CLINICAL NEWS $-*/*26&4"*/5+&"/t,-*/*&,4*/5+"/ MEDISCH
TIJDSCHRIFT
/ REVUE
MÉDICALE
- JUIN / JUNI 2008 - NO 26/ NR. 26
Multidisciplinariteit, een uitdaging... Multidisciplinarité, un défi... 17de ème symposium
07/06/2008
CLINICAL NEWS Revue médicale éditée par la Clinique Saint-Jean asbl Medisch tijdschrift uitgegeven door de Kliniek Sint-Jan vzw
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Rédacteur en chef Hoofdredacteur Dr Philippe Declerck ■
Editeur responsable Verantwoordelijke uitgever
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Clinique Saint-Jean Kliniek Sint Jan
KLINIEK SINT-JAN
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Clinical News 26
Sommaire / Inhoudstafel Editorial - Editoriaal ................................................................................ p.5
Clinique de l'obésité - Obesitaskliniek ■ Obésité : l'épidemie du 21ème siècle Obésitas : epidemie van de 21ste eeuw ................................................. p.6 ■ Le traitement de l'obésité Le traitement de l'obésité........................................................................ p.8 ■ Chirurgie plastique des séquelles d'amaigrissement Plastische heelkunde van vermageringsletsels ..................................... p.11
Clinique du sein - Borstkliniek ■ Quand l'expérience précède la loi Wanneer de ervaring de wet voorafgaat ............................................. p.12 ■ Le dépistage numérique des lésions mammaires Digitale opsporing van borstletsels ....................................................... p.14 ■ Détection fine du ganglion sentinelle par imagerie multimodale Accurate opsporing van de poortwachtklier via multimodale beeldvorming. .................................................................. p.15 ■ Le cancer du sein : les dimensions psychologiques et l'impact sur l'image du corps. Borstkanker : de psychologische dimensie en de impact op het lichaamsbeeld. ........................................................................................ p.16 ■ Chirurgie onco-plastique : résultats après approche pluridisciplinaire Oncoplastische heelkunde : resultaten na pluridiscplinaire benadering.............................................................................................. p.18 ■ Nouveaux développements en radiothérapie du sein Nieuwe ontwikkelingen in borstradiotherapie .................................... p.20 ■ Infirmière de référence : un point de contact central Borstverpleegkundige : centraal aanspreekpunt ................................. p.22
Chirurgie vasculaire - Vasculaire heelkunde ■ Ablation endoveineuse de la veine saphène Endoveneuze ablatie van de vena saphena ......................................... p.24
Ophtalmologie - Ophtalmologie ■ La chirurgie réfractive encore plus sûre et prédictible grâce au Femto-LASIK Femto-LASIK : de nieuwe standaard inzake refractieve laserchirurgie. ......................................................................................... p.25
Kinésithérapie - Kinesitherapie ■ Revalidation des patients BPCO Revalidatie van CARA patiënten ........................................................... p.28
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Cardiologie - Cardiologie ■ L'échographie cardiaque en 2008 Hartechografie in 2008 .......................................................................... p.30 ■ Télémonitoring de l'insuffisance cardiaque en médecine générale. ................................................................................................. p 31 Télémonitoring van hartfalen in de algemene geneeskunde........................................................................................... p.32
Clinique gériatrique - Geriatrisch ziekenhuis ■ Programme de soins gériatrique Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt............................... p.33 ■ Clinique gériatrique Geriatrisch ziekenhuis ............................................................................ p.35
Clinique de l'appareil locomoteur Kliniek van het locomotorische stelsel ■ Nouveautés dans la prise en charge des tendinopathies chroniques. Nieuwigheden in de behandeling van chronische tendinopathie...... p.37 ■ Spondylarthrite : diagnostic précoce Spondylarthritis : vroegijdige opsporing .............................................. p.40 ■ Arthroscopie de hanche et conflit femoro-acetabulaire Artroscopie van de heup en femoro-actabulair conflict ..................... p.42
Neurochirurgie - Neurochirurgie ■ Neuronavigation électromagnétqiue Electromagnetisch neuronaviagtie voor cerebrale ingrepen .............. p.44
Radiologie - Radiologie ■ Ablation des tumeurs par radiofréquence Behandeling van tumoren door radiofrekwentie ................................ p.45
Obstétrique - Obstetrica ■ Progrès en médecine foetale Vorderingen in foetale geneeskunde ................................................... p.47
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Dr Yves Bertrand Directeur Médical de la Clinique Saint-Jean / Medisch directeur van de Kliniek Sint-Jan
Editorial - Editoriaal Het colloquium van het jaar 2008 plaatst de multidisciplinariteit op de voorgrond. Een uitdaging met een inzet van formaat. Inderdaad, de ontwikkeling van de complexiteit op het vlak van biologie, geneeskunde, organisatie van instellingen is elke dag bijzonder treffend. Alors, pour éviter le décalage entre ce développement à un rythme accéléré et les mentalités des acteurs sur le terrain, le besoin de liens entre les différentes disciplines médicales, de soins et paramédicales au sein et à l’extérieur des institutions est de plus en plus manifeste. Dans ce sens, la multidisciplinarité c'est-à-dire le croisement des connaissances et/ou des pratiques entre plusieurs disciplines autour d’un patient, d’une pathologie constitue une ressource pour affronter cette complexité croissante au bénéfice de ce patient. C’est l’objet des présentations sur les cliniques du sein, de l’obésité, de gériatrie et de l’appareil locomoteur. A cette démarche multidisciplinaire autour d’une pathologie pour le patient, s’ajoute également la possibilité de transférer des savoirs et/ou des pratiques à travers les différentes disciplines. L’interdisciplinarité est ce transfert d’une discipline à l’autre. La réalité quotidienne devant un patient et sa maladie est multidimensionnelle. C’est donc aussi par-delà toute discipline que cette réalité à plusieurs niveaux doit être abordée. C’est la transdisciplinarité. Finalement, le caractère complémentaire des approches par disciplines, par la multidisciplinarité, l’inter- et la transdisciplinarité est évident. Cette évidence apparaît de manière éclatante dans les processus tels que les itinéraires cliniques, l’accompagnement des patients dans ces itinéraires, les passerelles avec les médecins généralistes et les institutions hospitalières. Ces différentes approches complémentaires renforcent donc le dialogue entre les différents intervenants pour apporter au patient les meilleurs soins.
Deze complementaire benaderingen versterken dus de dialoog tussen de verschillende verstrekkers, met als doel de patiënt de best mogelijke verzorging te bieden. Docteur Y. Bertrand, Directeur médical
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Clinique de l'obésité - Obesitaskliniek Dr F. Mekahli Endocrinologue / Endocrinoloog
Obésité : l'épidémie du 21ème siècle. L’obésité est un problème de santé publique majeur. Ses conséquences en termes de morbidité sont lourdes. Son diagnostic par des mesures simples (IMC, tour de taille) est indispensable lors de chaque consultation pour permettre une prévention et un suivi (1). La surcharge pondérale étant définie comme (IMC Indice de Masse Corporelle de 25 à 29.9 kg/m²), obésité (IMC de 30 à 30.9 kg/m²) et obésité morbide (IMC >40 kg/m²). Selon l’Organisation Mondiale de la Santé OMS, un milliard d’adultes serait en surpoids au niveau mondial. Toujours selon l’OMS, la prévalence de l’obésité en Belgique chez les adultes en 2005 était de 9.5% chez les femmes et de 13% chez les hommes. Les prévisions pour l’année 2015 sont de 12% chez les femmes et de 16.5% chez les hommes. Les chiffres de la surcharge pondérale sont eux beaucoup plus préoccupants et sont de 45% chez les femmes et de 53% chez les hommes prévus pour l’année 2015.
En cause : Une alimentation trop riche en graisses et en sucres ajoutés et un mode de vie de plus en plus sédentaire, ce qui a pour conséquence un déséquilibre de la balance énergétique. L’ampleur du syndrome métabolique a déclenché un intérêt grandissant pour le tissu adipeux ce qui a permis de constater les relations existantes entre masse grasse et métabolisme. L’élément clé a été de savoir que l’adipocyte, cette cellule endocrine très particulière puisse sécréter des hormones dites adipocytokines. Cette compréhension reste à ce jour encore fragmentée, mais a permis d’isoler certains éléments tels que les multiples implications de l’adiponectine au niveau du métabolisme. L’adiponectine améliorerait entre autres la sensibilité à l’insuline au niveau du foie et du muscle squelettique. Sa concentration plasmatique
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est inversement proportionnelle à l’IMC et au périmètre abdominal. Le rôle de la Leptine a également été démontré dans la régulation de l’appétit. La part de l’hérédité pose aussi encore des questions. Plusieurs gènes sont probablement impliqués. Une déficience en leptine par mutation du gène de la leptine est exceptionnelle. Des mutations du récepteur de la leptine ObR ont été plus souvent décrites avec comme conséquence un excès de sécrétion du neuropeptide Y (NPY), qui lui favorise la prise d’aliments. Les mutations du gène de la POMC et du gène du MC4R (récepteur de la melanocortine) retrouvées chez 2 à 5% des enfants obèses ont été identifiées en tant que facteur de prédisposition à l’obésité dite « commune ».
Pourquoi est-il important de diagnostiquer surcharge pondérale et obésité ? Un IMC supérieur à 25kg/m² et surtout un périmètre abdominal supérieur à 80 cm chez la femme et supérieur à 94cm chez l’homme sont strictement liés à des troubles métaboliques majeurs tels qu’insulinorésistance avec intolérance glycémique et diabète de type2, dyslipidémie et pathologies cardiovasculaires. Il est donc nécessaire de les prévenir et de les combattre. L’étude INTERHEART a démontré que l’obésité et surtout l’obésité abdominale est liée à la prévalence pas seulement de l’infarctus du myocarde, mais également maladies cardiovasculaires et diabète. (2) Plusieurs études ont également montré la relation significative entre obésité abdominale et développement de diabète de type2. (3,4,5,6,7,8)
Comment lutter contre l’obésité : Deux mots d’ordre : dépistage et prévention La prise en charge de l’obésité et/ou du surpoids s’inscrit dans un suivi médical
adapté reposant avant tout sur le maintien d’un régime hypocalorique et la pratique d’une activité physique régulière. Un programme doit intégrer un régime adapté visant à obtenir une modification des habitudes alimentaires si nécessaire associée à une thérapie comportementale, activité physique, voire traitement médicamenteux. Dans certains cas un traitement chirurgical est à envisager. Le but est surtout de maintenir la perte de poids et d’éviter l’effet yoyo que connaissent beaucoup de patients. Quel type de régime ? L’efficacité des différents régimes que ce soit les régimes pauvres en graisses (< 30% du nombre total de kcal), les régimes pauvres en hydrates de carbone (moins de 20 gr par jour) ou les régimes hyperprotéinés a été démontrée dans plusieurs études randomisées (9). Les régimes pauvres en sucres montrent les six premiers mois une plus grande baisse du poids, différence qui n’est plus significative après 12 mois de suivi. Toujours en comparaison avec les régimes pauvres en graisses, les régimes pauvres en sucres montrent sans grande surprise une amélioration des facteurs métaboliques surtout glucidiques chez les patients en hyperglycémie mais aussi une diminution des triglycérides et une élévation du taux d’HDL cholestérol. Un traitement médicamenteux ne doit être instauré qu’en deuxième intention en association avec la poursuite de mesures hygiéno-diététiques. L’orlistat (Xenical*) inhibe les lipases gastro-intestinales et diminue donc la résorption des graisses avec comme effet secondaire principal des diarrhées graisseuses. La Sibutramine (Réductil*) disponible depuis juin 2001 en Belgique inhibe la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, ce qui diminue l’appétit. Ses contre-indications principales sont hypertension sévère mal contrôlée, tachycardie et affections coronariennes. Le Rimonabant (Acomplia*) antagoniste des récepteurs cannabinoides de type1, enregistré en avril 2006 par l’EMEA (Eu-
ropean MEdicines Agency) et disponible en Belgique depuis janvier 2008. Enregistrement postposé par la FDA (Food and Drug Administration) en juin 2007. En cause les effets secondaires neuropsychiatriques surtout de dépression. L’efficacité du Rimonabant sur la perte de poids a été évaluée dans quatre études cliniques du programme RIO (Rimonabant In Obesity) : RIO Diabetes, RIO Lipids, RIO Europe et RIO North-America. Le Rimonabant entraîne après un an de traitement une diminution moyenne de poids de 5 à 6 kg. Cette réduction est maintenue chez les patients traités pendant 2 ans, mais une reprise progressive du poids a été enregistrée en cas d’arrêt du traitement.
Est-ce que la perte de poids a un effet sur la morbi-mortalité? Pour tenter de répondre à cette question deux études sont actuellement en cours : Pour déterminer si la Sibutramine peut diminuer la mortalité et la morbidité cardiovasculaire, l’étude SCOUT (Sibutramine Cardiovascular morbidity and mortality OUTcome trial) une étude multicentrique a été réalisée dans 300 centres de 16 pays dont la Belgique. L’étude a débuté en février 2003 et un peu plus de 9000 patients obèses avec haut risque cardiovasculaire ont été inclus. Résultats prévus pour 2008. Une autre étude clinique multicentrique randomisée ; Look-AHEAD (Action for Health in Diabetes), a été lancée aux Etats-Unis incluant un peu plus de 5000 patients obèses diabétiques de type2 qui seront suivis pendant 11.5 ans. Les patients sont divisés en deux groupes. Le premier groupe suit un programme de modification intensive du mode de vie avec comme objectif perte de poids de 7 à 10 %. L’autre groupe reçoit une prise en charge classique. Fin de l’étude prévue en 2012.
Comment prévenir le diabète de type2 chez les patients obèses? Plusieurs études sur la prévention ou le retard de développement de diabète chez des patients obèses avec IFG (Impaired Fasting Glucose), et/ou IGT (Impaired Glucose Tolerancy) avec autres facteurs de risque tels qu’antécédents familiaux de diabète, ont démontré une réduction dans le développement du diabète de l’ordre de 25 à 60%. La réduction la plus importante
(60%) a été réalisée par les changements de mode de vie à savoir perte de poids de plus de 5% par une activité physique et un régime adaptés. Une réduction de 25 à 30% a été enregistrée avec la Metformine. (9,10,11)
Recommandations de l’ADA publiées en 2007: (12) r1PVSMFTQFSTPOOFTBWFD*'(PV*(5 une perte de poids de 5-10% avec une activité physique modérée (marche) de 30min/jour est recommandé. r1PVSMFTJOEJWJEVTBWFD*'(FUPV*(5 associé à un des facteurs suivants : - Age < 60 ans - IMC >= 35kg/m² - Antécédents familiaux de diabète - Hypertension artérielle - HDL bas - Triglycérides élevés - HbA1c> 6% r-FTNËNFTDIBOHFNFOUTEFNPEFEF vie sont préconisés et/ou Metformine 850 mg2/jour.
En conclusion L’obésité n’est pas seulement une maladie où la surcharge pondérale entraîne des conséquences fonctionnelles mécaniques comme apnée du sommeil et maladies ostéoarticulaires, mais engendre des altérations métaboliques majeures telles que insulinorésistance, dyslipidémie et maladies cardiovasculaires avec toutes les conséquences que nous connaissons. Une prise en charge multidisciplinaire est capitale pour les patients.
Références : 1. Balkau B, Deanfield JE et al, International day for the evaluation of abdominal obesity (IDEA), a study of waist circumference, cardiovascular disease, and diabetes mellitus in 168000 primary care patients in 63 countries. Circulation. 2007; 116:1942-1951. 2. Yusuf S, Hawken S. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005; 366: 1640–1649. 3. Ohlson LO, Larsson B. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus: 13.5 years of follow-up of the participants in the study of men born in 1913. Diabetes. 1985; 34: 1055–1058. 4. Kissebah AH, Peiris AN. Biology of regional body fat distribution: relationship to non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev. 1989; 5: 83–109. 5. Carey VJ, Walters EE. Body fat distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. The Nurses’ Health Study. Am J Epidemiol. 1997; 145: 614–619. 6. Wei M, Gaskill SP. Waist circumference as the best predictor of noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) compared to body mass index, waist/ hip ratio and other anthropometric measurements in Mexican Americans: a 7-year prospective study. Obes Res. 1997; 5: 16–23. 7. Boyko EJ, Fujimoto. Visceral adiposity and risk of type 2 diabetes: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care. 2000; 23: 465–471. 8. Wang Y, Rimm EB. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr. 2005; 81: 555–563. 9. Robert H, Eckel MD. Nonsurgical management of obesity in adults. N Engl J Med 2008; 358 : p1941-1950. 10. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P. Sustained reduction in the incidence of type2 diabetes by lifestyle intervention. Lancet 2006 :368, p 1673-1679 11. Lindstrom J, Tuomilehto J. The Diabetes risk score : A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003 :26, p 725 12. The DREAM Trials investigators. Effect of Ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006: 355 p 1551-1562. 13. Nathan DM, Davidson MB. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance implications for care. Diabetes Care 2007 ; 30 p 753.
Le 16éme ECO (European Congress On Obesity), qui a lieu du 14 au 17 mai 2008 à Genève, apportera certainement une contribution dans la lutte contre la progression rapide de l’obésité.
Samenvatting De uitdaging die wij moeten aangaan is de verontrustende evolutie van zwaarlijvigheid afremmen. De berekening van de BMI en het meten van de buikomtrek zijn eenvoudige maatregelen die bij elke raadpleging moeten uitgevoerd worden om de diagnose van overgewicht en zwaarlijvigheid te stellen. Een multidisciplinaire aanpak is van het allergrootste belang om de patiënten aangepaste professionele hulp te kunnen bieden. De regels van hygiëne en voeding blijven hun doeltreffendheid bewijzen om tot ge-
wichtsverlies te komen, maar ook tot de regressie van complicaties die verband houden met zwaarlijvigheid. Een behandeling met op gerichte wijze voorgeschreven medicijnen kan hierbij aansluiten, maar het behoud van het gewichtsverlies kan enkel bereikt worden mits een definitieve verandering van levensstijl. De impuls daartoe kan gegeven worden met de hulp van diëtisten en, indien nodig, van psychologen en kinesitherapeuten.
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Clinique de l'obésité - Obesitaskliniek Dr E. van Vyve et Dr J.-P. Staudt Chirurgien de l'appareil digestif /Abdominaal chirurg, Chirurgien général / Algemeen chirurg
Le traitement de l'obésité Ces dernières années sont marquées par une progression importante de l’obésité à travers le monde. Il s’agit de l’épidémie non contagieuse de notre siècle. En Europe de l’Ouest, 9% des adultes et 12% des enfants sont concernés(1). Vu que la prévalence double tous les quinze ans, le niveau des Etats-Unis serait atteint en une demi-génération.
Qu'entend-on par obésité ? Pour déterminer le degré de surcharge pondérale, on utilise l’indice de masse corporelle IMC ou body mass index BMI. La formule de l’IMC tient à la fois compte du poids et de la taille du patient : IMC = poids (kg)/taille (m²). L’obésité est une maladie chronique(7) Un patient est obèse quand son BMI est supérieur à 30(2,11) : Grade I : BMI > 30 Grade II : BMI > 35 Grade III: BMI > 40 L’obésité expose à des complications ou co-morbidités parmi lesquelles on compte: r"WFDSJTRVFWJUBMNBKFVS - Insuffisance cardiaque - HTA - hypercholestérolémie - Diabète type 2 - Certains cancers hormonodépendants et cancers colorectaux r"VUSFT - Syndrome d’apnée du sommeil - Insuffisance respiratoire - Reflux gastro-oesophagien (RGO) et lithiase vésiculaire - Incontinence urinaire - Arthrose précoce (colonne, hanches, genoux, chevilles) - Insuffisance veineuse des membres inférieurs - Désordres psychologiques et sociaux L’obésité et ses complications couvrent 2 à 5% de nos dépenses de santé (1). L’approche non chirurgicale permet d’obtenir 5 à 10% de succès thérapeutique durable(3).
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Le traitement chirurgical en 2008 Définition de l’indication(4) La chirurgie est indiquée quand le BMI est supérieur à 40 ou BMI supérieur ou égal à 35 avec des facteurs de co-morbidité associés. L’approche chirurgicale s’adresse aux patients âgés de 18 à 60 ans. La compliance du patient, ses motivations réelles ainsi qu’une bonne compréhension des conséquences postopératoires sont essentielles. Aucune dépendance aux drogues ou à l’alcool ne peut être tolérée. Le patient ne doit pas présenter de désordres psychologiques graves (évaluation par un psychiatre ou un psychologue). Stratégie et évaluation préopératoire Tout patient susceptible de bénéficier d’une chirurgie de l’obésité est d’abord soumis à un bilan complet. A l’anamnèse, le patient est questionné quant à ses habitudes alimentaires (détection attentive des sweet eaters). Ce travail est réalisé par une diététicienne nutritionniste. La biologie évalue aussi bien les troubles endocriniens que les éventuelles hyperlipémies. Ce bilan est soumis pour avis à un endocrinologue. Aux besoins, des tests approfondis sont effectués. A la consultation, le chirurgien relit la brochure d’information avec le patient et s’assure que celui-ci a bien compris non seulement l’intervention elle-même, mais surtout les conséquences postopératoires. On demandera au patient de signer un formulaire de consentement éclairé. En outre le patient est informé du coût du matériel de synthèse qui sera utilisé en fonction du dernier A.R. du 01/10/2007. Cette stratégie et cette mise au point pré-opératoire visent à vérifier la bonne indication chirurgicale, les risques opératoires ainsi que les chances de succès du traitement chirurgical. Les différentes techniques chirurgicales On distingue schématiquement trois approches de la chirurgie de l’obésité :
r-BOOFBVBKVTUBCMF(1) r-FCZQBTTHBTUSJRVF(2) r-FHBTUSJDTMFFWFBWFDEVPEFOBMTXJUDI (3)
1. L’anneau ajustable Le LASGB (laparoscopic adjustable silicone gastric band) fait son apparition en 1993 et permet de réaliser une gastroplastie circulaire de type restrictive : elle a pour but de limiter la quantité de nourriture que l’on peut absorber.
Le montage fonctionne comme un sablier: le bol alimentaire est déterminé par le volume du petit estomac et la vitesse de vidange est ralentie par l’étroitesse du passage. L’anneau est réglable par l’intermédiaire d’un réservoir sous-cutané ou intramusculaire implanté dans la paroi abdominale. Le diamètre du rétrécissement étant modulable en fonction de la perte pondérale.(5) Cette technique est réversible et a été développée dans notre institution parallèlement à l’évolution de la chirurgie laparoscopique (plus de 900 patients opérés à ce jour). Le coût de l’intervention est de N400. Le prix de l’anneau est à charge de la mutuelle pour 50% si le BMI est ≥ 40. Certaines mutuelles et/ou assurances remboursent la prothèse après analyse du dossier médical (conformité de l’indication opératoire, bilan pluridisciplinaire). Le réglage se fait sous anesthésie locale et contrôle radioscopique. Il peut être effectué soit par le chirurgien même, soit par un radiologue. Cette adaptation ne prend
qu’une dizaine de minutes. Si le patient présente du pyrosis, il pourrait s’agir d’un anneau trop serré. Dans ce cas un OED de contrôle doit être réalisé sans tarder pour effectuer un desserrage. Pendant un an, le patient se présente tous les 2 à 3 mois à la consultation pour contrôle de la perte pondérale et adaptation éventuelle du calibrage de l’anneau. Au bout de cette période, la perte pondérale devrait atteindre 30% du poids de départ (perte de 10 unités de BMI).
réintervient pour ajouter un bypass ou un duodenal switch pour augmenter l’effet malabsorptif.
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1. 2. 3. 4. 5. 6.
"petit" estomac "grand" estomac jéjunum duodénum foie vésicule
xe, ses résultats sont probants ainsi que le montre l’étude J.E. Mitchell concernant 100 patients avec un BMI de départ de 43.8 (3). Au terme de 13 à 15 ans le BMI descend à 32.8 pour un suivi de 74% des patients (6) et l’étude récente publiée dans le New England Journal d’août 2007 (7).
Résultats des études de la littérature L’étude de Belachew Belva et Dessaive(8) traite de 763 patients avec un BMI de départ de 42. Au temps de 4 ans, le BMI de 30 est atteint avec un suivi de 90%. Les pourcentages des complications sont : rEJOUPMÊSBODFBMJNFOUBJSFUPUBMF r EFQSPCMÍNFTEFSÊTFSWPJS rEÊSPTJPOTHBTUSJRVFT Ces paramètres sont comparables à ceux de notre expérience(9,11).
N Engl J Med 357 :8 August 23,2007
Evolution du BMI en postopératoire (anneaux gastrique St. Jean)
Temps 0
40,4
Après 1 an
33,5
Après 2 ans
32
Après 3 ans
30,1
Le suivi des patients nous a montré que cette intervention ne permettait pas de contrôler les dysfonctionnements alimentaires; idéalement le patient doit continuer un suivi chirurgical (adaptation du calibrage) et nutritionnel. Une chirurgie plastique correctrice (abdominoplastie le plus souvent) est envisagée quand le poids souhaité est stabilisé. 2. Le bypass gastrique Cette technique réduit la capacité gastrique associée à une dérivation jéjunale. Il s’agit à la fois d’une intervention restrictive et malabsorptive. Malgré la relative complexité de cette opération, celle-ci est réalisable par coelioscopie. Ses indications sont le BMI ≥ 40, les sweet eaters et en cas d’échec de l’anneau gastrique. Bien que cette chirurgie soit plus comple-
Des suivis à 15 ans montrent à la fois une persistance de la perte pondérale par rapport à l’anneau gastrique et aussi par rapport aux patients suivis médicalement par régime (7). Cette technique est effectuée toutes les semaines dans notre service depuis 3 ans. 3. Le gastric sleeve associé ou non à un duodenal switeh (laparoscopie) Cette opération plus récente consiste à retirer une grande partie de l’estomac en réalisant un agrafage vertical de l’organe. On obtient ainsi un petit estomac, le patient ne pouvant plus ingérer des grandes quantités d’aliments.
Vincenzo Bacci(10), nutritionniste de formation, évalue les modifications métaboliques et cardiovasculaires auprès de 130 patients ayant bénéficié d’un anneau gastrique. La perte pondérale associée à une diminution des troubles métaboliques améliorent la qualité de vie des patients opérés. Evolution paramètres métaboliques après chirurgie
Paramètres
Préopératoire
Postopératoire
Diabète type 2
15%
6%
HTA
37%
5%
Hypercholestérolémie
36%
25%
Hypertriglycéridémie
29%
13%
VS
36,7%
18,3%
Finalement citons les études SOS (Swedish obese subjects)(3,7) prospectives et contrôlées menées par Karlson et al en 1998 et qui comparent le traitement chirurgical par gastric banding et by-pass au traitement non chirurgical par régime hypocalorique. Comparaison traitement chirurgical et non chirurgical
Cette technique est réservée aux patients très obèses chez lesquels le bypass gastrique serait plus difficile à réaliser d’emblée (BMI > 50). Un à deux ans après l’intervention, si le patient reprend du poids, on
Chirurgie n : 487
Chirurgie n = 487
BMI avant chirurgie
42,3
40,7
BMI à 2 ans
32,5
40,3
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L’intérêt d'une prise en charge médico-chirurgicale par un centre de l'obésité On peut classer les patients obèses en deux catégories pour leur traitement. Soit ils rentrent dans les critères chirurgicaux et ils sont pris en charge par des chirurgiens ayant une formation et des habitudes complètes en chirurgie bariatrique. Soit leur BMI est compris entre 30 et 35, ou 35 et 40 sans co-morbidités associées. Dans ce cas ils peuvent être pris en charge par un centre de l’obésité qui les suivra pendant 6 mois environ : après bilan biologique et nutritionnel, le traitement sera alors alimentaire et comportemental. Des programmes de nutrition supervisée par une diététicienne-nutritionniste (à la fréquence de 1x/15 jours), d’activité physique dans un service de kinésithérapie (3x/semaine) et en suivi psychologique peuvent être proposés. Un coût forfaitaire de 100 EUR/mois couvre les frais. Ce coût n’est pas remboursé par la mutuelle mais est nettement inférieur aux coûts d’un abonnement dans une salle de sport sans les autres services proposés. Cet objectif physique et comportemental doit aussi être proposé dans le suivi post-opératoire. Dans ce cadre, le traitement de kinésithérapie-rééducation a un coût de 6 EUR pour les 18 premières séances et de 4 EUR pour les 30 suivantes. Le travail en groupe de 5 à 7 patients est un élément de réponse envisageable pour la réussite du traitement. C’est ainsi que nous avons pris l’option à la Clinique Saint-Jean de structurer cette activité par la mise en route du centre de l’obésité (site : www.saintjean-obesite.be en construction).
Conclusion L’expérience montre que la plus grande difficulté pour le patient est de poursuivre son suivi. Le Centre de l’Obésité, animé par une infirmière référente assurant le parcours de soins apporterait une réponse à cette problématique. L’obésité est en effet une maladie chronique. Adresse pour correspondance : Dr E. van Vyve :
[email protected] Dr J.-P. Staudt :
[email protected] Service de chirurgie digestive: - mail :
[email protected] - tél. : 02 221 99 67 - adresse : Bd du jardin botanique 32 1000 Bruxelles
Bibliographie : 1. A. Basdevant : De l’épidémie à celle de gastroplastie J Chir 2002 ;139 :191-2 2. NIH Publication No. 98-4083 Clinical Guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults september 1998 National Institutes of Health. 3. Karlsson J., Sjostrom L., Sullivan M. : Swedish Obese Subjects (SOS) – An intervention study of obesity. Two-years follow-up of health-related quality of life and eating behavior after gastric surgery of severe obesity Int J Obes 1998: 22 : 113-26. 4. National Institutes of Health. Gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH consensus development conference, March 25-7, 1991. Nutrition 1996; 12 : 397-404. 5. Marmuse JP : Traitement chirurgical de l’obésité par mise en place d’un anneau ajustable par laparoscopie Chir 2000 ; 137 :95-9 6. Mitchell J.E., Lancaster K.L., Burgard M.A., Howelle L.M., Krahn D.D., Crosby R.D., Wonderlich S.A., Gosnelle B.A. : Longterm follow-up of patients’ status after gastric bypass Obes vol 11 nbre 4 2001 7. Sjöström L. , et al.:Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects N Engl J Med 357:741-52 8. Belachew M., Belva P.H., Desaive C. : Longterm results of laparoscopic adjustable banding for the treatment of morbid obesity Obes vol 12 nbre 4 2002 9. Badwi E., Staudt J.P., van Vyve E. : The technical approach in banding tot avoid pouch dilatation Obes Surg June 2001 11, 311-4 10. Bacci V., Basso M.S., Guco F., Lamberti R., Elmore V., Restuccia A., Perrolta N., Silecchia G., Bucci A.: modifications of metabolic and cardiovascular risk factors after weight loss induced by LASGB Obes vol 12 nbre 1,2002 11. Thill V., van Vyve E., Staudt J.P.: Le traitement chirurgical de l’obésité La revue de Médecine Générale n°208 décembre 2003
Samenvatting De obese patiënten kunnen voor hun behandeling ingedeeld worden in twee categorieën: r%FQBUJÌOUFOEJFWPMEPFOBBOEFIFFMkundige criteria worden behandeld door chirurgen die een vorming genoten en helemaal vertrouwd zijn met de bariatrische heelkunde. r%FQBUJÌOUFONFUFFO#.*UVTTFOFU 35 of tussen 35 en 40 zonder geassocieerde comorbiditeit komen in aanmerking om behandeld te worden in een obesitascentrum waar zij gedurende ongeveer 6 maanden gevolgd worden. Na een biologische en nutritionele oppuntstelling zal de behandeling gericht zijn op een juiste voeding en een andere levensstijl. Programma’s bestaande uit
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een voeding onder toezicht van een diëtiste (1x/15 dagen), kinesitherapie (3x/week) en een psychologische begeleiding kunnen voorgesteld worden. Een forfaitaire bijdrage van 100 EUR/ maand dekt alle kosten. Deze bijdrage wordt niet door de mutualiteit terugbetaald maar ligt duidelijk lager dan een abonnement in een sportzaal zonder de bijkomende voorgestelde diensten. Deze gedachtengang geldt ook postoperatief. In dit geval kost deze reeducatiekinesitherapie 6 EUR voor de eerste 18 zittingen en 4 EUR voor de 30 volgende. Het werken met groepen van 5 tot 7 patienten vormt een duidelijk voordeel in de slaagkansen van de behandeling.
In deze optiek besloten we om in de Kliniek Sint-Jan deze activiteit structuur te geven door het opstarten van een obesitascentrum (www.sintjan-obesitas.be in opbouw). De ervaring heeft ons geleerd dat volharding het grootste probleem is bij de patienten. Het obesistascentrum, geleid door een verpleegster die het verloop van de zorgen verzekert, zou aan deze problematiek een antwoord kunnen bieden. Obesitas is inderdaad een chronische ziekte
Clinique de l'obésité - Obesitaskliniek Dr P. Vico, Dr A. de Vooght, Dr B. Nokerman Chirurgien plastique / Plastisch chirurg, Chirurgien plastique / Plastisch chirurg, Chef de service chirurgie plastique / Diensthoofd plastische chirurgie
Chirurgie plastique des séquelles d’amaigrissement Après des pertes de poids importantes, que ce soit après régime amaigrissant ou gastroplastie, les patients sont confrontés à d’importants problèmes de laxité cutanée engendrant un problème de l’estime et de l’image de soi. Les patients sont confrontés à des tabliers abdominaux invalidants, presque toujours associés à des excès cutanés des flancs et de la région lombaire, mais aussi à un relâchement de la peau des bras (parfois même des avant-bras), des cuisses, des seins et de la face. De multiples techniques de chirurgie plastique ont été créées ou adaptées pour corriger ces problèmes : plastie abdominale circulaire, lower body lift, brachioplastie, plastie de cuisse, remodelage de sein (mastopexie), lifting.
Certaines de ces interventions font l’objet d’une prise en charge financière par les organismes assureurs, d’autres étant consi-
dérées comme une chirurgie esthétique pure, de convenance personnelle.
Samenvatting Na een belangrijk gewichtsverlies, door een vermageringskuur of een gastroplastie, zijn de patiënten geconfronteerd met laxiteit van de huid. Dit vormt een probleem op het vlak van het zelfrespect en het zelfbeeld. De patiënten worden geconfronteerd met invaliderende buikschorten, die bijna altijd gepaard gaan met een teveel aan huid aan de zijkanten en in de lumbale regio, maar ook met een verslapping van de huid van de armen (soms zelfs van de onderarmen), de dijen, de borsten en het gezicht.
In de plastische chirurgie werden veelvuldige technieken gecreëerd of aangepast om deze problemen te corrigeren: circulaire abdomenoplastie, lower body lift, armplastie, plastie van de dijen, borstremodelage (mastopexie), lifting. Sommige van deze ingrepen geven recht op een financiële tussenkomst door de verzekeringsinstellingen, andere worden als loutere plastische chirurgie beschouwd, als een persoonlijke aangelegenheid.
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Clinique du sein - Borstkliniek Dr H. Vernaeve Coordinateur médical clinique du sein / Medisch coördinator borstkliniek
Wanneer de ervaring de wet voorafgaat ... Borstkanker vertegenwoordigt 33% van alle overlijdens bij de vrouw en is daarmee ook de belangrijkste doodsoorzaak. In België is het gemiddelde risico van een vrouw op borstkanker 9 à 10 %. Borstkanker kan zich ook manifesteren bij mannen maar dat risico ligt 100-150 maal lager dan bij de vrouw. Enkele jaren geleden had de Kliniek SintJan al begrepen dat de borstpathologie een bijzondere aanpak vereiste. Op dat moment is de al bestaande samenwerking tussen de verschillende disciplines nog meer geoptimaliseerd en is de borstkliniek ontstaan. Het begrip “borstkliniek” verwijst niet zozeer naar een plaats, maar naar een groep van medisch, paramedisch, sociaal en psychologisch personeel die intens samenwerken rond één pathologie: ‘borstkanker’. Het K.B. van 26/04/2007 stelde nieuwe normen vast waaraan het gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker moest voldoen om erkend te worden. De normering van dit besluit is grotendeels gebaseerd op de richtlijnen van EUSOMA (European Society of Mastology) in samenwerking met Europa Donna en EORTC-BCCG, met als doel de zorgkwaliteit van de borstkanker te verbeteren. Het K.B. heeft deze richtlijnen nog iets strenger toegepast. Ik zet de belangrijkste conclusies uit het K.B. voor u nog eventjes op een rij: 1. Twee jaar na de start moet de minimale activiteitsdrempel meer dan 150 nieuwe diagnoses per jaar bedragen, voor zover er zich geen andere borstkliniek in een straal van 50 km bevindt. De Europese richtlijn bepaalt de financiering van één borstkliniek per 250.000 inwoners. 2. Minimum 2 geneesheer-specialisten in de chirurgie of gynaecologie-verloskunde met ervaring in de borstchirur-
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gie. Elkeen moet jaarlijks ten minst 50 heelkundige interventies verrichten voor nieuwe gevallen van borstkanker. Eén specialist moet al 3 jaar ervaring hebben in deze borstchirurgie. 3. Minimum 2 geneesheer-specialisten in de röntgendiagnose met elk een jaarlijkse lezing van 1000 mammografieën (diagnose en screening) waarvan ook één al over 3 jaar ervaring moet beschikken. 4. Tenminste één geneesheer-specialist in de anatomopathologie met een minimum van 3 jaar ervaring. 5. Tenminste één geneesheer-specialist in de radiotherapie-oncologie met een minimum van 3 jaar ervaring. 6. Tenminste één geneesheer-specialist in de medische oncologie met ook een minimum van 3 jaar ervaring. 7. Tenminste één geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische chirurgie met een minimum van 3 jaar ervaring. De wachttermijn voor een onmiddellijke reconstructie vertraagt de primaire behandeling van de aandoening niet. 8. De borstverpleegkundige moet ofwel al 5 jaar ervaring hebben in de oncologie ofwel over een beroepstitel in de oncologie beschikken ofwel in opleiding zijn hiervoor. De taak van de borstverpleegkundige bestaat uit : a. verpleegkundige zorgen. b. zich ervan gewissen dat de patiënten voldoende informatie en psychologische steun hebben gekregen. 9. Psycho-sociale omkadering. 10. Gespecialiseerde kinesitherapeuten. 11. Op de vestigingsplaats van de borstkliniek oncologie moeten voldoende ambulante raadplegingen georganiseerd worden. Dat houdt het volgende in:
1° Binnen de vijf dagen moet elke nieuwe patiënt met een vermoeden van, of een aangetoonde borstkanker die zich bij de borstkliniek aanmeldt, ten laste worden genomen. Om de patiënten meteen al tijdens deze raadplegingen een multidisciplinair advies te kunnen verstrekken, moeten zowel een geneesheerspecialist in de heelkunde of in de gynaecologie-verloskunde, een geneesheer-specialist in de radiodiagnose, een geneesheer-specialist in de radiotherapie-oncologie en een geneesheer-specialist in de medische oncologie aanwezig zijn op de vestigingsplaats en zo mogelijk binnen de zelfde eenheid werken. Gedurende deze consultaties moeten een klinisch onderzoek, de nodige onderzoeken met medische beeldvorming en de verzameling van borststalen uitgevoerd worden. 2° De mededeling van de diagnose en het behandelingsplan moet binnen maximaal vijf werkdagen vanaf het eerste contact beschikbaar zijn. Tijdens deze raadplegingen dienen een verpleegkundige met ervaring in de begeleiding van patiënten met borstkanker en de psycholoog voor de patiënten beschikbaar zijn. 3° Er dient een specifieke multidisciplinaire opvolging georganiseerd te worden van patiënten met borstkanker, zowel tijdens hun behandeling als erna. Tijdens deze raadplegingen moeten zowel een geneesheer-specialist in de heelkunde of in de gynaecologieverloskunde, een radioloog, een geneesheer-specialist in de radiotherapie-oncologie en een geneesheer-specialist in de medische oncologie tegelijkertijd aanwezig zijn op de vestigingsplaats en, indien mogelijk, in dezelfde eenheid. Een psycholoog en een verpleegkun-
dige met ervaring met patiënten met borstkanker moeten beschikbaar zijn. 4° De opvolging van patiënten met goedaardige borstaandoeningen. Aan al deze richtlijnen hebben we gevolg willen geven, namelijk met de creatie van één eenheid. Met andere woorden, één plaats waar de verschillende disciplines samen consulteren, alsook waar de mammografie en echografie eenheid zich bevinden. Dit vergemakkelijkt zeker de werking, maar het is ook eenvoudiger voor de patiënt en haar huisarts. Men moet zich niet meer afvragen: ‘moet ik de patiënte nu naar een chirurg of oncoloog sturen?’ Nu neemt men gewoon contact op met deze dienst en men krijgt een afspraak binnen 24-48 uur bij een arts van de borstkliniek die de verantwoordelijkheid neemt voor het verder zorgtraject van deze patiënt. Afhankelijk van de wens van de patiënt en/of huisarts en/of verwijzende arts kan de patiënt na het vaststellen van de borstkanker onmiddellijk in handen worden
Résumé La Clinique du Sein existe déjà depuis quelques années à la Clinique Saint-Jean. Aujourd’hui, nous avons réuni sur un seul plateau une équipe composée de chirurgiens, de chirurgiens plastiques, d’oncologues, de radiothérapeutes, d’une infirmière référente, d’une assistante sociale, de kinésithérapeutes et de radiologues (mammographie de dépistage et échographie) travaillant en parfaite collaboration autour d’une même pathologie : le cancer du sein. Cela facilite non seulement notre travail mais représente également beaucoup plus
de facilité pour la patiente et son médecin traitant. Il ne s’agit donc plus pour le médecin traitant d’adresser sa patiente auprès d’un chirurgien, d’un oncologue, etc… Il suffit désormais de prendre contact avec la Clinique du sein, auprès de laquelle un rendez-vous est fixé dans les 24/48 heures, pour une prise en charge complète de la patiente. La Clinique du sein est située au 5ème étage (entrée au Bd du Jardin Botanique 32) de la Clinique Saint-Jean et est joignable au 02/221.97.97.
genomen weliswaar altijd na eerst telefonisch contact met de verwijzende arts. Op onze eenheid die zich op de 5° verdieping bevindt vlakbij de ingang van het ziekenhuis werken dus chirurgen, plastische chirurgen, oncologen, radiotherapeuten, borstverpleegkundige, sociaal assistente, kinesitherapeuten en radiologen (diagnostische en screeningmammografie en echografie) samen.
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Clinique du sein - Borstkliniek Dr T. Schraepen Radiologue / Radioloog
Digitale opsporing van borstletsels De digitalisering van de mammografie heeft enkele jaren in beslag genomen omdat men zich vooral vragen stelde in verband met de beeldresolutie van de digitale beelden. Er werden verschillende studies (Oslo 1, DMIST studie,…) uitgevoerd om aan te tonen dat de digitale mammografie kon gebruikt worden ter opsporing van borstletsels. De DMIST studie onder leiding van Prof. Pisano heeft aangetoond dat er eigenlijk geen significant verschil is in de globale detectie ratio van borstkanker tussen digitale mammografie en de (film-scherm) mammografie. Wel lag de recall rate bij digitale mammografie lager dan bij het film-scherm systeem. Bij digitale mammografie was er ook een grotere variatie tussen de verschillende lezers (radiologen). De specificiteit en de sensitiviteit bij digitale mammografie was wel degelijk beter bij vrouwen met dense borsten , bij vrouwen jonger dan 50 jaar en bij pre-en perimenopauzale vrouwen. Het digitaal systeem geeft vele voordelen in de dagelijkse praktijk. De nieuwe full field detector (a-selenium) geeft ons een uitstekende beeldkwaliteit. De verkregen beelden worden doorgestuurd naar een werk- en leesstation waar de beelden dan nog gemanipuleerd kunnen worden (uitvergroting, metingen, invert funktie ter betere visualisatie van microverkalkingen). Een ander belangrijk voordeel van de digitale mammografie is een belangrijke dosisreductie. In ons toestel bestaan er 3 verschillende anode/filter combinaties :MO/MO,MO/ Rh en W/Rh. Afhankelijk van de densiteit en de dikte van de borst van de patiënte kiest het toestel automatisch de geschikte anode/filter combinatie. Zo kan er door de Tungsten technologie (W/Rh) een dosisreductie tot 50% bekomen worden bij dense borsten. Om een goede beeldkwaliteit te bekomen en om de borst te immobiliseren blijft de compressie noodzakelijk bij het nemen van een mammografie. Door het Opcomp systeem wordt de compressie gepersonaliseerd, afhankelijk van de densiteit en de dikte van de borst. De compressie stopt automatisch bij het bereiken van een voldoende com-
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pressie voor een optimale beeldkwaliteit. Deze compressie wordt nu door de patiënte als minder onaangenaam ervaren gezien de compressie geleidelijk wordt uitgevoerd en de compressieplaat warmer en zachter aanvoelt. Het nieuw systeem is gemakkelijk te hanteren en tijdsbeparend. In tegenstelling met het film scherm systeem waar de cassette in de donkere kamer ontwikkeld moest worden zijn de beelden bij digitale mammografie na enkele seconden op het werkstation zichtbaar. Na het nemen van een incidentie (vb: craniocaudale opname) kan er na 27 seconden (net de tijd om de borst te positioneren) al de volgende incidentie (vb: ¾ opname) genomen worden. Een bijkomend voordeel van de digitale mammografie is de integratie van de mam-
mografie beelden in het PACS systeem met digitale archivering. Dit is vooral nuttig bij het vergelijken met de vorige opnames; deze vergelijking geeft bij screenings onderzoeken een lagere recall rate. Verder is het ook mogelijk om een CAD systeem (computer-aided-detection) rechtstreeks op het digitaal systeem aan te sluiten. Dit systeem kan in de toekomst aangepast worden om 3D beeldvorming met tomosynthese te realiseren, maar dit is nog in volle ontwikkeling. Als besluit kunnen we stellen dat de digitale mammografie een uitstekende beeldkwaliteit levert met lagere dosis en een vrouw vriendelijk toestel met gepersonaliseerde compressie.
Résumé Le dépistage digital de lésions mammaires Le système digital offre beaucoup d'avantages dans la pratique quotidienne. Le nouveau détecteur plein champ (sélénium amorphe) nous livre une excellente qualité de l'image. Les images obtenues sont envoyées à une station de travail et de lecture, où les images peuvent encore être manipulées (agrandissements, mesurages, fonction inversion pour une meilleure visualisation de microcalcifications). Un autre avantage majeur de la mammographie digitale est une importante réduction de dose. Dans notre appareil il existe trois différentes combinaisons anode/filtre: MO/MO, MO/Rh et W/Rh. Selon la densité et l'épaisseur du sein de la patiente, l'appareil choisit automatiquement la combinaison anode/filtre appropriée. Ainsi, grâce à la technologie Tungsten (W/Rh), une réduction de la dose à concurrence de 50% peut être obtenue pour des seins denses. Afin d'obtenir une bonne qualité de l'image et pour immobiliser le sein, la
compression reste indispensable lors de la prise d'une mammographie. Suivant la densité et l'épaisseur du sein, la compression est personnalisée par le système Opcomp. La compression s'arrête automatiquement lors de l'obtention de compression suffisante pour une qualité de l'image optimale. Cette compression est ressentie par la patiente comme moins désagréable vu que la compression se fait progressivement et que la plaque de compression est perçue comme étant plus chaude et plus douce. Le nouveau système est facile à manier et permet une économie de temps. Contrairement au système film-écran où la cassette doit être développée en chambre noire , lors de la mammographie digitale les images sont visibles sur le poste de travail au bout de quelques secondes. Pour conclure, nous pouvons affirmer que la mammographie digitale offre une excellente qualité de l'image avec une dose plus basse et que vu la compression personnalisée c'est un appareil plus convivial pour la femme.
Clinique du sein - Borstkliniek Dr Ph. Declerck Chef de service médecine nucléaire / Diensthoofd nucleaire geneeskunde
Accurate opsporing van de poortwachtklier via multimodale beeldvorming Principe van de poortwachtklier Bij de heelkundige verwijdering van een borstgezwel werden vroeger alle lymfeklieren uit de okselholte weggenomen. Een okselklieruitruiming kan echter na verloop tijd een aantal vervelende nevenwerkingen uitlokken zoals pijn, bewegingsbeperking van de schouder en lymfeoedeem (dikke arm). Ondertussen heeft men vastgesteld dat het risico op uitzaaiing bij kleinere borstgezwellen, zeer minimaal is, waardoor een volledige uitruiming van de okselholte vaak onnodig is. De uitzaaiing van borstkanker gebeurt voornamelijk via de lymfevaten en lymfeklieren van de okselholte. De lymfeafvoer van een borstgezwel gaat naar een eerste lymfeklier of de poortwachtklier, om vervolgens door te stromen naar de andere lymfeklieren in de okselholte. Van daar gaat de verspreiding verder naar het volledige lichaam. Indien de poortwachtklier geen kwaadaardige cellen bevat is men voor meer dan 95% zeker dat de overige oksellymfeklieren in de okselholte eveneens gezond zijn en bijgevolg niet verwijderd moeten worden.
Techniek en betrouwbaarheid Het principe van de poortwachtklier bij borstkanker wordt meer en meer aangewend. Vandaag is deze staging techniek wijdverspreid en wordt door ervaren borstchirurgen als standaardzorg toegepast. Richtlijnen bepalen dat borsttumoren kleiner of gelijk aan 2 cm hiervoor in aanmerking komen. De betrouwbaarheid van deze techniek berust op het accuraat aantonen van de poortwachtklier, op de ervaring van de borstchirurg en op de ervaring van de anatoompatho-
loog (deze laatste kan al zijn/haar aandacht focussen op 1 lymfeklier). Het in kaart brengen van de eerste lymfeklier gebeurt door het peritumoraal injecteren van een substantie dat uitsluitend via de lymfevaten naar de lymfeklieren wordt afgevoerd en in de eerste lymfeklier gevangen blijft omwille van fagocytose door macrofagen. Dit kan met methyleenblauw dat visueel opgespoord wordt of met radiocolloïd, een licht radioactieve stof dat peroperatief met behulp van een speciale sonde aangetoond kan worden. Methyleenblauw wordt tijdens de operatie ingespoten terwijl radiocolloïd enkele uren vooraf wordt toegediend. Beide technieken zijn even goed en geven in handen van ervaren artsen weinig risico op vals negatieve resultaten. Tijdens de operatie wordt deze eerste lymfklier gelokaliseerd en verwijderd. Onmiddellijk wordt de poortwachtklier microscopisch onderzocht: indien gezond wordt de operatie beëindigd zonder de overige oksellymfeklieren weg te nemen.
Multimodale beeldvorming Het gebruik van radiocolloïd heeft het grote voordeel dat via nucleaire beeldvorming de precieze lokalisatie van de poortwachtklier nog voor de operatie aangetoond kan worden. De nucleaire geneeskunde heeft de laatste jaren op vlak van beeldvorming zeer grote vooruitgang geboekt, niet in het minst door de mogelijkheid om de functionele beelden gelijktijdig op te nemen en te versmelten radiologische CT beelden. Dit heet multimodale beeldvorming. De dienst nucleaire geneeskunde van de kliniek StJan treedt hierbij op als een van de pioniers wereldwijd. Via speciale technieken kunnen ook volumetrische beelden opgemaakt waardoor de chirurg nog voor de operatie een 3 dimensioneel model van de borst, de okselholte en de verschillende spiergroepen voor ogen krijgt. Dit is zeer handig omdat op basis van dit model de insnedeplaats zodanig gekozen kan worden opdat de wegname van de poortwachtklier uit de complexe okselholte veel preciezer, sneller en veel minder traumatiserend verloopt.
Besluit De techniek van de poortwachtklier bij borstkanker betekent voor de patiënten een enorme vooruitgang in de behandeling van hun ziekte. Nieuwe beeldvormingstechnieken laten toe om de poortwachtklier veel preciezer op te sporen. De staging is ook veel accurater vermits men met zekerheid het eerste lymfeklierstation met betrekking tot de kanker opspoort. De heelkundige behandeling verloopt veel preciezer en sneller, de postoperatieve complicaties worden tot een minimum herleid worden en het herstel is veel sneller.
Résumé Pour les petites tumeurs du sein (< 2 cm), le risque d’envahissement cancéreux d’un ou plusieurs ganglions est moins de 5%, signifiant que dans la majorité des cas ils ne sont pas pathologiques et les enlever est excessif. Afin de déterminer quelles sont les patientes qui doivent bénéficier de l’ablation des ganglions axillaires, la technique du ganglion sentinelle consiste à identifier, prélever et analyser le premier ganglion qui draine la lymphe venant du sein (de la tumeur). Une sentinelle est placée en avant-poste, elle est chargée de bloquer l’arrivée d’un intrus ou d’un ennemi. Si ce ganglion sentinelle est libre de toute cellule cancéreuse, il n’est pas besoin de réaliser l’ablation des autres ganglions. Dans le cas contraire, il faut réaliser l’ablation de tous les ganglions axillaires. La médecine nucléaire a développé une technique performante permettant de tracer le ganglion sentinelle avec la plus haute précision. La fusion d’images nucléaires et radiologiques dans un modèle tri-dimensionnel permet au chirurgien de préparer son intervention afin de prélever le ganglion sentinelle selon une approche la plus efficace et la moins traumatisante, au profit de la patiente.
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Clinique du sein - Borstkliniek C. Vanhorick Psychologue / Psycholoog
Le cancer du sein : les dimensions psychologiques et l’impact sur l’image du corps. Mises à part les dimensions médicales et paramédicales, sans cesse en évolution, il est important d’envisager la dimension psychologique de la femme face au cancer du sein. La nouvelle clinique du sein de la Clinique Saint-Jean regroupe sur un même plateau le corps médical et paramédical et a comme particularité de prendre en charge toute patiente souffrant d’une pathologie du sein. Puisque la littérature scientifique ne montre pas de résultats unanimes sur le lien entre les aspects psychologiques et le déclenchement d’un cancer, je vais vous faire part de mes observations de ma pratique en tant que psychologue sur les effets psychologiques face à un cancer du sein et ce dans les différentes étapes du parcours thérapeutique de la patiente (Jadoulle, 2006; Razzavi, 1994). On ne peut pas généraliser la réaction d’une femme face au cancer du sein. Stigmatiser la patiente atteinte d’un cancer du sein, est une possibilité mais pas une évidence scientifique, mais on retrouve néanmoins des facteurs communs (Taquet, 2005). A chaque étape dans le parcours thérapeutique, les réactions psychologiques sont différentes. En tant que psychologue mon rôle se différencie donc d’une phase à l’autre. A chaque instant, il est important d’explorer les émotions, les images et le vécu de la patiente pour la soutenir au mieux. Voici donc les différentes étapes d’un type de patiente le plus généralement rencontré et les réactions psychologiques possibles.
1. L’étape avant le diagnostic C’est une phase d’attente qui est souvent vécue comme très longue par la patiente. Il y a deux types de réactions de la part de la patiente à ce moment-là : - anticipation : ‘j’ai peut-être un cancer du sein’ ; - non-anticipation : ‘ce n’est rien’. Le rôle de la psychologue dans ces deux cas de figure est plus réduit. Un suivi sera proposé par le sénologue chez certaines patientes très anxieuses dans l’attente
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d’une mauvaise nouvelle. Mais dans la plupart des cas, la patiente se réfère à son entourage.
2. L’étape du diagnostic La phase du diagnostic coïncide souvent avec un état de choc émotionnel. Cet état se caractérise tout d’abord par une perception souvent diminuée: la patiente n’entend pas toute l’information qu’on lui fournit. C’est pour elle une façon de se protéger en s’isolant psychologiquement. Cet état de choc se caractérise ensuite par une sidération psychologique, où la personne n’en revient pas que c’est d’elle qu’on parle. Le diagnostic de cancer du sein provoque aussi une réaction massive d’angoisses et de peurs liées à l’idée de mort associée au cancer du sein, même si le pronostic est un des meilleurs. D’autres angoisses qui surgissent sont liées aux traitements ou aux effets secondaires des traitements tels que la perte de cheveux, la mutilation du sein. Elles sont liées également à la perte d’autonomie et à la peur de dépendance aux autres, à la douleur,…. Dans ma pratique, je ne suis pas présente à l’annonce du diagnostic pour une raison bien précise: ne pas être présente me permet d’avoir un certain recul de la situation et surtout de laisser la possibilité à la patiente de symboliser ce qu’elle a vécu. Être là serait la priver de mettre des mots sur ce qu’elle a entendu. Le médecin propose alors à la patiente de rencontrer la psychologue après sa consultation, tout en précisant que cela fait partie du parcours thérapeutique de la plupart des patientes de la clinique du sein. Au même titre, la possibilité de rencontrer l’assistante sociale où l’infirmière référente pour répondre à d’autres questions existe. Dès le début la patiente est prise en charge de façon globale, ce qui lui permet de se sentir prise en compte et écoutée dans ce vécu difficile à porter. La consultation chez la psychologue est un moment personnel, un temps pour mettre des mots, penser et tenter de comprendre.
Mon rôle se situe dans l’écoute des émotions, sans la pression de devoir ‘faire’. Dans notre société nous sommes toujours confrontés à l’agir : il faut faire. En tant que psychologue, il est primordial d’avoir cette position d’écoute sinon on risque de mal gérer sa propre impuissance. Dès le départ, la patiente peut ainsi mettre un visage sur la psychologue, ce qui facilitera la prise en charge tout au long de son parcours thérapeutique. Une relation de confiance peut alors progressivement s’établir. Dans ce cadre, elle est invitée à reprendre contact à tout moment avec la psychologue. Néanmoins si un médecin de l’équipe devait constater une nécessité particulière, il me contactera.
3. L’étape du traitement: Chaque traitement touche d’une manière différente à l’atteinte corporelle de la femme. L’image du corps est touchée et ceci a des répercussions sur son psychisme. Pour mieux comprendre la symbolique des atteintes du corps et ses répercussions psychologiques, il faut comprendre l’image du corps. Tout d’abord, il est important de différencier l’image du corps du schéma corporel. Le schéma corporel est une donnée anatomique, et donc visible. Il s’inscrit dans le réel, alors que l’image du corps s’inscrit dans la symbolique et l’imaginaire. L’image du corps se construit et se définit dès la petite enfance dans la relation mère–enfant (Dolto, 1984). La plupart des sensations corporelles et des émotions vécues dans cette relation s’y inscriront. Cette image du corps est remise en question dans la période de l’adolescence et se fixe plus ou moins à l’âge adulte mais elle reste malgré tout, toujours en mouvement; c’est une image dynamique. Cette image du corps est donc une construction subjective des différentes représentations mentales en interaction avec la réalité extérieure, comme les aspects socioculturels, le vécu, … Chaque femme a son individualité, son histoire, et vivra
donc l’atteinte de son corps en fonction de cela. Il est donc primordial pour comprendre la patiente d’avoir une idée de la représentation mentale ou de la symbolique que la patiente a de son corps. En général, le sein symbolise la féminité et la maternité. Dans ma pratique et dans celle d’autres psychologues, certaines peurs communes sont observées, comme celle de la mutilation, la perte de séduction, la fin de la sexualité, le rejet du conjoint, l’impossibilité de remplir son rôle de mère,… Pour certaines femmes, il leur sera impossible de séduire sans sein, car elles ne se sentent plus attirantes. Il faut aussi prêter attention à d’éventuels problèmes sexuels qui peuvent surgir à ce moment- là. Selon certaines études (Tacquet, 2005) environ un tiers à la moitié des femmes se plaint d’une altération de leur vie sexuelle 1 an après un cancer du sein. La perception psychique variera selon la personnalité et les facilités de communication de la patiente et de son conjoint, le passé du couple et l’étape dans le parcours thérapeutique.
Voici un parcours où une chimiothérapie et une radiothérapie font suite à un traitement chirurgical avec une description des possibles réactions psychiques. a. Traitement chirurgical: Le chirurgien s’efforce de privilégier une intervention conservatrice, mais dans certains cas une mastectomie reste indiquée. Malgré tout, chaque intervention, tumorectomie ou mastectomie, est vécue dans la plupart des cas comme une mutilation du corps. La tumorectomie a un aspect conservateur qui présente des avantages au niveau de l’image du corps (Tacquet, 2005). Il préserve une certaine intégrité de l’image du corps par rapport à une ablation complète du sein. Les femmes attendent avec beaucoup d’anxiété le résultat. Avec comme préoccupation la préservation ou non du galbe et l’esthétique de la cicatrice. La mastectomie est vécue différemment. Selon une étude récente de Ganz (Tacquet, 2005) les patientes ayant subi une mastectomie présentent dans un premier temps un vécu plus négatif face au traitement chirurgical que celles ayant vécu une tumorectomie. Mais cette différence diminue avec le temps. Contrairement à la tumorectomie, la mastectomie atteint doublement la femme, d’une part parce que le sein est un organe fortement chargé au niveau symbolique, d’autre part parce que cette partie du corps participe à la stimulation du plaisir dans les relations sexuelles (Razzavi, 1994).
Lors de cette hospitalisation en chirurgie, certaines femmes présentent des symptômes de dépression réactionnelle. Beaucoup d’autres sont soulagées que ‘cet intrus’ soit enlevé. La reconstruction ou la prothèse tentent de faire oublier l’événement ‘cancer’. Mais l’image du corps reste tout de même marquée. Une autre étape après l’opération est le changement du pansement. Ceci se fait en présence du chirurgien qui est là pour informer et répondre aux questions de la patiente. Si nécessaire, la psychologue est contactée. Pour le couple, il n’est pas toujours conseillé que le conjoint voit ou participe à tout. Cela varie d’un couple à l’autre. Et la patiente n’accepte pas toujours l’intervention de son conjoint tout au long de son parcours. L’étape de la chirurgie est particulièrement délicate par rapport à l’image qu’elle reflète de son corps. La femme devra mettre des limites par rapport à l’intimité qu’elle désire partager ou non avec son conjoint. b. Chimiothérapie : A ce moment du traitement, la détresse des patientes est surtout liée à la peur des effets secondaires immédiats de la chimiothérapie : perte de cheveux, nausée, fatigue,… La perte des cheveux est souvent un traumatisme supplémentaire, après la chirurgie. C’est une nouvelle atteinte à l’image du corps de la femme. A ce moment-là, je passe de façon informelle prendre des nouvelles de la patiente. C’est parfois dans ces moments informels que certaines émotions surgissent. Après, c’est à la patiente de décider de la suite d’un suivi. c. Radiothérapie : Là aussi l’image du corps va être malmenée. En effet la radiothérapie peut provoquer des réactions au niveau de la peau : rougeurs, irritations,… Même si le pronostic du cancer du sein s’améliore, le mot ‘cancer’ reste néanmoins toujours aussi lourd de sens. La particularité de ce cancer est que la femme est touchée au niveau de son image du corps, ce qui a des répercussions sur son psychisme. En tant que psychologue, il faut pouvoir laisser de la place aux émotions et chercher la symbolique qui se cache derrière l’image du corps de chaque femme. Il ne faut pas vouloir faire ou donner, mais être dans l’écoute.
Bibliographie : - Andersen, M. (1996). L’écoute des personnes en souffrance, supervision et formation à l’écoute et l’accompagnement des personnes en souffrance, Bruxelles. - Dolto, F. (1984). L’image inconsciente du corps, collection ‘points essais’, Paris: Ed. Du Seuil. - Etienne, C. (2007). Cancer du sein et lymphoedème: dimensions psychologiques, livre de conférences de la journée d’information du « gros bras », Bruxelles. - Goethals, B. & Van der Avoort, G. (1998). Overleven met kanker, Leuven: Acco. - Govaerts, J.M. & Van Hove, W. (1990). Psychosociale begeleiding van kankerpatiënten, Leuven: Acco. - Jadoulle, V. (2006). Le déni comme angle d’approche psychosomatique en cardiologie et en oncologie, Annales Médico Psychologiques, 164, 108-114. - Laloux, V. (2006). Comprendre et accompagner le patient présentant une pathologie onco-hématologique, colloque SIAMU, Cliniques UCL-Montgodinne, Bruxelles. - Nogaret, J.-M. & Berlière, M. (2005). Le vécu du médecin confronté au cancer du sein, Actes du colloque cancer et sexualité, Bruxelles. - Razzavi, D. & Delvaux, N. (1994). Psycho-oncologie : le cancer, le malade et sa famille, Paris: Ed. Masson. - Ruszniewski, M. (2002). Face à la maladie grave: patients, familles et soignants, Paris: Dunod. - Spiegel, D. (2002). Cancer et dépression, Lundbeck Institute Magazine, 5, 4-11 . - Taquet, A. (2005). Une psychologue à l’écoute des femmes atteintes d’un cancer du sein, Actes du colloque cancer et sexualité, Bruxelles.
Samenvatting De nieuwe borstkliniek van Sint-Jan groepeert op éénzelfde technisch en therapeutisch plateau het multidisciplinair team dat elke vrouw met een borstpathologie begeleidt. Wanneer een vrouw geconfronteerd wordt met borstkanker, is het belangrijk om, naast de voortdurend evoluerende medische en paramedische behandelingen aandacht te schenken aan de psychologische impact van deze ziekte. De wetenschappelijke litteratuur geeft geen uitsluitsel over de link tussen het ontstaan van kanker en psychologische aspecten. Daarom zal ik u deelgenoot maken van observaties betreffende de psychologische weerslag van borstkanker tijdens de verschillende fasen van het therapeutisch traject, uit mijn praktijkervaring als psycholoog. Ook al vindt men gemeenschappelijke factoren terug, de reacties van een vrouw geconfronteerd met borstkanker mag men niet veralgemenen: het zou wetenschappelijk niet verantwoord zijn. De psychologische reacties zijn verschillend in elke fase van het therapeutisch traject, bijgevolg zal ook mijn rol als psycholoog verschillen van fase tot fase. Om haar zo goed mogelijk te ondersteunen is het van belang voortdurend de emoties, de beelden en de beleving van de patiënte te exploreren.
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Clinique du sein - Borstkliniek Dr A. de Vooght Chirurgien plastique / Plastisch chirurg
Chirurgie onco-plastique : résultats après approche pluridisciplinaire Les moteurs de notre investissement dans une collaboration chirurgicale onco-plastique réalisée dans le même temps que l’exérèse peuvent être divers : - le résultat esthétique - le bénéfice physique et moral pour la patiente - la réduction du coût pour la sécurité sociale Quelle que soit l’excellence du résultat d’une reconstruction secondaire, le sein ôté simplement et reconstruit ensuite est toujours un sein bigarré et balafré. Quelle que soit l’habileté du chirurgien plasticien, le sein partiellement mutilé et irradié, déformé par la chirurgie puis bloqué dans sa forme par la radiothérapie, remodelé dans un second temps, sera toujours moins satisfaisant que le sein remodelé immédiatement puis irradié. Franchir le pas de la reconstruction différée n’est pas facile pour la patiente cancéreuse, car vaincre la réticence de l’entourage voire même sa désapprobation, surmonter sa propre appréhension à subir une nouvelle intervention et prendre soi-même la décision de se remettre dans le circuit chirurgical est souvent trop lourd. Aux yeux des autres, elle s’y est habituée mais devant son miroir, si elle se regarde encore, elle se désole et pleure. C’est cette désolation que nous pouvons lui éviter par une collaboration chirurgicale onco-plastique immédiate. L’enjeu est de transformer la chirurgie négative du cancer en une chirurgie positive par une approche différente : chercher avec la patiente et pour la patiente un traitement oncologique qui lui garde un sein agréable à regarder ou lui donne un corps mieux apprécié.
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Samenvatting Er bestaan talrijke redenen om te ijveren voor een oncoplastische chirurgische samenwerking die tegelijk met de verwijdering wordt uitgevoerd: - het esthetische resultaat - het natuurlijke en morele voordeel voor de patiënte - de lagere kost voor de sociale zekerheid Ongeacht het voortreffelijke resultaat van een borstreconstructie op een later ogenblik, waar de borst eerst wordt weggenomen en nadien gereconstrueerd, blijft deze borst verkleurd en vol littekens. Een borst die onmiddelijk gereconstrueerd wordt en nadien bestraald, zal steeds betere resultaten opleveren in vergelijking met een borst die pas later na verwijdering van het gezwel en bestraling gereconstrueerd wordt. De stap zetten naar een uitgestelde reconstructie is niet gemakkelijk voor de kankerpatiënte, want de terughoudendheid en zelfs de afkeuring van de omgeving overwinnen, haar eigen vrees bedwingen om een nieuwe ingreep te ondergaan en zelf de beslissing nemen zich opnieuw in het chirurgische traject te begeven, wegen vaak te zwaar. Voor buitenstaanders lijkt het alsof de patiënte de mutilatie van haar borst aanvaard heeft, eigenlijk is het voor haar een steeds terugkerende schok wanneer zij met haar spiegelbeeld geconfronteed wordt. Dit verdriet kunnen wij haar besparen door een onmiddellijke oncoplastische samenwerking. De inzet ervan is de negatieve kankerchirurgie om te buigen naar een positieve chirurgie door een andere aanpak: met de patiënte en voor de patiënte een oncologische behandeling zoeken, zodat zij een borst kan behouden die aangenaam oogt of haar een lichaam geeft dat zij beter kan waarderen.
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Clinique du sein - Borstkliniek Dr S. Beauvois Chef de service radiothérapie / Diensthoofd radiotherapie
Nouveaux développements en radiothérapie du sein La majorité des patientes opérées pour une tumeur mammaire aura une radiothérapie post-opératoire. A Saint-Jean, la radiothérapie du sein représente environ un quart des tumeurs irradiées chaque année. Comme beaucoup d'autres organes, le sein bénéficie des progrès tout récents de la radiothérapie. Longtemps, la glande mammaire a été irradiée sur des bases purement cliniques. Les calculs de radiothérapie sur
scanners étaient réservés aux tumeurs inaccessibles (prostate, abdomen, …). Il y a un peu plus d'un an, nous avons décidé d'offrir à toutes nos patientes une dosimétrie en 3 dimensions sur scanner. En effet, l'étude de la répartition de dose y est beaucoup plus fine. Il est dès lors possible de cacher des zones de surdosage, situées habituellement dans le pli sous mammaire, à l'aide d'un collimateur multilame. Plus récemment, nous avons démarré la technique d'IMRT (Intensity Modulated
Radiation Therapy) en l'appliquant à l'irradiation du sein. Le logiciel calcule lui-même le mouvement des lames, en fonction de la variation d'épaisseur du sein dans le champ d'irradiation. En conclusion, notre nouvel équipement (accélérateur Clinac et logiciel Eclipse), fonctionnel depuis mars 2007, permet de traiter les tumeurs du sein à l'aide des technologies les plus récentes.
Samenvatting Nieuwe ontwikkelingen in borst bestraling Bijna alle borstkankerpatïenten zullen een postoperatieve bestraling krijgen. In de dienst radiotherapie van het SintJansziekenhuis, heeft één kwart van onze patïenten een borst kanker. Zoals veel andere organen, geniet de borstkankerpatiënt van de recente ontwikkelingen in de radiotherapie. Jarenlang werden de borstklieren uitsluitend
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op basis van klinische gegevens bestraald. Berekeningen op scannerbeelden waren voorbehouden aan dieper gelegen organen (prostaat, abdomen, …). Sinds meer dan één jaar bieden wij die drie dimensionele planning aan alle borstpatïenten. De scannersneden geven meer nauwkeurigheid bij het bepalen van de stralingsdosis. Het wordt dus mogelijk om een overdosering (meestal in de borstplooi) te vermijden dankzij een multileaf collimator. Onlangs zijn wij met de IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) gestart.
De planning software berekent automatisch de beweging van de leafs, rekening houdend met de verschillende dikte van de borst doorheen het bestralingsveld. Onze nieuwe apparatuur (Clinac versneller en Eclipse software), sinds maart 2007 functioneel, biedt de recentste technieken aan de patiente die in Sint Jan voor een borstgezwel bestraald worden.
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Clinique du sein - Borstkliniek L. Soumillion Infirmière référente / Borstverpleegkundige
Borstverpleegkundige : centraal aanspreekpunt Sinds het opstarten van de zorgprogramma's voor oncologie in 2003, werd ook in Sint Jan een "borstkliniek" opgericht met als doel de diagnostiek en therapie van borstkanker te optimaliseren. Op medisch niveau werd een multidisciplinaire samenwerking tot stand gebracht en ook op de sociaal assistente en psycholoog van het oncologisch zorgprogramma kon beroep worden gedaan voor de psychosociale ondersteuning van de patiënten. Met het in voege treden van het nieuwe KB van 20 juli 2007 werden nieuwe voorwaarden vastgelegd voor het functioneren van de borstkliniek. Een onderdeel hiervan betreft de verpleegkundige omkadering die onder de verantwoordelijkheid valt van de borstverpleegkundige. De borstverpleegkundige krijgt van de wetgever 3 grote opdrachten mee: - coördinatie van de verpleegkundige zorgen; - begeleiding van de patiënten; - zich ervan vergewissen dat de patiënt voldoende psychologische steun krijgt en voldoende pertinente en relevante informatie over de verschillende aspecten van de verzorging. En dit vanaf het moment van de diagnose, gedurende het ganse zorgtraject tot en met de nazorg, zowel voor gehospitaliseerde als voor ambulante patiënten. De borstverpleegkundige is dus de referentiepersoon tot wie de patiënt en haar omgeving zich kan wenden met alle vragen en problemen. Om deze rol te kunnen waarmaken is ze aanwezig in de borstkliniek tijdens de consultaties van de artsen en de activiteiten van de mammografie, is ze telefonisch en per mail bereikbaar, neemt ze deel aan de wekelijkse multidisciplinaire vergaderingen (MOC) waarop de therapeutische beslissingen genomen worden, heeft ze contacten met de verpleegequipes die de patiënten in het ziekenhuis verzorgen en extra muros met patiëntenverenigingen,
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thuiszorgequipes, bandagisten en cosmetologen… Haar taak is samen te vatten in 4 sleutelwoorden: - ondersteunen: door de patiënt op te vangen bij het ontvangen van slecht nieuws, door de partner, de kinderen, de familie op te vangen en gerust te stellen, door een luisterend oor te bieden voor vragen en twijfels, in moeilijke momenten. - begeleiden: door toelichting te geven bij wat de arts meegedeeld heeft, vragen te beluisteren, problemen te onderscheppen en bespreekbaar te maken en oplossingen te zoeken. - informeren: door informatie te verschaffen over praktische zaken (afspraken, onderzoeken, opname in hospitalisatie of dagkliniek), over het verloop van de onderzoeken, de behandelingen, de nevenwerkingen, over de verzorging en nazorg (borstprothese, haarprothese, zelfhulpgroepen, patiëntenorganisaties, follow up). Het geven van mondelinge informatie wordt ondersteund door schriftelijke informatie samengebracht in de patiëntenmap. Bij elke stap in het zorgtraject krijgt de patiënt aangepaste schriftelijke uitleg zodat de informatie op maat en gemoduleerd kan verstrekt worden. - coördineren: door het maken van praktische afspraken (voor onderzoeken, consultatie, opname,…), door het doorgeven van relevante informatie betreffende de patiënt noodzakelijk voor een goede opvang en verzorging en dit op verschillende niveaus: tussen de leden van de borstkliniek, naar de zorgverleners van de verpleegequipes in het ziekenhuis, naar de zorgverleners van de thuiszorgequipes. De borstverpleegkundige zal vooral beschikbaar zijn op 4 sleutelmomenten van het zorgtraject: - Bij het stellen van de diagnose: dit kan gaan van crisisopvang op het moment van een positieve mammografie waarbij een punctie noodzakelijk blijkt tot het bijwonen van de consultatie wanneer de arts de diagnose meedeelt aan de patiënt. - Bij het consult waarop het therapievoor-
stel wordt gedaan aan de patiënt kan de borstverpleegkundige aanwezig zijn of de patiënt opvangen na het gesprek met de arts. - Bij het starten van de therapie, zowel heelkundig, radiotherapeutisch of oncologisch (chemotherapie, Herceptine). - Bij de follow-up onderzoeken na het beeindigen van de therapieën. Elk van deze momenten is immers confronterend en angstaanjagend voor de patiënt. Het is belangrijk dat zij dan iemand naast haar heeft die haar kan ondersteunen en begeleiden, de nodige informatie kan verschaffen en praktische regelingen kan treffen, en dat éénzelfde persoon haar aanspreekpunt blijft gedurende heel haar parcours. Inhoud geven aan deze functie, rekening houdende met de opdrachten van het KB enerzijds en van de reeds bestaande werking van de borstkliniek anderzijds is een boeiende uitdaging en in volle opbouw. De borstverpleegkundige is aanwezig in de borstkliniek : rEJOTEBH XPFOTEBH EPOEFSEBH WSJKdagvoormiddag van 09.00-12.00 uur rPG CFSFJLCBBS UFMFGPOJTDI PQ 02/221.90.42 rQFSFNBJMMTPVNJMMJPO!LMTUKBOCF Voor informatie m.b.t. de borstkliniek kan u ook terecht op : rEFXFCTJUFXXXCPSTULMJOJFLTKCF rWJBFNBJMCPSTULMJOJFL!LMTUKBOCF Onze informatiebrochures zijn beschikbaar aan het onthaal en in de borstkliniek
Bronnen : - Belgisch Staatsblad: Koninklijk Besluit 26 april 2007 - VVRO: Jaarcongres 17 november 2007. De werking van de borstkliniek. K. Paridaens, verpleegkundig coördinator, Borstkliniek AZ Sint-Lucas Brugge - www.azstlucas.be: "Borstkliniek nieuwe stijl werk drempelverlagend. Patiënt begeleid tijdens het hele traject."
Résumé L'AR du 20 juillet 2007 précise les modalités de fonctionnement de la clinique du sein et prévoit un encadrement infirmier. L'infirmière référente a pour rôle: de coordonner les soins infirmiers, d'accompagner les patientes et de s'assurer que les patientes aient bien reçu le support psychologique nécessaire et les informations correctes et pertinentes sur les différents aspects de leur prise en charge, et ceci à partir du moment de leur diagnostic, pendant tout leur parcours thérapeutique, jusqu'au follow-up tant pour les patientes hospitalisées que les patientes ambulan-
tes. Le rôle de l'infirmière référente peut être résumé en 4 mots: soutenir, accompagner, informer et coordonner. L'infirmière est la personne référente qui prend en charge les patientes et leurs proches en étant disponible, surtout aux moments importants de leur parcours thérapeutique, c. à d. le moment de l'annonce du diagnostic, de l'annonce du plan thérapeutique, du début de la thérapie (chirurgicale, radiothérapeutique ou oncologique), ainsi qu'après la fin du traitement aux moments du follow-up.
L'infirmière est présente à la clinique du sein : rEVNBSEJBVWFOESFEJEFÆI rFTU KPJHOBCMF QBS UÊMÊQIPOF BV 02/221.90.42 Pour plus d'informations: rTJUFXXXDMJOJRVFEVTFJOTKCF rFNBJMDMJOJRVFEVTFJO!DMTUKFBOCF Brochures disponibles à la clinique du sein
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Chirurgie vasculaire - Vasculaire heelkunde Dr F. Hofman Chirurgien vasculaire / Vaatchirurg
Endoveneuze ablatie van de vena saphena Bij chirurgische behandeling van varices kan in bepaalde gevallen de klassieke stripping van de vena saphena vervangen worden door een endoveneuze ablatie van de vena saphena. De bedoeling is een destructie van de veneuze wand door radiofrequentie-energie. Deze energie veroorzaakt een endotheliale destructie met collageen contractie. Er volgt een inflammatoire reactie en uiteindelijk is er een fibreus afsluiten van het vat. De grote voordelen zijn : - geen incisie in de liesplooi. - geen stripping dus ook geen hematoom ter hoogte van de dij, - minder pijn, - meer comfort, - vlugger herstel en dus ook vluggere hervatting van de normale werkzaamheden De ingreep gebeurt onder algemene of locregionale anesthesie. Een catheter wordt opgeschoven in de vena saphena, na aanprikken of denudatie. De catheter wordt verbonden met een radiofrequentiebron. Het zieke segment van de vena saphena wordt behandeld. Nadien gebeurt nog de resectie van de varikeuse zijtakken, zoals eveneens gebeurt na klassieke stripping. De behandeling gebeurt op dagchirurgie of met een nacht hospitalisatie. De behandeling kan alleen als de diameter < 9 mm is en de saphena niet te tortueus is. De meerprijs van de ablatie catheter in vergelijking met een klassieke stripper wordt ruimschoots gecompenseerd door een snellere werkhervatting. Het resultaat op lange termijn (7j) is vergelijkbaar of zelfs iets beter dan het resultaat na klassieke stripping.
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Résumé Lors du traitement chirurgical de varices, dans certains cas le stripping classique de la veine saphène peut être remplacé par une ablation endoveineuse de la veine saphène. Le but est de détruire la paroi veineuse par énergie radiofréquence. Cette énergie cause une destruction endothéliale avec contraction du collagène. Une réaction inflammatoire s'ensuit et finalement il y a une oblitération fibreuse du vaisseau. Les principaux avantages sont : - pas d'incision dans le pli de l'aine, - pas de stripping, donc pas non plus d'hématome à hauteur de la cuisse, - moins de douleur, - plus de confort, - un rétablissement plus rapide et donc aussi une reprise plus rapide des activités normales. L'intervention se fait sous anesthésie générale ou locorégionale.
Un cathéter est introduit dans la veine saphène, après piqûre ou dénudation. Le cathéter est relié à une source de radiofréquence. Le segment malade de la veine saphène est traité. Ensuite se fait la résection des branches latérales variqueuses, tout comme cela se fait après un stripping classique. Le traitement se fait en chirurgie de jour ou moyennant une nuit d'hospitalisation. Le traitement ne peut se faire que si le diamètre est < 9 mm et que la veine saphène n'est pas trop tortueuse. Le supplément de prix du cathéter d'ablation par rapport au stripper classique est largement compensé par une reprise plus rapide des activités. Le résultat à long terme (7j) est comparable ou même un peu meilleur que le résultat après un stripping classique.
Ophtalmologie - Oftalmologie Dr J. Vryghem, Dr T. Devogelaere Chef de service ophtalmologie / Diensthoofd oftalmologie, Ophtalmologue / Oftalmoloog
Femto-LASIK: de nieuwe standaard inzake refractieve laserchirurgie Inleiding Door de beperkte littekenvorming en door de snelheid en voorspelbaarheid van de resultaten is LASIK de behandeling bij uitstek voor de correctie van het merendeel van de refractieve afwijkingen. In tegenstelling met oppervlakkige Excimer laser behandelingen zoals PRK, LASEK en Epi-Lasik wordt bij LASIK in de diepte gewerkt onder een vooraf gemaakte weefsel flap om zo ontstekingsreacties en het littekenvormingsproces sterk te reduceren. Bij de klassieke LASIK-techniek wordt de hoornvliesflap gesneden met behulp van een keratoom, een mesje met motoraandrijving. De flap dikte kan hierbij variëren van 120 tot 160 micron afhankelijk van de keratoom met een standaard deviatie van ongeveer 20 micron. Femto-LASIK is de nieuwste ontwikkeling in de LASIK-heelkunde (laser in situ keratomileusis). Deze techniek wordt ook beschreven als ‘All laser’ LASIK of ‘Bladeless’ LASIK (zonder mesje). Hier wordt gebruik gemaakt van een femtosecond laser om het hoornvliesflapje door middel van fotodisruptie te maken, wat vergeleken met een klassieke mechanische micro-keratoom toelaat veiliger te werken en een betere reproduceerbaarheid van de dikte van het flapje te bekomen . Het verkrijgen van de hoornvliesflap is allicht de belangrijkste stap van een LASIK-ingreep en verwikkelingen tijdens dit proces kunnen het verder verloop van de ingreep beïnvloeden of zelfs permanent verlies van het gezichtsvermogen veroorzaken. De wisselende dikte van de hoornvliesflap beperkt de berekeningen van het residuele stroma, wat van cruciaal belang kan zijn bij de correctie van een hoge myopie of bij ogen met een dun hoornvlies. Ik ben sinds oktober 2006 betrokken bij een klinisch onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van de Ziemer LDV™ femtosecond laser (Ziemer Group Company, Zwitserland) voor het verkrijgen van hoornvlies flapjes.
Hoe werkt de femtosecondelaser ? De oppervlakte en diepte van het hoornvlies waar de laser zal inwerken worden vooraf ingesteld. De chirurg kan de diameter en de diepte van de flap met een grote nauwkeurigheid inschatten vóór aanvang van de ingreep. Vergeleken met de mechanische keratoom wordt bij de femtosecond laser een laagvacuüm afzuigring gebruikt, wat minder vervelend is voor de patiënt. Bij de femtosecond laser wordt het principe van fotodisruptie toegepast: de infrarood laserenergie vuurt een precies patroon van minuscule, elkaar overlappende spots af, net onder het hoornvliesoppervlak. De laser werkt tegen uiterst hoge snelheid, met impulsen van 10-15 seconden, hetzij 1 femtoseconde. Elke femtoseconde splitsen de gefocuseerde laserimpulsen het materiaal op moleculair niveau zonder overdracht van hitte of enige impact op het omringend weefsel. Bij elke impuls wordt er een microscopisch belletje gevormd.
Door duizenden van deze laserimpulsen vlak naast elkaar te plaatsen wordt een volledige flap op een precieze diepte gecreëerd. De chirurg kan het snijproces met de microscoop of op een scherm volgen. De hoornvliesflap wordt losgemaakt en opgetild. Vervolgens wordt het hoornvlies herslepen met behulp van de excimer laser om de refractieve afwijking te corrigeren. Ten slotte wordt de hoornvliesflap opnieuw gerepositioneerd. De gemiddelde preoperatieve BCVA (Best Corrected Visual Acuity, best gecorrigeerde gezichtsscherpte) bedroeg 1,33. De gemiddelde UCVA (Uncorrected Visual Acuity, niet-gecorrigeerde gezichtsscherpte) op dag 1 en na 6 weken bedroeg respectievelijk 1,07 en 1,2. De gemiddelde BCVA op dag 1 en na 6 weken bedroeg respectievelijk 1,19 en 1,28. Na 6 weken opvolging werd een UCVA ≥ 0,8 en ≥ 1,0 verkregen voor respectievelijk 83,5% en 77,22% van de ogen. De gemiddelde postoperatieve cilinder was
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Prospectief onderzoek Doelstelling Klinische studie waarbij de resultaten worden geanalyseerd wanneer de Ziemer LDV™ (Ziemer Group Company, Zwitserland) femtosecond laser gebruikt wordt voor het verkrijgen van een hoornvliesflap tijdens LASIK behandelingen. Onderzoekscentra Brussels Eye Doctors, een privépraktijk in Brussel, België, en Gemini Eye Cen-
minder dan 0,1 D. Geen enkel oog vertoonde een postoperatieve cilinder van meer dan 1,0 D. Aangezien de brandpuntdiepte van de Ziemer LDV™ constant is, wordt de dikte van het flapje bepaald door de dikte van de InterShield™-spacer, een plasticfolie die tussen de laserkop en het hoornvlies wordt geplaatst. In deze studie werd steeds een InterShield™-spacer van 110 μm gebruikt met de bedoeling een flapdikte van 110 μm te verkrijgen. In het verloop van de studie werden de parameters van de laser geoptimaliseerd (betere controle van de zuigkracht, hogere energie), zodat de berekeningen voor verschillende operatiegroepen werden uitgevoerd. Bij de eerste 62 ogen (groep 1) bedroeg de gemiddelde dikte van de flap 117,28 ± 14,86 μm (uitersten: 90-152 μm), bij de laatste 79 ogen (groep 2) bedroeg de gemiddelde dikte van de flap 100,42 μm ± 9,10 μm (uitersten: 74-119 μm). Bij de tweede groep was er dus een kleinere spreiding in de dikte van de flap (grafiek 1).
ter, een privépraktijk in Zlin, Tsjechische Republiek. Methoden Bij 117 patiënten (224 ogen), gemiddelde leeftijd 36,2 jaar, is een bilaterale LASIK-ingreep uitgevoerd. De prospectieve beoordeling omvatte de diameter van de flap (horizontaal en verticaal), de scharniergrootte, de dikte van de flap, de per- en postoperatieve verwikkelingen, de beoordeling van het stromale bed en de visuele resultaten.
Besluit Vergeleken met de resultaten bekomen wanneer flapjes gesneden worden met de bestaande mechanische microkeratomen, bekomt men met de Ziemer LDV™ femtosecond laser dunnere flapjes met een beter voorspelde flapdikte, die tevens minder beïnvloed wordt door de totale dikte van het hoornvlies vóór de ingreep. Andere parameters, zoals de breedte van de flap en van het scharnier, zijn beter voorspelbaar, waardoor de chirurg de parameters van het flap snijden beter onder controle heeft. Door het maken van dunnere flaps kan de chirurg meer weefsel bewaren voor de stabiliteit van het hoornvlies op lange termijn, verder verwijderd van de ectasie barrière van 250 μm. Dit maakt de ingreep veiliger en biedt tevens meer mogelijkheden om meer ernstige ametropieën te behandelen. De flapjes hebben een gelijkmatige dikte over het gehele hoornvlies (niet meniscus-like) en een zachte rand. Weefseldistorsie en verwikkelingen ter
Resultaten In de Belgische groep werden 174 ogen geopereerd en in de Tsjechische groep 50 ogen, tijdens verschillende sessies tussen oktober 2006 en maart 2007. De resultaten inzake dikte van de flap en verwikkelingen werden voor de volledige groep berekend. De andere resultaten werden enkel berekend voor de Belgische ogen met voorafbestaande myopie (met emmetropie als doel refractie).
hoogte van het epitheel, veroorzaakt door de mechanische werking van een keratoom, worden vermeden. Zowel de gelijkmatige dikte als het uitblijven van weefseldistorsie verklaren waarom er nagenoeg geen microplooitjes of striae in de flap werden vastgesteld. Alle verwikkelingen die het gezichtsvermogen bedreigen, zoals buttonholes, onvolledige flaps, enz, die soms kunnen voorvallen wanneer gebruik gemaakt wordt van een keratoom, worden vermeden. In een zeer drukke praktijk van refractieve chirurgie kan de Ziemer LDV™ femtosecond laser even gemakkelijk ingepast worden in het werkschema als een mechanische microkeratoom: de luchtbellen verdwijnen meteen wanneer het flapje wordt opgetild, waardoor de behandeling met de excimer laser nooit moet uitgesteld worden. Klassieke parameters, zoals veiligheid, doeltreffendheid, voorspelbaarheid en stabiliteit zijn het resultaat van het ma-
De dikte van de flap was homogeen verdeeld over het gehele snijvlak (niet onder de vorm van een meniscus zoals bij een mechanische keratoom), wat blijkt uit de beelden gemaakt met een Zeiss Visante™ OCT-toestel (figuur 1). De boorden van het flapje vertoonden een gelijkmatige overgang naar het perifere hoornvlies. De gemiddelde diameter van het schijfje bedroeg 9,47 ± 0,28 mm horizontaal (verwacht gemiddelde: 9,5 mm). Bij 5 ogen was er een centrale adhesie wat bij 2 ogen (2,23%) een bijkomende laser passage vereiste. De overige verwikkelingen (lichte epitheeldistorsie, lichte decentrage van de flap, matige verkleving van de flap, onregelmatig stromaal bed, enkele luchtbellen in het hoornvlies stroma, micro-striae, zeer klein of afwezig scharnier dat aanleiding gaf tot een free flap) waren allemaal goedaardig. Figuur 1
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ken van de flap met de femtosecond laser en van de ablatie met de excimer laser. Volgens onze eerste ervaringen levert de Ziemer Femto-LASIK ingreep goede resultaten, minstens vergelijkbaar met die verkregen met mechanische keratomen voor een LASIK-ingreep zes maanden na de aankoop van de Ziemer LDV™ femtosecond later koos in onze praktijk meer dan 95% van de patiënten voor de Femto-LASIK ingreep ondanks de hogere kostprijs dan die van een LASIK ingreep uitgevoerd met een mechanische microkeratoom.
Résumé Du fait de la cicatrisation réduite qu’il induit et de la prédictibilité de ses résultats, jusqu'à présent inégalée par d'autres techniques de chirurgie réfractive, le LASIK est actuellement le traitement par excellence pour la correction de la plupart des erreurs réfractives. Dans le cadre du LASIK un laser excimer est utilisé pour resculpter la cornée, non pas en surface de cornée (comme la Kératectomie photoréfractive ou PKR , Lasek et Epi-Lasik), mais en profondeur sous un volet cornéen créé au préalable. Ceci laisse donc intacte la couche superficielle de la cornée et permet de réduire la réaction inflammatoire. Ce volet cornéen était jusqu’à présent réalisé mécaniquement au moyen d’un kératôme, une lame actionnée par un moteur qui glisse sur la cornée . Le dernier développement dans le domaine de la chirurgie LASIK (laser in situ keratomileusis) est le Femto-LASIK. Cette technique est également décrite sous le nom de ‘All Laser’ LASIK ou de LASIK ‘sans lame’. Ici on utilise un laser femto-seconde pour créer le volet cornéen par photo-disruption, ce qui permet d’améliorer la sécurité et la reproductibilité de la création du volet cornéen par rapport à un microkératome mécanique classique. La création du volet cornéen est probablement l’étape la plus importante d’une intervention LASIK et les complications au cours de cette étape peuvent influencer la
suite de la procédure, voire engendrer une perte visuelle permanente. La variabilité de l’épaisseur du volet cornéen limite les calculs du lit stromal résiduel, ce qui peut être critique pour la correction des fortes myopies ou en présence d’un œil avec une cornée fine. Je participe depuis octobre 2006 à des essais cliniques utilisant le laser chirurgical femto-seconde Ziemer LDV™. Comparé aux résultats de découpe de volet obtenus avec les micro-kératomes mécaniques existants, le laser femto-seconde Ziemer LDV™ produit des volets plus fins avec une épaisseur du volet plus prédictible et une plus grande indépendance vis-à-vis de l’épaisseur totale de la cornée avant la procédure. Les autres paramètres tels que la largeur du volet et de la charnière sont également plus prédictibles, ce qui permet au chirurgien de mieux contrôler les paramètres de la découpe. En créant un volet plus fin, le chirurgien préserve davantage de tissu de soutien cornéen, plus loin de la barrière d’ectasie des 250 μm. Cela rend la procédure plus sûre et offre davantage de possibilités pour traiter des amétropies plus importantes. Les volets sont d’épaisseur constante sur l’ensemble de la cornée (ils ne forment pas de ménisque) avec un bord lisse. Il n’y a plus de distorsion tissulaire et de complications épithéliales dues à l’action mécanique du kératome. Tant l’épaisseur
constante que l’absence de distorsion tissulaire expliquent pourquoi on n’a observé pratiquement aucun micro-pli ou strie dans le volet. Toutes les complications représentant une menace pour la vue telles que button-holes, volets incomplets, etc., que l’on rencontre occasionnellement avec les kératomes sont évitées. Dans le contexte d’un cabinet de chirurgie réfractive très actif, le laser femto-seconde Ziemer LDV™ s’intègre au flux de travail aussi bien qu’un micro-kératome mécanique: les bulles d’air disparaissent immédiatement lorsqu’on soulève le volet et ne retardent jamais le début du traitement au laser Excimer. Les paramètres classiques tels que sécurité, efficacité, prédictibilité et stabilité sont le résultat de la découpe du volet au laser femto-seconde et de l’ablation au laser Excimer. Selon notre première expérience, le Femto-LASIK avec le laser femto-seconde Ziemer LDV™ fournit de bons résultats, au moins comparables à ceux des kératomes mécaniques. Trois mois après l’achat du Ziemer LDV™ par le Dr Vryghem en Juin 2007, 92% de nos patients optaient pour la procédure Femto-LASIK et ceci malgré le surcoût par rapport à une procédure LASIK réalisée avec un micro-kératome mécanique.
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Kinésithérapie - Kinesitherapie Dr H. Ouali et Dr G. Spaens Service de revalidation à l'effort / Dienst inspanningsrevalidatie
Revalidation des patients BPCO La BPCO est considérée comme une maladie pluri-factorielle, aux multiples symptômes dont la dyspnée en est le point cardinal. Il en résulte une diminution importante de la qualité de vie du patient souvent dénutri, déprimé et de plus en plus désadapté à l'effort. La médication pharmacologique s'adréssant traditionellement aux aspects physiologiques de la pathologie, il convient aujourd'hui d'inscrire le patient dans un cercle de prise en charge pluri-disciplinaire plus à même de s'intéresser aux autres dimensions de la maladie. C'est dans dans ce contexte que se créent les unités de soins, regoupant médecins généralistes, pneumologues, physiothérapeutes, psychologues tabacologues, ergothérapeutes et kinés. Elles ont d'autant plus d'importance lorsque l'on que la BPCO, quatrième cause de mortalité dans le monde, est considérée comme l'une des seules épidémies qui continuera à croître au cours des prochaines décennies. Le but principal du réentrainement est de mieux contrôler la maladie, tout d'abord en donnant au patient la faculté physique de le faire, mais aussi mentale, en l'aidant dans son sevrage tabagique (courbe de Fletcher) et en le guidant dans sa reconstruction psycho-sociale. Pour cela toute revalidation à l'effort doit débuter par un bilan complet du patient qui permettra aux différents intervenants d'individualiser le programme et d'en optimiser les effets positifs.
Evaluation du patient Le bilan de la désadaptation à l'effort commence tout d'abord par une exploration fonctionelle respiratoire : spirométrie, gazométrie, mesure du volume résiduel (VR) et de la capacité pulmonaire totale (CPT) mais surtout par une épreuve d'effort cardio-respiratoire, véritable point de départ de tout réentraînement. L'epreuve d'effort met en avant quelques paramètres fondamentaux tels que : la puissance ou
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la charge de travail, et la fréquence cardiaque atteints au seuil ventilatoire SV1, et au SV2, seuil d'inadaptation ventilatoire, plus difficilement atteignable par le patient désadapté; la SpO2 qui induira ou non une éventuelle oxygénothérapie au cours de l'exercice; la fréquence cardiaque maximale qu'il ne faudra jamais dépasser au cours de l'exercice; la VO2 symptômes limité (VO2sl) beaucoup plus intéressante dans le cadre d'une revalidation à l'effort; et enfin la prescription éventuelle d'une assistance ventilatoire non invasive(BiPAP) au cours des efforts à venir. Il se poursuit par un test de marche. Ils sont nombreux. Citons le test à distance prédéterminée, à vitesse imposée, le test de Harvard, ou encore le Ruffier-Dickinson. Nous retiendrons celui de Butland, directement dérivé du 12 minutes de Cooper, et plus couramment appelé le 6 minutes walking test ( 6MWT) avec mesure de la SpO2 pendant et après l'effort, de la fréquence cardiaque, de la dyspnée et du périmètre de marche. Facile de par le peu de moyens nécessaires à sa réalisation, il constitue pour le kiné un outil thérapeutique de choix dans l'évaluation régulière du patient, offrant ainsi une possibilité de suivi et d'adaptation plus adéquats. Il représentera aussi un bon point de référence pour le patient qui devrait voir son périmètre de marche augmenté, pour une fréquence cardiaque plus basse et une dyspnée moins importante. Un autre test fait son apparition, il s'agit du test «2minutes escaliers» La durée du test étant pour l'instant contreversée, les valeurs de VO2 ont pourtant bien étaient corrélées à celles obtenues lors d'un 6MWT. Il est d'autant plus intéressant qu'il met en jeu le patient dans une fonction totalement différente que lors de la marche ou lors d'une épreuve sur cycloergomètre. Au cours de toutes ces épreuves, il sera important d'évaluer l'état de dyspnée du patient, qui représente l'une des causes les plus importantes de la dégradation de
la qualité de vie. Auto-perception de la maladie, son apparition n'est pas toujours corrélée aux différents paramètres physiologiques, d'où l'intérêt d'en mesurer sans cesse l'évolution. Retenons les principales échelles de mesure de la dyspnée, telles que l'échelle de Sadoul et Polu, l'échelle de Borg modifiée, ou l'EVA (échelle visuelle analogique) qui fait appel uniquement à la perception du patient et qui est rapide à réaliser. La dyspnée est l'un des principaux facteurs limitants de l'effort et doit donc être contrôlée au cours de l'exercice afin de ne pas amener le patient à un état d'essoufflement qui pourrait compromettre les motivations de celui-ci quant à la poursuite de la revalidation. La mesure de la dyspnée est à mettre en parallèle avec l'évaluation régulière de la qualité de vie du patient. Ainsi quelques questionnaires ont été validés, tel que le questionnaire respiratoire de St Georges(SGRQ), le « chronic respiratory questionnaire » (CRQ) ou encore le questionnaire de la Maugeri Fondation (MRF) Si tous ces tests nous renseignent sur l'état cardio-pulmonaire et psychologique du patient, il reste deux aspects à aborder. L'aspect musculaire qui sera exploré par le médecin physiothérapeute au cours du bilan musculaire isocinétique d'une part. Et par le kinésithérapeute qui procèdera régulièrement à un bilan de force des différents groupes musculaires, afin d'obtenir la résistance maximale (RM) du patient et d'adapter ainsi les protocoles de renforcements. D'autre part, l'aspect nutritionel, d'autant plus important qu'il est un des principaux facteurs de la tolérance à l'exercice, la gravité de l'amaigrissement étant fonction de la sévérité de l'atteinte. Certaines études ont établi le rapport entre fréquence d'hospitalisation et IMC en-dessous de la normale. Le lien a été établi entre dénutrition et pronostic vitale, mais aussi entre variation de la masse maigre, dyspnée et qualité de vie. Ainsi, les patients présentants un IMC trop bas, voient les capacités de leurs muscles ins-
piratoires diminués, ainsi que la fonction des groupes musculaires des membres inférieurs et supérieurs.
Quels patients pour la revalidation? Selon les recommendations internationales, il s'agit des patients II à IV de la classification GOLD, à savoir les patients modérés à trés sévères, sans comorbidités associées, écartant ceux souffrant d'une pathologie rendant leurs participation impossible.
Le réentrainement à l'effort se fera autour de deux axes principaux : r-FSÊFOUSBJOFNFOUFOGPSDF - membres supérieurs, ceinture scapulaire (haltères, etc...) - membres inférieurs: Quadriceps, ischiaux jambiers et triceps surral (augmentation de la force musculaire, amélioration de la marche sans variation de la VO2 Clark et al.) - éventuellement, chez les patients les plus affaiblis, éléctrothérapie excitomotrice dans un premier temps, permettant d'aborder plus facilement les autres étapes. r-FSÊFOUSBÏOFNFOUFOFOEVSBODF - ergomètre à bras (amélioration de la qualité de vie Lake et al. ; réduction de la VO2 et de la Ve lors de l'élévation des bras Epstein) - cyclo-ergomètre traditionnel, avec un effort de minimum 15 minutes, en dessous de quoi les résultats ne semblent pas concluants. Il existe différents protocoles, tel que l'exercice continu à charge de travail constante, induisant une fréquence cardiaque atteinte au SV1 lors de l'épreuve d'effort avec respect du principe de surcharge, c'est à dire augmentation de la charge de travail en réponse à une diminution de la fréquence cardiaque. Ou encore les programmes en « interval training » tel que le programme de Gimenez: une alternance répetée de 4 minutes de travail au SV pour 1 minute à la VO2max. Protocole adapté pour les patients BPCO en 4minutes de SV pour 1 minute au maximum toléré par le patient (PEP'C) - tapis de marche, effort quelque peu différent du cyclo-ergomètre, dans la mesure où il inclu le poids du patient. Il représente un des aspects les plus fonctionnels du réentraînement. Il existe encore peu d'études sur les protocoles à adopter, cepen-
dant certaines tables tentent de créé la correspondance des charges de travail entre vélo et tapis. Le réentraînement des muscles inspirateurs : - pour le moins contreversé, il ne présenterait d'interêt que pour les patients les plus affaiblis. Ainsi la combinaison du travail en force et en endurance permettrait une augmentation de la force des muscles inspirateurs (PImax) et de leurs endurance (SIPmax) et ce dés la troisième semaine. De même certaines modifications structurelles ont été observé par biopsie des muscles intercostaux: augmentation de 38% de la proportion des fibres I et de 21% de la taille des fibres II. Au niveau spirométrique on obsèrve une diminution du temps inspiratoire. Il y aurait enfin une diminution de la dyspnée corrélée au réentraînement. Gymnastique globale : - étirements, renforcement proprioceptifs, coordination, etc...
Samenvatting De bestrijding van COPD gebeurt alsmaar meer pluridisciplinair. Farmacologische behandeling, maar ook behandeling op het vlak van kinesitherapie, ergotherapie, psychologie en voeding. Verschillende tussenkomende partijen voor een multifactoriële pathologie die de patiënt onderdompelt in de spiraal van deconditionering en hem onverbiddelijk naar een verslechtering van zijn levenskwaliteit leidt. De revalidatieprogramma's zullen het aldus mogelijk maken de patiënt in zijn psycho sociale reconstructie te begeleiden door te trachten hem de lichamelijke en psychologische faculteiten terug te bezorgen die nodig zijn om dit te realiseren. De tenlasteneming, die in duur kan variëren, zal de springplank zijn die de patiënt de kans zouden moeten geven gelanceerd te worden naar een toestand waar hij minder last ondervindt.
Effets du réentraînement: - diminution de la dyspnée (Ries) - réduction de l'hyperventilation (30 à 40% Casaburi) et de la lactatémie - amélioration de la masse et de la force musculaire - augmentation de la VO2max - augmentation de la puissance maximale - augmentation de la tolérance à l'effort (amélioration des capacités oxydatives du muscle) - augmentation du périmètre de marche (Cockroft) - amélioration globale de la qualité de vie, mis en évidence par Griffiths sur base du QRSG Notons toute fois que certains patients ne répondraient pas de manière positive au réentraînement. Il s'agirait des patients présentant un déséquilibre oxydant/antioxydant, d'autant plus marqué chez les patients dénutris. Enfin, rappelons que même si les résultats obtenus sont d'autant plus concluants pour les programmes plus longs (6mois) ils ne le sont pas moins pour les programmes de 6 semaines. Différents protocoles existent d'ailleurs, tenant compte du facteur durée. Les effets positifs seront par la suite préservés à condition de voir le patient réaliser lui même des exercices de manière régulière.
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Cardiologie - Cardiologie Dr D. Plein Responsable du Laboratoire d’Echographie Cardiaque / Verantwoordelijke cardiale echografie
L’échographie cardiaque en 2008 Quoi de neuf ? Il y a 50 ans, les premières images échographiques de la valve mitrale furent enregistrées par Edler en mode TM (mode tempsmouvement) (1). Cette évolution dans le domaine de l’imagerie cardio-vasculaire passa alors presque inaperçue. Pourtant, près de dix ans plus tard, l’échographie faisait son entrée dans la clinique de la cardiologie (épanchement péricardique, sténose mitrale), avant de connaître un essor continu qui en fait aujourd’hui le prolongement naturel de l’examen clinique et une technique irremplaçable dans le diagnostic et la prise en charge des cardiopathies.
quinzaine d’années, les progrès s’accélèrent parallèlement à ceux de l’informatique et du traitement de l’image avec avènement des capteurs numériques, la généralisation de l’imagerie de seconde harmonique et l’échographie cardiaque tridimensionnelle.
L’imagerie triplan Cette nouvelle modalité permet de visualiser de façon simultanée plusieurs incidences sur un même cycle cardiaque. Ceci est particulièrement utile pour les échographies sous stress pharmacologique. On peut également mesurer les volumes ventriculaires gauches en triplan avec une meilleure estimation de la fraction d’éjection qu’en biplan.(3)
L’imagerie 4D temps réel Cette modalité permet de naviguer dans le cœur en temps réel et de visualiser toutes les structures cardiaques en trois dimensions. Elle permet d’accéder à de nouveaux plans de coupes bidimensionnelles inaccessibles jusqu’alors. On peut ainsi visualiser les valves avec une vue chirurgicale anatomique, détecter les fuites valvulaires en y rajoutant le mode doppler couleur. Ce nouvel outil permet également de voir les tumeurs en déterminant leur point d’insertion et leurs relations anatomiques. Cette approche sera également un atout majeur pour le suivi des cardiopathies congénitales.
Conclusions
L’apparition de l’imagerie échographique bidimensionnelle a constitué un premier exploit technologique. Le développement très rapide des différentes modalités Doppler (pulsé, continu, couleur et récemment Doppler tissulaire) a permis de compléter les données anatomiques par des renseignements hémodynamiques et de remplacer dans la majeure partie les explorations invasives. Les flux intracardiaques, les surfaces anatomiques valvulaires, les pressions de remplissage, les débits et les shunts, le niveau des pressions pulmonaires, la fonction myocardique au repos ou sous stress pharmacologique sont devenus accessibles en routine. La fenêtre acoustique étant une des limites de la technique (patient obèse, bronchiteux chronique), d’autres voies ont été explorées: voie transoesophagienne, intracardiaque et l’échographie de contraste. Depuis une
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Depuis quelques années, les patients insuffisants cardiaques peuvent bénéficier outre un traitement médical optimal d’un pacemaker biventriculaire, l’échographie cardiaque triplan permet de détecter plus facilement l’asynchronisme inter et intraventriculaire chez ces patients.(2)
L’échographie cardiaque permet actuellement de compléter voir même de rivaliser avec les explorations isotopiques, avec l’imagerie par RMN et par Ct Scan, tout en générant un coût nettement plus limité, et en l’absence de radiations ionisantes. Plus de 50 ans après sa naissance, elle reste une technique en pleine force de l’âge et plein d’avenir.
Références : 1. Edler I and Hertz CH. The use of ultrasonic reflectoscope for the continuous recording of the movements of heart walls. Kungliga Fysiografiska Sallskapets i Lund Forhandlingar. 1954;24:1-19. 2. Kapetenakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan M. Real-time three dimensional echocardiography. A novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation 2005;112:992-1000. 3. Beldhlavec M, tanabe K, Jakrapanichakul D et al. Rapid three-dimensional echocardiography : clinically feasible alternative for precise and accurate measurements of left ventricular volumes. Circulation 2001; 19:2882-4.
Samenvatting Hartechografie heeft zich vooral de laatste vijftig jaar ontwikkeld, sinds Edler de eerste TM mode beschreven heeft. Sindsdien is de bidimensionele hartechografie courant geworden. Vandaag zijn er nog veel andere modaliteiten mogelijk (Pulsed wave Doppler, Continuous wave Doppler, Tissue Doppler Imaging). Andere methodes werden onderzocht (transoesofageale echogra-
fie, gebruik van een contrast produkt). Driedimensionele echografie in reële tijd wordt gebruikt voor een precieze anatomische detectie die al dan niet met kleuren Doppler flux gepaard gaat. Hartechografie blijft goedkoop en kan met de NMR of de CT Scan wedijveren zonder de patiënt bloot te stellen aan ioniserende stralen.
Cardiologie - Cardiologie Dr S. Boulanger et Dr St. Vercauteren Radiologue / Radioloog, Cardiologue / Cardioloog
Télémonitoring de l’insuffisance cardiaque en médecine générale (BELGIUM-HF) cependant être considéré comme l’étape préliminaire dans l’évaluation de la valeur clinique de cette stratégie.
Actuellement, on estime qu’en Belgique 100 000 à 200 000 patients ont une insuffisance cardiaque. A cause du vieillissement de la population et des chances de survie accrues après un infarctus du myocarde, ce chiffre va se majorer dans le futur. Chez les patients de plus de 65 ans, l’insuffisance cardiaque est la première cause d’hospitalisation. Il est actuellement possible de traiter efficacement l’insuffisance cardiaque systolique. Cependant, une organisation inadéquate des soins et le retard diagnostique d’une détérioration clinique contribuent à maintenir une mortalité et une fréquence d’hospitalisation à des taux excessivement élevés. En général, 4 ans après le diagnostic, seulement 50% des patients sont encore en vie et 30% à 50% des patients sont réhospitalisés endéans les 6 mois pour une récidive. Les coûts croissants des traitements hospitaliers, les progrès technologiques et la plus grande disponibilité d’un équipement simple à utiliser et abordable financièrement ont accru l’intérêt pour la télémédecine comme moyen d’obtenir des soins plus rapides et plus appropriés. Un nombre limité d’études randomisées (5) totalisant 807 patients ont comparé les résultats cliniques de patients monitorisés par rapport à ceux traités de façon habituelle. Malgré une tendance favorable observée sur la mortalité et le taux de réhospitalisation, ces résultats devront être confirmés par des études plus approfondies. Bien que le télémonitoring des paramètres vitaux chez des patients en insuffisance cardiaque fasse partie de programmes de soins multidisciplinaires, son impact sur les options thérapeutiques et sur les décisions d’hospitalisation n’a pas été étudié. Ceci doit
Dans cette perspective, la première phase de BELGIUM-HF a été conçue comme un registre incluant tous les patients répondant aux critères d’inclusion dans la région de Bruxelles. Cette inclusion a commencé et la transmission quotidienne des paramètres tels que le poids, la tension artérielle et le pouls (VitalCareÒ Telemedecine Platform) pendant une période de 3 à 6 mois est en cours. Ces résultats sont transmis automatiquement par un téléphone portable vers un processeur central dans lequel ils sont stockés. Ils seront par la suite transformés pour une analyse des signaux). Dans le centre d’appels, un infirmier dédicacé est chargé de résoudre les problèmes techniques, d’assister les patients pour leurs mesures et de surveiller leur compliance (Fig. 1).
tendances des signaux en fonction des évènements étudiés (mortalité, réhospitalisation, visite urgente avec intervention). Les modifications pondérales pourraient s’avérer particulièrement relevantes. De tels modèles fourniraient non seulement des informations importantes sur la physiopathologie des récidives de l’insuffisance cardiaque mais pourraient aussi assister le télémonitoring, déclencher des alarmes et ainsi contribuer à la réduction des complications de l’insuffisance cardiaque par des interventions précoces et appropriées. Le deuxième aspect est conjoncturel : pas de modification de l’environnement du patient pour dispenser les soins habituels, son médecin généraliste étant l’investigateur. En prévenant les biais d’un troisième intervenant dans la prise en charge du patient, les résultats pourront ainsi être généralisés. De plus, ce choix a permis d’éviter un surcoût dû à des centres d’étude dédicacés rapidement surchargés par la
(Fig. 1)
En complément des études précédentes, le registre de BELGIUM-HF met l’accent sur deux aspects irrésolus mais indispensables afin de pouvoir établir la valeur du télémonitoring dans les soins des patients en insuffisance cardiaque. Le premier aspect est scientifique : modélisation des
quantité de données envoyées par le télémonitoring. L’expérience initiale avec le télémonitoring ainsi que l’état actuel du registre seront présentés.
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Cardiologie - Cardiologie Dr S. Boulanger & Dr St. Vercauteren Radiologue / Radioloog, Cardiologue / Cardioloog
Telemonitoring van hartfalen in de algemene geneeskunde (BELGIUM-HF) nochtans als de eerste stap beschouwd te worden in de beoordeling van de klinische waarde van deze strategie.
Naar schatting leven er in België 100.000 tot 200.000 patiënten met hartfalen. De verwachting is dat in de toekomst door de vergrijzing en de grotere overlevingskans na een myocardinfarct, meer mensen voor hartfalen behandeld zullen worden. Bij patiënten ouder dan 65 jaar is hartfalen de meest frequente reden voor een ziekenhuisopname. Momenteel bestaat er een efficiënte behandeling voor systolisch hartfalen. Helaas draagt een inadequate organisatie van de gezondheidszorg en uitgestelde diagnose van een hangende klinische deterioratie bij tot het in stand houden van een excessief hoge mortaliteit en aantal ziekenhuisopnames. Over het algemeen is 4 jaar na de diagnose, nog maar 50% van de patiënten in leven en een derde tot de helft van de patiënten wordt binnen de 6 maanden terug opgenomen wegens recidief. De interesse in de telegeneeskunde als een middel om een snellere en meer adequate zorg te verstrekken, is de laatste jaren toegenomen gezien de stijgende kosten van een ziekenhuisbehandeling, de technologische ontwikkeling en de beschikbaarheid van lage-kost, patiëntvriendelijke apparatuur. Een beperkt aantal gerandomiseerde studies (5) met een totaal van 807 patiënten heeft de verschillende klinische gevolgen vergeleken van hartfalenpatiënten onder telemonitoring met deze die de gangbare zorg verstrekt kregen1. Hoewel deze een gunstige trend lieten zien op de mortaliteit en het aantal ziekenhuisopnames, dienen deze resultaten bevestigd te worden door grondigere studies. Niettegenstaande dat telemonitoring van vitale parameters in hartfalenpatiënten deel uitmaakt van multidisciplinaire programma’s van zorgverstrekking, is de impact van deze aanpak op de therapeutische opties en op het besluit tot hospitalisatie niet onderzocht. Dit dient
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In dit perspectief, is de eerste fase van BELGIUM-HF ontworpen als een register waarin patiënten in de regio van Brussel worden opgenomen die aan de inclusiecriteria beantwoorden. The inclusie is van start gegaan en de dagelijkse transmissie van parameters zoals gewicht, bloeddruk en pols (VitalCareâ Telemedecine Platform) gedurende een periode van 3 tot 6 maanden is gaande. De resultaten worden automatisch doorgezonden door middel van een mobiele telefoon naar een centrale processor waarin ze worden opgeslagen. Vervolgens worden deze verder verwerkt voor signaalanalyse In de Call Center, is een verpleger belast met het oplossen van
raadpleging met interventie). Gewichtswijzingen zouden hierbij uitermate relevant kunnen blijken. Dergelijke modellen zouden niet enkel waardevolle informatie over de fysiopathologie van hartfalenrecidief kunnen verstrekken, maar tevens in een later stadium de telemonitoring automatisch bijstaan, alarmen voortbrengen en zodoende bijdragen tot de reductie van complicaties door vroegtijdige en zinvolle interventies. Het tweede aspect is conjunctureel: de omgeving van de patiënt voor het verstrekken van de gangbare zorg blijft ongewijzigd aangezien de huisarts de onderzoeker is. Dit verhindert “bias” in patiënt-management die ontstaan door het betrekken van een derde partij die normaliter dergelijke studies verricht en die de veralgemening van de resultaten beperkt. Er werd ook gekozen om de kostelijke toepassing van toegewijde
(Fig. 1) technische problemen, het assisteren van patiënten bij de metingen en het toezicht op de compliantie (fig. 1). Ter aanvulling van voorgaande studies, legt het BELGIUM-HF register de nadruk op twee onbeantwoorde, maar noodzakelijke aspecten, om de waarde van de telemonitoring in hartfalen te kunnen beoordelen. De eerste is van wetenschappelijke aard: signaal trends zullen verwerkt worden tot modellen in functie van de eindpunten (mortaliteit, rehospitalisatie, dringende
studiecentra te vermijden. Deze blijken bovendien snel overbelast door de hoeveelheid van de monitoring data. Een eerste stand van zaken betreffende de ervaring met de telemonitoring en het register zal worden voorgesteld. 1Clark RA et al. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334;942-945
Clinique gériatrique - Geriatrisch ziekenhuis Dr M.-A. Dumont Chef de service gériatrie / Diensthoofd geriatrie
Programme de soins gériatrique Le vieillissement de la population ne cesse de croître. Fin ’80, on estimait à plus de 2 millions les personnes âgées de plus de 60 ans. On estime qu’en 2040 le nombre de personnes de plus de 60 ans devrait atteindre les 3.5 millions dont un million pour les plus de 80 ans. Ce vieillissement prévu de la population amène à restructurer les techniques de délivrance de soins aux personnes âgées, nous amenant à penser en termes de clinique gériatrique et non plus en termes de service de gériatrie. Cette distinction permet de penser et de traiter les personnes âgées dans leur globalité physique, physiologique, psychologique et sociale. Le programme gouvernemental de soins aux personnes âgées nous permet une première approche. Ce programme comprend : r-FTFSWJDFEFHÊSJBUSJF r-BDPOTVMUBUJPOHÊSJBUSJRVF r-IÔQJUBMHÊSJBUSJRVFEFKPVS r-BMJBJTPOJOUFSOF r-BMJBJTPOFYUFSOF Le service de gériatrie est maintenant reconnu comme un service aigu. Il ne s’agit pas d’un service pour patients en fin de vie. Le patient gériatrique requiert une approche spécifique en raison de la fragilité, de la poly pathologie et de la présentation atypique de la symptomatologie. L’hôpital gériatrique de jour permet en ambulatoire de réaliser des tests diagnostiques, des suivis thérapeutiques mais aussi des programmes de revalidation visant à améliorer la qualité de vie de nos aînés, mais aussi de leurs aidants naturels. Son objectif principal est le soutien de l’individu âgé en perte d’autonomie, en développant et en maintenant ses capacités fonctionnelles optimales, tout en agissant sur ses problèmes de santé. L’équipe multidisciplinaire de base comprend gériatre, infirmières, ergothérapeute, kinésithérapeute, logopède, psychologue, assistante sociale, diététicienne. L’équipe
soignante consulte aisément les autres spécialistes qui sont nécessaires : urologue, neurologue, cardiologue, pneumologue, ophtalmologue, ORL, stomatologue… Cet hôpital de jour s’adresse à des personnes âgées en perte d’autonomie qui devraient être hospitalisées pour subir une évaluation cognitive ou internistique. L’hôpital de jour reçoit aussi bien des personnes qui devraient prolonger leur hospitalisation pour parfaire leur réadaptation que des personnes qui présentent une pathologie chronique en exacerbation. Enfin, l’hôpital de jour accueille des gens âgés nécessitant une prise en charge multidisciplinaire en raison de la multiplicité de leurs problèmes. L’originalité de l’hôpital de jour réside dans sa prise en charge au travers d’activités thérapeutiques individuelles mais aussi collectives, contribuant ainsi à la réadaptation psychosociale. Le programme de liaison interne permet au groupe gériatrique de dépister un ou des problèmes gériatrique existant chez des patients âgés de plus de 75 ans et hospitalisés dans un service autre que gériatrique. Le dépistage s’effectue sur base d’échelles globales d’évaluation de type SEGA (tableau 1) Il s’agit de questions rapides d’évaluation de perte d’autonomie, de trouble cognitif en mettant l’accent sur les facteurs de risque de fragilité gériatrique. En cas de positivité au dépistage, l’ensemble de l’équipe gériatrique réalise une éva-
luation cognitive, physique, nutritionnelle et sociale. Pour ce faire, différentes échelles standardisées d’évaluation sont utilisées : MMS, horloge, get-up and go,timed get-up and go,échelle courte de dépression (tableau 2), Katz, screening MSTP (tableau 3 )... Il s’agit en effet de procéder à l’évaluation de la personne âgée sur un mode intensif, compte tenu du caractère aigu des affections qui motivent l’admission. L’hospitalisation permet une observation étroite du malade pendant quelques jours pour préciser les comportements et suivre l’évolution des interventions. Elle facilite aussi la planification de la sortie. Le programme de liaison externe, non encore effectif, permettrait à l’équipe gériatrique de sortir de l’hôpital et d’aller vers le patient à la demande du médecin traitant et du réseau de soins entourant la personne âgée. Cette clinique gériatrique doit, pour être fonctionnelle, s’intégrer dans le réseau de soins existant. Elle ne peut en aucun cas s’y substituer. Pour cela, il est important de dessiner un secteur géographiquement limité afin de réduire les temps de trajet pour le patient mais aussi pour que les différents intervenants tant internes qu’externes puissent se connaître. C’est à cette condition essentielle que nos aînés pourront bénéficier au mieux des connaissances réciproques et d’une prise en charge optimale.
Tableau 2 : Echelle courte de dépression OUI
NON
1
Etes-vous globalement satisfait de votre vie ?
0
1
2
Avez-vous l’impression que votre vie est vide ?
1
0
3
Avez-vous peur que quelque chose de grave vous arrive ?
1
0
4
Etes-vous le plus souvent heureux ?
0
1
Score total :
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Tableau 1 : SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment) Motif d’admission - Facteurs de déclin fonctionnel et de séjour prolongé 0
1
2
Age
74 ou moins
75 à/tot 84
85 ou plus
Origine
Domicile
Domicile avec aide
MR ou MRS
Médicaments
≤3
4à5
≥6
Fonctions cognitives
Normales
Peu altérée
Très altérée
Humeur
Normale
Parfois anxieux
Souvent triste et déprimé
Perception santé
Meilleur
Bonne
Moins bonne
Chute derniers 6 mois
Aucune
Une et sans gravité
Motif d’hospitalisation
Nutrition
Normale, poids stable
Perte d’appétit et/ou de poids
Franchement dénutri
Maladies invalidantes
Pas en dehors de l’AA
De 1 à 3
Plus de 3 ou AVC ou cancer ou BPCO
AVJ mobilité
Autonome
Soutien
Incapacité
AVJ continence
Autonome
Accidentelle
Incontinence
AVJ alimentation
Autonome
Préparation
Assistance
AVJ repas, téléphone, médicaments
Autonome
Aide
Incapacité
Total :
/26
Tableau 3 : Malnutrition Screening and Treatment Program ® >> Si 1 ou plusieurs « oui », continuer avec la 2 ème partie Etat nutritionnel
OUI
NON
OUI
NON
Gravité de la maladie
Etat nutritionnel normal
Score 0
Besoin nutritionnel normal
Score 0
- Perte de poids > 5%en 3 mois - Prise d’aliments en dessous de 50-75% des exigences normales dans la semaine précédente
Score 1
- Fracture de la hanche - Patients chroniques, en particulier avec des complications aiguës : cirrhose, BPCO, hémodialyse chronique, diabète, oncologie
Score 1
- Perte de poids>5% en 2 mois - BMI 18.5-20.5+altération de l’état général - Prise d’aliments de 25-60% des exigences normales dans la semaine précédente
Score 2
- Chirurgie abdominale majeure - AVC - Pneumonie grave, malignité hématologique
Score 2
- Perte de poids>5% en 1 mois (>en 3 mois) -BMI<+altération de l’état général - Prise d’aliments de 0-25% des exigences normales de la semaine précédente
Score 3
- Traumatisme crânien - Transplantation médullaire - Patients en soins intensifs (APACHE>10)
Score 3
Score nutritionnel : A= Age >= 70 : score : C=1
Score de gravité : B= Age < 70 : score C=0 A+B+C=
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OUI
NON
OUI
NON
Clinical News
Score >= 3 : le patient court un risque nu- Score < 3 : nouveau contrôle hebdomadaire tritionnel et un plan de support nutritionnel du patient. Si le patient doit subir une opéest engagé ration majeure, il convient de considérer un plan nutritionnel préventif en vue d’éviter l’état de risque associé.
Clinique gériatrique - Geriatrisch ziekenhuis Dr M.A. Dumont Chef de service gériatrie / Diensthoofd geriatrie
Geriatrisch ziekenhuis De veroudering van de bevolking neemt steeds toe. Eind ’80 werden de 60 plussers op meer dan 2 miljoen geschat. Men verwacht (schat) dat in 2040 het aantal 60 plussers het peil van 3,5 miljoen zullen bereiken, waarvan 1 miljoen ouder dan 80 jaar. Deze voorziene veroudering van de bevolking vereist de herstructurering van het zorgaanbod voor ouderen, wat ons doet denken in termen van geriatrisch ziekenhuis en niet meer in termen van de dienst geriatrie. Dit onderscheid maakt het mogelijk de oudere personen in hun fysische, fysiologische, psychologische en sociale totaliteit te behandelen. Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt laat ons toe een eerste benadering (toenadering) te maken. Dit programma omvat: r %FEJFOTUHFSJBUSJF r %FHFSJBUSJTDIFDPOTVMUBUJF r )FUHFSJBUSJTDIEBHIPTQJUBBM r %FJOUFSOFMJBJTPO r %FFYUFSOFMJBJTPO De dienst geriatrie is nu erkend als een acute dienst. Het is niet meer een dienst voor patiënten die aan het einde van hun leven zijn. De geriatrische patiënt vereist een specifieke benadering door de fragiliteit, de polypathologie en de atypische presentatie van de symptomen. Het geriatrisch daghospitaal laat op een ambulatoire wijze, diagnostische testen, therapeutische activiteiten maar ook revalidatieprogramma’s uit te voeren die de levenskwaliteit verbetert van onze ouderen, maar ook van hun mantelzorgers. Het voornaamste doel is de ondersteuning thuis van de oudere persoon die zijn autonomie verliest, door de ontwikkeling en het behoud van de optimale functionele capaciteiten, door in te gaan opzijn gezondheidsproblemen. De multidisciplinaire basisploeg bestaat uit een geriater, verpleegkundigen, ergotherapeuten, kinesitherapeuten, logopediste, psychologe, sociale assistente, diëtiste. De verzorgende equipe zal gemakkelijk andere specialisten, die nodig zijn, raadplegen: uroloog, neuroloog, cardioloog, pneumoloog, oftalmoloog, NKO, stomatoloog, … Het daghospitaal richt zich tot de oudere personen met een verlies aan autonomie,
die gehospitaliseerd zouden moeten worden om een cognitieve of internistische evaluatie te ondergaan. Het daghospitaal ontvangt zowel personen die hun hospitalisatie zouden moeten verlengen om hun readaptatie te vervolledigen, als personen die een chronische pathologie vertonen, die verergert. Samenvattend verwelkomt het daghospitaal oudere mensen die nood hebben aan multidisciplinaire opvang omwille van hun verschillend aantal problemen. De originaliteit van het daghospitaal bestaat uit de opvang en de individuele alsook de collectieve therapeutische activiteiten die zo bijdragen aan de psychosociale revalidatie. Het interne liaisonprogramma laat aan de geriatrische groep toe om één of meerdere bestaande geriatrische problemen op te sporen bij 75plussers en gehospitaliseerd zijn op een andere dienst dan de dienst geriatrie. De opsporing gebeurt op basis van globale evaluatieschaal van het type SEGA (tabel 1). Het gaat om een snelle evaluatieschaal op gebied van autonomieverlies en cognitieve stoornis door het accent te leggen op de risicofactoren van de geriatrische fragiliteit. In geval van een positieve score bij de opsporing zal de gehele geriatrische ploeg een cognitieve, fysieke, nutritionele en sociale evaluatie uitvoeren. Om dit te doen worden verschillende gestandaardiseerde evaluatietesten gebruikt: MMSE, de horlogetest, get-up and go, timed getup and go, de korte depressieschaal (tabel 2), Katz-schaal, MSTP-screening (tabel 3)…
Het komt er op neer over te gaan tot de evaluatie van de oudere persoon op een intensieve manier, rekening houdend met het acute karakter van de aandoeningen die leiden tot een opname. De hospitalisatie laat een (gerichte) nauwe observatie toe van de patiënt gedurende enkele dagen om het gedrag te kaderen en om de evolutie van de interventies op te volgen. Het vergemakkelijkt ook de ontslagplanning van de patiënt. Het externe liaisonprogramma laat aan de geriatrische ploeg toe om buiten de kliniek op te treden en naar de patiënt te gaan op vraag van de behandelende geneesheer en van het zorgnetwerk rond de oudere persoon. Deze geriatrische kliniek moet, om functioneel te zijn, geïntegreerd worden in het bestaande zorgnetwerk. Zij mag in geen enkel geval de plaats ervan innemen. Daarvoor is het belangrijk dat er een geografisch gelimiteerde sector wordt uitgetekend om alzo de tijd van het traject te beperken voor de patiënt maar ook opdat de verschillende tussenpersonen, zowel internen als externen, mekaar zouden kennen. Het is door deze essentiële voorwaarde dat onze ouderen het meeste zouden kunnen genieten (of hun voordeel halen) van de wederzijdse kennis en van een optimale opvang.
Tabel 2 : Korte depressie schaal JA
NEE
1
Bent u feitelijk tevreden met uw leven ?
0
1
2
Hebt u de indruk dat uw leven leeg is?
1
0
3
Bent u bang dat er iets ergs met u gaat gebeuren?
1
0
4
Voelt u zich meestal gelukkig?
0
1
Totaal Score :
Clinical News
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Tabel 1 : SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment) Reden van opname / Beschrijving geriatrisch profiel en risicofactoren 0
1
2
Leeftijd
74 of minder
75 tot 84
85 of meer
Herkomst
Thuis
Thuis met hulp
RH of RVT
Geneesmiddelen
≤3
4 tot 5
≥6
Cognitieve functies
Normaal
Weinig aangetast
Belangrijke aantasting
Gemoedstoestand
Normaal
Soms angstig
Vaak bedroefd en depressief
Perceptie van de gezondheid
Beter
Goed
Minder goed
Val gedurende de laatste 6 maanden
Geen
Eén en niet ernstig
Reden van opname
Voeding
Normaal, stabiel gewicht
Verlies van eetlust en/of gewichts- Duidelijk ondervoed verlies
Co-morbiditeit
Geen buiten de reden van op- Van 1 tot 3 name
Meer dan 3 of CVA of kanker of COPD
ADL mobiliteit
Autonoom
Met steun
Niet mogelijk
ADL continentie
Autonoom
Accidentele incontinentie
Incontinentie
ADL voeding
Autonoom
Hulp bij bereiding
Hulp bij het eten
ADL maaltijd, telefoon, medicatie
Autonoom
Hulp
Afhankelijk
Totaal :
/26
Tabel 3 : Malnutrition Screening and Treatment Program ® >> Indien 1 of meerdere keren “ja”, verdergaan met het 2de gedeelte Nutritionele toestand
JA
NEEN
JA
NEEN
Ernst van de ziekte
Normale nutritionele toestand
Score 0
Normale nutritionele behoefte
Score 0
- Gewichtsverlies >5% laatste 3 maanden - Voedselinname lager dan 50-75% van de normale vereisten in de voorafgaande week
Score 1
- Heupfractuur - Chronische patiënten, in het bijzonder met acute complicaties: cirrose, COPD, chronische hemodialyse diabetes, oncologie
Score 1
- Gewichtsverlies >5% laatste 2 maanden - BMI 18.5-20.5 + daling algemene toestand - Voedselinname lager dan 25-60% van de normale vereisten in de voorafgaande week
Score 2
- Majeure abdominale chirurgie - CVA - Ernstige pneumonie , hematologische maligniteiten
Score 2
- Gewichtsverlies >5% laatste maand (> laatste 3 maanden) - BMI < + daling algemene toestand - Voedselinname van 0-25% van de normale vereisten in de voorafgaande week
Score 3
- Craniale trauma’s - Medullaire transplantaties - Patiëntens op intensieve zorgen (APACHE>10)
Score 3
Nutritionele score : A=
Score van ernst
Leeftijd >= 70 : score : C=1
Leeftijd < 70 : score C=0 A+B+C=
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JA
NEEN
JA
NEEN
Clinical News
Score >= 3 : de patiënt heeft een nutritio- Score < 3 : nieuwe wekelijkse controle van neel risico en een ondersteunend voedings- de patiënt. Indien de patiënt een majeure plan is opgesteld. operatie dient te ondergaan, is een preventief nutritioneel plan wenselijk met het oog op het vermijden van een geassocieerde risicovolle toestand.
Clinique de l'appareil locomoteur - Kliniek van het locomotorische stelsel Dr M. Schiltz Chef de service médecine physique et rééducation fonctionnelle Diensthoofd kinesitherapie fysische geneeskunde en functionele revalidatie
Nouveautés dans la prise en charge des tendinopathies chroniques Une conception erronée répandue stipule que toutes les lésions tendineuses symptomatiques sont inflammatoires et ainsi ces pathologies se retrouvent étiquetées de "tendinite". Des atteintes inflammatoires tendineuses aiguës existent, mais la plupart des patients vus en consultation de première ligne souffrent de symptômes chroniques d’un état qui devrait plutôt être appelé "tendinose" ou "tendinopathie". L’anamnèse révèle une douleur locale, mécanique s’aggravant avec une activité augmentée. Les tendinopathies les plus courantes impliquent la coiffe des rotateurs, le tendon patellaire ("jumper’s knee"), les épicondyles latéral ("tennis elbow") et médial ("golfer’s elbow" ainsi que le tendon d’Achille. Une tendinose résulte de contraintes tensionnelles répétitives qui dépassent les capacités mécaniques du tendon. Au-dessus d’un certain seuil, le métabolisme cellulaire normal est insuffisant pour maintenir l’intégrité de la structure et devient susceptible aux microtraumas. Depuis récemment, la tendinose est considérée comme un désordre du tissu conjonctif comportant une production de collagène non remodelé en tendon normal. Il est donc peu surprenant de constater que malgré un arsenal varié de traitements conservateurs (repos, glace, AINS, Ultrasons, Laser, électromyostimulation, ionophorèse, massage transverse profond, étirement, acupuncture ou infiltrations…), les plaintes persistent ou resurgissent à la reprise de l’activité incriminée. La rééducation excentrique, en particulier isocinétique, et les ondes de choc extracorporelles présentent depuis peu des alternatives thérapeutiques très prometteuses pour les tendinopathies chroniques. Déjà en 1986, Stanish et al.(1) suggèrent que les exercices excentriques pourraient produire des résultats intéressants dans la prise en charge de lésions de surcharge du tendon d’Achille. Pour rappel, le mouvement excentrique implique un allongement musculaire lors du travail musculai-
re, à l’opposé du mouvement concentrique qui comporte un raccourcissement musculaire pendant le travail musculaire. L’utilisation d’un appareil isocinétique pour la rééducation excentrique permet au thérapeute de contrôler le développement de l’exercice : r-BWJUFTTFBOHVMBJSFQSÊEÊàOJFFTUNBJOtenue. r-B SÊTJTUBODF EÊWFMPQQÊF TBEBQUF JOTtantanément, ce qui présente un avantage de sécurité et de mouvement régulier. r-B NFTVSF JOTUBOUBOÊF EV NPNFOU EF force développé et le feedback par écran permettent au patient de respecter le niveau d’effort déterminé au préalable. r-FTFYFSDJDFTTFSÊBMJTFOUEBOTEFTBNplitudes articulaires constantes avec possibilité, si nécessaire, d’éviter un secteur algique. r6OSFUPVSQBTTJGÆMBQPTJUJPOEÊQBSU Le seul effet secondaire du renforcement excentrique, à savoir le DOMS (delayed onset muscle soreness), est quasi inexistant dans les programmes de renforcement progressif.
logiques et physiques, mais les paramètres optimaux d’intensité, de fréquence, de dose totale restent encore à définir pour les différentes indications. L’efficacité de ce traitement serait lié à l’effet de "cavitation", ce qui pourrait aussi expliquer pourquoi les ondes de chocs sont moins efficaces dans les tendinopathies non calcifiantes. Les principales indications des ondes de chocs retenues à ce stade sont : les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs(12), enthésopathie(14), (15) et tendinopathie achilléenne(15), (16), fasciite plantaire(17), épicondylite latérale(18). Pétéchies, ecchymoses ou érythème sont les possibles après un traitement par ondes de chocs, mais des complications sévères ne sont pas décrites. Le traitement actuel des tendinopathies ne se limite donc plus aux AINS, infiltrations ou ITT.
De nombreuses études publiées ces dernières années démontrent l’efficacité de la rééducation excentrique isocinétique dans le traitement des différentes tendinopathies : tendinose achilléenne(1-5), enthésopathie achilléenne(6), coiffe des rotateurs(7), tendinopathie sous-rotulienne(8) et épicondylite médiale(9). L’hypothèse d’un processus de remodelage du tendon par le travail excentrique au niveau de l’alignement extracellulaire et du crosslinking du collagène, défaillant au stade de tendinose, est avancée(10). Le traitement des tendinopathies chroniques, et en particulier calcifiantes, par ondes de chocs extracorporelles est étudié depuis une quinzaine d’années(11). Les ondes de chocs sont focalisées sur la région à traiter après un repérage manuel, échographique ou fluoroscopique. Le paramètre "energy flux density" semble être le plus important pour les effets bio-
Traitement d’une fasciite plantaire par ondes de choc
Clinical News
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Références :
Appareil isocinétique (Clinique Saint-Etienne)
Samenvatting Er bestaan symptomen van acute peesontstekingen, maar het merendeel van de patiënten die op eerstelijnsraadpleging worden gezien, lijdt aan chronische symptomen van een toestand die beter "tendinose" of "tendinopathie" zou genoemd worden. Een tendinose is het resultaat van repetitieve belasting op de spanning die het mechanische vermogen van de pees overschrijden. Boven een zekere drempel is het normale cellulaire metabolisme ontoereikend om de integriteit van de structuur te handhaven en wordt het vatbaar voor microtrauma's. Het is dus niet te verwonderen dat wordt vastgesteld dat ondanks een gevarieerd arsenaal aan conserverende behandelingen (rusten, ijs, NSAID, Ultrasone trillingen, Laser, electromyo stimulatie, ionophorese, diepe dwarse fricties, rekoefeningen, acupunctuur of infiltratie…), de klachten voortduren of weer opduiken bij het hernemen van de activiteit waaraan zij te wijten zijn. De excentrische revalidatie, vooral de isokinetische en de ESWT bieden sinds kort veelbelovende therapeutische alternatieven voor chronische tendinopathieën. Ter herinnering, de excentrische beweging houdt een spierverlenging in bij het werken van de spier, in tegenstelling tot de concentrische beweging die een spierverkorting inhoudt gedurende het werken van de spier. Het gebruik van een isokinetisch apparaat voor de excentrische revalidatie laat de therapeut toe de ontwikkeling van de oefening te controleren: rDPOTUBOUF WPPSBG JOHFTUFMEF TOFMIFJE van de hoek rPONJEEFMMJKLF BBOQBTTJOH WBO EF POUwikkelde weerstand (voordeel voor de veiligheid) rPONJEEFMMJKLF NFUJOH WBO IFU LSBDIUmoment met feedback op scherm rDPOTUBOUF CFXFFHMJKLIFJE WBO EF HF-
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Clinical News
wrichten met, indien nodig, de mogelijkheid een pijnzone te vermijden rQBTTJFWFUFSVHLFFSOBBSEFBBOWBOHTQPsitie Het enige neveneffect van de excentrische versteviging, met name de DOMS (delayed onset muscle soreness), is zo goed als onbestaande in de programma's van progressieve versteviging. Talrijke in de laatste jaren gepubliceerde studies bewijzen de doeltreffendheid van de isokinetische revalidatie in de behandeling van de verschillende tendinopathieën: achillespeestendinose (1-5), achillespees-enthesopathie6, rotator cuffs(7), infrapatellaire tendinopathie(8) en mediale epicondylitis(9). De behandeling van chronische tendinopathieën, meer in het bijzonder verkalkende, door extracorporele schokgolven wordt sinds een vijftiental jaren(11) bestudeerd. De schokgolven worden geconcentreerd op de te behandelen regio na een manuele, echografische of fluoroscopische opsporing. De doeltreffendheid van deze behandeling zou verband houden met het "cavitatie" effect, wat eveneens zou kunnen verklaren waarom de schokgolven minder efficiënt zijn in niet-verkalkende tendinopathieën. De voornaamste aanwijzingen van de schokgolven die in dit stadium zijn weerhouden, zijn: de verkalkende tendinopathieën van de rotator cuffs(12), achillespees-enthesopathie(14), (15) en tendinopathie(15), (16), plantaire fasciitis(17), laterale epicondylitis(18). Petechieën, ecchymosen of erytheem kunnen voorkomen na een behandeling door schokgolven, maar erge complicaties worden niet beschreven. De huidige behandeling van tendinopathieën beperkt zich dus niet meer tot NSAID, infiltratie of tijdelijke volledige ongeschiktheid.
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Dr Yves Bertrand Dr Yves Bertrand Directeur Médical de la Clinique Générale Saint-Jean
De Pijn evalueren en meten om optimaal te behandelen om optimaal te behandelen
Clinical News
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Clinique de l'appareil locomoteur - Kliniek van het locomotorische stelsel Dr S. Steinfeld Rhumatologue / Reumatoloog
Spondylarthrite : diagnostic précoce La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie chronique inflammatoire qui touche avec prédilection la colonne vertébrale et les articulations du bassin (sacro-iliaques). Elle fait partie des spondylarthropathies, terme général qui regroupe d’autres maladies comme l’arthrite psoriasique, les arthrites réactionnelles, les maladies intestinales inflammatoires chroniques (Crohn) et certaines formes d’arthrites chroniques juvéniles. C’est la deuxième maladie inflammatoire articulaire après la polyarthrite rhumatoïde, qui affecte 0,5% de la population, avec une prédominance masculine importante. Il existe un terrain génétique prédisposant marqué par la présence de l’antigène HLA B27 chez 90% des sujets atteints par la maladie. L’évolution est caractérisée par des poussées douloureuses et inflammatoires (douleur au repos, la nuit et raideur matinale) de la colonne vertébrale et d’une limitation progressive de la mobilité du rachis et du thorax. Les articulations périphériques peuvent être également affectées. Actuellement le délai entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic est de près de 6 ans ! Il est peu fréquent que durant cette période les malades reçoivent un avis spécialisé et/ou une prise en charge par un rhumatologue. Les conséquences de ce délai sont des lésions structurelles de la colonne vertébrale, une perte de mobilité qui va affecter tant la vie que la qualité de vie des patients, au plan personnel, familial et professionnel. Depuis une décennie de nouvelles perspectives thérapeutiques sont disponibles et ont changé le devenir de la SA. Le diagnostic précoce de cette maladie va permettre aux patients de recevoir au plus vite une thérapie ciblée qui va affecter positivement le devenir de la maladie. La pierre angulaire est donc le diagnostic précoce. La médecine de première ligne est donc une fois de plus mise sur la sellette. Son rôle est plus essentiel que jamais. Quels sont les éléments à notre disposition pour avancer dans cette voie :
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Clinical News
La présence de lombalgies inflammatoires, càd des douleurs du rachis qui s’accompagnent de recrudescence nocturne et de raideur matinale, est un puissant élément en faveur de la SA. Une histoire familiale de SA, et/ou d’une pathologie associée (Crohn,…), la présence d’enthésopathies, les atteintes oculaires comme les uvéites doivent faire évoquer ce diagnostic. Au plan biologique un syndrome inflammatoire, la présence de l’antigène HLA B27 sont d’autres éléments en faveur du diagnostic. Enfin au plan radiologique, des lésions de sacroiléite et/ou des syndesmophytes signent souvent le diagnostic de SA. En vue d’une part de poser rapidement le diagnostic, de limiter les examens inutiles ou redondants, un avis spécialisé dans un centre d’expertise de la spondylarthrite ankylosante est proposé. Le service de Rhumatologie de la clinique Saint-Jean propose une prise en charge rapide de toutes les suspicions de SA. Les mesures de l’activité de la maladie, de l’atteinte fonctionnelle, de métrologie et de l’impact fonctionnel, émotionnel et professionnel de la maladie sur le patient seront réalisées ainsi que la recherche des éléments pronostics. C’est sur cette base rationnelle qu’une prise en charge thérapeutique sera proposée. Cette dernière comprend bien entendu les divers traitements médicamenteux, mais également la prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir les kinésithérapeutes, les psychologues, les ergothérapeutes et quand cela est nécessaire, d’autres spécialistes tels que les orthopédistes. Le praticien de médecine générale tient une place centrale dans cette prise en charge.
Dr Yves Bertrand Dr Yves Bertrand Directeur Médical de la Clinique Générale Saint-Jean
De Pijn evalueren en meten om optimaal te behandelen om optimaal te behandelen
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Clinique de l'appareil locomoteur - Kliniek van het locomotorische stelsel Dr. S. Lefever Chirurgien orthopédique / Orthopedisch chirurg
Artroscopie van de heup en femoro-acetabulair conflict Inleiding
Uiteenzetting
Knie- en schouderartroscopie zijn zeer frequent uitgevoerde operaties de laatste jaren met een uitgebreide waaier van behandelingen die veel minder invasief zijn en een snellere revalidatie toelaten dan de klassieke (open) technieken. De artroscopie van de heup is tot voor enkele jaren zeer beperkt uitgeoefend omdat het een diep gelegen gewricht is met een stug gewrichtskapsel. Momenteel worden a techniek en materiaal meer en meer ontwikkeld. De indicaties breiden meer en meer uit, onder andere met de behandeling van “femoroacetabular impingement (FAI)” of femoro-acetabulair conflict.
FAI is een miskende aandoening waarbij de laatste jaren meer duidelijkheid is gekomen in het ontstaansmechanisme van artrose. Bij 15% van de normale populatie zijn er tekens van FAI en bij 68 tot 100% van de patienten die een heupprothese nodig hebben ziet men tekens van FAI. Er bestaat een discongruentie tussen de femurkop en het acetabulum waardoor ofwel de femurkop die een asferische vorm heeft als het ware “botst als een nokkenas” (cam effect) tegen het acetabulum ofwel het acetabulum dat te omvattend is en de femurkop inklemt als een “tang” (pincertype). Fig. 1).
Dit is een typisch voorbeeld waarbij onze specialiteiten (fysische geneeskunde, reumatologie en orthopedie) elkaar overlappen en waar een multidisciplinaire samenwerking belangrijk is. FAI is een recent beschreven oorzaak van heuppijn. De jonge, al dan niet sportieve, patiënt komt met heuppijn bij de fysische geneesheer: de diagnose van FIA wordt gesteld en als de conservatieve therapie faalt dan kan de patiënt naar de orthopedische chirurg worden doorverwezen voor een chirurgische behandeling al dan niet door middel van artroscopie. Na de ingreep kan de patiënt terug worden verwezen voor de revalidatie. Het is een aandoening die niet de neiging heeft om spontaan te genezen. In 100% van de gevallen tot coxartrose leidt en dé oorzaak is van coxartrose op jonge leeftijd. Men heeft ook vastgesteld dat een groot aantal vormen van coxartrose op latere leeftijd hierdoor zijn ontstaan. Zo komen we bij onze reumatoloog terecht en opnieuw bij de orthopedische chirurg wanneer de conservatieve therapie niet meer afdoend genoeg is. Het doel van de artroscopie is in deze gevallen om artrose te voorkomen of het proces te vertragen zodat een heupprothese niet meer of maar op latere leeftijd noodzakelijk wordt.
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Clinical News
Fig. 1). Stoller DW, 2007. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports
Kliniek De klachten kunnen gaan van liespijn, vroeger zeer vaak toegeschreven aan een adductoren tendinitis tot pijn ter hoogte
van de grote trochanter Deze laatste is te differentiëren met een trochanteritis of bursitis. Pijn in de gluteusregio is te onderscheiden van een sacroileïtis en ischias want de pijn straalt dikwijls ook uit naar de knie. De patiënt heeft pijn of een blokkagegevoel opwekbaar in 90° flexie, adductie en inwendige rotatie (anterior impingement test) en bij hyperextensie van de pijnlijke heup met hyperflexie van de controlaterale heup (posterior impingement test).
Er zijn verschillende types FAI Bij het cam-type is een zogenaamde “bump” aanwezig anterosuperieur thv de kop-hals overgang. Deze gaat bij flexie van de heup tegen en onder de acetabulaire rand komen en het labrum en kraakbeen aldaar door repetitieve bewegingen beschadigen. Soms is er meer dan alleen maar een focale verhevenheid en gaat het om de hele hals ( de zogenaamde “pistolgrip deformity”), mogelijk na een epifysiolyse (à minima) van de heupkop tijdens de jeugd. Fig. 2).
Fig. 2). Stoller DW, 2007. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Bij het pincer-type komt de femurhals anterieur tegen de acetabulaire rand en dit hevelt, “subluxeert” als het ware de heupkop waardoor er posterieur in het gewricht te veel druk wordt gecreëerd en zo kraakbeenslijtage ontstaat. Op RX wordt
dikwijls alleen de posterieure artrose gezien. Fig. 3).
2). Dunn profiel opname (90°flexie en 20°abductie): Hier ziet men de “bump” en een lijn van de anterieure naar de posterieure rand van het acetabulum mag niet verder komen dan het middelpunt van de femurkop of men spreekt van een pincertype. Fig. 5).
Fig. 5). Stoller DW, 2007. Magnetic Resonance Imaging MR- artrografie:
Fig. 3). Stoller DW, 2007. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports
Men ziet kraakbeenletsels, labrumletsels, botreacties thv de kop-hals overgang en men kan de alfahoek of Nötzlihoek meten: indien groter dan 55°spreekt men van een cam- type. Fig. 6).
Het gemengde type heeft zowel kenmerken van cam- en het pincer- type.
Diagnose Conventionele radiografie: 1). Strikte AP bekken opname: de anterieure en de posterieure acetabulaire rand mogen normaal niet kruisen (”cross-over sign”). Vroeger sprak men in dit geval over een retroversie van het acetabulum Is dit het geval gaat het over een pincertype. Het pincer type werd ook al wel eens als coxa profunda of als protrusieve heup beschreven. Fig. 3). AP heup opname: de zogenaamde kyste (“herniation pit”) in de rand van het acetabulum en/of in de femurhals zijn pathognomonisch, alsook de “os acetabuli. Fig. 4).
Fig. 6). Pfirrmann C. et al. Radiology 2006
Behandeling Voor enkele jaren behandelde met deze pathologie nog met een luxatie van het heupgewricht en een osteotomie van de grote trochanter, wat toch een zware ingreep is. Nu kunnen de meeste van de gevallen artroscopisch behandeld worden, eventueel gecombineerd met een minimaal invasieve anterieure toegang. Preoperatief wordt een intra-articulaire testinfiltratie (bv met marcaïne) uitgevoerd om te zien of de symptomen verdwijnen. Artroscopisch kunnen de “bump”en/of inklemmende delen van het acetabulum de worden weg gefreesd. Het labrum kan gedebrideerd of gereïnsereerd worden en kraakbeenletsels kunnen hersteld worden. ANDERE INDICATIES: voor een artroscopie van de heup zijn:
Fig. 4). Stoller DW, 2007. Magnetic Resonance Imaging
Spoelen van een septische artritis of geïnfecteerde heupprothese. Verwijderen van een gewrichtsmuis of een vreemd voorwerp.
Behandelen van een labrumletsel. Tenotomie van de psoaspees. Synoviale pathologie en biopsiename. Onopgeloste heuppijn.
Besluit Door de kennis van de pathogenese van een veel voorkomende vorm van heuppathologie, die onbehandeld leidt tot coxartrose, kunnen we vermoedelijk veel patiënten artroscopisch behandelen waardoor de pathologie, indien tijdig gediagnosticeerd, kan gestopt of toch tenminste vertraagd kan worden. De moeilijkheid ligt bij de vroege diagnose omdat de pathologie nog onvoldoende gekend is door artsen en radiologen.
Résumé Arthroscopie de hanche et conflit femoro-acetabulaire L’arthroscopie de hanche gagne du terrain dans le traitement de la hanche douloureuse surtout pour la pathologie du conflit femoro-acetabulaire (FAI). Le conflit de hanche s’explique par un conflit à la jonction tête - col du fémur et le bord du cotyle. Il y a 3 types: 1) Le conflit par effet came (CAM-TYPE) ou une “bosse” et un méplat a la jonction tête col qui vient en flexion créér une zone de hyperpression qui finit par des lésions du bourrelet et de cartilage. 2) Le conflit par effet de tenaille (PINCER TYPE) : La flexion est limitée car la paroi antérieure du cotyle est trop couvrante et le col vient buter sur le labrum, la tête peut se décoapter et entraîner de lésions postérieures (coxarthrose postérieure). 3) des formes mixtes. Cliniquement il y a des douleurs au niveau des adducteurs, du grand trochanter, du plie inguinal et en postérieure. Examen radiologique: “la tête phallique de Mathieu”, une ébauche d’osteophyte sur la partie externe de la tête, le signe du croisement de paroi (rétroversion du cotyle),...L’arthroIRM analyse mieux le cartilage, le labrum, les reactions osseuses et les hernies kystiques,.. Dans 100% des cas, une coxarthrose s’installe si aucun traitement n’est réalisé. Le conflit est présent dans 68 à 100% de patients qui ont une coxarthrose et il est à l’origine d’un nombre très important de coxarthroses précoces. Dans la plupart des cas, un traitement chirurgical simple par arthroscopie peut-être envisagé (éventuellement associé par une mini voie d’abord antérieure) en créant un sillon à la jonction tête col et/ou en résèquant une partie de la paroi du cotyle. Ainsi il est possible d’ éviter ou au moins retarder l’évolution vers la coxarthrose et la prothèse totale de hanche.
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Neurochirurgie - Neurochirurgie
Dr Yves Bertrand
Dr A. Tyberghien, Dr V. Marneffe, Dr O. Lermen, Dr M. Triffaux Neurochirurgien / Neurochirurg, Chef de service neurochirurgie / Diensthoofd neurochirurgie
Elektromagnetisch neuronavigatie voor cerebrale ingrepen. Sinds de invoering van navigatie voor neurochirurgische ingrepen is het hulpmiddel onmisbaar geworden voor sommige indicaties. Toch zijn er beperkingen verbonden aan elk type navigatiesysteem. Klassieke systemen zijn gebaseerd op de herkenning van een aantal referentiepunten in een welbepaalde driedimentionele ruimte door een infraroodcamera, opgesteld op enige afstand van het operatieveld. Het gebruik van bijkomende instrumenten zoals de operatiemicroscoop, een fluoroscopietoestel, of de neuroendoscoop kan een continue registratie door de camera van de referentiepunten hinderen op cruciale momenten. Het AxiEm™ navigatiesysteem op basis van een gegenereerd elektromagnetisch veld rondom de patiënt heeft niet dergelijk ongemak waardoor het uiterst geschikt wordt voor endoscopische ingrepen. Aan de hand van 2 casussen wordt het belang en het voordeel van dergelijke upgrade van het bestaande navigatiesysteem geïllustreerd. Casus1: Een man van 21 jaar met een recent opgetreden diplopie vertoont op NMR een ruimte-innemend proces ter hoogte van de epifysaire regio. Pet scan toont een toegenomen tracercaptatie. Via endoscopische intraventriculaire weg gecombineerd met elektromagnetische navigatie wordt en biopsiename uitgevoerd. Histologische analyse is compatiebel met een germinoma. De patiënt werd behandeld met chemotherapie en radiotherapie Casus 2: Een 16-jarige patiënte met beeld van progressieve hoofdpijn met braken. Klinisch onderzoek toont een opwaartse blikparese. NMR onderzoek toont een tumoraal proces ter hoogte van de linker thalamus, eveneens verantwoordelijk voor een obstructieve hydrocephalie. Een diagnostische endoscopische biopsiename eveneens via ventriculaire weg wordt uitgevoerd samen met de ventriculo-cisternostomie ter behandeling van de obstructieve hydrocefalie. Anatomopathologisch resultaat is compatibel met een graad III astrocytoma. Op basis van de histologische diagnose werd een chirurgische behandeling voorgesteld.
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Elektromagnetische navigatie kan beschouwd worden als een verbetering van de bestaande neuronavigatiesystemen gezien de klassieke navigatiesystemen moeilijker combineerbaar zijn met het gebruik van de endoscoop, de microscoop, of ander ruimte-innemend instrumentarium. Niet alleen intraventriculaire endoscopische ingrepen zoals geïllustreerd, maar ook transnasale hypofysechirurgie leent zich perfect tot het gebruik van het AxiEm™ neuronavigatiesysteem.
Résumé Neuronavigation électromagnétique pour des interventions cérébrales L’inconvénient des appareils de neuronavigation existants était la difficulté d’une visualisation continue due à une interposition de matériel de travail entre la caméra infrarouge et le foyer opératoire. Le nouveau système de navigation AxiEm™ est basé sur un champ électromagnétique créé autour du patient. Chaque instrument est repéré dans le champ magnétique. Le système est très utile dans certaines applications comme la neuroendoscopie.
Radiologie - Radiologie Dr M. Rezaï Radiologue / Radioloog
Ablation des tumeurs par radiofréquence Introduction La thermoablation par radiofréquence (RF) est la technique de radiologie interventionnelle la plus utilisée pour les destructions tumorales guidées par l’imagerie. De nombreuses études ont montré son intérêt clinique, principalement dans la pathologie hépatique mais aussi pour d’autres lésions telles que les cancers du rein, les tumeurs primaires et secondaires du poumon... La technique semble avoir atteint une certaine stabilité sur le plan technologique et une certaine maturité au terme d’indication. Elle trouve certainement toute sa place pour certaines tumeurs non éligibles pour une chirurgie curative. La qualité première de ce traitement est son degré invasif nettement moindre par rapport aux autres types de traitement proposés pour les mêmes lésions.
Exposé La RF est une technique de destruction tumorale initialement utilisée pour traiter des tumeurs hépatiques et elle est maintenant utilisée pour d’autres localisations : - Foie : Carcinome Hépato-cellulaire - Foie : Métastase hépatique - Poumon : Cancer primaire et secondaire du poumon - Rein : Carcinome cellulaire rénal - Os : Ostéome ostéoïde - Os : Métastase osseuse. La technique s’applique aujourd’hui à des patients atteints de moins de 5 tumeurs, de taille inférieure à 4 cm. La mise en place de l’électrode de RF est réalisée sous guidage de l’imagerie qui visualise au mieux la tumeur. Il s’agit, plus souvent de l’échographie mais le contrôle sera exclusivement la tomodensitométrie en ce qui concerne les tumeurs osseuses et pulmonaires. Une aiguille est donc placée par voie percutanée (ou lors d’une opération laparoscopique ou à ciel ouvert) au centre de la lésion à traiter sous contrôle d’imagerie. Les sondes de RF pour traiter les tumeurs ont un diamètre de 17 G et ont une extrémité active d’une lon-
gueur variable 1-3 cm. Le courant de la radio-fréquence est un courant sinusoïdal de 900 à 500 KhZ. Il est appliqué par périodes de 8 à 15 minutes. Les lésions traversées par le courant subissent une agitation ionique qui induit une friction des particules entre elles et en conséquence un échauffement tissulaire. Le but recherché est d’exposer les cellules tumorales à une température supérieure à 60°C ce qui provoque de façon quasi immédiate une dénaturation cellulaire irréversible. Par contre, il n’est pas souhaitable d’atteindre une température supérieure à 100° C qui provoquerait une ébullition et une carbonisation des tissus, augmenterait leur résistance électrique et altèrerait les possibilités de diffusion du courant de la radio-fréquence, diminuant ainsi la taille maximum et l’homogénéité de la lésion RF induite. L’observation d’un nuage hyperectopique en échographie atteste des lésions thermiques du nodule. Une marge tissulaire de sécurité de 1 cm doit être détruite en périphérie de la lésion. La durée standard d’une procédure est d’environ 15 à 20 min.
Les désavantages de la RF sont : un volume de destruction tissulaire limitée à 3 cm de diamètre, un risque des voies biliaires centrales imposant une marge de sécurité de 1.5 cm à 2 cm, un risque de destruction tissulaire insuffisante lorsque la tumeur siège à proximité de gros vaisseaux, le flux sanguin absorbant une grande partie de la chaleur produite par la sonde de radiofréquence. Par ailleurs les complications possibles de la technique sont : - Les abcès. - Les hématomes. - Les sténoses biliaires. - Des thromboses veineuses portes et sushépatiques. - Les perforations digestives. - L’essaimage. Les avantages de la RF sont : - Son caractère peu invasif : une voie percutanée préserve les tissus voisins, notamment lorsque le parenchyme hépatique est cirrhotique ou peu abondant (faible réserve hépato-cellulaire) ou lorsque le patient ne peut, de par son état général, supporter les voies d’abord qu’impose la chirurgie. - De plus, elle peut être répétée en cas de récidive. - Les douleurs post-opératoires quasi nulles. - La rapidité d’exécution. - La durée de séjour est plus courte et la reprise de l’activité (professionnelle) plus rapide. Les résultats sont encourageants : Oméla et l. rapportent la survie de patients traités sur 10 ans (1235 patients). La survie à 3, 5, 7, 10 ans est respectivement de 69, 50, 34 et 19 %. Pour les métastases, la survie est rapportée dans différentes séries à environ 50% à 3 ans et 25% à 5 ans (sans traitement, l’espérance de vie médiane est comprise entre 5 et 10 mois). Ces résultats sont superposables à ceux obtenus avec la chirurgie d’exérèse et une étude randomisée a montré que, pour le CHC de moins de 5 cm de diamètre la RF était aussi efficace que la chirurgie tout en étant moins invasive.
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Voici deux exemples de patients traités dans notre institution : Exemple 1 : tumeur rénale :
Tumeur initiale
Conclusion : A l’heure actuelle, la résection chirurgicale est toujours considérée comme le seul traitement curatif. Cependant, un nombre considérable des patients porteurs de tumeurs hépatiques ne sont pas candidats pour la résection chirurgicale pour des raisons technique, oncologique ou générale. La RF est une technique relativement récente avec un développement actuel exponentiel en cancérologie et notamment pour les tumeurs malignes primitives ou secondaires du foie. De par son taux de contrôle local élevé, elle pourrait être un traitement de choix des petits hépatocarcinomes sur cirrhose. L’amélioration permanente des systèmes de RF, le meilleur contrôle par une imagerie toujours plus performante et la meilleure sélection des patients conduiront à une amélioration certaine des bons résultats déjà rapportés pour une thérapie indéniablement efficace, peu invasive et pouvant être combinée aux autres thérapies déjà établies afin de traiter plus de patients à une visée curative.
Après traitement Exemple 2 : tumeur hépatique :
Samenvatting Thermo-ablatie met hoogfrequente golven (RF) is momenteel de meest aangewende interventionele radiologische techniek bij het vernietigen van tumorale processen. Talrijke studies hebben het nut bevestigd van deze onder medische beeldvorming uitgevoerde techniek, voornamelijk wat de leverpathologie betreft, maar eveneens voor andere neoplastische aandoeningen als niertumoren, de primaire en secundaire longtumoren en andere …
Tumeur initiale
Deze nieuwe behandelingsmethode blijkt nu technisch op punt te staan en ook de indicatie-stelling werd duidelijk bepaald. Het laat geen twijfel dat ze volledig haar toepassingsgebied gevonden heeft in de behandeling van tumoren die niet in aanmerking komen voor een curatieve heelkunde.
Après traitement
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Vergeleken met andere technieken is het grote winstpunt van deze behandelingsvorm onweerlegbaar haar minder invasief karakter.
Obstétrique - Obstetrica Dr K. De Clippel Gynécologue / Gynecoloog
Vorderingen in foetale geneeskunde De laatste jaren verschuift de screening voor trisomie 21 meer en meer van het tweede naar het eerste trimester. Screening voor trisomie 21 tijdens het eerste trimester wordt aangeboden tussen 11 en 13 + 6 weken amenorreeduur. Deze risicoberekening gebeurt aan de hand van de nekplooimeting (NT) of een combinatie van NT en maternale serum biochemie. Screening door NT alleen detecteert 80 % van de aangedane foetussen voor een screen positive rate van 5 %. De combinatie van NT met maternaal serum vrij Bèta-HCG en PAPP-A verbetert de detectie tot 90 %. Er is nu bijkomende evidentie dat de detectiegraad kan verhogen tot meer dan 95 % als ook het neusbeentje, de gelaatshoek, de tricuspidalis flow en de ductus venosus flow onderzocht worden. Of op een andere manier bekeken: met de inclusie van deze
nieuwe markers kan een detectiegraad van 90 % bereikt worden met een vermindering van de screen positive rate van 5 naar 2,5 %. Bijzonder belangrijk is dat NT en de
andere markers gemeten en beoordeeld worden volgens de richtlijnen van de Fetal Medicine Foundation en door adequaat getrainde echografisten.
Résumé Ces dernières années le dépistage de trisomie 21 se déplace de plus en plus du deuxième au premier trimestre. Le dépistage de trisomie 21 au cours du premier trimestre est proposé entre 11 et 13 + 6 semaines de la durée d'aménorrhée. Ce calcul de risque se fait à l'aide de la mesure du pli du cou (NT) ou d'une combinaison de NT et de biochimie du sérum maternel. Le dépistage par NT seul détecte 80 % des foetus soumis pour un screen positive rate de 5 %. La combinaison de NT avec sérum maternel libre Bèta-HCG et PAPPA améliore la détection à concurrence de
90 %. Il existe maintenant de l'évidence complémentaire que le degré de détection peut augmenter jusqu'à plus de 95 % si l'os du nez, l'angle du visage, le flux du tricuspidalis et le flux du ductus venosus sont examinés aussi. Ou encore: en incluant ces nouveaux marqueurs, un degré de dépistage de 90 % peut être atteint avec une réduction du screen positive rate de 5 à 2,5 %. Il est particulièrement important que le NT et les autres marqueurs soient mesurés et évalués selon les directives du Fetal Medicine Foundation et par des échographistes adéquatement entraînés.
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