MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST
Rendkívüli szociális támogatás pályázati űrlapja 2012/2013. tanév II. félév Leadási határidő: 2013. február 20. HÖK Iroda (kiírt ügyeleti időben) További információk:
[email protected] DJB tölti ki! Bíráló:
Elért pontszám:
Hiányzó dokumentumok:
A Rendkívüli szociális támogatás a hirtelen bekövetkezett anyagi károk/nehézségek okozta problémák szociális megsegítésére való. Egyszeri összeg, tehát nem havi rendszerességgel jár. A bekért mellékletek alapját ugyanazok a dokumentumok képezik, mint a Rendszeres szociális támogatásnál, kiegészítendő a hirtelen kárt igazoló papírokkal (papírokkal alá nem támasztott pályázatot nem áll módunkban elfogadni). A pontrendszer alapja is hasonló, a hangsúly azonban az egyszeri nehézségen, illetve annak súlyosságán van. A támogatásra beérkezett pályázatokat a DJB bírálja el, szemeszterenként kétszer. A kiírt leadási határidőket és tájékoztatókat kísérjék figyelemmel a HÖK hivatalos weboldalán: a kepzo.hu-n! I. A pályázat beadásának oka: (Az ok nem lehet a legutóbbi bírálásnál régebbi)
……pont
Halálozás Kilakoltatás Egyéb:.......................................................................................................................... Bővebb indoklásra az 'Indoklás' résznél van lehetőség! Mindent hivatalos dokumentumokkal kell igazolni, bővebben lásd a Szükséges mellékleteknél. Az említett kategóriák a pályázót közvetlenül érintő nehézségeket hivatottak lefedni, tehát: pályázó, pályázó szűk családja (szülők / testvérek / nagyszülők) körében bekövetkezett események. 1/6
II. A pályázó adatai: Név:……………………………………………… Finanszírozási forma (aláhúzandó): Államilag támogatott / Költségtérítéses Évfolyam: …………..
Szak:…………………………………
Neptun kód:………………………….. (nulla esetén Ø jelölést alkalmazza) Anyja neve: ……………………………………………… Születési idő: …………….év…………………………hónap ………….nap Születési hely:……………………………….
Állampolgárság:……….…...........…
Telefonszám: …………/……………………………………….. E-mail cím: ………………………………………………………………………….
Bp-től való távolság: 0 km (helyben lakó)
-50 km
-
-250 km
……pont
250 km felett: …........................... km Utazás költsége (egy út):……......…Ft VAGY Bérlet: ............................. Ft (Azt az összeget tüntesse fel, amilyen típusú jeggyel - tehát jegy/bérlet - utazik.) A hallgató ingázik-e naponta lakhelye és az egyetem közt: Értesítési cím:
………………………………………………………………….
III. A hallgató lakhatási körülményei : Szülőkkel albérletben
saját lakásban
……pont
MKE kollégiumában lakik.
A lakóhely fenntartásának finanszírozása: Havi díja: …………………………. Ft/hó* *: Csak akkor töltse ki, ha a hallgató albérletben, vagy saját lakásban lakik. A Szükséges mellékletekben bekért dokumentumok (albérleti szerződés, közmű számlák) ala pján. A finanszírozás forrása (albérlet, saját lakás vagy albérlet esetén): Diákhitel egyetem által nyújtott támogatás
diákmunka
egyéb (pl. önkormányzati támogatás):............................................................................................
2/6
Lakóhely indoklása: Itt kell megjelölni, hogy a hallgató milyen anyagi megfontolásból választotta azt a lakhatási formát, amiben él, és miből fedezi azt. Utóbbit a fent említett számlákkal kell igazolni, alátámasztani.
…...........................................................…..................................................... …...........................................................…..................................................... …...........................................................…..................................................... …...........................................................…..................................................... …...........................................................…..................................................... …...........................................................…..................................................... …...........................................................…..................................................... …............................................................….................................................... …............................................................….................................................... …............................................................….................................................... IV. A pályázó családi adatai: Árva (25 év alatt) Családfenntartó Házastárs / élettárs / pályázó gyermeket vár (pl. orvosi igazolás) Fogyatékossággal élő, vagy egészségi állapota miatt rászoruló Halmozottan hátrányos helyzetű Nagycsaládos
……pont
Félárva (25 év alatt) Hátrányos helyzetű Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Állami gondozott volt Nincs eltartó, igazoltan önellátó Egy eltartó, tartásdíjat kap / tartásdíjat nem kap (megfelelő aláhúzandó) Egy eltartó egyéb Két vagy több eltartó Egyéb:…………………………………………………………………..................................
3/6
V. Családi körülmények, jövedelmek:
Egy háztartásban élő:
……pont
- még nem iskolaköteles vagy tanuló testvér: ………. fő - kollégista/albérletben lakó testvér ……. fő - munkanélküli testvér: …………fő ………….. hónapja/éve - segéllyel/segély nélkül - munkanélküli szülő: …………fő ………….. hónapja/éve - segéllyel/segély nélkül - munkanélküli házaspár: ................ - nyugdíjas szülő: ……..fő - rokkantnyugdíjas szülő/testvér: ……..fő - fogyatékos szülő/testvér: ……..fő - orvosi kezelés alatt álló: ……..fő - saját gyermek: ……. fő
Családtagok (egy háztartásban élő eltartók, eltartottak, pályázó) és jövedelmeik: Kitöltetlen táblázat a pályázatból való automatikus kizárást jelent. Önfenntartó pályázók esetén is igazolni kell a megélhetés forrását. Név
Munka -vállaló
Segélyben nem részesülő munkanélküli
Nyugdíjas, kiskorú, tanuló
Rokkantnyugdíjas
Egyéb
Nettó havi jövedelem
A pályázó (saját magam)
-
-
x
-
-
-
A megfelelő foglalkozási kategóriába tegyen x-et! Igazolások: ld. A Szükséges okiratoknál részletesen
Egyéb jövedelmek (összjövedelembe beletartozó jövedelmek) A támogatás megnevezése, havi összege. Tartásdíj
Ft/hó
Árvaellátás
Ft/hó
Családi pótlék
Ft/hó
Segélyek (pl. munkanélküli segély)
Ft/hó
Összjövedelem: ………………………………………….. Nettó havi jövedelmek összege+egyéb jövedelmek (Lásd a kitöltési útmutatóban)
1 főre jutó havi nettó jövedelem: összjövedelem
=
……pont 4/6
eltartók+eltartottak+pályázó
Ft
VI.) A kérelem indoklása: Itt részletezhető a fent jelölt kategória körülményei, a mellékelt dokumentumok alátámasztásával. Kitöltetlen indoklás esetén automatikusan 0 pont jár érte.
……pont
.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Kijelentem, hogy a fent leírt adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az adatok valódiságát az arra jogosultak ellenőrizhetik és kérésükre további szükséges adatokat biztosítok. Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. Alulírott pályázó, a jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Képzőművészeti Egyetem a személyes adataimat a szociális támogatás szükséges eljáráshoz felhasználja és azokat nyilvántartásba vegye. Jelen hozzájárulási nyilatkozat kiterjesztően nem értelmezhető, a személyes adatokat a Magyar Képzőművészeti Egyetem kizárólag a szociális támogatás elbírálásához veheti igénybe.
………..……………..... …..………..….hó ……nap ………..………… …….
5/6
Pályázó aláírása
Kitöltési útmutató Kijelentem, hogy a kitöltési útmutatóban foglaltakat elolvastam. Tudomásul vettem, hogy amennyiben nem teljesítem a kitöltési útmutatóban foglaltakat a pályázatom automatikus kizárásra kerül.
Bp. 201… ………………….
……………………………………................ Pályázó aláírása
Késve leadott pályázatokat, illetve igazolásokat nem fogadunk el! Pályázatbeadás a kiír ügyeleti időben, a HÖK irodában, átvételi elismervény ellenében történik. A pályázatot magyar nyelven kell kitölteni, valamint a csatolt dokumentumokhoz magyar nyelvű fordítást kell mellékelni! Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. A kitöltéssel kapcsolatosan felmerült problémák tisztázása érdekében a pályázat leadása előtt a Diákjóléti Bizottság által megadott időpontban kérhet segítséget, vagy a
[email protected] e-mail címre írhat. Kérjük, a pályázati kiírásban történő esetleges változásokat kövesse a www.mke.hu vagy a www.kepzo.hu weboldalakon! A szükséges igazolásokat kérjük hiánytalanul csatolni!
6/6
