2011 Sb

Arytmie a řízení motorových vozidel Praktické dopady ustanovení zákona č. 297/2011 Sb.

Miloš Táborský XXI. výroční sjezd ČKS Brno 6.5.2013

ICD a řízení motorových vozidel  1996: první dokument ŘMV a ICD – sekundární prevence  restrikce řízení na 6 M  zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA  novelizace dokumentu – PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4

Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV  zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty  zhoršení kvality života  zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu

 řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey) James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.

Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody  Canadian Cardiovascular Society: RH = TD x V x SCI X Ac     

RH: TD: V: SCI: Ac:

yearly risk of harm time behind the wheel/1 year constant based upon the type of veh. yearly risk of SCD probability of fatal accident

Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály Can J Cardiol 1996;12:1164-82.

Řízení motorových vozidel po implantaci ICD – analýza ze studie AVID 100 80 60 40

KM-% driving

0% 39%

58%

80%

N-at-risk

802

309

131

472

20

0 0

12

24

Months post randomization KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There was no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who received antiarrhythmic drugs.

36

85% 87% 63

32

Prediktory rizik vztahujícím se k časnému řízení po impl. ICD Multivariate predictors of driving resumption within 6 months n

Driving before 6 mo (%)

802

58

<65*

356

64

>65

446

53

Female

129

42

Male*

673

61

High school or less

547

53

College*

255

68

Public transportation

208

41

Others*

504

45

VF

348

50

VT*

454

64

VT with syncope

168

61

VT with symptoms, EF ≤0.40

286

66

Overall population

Relative risk

Confidence intervals

Cox P value

1.3

1.1-1.6

.002

1.6

1.2-2.1

.002

1.4

1.1-1.6

.002

1.9

1.5-2.4

<.001

1.6

1.3-1.9

<.001

Age (y)

Sex

Education

Region of the country

Type of arrhythmia

EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor.

Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99104.

TOVA Study Triggers of Ventricular Arrhythmia Study 1188 pacientů s ICD FU 562 dnů Analýza 193 ICD výbojů Absolutní riziko výboje v první hodině za volantem: 25 116 hodin řízení  Závěr: ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat     

J Am Coll Cardiol 2007;50:22332240

EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD

Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:3-14

EHRA doporučení: Restriction for private driving

Restriction for professional driving

ICD implantation for secondary prevention

Three months

Permanent

ICD implantation for primary prevention

Four weeks

Permanent

After appropriate ICD therapy

Three months

Permanent

After inappropriate ICD therapy

Until measures to prevent inappropriate therapy are taken

Permanent

After replacement of the ICD

One week

Permanent

After replacement of the lead system

Four weeks

Permanent

Patient refusing ICD for primary prevention

No restriction

Permanent

Patient refusing ICD implantation for secondary prevention

Seven months

Permanent

Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14

Stanovisko HRS

Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393

Závěry doporučení HRS: Type of treatment and arrhythmia

Noncommercial driving

Commercial driving

ICD or drugs for secondary prevention Sustained ventricular tachycardia (VT)

Six months

Indefinite

Ventricular fibrillation

Six months

Indefinite

At least one week post ICD implantation If appropriate ICD therapy received, especially with symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply restrictions for treatment for secondary prevention

Indefinite

ICD for primary prevention No symptomatic arrhythmia

Candidates for primary prevention

Nonsustained VT with impaired consciousness

Three months

Six months unless ICD placed (see above)

Nonsustained VT without impaired consciousness

No restrictions (unless ICD placed; see above)

No restrictions (unless ICD placed; see above)

Idiopathic VT without impaired consciousness*

Three months

Six months unless ICD placed (see above)

Circulation 2007;115:1170.

Změna legislativy  Od 1.1.2012 vstupují v účinnost některá ustanovení zákona č. 297/2011 Sb., který novelizuje zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích.

§ 89a  Lékař, který zjistí, že žadatel o řidičské oprávnění nebo držitel řidičského oprávnění je zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel s podmínkou nebo není zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle obvyklého bydliště nebo místa studia žadatele o řidičské oprávnění nebo držitele řidičského oprávnění.

Jak na to ? 

Pro oznámení skutečností o změnách zdravotního stavu pacienta předepsaná žádná forma, ani k tomu neexistuje žádný tiskopis



Dopisem sdělit identifikaci pacienta a posudkový závěr, že pacient podle odborného nálezu lékaře není způsobilý k řízení motorových vozidel, popř. je způsobilý k řízení motorových vozidel jen s podmínkou, kterou konkretizovat (např. je povinen při řízení používat brýle…). Odborné důvody by pak měl lékař specialista sdělit registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři ve své zprávě. Kopie přípisu by měla být založena do zdravotnické dokumentace a je pro lékaře důkazem, že svou povinnost splnil.



Zákon ukládá dále …  Na základě oznámení lékaře pak obecní úřad obce s rozšířenou působností vyzve držitele řidičského oprávnění, aby podal žádost o nové posouzení zdravotního stavu svému registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři  Nový posudek posléze buď potvrdí, že i přes zjištěné nálezy pacient neztratil svou způsobilost k řízení vozidel, anebo naopak, že dle aktuálního zdravotního stavu je tato pacientova způsobilost omezena či nemožná  Tuto skutečnost praktický lékař oznámí obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností podle § 86 zákona, tak, jak to činil v případě posudků dosud

Praxe  zákon neumožňuje individuální přístup, ale…  obecně je vhodné hlásit závažné dg. a to zejména u profesionálních řidičů  u dg. a výkonů s kratšími ochrannými lhůtami není možno dodržet časový limit  OL kraj (700.000) v roce 2012: 721 hlášení

Koncensus právních oddělení nemocnic

Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...

Arytmie I. Soukromý řidič

Profesionální řidič

1. Komorové arytmie Obecná podmínka: Arytmologické vyšetření v Komplexním kardiovaskulárním centru (dle Věstníku MZ ČR) ke standardnímu řešení arytmie (klinické vyšetření, neinvazivní diagnostika, elektrofyziologické vyšetření, implantace ICD, katetrizační ablace, chirurgické řešení substrátu aj.). Specifické podmínky: a) Stp. fibrilaci komor nebo hemodynamicky závažné komorové tachykardii s vyloučením přechodných příčin*

 Zajištění ICD  Vyčkávací období 3 měsíce

Neschopen

 Zajištění ICD b) Nesetrvalá komorová tachykardie  Vyčkávací období 3 u nemocných s EF LK < 0,35 měsíce

Neschopen

Arytmie II. Soukromý řidič


 Katetrizační ablace nebo antiarytmická léčba  Opakovaná kontrola EKG Holterem  1 epizoda: komplexní  1 epizoda: bez vyšetření pacienta, omezení vyčkávací období 3  Frekventní epizody: c) Dokumentovaná setrvalá komorová měsíce komplexní vyšetření a tachykardie hemodynamicky  Frekventní epizody: terapie pacienta, tolerovaná u pacientů s EF LK ≥ komplexní vyšetření a vyčkávací období 3 0,40 terapie pacienta, měsíce vyčkávací období 6 m  V případě neefektivní  V případě neefektivní léčby zajištění ICD a léčby zajištění ICD a vyčkávací období 3 zákaz řízení měsíce d) Nesetrvalá komorová tachykardie u pacientů s EF LK ≥ 0,40

Bez omezení

Vyšetření 1 x ročně individualizovaná léčba

Příklady reverzibilní příčiny fibrilace komor: 24 hodin od začátku infarktu myokardu, v průběhu koronární angiografie, při úrazu elektrickým proudem, nežádoucí účinek léků aj. *

Arytmie III. Soukromý řidič


2. Supraventrikulární arytmie Úspěšná katetrizační ablační léčba a) Paroxyzmální supraventrikulární + odpovídající vyčkávací období (viz bod IV.6.) tachykardie, fibrilace a flutter síní nebo úspěšná farmakoterapie + vyčkávací s projevy ischemie CNS období 3 měsíce bez rekurence arytmie

Bez omezení b) Paroxyzmální supraventrikulární U paroxyzmální fibrilace/flutteru síní je klinicky tachykardie, fibrilace a flutter síní indikována trvalá antikoagulace dle rizikové bez projevů ischemie CNS stratifikace (doporučení ČKS 2012) c) Perzistující nebo chronická fibrilace a flutter síní při Bez omezení uspokojivé kontrole komorové Klinicky je indikována trvalá antikoagulace dle rizikové stratifikace (doporučení ČKS 2012) frekvence a bez projevů ischemie CNS

Arytmie IV. Soukromý řidič 3. Poruchy převodního systému a) Izolovaná a-v blokáda 1. stupně Izolovaná blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) Izolovaná fascikulární blokáda (hemiblokáda) levého Tawarova raménka (LAH nebo LPH) b) Blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) Bifascikulární klokáda Asymptomatická AV blokáda II. stupně (Wenckebachova či Mobizova typu) Symptomatická AV blokáda II. stupně (Wenckebachova či Mobizova typu)

c) Asymptomatická kongenitální AV blokáda III. stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací A-V blokáda vyššího stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací


Bez omezení

Bez omezení

Opětovné vyšetření za 1 rok s kontrolou Holterem

Bez omezení

Opětovné vyšetření za 1 rok s kontrolou Holterem

Zajištění kardiostimulátorem s příslušným vyčkávacím obdobím

Zajištění kardiostimulátorem s příslušným vyčkávacím obdobím

Bez omezení

Neschopen Neschopen

Arytmie V. Soukromý řidič


4. Trvalý kardiostimulátor  Vyčkávací období 1 týden  Vyčkávací období 1 měsíc Platí pro všechny nemocné po implantaci

 Normální funkce kardiostimulátoru  Pravidelné kontroly v kardiostimulačním centru minimálně 1 x ročně, event. v kombinaci s dálkovou monitorací.

Arytmie VI. Soukromý řidič Profesionální řidič 5. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)  Příslušné vyčkávací období – viz níže  Pravidelné kontroly v implantačním centru (minim. Obecné podmínky 1 x ročně), event. v kombinaci s dálkovou monitorací ICD  Správná funkce ICD systému  Funkční klasifikace NYHA I-III Neschopen Sekundární prevence  Vyčkávací období 3 měsíce Primární prevence  Vyčkávací období 1 měsíc Po adekvátním výboji ICD  Vyčkávací období 3 měsíce  Vyčkávací období do doby, než Po neadekvátním výboji ICD je odstraněna příčina neadekvátního výboje Po výměně ICD  Vyčkávací období 1 týden Po výměně systému elektrod  Vyčkávací období 1 měsíc

Arytmie VII. Soukromý řidič


6. Katetrizační ablační výkony a elektrofyziologické vyšetření

Bez vyčkávacího období

Synkopy Soukromý řidič a) Izolovaná epizoda typické vazovagální synkopy b) Rekurentní (během 12 měsíců) vazovagální synkopy nebo izolovaná epizoda synkopy nejasné etiologie c) Rekurentní (během 12 měsíců) synkopy nejasné etiologie d) Synkopa z diagnostikované a úspěšně léčené příčiny (např. implantace trvalého kardiostimulátoru pro bradyarytmii) e) Situační synkopa z preventibilní příčiny (např. mikční či defekační) f) Synkopa z reverzibilní příčiny (např. krvácení nebo dehydratace) g) Synkopa při dokumentované tachyarytmii nebo indukovatelná tachyarytmie při elektrofyziologickém vyšetření


Bez omezení Vyčkávací období 1 měsíc

Vyčkávací období 1 rok

Vyčkávací období 1 rok

Vyčkávací období 1 týden

Vyčkávací období 1 měsíc

Vyčkávací období 1 týden Úspěšná léčba vyvolávající příčiny

Viz bod IV. 2. a)

Závěr  Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel  Pracovně – právní charakter tohoto dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty, OL a kardiovaskulární centra …  Nutnost hlášení změny zdravotního stavu držitele řidičského oprávnění dle Zákona 297/2011 sb.

Teoretické ústavy LF 2012

Centrální budova FNOL

Doporučení pro řízení nemocných se synkopami Diagnosis

Private drivers

Commercial/professional drivers

Single/mild episode

No restrictions

No restrictions unless it occurred during high-risk activity (please see text)

Recurrent/severe episode

After symptoms controlled

Permanent restriction unless effective treatment has been established

Medical treatment

After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope)

After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope)

Pacemaker implantation

After 1–4 wk

After appropriate pacemaker function is established

Neurocardiogenic syncope

Bradyarrhythmia

Supraventricular tachyarrhythmias Medical treatment

After successful treatment is established


Successful catheter ablation


After long-term success is established

Unexplained syncope

No restrictions unless absence of prodrome, episode occurring during driving, or presence of severe structural heart disease

After diagnosis and appropriate therapy are established

Medical treatment



Successful catheter ablation


After long-term success is established

Primary prevention

After 1–4 wk

Permanent restriction

Secondary prevention

3 mo

Permanent restriction

Ventricular arrhythmias

ICD implantation

Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443–456 DOI 10.1007/s11936-010-0088-3

Změna pohledu na reimplantaci ICD Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD Replacement. 1. A comprehensive medical evaluation should occur before ICD replacement, with direct communication between the implanting physician and primary care physician, as well as other specialists involved in each patient's care. 2. Patient preferences, past experiences, and advance care planning should be explicitly included in decision making. 3. Advance care planning should be revisited and patients should be educated about the possibility of device deactivation at the time of potential ICD replacement. 4. A multidisciplinary task force should be created to establish guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD replacement. 5. Prospective studies should be conducted of patients at high or low risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to identify populations that are unlikely to benefit from therapy Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.

2011 Sb

Recommend Documents