Jakarta, 20 Juni 2015
Nomor Perihal Lampiran
: 011/Publikasi/OB/SMFTB/VI/2015 : Surat Pemberitahuan Acara Outbound 2015 : 4 (empat) bundel
Yang terhormat, Orang Tua/Wali Mahasiswa/i Fakultas Teknobiologi di tempat Dengan hormat, Setiap tahunnya Fakultas Teknobiologi (FTb) Unika Atma Jaya (UAJ) bekerjasama dengan Senat Mahasiswa (SM) FTb UAJ mengadakan serangkaian acara penerimaan mahasiswa baru. Salah satu acara tersebut adalah kegiatan Outbound 2015 yang bertemakan “PALATIUM: Finding Synergy Through Diversity” akan diselenggarakan pada; hari/tanggal tempat
: Kamis/ 6Agustus2015-Sabtu/ 8 Agustus2015 : Wana Wisata Gunung Puntang Wana wisata gunung Puntang, desa Cempaka Mulya, kecamatan Cimaung, kabupaten Bandung.
Adapun kegiatan ini adalah kegiatan di luar kampus yang bertujuan mempersiapkan mahasiswa baru FTb angkatan 2015 untuk dapat memiliki softskill yang penting dalam mendukung proses perkuliahan seperti kepemimpinan, kekompakan, kekeluargaan, rasa saling memiliki dan peduli. Kegiatan ini didampingi oleh panitia Outbound 2015, mahasiswa aktif, alumni, dosen, serta teknisi FTb. Mengingat pentingnya acara ini, kami mengharapkan partisipasi orang tua mahasiswa/i dengan mengizinkan putra-putrinya untuk mengikuti acara Outbound 2015 ini. Demi kelancaran acara ini, akan dikenakan biaya bagi peserta sebesar Rp 80.000,00 yang meliputi biaya transportasi dan akomodasi. Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
Arya Dharmaputra Ketua Panitia Mengetahui,
Widya Agustinah, S.Si., M.Sc. Wakil Dekan III Fakultas Teknobiologi
Ricardo Ketua Senat Mahasiswa Fakultas Teknobiologi
Lampiran I FORMULIR PENDAFTARAN OUTBOUND 2015 FAKULTAS TEKNOBIOLOGI UNIKA ATMA JAYA Dengan ini, kami selaku orang tua/wali dari : Nama : NIM
:
Menyetujui putra/i kami untuk mengikuti kegiatan Outbound 2015 “PALATIUM: Finding Synergy Through Diversity” yang diadakan oleh Senat Mahasiswa Fakultas Teknobiologi Unika Atma Jaya dan membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 80.000,00.
Materai 6.000 ________________
_________________
Peserta
Orang Tua/Wali
BUKTI PEMBAYARAN OUTBOUND 2015 FAKULTAS TEKNOBIOLOGI UNIKA ATMA JAYA Telah diterima dari : Nama
:
NIM
:
sejumlah
: Rp 80.000,00
keterangan
: untuk pembayaran kegiatan Outbound 2015 “PALATIUM: Finding Synergy Through Diversity”
__________________ Orang Tua/Wali
__________________ Penerima
Lampiran II RANGKAIAN KEGIATAN PENGENALAN KAMPUS ANGKATAN 2015 FAKULTAS TEKNOBIOLOGI UNIKA ATMA JAYA Hari/tanggal 4 Juli 2015
13 Juli 2015
1 Agustus 2015
6, 7, 8 Agustus 2015
3, 4, 5 Agustus 2015
31 Juli 2015
15 Agustus 2015
29 Agustus 2015
Waktu 10.00-12.00
Kegiatan Lokasi Briefing I Outbound 2015 Ruang kelas YB 202, ‘PALATIUM’ Unika Atma Jaya Penjelasan mengenai acara Outbound, Pemberian formulir acara Outbound, Sharing bersama mentor 10.00-14.00 Briefing II Outbound 2015 Diberitahukan lebih ‘PALATIUM’ lanjut pada briefing I Pengumpulan formulir, Pengukuran jas lab, Penjelasan mengenai acara Outbound, Sharing bersama mentor 10.00-13.00 Briefing III Outbound 2015 Diberitahukan lebih ‘PALATIUM’ lanjut pada briefing II Pengumpulan formulir bagi yang belum, Peraturan mengenai acara Outbound, Mencari petugas upacara, Sharing bersama mentor Kumpul di Outbound 2015“PALATIUM: Wana Wisata Gunung Kampus Finding Synergy through Puntang. Wana wisata Semanggi, Diversity” gunung Puntang, desa waktu dan Kegiatan pembinaan dan Cempaka Mulya, tempat akan persiapan mahasiswa baru di luar kecamatan Cimaung, diberitahukan kampus selama tiga hari, kabupaten Bandung kemudian didampingi oleh panitia oleh panitia mahasiswa dan perwakilan fakultas (dosen dan teknisi) Akan Pengenalan Kampus Universitas Unika Atma Jaya diberitahukan Informasi kegiatan langsung oleh kemudian universitas (mendapat Satuan oleh Kredit Partisipasi wajib) universitas Orientasi Teknobiologi 2015 Aula Gedung Kegiatan pengenalan fakultas, Yustinus lantai 15, sarana dan prasarana, organisasi Unika Atma Jaya kemahasiswaan/klub di tingkat 06.30-17.30 Aula Gedung Fakultas serta keakraban dengan Yustinus lantai 15 dan dosen-dosen, karyawan, dan Sport Hall, Unika teknisi birokrasi Unika Atma Jaya, Atma Jaya menanamkan nilai pengendalian Aula Gedung D dan diri, integritas dan Plaza Gedung 07.00-15.00 komunikasi(mendapat Satuan Yustinus Unika Atma Kredit Partisipasi wajib) Jaya
Lampiran III
Lembar Riwayat Kesehatan Nama
: ___________________________________________________
NIM
: 2015 – 08_ – ______
Golongan Darah
: ___________________________________________________
No. HP mahasiswa
: ___________________________________________________
No. HP orang tua/saudara
: ___________________________________________________
yang bisa dihubungi
Harap lembar ini diisi dengan jujur. Data ini tidak akan dipersalahgunakan dan hanya untuk kepentingan medis Outbound 2015“PALATIUM: Finding Synergy Through Diversity” selama kegiatan ini berlangsung. 1. Keadaan kesehatan sekarang ______________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Penyakit yang pernah diderita selama 1 tahun terakhir
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Pernah dioperasi (ya/tidak)* Bila ya, pernah dioperasi apa? _____________________________________________ ______________________________________________________________________ Kapan operasinya? ______________________________________________________ Pantangan setelah operasi _________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Punya alergi terhadap sesuatu hal (mis. makanan, obat, dingin, debu) (ya/tidak)* Bila ya, punya alergi apa? _________________________________________________ Tanda-tanda kalau sedang kambuh? _________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Pernah diopname (dirawat) di rumah sakit? (ya/tidak)* Bila ya, diopname karena apa? _____________________________________________ Kapan diopnamenya? ____________________________________________________ 6. Pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan patah/remuk tulang (ya/tidak)* Bila ya, mengalami patah/remuk tulang di bagian ______________________________ Kapan terjadinya? _______________________________________________________
Bagaimana kondisi sekarang? (masih sering nyeri atau tidak) ______________________________________________________________________ 7. Punya penyakit bawaan? (mis. jantung, epilepsi, ayan, dll) (ya/tidak)* Bila ya, penyakit apa? ____________________________________________________ Tanda-tanda kalau sedang kambuh? _________________________________________ ______________________________________________________________________ Obat apa yang biasa diminum? _____________________________________________ 8. Punya penyakit yang sering kambuh? (mis. asma, maag) (ya/tidak)* Bila ya, penyakit apa? ____________________________________________________ Tanda-tanda kalau sedang kambuh? _________________________________________ ______________________________________________________________________ Obat apa yang biasa diminum? _____________________________________________ 9. Keadaan tekanan darah (tinggi/rendah/normal)* Kalau tinggi/rendah, keadaan fisik bagaimana? ________________________________ ______________________________________________________________________ 10. Sering melakukan aktivitas olahraga? _______________________________________ Apakah ada keluhan saat melakukan aktivitas olahraga yang rutin? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11. Punya obat rutin yang harus diminum? (ya/tidak)* Kalau ya, obat apa? ______________________________________________________ Apa kegunaan obat tersebut? ______________________________________________ (Apabila memiliki obat rutin yang dirasa penting, harap membawa selama pelaksanaan kegiatan yang ada)
* coret yang tidak perlu Nb: Apabila dirasa perlu, harap surat keterangan kesehatan dari dokter dilampirkan dalam pengumpulan lembar kesehatan ini.
Lampiran IV DAFTAR CONTACT PERSON OUTBOUND 2015
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nama Widya Agustinah, S.Si., M.Sc. Arya Dharmaputra Aga Susanto Novia Lavena Megawati Kevin Adi Kurnia Natalis Santika Arya Pambyasta Steffanus Pranoto Hallis Petrus Siregar Rendy Dijaya Muliadi Dionysius Subali Yansen Janata Sri Megawati Natasha Jenice
Jabatan Wakil Dekan III FTb Ketua Panitia Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor Mentor
No. Telp 08129555236 081289448093 081287012895 081995494123 08994215459 08161304003 087878561453 081320770035 085718620677 087775704881 089661282818 08989984145 087791751919 089644081707
