1 Incentives in the Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical care A study about behavioral responses of medical specialis...
Incentives in the Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical care A study about behavioral responses of medical specialists and hospitals in the Netherlands
• Vergoedingensysteem medisch specialistische zorg • Geïntroduceerd in 2005 • Tegenhanger budget systematiek • Nieuwe prikkels
Het DBC systeem valt binnen de familie van ‘Casemix betalingssystemen’ • Eerste invoering Diagnosis Related Groups systeem in VS in jaren 80 • Systemen zijn gebaseerd op gemiddelde prijzen • Veel Westerse landen hebben eigen DRG syteem ingevoerd (vb: Duitsland heeft G-DRG) • Nederland heeft gekozen voor eigen systeem – belangrijkste redenen hiervoor: inclusie polikliniek en geintegreerde producten instelling en medisch specialist
1
2/13/2012
Verwachtingen DBC systeem:
Efficiency
Wat is een DBC?
De DBC benoemt elke activiteit in de behandeling van de patiënt, van het eerste contact tot en met de laatste controle.
Toegankelijkheid Transparantie Innovatie Betere afstemming tussen medisch specialist en ziekenhuis Relatie tussen productie en kosten
Een voorbeeld van het proces van een DBC
Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt in vier codes. Die codes staan voor de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling.
Gemiddelde prijzen • Casemix systemen zijn gebaseerd op gemiddelde prijzen
patient komt bij medisch specialist
medisch specialist kiest meest passende DBC
• Sommige patiënten relatief goedkoop spooknota’s zorg wordt geleverd
DBC wordt intern gevalideerd
DBC wordt gedeclareerd
• Sommige patiënten relatief duur: Risico op afwentelen/dumpen
2
2/13/2012
Bekostiging op basis van DBC systeem is gefaseerd geïntroduceerd
Bsegment
Een voorbeeld van een DBC ‘Bevalling’ • Prestatiecode: 11 00 0V51 0131
Asegment 2005: 90%
2005: 10% 2008: 20% 2009: 34%
• Declaratiecode: 151987 B-segment
2008: 80% 2009: 66%
(2012: 70%)
(2012: 30%)
Afrekening op basis van DBC’s
DBC’s vooral administratief
• Kostencomponent vrij onderhandelbaar, want Bsegment • Honorariumcomponent voor gynaecoloog en anesthesist € 148,89
Zorgactiviteiten behorende bij DBC Partus Verrichting-omschrijving
CTG-code
% voorkomen
code
betekenis
omschrijving
11
Type zorg
Reguliere zorg
00
Zorgvraag
Niet gedefinieerd voor gynaecologie
0V51
Diagnose
Begeleiding partus met nazorg en nacontrole
0102
Behandeling
Partus spontaan poliklinisch
Problemen met DBC’s
gemiddeld aantal
polikliniek- en eerste hulpbezoek eerste polikliniekbezoek
190011
20%
1,0
herhaalbezoeken
411000
100%
1,0
10%
2,0
37532
30%
1,0
37611
80%
1,0
20%
1,0
39683
20%
1,0
75042
7%
1,4
verpleegdag diagnostische verrichtingen cardiotocografie behandeling poliklin partus spontaan poliklin partus instrumenteel partus - epiduraal tijdens de partus
Vier onderzoeksvragen Toename van groei in DBC’s B segment
• B segment groeit sneller dan A segment • Data van Landelijke Medische Registratie
Aanbod geïnduceerde vraag
• Er is een relatie tussen het aantal artsen in een regio en het aantal operaties • Data van Vektis (alle zorgverzekeraars)
Overdeclaratie
• Sommige ziekenhuizen knippen DBC‘s vaker op dan andere ziekenhuizen • Data van CZ
Upcoding
• Sommige ziekenhuizen kiezen vaker voor een duurdere DBC dan andere ziekenhuizen • Data van CZ
Wat is upcoding • Upcoding is het kiezen voor een duurdere of complexere DBC dan medisch noodzakelijk • voorbeeld: garage
4
2/13/2012
Voor de analyse naar upcoding zijn vijf paar DBC’s onderzocht Minder complexe DBC
Complexere DBC
Spataderen door chirurg in dagbehandeling
Spataderen door chirurg met opname
Voor de diagnose spataderen (chirurg) is er spreiding tussen de 0 en 100% in behandelsetting
120% 100%
Spataderen door dermatoloog op de Spataderen door dermatoloog op de polikliniek ‘groot’ polikliniek ‘complex’
80%
Liesbreuk in dagbehandeling
Liesbreuk met opname
Verzakking van de baarmoeder in operatief groep 2
Verzakking van de baarmoeder in operatief groep 3
40%
Diabetes type 2 zonder secundaire complicaties
Diabetes type 2 met secundaire complicaties
20%
Aandeel complexe DBC
60%
0%
Ook na correctie voor verschillen in patiënten zien we verschillen tussen ziekenhuizen
• Sommige ziekenhuizen doen vaker de complexere behandeling dan andere ziekenhuizen • Zonder aanwijsbare medische reden We noemen dit ziekenhuisspecifieke effecten
Ziekenhuis
Geen relatie tussen prijsafspraken en upcoding Ziekenhuis A • DBC 1
DBC 2
Ziekenhuis B: • DBC 1
DBC 2
• Voor alle vijf de diagnoses is er geen significante relatie tussen de prijs en de kans op upcoding • Dit is in tegenstelling met de verwachting
Overdeclaratie • Meerdere DBC’s per patient • Risico = het DBC systeem gebruiken als een verrichtingen systeem • Specifieke regels over het openen van een tweede DBC: – er is een nieuwe zorgvraag en/of – de extra kosten en/of inspanning zijn tenminste 40% van de kosten/inspanning van de initiele DBC – deze regels geven ruimte voor eigen interpretatie
6
2/13/2012
Overdeclaratie voorbeeld
Het percentage overdeclaratie verschilt tussen ziekenhuizen van bijna 0 tot meer dan 20%
• voorbeeld 1: – DBC 1 = orthopedie – total hip – poliklinische behandeling – DBC2 = orthopedia – total hip – operatie met prothese en klinische dagen
Tussen de specialismen verschilt het percentage overdeclaratie van 0 tot 9%
Wat moet je met overdeclaratie?
percentage of overdeclaration
• Controles door zorgverzekeraars werken corrigerend • Vooraf voorspellen werkt niet achteraf controleren • Duidelijkere regelgeving is een taak van overheid binnen gereguleerde marktwerking
Cardiology Radiology Rheumatology Urology Dermatology Surgery ENT Neurology Pneumology
specialties
Anaesthesiology Plastic surgery Gastroenterology Pediatrics Orthopaedics Cardiolpulmonary… Ophthalmology Gynaecology Internal medicine Allergology Neurosurgery Radiotherapy Geriatrics Clinical genetics 0%
• Voor een achttal electieve aandoeningen vinden we een hogere groei in het B-segment na introductie DBC
Aanbod geïnduceerde vraag
• Voor een achttal aandoeningen uit het B-segment vinden we een relatie tussen het aantal artsen en het aantal ingrepen per regio
Overdeclaratie
• Het opknippen van DBC’s gebeurt in alle ziekenhuizen, maar in sommige meer dan in andere. We schrijven dit oa toe aan een ‘ declaratiecultuur’
Upcoding
Van de conclusie naar beleid.. • Er is bewijs voor alle vier de prikkels • DBC systeem daarmee niet een ‘slecht systeem’ • Nodig om ziekenhuizen goed in de gaten te houden • Belangrijke rol voor zorgverzekeraars
• Voor een vijftal aandoeningen vinden we verschillen in upcoding tussen ziekenhuizen. Deze verschillen kunnen niet worden verklaard door prijsverschillen
Een blik op de toekomst • In 2012 wordt nieuw systeem DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) ingevoerd • Ook met de introductie van DOT blijven de conclusies relevant
• Mogelijkheid tot upcoding wordt anders, maar blijft bestaan • Sommige problemen met huidige DBC systeem, zoals overdeclaratie, worden minder of verdwijnen • Noodzaak voor nieuw systeem?
