Masarykova univerzita, Filozofická fakulta Psychologický ústav Studijní rok 2008/2009
DIPLOMOVÁ PRÁCE Traumatický stres a limbická iritabilita - možné souvislosti a nástroje měření jejich příznaků; studie psychometrických vlastností dotazníků TSC-40, CPSI, LSCL-33 v české verzi Mgr. Zdeňka Rezková
Vedoucí diplomové práce: PhDr. Pavel Humpolíček, Ph.D. Brno 2009
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila.
V Brně 20. 4. 2009
……………………… 2
Poděkování Děkuji panu PhDr. Pavlu Humpolíčkovi, Ph.D. za vstřícný přístup při vedení této práce. Poděkování patří také panu Mgr. Miroslavu Světlákovi, bez jehož nápadu a odborné rady by práce nemohla vzniknout. V neposlední řadě děkuji také panu PhDr. Martinu Jelínkovi, Ph.D. za konzultace postupů při zpracování dat.
3
OBSAH Úvod .................................................................................................................................6 1
Teoretická východiska............................................................................................8 1.1
Traumatický stres v dětství ...............................................................................8
1.1.1
Vymezení pojmu....................................................................................... 8
1.1.2
Reakce na stres a důsledky dlouhodobého stresu ................................... 11
1.1.3
Traumatický stres v dětství a jeho důsledky v CNS ............................... 12
1.2
Limbická iritabilita .........................................................................................15
1.2.1
Vymezení pojmu..................................................................................... 15
1.2.2
Klasifikace záchvatových poruch ........................................................... 16
1.3
Možné souvislosti traumatického stresu a limbické iritability .......................19
1.3.1 2
Kvantifikace příznaků traumatického stresu.....................................................21 2.1
3
4
Hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu ....................... 19
Dotazník TSC-40 ............................................................................................21
Kvantifikace příznaků limbické iritability .........................................................28 3.1
Dotazník CPSI ................................................................................................28
3.2
Dotazník LSCL-33..........................................................................................31
Psychometrické vlastnosti dotazníků ..................................................................36 4.1
Dotazníky a jejich otázky ...............................................................................36
4.2
Základní vlastnosti testů .................................................................................38
4.2.1
Standardizace a objektivita ..................................................................... 38
4.2.2
Reliabilita................................................................................................ 38
4.2.3
Validita.................................................................................................... 39
4.2.4
Faktorová analýza položek ..................................................................... 40
Empirická část 5
Cíle výzkumu, stanovení hypotéz ........................................................................41
6
Metoda ...................................................................................................................43
7
6.1
Výzkumný soubor a postup při sběru dat .......................................................43
6.2
Sledované proměnné.......................................................................................47
6.3
Použité nástroje...............................................................................................47
Analýza dat............................................................................................................49 7.1
Úprava dat.......................................................................................................49
7.2
Rozložení dat ..................................................................................................53
7.2.1
TSC-40.................................................................................................... 53 4
7.2.2
CPSI ........................................................................................................ 55
7.2.3
LSCL-33 ................................................................................................. 58
7.3
Reliabilita dotazníků .......................................................................................60
7.3.1
TSC-40.................................................................................................... 60
7.3.2
CPSI ........................................................................................................ 61
7.3.3
LSCL-33 ................................................................................................. 62
7.4 7.4.1
TSC-40.................................................................................................... 63
7.4.2
CPSI ........................................................................................................ 70
7.5
Porovnání skupin ............................................................................................71
7.6
Porovnání odpovědí mužů a žen.....................................................................73
7.6.1
Celkové skóry ......................................................................................... 74
7.6.2
Jednotlivé položky .................................................................................. 78
7.7 8
9
Subškály dotazníků .........................................................................................63
Vzájemné korelace dotazníků.........................................................................81
Souhrn výsledků....................................................................................................84 8.1
TSC-40............................................................................................................84
8.2
CPSI ................................................................................................................88
8.3
LSCL-33 .........................................................................................................91
Diskuse ...................................................................................................................94
Závěr ............................................................................................................................100 Použité zdroje..............................................................................................................102 Seznam příloh..............................................................................................................109 Přílohy
5
Úvod Zhruba od třicátých let dvacátého století začaly vznikat první moderní fyziologické práce, které popisovaly komplexní reakce organizmu na náhlé změny životních podmínek, tzv. poplachové reakce. V polovině dvacátého století pak Hans Selye definoval svoje pojetí pojmu stres a postupem času pronikl tento pojem i do běžné hovorové řeči. Všeobecně známými se staly souvislosti dlouhodobého stresu a mnoha somatických onemocnění. Teprve až v nedávné době se vědci začali zabývat možnými následky extrémních stresových situací, traumatických zážitků, na vývoj centrálního nervového systému. Výzkumy dokládají, že vyšší výskyt traumatických zážitků v dětství (fyzické týrání, pohlavní zneužívání, traumatizující události apod.) může způsobit vývojové abnormality i patologické změny některých částí mozku. Jedinci s podobně závažnými zážitky v dětství pak v dospělosti mohou, mimo jiné, zažívat různé kognitivní, behaviorální a afektivní příznaky, které jsou velmi blízké příznakům, které se vyskytují u pacientů s temporální epilepsií. Na základě těchto pozorování vznikla hypotéza, že tyto příznaky jsou výsledkem funkčních změn těch neuronálních obvodů, které jsou klíčové při stresové odpovědi organismu. Tento výsledný jev je odborníky popisován jako limbická iritabilita. V souvislosti s těmito klinickými zjištěními byl vyvinut sebeposuzovací dotazník, který se snaží mapovat výskyt symptomů typických pro dospělé, kteří zažili v dětství závažná traumata (TSC-40) a také dotazníky sledující projevy zvýšené limbické iritability (CPSI, LSCL-33). Zahraničními autory bylo publikováno několik výzkumů, které dokládají souvislosti mezi těmito fenomény u klinické i neklinické populace. I v České republice je dané oblasti věnována pozornost. Při Fyziologickém ústavu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity dnes funguje Neuropsychiatrické centrum pro výzkum traumatického stresu. Pilotní studie zde prováděné využívají uvedené dotazníky v českém překladu spolu s baterií dalších diagnostických metod (dotazníky, EEG, EKG, EDA apod.). Dotazníky byly již použity v české verzi v několika studiích, jejich oficiální české verze ale dosud nebyly publikovány.
6
Tato diplomová práce vznikala ve spolupráci s pracovníky zmíněného Centra. Využitím již zpracovaných dotazníků, použitých pro účely jiných výzkumů, se podařilo získat dostatečný soubor dat pro obsáhlejší statistické analýzy. Jejich hlavním záměrem je ověřit do jaké míry korespondují psychometrické vlastnosti českých verzí dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 s psychometrickými vlastnostmi uváděnými pro jejich původní verze v angličtině. Druhou podstatnou oblastí, kterou se naše práce zabývá, je zjištění, zda je možné u našeho souboru respondentů (a především u zdravé populace vysokoškolských studentů) popsat nějaký vztah mezi mírou traumatického stresu a mírou limbické iritability. Úvodní kapitola teoretické části práce je proto věnována terminologickému vymezení konstruktů „traumatický stres“ a „limbická iritabilita“. Pro objasnění jejich možných souvislostí uvádíme závěry některých výzkumů. Další část souhrnně mapuje dostupné údaje o námi posuzovaných dotaznících. Zabýváme se okolnostmi jejich vzniku, základními výzkumy, ve kterých byly v původní verzi využity a také jejich zjištěnými psychometrickými vlastnostmi. Zmiňujeme zde i výzkumy využívající český překlad těchto dotazníků. Nemohli jsme opomenout ani oblast obecných psychometrických nároků na dotazníkové metody, které se věnujeme v poslední kapitole teoretické části. Empirická část
diplomové
práce
je
tedy
příspěvkem k
informacím
o psychometrických vlastnostech českých verzí zmíněných dotazníků a zároveň se zabývá vztahem mezi mírou příznaků traumatického stresu a mírou příznaků limbické iritability u studentů vysokých škol a neurotických pacientů.
7
1
Teoretická východiska
1.1
Traumatický stres v dětství
1.1.1 Vymezení pojmu Teorii stresu rozpracoval v polovině dvacátého století endokrinolog Hans Selye. Definoval ho tehdy jako charakteristickou fyziologickou odpověď na poškození nebo ohrožení organizmu, která se projevuje prostřednictvím adaptačního syndromu. Tento syndrom přímo ovlivňuje zdraví tím, že vyvolává nadměrnou a trvalou aktivaci nervového sympatického systému nebo adrenokortikálního systému, v souvislosti s tím posléze i poškození imunitního systému (Hartl, 2004). H. Selye chápal stres jako stav organismu po selhání homeostatických mechanismů (Čáp, 1968). M. H. Appley později upravil pojetí stresu jako stav organizmu, ve kterém je ohrožena jeho integrita a musí zapojit všechny schopnosti na svoji ochranu (Hartl, 2004). Lazarus chápe stres jako nárok na jednotlivce, který přesahuje jeho schopnost se takovým nárokem vyrovnat (Schreiber, 1992). Teorií stresu se zabývali i další vědci, kteří upozornili na velké interindividuální rozdíly v reakci na stresové situace. Výsledný stav je ovlivněn kombinací individuálních fyziologických reakcí, kognitivních procesů a zpětné vazby (Baštecká, 2001). Dnes je stres v psychologii obecně chápán jako nadměrná zátěž, ze které se člověk nemůže jednoduše vymanit (např. útěkem). Dlouhodobě vede k trvalé stresové reakci organizmu (viz kap. 1.1.2). Jejím následkem mohou být různé druhy tkáňového poškození a psychosomatické poruchy (Hartl, 2004). Dopady působení stresových situací na organizmus je možné snížit postupným vystavováním slabším stresovým podnětům, kdy dochází k posilování odolnosti vůči těmto podnětům(Čáp, 1968). Za škodlivější pro celkový stav organizmu se obecně považuje dlouhodobý stres. O traumatickém stresu hovoříme v případech, kdy vystavení stresové situaci překročilo běžnou lidskou zkušenost. Jsou to události, ve kterých je bezprostředně nebo potenciálně ohrožen život člověka, vyskytuje se těžké zranění buď jeho samého nebo druhých lidí. V jeho psychické reakci byl pocit intenzivního strachu, bezmocnosti nebo hrůza (Koukolík, 2000). Může se jednat například o situace různých živelných pohrom, 8
válečných událostí, havárií ale i znásilnění, napadení apod. Traumatem je zde především zkušenost, že člověk je vůči svojí situaci bezmocný a vydán v šanc (Ruppert, 2008). Takový intenzivní stresující zážitek může vyvolat posttraumatickou stresovou poruchu. Poprvé byla popsána na příkladech amerických vojáků nasazených ve válce ve Vietnamu. S odstupem času, několik let po konci války, začali tito vojáci trpět různými potížemi. Především nespavostí, depresí, agresivitou a neklidem. Brzy bylo prokázáno, že podobnými obtížemi trpí i lidé vystavení v minulosti jiné než válečné, ale silně traumatizující události (Schreiber, 1992). Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje tři základní skupiny nepřizpůsobivých reakcí na těžký nebo trvalý stres. Spadají do skupiny F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení. Přechodnou poruchou je Akutní reakce na stres (F43.0). Jako zpožděná odezva na stresovou situaci vzniká Posttraumatická stresová porucha (F43.1). Třetí obsáhlou skupinu těchto poruch tvoří stavy vnitřní tísně a emoční poruchy, které vznikají v období adaptace na životní změnu nebo jako následek stresové události v životě. Jedná se o Poruchy přizpůsobení (F43.2) (MKN 10, 2000). Podrobněji k těmto poruchám viz příloha č.1. Ne vždy se ale nutně musí po podobných zážitcích u člověka rozvinout symptomatologie poruchy. Hovoříme pak o takzvaně resilientních jedincích. Pojem resilience v sobě zahrnuje souhrn činitelů, které pomáhají člověku přežít nepříznivé podmínky (Ruppert, 2008). Tyto činitele souhrnně uvádí Hartl (2004), jsou to především zdravé sebepojetí a sebeúcta, schopnost sociální interakce, kritické myšlení, schopnost odolávat nátlaku. Další možnou formou reakce na traumatizující zážitek je rozštěpení duševní struktury člověka, tzv. disociace. Disociace může mít mnoho podob, od amnézie vzniklé po traumatické události až po disociativní poruchu identity (dříve mnohočetná porucha osobnosti) (Ruppert, 2008). Mezinárodní klasifikace nemocí uvádí tyto poruchy pod označením F44 Dissociativní (konverzní) poruchy (MKN 10). Řada studií také prokázala souvislost mezi sexuálním i tělesným zneužíváním dívek a vznikem deprese během jejich dospělosti. I další výzkumy dokládají, že zážitek závažných negativních událostí v dětství je prediktorem rozvoje deprese v dospělém věku (Herman, Doubek, 2008). 9
Paleta teorií a výzkumů zabývajících se oblastí lidského stresu je velmi široká. V dalších kapitolách teoretické části práce se zaměříme především na působení výrazných a dlouhodobých stresorů (neboli příčin, které stres navozují) v období dětství a dospívání. Výzkumy, kterými se zabývá kapitola 1.1.3, se týkají často problematiky týrání a zneužívání dítěte. Týrání a zneužívání dítěte je ve své podstatě specifická forma vystavování dlouhodobému stresu. Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte je označován v anglosaské literatuře jako Child Abuse and Neglect (CAN). Rada Evropy zahrnuje pod tento syndrom jakékoliv vědomé nebo nevědomé aktivity, kterých se dopouští dospělý člověk na dítěti a následkem nichž dochází k poškození zdraví a zdravého vývoje dítěte (Hartl, 2004). V souvislosti s traumatizujícími zážitky v období dětství a syndromem CAN nemůžeme opominout termín psychická deprivace. Jedná se o „psychický stav, vzniklý následkem takových životních situací, kdy subjektu není dána příležitost uspokojovat některé základní psychické potřeby v dostačující míře a po dosti dlouhou dobu“ (Langmeier, Matějček, 1974, s. 22). Dítě tak nemá možnost, aby rozvinulo své základní psychické potřeby a uplatnilo je ve svém životním prostředí (Matějček, Dytrych, 1994). Nejedná se o stav ve smyslu něčeho neměnného, při vhodné péči je možná značná míra reparability psychické deprivace, i když vážně narušila vývoj dítěte. K úpravě dochází především v intelektových funkcích, ale i v utváření celé osobnosti (Koluchová, 1987). Nicméně zkušenosti odborníků z oblasti pěstounské péče potvrzují přetrvávání patologických rysů v osobnostech dětí, především v oblasti emocionální a vztahové. Dodejme, že pojem stres je vnímán i v pozitivním významu – jako činitel, který patří ke zdravému životu. Náročné životní situace podněcují jedince k učení, k vyšším výkonům a celkovému rozvoji osobnosti (Čáp, 1968).
10
1.1.2 Reakce na stres a důsledky dlouhodobého stresu Schopnost stresové reakce patří do základní výbavy pro přežití nejen člověka. V lidském těle se v jejím průběhu spouští kaskáda fyziologických procesů, které mají dopad na emocionální oblast i na chování jedince. Při akutní stresové situaci se u člověka objevují krátkodobé přechodné reakce a stavy. Po pominutí takové zátěžové situace tyto reakce odezní (Baštecká, 2001). Křivohlavý (1994) uvádí tři skupiny příznaků reakce na stres: fyziologické, emocionální a behaviorální (podrobněji příloha č. 2.) Oproti tomu, následky trvalé, chronické, zátěže (a zejména, pokud k ní dochází v období, kdy řada struktur v CNS teprve dozrává) jsou trvalejšího rázu. Pokud působení stresujících situací trvá, dochází ke stupňování, zhoršování těchto reakcí. Můžeme je rozdělit do tří oblastí: psychologické (duševní poruchy, závislosti na látkách apod.), behaviorální (snížená pracovní výkonnost, nezdravý životní styl atd.) a somatické (psychosomatická onemocnění) (Hladký, 1993). Průběh stresové reakce organismu shrnuje Hartl (2004): Ve stresové situaci se zrychlí dech a zvýší se tep. Zvýší se i svalové napětí a frekvence mozkových vln. Zvýší se vylučování serotoninu, nadledvinky začnou produkovat adrenalin, noradrenalin a kortizol. Játra uvolňují krevní cukr jako okamžitý zdroj energie a v tukových tkáních se začne spalovat tuk. Dochází také k vyplavování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) z hypofýzy, ten opět působí na sekreci nadledvinek, čímž dochází k celé řadě humorálních změn (např. zvýšení krevního tlaku). K uvedeným reakcím dochází velice rychle, aktivace sympatiku a sekrece hormonů nadledvinek nastává prakticky současně – hovoří se o systému sympato-adrenálním (Schreiber, 1992). V podmínkách skutečného boje nebo útěku jsou všechny tyto mechanismy více než nutné pro přežití, uvolněné látky se spotřebovávají a organismus dosahuje zvýšené výkonnosti. Stresovaný člověk v současné době většinou musí svoje reakce potlačit, uvolněné složky jeho organismus nevyužívá a zůstávají přítomné v krvi. Opakované zvýšení hladiny těchto látek v krvi má přímou souvislost s mnoha orgánovými změnami (např. zvětšení nadledvinek, involuce thymu, atrofie hipokampu) a onemocněními (cukrovka, žaludeční vředy, hypertenze, arterioskleróza atd.) (Schreiber, 1992). Stres má výrazný vliv i na mozkové struktury. Zvýšená hladina kortizolu, hormonu kůry nadledvinek, je dávána do vztahu s organickým poškozením mozku, zvláště hipokampu. 11
Vysoká hladina kortizolu je způsobena dlouhodobou aktivací stresové hypotalamohypofyzální-adrenální osy (Koukolík, 2000). Můžeme tedy shrnout, že mezi hlavními fyziologickými reakcemi na stres je zvýšená sekrece glukokortikosteroidů z hypotalamo-hypofyzální–adrenální osy (např. kortizol) a katecholaminů ze sympatiko-adrenálního systému (např. adrenalin). Stres akutní i chronický může způsobit změny u řady dalších hormonů.
1.1.3 Traumatický stres v dětství a jeho důsledky v CNS Klinickému výzkumu vztahů mezi týráním a zneužíváním dítěte a vývojem jeho mozku je věnována pozornost teprve v poslední době. Teicher se svými kolegy (2003) uvádí přehled výzkumů, které se zabývaly dopadem stresových reakcí na mozek a jeho funkční systémy. Konkrétně se zaměřili na působení závažných stresorů v raném dětství (týrání a zneužívání) a jejich vliv na vývoj mozku. Je jistě rozdíl v účincích zvýšených hladin různých látek v krvi u dospělého člověka a u dítěte, jehož mozek se teprve vyvíjí a prochází přirozenými změnami. Podrobně se věnují zjištěným neurobiologickým následkům působení stresu na jednotlivé struktury mozku a také funkčním důsledkům, které vyplývají z těchto změn. Pozornost věnují jak experimentálním výzkumům na zvířatech, tak klinickým studiím pacientů, kteří byli v dětství traumatizováni. Uvádí zjištění preklinických studií, že mozkové oblasti, které jsou nějakým způsobem citlivé na dopad traumatizace v dětství, mají společné rysy. Jedná se o: •
prodloužený postnatální vývoj,
•
vysokou hustotu glukokortikoidních receptorů a
•
určitý stupeň postnatální neurogeneze.
Vystavování traumatickým zážitkům v období dětství souvisí se zvýšenou citlivostí ke stresujícím podnětům v dospělosti. Z výzkumů také vyplývá, že silně stresující situace v dětství působí na důležité vývojové procesy, které probíhají v centrálním nervovém systému. Především ve specificky citlivých obdobích vývoje byl prokázán
12
jeho vliv na neurogenezi, nadprodukci a redukci synapsí a na myelinizaci (Teicher et al., 2003). Hlavní
strukturní
odchylky
byly
v souvislosti
s dlouhodobě
působícími
traumatizujícími situacemi v dětství zjištěny u corpus callosum, kůry levé mozkové hemisféry, hipokampu a amygdaly. Mezi zásadní funkční následky působení nadměrného stresu v dětství patří zvýšená elektrická iritabilita v limbických strukturách a redukovaná funkční aktivita mozečkového vermis. V případě corpus callosum byla prokázána jeho redukce nejen u experimentálně traumatizovaných zvířat, ale i u lidí. Teicher a spolupracovníci ve své pilotní studii dětí hospitalizovaných na psychiatrii (a později i další autoři) prokázali výrazné zmenšení středních částí corpus callosum u týraných nebo zneužívaných dětí oproti dětem bez podobných zkušeností. Corpus callosum souvisí s integrací hemisfér. Redukovaná velikost corpus callosum byla spojená se sníženou komunikací mezi hemisférami. Z pozorování různých autorů vyplývá, že u kůry levé mozkové hemisféry sledovaných pacientů došlo k utlumení jejího vývoje. Oproti známým anatomickým nálezům, kdy je kůra dominantní hemisféry (u praváků levé) větší než u nedominantní, byla u dětí i dospělých (pacienti s týráním a zneužíváním v anamnéze) zjištěná menší asymetrie hemisfér nebo asymetrie opačná. Velikost pravé hemisféry byla normální, levá tedy byla menší než u členů kontrolních skupin. Koukolík (2000) uvádí výzkumné důkazy svědčící pro hypotézu, že dlouhodobá vysoká hladina kortizolu poškozuje hipokampální neurony. Novější výzkumy, doložené v práci Teichera a kol. (2003), nejsou ve svých závěrech jednotné. Nálezy redukované velikosti hipokampu u lidí, kteří byli týráni a zneužíváni v dětství nebo trpěli posttraumatickou stresovou poruchou, nejsou totožné. Tato zjištění mají několik možných vysvětlení. Hipokampus může být zmenšen až po dlouhodobější přítomnosti posttraumatické stresové poruchy, nebo naopak menší hipokampus může být rizikovým faktorem pro přetrvávání posttraumatické stresové poruchy do dospělosti. Vzhledem k funkcím, do kterých se hipokampus zapojuje, mohou hrát změny v jeho vývoji roli v některých projevech posttraumatické stresové poruchy (amnézie, disociace, anxieta, disinhibovanost) (Teicher et al., 2003). 13
Podobně jako u hipokampu je neobjasněný i význam zmenšené amygdaly. Amygdala se podílí na součinnosti několika funkčních systémů mozku (Koukolík, 2000). Její význam je, mimo jiné, v kontrole nad agresivním chováním, ve vymezení podmínek strachu a spouštění agresivní nebo útěkové reakce. Také je zapojena do procesů ukládání a vybavování z emoční paměti a učení neverbálních motorických vzoru. Poškození hipokampu a amygdaly bylo pozorováno u pacientů s temporální epilepsií.
Mozeček má důležitou úlohu při zprostředkování odpovědi na stres, ale i při udržování pozornosti. Podílí se na kognitivních, řečových a emocionálních procesech, souvisí se sociálním chováním. Vermis mozečku má pravděpodobně svou roli v kontrole nad epilepsií nebo limbickou aktivací. Například experimentální podráždění vermis elektrodami potlačuje šíření epileptických záchvatů (Teicher et al., 2003). Při poškození vermis jsou v popředí afektivní poruchy (Koukolík, 2000). Abnormální průtok krve nebo metabolické procesy ve vermis mozečku pravděpodobně také souvisí s psychiatrickými symptomy u poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), traumatickou zkušeností s týráním a zneužíváním v raném věku, posttraumatickou stresovou poruchou a schizofrenií (Anderson, 1999). Teicher (2003) se svými spolupracovníky dále z výsledků mnoha výzkumů vyvozuje, že vermis mozečku je důležitou oblastí pro udržení psychického zdraví a zároveň je to oblast výrazně ovlivněná časnými traumatizujícími zkušenostmi.
Mezi projevy takových odlišností může patřit např. emoční nestabilita, neschopnost regulovat hněv, impulzivní jednání, snížená tolerance k působení stresu, agresivita vůči okolí i sobě, tendence k závislostem, disociativní poruchy, problémy s pamětí a halucinace. V případě psychiatrických diagnóz jsou traumatické zážitky v dětství nacházeny u lidí se somatoformními poruchami, panickou úzkostnou poruchou a agorafobií, dále s diagnózami hraniční poruchy osobnosti, mnohočetné poruchy osobnosti a některých psychóz (Teicher et al., 1993). V náchylnosti ke změnám v CNS i v jejich funkčních důsledcích byly doloženy rozdíly mezi pohlavími (Teicher et al., 2003).
14
Z klinické zkušenosti odvodili Teicher a jeho kolegové poznatek, že u lidí, kteří v dětství zažili těžké traumatizující zážitky, se také objevuje soubor příznaků, které jsou velmi podobné příznakům, jaké zažívají pacienti s temporální epilepsií (epilepsie viz kap. 1.2.2). V průběhu dětství byly v mozku traumatizovaných dětí extrémně exponovány struktury mozku, které hrají klíčovou roli v odpovědi na stres. Jedná se především o struktury mediálních temporálních laloků (amygdala, hipokampus), tedy ty části limbického systému, které jsou uloženy v temporálních lalocích mozku. Vlivem této expozice jsou pak tyto struktury i v dospělosti senzitivnější k působení stresorů, jsou iritabilnější. V této oblasti existuje zatím velká množina neznámých, především by měly být realizovány rozsáhlejší výzkumy, které by mohly potvrdit klinická pozorování a upřesnit vztahy a souvislosti mezi traumatizací v dětství a odchylkami ve vývoji mozku.
1.2
Limbická iritabilita
1.2.1 Vymezení pojmu Limbický systém je jednou z fylogeneticky nejstarších částí mozku. Nejedná se ale o jednotnou strukturu, v podstatě je tvořen třemi vzájemně nezávislými oblastmi (korová část s amygdalou, septo-hypotalamo-mezencefalické kontinuum a autonomní jádra mozkového kmene), které jsou spolu vzájemně funkčně propojené (Koukolík, 2000). Účastní se somatovegetativních regulací, integrace funkčních změn při emocích, reakcí spojených se zachováním jedince a rodu. Zajišťuje i mnestické funkce – tvorbu a vybavování paměťových stop. Tyto funkce nezávisí jen na limbickém systému, oboustranně je propojen s neokortexem retikulární formací a diencefalem. (Mysliveček, 1989). Paul MacLean se podílel na vytvoření moderní koncepce limbického systému. Zařazuje ho jako střední, savčí článek mezi nejvnitřnější nejstarší reptilní mozek a zevní nejmladší neokortex a to jak z anatomického pohledu, tak z fyziologického (Komárek, 2006). Umístění limbického systému a jeho jednotlivých částí v mozku znázorňuje příloha č. 3. 15
Iritabilita, neboli dráždivost, citlivost na podráždění (Hartl, 2004) je ve spojení se strukturami nervového systému chápána jako zvýšená dráždivost nervového systému, nebo také jako záchvatová pohotovost. Zvýšená dráždivost limbického systému, limbická iritabilita, je Teicherem a jeho kolegy (1993) dávána do souvislosti s příznaky temporální epilepsie (významné části limbického systému se nacházejí v temporálních lalocích). Jedná se o poměrně novou hypotézu, která je v současné době ověřována. Problematikou příznaků temporální epilepsie se ve své práci zabývá Roberts. Věnuje se studiu a možnosti kvantifikace příznaků, které jsou epileptickým symptomům velmi blízké, ale jejich výskyt často není doprovázen abnormálním záznamem na EEG (Roberts et al., 1992). Klasifikaci záchvatových poruch je věnována následující kapitola. Symptomatologie limbického systému ovšem nezůstává pouze u některých forem temporálních a frontálních epilepsií. S narušením funkcí limbického systému souvisí i poruchy autistického spektra, z psychiatrických onemocnění jsou to některá psychotická a maniodepresivní onemocnění. Opožděné dozrávání okruhů BIS (behavior inhibition system) úzce souvisí s impulzivitou a emoční labilitou u dětí s poruchami pozornosti a hyperaktivitou (ADHD) (Komárek, 2006).
1.2.2 Klasifikace záchvatových poruch V textu dalších částí práce se budeme zabývat možnostmi měření míry symptomů komplexní parciální epilepsie a jim podobných příznaků. Pro přehlednost se proto v této kapitole věnujeme klasifikaci záchvatových poruch a vymezení poměrně nového syndromu, takzvané poruchy epileptického spektra. Epileptický záchvat je symptomem neurologického onemocnění. Vzniká jako důsledek abnormálních elektrických záchvatovitých výbojů v mozkových neuronech. V jeho projevech mohou být přechodné motorické příznaky, senzorické a vegetativní příznaky nebo porucha vědomí. Příznaky z těchto oblastí se často kombinují. Když se u jedince vyskytnou alespoň dva nevyprovokované záchvaty, hovoříme už o nemoci, o epilepsii. Záchvaty mohou vznikat vlivem jakékoliv patologie v mozku, která zvyšuje excitabilitu mozkové tkáně (cerebrovaskulární onemocnění, traumatické poranění mozku, infekce v CNS, mozkové tumory, degenerativní onemocnění mozku). 16
Jako tzv. pseudozáchvaty bývají označovány záchvaty, které nemají epileptický původ. Jejich příčiny jsou somatické nebo psychogenní (Preiss, 2006).
Mezinárodní liga proti epilepsii ve své klasifikaci záchvatů z roku 1981 dělí záchvaty bez ohledu na anatomické podklady takto: •
Parciální
(začátek záchvatu v jedné mozkové hemisféře) o Prosté parciální záchvaty (bez narušení vědomí) -
motorické
-
somatosenzorické
-
s autonomními příznaky
-
s psychickými příznaky
o Komplexní parciální záchvaty (s narušením vědomí) -
s komplexní symptomatologií, v iniciální fázi jsou jednoduché příznaky, následuje porucha vědomí
•
-
s komplexní symptomatologií, v iniciální fázi je porucha vědomí
-
parciální záchvaty přecházející v generalizované
Generalizované
(začátek záchvatu v obou mozkových hemisférách, vědomí bývá narušeno)
•
-
absence
-
atypické absence
-
myoklonické záchvaty
-
klonické záchvaty
-
tonicko-klonické záchvaty
-
atonické záchvaty
Neklasifikované
17
Podle lokalizace epileptogenní zóny se pak rozlišují čtyři typy lokalizované epilepsie: •
Temporální (epilepsie spánkového laloku)
•
Frontální (epilepsie čelního laloku)
•
Parietální (epilepsie temenního laloku)
•
Okcipitální (epilepsie týlního laloku)
(Preiss, 2006)
V souvislosti s novými zjištěními klinických pozorování se v nedávné době objevily výzkumy, které se zabývaly možnou existencí dosud neklasifikovaného neuropsychiatrického syndromu. Na jejich základě byl označen jako porucha epileptického spektra (epilepsy spectrum disorder- ESD). Pro tuto poruchu je charakteristické
subjektivní
prožívání
mnoha
kognitivních,
emocionálních
a senzorických příznaků, které jsou podobné příznakům typickým pro klasické parciální záchvaty. Pouze u malé části pacientů s poruchou epileptického spektra byly nalezeny zřetelné epileptiformní odchylky na záznamu EEG. Oproti příznakům komplexních parciálních záchvatů se u pacientů s poruchou epileptického spektra neobjevují obvyklé motorické projevy. Hlavním rozdílem je pak to, že symptomy se u nich objevují v podobě zdánlivě nahodilého chování a zážitků v průběhu celého dne. Nejsou tedy přítomny ve stereotypních epizodách. Souvislost této poruchy s epilepsií potvrzuje i fakt, že takto postižení pacienti zpravidla dobře reagují na léčbu primárními antikonvulzivy. Symptomy podobné symptomům epileptických záchvatů značně ustoupí a celkově se zlepšuje jejich emocionální stav. Oproti tomu ovšem typicky nereagují na konvenční medikaci tricyklickými antidepresivy (Roberts et al., 1992). Komárek (2006) zmiňuje Faberovu teorii tzv. limbických epileptóz. Podle autora je pro ně typické, že se u pacientů projevují jak typicky epileptické příznaky, tak příznaky obvyklé u psychóz. Antiepileptická léčba pak může vést ke zlepšení typicky epileptického EEG, ale spolu s tím někdy dochází ke zhoršení psychotických příznaků. V této souvislosti upozorňují jiní výzkumníci na podíl psychogenní komponenty v etiopatogenezi epileptického procesu. Doložené zvýšení počtu záchvatů u epileptiků během emocionálních konfliktů a stresů je dáváno do souvislosti s nevědomými konflikty, které vznikly v důsledku traumatické události. Výsledky provedených studií poukazují na pravděpodobný podíl disociace (vzniklé vystavením traumatickému zážitku) v etiopatogenezi epilepsie. (Bob, Ptáček, 2001). 18
1.3
Možné souvislosti traumatického stresu a limbické iritability V této kapitole se věnujeme relevantním hypotézám, které se snaží vysvětlit
povahu vztahu mezi těžkými traumatizujícími zážitky v dětství a neurobiologickými odchylkami v centrálním nervovém systému.
1.3.1 Hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu Skupina autorů zabývajících se vlivem závažných traumatizujících zážitků na vývoj centrálního nervového systému vycházela z předpokladu, že nadměrný stres prožívaný v dětství, působí podobně jako jedovatá látka. Zasahuje tak do normálního průběhu vývoje mozku, především struktur limbického systému (Teicher et al., 2003). Stres, který je příčinou přílišné stimulace limbického systému, byl považován za spouštěč kaskády neurohumorálních a neurotransmiterových dějů. Ty měly mít za následek trvalé změny ve struktuře a funkcích mozku. Toto vývojové poškození bylo označeno za příčinu neurologických a psychiatrických projevů, spojených s vystavením traumatizujícím situacím v dětství (Teicher et al., 1993).
Před osmi lety představil Teicher se svými kolegy hypotézu alternativní vývojové cesty. Popisované změny v neurologickém vývoji jsou chápány jako přirozený adaptivní mechanismus. Stresem podmíněné vývojové modifikace jsou spouštěné během kritických, citlivých období ve vývoji dítěte. Je to mechanismus, který umožní jedinci, aby se přizpůsobil vysokým hodnotám celoživotního stresu nebo deprivace. Snáze pak mobilizuje intenzivní agresivní reakce, odpovídá útočně na pobídky z vnějšku apod. Za základního činitele těchto změn je považována vysoká hladina kortikosteroidů v mozku. Autoři hovoří o specifické cestě vývoje, která má usnadnit reprodukční úspěch a přežití ve světě plném deprivace a zápasu o život. Daní za toto zvýhodnění je vyšší riziko zdravotních komplikací a psychických poruch. Jedinec s takovouto výhodou je ovšem velmi znevýhodněný, pohybuje-li se nakonec ve vlídnějším prostředí. V prostředí současné běžné společnosti se takový člověk se svými strategiemi špatně adaptuje, nemůže je vhodně upotřebit (Teicher et al., 2003).
19
Konečně, existují i jiné možnosti pohledu na vztah mezi týráním dítěte a možným neurologickým poškozením jeho mozku. Děti s vrozenou dysfunkcí mozku, zvýšeně dráždivé, jsou pokládány za jednu z rizikových skupin pro týrání nebo zneužívání (Matějček, 1994). S větší pravděpodobností budou vyvolávat u svého okolí (vychovatelů) agresivnější reakce na své chování, než děti klidné a dobře adaptované. Limbická dysfunkce takto chápaná zvyšuje riziko týrání a zneužívání. Dalším z možných vysvětlení je pojetí limbické dysfunkce jako dědičné poruchy, předávané po generace, která úzce souvisí s větší pravděpodobností týrání a zneužívání v takové rodině (Teicher et al., 1993). Nabízí se také otázka, zda se tyto různé hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu nemohou ve skutečnosti vzájemně doplňovat (blíže viz Závěr).
20
2
Kvantifikace příznaků traumatického stresu V této kapitole se souhrnně věnujeme dostupným údajům o dotaznících, jejichž
psychometrickými vlastnostmi se zabýváme v empirické části práce. Uvádíme okolnosti jejich vzniku, zjištěné psychometrické vlastnosti i základními výzkumy, ve kterých byly v původní verzi využity. Zmiňujeme i výzkumy využívající český překlad těchto dotazníků. České
verze
všech
tří
dotazníků
jsou
používány
při
výzkumech
Neuropsychiatrického centra pro výzkum traumatického stresu při Fyziologickém ústavu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Pro výzkumné účely byly přeloženy dvěma nezávislými překladateli.
2.1
Dotazník TSC-40 Trauma Symptom Checklist: TSC-40. Název můžeme volně přeložit jako
„Dotazník traumatických symptomů“. Dotazník sestavil americký psycholog John Briere a kanadská psycholožka Marsha Runtz. Tento dotazník je revizí předchozí verze TSC-33. (Briere, 1996) Dotazník byl vytvořen jako metoda pro vyhodnocení přítomnosti patologických symptomů u dospělých, kteří byli v dětství nebo dospělosti nějakým způsobem traumatizováni. Měří některé příznaky posttraumatické stresové poruchy a další skupiny symptomů, které byly prokázány u jedinců s traumatizujícími zážitky. Nesleduje ovšem všech 17 kritérií posttraumatické stresové poruchy a nemůže být tedy použit jako ucelená metoda měření tohoto konstruktu. Nejedná se o klinickou metodu, dotazník je určen pro výzkumné účely (Briere, 1996). Pro detailnější vyhodnocení příznaků posttraumatické stresové poruchy nabízí Briere na svých internetových stránkách (John Briere, Ph. D.) validizované dotazníky Trauma Symptom Inventory (TSI) a Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAPS).
21
Dotazník TSC-40 je tedy určen pro dospělé a dosud nebyl standardizován. Existují ale ještě dva další dotazníky, které se zabývají touto oblastí. Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC), standardizovaný na vzorku 750 dětí ve věku 3-12 let, které byly vybrány stratifikovaným náhodným výběrem. Pro děti ve věku 8-16 let je určený Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC), standardizovaný na vzorku 3000 dětí. Oba jsou zaměřeny na zmapování akutních a chronických posttraumatických symptomů (PAR, 2005). Dotazník TSC-40 je sebeposuzovací dotazník, tvořený 40 položkami. Respondenti jsou vyzváni k odpovídání úvodní otázkou. „Jak často jste zažil/a každou z následujících položek v posledních dvou měsících?“ Každá položka pak konstatuje některý ze symptomů (Bolesti hlavy. Strach z mužů. a podobně). Respondenti u každé položky zaškrtávají na Likertovské škále své odpovědi, kdy 0 znamená nikdy, 3 znamená často. Administrace je možná jak individuální, tak skupinová. Vyplnění zabere zhruba 10-15minut (Briere, 1996). Celkový skór dotazníku získáme sečtením všech označených hodnot. Udává celkovou míru symptomů traumatického stresu. Originální verze dotazníku doplňuje informaci celkového skóru ještě šesti subškálami. Skóre každé subškály je tvořeno součtem hodnot položek, které ji sytí. Jedná se o následující subškály a položky (uvedená čísla označují jednotlivé položky): •
Dissociation (disociace): 7, 14, 16, 25, 31, 38
•
Anxiety (úzkostnost): 1, 4, 10, 16, 21, 27, 32, 34, 39
•
Depression (deprese): 2, 3, 9, 15, 19, 20, 26, 33, 37
•
Sexual Abuse Trauma Index – SATI (index sexuálního zneužívání): 5, 7, 13, 21, 25, 29, 31
•
Sleep Disturbance (poruchy spánku): 2, 8, 13, 19, 22, 28
•
Sexual Problems (sexuální obtíže): 5, 9, 11, 17, 23, 29, 35, 40
Oproti předchozí verzi, je TSC-40 rozšířen o subškálu sexuálních obtíží a subškálu mapující výskyt poruch spánku. Oproti již standardizovaným metodám se od tohoto dotazníku předpokládá větší citlivost k odlišení možného sexuálního 22
zneužívání v dětství, ale s největší pravděpodobností je stejně dobře citlivý i k fyzickému týrání a případnému domácímu násilí zažívanému v dospělosti (Whiffen et al., 1997).
Základní psychometrické vlastnosti Autoři uvádějí průměrný koeficient Cronbachova alfa pro celkový skór dotazníku mezi 0,89 a 0,91. Tento koeficient se pro jednotlivé subškály pohybuje mezi hodnotami 0,66 a 0,77. Podle tvůrců byla pro obě verze dotazníku doložena prediktivní validita pro široké spektrum traumatických zážitků (Briere, 1996). Bob a kol. (2002) uvádí Zlotnickova kritéria rozdílů skóru TSC-40 u dvou skupin psychiatrických pacientů – v dětství sexuálně zneužívaných a bez těchto zážitků, viz tab. 1.
Tab. 1: Kritéria rozdílů TSC-40 u psychiatrických pacientů, převzato z: Bob aj. , 2002. Škála
Disociace
Psychiatričtí pacienti, kteří byli sexuálně týráni nebo zneužíváni N = 95 Median Směrodatná odchylka 10,64 4,38
Psychiatričtí pacienti bez této diagnózy N = 35 Median 6,71
Směrodatná odchylka 4,08
Anxieta
13,73
7,95
9,65
3,81
Deprese
17,72
4,88
15,89
5,27
SATI
12,37
4,50
7,25
4,75
Sexuální problémy
13,83
0,72
9,9
0,76
Poruchy spánku
13,18
4,00
10,44
3,86
TSC-40 total
71,81
35,27
50,26
18,03
U české verze byla zatím zjišťována pouze vnitřní konzistence dotazníku. R. Ptáček uvádí koeficient Cronbachova alfa pro celkový skór 0,91 pro N=169 (Ptáček, 2005).
23
Výzkumy – anglická verze Elliot a Briere publikovali v roce 1992 závěry validizační studie dotazníku TSC-40. Získali údaje od 2 963 respondentek – podnikatelek a manažerek. Výzkum prokázal použitelnost TSC-40 pro měření dlouhodobých následků sexuálního zneužívání (761 respondentek bylo obětí sexuálního zneužívání). Dotazník je reliabilní a prokázal prediktivní validitu pro sexuální zneužívání v dětství. Ženy, které uvedly, že byly sexuálně zneužívány, udávaly signifikantně vyšší celkový skór i skór v jednotlivých subškálách oproti ženám, které takovou zkušenost neměly. Subškály diskriminovaly mezi různými aspekty sexuálního zneužívání, nejcitlivější se ukázaly subškály SATI a Dissociation (Eliot, Briere, 1992, Whiffen et al., 1996). Další validizační studii realizoval C. Zlotnick s kolegy (1996). Výzkumný vzorek tvořilo 130 žen, hospitalizovaných pacientek psychiatrie. Konstruktová validita byla potvrzena pro jejich soubor dat ve vztahu k zážitkům sexuálního zneužívání. Respondentky, které byly v dětství sexuálně zneužívány, udávaly signifikantně vyšší celkový skór než respondentky bez těchto zážitků. Stejné zjištění platí i pro subškály dotazníku TSC-40, s výjimkou subškály Depression (zde ovšem může mít vliv fakt, že 75 % respondentek se s depresemi aktuálně léčilo). Subškála SATI nejvíce korelovala se sexuálním zneužíváním v anamnéze. S využitím dalších dotazníků se podařilo prokázat konvergentní i divergentní validitu jednotlivých subškál TSC-40 (Zlotnick et al., 1996). Podobným příspěvkem k validizaci tohoto dotazníku je i práce tří psycholožek, V. Whiffen a jejích kolegyň (1997). Dotazník byl administrován 182 ambulantním pacientům dvou psychiatrických klinik (z toho 103 mužů). Zaměřili se na diskriminační validitu v případě sexuálního zneužívání v dětství. Osoby s anamnézou sexuálního zneužívání udávaly signifikantně vyšší míru traumatického stresu než osoby bez takovýchto zážitků v dětství. Ze subškál diskriminovala mezi skupinami nejlépe subškála SATI. Rozdíly mezi odpověďmi sexuálně zneužívaných mužů a žen se potvrdit nepodařilo, ve vzorku bylo velmi málo zneužívaných mužů, tato skutečnost se mohla na výsledku analýzy projevit. Whiffen zmiňuje jednu z předchozích studií s velkým vzorkem vysokoškolských studentek, která se zaměřila na porovnání skórů dotazníku TSC-40 u tří skupin – žen sexuálně zneužívaných v dětství, žen sexuálně zneužitých v dospělosti a žen bez 24
podobných zkušeností. Oproti jiným studiím neprokázali rozdíl mezi skóry subškál dotazníku TSC-40 u žen, které nebyly zneužívané a žen, které byly sexuálně zneužívané v dětství. Nicméně ženy, které byly sexuálně zneužité v dospělosti, udávaly prokazatelně vyšší skóre u všech šesti subškál oproti ženám bez podobných zkušeností (Whiffen et al., 1997). Konvergentní validitou tří dotazníků, které jsou zaměřeny na symptomy posttraumatické stresové poruchy (mezi nimi i TSC-40) se zabývali Gold a Cardena (1998). Ve své studii pracovali s 52 dospělými respondenty, kteří byli v sexuálně zneužíváni. Prokázali vysoké korelace mezi všemi použitými dotazníky: Mississippi Scale for Combat-Related PTSD (CM-PTSD) - verze pro civilisty, Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40) a Response to Childhood Incest Questionnaire (RCIQ).
Vzhledem k povaze dosud realizovaných studií, kdy vztahy mezi konstrukty byly zjišťovány především na základě korelací, nemůže být dotazník TSC-40 zatím chápán jako klinický diagnostický nástroj ve smyslu schopnosti odlišit jedince, kteří byli v dětství vystaveni těžkému traumatickému stresu, od osob bez takovýchto zkušeností. Výzkumy – česká verze Výzkumy, které používaly českou verzi dotazníku TSC-40, nebyly primárně zaměřeny na ověření jeho psychometrických vlastností. Především v případě validity dotazníku vycházejí autoři z informací o anglické verzi. Originální myšlenkou českých vědců je využití dotazníku TSC-40 (jako míry traumatického stresu) při výzkumech limbické iritability. Studie, které pracovaly s oběma dotazníky shrnujeme na tomto místě, v kapitole o dotazníku CPSI na ně pouze stručně odkazujeme. Bob se svými spolupracovníky (2002) zjistili u svého vzorku 21 pacientů s diagnózou epilepsie, že medián skóru TSC-40 odpovídá Zlotnickem uváděným údajům pro psychiatrickou populaci. Vztahem mezi symptomy temporální epilepsie, mírou traumatického stresu a anxietou se zabýval výzkum publikovaný v roce 2007 (Bob aj., 2007). Respondenty se stalo 41 ambulantních pacientů s diagnostikovanou epilepsií a 40 zdravých lidí 25
v kontrolní skupině. Vedle dotazníku TSC-40 použili v českém překladu i dotazníky CPSI a DES. U všech dotazníků byly prokázány signifikantní rozdíly mezi mírami udávanými epileptickými pacienty a kontrolní skupinou. K zajímavým výsledkům dospěli rozdělením respondentů na dvě skupiny podle dosaženého skóre v dotazníku CPSI. Skupina dvanácti respondentů, kteří udávali nízkou míru limbické iritability (CPSI skór ≤ 10) uváděla i v ostatních dotaznících výrazně nižší hodnoty, než skupina třinácti probandů s vysokým skórem CPSI (CPSI skór ≥ 40). Tento rozdíl byl prokázán na vysoké hladině významnosti (p < 0,001). Ve studii se 102 pacienty s diagnózou deprese se Bob se svými kolegy zaměřil na srovnání psychopatologických procesů u depresivních pacientů v širším rámci vztahů psychopatologický a somatoformních symptomů. (Bob aj., 2003). Spolu s dalšími dotazníky využili i dotazník TSC-40 a CPSI. Na výsledcích doložili existenci dvou významně odlišných podskupin mezi zkoumanými depresivními pacienty. V případě dotazníku TSC-40 byly u této skupiny zjištěny skóry, které se vyskytují u jedinců se zvýšenou
traumatizací
v dětství.
Pacienti,
kteří
udávali
vysoké
hodnoty
traumatického stresu udávali zároveň i vysoké hodnoty limbické iritability měřené dotazníkem CPSI. Mezi muži a ženami nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Možné projevy epileptické aktivity v podobě symptomů komplexních parciálních záchvatů u depresivních pacientů studovali P. Bob a jeho kolegové. Soubor 131 depresivních pacientů byl vyšetřen několika dotazníkovými metodami. Šestnáct procent z nich (tj. 21 respondentů) splňovalo u celkového skóru dotazníku CPSI kritéria poruchy epileptického spektra. Zároveň udávali vysoké hodnoty traumatických symptomů (TSC-40), vysoké hodnoty somatoformní disociace, splňovali kritéria pro těžkou depresi a posttraumatickou stresovou poruchu (Bob aj., 2005). Dotazníky TSC-40 a CPSI použil v disertační práci R. Ptáček (2006). Oba byly zařazeny do baterie s dalšími metodami. Skór dotazníku TSC-40 byl uvažován jako míra příznaků těsně spjatých s disociací. Skór dotazníku CPSI byl doplňkovou informací o možných psychopatologických a neuropatologických znacích disociace. U souboru 123 zdravých osob prokázal střední až silnější korelace subškál i celkového skóru dotazníku TSC-40 se sledovanými konstrukty disociace. Podobně, i u dotazníku CPSI byly zjištěny významné korelace s disociací, silnější korelace pak u míry 26
somatoformní disociace, což je v souladu se zjištěními u depresivních pacientů v předchozím uvedeném výzkumu Boba aj., (2003). V roce 2007 publikoval Bob se svými kolegy práci o depresi, disociaci a prolaktinu. U 25 pacientů léčených s diagnózou unipolární deprese prokázali vztah mezi množstvím prolaktinu v krvi a disociativními symptomy. Mezi mírou traumatických symptomů (TSC-40) a množstvím prolaktinu takový vztah doložen nebyl. Psychiatrické pacienty s diagnostikovanou úzkostnou poruchou zahrnuli do svého výzkumu M. Černík a jeho kolegové (2008). Třicet pacientů bylo ve výzkumné skupině, kontrolní skupinu tvořilo třicet zdravých respondentů. Dotazníky TSC-40 a CPSI byly administrovány spolu s dalšími škálami. Analýzy odhalily na 1% hladině významnosti rozdíl mezi skupinami u skóru dotazníku CPSI, úzkostní pacienti udávali významně vyšší skóry. Podobně tomu bylo i u dotazníku TSC-40 a ostatních sledovaných proměnných. Statisticky významná byla i úroveň korelace mezi celkovými skóry dotazníku TSC-40 a CPSI. Anglická verze dotazníku je k nahlédnutí v příloze 4, česká v příloze 5.
27
3
Kvantifikace příznaků limbické iritability
3.1
Dotazník CPSI Complex Partial Symptoms Inventory: CPSI (Interview for Complex Partial
Seizure-like Symptoms). Název dotazníku můžeme přeložit jako dotazník symptomů komplexní parciální epilepsie resp. dotazník měřící záchvatům podobné symptomy. Americký neuropsycholog R. Roberts se ve své práci zabývá studiem poměrně nově vymezovaného syndromu - poruchou epileptického spektra (Epilepsy Spectrum Disorder: ESD 1 ). Bližší informace k tomuto konstruktu uvádíme na konci kapitoly 1.2.2. Zjištění několika výzkumů naznačovalo, že pacienti s poruchou epileptického spektra (ESD) individuálně zažívají mnohem více fenoménů z oblasti příznaků komplexní parciální epilepsie (Complex Partial Seizure: CPS), než samotní pacienti s diagnózou komplexní parciální epilepsie. To vedlo tým doktora Robertse (1992) k sestavení standardizovaného dotazníku. Položky byly formulovány na základě popisu fenoménů, které doprovází záchvat při temporální epilepsii 2 a také na základě seznamu symptomů Mezinárodní ligy proti epilepsii 3 . Dotazník se 35 položkami je zaměřený na kognitivní, afektivní a senzorické příznaky, které souvisejí s komplexní parciální epilepsií (CPS). Má neutrální název, probandům se nedává žádná informace o souvislosti symptomů s epilepsií nebo onemocněním mozku. Respondenti jsou úvodní instrukcí vyzváni, aby zaškrtávali u každé položky číslo, které vystihuje intenzitu s jakou daný jev zažívají. V české překladu je použita tato formulace: „Někteří lidé zažívají zkušenosti, na které se ptáme v následujících otázkách. Zakroužkujte nebo zaškrtněte prosím
jedno číslo, které
nejlépe vystihuje intenzitu těchto zkušeností ve vašem vlastním životě.“ Každé z šesti čísel odpovědní škály má v instrukci uvedenou i slovní formulaci. Tak např. odpověď 0 znamená „nikdy nebo ne v minulém roce“, odpověď 5 znamená
1
V dalším textu budeme používat zkratky, vycházející z anglického názvu jevu. Tj. pro poruchu epileptického spektra zkratku ESD, pro komplexní parciální epilepsii zkratku CPS. 2 Daly, D.D., Complex partial seizures. In: J. Laidlaw and A. Richens (Eds.), A Textbook of Epilepsy, Churchill Living-tone, Edinburgh, 1982, pp. 131-147. 3 ILAE, Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes, Epilepsia, 26 (1985) 268-278.
28
„alespoň jednou denně“. Na 33 položek je požadována odpověď na stupnici 0-5, u dvou položek autoři zvolili odpovědní formát ano/ne (0 = ne, 5 = ano). Součtem hodnot odpovědí na jednotlivé položky získáme celkový skór dotazníku. Počet symptomů odvodíme tak, že sečteme počet položek, u kterých respondent překročil 90ti percentilové oříznutí v standardizované distribuci. V případě dvou dichotomických položek přičteme položku, jestliže na ni respondent odpověděl „ano“ (Roberts et al., 1992).
Základní psychometrické vlastnosti Dotazník CPSI byl standardizován na vzorku 142 vysokoškolských studentů. Na základě jejich odpovědí bylo pro každou položku vymezeno 90ti percentilové oříznutí. Následně byl použitý ve výzkumu, jehož cílem bylo porovnat četnost symptomů CPS u skupin pacientů s diagnózou CPS a ESD, skupinou zdravých respondentů a skupinou psychiatrických pacientů (vyrovnané skupiny pacientů s ESD, CPSI a zdravých respondentů + vzorek psychiatrických pacientů). V každé skupině bylo třicet probandů. Zdraví respondenti zažívají dané symptomy velmi zřídka, CPS pacienti udávali statisticky významně více symptomů než zdraví respondenti. Pacienti trpící ESD udávali signifikantně vyšší skóry než pacienti s diagnostikovanou CPS a než zdraví respondenti. Průměrné celkové skóry skupiny psychiatrických pacientů se pohybovaly mezi hodnotami průměrných skórů skupiny zdravých respondentů a skupiny s CPS (Roberts et al., 1992). Celkové skóry dotazníku vytváří kontinuum. V běžné populaci zdravých lidí nemusí být celkový skór roven nule. Celkový skór 30 a více je neobvyklý a skór 70 a více je spolehlivým kritériem pro poruchu epileptického spektra (ESD) (Roberts et al., 1992). Cronbachova alfa české verze je 0,95 pro N=169 (Bob, 2002). Podobné hodnoty byly zjištěny u jiného vzorku respondentů: Cronbachova alfa = 0, 90, při N = 184 (Galík aj., 2008).
29
Výzkumy – česká verze M. Teicher, autor dotazníku LSCL-33, který se zabývá studiem traumatického stresu a jeho vlivem na vývoj mozku (který se může v dospělosti projevit jako limbická iritabilita) si všiml podobnosti svého dotazníku LSCL-33 a dotazníku CPSI. Díky jeho podnětu byl dotazník CPSI použit českými vědci již v několika výzkumech jako metoda kvantifikující příznaky limbické iritability. Psychometrické vlastnosti české verze dotazníku CPSI ověřoval Galík a kol. (2008). Dotazníky vyplnilo 184 vysokoškolských studentů (147 mužů a 37 žen). Pomocí faktorové analýzy doložili velkou homogenitu položek. Reliabilitu dohadovali metodou vnitřní konzistence pomocí koeficientu Cronbachova alfa. Zjistili velmi dobrou konzistenci položek. Cronbachova alfa = 0, 90, při N = 184. Při analýze odpovědi jednotlivých respondentů byl u 30 položek potvrzen jednotný trend, jakým odpovídali. Pět položek se tomuto trendu vymykalo, všechny se týkaly oblasti patologie,
která
je
zřejmě
specifická
jen
pro
neuropsychiatrické
pacienty
(Galík aj., 2008). V některých výzkumech českých autorů byl dotazník CPSI použit spolu s dotazníkem TSC-40. Pro přehlednost uvádíme výsledky těchto výzkumů v kapitole 2.1, věnované dotazníku TSC-40. O výzkumu, který se zabýval vztahem mezi symptomy temporální epilepsie (limbickou iritabilitou), mírou traumatického stresu a anxietou pojednáváme podrobněji u dotazníku TSC-40, kap. 2.1 (Bob aj., 2007). Ve
výše
uvedené
kapitole
jsou
i
bližší
informace
k výzkumu
psychopatologických procesů u depresivních pacientů (Bob aj., 2003). V širší baterii dotazníků použil dotazníky TSC-40 a CPSI Ptáček (2006) ve výzkumu své disertační práce zabývající se problematikou disociace (viz kap. 2.1). Vztahy mezi limbickou iritabilitou a traumatickým stresem studovali i M. Černík a kol. (2008) ve studii se skupinou psychiatrických pacientů trpících úzkostnou poruchou a zdravou kontrolní skupinou. Zjištěná fakta jsou uvedena v kap. 2.1. U
depresivních
pacientů
se
vztahy
mezi
mírou
limbické
iritability
a traumatického stresu zabývali také Bob a kol. (2005). V přílohách č. 6 a č. 7 je k nahlédnutí dotazník CPSI v anglické verzi a české verzi. 30
3.2
Dotazník LSCL-33 Limbic System Checklist-33: LSCL-33. Tento dotazník se týká klinických
symptomů, které jsou blízké příznakům, jimiž se projevuje temporální epilepsie. Jsou často spojené s přechodnými elektrickými odchylkami ve spánkovém laloku (Teicher et al., 1993). Se svými kolegy ho vytvořil americký psycholog M. Teicher, který působí v McLeanově nemocnici v Belmontu jako ředitel „Developmental Biopsychiatry Research Program and Laboratory of Developmental Psychopharmac“. Vhodné využití dotazníku je při orientačním zjišťování dysfunkcí v limbickém systému. Oproti složitějším metodám je možné vyšetřit velké množství respondentů během kratší doby a s nesrovnatelně nižšími náklady. EEG navíc není příliš citlivá metoda pro detekci odchylek v mezizáchvatovém období. Použití dotazníku je vhodné především pro základní testování hypotéz. Pro vyvození závěrů ve smyslu příčiny a následku je už nutné použití elektrofyziologických metod. Dotazník LSCL-33 lze administrovat skupinově i individuálně. Celkový skór ukazuje četnost, s jakou respondent zažil symptomy, které jsou často uváděny ve spojitosti s příznaky temporální epilepsie. Položky byly převzaty z práce P. A. Spierse 4 , zahrnují motorické automatismy, krátké halucinatorní stavy, poruchy vnímání, automatismy a disociativní jevy (Teicher et al., 1993). Respondent u 33 položek odpovídá, jak často zažívá jejich náhlý, prudký a nevysvětlitelný výskyt
(vždy zaškrtne příslušné políčko). Může si vybrat
ze 3 možností: 0 = nikdy, 3 = často. Pro ilustraci citujeme celou úvodní instrukci k české verzi: „V následujících otázkách se vás budeme ptát, jak často se vám stávají určité věci. K výběru nejvhodnějších odpovědí vám pomůže následující krátký návod: Zaškrtněte NIKDY, pokud se vám popisovaná věc nikdy nestala, nebo si nejste jisti, zda se stala.
4
Spiers PA, Schomer DL, Blume HW, et al: Temporolimbic epilepsy and behavior, in Principles of Behavioral Neurology, edited by Mesulam M-M. Philadelphia, FA Davis, 1985, pp 289-326
31
Zaškrtněte ZŘÍDKA, pokud se vám popisovaná věc stala, ale jen několikrát za celý život (řekněme jednou až třikrát). Zaškrtněte NĚKDY, pokud se vám tato věc stává, ale neděje se neustále nebo se stává nepravidelně. Zaškrtněte ČASTO, pokud se vám popisovaná věc stává pravidelně nebo nepříjemně často. Jak často zažíváte náhlý, prudký a nevysvětlitelný výskyt:“
Celkový skór, míru limbické iritability, získáme součtem hodnot všech opovědí. Subškály dotazníku tvoří vždy položky z oblasti poruch jednotlivých funkcí, jedná se o poruchy somatické, senzorické, behaviorální a poruchy paměti.
Základní psychometrické vlastnosti Na malém vzorku pacientů s různými psychiatrickými diagnózami (N=16) byla ověřována test-retest reliabilita. Korelace mezi testy vyplněnými v rozmezí 7-14 dnů byla vysoká (r = 0,92, N = 16) (Teicher et al., 1993). Validizace proběhla porovnáním celkových skórů dotazníků dvou skupin osob. V první skupině byli respondenti se zdokumentovanou temporální epilepsií, kteří dobře reagovali na antikonvulziva (N = 8). Kontrolní skupinu tvořilo deset zdravých respondentů, u nichž byla vyloučena přítomnost psychiatrického nebo neurologického onemocnění a zároveň přítomnost těžkých traumatizujících zážitků v dětství (týrání a zneužívání). Zdraví lidé udávají v dotazníku nízký celkový skór – menší než deset (<10), oproti tomu epileptici mají výrazně vyšší celkové skóry (>23). Hodnota skórů pacientů s epilepsií spánkového laloku se pohybovala mezi 23 až 60 body .
Souběžná validita byla prokázána korelacemi celkového skóru LSCL-33 s celkovými skóry dotazníků DES (Dissociative Experience Scale) a SCL-90 (Hopkins Symptom Checklist-90) i jejich subškálami. Skór sledovaného dotazníku významně koreloval se sebeposuzovacím hodnocením disociace, somatizace a psychoticismu (Teicher et al., 1993). 32
Výzkumy – anglická verze Ve výzkumu se vzorkem 253 ambulantních pacientů, kteří přišli na psychiatrické vyšetření, se také potvrdilo, že skór dotazníku LSCL-33 je výrazně ovlivněn přítomností týrání a zneužívání v anamnéze. U pacientů, kteří nepotvrdili žádnou formu týrání nebo zneužívání ve svém dětství, byl průměr celkového skóru 13,6. Fyzické zneužívání bylo spojeno s 38% zvýšením celkového skóru na 1% hladině významnosti. U sexuálně zneužívaných osob byl celkový skór vyšší o 49 % při p < 0,02. U těchto jednotlivých stresorů byl prokázán vliv věku, ve kterém jim pacienti byli vystaveni. Pokud se tak stalo do 18 let jejich věku, udávali vyšší celkový skór než ti, kteří byli zmíněnému násilí vystaveni až po 18. roce. V případě pacientů, kteří zažili kombinaci obou sledovaných stresorů, tedy byly fyzicky týráni i sexuálně zneužíváni, byl celkový skór dotazníku LSCL-33 o 113 % vyšší, než v případě pacientů bez podobných zkušeností (při p = 0,0001). Kombinace obou sledovaných stresorů souvisela statisticky významně se zvýšením skóru v dotazníku bez ohledu na to, zda respondenti byli těmto zážitkům vystaveni před a nebo až po věku 18ti let. Podobným způsobem ovlivňovala přítomnost jednotlivých druhů stresorů i skóry všech čtyř subškál. Nebyly zjištěny rozdíly mezi pohlavími (ve vzorku 58 % žen). U mužů i žen ovlivňovala zkušenost s týráním a/nebo zneužíváním celkový skór dotazníku LSCL-33 stejným způsobem (Teicher et al., 1993). Další rozsáhlý výzkum (554 respondentů) publikoval Teicher se svými kolegy v roce 2006. Respondenty byli tentokrát mladí lidé z běžné populace (18-22let), kteří reagovali na inzerovanou výzvu k účasti ve výzkumu. Vědci se zaměřili na testování vztahů mezi jednotlivými typy týrání (fyzické týrání rodinným příslušníkem nebo jinou osobou, pohlavní zneužívání rodinným příslušníkem nebo jinou osobou, emoční týrání - slovní napadání a nadávky nebo vystavování dítěte scénám domácího násilí) a mírou disociace, limbické iritability, symptomy deprese, úzkosti a hostility. Z analýz vyplynuly zajímavé výsledky, zmíníme jen některé, v žádném se samozřejmě nemluví o vztahu příčina - následek. U celkového skóru dotazníku LSCL-33 udávali respondenti s traumatizujícími zážitky v dětství (N = 304) vyšší hodnoty než u srovnávací skupiny (N = 250). Osoby vystavené v dětství všem třem sledovaným kategoriím týrání udávaly významně vyšší míru limbické iritability, než osoby vystavené pouze jedné z těchto kategorií týrání. Vystavení emočnímu týrání mělo srovnatelný efekt na míru limbické 33
iritability jako ostatní dva typy týrání. Za zmínku stojí i zjištění, že v případě respondentů, kteří byli vystaveni v dětství všem třem typům týrání (N = 53), uvedlo 25 % z nich, že někdy byli v péči psychiatra.
Ani v případě tohoto souboru 554
respondentů nebyly zjištěny žádné výrazné rozdíly ve skórech dotazníku LSCL-33 mezi muži a ženami (Teicher et al., 2006) Autoři dotazník LSCL-33 sestavili především proto, aby mohli testovat hypotézy o tom, že psychické následky těžkého traumatizování v dětství nejsou pouze psychologického rázu, ale mohou být způsobeny i fyziologickými dopady stresu na vyvíjející se mozek.. Další zkoumanou otázkou je, zda limbické struktury poškozené stresem mohou produkovat patologické symptomy za nepřítomnosti klinických záchvatů (Teicher et al., 2003). Dotazník byl už ale využit i v jiné souvislosti. Např. ve studii C. Andersona (1999), který u svých 37 respondentů sledoval zobrazovacími metodami (funkční magnetickou rezonancí - fMRI) průtok krve mozečkem a byla jim také administrována sada dotazníků. Jedním ze závěrů jeho výzkumu je zjištění, že dotazník LSCL-33 poskytuje nepřímé informace o průtoku krve střední částí mozečkového vermis. Abnormálně zvýšený klidový průtok střední částí mozečkového vermis byl zjištěn pouze u té části respondentů, která uvedla v anamnéze sexuální zneužívání nebo psychické týrání ve svém dětství. V roce 2002 publikoval C. Anderson další výzkum z této oblasti, ve kterém se zabýval průtokem krve vermis mozečku a symptomy limbické iritability u 24 mladých dospělých. Devět z nich bylo v dětství opakovaně sexuálně zneužíváno, ostatní tvořili věkově vyrovnanou kontrolní skupinu. Odhalili výraznou korelaci mezi klidovým průtokem krve ve vermis mozečku a skórem v LSCL-33. Zmínění probandi byli vybráni ze souboru 573 respondentů u kterých prokázali vztah mezi frekvencí užívání návykových látek a zvýšeným skórem v LSCL-33 (Anderson et al., 2002).
Výzkumy – česká verze V publikované práci se skupina autorů z Lékařské fakulty UK zabývala novými možnostmi pro indikaci antikonvulzivní léčby. Mezi použitými metodami byla i česká verze dotazníku LSCL-33. Limbickou iritabilitu dávají do vztahu s poruchou emoční regulace a selháním inhibice automatické odpovědi v průběhu konfliktní Stroopovy 34
úlohy. U vzorku čtyřiceti pacientů s unipolární depresí se autorům podařilo prokázat, že kognitivní defekt při konfliktní situaci v průběhu Stroopova úkolu je úzce spjatý s defektem neuronální inhibice a vykazuje významný vztah k limbické iritabilitě (Bob aj., 2006, 2007). D. Jasová se svými kolegy testovala hypotézu o tom, že limbická iritabilita může úzce souviset se symptomy doprovázejícími craving u závislých osob. Do výzkumu bylo zapojeno čtyřicet pacientů se závislostí na alkoholu a čtyřicet zdravých osob v kontrolní skupině. Analýzy prokázaly vysoce signifikantní korelaci mezi zjištěnou mírou limbické iritability a symptomy cravingu. Skupina pacientů udávala významně vyšší skóry v dotazníku LSCL-33 než respondenti kontrolní skupiny (Jasová aj., 2007). Přílohu č. 8 tvoří dotazník LSCL-33 v české verzi.
35
4
Psychometrické vlastnosti dotazníků Empirická
část
naší
práce
je
z velké
části
zaměřena
na
ověření
psychometrických vlastností popsaných dotazníků. V následujících kapitolách proto stručně shrnujeme základní psychometrické požadavky na dotazníkové metody.
4.1
Dotazníky a jejich otázky Dotazníky jsou psychodiagnostické nebo výzkumné metody, které jsou založené
na subjektivní výpovědi respondenta. Vyjadřuje se o takových svých specifikách, o kterých bychom se jinak těžko dozvídali. Jedná se o metodu nepřímého posouzení, proband nebývá tázán přímo na daný konstrukt, např. osobnostní rys, ale spíše popisuje své typické chování apod. (Svoboda, 1999). Formulace otázek značně ovlivňuje obsah odpovědí. Jasnost a přesnost jsou základní požadavky kladené na formulaci otázek. Text musí být jednoduchý a srozumitelný všem respondentům. Slova, která jsou mnohoznačná, složitá a těžko pochopitelná jsou pro dotazníky nevhodná. Při možnosti mnohoznačné interpretace otázky pak odpovědi obsahují různě pochopené úrovně dotazu a tím pádem nejsou vhodné pro analýzu a celkové vyhodnocování. Je vhodné vyhnout se sugestivním a stereotypním formulacím, stejně tak i příliš obecným otázkám. (Gurevič, 1981). V češtině je nutné zohlednit pro jazyk specifický dvojitý zápor. Při překladu z anglosaských jazyků často dochází k tomu, že proband ví, jak chce odpovědět, ale váhá, kterou variantu odpovědi ano/ne označit – jestli ve znění „ano, nemám“ nebo „ne, nemám“. Otázky mohou mít dvě formy – otevřené (respondent odpovídá vlastními slovy) a
uzavřené
(respondent
vybírá
z předložených
variant
odpovědí).
Otázky
dichotomického typu umožňují jen dvě možné varianty odpovědi. Většina dotazníků se tak přibližuje do jisté míry řízenému rozhovoru, u některých jsou otázky po obsahové stránce takové, že mají naopak blízko k projektivním metodám (Papica, 1984).
36
Při odpovídání na otázky dotazníku se všeobecně projevuje tendence respondentů vybírat sociálně žádoucí odpovědi. Zkreslení můžeme čekat tam, kde jsou dotazy námětově choulostivé a v situacích testování, kdy proband o něco usiluje. Jsou lidé, kteří dávají přednost odpovědi „ano“ a jiní, kteří zase častěji odpovídají „ne“. Někteří probandi mohou mít tendenci udávat neobvyklé odpovědi, což potom ztěžuje vyhodnocování. Tento problém se dá vyřešit použitím uzavřených odpovědí. Kvalita respondentových odpovědí je závislá i na jeho schopnosti introspekce, se kterou souvisí úroveň inteligence (Gurevič, 1981). Z určitého úhlu pohledu se jeví problematická i sama forma odpovědí – jejich přílišná schematičnost, kategorizace (ano, ne, nevím) nebo nepřesná kvantifikace (někdy, občas, trochu...) a podobně. Výhodou dotazníku je snadná a rychlá administrace, podobně i jednoduchost jeho hodnocení. Dotazníky jsou využívány často při screeningu výskytu nějakého jevu a při výzkumech. Validita a objektivita jsou u dotazníků v paradoxním vztahu. Ve smyslu hodnocení, jsou dotazníky velmi objektivní, umožňují přesnou kvantifikaci. Ovšem při administraci
může
dojít
k velkému
zkreslení,
záměrnému
i
bezděčnému.
Ve výzkumech, které probíhají anonymně, je riziko záměrného zkreslení odpovědi probandem nižší než např. při výběrovém řízení. Při tvorbě obsáhlejších dotazníků se proto využívají různé metody, kterými lze minimalizovat rizika. Od nepřímých otázek, přes lži-škály až po verifikační škály. Obecně se po administraci dotazníku doporučuje inquiry a kvalitativní zhodnocení odpovědí (Svoboda, 1999).
37
4.2
Základní vlastnosti testů Aby mohl být dotazník testem v psychometrickém slova smyslu, je nutné
provést jeho validizaci, pečlivě ověřit reliabilitu a věnovat se položkové analýze (Ferjenčík, 2000). Ve výčtu jednotlivých vlastností se přidržíme posloupnosti, kterou uvádí Svoboda (1999).
4.2.1 Standardizace a objektivita Standardnost je požadavek uniformního, stejného přístupu při zadávání, záznamu i při konečném vyhodnocení testu (Ferjenčík, 2000). Standardizací pak rozumíme zjištění reliabiliy, validizaci, normalilzaci, prověření účinnosti jednotlivých částí testu a stanovení jednotné instrukce i způsobu administrace. Standardizace je někdy v užším slova smyslu chápána jako normalizace, tj. stanovení norem. Získáním dat od dostatečně velkého a reprezentativního výběru získáme informace o typické reakci příslušné populace. Vytvořením standardních jednotek,
na
které
je
možno
převádět
hrubé
skóry,
získáme
informaci
o normalitě/abnormalitě výkonu jednotlivce (Papica, 1984). Získané výsledky jsou objektivní tehdy, když jsou nezávislé na administrátorovi i na jejich hodnotiteli. Instrukce a podmínky pro práci musí být pro všechny respondenty stejné, instrukce musí být správně pochopena. Patří sem i možnost a nemožnost výsledek záměrně zkreslit (Svoboda, 1999).
4.2.2 Reliabilita Reliabilitu chápeme jako přesnost měření. Označujeme tak spolehlivost, do jaké míry test měří to, co se snaží měřit. Reliabilita je vlastně nezávislost měření na náhodě, náhodné chybovosti (Říčan, 1977). Informace o reliabilitě můžeme získat zprostředkovaně sledováním stability výsledků v čase, ekvivalence a vnitřní konzistence. 38
Stabilita v čase, nebo také test-retest reliabilita, označuje míru shody mezi výsledkem v témže testu po časovém odstupu. Je vyjádřená koeficientem korelace. Jeho hodnota by u kvalitního testu neměla klesnout pod 0,8 (Svoboda, 1999). Ekvivalenci zjistíme metodou paralelních testů – použijí se různé verze téhož testu, které se administrují brzy po sobě. Jejich výsledky se opět korelují, výsledkem je koeficient ekvivalence (Svoboda, 1999). Vnitřní konzistenci ovlivňuje homogenita položek nebo jednotlivých částí testu. Zjišťuje se opět korelací, tentokrát jednotlivých položek rozdělených na dvě poloviny, odtud má také název split-half reliabilita. Položky mezi sebou korelují, protože měří tutéž vlastnost. Ovšem čím menší počet položek má test, tím větší nepřesnosti se mohou při odhadu vnitřní konzistence objevit. Homogennější test lépe ukazuje individuální rozdíly sledované vlastnosti. (Říčan, 1977). Reliabilita pojatá jako vnitřní konzistence uvažuje o testu, jako o celku složeném z jednotlivých položek a klade si požadavek, aby každá položka měřila totéž co ostatní. Odhad se provádí pomocí Cronbachova koeficientu alfa. V současnosti patří mezi nejčastěji používané indexy reliability, své využití má především u dotazníků (Urbánek, 2002). Další přístupy k odhadu reliability jsou Kuder-Richarsdonova reliabilita a reliabilita podle Hoyta.
4.2.3 Validita Validita vypovídá o praktické užitečnosti nástroje. Je charakterizována jako míra shody mezi naměřenými výsledky a tím, co jsme vlastně metodou zamýšleli měřit. Podmínkou validity je zároveň reliabilita. Nereliabilní test nemůže být validní (ovšem reliabilní test může být nevalidní!) (Ferjenčík, 2000). Koeficient validity je korelačním koeficientem, který udává, do jaké míry koreluje výsledek v testu s vnějším kritériem.
39
Pravděpodobnost shody mezi výsledkem testu a externím kritériem se nazývá empirická, nebo také praktická validita. Za vnější kritérium si bereme to, co máme pomocí testu umět zjistit. Může jím být i výsledek v jiném testu, který má ověřené psychometrické vlastnosti. Paralelní, souběžná, validita udává, do jaké míry test správně zjišťuje současný stav. U mnoha testů je žádoucí predikční, neboli prognostická validita. Udává pravděpodobnost shody mezi výsledkem v testu a budoucím chováním respondenta, čili s jakou jistotou můžeme na základě daného testu předpovídat budoucí stav. Požadavek, aby každá validizační studie obsahovala i hodnocení měřeného rysu jako konstruktu relevantní teorie vedl k zavedení konstruktové ( pojmové, teoretické) validity. Určuje, které psychologické kvality test měří. Odpovědí na otázku o kolik lze zpřesnit diagnózu nebo predikci kritéria užitím konkrétního testu je inkrementální validita. Zajímá nás, jaký přírůstek (inkrement) přesnosti od daného testu můžeme očekávat (Urbánek, 2002, Říčan, 1977, Svoboda, 1999).
4.2.4 Faktorová analýza položek Pomocí faktorové analýzy můžeme zjistit informace o unidimenzionalitě nebo také homogenitě testu. Je to takový test, který vykazuje pro svoje položky jeden společný faktor. Opačný případ se pak označuje jako vícedimenzionální, heterogenní test (McDonald, 1991). Při faktorové analýze položek se vychází ze všech korelací, které je možno mezi položkami vypočítat. Při tvorbě testu a jeho položek je důležitá snaha, aby byly syceny vždy jedním faktorem. Položka, která se objevuje ve více faktorech, ztrácí svoji funkci a měla by být z testu vyřazena. Jednotlivé položky je vhodné korelovat jak se škálou, do které patří, tak také s jinými testy, které se týkají stejného resp. podobného konstruktu (Říčan, 1977). 40
Empirická část 5
Cíle výzkumu, stanovení hypotéz Hlavními cíli našeho výzkumu je ověření psychometrických vlastností české
verze dotazníků TSC-40, CPSI, LSCL-33 a zjištění vztahů mezi konstrukty, které tyto dotazníky měří. Všechny tři dotazníky byly vytvořeny v poměrně nedávné době, v české verzi nejsou jejich vlastnosti dosud ověřeny u rozsáhlejšího souboru respondentů. Hodnotami u zdravé, neklinické populace se u nás zatím nikdo nezabýval. Přitom někteří výzkumníci při používání české verze operují např. se subškálami dotazníku TSC-40, které ale dosud byly zjištěny pouze u verze anglické. Naše práce tedy přinese především informace o tom, nakolik jsou dotazníky využitelné pro výzkumné účely. Zároveň ověříme jejich vzájemnou provázanost, vztahy mezi mírou příznaků traumatického stresu a mírou příznaků limbické iritability. Dotazníky CPSI a LSCL-33 vznikly za jiných okolností a přitom mají měřit stejný konstrukt, limbickou iritabilitu, budeme zjišťovat nakolik těsný je vztah mezi jejich skóry. Využitím administrovaných dotazníků ze dvou již realizovaných výzkumů (zde byly dotazníky použity jako součást větší baterie testů), jsme získali soubor 305 respondentů, z velké části neklinické populace. Přínosem výzkumu bude i zjištění rozdílů v odpovědích zdravých respondentů a psychiatrických pacientů. Náš záměr můžeme shrnout do šesti oblastí: 1. Chceme ověřit psychometrické vlastnosti dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 u vzorku zdravé VŠ populace. Očekáváme, že i přeložené do češtiny budou mít podobné vlastnosti a v případě dotazníku TSC-40 i stejné subškály jako v původní anglické verzi. Případné subškály budeme zjišťovat i u dotazníku CPSI. 2. Očekáváme, že zjištěné zvýšené příznaky působení dlouhodobého stresu budou souviset se zvýšenými příznaky limbické iritability. Tedy, že míra traumatických symptomů dospělých osob bude korelovat s mírou symptomů limbické iritability, především některé subškály dotazníku TSC-40 s CPSI.
41
3. Předpokládáme, že dotazníky sledující míru limbické iritability, tedy CPSI a LSCL-33, budou vzájemně korelovat. 4. U populace neurotických pacientů očekáváme vyšší výskyt symptomů traumatického stresu i limbické iritability než u populace VŠ studentů. 5. Chceme zjistit, v jakých subškálách se liší skupina neurotických pacientů od skupiny studentů VŠ. 6. Zajímají nás rozdíly mezi pohlavími v odpovědích u dotazníků TSC-40 a CPSI a to jak u celkových skórů, tak i u jednotlivých položek a subškál.
Stanovili jsme si proto tyto hypotézy: 1. Dotazníky TSC-40, CPSI i LSCL-33 mají v české verzi stejnou reliabilitu jako v původní anglické. 2. Dotazník TSC-40, přeložený do češtiny, má stejné subškály jako jeho původní anglická verze. 3. Faktorová analýza odhalí existenci subškál u dotazníku CPSI. 4. Celkový skór dotazníku TSC-40 významně koreluje s celkovým skórem dotazníku CPSI. 5. Celkový skór dotazníku TSC-40 významně koreluje s celkovým skórem dotazníku LSCL-33. 6. Celkový skór dotazníku CPSI významně koreluje s celkovým skórem dotazníku LSCL-33. 7. Skupina neurotických pacientů udává v dotaznících vyšší míru traumatického stresu než skupina VŠ studentů. 8. Skupina neurotických pacientů udává v dotaznících vyšší míru
limbické
iritability než skupina VŠ studentů. 9. Rozdíly v odpovědích mužů a žen u dotazníků TSC-40 a CPSI jsou statisticky významné u celkových skórů, jednotlivých položek i subškál. Spolu s těmito základními hypotézami budeme ověřovat i další možné souvislosti mezi dotazníky – především mezi zjištěnými subškálami dotazníku TSC-40 a celkovými skóry dotazníků CPSI a LSCL-33, i pro jednotlivé subškály dotazníku CPSI. U jednotlivých subškál dotazníků nás dále zajímá jejich odlišnost mezi skupinou zdravé populace a skupinou psychiatrických pacientů. 42
6
Metoda
6.1
Výzkumný soubor a postup při sběru dat Data byla získána z archivu Fyziologického ústavu Lékařské fakulty
Masarykovy univerzity. Využili jsme již zpracované dotazníky, použité pro účely jiných výzkumů. U dotazníků CPSI,
TSC-40 i LSCL-33 byl v původních výzkumech
používán pouze jejich celkový skór. My jsme vytvořili databázi zaznamenáním odpovědí probandů na jednotlivé položky. Základní soubor dat pochází z výzkumu, jehož respondenty byli zdraví studenti vysokých škol (sběr dat v průběhu roku 2007). Účelem původního výzkumu bylo zjistit, zda-li existuje vztah mezi nelineární analýzou EEG, EKG a EDA záznamu a mírou příznaků limbické iritability a traumatického stresu. Respondenty byli muži i ženy, studenti 2. a 3. ročníků Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Filozofické fakulty Masarykovy univerzity a studenti Vysokého učení technického v Brně. Byli zde tedy zastoupeni studenti přírodovědných, humanitních i technických oborů. Jejich průměrný věk byl 23,4 let. Kritérii pro vyloučení ze vzorku byly organické nemoci CNS, jakákoliv forma epilepsie, psychiatrické poruchy, alkoholové závislosti a narkomanie. Námi využité dotazníky byly administrovány vždy v ucelené baterii dotazníků, metodou tužka-papír, skupinovou formou. Dotazníky zadával vždy stejný člověk, psycholog, který odpovídal na případné otázky a vysvětloval studentům všechny nejasnosti. Sběr dat probíhal ve dvou posluchárnách, v rámci pravidelných přednášek – studenti si mohli vybrat, jestli se chtějí zúčastnit výzkumu, nebo mohli odejít. Nikdo neodmítl, zúčastnili se všichni přítomní. Pro náš výzkum jsme mohli využít odpovědi 275 probandů, kteří patřili mezi tyto studenty. Doplňujícím souborem je skupina 30 neurotických pacientů, převážně žen. Všichni se léčili s diagnózou úzkostné poruchy. Jejich průměrný věk byl 33 let. Dotazníky vyplňovali na psychiatrické klinice, kde byli hospitalizováni. V době administrování baterie dotazníků užívalo všech třicet respondentů antidepresiva a anxiolytika. 43
Vhodné údaje jsme získali celkem od 305 respondentů, všichni odpovídali na položky dotazníků TSC-40 a CPSI. Dotazník LSCL-33 vyplnila pouze necelá třetina respondentů (tj. 89 osob). V následujícím textu budeme pro označení skupiny vysokoškolských studentů používat název „Základní soubor“, pro označení psychiatrických pacientů název „Klinický soubor“. Spojení těchto dvou skupin dohromady označíme jako „Celkový soubor“. Údaje o počtech respondentů a zastoupení mužů a žen v jednotlivých skupinách přehledně shrnují tabulky 2 a 3, názorně pak grafy 1-3. Vidíme, že v Celkovém souboru i Základním souboru převažují muži nad ženami, u Klinického souboru je tomu naopak.
Tab. 2: Zastoupení základních skupin respondentů Kumulativní četnost
Četnost
Rel. četnost
Základní soubor
275
275
90,16393
Klinický soubor
30
305
9,83607
Tab. 3: Zastoupení mužů a žen v jednotlivých souborech Základní soubor
Rel. četnost Základní soubor
Klinický soubor
Rel. četnost Klinický soubor
Celkový soubor
Rel. četnost Celkový soubor
muži
158
57,45455
9
30,00000
167
54,75410
ženy
117
42,54545
21
70,00000
138
45,24590
celkem
275
0,00000
30
0,00000
305
0,00000
44
Graf 1: Zastoupení mužů a žen v Celkovém souboru 180 167 160 138
140
Počet pozorování
120
100
80
60
40
20
0 muži
ženy
Graf 2: Zastoupení mužů a žen v Základním souboru 180
160
158
140
117
Počet pozorování
120
100
80
60
40
20
0
muži
ženy
45
Graf 3: Zastoupení mužů a žen v Klinickém souboru 180
160
140
Počet pozorování
120
100
80
60
40 21
20 9 0 muži
ženy
Uvedené četnosti v tabulkách 2 a 3, i grafech 1-3 platí zároveň pro počty respondentů, od nichž jsme získali odpovědi současně na položky dotazníku TSC-40 i dotazníku CPSI. Dotazník LSCL-33 vyplnila pouze necelá třetina z nich, složení respondentů, kteří odpovídali též na dotazník LSCL-33 přehledně shrnují tabulky 4 (podle pohlaví) a 5 (podle skupin). I zde převažuje počet mužů, ovšem výrazněji než u dat pro dotazníky TSC-40 a CPSI.
Tab. 4: Zastoupení mužů a žen mezi respondenty, dotazník LSCL-33 Kumulativní četnost
Četnost
Rel. četnost
muži
57
57
64,04494
ženy
32
89
35,95506
ChD
0
89
0,00000
Tab. 5: Zastoupení skupin, dotazník LSCL-33 Četnost
Kumulativní četnost
Rel.četnost
Základní soub. 73
73
82,02247
Klinický soub. 16
89
17,97753
89
0,00000
ChD
0
46
6.2
Sledované proměnné
Nezávislé proměnné Ve výzkumu se zaměříme na nezávislé proměnné pohlaví a příslušnost ke skupině (zdraví respondenti Základního souboru, psychiatričtí pacienti v Klinickém souboru). U nich předpokládáme možný vliv na celkové skóry dotazníků. Věk, další z možných nezávislých proměnných, jsme do výzkumu nezahrnuli vzhledem k věkové homogenitě výzkumného souboru. Závislé proměnné Závislými proměnnými jsou v našem případě celkové skóry dotazníků (ať už při porovnávání u jedné osoby, nebo u jednoho dotazníku) a skóry jednotlivých položek. Intervenující proměnné Možné další vlivy na zjištěné výsledky jsme nemohli přímo ovlivnit. Všichni respondenti však odpovídali na stejné dotazníky, převážná část (Základní soubor) i za prakticky stejných podmínek.
6.3
Použité nástroje Respondenti odpovídali na položky tří sebeposuzovacích dotazníků. Pro zjištění
míry traumatického stresu byl použit dotazník TSC-40. Míru limbické iritability udávají celkové skóry dotazníků CPSI a LSCL-33. Těmito nástroji jsme se podrobně zabývali v kapitolách 2.1 (TSC-40), 3.1 (CPSI) a kap. 3.2 (LSCL-33). Zde proto uvádíme jen stručný přehled. Charakteristika dotazníku TSC-40 TSC-40 neboli Trauma Symptom Checklist (Briere, 1996) (v českém překladu "Seznam traumatických symptomů"). Tento dotazník mapuje především problematiku traumatických zážitků v dětství a dospělosti. Jedná se o výzkumný, nikoli klinický, nástroj. Jeho pomocí lze kvantifikovat symptomatologii dospělých osob, která vznikla jako následek traumat v dětství nebo traumatických zkušeností během dospělosti. Není zaměřen jen na symptomy posttraumatického stresu. Sleduje i skupiny symptomů, 47
charakteristických pro traumatizované osoby, které nevykazují žádné znaky posttraumatické stresové poruchy. TSC-40 je revizí předchozí verze TSC-33 (Briere, 1996). TSC-40, sebeposuzovací dotazník, má čtyřicet položek. Respondenti označují své odpovědi na 4 bodové Likertově škále. V anglické verzi bylo zjištěno šest subškál (úzkostnost, deprese, disociace, index sexuálního zneužívání, sexuální obtíže, poruchy spánku) (Briere, 1996). V české verzi byl použit již v několika studiích, jeden z autorů tohoto překladu R. Ptáček uvádí Cronbachův alfa koeficient pro celkový skór 0,91 pro N=169 (Ptáček, 2005). Charakteristika dotazníku CPSI CPSI neboli Complex Partial Symptoms Inventory (Interview for Complex Partial Seizure-like Symptoms) (Roberts et al., 1992). Název můžeme přeložit jako „Dotazník měřící záchvatům podobné symptomy“. Tento dotazník byl vytvořený pro kvantifikaci projevů, které jsou podobné symptomům komplexních parciálních záchvatů. Jedná se o charakteristické projevy, které nacházíme u osob s komplexní parciální epilepsií. CPSI je sebeposuzovací dotazník, který se skládá z 35 položek, které postihují kognitivní, afektivní a senzorické symptomy. Zkoumané osoby zaznamenávají své odpovědi na šestibodové Likertovské škále, u dvou otázek je možná pouze dichotomická volba odpovědi mezi ano a ne (Roberts et al., 1992). Cronbachova alfa české verze je 0,95 pro N=169 (Bob, 2002). Charakteristika dotazníku LSCL-33 LSCL-33 neboli Limbic System Checklist-33 (Teicher, 1993)., doslovně přeloženo „Dotazník limbického systému“. Dotazník byl navržený k zjištění míry symptomů, které souvisejí s temporální epilepsií. Dotazník má 33 položek, které zjišťují přítomnost fyzických, senzorických, behaviorálních a paměťových symptomů. Respondenti odpovídají označením slovní odpovědi na Likertově škále nikdy – zřídka – někdy – často, při vyhodnocení se pojmům přiřazují číselné hodnoty 0-3 (nikdy = 0, často = 3). Psychometrickými vlastnostmi české verze dotazníku se zatím podrobněji nezabývala žádná práce.
48
7
Analýza dat Ke zpracování dat jsme použili program Statistica Cz verze 8. Deskriptivní statistiky jsme využili pro popis výzkumného souboru (tabulky četností, histogramy). Reliabilitu dotazníků jsme odhadovali pomocí testu vnitřní konzistence. Použili jsme Cronbachův koeficient alfa. Předpokládané subškály dotazníků TSC-40 a CPSI jsme nejprve zobrazili pomocí sutinového grafu, na jeho základě jsme provedli faktorovou analýzu. Pomocí sloupcových histogramů jsme zobrazili typy rozložení dat u jednotlivých dotazníků. Na jejich základě jsme se rozhodli pro použití neparametrické metody při analýzách rozdílů v odpovědích mužů a žen a při porovnávání skórů jednotlivých skupin (Mann-Whitney U test). Při zjišťování vzájemných korelací dotazníků jsme zvolili Spearmanův korelační koeficient, který je vhodný pro ordinální proměnné a je necitlivý na odlehlé hodnoty.
7.1
Úprava dat Po přenesení údajů z dotazníků jednotlivých respondentů do datové matice jsme
provedli několik úprav. Nejprve jsme odstranili údaje probandů, ve kterých bylo výrazné množství chybějících údajů (vynechané položky). Konečný počet respondentů je 305, všichni vyplnili dotazníky TSC-40 a CPSI, dotazník LSCL vyplnilo jen 89 z nich. U několika probandů se vyskytují 1-2 chyby (vynechané položky), v souboru jsme je ponechali především proto, že chyba je např. v jednom z dotazníků a vyřazením osoby bychom se připravili o úplná data zbylých dvou dotazníků. Z toho důvodu byly jednotlivé analýzy počítány s různými počty respondentů (N). Z důvodu eliminace vlivu těchto chyb na celkové skóre dotazníků jsme celkové skóry převedli na průměrné hodnoty. Celkový skór dotazníků tedy neuvádíme jako prostý součet hodnot odpovědí, ale jedná se o jejich průměr (součet hodnot odpovědí na položky je vydělen počtem úplných odpovědí). Dále jsme z dotazníků vyřadili několik položek. U dotazníku TSC-40 se jednalo o položku 30. V případě dotazníku CPSI o položky 26 a 28. 49
Položka 30 dotazníku TSC-40 Už při zpracovávání dat z dotazníků jednotlivých probandů bylo zřejmé, že tato položka je problematická. V dotazníku mají respondenti označit na Likertovské škále 0-3 (0 = nikdy, 3 = často), jak často v posledních dvou měsících zažili každou z uvedených položek. Položka 30 byla v některých dotaznících vytištěna ve znění „Odchody někam“, v ostatních bylo uvedeno „Ztrátu vědomí“. Její formulace byla výzkumníky v průběhu sběru dat změněna. Zatímco na otázku o ztrátě vědomí uvedla většina respondentů nulu, u odchodů někam byla paleta odpovědí jednoznačně pestřejší. Některé probandy zřejmě překvapila – označili nulu a k otázce připsali poznámku (např. otazník, „nechápu“ apod.). Zatímco ztráta vědomí je jednoznačná situace, odchody někam si každý vysvětluje po svém. Tato položka tak přišla o výpovědní hodnotu a vzhledem k tomu, že není autory dotazníku ani přiřazena některé ze subškál, mohli jsme ji z dat vyjmout. Původní formulace byla uvedena v dotaznících u téměř poloviny dotázaných (viz tabulka 6).
Tab. 6: Četnosti dvou verzí položky 30 dotazníku TSC-40 Kumulativní četnost
Četnost
Rel. četnost
Kumulativní rel. četnost
Ztrátu vědomí
165
165
54,09836
54,0984
Odchody někam
139
304
45,57377
99,6721
1
305
0,32787
100,0000
ChD
Tabulky 6 a 7 dokládají rozdíly v přístupu k odpovědím u této položky. U ztráty vědomí si bylo 93 % respondentů jisto, že v posledních dvou měsících žádnou nezažilo. Tedy jen 7 % zažilo. Oproti tomu odchody někam prožilo v různé míře 39 % respondentů.
Tab. 7: Četnosti odpovědí na položku 30 ve znění "Ztrátu vědomí" Četnost
Kumulativní četnost
Rel. četnost
Kumulativní rel. četnost
0
153
153
92,72727
92,7273
1
6
159
3,63636
96,3636
2
2
161
1,21212
97,5758
3
3
164
1,81818
99,3939
ChD
1
165
0,60606
100,0000
50
Tab. 8: Četnosti odpovědí na položku 30 ve znění "Odchody někam" Kumulativní četnost
Četnost
Rel.četnost
Kumulativní rel.četnost
0
85
85
61,15108
61,1511
1
36
121
25,89928
87,0504
2
11
132
7,91367
94,9640
3
5
137
3,59712
98,5612
ChD
2
139
1,43885
100,0000
Položky 26 a 28 dotazníku CPSI I v dotazníku CPSI se objevily problematické položky. Respondenti mají za úkol zaškrtnout číslo, které nejlépe vystihuje intenzitu uvedených zkušeností v jejich vlastním životě. Jedná se o škálu v rozsahu 0-5, kdy 0 = Nikdy nebo ne v minulém roce, 5 = Alespoň jednou denně. Položky 26 a 28 jsou v tomto výjimkou. Jsou formulovány takto: 26. Cítíte, že vaše paměť a soustředění se každým rokem podstatně zhoršuje? (ne = 0, ano = 5) Následuje položka 27, ve které se očekává odpovídání podle původního zadání (rozsah možné odpovědi 0-5) 28. Jste pravidelně tak depresivní, že vážně uvažujete o sebevraždě? (ne = 0, ano = 5) U těchto dvou položek by se tedy měly objevit jen odpovědi 0 nebo 5. Velká část respondentů ovšem volila i ostatní možnosti. Uvažovali jsme, že jejich odpovědi přiřadíme k jednomu nebo druhému pólu. Vzhledem k neobvyklosti zařazování položek s jiným způsobem odpovídání i skórování do dotazníků, jsme obě položky nakonec z dat odstranili úplně. Položky jsou umístěny až ke konci dotazníku, respondenti zřejmě pokračovali v naučeném způsobu odpovídání a díky tomu vlastně neodpověděli na to, na co byli tázáni. Tabulky 9 a 10 znázorňují počty odpovědí na tyto položky.
51
Tab. 9: Četnost odpovědí na položku 26, dotazník CPSI Kumulativní četnost
Četnost
Rel.četnost
Kumulativní rel.četnost
0
146
146
47,86885
47,8689
1
58
204
19,01639
66,8852
2
34
238
11,14754
78,0328
3
15
253
4,91803
82,9508
4
6
259
1,96721
84,9180
5
45
304
14,75410
99,6721
ChD
1
305
0,32787
100,0000
Z tabulky 9 se dozvídáme, že 38 % respondentů neodpovědělo na otázku 26 podle požadavků autorů testu (uvedlo jinou odpověď než varianty 0 a 5).
Tab. 10: Četnosti odpovědí na položku 28, dotazník CPSI Kumulativní četnost
Četnost
Rel.četnost
Kumulativní rel.četnost
0
258
258
84,59016
84,5902
1
23
281
7,54098
92,1311
2
10
291
3,27869
95,4098
3
1
292
0,32787
95,7377
4
2
294
0,65574
96,3934
5
11
305
3,60656
100,0000
ChD
0
305
0,00000
100,0000
U položky 28 (Tab. 10) není naše zjištění tak markantní – nesprávné označení odpovědi bylo „jen“ u 11 % dotazníků. Rozdíl počtu nesprávných odpovědí mezi položkou 26 a 28 je dán konkrétním významem otázek. Dá se předpokládat, že mladí lidé (převážně vysokoškoláci) budou na Likertovské škále častěji udávat vyšší hodnoty u zhoršování paměti než u pravidelných úvah o sebevraždě.
52
7.2
Rozložení dat Pomocí deskriptivní statistiky jsme zobrazili grafy rozložení dat. Pouze
v případě dotazníku TSC-40 jsme zjistili normální rozložení a to u Klinického souboru (viz graf 6), U tohoto dotazníku se také normálnímu rozložení přibližují celkové skóry u skupiny vysokoškoláků (Základní soubor). U žádného dalšího dotazníku jsme normální rozložení nezjistili. Pro analýzy proto použijeme neparametrické testy. V následujících kapitolách (7.2.1, 7.2.2 a 7.2.3) uvádíme histogramy rozložení celkových skórů, u každého dotazníku vždy pro všechny sledované skupiny. V titulku grafu je vždy uveden počet respondentů skupiny (N). Pro úplnost dodejme, že celkové skóry dotazníků jsou uvedeny ve tvaru průměru (součet hodnot položek / počet zodpovězených položek) – viz kapitola 7.1 Úprava dat.
7.2.1 TSC-40 Pro celkové skóry dotazníku TSC-40 jsme zobrazili histogramy. Na histogramu, který zobrazuje rozložení dat Celkového souboru (graf 4), vidíme, že jejich rozložení je kladně zešikmené.
Graf 4: Rozložení celk. skórů dotazníku TSC-40, Celkový soubor, N=305 90 80 70
Počet pozorování
60 50 40 30 20 10 0 -0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
Celkový skór
53
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
Základní soubor je, oproti Celkovému souboru, homogennější. Rozložení celkových skórů dotazníku TSC-40 se u této skupiny respondentů přibližuje normálnímu se zešikmením doprava (graf 5).
Graf 5: Rozložení celk. skórů dotazníku TSC-40, Základní soubor, N=275 90 80 70
Počet pozorování
60 50 40 30 20 10 0
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Celkový skór
Normální rozložení dat vidíme na histogramu, který znázorňuje celkové skóry dotazníku TSC-40 pro Klinickou skupinu (graf 6 na následující stránce).
54
Graf 6: Rozložení celk. skórů dotazníku TSC-40, Klinický soubor, N=30 7
6
Počet pozorování
5
4
3
2
1
0 0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
Celkový skór
Zdraví studenti vysokých škol a neurotičtí pacienti se jeví v odpovědích na dotazník TSC-40 jako dvě odlišné skupiny. Klinickou skupinu tvoří 30, Základní skupinu 275 respondentů – nemůžeme si tedy být grafickým srovnáním příliš jistí. Přesnější odpověď nám poskytne statistické porovnání celkových skórů mezi skupinami (viz kapitola 7.5). Dotazník TSC-40 byl vyvinut především jako metoda pro kvantifikaci dopadu traumatických zážitků v dětství – dobře rozlišuje v klinické populaci mezi lidmi s anamnézou sexuálního zneužívání a bez ní (Zlotnick, 1996, Whiffen a kol. 1997). S tím zřejmě souvisí i zjištěné normální rozložení u našeho vzorku psychiatrických pacientů.
7.2.2 CPSI Histogramy jsme použili i pro zobrazení rozložení dat dotazníku CPSI. Rozložení celkových skórů je pro všechny skupiny kladně zešikmené. Tvar rozložení dat Základního souboru (graf 8) je velmi podobný rozložení dat Celkového souboru (graf 7).
55
Graf 7: Rozložení celk. skórů dotazníku CPSI, Celkový soubor, N=305 160 140
Počet pozorování
120 100 80 60 40 20 0 -0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Celkov ý skór
Graf 8: Rozložení celk. skórů dotazníku CPSI, Základní soubor, N=275 140
120
Počet pozorování
100
80
60
40
20
0 -0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
Celkov ý skór
56
2,0
2,5
3,0
Oproti Celkovému souboru a Základnímu souboru je rozdělení celkových skórů dotazníku CPSI u Klinického souboru variabilnější (graf 9).
Graf 9: Rozložení celk. skórů dotazníku CPSI, Klinický soubor, N=30 14
12
Počet pozorování
10
8
6
4
2
0 -0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Celkov ý skór
57
2,5
3,0
3,5
7.2.3 LSCL-33 Rozložení hodnot celkových skórů pro dotazník LSCL-33 se nepodobá normálnímu rozložení. Histogram v grafu č. 10 znázorňuje rozložení hodnot pro Celkový soubor.
Graf 10: Rozložení celk. skórů dotazníku LSCL-33, Celkový soubor , N=89 30 28 26 24 22 Počet pozorování
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Celkov ý skór
58
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
Na histogramu Základního souboru (graf 11) vidíme špičaté a kladně zešikmené rozdělení hodnot celkových skórů.
Graf 11: Rozložení celk. skórů dotazníku LSCL-33, Základní soubor , N=73 30 28 26 24 22
Počet pozorování
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
Celkový skór
Graf 12: Rozložení celk. skórů dotazníku LSCL-33, Klinický soubor, N=16 7
6
Počet pozorování
5
4
3
2
1
0 0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
Celkový skór
Graf 12 je histogram pro data Klinického souboru . Rozložení je zde výrazně špičaté. V případě tohoto souboru odpovědělo na dotazník LSCL-33 pouze 59
16 respondentů, tento histogram je tedy především doplňující informací a nelze na jeho základě vyvozovat širší závěry.
7.3
Reliabilita dotazníků Reliabilitu dotazníků odhadujeme pomocí testu vnitřní konzistence. Pro všechny
dotazníky jsme použili metodu Cronbachova koeficientu alfa. U každého dotazníku uvedeme hodnoty pro Celkový soubor, Základní soubor a soubor Klinický. Získáme tak porovnání konzistence dotazníků u jednotlivých skupin.
7.3.1 TSC-40 Hodnoty koeficientu Cronbachova alfa u dotazníku TSC-40 se pohybují v rozmezí 0,89 – 0,93. Tyto hodnoty vypovídají o vysoké konzistenci položek dotazníku. Konkrétní hodnoty u jednotlivých skupin shrnuje tabulka 11. Zatímco Cronbachova alfa Celkového souboru a Klinického souboru je rozdílná o setinu, soubor Základní se od Celkového souboru liší o čtyři setiny. Odhad reliability je závislý na homogenitě skupiny testovaných, potvrzuje se zde pravidlo - čím vyšší homogenita souboru, tím nižší odhadovaná reliabilita (nejvyšší heterogenitu má Celkový soubor). Tab. 11: TSC-40: koeficient Cronbachova alfa Cronbachova alfa
N
Celkový soubor 0,93
295
Základní soubor 0,89
267
Klinický soubor 0,92
28
Autoři anglické verze uvádějí průměrný koeficient Cronbachova alfa pro celkový skór dotazníku mezi 0,89 a 0,91. Koeficient zjištěný u našeho souboru dat se těmto hodnotám velmi přibližuje (0,89 – 0,93). Můžeme potvrdit hypotézu, že reliabilita české verze toho dotazníku je prakticky stejná jako u původní verze.
60
Podrobnější údaje o vlastnostech jednotlivých položek, jejich vlivu na celkový průměr, rozptyl a směrodatnou odchylku dat, stejně tak i kolik z celkové korelace položek každá z nich vysvětluje a Cronbachova alfa dotazníku po odstranění položky uvádějí tabulky P1 (Celkový soubor), P2 (Základní soubor) a P3 (Klinický soubor), které uvádíme v přílohách 9, 10, a 11. Mezi položkami se výrazněji odlišuje položka 11 (Zvýšený sexuální zájem), její odstranění
mírně
zvyšuje
konzistenci
dotazníku.
Celkově
mezi
položkami
neshledáváme žádných větších rozdílů.
7.3.2 CPSI Pro dotazník CPSI se hodnoty Cronbachova alfa pohybují v rozmezí 0,91-0,96. Dotazník má vysokou vnitřní konzistenci. Hodnoty pro jednotlivé skupiny udává tabulka 12. I zde platí, že čím vyšší homogenita souboru, tím nižší odhadovaná reliabilita (nejhomogennější skupina je Základní soubor).
Tab. 12: CPSI: Cronbachova alfa Cronbachova alfa
N
Celkový soubor 0,93
302
Základní soubor 0,91
273
Klinický soubor 0,96
29
Pro anglickou verzi dotazníku se podařilo prokázat dobrou reliabilitu. My jsme u našeho souboru dat zjistili vysokou konzistenci položek. Hypotézu o stejné reliabilitě české verze v porovnání s anglickou se nám podařilo potvrdit. Zjištěná hodnota koeficientu Cronbachova alfa je též v souladu s předchozími zjištěními o české verzi. V tabulkách P4, P5 a P6 (přílohy č. 12, 13 a 14) nalezneme podrobné vlastnosti jednotlivých položek. Tabulka P4 uvádí výsledky pro data Celkového souboru, tab. P5 data Základního souboru a tab. P6 Klinického souboru. Porovnáním údajů jednotlivých položek zjišťujeme jejich velkou homogenitu.
61
7.3.3 LSCL-33 Pouze část respondentů celkového souboru vyplňovala i dotazník LSCL-33. U Klinické skupiny máme data pouze u 16 respondentů, pro úplnost uvádíme hodnoty koeficientu Cronbachova alfa i pro tuto skupinu. Cronbachova alfa dotazníku LSCL-33 se pro naše data pohybuje v rozmezí 0,90-0,93, což značí velmi dobrou konzistenci položek dotazníku. Směrodatná je Cronbachova alfa Celkového souboru (0,93, N=88), který obsahuje data s největší heterogenitou a také od největšího počtu respondentů. Souhrn hodnot Cronbachova koeficientu alfa pro jednotlivé skupiny je uveden v tabulce 13.
Tab. 13: LSCL-33: koeficient Cronbachova alfa Cronbachova alfa
N
Celkový soubor 0,93
88
Základní soubor 0,90
72
Klinický soubor 0,90
16
Teicher se svými kolegy (1993) ověřovali reliabilitu dotazníku v angličtině metodou test-retest. Korelace celkových skórů byla vysoká: r = 92. Naše výsledky jsou v souladu s tímto zjištěním. Hypotézu o stejné reliabilitě obou verzí dotazníku se nám podařilo potvrdit. Tabulky příloh 15, 16 a 17 uvádějí detailní výsledky analýzy pro jednotlivé položky. Tabulka P7 pro Celkový soubor, tabulka P8 pro soubor Základní a v tabulce P9 nalezneme hodnoty vypočítané pro Klinický soubor. Opět zde vidíme výraznou homogenitu položek.
62
7.4
Subškály dotazníků U dotazníku TSC – 40 jsme ověřovali existenci šesti subškál, které uvádějí
autoři anglické verze dotazníku. V případě dotazníku CPSI jsme zjišťovali zda i on obsahuje nějaké subškály. U dotazníku LSCL-33 nemáme dostatečné množství dat pro provedení faktorové analýzy.
7.4.1 TSC-40 Autoři dotazníku TSC-40 uvádějí pro anglickou verzi existenci 6 subškál (Briere, 1996). Jedná se konkrétně o tyto subškály (uvádíme i čísla položek, které je sytí): •
Disociace (Dissociation): 7, 14, 16, 25, 31, 38
•
Úzkostnost (Anxiety): 1, 4, 10, 16, 21, 27, 32, 34, 39
•
Deprese (Depression): 2, 3, 9, 15, 19, 20, 26, 33, 37
•
Index sexuálního zneužívání (SATI - Sexual Abuse Trauma Index): 5, 7, 13, 21, 25, 29, 31
•
Poruchy spánku (Sleep Disturbance): 2, 8, 13, 19, 22, 28
•
Sexuální obtíže (Sexual Problems): 5, 9, 11, 17, 23, 29, 35, 40
Skór každé subškály se získá součtem hodnot uvedených položek. Autoři anglické verze uvádějí, že se jedná o relativně reliabilní metodu – Cronbachův koeficient alfa se pro subškály pohybuje mezi hodnotami 0,66 a 0,77, pro celý dotazník pak mezi 0,89 a 0,91 (Briere, 1996). Pro naše data (Celkový soubor) jsme nejprve zobrazili sutinový graf. Tento graf se používá pro zobrazení závislosti vysvětlené variability na počtu faktorů. Očekávali jsme šest subškál. Sutinový graf pro data Celkového souboru však odkryl velkou konzistenci položek české verze dotazníku (viz graf 13).
63
Graf 13: TSC - 40: Sutinový graf TSC - 40: Graf v lastních čísel 14 13 12 11 10 9
Hodn.
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Počet v lastních čísel
Mimo jednoho velkého zlomu jsou v průběhu křivky grafu 13 zřetelné jen málo výrazné zlomy, body v dolní části grafu (s vlastní hodnotou menší než 2) se dají prakticky všechny proložit přímkou. Rozdíl mezi prvním a druhým bodem grafu je navíc větší než pětinásobek druhého bodu. Máme pádné argumenty domnívat se, že odpovědi na položky dotazníku TSC-40 jsou u našeho Celkového souboru velmi konzistentní (Überla, 1974). Toto zjištění koresponduje i se závěry předchozí kapitoly o vysoké vnitřní konzistenci dotazníku. Přesto jsme pro naše data provedli faktorovou analýzu s cílem zjistit, zda se v nich přeci jen nerýsuje, alespoň zhruba, oněch 6 faktorů anglické verze dotazníku. Použili jsme metodu faktorové rotace Varimax normalizovaný z nabídky programu Statistica. Tabulka 14 shrnuje rozptyl dat, který vysvětlují jednotlivé potenciální faktory.
64
Tab. 14: TSC – 40: faktory a jejich procenta celkového rozptylu Vlastní čísla (data TSC) Extrakce: Hlavní komponenty vl. číslo
% celk. - rozptylu
Kumulativ. - vlast. číslo
Kumulativ. - %
faktor 1 11,82809
30,32843
11,82809
30,32843
faktor 2 2,13809
5,48227
13,96617
35,81071
faktor 3 1,69581
4,34823
15,66199
40,15894
faktor 4 1,58596
4,06656
17,24794
44,22550
faktor 5 1,36226
3,49297
18,61020
47,71847
faktor 6 1,34496
3,44860
19,95516
51,16707
Třicet procent celkového rozptylu je vysvětleno faktorem 1, další faktory vysvětlují pouze 3,5-5,5 % rozptylu (tab. 14). Zatímco v přírodních vědách je za kritérium výběru vhodných faktorů považováno 95 % pokrytého celkového rozptylu, ve společenských vědách obvykle pouze 60 % (Meloun, Militký, 2004). Našich šest faktorů ovšem nedosahuje ani tohoto procenta, společně vysvětluje pouze 51 % celkového rozptylu dat.
Tabulka 15 je souhrnem faktorových zátěží jednotlivých položek dotazníku TSC-40, označené jsou zátěže větší než ± 0,50. Na této úrovni jsou už považovány za významné (Meloun, Militký, 2004).
65
Tab. 15: TSC – 40: faktorová analýza Faktor. zátěže (Varimax normaliz. ) Extrakce: Hlavní komponenty (Označené zatěže jsou > 0,5) Faktor - 1
Faktor - 2
Faktor - 3
Faktor - 4
Faktor - 5
Faktor - 6
TSC - 1
0,028192
-0,003785
-0,023440
0,308872
0,592454
0,107700
TSC - 2
0,714060
0,027221
0,063765
0,281577
0,230056
-0,025311
TSC - 3
0,116574
-0,076879
0,214435
0,159941
0,399223
0,414211
TSC - 4
0,100537
-0,083399
0,142115
0,087460
0,654404
0,151808
TSC - 5
0,171164
-0,121631
0,644581
0,280596
0,254592
0,213342
TSC - 6
0,092550
-0,011266
0,290392
0,728632
0,104171
0,181174
TSC - 7
0,232571
0,172415
0,158841
0,453539
0,101107
0,297881
TSC - 8
0,738645
-0,004210
0,088855
0,292611
0,221017
0,081228
TSC - 9
0,252632
-0,288861
0,590122
0,184976
0,254858
0,215603
TSC - 10
0,215049
0,080197
0,241568
0,575752
0,338547
0,272737
TSC - 11
-0,084437
0,671776
-0,110071
-0,163030
-0,015419
-0,076053
TSC - 12
0,109050
0,028675
0,205017
0,739789
0,103241
0,093164
TSC - 13
0,316968
-0,025018
0,083652
0,256472
0,240412
0,494843
TSC - 14
0,035551
0,425315
-0,025404
0,324953
0,116414
0,203729
TSC - 15
0,151220
-0,001767
0,162909
0,721344
0,171754
0,027089
TSC - 16
0,251663
0,116051
0,271765
0,038932
0,574537
0,259710
TSC - 17
-0,024879
0,273881
0,614640
0,374171
0,014043
-0,090546
TSC - 18
0,164907
0,110895
0,150959
0,554802
0,246707
0,320011
TSC - 19
0,728816
-0,072234
0,077895
0,071476
-0,017133
0,203121
TSC - 20
0,146659
-0,098204
0,165812
0,321434
0,203898
0,436308
TSC - 21
0,176921
0,043880
0,273786
0,339410
0,017457
0,529300
TSC - 22
0,335885
0,086946
0,108845
0,345431
0,426409
0,061871
TSC - 23
0,109661
0,135715
0,729390
0,136166
0,160466
0,026820
TSC - 24
-0,003346
0,094003
0,198216
0,511991
-0,002451
0,315922
TSC - 25
0,023429
0,367433
0,225362
0,266901
0,245889
0,218139
TSC - 26
0,146073
0,232475
0,117706
0,372019
0,095891
0,518744
TSC - 27
0,168557
0,389049
0,250083
0,131604
-0,193394
0,318889
TSC - 28
0,493384
0,155569
0,247718
-0,060703
0,113346
0,379148
TSC - 29
0,133450
0,149889
0,650856
0,152633
0,186948
0,255460
TSC - 31
-0,094662
0,230496
0,101672
0,307704
0,342678
0,421707
TSC - 32
0,035146
0,017062
-0,012699
-0,013438
0,173204
0,619329
TSC - 33
0,222204
0,005228
0,164085
0,404892
0,114581
0,599364
TSC - 34
0,188390
0,223320
0,157321
0,556442
0,276796
0,260781
TSC - 35
-0,003817
0,158062
0,554644
0,242497
-0,065271
0,269572
TSC - 36
0,058074
0,448269
0,139008
0,166738
-0,164806
0,201999
TSC - 37
0,258652
0,168459
0,049312
0,481515
0,028204
0,414749
TSC - 38
-0,001577
0,206504
0,152490
0,190508
0,179610
0,524455
TSC - 39
0,272991
0,317252
0,176641
0,101596
0,503676
0,227537
TSC - 40
0,003420
0,541857
0,285142
0,110525
0,221516
-0,045718
66
K jednotlivým faktorům jsme připojili znění položek, které je sytí a porovnali výsledek s faktory anglické verze dotazníku (v závorce čísla položek): Faktor 1: - Nespavost. (2) - Neklidný spánek. (8) - Probouzení se brzy ráno a nemožnost znovu usnout. (19) Tedy obecně problémy se spánkem. Autor testu uvádí podobný faktor – Sleep Disturbance, mají ho sytit položky 2, 8, 13, 19, 22 a 28 (Briere, 1996). Polovinu těchto položek obsahuje i náš faktor 1 (tučně zvýrazněno). Dodejme, že v našem případě vysvětluje tento faktor 30 % celkového rozptylu (tab. 14).
Faktor 2: - Zvýšený sexuální zájem. (11) - Sexuální pocity tam, kde si je nepřejete mít. (40) Tedy faktor zvýšených sexuálních pocitů. V případě anglické verze dotazníku jsou položky 11 a 40 zahrnuty do subškály Sexual Problems: 5, 9, 11, 17, 23, 29, 35, 40. Faktor vysvětluje pouze 5,5 % rozptylu (tab. 14).
Faktor 3: - Sexuální problémy.(5) - Snížený zájem o sex. (9) - Nespokojenost se sexuálním životem. (17) - Neuspokojivý sex. (23) - Špatné myšlenky nebo pocity v průběhu sexu. (29) - Zmatenost, pokud jde o pocity související se sexualitou. (35) Tedy faktor sexuálních problémů. Tyto položky tvoří většinu položek subškály anglické verze, Sexual Problems: 5, 9, 11, 17, 23, 29, 35, 40. Faktor vysvětluje pouze 4 % rozptylu (tab. 14). 67
Faktor 4: - Pocity izolovanosti od ostatních. (6) - Záchvaty úzkosti. (10) - Pocity osamělosti. (12) - Smutek. (15) - Obtížná kontrola nálady. (18) - Potíže ve vycházení s druhými. (24) - Trvalé pocity napětí. (34) - Potíže s dýcháním (39) Tedy faktor špatné nálady, osamělosti. Anglická subškála Anxiety obsahuje dvě z těchto položek: 1, 4, 10, 16, 21, 27, 32, 34, 39, subškála Depression: 2, 3, 9, 15, 19, 20, 26, 33, 37, obsahuje jednu položku z tohoto faktoru. V jiných subškálách anglické verze dotazníku se položky faktoru 4 nevyskytují. Faktor vysvětluje pouze 4 % rozptylu (tab. 14). Faktor 5: - Bolesti hlavy. (1) - Žaludeční problémy. (4) - Závrať. (16) - Rána bez pocitů odpočinku. (22) - Potíže s dýcháním. (39) Tedy faktor vegetativních symptomů, úzkosti. Je nejbližší anglické subškále Anxiety: 1, 4, 10, 16, 21, 27, 32, 34, 39, která obsahuje čtyři z pěti položek tohoto faktoru. Položku 22 nalezneme v subškále Sleep Disturbance: 2, 8, 13, 19, 22, 28. Faktor 5 vysvětluje pouze 3,5 % celkového rozptylu (tab. 14). Faktor 6: - Strach z mužů. (21) - Nutkání ublížit si. (26) - Nadbytečné nebo příliš časté mytí se. (32) - Pocity ponížení. (33) - Pocity, že nejste vždy ve vašem těle. (38) 68
Tedy oblast patologických znaků. Dvě z položek tohoto faktoru najdeme ve škálách Depression: 2, 3, 9, 15, 19, 20, 26, 33, 37 a Anxiety: 1, 4, 10, 16, 21, 27, 32, 34, 39. Po jedné položce je ve škálách Dissociation: 7, 14, 16, 25, 31, 38 a SATI - Sexual Abuse Trauma Index: 5, 7, 13, 21, 25, 29, 31. Tento faktor vysvětluje pouhá 3 % rozptylu (tab. 14).
Nejvyšší vysvětlení společného rozptylu má pro naše data faktor 1 – problémy se spánkem. Svými položkami je blízký faktoru Sleep Disturbance. Faktory 2 a 3, tedy faktor zvýšených sexuálních pocitů a faktor sexuálních problémů, obsahují společně všechny položky faktoru Sexual Problems. Faktor 4, pracovně faktor špatné nálady, osamělosti, obsahuje zlomek položek subškál Depression a Anxiety. Většinu jeho položek mezi položkami subškál anglické verze dotazníku vůbec nenalezneme. Faktor vegetativních symptomů, úzkosti, tedy faktor 5, je blízký svými položkami škále Anxiety. Konečně faktor 6 pokrývá oblast patologických znaků. V anglické verzi jsou jeho položky rozloženy do čtyř subškál – Depression, Anxiety, Dissociation a SATI - Sexual Abuse Trauma Index. Ověřovali jsme hypotézu o tom, že česká verze dotazníku TSC-40 má stejné subškály jako jeho verze původní. Tuto hypotézu přes veškerou snahu nemůžeme potvrdit. Výsledky zjištěné u našeho souboru dat dokazují vysokou homogenitu položek dotazníku TSC-40.
69
7.4.2 CPSI Zajímalo nás, zda dotazník CPSI, podobně jako dotazník TSC-40, obsahuje nějaké subškály. Pro data Celkového souboru jsme zobrazili sutinový graf. Graf 14 zobrazuje vlastní čísla velmi homogenních dat. Je zde pouze jeden výrazný zlom křivky, který by mohl naznačovat existenci dvou faktorů. Rozdíl mezi velikostí prvního a druhého bodu je však větší než pětinásobek druhého bodu. Ostatní body jsou navíc lehce proložitelné přímkou. Homogenitu položek dotazníku u našich dat potvrzuje i vysoká vnitřní konzistence, zjištěná metodou Cronbachova koeficientu alfa (viz kap. 7.3.2). Hypotézu o existenci subškál u dotazníku CPSI nemůžeme pro naše data potvrdit.
Graf 14: CPSI: Sutinový graf CPSI: Graf v lastních čísel 12 11 10 9 8
Hodn.
7 6 5 4 3 2 1 0 Počet v lastních čísel
70
7.5
Porovnání skupin Hypotézy o vyšší míře traumatického stresu a limbické iritability u neurotických
pacientů ve srovnání se zdravými vysokoškolskými studenty jsme ověřili pro celková skóre dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33. Použili jsme neparametrickou metodu Mann-Whitney U test. Zjistili jsme signifikantní rozdíly v odpovědích Základní a Klinické skupiny na vysoké hladině významnosti (p < 0,001). Tato zjištění shrnuje tabulka č. 16.
Tab. 16: Rozdíly v odpovědích Základní a Klinické skupiny, pro celkové skóry Mann-Whitneyův U test Dle skupin. Označené testy jsou významné na hladině p < 0,01 Sčt poř. Základní soubor
Sčt poř. Klinický soubor
U
Z
Úroveň p
N platn. Základní soubor
N platn. Klinický soubor
Prumer TSC-40
38359,00
8306,000
409,000
-8,10175
0,000000
275
30
Prumer CPSI
40108,00
6557,000
2158,000
-4,28852
0,000018
275
30
1144,500
159,500
-4,53550
0,000006
73
16
Prumer 2860,50 LSCL-33
2*1str. přesné p
0,000001
Pro jednotlivé dotazníky jsme zobrazili krabicové grafy – můžeme názorně sledovat rozdíly celkových skórů mezi skupinami Základní soubor a Klinický soubor. Při vytváření krabicových grafů jsme použili kvartily a medián, data vidíme bez zkreslení odlehlými hodnotami. Graf 15 zobrazuje data pro dotazník TSC-40, graf 16 pro dotazník CPSI a v grafu 17 nalezneme data dotazníku LSCL-33.
71
Graf 15: Porovnání skórů dotazníku TSC - 40 mezi Základní a Klinickou skupinou 2,4 2,2 2,0 1,8
Prumer TSC
1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Základní soubor
Klinický soubor
Medián 25%-75% 5%-95%
skupina
Graf 16: Porovnání skórů dotazníku CPSI mezi Základní a Klinickou skupinou 3,0
2,5
Prumer CPSI
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Základní soubor
Klinický soubor skupina
72
Medián 25%-75% 5%-95%
Graf 17: Porovnání skórů dotazníku LSCL-33 mezi Základní a Klinickou skupinou 2,0 1,8 1,6
Prumer LSCL
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Základní soubor
Klinický soubor
Medián 25%-75% 5%-95%
Skupina
U našeho vzorku respondentů se podařilo potvrdit předpoklad, že skupina úzkostných pacientů udává v dotazníku TSC-40 vyšší míru traumatického stresu než skupina zdravých studentů. Podobně, i hypotéza o tom, že skupina neurotických pacientů udává vyšší míru limbické iritability se potvrdila v případě obou dotazníků, které ji měří (CPSI i LSCL-33).
7.6
Porovnání odpovědí mužů a žen Při ověřování psychometrických vlastností dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 nás
také zajímá, zda a jakým způsobem se liší ve svých odpovědích muži a ženy. Nejprve se budeme zabývat celkovými skóry dotazníků (kap. 7.6.1) a potom jednotlivými položkami dotazníků (kap. 7.6.2). Původně plánované analýzy rozdílů mezi skóry mužů a žen v jednotlivých subškálách dotazníku TSC-40 jsme nerealizovali, protože významnější existence subškál nebyla u našeho souboru dat prokázána. Během analýzy dat jsme odhalili velké rozdíly mezi výsledky u skupiny Celkový soubor a Základní soubor. Vzhledem k tomu, že ve skupině Klinický soubor (o kterou je Celkový soubor rozšířený oproti souboru Základnímu) je výrazně vyšší zastoupení 73
žen než mužů (N = 21:9) a vzhledem k tomu, že předchozí analýzou (kap. 7.5) jsme prokázali statisticky významnou souvislost mezi příslušností ke skupině (Základní soubor x Klinický soubor), pojali jsme podezření, že rozdíly ve výsledcích analýz v závislosti na pohlaví jsou způsobeny příliš vysokým zastoupením žen-pacientek v Celkovém souboru. Z tohoto důvodu jsme provedli úpravu dat tak, aby se neprojevil případný efekt nerovnoměrného počtu mužů-pacientů a žen-pacientek v Celkovém souboru. Blíže v následující kapitole. Ve všech analýzách jsme pracovali s neparametrickou metodou Mann-Whitney U test.
7.6.1 Celkové skóry Nejprve jsme provedli analýzu metodou Mann-Whitney U test pro celkové skóry respondentů Celkového souboru. Pro dotazník TSC-40 jsme zjistili statisticky významné rozdíly v odpovědích mužů a žen na vysoké hladině významnosti, kdy p < 0,001. U dotazníků CPSI a LSCL-33 byly rozdíly v odpovědích mužů a žen významné na 5 % hladině významnosti. Viz tabulka 17. Překvapilo nás, že tato souvislost už zdaleka neplatí u Základního souboru – přitom rozdíl mezi Celkovým souborem a Základním souborem tvoří pouze třicet respondentů – pacientů psychiatrie (tab. 18).
Tab. 17: Rozdíly v odpovědích mužů a žen pro celkové skóry dotazníků, Celkový soubor Mann-Whitneyův U test Dle proměn. Sex, Celkový soubor Označené testy jsou významné na hladině p < 0,05 Sčt poř. ženy
Sčt poř. muži
U
Z
Úroveň p
N platn. - N platn. ženy muži
Prumer TSC-40
24082,50
22582,50
8554,500
3,872302
0,000108
138
167
Prumer CPSI
22805,00
23860,00
9832,000
2,205849
0,027395
138
167
2282,00
629,000
2,419599
0,015538
32
57
Prumer 1723,00 LSCL-33
74
2*1str. přesné p
0,015149
Tab. 18: Rozdíly v odpovědích mužů a žen pro celkové skóry dotazníků, Základní soubor Mann-Whitneyův U test (data pracovní) Dle proměn. Sex, Základní soubor Označené testy jsou významné na hladině p < 0,01 Sčt poř. ženy
Sčt poř. muži
U
Z
Úroveň p
N platn. - N platn. ženy muži
Prumer TSC-40
17944,50
20005,50
7444,500
2,758196
0,005812
117
158
Prumer CPSI
17310,50
20639,50
8078,500
1,785888
0,074118
117
158
745,50
1955,50
470,500
0,534306
0,593130
19
54
Prumer LSCL-33
2*1str. přesné p
0,596044
V Klinickém souboru je velmi nerovnoměrné zastoupení mužů (N = 9) a žen (N = 21). Vzhledem k tomu, že předchozí analýzy prokázaly signifikantní rozdíly v odpovědích zdravých studentů a neurotických pacientů, předpokládali jsme, že tato nerovnoměrnost má vliv i na výsledky analýz Celkového souboru při zaměření se na rozdíly mezi pohlavími. Abychom mohli potvrdit tento předpoklad, bylo nutné provést úpravu dat tak, aby byl odstraněn vliv nerovnoměrného počtu mužů a žen v souborech Základní a Klinický. Jinými slovy, bylo potřeba vyvážit poměr zastoupení mužů a žen v obou zmíněných skupinách. Provedli jsme následující úpravu dat: v Klinickém souboru jsou ženy a muži zastoupeni v poměru 21 : 9, tj. 7 : 3. Stejný poměr, tj. 7 : 3, jsme u respondentů Základního souboru docílili náhodným odstraněním odpovědí 110 mužů a 5 žen. Data redukovaná na poměr 7 : 3 tedy obsahovala odpovědi 190 respondentů, počty pro jednotlivé skupiny uvádí tabulka 19.
Tab. 19: Zastoupení základních skupin respondentů, redukovaná data 7:3 Základní soubor
Klinický soubor
Celkový soubor
ženy
112
21
133
muži
48
9
57
celkem
160
30
190
Odstranění odpovědí 115 respondentů bylo skutečně náhodné, popisné statistiky redukovaných dat ukázaly rozložení celkových skórů jednotlivých dotazníků velmi podobně jako u dat bez redukce. 75
Znovu jsme porovnali odpovědí mužů a žen u Celkového souboru (redukován na poměr žen a mužů 7 : 3) metodou Mann-Whitney U test. Na 5% hladině významnosti se nám podařilo prokázat vliv pohlaví na celkové skóry odpovědí u dotazníku TSC-40 (tab. 20). Získali jsme tedy výsledek bližší původní analýze u Základního souboru.
Tab. 20: Rozdíly v odpovědích mužů a žen, Celkový soubor, redukovaná data 7:3 Mann-Whitneyův U test Dle proměn. Sex, Celkový soubor red. 7:3, N = 190 Označené testy jsou významné na hladině p < 0,05 Sčt poř. ženy
Sčt poř. muži
U
Z
Úroveň p
N platn. - N platn. ženy muži
Prumer TSC-40
13422,00
4723,000
3070,000
2,074172
0,038064
133
57
Prumer CPSI
13205,00
4940,000
3287,000
1,449473
0,147206
133
57
437,000
227,000
1,445615
0,148286
30
20
Prumer 838,00 LSCL-33
2*1str. přesné p
0,152344
Podařilo se nám prokázat, že rozdíly v odpovědích mužů a žen jsou statisticky významné pouze u míry traumatického stresu, tj. celkových skórů dotazníku TSC-40. Naše původní zjištění o této významnosti u dotazníků CPSI a LSCL-33 byla zkreslená nerovnoměrným zastoupením žen-pacientek a mužů-pacientů v poměru ke studentkám a studentům v Celkovém souboru. Výsledek analýzy zobrazíme krabicovými grafy se zobrazenými kvartily a mediánem (graf 18).
76
Graf 18: Porovnání skórů dotazníku TSC-40 mezi muži a ženami, Celkový soubor, redukce dat 3:7 2,0 1,8 1,6
Prumer TSC
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 muži
ženy
Medián 25%-75% 5%-95%
Pohlaví
Krabicový graf 18 zobrazuje, že ženy z našeho souboru udávaly celkově vyšší míru traumatického stresu než muži a zároveň skórovaly své odpovědi ve větším rozmezí než muži.¨ Statisticky významné rozdíly mezi odpověďmi mužů a žen můžeme potvrdit pro dotazník TSC-40. U dotazníku CPSI se tato hypotéza nepotvrdila.
77
7.6.2 Jednotlivé položky Rozdílem v odpovědích mužů a žen na jednotlivé položky jsme se zabývali pouze u dotazníku TSC-40. Pouze u něho se nám podařilo prokázat statisticky významný rozdíl v odpovědích mužů a žen u celkového skóru. Použili jsme data redukovaná na poměr ženy:muži = 7 : 3, abychom odstranili vliv vyššího počtu žen-pacientek oproti počtu mužů-pacientů v Celkovém souboru (blíže viz kapitola 7.6.1). Jednotlivé položky jsme testovali opět metodou Mann-Whitney U test. Z celkového počtu sledovaných 39 položek (položku 30 jsme odstranili při základních úpravách dat) byl u 14 položek zjištěn statisticky významný rozdíl v odpovědích mužů a žen. Z toho u 9 položek na 1% hladině významnosti, u 5 položek na 5% hladině významnosti, přehledně viz tabulka 21 na další straně.
78
Tab. 21: TSC-40: Rozdíly v odpovědích mužů a žen, Celkový soubor redukce dat 7:3 Mann-Whitney U test, Celkový soubor red. 7:3, N = 190 Označ. testy jsou význam. na hlad. p < 0,05 Sčt poř. ženy
Sčt poř. muži
U
Z
Úroveň p
N platn. ženy
N platn. muži
TSC - 1
13979,50
4165,500
2512,500
3,67910
0,000234
133
57
TSC - 2
13530,00
4615,000
2962,000
2,38508
0,017076
133
57
TSC - 3
13374,50
4770,500
3117,500
1,93743
0,052694
133
57
TSC - 4
13693,00
4452,000
2799,000
2,85432
0,004313
133
57
TSC - 5
13034,50
5110,500
3457,500
0,95864
0,337742
133
57
TSC - 6
13049,00
5096,000
3443,000
1,00038
0,317127
133
57
TSC - 7
13249,50
4895,500
3242,500
1,57758
0,114663
133
57
TSC - 8
13778,50
4366,500
2713,500
3,10046
0,001932
133
57
TSC - 9
13911,50
4233,500
2580,500
3,48334
0,000495
133
57
TSC - 10
13553,50
4591,500
2938,500
2,45273
0,014178
133
57
TSC - 11
11204,00
6751,000
2426,000
-3,87076
0,000109
132
57
TSC - 12
13394,50
4750,500
3097,500
1,99500
0,046043
133
57
TSC - 13
13336,00
4809,000
3156,000
1,82660
0,067762
133
57
TSC - 14
12253,50
5891,500
3342,500
-1,28970
0,197156
133
57
TSC - 15
13352,50
4792,500
3139,500
1,87410
0,060918
133
57
TSC - 16
13520,00
4435,000
2839,000
2,57714
0,009963
133
56
TSC - 17
11882,00
6073,000
2971,000
-2,19275
0,028326
133
56
TSC - 18
13016,00
5129,000
3476,000
0,90538
0,365264
133
57
TSC - 19
13379,00
4766,000
3113,000
1,95038
0,051131
133
57
TSC - 20
13497,00
4458,000
2805,000
2,77269
0,005560
132
57
TSC - 21
13308,50
4836,500
3183,500
1,74743
0,080564
133
57
TSC - 22
13974,50
4170,500
2517,500
3,66471
0,000248
133
57
TSC - 23
12653,50
5112,500
3516,500
0,52607
0,598840
132
56
TSC - 24
12439,00
5706,000
3528,000
-0,75568
0,449839
133
57
TSC - 25
12271,50
5873,500
3360,500
-1,23788
0,215761
133
57
TSC - 26
12827,00
5318,000
3665,000
0,36129
0,717884
133
57
TSC - 27
12058,50
6086,500
3147,500
-1,85106
0,064161
133
57
TSC - 28
12593,50
5551,500
3682,500
-0,31091
0,755869
133
57
TSC - 29
12721,50
5233,500
3637,500
0,25189
0,801127
133
56
TSC - 31
12904,00
5051,000
3455,000
0,78333
0,433432
133
56
TSC - 32
13124,00
5021,000
3368,000
1,21629
0,223875
133
57
TSC - 33
13622,00
4523,000
2870,000
2,64993
0,008051
133
57
TSC - 34
13147,00
4998,000
3345,000
1,28250
0,199667
133
57
TSC - 35
12394,50
5750,500
3483,500
-0,88379
0,376810
133
57
TSC - 36
11861,50
6283,500
2950,500
-2,41819
0,015599
133
57
TSC - 37
12728,00
5417,000
3764,000
0,07629
0,939190
133
57
TSC - 38
12703,50
5441,500
3788,500
0,00576
0,995406
133
57
TSC - 39
13042,00
5103,000
3450,000
0,98023
0,326974
133
57
TSC - 40
12229,50
5915,500
3318,500
-1,35879
0,174214
133
57
79
V tabulce 21 vidíme, že u většiny označených položek označovaly ženy vyšší odpovědi než muži. Pouze v případě položek 11, 17 a 36 udávali muži oproti ženám vyšší míru zážitku v posledních dvou měsících. Podíváme se na tyto položky detailněji. V dotazníku TSC-40 je uvedena základní otázka „Jak často jste zažil/a každou z následujících položek v posledních dvou měsících?“. Dále jsou uvedena tvrzení, u kterých má respondent na Likertovské škále 0-3 označit zda to bylo nikdy = 0, často = 3, nebo dvě možné hodnoty mezi těmito krajními. Ženy udávaly vyšší míru zážitku než muži u těchto tvrzení (v závorce číslo položky): •
Bolesti hlavy. (pol.1)
•
Nespavost (problém s usnutím). (pol. 2)
•
Žaludeční problémy. (pol. 4)
•
Neklidný spánek. (pol. 8)
•
Snížený zájem o sex. (pol. 9)
•
Záchvaty úzkosti (pol. 10)
•
Pocit osamělosti. (pol. 12)
•
Závrať. (pol. 16)
•
Nekontrolovatelný pláč. (pol. 20)
•
Rána bez pocitů odpočinku. (pol. 22)
•
Pocity ponížení. (pol. 33)
Muži udávali vyšší míru zážitku než ženy u těchto tvrzení (v závorce číslo položky): •
Zvýšený sexuální zájem. (pol. 11)
•
Nespokojenost se sexuálním životem. (pol. 17)
•
Přání fyzicky poškozovat druhé. (pol. 36)
Jak vidíme, jsou všechna tato tvrzení z oblasti vegetativních symptomů úzkosti a deprese, sexuálních problémů a ovládání emocí. Zdá se, že ženy mají celkově vyšší tendenci udávat v dotazníku TSC-40 u jednotlivých položek vyšší skóre než muži. Statisticky významnými výjimkami jsou tři položky, které se týkají sexuální nespokojenosti a agresivních přání. Můžeme se jen dohadovat, čím je toto způsobeno. Vzhledem ke složení našeho výzkumného souboru, kde mezi muži výrazně převažují 80
mladí studenti do 25 let, jsou jejich odpovědi na položky 11, 17 a 36 pravděpodobně ovlivněny vývojovou fází, ve které se respondenti nacházejí. Může zde mít velký vliv i společnost – sexuální výkony a agresivnější tendence jsou všeobecně očekávané spíše u mužů než u žen. Zajímavé bylo porovnání těchto čtrnácti položek s položkami, které v anglické verzi sytí jednotlivé subškály dotazníku TSC-40, kromě dvou z těchto čtrnácti položek figurují všechny v subškálách anglické verze. Konkrétně položky 12 a 36 se v subškálách nevyskytují. Zároveň ani jedna z oněch dvanácti položek, na které odpovídají ženy významně jinak než muži, nenáleží subškále SATI a pouze jedna z nich subškále Dissociation, tedy subškálám, které mají dobře diferencovat mezi sexuálně zneužívanými a nezneužívanými ženami. Toto zjištění souvisí s výsledky faktorové analýzy – položky, které v případě našeho vzorku respondentů rozlišují mezi pohlavími zároveň sytí námi interpretované faktory. Ani při faktorové analýze jsme nemohli potvrdit, byť jen zdánlivou, přítomnost subškál SATI a Dissociation v datech získaných od našich respondentů.
Analýzou jsme potvrdili hypotézu, že rozdíly v odpovědích mužů a žen u dotazníku TSC-40 jsou u některých položek statisticky významné. Platnost této hypotézy pro subškály jsme neověřovali, u našeho souboru dat se existenci relevantních subškál nepodařilo potvrdit.
7.7
Vzájemné korelace dotazníků V této kapitole sledujeme korelace mezi mírou traumatického stresu a mírou
limbické iritability. Zobrazením bodových grafů jsme zjistili, že vztahy mezi celkovými skóry jednotlivých dotazníků jsou převážně pozitivně lineární, s poměrně častými odlehlými hodnotami. Pro naše data tedy použijeme Spearmanův korelační koeficient, který je vhodný pro ordinální proměnné a je necitlivý na odlehlé hodnoty. Vzájemné korelace celkových skórů dotazníků uvádíme souhrnně pro jednu skupinu respondentů vždy v jedné tabulce. Tabulka č. 22 zobrazuje korelační koeficienty dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 pro data Celkového souboru. 81
Pro náš Celkový soubor platí, že celkové skóry dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 spolu navzájem korelují na 1% hladině významnosti (tab. 22). U celkových skórů dotazníků TSC-40 a CPSI nacházíme středně těsný vztah (Hendl, 2006), mezi skóry dotazníků TSC-40 a LSCL-33 také středně těsný vztah i když mírně silnější než v předchozím případě. Velmi těsný vztah je pak mezi celkovými skóry dotazníků CPSI a LSCL-33.
Tab. 22: Korelace dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33, Celkový soubor, Spearmanův korelační koeficient Spearmanovy korelace ChD vynechány párově, Celkový soubor Označ. korelace jsou významné na hl. p < 0,01 Prumer TSC-40
Prumer CPSI
Prumer LSCL-33
Prumer TSC-40
1,000000
0,580893
0,645256
Prumer CPSI
0,580893
1,000000
0,754968
Prumer LSCL-33
0,645256
0,754968
1,000000
Z tabulky 23 vyplývá, že míra asociace celkových skórů dotazníků TSC-40 a CPSI u skupiny zdravých studentů je opět středně těsná. Vztah celkových skórů TSC-40 a LSCL-33 je zde méně těsný než u Celkového souboru, ale stále se jedná o středně těsný vztah. Dotazníky CPSI a LSCL-33 spolu opět korelují nejvýrazněji, míra jejich asociace je tentokrát střední. Všechny korelace jsou významné na 1% hladině významnosti.
Tab. 23: Korelace dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33, Základní soubor, Spearmanův korelační koeficient Spearmanovy korelace ChD vynechány párově, Základní soubor Označ. korelace jsou významné na hl. p < 0,01 Prumer TSC-40
Prumer CPSI
Prumer LSCL-33
Prumer TSC-40
1,000000
0,555243
0,521321
Prumer CPSI
0,555243
1,000000
0,653863
Prumer LSCL-33
0,521321
0,653863
1,000000
82
Výsledky Spearmanovy korelace dat Klinického souboru zobrazuje tabulka 24. Na vysoké hladině pravděpodobnosti (p < 0,01) spolu korelují celkové skóry dotazníků TSC-40 a CPSI, opět se zde potvrzuje středně silný vztah. Stejně statisticky významná je i korelace celkových skórů dotazníků CPSI a LSCL-33 – u tohoto souboru se jedná o velmi těsný vztah, podobně jako v případě dat Celkového souboru. Korelace mezi dotazníky TSC-40 a CPSI byla v případě Klinického souboru zjištěna pouze na 5% hladině významnosti, jedná se o středně těsný vztah. V tomto souboru je výrazně méně respondentů než v předchozích dvou, dá se předpokládat, že tím jsou ovlivněny výsledky naší analýzy.
Tab. 24: Korelace dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33, Klinický soubor, Spearmanův korelační koeficient Spearmanovy korelace ChD vynechány párově, Klinický soubor Označ. korelace jsou významné na hl. p < 0,01 Prumer TSC-40
Prumer CPSI
Prumer LSCL-33
Prumer TSC-40
1,000000
0,516689
0,586156
Prumer CPSI
0,516689
1,000000
0,749080
Prumer LSCL-33
0,586156
0,749080
1,000000
Použitím metody Spearmanova korelačního koeficientu se nám podařilo prokázat vzájemné pozitivní vztahy mezi celkovými skóry dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 u všech sledovaných skupin respondentů. Při zvyšování míry traumatického stresu roste i míra limbické iritability, ať už je měřena dotazníkem CPSI nebo LSCL-33. Nejtěsnější vztahy jsme našli mezi skóry dotazníků CPSI a LSCL-33. Pokud respondenti udávají vyšší skór u dotazníku CPSI, bude mít zvýšený celkový skór i dotazník LSCL-33 a opačně. Oba dotazníky tedy s velkou pravděpodobností měří stejné konstrukty. Hypotézy o vzájemných korelacích dotazníků se nám podařilo potvrdit pro všechny námi sledované skupiny respondentů.
83
8
Souhrn výsledků Tuto kapitolu jsme zařadili pro větší přehlednost výsledků. Zatímco v předchozí
kapitole 7 jsme se zabývali jednotlivými typy analýz a detailními výsledky, v kapitole 8 uvádíme souhrn zjištěných faktů. Výsledky jsou tentokrát rozčleněny dle jednotlivých dotazníků, snadno a rychle tak lze získat přehled námi zjištěných psychometrických údajů každého z nich.
8.1
TSC-40 Při úpravě dat jsme z tohoto dotazníku vyřadili položku 30, bylo to především
proto, že během sběru dat bylo výrazně změněno znění této položky. U celkových skórů dotazníku jsme zjistili normální rozložení dat Klinického souboru. Celkové skóry souboru Základního se normálnímu rozložení přibližovaly se zešikmením doprava a u Celkového souboru bylo rozložení kladně šikmé. Reliabilita dotazníku Pro všechny skupiny jsme vypočítali koeficient Cronbachova alfa. Na jeho základě usuzujeme na vysokou konzistenci položek dotazníku TSC-40. Nejvyšší heterogenitu má Celkový soubor, Cronbachova alfa 0,93 při N = 295. Naopak nejhomogennější z našich skupin jsou data Základního souboru, Cronbachova alfa 0,89 při N = 267. Pro Klinický soubor je koeficient Cronbachova alfa 0,92 při N = 28. (Přehledně viz tab. 25.)
Tab. 25: TSC-40: koeficient Cronbachova alfa Cronbachova alfa
N
Celkový soubor 0,93
295
Základní soubor 0,89
267
Klinický soubor 0,92
28
84
Subškály dotazníku Už při zobrazení sutinového grafu jsme mohli vidět velkou konzistenci položek české verze dotazníku TSC-40. Přesto jsme se pokusili odlišit 6 faktorů, které by mohly korespondovat se subškálami uváděnými u původní anglické verze. V úvahu jsme vzali faktorové zátěže větší než ± 0,50. Od této úrovně jsou už obecně považovány za významné. Každý faktor jsme pracovně označili názvem, který nejlépe vystihuje význam jeho jednotlivých položek Faktor 1 – problémy se spánkem vysvětluje 30 % celkového rozptylu a je sycen následujícími položkami: 2, 8, 19. Jeho položky jsou obsaženy v subškále anglické verze Sleep Disturbance. Faktory 2 - zvýšené sexuální pocity vysvětluje 5,5 % celkového rozptylu. Obsahuje dvě položky 11 a 40. Faktor 3 - sexuální problémy vysvětluje 4 % celkového rozptylu. Jeho položkami jsou pol. 5, 9, 17, 23, 29, 35. Položky faktoru 2 a 3 tvoří společně souhrn položek subškály Sexual Problems. Faktor 4 - špatná nálada, osamělost vysvětluje 4 % celkového rozptylu. Sytí ho položky 6, 10, 12, 15, 18, 24, 34, 39. Většina jeho položek se mezi položkami subškál anglické verze dotazníku vůbec nevyskytuje. Dvě jeho položky obsahuje subškála Anxiety, jednu subškála Depression. Faktor 5 - vegetativní symptomy, úzkost vysvětluje 3,5 % celkového rozptylu. Náleží k němu položky 1, 4, 16, 22, 39. Tři z jeho čtyř položek najdeme v subškále Anxiety, jednu v subškále Sleep Disturbance. Faktor 6 - oblast patologických znaků vysvětluje 3 % celkového rozptylu. Je sycen položkami 21, 26, 32, 33, 38. V anglické verzi dotazníku nalezneme jeho položky rozložené do čtyř subškál – Depression, Anxiety, Dissociation a SATI-Sexual Abuse Trauma Index. Částečně se nám podařilo u české verze dotazníku potvrdit existenci tří ze šesti subškál verze anglické (ovšem s velmi nízkým procentem vysvětleného rozptylu). Jsou to subškály Sleep Disturbance, Sexual Problems a Anxiety. Položky subškály Depression se objevily u dvou námi sledovaných faktorů. Položky subškál Dissociation a SATI-Sexual Abuse Trauma Index jsme ve faktorové analýze našich dat prakticky nezaznamenali. 85
Porovnání odpovědí skupin Základní soubor a Klinický soubor Celkový skór dotazníku jsme porovnávali dle skupin Základní soubor a Klinický soubor pomocí neparametrické metody Mann-Whitney U test. Zjistili jsme, že respondenti Základního souboru odpovídali na dotazník TSC-40 statisticky
významně
jinak
než
respondenti
Klinického
souboru.
Pacienti
s diagnostikovanou úzkostnou poruchou udávali celkově vyšší skóry položek dotazníku. Tento rozdíl v odpovědích Základního a Klinického souboru jsme prokázali na vysoké hladině významnosti (p < 0,001). Rozdíl mezi celkovými skóry těchto skupin je znázorněn v grafu 19.
Graf 19: Porovnání skórů dotazníku TSC-40 mezi skupinami Základní a Klinický soubor 2,4 2,2 2,0 1,8
Prumer TSC
1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Základní soubor
Klinický soubor
Medián 25%-75% 5%-95%
skupina
Porovnání odpovědí mužů a žen Nejprve jsme provedli úpravu dat. Aby se neprojevil případný efekt nerovnoměrného počtu mužů-pacientů a žen-pacientek v Celkovém souboru, redukovali jsme počty respondentů v Základním souboru na poměr 7 : 3 (ženy : muži), který odpovídá poměru zastoupení žen a mužů v Klinickém soboru. Redukovaná data jsme podrobili analýze metodou Mann-Whitney U test. 86
Pro celkové skóry dotazníku TCS-40 jsme prokázali statisticky významné rozdíly v odpovědích mužů a žen na hladině významnosti 5 %. Při analýze jednotlivých položek jsme odhalili statisticky významný rozdíl v odpovědích mužů a žen v případě 14 položek. Z nich u 9 na 1% hladině významnosti, u 5 položek na 5% hladině významnosti. Ženy udávaly vyšší skóry odpovědí u převážné většiny těchto položek. Ženy udávaly vyšší míru zážitku než muži u těchto tvrzení (v závorce číslo položky): Bolesti hlavy. (pol.1), Nespavost (problém s usnutím). (pol. 2), Žaludeční problémy. (pol. 4), Neklidný spánek. (pol. 8), Snížený zájem o sex. (pol. 9), Záchvaty úzkosti. (pol. 10), Pocit osamělosti. (pol. 12), Závrať. (pol. 16), Nekontrolovatelný pláč. (pol. 20), Rána bez pocitů odpočinku. (pol. 22), Pocity ponížení. (pol. 33). Muži udávali vyšší míru zážitku než ženy u těchto tvrzení (v závorce číslo položky): Zvýšený sexuální zájem. (pol. 11), Nespokojenost se sexuálním životem. (pol. 17), Přání fyzicky poškozovat druhé. (pol. 36). Ženy z našeho výzkumného souboru udávají statisticky významně vyšší míru traumatického stresu než muži (p < 0,5), jen u třech položek dotazníku TSC-40 mají muži statisticky významně vyšší skóry než ženy. Tyto položky se týkají sexuální nespokojenosti a agresivních přání, toto naše zjištění může souviset i s povahou výzkumného souboru – mužští respondenti jsou převážně rekrutovaní z řad studentů ve věku do 25 let. Korelace s dotazníky CPSI a LSCL-33 Korelace jsme zjišťovali pro jednotlivé skupiny respondentů. Vzhledem k rozložení dat jsme použili Spearmanův korelační koeficient, vhodný pro ordinální proměnné a necitlivý na odlehlé hodnoty. Naše zjištění shrnuje tabulka 26. Pro data Celkového souboru jsme prokázali středně těsný vztah mezi celkovými skóry dotazníků TSC-40 a CPSI a mezi skóry dotazníků TSC-40 a LSCL-33 také středně těsný vztah na 1% hladině významnosti. 87
Analýza dat Základního souboru přinesla podobné výsledky. Míra asociace celkových skórů dotazníků TSC-40 a CPSI je opět středně těsná, stejně tak vztah celkových skórů TSC-40 a LSCL-33 je středně těsný (i když méně než u Celkového souboru). Na vysoké hladině významnosti (p < 0,01) spolu korelují celkové skóry dotazníků TSC-40 a CPSI i u Klinického souboru. Zde byl opět potvrzen středně silný vztah. Na 5% hladině významnosti pak byla prokázána korelace mezi celkovým skórem dotazníku TSC a LSCL-33. Tato skupina je zastoupena podstatně menším množstvím respondentů, je možné, že výsledky naší analýzy jsou ovlivněny právě touto skutečností.
Tab. 26: Korelace dotazníku TSC-40 s CPSI a s LSCL-33, p < 0,01 Celkový soubor
Základní soubor
Klinický soubor
CPSI
0,580893
0,555243
0,516689
LSCL-33
0,645256
0,521321
0,586156
8.2
CPSI Během úpravy dat byly z dotazníku CPSI vyloučeny dvě položky. Položka 26
a 28. U těchto položek je neobvykle zařazen jiný způsob skórování než je u ostatních položek dotazníku. Popisné statistiky odhalily skutečnost, že respondenti často pokračovali v naučeném způsobu odpovídání a díky tomu vlastně neodpověděli na to, na co byli tázáni. U všech sledovaných skupin je rozložení celkových skórů dotazníku kladně zešikmené. Rozložení dat Základního souboru je velmi podobné rozložení dat Celkového souboru. V případě souboru Klinického je toto rozložení variabilnější. Reliabilita dotazníku Použitím dat Celkového souboru, Základního souboru i Klinického souboru jsme určili Cronbachův koeficient alfa. Jeho hodnoty svědčí o vysoké vnitřní konzistenci dotazníku CPSI. Soubor Klinický vykazuje nejvyšší heterogenitu, Cronbachova alfa 0,96 při N = 29. Celkový soubor také dokazuje velmi dobrou konzistenci položek, jeho 88
Cronbachova alfa je 0,93 při
N = 302. Naopak nejhomogennější jsou v případě
dotazníku CPSI data Základního souboru , Cronbachova alfa 0,91 při N = 273. (Přehledně viz tab. 27.)
Tab. 27: CPSI: Cronbachova alfa Cronbachova alfa
N
Celkový soubor 0,93
302
Základní soubor 0,91
273
Klinický soubor 0,96
29
Subškály dotazníku V souladu s hypotézami jsme se zajímali o možné subškály dotazníku CPSI. Jeho celkové skóry jsme zobrazili pomocí sutinového grafu. Rozložení vlastních čísel v grafu jednoznačně odhalilo velkou konzistenci položek české verze tohoto dotazníku. Porovnání odpovědí skupin Základní soubor a Klinický soubor Zajímaly nás rozdíly v odpovědích zdravých vysokoškolských studentů a psychiatrických pacientů na položky dotazníku CPSI. Tento rozdíl jsme zkoumali pomocí neparametrické metody Mann-Whitney U test. Pro naše data jsme potvrdili signifikantní rozdíly v odpovědích Základního a Klinického souboru na vysoké hladině významnosti (p < 0,001). Respondenti Klinického souboru udávali vyšší míru limbické iritability než respondenti souboru Základního. Tyto rozdíly zobrazuje graf 20 na následující stránce.
89
Graf 20: Porovnání skórů dotazníku CPSI mezi Základním a Klinickým souborem 3,0
2,5
Prumer CPSI
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Základní soubor
Klinický soubor
Medián 25%-75% 5%-95%
skupina
Porovnání odpovědí mužů a žen Prvním krokem byla úprava dat. Změnou poměru zastoupení mužů a žen v Základním souboru na poměr stejný jako u Klinického souboru, tj. 7 : 3 (ženy : muži) jsme zabránili projevení efektu nerovnoměrného počtu mužů-pacientů a žen-pacientek v Celkovém souboru. Data jsme následně analyzovali metodou Mann-Whitney U test. U celkových skórů dotazníku CPSI nebyly prokázány statisticky významné rozdíly v odpovědích mužů a žen. V souvislosti s tímto zjištěním jsme analýzy pro jednotlivé položky dotazníku neprováděli. Korelace s dotazníky TSC-40 a LSCL-33 Celkové skóry v dotazníku CPSI jednotlivých skupin respondentů jsme korelovali s celkovými skóry dotazníků TSC-40 a LSCL-33. Zobrazené rozložení dat odhalilo mnohé odlehlé hodnoty, zvolili jsme proto Spearmanův korelační koeficient, který je vhodný pro ordinální proměnné. Výsledky analýzy jsou uvedeny v tabulce 28. V případě Celkového souboru jsme prokázali středně těsný vztah mezi celkovými skóry dotazníků TSC-40 a CPSI 90
na 1% hladině významnosti. Velmi těsný vztah byl na této hladině významnosti prokázán mezi celkovými skóry dotazníků CPSI a LSCL-33. I v datech Základního souboru byly nalezeny statisticky významné souvislosti mezi celkovými skóry dotazníku CPSI a dotazníků TSC-40 a LSCL-33. V obou případech se jedná o prokázaný středně těsný vztah na 1% hladině významnosti. Pro Klinický soubor byly prokázány tyto souvislosti na 1% hladině významnosti: mezi dotazníky CPSI a TSC-40 středně těsná síla vztahu, mezi dotazníky CPSI a LSCL-33 velmi těsný vztah.
Tab. 28: Korelace dotazníku CPSI s TSC-40 a s LSCL-33, p < 0,01 Celkový soubor
Základní soubor
Klinický soubor
TSC-40
0,580893
0,555243
0,516689
LSCL-33
0,754968
0,653863
0,749080
8.3
LSCL-33 Jen necelá třetina respondentů Celkového souboru vyplnila dotazník LSCL-33.
Data jsme získali od 89 osob. Tento fakt je potřeba mít na zřeteli především při interpretacích výsledků týkajících se Klinického souboru, kde je pouze 16 respondentů, kteří odpověděli i na položky dotazníku LSCL-33. Rozložení hodnot celkových skórů pro dotazník LSCL-33 se nepodobá normálnímu rozložení. U dat všech skupin je výrazně špičaté a zešikmené doprava.
Reliabilita dotazníku Provedením analýzy dat jsme získali koeficienty Cronbachova alfa pro všechny skupiny respondentů. Vzhledem k celkově nízkému počtu respondentů dotazníku LSCL-33 je směrodatná Cronbachova alfa Celkového souboru 0,93 při N=88, který obsahuje data s největší heterogenitou a také od největšího počtu respondentů.
91
Pro úplnost uvádíme souhrn hodnot Cronbachova koeficientu alfa pro jednotlivé skupiny (tab. 29). Tab. 29: LSCL-33: koeficient Cronbachova alfa Cronbachova alfa
N
Celkový soubor 0,93
88
Základní soubor 0,90
72
Klinický soubor 0,90
16
Porovnání odpovědí skupin Základní soubor a Klinický soubor Neparametrickou metodou Mann-Whitney U test jsme porovnávali celkové skóry v dotazníku LSCL-33 u skupin Základní a Klinický soubor. Rozdíl v odpovědích respondentů souborů Základního a Klinického jsme prokázali na vysoké hladině významnosti (p < 0,001). Neurotičtí pacienti celkově udávali vyšší hodnoty odpovědí na položky dotazníku LSCL-33 než zdraví studenti. Tento rozdíl jsme znázornili krabicovými grafy (graf 21).
Graf 21: Porovnání skórů dotazníku LSCL-33 mezi Základním a Klinickým souborem 2,0 1,8 1,6
Prumer LSCL
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Základní soubor
Klinický soubor Skupina
92
Medián 25%-75% 5%-95%
Porovnání odpovědí mužů a žen Data jsme upravili tak, abychom eliminovali vliv nerovnoměrného zastoupení mužů-pacientů a žen-pacientek v Celkovém souboru na výsledky analýzy. Poměr počtu mužů a žen v Základním souboru jsme upravili na stejný poměr jaký je v datech skupiny Klinické, to znamená ženy : muži v poměru 7 : 3. Tato data jsme analyzovali metodou Mann-Whitney U test. Statisticky významné rozdíly v odpovědích mužů a žen jsme neprokázali u celkových skórů dotazníku LSCL-33. Analýzy pro jednotlivé položky dotazníku jsme proto již neprováděli.
Korelace s dotazníky TSC-40 a CPSI Metodou Spearmanova korelačního koeficientu jsme analyzovali vztahy mezi celkovými skóry dotazníku LSCL-33 a dotazníků TSC-40 a CPSI. Tuto metodu jsme zvolili proto, že je vhodná pro ordinární proměnné a je necitlivá k odlehlým hodnotám (ty nám potvrdilo grafické zobrazení rozložení dat). Souhrn výsledků těchto korelací uvádíme v tabulce 30. Pro Celkový soubor platí, že celkové skóry dotazníků LSCL-33 a TSC-40 spolu vzájemně korelují na 1% hladině významnosti při středním pásmu míry asociace. Velká síla asociace je mezi celkovými skóry dotazníků LSCL-33 a CPSI. Celkové skóry odpovědí zástupců Základní skupiny u dotazníků LSCL-33 a TSC-40 i LSCL-33 a CPSI spolu korelují na vysoké hladině významnosti (p < 0,01), jedná se zde o středně těsné vztahy mezi proměnnými. V Klinické skupině odpovídalo na dotazník LSCL-33 jen 16 respondentů, pro úplnost uvádíme korelace dotazníků i pro tuto skupinu. Dotazníky LSCL-33 a TSC-40 v tomto případě korelují pouze na 5% hladině významnosti, při středně těsném vztahu. S celkovými skóry dotazníku CPSI vykazuje LSCL-33 i u tohoto souboru respondentů velmi těsný vztah při pravděpodobnosti p < 0,01.
Tab. 30 Korelace dotazníku LSCL-33 s TSC-40 a s CPSI, p < 0,01 Celkový soubor
Základní soubor
Klinický soubor
TSC-40
0,645256
0,521321
0,586156
CPSI
0,754968
0,653863
0,749080
93
9
Diskuse V předchozí kapitole (kap. 8) jsme shrnuli výsledky naší práce, které se týkají
jednotlivých dotazníků, jejich psychometrických vlastností a vzájemných korelací. Na tomto místě se budeme věnovat nejprve zjištěným vlastnostem dotazníků, prodiskutujeme možné příčiny rozdílů mezi vlastnostmi zjištěnými v naší práci a těmi, které jsou uváděny pro původní verze. Zastavíme se také u možných postupů, směřujících k objasnění těchto příčin a vylepšení české verze dotazníků. Empirická část práce se věnuje také analýzám závislostí celkových skórů na příslušnosti ke skupině (studenti – pacienti) a také v závislosti na pohlaví. Vyplývající zjištění zasadíme v diskusi do širšího rámce závěrů předchozích výzkumů. Další oblastí, kterou zde prodiskutujeme, jsou prokázané vztahy mezi skóry dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 pro náš soubor dat. Zamyslíme se nad některými dalšími, dosud nezmíněnými, interpretacemi těchto vztahů. Uvedené závěry a spekulace o výsledcích jsou limitované omezeními našeho vzorku respondentů. Analýzy rozsáhlejšího a heterogennějšího vzorku respondentů by mohly dospět k odlišnějším výsledkům. Především u dotazníku LSCL-33, kde se nepodařilo shromáždit dostatek respondentů pro všechny analýzy, jsou závěry některých z nich těžko zobecnitelné. V prvé řadě proto uváděné výsledky platí s jistotou pouze u našeho souboru dat. Přesto mají svá opodstatnění, námi sledovaný vzorek je u české verze všech tří dotazníků v současnosti nejpočetnější. Z analýz našich dat vyplývá, že dotazník TSC-40 má dobrou vnitřní konzistenci, nepodařilo se ale potvrdit existenci subškál, které uvádějí autoři pro anglickou verzi. Zůstává zatím nejasné, do jaké míry měří česká verze stejné fenomény jako anglická. Je možné, že některé položky v české verzi nesytí dobře faktory, protože se neptají na stejné významy jako v angličtině. Máme výhrady k formulacím některých položek českého překladu. Za všechny uveďme položku 30. Její dvě česká znění („Odchody někam.“ a „Ztrátu vědomí.“) jsou poměrně vzdálenými ekvivalenty původního významu („Passing out.“). Při zdokonalování dotazníku by prvním krokem mělo být zhodnocení překladu a přeformulování položek tak, aby se jejich význam více blížil významu v původním znění. Sporné výrazy, které asi pocházejí spíše z hovorové řeči
94
a nenalezneme je v běžném slovníku, by bylo vhodné konzultovat např. s rodilým mluvčím, který dokáže nejlépe vysvětlit jemné nuance významu. Položky dotazníků CPSI a LSCL-33 se jeví konzistentnější než u dotazníku TSC-40. Přesto by revize překladu byla na místě. Přeformulování některých nečesky znějících vět by vedlo k jejich jednoznačnějšímu pochopení, a tudíž i srovnatelnosti odpovědí mezi respondenty. Od respondenta se očekává zodpovědný přístup k odpovědím, dotazník, který působí ledabyle (položky formulované jednou v jednotném, podruhé v množném čísle, kostrbaté věty, gramatické chyby), tento postoj u něj příliš posilovat nebude. Otázkou k řešení je v případě dotazníku CPSI i nevhodné zařazení dvou dichotomických položek volně mezi ostatní položky šestibodové škály. Fakt, že jsme faktorovou analýzou nepotvrdili existenci předpokládaných subškál dotazníku TSC-40, může mít i další vysvětlení. Pokud je přeložený dotazník ve skutečnosti velmi podobný své předloze (resp. respondenti podobně chápou významy otázek), je možné, že ani v případě zkoumání dat pro původní anglickou verzi by faktorová analýza subškály nepotvrdila. Nepodařilo se nám získat podrobné informace o tom, jakým způsobem autoři přiřazovali jednotlivé položky subškálám. Je možné, že při jejich konstrukci nevycházeli z faktorové analýzy, ale především z teorie a opírali se o svoje zkušenosti s vytvářením podobných dotazníků, které jsou již standardizovány. Tomu by nasvědčoval i fakt, že velká část položek dotazníku TSC-40 autory uváděné subškály vůbec nesytí, zatímco jiné se u jednotlivých subškál opakují. Přikláníme se spíše k tomu, že subškály v české verzi dotazníku nejsou u převážně zdravé populace nějakým způsobem směrodatné. Dvě nejdůležitější, subškálu disociace a index sexuálního zneužívání (SATI) jsme pro naše data nepotvrdili ani v náznacích. Zjištění o skórech jednotlivých subškál v předcházejících výzkumech, kde byla česká verze dotazníku použita (vždy pro menší skupiny respondentů), nejsou ve světle našich výsledků směrodatná. Naznačené korelace subškál se skóry jiných dotazníků souvisejí pravděpodobně více s celkovou korelací dotazníků navzájem a také spíše s přítomností nějaké (nebo několika) korelující položky, než že by se specifické korelace účastnil významně celý souhrn položek subškál. Zde by proto bylo zajímavé provést analogické korelace mezi různými dotazníky, už přímo na úrovni položek. Dotazník CPSI v původní verzi nevykazuje žádné subškály. Je to vnitřně homogenní nástroj, u kterého autoři dokládají schopnost odlišit pacienty s poruchou epileptického spektra (ESD) od zdravé populace i od populace pacientů s komplexní parciální epilepsií. V našem výzkumném souboru nebyli respondenti s diagnózou 95
epilepsie, přítomnost ESD u nich zjišťována nebyla. I pro takovéto respondenty jsme u české verze dotazníku CPSI potvrdili homogenitu jeho položek. U dotazníku LSLC-33 uvádějí autoři anglické verze čtyři subškály. Tvoří je vždy položky z oblasti poruch jednotlivých funkcí. Tento dotazník vyplnila pouze třetina našich respondentů, pro provedení faktorové analýzy jsme tudíž neměli dostatek dat. Podle výsledků analýz celkových skórů i položek tohoto dotazníku se česká verze jeví spíše homogenní. Po upřesnění překladu všech tří dotazníků by v ideálním případě měla následovat snaha o jejich validizaci, ať už metodami ověřování empirické validity nebo souběžné validity, nejlépe s využitím probandů klinické i neklinické populace. Očekávanou závislost celkových skórů na příslušnosti ke skupině se nám podařilo potvrdit. Skupina úzkostných pacientů udává v dotazníku TSC-40 vyšší míru traumatického stresu než skupina zdravých vysokoškolských studentů. Podobně je tomu i v případě limbické iritability, u obou dotazníků (CPSI a LSCL-33) udávali pacienti psychiatrie výrazně vyšší hodnoty. Tento výsledek je zcela v souladu s dosavadními zjištěními o dotaznících, ať už v anglické nebo české verzi. Klinická populace skóruje ve všech sledovaných dotaznících celkově výše než neklinická. Přesto se i mezi zdravými lidmi vyskytují sledované fenomény a celkový skór nemusí být roven nule. Při ověřování rozdílů skórů mezi muži a ženami jsme nejprve narazili na markantní rozdíly výsledků analýz pro Celkový soubor a Základní soubor. Za pravděpodobnou příčinu považujeme nerovnoměrné zastoupení počtu mužů a žen v Klinickém souboru. Provedli jsme tedy úpravu dat tak, abychom vyrovnali poměr mužů a žen v Klinickém i Základním souboru. Pro upravená data Celkového souboru jsme znovu provedli analýzu. Náš předpoklad, že původně zjištěné závislosti byly ovlivněny touto nerovnoměrností, se potvrdil. Statisticky významné rozdíly v odpovědích mužů a žen se tedy potvrdily pouze pro dotazník TSC-40. Výzkumy s anglickou verzí dotazníku se dosud zaměřovaly především na ženy, údaje o námi zjištěném rozdílu prakticky nemáme s čím porovnat. Analýzou odpovědí mužů a žen na jednotlivé položky dotazníku TSC-40 jsme odhalili, že u jedenácti položek měly ženy z našeho souboru tendenci skórovat vyšší hodnotu odpovědi než muži. Všechna tato tvrzení byla z oblasti vegetativních symptomů úzkosti a deprese, sexuálních problémů a ovládání emocí. Naopak muži 96
udávali vyšší míru zážitku v posledních dvou měsících u dalších tří položek. Položky, kterým přiřazovali muži vyšší skóry, se týkají jen oblasti sexuální nespokojenosti a agresivních přání. Zdá se, že ženy mají celkově vyšší tendenci udávat u položek dotazníku TSC-40 vyšší skóry než muži. Výjimku tvoří zmíněné tři položky, vyšší hodnoty odpovědi u mužů si vysvětlujeme věkovým složením našich respondentů (mladí muži do 25 let) a souvislostmi s vývojovou fází, ve které se tito muži nacházejí, nebo také společenskými gender stereotypy. Dvanáct z těchto čtrnácti položek souvisí i s našimi výsledky faktorové analýzy – položky, které v případě našeho vzorku respondentů rozlišují mezi pohlavími, zároveň sytí námi interpretované faktory. Pomocí metody Spearmanova korelačního koeficientu jsme prokázali statisticky významné vztahy mezi celkovými skóry všech dotazníků. Míra traumatického stresu, měřená dotazníkem TSC-40, roste společně s mírou limbické iritability, ať už je měřená dotazníkem CPSI nebo LSCL-33. Je tomu stejně u zdravých studentů i psychiatrických pacientů. Nejtěsnější korelace jsme zjistili u celkových skórů dotazníků CPSI a LSCL-33. Pro náš soubor respondentů se tak potvrzuje předpoklad, že oba dotazníky měří stejný konstrukt (limbickou iritabilitu). Autoři dotazníků je většinou používali ve výzkumech, ve kterých porovnávali celkový skór (případně subškálový) s vnějším kritériem (traumata v dětství zjištěná anamnézou, diagnóza epilepsie, fyziologická měření mozku a pod.). Čeští autoři ve svých výzkumech tyto dotazníky originálně spojili. Naše zjištění o vzájemných korelacích jejich skórů potvrzují předpoklady těchto vědců. Při práci s jednotlivými položkami dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 (dotazníky jsou k nahlédnutí v přílohách č. 4-8) nemohl naší pozornosti uniknout fakt, že otázky jsou často velice podobné, ptají se na podobné, někdy i stejné věci (bolesti hlavy, ztráta vědomí, pocity nereálnosti, zvláštní chutě, podivné zážitky, retrospektivy a další). V případě dotazníků, které kvantifikují příznaky limbické iritability (CPSI a LSCL-33) má tento poznatek jednoduché vysvětlení – byly sestaveny různými skupinami vědců, pokaždé za trochu jiným účelem, ale výsledky obou jsou prezentovány jako míra limbické iritability. Položky byly sestavovány podle příznaků temporální epilepsie. Zběžným pohledem jsme odhalili nejméně 14 položek, které jsou 97
si významem velmi blízké nebo prakticky totožné. Překryv významu jejich položek přispívá k vysoké vzájemné korelaci celkových skórů dotazníků. Poněkud překvapivější je zjištění týkající se podobného znění položek v případě dotazníku traumatického stresu (TSC-40) a obou dotazníků limbické iritability (CPSI a LSCL-33). Tak např. otázky na bolesti hlavy, retrospektivní zážitky, nereálné pocity a pocit bytí mimo vlastní tělo se vyskytují ve všech třech dotaznících. Další významy se překrývají jen mezi dotazníky TSC-40 a CPSI, jiné mezi TSC-40 a LSCL-33. I zde tento fakt jistě přispívá ke korelacím jejich skórů. Proč se ale u těchto dvojic vyskytují položky s podobným obsahem, když byly konstruovány ze zcela odlišných teoretických postů? Dotazník TSC-40 měří míru traumatického stresu, podle autorů koresponduje jeho skór s faktem prožitých traumatických zážitků v dětství. Dvě subškály se ve výzkumech (s původní verzí dotazníku) ukazují jako dobré prediktory sexuálního zneužívání. Oproti němu stojí dotazník LSCL-33, který kvantifikuje příznaky limbické iritability. Byl sestaven pro měření tohoto fenoménu u lidí, kteří v dětství zažili těžká traumata (týrání a zneužívání). Jeho autoři dokládají, že velikost celkového skóru souvisí s druhem zažitých traumatických událostí v dětství (fyzické týrání, psychické týrání, sexuální zneužívání atd.). Pomocí tohoto dotazníku se, mimo jiné, pokouší odhalit jaké traumatické zážitky a v jakém věku hrají roli v budoucí symptomatologii limbické iritability u dospělého člověka. Třetí z dotazníků, CPSI, byl zkonstruován jako nástroj měření příznaků limbické iritability u lidí s poruchou epileptického spektra (ESD) a epilepsií. Uvažujeme, zda je možné, aby rozdílně definované dotazníky ve skutečnosti měřily stejný konstrukt. Dotazník traumatického stresu měří tento stres na základě jeho příznaků. Tyto příznaky podle teorie korespondují s mírou limbické iritability. Míra limbické iritability podle výzkumů souvisí s traumatizujícími zážitky (v dětství i v dospělosti). Příznaky limbické iritability jsou tedy příznaky, kterými se projevuje prožitý traumatický stres. Z tohoto pohledu je tedy docela dobře možné, že námi studované dotazníky ve skutečnosti neměří dva (příp. tři) odlišné konstrukty, ale vlastně jeden a tentýž jev. Jinými slovy, podle teorie vede týrání a zneužívání v dětství (traumatický stres) 98
ke zvýšené limbické iritabilitě. Limbická iritabilita vede následně k určitým vnějším projevům a vnitřním stavům. Pomocí dotazníků měříme projevy a stavy, jednou traumatického stresu, podruhé limbické iritability, ale v podstatě měříme to samé. Tato domněnka by mohla vést např. k dalšímu zkoumání a porovnávání jednotlivých položek těchto dotazníků a vyústit ve vytvoření dotazníku nového, který vznikne spojením jejich nejrelevantnějších položek 5 – ať už bude teorie upravena ve smyslu přepracování konstruktu míry traumatického stresu nebo míry limbické iritability. K požadavkům validizace české verze dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 tak připojujeme i požadavek ověření konstruktové validity. V dané oblasti je jistě ještě mnoho místa pro různé další interpretace a teoretické úvahy, to už ale přesahuje zaměření této práce.
5
např. ve studii se skupinou respondentů s doloženou anamnézou týrání a zneužívání v dětství a kontrolní
skupinou bez těchto zážitků administrovat dotazníky TSC-40, CPSI, LSCL-33, změřit fyziologické ukazatele mozkové činnosti a následně provést detailní analýzy položek dotazníků
99
Závěr Oblast zkoumání, které se věnuje naše diplomová práce, patří mezi poměrně nové a dosud málo probádané. V teoretické části jsme shrnuli problematiku traumatického stresu a limbické iritability. Zajímali jsme se také o možné souvislosti mezi těmito konstrukty. Druhá kapitola teoretické části shrnuje informace o dotaznících, které jsou využívány ve výzkumu těchto jevů i v České republice. Poslední kapitola této části se zabývá teorií obecných psychometrických vlastností dotazníků. V diskusi jsme kromě možných souvislostí námi zjištěných výsledků rozvedli i spekulaci o jednotné podstatě měr dvou teoretických konstruktů, kterými jsme se v práci zabývali. Vzhledem k povaze práce je tedy teoretická část rozdělená do tří oblastí. Naším hlavním výzkumným záměrem, kterým se zabýváme v empirické části, bylo totiž ověření, do jaké míry korespondují psychometrické vlastnosti českých verzí dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 s psychometrickými vlastnostmi uváděnými pro jejich původní verze v angličtině. V analýzách jsme se dále zaměřili na popsání možného vztahu mezi mírou traumatického stresu a mírou limbické iritability na základě dat od našeho souboru respondentů. Námi zjištěné výsledky potvrzují pro naši skupinu respondentů souvislost mezi mírou prožitého traumatického stresu a mírou limbické iritability. Na základě výsledků jiných výzkumů můžeme říci, že se potvrzuje i přímá souvislost mezi traumatizujícími zážitky v dětství a iritabilitou nervového systému. Povahu těchto vztahů ale zatím můžeme pouze odhadovat. Je docela možné, že hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu, uvedené v kapitole 1.1.3, se mohou vzájemně doplňovat. Celá práce hovoří převážně v terminologii hypotetických konstruktů, zkusme je aplikovat do reálných lidských situací. Dítě s vrozenou (nebo časně získanou) odchylkou v reaktivitě CNS, se projevuje hůře zvladatelným chováním. Tato skutečnost vede u pečujících osob ke stupňování „tvrdosti“ výchovných opatření. Dítě tak častěji zažívá stresující situace a zvýšené množství látek vyplavovaných stresovou reakcí do krve působí další (hrubější) odchylky ve struktuře i iritabilitě mozku (resp. spouští alternativní vývojovou cestu dozrávání mozkových struktur). Kupříkladu, je-li rodič rozumný a nenechá se strhnout k příliš tvrdým výchovným postupům a je-li dispozice dítěte méně závažná, může být v dospělosti kompenzována. Ovšem, je-li rodič impulzivnější (např. i jeho limbický 100
systém může vykazovat odchylky), pak může svým chováním dítě traumatizovat (ostatně je možné, že dítě „náchylný“ limbický systém zdědilo právě po něm) a spirála příčin a následků se roztáčí až k výslednému týrajícímu rodiči, týranému dítěti a později dospělému s projevy limbické iritability. „Rozmotávání“ takovéto spirály příčin a následků není vůbec jednoduché. Jistě bude trvat ještě mnoho let, než výzkumy přinesou přesvědčivé odpovědi na tyto otázky. Výsledný pohled bude muset být komplexní. Například nevíme nic o možné dědičnosti projevů limbické iritability. Dnes už je obecně známo, že lidé, kteří byli v dětství týráni nebo zneužíváni, mají v dospělosti častěji sklony týrat nebo zneužívat své vlastní děti. Ale o iritabilitě jejich limbického systému toho zatím mnoho známo není. Do jaké míry se zde podílí např. sociální učení a do jaké míry je výskyt takového chování spojený s odchylkami v reaktivitě nervového systému, se zatím můžeme pouze dohadovat. Nemluvě o původu těchto případných odchylek - vrozený či časně získaný předpoklad, stresovými
reakcemi
podmíněný
vývoj,
nebo
kombinace
vhodného
terénu
a patologického působení traumatizujících zkušeností? Tato práce je příspěvkem k výzkumům v uvedené široce neprobádané oblasti. Naše zjištění vedou především k požadavku zpřesnění překladu a následné validizace českých verzí dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33.
101
Použité zdroje 1. Anderson, C. M. (1999). The Cerebellar Vermis in Psychopathology: Historical and Functional Imaging Perspectives. [online], Prezentace formátu ppt. Dostupný z: 2. Anderson, C. M., Teicher, M.H., Polcari, A., Renshaw, P. F. (2002). Abnormal T2 Relaxation time in cerebellar vermis of adults sexually abused in childhood: potential role of the vermis in stress-enhanced risk for drug abuse. Psychoneuroendocrinology, 27, 1-2, s. 231-44. 3. Baštecká, B., Goldmann, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál. 4. Blahuš, P. (1988). K metodologii použití statistických metod v psychologii. Praha: Academia. 5. Bob, P. (2002). Disociativní tendence psyché. Disertační práce. Fakulta sociálních studií, katedra psychologie, Brno 2002. 6. Bob, P. (2008). Brain and dissociated mind. New York: Nova Science Publisher. 7. Bob, P., Fedor-Freybergh, P. G., Šusta, M. et al. (2007). Depression, prolactin and dissociated mind. Neuroendocrinology Letters, 28, 5, s. 639-42. 8. Bob, P., Kukleta, M., Jagla, F. (2007). Traumatic stress, anxiety and epilepsy. Studia psychologica, 49, 2, s. 127-133. 9. Bob, P., Pavlát, J., Jasová, D. (2005). Disociace a komplexní parciální symptomy u depresivních pacientů. Česká psychiatrie a svět. Praha: Galén. 10. Bob, P., Ptáček, R. (2001). Disociativní komponenty v etiopatogenezi epilepsie a možnosti jejich sledování. Československá psychologie, 45, 4, 347-353.
102
11. Bob, P., Ptáček, R., Paclt, I. (2002). Disociativní poruchy a možnosti diferenciální diagnostiky epileptických a psychogenních neepileptických záchvatů. Česká a slovenská psychiatrie, 98, 7, s. 377-381. 12. Bob, P., Ptáček, R., Paclt, I. aj. (2003). Disociace a symptomy komplexní parciální epilepsie u depresivních pacientů. Česká a slovenská psychiatrie. 99, 2, s. 82-88. 13. Bob, P., Šusta, M., Procházková-Večeřová, A. aj. (2006). Limbic Irritability and Chaotic Neural Response During Conflicting Stroop Task in the Patients with Unipolar Depression. Physiological Research, 55, Suppl. 1, s. 107-112. 14. Bob, P., Šusta, M., Procházková-Večeřová, A. aj. (2007). Symptomy limbické iritability a chaotická aktivita autonomního nervového systému v průběhu kognitivního konfliktu u pacientů s unipolární depresí: nové perspektivy pro indikaci antikonvulzivní léčby? Česká a slovenská psychiatrie, 103, 2, s. 68-72. 15. Briere, J. (1996). Psychometric review of the Trauma Symptom Checklist-40, In: Stamm, B.H. (Ed). Measurement of stress, trauma, and adaptation. Sidran Press, Lutherville. 16. Čáp, J. (1968). Utváření osobnosti v náročných životních situacích. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. 17. Černík, M., Světlák, M., Bob, P., Kukleta, M. (2008). Complex partial seizurelike symptoms in patients with anxiety disorders: preliminary xlinical study. Activitas nervosa superior: Journal for neuroscience and cognitive research, 50, 1-2, s. 28. 18. Donald, R. Mc (1991). Faktorová analýza a příbuzné metody v psychologii. Praha: Academia. 19. Dunovský, J.,Dytrych, Z., Matějček, Z. aj. (1995). Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě Praha : Grada. 103
20. Elliott, D. M., Briere, J. (1992). Sexual abuse trauma among professional women: validating the Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40). Child Abuse Neglect, 16, 3, s. 391-8. Abstract. [online], Dostupný z: 21. Ferjenčík, J. (2000). Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Jak zkoumat lidskou duši. Praha: Portál. 22. Galík, S., Světlák, M., Černík, M. aj. (2008). Complex partial seizure-like symptom inventory: psychometric, sttistical, non-interpretative analyses. Activitas nervosa superior: Journal for neuroscience and cognitive research, 50, 1-2, s. 27. 23. Gold, J. W., Cardena, E. (1998). Convergent Validity of Three Posttraumatic Symptoms Inventories Among Adult Sexual Abuse Survivors. Journal of Traumatic Stress, Vol. 11, 1. 24. Gurevič, K. M. (1981). Psychologická diagnostika, problémy a výzkumy. Bratislava: Psychologické a didaktické testy. 25. Hanousek, J., Charazma, P. (1992). Moderní metody zpracování dat. Praha: Grada. 26. Hartl, P. (2004). Psychologický slovník. Praha: Portál. 27. Hebák, P. (2005). Vícerozměrné statistické metody 2. Praha: Informatorium. 28. Hebák, P. (2005). Vícerozměrné statistické metody 3. Praha: Informatorium. 29. Hendl, J. (2006). Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanlýza dat. Vyd. 2. Praha: Portál. 30. Herman, E., Doubek, P. (2008). Deprese a stres. Vliv nepříznivé životní události na rozvoj psychické poruchy. Praha: Maxdorf. 104
31. Hladký, A. aj. (1993). Zdravotní aspekty zátěže a stresu. Praha: Karolinum. 32. Jasová, D., Bob., P., Fedor-Freybergh, P. (2007). Alcohol craving, limbic irritability, and stress. Med Sci Monit, 13, 12, s. 543-547. 33. John Briere, Ph. D.: Published tests. [online]. Datum neuvedeno. [cit. 2009-0403]. Dostupný z: 34. Kerlinger, F. N. (1972). Základy výzkumu chování : pedagogický a psychologický výzkum. Praha : Academia. 35. Koluchová, D. (1987). Diagnostika a reparabilita psychické deprivace. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. 36. Komárek, V. (2006). Funkční a vývojová neuroanatomie limbického systému. Psychiatrie: časopis pro moderní psychiatrii. Supplementum 2, 10, s. 35-37, Praha: Tigis. 37. Koukolík, F. (2000). Lidský mozek. Funkční systémy: norma a poruchy. Praha: Portál. 38. Křivohlavý, J. (1994). Jak zvládat stres. Praha: Grada: Avicenum. 39. Langmeier, J., Matějček, Z. (1974). Psychická deprivace v dětství. Praha: Avicenum. 40. Lašek,
J.
(2003).
Základy
statistického
zpracování
pedagogicko-
psychologického výzkumu. Hradec Králové : Gaudeamus. 41. Matějček, Z., Dytrych, Z. (1994). Děti, rodina a stres. Vybrané kapitoly z prevence psychické zátěže dětí. Praha: Galén. 42. Meloun, M., Militký, J.(2004). Statistická analýza experimentálních dat. Vyd. 2. Praha: Academia. 105
43. Meloun, M., Militký, J. (2006). Kompendium statistického zpracování dat: metody a řešené úlohy. Vyd. 2. Praha: Academia. 44. Mezinárodní klasifikace nemocí: 10. revize: duševní poruchy a poruchy chování: popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. (2000). redaktor: Palčová, A. Vyd. 2. Praha: Psychiatrické centrum. 45. Mysliveček, J., Myslivečková-Hassmanová, J. (1989). Nervová soustava Funkce, struktura a poruchy činnosti. Praha: Avicenum. 46. Papica, J. (1984). Základy psychometrie. Olomouc: Univerzita Palackého. 47. PAR : Trauma Symptom Checklist for Children™ (TSCC™) [online]. Lutz: 2005 [cit. 2009-04-03]. Anglicky. Dostupný z: 48. PAR : Trauma Symptom Checklist for Young Children™ (TSCYC™) [online]. Lutz: 2005 [cit. 2009-04-03]. Anglicky. Dostupný z: 49. Preiss, M., Kučerová, H. aj. (2006). Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada Publishing. 50. Ptáček, R. (2005a). Psychologie disociace. Nepublikovaná diplomová práce. Filosofická fakulta Univerzity Karlovy, katedra psychologie. 51. Ptáček, R. (2005b). Psychologie a měření disociace. Disertační práce. Filosofická fakulta Univerzity Karlovy, katedra psychologie. 52. Ptáček, R. (2006). Obecně psychologické a osobnostní souvislosti disociace. Disertační práce. Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity, katedra psychologie.
106
53. Reif, J. (2004). Metody matematické statistiky. Vyd. 2. Plzeň: Západočeská univerzita. 54. Roberts, R.J., Gorman, L.L., Lee, G.P., Hines, M.E. et al. (1992). The phenomenology of multiple partial seizure like symptoms without sterotyped spells: An epilepsy spectrum disorder? Epilepsy Res, 13, s. 167-177. 55. Ruppert, F. (2008). Trauma a rodinné konstelace: psychické disociace a jejich léčba. Praha: Portál. 56. Říčan, P. (1977). Úvod do psychometrie. Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy. 57. Schreiber, V. (1992). Lidský stres. Praha: Academia. 58. Svoboda, M. (1999). Psychologická diagnostika dospělých. Vyd. 2. Praha: Portál. 59. Teicher, M. H., Glod, C. A., Surrey, J., Swett, Jr. C. (1993). Early childhood abuse and limbic system ratings in adult psychiatric outpatients. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 5, s. 301-306. 60. Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A. et al. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27, s. 33–44. 61. Teicher, M. D., Samson, J. A., Polcari, A. et al. (2006). Sticks, Stones, and Hurtful Words: Relative Effects of Various Forms of Childhood Maltreatment. American Journal of Psychiatry, 163, s. 993–1000. 62. Urbánek, T. (2002). Základy psychometriky. Brno: Masarykova univerzita. 63. Überla, K. (1974). Faktorová analýza. Bratislava: Alfa, vydavateľstvo technickej a ekonomickej literatúry. 107
64. Whiffen, V.E., Benazon, N.R., Bradshaw C. (1997). Discriminant validity of the TSC-40 in an outpatient setting. Child Abuse and Neglect, 21, s. 107-115. 65. Zlotnick, C., Shea, M.T., Begin, A. et al. (1996). The validation of the Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40) in a sample of inpatients. Child Abuse and Neglect, 20, s. 503-510.
108
Seznam příloh
Příloha č. 1: F43 – reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení (scan).................111 Příloha č. 2: Příznaky stresu (text)................................................................................115 Příloha č. 3: Limbický systém (obrázek) ......................................................................117 Příloha č. 4: Dotazník TSC-40, anglická verze ............................................................118 Příloha č. 5: Dotazník TSC-40, česká verze .............. Chyba! Záložka není definována. Příloha č. 6: Dotazník CPSI, anglická verze.............. Chyba! Záložka není definována. Příloha č. 7: Dotazník CPSI, česká verze ..................Chyba! Záložka není definována. Příloha č. 8: Dotazník LSCL-33, česká verze............Chyba! Záložka není definována. Příloha č. 9: TSC–40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor (tabulka P1) ........................................................................................134 Příloha č. 10: TSC–40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor (tabulka P2)........................................................................................136 Příloha č. 11: TSC–40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor (tabulka P3)........................................................................................138 Příloha č. 12: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor (tabulka P4) ........................................................................................140 Příloha č. 13: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor (tabulka P5)........................................................................................142 Příloha č. 14: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor (tabulka P6)........................................................................................144 Příloha č. 15: LSCL-33: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor (tabulka P7) ........................................................................................146
109
Příloha č. 16: LSCL-33: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor (tabulka P8)........................................................................................148 Příloha č. 17: LSCL-33: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor (tabulka P9)........................................................................................150
110
Příloha č. 1: F43 – reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení (scan)
F43 – reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení (Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, 2000).
111
112
113
114
Příloha č. 2: Příznaky stresu (text) Fyzické, emocionální a behaviorální příznaky stresu (Křivohlavý, 1994).
115
Příznaky stresu Fyziologické příznaky: •
bušení srdce
•
bolest a sevření za hrudní kostí
•
nechutenství a plynatost
•
křečovité, svírající bolesti v dolní části břicha, průjem
•
sexuální impotence
•
změny v menstruačním cyklu
•
bolesti zad a páteře
•
úporné bolesti hlavy
•
vyrážka v obličeji
•
nepříjemné pocity v krku
Emocionální příznaky: •
prudké a výrazně rychlé změny nálady
•
nadměrné trápení se s věcmi, které zdaleka nejsou tak důležité
•
neschopnost projevit emocionální náklonnosti, sympatizování s druhými lidmi
•
nadměrné starosti o vlastní zdravotní stav a fyzický vzhled
•
nadměrné snění a stažení se ze sociálního styku
•
nadměrné pocity únavy a obtíže při soustředění pozornosti
•
zvýšená podrážděnost, popudlivost a úzkostnost
Behaviorální příznaky: •
nerozhodnost a nerozumné nářky
•
nemocnost, pomalé uzdravování
•
zvýšená osobní nehodovost
•
zhoršená kvalita práce, snaha vyhnout se úkolům, výmluvy, vyhýbání se odpovědnosti, podvádění
•
cigarety, alkohol, drogy
•
ztráta chuti k jídlu nebo přejídání se
•
změněný denní životní rytmus, narušený cyklus spánek – bdění
•
snížené množství vykonané práce a zvýšená nekvalitní práce 116
Příloha č. 3: Limbický systém (obrázek)
Rozložení částí limbického systému v mozku, převzato z internetu.
LIMBICKÝ SYSTÉM Gyrus cinguli Corpus callosum
Fornix
Thalamus
Frontální kortex
Stria terminalis
Septum
Bulbus olfactorius Mamilární tělíska Amygdala
117
Hipokampus
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
Příloha č. 9: TSC–40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor (tabulka P1)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku TSC-40. Pro výpočet byla použita data od všech respondentů (Celkový soubor).
134
Tab. 31: TSC – 40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor Souhrn pro měř.: Prům=27,6169 SmOdch =16,8779 Plat. N:295 Cronbach. alfa: 0,931927 Standardiz. alfa: 0,933481 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. TSC - 1 26,47458
271,9578
16,49114
0,405626
0,931089
TSC - 2 26,45763
268,2753
16,37911
0,471721
0,930544
TSC - 3 27,19322
270,0881
16,43436
0,507894
0,930116
TSC - 4 26,84068
271,9034
16,48949
0,399874
0,931162
TSC - 5 27,21017
267,0270
16,34096
0,613118
0,929124
TSC - 6 26,57627
263,0781
16,21968
0,649918
0,928585
TSC - 7 26,73220
265,2266
16,28578
0,576802
0,929390
TSC - 8 26,57966
267,2403
16,34748
0,536523
0,929820
TSC - 9 26,98983
267,6982
16,36148
0,520098
0,929991
TSC - 10 26,78983
261,1084
16,15885
0,737218
0,927665
TSC - 11 26,22373
285,5432
16,89802
-0,079113
0,936438
TSC - 12 26,44068
264,8024
16,27275
0,597584
0,929165
TSC - 13 27,12542
268,8894
16,39785
0,565906
0,929602
TSC - 14 26,43051
270,4282
16,44470
0,379312
0,931663
TSC - 15 26,25085
267,1099
16,34350
0,567644
0,929510
TSC - 16 27,23051
271,0045
16,46221
0,531447
0,929980
TSC - 17 26,65763
268,5980
16,38896
0,444435
0,930893
TSC - 18 26,61695
262,3312
16,19664
0,663692
0,928418
TSC - 19 27,01017
272,6270
16,51142
0,352436
0,931712
TSC - 20 27,22373
270,5262
16,44768
0,518404
0,930045
TSC - 21 27,36610
271,0253
16,46284
0,595078
0,929621
TSC - 22 26,49153
267,0296
16,34104
0,520634
0,930001
TSC - 23 26,98983
270,0372
16,43281
0,483163
0,930342
TSC - 24 26,82373
271,1960
16,46803
0,500615
0,930208
TSC - 25 26,55593
269,7926
16,42537
0,482058
0,930356
TSC - 26 27,37288
271,4339
16,47525
0,593972
0,929678
TSC - 27 27,43051
278,3130
16,68271
0,361685
0,931412
TSC - 28 27,25085
273,4286
16,53568
0,448459
0,930669
TSC - 29 27,31525
271,7820
16,48581
0,582803
0,929773
TSC - 31 26,95932
269,3271
16,41119
0,516282
0,930028
TSC - 32 27,26780
275,9927
16,61303
0,328543
0,931596
TSC - 33 27,03051
265,7787
16,30272
0,661205
0,928669
TSC - 34 26,58644
262,5340
16,20290
0,683687
0,928238
TSC - 35 27,15932
271,6255
16,48106
0,462608
0,930526
TSC - 36 27,38983
278,6446
16,69265
0,275616
0,931864
TSC - 37 26,74237
267,0455
16,34153
0,584760
0,929355
TSC - 38 27,23729
272,8793
16,51906
0,483335
0,930411
TSC - 39 27,22712
271,4569
16,47595
0,539343
0,929965
TSC - 40 27,19322
275,5254
16,59896
0,324844
0,931674
135
Příloha č. 10: TSC–40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor (tabulka P2)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku TSC-40. Pro výpočet byla použita data z dotazníků, které vyplnili vysokoškolští studenti (Základní soubor).
136
Tab. P32: TSC - 40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor Souhrn pro měř.: Prům=24,2172 SmOdch =12,5197 Plat. N:267 Cronbach. alfa: 0,885248 Standardiz. alfa: 0,885888 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. TSC - 1 23,14232
148,1445
12,17146
0,366447
0,882915
TSC - 2 23,14607
146,5667
12,10647
0,390730
0,882601
TSC - 3 23,90262
149,9905
12,24706
0,370586
0,882818
TSC - 4 23,52435
149,2981
12,21876
0,313657
0,883882
TSC - 5 23,97378
151,0443
12,29001
0,332039
0,883407
TSC - 6 23,29214
143,4128
11,97551
0,577750
0,878697
TSC - 7 23,43446
145,5641
12,06499
0,458917
0,881124
TSC - 8 23,26966
145,7175
12,07135
0,470116
0,880904
TSC - 9 23,74157
150,4613
12,26627
0,287800
0,884165
TSC - 10 23,54682
143,5212
11,98003
0,629568
0,877964
TSC - 11 22,78277
154,4397
12,42738
0,036630
0,890062
TSC - 12 23,13858
143,3029
11,97092
0,560217
0,878981
TSC - 13 23,79026
146,9373
12,12177
0,508910
0,880496
TSC - 14 23,08240
147,6486
12,15108
0,316289
0,884428
TSC - 15 22,95131
145,6943
12,07039
0,493557
0,880481
TSC - 16 23,94382
151,6111
12,31304
0,296072
0,883890
TSC - 17 23,37079
148,5254
12,18710
0,303573
0,884429
TSC - 18 23,34457
142,9075
11,95439
0,591384
0,878365
TSC - 19 23,70412
152,4480
12,34698
0,149161
0,886988
TSC - 20 23,92884
150,2084
12,25595
0,361683
0,882956
TSC - 21 24,04869
149,7991
12,23925
0,504356
0,881552
TSC - 22 23,18727
145,3132
12,05459
0,462966
0,881040
TSC - 23 23,68539
149,7812
12,23851
0,332161
0,883410
TSC - 24 23,47940
148,4069
12,18224
0,427768
0,881852
TSC - 25 23,24345
147,6673
12,15184
0,403716
0,882197
TSC - 26 24,06367
151,3180
12,30114
0,392952
0,882892
TSC - 27 24,05993
153,4196
12,38627
0,257631
0,884432
TSC - 28 23,95506
153,5785
12,39268
0,168296
0,885488
TSC - 29 23,99625
151,4869
12,30800
0,374090
0,883085
TSC - 31 23,62921
147,2221
12,13351
0,445731
0,881442
TSC - 32 23,91011
151,5200
12,30935
0,268984
0,884306
TSC - 33 23,72285
145,9082
12,07925
0,572365
0,879447
TSC - 34 23,29214
142,2592
11,92725
0,635892
0,877494
TSC - 35 23,85393
150,7539
12,27819
0,313616
0,883656
TSC - 36 24,01498
153,3256
12,38247
0,211484
0,884889
TSC - 37 23,41573
145,0744
12,04468
0,569074
0,879228
TSC - 38 23,90262
150,7246
12,27699
0,349480
0,883163
TSC - 39 23,93258
151,4861
12,30797
0,310388
0,883704
TSC - 40 23,85019
152,7117
12,35766
0,173180
0,885903
137
Příloha č. 11: TSC–40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor (tabulka P3)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku TSC-40. Pro výpočet byla použita data z dotazníků, které vyplnili psychiatričtí pacienti (Klinický soubor).
138
Tab. 33: TSC – 40: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor Souhrn pro měř.: Prům=60,0357 SmOdch =18,8001 Plat. N:28 Cronbach. alfa: 0,919664 Standardiz. alfa: 0,922301 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel.
Alfa po - odstr.
TSC - 1 58,25000
337,0446
18,35878
0,122101
0,920707
TSC - 2 58,03571
327,1059
18,08607
0,450704
0,917845
TSC - 3 58,57143
327,4592
18,09583
0,263800
0,920759
TSC - 4 58,46429
336,1059
18,33319
0,125432
0,921080
TSC - 5 58,07143
320,7092
17,90836
0,544780
0,916693
TSC - 6 57,89286
320,5957
17,90519
0,566023
0,916478
TSC - 7 58,17857
313,7181
17,71209
0,775922
0,914054
TSC - 8 58,14286
325,3368
18,03709
0,451968
0,917779
TSC - 9 57,96429
325,6059
18,04455
0,352910
0,919128
TSC - 10 57,71429
325,7755
18,04925
0,615582
0,916736
TSC - 11 59,03571
346,1773
18,60584
-0,157436
0,925767
TSC - 12 57,92857
327,9235
18,10866
0,440073
0,917969
TSC - 13 58,92857
314,2806
17,72796
0,662401
0,915103
TSC - 14 58,35714
315,0153
17,74867
0,671839
0,915064
TSC - 15 57,71429
331,1326
18,19705
0,386730
0,918520
TSC - 16 58,57143
324,2449
18,00680
0,483067
0,917443
TSC - 17 58,00000
328,2143
18,11669
0,342394
0,918992
TSC - 18 57,82143
325,2896
18,03579
0,503978
0,917316
TSC - 19 58,53571
320,5344
17,90347
0,491530
0,917323
TSC - 20 58,64286
327,1582
18,08751
0,331865
0,919284
TSC - 21 59,00000
321,3571
17,92644
0,454627
0,917828
TSC - 22 58,00000
330,7857
18,18752
0,312572
0,919167
TSC - 23 58,50000
319,7500
17,88156
0,466449
0,917738
TSC - 24 58,71429
318,4183
17,84428
0,681528
0,915339
TSC - 25 58,14286
331,9796
18,22031
0,274617
0,919523
TSC - 26 58,92857
316,6377
17,79432
0,642973
0,915472
TSC - 27 59,57143
327,8878
18,10767
0,506008
0,917542
TSC - 28 58,67857
325,0038
18,02786
0,443730
0,917864
TSC - 29 58,96429
312,1773
17,66854
0,755725
0,914017
TSC - 31 58,71429
319,5612
17,87628
0,588783
0,916198
TSC - 32 59,28571
330,2755
18,17348
0,293299
0,919476
TSC - 33 58,57143
309,6735
17,59754
0,737579
0,913945
TSC - 34 58,00000
319,1429
17,86457
0,676949
0,915462
TSC - 35 58,67857
326,5753
18,07139
0,313979
0,919737
TSC - 36 59,57143
329,3877
18,14904
0,360032
0,918709
TSC - 37 58,46429
318,3201
17,84153
0,502245
0,917235
TSC - 38 59,03571
320,5344
17,90347
0,586067
0,916293
TSC - 39 58,64286
325,0153
18,02818
0,546542
0,916994
TSC - 40 59,07143
323,8521
17,99589
0,549984
0,916857
139
Příloha č. 12: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor (tabulka P4)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku CPSI. Pro výpočet byla použita data z dotazníků všech respondentů (Celkový soubor).
140
Tab. 34: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor Souhrn pro měř.: Prům=21,8974 SmOdch =17,4314 Plat. N:302 Cronbach. alfa: 0,928704 Standardiz. alfa: 0,926783 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. CPSI - 1 21,17550
280,7738
16,75631
0,505319
0,926979
CPSI - 2 21,42053
286,5947
16,92911
0,484419
0,926956
CPSI - 3 20,69868
280,9258
16,76084
0,552720
0,926178
CPSI - 4 21,50662
289,9188
17,02700
0,422000
0,927604
CPSI - 5 21,60265
292,0739
17,09017
0,448664
0,927426
CPSI - 6 21,11589
282,2415
16,80005
0,554084
0,926134
CPSI - 7 21,46026
287,0166
16,94156
0,521810
0,926574
CPSI - 8 21,06623
283,8831
16,84883
0,500240
0,926829
CPSI - 9 21,84768
300,2285
17,32710
0,258459
0,928993
CPSI - 10 21,45364
289,7115
17,02091
0,430816
0,927513
CPSI - 11 21,26490
287,2941
16,94975
0,459049
0,927246
CPSI - 12 21,44040
288,9219
16,99770
0,465536
0,927160
CPSI - 13 20,91391
279,1913
16,70902
0,568846
0,925994
CPSI - 14 20,42715
276,0262
16,61403
0,618970
0,925300
CPSI - 15 20,81126
275,5902
16,60091
0,673331
0,924492
CPSI - 16 21,00331
275,0629
16,58502
0,744914
0,923600
CPSI - 17 20,83444
278,6216
16,69196
0,594565
0,925616
CPSI - 18 21,42715
283,1255
16,82633
0,626336
0,925398
CPSI - 19 20,63907
289,5883
17,01729
0,356181
0,928546
CPSI - 20 21,45364
287,6717
16,96089
0,546044
0,926414
CPSI - 21 21,36424
285,0196
16,88252
0,577565
0,925964
CPSI - 22 21,65232
294,4520
17,15960
0,380484
0,928007
CPSI - 23 21,18543
285,6278
16,90053
0,555374
0,926199
CPSI - 24 20,86093
282,7422
16,81494
0,522808
0,926551
CPSI - 25 21,18212
281,8377
16,78802
0,564135
0,926005
CPSI - 27 21,79139
300,1518
17,32489
0,207228
0,929130
CPSI - 29 21,12583
275,4212
16,59582
0,665806
0,924593
CPSI - 30 21,05298
276,3680
16,62432
0,623735
0,925215
CPSI - 31 20,98013
280,8340
16,75810
0,559562
0,926081
CPSI - 32 21,69205
293,1469
17,12153
0,462553
0,927443
CPSI - 33 21,83775
300,0829
17,32290
0,269407
0,928950
CPSI - 34 21,18212
283,6854
16,84296
0,495227
0,926914
CPSI - 35 21,24503
284,5426
16,86839
0,554332
0,926162
141
Příloha č. 13: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor (tabulka P5)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku CPSI. Pro výpočet byla použita data z dotazníků, které vyplnili vysokoškolští studenti (Základní soubor).
142
Tab. 35: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor Souhrn pro měř.: Prům=20,0220 SmOdch =14,8351 Plat. N:273 Cronbach. alfa: 0,909765 Standardiz. alfa: 0,904491 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. CPSI - 1 19,32967
200,7778
14,16961
0,509900
0,906648
CPSI - 2 19,56044
205,6017
14,33882
0,480538
0,906905
CPSI - 3 18,86447
202,6227
14,23456
0,505650
0,906562
CPSI - 4 19,64469
207,2547
14,39634
0,463060
0,907180
CPSI - 5 19,75824
211,0771
14,52849
0,433514
0,907813
CPSI - 6 19,25641
203,5093
14,26567
0,519665
0,906269
CPSI - 7 19,64103
207,7539
14,41367
0,481613
0,906976
CPSI - 8 19,22344
206,2761
14,36231
0,416877
0,908013
CPSI - 9 19,98535
218,0804
14,76754
0,173315
0,910225
CPSI - 10 19,65201
210,4906
14,50830
0,369511
0,908447
CPSI - 11 19,48718
210,3011
14,50176
0,344291
0,908844
CPSI - 12 19,62271
211,6049
14,54665
0,338704
0,908811
CPSI - 13 19,05861
198,6413
14,09402
0,589602
0,905021
CPSI - 14 18,63004
200,1452
14,14727
0,538691
0,906042
CPSI - 15 19,01831
198,7579
14,09815
0,630368
0,904246
CPSI - 16 19,24908
200,0332
14,14331
0,689314
0,903530
CPSI - 17 19,04029
201,5332
14,19624
0,545938
0,905820
CPSI - 18 19,61539
206,2953
14,36298
0,531655
0,906264
CPSI - 19 18,72894
206,9375
14,38532
0,399602
0,908275
CPSI - 20 19,65201
210,0877
14,49440
0,432419
0,907706
CPSI - 21 19,57875
209,5332
14,47526
0,429333
0,907696
CPSI - 22 19,78755
213,0904
14,59762
0,355877
0,908669
CPSI - 23 19,36264
206,6707
14,37605
0,494516
0,906739
CPSI - 24 19,03663
203,1708
14,25380
0,496470
0,906710
CPSI - 25 19,39927
204,3644
14,29561
0,513638
0,906373
CPSI - 27 19,94872
218,6348
14,78630
0,065553
0,910688
CPSI - 29 19,40659
200,4024
14,15636
0,631723
0,904346
CPSI - 30 19,38461
202,9913
14,24750
0,545304
0,905838
CPSI - 31 19,14286
202,1957
14,21955
0,527044
0,906161
CPSI - 32 19,86081
214,1931
14,63534
0,323203
0,909021
CPSI - 33 19,97802
217,9629
14,76357
0,192396
0,910156
CPSI - 34 19,34432
205,3540
14,33018
0,437367
0,907707
CPSI - 35 19,45421
206,9878
14,38707
0,493081
0,906779
143
Příloha č. 14: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor (tabulka P6)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku CPSI. Pro výpočet byla použita data z dotazníků, které vyplnili pacienti psychiatrie (Klinický soubor)
144
Tab. 36: CPSI: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor Souhrn pro měř.: Prům=39,5517 SmOdch =27,7741 Plat. N:29 Cronbach. alfa: 0,957450 Standardiz. alfa: 0,955418 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. CPSI - 1 38,55172
699,8335
26,45437
0,553604
0,956793
CPSI - 2 38,93103
709,8574
26,64315
0,638983
0,956195
CPSI - 3 37,96552
688,2402
26,23433
0,756241
0,955161
CPSI - 4 39,03448
728,2402
26,98593
0,342628
0,957744
CPSI - 5 38,96552
721,0677
26,85271
0,422985
0,957387
CPSI - 6 38,62069
684,4423
26,16185
0,775421
0,954984
CPSI - 7 38,58621
708,7253
26,62189
0,533762
0,956783
CPSI - 8 38,41379
681,5530
26,10657
0,804265
0,954740
CPSI - 9 39,37931
733,5458
27,08405
0,340451
0,957744
CPSI - 10 38,41379
717,2770
26,78203
0,407467
0,957608
CPSI - 11 38,00000
702,2759
26,50049
0,566965
0,956608
CPSI - 12 38,55172
692,8680
26,32239
0,670657
0,955828
CPSI - 13 38,37931
700,0285
26,45805
0,646934
0,956007
CPSI - 14 37,34483
673,7432
25,95656
0,859250
0,954227
CPSI - 15 37,68966
683,7313
26,14826
0,761173
0,955091
CPSI - 16 37,51724
679,6980
26,07102
0,792481
0,954817
CPSI - 17 37,72414
688,7515
26,24408
0,656993
0,955999
CPSI - 18 38,48276
684,5945
26,16476
0,818146
0,954690
CPSI - 19 38,62069
709,9596
26,64507
0,550724
0,956659
CPSI - 20 38,41379
699,8288
26,45428
0,706716
0,955645
CPSI - 21 38,17241
683,1082
26,13634
0,801371
0,954780
CPSI - 22 39,20690
719,4744
26,82302
0,475517
0,957099
CPSI - 23 38,34483
703,1915
26,51776
0,718106
0,955673
CPSI - 24 38,03448
705,5505
26,56220
0,630620
0,956155
CPSI - 25 37,96552
699,5506
26,44902
0,562200
0,956713
CPSI - 27 39,13793
734,6707
27,10481
0,266320
0,957999
CPSI - 29 37,31034
691,8691
26,30341
0,585187
0,956712
CPSI - 30 36,75862
694,2521
26,34866
0,685551
0,955712
CPSI - 31 38,27586
690,1998
26,27165
0,709222
0,955522
CPSI - 32 38,93103
707,6505
26,60170
0,681583
0,955958
CPSI - 33 39,34483
734,0880
27,09406
0,313285
0,957829
CPSI - 34 38,48276
689,9738
26,26735
0,699020
0,955604
CPSI - 35 38,10345
700,2307
26,46187
0,562553
0,956692
145
Příloha č. 15: LSCL-33: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor (tabulka P7)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku LSCL-33. Pro výpočet byla použita data z dotazníků všech respondentů (Celkový soubor).
146
Tab. 37: LSCL: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Celkový soubor Souhrn pro měř.: Prům=18,5682 SmOdch =12,5988 Plat. N:88 Cronbach. alfa: 0,926028 Standardiz. alfa: 0,929719 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. LSCL - 1 17,39773
146,9214
12,12111
0,455232
0,924745
LSCL - 2 17,63636
144,0950
12,00396
0,573371
0,923056
LSCL - 3 17,78409
146,5784
12,10696
0,498311
0,924050
LSCL - 4 18,25000
150,8920
12,28381
0,331680
0,925915
LSCL - 5 17,37500
143,3480
11,97280
0,609829
0,922497
LSCL - 6 17,37500
145,8707
12,07770
0,477405
0,924556
LSCL - 7 18,09091
146,1963
12,09117
0,570597
0,923050
LSCL - 8 18,09091
146,4917
12,10338
0,541049
0,923430
LSCL - 9 18,13636
147,8223
12,15822
0,490606
0,924063
LSCL - 10 18,21591
150,6238
12,27289
0,469609
0,924400
LSCL - 11 18,42045
150,4709
12,26666
0,471191
0,924369
LSCL - 12 17,68182
149,1488
12,21265
0,387753
0,925440
LSCL - 13 18,30682
145,6445
12,06833
0,694151
0,921753
LSCL - 14 18,46591
150,6125
12,27243
0,549129
0,923925
LSCL - 15 18,21591
148,2602
12,17621
0,514016
0,923789
LSCL - 16 18,36364
152,0950
12,33268
0,437484
0,924845
LSCL - 17 18,43182
152,4953
12,34890
0,463555
0,924823
LSCL - 18 18,30682
151,0763
12,29131
0,391337
0,925105
LSCL - 19 17,11364
146,8735
12,11914
0,478280
0,924341
LSCL - 20 17,43182
142,3817
11,93238
0,624507
0,922300
LSCL - 21 17,85227
142,8759
11,95307
0,603072
0,922642
LSCL - 22 17,62500
143,3026
11,97090
0,597377
0,922707
LSCL - 23 18,18182
146,3760
12,09860
0,628687
0,922455
LSCL - 24 17,51136
146,1362
12,08868
0,493775
0,924190
LSCL - 25 17,14773
145,9895
12,08261
0,526781
0,923657
LSCL - 26 18,25000
147,9830
12,16482
0,556216
0,923348
LSCL - 27 18,30682
147,1445
12,13031
0,633352
0,922560
LSCL - 28 18,25000
147,9148
12,16202
0,500716
0,923933
LSCL - 29 18,34091
152,7701
12,36002
0,320603
0,925714
LSCL - 30 18,31818
146,1033
12,08732
0,631926
0,922382
LSCL - 31 18,45455
151,7707
12,31952
0,531866
0,924349
LSCL - 32 18,42045
153,4255
12,38650
0,384039
0,925376
LSCL - 33 18,43182
151,0635
12,29079
0,535628
0,924115
147
Příloha č. 16: LSCL-33: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor (tabulka P8)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku LSCL-33. Pro výpočet byla použita data z dotazníků, které vyplnili vysokoškolští studenti (Základní soubor).
148
Tab. 38: LSCL: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Základní soubor Souhrn pro měř.: Prům=15,4722 SmOdch =9,87524 Plat. N:72 Cronbach. alfa: 0,900820 Standardiz. alfa: 0,903189 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel. Alfa po - odstr. LSCL - 1 14,38889
88,20988
9,392012
0,478226
0,897645
LSCL - 2 14,73611
88,30537
9,397094
0,493514
0,897221
LSCL - 3 14,83333
89,00000
9,433981
0,494812
0,897087
LSCL - 4 15,22222
91,58952
9,570241
0,354586
0,899482
LSCL - 5 14,41667
85,99305
9,273244
0,601084
0,894889
LSCL - 6 14,41667
88,35416
9,399690
0,466770
0,897910
LSCL - 7 15,13889
88,67516
9,416749
0,581894
0,895523
LSCL - 8 15,12500
91,80383
9,581431
0,379789
0,898983
LSCL - 9 15,08333
89,29861
9,449794
0,483378
0,897298
LSCL - 10 15,18056
91,70351
9,576195
0,488872
0,897673
LSCL - 11 15,36111
92,56405
9,621021
0,416476
0,898651
LSCL - 12 14,55556
87,49691
9,353978
0,569775
0,895566
LSCL - 13 15,34722
92,14333
9,599132
0,494777
0,897849
LSCL - 14 15,45833
95,88715
9,792198
0,115642
0,901469
LSCL - 15 15,19444
90,85107
9,531583
0,470062
0,897605
LSCL - 16 15,30556
92,23997
9,604164
0,479389
0,898009
LSCL - 17 15,36111
93,48071
9,668542
0,425604
0,899041
LSCL - 18 15,27778
92,56172
9,620900
0,382686
0,898984
LSCL - 19 14,11111
87,59875
9,359421
0,553826
0,895906
LSCL - 20 14,52778
87,33256
9,345189
0,536592
0,896339
LSCL - 21 14,91667
86,63195
9,307629
0,558391
0,895902
LSCL - 22 14,72222
87,11728
9,333664
0,553276
0,895957
LSCL - 23 15,25000
92,04860
9,594196
0,455716
0,898111
LSCL - 24 14,52778
89,63812
9,467741
0,412339
0,898875
LSCL - 25 14,09722
89,56000
9,463614
0,423406
0,898614
LSCL - 26 15,23611
90,84704
9,531371
0,464178
0,897685
LSCL - 27 15,31944
93,55074
9,672163
0,357167
0,899479
LSCL - 28 15,26389
92,86092
9,636437
0,318311
0,899814
LSCL - 29 15,30556
94,37885
9,714878
0,204279
0,901052
LSCL - 30 15,31944
90,96741
9,537683
0,449029
0,897915
LSCL - 31 15,38889
93,07098
9,647330
0,480261
0,898515
LSCL - 32 15,34722
94,19889
9,705611
0,289367
0,900173
LSCL - 33 15,37500
93,34548
9,661547
0,477345
0,898727
149
Příloha č. 17: LSCL-33: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor (tabulka P9)
Tabulka uvádí hodnoty výpočtu koeficientu Cronbachova alfa pro jednotlivé položky dotazníku LSCL-33. Pro výpočet byla použita data z dotazníků, které vyplnili úzkostní pacienti (Klinický soubor).
150
Tab. 39: LSCL: vnitřní konzistence (Cronbachova alfa), Klinický soubor Souhrn pro měř.: Prům=32,5000 SmOdch =14,3527 Plat. N:16 Cronbach. alfa:0,904847 Standardiz. alfa: 0,902998 Prům. po - odstr. Rozptyl - po ods. SmOdch - po ods. Prv-Celk - Korel.
Alfa po - odstr.
LSCL - 1 30,93750
187,0586
13,67694
0,225176
0,905745
LSCL - 2 30,68750
186,9648
13,67351
0,283641
0,904474
LSCL - 3 31,06250
190,1836
13,79071
0,092147
0,907824
LSCL - 4 31,87500
190,8594
13,81519
0,064670
0,908201
LSCL - 5 30,68750
184,8398
13,59558
0,392884
0,903005
LSCL - 6 30,68750
188,0898
13,71459
0,158616
0,907296
LSCL - 7 31,37500
189,3594
13,76079
0,146912
0,906537
LSCL - 8 31,43750
174,8711
13,22388
0,560090
0,900248
LSCL - 9 31,87500
180,4844
13,43445
0,573612
0,900355
LSCL - 10 31,87500
187,7344
13,70162
0,257251
0,904762
LSCL - 11 32,18750
179,4024
13,39412
0,574321
0,900166
LSCL - 12 31,75000
184,6875
13,58998
0,386314
0,903095
LSCL - 13 31,62500
169,6094
13,02342
0,816724
0,894941
LSCL - 14 32,00000
173,0000
13,15295
0,782301
0,896233
LSCL - 15 31,81250
180,6524
13,44070
0,472208
0,901795
LSCL - 16 32,12500
189,9844
13,78348
0,217765
0,904913
LSCL - 17 32,25000
184,6875
13,58998
0,534749
0,901698
LSCL - 18 31,93750
187,3086
13,68607
0,214451
0,905914
LSCL - 19 30,62500
190,4844
13,80161
0,080586
0,907957
LSCL - 20 30,50000
181,3750
13,46755
0,471567
0,901803
LSCL - 21 31,06250
182,6836
13,51605
0,415227
0,902715
LSCL - 22 30,68750
187,5898
13,69634
0,251748
0,904900
LSCL - 23 31,37500
178,1094
13,34576
0,572115
0,900045
LSCL - 24 30,93750
180,0586
13,41859
0,450642
0,902260
LSCL - 25 30,87500
169,6094
13,02342
0,871867
0,894180
LSCL - 26 31,81250
180,2773
13,42674
0,594352
0,900092
LSCL - 27 31,75000
167,4375
12,93976
0,868746
0,893641
LSCL - 28 31,68750
174,9648
13,22743
0,564658
0,900135
LSCL - 29 32,00000
187,5000
13,69306
0,264654
0,904688
LSCL - 30 31,81250
171,6523
13,10162
0,859220
0,894954
LSCL - 31 32,25000
183,3125
13,53929
0,627585
0,900718
LSCL - 32 32,25000
186,1875
13,64505
0,571213
0,902056
LSCL - 33 32,18750
179,5274
13,39878
0,632034
0,899540
151
