2013. Piet Leroy. Merlijn van Eijk. *Primum Non Nocere

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013

Dwang en Fixatie tijdens Pijnlijke Procedures

Conclusies

Mishandeling of Noodzakelijk Kwaad? Piet Leroy

Merlijn van Eijk

Kinderarts/Intensivist/Sedationist

klinisch psycholoog/psychotherapeut

Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

*Primum Non Nocere

Käthe Kolwitz (1867-1945)

[email protected]


27 Sept 2013

Käthe Kolwitz (1867-1945) [email protected]


27 Sept 2013

27 Sept 2013

Acute Lymfoblasten LEUKEMIE


% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Overleven

1962-1966 5

10

15

20

25


30

35

40

Jaren

[email protected]

Overleven

2000-2005 1991-1999 1984-1991 1979-1983 1967-1979 1962-1966 5

10

15

20

25


30

35

40

Jaren

[email protected]

1

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013



Tumoren

Tumoren (extreme) Vroeggeboorte


[email protected]


27 Sept 2013

[email protected]

27 Sept 2013



Tumoren

Tumoren

(extreme) Vroeggeboorte


Aangeboren Afwijkingen

Aangeboren Afwijkingen Taaie Slijmziekte


[email protected]


27 Sept 2013

27 Sept 2013



Tumoren

Tumoren





Taaie Slijmziekte

Taaie Slijmziekte

Ernstige Ongevallen

Ernstige Ongevallen

Betere Diagnostiek Betere Behandeling Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit)

Etcetera … Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]

[email protected]


“Agressievere” Geneeskunde [email protected]

2

6/11/2013

27 Sept 2013

Onderzoeken die lang stilliggen vereisen

Betere Diagnostiek Betere Behandeling

27 Sept 2013

Onderzoeken die (zeer) stresserend zijn


Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit)


“Agressievere” Geneeskunde



[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

Onderzoeken die (zeer) pijnlijk zijn


27 Sept 2013

Onderzoeken die (zeer) pijnlijk zijn







[email protected]

[email protected]


27 Sept 2013

Behandelingen die (zeer) pijnlijk zijn

Betere Diagnostiek Betere Behandeling Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) “Agressievere” Geneeskunde


[email protected]

27 Sept 2013

Procedurele* Angst en Pijn = noodzakelijk kwaad

Ziekte

Genezing

*Procedure = Medische verrichting Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]

3

6/11/2013

27 Sept 2013

Pijn en/of Angst en/of Voorkennis

27 Sept 2013

Pijn en/of Angst en/of Voorkennis

DWANG

DWANG

Procedure dreigt te mislukken

Procedure dreigt te mislukken

Slaapmiddelen


[email protected]

Slaapmiddelen


27 Sept 2013

[email protected]

27 Sept 2013

Anesthesie

PSA

Buiten de operatiekamer Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

In de operatiekamer [email protected]


27 Sept 2013

[email protected]

27 Sept 2013

Ideale Wereld Ernstige ONGEVALLEN

Lichte verdoving

Effectief

MISLUKKEN van dure en belastende onderzoeken

Preventie

Geen pijn Geen angst

Ongevaarlijk IGZ

WV

Nieuwe CBO Richtlijn 2012 PSA bij kinderen buiten de operatiekamer


[email protected]


[email protected]

4

6/11/2013

27 Sept 2013

Ideale Wereld

Kindgericht Voorbereiding Afleiding Hypnose

Optimale Lokale Pijnstilling

“Echte” Wereld Kindgericht Voorbereiding Afleiding

(vb Emla®)

Geen pijn Geen angst

Preventie

Optimale Procedurele Sedatie en/of Analgesie

27 Sept 2013

“Rescue” Anesthesie


[email protected]

Wel pijn Wel angst

Lokale Pijnstilling (vb Emla®)

Preventie


Procedurele Sedatie en/of Analgesie

Dwang noodzakelijk Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

27 Sept 2013


[email protected]

[email protected]

27 Sept 2013


27 Sept 2013

[email protected]

27 Sept 2013

Voorpagina volkskrant nov 2009

PIJN


[email protected]


[email protected]

5

6/11/2013

27 Sept 2013

Nu…

27 Sept 2013

Een voorbeeld uit de Praktijk

Een voorbeeld uit de Praktijk

Jan

Eenvoudige medische ingreep →psychotrauma

• • • • • •

Factoren van betekenis

Hoe vergroot en verkleint u de kans op psychotrauma bij medische handeling? Straks…

10 jaar. Diabetes Mellitus I Intelligent Sociaal Flexibel Toch getraumatiseerd!

Non-farmacologische technieken Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


27 Sept 2013

Factoren van Betekenis

[email protected]

27 Sept 2013

Factoren van Betekenis (1) Ontwikkelingspsychologische factoren

(1) Ontwikkelingspsychologische factoren

Babyperiode - Observeren en controleren van pijn via EE en comfortlijsten

(2) Intrapsychische factoren

(3) Omgevingsfactoren


[email protected]


27 Sept 2013


[email protected]

[email protected]

27 Sept 2013


[email protected]

6

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013





Peuter-Kleuterperiode

Basisschoolperiode

- ‘Anale’ beheersdrang t.b.v. individuatie - Controle voelen = bouwen aan IK - Wat te denken van een medische ingreep zoals het geven van een klysma…


[email protected]

- “`Latentiefase” - Grote kans op meewerken, mits veilig - Gevoelig voor non-farmacologische sedatie, zoals geleide fantasieën en hypnose, door fase van magisch realisme.


27 Sept 2013

27 Sept 2013




(2) Intrapsychische factoren

Puberteit

[email protected]

“Bepalers” van onze individuele verschillen • • • • • • •

- Meer mogelijkheden via verbale communicatie - Anderzijds CAVE: 1. Onderdrukken van emoties / quasi nonchalance 2. Bij chronisch zieken: alsmaar tegen de zin in “compliant” zijn kan individuatieproces bedreigen/inperken

Temperament Afweerstijlen IQ Mate van “neurotiscisme” “Affectmanagement” Starheid versus flexibiliteit Stressmanagement algemeen

→ Bepalen verhouding draaglast-draagkracht Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


27 Sept 2013

Voorbeeld van een prachtige afweerstijl…

[email protected]

27 Sept 2013

Factoren van Betekenis (3) Omgevings factoren • • • • • •


[email protected]

Invloed van de ouders Invloed van gezinsconstellatie Invloed van school Invloed van peers Voeding …


[email protected]

7

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013

Factoren van Betekenis (3) Omgevings factoren

Invloed van de ouders • Lijden mee en leven mee met hun kinderen. • Werken met u mee of werken u tegen, al naar gelang hun eigen intrapsychische structuur. • Hebben niet alleen last van de geobserveerde pijn, maar vooral van het “overgeleverd zijn”.

Geef ouders handvatten, controle, grip waardoor zij de rust, de troost, de gevoelens van veiligheid bij hun kinderen kunnen faciliteren. Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


27 Sept 2013

[email protected]

27 Sept 2013

“Echte” Wereld Kindgericht Voorbereiding Afleiding

Wel pijn Wel angst

Lokale Pijnstilling (vb Emla®)

Preventie



Dwang noodzakelijk Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

European Journal of Emergency Medicine Nov 2012 (EPub ahead Print)

[email protected]


27 Sept 2013


[email protected]

[email protected]

27 Sept 2013


[email protected]

8

6/11/2013

27 Sept 2013


[email protected]

27 Sept 2013


27 Sept 2013

Passieve Fixatie

27 Sept 2013

Paed Nurs 2005;17(6): 41-44


[email protected]


27 Sept 2013

PROCEDURE

Medisch noodzakelijk In het belang van het kind

Kind verzet zich Wil geen pijn en/of Is bang

DILEMMA

Mag je dit verzet “overrulen”/doorbreken? Levensreddend

[email protected]

Niet-Levensreddend

Ja Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

? [email protected]

[email protected]

27 Sept 2013

Dwang + Fixatie kunnen alleen omdat de professional groter en sterker is dan kind… Dwang+Fixatie gebeuren bijna nooit bij incompetente adolescent of volwassene Er bestaan alternatieven (die echter vaak niet worden gebruikt…) Medisch-ethisch ?? Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]

9

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013

2012 Richtlijn Procedurele Sedatie/Analgesie bij kinderen Hoofdstuk 7

Fixatie en dwang bij procedures

“Fixatie met dwang (Restraint) is in principe ontoelaatbaar bij een niet-levensreddende medische verrichting”

“…maar tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren…” Uit Het Huwelijk (1913)


[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

Wetten?

Kinderen < 12 jaar:

27 Sept 2013

Wetten?

Ouders moeten toestemming geven voor onderzoek of behandeling.

Kinderen < 12 jaar: Ouders moeten toestemming geven voor onderzoek of behandeling.

Dus ook voor fixatie of dwang

Kinderen tussen de 12 en 16 jaar: Voor een onderzoek of behandeling is toestemming nodig van zowel ouders als kind. Wanneer ouders en kind het niet met elkaar eens zijn, en het kind blijft bij zijn mening, zal de hulpverlener (indien hij/zij het kind voldoende in staat acht deze beslissing te nemen) in principe doen wat het kind vraagt.

Kinderen ≥ 16 jaar: Worden gelijkgesteld aan volwassenen. Zij beslissen zelf over hun behandeling. Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

Wetten?

27 Sept 2013

Wetten?

Artikel 3, punt 1: “Bij alle maatregelen betreffende kinderen (…) vormen de belangen van het kind de eerste overweging” ≠ Belangen voor het kind Kind dat zich verzet komt op voor het eigen belang “Rekening houden met dat verzet” moet dus de eerste overweging zijn?


[email protected]


[email protected]

10

6/11/2013

27 Sept 2013

Wetten?

Artikel 12, punt 1:

27 Sept 2013

Wetten?

“Een kind dat in staat is zijn/haar mening te vormen, heeft het recht die mening vrijelijk te uiten in alle aangelegenheden die het kind betreffen.”

Artikel 19, punt 1: “Een kind heeft recht op bescherming tegen alle vormen van lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing zowel in het gezin als daarbuiten.”

“Aan die mening moet een passend belang wordt gehecht”

Is verzet een “mening”? Dus ook gezondheid en zorg Betekent: niet zomaar te negeren Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

Wetten?

Artikel 19, punt 1:

27 Sept 2013

Wetten?

“Alle doeltreffende en passende maatregelen moeten worden genomen teneinde traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid van kinderen af te schaffen”

“Een kind heeft recht op bescherming tegen alle vormen van lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing zowel in het gezin als daarbuiten.”


[email protected]

Artikel 24, punt 3:


[email protected]

27 Sept 2013

Wetten?

Artikel 24, punt 3:

27 Sept 2013

Wetten?

“Alle doeltreffende en passende maatregelen moeten worden genomen teneinde traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid van kinderen af te schaffen”

Interpretatie Nederlandse Wet: “Kinderen hebben ook recht op de best mogelijke zorg. Het al dan niet toepassen van restraint moet daarom worden benaderd vanuit kwaliteit van zorg”

Kinderen hebben recht op het beste (= effectiefste en veiligste) alternatief

Steeds meer onderzoek suggereert: Nadelige korte en lange termijn effecten van •procedurele pijn en angst

Indien Restraint wordt toegepast: → Informed Consent (toestemming nodig van ouders én in zekere zin - van het kind) → Alternatieven moeten worden besproken → Verzet mag niet worden genegeerd

•“holding down”(= restraint)


Restraint kan alleen als dat de beste zorg is

[email protected]


[email protected]

11

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013

Praktische bezwaren? (1) “Ik kan zelf wel inschatten of iets onaangenaam is…” Helaas…

Ratio Emotie

Current Biology october 2007 Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]


Current Biology october 2007 [email protected]

27 Sept 2013

27 Sept 2013

Praktische bezwaren? (2) “Ik heb hier onvoldoende middelen voor…” Echter…wat we hebben, gebruiken we niet

Oplossingen?

Pediatric Emergency Care 2007;23:87-93


[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

OP ZOEK NAAR OPLOSSINGEN: alle kinderen “NARCOSE”?

27 Sept 2013

De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort Topicale / Locale Verdoving

Voorbereiding Afleiding Hypnose Empowerment

Preventie van pijn

Narcose

De Standaard 28-02-2012 Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

(als niets anders helpt) [email protected]



[email protected]

12

6/11/2013

27 Sept 2013

De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort Topicale / Locale Verdoving

27 Sept 2013

Non-Farmacologische Technieken Algemene adviezen bij pijnlijke procedures: • Voorbereiden, zowel ouder als kind.


Preventie van pijn

Narcose (als niets anders helpt)



[email protected]

Ouder van te voren apart nemen en bespreken – Hoe hij/zij het zal ervaren – Hoe hij/zij het kind kan helpen – Wat te doen als we denken dat dat niet lukt.

• Juiste moment kiezen • Kind en ouders laten meebeslissen • Ontspannen en afleiden (relaxatie en psychologische sedatietechnieken) • Veiligheid en vertrouwen in een vertrouwd persoon aanbieden Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]

27 Sept 2013

27 Sept 2013

Non-Farmacologische Technieken

Non-Farmacologische Technieken

Voorbeelden van non-farmacologische sedatie:

Filmfragment

• Progressieve spierrelaxatietechnieken (pijn = angst + spierspanning => angst – spierspanning = minder pijn…. Cirkel via spierrelaxatie doorbreken)

• • • • • • • •

Ademhalingsthechnieken Hypnotherapie Geleide fantasieën Visualisatietechnieken (zoals de magic glove) Acupunctuur 3D virtual reality bril RDI Muziektherapie Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]

“No Tears, No Fears” dr. Leora Kuttner Shannah doorstaat medische procedure met ademhalingstechnieken en geleide fantasie.


27 Sept 2013


[email protected]

[email protected]

27 Sept 2013


[email protected]

13

6/11/2013

27 Sept 2013


[email protected]

27 Sept 2013


[email protected]

27 Sept 2013


[email protected]

27 Sept 2013

[email protected]


27 Sept 2013

27 Sept 2013

Procedure Kamer Klassiek

Nieuw

Doctor-Centered

Child-Centered

Alles in belang van Procedure

Alles in belang van Comfort Slim Design Sfeer Kleur Indeling


[email protected]


[email protected]

14

6/11/2013

27 Sept 2013

De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort !!! Topicale / Locale Verdoving


Preventie van pijn




[email protected]

27 Sept 2013

De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort !!! Zeer Pijnlijke procedures(vb fractuur, luxatie,…) Zeer Stresserende procedures (vb endoscopie,…) Langdurig Stilliggen (MRI) Zeer bange, niet-coöperatieve kinderen

Kies voor Diepe PSA of Anesthesie Voorbeeld: PROPOFOL ± Fentanyl

Competente PSA professional Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

27 Sept 2013

Anesthesioloog [email protected]

27 Sept 2013

De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort !!! “Kleine” Procedures [groot aantal !] Gebruik een combinatie van Afleiding + Plaatselijke Verdoving + Kortwerkende LICHTE SEDATIE

Dormicum (nasaal) Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

Lachgas

[email protected]


27 Sept 2013

27 Sept 2013

Käthe Kolwitz (1867-1945) Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

[email protected]

[email protected]


*Primum Non Nocere [email protected]

15

6/11/2013

27 Sept 2013

27 Sept 2013

De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort !!! Topicale / Locale Verdoving


Preventie van pijn

® 2013




[email protected]


[email protected]

27 Sept 2013

Tijd voor vragen… Van Eijk & Leroy - Dwang en Fixatie: Mishandeling of Noodzaak?

Tijd voor vragen…

[email protected]

16

2013. Piet Leroy. Merlijn van Eijk. *Primum Non Nocere

Recommend Documents