10/04/2011
Griet Vander Slagmolen NVZF congres 9 april 2011
Kanker Familie
Comorbiditeiten
Diagnose
Financieel
Werk
Behandeling
1
10/04/2011
Neveneffecten van de behandeling en voordelen van oefenen Neveneffecten
Voordelen van inspanning
Hematologische toxiciteit
Stimulatie van hematopoëse
Cardiotoxiciteit
Verbetering cardiovasculaire efficiëntie
Cachexia, toename vetweefsel
Toename proteïne synthese/spier regeneratie, vet metabolisme
Verminderde range of motion
Verbetering van de kwaliteit van bindweefsel, vermindering van pijn
Toename necrose
Verbeterde verwijdering van celmetabolieten en toxines
Afname energie productie, levering en verbruik
Verbetering koolhydraat, vet en eiwit metabolisme, verbeterde energie productie en verbruik
Depressie, angst, stress
Verbetering van vertrouwen, lichaamsperceptie, vermindering stress, verbetering slaap
Moeheid
Verbetering van conditie
Verminderde immuunfunctie
Up-regulatie van het immuunsysteem
Effect van chemotherapie
Nagels
Haar
Maar ook effect op spieren
2
10/04/2011
Vermoeidheid en kanker Incidentie: 70-90% Cancer/treatment
Screening hoofdzaken: 5 hoofdoorzaken Anemie Pijn Emotionele verwerking Slaapstoornissen Hyperthyroidie
Algehele snelle inventarisatie Medicatie, orgaansystemen, comorbiditeit, voeding, lichamelijke activiteiten
Lichaamssamenstelling voor en na chemotherapie 3 maanden na chemotherapie: Gewicht: + 4.7 kg Vetpercentage: + 5.1% of + 5.6kg Vetvrije massa: - 0.93 kg Vet% en spiermassa Bij infecties, operaties nog veel groter spierverlies Lichaamssamenstelling en kracht zijn belangrijke fysiologische verbeterpunten Breast cancer res and treatment, 2004; 83:204-210
3
10/04/2011
Conditie beperking na chemotherapie Inspanningsdiagnostiek met ademanalyse Hart: vb anthracycline derivaten Longen: vb bleomycine, radiotherapie Neuromusculair: vb vincristine, cisplatinum Mitochondriaal: meerdere chemotherapeutica, weinig onderzoek Spieren en doorbloeding: inactiviteit en bedrust
Wasserman, K., Hansen, J. E., Sue, D. Y., Casaburi, R., & Whipp, B. J. (1999). Principles of Exercise testing and Interpretation
Cardiotoxiciteit van chemotherapie
Circulation. 2004;109:3122-3131
4
10/04/2011
Conditie beperking na chemotherapie Fysiologische beperking
Trainingsvorm
Programma
Spiervolume
Spierkrachttraining Goede voeding
12 weken, 2x per week
Spierdoorbloeding
Duurtraining
6 weken, 1x per week
Vetweefsel
Fysieke activiteit + Voeding
4 maanden, 1x per maand en blijven bewegen Eigen interesses!!!
Diagnostische functie test bij uitstek: VO2max test Gouden standaard in inspanningsdiagnostiek Cardio-pulmonale bijwerkingen van chemotherapie Oxymeter, ECG-registratie Aangeraden vanuit literatuur In Nederland nog niet gebruikelijk!
5
10/04/2011
VO2 max Maximale hoeveelheid zuurstof gedurende
1 minuut opgenomen bij maximale inspanning De hoogte van de VO2max is een
indicatie van iemands fysieke conditieniveau Uitgedrukt in aantal liters zuurstof per minuut (l/min) aantal milliliters zuurstof per kilogram lichaamsgewicht per minuut
(ml/kg/min)
De Fick Vergelijking Deconditioneren Training Dehydratie Hartfalen Cardiomyopathie
Anaemie Astma – COPD Luchtverontreiniging
CF
VO2max = Slagvolumemax x Hartfrequentiemax x (CaO2 – CvO2)max Veroudering Beta blockers
Fick A. Ueber die Messung des Blutquantums in den Herzventrikeln. Sitx. der Physik-Med. Ges. Wurzburg 1870; 2: 16.
Deconditioneren Training Ondervoeding Spier Atrofie Spier Dystrofie Sarcopenie
6
10/04/2011
Welke andere resultaten verkrijgen we dmv een maximale inspanningstest? Meting Maximale hartslag
Eenheid
Rust
Max
Slagen per minuut
50 - 100
220 – lft
Watt
-
Maximaal vermogen Ademreserve
20 – 30
% Slagen per minuut
< 15
Aantal ademhalingen per minuut
35 – 50
Hartslagreserve Ademfrequentie Zuurstofpols
ml per hartslag
Dode ruimte
%
28 - 35
+/- 20
0.7 – 0.9
1.2 – 1.3
+/- 20
Equivalenten van O2 en CO2 RER of VCO2/VO2
Normaal Hartslagreserve = 0
Ademreserve = 20-40% Voorspelde max
Voorspelde max
. HF sl/min
VE l/min
Vermogen
Voorspelde max
Vermogen
Voorspelde max
7
10/04/2011
Zuurstofpols (1) VO2 / HR De hoeveelheid O2 opgenomen tijdens elke hartslag Afhankelijk van slagvolume en O2 opname Normaal gaat de zuurstofpols dalen na inspanning omdat hartfrequentie, slagvolume en VO2 afnemen
Zuurstofpols (2)
Obstructief longlijden Hartziekte
8
10/04/2011
Fysiologische dode ruimte ventilatie Vd/Vt Verhouding: dode ruimte/teugvolume Vt is 600ml,
300ml is dode ruimte 300ml is alveolair (gas uitw)
Increase Vt to 900ml,
300ml is dode ruimte 600ml is alveolair (gas uitw)
Ventilatie neemt 50% toe
Alveolaire ventilatie stijgt 100% Meer efficiëntie!
VD/VT VA/Q mismatch
0.4
0.3
0.2 Normaal
0.1
Vermogen
9
10/04/2011
Wassermann plots
Interpretatie van inspanningstesten Kloppen de metingen? Maximale waarden en norm waarden? Dode ruimte? Equivalenten? Ademreserve? P(A-a)O2?
Mogelijke diagnose?
10
10/04/2011
Criteria voor maximale inspanning? Hartslag bij maximale inspanning
220 – leeftijd (210 - 0.65) x leeftijd
Ademreserve < 20% Gasuitwisseling
RER > 1.1 – 1.2 EQO2 > 35 VO2 plateau
Metabool
Lactaat: 6 – 12 mmol/L pH < 7.2
Interpretatie volgens Weismann VO2 peak LT
Hartfalen
COPD
Pulm. Vasc. Z
Obesitas
Ongetraind
-
-
-
-*
-
-
-/ntb
-
n
n/-
n/-
n/+
n/-
n/-
n/-
O2-pols
-
n/-
-
n
-
BR
n
-
n/-
n/-
n
VE/VCO2 AT
n
+
+
n
n
HRR
Vd/Vt
+
+
+
n
n
PaO2
n
n/-
-
+
n
P(A-a)O2
n
+
+
-
+
11
10/04/2011
Verslag fietsergometrie met oxycon
Programma tijdens de chemokuren Krachttraining -> aandacht voor de grote spiergroepen
Bijvoorbeeld, vertical row, leg press, bench press, pull over, abdominal crunch, lunges Vooral gericht op kracht 2 keer per week. 65-80% van de weerstand van 1 herhaling (repetition) maximum (1RM). 2 keer 10 herhalingen per keer
Rustige duurtraining
Wat ze zelf graag zou willen is prima: wandelen, fietsen, zwemmen Let erop dat de wond dicht is om infecties te voorkomen
12
10/04/2011
Programma na de chemokuren Starten op het moment van herstel 6 weken na de laatste chemokuur. Programma duurt 18 weken
Krachttraining Continueren van dezelfde grote spiergroepen. 1-12 weken. Vooral gericht op kracht. 2 keer per week. 65-80% van de weerstand van 1
herhaling (repetition) maxiximum (1RM). 2 keer 10 herhalingen per keer. 13-18 weken. Meer gericht op spier uithoudingsvermogen. 35-40% van 1RM 2 keer 20
herhalingen 1 keer per week Elke 4 weken opnieuw 1RM bepalen en programma hierop aanpassen.
Programma na de chemokuren Starten op het moment van herstel 6 weken na de laatste chemokuur. Programma duurt 18 weken
Uithoudingsvermogen (intervaltraining) Voor en na de kracht training 8 minuten interval programma op de fiets. 1-8 weken: Om en om 30 seconden op 65% van maximaal vermogen met daarna 60
seconden op 30% van maximaal vermogen. 9-18 weken: 30 seconden op 65% van maximaal vermogen met daarna 30 seconden op
30% van maximaal vermogen.
Uithoudingsvermogen (rustige duurtraining) 1-12 weken: minimaal 3 keer per week 30-60 minuten rustige duurtraining (wandelen,
fietsen, zwemmen). Na 12e week: minimaal 4 keer per week 60 minuten rustige duurtraining (wandelen,
fietsen zwemmen)
13
10/04/2011
Evaluatie van de training (1) Begeleiding 18 weken durende training gebeurd door de fysiotherapeut Spierkracht 1 RM (Repetition Maximum) bepaling Herhaalde meting om trainingsgewicht bij te stellen Om de 4 weken een test voor individuele aansturing van de training
Evaluatie van de training (2) Aansturing duurtraining/intervaltraining Submaximale test
Protocol: start aan 50% van W max, iedere 3 min stijging Watt met 10%; 50% 3 minuten, 60% 3 minuten, 70% 3 minuten tot omslagpunt +10 bereikt wordt Hartfrequentie bij iedere trap noteren Testmomenten: w0, w13, w18 Analyse volgens Astrand tabel: HF bij belasting -> voorspelling van maximale zuurstofopname Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 610-616
14
10/04/2011
Evaluatie van de training (3) Aansturing duurtraining/intervaltraining Steep ramp test
maximale fietstest Protocol: 30 sec fietsen 25 Watt, daarna +25 Watt per 10 sec, 70-80 rpm Stop bij uitputting, rpm <= 60 Maximaal Wattage en maximale hartfrequentie noteren Duur test: +/- 3 minuten (exc uitfietsen) Testmomenten: w0, w5, w9, w13, w18 Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 610-616
Casuïstiek
15
10/04/2011
Casus 1 ♀ 54 jaar Oncologische voorgeschiedenis 2000: mammacarcinoom waarvoor borstsparende heelkunde en radiotherapie 2007: Recidief mammacarcinoom met botmetastasen (bekken, thoracale wervelkolom) Behandeling met tamoxifen, zoladex en vervolgens xeloda. Hand voet syndroom tgv xeloda waarvoor dosisaanpassing
16
10/04/2011
Resultaat fietsergometrie Protocol: 30 Watt + 15 Watt. Hoogst gehaalde belasting: 150 Watt = 2.0 Watt/kg lichaamsgewicht Maximale hartfrequentie 151sl/min Ademreserve: 22% Normaal beloop zuurstofpols
Resultaat fietsergometrie Protocol: 30 Watt + 15 Watt. Hoogst gehaalde belasting: 150 Watt = 2.0 Watt/kg lichaamsgewicht Maximale hartfrequentie 151sl/min Ademreserve: 22% Normaal beloop zuurstofpols
-> Geen indicatie voor cardio-pulmonale afwijkingen Een trainingsschema wordt opgesteld
17
10/04/2011
Programma tijdens de chemokuren Krachttraining -> aandacht voor de grote spiergroepen
Bijvoorbeeld, vertical row, leg press, bench press, pull over, abdominal crunch, lunges Vooral gericht op kracht 2 keer per week. 65-80% van de weerstand van 1 herhaling (repetition) maximum (1RM). 2 keer 10 herhalingen per keer
Rustige duurtraining
Wat ze zelf graag zou willen is prima: wandelen, fietsen, zwemmen Let erop dat de wond dicht is om infecties te voorkomen
Casus 2 ♀ 48 jaar Vermoeidheid en verminderde conditie na mammacarcinoom Hoesten met ophoesten van geel sputum Iets dyspnoe d’effort, geen oedeem Goede nachtrust Klachten van opvliegers tgv hormonale therapie Toegenomen gewicht
18
10/04/2011
Voorgeschiedenis Oncologische voorgeschiedenis:
Mei 2009: T3N0Mx mammacarcinoom rechts waarvoor mastectomie en okselkliertoilet 6x chemotherapie: taxotere-adriamycine-cyclofosfamide 25x radiotherapie Orale hormonale therapie
Overige voorgeschiedenis
Appendectomie Ribverwijdering links ivm zenuwknopen 2002 beiderzijds borstverkleining
Medicatie, sportvoorgeschiedenis en risicoprofiel Medicatie: fevarin 1dd 50mg, anastrozol 1dd 1mg, atrovent zn Sportvoorgeschiedenis Aerobics 1x per week, zwemmen 1x per week Actueel zwemmen 1x per week 4 baantjes Cardiale risicofactoren Ex-rookster (12 pakjaren), familie moeder > 60 jaar hartziekte
19
10/04/2011
Lichamelijke onderzoek Lichaamsmaten Lengte: 169.5 cm Gewicht: 85.7 kg BMI: 30.1 Hart en longen Hart: S1, S2, geen souffles Longen: crepitaties rechts basaal
Bijkomende onderzoeken ECG SR, 75 slagen per minuut, intermediaire hartas, normale geleidingstijden, geen ST-afwijkingen Longfunctie FVC: 2.950 L (88%pred) FEV1: 2.330 L (81%pred) Tiffenaeu index 79%
20
10/04/2011
Bijkomende onderzoeken Laboratoriumonderzoeken Bloedbeeld: Hb 9.0 mmol/L; Hct 0.44 L Nierfunctie: kreat 101 mmol/L Cholesterol: cholesterol 6.2 mmol/L; HDL-cholesterol 2.0 mmol/L; cholesterol/HDL ratio: 3.0 Glucose (niet-nuchter): 5.6 mmol/L Urine onderzoek Geen suiker - geen eiwit
Fietsergometrie Schema 20/10 Watt/min Max 140 Watt, 1.63 Watt/kg Max HF: 174 sl/min, na 3 minuten herstel: 120sl/min Gemeten VO2 max: 22.6ml/kg/min Omslagpunt bij HF 158sl/min, 110 Watt, 1.28 Watt/kg ECG tijdens inspanning: normaal Geen tensie opbouw tijdens inspanning!!
-> Consult cardioloog!!!
21
10/04/2011
X-thorax
Beloop Opname CCU, ontwatering dmv furosemide Catheterisatie: schone coronairen Echocardiografie: LVEF 5-10% Na instellen medicatie was er een verbetering van de LVEF: 25-30%, conditioneel beter
Conclusie: non-ischemische cardiomyopathie dd viraal / bij chemotherapie (TAC) / familiair
22
10/04/2011
Adriamycine cardiomyopathie Adriamycine (doxorubicine) Bijwerkingen Beenmergsuppressie Alopecia, misselijkheid, braken, mondslijmvliesdefecten Cardiotoxiciteit
Irreversiebele schade cardiomyocyten Acuut versus chronisch (binnen 1 jaar) versus ‘late onset’ (jaren) Acuut: 6-30% ontwikkelt ECG-stoornissen binnen 3 dagen na toediening:
myocarditis-pericarditis syndroom Chronisch: cumulatieve dosis-gerelateerde cardiomyopathie Verpleegkundig Oncologisch Compendium, VVRO
Oefeningen
23
10/04/2011
Casus 3 50 jarige vrouw doorverwezen voor oppuntstelling progressief toenemende dyspneu bij inspanning. Niet-roker, voorgeschiedenis van mammacarcinoom. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax VO2peak AT VEmax O2 pols Ademreserve SpO2 VD/V T
164 bpm 170 1.92 L/min 2.78 1.25 L/min > 1.25 104 L/min 11.7 ml/slag 16.4 20% 96% in rust, 88% bij max inspanning 0.40 in rust, 0.45 bij max inspanning
Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte conditie C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme
Casus 3 50 jarige vrouw doorverwezen voor oppuntstelling progressief toenemende dyspneu bij inspanning. Niet-roker, voorgeschiedenis van mammacarcinoom. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax VO2peak AT VEmax O2 pols Ademreserve SpO2 VD/V T
164 bpm 170 1.92 L/min 2.78 1.25 L/min > 1.25 104 L/min 11.7 ml/slag 16.4 20% 96% in rust, 88% bij max inspanning 0.40 in rust, 0.45 bij max inspanning
Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte conditie C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme
24
10/04/2011
Casus 4 37-jarige electricien, jarenlang blootgesteld aan asbestose doorverwezen voor oppuntstelling chronische hoest. Ex-roker geen oncologische voorgeschiedenis. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax VO2peak AT VEmax Ademreserve O2 pols SpO2 VD/V T
112 sl/min 183 1.43 L/min 3.00 niet te bepalen > 1.25 64 L/min 65 L/min 15 12.8 ml/slag 16.4 96% in rust, 98% bij max inspanning 0.37 in rust, 0.19 bij max inspanning
Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte medewerking C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme
Casus 4 37-jarige electricien, jarenlang blootgesteld aan asbestose doorverwezen voor oppuntstelling chronische hoest. Ex-roker geen oncologische voorgeschiedenis. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax VO2peak AT VEmax Ademreserve O2 pols SpO2 VD/V T
112 sl/min 183 1.43 L/min 3.00 niet te bepalen > 1.25 64 L/min 65 L/min 15 12.8 ml/slag 16.4 96% in rust, 98% bij max inspanning 0.37 in rust, 0.19 bij max inspanning
Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte medewerking C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme
25
10/04/2011
Conclusie Lichaamssamenstelling en kracht zijn de belangrijkste fysiologische verbeterpunten bij kanker revalidatie Diversiteit van patiënten met noodzaak van optimalisatie/individualisatie van trainingsdosering Diagnostische VO2 max meting voor het starten van de revalidatie is geen overbodige luxe opsporen van cardio-pulmonale problemen aansturen van de training Actueel nog geen standaard
Take home message Kanker patiënten mogen/moeten trainen! Maximale inspanningstest om cardio-pulmonale problemen van kanker en/of behandeling op te sporten
26
10/04/2011
Vragen
?
27
