. Jend. Achmad Yani
PEMDA KABUPATEN SAMBAS
Telp. (0561) 731192
PEMDA KABUPATEN SINTANG
Fax. (0561) 737269
PEMDA KABUPATEN PONTIANAK
Pontianak - 78121
PEMDA KABUPATEN KAPUAS HULU PEMDA KABUPATEN KETAPANG PEMDA KABUPATEN BENGKAYANG PEMERINTAH KOTA PONTIANAK PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG PEMDA KABUPATEN SEKADAU PEMDA KABUPATEN MELAWI PEMDA KABUPATEN KUBU RA YA PEMDA KABUPATEN SANGGAU PEMDA KABUPATEN LANDAK PEMDA KABUPATEN KAYONG UTARA
7
KC PANGKAL PINANG
PEM KAB. BELITUNG TIMUR
JI. Rd. Abdullah No. 183
PEMKAB. BANGKA
Telp. (0717)424508
PEMKAB. BELITUNG
Fax. (0717)435408
PROPINSI BANGKA BELITUNG
Pangkal Pinang - 33129
PEMKOT PANGKALPINANG PEMKAB. BANGKA TENGAH PEMKAB. BANGKA BARAT PEMKAB. BANGKA SELATAN
8
KC TANGERANG JI. Ruko Tangerang City Blok A NO.16
PEMDA KOTA TANGERANG
JI. Jenderal Sudirman No I
PEMDA KOTA TANGERANG SELATAN
Cikokol Tangerang 151 I
KEC. PESANGGRAHAN, JAKARTA SELATAN
Telp (021) 2939590, 2939591
KEC. KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN
PEMDA KABUPATEN TANGERAl\'G
3
DAFT AR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG Bukittinggi - 26117
NAMA PEMDA PEMKOT PA YAKUMBUH PEM KAB PASAMAN BARAT PEMKAB TANAH DATAR PEMKOT BUKITTINGGI
15
KC PADAl'\G
PROP TK I SUMBAR
JI. Jend. Sudinnan No. 63
PEM KAB PESISIR SELATAN
Telp. (0751) 3 1152,31154,31156
PEM KAB SOLOK
Fax. (0751) 33805
PEMKAB. SIJUNJUNG
Padang - 25114
PEMKABPADANGPA~AMAN PEM KAB KEP. MENTAWAI PEMKO PADANG PEMKO SOLOK PEMKO SA WAHLUNTO PEMKO PARIAMAN PEMKAB. SOLOK SELATAN PEMKAB DHARMASRA YA
16
KC PEKANBARU
PEMERINTAH KAB. KEPULAUAN MERANTI
JI. Jend. Sudinnan No. 317
PEMERINTAH PROPINSI RIAU
Telp. (0761) 23531
PEMERINTAH KAB. INDRAGIRI HULU
Fax. (0761) 21760
PEMERINTAH KAB. BENGKALIS
Pekanbaru - 28131
PEMERINTAH KAB. INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KAB. PELALA WAN PEMERINTAH KAB. ROKAN HILIR PEMERINTAH KABUPATEN SIAK PEMERINTAH KAB. KUANTAN SING ING I PEMERINTAH KOTA PEKANBARU PEMERINTAH KAB. KAMPAR PEMERINTAH KAB. ROKAN HULU PEMERINTAH KOTA DUMAI
17
KCJAMBI
PEMKOT SUNGAI PENUH
JI. Slamet Riyadi - Broni
PEM PROP JAMBI
Telp. (0741)64520,64583,64475
PEMKAB KERINCI
6
DAFT AR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG
NAMA PEMDA
Fax. (0761) 64529
PEMKAB MERANGIN
Jambi - 36122
PEMKABSAROLANGUN PEMKAB MUARA JAMBI PEMKAB TANJAB BARAT PEM KAB TANJAB TIMUR PEM KAB BUNGO PEMKOT JAMBI PEMKAB BATANGHARI PEMKAB TEBO
18
KC TANJUNGPINANG
PEM KAB LINGGA
Jl. Ir. H. Sutarmi No. 22
PEMKO TANJUNG PINANG
Telp. (0771)312600,
PEMKAB KEPULAUAN ANAMBAS
312700
Fax. (0771) 21518
PEM KAB KARIMUN
Tanjung Pinang
PEM KO BATAM PEM PROP. KEPRI PEMKAB BINTAN PEMKAB NA TUNA
19
KC LHOKSEUMAWE
PEMKOT LHOKSEUMA WE
Jl. Merdeka Kota
PEMKOT LANGSA
Lhokseumawe 24313
PEMKAB ACEH TENGAH PEMKAB ACEH UTARA PEMKAB ACEH TIMUR PEMKAB ACEH TENGGARA PEM KAB ACEH TAMlANG PEMKAB BENER MERIAH PEMKAB B1REUN PEM KAB GA YO LUES
20
KCU BANDUNG
PEMKAB.PUR WAKARTA
Jl. PH. MeostOpha No. 78
PEMKOT BANDUNG
Telp. (022) 7206545, 7206117
PEMKOT CIMAHI
Fax. (022) 7206482
PEMKAB.BANDUNG
Bandung - 40124
PEMPROPJAWA
BARAT
BARAT
7
DAFTAR WILA YAH KER.JA KANTOR CABANG UTAMAIKANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG
NAMA PEMDA PEMKAB.BANDUNG PEMKAB.SUMEDANG PEMKAB.SUBA~G
21
22
KC BOGOR
PEMDA KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya Pajajaran Kotak Pos 383/Boo
PEMDA KABUPATEN SUKABUMI
Telp.(0251)316177,317201
PEMDA KOTA BOGOR
Fax. (0251) 316433
PEMDA KOTA SUKABUMI
Bogor - 16153
PEMDA KABUPATEN CIANJUR
KC TASIKMALAYA
PEMKAB GARUT
Jl. Ir. H. Juanda By Pass Kotak Pos 46151
PEMKAB TASIKMALAYA
Telp. (0265)320256,
PEMKAB CIAMIS
320366
Fax. (0265)320220
PEMKOT BANJAR
Tasikmalaya - 46151
PEMKABPANGANDARAN PEMKOT TASIKMALA YA
23
24
KC CIREBON
PEMDA TK II KAB.KUNINGAN
Jl. Dr. Wahidin Soedirohoesodo No. 12
PEMDA TK II KAB.CIREBON
Telp. (023 I) 233326
PEMDA TK.II KAB.MAJALENGKA
Fax. (023 I) 233134
PEMDA TK.II KAB.INDRAMA YU
Cirebon - 45122
PEMDA TK II KOTA CIREBON
KC SERANG
PEMDA PROPINSI BANTEN
Jl. KH. Abdul Fatah Hassan No. 80
PEMDA KABUPATEN PANDEGLANG
Telp. (0254)202106,202107
PEMDA KABUPATEN SERANG
Fax. (0254) 20085
PEMDA KOTA CILEGON
Seran\! - 42117
PEMDA KOTA SERANG PEMDA KABUPATEN LEBAK
25
KC DEPOK Jl. Margonda Raya No. 230 A
PEMDA TK II KOTA DEPOK KEC. PASAR REBO, JAKARTA TIMUR
Depok 16423
KEC. JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN
Telp (021) 77218733, 77212879 Fax (021) 77212844
8
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR CABANG
NO
26
NAMA KANTOR CABANG
KC BEKASI Jl. Ir.HJuanda No 137 Blok A 6/7
PEMDA TK II KOTA BEKASI
Bekasi (Ruko Sentra Bisnis)
PEMDA TK II KAB BEKASI PEMDA TK II KAB KARAWANG
Telp (021) 88352104, 88352353
KEC. DUREN SA WIT, JAKARTA TIMUR
Fax (021) 88352231
27
NAMA PEMDA
KEC. CAKUNG, JAKARTA UTARA
KCU SEMARANG
PEMDA TK.! JATENG
JI. Mataram No. 892-894
PEMKAB. GROBOGAN
Telp. (024) 8314225, 8310217, 8415004
PEMKAB. BLORA
Fax. (024) 8415004
PEMKAB. REMBANG
Semarang - 50242
PEMKAB PATI PEMKAB. JEPARA PEMKAB. DEMAK PEMKAB SEMARANG PEMKAB. TEMANGGUNG PEMKOT. MAGELANG PEMKOT. SA LATIGA PEMKOT. SEMARANG PEMKAB. MAGELANG PEMKAB. KUDUS PEMKAB. KENDAL
28
KC PURWOKERTO
PEMDA CILACAP
Jl. Prof. Dr. Suharso No. 54
PEMDA PURBALINGGA
Telp. (0281)634146.
PEMDA BANJARNEGARA
634147,634148
Fax. (0281) 634144
PEMDA KEBUMEN
Purwokerto - 53 I 14
PEMDA PURWOREJO PEMDA BANYUMAS PEMDA WONOSOBO
29
KCSURAKARTA
PEM KAB BOYOLALI
Jl. Veteran No. 305 A
PEM KAB KLATEN
Telp. (0271) 714189
PEMKAB WONOGIRI
Fax. (0271) 711751
PEMKAB KARANGANY AR
9
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG Surakarta - 57155
NAMA PEMDA PEMKAB SRAGEN PEMKOT SURAKARTA PEMKAB SUKOHARJO
30
KC YOGYAKARTA
PEMDA TK I PROP DIY
JI. Ipda Tut Harasono Timoho No. 55
PEMDA TK II KULON PROGO
Telp. (0274) 565124
PEMDA TK II GUNUNG KIDUL
Fax. (0274) 565125
PEMDA TK II SLEMAN
Yogjakarta - 55165
PEMDA TK II KOTA YOGYAKARTA PEMDA TK II BANTUL
31
KC PEKALONGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
JI. Kurinci No. 6 Kotak Pos 100
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Telp. (0285)425476,425477
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
Fax. (0285)424850
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
Pekalongan - 5 III I
PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN PEMERINTAH KOTA TEGAL PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
32
KCUSURABAYA JI. Diponegoro. No 193
PEMKAB. MOJOKERTO
Telp. (031 )5676356
PEMKAB. SAMPANG
Fax. (031) 5671029 Surabaya-60 142
PEMKAB.BANGKALAN PEMKAB. SUMENEP PEMKOT. MOJOKERTO PEM KAB. BOJONEGORO PEMKAB. GRESIK PEMKOT. SURABA YA PEM KAB. SIDOARJO PEMKAB. JOMBANG PEMKAB. LAMONGAN PEMPROP. JA WA TIMUR PEMKAB. TUBAN PEMKAB. PAMEKASAN
33
KCMALANG
PEMKOT. MALANG
10
DAFTAR WILAYAH
KERJA
KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG JI. Raden Inten Arjosari Telp. (0341) 495633, 495639 Fax. (0341) 495820 Malang-65 128
NAMA PEMDA PEMKAB. PASURUAN PEMKAB. LUMAJANG PEMKOT. BATU PEM KAB. PROBOLINGGO PEMKOT. PASURUAN PEMKAB. MALANG PEMKOT. PROBOLINGGO
34
KC MADIUN JI. 0.1. Panjaitan
PEMDA TK IIPACITAN
Telp (035 I)45669 I ,456692,456693
PEMDA TK.II KAB.MADlUN
Fax (035 I) 456694
PEMDA TK II MAGETAN
Madiun-63 13 I
PEMDA TK II PONOROGO
PEMDA TK II NGA WI PEMERINTAH KOTA MADIUN
35
KC KEDIRI JI. Jaksa Agung Suprapto No. 28 Telp (0354) 770888 Fax (035 I) 770777 Kediri- 64 I2I
PEMDA KOTA KEDIRI PEMDA KAB.KEDlRI PEMDA KAB. NGANJUK PEMDA KAB.TRENGGALEK PEMDA KOTA BLITAR PEMDA KAB. BLITAR PEMDA KAB.TULUNGAGUNG
36
KC BANJARMASIN
PEM KAB BANJAR
JI. Jend. Achmad Yanu KM 3,5 No. 10
PEMKOT BANJARMASIN
Telp. (051 1)256032,256307
PEMKAB HULU SUNGAI SELATAN
Fax. (051 I) 25 I 850
PEMKAB HULU SUNGAI TENGAH
Banjarmasin - 70234
PEMKAB HULU SUNGAI UTARA PEMPROP KALIMANTAN SELATAN PEMKAB KOTABARU PEMKAB TANAH LAUT PEMKAB TAPIN PEMKABTANAHBUMBU PEMKAB BALANGAN PEMKOT BANJARBARU
11
DAFT AR WILAYAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
NAMA KANTOR
CABANG
CABANG
NAMA PEMDA PEMKAB
BARITO KUALA
PEMKAB TABALONG
37
KC SAMARINDA
PEMPROV.
Jl. DI Paniaitan No. 46
PEMKAB.
PASER
Telp. (0541)771400,
PEMKAB.
KUT Al BARAT
Fax. (0541) 771404
PEMKOT.
BALIKPAPAN
Samarinda
PEMKAB.
PENAJAM
PEMKOT.
SAMARINDA
771401, 771402
- 75117
KALIMANTAN
TIMUR
PASER UTARA
PEMKAB.KUTAIKARTANEGARA PEM KAB. BERAU
38
39
PEMKAB.
KUTAI TIMUR
PEMKOT.
BONTANG
PEMKAB.
MAHAKAM
KC ENDE
PEMKAB
ENDE
JI. Pahlawan Nomor 20 Ende
PEMKAI3 NAGEKEO
Telp. (0381 )24148
PEMKAB
SIKKA
PEMKAB
FLORES TIMUR
PEMKAB
LEMBATA
PEMKAB
MANGGARAI
KCU MAKASSAR Jl. Boto Lempangan
Telp (0411) 331268, 331751,320627 Fax (0411) 33 1271 Makassar-90
I 13
PEM KAB MANGGARAI
BARAT
PEMKAB
MANGGARAI
TIMUR
PEMKAB
NGADA
PEMPROP No 27
ULU
PEMKAB
SULSEL KEP. SELAYAR
PEMKAI3. BULUKUMBA PEMKAI3. JENEPONTO PEMKAB.
T AKALAR
PEMKAB.
GOWA
PEMKAB
SINJA!
PEM KAB. MAROS PEMKAB.
PANGKEP
PEM KAB BARRU
12
L_
DAFT AR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG DT AMA/KANTOR CABANG
NO
NAMA KANTOR
CABANG
NAMA I)EMDA
PEM KAB SOPPENG PEMKAB SIDRAP PEMKAB. PINRANG PEMKAB ENREKANG PEMKOT. MAKASSAR PEMKOT PARE-PARE PEM KAB. BANT AENG PEM KAB. BONE PEMKAB. WAJO 40
KC MANADO JI. Jenderal Achmad Yani No 7
PEMKAB BOLMONG SELATAN PEM KAB BOLMONG TIMUR
Telp. (0431) 861491,860081,861030 PEMPROV SULAWESI UTARA Fax (043 I ) 860951 Manado-95 I 14
PEMKAB KEPULAUAN TALAUD PEMKAB BOLMONG UTARA PEMKAB MINAHASA TENGGARA PEMKOT BITUNG PEMKOT MANADO PEMKAB KEPULAUAN SANGIHE PEMKAB BOLAANG MONGONDOW PEMKOT KOT AMOBAGU PEMKAB MINAHASA UTARA PEMKAB MINAHASA SELATAN PEMKAB MINAHASA PEMKOT TOMOHON PEMKAB KEPULAUAN SITARO
41
KC PALU JI. Prof M. Yamin No 2 I Telp (0451) 451744,451746 Fax (0451) 426137 Palu - 94113
PEMDA TINGKAT II SIGI PEMDA TINGKAT II BANGGAI PEMDA TINGKAT II TOll-TOll PEMDA TINGKAT II DONGGALA PEMDA TINGKAT II POSO PEMDA TINGKAT II PALU PEMDA TINGKAT II MOROWALI PEMDA TINGKAT II TOJO UNA-UNA 13
DAFT AR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG DT AMA/KANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG
NAMA PEMDA PEMDA TINGKAT I! BANGGAI KEPULAUAN PEMDA TINGKAT I! PARIGI MOUTONG PEMDA PROPINSI SULTENG PEMDA TINGKAT I! BUOL PEMDA TINGKAT I! BANGGA I LAUT PEMDA TINGKAT II MOROWALI UTARA
42
KC KENDARI
PEMDA KONAWE UTARA
JI. May jend Sutoyo No 55
PEMDA BUTON UTARA
Telp (0401)323475,
PEMDA BUTON
322883
Fax (040 I) 322877
PEMDA KOLAKA UTARA
Kendari- 93 122
PEMDA KONA WE SELAT AN PEM PROP SULA WESI TENGGARA PEMDA BOMBANA PEMDA KOTA BAUBAU PEMDA WAKA TOBI PEMDA KONA WE PEMDA MUNA PEMDA KOLAKA PEMKOT KENDARI PEMDA KOLA KA TIMUR
43
KCAMBON
PEMDA TK I! BURU SELATAN
JI. Tulukabessy Mardika
KOTA TUAL
Telp (091 1)312719
PEMDA TK I! SERAM BAGIAN BARAT
Fax (09 I I) 3 I2720
PEMDA TK I! KAB.MALUKU TENGAH
Ambon-97126
PEMDA TK.I! KABUPATEN BURU PEMDA TK II KEPULAUAN ARU KOTA AMBON PEMDA MALUKU TENGGARA BARAT PEMPROV MALUKU PEMDA TK I! MALUKU TENGGARA PEMDA TK I! SERAM BAGIAN TIMUR PEMDA MALUKU BARAT DA YA
14
DAFT AR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO 44
NAMA KANTOR CABANG
CABANG
NAMA PEMDA
KCJAYAPURA
PEMDA TK.I1 KAB. MAPPI
JI. Raya Abepura No 100
PEMDA TK II KAB. JAYA WIJAYA
Telp (0967)582778
PEMDA TK II KAB. PUNCAK JA YA
Fax (0967) 582080
PEMDA TK I PROP. PAPUA
Jayapura-9935I
PEMDA TK II KAB. MIMIKA PEMDA TK II KAB. NABIRE PEMDA TK II KAB. KEPULAUAN YAPEN PEMDA TK II KAB. MERAUKE PEMDA TK II KAB. BIAK NUMFOR PEMDA TK II KAB. TOLIKARA PEMDA TK II KODYA JAYAPURA PEMDA TK II KAB. WAROPEN PEMDA TK II KAB. KEEROM PEMDA TK II KAB. PEGUNUNGAN BINTANG PEMDA TK II KAB. BOVEN DIGOEL PEMDA TK II KAB. SARMI PEMDA TK II KAB. SUPlORI PEMDA TK II KAB. MAMBERAMO RA YA PEMDA TK II KAB. DOGIYAI PEMDA TK II KAB. INTAN JAYA PEMDA TK II KAB. DEIY AI PEMDA TK II KAB. NDUGA PEMDA TK II KAB. YALIMO PEMDA TK II KAB. PUNCAK PEMDA TK II KAB. JA YAPURA PEMDA TK II KAB. PANIAI PEMDA TK II KAB. YAHUKIMO PEMDA TK II KAB. ASMAT PEMDA TK II KAB. LANNY JAYA PEMDA TK II KAB. MEMBERAMO TENGAH
45
KC GORONTALO
PEM KAB BOALEMO
JI. Achmad Nadjamudin No 9
PROVINSI GORONTALO
Telp. (0435)827984,
PEMKAB GORONT ALO
Fax (0435) 834185
827985
PEMKOT GORONTALO
15
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR CABAl'\G
NO
NAMA KANTOR CABANG Dualowo, Gorontalo-961 0 1
NAMA PEMDA PEM KAB BONE BOLANGO PEMKAB GORONTALO UTARA PEMKAB POHUWA TO
46
KC TERNATE
PEMKAB KEPULAUAN SULA
Jl. Raya Mangga Dua Selatan NO 793
PEMKOT TERNATE
Telp(0921)31
PEMKOT TIDORE
10972,31 10973,3128792
Fac(0921)3128034
TIDAK DIPAKAI
Ternate-9771 7
MOROTAI PEM KAB HALMAHERA TENGAH PEM PROV MALUKU UTARA PEM KAB HALMAHERA UTARA PEMKAB HALMAHERA SELATAN PEMKABHALMAHERABARAT PEMKAB HALMAHERA TIMUR PEMKAB PULAU TALIABU
47
KC MAMUJU Jl. Jenderal Achmad Yani No 8
PEM KAB. MAMASA
Kel. Binanga Kec. Mamuju
PEMKAB. MAMUJU UTARA
Mamuju
PROPINSI SULBAR
PEMKAB. MAM UJU
PEMKAB. POLEWALI MANDAR PEMKAB. MAJENE PEMKAB. MAMUJU TENGAH 48
Ke MANOKWARI
PEMDA TK II KAB. TELUK BINTUNI
JI. Drs. Esau Sesa No 38
PEMDA TK II KAB. MANOKWARI
Kab Manokwari
PEMDA TK II KAB. SORONG
Manokwari-Papua Barat
PEMDA TK II KAB. FAKFAK
Telp (0986) 214666, 212283,212785
PEMDA TK II KAB. SORONG SELATAN
Fax (0896) 21 10873
PEMDA TK II KAB. TELUK WONDAMA PEMDA TK II KAB. KAIMANA PEMDA TK II KOD. SORONG PEMDA TK II KAB. MA YBRAT PEMDA TK II KAB. TAMBRAUW PEMDA TK I PROP.PAPUA BARAT
16
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG UTAMA/KANTOR
NO
CABANG
NAMA KANTOR CABANG
NAMA PEMDA PEMDA TK II KAB. RAJA AMPAT KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
49
KC PALOPO Jln. Abdul Razak No II (0471) 21188, 21117 Kabupaten Palopo Kode Pos 91925 Telp :(0471) 21188, 21117 Fax
50
: 0471-22257
KC DENPASAR JI. Raya Puputan Niti Mandala Renon Telp. (0361) 231418
PEMKOT. PALOPO PEMKAB. TANA TORAJA PEMKAB. TANA TORAJA UTARA PEMKAB. LUWU PEMKAB. LUWU UTARA PEMKAB. LUWU TIMUR PEM KAB KARANGASEM PEM PROV BALI PEMKAB TABANAN
Fax. (0361) 231420
PEMKAB BADUNG
Denpasar-80026
PEMKAB GIANYAR PEMKAB KLUNGKUNG PEMKAB BULELENG PEMKOT DENPASAR PEMKAB JEMBRANA PEMKAB BANGLI
51
KC KUPANG
PEMKAB SUMBA BARAT
JI. Alfonsus Nisnoni No 8
PEMKAB SUMBA TIMUR
Telp. (0380) 833333
PEMERINTAH PROVINSI NTT
Fax. (0380) 829999
PEMKAB KUPANG
Kupang-851 I 1
PEMKOT KUPANG PEM KAB TIMOR TENGAH SELAT AN PEMKAB BELU PEMKAB ROTE NDAO PEM KAB ALOR PEMKABSUMBABARATDAYA PEM KAB SUMBA TENGAH PEM KAB SABU RAIJUA PEMKAB TIMOR TENGAH UTARA
17
DAFTAR WILA YAH KERJA KANTOR CABANG DT AMA/KANTOR CABANG
NO
NAMA KANTOR CABANG
NAMA PEMDA
PEMKAB MALAKA 52
KC MATARAM Jl. Langko No. 62 Telp. (0370) 632722 Fax (0370) 636954 Mataram-831 14
PEMKAB.LOMBOK
BARAT
PEM KAB. LOMBOK TENGAH PEMKAB. LOMBOK TIMUR PEMKAB. SUMBA WA PEMKAB. BIMA PEMKAB. SUMBA WA BARAT PEMKOT. MATARAM PEMKOT. BIMA PEMPROV NUSA TENGGARA BARAT PEMKAB. DOMPU PEMKAB. LOMBOK UTARA
53
KCJEMBER JI. Riau Kotak No 10 A
PEMKAB BANYUWANGI
Telp (0331) 338256, 338257
PEMKAB SITUBONDO
Fax. (0331) 332740
PEMKAB JEMBER
PEMKAB BONDOWOSO
Jember - 68121
18
