2008 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM MEZINÁRODNÍ ASOCIACE STOMIKŮ NABÍDKA VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ SEKCE ONKOLOGICKÁ

Č TVRTLETNÍK

VYDÁVÁ

Č ESKÁ

ASOCIACE SESTER

SEKCE ONKOLOGICKÁ

POD ZÁŠTITOU

Č ESKÉ

ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

ČLS JEP

3/2008

TÉMA: KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

MEZINÁRODNÍ ASOCIACE STOMIKŮ

OCIACE AS

SE S TE R

Č E SKÁ

C

CAS

NABÍDKA VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ

Onkologická péče, ročník XII, číslo 3, 2008

EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY

1 1

Úloha gastroenterologa ve screeningovém programu Kolorektální karcinom Radioterapie nádorů konečníku Systémová léčba kolorektálního karcinomu

ETIKA, PRÁVO

24

Změny v právní regulaci způsobilosti ke zdravotnickým povoláním

INFORMACE

26

Specializovaná ošetřovatelská péče o pacienty se stomiemi na trávicím a močovém systému Vzdělávací program TITAN

Historie a současnost péče o pacienty se stomií. Práce stomasestry na lůžkové části onkologie

Interní auditor ve zdravotnických zařízeních

Vedomosti a postoje žien ku kolorektálnemu karcinómu

Projekt EUNIO zkracuje cestu ke kreditům

Mezinárodní asociace stomiků

Vážené čtenářky a čtenáři, třetí číslo letošního ročníku Onkologické péče je monotematicky

a povzbuzení. Sestra v ambulanci

zaměřeno na léčbu kolorektálního karcinomu. Kolorektální karcinom je

praktického lékaře přitom zná nejen

u nás jedním z nejčastějších zhoubných nádorových onemocnění

pacienta, ale mnohdy i celou jeho

a představuje 13–14 % ze všech onkologických chorob. Během posled-

rodinu. Zde je důležitý prostor pro to,

ních 20 let se jeho četnost takřka zdvojnásobila (7445 nově diagnosti-

aby se prevence nádorových onemoc-

kovaných případů v roce 1999 oproti 4 210 případům v roce 1970). Je

nění mohla stát rozšířenou a pečlivě

častější u mužů než u žen, a u obou pohlaví je druhým nejčastějším

sledovanou součástí práce praktických

nádorovým onemocněním (u mužů po bronchogenním karcinomu, u žen

lékařů.

po karcinomu mléčné žlázy). Absolutní počty KRK jsou nejvyšší ve

Sestra by také měla být schopná přístupnou formou poskytovat lidem

věkové kategorii 65–75 let. V celoevropském měřítku jsme ve výskytu

potřebné informace o rizikových faktorech vzniku nádorů. Primární pre-

KRK u mužů na prvním místě.

vence je zaměřena na zdravé lidi a nezabývá se pouze předcházením

Největší šance na úplné uzdravení je v případě záchytu velmi časného

vzniku chorob, ale také aktivním zlepšováním zdravotního stavu, což

stadiu karcinomu, kdy člověk většinou ještě nemá žádné potíže. Tento

vede ke zvyšování kvality života každého člověka, který je ochoten se

časný karcinom může způsobovat velmi malé krvácení do stolice, které

danými pravidly řídit. Jde především o ovlivňování přístupu k tzv. vněj-

nemusí být zrakem nijak patrné. Pro úspěšnou léčbu nádorového one-

ším faktorům (dietní návyky, požívání alkoholu, kouření, pohyb). Sestra

mocnění je mimořádně důležité včasné rozpoznání prvních příznaků.

má v lidech posilovat snahu o potlačování rizikových faktorů a podporo-

Významnou úlohu v časném rozpoznání kolorektálního karcinomu

vat je v aktivitách vedoucích k pozitivním změnám životního stylu.

hraje sestra, která si může povšimnout příznaků, které jsou prvním pro-

Články v tomto čísle se věnují lokální léčbě rakoviny kolorekta; zamě-

jevem vzniku nádorového onemocnění, již z pacientova vyprávění.

řují se na výkony v oblasti tlustého střeva, tračníku a rekta – jde tedy

Pacient se jí totiž často se svými problémy svěřuje a očekává od ní radu

o chirurgické operace a radioterapii. Další práce se zabývají systémovou

1

léčbou, která vychází ze skutečnosti, že se účinná léčebná látka přenáší

Doufám, že toto komplexně pojaté číslo Onkologické péče věnované

krví a působí v celém organismu. Jejím příkladem je chemoterapie

kolorektálnímu karcinomu poskytne řadu užitečných informací nejen

a biologická léčba.

sestrám, ale i ostatním zdravotníkům. Hilda Vorlíčková

ÚLOHA GASTROENTEROLOGA VE SCREENINGOVÉM PROGRAMU MUDr. Milana Šachlová, CSc., PhD, Digestivní endoskopie MOÚ, Brno

VÝZNAM ČASNÉ DIAGNOSTIKY Vyšetření stolice na okultní krvácení je založeno na tom, že převážná většina

Většina zhoubných nádorů střeva je diagnostikována až v pokročilém

kolorektálních karcinomů a větších ade-

stadiu. Důsledkem je vysoká úmrtnost, řada lidských tragédií, ale také

nomů (nad 1 cm) ztrácí do stolice inter-

významná ekonomická ztráta pro celou společnost. Výrazné zlepšení

mitentně malé množství krve, které lze

lze očekávat pouze od metod primární a sekundární prevence. Pro

testem detekovat. Testují se tři po sobě následující stolice. Jako stan-

časný záchyt mluví i to, že časně zachycená onemocnění jsou vyléči-

dardní souprava se používá Haemoccult test, který má vysokou specifi-

telná, v léčbě převládají prosté endoskopické nebo chirurgické

citu, je stabilní a standarizovaný, dává málo falešně pozitivních

metody. Léčba pacienta neinvalidizuje, nemá dlouhodobé následky,

výsledků a dovoluje srovnání výsledků v jednotlivých národních pro-

nenarušuje jeho kvalitu života. Jde-li o časné stadium, je také výrazně

gramech. Je třeba upozornit, že KR-CA a polypy zjištěné v rámci

levnější.

depistáže u osob s pozitivním okultním krvácením byly do té doby asymptomatické. Při jednorázovém screeningu test odhalí u asymptomatických jedinců přibližně 80 – 90 % karcinomů a 50 – 60 % ade-

ÚVOD

nomů. Významnou podmínkou zůstává nutnost opakovat test v jednoletých nebo dvouletých intervalech.

Tzv. sporadický karcinom, který představuje asi 60 % všech karci-

Vyšetření stolice na okultní krvácení je nyní v ČR součástí preven-

nomů, nemá ani familiární, ani hereditární charakter. V populaci výrazně

tivní prohlídky praktického lékaře, která je hrazena pojišovnou 1krát

narůstá incidence kolorektálního karcinomu (KR-CA) od 50 let věku

za 2 roky u osob starších 50 let věku. Všem osobám s pozitivním tes-

a v každém dalším deceniu se incidence téměř zdvojnásobuje. Při-

tem na okultní krvácení je nutné provést totální kolonoskopii, sou-

bližně 80 % sporadických karcinomů vzniká na podkladě adenomových

časně je možné odebrat bioptické vzorky a případné polypy odstranit

polypů, které jsou významnou prekancerózou. Za rizikové faktory pro

metodou endoskopické polypektomie.

vznik karcinomu se pokládá polyp větší než 1 cm, vícečetný výskyt,

Do roku 2005 odevzdávala v písemné podobě jednotlivá pracoviště

vilózní struktura a těžký stupeň cytologických a strukturálních nepravi-

do databáze Národního programu screeningu kolorektálního karci-

delností.

nomu hlášení o počtech screeningových kolonoskopií a záchytu kar-

Časná diagnostika kolorektálního karcinomu je založena na vyhledá-

cinomu nebo adenomu. Od počátku 2007 funguje internetová data-

vání (screeningu) asymptomatických jedinců nad 50 let věku. Základ-

báze, výsledky jsou již zadávány on line, zapojilo se 206 pracoviš.

ními parametry screeningových testů jsou jejich senzitivita a specifi-

Můžeme být spokojeni, ale stále je co zlepšovat.

cita. Zvýšená senzitivita se snížením specificity znamená zvýšení

Pokrytí populace screeningem stagnuje na skromném procentu

falešně pozitivních výsledků. Úspěch screeningové strategie vyžaduje

(asi 20 %). Stoupá počet kolonoskopií, ale nikoliv screeningových.

odbornou a organizační připravenost, ekonomické zajištění a com-

Jen 20 % praktických lékařů dosáhlo na bonifikaci za provádění testu.

pliance.

Nejlepší praktičtí lékaři rozdají 100 –150 testů za rok. Dostupnost

2

pracoviš provádějících endoskopie v ČR je dobrá, čekací doby na

jejichž velikost je 2 cm a více. Je-li karcinom potvrzen v hlavičce

kolonoskopii nepřesahují 3 – 4 týdny. Na druhou stranu jsou i praco-

stopkatého polypu (karcinom in situ), polypektomie má kurativní cha-

viště, která z nejrůznějších důvodů kolonoskopii při pozitivním testu

rakter. K hodnocení se používají Morsonova kritéria (diferencovaný

sice provádějí, ale výsledky nehlásí. Určitě by bylo vhodné zlepšit

nádor, dostatečná zóna zdravé tkáně od místa řezu minimálně 3 mm,

komunikaci mezi praktickými lékaři a gastroenterology, využít společná

nepřítomnost invaze do krevních a lymfatických cév, zhodnocení

setkání, semináře. Chyba je i ze strany pacientů. Někteří projevují neo-

rizika chirurgického výkonu).

chotu k vyšetření stolice. Neodevzdají test praktickému lékaři. Nechá-

Krvácení po endoskopické polypektomii se vyskytuje asi u 2 % paci-

pou, proč test prováděli, a nejsou ochotni dostavit se k dalšímu vy-

entů, masivní krvácení s nutností podávání krevních derivátů asi

šetření.

u 0,4– 0,9 % nemocných. Nejčastější příčinou je rychlé zatažení kličky,

Přitom ČR je prvním státem, kde se provádí monitorace a vyhodno-

vysoká proudová intenzita nebo nepoznaná koagulopatie. Krvácení je

cení screeningu po celém území. 320 karcinomů tlustého střeva a 1 566

časné (do 24 hod.), ale i pozdní (do 12 dnů). Lokálně stavíme krvácení

adenomů v roce 2007 se zachytilo jen díky screeningu. Je potřeba kon-

různými způsoby, můžeme se znovu pokusit o elektrokoagulaci nebo

tinuálně vzdělávat laickou veřejnost, posílit mezioborovou spolupráci,

aplikovat injektorem adrenalin nebo etoxysklerol, také je možné použít

využít kontaktů s pacientskými organizacemi, a také mediální podpory,

klipování nebo endo-loop techniku silonovou kličkou. K zástavě povr-

což vyžaduje i finanční náklady.

chového krvácení využijeme i argonovou plazmakoagulaci.

Kolonoskopie a polypektomie

velké přisedlé polypy. Syndrom koagulovaného střeva je charakterizován

Perforace se vyskytuje asi u 0,3 % výkonů. Největší riziko představují Kolonoskopie a endoskopické odstranění adenomů tlustého střeva

bolestí břicha, ohraničeným drážděním pobřišnice a zvýšenou teplotou.

je jedinou prokazatelně účinnou metodou sekundární prevence

Obtíže se dostavují za několik hodin po výkonu. Nejsou známky difuzní

tlustého střeva. Úspěšnost kolonoskopie a bezpečnost polypektomie

peritonitidy nebo pneumoperitonea. Obvykle jsou pacienti léčeni kon-

závisí i na dobrém vyprázdnění pacienta. K odstranění polypu slouží

zervativně podáváním antibiotik a totální parenterální výživou. Vážnou

různě tvarované polypektomické kličky, které jsou oválné, hexagonální

komplikací je volná perforace střeva, kterou lze řešit jen bezprostřední

nebo smíšené. Při vlastním výkonu je třeba nasadit kličku tak, aby

chirurgickou revizí. Úmrtnost pro perforaci střeva je asi 6 %.

stopka byla pevně uchycena a aby byl polyp elektrickým řezným resp. smíšeným proudem odstraněn. U vícečetných polypů je možno provést několik polypektomií a následně polypy v lumen „posbírat“ tripo-

ZÁVĚR

dem nebo Dormia košíčkem. Vždy usilujeme o získání veškeré odstra-

Kolorektální karcinom nemá jedinou příčinu, ale vzniká složitou inter-

něné tkáně k histologickému zpracování, u vícečetných polypů

akcí mezi genetickou predispozicí a zevními faktory. Lze očekávat, že

oddělujeme materiál podle úseků střeva, kde byly odstraněny.

dojde k identifikaci dalších genových defektů pro různé formy klinického

Objemné polypy odstraňujeme po částech tzv. piece-meal technikou.

průběhu. Pro úspěšnou léčbu nádorového onemocnění je zásadní

Vždy je dobré nespěchat a nesnažit se o příliš rychlé zatažení kličky

včasná diagnostika. Včasný záchyt nádoru tlustého střeva je vždy týmo-

nebo použití vysoké intenzity proudu. Vyplatí se objemné nebo široce

vou záležitostí. Musíme využít i všech prostředků ke zlepšení informova-

nasedlé polypy odstraňovat až s odstupem a připravit i předoperační

nosti občanů.

vyšetření. Jestliže je polyp přisedlý ke sliznici, je potřeba určité opatrnosti kvůli riziku poškození hlubších vrstev stěny střeva a možnosti perforace. Je vhodné nejprve infiltrovat injektorem spodinu polypu a teprve pak naložit polypektomickou kličku a polyp upálit. Při provádění polypektomie vždy sledujeme, zda se drát polypektomické kličky neopírá o ostatní slizniční mukózu, protože by mohlo dojít k poškození stěny. Spodinu můžeme ošetřit argonovou plazmakoagulací. Všichni pacienti po polypektomii jsou dispenzarizováni podle velikosti a histologické skladby polypu. Histologie je nesmírně důležitá pro rozlišení mezi hyperplastickými a adenomatózními polypy. Hyperplastické polypy, které mohou být vícečetné a jejichž velikost je obvykle menší než 5 mm, nemají maligní potenciál. Adenomatózní polypy mohou být různé velikosti a mohou dosahovat i několikacentimetrových rozměrů. Maligní změny jsou obvykle nacházeny v polypech,

Doporučená literatura: Dítě P a kol.: Základy digestivní endoskopie. Grada Publishing, 1996, s. 99 –110 • Frič P, Dvořáková H: Depistáž kolorektálních nádorů u asymptomatických jedinců. Česká zkušenost z let 1985 –1987. Prakt. Lék., 1989, 69, s. 527– 530 • Frič P • Sekundární prevence sporadického kolorektálního karcinomu. Endoskopie, 1997, 6, s. 1– 4 • Lieberman D: Colon cancer screening beyond effecacy. Gastroenterology, 1994, 106, s. 803 – 812 Lieberman D: Cost effectiveness of colon cancer screening. Gastroenterology, 1995, 119, s. 1781–1790 • Hep A, Krejčí I: Screening kolorektálního karcinomu v České republice. Onkol. péče, 2007, 11, 1, s. 15 –16 • Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J, Sheffuld L et al.: Randomized controlled trial of fecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet, 1989, s. 1 160 –1 169 • Holubec L sen., a kol.: Kolorektální karcinom. Současné možnosti diagnostiky a léčby. 2004, Grada Publishing • Jablonská M et al.: Kolorektální karcinom. 2000, Grada • Mařatka Z a kol.: Gastroenterologie. Praha 1999, UK, Karolinum • Roth Z: An Adapted Program of Colorectal Cancer Sreening – 7 years Expirience and Cost-benefit Analysis, Hepato-gastroenterology, 1994, 4, s. 413 – 416 • Winawer SJ, Fletcher RH, Miller R et al.: Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology, 1997, 112, s. 594– 642 • Zavoral M et al.: Kolorektální karcinom, screening, diagnostika, léčba. Č. a slov. gastroenterol., 2000, 54, 2, s. A11–19

3

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. a kol.,

mem tračníku (HNPCC – Lynchův syn-

Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno

drom, defekty v genech mismatch

Kolorektální karcinom (KRK) je považován za civilizační onemocnění

genech lze získat také de novo a karci-

s významným socio-ekonomickým dopadem. Ve vyspělých zemích je to

nom může být důsledkem čerstvé

nejčastější maligní nádor GIT a jeho incidence stále stoupá. Tento trend

mutace.

repair systému). Defekty v těchto

je dáván do souvislosti s moderním stylem života a způsobem stravo-

Adenomatózní polypy jsou také vpodstatě prekancerózou s rizikem

vání. Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na

zvrhnutí v karcinom úměrný velikosti a stupni dysplazie polypu. Široce

způsobu léčby, obecně je však příznivější než u jiných malignit GIT.

přisedlé polypy jsou rizikovější než stopkaté polypy. K prekancerózám patří také chronická zánětlivá onemocnění trač-

Kolorektální karcinom je zhoubné onemocnění tlustého střeva, tračníku a rekta, vycházející z epitelu sliznice. Rakovinné postižení řitního kanálu je odlišné histologickou stavbou nádoru, prognózou i způsobem léčby.

níku – především ulcerózní kolitida, a v menší míře také Crohnova choroba. V 80 % případů je kolorektální karcinom sporadický (i když samotný nádor může obsahovat defektní geny typické pro vrozené syndromy) a za

Biologické chování nádoru záleží na stupni odlišnosti od normální

jeho vznik je obviňován především životní styl. Velmi důležitým riziko-

sliznice. S narůstající morfologickou odlišností jednotlivých buněk

vým faktorem, který může každý ovlivnit, je složení potravy. Jednoznačně

nádoru od zdravých jsou karcinomy klasifikovány jako dobře, středně

negativní vliv má nadměrný příjem živočišných tuků, červeného masa

a špatně diferencované. Buňky, které na základě svého vzhledu vůbec

a uzenin. Riziko zvyšuje častá úprava masa smažením a pečením. Obe-

nepřipomínají buňky sliznice, pak tvoří nediferencovaný karcinom s nej-

zita a nepřiměřeně vysoký kalorický příjem jsou spojeny s větším rizikem

horší prognózou. Podle histologické stavby samotného nádoru rozlišu-

nemoci. Rakovina konečníku se častěji vyskytuje u pivařů. Riziko naopak

jeme (podle WHO):

snižuje vyšší zastoupení rostlinných potravin v jídelníčku. Kontroverzní

adenokarcinom

jsou výsledky epidemiologických studií zkoumajících vliv vlákniny

mucinózní adenokarcinom

v prevenci onemocnění. Protektivním faktorem může být příjem stravy

karcinom z prstencových buněk

s dostatečným množstvím vápníku, vitaminu D, kyseliny listové, vita-

skvamózní karcinom

minu C, beta karotenu a selenu. Ochranný vliv má také vyšší míra těles-

adenoskvamózní karcinom

ného pohybu.

nediferencovaný karcinom neklasifikovatelný karcinom

Příznaky

Makroskopicky může mít KRK formu polypoidní, ulcerózní, a difuzní

šance na úplné vyléčení největší. Bohužel je většina pacientů v této

(skirhus). Incidence KRK se v ČR v roce 2005 u karcinomu tračníku

době zcela bez potíží. Nádor se však již může projevovat neviditelným

pohybovala kolem 44,39/100 tisíc obyvatel, u karcinomu rektosigmatu

krvácením do stolice. Toto tzv. okultní krvácení lze detekovat. Vyšetření

10,8/100 tisíc a u karcinomu rekta 21,73/100 tisíc obyvatel a patřila

je relativně levné a nenáročné. Je zavedeno jako doporučené screenin-

k nejvyšším na světě. Úmrtnost na tyto nádory dosahovala přibližně

gové vyšetření každé 2 roky u lidí starších 50 let. Daleko citlivější a speci-

poloviny hodnot incidence. Muži jsou postiženi o něco častěji než ženy

fičtější, a také náročnější a dražší je kolonoskopie, která je v ČR plánována

(zdroj ÚZIS ČR). Ze všech zhoubných onemocnění tvoří v ČR kolorek-

v nejbližší době k zařazení do screeningového programu.

V časných stadiích, kdy je nádor velmi malý a omezený na sliznici, je

tální karcinom asi 15 %. Nejčastěji je diagnostikován ve věkové skupině

Ani v pozdějších stadiích choroby nejsou potíže nějak typické nebo

pacientů nad 50 let. Při diagnostice kolorektálního karcinomu u pacientů

příliš obtěžující. Nejtypičtějším příznakem je přítomnost krve ve stolici,

mladších 40 let je potřeba myslet na genetickou predispozici i u paci-

především u nádorů rekta a distální části levého tračníku. Tato skuteč-

entů s negativní rodinnou anamnézou.

nost je však často bagatelizována, protože se krvácení připisuje často

Prokázat dědičnou zátěž se daří u nejvýše 20 % případů. Obvykle jsou

přítomným hemoroidálním uzlům a řitním trhlinám.

to pacienti s familiární adenomatózní polypózou (FAP, včetně příbuz-

Dalším relativně typickým častým příznakem pro nádory levé části

ného Gardnerova a Turcotova syndromu – defekt APC genu), juvenilní

tračníku, kde se již vyskytuje tužší stolice, je náhlá změna vyprazdňova-

polypózou (často defekt DPC4 genu), Peutz-Jeghersovým syndromem

cího rytmu: po několika dnech obstipace následuje odchod několika

(defekt genu pro LKB1 kinázu) a hereditárním nepolypoidním karcino-

průjmových stolic, někdy i s hleny či krví.

4

Pacienti s nádory pravé poloviny tlustého střeva jsou často vyšetřo-

Obě vyšetření vyžadují identickou přípravu jako kolonoskopie. Před

váni pro chudokrevnost, která vzniká postupným nevýznamným a obtížně

irigografií vyšetřujeme konečník rektoskopicky. Nutnost vyšetření celého

zjistitelným krvácením.

úseku konečníku a tračníku je dána častostí duplicitního nálezu kolorek-

Kolorektální karcinom se může projevit i náhlou příhodou břišní s akutní neprůchodností – ileem (především u nádorů levé části trač-

tálního karcinomu nebo koincidencí s jiným onemocněním, např. polypy.

níku) nebo významným krvácením.

Diagnostika V případě nalezení nádoru jsou základními diagnostickými požadavky histologické potvrzení, určení lokalizace, rozsahu (lokální i vzdálené postižení, podle něhož je onemocnění zařazeno do jednotlivých stadií – staging), a určení biologického chování nádoru (hlavně stupeň diferenciace jeho buněk – grading). Teprve na základě všech těchto

Obr. 2. Polyp při vyšetření tlustého střeva dvojím kontrastem – irigografie

informací může být pacientovi nabídnut vhodný léčebný postup. V poslední době narůstá význam vyšetření některých molekulárních charakteristik nádorů. Podle nich je pak možno cíleně volit léčbu (především ve IV. klinickém stadiu). Samotný záchyt nádoru vychází z anamnézy a fyzikálního vyšetření, příp. ze screeningových vyšetření. Vyšetření per rectum je nezbytnou součástí fyzikálního vyšetření. Velká část nádorů rekta leží v dosahu prstu. Rodokmenová metoda je zatím stále nejvýznamnějším diagnostickým prostředkem pro ozřejmění hereditárních forem (Amsterodamská kritéria u HNPCC), i když molekulárněgenetické metody detekce genových poruch již jsou zavedeny do rutinní praxe. Z objektivních vyšetřovacích metod je pro odhalení samotného tumoru jednoznačně upřednostňováno endoskopické vyšetření konečníku a celého tračníku flexibilním kolonoskopem. Vyšetření vyžaduje přípravu s kvalitním vyprázdněním střeva, nejčastěji ortográdní přípravou (tj. perorálním příjmem projímavých solí a tekutin).

Obr. 3. Applecore sign (obraz ohryzku jablka) – obraz stenotizujícího tumoru střeva

Kompletní vyšetření není možné jen ve výjimečných případech extrémně vinutého střeva, při nespolupráci pacienta a při nálezu zúže-

Nádory konečníku vyžadují rektoskopické vyšetření. Základem je však

ného místa v distální části, které je neprůchodné pro endoskop. V těchto

klinické vyšetření per rektum digitálně, jež provádí erudovaný odborník

případech je možné vyšetřit střevo pomocí irigografie (rtg vyšetření

k posouzení některých významných charakteristik nádorové léze (mobi-

pomocí kontrastní látky vpravené do konečníku) či tzv. virtuální CT kolo-

lita, fixace atd.). Při endoskopických vyšetřeních je posuzován charakter

noskopií (obr. 1, 2, 3).

léze, provádí se odběr biopsie k histologické verifikaci. Při průkazu kolorektálního karcinomu je nutné dokončit klasifikaci stadia onemocnění, tzv. staging. Vylučujeme postižení regionálních uzlin a pátráme po případných metastázách, především v játrech a na plicích. K stagingovému vyšetření karcinomu tlustého střeva patří CT břicha a pánve a RTG plic. V případě nejasného nálezu jsou doplněna podle potřeby další vyšetření. K objasnění nejasných ložisek v játrech může pomoci ultrazvukové vyšetření s kontrastní látkou nebo magnetická rezonance. PET nebo PET/CT nepatří k základnímu souboru vyšetření, v individuálních případech mohou být ale pro diagnostiku velmi užitečné. Samozřejmostí je odběr onkomarkerů, tj. biochemických ukazatelů séra,

Obr. 1. Pohled intraluminálně na přisedlý polyp ke slizniční řase při CT virtuální kolonoskopii

které mají jednak prognostický význam, jednak je lze využít k monitoraci efektu léčby, příp. rekurence onemocnění.

5

U postižení konečníku je zapotřebí doplnit vyšetření cíleným MRI

Léčba

rekta a malé pánve, což je preferováno spíše u větších nádorů, nebo

Léčba může být v principu dvojí: kurativní, se šancí a záměrem

speciálním UZ vyšetřením rekta (TRUS, transrektální ultrasonografie)

pacienta vyléčit, nebo paliativní, se záměrem pacientovi pouze zlepšit

preferenčně u menších a pohyblivých nádorových lézí. V této lokalizaci

kvalitu života či prodloužit přežití. Při vyčerpání možností protinádo-

je totiž rozlišovací schopnost CT a abdominálního UZ vyšetření

rové léčby je pro nemocného nejlepším řešením dobře vedená

významně zhoršena.

symptomatická terapie.

Na základě výše zmíněných stagingových vyšetření pak multidiscipli-

Jedinou potenciálně kurativní léčbou je kompletní chirurgické

nární tým odborníků, tj. onkochirurg, radiolog, onkolog, radioterapeut,

odstranění zhoubného nádoru. Kombinace s dalšími terapeutickými

gastroenterolog popř. patolog, stanovuje individuálně optimální péči pro

modalitami zvyšuje pravděpodobnost vyléčení. Neoadjuvantní léčbou

každého pacienta s využitím doporučovaných standardizovaných tera-

rozumíme předoperační aplikaci chemoterapie, radioterapie či radio-

Rozsah primárního nádoru T

Postižení regionálních uzlin N

Tis: intraepiteliální nádor nepřekračující

N0: bez postižení uzlin

bazální membránu – karcinom in situ

Vzdálené metastázy M M0: bez průkazu vzdálených metastáz

T1: nádor neprorůstá do svalové vrstvy

N1: 1 až 3 postižené uzliny

M1: jsou přítomny vzdálené metastázy (v libovolném počtu) včetně postižení infraklavikulárních uzlin

T2: nádor prorůstá do svalové vrstvy, ale ne dále

N2: 4 a více postižených lymfatických uzlin

MX: nelze stanovit, nebo nebyla provedena vyžadovaná vyšetření

T3: nádor prorůstá do subserózy, ale ne přes ni

NX: není možno stanovit, nebo nebyla provedena příslušná vyšetření

T4: nádor přímo porušuje jiné orgány či struktury a/nebo perforuje viscerální peritoneum TX: není možno stanovit rozsah nádoru Tab. 1. TNM systém ke stanovení rozsahu nádorového onemocnění

Stadium I

pT1–T2 N0 M0

subseróza intaktní bez uzlinových metastáz

Stadium IIA

pT3 N0 M0

subseróza infiltrovaná bez uzlinových metastáz

Stadium IIB

pT4 N0 M0

seróza infiltrovaná nebo perforovaná nebo postižení sousedních orgánů bez uzlinových metastáz

Stadium IIIA

pT1, T2 N1 M0

uzlinové postižení

Stadium IIIB

pT3, T4 N1 M0

Stadium IIIC

všechna T N2 M0

Stadium IV

všechna T, všechna N, M1 vzdálené metastázy

Tab. 2. Stadia nádorového onemocnění podle UICC 2002 – AJCC

chemoterapie nejčastěji u primárního karcinomu rekta a u metastazujípeutických schémat, tzv. guideliness (v dnešní době nejčastěji NCCN

cího KRK. Cílem neoadjuvantní léčby je především snížení frekvence

nebo ESMO), která však nejsou závazná a je možno se od nich v indiko-

lokálních recidiv a u karcinomu rekta event. možnost provedení konti-

vaných případech odchýlit.

nentního výkonu u distálně uložených tumorů.

Rozsah nádorového postižení, podle něhož je onemocnění zařazováno

Nejlepších výsledků v léčbě KRK lze dnes dosáhnout pouze multimo-

do čtyř klinických stadií, je klasifikován preferenčně TNM systémem.

dální léčbou, na níž se podílí chirurg, onkolog, radiolog, radiační onko-

V současnosti je používána 6. revize klasifikace UICC z roku 2002 (česká

log, endoskopista, psycholog, příp. stomasestra.

verze 2004), tab. 1.

Mimo konečníku, který zajišuje kontinenci (a tedy kvalitu života), je

Jak UICC, tak AJCC požaduje vyšetření alespoň 12 uzlin. Na základě

funkce tlustého střeva v podstatě postradatelná. Dochází v něm pouze

TNM systému je onemocnění rozděleno do klinických stadií, která se liší

k zahušování obsahu resorpcí solí a tekutin. Kompletní odstranění trač-

jak léčbou, tak prognózou (tab. 2).

níku tak má pro pacienta jen minimální důsledky.

6

Primární snahou léčebného týmu je rozhodnout, zda pacient podstoupí chirurgickou léčbu. Pokud je pacient schopen operaci podstou-

pická resekce je možná s minimálně stejnou onkologickou radikalitou a ojedinělé studie prokazují i možný benefit v délce přežití.

pit, hovoříme o operabilitě. Pokud je současně možné kompletně

Při nejasném nálezu při předchozích stagingových vyšetřeních jater

odstranit nádor, mluvíme o resekabilitě. Operabilita je tak dána přede-

je doporučeno jejich peroperační UZ vyšetření. Kombinace manuální

vším celkovým stavem pacienta a anatomickými poměry v okolí nádoru.

explorace s peroperačním UZ vyšetřením byla prokázána jako nejcitli-

Resekabilita je určována lokálními podmínkami (T) a přítomností

vější metoda k odhalení jaterních metastáz.

metastáz (M).

Typy resekcí Léčebná strategie u pacientů s karcinomem tračníku (ne konečníku)

pravé kolon: pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanas-

je dána následovně:

tomózou

1. Pacient je bez metastáz (M0), což odpovídá klinickým stadiím

levé kolon a sigma: levostranná hemikolektomie event. segmentární

I až III. Při operabilitě a resekabilitě nádoru volíme vždy nejprve chi-

resekce

rurgický výkon. Pouze při infiltraci okolí znemožňující mikroskopicky

rektosigma: resekce s kolorektální anastomózou

kompletní resekci (R0) je lépe zahájit chemoterapii, příp. v kombinaci

syndromy HNPCC: je nutné zvážit totální odstranění tračníku

s biologickou léčbou, a po přešetření v odstupu znovu zvážit resekabilitu.

Adjuvantní léčba po resekci

2. Pacient má metastázy (M1), což odpovídá klinickému stadiu IV.

Po úplném chirurgickém odstranění nádoru následuje adjuvantní

A) Nádor nebo metastázy jsou neresekabilní: Je indikována systé-

(zajišovací) chemoterapie. Jejím cílem je zničení možných zbývajících

mová paliativní chemoterapie. Při dobré odpovědi na léčbu a do-

nádorových buněk. Je indikována podle klinických stadií, kompletnosti

sažení sekundární resekability je indikována chirurgická léčba. Při

resekce a přítomnosti rizikových faktorů. Obvykle nezvyšuje přežití o více

okluzi či perforaci střeva nádorem se nelze vyhnout nejprve chirur-

než 5 %. Doporučeno je:

gickému výkonu. V případě stenóz nebo krvácení nabývají na vý-

stadium I, T1–T2, N0 – pouze samotná chirurgie a následná dispen-

znamu minimálně invazivní postupy – stentování, příp. endovasku-

zarizace

lární embolizace příslušných cév.

stadium II, T3–T4, N0

B) Pacient má resekabilní nádor i metastázy. Primární strategií je

1. Pacienti s malým rizikem recidivy: nádory dobře nebo středně dife-

resekce v jedné nebo ve dvou dobách. Pokud je zvolen dvoudobý

rencované, nádory T3, absence venózních embolů, lymfatického

výkon, je časový interval překryt systémovou chemoterapií. Volba

a perineurálního šíření v resekátu, vyšetření více než 12 uzlin,

léčebného plánu záleží na stavu pacienta, lokalizaci a rozsahu

absence perforace. Doporučení: Bez chemoterapie, jen dispenzari-

nádorového postižení. U resekabilních synchronních metastáz,

zace.

jejichž počet je více než 4, je preferována neoadjuvantní systé-

2. Pacienti s vysokým rizikem: tumory málo diferencované, T4, pří-

mová chemoterapie. Problematika metastazujícího kolorektálního

tomnost venózních embolů, lymfatických a perineurálních v rese-

karcinomu je detailně zpracována v samostatném článku, který

kátu, vyšetření méně než 12 uzlin, perforace (pro některé i syn-

bude z prostorových důvodů publikován až v OP 4/08.

dromy okluze), pozitivní nebo nejistá resekční linie. Doporučení:

Chirurgická léčba je primární léčebnou modalitou. Rozsah resekce se liší podle zvyklostí v jednotlivých zemích a směrem aborálním se zkra-

Adjuvantní chemoterapie u všech pacientů v dobrém celkovém stavu s následnou dispenzarizací.

cuje požadavek na délku zdravého střeva resekovanou spolu s nádorem

stadium III, všechna pT, N1–N2

až na 1 cm v oblasti dolního rekta. Resekce se z důvodů odstranění spá-

Doporučení: V adjuvanci je podávána chemoterapie s fluorouracilem

dových lymfatických cév provádí en bloc s mezokolem včetně přísluš-

v kombinaci s leukovorinem (režim FUFA, obvykle Mayo protokol).

ných cévních kmenů. U nádorů rektosigmatu je potřeba odstranit 5 cm

Hodně rizikoví pacienti mohou mít prospěch z přidání oxaliplatiny v této

mezorekta pod dolním pólem nádoru. Lymfadenektomie má význam jed-

kombinaci (režim FOLFOX). Je nutné zmínit, že oxaliplatina v této indi-

nak prognostický, jednak snižuje riziko lokální recidivy. Doporučeno je

kaci není v současné době v ČR hrazena z prostředků zdravotního pojiš-

vyšetření minimálně 12 uzlin a zařazení do TNM stadií. Obecně je

tění. Adjuvantní léčba trvá 6 měsíců a měla by se zahájit co nejdříve po

lokální recidiva nádoru zvláště v anastomóze považována spíše za

zhojení pacienta.

nedostatečně radikálně provedený chirurgický výkon. Je vyžadována

no-touch technika – tedy bez manipulace s nádorem s ligaturou cévních

Dispenzarizace

kmenů v prvé době, i když je tento postup často zpochybňován a nebylo

Cílem sledování pacientů po dokončení primární léčby je časná dia-

nikdy prokázáno jeho opodstatnění žádnou relevantní studií. Laparosko-

gnostika relapsu onemocnění. Z takového sledování mají prospěch

7

pacienti, kteří jsou schopni podstoupit případnou další chirurgickou Stadium I

pT1–T2

N0

M0

klinické vyšetření každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každých

Stadium IIa

pT3

N0

M0

6 měsíců po dobu 2 let. Zároveň je vždy odebrán nádorový marker

Stadium IIb

pT4

N0

M0

Stadium IIIa

pT1–T2

N1

M0

Stadium IIIb

pT3 – 4

N1

M0

rtg S+P 1krát ročně po dobu 5 let

Stadium IIIc

všechna T

N2

M0

kolonoskopie; pokud byla nekompletní, provádí se za 6 měsíců po

Stadium IV

všechna T

všechna N

M1

léčbu nebo chemoterapii. Po úspěšné primární léčbě je doporučeno:

CEA, případně Ca 19–9 UZ břicha každé 3 až 6 měsíců po dobu 3 let a potom každého půl roku po dobu 2 let (CT při nejasném nálezu)

operaci. Byla-li kompletní, provádí se kontrolní kolonoskopie za 2–3 roky, a pak každých 5 let v případě normálního nálezu. V případě

Tab. 3. TNM klasifikace nádorů konečníku

nejasného nálezu kontrola za rok. Po polypektomii tří adenomů nebo jednoho rizikového adenomu (většího než 1 cm, vilózního nebo

vyšetření per rektum jako nejdůležitější klinické vyšetření. Mělo by být

s dysplazií vysokého stupně nebo s nálezem ca in situ) kontrola každé

uskutečněno u vyprázdněné ampuly rekta v poloze na zádech s flek-

1– 3 roky.

tovanými stehny, či v poloze na levém boku nebo v genu-pektorální

V případě HNPCC kontrola každé 2 roky.

poloze. Zjišuje: – vzdálenost tumoru od anokutánního přechodu a od puborektální

RAKOVINA KONEČNÍKU Základní funkcí konečníku je zajištění kontinence pacienta. Chirurgický zákrok v této oblasti, zvláště pokud má být onkologicky radikální, může tuto funkci poškodit. Nedílnou součástí vyšetření pacientů s rakovinou konečníku je kli-

fascie – velikost tumoru v centimetrech – mobilitu tumoru ve vztahu k hlubokým tkáním – vztah tumoru k obvodu lumen

rektoskopie měří vzdálenost od anokutánního přechodu, vizualizuje tumor, umožní biopsie atd.

nické vyšetření chirurgem. Následuje diskuse nad výsledky předoperač-

endorektální UZ má 87,5% přesnost co se týká rozsahu T, a 76%

ních stagingových vyšetření v rámci multidisciplinární komise ve složení

přesnost co se týká postižení uzlin. Endorektální UZ umožní

gastroenterolog, chirurg, onkolog-radioterapeut, onkolog-chemoterapeut,

rozdělit T1 pacienty na skupinu, u které je možný minimálně

patolog a stomasestra. Cílem je individualizovat a optimalizovat léčbu pro

invazivní transanální zákrok (nádor infiltruje pouze sliznici nebo

každého pacienta.

povrchovou vrstvu submukózy /sm1 T1/, kde je prakticky mizivé

Kvalita chirurgického resekčního výkonu a kvalita radioterapie jsou

riziko postižení regionálních lymfatických uzlin), a pacienty,

nejdůležitějšími faktory léčebného úspěchu, jak z hlediska přežití, tak po

u nichž je riziko postižení regionálních uzlin významné (3. stupeň

stránce funkční.

postižení submukózy)

TNM klasifikace rakoviny konečníku UICC z roku 2002 se mírně liší

MRI je indikováno u velkých tumorů s předpokládaným rozsahem T3

v T vzhledem k absenci serózy na většině povrchu rekta (je jí kryta jen

nebo T4, kde není jistá kompletní tj. R0 resekabilita tumoru. Ukáže

asi kraniální jedna třetina), kde jako T3 jsou klasifikovány tumory prorů-

fascia recti – zevní hranici mezorekta, a umožní měřit vzdálenost od

stající do perirektálního tuku (tab. 3).

fascia recti a laterálního okraje tumoru: je-li tato vzdálenost menší

Vyšetření 12 uzlin regionálních je doporučeno pro přesné určení uzli-

než 1 mm, je riziko inkompletní chirurgické resekce (po neoadjuvanci

nového statutu. Pokud není tento počet uzlin zastižen, měl by být prepa-

je možné, že se vzdálenost zvětší). Ukáže i případnou tumorózní infil-

rát přehodnocen patologem. V případě absence uzlinového postižení

traci análního sfinkteru.

UICC i AJCC doporučují klasifikovat N0 (a ne NX) bez ohledu na počet

Obě metody velmi přesně zhodnotí i případnou regionální nádorovou

vyšetřených uzlin. Histologické vyšetření musí upřesnit distální a late-

lymfadenopatii.

rální resekční linii a integritu či desintegritu mezorekta. Je-li distální či laterální bezpečnostní resekční linie rovna nebo menší než 1 mm, je resekce považovaná za resekci R1 (mikroskopicky nekompletní). Pokud proběhla neoadjuvance nebo jiná multimodální léčba, je v TNM klasifi-

Operabilita Operabilita znamená schopnost pacienta podstoupit operaci. Posuzuje se

kaci uváděn symbol y (např. ypTNM). Jde o aktuální rozsah nádoru

biologický věk

v době vyšetření.

ASA klasifikace

Mimo vyšetření uvedených u karcinomu tračníku jsou u pacientů s karcinomem rekta nutná před případnou operací následující vyšetření:

obezita (zejména ve spojení s mužským pohlavím) může být determinující pro indikaci kontinentního výkonu

8

Resekabilita Předoperačně: Pokud je tumor fixovaný při vyšetření per rectum a na MRI infiltruje sousední orgán, nebo pokud je na MRI laterální okraj

pokud není pahýl rekta větší než 3 cm nad levátory (pokud to není možné, je doporučena koloplastika či latero-terminální anastomóza).

Nízké rektum: Kompletní resekce rekta a mezorekta. Pokud je možné

menší než 1 mm, není nádor primárně resekabilní

zajistit alespoň 1cm bezpečnostní distální linii v monobloku či po inter-

Peroperačně: kontraindikací resekce jsou

sfinkterické disekci ve specializovaných centrech: koloanální anasto-

– karcinóza peritonea, neresekabilní jaterní metastázy

móza s protektivní stomií a kolickým rezervoárem.

– rozsáhlý lokoregionální nález v rozporu s předoperačním vyšetře-

Pokud nelze zajistit alespoň 1cm bezpečnostní linii a v případech

ním. Zde je i při resekabilitě doporučeno neresekovat, a pokud

předoperační inkontinence, nediferencovaného nádoru, technických

nebyla neoadjuvance směřovat k ní

obtíží u obézních pacientů s úzkou pánví je indikována abdominoperineální amputace rekta s trvalou stomií.

V případě mikroskopicky (R1) nebo makroskopicky nekompletních resekcí je doporučeno označit rezidua kovovými klipy k cílení následné

Doporučení

radioterapie. U lokálně pokročilých nálezů lze u vybraných pacientů uva-

Pahýl rekta musí být pod tumorem zasvorkován a vypláchnut cyto-

žovat o exenteraci pánve po předchozí detailní rozpravě s pacientem (jde

cidním roztokem ještě před přerušením lineárním staplerem. Deri-

o kompletní odstranění všech orgánů z pánve s vytvořením jak močo-

vační

vého, tak střevního vývodu).

stomie se doporučuje u koloanální anastomózy a u nízké kolorektální anastomózy. Její odstranění je indikováno ve 2.– 3. měsíci po operaci

LÉČBA I v případě karcinomu konečníku je primárním cílem dosažení R0 resekce. Neoadjuvantní léčba u maligních tumorů rekta má na rozdíl od karcinomů tračníku velký význam. Vede ke snížení lokálních recidiv a v některých případech umožňuje kontinentní napojení střeva.

po radiologicky prokázané intaktní anastomóze. Je prokázána uskutečnitelnost laparoskopie, prozatím však neexistuje průkaz onkologického benefitu. Transanální endoskopická mikrochirurgie a transanální resekce je doporučena v případech nádorů postihujících pouze mukózu nebo povrchovou vrstvu submukózy a obvykle menších než jedna třetina

Chirurgická léčba Kvalita resekčního výkonu je nejdůležitějším prognostickým faktorem rakoviny rekta.

obvodu konečníku. Nádor by měl být také dobře nebo středně dobře diferencovaný a excize musí mít negativní resekční linii. U těchto pacientů je transanální excize považována za dostatečnou i v případě, že není jasný stav regionálních uzlin. Pokud nejsou na základě histolo-

Doporučení Ligatura a. mesenteria inferior 1 cm od odstupu z aorty zajišuje dostatečnou lymfadenektomii při šetření vegetativních nervů. Excize mezorekta se zachováním vegetativních nervů významně snižuje výskyt

gického vyšetření resekátu tato kritéria splněna, následuje adjuvantní chemoradioterapie nebo transabdominální resekce rekta. Ve všech ostatních resekabilních případech je indikována chirurgická transabdominální resekce s kompletní mezorektální excizí.

lokoregionálních recidiv a limituje urologické a sexuální dysfunkce. Totální mezorektální excize je indikována u tumorů střední a distální třetiny. U tumorů orální třetiny je indikována excize mezorekta ještě 5 cm pod tumorem.

Radioterapie Adenokarcinomy rekta jsou středně radiosenzitivními nádory, radiosenzitivita je závislá na dávce.

Neporušenost a kompletnost excize musí být uvedena jak v operač-

Riziko lokální recidivy po resekci je 5 –15 % u klinického stadia I,

ním protokolu, tak v makroskopickém hodnocení preparátu patologem,

u II. klinického stadia 20 – 30 %, a u stadia III stoupá až na 50 %. Nej-

a je významným prognostickým faktorem. Na preparátu se hodnotí late-

větší prospěch z radioterapeutické léčby mají pacienti s lokálně

rální bezpečnostní okraje a distální bezpečnostní linie, která by měla být

pokročilým nádorem. Ti jsou ohroženi vysokým rizikem lokální reci-

na ne fixovaném preparátu bez tahu rovna nebo větší než 1 cm.

divy, radioterapie toto riziko snižuje. Zevní radioterapie je indikována pro nádory rekta a rektosigmatu s proximální hranicí ve vzdálenosti

Typy resekcí Orální rektum: Resekce rekta a mezorekta 5 cm pod dolní pol tumoru a kolorektální anastomóza bez protektivní atonie.

lokalizované kolonoskopicky maximálně 20 – 25 cm od anu. Dávkuje se 45 Gy v několika frakcích. Pětitýdenní schéma je preferenční nad pětidenním schématem, nebo se pozoruje méně závaž-

Střední rektum: Totální mezorektální excize, distální bezpečnostní

ných pozdních komplikací. Předoperační RT snižuje na polovinu frek-

linie alespoň 2 cm, nízká kolorektální nebo koloanální anastomóza

venci lokálních recidiv, pravděpodobně nemá vliv na celkové přežití,

s protektivní stomií. Je doporučen kolický J rezervoár 5– 6 cm dlouhý

má negativní vliv na sexuální funkce.

9

Doporučené postupy Pacienti s tumorem orálního rekta od 10 do 15 cm a pacienti s tumo-

Tumory T1 N0 M0 Standardní léčbou je resekce rekta.

rem ve stadiu I (T1, T2, N0) mohou být léčeni jen samotným chirurgickým výkonem bez neoadjuvance. Pacienti s tumorem distální třetiny rekta pravděpodobně nemají benefit předoperační radioterapie a většina z nich je léčena pooperační RT.

Alternativy Abdominoperineální amputace jen ve zcela výjimečných případech. Léze T1 N0 podle endosonografie laterálních stran nebo zadní stěny distální třetiny rekta, které mají v průměru méně než 3 cm, jsou histolo-

Kurativní radioterapie

gicky dobře diferencované, mohou být resekovány lokálně nebo trans-

Takzvanou kurativní radioterapii lze indikovat v případě lokálně pokro-

análně. Preferenčně je tento typ výkonu indikován u uT1 m nebo uT1

čilého inoperabilního tumoru, u pacientů s kontraindikacemi chirurgické

sm1 (v případě inkompletní resekce nebo infiltrace hlubších vrstev

léčby nebo při odmítnutí operace. Může být aplikována samostatně nebo

tumorem je nezbytná bezodkladná resekce rekta)

opět v kombinaci s chemoterapií. Dávky se v tomto případě zvyšují až na

Endoskopická resekce a případná brachyradioterapie

60 Gy.

Tumory T2 N0 M0

Radiochemoterapie Ještě před několika lety byla u lokálně pokročilejších karcinomů rekta

Standardní léčbou je resekce rekta, výjimečnou alternativou abdominoperineální amputace rekta.

používána běžně radioterapie předoperačně jako samostatná modalita. Randomizované studie ale potvrdily lepší léčebné výsledky po aplikaci předoperační radioterapie v kombinaci s chemoterapií, tj. neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. Tento postup zvyšuje míru kompletních patologických remisí (pCR) z 10 na 20–30 %, i dosažení downstagingu tumoru z 30 na 50 %. Prodlužuje se také délka doby přežití. Konkomitantní chemoradioterapie je provázena vyšší toxicitou, a proto musí být její indikace dobře zvažována.

Tumory T3 N0, a T1 a T3 N+ Orální třetina rekta: resekce rekta a mezorekta až 5 cm pod dolní pol tumoru, bez předoperační neoadjuvance Střední třetina rekta: resekce rekta s totální mezorektální excizí s neoadjuvancí, lépe RCHT než RT samotnou Distální třetina rekta: resekce rekta s mezorektální excizí po neoadjuvanci RCHT (přednostně před RT samotnou)

K potenciaci účinku radioterapie se standardně využívá bolusově nebo kontinuálně aplikovaný 5-fluorouracil. Alternativou je konkomitantní podání kapecitabinu (Xeloda) a radioterapie.

Volba pooperačního postupu závisí na předoperačním stagingu, výsledku definitivního histologického vyšetření resekátu a také na tom,

Pokud nebyla chemoradioterapie z nějakého důvodu u pokročilejších

zda byla před operací provedena neoadjuvantní chemoradioterapie nebo

nádorů indikována předoperačně, je indikována v adjuvantním podání po

radioterapie. Velmi zjednodušeně lze říci, že na rozdíl od karcinomů

operaci, a po jejím skončení je adjuvance dokončena samostatnou

tračníku je adjuvantní léčba karcinomu rekta indikována v případě

systémovou chemoterapií FUFA.

nádorů T3 nebo T4 i pokud nejsou postiženy uzliny. V případě postiže-

V případě uzlinového postižení je RCHT doporučena pro všechna T s uzlinovým postižením. Při srovnání předoperační a pooperační RCHT vyznívá příznivěji předoperační, pro lepší toleranci a lepší lokální kontrolu.

ných uzlin vždy. Pokud nebyl pacient ozářen před operací, je tato léčba doplněna po resekci. Obvykle jde opět o adjuvantní chemoradioterapii. Po skončení radioterapie ještě pokračuje chemoterapie jako samostatná modalita.

V případě tumoru, který se blíží nebo zasahuje fascia recti nebo sousední orgán na MRI, umožní předoperační radiochemoterapie R0 resekabilitu. Alternativou je endokavitární radioterapie (brachyradioterapie) ve

Tumory T4 a některé tumory T3 M0 u nichž je R0 resekce nejistá. Jde o nádory, které mají na MRI vyšetření laterální okraje menší než 1 mm.

spojení s radiochemoterapií. V ČR to není příliš rozšířená metoda. Častěji je prováděna intersticiální aplikace zářičů, především s kurativním

Doporučení

záměrem. Intraluminární aplikace má své místo hlavně v paliativní léčbě

Neoadjuvantní chemoradioterapie, poté pokus o monoblokovou

(krvácející tumory), individuálně jako adjuvantní radioterapie. Brachy-

resekci. V případě rozsáhlého lokálního postižení u mladých jedinců bez

terapii lze kombinovat se zevní radioterapií.

vzdáleného uzlinového postižení by měla být zvážena rozšířená mutilující resekce (pánevní exenterace, tj. odstranění genito-urinárních orgánů

Strategie léčby Léčebná strategie závisí na klasifikaci tumoru podle endosonografie (pro tumory T1 a T2), nebo podle MRI (pro tumory T3 a T4).

nebo sakra), pokud by se tím mohlo dosáhnout R0 resekce. Pokud se resekce jeví nemožnou, lze uvažovat o kurativní radioterapii event. v kombinaci s chemoterapií. Podle potřeby je volena také endo-

10

skopická léčba – stent, hemostáza – nebo kolostomie, pokud je to

v malé pánvi (často ale jako důsledek radioterapie) mohou pacienti trpět

nutné.

sexuální dysfunkcí a urologickými potížemi.

Pokud se operací dosáhne R1 nebo R2 resekce, je doporučena CHT (v případě že nebyla neoadjuvantní radioterapie, je indikována radiochemoterapie s následnou chemoterapií).

Výsledky léčby a prognóza Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na

Pro inoperabilní pacienty je alternativou RCHT nebo RT. Pro tumory,

způsobu léčby. Obecně lze konstatovat, že prognóza pacientů postiže-

které nebyly před operací správně klasifikovány a pak byly hodnoceny

ných KRK je lepší než u jiných malignit GIT a že se postupně zlepšila.

jako pT4 a/nebo pN1–N2 a pacienti tudíž neměli předoperační neoadju-

V současnosti se podle dat ESMO 5leté přežití u pacientů s rakovinou

vanci, je doporučena chemoradioterapie.

tračníku ve stadiu karcinoma in situ neliší od normální populace, u pacientů ve stadiu T1–T2 N0 M0 se pohybuje nad 85 %, ve stadiu T3–T4

Dispenzarizace Dispenzarizace má význam jen pro ty nemocné, kteří jsou schopni zvládnout reoperaci nebo chemoterapii.

N0 M0 kolem 72 %, ve stadiu TX N1 M0 nad 42 %, a ve stadiu TX N2 M0 27– 44 %. Prognóza pacientů s rakovinou rekta je o něco horší. Pokrok se týká i metastazujících forem KRK včetně případů diseminace v podobě karcinózy peritonea. Doposud se 5leté přežití v metastazujícím sta-

Pacienti s pT1–T2

diu karcinomu tračníku a rekta pohybovalo mezi 4–10 %.

Doporučeno je klinické vyšetření každé 3– 4 měsíce po dobu 2 let,

Nové léčebné modality v podobě nových cytostatik a biologické léčby

potom jednou za 6 měsíců do 5 let od operace, včetně odběru CEA. UZ

umožnily dosažení dobré kvality života a výrazného prodloužení přežívání

jater každých 6 měsíců po dobu 2 let, potom každý rok po dobu 3 let.

i ve IV. stadiu choroby.

RTG S+P při elevaci CEA a pokud je klinicky indikováno. Kolonoskopie po roce, pak každé 3–5 let při negativním nálezu. Alternativou je endorektální sono každé 3– 4 měsíce první 2 roky, poté 2krát ročně následující 3 roky u pacientů, kteří podstoupili transanální chirurgii.

Naopak je nutné konstatovat, že i u pacientů v příznivém stadiu onemocnění dochází i po kurativním chirurgickém výkonu k častým relapsům choroby – nejčastěji jde o lokoregionální recidivy a výskyt vzdálených metastáz v podobě jaterních či plicních metastáz. Výskyt lokálních recidiv lze ovlivnit chirurgickou technikou a indikací neoadjuvantní onkologické léčby. Léčba lokálních recidiv je závažným

Pacienti s pT3–4, všechna N Doporučuje se klinické vyšetření každé 3– 4 měsíce včetně odběru CEA, UZ jater každé 3 měsíce po dobu 2 let, potom každých 6 měsíců po dobu 3 let. Rtg S+P při elevaci CEA a je-li klinicky indikováno. Kolonoskopie za rok, potom každé 3–5 roků při normálním nálezu. Alternativou je CEA, rektální endosono, spirální CT při abdominoperineální amputaci rekta. Po 5 letech je možné doporučit klinické vyšetření a kolonoskopii kaž-

medicínským problémem: jen jejich menší část může být dostupná kurativní resekci, což je jediná šance jak prodloužit přežití pacientů (5leté přežití ve 20 %). Kurativní léčba je však možná spíš jen výjimečně; většinou je nutné řešit pasážovací problémy založením stomie, někdy se lze kolostomii vyhnout zavedením rektálního stentu a endokavitární paliativní léčbou. Následuje RT či RCHT, bolesti léčíme v ambulanci specializované na bolest. Experimentálně se užívá metoda lokální ablace a lokoregionální

dých 3–5 roků.

chemoterapie.

Komplikace kolorekatálního karcinomu

Literatura: Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J et al.: Diagnostické a léčebné postupy maligních chorob. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha 2004, Grada • Čapov I et al.: Chirurgie orgánových metastáz. Galén Karolinum 2008 • Skalický T, Třeška V, Šnajdauf a kol.: Chirurgie jater. Praha 2004, Grada Publishing • Steele SR, Brown TA: Rush RM Laparoscopic vs open colectomy for colon cancer: results from a large nationwide population-based analysis. J Gastrointest Surg., 2008, 12 (3), 583 – 591 • Šlampa P a kol.: Radiační onkologie v praxi. Brno 2004, Masarykův onkologický ústav • Válek V, Kala Z, Kiss I et al.: Maligní ložiskové procesy jater. Praha 2006, Grada Publishing • Vysloužil K: Komplexní léčba nádorů rekta. Praha 2005, Grada Publishing • Vyzula R, Žaloudík J a kol.: Rakovina tlustého střeva a konečníku. Jessenius Maxdorf 2007 • Wright RC, Kim CA: Horner I Superior lymph node resection is achievable with laparoscopic colectomy: even in initial 30 cases. Am Surg., 2008, 74 (3), 243 – 249

Komplikace kolorekatálního karcinomu lze rozdělit na předléčebné (krvácení, střevní obstrukce, atd.) a způsobené léčbou. Mimo výše zmíněných komplikací radioterapie a toxicity chemoterapie jde zejména o komplikace související s chirurgickou léčbou. Závažné může být peroperační krvácení z presakrálních pletení, zvláště v terénu po radioterapii a poranění ureterů. V časném pooperačním období je nejnebezpečnější dehiscence anastomózy s peritonitidou. Při poranění nervových pletení

11

RADIOTERAPIE NÁDORŮ KONEČNÍKU MUDr. Magda Macháňová,

efekt radioterapie týkající se zmenšení

Komplexní onkologické centrum,

nádoru, přitom ve zdravých tkáních odezní

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

akutní poradiační změny a nenastoupí ještě změny pozdní, zejména vazivová přestavba.

Radioterapie patří mezi základní metody v léčbě nádorů rekta a rektosig-

Výhodou pooperační radioterapie je

matu. Hlavním léčebným výkonem v kurativní léčbě zůstává operační

komplexní znalost o rozsahu nádoru, včetně histologických nálezů. Radi-

řešení, které radioterapie v mnoha případech nezastupitelně doplňuje.

ační onkolog tak dostává do rukou více informací k indikaci radioterapie

Radioterapie má rovněž uplatnění v léčbě paliativní, zejména u inopera-

a jejího rozsahu. Nevýhodou je vyšší akutní i pozdní toxicita ve srovnání

bilních nálezů a lokálních recidiv.

s předoperační radioterapií. Jde zejména o radiosenzitivní tenké střevo, jehož kličky se po provedené operaci dostávají v mnoha případech do

Radioterapie, léčba ionizujícím zářením, je standardní a nedílnou

malé pánve.

součástí léčebných postupů u nádorů rekta a rektosigmatu. Ačkoliv svou histologickou stavbou představuje kolorektální karcinom

Režimy a technika ozařování

společnou jednotku, postavení radioterapie v komplexní léčbě nádorů

V případech předoperačního zařazení radioterapie do léčebné strategie

distální části střeva, tedy rekta a rektosigmatu, je zcela odlišné od léčby

je možno volit mezi standardní frakcionací radioterapie a zkráceným akce-

proximálních úseků tlustého střeva. To je dáno tím, že orgány lokalizo-

lerovaným režimem. Standardní radioterapie představuje ozařování jeden-

vané v oblasti malé pánve mají stabilnější uložení v čase při jednotlivých

krát denně 5krát v týdnu po dávce 1,8–2 Gy v jednotlivé frakci. Léčba

frakcích radioterapie a lze tedy lépe stanovit cílový objem, dále tím, že

probíhá po dobu 4,5–5 týdnů do celkové ložiskové dávky 44–45 Gy na

u nádorů konečníku jsou častěji pozorovány lokální recidivy, a konečně

oblast malé pánve. Někteří autoři doporučují následné cílené dosycení

tím, že v malé pánvi není tak velký objem velmi radiosenzitivních kliček

oblasti vlastního nádoru do vyšší dávky.

tenkého střeva, jejichž ozáření by mohlo vést k akutním i pozdním nežá-

Akcelerované režimy probíhají v době jediného týdne, ve kterém je

doucím efektům radioterapie. Radioterapie je indikována u karcinomů,

5 dní po sobě aplikována dávka 5 Gy. Vzhledem k následnému rozvoji

jejichž proximální hranice je podle kolonoskopického vyšetření maxi-

toxicity je nutno operační výkon provést nejdéle do 72 hod. od ukončení

málně ve vzdálenosti 25 cm od anu.

radioterapie.

Výhody a nevýhody radioterapie

nace, aplikuje se celková dávka 46–50 Gy v průběhu 5 týdnů.

U pooperační radioterapie se používá výhradně standardní frakcioV naprosté většině případů je léčba zářením zařazena do léčebné stra-

Podle výsledků současných klinických studií bývá preferována před-

tegie společně s chirurgickým výkonem. Radioterapie je indikována bu

operační radioterapie standardním frakcionačním režimem. Pro sprá-

jako předoperační (neoadjuvantní), nebo pooperační (adjuvantní). Každý

vnou indikaci předoperační radioterapie a stanovení cílového objemu je

z těchto dvou přístupů má své výhody a nevýhody.

nutné řádné a úplné vyšetření ke stanovení rozsahu choroby, tzv. sta-

Výhodou předoperační radioterapie je zmenšení nádoru zářením před

gingu. Každý nemocný s histologicky verifikovaným karcinomem koneč-

operací a tím i zlepšení výsledku chirurgického zákroku. Hraničně opera-

níku má mít provedenu pankolonoskopii, transrektální ultrasonografii,

bilní či dokonce primárně inoperabilní nádory lze po ozáření v mnohých

vyšetřeno UZ břicha, CT břicha a malé pánve, event. i magnetickou rezo-

případech radikálně odstranit. Zmenšení objemu nádorové masy umož-

nanci malé pánve. Samozřejmostí je i vyšetření hrudníku (rtg či CT plic)

ňuje ve větším procentu případů provést operační výkon bez amputace

k vyloučení generalizace nádorového procesu.

konečníku se zachováním svěračů. Předoperační radioterapie snižuje

Podle výsledků klinických studií kombinace radioterapie a operačního

riziko rozsevu nádorových buněk v době operačního výkonu. Při před-

výkonu prokazatelně snižuje riziko lokální recidivy, avšak významnější

operační radioterapii není cévní zásobení alterováno operačním zása-

prodloužení celkového přežití nebylo prokázáno. V poslední době je

hem, nádorové buňky jsou lépe zásobeny kyslíkem a tím jsou i citlivější

slibnou léčebnou kombinací chemoradioterapie v neoadjuvantním

na ionizující záření.

podání. Je indikována radioterapie standardní frakcionací a k ní se při-

Nevýhodou předoperační radioterapie je časové oddálení operace

dává aplikace 5-fluorouracilu. Z praktického pohledu je často používán

jako hlavního kurativního léčebného zákroku. Někteří autoři uvádějí

kapecitabin, který se podává perorálně. Kapecitabin je indikován po

pomalejší hojení operační rány po předcházejícím ozáření. Z tohoto

dobu radioterapie dvakrát denně po 12 hod., přičemž první dávka je

pohledu je důležité správné načasování chirurgického výkonu v odstupu

podávána 2 hod. před ozářením. Podle randomizovaných klinických stu-

4– 6 týdnů po ukončení radioterapie. V té době plně nastoupí žádoucí

dií se dosažení kompletního vymizení nádoru zvyšuje z 10 % (samo-

12

statná radioterapie) na 20–30 % (chemoradioterapie). Kombinovaná

přesná a reprodukovatelná poloha nemocného. Možné je ozařování vleže

léčba však bohužel přináší i vyšší riziko vedlejších nežádoucích účinků.

na zádech i na břiše, což záleží jednak na zvyklostech pracoviště, jednak

Předoperační chemoradioterapie je v současné době u celkově dobře

na habitu konkrétního nemocného. Pro zvýšení přesnosti reprodukovatel-

komponovaných nemocných považována za léčbu standardní.

nosti polohy se s výhodou používají polohovací pomůcky (obr. 2, 3, 4).

Radioterapie má své místo i v paliativní léčbě u inoperabilních nálezů. Cílem této léčby bývá nejčastěji zastavit krvácení z lokálně

Lineární ozařovače z posledních let jsou vybaveny přídatným zařízením pro vyhodnocení přesnosti nastavení ozařovacích polí.

pokročilého nádoru a zmírnění bolestí. Paliativní radioterapie má uplatnění i v případech lokálních recidiv a u vzdáleného metastatického postižení (kostní metastázy, mozkové metastázy). Radioterapie s kurativním záměrem bez chirurgického zákroku je léčebnou možností u nemocných, u kterých je operace kontraindikována nebo u těch, kteří ji odmítnou. Léčebné výsledky jsou však ve srovnání s kombinovanou léčbou horší. V léčbě nádorů konečníku se používá převážně zevní ozařování, teleradioterapie. U vybraných případů se indikuje též brachyradioterapie. U vnitřního ozařování se zářič zavádí bu do lumina konečníku (tzv. intrakavitární aplikace), nebo se zářič aplikuje přímo do tumoru ve stěně rekta. Tato metoda se označuje jako intersticiální brachyterapie. Zevní i vnitřní ozařování je možno kombinovat.

Obr. 2. Polohovací pomůcka pro pronační polohu (vleže na břiše); břicho nemocného zapadá do otvoru v desce

Pro provádění zevního ozařování se používají lineární urychlovače, jejichž fotonové svazky mají dostatečně vysokou energii (15–20 MV), aby prozářily cílové objemy uvnitř malé pánve. Podmínkou kvalitní léčby zářením je přesné zaměření cílové oblasti v malé pánvi, kterou je třeba prozářit dostatečnou dávkou ionizujícího záření při maximálním šetření okolních zdravých tkání. Každý nemocný před zahájením léčby podstupuje plánovací CT vyšetření. Získaná zobrazení jsou zpracovávána na počítačovém plánovacím systému, který umožňuje modelování svazků záření, jejich nasměrování a tvarování, a dále vypočítává rozložení dávky ionizujícího záření v jednotlivých tkáních a strukturách, v nádoru a jeho okolí i v kritických zdravých orgánech, které je nutno chránit před zbytečnou radiační zátěží.

Obr. 3. Polohovací pro supinační polohu (vleže na zádech); skládá se z podložky kolen a fixace kotníků a chodidel

Obr. 1. Trojdimenzionální rekonstrukce malé pánve pro předoperační ozáření karcinomu rekta, včetně pánevních lymfatických uzlin

Obr. 4. Vakuový polštář je příkladem individuálně tvarované polohovací pomůcky pro polohu supinační (vleže na zádech)

Moderní plánovací systémy pro radioterapii zpracovávají všechna

Před zahájením radioterapie je velmi důležité poučení léčeného

data trojrozměrově, včetně rekonstrukcí a grafického zobrazení (obr. 1).

a jeho psychologická příprava na léčbu. Nemocný musí vědět, že po

Pro správné ozáření při každé jednotlivé frakci radioterapie je nutná

celou dobu ozařování až do příchodu zdravotnického personálu musí

13

setrvat ve stejné poloze. Aby se rozptýlily jeho obavy z uzavřeného pro-

žuje na citlivost až bolestivost pokožky, pociuje svědění či lehké pálení.

storu, musí být informován, že po celou dobu je na ozařovně pod

V prevenci rizika rozvoje této kožní reakce doporučujeme již od zahájení

zrakovou kontrolou ošetřujícího personálu prostřednictvím průmyslové

ozařování nosit volné, nedráždivé, nejlépe bavlněné spodní prádlo. Pro

televize, zajištěn je i hlasový kontakt pomocí mikrofonů a reproduktorů.

denní hygienu lze doporučit jemné sprchování vlažnou až lehce teplou vodou. Po omytí se kůže šetrně osuší jemným bavlněným ručníkem.

Nežádoucí účinky ozařování Radioterapie nádorů konečníku se neobejde bez určitého stupně

Hrubší masážní ručníky jsou zcela nevhodné. Osušení pokožky je dobré provádět pouze přikládáním ručníku, nikoliv třením.

nežádoucích účinků. Vedlejší efekty radioterapie vyplývají z podráždění

Možné pozdní chronické následky radioterapie jsou způsobeny vazi-

a poškození sliznice střeva a močového měchýře. To se projevuje

vovou přestavbou tkáně. Nejčastěji se objevují chronické průjmy

častým nepříjemným až bolestivým nucením na stolici (tenesmy), nut-

a zmenšená kapacita močového měchýře. V závažnějších případech,

kavou průjmovitou stolicí, často s příměsí hlenů příp. i krve, a zvýšeným

které jsou naštěstí vzácné, se může vyvinout stenóza střeva, píštěl či

nadýmáním. Potížemi ze strany močového traktu jsou časté imperativní

perforace. U mladších žen dochází k menopauze následkem ozáření

močení a dysurie. V době léčby je nutný dostatečný příjem tekutin

vaječníků, u mužů může dojít k azoospermii.

(2,5–3 litry denně) a je třeba jíst lehce stravitelnou stravu s vyloučením

Určitým komplikujícím faktorem při ozařování konečníku je kyčelní

nadýmavých a kořeněných jídel. Pro zmírnění potíží ze strany trávicího

endoprotéza. Masivní kovová hmota v oblasti kyčelního kloubu ovlivňuje

traktu se doporučují a předepisují obstipancia (preparáty Smecta,

rozložení dávky ionizujícího záření v celé malé pánvi. Radiační onkolog

Reasec, Imodium). V průběhu léčby se opakovaně kontroluje moč, aby

musí mít informace o materiálu, ze kterého je endoprotéza vyrobena.

poradiační problémy nezastřely infekční zánět močového měchýře či trubice. Akutní kožní reakce, která se projevuje erytémem, u některých nemocných i suchou či vlhkou deskvamací, se rozvíjí nejčastěji na dorzálním vstupním ozařovacím poli, v rýze intergluteální. Nemocný si stě-

Literatura: Šlampa P, Petera J a kol.: Radiační onkologie. Praha 2007, Galén, s. 153 –162 • Šlampa P a kol.: Radiační onkologie v praxi. Brno 2004, Masarykův onkologický ústav, s. 276 –280 • Horák L, Skřička T: Paliativní radioterapie rakoviny konečníku. Hradec Králové 2008, kapitola Šlampa P: Paliativní radioterapie u karcinomu konečníku. s. 105 –118 • Kubecová M, Nekolná K, Průcha D a kol.: Brachyterapie v léčbě nádorů anu a rekta. Radiační onkologie, sv. 5, 2005, 1, s. 3 – 4

SYSTÉMOVÁ LÉČBA KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU MUDr. Tomáš Büchler, PhD,

nou metodou je chirurgická terapie

onkologické odd. Fakultní Thomayerovy nemocnice

a

a 1. LF UK, Praha

odstranění nádoru poskytuje naději

jedině

kompletní

chirurgické

na vyléčení pacienta. Přehled stadií Systémová terapie je významnou součástí komplexní léčby kolorektál-

kolorektálního

ních nádorů. V časných stadiích může být indikována jako pooperační

systému TNM, který je důležitý pro

terapie a ve vybraných případech i předoperačně. Paliativní systémová

lepší pochopení léčebného postupu,

terapie podstatně prodlužuje život pacientů s generalizovaným nádorem.

je uveden v tab. 1.

karcinomu

podle

Zejména v rámci paliativní systémové léčby se v poslední době začaly uplatňovat biologické léky – bevacizumab, cetuximab a panitumumab.

Hlavními cíli systémové terapie kolorektálního karcinomu jsou: Ve stadiu IV při inoperabilním nálezu prodloužit přežívání pacientů a zmírnit příznaky nádorové nemoci nebo oddálit jejich objevení

Úvod Kolorektální karcinom patří celosvětově mezi nejčastější zhoubné

Při hraničně inoperabilním nálezu zmenšit velikost primárního nádoru a/nebo metastáz a tím umožnit jejich kompletní resekci

nádory a Česká republika je v jeho výskytu na předním místě – v roce

Ve stadiu II a III zabránit návratu nádorové nemoci zničením případ-

2005 bylo zachyceno 95 nových pacientů na 100 tisíc mužů a 68 na

ných mikrometastáz po operačním odstranění primárního nádoru

100 tisíc žen. Na tento nádor u nás v roce 2005 zemřelo 4 246 lidí.

a spádových lymfatických uzlin

Úmrtnost na kolorektální karcinom mírně klesá, pravděpodobně díky

Zvýšit účinnost předoperační radioterapie při nádorech rekta stadia

časnějšímu záchytu a zlepšení léčebných postupů. Základní léčeb-

II a III

14

TNM

Stadium

Rozsah nádoru

5 let přežívá (%)

Tis N0 M0

0

karcinom in situ

100

T1 N0 M0

I

invaze submukózy

95

T2 N0 M0

I

invaze muscularis propria

90

T3 N0 M0

IIA

invaze do subserózy nebo perikolické tkáně

80

T4 N0 M0

IIB

perforace viscerálního 75 peritonea nebo přímá invaze do přilehlých orgánů či tkání

T1–2 N1 M0

IIIA

T1–2 a metastázy v 1–3 regionálních lymfatických uzlinách

80

T3–4 N1 M0

IIIB

T3–4 a metastázy v 1–3 regionálních lymfatických uzlinách

55

jakékoliv T N2 M0

IIIC

metastázy ve 4 nebo více regionálních lymfatických uzlinách

50

jakékoliv T jakékoliv N M1

IV

vzdálené metastázy

5

Tab. 1. Stadia kolorektálního karcinomu podle TNM klasifikace

Paliativní systémová terapie Systémová chemoterapie a biologická léčba prokazatelně prodlužují život a příznivě ovlivňují příznaky nádorové nemoci u velké skupiny pacientů s metastatickým, nevyléčitelným onemocněním. Medián celkového přežití pacientů od diagnózy metastatického kolorektálního karcinomu je při využití moderních léčebných postupů přibližně 2 roky, bez léčby asi 9 měsíců. Strategii, kterou by se měla léčba generalizovaného kolorektálního karcinomu řídit, lze shrnout do několika bodů: a) identifikovat pacienty s omezeným rozsahem metastáz, které by mohly být kompletně odoperovány před nebo po systémové terapii, b) naplánovat terapii tak, aby se v ní postupně uplatnily všechny účinné léky (tj. 5-fluorouracil, oxaliplatina, irinotekan, bevacizumab a cetuximab nebo panitumumab), c) přizpůsobit léčbu výkonnostnímu stavu pacienta, d) systémovou terapii

Konvenční chemoterapie 5-FU + LV (režim podle Mayo Clinic) 5-FU 370–425 mg/m2/d i.v. bolus D1–D5 Leukovorin 20–25 mg/m2/d i.v. bolus D1–D5 Interval 28 dní 5-FU + LV (režim podle De Gramonta) Leukovorin 200 mg/m2 i.v. 2hodinová infuze před 5-FU, D1 a D2 5-FU 400 mg/m2 i.v. bolus následován 600 mg/m2 i.v. kontinuálně 22 hod., D1 a D2 Interval 14 dní FOLFOX4 Leukovorin 200 mg/m2 i.v. 2hodinová infuze před 5-FU, D1 a D2 5-FU 400 mg/m2 i.v. bolus následován 600 mg/m2 i.v. kontinuálně 22 hod., D1 a D2 Oxaliplatina (Eloxatin) 85 mg/m2 i.v. D1 Interval 14 dní FOLFIRI Leukovorin 400 mg/m2 i.v. 2hodinová infuze před 5-FU, D1 5-FU 400 mg/m2 i.v. bolus D1, poté 2400 mg/m2 i.v. v kontinuální infuzi 46 hod. Irinotekan 180 mg/m2 i.v. v 90minutové infuzi D1 Interval 14 dní Kapecitabin Kapecitabin (Xeloda) 1 250 mg/m2 p.o. 2krát denně D1-D14 Interval 21 dní Biologická léčba Bevacizumab Bevacizumab (Avastin) 5 mg/kg i.v. v 30–90minutové infuzi Interval 14 dní, léčba se zahajuje vždy v kombinaci s chemoterapií, nejčastěji s FOLFOX4 nebo FOLFIRI, v podávání bevacizumabu se pokračuje do progrese Cetuximab Cetuximab (Erbitux) 400 mg/m2 i.v. nasycovací dávka v 2hodinové infuzi D1, poté 250 mg/m2 i.v. v 1hodinové infuzi Interval 7 dní, léčba se zahajuje vždy v kombinaci s chemoterapií, nejčastěji s FOLFIRI nebo irinotekanem, v podávání cetuximabu se pokračuje do progrese Panitumumab Panitumumab (Vectibix) 6 mg/kg i.v. v 60minutové infuzi Interval 14 dní, podává se v monoterapii

zahájit nejlépe intenzivnějším režimem obsahujícím biologický lék. Existují různé strategie podávání systémové léčby, které jsou zřejmě

Tab. 2. Nejčastější léčebné režimy využívané v terapií kolorektálního karcinomu

rovnocenné, co se týče celkového přežívání pacientů. Léčba zvoleným režimem může pokračovat až do progrese, pokud ovšem nedojde k závažnější toxicitě. Další možností je léčbu ukončit při dosažení stabi-

Konvenční chemoterapie

lizace nádoru a znovu zahájit stejnou chemoterapii při progresi. V našich

Základem chemoterapie kolorektálního karcinomu je kombinace

podmínkách se však nejčastěji plánuje systémová terapie do předem

5-fluorouracil a leukovorin. Leukovorin není cytostatikum, ale derivát

definovaného počtu cyklů s přešetřením (restaging) v polovině léčby

vitaminu kyseliny listové. Jeho přidání zvyšuje procento klinických

a po jejím ukončení. Nejčastěji používané chemoterapeutické režimy

odpovědí, avšak neovlivňuje celkové přežití pacientů. Pacienti, kteří jsou

jsou uvedeny v tab. 2.

schopni tolerovat intenzivnější režim, zahajují chemoterapii režimy kom-

15

binujícími 5-fluorouracil/leukovorin s oxaliplatinou nebo irinotekanem

účinek, ale v kombinovaných režimech významně zesiluje účinek cyto-

a biologickým lékem (bevacizumabem nebo cetuximabem), tab. 2.

statik, předpokládá se jeho další mechanismus účinku – zlepšení proni-

Základním kombinovaným režimem na bázi oxaliplatiny a 5-fluoro-

kání chemoterapeutik do tumoru. Přidání bevacizumabu k chemoterapii

uracilu je FOLFOX4, při kterém se dosahuje klinických odpovědí asi

vede k prodloužení celkového přežití asi o 25 %, tedy asi na 2 roky. Nej-

u 50 % nemocných. Nejčastějším nežádoucím účinkem režimu

častějším nežádoucím účinkem bevacizumabu je hypertenze, dále se

FOLFOX4 je neutropenie (42 %) a poškození nervů (18 %). Akutní ner-

můžou vyskytnout proteinurie až nefrotický syndrom, zvýšené riziko krvá-

vové poškození při podávání oxaliplatiny se projevuje zejména citlivostí

cení a trombóz, zhoršené hojení ran a zřídka perforace tlustého střeva.

konečků prstů, nosu a uší na chlad a pocitem svírání v krku. Potíže nej-

Absolutní kontraindikací bevacizumabu jsou nekontrolované metastázy

častěji vymizí do týdne po podání léku, jsou plně reverzibilní a pro jejich

do mozku. Opatrnost se doporučuje u pacientů s rizikem ischemických

omezení se doporučuje zpomalení infuze oxaliplatiny ze standardních

příhod, zejména u starších osob.

2 hodin na 4 hodiny a podávání diazepamu. Mezi symptomy chronic-

Cetuximab (Erbitux) je monoklonální protilátka proti receptoru pro

kého poškození nervů patří poruchy citlivosti a mravenčení prstů rukou

epidermální růstový faktor (EGFR), který se nachází na povrchu malig-

a chodidel. Tyto projevy přetrvávají u poloviny postižených pacientů více

ních buněk u mnoha druhů nádorů, včetně nádorů kolorektálních. Jeho

než 6 měsíců po ukončení terapie a můžou být i trvalé. Pro prevenci

zablokování vede k přerušení růstového signálu pro nádorovou buňku.

poškození nervů se při léčbě oxaliplatinou podávají infuze kalcia a mag-

Klinické studie fáze III prokázaly účinnost cetuximabu v monoterapii,

nezia, ale účinnost tohoto postupu nebyla jednoznačně prokázána.

v kombinaci s irinotekanem a v kombinaci s režimem FOLFIRI.

Nejednoznačný je i přínos vitaminů skupiny B.

Panitumumab (Vectibix) je další monoklonální protilátka proti EGFR,

Terapie režimem 5-fluorouracil/leukovorin/irinotekan (FOLFIRI) má

která byla nedávno registrována pro monoterapii metastatického kolo-

podobné výsledky jako léčba režimem FOLFOX4. Profil nežádoucích

rektálního karcinomu po selhání režimů s 5-fluorouracilem, irinoteka-

účinků je však odlišný, při režimech s irinotekanem dochází k těžkým

nem a oxaliplatinou.

průjmům u 10 –15 % pacientů, vyšší je oproti režimu FOLFOX i riziko

I když mechanismem působení cetuximabu a panitumumabu je blo-

neutropenie (50 %). Pacienti léčení irinotekanem by měli být vybaveni

kování EGFR, nádory se zvýšeným výskytem EGFR na povrchu buněk

léky proti průjmu, jako je loperamid, které užívají podle potřeby.

odpovídají na léčbu ve stejném procentu jako nádory, u kterých je

Na našem oddělení je pro léčbu generalizovaného kolorektálního kar-

EGFR na normální úrovni. Nejvýznamnějším znakem předpovídajícím

cinomu kombinací první volby FOLFOX4, a režim FOLFIRI je volba

účinnost cetuximabu a panitumumabu je přítomnost nemutované formy

druhá, ale výsledky klinických studií umožňují i opačné pořadí léčeb-

bílkoviny KRAS, kterou detekujeme asi u 60 % pacientů s metastatickým

ných kombinací.

kolorektálním karcinomem.

Pro pacienty, u kterých se nepředpokládá dobrá tolerance režimů

Analýzou DNA z nádoru je možno zjistit, zda se v nádorových buňkách

s oxaliplatinou nebo irinotekanem, je doporučována paliativní terapie

nachází mutovaná nebo nemutovaná forma onkogenu KRAS, a tento test

využívající 5-fluorouracil ve formě intravenózního bolusového podá-

se doporučuje pro výběr pacientů pro léčbu cetuximabem a panitumu-

vání (podle Mayo Clinic), kontinuální aplikace (podle de Gramonta)

mabem.

nebo v perorální formě (kapecitabin – Xeloda), tab. 2. Perorální forma

Hlavním nežádoucím účinkem inhibitorů EGFR je kožní toxicita, která

5-fluorouracilu kapecitabin poskytuje výhodu ambulantního podávání

se projevuje jako suchost kůže a zvláštní vyrážka, tzv. akneiformní exan-

a kontinuálně vysokých koncentrací v plazmě i nádoru. Tyto režimy se

tém (obr. 1). Příčinou této komplikace je vysoká exprese EGFR epider-

však významněji neliší co se týče celkového přežívaní pacientů, které

málními buňkami kůže. Vyrážka se vyskytuje u více než 60 % pacientů

je přibližně 14 měsíců.

léčených cetuximabem nebo panitumumabem, nejčastěji v místech s vyšším výskytem mazových žlázek, jako je obličej, hrudník a horní část

Biologické léky – bevacizumab, cetuximab a panitumumab

zad. Vyrážka se objevuje do týdne po zahájení terapie a dosahuje

Průlomem, který přinesl další prognózy pro pacienty s metastatickým

maxima přibližně po 3 týdnech. U části pacientů dochází při pokračování

kolorektálním karcinomem, bylo zavedení biologických léků cetuxi-

v léčbě inhibitorem EGFR k samovolnému zlepšení. Možnosti terapie

mabu, bevacizumabu a panitumumabu do klinické praxe v nedávné

jsou uvedeny v tab. 3. Dalším relativně častým nežádoucím účinkem

době. Bevacizumab (Avastin) se podává jen v kombinaci s chemoterapií,

inhibitorů EGFR je průjem a snížení hodnoty magnezia v krvi. U všech

cetuximab je možno podávat jak v monoterapii tak v kombinaci s cyto-

monoklonálních protilátek se můžou vyskytnout také alergické reakce až

statiky, a panitumumab je zatím indikován pouze v monoterapii.

anafylaxe.

Biologickým lékem první volby u metastatického kolorektálního karcinomu je v současnosti bevacizumab, monoklonální protilátka proti

Předoperační systémová léčba

vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF). Bevacizumab je

Cílem předoperační (neoadjuvantní) systémové léčby je zmenšení

inhibitor angiogenezy. Protože samotný má minimální protinádorový

nádoru nebo metastáz tak, aby bylo možné provést definitivní operaci

16

možné odstranění nádorových ložisek provést již při diagnóze, se nedoporučuje chirurgický výkon odkládat. Při použití léčebného režimu FOLFOX4 se daří dosáhnout operability u asi 30 % pacientů s původně neresekovatelnými metastázami v játrech nebo plicích, a úplného vyléčení se daří dosáhnout asi u jedné třetiny z nich. Perspektivním postupem je podle prvních výsledků neoadjuvantní systémová terapie s přidáním biologických léků, která dosahuje vysokého procenta léčebných odpovědí a nezvyšuje výrazněji výskyt pooperačních komplikací. Vzhledem k tomu, že inhibitor angiogeneze bevacizumab nepříznivě ovlivňuje hojení ran, by se měl chirurgický zákrok provést s odstupem minimálně 60 dní po poslední dávce bevacizumabu. Obr. 1. Typická vyrážka, tzv. akneiformní exantém, při podávání inhibitorů EGFR (archiv onkologického odd. FTNsP)

Pooperační systémová terapie Pooperační (adjuvantní) systémová terapie se podává po kompletním chirurgickém odstranění nádorů, pokud je vysoké riziko návratu nemoci.

• • • • • • •

hydratační krémy kosmetické přípravky s obsahem koloidní ovesné mouky topická antiseptika, např. roztoky hexamidinu erytromycinové roztoky (Aknemycin, Eryfluid) krémy s kyselinou salicylovou doxycyklin 100 mg/den per os přerušení terapie či snížení dávky inhibitoru EGFR (jen u těžkého exantému)

CAVE: Topické glukokortikoidy jsou kontraindikovány Tab. 3. Možnosti terapie akneiformního exantému při terapií inhibitory EGFR

Využívá se u pacientů v klinickém stadiu III a u těch pacientů ve stadiu II, kteří mají rizikové faktory pro přítomnost mikrometastáz a tedy i pro relaps nádorové nemoci (nízce diferencovaný karcinom, prorůstání nádoru přes celou stěnu střeva, perforace tlustého střeva jako první projev nádoru nebo méně než 13 při operaci odebraných lymfatických uzlin). Adjuvantní chemoterapie s využitím 5-fluorouracilu a leukovorinu zvyšuje 3leté přežívání u pacientů v klinickém stadiu II s vyšším rizikem a ve stadiu III z 60 na 70 %. Podobné výsledky byly dosaženy s použitím kapecitabinu, který byl navíc méně toxický. Celkové přežití i přežití bez návratu nemoci se zlepší o dalších přibližně 5 –10 %, pokud se ke kom-

s kurativním záměrem. Kromě toho dochází k potlačení či likvidaci pří-

binaci 5-fluorouracil/leukovorin přidá oxaliplatina. Studie s adjuvantním

padných mikrometastáz.

podáváním biologických léků probíhají.

V léčbě nádorů rekta stadií II a III se osvědčila předoperační léčba chemoradioterapií – současného podávání 5-fluorouracilu a radioterapie na rektum a spádové lymfatické uzliny. Přidání chemoterapie k předoperační radioterapii významně snižuje procento lokální recidivy nádoru. U neoperovatelných nádorů rekta lze v některých případech dosáhnout jejich zmenšení a tím umožnit kompletní chirurgické odstranění. U kolorektálních nádorů v jiných lokalizacích je v současnosti neoadjuvantní systémová terapie indikována jen v případě hraničně inoperabilních nádorů, metastáz nebo lokální recidivy. Avšak v případě, že je

Literatura: Abrahámová J, Mechl Z: Možnosti medikamentózní léčby kolorektálního karcinomu. Remedia, 2004, 14, 332 – 345 • Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, et al.: Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell'Italia Meridionale. J Clin Oncol., 2005, Aug 1, 23 (22), 4 866– 4 875 • Goldberg RM, Rothenberg ML, Van Cutsem E et al.: The continuum of care: a paradigm for the management of metastatic colorectal cancer. Oncologist., 2007 Jan, 12 (1), 38– 50 • Gruenberger B, Tamandl D, Schueller J et al.: Bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol., 2008, Apr 10, 26 (11), 1830–1835 • Chau I, Cunningham D: Adjuvant therapy in colon cancer – what, when and how? Ann Oncol., 2006, Sep, 17 (9), 1347–1359 • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer V.1.2008. www.nccn.org

Navštivte webové stránky časopisu Onkologická péče: http://www.linkos.cz/vzdelavani/onko_pece.php

17

HISTORIE A SOUČASNOST PÉČE O PACIENTY SE STOMIÍ PRÁCE STOMASESTRY NA LŮŽKOVÉ ČÁSTI ONKOLOGIE Alena Mariňáková,

Sáček slouží pro jímání odcházející sto-

Komplexní onkologické centrum,

lice. Existují dva základní typy pomůcek:

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

jednodílné, tj. podložka a sáček jsou pevně spojeny

Zhoubná a některá nezhoubná onemocnění trávicího ústrojí, úrazy,

dvoudílné, složené ze samostatné

poranění, náhlé příhody břišní, ale i komplikace při radio- a chemote-

podložky a zvláš vyměnitelného sáčku

rapii mohou vést k založení dočasného nebo trvalého vývodu – stomii. Je to bu kolostomie, tj. vyústění tlustého střeva, nebo ileostomie,

K dalším pomůckám k ošetřování stomie patří krytky, čisticí roztoky

vyústění tenkého střeva. Operace vedoucí k založení stomie není ani

a roušky, odstraňovače náplastí, ochranné filmy, destičky, roušky, krémy

začátkem ani koncem péče lékařů a ostatních zdravotních pracovníků

a pasty, zásypové pudry, těsnicí kroužky, pohlcovače zápachu (tekuté,

o stomiky. Je jen součástí intenzivní péče o osud těžce postižené sku-

pelety, spreje), tablety zahušující řídký obsah sáčku, přídržné pásky,

piny pacientů s cílem zabezpečení co nejvyšší kvality jejich dalšího

břišní pás pro stomické pacienty. Je na lékařích a stomasestrách, aby

života. Se založením stomie vznikají pro pacienta-stomika, zdravotní

pacienty o těchto možnostech informovali, ale i na pacientech, aby tyto

personál a nejbližší okolí pacienta další problémy, které lze rozdělit do

pomůcky od svého ošetřujícího lékaře vyžadovali, protože na ně mají

tří skupin: medicínské, ekonomické a sociální. Pacient-stomik se musí

plný nárok.

vyrovnat se samotným onemocněním, s léčebným postupem a meto-

V současnosti vyráběné pomůcky pro pacienty se stomií výrazně

dami, pochopit jak o stomii pečovat, jak zvládat komplikace, upravit

zlepšily kvalitu jejich života. Stomik může s moderními pomůckami

stravování a denní režim. V mnohém mu může již v nemocnici pomoci

opět pracovat, cestovat, zúčastňovat se společenského a kulturního

specializovaná sestra, tzv. stomasestra, jejíž prioritou je naučit pacienta

života, sportovat a věnovat se činnostem, kterým se věnoval před ope-

či jeho rodinu péči o stomii a všechny s ní spojené náležitosti.

rací, ženy-stomičky navíc přivádět na svět zdravé děti.

Historie péče o stomii

Práce stomasestry na lůžkové části

Péče o stomii prošla určitým vývojem. Amussat již v roce 1839 podal

Pacienti-stomici přicházejí k hospitalizaci na onkologické oddělení

zprávu o souboru 100 pacientů, kteří na krytí stomie používali ochranné

k léčbě chemoterapií, radioterapií nebo k léčbě symptomatické. Většinou

pásy, speciální kožní kryty a k vyprazdňování stolice kovové nebo skle-

jsou to pacienti, kteří zvládají péči o stomii samostatně. U ležících paci-

něné nádoby označované jako kontajnery.

entů, kterým v domácím prostředí stomii ošetřovali nebo s ošetřováním

Začátek skutečné péče o nemocné spadá do 50.– 60. let dvacátého

pomáhali jejich blízcí, přebírá obsluhu stomie personál. Tato úloha je

století v USA a Anglii. V roce 1953 bylo v New Yorku otevřeno první spe-

prioritou stomasestry, ale i ostatních sester, kterým stomasestra bývá

cializované pracoviště poskytující péči o stomiky. Svůj první klub založili

poradcem hlavně při změně anatomických poměrů vývodu, při kompli-

stomici v roce 1958 v Anglii.

kacích způsobených zvolenou terapií nebo samotnou nemocí a s tím spo-

Od roku 1960 se používaly pásy tzv. janošíkovské, později pásy tzv.

jeným výběrem stomických pomůcek. Stomasestra je pro tuto práci

francouzské. Posledních 25–30 let minulého století je charakterizo-

teoreticky i prakticky dlouhodobě připravována, školena a neustále in-

váno enormní snahou, ale i pokrokem v řešení této problematiky. V roce

formována o nových pomůckách v oblasti péče o stomie. Své znalosti

1960 vyvinuly dánské praktické sestry první adhezivní kolostomický

a zkušenosti předává svým spolupracovníkům a kolegům, informuje

sáček na jedno použití, jehož prototyp se začal továrensky vyrábět

a edukuje stomiky a jejich rodinné příslušníky. Stomasestra má důleži-

a vedl k založení dnes již známé firemní společnosti Coloplast. V roce

tou úlohu v péči o pacientův somatický, ale i psychický stav. Pacient

1972 dodala firma Evropský ConvaTec na trh moderní pomůcky z mate-

se cítí jistější, když vidí, že je v rukou sestry, která má teoretické

riálu Stomahesive.

a praktické zkušenosti se stomickými pomůckami, že umí poradit, povzbudit a pochválit.

Současná péče o stomie Dnes je ve světě mnoho firem, které stomické pomůcky vyrábějí. Nejznámější jsou ConvaTec, Coloplast, Dansac, B-Braun. Základem stomických pomůcek je podložka, která se nalepí na kůži kolem stomie. Podložka chrání okolí stomie a umožňuje uchycení sáčku.

Neméně důležitou součástí práce stomasestry je edukace pacientastomika v oblasti výživy, zejména při poruchách vyprazdňování způsobených chemoterapií nebo radioterapií. Důležité je poradenství při komplikacích stomie, které se mohou vyskytnout hned po operaci (časné) či v pozdější době (pozdní).

18

Komplikace stomie

vývodu a stomických sáčcích neměl tušení, co stomie je, jak funguje,

dráždění kůže v okolí stomie

jaké jsou pomůcky, jak se používají, jak se dotýkat vývodu, jak se stravo-

záněty v okolí stomie

vat, jak žít dál atd.

krvácení ze stomie

Je třeba zodpovědět spoustu otázek a dotazů. Nenahraditelná je

nerovnosti kůže v okolí stomie

v těchto případech literatura, brožury, letáky, propagační materiály růz-

zúžení stomie – stenóza

ných firem, stomických klubů a internet. Významnou roli sehrává časo-

výhřez stomie – prolaps

pis stomiků Radim. Nikdo lépe nezodpoví otázky a nepřesvědčí než

vtažení stomie – retrakce

výpovědi pacientů-stomiků, který stomii mají a dokázali se s ní sžít.

kýla v okolí stomie

Stomasestra však nesmí postrádat ani schopnost naslouchat. Zkuše-

vznik nádoru v okolí stomie

nosti a pocity samotného nositele stomie jsou pro ni zdrojem informací,

perforace vyvedené části střeva

které často v žádné literatuře nenajde a které jsou nedílnou součástí dalšího vzdělávání sestry v oblasti péče o stomie. Tyto informace spolu

Nejčastějšími komplikacemi stomie, způsobenými nežádoucími účinky chemoterapie a radioterapie (i když se s tím setkáváme jen

s teoretickými znalostmi a praktickými zkušenostmi předává dál jak stomikům či jejich blízkým, tak dalším spolupracovníkům a kolegyním.

zřídka), jsou: podráždění kůže v okolí stomie při zvýšené citlivosti kůže z ozařování, při průjmu a agresivní stolici po chemoterapii i radioterapii

Závěr Každoročně v naší republice maligních onemocnění tlustého

krvácení ze stomie při poruše krvetvorby následkem chemoterapie

střeva a konečníku přibývá. Ačkoli se všechny léčebné postupy snaží

stenóza jako následek radioterapie

o co nejmenší negativní dopad na kvalitu života nemocných, počet pacientů-stomiků stoupá.

Při těchto i při jiných komplikacích je nutné zvážit vhodnost doposud

I při vysoké kvalitě stomických pomůcek znamená stomie pro

používané stomické pomůcky, zvolit jinou vhodnou pomůcku a vhodný

pacienta určitý osobní i společenský diskomfort. Avšak stále se zde

doplňkový a ochranný stomický sortiment, pacientovi vysvětlit a názorně

otvírá prostor pro zkvalitňování stomického sortimentu a nové nápady.

předvést používání stomické pomůcky, naučit jej příp. rodinného pří-

Díky aktivnímu nepřerušovanému řetězci spolupráce stomik – zdravotní

slušníka pomůcku aplikovat.

personál – výrobce a distributor stomických pomůcek se neustále

Na našem oddělení se vyskytla situace, kdy pacientku bez stomie,

posouváme kupředu.

s ileózním stavem, připravovanou na operaci s možným založením stomie, bylo potřebné o stomii a jejím ošetřování informovat. I to je náplní práce stomasestry, i když se u nás s touto situací běžně nesetkáváme. Je

Literatura: Kutinová J: Péče o nemocné se stomií s následnou domácí péčí. Sestra, 1994, IV, 5, s. 14 –17 • Prochotský A: Život pacienta so stómiou. Zdravotnícke noviny, 1993, XLII, 1– 2, s. 17

velmi náročné vysvětlovat pacientovi, který dosud o existenci střevního

VEDOMOSTI A POSTOJE ŽIEN KU KOLOREKTÁLNEMU KARCINÓMU Bc. Petra Legíňová, PhDr. Zuzana Schmidtová, Augenklinik, Klinikum der Universität München-Großhadern, Mníchov, SRN, Katedra ošetrovatestva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra, SR

výsledky chceme prezentova. Z výsledkov prieskumu však vyplýva, že len dostatočne informovaná žena môže prevzia zodpovednos za

Kolorektálny karcinóm patrí u žien medzi časté zhubné nádorové

svoje zdravie a implementova tak preventívne aktivity do svojho kaž-

ochorenia. Aké sú vedomosti žien v Slovenskej republike a v Spolko-

dodenného života. Nezastupite nú úlohu ošetrovate stva vidíme v edu-

vej republike Nemecko o prevencii a príznakoch karcinómu hrubého

kácii žien o prevencii kolorektálneho karcinómu, ale aj nádorových

čreva a konečníka sme sa rozhodli zmapova prieskumom, ktorého

ochorení všeobecne.

19

Úvod

až eliminova rizikové faktory, ktoré majú preukázate ný a priamy vplyv

Incidencia kolorektálneho karcinómu (KRK) výrazne závisí od veku,

na vznik nádorov. Táto prevencia je zameraná na výchovu k zdravej

signifikantne stúpa po 40. roku života, pričom až 90 % všetkých kolo-

výžive a zdravému životnému štýlu, boj proti alkoholizmu (najmä kon-

rektálnych karcinómov má populácia staršia ako 50 rokov. Rektálny

centrovaným alkoholickým nápojom), boj proti fajčeniu, chemopre-

karcinóm je častejší u mužov, kým incidencia karcinómu hrubého

venciu. Sekundárna prevencia má zabráni rozvoju ochorenia a urči

čreva je vyvážená u obidvoch pohlaví (1, 2). Pod a analýzy výskytu

diagnózu ešte v dobe, kedy je ochorenie v plne liečite nom štádiu.

zhubných nádorov v roku 2003 v Slovenskej republike sa u žien na

Sekundárna prevencia sa realizuje individuálnymi preventívnymi

prvom mieste vyskytovali karcinómy prsníka, nasledované nemelanó-

prehliadkami alebo skríningom. Sekundárna prevencia KRK zahŕňa

movými nádormi kože a kolorektálnym karcinómom (3).

dva druhy skríningových programov. Prvý program je zameraný na

Presná príčina kolorektálneho karcinómu nie je známa, známe sú

depistáž (cielené vyh adávanie) u asymptomatických jedincov vo

však viaceré rizikové faktory. Na základe doteraz známych poznatkov

veku nad 50 rokov, ide o tzv. populačnú depistáž. Jedinci v tejto sku-

sa predpokladá, že KRK vzniká komplexnou interakciou medzi heredi-

pine sú priemerne rizikoví pacienti ( udia s bežným rizikom). Druhou

tárnymi faktormi (jedinci s hereditárnym nepolypóznym karcinómom

cie ovou skupinou pre dispenzárne programy predstavujú vysokorizi-

hrubého čreva, udia s familiárnou adenomatóznou polypózou) a fak-

kové skupiny, ide o tzv. selektívnu depistáž. V súčasnosti sa v skrí-

tormi životného prostredia, resp. životného štýlu. Spôsob výživy je

ningu KRK používajú nasledovné vyšetrenia: test na prítomnos

pravdepodobne hlavný dôvod zvyšujúcej sa incidencie nádorov hru-

okultného krvácania v stolici, digitálne rektálne vyšetrenie, sigmoide-

bého čreva a konečníka. Ide tu o zloženie a spôsob prípravy prijímanej

oskopia, kolonoskopia a vysokokontrastný báriový nálev. Terciárna

potravy, o zvyklosti stravovania a tiež aj o množstvo stravy. Mäso

prevencia v onkológii je zameraná na udí, u ktorých sa už nedá ocho-

a jeho nevhodná príprava, nadbytok mäsových prípravkov, zvýšená

reniu zabráni a ochorenie už vypuklo. Zahŕňa celý komplex zásahov

konzumácia alkoholu, fajčenie, nedostatok zeleniny, čerstvého ovo-

a opatrení súvisiacich s celkovou starostlivosou o onkologického

cia, obmedzený príjem vitamínov, nedostatok pohybu a obezita zvy-

pacienta (1, 7, 8).

šujú riziko tohto malígneho ochorenia. Častejšie sa vyskytuje u vyš-

Nako ko kolorektálny karcinóm patrí aj u ženského pohlavia

ších sociálno-ekonomických vrstiev spoločnosti a v mestskej oblasti.

k častým zhubným ochoreniam, rozhodli sme sa zrealizova prieskum,

Vyššie riziko ochorenia KRK sa vyskytuje tiež u udí s rodinným výsky-

ktorého cie om bolo zisti úroveň vedomostí a postoj k prevencii

tom kolorektálneho karcinómu, s nešpecifickými zápalmi hrubého

nádorových ochorení (zvláš kolorektálneho karcinómu) u žien v Slo-

čreva, po operácii kolorektálneho karcinómu, či u jedincov po odstrá-

venskej republike (SR) a u žien v Spolkovej republike Nemecko (SRN).

není adenomových polypov v rekte a hrubom čreve (1, 4). Kolorektálny karcinóm má tzv. dobling time (čas potrebný na zdvojnásobenie objemu) asi 130 dní. Preto najmenej 5 rokov rastie asymptomaticky. Často sa až v pokročilom štádiu ochorenia objavuje

PRIESKUM ÚROVNE VEDOMOSTÍ A POSTOJA K PREVENCII NÁDOROVÝCH OCHORENÍ

skryté (okultné) alebo vidite né krvácanie do stolice, krvavý hlien v stolici, zápcha, hnačka alebo ich striedanie. Medzi príznaky KRK

Súbor a metódy

patrí aj ceruzkovitá stolica, tenezmy, príznak tzv. falošného pria-

Základnou populáciou prieskumu bola laická verejnos SR a SRN žen-

te a (odchod stolice pri odchode plynov), bolesti brucha, známky

ského pohlavia nad 18 rokov. Výber prieskumnej vzorky bol zámerný.

obštrukcie čreva, únava, nechutenstvo, chudnutie, subfebrility, ané-

Laickú verejnos tvorilo 100 respondentiek – 50 žien z mesta Nitra a 50

mia (1, 5).

žien z mesta Mníchov, pričom najpočetnejšia skupina žien zo SR bola vo

Medzi základné diagnostické postupy patrí digitálne vyšetrenie per

vekovej kategórii 18–30 rokov (18 respondentiek) a zo SRN vo vekovej

rektum, laboratórne vyšetrenia, endoskopické vyšetrenie, röntgenolo-

kategórii 31– 45 rokov (16 respondentiek). Najmladšia respondentka zo

gické vyšetrenie, ultrasonografia, počítačová tomografia a magnetická

SR aj SRN mala 18 rokov, najstaršia respondentka zo SR mala 75 rokov

rezonancia. Pre včasnú diagnostiku KRK má ve ký význam bezbo-

a zo SRN 78 rokov. Čo sa týkalo vzdelania, najviac respondentiek malo

lestné vyšetrenie stolice na okultné/skryté krvácanie, ktoré sa robí na

stredoškolské vzdelanie s maturitou – 25 respondentiek zo SR a 30 res-

základe odobratej vzorky stolice v rámci skríningu. Liečba KRK sa

pondentiek zo SRN.

opiera o chirurgickú liečbu, rádioterapiu, chemoterapiu a monoklonálne protilátky (5).

Na získanie údajov sme použili dotazník s položkami zatvorenými a polootvorenými. Dotazník obsahoval 10 otázok. Vo výsledkoch pries-

„Kolorektálna karcinogenéza patrí medzi najlepšie objasnené pato-

kumu sme vyhodnotili iba tie položky z dotazníka, ktoré sa týkali cie a

logické procesy v onkológii, čo umožňuje vedecky koncipova straté-

nášho prieskumu a to zisti úroveň vedomostí a postoj k prevencii

giu prevencie ochorenia“ (6). Prevenciu KRK môžeme rozdeli na pri-

kolorektálneho karcinómu u žien v Slovenskej republike a u žien

márnu, sekundárnu a terciárnu. Úlohou primárnej prevencie je zníži

v Spolkovej republike Nemecko.

20

Interpretácia výsledkov prieskumu a diskusia

a 38 (SRN), poruchy priechodnosti čreva – 41 (SR) a 38 (SRN), tráviace

Napriek tomu, že čoraz viac zdravotníkov, informačných kampaní

ažkosti – 42 (SR) a 44 (SRN), boles brucha – 39 (SR) a 33 (SRN),

upozorňuje na dôležitos prevencie, stále zostáva ve ká skupina obyva-

chudnutie – 37 (SR) a 30 (SRN), anémia – 15 (SR) a 7 (SRN), bez prí-

te stva, ktorá túto stránku starostlivosti o seba samého zanedbáva.

znakov v začiatočnom štádiu – 17 (SR) a 20 (SRN). Ako možné príznaky

Absolvovanie preventívnych prehliadok je dôležitou súčasou sekundár-

KRK uvádzali respondentky tiež dehydratáciu, nadmerné potenie, mod-

nej prevencie KRK, preto nás zaujímal postoj žien k účasti na preven-

riny, výtok. Pri porovnávaní odpovedí respondentiek SR a SRN sme zis-

tívnych prehliadkach. Účas žien na preventívnych prehliadkach tak

tili, že ženy zo SR udali o 23 správnych príznakov viac ako ženy zo SRN.

nepriamo poukazuje na postoj k prevencii a k vlastnému zdraviu. Res-

Záujem o informácie týkajúce sa prevencie kolorektálneho karcinómu

pondentky udali, že pravidelne (každé 2 roky) chodí na danú prehliadku

malo 48 respondentiek zo SR a 38 (76 %) respondentiek zo SRN. Nezá-

41 (82 %) respondentiek zo SR a 32 (64 %) respondentiek zo SRN.

ujem o danú problematiku uviedli 2 (4 %) respondentky zo SR

Odpove nepravidelne uviedlo 6 (12 %) respondentiek zo SR a 16

a 12 (24 %) respondentiek zo SRN. Zvýšený nezáujem zo strany žien zo

(32 %) respondentiek zo SRN. Preventívne prehliadky u praktického

SRN o informácie, odôvodnili respondentky strachom: „Nechcem o tom

lekára pre dospelých zatia neabsolvovali 3 (6 %) ženy zo SR, resp. 2

radšej nič vedie, bojím sa, že by som to mohla ma“. Najsilnejším argu-

(4 %) ženy zo SRN. Pri porovnávaní odpovedí respondentiek zo SR

mentom proti strachu je práve informovanos, že včasné diagnostikova-

a SRN sme zistili, že pravidelne na preventívne prehliadky k praktickému

nie akéhoko vek ochorenia výrazne zvyšuje šance na jeho vyliečenie.

lekárovi pre dospelých chodí o 9 respondentiek zo SR viac ako respondentiek zo SRN. Nepravidelne chodí o 10 respondentiek zo SRN viac ako respondentiek zo SR.

Záver Rakovina hrubého čreva a konečníka je závažným problémom, ktorý

Pozna rizikové faktory KRK dáva možnos realizova opatrenia na ich

patrí k najčastejším nádorovým ochoreniam vyskytujúcim sa u žien.

elimináciu. Hereditárne faktory sa síce nedajú ovplyvni, ale je dôležité

Patrí medzi nádory, ktorý má perspektívu na vyliečenie, ale len ak sa

o nich vedie. Preto sme sa opýtali respondentiek, či sa u nich v rodine

včas diagnostikuje a následne lieči. Ve kú nádej pri tomto nádore má

vyskytlo nejaké nádorové ochorenie, zvláš kolorektálny karcinóm.

absolvovanie preventívnych prehliadok a skríningových vyšetrení.

17 respondentiek zo SR uviedlo výskyt nádorových ochorení v rodine,

Na základe realizovaného prieskumu sme zistili, že verejnos nemá

pričom 4 respondentky uviedli výskyt KRK u svojich najbližších (otec,

dostatočné vedomosti o problematike prevencie kolorektálneho karci-

ujo a 2 starí otcovia). Zo SRN udalo 12 respondentiek výskyt nádorových

nómu. Sme si vedomé toho, že získané výsledky (vzh adom na ve kos

ochorení v rodine, kde 5 respondentiek uviedlo výskyt KRK u rodinných

vzorky) nemôžeme generalizova na celú populáciu žien na Slovensku

príslušníkov (3 starí otcovia a 2 otcovia).

a v Nemecku. No napriek tomu aj tieto zistenia smerujú k potrebe eduká-

V alšej otázke sme sa konkrétne opýtali respondentiek, či vedia

cie laickej verejnosti o dôležitosti a možnostiach prevencie, varovných

označi rizikové faktory podporujúce vznik kolorektálneho karcinómu.

príznakoch a skorej diagnostike kolorektálneho karcinómu. Pre prax je

Respondentky označili ako správne rizikové faktory KRK: fajčenie –

potrebné, aby sa do systému prevencie a edukácie zapájali aj sestry.

25 respondentiek zo SR, resp. 27 zo SRN, zlá úprava a zloženie

Úloha sestry v zdravotníctve nespočíva len v poskytovaní vysokokvalifi-

stravy – 48 respondentiek zo SR, resp. 43 zo SRN, nedostatočná

kovanej starostlivosti, ale aj v adekvátnej edukácii zameranej na preven-

fyzická aktivita – 20 respondentiek zo SR, resp. 13 zo SRN, genetická

ciu nádorových ochorení. Zároveň však nemôžme zabudnú, že sestra

predispozícia – 48 respondentiek zo SR, resp. 50 zo SRN, alkohol –

nie je len odborník poskytujúci informácie iným, ale aj potenciálny

18 respondentiek zo SR, resp. 28 zo SRN. Respondentky ako rizikové

pacient.

faktory KRK uviedli aj baktérie, parazity, plesne, nedostatočnú hygienickú starostlivos, infekčné ochorenia. Pod a uvedených odpovedí je zrejmé, že respondentky považovali za najčastejšie rizikové faktory nesprávne stravovanie a genetické faktory. Ove a menej respondentiek dávalo do súvisu alkohol, fyzickú inaktivitu a fajčenie a vznik KRK. Žiadna z respondentiek neuviedla obezitu ako možný významný rizikový faktor vzniku kolorektálneho karcinómu. V nasledujúcej otázke nás zaujímalo, či vedia respondentky označi príznaky typické pre KRK. Ako správne odpovede uviedli respondentky: hnačky alebo zápcha – 49 (SR) a 48 (SRN), krv v stolici – 41 (SR)

Literatúra: 1) Jurga . et al.: Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava 2000, Slovak Academic Press, 1030 s. • 2) Kaušitz J, Altaner Č et al.: Onkológia. Bratislava 2003, Veda, 712 s. • 3) Ondrušová M, Pleško I, Safaei Diba Ch et al.: Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej republike 2003. 2. prepracované a rozšírené vyd. Bratislava 2007, Národné centrum zdravotníckych informácií, 229 s. • 4) Hrčka R, Vavrečka A: Aké sú možnosti zníženia úmrtnosti na rakovinu konečníka a hrubého čreva na Slovensku? In Interná medicína, 2002, 2, 4 • 5) Ondruš D et al.: Všeobecná a špeciálna onkológia. Bratislava 2006, UK, 284 s. • 6) Urban O: Diagnostika kolorektálního karcinomu. In: Onkologie, 2008, 2, 1, s. 9–11 • 7) Zavoral M: Screening sporadického kolorektálního karcinomu, [online], [citované 19. 7. 2008]. Dostupné na internete: http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=289933 • 8) Dolinský J: Skríning a diagnostika najčastejšie sa vyskytujúcich nádorových ochorení. In: Via practica, 2007, 4 (S2), s. 10–17

21

MEZINÁRODNÍ ASOCIACE STOMIKŮ

doc. RNDr. Vladimír Kleinwächter, CSc.,

Thompson, která prosadila specializaci

prezident IOA, Brno

stomasester a založila v roce 1961 na Clevelandské klinice první školu pro

Historie O umělém vývodu střeva břišní stěnou bylo uvažováno již ve staro-

stomasestry. V roce 1976 se podílela na založení mezinárodní organizace stomasester WCET (World Council of Enterostomal Therapists).

věku a středověku. První operaci tohoto druhu provedl patrně Praxogoros

Nedostatečná pooperační péče a nedostatečná zdravotní a sociální

z Kosu v roce 350 př. Kr. V roce 1756 William Cheselden založil trans-

rehabilitace stomiků vyvolala iniciativu i ze strany stomiků samotných.

verzostomii 73leté pacientce, která úspěšně přežívala několik let.

V 50. letech začaly vznikat dobrovolné organizace stomiků, často nazý-

V 19. století pak byla provedena řada operací, avšak ke standardizaci

vané kluby stomiků, nejdříve jako místní organizace, které se postupně

chirurgického řešení došlo až v roce 1908, kdy Ernest Miles popsal ope-

spojovaly v národní asociace. Zatímco místní sdružení slouží ke vzá-

rační postup při amputaci konečníku. V průběhu dalších let došlo k řadě

jemné podpoře členů, celonárodní asociace mají možnost vyjednávat

zlepšení v technice zakládání kolostomie. Méně často byly prováděny

s vládními institucemi a jejich cílem je usilovat o zlepšení zdravotní

operace vedoucí k založení ileostomie. Panovaly obavy z jejího ošetřo-

péče o stomiky a o jejich sociální rehabilitaci.

vání: střevní obsah, který z ní vytéká, působí agresivně na kůži a při ne-

První sdružení stomiků vzniklo pravděpodobně v roce 1949 ve Phoe-

existenci moderních adhezivních pomůcek byla péče o ileostomii prak-

nixville ve Spojených státech, první národní asociace v Dánsku v roce

ticky nemožná. Až v 50. letech minulého století Bryan Brooks navrhl

1951. Trvalo však ještě několik let, než národní asociace začaly mezi

řešení, které usnadnilo ošetřování stomie a zabraňovalo poškození kůže

sebou komunikovat. Iniciátorem snah o vytvoření světové organizace

v jejím okolí.

stomiků se stal Archie Vinitsky, který v roce 1966 kontaktoval 10 zemí

Od počátku 19. století bylo tedy věnováno značné úsilí zlepšování

s dotazem, zda považují za vhodné založit celosvětovou organizaci sto-

chirurgických postupů při konstrukci střevních vývodů, což nelze říci

miků, jejíž členové by se vzájemně podporovali a poskytovali pomoc

o pooperační péči o pacienty a jejich rehabilitaci, protože v minulosti

stomikům v zemích, kde je péče o stomiky nedostatečná. V letech

nebyl kladen takový důraz na kvalitu života pacientů. Pomůcky pro oše-

1966–1970 se představitelé zainteresovaných zemí scházeli na výroč-

třování stomie představovaly kovové nebo kožené jímky, které byly přidr-

ních konferencích Asociace stomiků USA. Základy organizace stomiků

žovány pásem. Později je nahradily jímky gumové. Ty u nás byly použí-

byly položeny v roce 1970. Delegáti z USA, Kanady, Dánska a Švédska

vány ještě koncem 50. let minulého století, což jsem na vlastní kůži

vytvořili Světový pracovní komitét (World Work Committee), jehož čin-

zažil. Jímky byly nahrazeny zařízením sestávajícím ze dvou kroužků,

nost spočívala hlavně v pomoci nově vznikajícím asociacím v Evropě,

mezi něž se zapnul polyetylenový sáček. Kroužky byly nejdříve kovové,

Asii a Jižní Americe. Tento komitét připravil stanovy světové asociace,

později z měkké umělé hmoty. U nás se používaly jako standardní

která se ustavila pod novým jménem, Mezinárodní asociace stomiků

pomůcka, kterou pacient obdržel po operaci, až do konce roku 1989.

(International Ostomy Association, IOA), v roce 1975 v holandském

Všechny uvedené typy pomůcek do jisté míry plnily svou funkci zadr-

Weespu. Zakládajícími členy byly asociace stomiků z Belgie, Dánska,

žet vylučovaný střevní obsah u kolostomií, avšak byly zcela nefunkční

Itálie, Kanady, Nizozemska, Norska, Švédska, Spojených států, Spolkové

u ileostomií, nebo mezi kůží a jímkou docházelo vždy k úniku tekutého

republiky Německo a Velké Británie. První kongres IOA, kterého se

střevního obsahu, nemluvě o úniku plynů.

zúčastnilo již 27 zemí, se konal v následujícím roce a pak pravidelně

Obtížné ošetřování stomie a absence jakékoliv pooperační péče měla pochopitelně nepříznivý vliv na psychický stav pacientů, kteří byli prak-

každý druhý rok, od roku 1982 každý třetí rok. Poslední, 12. kongres se sešel v roce 2007 v Portoriku.

ticky vyřazeni z normálního života. Mnoho z nich často nemělo přístup ani

Postupně počet členských asociací narůstal a z administrativních

k těmto primitivním pomůckám a museli řešit své problémy improvizací.

důvodů se ukázalo účelné vytvořit regionální asociace v jednotlivých

K výraznému zlepšení, alespoň v zemích s vyspělou zdravotní péčí,

světadílech. Vznikly tak asociace v Evropě (tento region zahrnuje také

došlo koncem 50. let. Začaly se vyrábět sáčky s adhezivní plochou, které

Blízký Východ a severní Afriku, protože ve zbývající části Afriky doposud

byly později doplněny kroužky z latexu získaného z tropických stromů

žádné národní asociace neexistují), Asii, Severní a Střední Americe

Karaya. Tyto kroužky dokonale utěsnily okolí stomie a měly i hojivý úči-

včetně karibské oblasti, Jižní Americe a Jižním Pacifiku. IOA tak předsta-

nek na kůži. Další zdokonalení pomůcek představoval vývoj syntetických

vuje asociaci regionálních asociací. V současné době má IOA celkem

adhezivních materiálů na bázi želatiny, pektinu a izobutylceluló-

73 členů, z toho 66 členů řádných a 7 mimořádných. Podmínkou pro

zy. O zlepšení péče o stomiky se významně zasloužila Norma Gill

řádné členství je, že asociace musí mít celonárodní charakter a být

22

vedena stomiky. Rozložení členských asociací v jednotlivých regionech

Je organizována tak, aby se rozšiřovala a vyvíjela, a přitom si za-

je znázorněno na grafu 1. České ILCO, dobrovolná organizace stomiků

chovala nezávislost a finanční stabilitu

České republiky, které bylo založeno v roce 1993, bylo přijato za řád-

Ve světě existuje stále velké množství zemí (včetně některých člen-

ného člena IOA v roce 1994.

ských zemí IOA), kde je péče o stomiky na nízké úrovni. V lepších případech jde o nedostatečnou pooperační péči a zdravotní a sociální rehabilitaci, v horších případech je to malá nebo naprostá nedostupnost stomických pomůcek. Důvodem je často nedostatečnost případně absence zdravotního a sociálního pojištění. Stomici v těchto zemích mají problémy se zařazením do normálního života. Ošetřování stomie řeší vlastní výrobou improvizovaných sáčků nebo jsou odkázáni na humanitární pomoc, která ovšem nepředstavuje trvalé řešení. Mezi tyto země patří např. většina jihoamerických států, některé asijské země nebo státy, které vznikly po rozpadu Sovětského svazu. IOA připravila dokument nazvaný Charta práv stomiků, který definuje nároky stomiků na předoperační i pooperační péči. Prosazování práv stomiků je především záležitostí národních asociací, ale představitelé IOA nebo regionů často pomáhají intervenovat, někdy s větším, někdy s menším úspěchem, u vládních institucí za vytvoření

Graf 1. Počet řádných a mimořádných členů v jednotlivých regionech IOA. Celková výška sloupců odpovídá počtu státních útvarů v dané oblasti

lepších podmínek pro život stomiků.

Publikace Organizační struktura

Od svého vzniku vydávala IOA dvakrát do roka časopis Ostomy Inter-

V období mezi kongresy je IOA řízena exekutivní radou (Executive

national, který přinášel informace o činnosti IOA, členských organizací

Council), v jejímž čele jsou 4 volení funkcionáři – prezident, viceprezi-

a regionů i články se zdravotnickou tematikou. Zároveň byly informace

dent, pokladník a tzv. immediate past president, tj. prezident z minulého

o činnosti exekutivní rady rozesílány členským asociacím formou bulle-

funkčního období. Dalšími členy exekutivní rady jsou prezidenti jednotli-

tinu IOA Newsletter. Od roku 2006 byly tyto dvě tiskoviny nahrazeny

vých regionů.

elektronickým zpravodajem IOA Today, který vychází čtvrtletně na inter-

Hlavním orgánem IOA je Světová rada (World Council), která zasedá

netové stránce IOA www.ostomyinternational.org.

vždy během kongresu, tj. v tříletých intervalech. Světová rada přijímá

Každých pět let vydává IOA zprávu o situaci stomiků ve světě, World

a schvaluje změny stanov, všechna důležitá rozhodnutí učiněná exeku-

Ostomy Report, která je sestavována na základě dotazníků, rozesílaných

tivní radou v období mezi kongresy a volí funkcionáře na další tříleté

členským asociacím. Bohužel vždy se najde několik asociací, které na

období. Světová rada je složena z delegátů asociací s plným členstvím,

dotazník neodpoví a publikované informace tak nejsou úplné. Nicméně

jejichž počet je určen počtem členů dané asociace. Mimořádní členové

určitý obraz o stavu péče o stomiky v různých částech světa zpráva

mají právo účastnit se diskuse, ale nemají právo hlasovat.

podává. Nejnovější verze této zprávy byla připravena v roce 2007 a lze ji

Počet členů dané asociace rovněž určuje výši příspěvků, které jsou

nalézt na internetové stránce IOA.

jediným stabilním zdrojem příjmů IOA. Jednotlivé projekty IOA jsou financovány ze sponzorských darů, které IOA získává převážně od výrobců stomických pomůcek nebo zdravotnických prostředků.

Současné projekty Projekty, které IOA realizovala v poslední době a v nichž pokračuje i v současnosti, jsou zaměřeny na řešení nejkritičtějších problémů

Aktivity IOA

v péči o stomiky. Jde o partnerský program (anglicky Twinning Pro-

Cíle IOA jsou stručně formulovány v misi IOA:

gramme), poradenský program, návštěvnický program a program ke

Mezinárodní asociace stomiků je asociace asociací stomiků, která je

Světovému dni stomiků 2009.

zaměřena na zlepšení kvality života stomiků a pacientů s obdobným chirurgickým zákrokem na celé světě

Partnerský program

Poskytuje členským asociacím informace a směrnice pro jejich čin-

Program je založen na vytvoření partnerského vztahu mezi dvěma

nost, pomáhá při zakládání nových asociací stomiků a radí jim ve

asociacemi, jedné ze země, kde je péče o stomiky na dobré úrovni,

všech problémech a postupech s tím spojených

a druhé ze země, která potřebuje pomoc. Pomoc může zahrnovat huma-

23

nitární pomoc ve formě zásilek stomických pomůcek, ale především jde

tivně pracující organizaci a jak prosazovat práva stomiků. Od roku 2001

o pomoc při zakládání organizace stomiků i při základní instruktáži sto-

je program ISCAP financován IOA nebo regionálními asociacemi.

masester. V této části programu se IOA dohodla na spolupráci s WCET.

Značnou nevýhodou tohoto programu je jazyková bariéra (manuál programu je v angličtině) a do značné míry i kulturní a sociální odliš-

CHARTA PRÁV STOMIKŮ Charta práv stomiků uvádí speciální potřeby této skupiny tělesně postižených a péči, kterou vyžadují. Musí obdržet informace i péči, které jim umožní vést nezávislý život podle vlastního rozhodnutí a participovat na všech důležitých rozhodnutích. Mezinárodní asociace stomiků deklaruje jako svůj cíl realizaci této Charty ve všech zemích světa. Každý stomik má právo na:

nosti různých zemí. Manuál je nyní přeložen do španělštiny a zčásti do ruštiny, což rozšíří možnosti jeho uplatnění. Podobný poradenský program vznikl z iniciativy českého ILCO v oblasti Střední a Východní Evropy. První dvě setkání delegátů z těchto zemí byla uspořádána v letech 1985 a 1987 v Brně, další pak v Poznani a Vilniusu. Účastníci těchto konferencí měli možnost vyměnit si zkušenosti s prosazováním požadavků na zajištění kvality života stomiků. K úspěchu těchto konferencí významně přispěla snadnější jazyková komunikace i společný historický vývoj.

předoperační poradenství, aby si byl plně vědom významu operace a znal základní skutečnosti o životě se stomií

Návštěvnický program

dobře provedenou, vhodně umístěnou stomii, s plným a přiměřeným přihlédnutím k pohodlí pacienta

nická služba. Stomici, kteří byli vyškoleni ve speciálních kursech vede-

V zemích s vyspělou péčí o stomiky existuje již řadu let tzv. návštěv-

kvalitní a profesionální lékařskou a ošetřovatelskou péči i psychosociální podporu v předoperačním i pooperačním období, v nemocnici i své komunitě

ných vedle zdravotníků i psychology, jsou k dispozici lékařům a stoma-

podporu a informovanost rodiny, známých a přátel, aby lépe chápali podmínky a změny, nutné k dosažení uspokojivé úrovně stomikova života

ního vývodu zejména v časném pooperačním období přináší. Ten kdo

úplnou a objektivní informaci o vhodných pomůckách a výrobcích, které jsou v jeho zemi k dispozici možnost neomezeného výběru dostupných stomických pomůcek

sestrám, když má nějaký nový pacient obavy z operace, která ho očekává, nebo se nedokáže vyrovnat s obtížemi, které zavedení střevtímto obdobím sám prošel a zařadil se do normálního života může svým osobním příkladem poskytnout pacientovi podporu snáze než zdravotník. Rozhodnutí je-li rozhovor se stomikem pro pacienta vhodný nebo nikoliv záleží zcela na uvážení lékaře. Samozřejmě je také nutný souhlas pacienta samotného. Pomoc stomika při rehabilitaci nového pacienta má značný význam

informace o organizacích stomiků v jeho vlasti a službách a podpoře, které poskytují

i v zemích s nízkou úrovní zdravotní a sociální péče. Vzhledem k tomu,

ochranu proti jakékoliv formě diskriminace

že v těchto zemích nelze očekávat, že by si asociace stomiků mohla

jistotu, že osobní informace týkající se jeho operace vedoucí k vytvoření stomie budou důvěrné, aby bylo zachováno jeho soukromí, a že informace o jeho zdravotním stavu nebude sdělena nikým, kdo ji má právo znát, žádnému subjektu, který je angažován ve výrobě, prodeji nebo distribuci stomických pomůcek, ani žádné osobě, které by mohla profitovat přímo nebo nepřímo, dík svému vztahu ke komerčnímu trhu se stomickými pomůckami, bez výslovného svolení stomika

vypracovat vlastní program školení návštěvníků, připravila IOA ve spolupráci s lékaři a stomasestrami manuál, podle kterého by školení proběhlo. Původní anglický text byl již přeložen do španělštiny, japonštiny a mandarinské čínštiny. Podle potřeby může být přeložen i do dalších jazyků. Předpokládá se, že školení povede člen exekutivní rady IOA a zúčastní se ho jak lékař, tak školená stomasestra. První školení pro jihoamerické asociace se koná v září 2008 v Bolívii.

Světový den stomiků 2009 V současnosti existují partnerské vztahy mezi Německem a Ukrajinou,

Světový den stomiků se oslavuje každý třetí rok, vždy během prvního

Norskem a místní organizací v ruském Petrohradě, Dánskem a Lotyšskem

říjnového víkendu. Oslavy jsou organizovány národními asociacemi

a v minulém roce vzniklo partnerství mezi Japonskem a Mongolskem.

a jejich hlavním cílem je zlepšit informovanost veřejnosti o tom, co stomie je a co život s ní obnáší. Zveřejnění informací o stomicích

Poradenský program Tento program navazuje na program předcházející. Pilotní studie programu byla zahájena v roce 1997 a byla financována firmou ConvaTec.

v médiích pomáhá odstraňovat různá tabu, která v mnohých společnostech existují, i ovlivnit veřejnosprávní instituce, které by měly o rehabilitaci stomiků pečovat.

Jak naznačuje jeho název, Mezinárodní poradenský program pro péči

Druhou stránkou oslav je vyjádření solidarity a podpory stomikům

o stomiky (International Stoma Care Advocacy Programme, ISCAP),

v zemích, které jim žádnou pomoc neposkytují. IOA organizuje řetěz

slouží k instruktáži funkcionářů národních asociací, jak vybudovat efek-

solidarity ve formě e-mailových zpráv, které se posílají od jedné aso-

24

ciace ke druhé. Řetěz začíná vždy v pátek na Novém Zélandě, postupuje

období do roku 2010. Některé z nich nevyžadují velké náklady, pro

od východu na západ, a na Novém Zélandě opět skončí.

realizaci dvou z nich, poradenského a návštěvnického programu, však

Ke světovému dni stomiků jsou rovněž pořádány dvě soutěže. Foto-

bude zapotřebí získat sponzorské příspěvky. V poslední době je pro

grafická soutěž dotovaná firmou Hollister, ve které je oceněno deset nej-

IOA stále obtížnější nalézt sponzory, kteří by byli ochotni činnost IOA

lepších snímků zobrazujících aktivity stomiků, a soutěž o nejlepší orga-

podpořit. Nutnost omezit výdaje na minimum vedla exekutivní radu

nizaci akcí ke dni stomiků, pro niž poskytuje ceny firma Coloplast.

k rozhodnutí nahradit v budoucnosti Světové kongresy, kterých se zúčastňovali vedle delegátů národních asociací i další stomici a jejich

Budoucnost IOA

příbuzní, schůzemi Světové rady. Tyto schůze budou mít omezený

Hlavní náplní činnosti IOA zůstává podpora nově vznikajícím organi-

doprovodný program a budou zcela hrazeny z registračních poplatků

zacím stomiků na celém světě a úsilí o zlepšování života osob se sto-

delegátů. Uvolněné prostředky pak budou moci být použity k financo-

mií. Výše popsané projekty jsou zahrnuty ve strategickém plánu IOA na

vání projektů IOA.

ZMĚNY V PRÁVNÍ REGULACI ZPŮSOBILOSTI KE ZDRAVOTNICKÝM POVOLÁNÍM Mgr. Radek Policar, právník,

minut po dvanácté, nebo termín pro splnění tohoto úkolu byl „z Bru-

Masarykův onkologický ústav, Brno

selu“ stanoven na 20. říjen 2007. Mimo tohoto „leitmotivu“ obě novely přinášejí ještě jednu zásadní systémovou změnu. Tou je zavedení insti-

Letošního 1. července nabyl účinnosti zákon č. 189/2008 Sb. Jde

tutu rezidenčních míst – nového způsobu financování postgraduálního

o rozsáhlou novelu celkem 25 zákonů. Mezi jinými byly změněny také

vzdělávání zdravotnických pracovníků. Kromě těchto dvou významných

zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způ-

změn zahrnují novely i celou řadu větších či spíše menších, takříkajíc

sobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání

technických úprav, jejichž potřeba se ukázala v průběhu čtyřletého po-

lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, a zákon č. 96/2004 Sb., zkráceně

užívání obou zákonů.

nazývaný jako zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. By se jedná v případě prvně jmenovaného již o druhou novelizaci

Nejvýznamnější ze shora naznačených změn obou zákonů si nyní blíže rozvedeme.

a v případě posléze citovaného zákona dokonce o třetí novelizaci, je to první zásadní a rozsáhlá změna obou zákonů. Zákon regulující povolání

Změny zákona č. 95/2004 Sb.

lékaře, zubního lékaře a farmaceuta je měněn v celkem 94 bodech.

K dosavadnímu členění výkonu povolání lékaře, zubního lékaře a far-

Zákon týkající se nelékařských zdravotnických oborů se mění ještě

maceuta na samostatný výkon povolání a výkon povolání pod odborným

výrazněji – novela přinesla plných 175 změn.

dohledem přidal nyní zákonodárce zmocnění vládě, aby nařízením

Hlavním důvodem, proč vláda předložila do parlamentu tento zákon,

podrobně stanovila, které činnosti je oprávněn vykonávat lékař, zubní

byla povinnost, vyplývající z našeho členství v Evropské unii, zakotvit do

lékař či farmaceut bez odborného dohledu, a které činnosti může vyko-

vnitrostátního práva zásady a principy obsažené ve směrnici Evropského

návat až poté, co splní podmínky umožňující mu samostatný výkon

parlamentu a Rady č. 2005/36/ES o uznávání odborných kvalifikací. Jde

povolání.

o směrnici, která stanoví pravidla, podle nichž členské státy EU, které

Nově bude vytvořen určitý mezistupeň v kompetencích mezi výkonem

podmiňují přístup k regulovaným povoláním nebo jejich výkonu na

povolání pod odborným dohledem a samostatným výkonem povolání.

svém území získáním určité odborné kvalifikace, uznávají pro přístup

Bude jím okamžik získání certifikátu o absolvování základního kmene

k těmto povoláním a jejich výkonu odborné kvalifikace nabyté v jednom

příslušného specializačního oboru.

nebo více členských státech EU, které jejich držitele opravňují vykonávat

Další změna se dotýká zdravotní způsobilosti. Posudek o zdravotní

v daném členském státě EU stejné povolání. Přijetím uvedeného zákona

způsobilosti k výkonu povolání má nově vydávat registrující praktický

jsme do českého právního řádu implementovali tuto směrnici deset

lékař. Za tím účelem má Ministerstvo zdravotnictví ČR vydat vyhlášku,

25

kterou se stanoví seznam nemocí, stavů a vad, které vylučují nebo ome-

Akreditační komise hodnotí žádosti zejména z hlediska kvality zajiš-

zují zdravotní způsobilost k výkonu povolání, obsah lékařských prohlídek

tění průběhu celého vzdělávacího programu, personálního, věcného

a náležitosti lékařského posudku. Pamětníci si jistě vzpomenou, že tak

a technického zajištění každého rezidenčního místa a rovnoměrné regio-

tomu bylo na začátku působení tohoto zákona. Vyhláška již byla vydána,

nální dostupnosti rezidenčních míst na území ČR. Rozhodnutí o poskyt-

ale následně převládla politická vůle opačná a tento model byl opuštěn.

nutí dotace vybraným uchazečům ministerstvo vydá a zveřejní nejpo-

Nyní se k němu znovu vracíme.

zději do 30. června příslušného roku.

Od počátku existence zákona byla kritizována jeho příloha obsahu-

Akreditované zařízení s rezidenčním místem vyhlásí nejpozději do

jící výčet celkem 83 oborů, ve kterých může lékař získat specializova-

čtrnácti dnů ode dne zveřejnění rozhodnutí o poskytnutí dotace výběrové

nou způsobilost. Nyní byla tato příloha pro všechna tři povolání zru-

řízení na schválené rezidenční místo. Vyhlášení výběrového řízení

šena s tím, že obory specializačního vzdělávání, minimální délku

oznámí toto zařízení ministerstvu, které uveřejní toto oznámení na webu

specializačního vzdělávání v daném oboru, činnosti lékařů, označení

po dobu minimálně 10 pracovních dnů.

odbornosti a převedení specializačních oborů podle dřívějších práv-

Výběr účastníka specializačního vzdělávání na schválené rezidenční

ních předpisů na nové obory specializačního vzdělávání stanoví minis-

místo provede akreditované zařízení s rezidenčním místem nejpozději

terstvo vyhláškou po projednání s univerzitami, Českou lékařskou

do 30. září příslušného kalendářního roku. Akreditované zařízení s rezi-

komorou a odbornými společnostmi. Na dobu, než dojde ke konsenzu

denčním místem se při konání výběrového řízení řídí pravidly, které sta-

v této otázce, vydalo provizorně ministerstvo vyhlášku č. 233/2008 Sb.,

noví ministerstvo vyhláškou. Vybraný uchazeč se stává rezidentem oka-

s minimální změnou oproti zrušené příloze spočívající ve snížení počtu

mžikem uzavření smlouvy (stabilizační dohody) s ministerstvem. Vzor

oborů na 82.

smlouvy uveřejní ministerstvo ve Věstníku MZ a na Internetu.

Jak jsem již avizoval, novela mění systém specializačního vzdělávání,

Rezident je povinen především řádně plnit všechny požadavky vzdělá-

zejména jeho finanční aspekty. Prvním je již to, že zákon explicitně

vacího programu a dbát pokynů školitele, dále nejpozději v termínu

uvádí, že specializační příprava probíhá jako celodenní průprava v akre-

minimální délky specializačního vzdělávání, zvýšeném o tři roky, dokon-

ditovaných zařízeních v rozsahu odpovídajícím stanovené týdenní pra-

čit specializační vzdělávání úspěšným absolvováním atestační zkoušky,

covní době a je odměňována.

a také vykonávat povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta po dobu

Zákonodárce také připravil půdu pro zrušení monopolu pražského

nejméně pěti let od data ukončení specializačního vzdělávání na území

Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Nově zákon

ČR v oboru, ve kterém získal specializovanou způsobilost jako rezident.

uvádí, že žádost o zařazení do oboru specializačního vzdělávání podává

Při porušení těchto povinností má rezident povinnost uhradit náklady

uchazeč ministerstvu, přičemž ministerstvo může pověřit činností spoje-

vynaložené ze státního rozpočtu na jeho rezidenční místo v poměrné výši

nou se zařazením do oboru tzv. pověřenou organizaci. Pověřenou orga-

za podmínek stanovených ve smlouvě.

nizací může být univerzita, právnická osoba zřízená ministerstvem nebo

Další změna zákona se týká certifikovaných kurzů. Nově absolvováním

jiná právnická osoba, která vykonává činnosti na základě tohoto zákona

certifikovaného kurzu získávají zdravotničtí pracovníci zvláštní odbornou

a smlouvy.

způsobilost pro vymezené činnosti, které prohlubují získanou specializo-

Nyní poj me k téměř revoluční změně – zavedení rezidenčních míst.

vanou způsobilost, přičemž však certifikovaným kurzem nelze nahradit

Systém by měl fungovat takto. MZ ve spolupráci s univerzitami, odbor-

získání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu zdravotnic-

nými společnostmi a komorami každoročně nejpozději do 31. prosince

kého povolání.

stanoví maximální počet rezidenčních míst v jednotlivých oborech spe-

Certifikovaný kurz provádí akreditované zařízení, kterému byla udělena

cializačního vzdělávání, ve kterých bude zahájeno specializační vzdělá-

akreditace k uskutečňování vzdělávacího programu certifikovaného

vání v následujícím roce, a výši dotace na rezidenční místo.

kurzu. Vzdělávací programy certifikovaných kurzů trvají minimálně jeden

Celkový počet rezidenčních míst pro všechny obory specializačního

rok a ministerstvo je zveřejňuje ve Věstníku MZ.

vzdělávání lékařů vyhlášených pro daný rok odpovídá počtu absolventů

Obory certifikovaných kurzů a minimální délku vzdělávání v nich sta-

akreditovaného zdravotnického magisterského studijního programu vše-

noví MZ vyhláškou. Certifikovaný kurz se ukončuje zkouškou před komisí

obecné lékařství v českém jazyce v předchozím roce.

zřizovanou ministerstvem. Náležitosti závěrečné zkoušky a složení

Dotace ze státního rozpočtu se poskytuje na úhradu nákladů spoje-

komise stanoví prováděcí právní předpis.

ných se specializačním vzděláváním rezidenta, včetně mzdových

Jak jsem již napsal v úvodu, hlavním důvodem přijetí novely bylo

nákladů, a to na celou dobu trvání příslušného specializačního vzdělá-

uzákonit nová pravidla uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického

vání. Žádost o dotaci podává akreditované zařízení. Maximální počet

povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta získané v jiném členském

rezidenčních míst v žádosti o dotaci nesmí překročit počet školicích

státě než v ČR a volného poskytování služeb hostující osobou.

míst schválených v rozhodnutí o akreditaci pro daný obor specializač-

Pro tento účel zákon nově zná celkem osm kategorií osob, kterým při-

ního vzdělávání.

znává možnost výkonu povolání v ČR, a obsahuje celkem rozsáhlá nová

26

pravidla uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře,

v jednotlivých oborech specializačního vzdělávání, ve kterých bude

zubního lékaře a farmaceuta.

zahájeno specializační vzdělávání v následujícím roce, a výši dotace na

Zajímavou změnou v pracovněprávní oblasti je, že zákon považuje pří-

rezidenční místo stanoví do konce předchozího roku ministerstvo ve

pravu k atestaci za prohlubování kvalifikace, nikoli zvyšování kvalifikace,

spolupráci s univerzitami a profesními sdruženími. Jinak je režim

což má dopad na podmínky odměňování zaměstnanců v době studia

obdobný jako u lékařů, jak bylo shora uvedeno.

a také na možnost uzavírání kvalifikačních dohod.

Totéž by mohlo být napsáno i v případě certifikovaných kurzů, kterými

Zákon také nově obsahuje sankce především pro fyzické a právnické

zdravotničtí pracovníci získávají zvláštní odbornou způsobilost pro úzce

osoby, které provozují akreditovaná zařízení. Sankce spočívají v uložení

vymezené činnosti, které prohlubují získanou odbornou nebo specializo-

peněžité pokuty ve výši od pěti do sta tisíc korun.

vanou způsobilost. Certifikovaným kurzem však nelze nahradit získání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického

Změny zákona č. 96/2004 Sb. Nejdůležitější změny v zákoně o nelékařských zdravotnických povoláních jsou velmi podobné těm, o kterých jsem psal výše. Zcela shodný režim se předpokládá v případě posuzování a prokazo-

povolání. Nová podrobná pravidla jsou shodně jako u lékařů stanovena pro uznávání zahraničního vzdělání. Obdobně tento zákon zavádí sankce za nesplnění stanovených povinností.

vání zdravotní způsobilosti k výkonu povolání. Zákon nově zavádí tři obory nelékařských zdravotnických povolání – biotechnický asistent, adiktolog a zrakový terapeut. Také u „nelékařů“ se předpokládá zavedení rezidenčních míst, finan-

Tolik alespoň „telegrafické“ představení změn, které zákonodárce zavedl s účinností od prvního dne druhé poloviny roku 2008 v oblasti právní regulace zdravotnických povolání.

covaných ze státního rozpočtu. Není však předem zákonem definován způsob stanovení počtu těchto míst. Maximální počet rezidenčních míst

SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE

Cílem kurzu je připravit všeobecnou sestru v takovém rozsahu, aby byla

O PACIENTY SE STOMIEMI NA TRÁVICÍM

schopna zajišovat činnosti specifické ošetřovatelské péče u pacientů s různými druhy a typy stomií v rámci předoperační, pooperační

A MOČOVÉM SYSTÉMU

a následné péče se zaměřením na udržení nebo zvýšení kvality života

Certifikovaný kurz

stomiků. Absolventi získají po úspěšném absolvování kurzu certifikát a 27 kreditů.

Vzhledem k tomu, že Česká republika zau-

Kontaktní adresa: Jiřina Ochmannová, [email protected],

jímá jedno z předních míst ve výskytu kolo-

Ludmila Skoumalová, [email protected], NCO NZO, Vinařská 6,

rektálního karcinomu, je třeba zajistit pro

603 00 Brno.

poskytování ošetřovatelské péče u pacientů s tímto onemocněním odborně vyškolené všeobecné sestry.

Jaroslava Mrázková,

NCO NZO, Brno

Certifikovaný kurz nazvaný Specifická ošetřovatelská péče o pacienty

se stomiemi na trávicím a močovém systému má připravit všeobecnou sestru k provádění specifické ošetřovatelské péče o pacienty s různými

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM TITAN

typy stomií ve všech fázích léčby i v následné péči. Stomasestry mají

Program TITAN představila

nezastupitelnou roli nejen při vlastním ošetřování stomií, ale i při edu-

Evropská onkologická sesterská

kaci pacientů a jejich blízkých, včetně poradenské činnosti při výběru

společnost (EONS); jeho hlav-

stomických pomůcek.

ním cílem je zlepšit prevenci,

Kurz pořádá Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravot-

diagnostiku a léčbu hematologických nežádoucích účinků u pacientů

nických oborů (NCO NZO), katedra ošetřovatelství a porodní asistence.

s malignitami. Pilotní projekt proběhl v Irsku, Francii, Dánsku a Velké

27

Británii, učební texty byly přeloženy do němčiny, francouzštiny, španěl-

INTERNÍ AUDITOR

štiny, italštiny, dánštiny a češtiny.

VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH

Vzdělávací program je určen všeobecným sestrám, které mají zájem prohloubit své znalosti o léčbě hematologických nežádoucích účinků

Certifikovaný kurz

chemoterapie u pacientů s maligním nádorovým onemocněním. Hema-

V posledních letech se v ČR výrazně změnila role ošetřovatelského

tologické nežádoucí účinky, tj. neutropenie, anémie a trombocytopenie,

personálu, a pojmy jako je kvalita, standardy a audity ošetřovatelské

často vedou až k život ohrožujícím stavům, a zároveň mohou významně

péče jsou běžné v každodenní praxi. Interní audit je dynamický a ne-

ovlivnit výsledek léčby onkologických pacientů – patří totiž mezi nejčas-

ustále se měnící proces, který se vyvíjí na základě aktuálních potřeb

tější příčiny zpož ování při podávání chemoterapie (tj. prodlužování

zdravotnických zařízení, resp. požadavků vedení či jednotlivých praco-

intervalu mezi jednotlivými cykly) a snižování dávek cytostatik. To pak

viš, legislativy, akreditačních standardů, norem ISO apod. Výstupy

může způsobit horší výsledky léčby.

a závěry proběhlých interních auditů jsou pro vedení nemocnice,

Účastníci získají nejnovější informace o příčinách, výskytu, trvání,

zaměstnance i auditory cenným podkladem při přípravě nemocnice

symptomech a důsledcích každé hematologické toxicity, důležitosti

k národní nebo mezinárodní akreditaci. Interní audit sehrává v procesu

hodnocení rizika a o pravidlech, s jejichž pomocí lze aktivně předcházet,

budování systému pro řízení kvality zásadní roli validní zpětné vazby

diagnostikovat a léčit tyto často život ohrožující stavy. Všeobecné sestry

i účinného edukačního nástroje.

tak mohou zdokonalit své praktické znalosti a přispět ke zlepšování kva-

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, katedra managementu, pořádá certifikovaný kurz nazvaný Interní

lity a délky života pacientů. Sympozium TITAN pro všeobecné sestry se uskuteční ve spolupráci

auditor ve zdravotnických zařízeních. Kurz se věnuje základní charakte-

s Českou asociací sester – sekcí onkologickou, Národním centrem ošet-

ristice systémů managementu kvality, zavádění procesů interních auditů

řovatelství a nelékařských zdravotnických oborů a společností Amgen.

ve zdravotnickém zařízení, charakteristice a cílům interního auditu,

Program proběhne dne 30. října 2008 v Národním centru ošetřovatelství

základním pojmům a požadavkům dle akreditačních standardů Spojené

a nelékařských zdravotnických oborů, Vinařská 6, Brno. Podle vyhlášky

akreditační komise ČR anebo normy ISO 190 11, odpovědnostem a pra-

č. 423/ 2004 Sb., § 3, jsou pro pasivní účast přiznány 3 kreditní body.

vomocem při vedení interního auditu a fázím interního auditu. Součástí

Počet účastníků semináře je omezen. Zájemci se mohou do 15.října

kurzu jsou praktické nácviky realizované ve zdravotnickém zařízení.

2008 přihlásit písemně na adrese H. Vorlíčková, NCO NZO, Vinařská 6, 603 00 Brno, nebo e-mailem na: [email protected]. Do přihlášky je nutné uvést jméno a příjmení, datum narození, adresu, e-mail nebo tele-

Absolventi kurzu získají po úspěšném absolvování závěrečného testu certifikát a 15 kreditních bodů. Kontaktní adresa: Alena Homolová, NCO NZO, Vinařská 6, 603 00 Brno, [email protected]

fonní číslo.

Hilda Vorlíčková,

Hilda Vorlíčková,

NCO NZO, Brno

CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ V NCO NZO Vědění je poklad, ale praxe je klíč k němu (Thomas Fuller)

NCO NZO, Brno

PROJEKT EUNIO ZKRACUJE CESTU KE KREDITŮM Elektronická UNIverzita pro Ošetřovatelské profese (EUNIO) zahájila svou čin-

Podílíte se aktivně na svém osobním rozvoji? Chcete získat nové vědomosti a dovednosti? Vyberte si z bohaté nabídky vzdělávacích akcí na: www.nconzo.cz V případě zájmu jsme pro Vás na adrese: [email protected]

nost v květnu 2008. Je tedy „mladší sestrou“ portálu EUNI, na kterém se už třetím rokem vzdělává přes 9 000 lékařů a lékárníků. Smyslem elektronické univerzity je především zjednodušit proces přístupu k profesním kreditům, které jsou dnes u zdravotníků pracujících v ošetřovatelství vyžadovány ještě více než u lékařské obce.

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických pracovníků v Brně – Váš partner na cestě k osobnímu rozvoji

Celoživotní vzdělávání lze samozřejmě absolvovat mnoha různými způsoby, z nichž většina předpokládá určitý finanční a časový výdaj. Internetová cesta přináší několik významných výhod, zejména úsporu nákladů a možnost skládání zkoušek z domova, tedy i časovou vol-

28

nost. Registrace je bezplatná a velmi jednoduchá, přizpůsobená základním uživatelským schopnostem. Portál je dostupný na adrese

Kreditní hodnocení garantuje Profesní a odborová Unie zdravotnických pracovníků Čech, Moravy a Slezska. Nejvyšším řídícím orgánem

www.eunio.cz

je kolegium, které udává směr rozvoje portálu. Členkami toho kolegia

Každý kdo se rozhodne pro uvedenou formu studia si může před

jsou významné osobnosti českého ošetřovatelství Jana Marečková,

složením zkoušky nejprve otestovat své znalosti a současně se také

Iva Kubátová, Darja Jarošová, Jana Nováková, Hilda Vorlíčková, Jana

seznámit s tím, jak má ve finále postupovat. Po přečtení lekce

Škvrňáková a Petra Mandysová.

z oboru, který si zvolí, má k dispozici cvičné otázky k textu a obvykle

Důraz je kladen především na to, aby lekce přinášely objektivní

také k několika kazuistikám. Jeho úkolem je zatrhnout správné odpo-

a aktuální sdělení, využitelná v každodenní praxi. Ten kdo se do studia

vědi. Na výsledek zkušebního testu se může hned podívat. Potom

zapojí bude mít už trvale otevřený přístup k novým informacím,

vstoupí do záložky Zkouška, kde má za úkol v daném časovém limitu

jejichž prezentace je součástí aktualizačního systému.

zodpovědět sadu otázek (k dispozici jsou vždy tři soubory zkoušek, tj. tři pokusy). Pokud „student“ uspěje a získá potřebný počet bodů, má nárok na udělení kreditů.

Ing. Karel Klodner,

Pears Health Cyber, s.r.o., Praha

Navštivte webové stránky časopisu Onkologická péče: http://www.linkos.cz/vzdelavani/onko_pece.php

Vydavatel: Česká asociace sester, sekce onkologická, pod záštitou České onkologické společnosti ČLS JEP, Redaktorka: Ludmila Podešvová ([email protected]), Redakční rada: předsedkyně Hilda Vorlíčková ([email protected]), členové prim. MUDr. Jiří Bartoš ([email protected]), Bc. Eva Bystřická ([email protected]), Dana Hrstková ([email protected]), Jana Koželská ([email protected]), MUDr. Zdeněk Mechl, CSc. ([email protected]), PhDr. Alena Mellanová, CSc. ([email protected]), doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. ([email protected]), MUDr. Samuel Vokurka ([email protected]) Rozšířená redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., Praha; Jitka Brožková, Jihlava; Eva Faktorová, České Budějovice; doc. MUDr. Jindřich Fínek, PhD, Plzeň; prim. MUDr. Vladimír Koza, Plzeň; Kateřina Křížová, Ústí nad Labem; prim. MUDr. Milan Lysý, Ústí nad Labem; Marie Mrňková, Olomouc; Eva Němcová, Ostrava; doc. MUDr. Tomáš Papajík, CSc., Olomouc; doc. MUDr. Jiří Petera, PhD, Hradec Králové; MUDr. Vladimír Spurný, CSc., Brno; Jana Ščudlová, Olomouc; Dagmar Šnydrychová, Brno; MUDr. Pavel Vodvářka, PhD, Brno; Dagmar Voženílková, Hradec Králové, Milena Zachardová, Plzeň Internetová adresa časopisu: http://www.linkos.cz/vzdelavani/onko_pece.php Noví zájemci o bezplatné odebírání časopisu Onkologická péče se mohou přihlásit na: [email protected] Registrační číslo MK ČR 7768, ISSN 1214–5602 (print), ISSN 1802–7407 (online). Fotografie z archívu autorů Design a realizace: © Graphico (www.graphico.cz)