2008 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: PREVENCE ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ KAZUISTIKA PACIENTA ZÁVISLÉHO NA TABÁKU

Č TVRTLETNÍK Č ESKÁ

VYDÁVÁ

ASOCIACE SESTER

SEKCE ONKOLOGICKÁ

1/2008

TÉMA: PREVENCE ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

KAZUISTIKA PACIENTA ZÁVISLÉHO NA TABÁKU

NEMOCNICE PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ

OCIACE AS

SE S TE R

Č E SKÁ

CAS

CAS

O B S A H

Onkologická péče, ročník XII, číslo 1, 2008

EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY

Každý ví, že kouření způsobuje rakovinu. Proč tedy lidé kouří? Novinky v léčbě závislosti na tabáku. Kazuistika Prevence kouření ve škole Současný stav vnímání výživy v prevenci rakoviny Přírodní karcinogeny Perzistentní uhlovodíky jako možné riziko rakoviny Jaderné elektrárny a zdraví obyvatelstva Zhoubný novotvar jako nemoc z povolání

Výchova k onkologické prevenci u dětí na základní škole Príprava sestier na prevenciu nádorových ochorení

1

INFORMACE

26

PŘEČTĚTE SI

29

Nemocnice podporující zdraví Aktivity České onkologické společnosti ČLS JEP v prevenci onkologických onemocnění

Edward W. L. Smith: Tělo v psychoterapii

EDitorial Vážené čtenářky a čtenáři, dostáváte do rukou první číslo časopisu Onkologická péče v tomto

výsledkem trvalého osobního snažení.

roce, které je věnováno prevenci nádorového onemocnění. Statistika ho-

Začínají si uvědomovat, že za jejich zdraví

voří jasně: každý třetí obyvatel České republiky onemocní zhoubným

není zodpovědný stát zastoupený léka-

nádorem a každý čtvrtý na něj zemře. Každoročně onemocní zhoubným

řem, ale především oni sami.

nádorem přes 66 000 lidí, každých 8 minut přibude nový onkologický

Všeobecná sestra bývá členkou týmů,

pacient a každý rok zemře na rakovinu přes 29 000 lidí, což znamená, že

které spolupracují v programech pre-

každý den této zákeřné nemoci podlehne 80 lidí a že tedy každých 20

vence kouření a pomoci kuřákům s jeho

minut na ni v naší zemi umírá jeden člověk. Čísla a fakta týkající se onko-

odvykáním, udržování tělesné kondice,

logicky nemocných lidí v České republice nejsou radostná a nikdo z nás

v poradenství o výživě. Všeobecná sestra pracující v ambulanci praktic-

si nemůže o sobě dovolit říct, že se ho onkologické onemocnění netýká.

kého lékaře zná většinou vedle pacienta i celou jeho rodinu, a proto in-

Výskyt nádorových onemocnění, počet každoročně nově se objevujících

formace, které poskytuje, mají být podány tak, aby působily efektivně na

případů a především počet osob na nádory umírajících je totiž tak velký,

nejrůznější skupiny obyvatel. To je nesmírně důležité, chceme-li, aby

že postiženého najdeme prakticky v každé širší rodině. Lze také s určitou

prevence nádorových onemocnění byla rozšířenou a pečlivě sledovanou

nadsázkou říci, že s prodlužující se délkou lidského života narůstá i prav-

součástí práce praktických lékařů. Od sestry se očekává, že bude

děpodobnost, že nás postihne zhoubný nádor, a Damoklův meč nádo-

schopna poskytovat informace o rizikových faktorech vzniku nádorů.

rových onemocnění visí tedy prakticky nad každým z nás.

Primární prevence je zaměřena na zdravé lidi a vedle prevence vzniku

Nejúčinnějším a nejlevnějším opatřením proti onkologickým choro-

chorob se zabývá také aktivním zlepšováním jejich zdravotního stavu,

bám je prevence. Prevence mj. zahrnuje aktivity informující veřejnost

což vede ke zvyšování kvality života. Sem patří především snaha ovlivnit

o rizicích vzniku nádorového onemocnění a změnách životního stylu,

vnější faktory se zdravím související, tj. dietní návyky, pohyb, vztah

které výskyt nádorových onemocnění snižují. Lidské zdraví můžeme

k alkoholu či kouření.

přirovnat k domu: čím jsou základy pevnější, tím větší je jistota, že se

Věřím, že Vás články tohoto čísla Onkologické péče zaujmou a rozšíří

dům nezřítí. Dobrý zdravotní stav přináší pracovní výkonnost, životní

okruh Vašich znalostí, které následně využijete při přesvědčování

pohodu a zdravé sebevědomí. Stejně jako postavený dům potřebuje

občanů, aby svým chováním omezovali rizikové faktory, a naopak prefe-

neustálou péči vlastníka, také zdraví musí být chráněno a je třeba o něj

rovali aktivity vedoucí k pozitivním změnám životního stylu. Hilda Vorlíčková

pečovat. Stále více lidí si uvědomuje, že zdraví není samozřejmostí, ale

Č Í S L O / R O Č N Í K

1

o D B O R N É Č L Á N K Y KAžDÝ VÍ, žE KOUŘENÍ ZPŮSOBUJE RAKOVINU PROČ TEDY LIDÉ KOUŘÍ? prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.,

nikotinu v tabáku (pomocí šlechtitel-

Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno

ských metod, využitím genetických manipulací s rostlinami) a zvyšování vstře-

Kouření vede ke vzniku závislosti, představující chronické, progredující

batelnosti nikotinu ve tkáních plic

a recidivující psychické onemocnění (dg. F 17). Její vznik a rozvoj spadá

(různými fermentačními pochody při

nejčastěji do dětského a dospívajícího období. Závislost má stránku fyzic-

zpracovávání tabáku, přidáváním čpavku). Své budoucí oběti lákají i při-

kou (na nikotinu) a behaviorální. Setrvávání v kuřáckém chování pod-

dáváním různých ingrediencí (až 500 různých látek), které mají zlepšit

poruje snadná dostupnost kuřiva, společenská tolerance kouření i absti-

vůni a chu kuřiva, snižovat dráždivé a toxické účinky. O amorálnosti

nenční příznaky. Závažným etickým problémem je kouření zdravotníků,

představitelů největších tabákových společností svědčí i to, že veřejně

protože pro mnoho lidí reprezentují model chování. Zdravotnictví jako

a pod přísahou tvrdili, že osobně nepokládají nikotin za drogu, ještě

nekuřácká profese je prioritou v řadě vyspělých zemích; bylo by žádoucí,

v roce 1994.

aby takovou prioritu přijali i zdravotníci v České republice.

Začíná to u dětí

Slogan Kouření způsobuje rakovinu byl dlouhou dobu jediným a do-

Tragická je orientace tabákového průmyslu na nabídku kuřiva mla-

dnes je nejčastěji se vyskytujícím varovným upozorněním na všech ta-

distvým osobám, i když ji představitelé firem sice zásadně, ale marně

bákových výrobcích i na reklamních materiálech, které nabádaly k jejich

odmítají. Zneužívají psychologických zvláštností pubescentů a adoles-

konzumaci. Diagnóza „rakovina“ je důvod, proč každý odborník ihned

centů, k nimž patří především touha po větší samostatnosti, upoutávání

zpozorní a laik se zachvěje strachem. Jak je tedy možné, že ve vyspělých

pozornosti na svou osobu, rebelství, odmítání autorit, negativismus vůči

zemích, včetně České republiky, kde jsou všichni lidé starší 7 let

dospělým, emocionální labilita a vysoký stupeň pocitu osobní imunity

gramotní a denně mají na očích upozornění o vlivu kouření na vznik

proti obecně uznávaným rizikům, a prezentují kouření jako prostředek pro

a rozvoj obávaného onemocnění, je tolik kuřáků (v ČR téměř třetina

vyjádření všech těchto pocitů. Představitel nejdynamičtější tabákové

dospělé populace)? Jak je možné, že kouří lékaři a další zdravotníci, a to

firmy Marlboro se vyjádřil jednoznačně: „Dejte mi desetiletého chlapce

dokonce i ti na onkologických pracovištích, kteří vidí, že většina jejich

a já z něho udělám v krátké době muže“ (tj. jakmile ho naučím kouřit,

pacientů jsou kuřáci a jak těžce se s rakovinou stůně a umírá? Hlavní

bude se cítit jako dospělý).

odpově na tyto otázky poskytuje zjištění, že kouření je drogová závislost. V roce 1988 předložil hlavní lékař Spojených států zprávu Kongresu

Řada výzkumných studií prokázala, že u dětí a mladistvých se závislost – nejen na kouření – vyvíjí rychleji než v dospělosti. Je proto zřejmé, proč reprezentanti tabákových firem sledují podrobně demografické

USA, v níž bylo uvedeno:

ukazatele, se zvláštním zaměřením na věkovou skupinu 10–14letých,

• cigarety a ostatní formy tabáku vyvolávají závislost

kteří jsou pokládáni za tzv. pre-smokers, tedy hlavní základnu budoucích

• psychoaktivní látkou v tabáku je nikotin

kuřáků. Děti nejsou schopny nést odpovědnost za své rizikové chování,

• farmakologický a behaviorální proces determinující vznik závislosti je

zejména takové, jehož účinky mají dlouhou dobu latence, během níž se

u nikotinu obdobný jako u heroinu a kokainu, rovněž mechanismus

poškození organismu kouřením sice postupně kumulují, ale klinicky za-

působení těchto látek v mozku je podobný

tím nemanifestují.

Na základě výsledků četných studií byla závislost na kouření, vyjádřená jako „duševní poruchy a poruchy chování vyvolané kouřením“, zařazena do mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí jako nová jednotka pod kódem F 17 (10. revize, 1991).

Závislost na kouření je častá Hluboce se mýlí ti, kteří se domnívají, že mají své kuřáctví pod kontrolou. Závislost postihuje většinu pravidelných kuřáků (až 85 %), třetinu

Tabákové společnosti měly vědecky potvrzené výsledky o schop-

občasných kuřáků a abstinenční příznaky se vyskytují i u těch, kteří už

nostech nikotinu vyvolat závislost o celou dekádu dříve než veřejnost.

vykouřili asi 100 cigaret. Z tohoto pohledu se nikotin dokonce jeví jako

Na tato poznání reagovaly po svém: zaměřily se na zvyšování obsahu

silnější droga než alkohol či kokain.


2

Pro diagnózu závislosti máme objektivní kritéria Americké psy-

tonin). Z hlediska vzniku závislosti je nejvýznamnější účinek nikotinu na

chiatrické společnosti (SDM-IV) a Světové zdravotnické organizace

vyplavení dopaminu. Ten má v těle řadu účinků, v souvislosti se vznikem

(ICD-10). Oba systémy používají tzv. syndromální přístup a jsou

závislosti však dominuje jeho vliv na příznivou změnu nálady, emocí.

podobné: z uvedených sedmi až osmi příznaků musí být splněny alespoň

Tyto změny jsou však – na rozdíl od jiných drog – velmi diskrétní, nej-

tři, aby uživatel libovolné drogy byl pokládán za závislého. U rozvinuté

sou spojeny se společensky nežádoucím chováním, jak je tomu u alko-

kuřácké závislosti je splněno všech 7 kritérií:

holu či různých halucinogenů.

1. Závislý kuřák kouří déle a větší množství cigaret, než původně zamýšlel

Aktivace receptorů nikotinem také indukuje vyplavování některých

2. Musí postupně zvyšovat dávku k dosažení stejných účinků (tolerance)

hormonů (gluko-kortikoidů v periferii, ACTH v centrálním mozku), což

3. Kouří po větší část dne

kuřák opět subjektivně vnímá jako snížení napětí, zvýšení pohotovosti

4. Redukuje či zcela vypouští různé sociální, pracovní či rekreační akti-

k výkonu, vzpruhu. Opakované užívání nikotinu vyvolává funkční i struk-

vity, při nichž je nutno kouření výrazně omezit nebo zcela oželet

turální změny v mozku: jejich výsledkem je zvýšení vnímavosti orga-

5. Opakovaně, ale neúspěšně se pokouší zanechat kouření 6. Pokračuje v rizikovém chování i když zná problémy, které jsou s kouřením spojeny, ba dokonce i když trpí onemocněním, které s kouřením bezprostředně souvisí nebo se vlivem kouření výrazně zhoršuje 7. Při omezení či zanechání kouření se objevují charakteristické abstinenční příznaky

nismu k účinkům drogy.

Zjišování stupně závislosti Pro praktické zjišování stupně závislosti na kouření byly vypracovány různé dotazníky, které hodnocení anamnestických výpovědí porovnávaly s objektivními nálezy skutečné expozice nikotinu, resp. oxidu uhel-

Závislost na kouření je pokládána za složitý proces, v němž se uplatňují

natému. Z dosud známých dotazníků se pro dospělou populaci nejčastěji

jak pozitivní účinky drogy (příjemná změna nálady), tak i negativní vlivy

užívá dotazník zpracovaný Fagerströmem (FTQ), který obsahuje šest

(abstinenční příznaky). Velký význam má u kouření zevní stimulace, kdy

otázek. Podle odpovědí si kuřák připisuje „trestné“ body, jejichž součet

za určitých situací, specifických pro každého kuřáka, se objeví intenzivní

dosahuje maximální hodnotu 10. Dotazník je v principu založen na sle-

nutkání si zakouřit (craving). Zdá se, že mozek závislých kuřáků se stává

dování, jak dlouho je kuřák schopen či ochoten snášet nepříjemné po-

vysoce citlivým na zevní podněty stimulující opakovanou aplikaci drogy

city abstinenčních příznaků.

(zapálení cigarety). Tato přecitlivělost vyvolává patologické nut-

Symptomy provázející abstinenci se objevují už za 2–3 hodiny po vy-

kání znovu a znovu zapálit si cigaretu, i když je v těle dosud přítomen

kouření poslední cigarety, vrcholu dosahují druhý až třetí den. Nepůsobí

nikotin v dostatečném množství. Závislost na kouření má tak dvě složky:

trvale, ale přerušovaně, v určitých „návalech“, jejichž intenzita i frekvence

fyzickou (farmakologickou, na nikotinu) a společenskou (behaviorální).

postupně klesá. Trvání i intenzita abstinenčních příznaků jsou velmi indi-

Většina kuřáků (cca 80 %) začala kouřit v době dětství a dospívání

viduální, do značné míry jsou ovlivněny motivací a vůlí kuřáka zanechat

a přibližně 80–85 % z nich by chtělo přestat kouřit. Asi třetina kuřáků se

kouření i podporou jeho okolí. Příčinami abstinenčních příznaků jsou:

pokusí kouření zanechat, avšak jen asi 5 % je v tomto úsilí úspěšných

• nedostatek nikotinu, na jehož přítomnost v organismu si kuřák zvykl

(pokud se spoléhá jen na vlastní síly). Kouření tak zcela jednoznačně

• přerušení či ztráta sociálních kontaktů s jinými kuřáky

odpovídá charakteristice drogové závislosti jako závažného, chronic-

• emocionální a situační jevy, které vyvolávají nutkavou potřebu si za-

kého, progredujícího a recidivujícího onemocnění.

Mechanismus vzniku závislosti Nikotin se v organismu váže na některé typy tzv. acetylcholinových

kouřit • snížení úrovně bazálního metabolismu s následným hospodárnějším využitím energie získané z potravy; zácpa z nedostatku mobilizačního účinku nikotinu na střevní peristaltiku (přírůstek hmotnosti)

(cholinergních) receptorů. V některých částech mozku je hustota těchto

• zvýšený příjem potravy, zejména sladkostí

nikotinových receptorů vyšší než jinde, a proto jsou tyto oddíly mozkové

• obnovení řasinkového epitelu v dýchacích cestách a následné vy-

tkáně pro nikotin hlavními cílovými orgány. Z hlediska účinků, které pod-

lučování dosud nevstřebaných škodlivin navázaných na prachové čás-

statně ovlivňují rozvoj závislosti, je důležité, že místa s největším naku-

tice a uložených v dolních partiích dýchacího ústrojí (větší rozsah

pením nikotinových cholinergních receptorů jsou v tzv. limbickém sys-

vykašlávání)

tému, který reguluje nálady a emoce. Tyto receptory ovšem reagují především na nejrůznější fyziologické podněty (jídlo, sex, tělesná ak-

Prostředky podporující abstinenci

tivita, psychické a emoční stimuly), což je významné pro hledání alter-

Abstinenční příznaky jsou nejčastější příčinou neúspěšných pokusů

nativ rizikového chování: příjemné změny nálady a výkonnosti jsou

kuřáků zanechat kouření. Někdy bývá jejich význam přeceňován. Pozitivní

dosažitelné i bez přijímání drog.

zprávou pro kuřáka je, že abstinenční příznaky jsou známkou detoxi-

Po aktivaci receptorů dochází k vyplavování různých neurotransmi-

kačních a regeneračních schopností organismu a že je možno jejich in-

terů (acetylcholin, beta-endorfin, dopamin, epinefrin, norepinefrin, sero-

tenzitu úspěšně regulovat vhodnou medikamentózní léčbou. V současné


3

době existuje řada prostředků pomáhajících kuřákům zanechat kouření: přípravky náhradní nikotinové terapie (žvýkačky, náplasti, inhalátory, tablety). Novější jsou prostředky ne-nikotinové povahy: bupropion (Zyban), vareniclin (Champix). Ve stadiu klinických zkoušek je vakcína. Přes širokou nabídku medikamentů však zůstávají v platnosti základní podmínky pro úspěšné zanechání nesmyslného, nerozumného, hazardního chování: vybrat si silný důvod, správně se rozhodnout a neslevit z odhodlání zvítězit nad závislostí.

Závěr Kouření přispívá k úmrtnosti na zhoubné nádory ve vyspělých zemích zhruba 30 procenty. Je hlavním rizikovým faktorem u rakoviny plic a bronchů (atributivní riziko 85–95 %), orgánů dutiny ústní a krku (cca 60 %), rakoviny močového měchýře (50–60 %). Významným způsobem přispívá k úmrtnosti na zhoubné nádory slinivky břišní, tlustého střeva a konečníku, děložního čípku, prsu. Latentní doba kumulace karcinogenních účinků kouření bývá obvykle 20 až 30 let, tzn. že statistické rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se začínají projevovat už u populace čtyřicetiletých. Asi polovinu této kritické doby, tj. 10 až 15 let, potřebují kuřáci rozhodnutí zanechat kouření, aby se jejich riziko vzniku zhoubného bujení opět snížilo k úrovni nekuřáků. Pokud odhodlaný a připravený kuřák získá podporu rodiny a přátel a případně použije i výběr z medikamentózní nabídky, je cesta ke svo-

Literatura: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: 4th ed. Washington, DC, 1994, s. 244–247 • Benowitz NL: Nicotine safety and toxicity. Oxford University Press, 1998, 203 s. • Cami J, Farr M: Drug addiction: Mechanisms of disease. New Engl J Med, 349, 2003, s. 975–986 • Di Franza JR, Rigotti NA, McNeil AD aj.: Initial symptoms of nicotine dependence in adolescents. Tobacco Control, 9, 2000, s. 313–319 • Fagerström KO, Schneider N: Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Questionnaire. J Behav Med, 12, 1989, s. 159–182 • Goldstein RZ, Volkow ND: Drug addiction and its underlaying neurobiological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. Am J Psychiatry, 150, 2002, s. 1642–1652 • Hyman SE, Malenka RC: Addiction and the brain: the neurobiology of compulsion and its persistence. Nat Rev Neurosci, 2, 2001, s. 695–703 • Ksir C, Hakan R, Hall DP, Kellar KJ: Exposure to nicotine enhances the behavioral stimulant effect of nicotine and increases binding of (3H) acetylcholine to nicotine receptors. Neuropharmacology, 24, 1985, s. 527–531 • Lichtenstein E: Behavioral research contributions and needs in cancer prevention and control: tobacco use prevention and cessation. Prev Med, 26, 1997, s. S57–S63 • Mansvelder HD, McGehee DS: Cellular and synaptic mechanism of nicotine addiction. J Neurobiol, 53, 2002, s. 606–617 • Picciotto MR, Corrigall WA: Neuronal systems inderlaying behaviors related to nicotine addiction: neural circuits and molecular genetics. J Neurosci, 22, 2002, s. 3338–3341 • Pich EM, Pagliusi SR, Tessari M aj.: Common neural substrates for the addictive properties of nicotine and cocaine. Science, 275, 1997, s. 83–86 • Robins LN, Cottler LB, Babor T: The WHO/ADAMHA Composite International Diagnostic Interview Substance Abuse Module (SAM): its history, characteristics and validity. Arch Gen Psychiatry, 38, 1990, s. 381–389 • Sarnyai Z, Shaham Y, Heinrichs SC: The role of corticotropin-releasing factor in drug addiction. Pharmacol Rev, 53, 2001, s. 209–243 • Shadel WG, Shiffman S, Niaura R aj.: Current models of nicotine dependence: what is known and what is needed to advance understanding of tobacco ethiology among youth. Drug and Alcohol Depend, 59, Suppl 1, 2000, s. S9–S21 • US Department of Health and Human Services, DHHS: The health consequences of smoking: Nicotine addiction. A Report od the Surgeon General. DHHS (CDC) Publication No 88–8406, Washington DC, 1988 o World Helath Organization: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical description and diagnostic guidelines. Geneva, WHO, 19

bodě a zdraví otevřena. Přestat kouřit se vyplatí.

NOVINKY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU MUDr. Iva Tomášková,

populace si přeje přestat kouřit, a asi 40 %

Interní kardiologická klinika, centrum léčby závislosti

z nich se o to každý rok pokusí. Úspěšnost

na tabáku, Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice

při odvykání kouření se zvyšuje kombinací nefarmakologické a farmakologické léčby

Dostupná a účinná léčba závislosti na tabáku by významně přispěla k úspěšnosti kuřáků zbavit se této závislosti. Měla by také významný dopad na morbiditu a mortalitu populace. Vareniclin je novým lékem, který byl

závislosti na tabáku.

Typy závislosti na tabáku

vyvinut k léčbě této závislosti, neobsahující nikotin, parciální agonista

Tabák obsahuje látku nikotin, která vyvolává drogovou závislost. Dalších

α4ß2 acetylcholin-nikotinových receptorů v mozku. Z dosavadních vý-

asi 5 000 škodlivých látek kuřák inhaluje při kouření hořící cigarety. Právě

sledků vyplývá, že v současnosti je nejúčinnějším lékem v léčbě závislosti

ty podstatně zvyšují rizika výše zmíněných onemocnění. Tyto látky bohužel

na tabáku.

inhaluje i pasivní kuřák.

Úvod Kouření je významným rizikovým faktorem řady především kardiovaskulárních, onkologických a chronických plicních onemocnění. V České republice je kouření příčinou zhruba každého šestého úmrtí. Kuřák umírá v průměru o 15 let dříve než nekuřák. Většina (až 80 %) kuřáků dospělé

Kromě drogové závislosti vzniká u kuřáka závislost psychosociální. Kuřák má s cigaretou spojeny určité činnosti, naučené chování, např. odpočinek – cigareta, káva – cigareta, setkání s přáteli – cigareta apod. Během let kouření se toto naučené chování pevně fixuje. Pro úspěšnou léčbu závislosti na tabáku je nezbytná vůle kuřáka skoncovat s kouřením.


4

Účinek nikotinu

V EU byl vareniclin registrován 29. 6. 2006 pod názvem Champix.

Nikotin, zodpovědný za drogovou závislost, má na mozek jemný, ale

V naší republice byl uveden na trh začátkem března 2007, vázán na

silný vliv, který je zprostředkován především acetylcholin-nikotinovými

lékařský předpis. Preskripce není omezena pro žádnou specializaci, lék

receptory (nAChR) v mozku. Opakovaná expozice nikotinu vede ke zvýšení

je hrazen pacientem. Některé pojišovny v současné době přispívají na

počtu funkčních nikotinových receptorů v mozku. Dostatečná koncentrace

léčbu závislosti na tabáku jednorázovým příspěvkem. V tomto případě

nikotinu v krvi způsobí aktivaci α4ß2 nAChR. Ve ventrální tegmentální

potřebuje pacient potvrzení z centra či poradny pro odvykání kouření

aree dojde k náhlému vyplavení do dopaminových neuronů. Zakončení

o absolvování léčby a účtenku z lékárny.

těchto neuronů jsou v nucleus accumbens (hlavní mozkové centrum odměny). Tato stimulace neuronů způsobí zvýšené vyplavení extra-synaptického dopaminu v nucleus accumbens. U kuřáka nastane obvyklý pocit odměny po vykouřené cigaretě.

Vareniclin

Závěr Dosavadní výsledky léčby vareniclinem jsou velmi nadějné, je účinnější než doposud používaná léčba náhradní nikotinovou terapií či bupropionem. Úspěšnost léčby s použitím vareniclinu se až ztrojnásobuje. Psychobehaviorální podpora zvyšuje i účinnost vareniclinu.

Prvním lékem, který neobsahuje nikotin a byl cíleně vyvinut k léčbě

U pacientů, kteří mají silnou psychosociální závislost na cigaretě

závislosti na tabáku, je vareniclin, parciální agonista α4ß2 nAChR. Vare-

(naučené chování), lze současně s farmakologickou léčbou užít inhalá-

niclin se naváže na tyto receptory v mozku a zabrání tak nikotinu v jeho

tor Paipo. Neobsahuje nikotin a žádné zdraví škodlivé látky, ale pouze

navázání (antagonistická aktivita). Tím zabraňuje abstinenčním příznakům

látky přírodní (např. mátu pernou, lékořici, grapefruit, eukalyptus). Inha-

z nedostatku nikotinu a znemožní obvyklý pocit odměny po vykouřené ci-

látor Paipo je volně prodejný v prodejnách se zdravou výživou a něk-

garetě. Nikotin tak soutěží s vareniclinem o stejná vazebná místa, vareni-

terých lékárnách, není hrazen žádnou z pojišoven.

clin k nim má však vyšší afinitu. Proto může vareniclin účinně blokovat

Zkušenosti s léčbou vareniclinem v našem centru jsou velmi dobré.

schopnost nikotinu plně aktivovat tyto receptory a mesolimbický dopami-

Nevyskytly se žádné významné vedlejší účinky léku, základní onemoc-

nergní systém, což je neuronální mechanismus, který je podkladem pro

nění pacientů, kteří kouřili, se během ročního sledování nezhoršila.

upevnění návyku a pocit odměny prožívaný při kouření. První týden léčby se vareniclin užívá v postupně zvyšujících se dáv-

Dostupná a účinná léčba závislosti na tabáku by měla zásadní dopad na morbiditu a mortalitu populace. Vareniclin je nadějným lékem této léčby.

kách (tablety obsahují 0,5 mg účinné látky). V tomto prvním týdnu pacient

Seznam center a poraden pro odvykání kouření, která mohou kuřákům

ještě může kouřit, chu na cigaretu však postupně slábne, počet cigaret

pomoci zbavit se závislosti, jsou na www.clzt.cz, www.prestantekourit.cz,

klesá. Od 8. dne léčby užívá pacient tablety obsahující 1 mg účinné látky

www.dokurte.cz. K dispozici je také telefonní linka 844 600 500 v pra-

a od tohoto dne by již neměl kouřit. Pro lepší snášenlivost se doporučuje

covní dny od 12 do 20 hod. za místní hovorné zájemcům z celé ČR.

užít lék po jídle a zapít dostatečným množstvím tekutiny. Večerní dávku užít hned po večeři, pro předejití poruch spánku či neobvyklého snění. Minimální doba léčby je 12 týdnů, pro větší úspěšnost zvláště u dlouhodobých kuřáků se doporučuje léčbu prodloužit až na 6 měsíců. Kontraidikací podávání vareniclinu je přecitlivělost na účinnou látku nebo na pomocnou látku přípravku, těhotenství a kojení, nedoporučuje se mladistvým do 18 let. Na počátku léčby se může vyskytnout nauzea nebo poruchy spánku s neobvyklým sněním. Ukončení kouření – a už za pomoci farmakologické léčby či bez ní – může být spojeno se zhoršením psychických onemocnění (např. depresemi), může také způsobit změny farmakokinetiky některých léků. Nebyly však prokázány žádné klinicky významné lékové interakce vareniclinu.

Literatura: Králíková E: Nový lék závislosti na tabáku: vareniclin, parciální agonista α4ß2 acetylcholin-nikotinových receptorů. Čas Lék Čes 2006; 145: 832–834 • Králíková E, Býma S, Cífková R et al.: Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas Lék Čes 2005; 144: 327–333, www.cls.cz/archiv/clc5kralikova.pdf • Češka R: Vareniclin: nová šance v léčbě tabákové závislosti. Farmakoterapie 2007; 5–7 • Klesges RC, Johnson KC, Somes G: Varenicline for smoking cessation, definite promise, but no panacea. JAMA 2006; 296: 94–95 • Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA: Eficacy of varenicline, an α4ß2 nicitinic acetylcholin receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 56–63 • Varenicline. Guidance for health Professional on a new prescription-only stop smoking medication. ASH,London, November 2006; www.ash.org.uk • Champix SPC, European Medicines Agency (EMEA), http://www.emae.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/champix/champix.htm • Oncken C, Gonzales D, Nides M et al.: Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Vareniclin, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571–1577 • Paipo, www.mypaipo.eu

KAZUISTIKA Muž, 60 let, VŠ

svého kuřáctví se 3krát snažil přestat kouřit. Nejdelší abstinence vydržela

Anamnéza

8 dní. Dvakrát používal náhradní nikotinovou terapii (náplasti, žvýkačky),

Pacient kouří od svých 15 let, tj. již 45 let. Průměrně vykouří 20–25 cigaret/den. Jiné tabákové výrobky či návykové látky neužívá. Za dobu

jeden pokus chtěl zvládnout pouze vůlí. Žije sám. Zaměstnání vykonává poslední 2 roky na nekuřáckém pracovišti.


5

Souhrn diagnóz

Spirometrie: bez významné ventilační poruchy, přítomna lehká periferní

• Chronická ischemická choroba srdeční (akutní koronární léze s pozi-

obstrukce

tivním troponinem 7/03, uzávěr RIA i ACD, nízká EF LK bez prok. via-

Terapie: Diaprel MR, Glucophage 1.000, Hartil 5 mg, Torvacard 40 mg,

bility

Ezetrol 0-0-1, Anopyrin 100 mg, Preductal MR, Furon, Betaloc ZOK 100 mg

• Diabetes mellitus II. typu, kompenzovaný dietou a perorálními antidiabetiky (PAD) • Hypertenzní nemoc III. stupně, t. č. kompenzovaná • Hypercholesterolemie, kompenzovaná statinem

Komentář Pacient se dostavil do naší poradny pro odvykání kouření. Rozhodl se přestat kouřit ze zdravotních důvodů. V popředí potíží dominuje námahová dušnost. Při chůzi do kopce musí zastavit. Náhradní nikotinovou

Subjektivní potíže: námahová dušnost, bolesti dolních končetin v klidu i při námaze

terapii vyzkoušel 2krát, bez úspěchu dlouhodobé abstinence. Vzhledem ke svým diagnózám byl pacient přijat do klinické studie s vareniclinem. V rámci této studie užíval 3 měsíce vareniclin. Již po týdenní léčbě

Objektivní vyšetření Pyknik, BMI 29,1. Orientovaný, spolupracuje, bez oktetu či cyanózy.

přestává kouřit, léčba byla celé 3 měsíce bez vedlejších účinků. Základní diagnózy se nezhoršily. Pacient přibral 4 kg.

Turgor kožní v normě. Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, zor-

Dva měsíce po ukončení tříměsíční terapie opět začíná kouřit 2–5 ci-

nice izokorické, reagují, sliznice dobře prokrvená, skléry anikterické,

garet/den. Po ukončení studie (zahrnuje roční sledování pacientů) si sám

výstupy hlavových nervů nebolestivé, jazyk plazí středem, nepovleklý.

přeje opět užívat vareniclin. Již v prvním týdnu léčby přestává kouřit.

Krk symetrický. Náplň krčních žil v normě, pulzace karotid symetrická,

Nemá chu na cigaretu, pokud si zapálí, tak jen ze zvyku a cigaretu nedo-

štítná žláza nezvětšená, uzliny nezvětšené. Hrudník symetrický. Plicní

kouří. Od 2. týdne léčby nekouří. Léčbu vareniclinem jsme doporučili

dýchání alveolární bez vedlejších fenomenů, srdeční akce pravidelné,

prodloužit ze tří na šest měsíců. Léčbu pacient snášel bez potíží.

62/min, ozvy ohraničené, tlak krevní 120/75. Břicho nad niveau, měkké,

V současné době má za sebou 4 měsíce po ukončení léčby. Nekouří.

prohmatné, játra a slezina nezvětšené, tapott. bil. negativní, bez hmatné

Subjektivně bez potíží, námahovou dušnost při běžné zátěži toleruje.

rezistence. Dolní končetiny bez známek otoku či zánětu, pulzace do peri-

Hmotnost se podařilo stabilizovat, v průběhu druhé léčby vareniclinem již

ferie hmatné oboustranně. Per rektum: ampula volná, bez rezistence.

nepřibral.

Neurologicky orientačně: negativní.

Za půl roku léčby pacient dokázal zvládnout psycho-sociální návyky vypěstované za 45 let kuřáctví (káva–cigareta, odpočinek–cigareta).

Laboratorní vyšetření: krevní obraz v normě, vyšší glykemie (8,0); ostatní

Jeho základní diagnózy se nezhoršily.

biochemie v normě, moč + sedimentace v normě

Fagerströmův test: 7 – silná závislost

Zdroj: Interní kardiologická klinika, centrum léčby závislosti na tabáku,

CO monitoring: 22 ppm

Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice

PREVENCE KOUŘENÍ VE ŠKOLE PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková, prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., PdF MU, LF MU, Brno

Školní výchova ke zdraví realizuje cíle nespecifické primární prevence výživou, fyzickou aktivitou, osobní hygienou, bez-

Ve 20. století se výrazně změnila struktura nemocí, které vedou k úmrtí:

pečným sexuálním chováním, nácvikem

hlavními příčinami jsou kardiovaskulární a nádorová onemocnění, která lze

zvládání zátěže a stresu apod., a speci-

výrazně snížit ovlivněním životního stylu každého jedince, změnou postojů

fickou prevencí zaměřenou na ochranu

a každodenního chování. Primární prevence musí začít především u dětí

zdraví před hlavními rizikovými faktory: prioritním tématem je výchova

a mládeže: přirozené základy chování a způsobu života se vytvářejí v dět-

k nekouření.

ství a posilují v průběhu dospívání. V článku jsou popsány nejrozšířenější preventivní programy proti kouření zaměřené na děti.

Pro výchovu ke zdraví jsou škole vytvořeny podmínky v Rámcovém vzdělávacím programu pro základní vzdělávání (RVP ZV): pro 1. stupeň


6

základní školy v oblasti Člověk a jeho svět s tematickým okruhem Člověk

tivní spolupráce rodiny; většina programů zahrnuje nabídky vhodné

a jeho zdraví, pro 2. stupeň je určena vzdělávací oblast Člověk a zdraví.

a nenásilné participace rodičů. Účinnost programů zvyšují celo-

Školy si pak vytvářejí své vlastní školní vzdělávací programy (ŠVP). Na

společenská opatření na snížení dostupnosti a tolerance kouření (konti-

pomoc školám vytvářejí odborníci různé tematicky specifické či kom-

nuální zvyšování cen, zákaz prodeje dětem a mladistvým, zákaz kouření

plexní multifaktoriální programy, které jsou založeny na vědeckých poz-

na veřejnosti, omezení reklamy).

natcích o charakteristikách jednotlivých věkových kategorií a využívají mezinárodních zkušeností.

Principy programů prevence Pro primární prevenci kouření u dětí a mládeže byla zpracována do-

g) Kouření je provázeno pochody v nervovém a endokrinním systému, které jsou subjektivně vnímány jako příjemná změny nálady; děti musí poznat, že obdobné pocity poskytuje i řada alternativních a přitom fyziologických podnětů. Proto vhodné programy nabízejí i aktivity spojené s fyziologickými reakcemi shodného mechanismu, jakým působí droga (Čech, 2006).

poručení, na nichž se podíleli odborníci z 29 národních, lokálních a dobrovolných organizací (NCI, 1990). Přestože každý program musí citlivě

Ve školních programech prevence kouření je třeba respektovat

vycházet z kulturních, etnických a socioekonomických podmínek každé

charakteristické zvláštnosti, které souvisejí se zkoušením a posléze i os-

společnosti, je možno stanovit obecně platné principy pro jejich tvorbu:

vojením rizikového chování; patří k nim:

a) Jedním ze základních principů je doporučení, aby cílená primární prevence kouření začínala už v předškolním věku v mateřských školách a plynule pokračovala na dalších stupních základních i středních škol. Dobře koncipované programy pro jednotlivé věkové kategorie obvykle redukují počet kuřáků, posouvají začátky kouření do vyšších věkových skupin, až posléze kouření přestane být atraktivní symbolikou a stane se nezajímavým atributem nezralého chování. b) Kampaňovité akce mají žádný nebo jen malý význam, účinnější je

• kopírování vzorů a příkladů dospělých (rodičů, filmových hrdinů, mediálních hvězd, reklamy) a vrstevníků (Hyland et al., 2006) • podléhání tlaku vrstevníků (sociální sounáležitost se skupinou kuřáků) (Amos et al., 2006) • dostupnost kuřiva (ekonomická, společenská, morální) (Amonini, Donovan, 2006) • poruchy sebepojetí dítěte (vnímaní osobní zdatnosti, schopnosti samostatně řešit problémy, autonomie (Křivohlavý, 2001)

systematická výuka pomocí speciálních lekcí a současně organické začlenění tematiky do ostatních vhodných vyučovacích předmětů. Dobrý

Mnohé programy doporučují působit na děti ve čtyřech úrovních, a to:

program poskytuje znalosti, ovlivňuje postoje, učí dovednostem při

• úroveň individuální – výuka ve škole, školení učitelů

rozpoznávání rizikových situací a jejich řešení, vede k dobrovolnému

• úroveň školní – nekuřácké školní prostředí, všichni zaměstnanci školy

zvolení nekuřáctví jako pevného principu životního stylu.

• úroveň rodičovská – pomoci rodičům, jak s dětmi hovořit o kouření,

c) Aktivní práce dětí na zadaných tématech je účinnější než pasivní naslouchání přednášejícímu. Taková organizace vedení lekcí vyžaduje dobrou moderátorskou úlohu učitele/lektora, aby každé dítě mohlo

pomoc rodičům, jak přestat kouřit, schůzka s rodiči • úroveň mimoškolní – publikace v lokálních médiích, akce komunity pro děti, spolupráce školy s místními organizacemi

uplatnit svůj názor či znalost. Žádná odpově není špatná. Diskuse musí počítat s různými názory; pokud se v dané tematice neobjeví spontánně

Tento přístup je především doporučován evropským programem ESFA

opoziční teze, je vhodné takový dialog vyvolat předem připraveným způ-

(European Smoking Prevention Framework Approach) (De Vries et al.,

sobem uměle, aby děti měly příležitost obhajovat svá protichůdná

2006). Program je první evropskou integrovanou snahou o spolupráci

stanoviska.

v této problematice ve školním prostředí. Program byl započat v únoru

d) U dětí staršího školního věku jsou nejvhodnější formou tzv. peer programy, během kterých dospělý lektor zasahuje jen minimálně, o problematice diskutují, úkoly řeší a prezentují děti. V období puberty a dospívání je negativismus vůči dospělým silným charakterizujícím prvkem, a proto děti mnohem přirozeněji přijímají názory od vrstevníků.

1997 za účasti Finska, Holandska, Německa, Velké Británie, Španělska a Portugalska.

Nejrozšířenější programy v ČR V současné době jsou již vypracovány a v praxi ověřeny mnohé pre-

e) U znalostní stránky programů se doporučuje zdůraznit spíše akutní

ventivní programy pro mateřské, základní školy a střední školy, které se

(a estetické) následky kouření, než závažná poškození zdraví v horizontu

soustřeují na výchovu k nekouření a v jistém ohledu i šíře na oblast

dvou či více desetiletí. U některých dětí může líčení smrtících následků

zdravého životního stylu. Mezi nejrozšířenější programy v České repub-

kouření vyvolat opačné reakce než strach o zdraví (snaha být hrdinou

lice patří (Hrubá, 2001):

nebo mučedníkem). U adolescentů je vhodné podrobněji zdůraznit

• JÁ KOUŘIT NEBUDU A VÍM PROČ – program pro mateřské školy

poruchy reprodukce jako nejčasnějších závažných následků kouření.

(Smolíková, Palatinová, 1990, Liga proti rakovině, Praha)

f) Škola musí zajistit komplexně nekuřácké prostředí, které se týká

• MY NECHCEME KOUŘIT ANI PASIVNĚ – program pro mateřské školy

i všech dospělých zaměstnanců. Účinnost výchovy k nekouření zvýší ak-

(Krajská hygienická stanice, pobočka Blansko, MUDr. Černohousová)


7

• NORMÁLNÍ JE NEKOUŘIT – program pro 1. stupeň základních škol (Pedagogická a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, PhDr. Žaloudíková, prof. MUDr. Hrubá) • KOUŘENÍ A JÁ – program pro 2. stupeň základních škol (Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, prof. MUDr. Hrubá)

• Kolem 6 % dětí na začátku školní docházky má dobrou dostupnost kuřiva a manipulují s cigaretami (kupují, nosí, připalují). • Velmi tolerantní jsou rodiče k „ochutnávání“ alkoholických nápojů: více než 60 % sedmiletých respondentů má již první zkušenost s ochutnávkou alkoholu.

• NAŠE TŘÍDA NEKOUŘÍ – program pro 2. stupeň základních škol

• První pokusy s kouřením uvedlo 10 % žáků 2. tříd; riziková chování byla

(Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, Mgr. Zachovalová,

signifikantně častější u dětí kouřících rodičů (Hrubá, Žaloudíková,

prof. MUDr. Hrubá)

2006).

Většina z těchto programů byla vyvinuta a realizována v rámci pro-

Závěry

gramu MZ ČR Podpora zdraví (od poloviny 90. let minulého století),

Edukační působení ve škole může tak významně přispět k utváření

nyní získala výchova k nekouření významnou podporu od Ligy proti

hodnot, postojů a chování vedoucího ke zdraví a ovlivnit touto preven-

rakovině v Praze a z výzkumného záměru MŠMT ČR, který získala

tivní aktivitou kvalitu života a zdravotní stav budoucí mladé generace.

Pedagogická fakulta MU v Brně (Škola a zdraví 21, MSM0021622421).

Jeho efektivita se zvyšuje aktivní participací rodičů a snižováním tole-

Všechny uvedené programy splňují základní doporučovaná kritéria uve-

rance kuřáctví společností. V současné době klesá počet pravidelných

dená výše. Program Normální je nekouřit je v rámci světové odborné li-

třináctiletých a patnáctiletých kuřáků (Csémy).

teratury unikátní tím, že zahrnuje věkovou skupinu dětí mladšího školního věku od 1. třídy (ve světě jsou obvykle oslovováni až žáci 4. tříd základních škol). Kromě toho existuje i řada dílčích programů, které byly zatím ověřovány jen v lokálních podmínkách.

Dosavadní výsledky výzkumů Z dosavadních výsledků je zřejmé, že : • Děti se často pohybují v zakouřeném prostředí a jsou vystaveny negativním účinkům pasivního kouření. Kouřící matku má asi třetina dětí a téměř polovina dětí kouřícího otce. Více než čtvrtina dětí je vystavena vlivu kouření blízkých příbuzných (strýc, babička, jiný člen rodiny). Celkem tři čtvrtiny dětí uvedlo, že se kouří v místech, kde se běžně pohybují. • Většina dětí (kolem 95 %) má kritické výhrady ke kouření dospělých;

Literatura: • Amonini, Donovan, 2006 • Amos, 2006 • Csémy L, Sovinová H, Rážová J, Provazníková H: Trendy kuřáctví dětí a dospívajících v České republice 1994 až 2006 a vybrané souvislosti kouření mezi adolescenty. Hygiena 2008; 53 (2): v tisku o Čech, 2006 • DeVries H, Froukje D, Wetzelz J aj: The European Smoking prevention Framewok Approach (ESFA): effects after 24 and 30 months. Health Educational Research 2006; 21 (1): 116–132 • Hrubá D: Primárně preventivní protikuřácké programy v České republice. Hygiena 2001; 46: 157–164 • Hrubá D, Žaloudíková I: Kuřáctví a názory rodičů školních dětí. Hygiena 2007; 52 (4): 105–109 • Hyland, 2006 • Křivohlavý, 2001 • National Cancer Institute: School programs to prevent smoking: The NCI Guide to strategies that succeed. DHHS Publication No NIH 90–500 • Smolíková K, Palatinová A: Normální je nekouřit – Já kouřit nebudu a vím proč. Preventivní program o kouření a zdraví pro předškolní populaci. Liga proti rakovině. Praha, 1999 • Zachovalová V: Mezinárodní projekt Smokefree Class Competition. Čes. slov. Pediatr 2007; 62 (10): 590–592 • Žaloudíková I, Hrubá D: Výchovně-vzdělávací preventivní program pro mladší školní věk Normální je nekouřit. Pedagogika 2006; 56 (3) 246–257

kouření mužů je více tolerováno než kouření žen. • Již děti na prahu školní docházky mohou mít ke kouření kladné postoje. Přibližně 3 % šestiletých dětí prohlásilo, že budou kouřit; byly

významně ovlivněny modely svých kouřících rodičů.

SOUČASNÝ STAV VNÍMÁNÍ VÝžIVY V PREVENCI RAKOVINY doc. MUDr. Jindřich Fiala,CSc.,

snaze o prevenci zaměřují stále spíše na


vyhledávání již vzniklých onemocnění, než na skutečnou prevenci. Článek upo-

Cílem článku je stručně shrnout současný stav poznání o vlivu výživy na

zorňuje i na důvody tohoto stavu. Výži-

riziko rakoviny, a přispět tak k lepší informovanosti a docenění výži-

vovými faktory by bylo možné zabránit

vových faktorů v onkologické prevenci. Přesvědčivé důkazy potvrzují sílu

vzniku 30–40 % veškeré rakoviny. Jako

výživových faktorů pro prevenci vzniku řady nádorů, ale onkologové se ve

nejvýznamnější rizikové výživové faktory se ukazují nadváha a obezita,


8

alkohol, vysoká konzumace masa a uzenin, naopak nejvýznamnějšími

včetně posouzení jejich kvality), review (přehledový článek, obvykle

ochrannými faktory se jeví vysoká konzumace zeleniny a ovoce a pohy-

založený na výsledcích metaanalýz), a guidelines, tedy oficiální,

bová aktivita.

dostatečnými důkazy podložená doporučení.

Výživa v prevenci rakoviny

Podceňování vlivu výživy

Výživové faktory jsou přinejmenším pro nekuřáky nejsilnějším fak-

Podceňování vlivu výživy přímo souvisí s ne zcela dostatečnými

torem prevence rakoviny (pro kuřáky je nejvýznamnější přestat kouřit).

znalostmi. Reálně to nikdo nepřizná, každý přece o vlivu výživy na zdraví

Vlivu výživy je globálně připisováno přibližně 35 % všech případů úmrtí

„ví a nepochybuje o něm“. V praxi se ale záhy ukáže, že vliv výživy stále

na rakovinu, což je ještě o něco více než u vlivu kouření, otázky působení

ještě podceňován je. Např. adekvátní výživové poradenství je řadou lé-

výživy jsou však spletitější. Vliv výživy se každopádně týká všech, neku-

kařů stále bráno jako cosi méněcenného ve srovnání se sofistikovanou

řáků i kuřáků. Všechny ostatní faktory (s výjimkou kouření) mají již vliv

klinickou medicínou, jako sice žádoucí zdravotní osvěta, která ovšem je

podstatně menší, max. kolem 5 %, ale spíše méně. Jestliže do širších

jen jakýmsi doplňkem k různým náročným vyšetřením či léčbě. A po-

výživových faktorů započítáme i alkohol, jemuž je přičítáno 5 % úmrtí na

dobně to berou pacienti: zkuste jim namísto tablet (třeba vitaminových)

rakovinu, a vliv nedostatku pohybové aktivity (rovněž 5 %), která se dnes

předepsat nebo spíše jen doporučit jablko, zeleninu nebo něco podob-

běžně do výživových faktorů řadí, vysvětlují výživové faktory podstatnou

ného. Nejspíš vás obviní ze snahy ušetřit na nich. Přitom preventivní

část všech úmrtí na rakovinu. Věc můžeme položit i takto: Chceme-li

i terapeutický efekt výživy má sílu zcela srovnatelnou s jinými prostředky,

účinně snížit riziko vzniku rakoviny, a už u sebe sama, u svých blízkých,

mnohdy i větší. Reálné podceňování vlivu výživy v prevenci rakoviny tedy

nebo celkově v populaci, jaké jsou reálné možnosti prevence rakoviny?

zcela jistě hromadně přetrvává.

Odpově zní: Kromě nekouření se podstatné části nádorů dá zabránit správnou výživou a s ní přímo souvisejícími faktory životního stylu. Potom se

Vztah výživových faktorů k riziku rakoviny

ale nabízí otázka, proč se to neděje, proč se ochranný potenciál výživy

Co se týče vztahu výživových faktorů k nádorovému riziku, mohou se

dostatečně nevyužívá. Příčin je celá řada, ale mezi ty hlavní stále patří

projevovat v zásadě trojím způsobem: a) zvyšují riziko, b) snižují riziko,

neznalost a podceňování.

c) jsou bez přímého vlivu.

Nedostatečné znalosti o výživě, zkreslené a chybné informace

Zvýšení rizika onemocnění

Neznalost problematiky výživy je málokdo ochoten si připustit, pro

V tomto případě se nějaký výživový faktor projevuje jako rizikový pro

odborníky-specialisty to platí dvojnásob, v případě výživy se to ale pro-

vznik rakoviny. Může jít o látky ve výživě cizorodé, které se do jídla do-

jevuje i u laiků. Odborníkem na výživu (co je zdravé a co ne) se cítí být

stanou nejrůznějším způsobem (třeba až při závěrečné kuchyňské te-

téměř každý, zdánlivě je nyní dostatek veřejně a snadno dostupných in-

pelné přípravě), ale také o zcela přirozenou součást potravin. Rozho-

formací na toto téma. Každý den se v nejrůzněji zaměřených časopisech

dující roli zde obecně hraje konzumované množství. Otázka zní, zda daný

i v denním tisku objevují nové zprávy, co „aktuálně zjistili výzkumníci“,

faktor zvyšuje riziko v běžně konzumovaném množství. Pokud ano, je na

jaká potravina spolehlivě chrání před rakovinou nebo naopak rakovinu

místě doporučení ke snížení konzumace potraviny, která příslušný faktor

spolehlivě způsobí, neustále jsou publikovány nové diety nejen pro

obsahuje.

zaručené zhubnutí, ale i proti rakovině. Problém je v tom, že tyto zprávy neprocházejí žádným filtrem, a snahou novinářů je především otisknout

Snížení rizika onemocnění

něco atraktivního, nového, šokujícího, co mění vžité představy. Běžný

V případě snižování rizika onemocnění rakovinou se příslušný

laik nemá šanci posoudit, do jaké míry je taková informace podložená,

výživový faktor projevuje jako ochranný, protektivní. Je-li tomu skutečně

pravdivá a obecně platná. Ve skutečnosti je to obtížné i pro odborníka

tak, tj. je-li to dostatečně prokázáno a ověřeno, je na místě doporučení

v dané oblasti – musí z originálních zdrojů nejprve přesně zjistit, o co se

k dostatečné konzumaci potraviny obsahující příslušný ochranný faktor.

jedná, jaké je kvalita příslušné studie a uvedených zjištění, a jestli bylo

Opět je zde podstatná otázka množství. Nedostatek potřebných ochranných

zjištění potvrzeno i v jiných studiích. Co z toho plyne? Zdaleka ne

faktorů se projevuje jako riziko, a může tak být vlastně zařazen do předchozí

všechno, co se o vztahu výživy a rakoviny píše, je pravdivé. I mezi zdra-

skupiny (nedostatek ochranného faktoru = rizikový faktor).

votnickým personálem (lékaře nevyjímaje) je dost těch, kteří přeceňují vliv určitých výživových faktorů, které ve skutečnosti mají význam mar-

Žádný vliv na riziko onemocnění

ginální (např. „éčka“ v potravinách), a naopak jejich pozornosti unikají

Někdy se příslušný výživový faktor nijak neprojevuje, neovlivňuje riziko

ty, které podstatné jsou. V zásadě největší hodnotu v posuzování

onemocnění ani pozitivně, ani negativně. Opět je třeba zdůraznit efekt

skutečného efektu a významu výživových faktorů mají články typu meta-

množství, posuzovat obvyklou konzumaci. V extrémních hodnotách (ve

analýza (souborné posouzení pokud možno všech dostupných studií,

smyslu plus i mínus) může mít jinak inertní potravina (či látka v ní


9

obsažená) efekt škodlivý. Dále je třeba upozornit na dvě rozdílné situace,

prostému součtu dvou nezávislých rizik. Mechanismy karcinogenního

a to stav, kdy „zatím není dostatek důkazů o vlivu určitého výživového fak-

účinku jsou obecně zřejmě mnohem komplexnější než jen okolnost, že

toru na nádorové riziko“, a na druhé straně stav, kdy „nejsou známky toho,

„alkohol působí jako dobré rozpouštědlo, usnadňující kontakt a působení

že by uvedený faktor jakkoliv významně riziko ovlivňoval“. V prvním pří-

jiných karcinogenů“, jak se uvádělo ve starších učebnicích.

padě se může jednat o víceméně technický problém, kdy prostě dosud

Alkohol je velmi významným faktorem v riziku či naopak prevenci

nebyl proveden dostatek kvalitních studií, které by poskytly definitivní

rakoviny. Dnes již víme, že rozhodující je celkové množství konzu-

odpově na otázku, zda je faktor v uvedeném ohledu významný či nikoliv

movaného alkoholu, nikoliv typ alkoholického nápoje.

(v současnosti se to týká třeba vlákniny). Ve druhém případě jde o situaci, kdy již byl proveden dostatek kvalitních studií, které příslušný faktor dostatečně prověřily, a přesto se neobjevily žádné důkazy svědčící o významném ovlivnění rizika onemocnění rakovinou.

Faktory zvyšující riziko onemocnění Nadváha a obezita Odhaduje se, že nadváha a obezita zodpovídá za 14–20 % veškeré ná-

Maso, uzeniny Spojitost mezi rakovinou a konzumací tzv. červeného masa (vepřové, hovězí, skopové) a tzv. zpracovaného masa, masných výrobků (např. párky, salámy, paštiky, v našich podmínkách skupina označovaná jako „uzeniny“) zkoumalo mnoho studií. Současné důkazy potvrzují riziko především pro rakovinu tlustého střeva, konečníku a prostaty (tab. 1), také pankreatu, a poněkud limitovanější důkazy jsou pro další nádory.

dorové mortality. Je jasně prokázaná jejich souvislost se zvýšením rizika

Maso obsahuje řadu složek, které mohou riziko rakoviny zvyšovat.

mnoha různých nádorů (tab. 1). Ovlivnění rizika se děje řadou mecha-

Mutageny a karcinogeny (heterocyklické aminy a polycyklické aroma-

nismů, z nichž některé jsou specifické pro určité nádory. Tyto mecha-

tické uhlovodíky) vznikají při kuchyňské přípravě za použití vysokých

nismy zahrnují efekt na metabolismus tuků a cukrů, imunitní funkce,

teplot. Obsah železa (hem) může vytvářet ve střevě volné radikály, které

hladiny hormonů (včetně inzulinu a estradiolu), faktory regulující proli-

poškozují DNA. Látky používané při zpracování masných výrobků (např.

feraci a růst buněk (jako inzulinu podobný růstový faktor-1) a na proteiny,

dusičnany/dusitany a sůl) přispívají k tvorbě nitrosaminů, rovněž poško-

které činí hormony méně či více dostupnými pro tkáně (jako pohlavní hor-

zujících DNA. Patrně i obsah tuku v masu přispívá k riziku, může např.

mony vázající globulin). Např. v případě adenokarcinomu jícnu je riziko

zvyšovat koncentraci sekundárních žlučových kyselin ve stolici, které

zvyšováno gastroezofageálním refluxem provázejícím obezitu.

mohou být karcinogenní nebo účinkovat jako promotory karcinogeneze.

Z uvedeného velmi jednoznačně vyplývá doporučení udržovat si v průběhu celého života zdravou váhu (danou rozmezím BMI 18,5–25),

Maso a masné výrobky jsou největším zdrojem celkového a zejména saturovaného tuku a cholesterolu ve stravě.

jakožto velmi účinný prostředek snížení rizika mnoha nádorů. Lze toho

Maso je ovšem také výborným zdrojem vysoce kvalitních bílkovin,

dosáhnout pouze adekvátní energetickou bilancí, tedy kontrolou množ-

mnoha důležitých vitaminů a minerálních látek; vzhledem k riziku ra-

ství energie přijímané stravou a vydávané pohybovou aktivitou.

koviny je však vhodné určité omezení jeho konzumace (na méně než jednu porci denně), zejména masných výrobků (uzenin), jejichž účinek

Alkohol

je ještě horší. Částečně je lze nahradit rybami a luštěninami. Důležité je

Konzumace alkoholu je prokázanou příčinou rakoviny úst, hltanu,

používat šetrné způsoby přípravy masa, vyvarovat se vysokých teplot,

hrtanu, jícnu a jater, rozsáhlé a silné důkazy svědčí i o riziku pro rako-

samozřejmě ovšem při zachování mikrobiální a parazitární bezpečnosti.

vinu prsu, tlustého střeva a konečníku (tab. 1). Riziko každého z uvedených nádorů se podstatně zvyšuje při konzumaci více než dvou dávek denně (jedna dávka odpovídá třeba 1 dl vína nebo větší sklence piva), u žen se riziko rakoviny prsu významně zvyšuje již při pravidelné konzumaci přesahující jednu dávku denně.

Faktory snižující riziko onemocnění Zelenina a ovoce Vysoká konzumace zeleniny a ovoce prokazatelně vede ke snížení rizika rakoviny plic, jícnu, žaludku a kolorekta (tab. 1), limitovanější jsou

Mechanismus účinku na rakovinu prsu není dosud objasněn, ale

zatím důkazy pro některé další lokalizace, jako je prostata, pankreas, en-

může být způsoben alkoholem indukovaným zvýšením hladin cirkulu-

dometrium, ústa, hltan aj. Je sice pravda, že síla kumulativních důkazů,

jících estrogenů nebo dalších hormonů v krvi, snížením hladiny kyseliny

že celková konzumace zeleniny a ovoce snižuje riziko rakoviny, v posled-

listové, nebo efektem alkoholu či jeho metabolitů na prsní tkáň. Každo-

ních letech poněkud klesla, nicméně celkově zůstávají důkazy o snížení

pádně redukce konzumace alkoholu může být pro mnoho žen cestou, jak

rizika dostatečně silné pro řadu různých nádorů.

svoje riziko rakoviny prsu významně snížit. Obzvláště ženy s nízkým

Zelenina a ovoce jsou velmi komplexní potraviny, které obsahují

příjmem kyseliny listové jsou náchylnější ke zvýšení rizika onemocnění

neobyčejně široké spektrum potencionálně prospěšných látek, jako jsou

důsledkem pití alkoholu.

vitaminy, minerální látky, vláknina, karotenoidy, flavonoidy, terpeny, ste-

V případě horních částí zažívacího traktu je riziko z pití alkoholu velmi

roly, indoly, fenoly a mnoho dalších bioaktivních substancí, které mohou

posilováno kouřením, protože stoupá daleko více, než by odpovídalo

pomáhat proti vzniku rakoviny. Nezanedbatelný je však rovněž i nepřímý


10

efekt, zejména cestou účinku na energetický příjem a udržování zdravé

udržovat zdravou váhu vyrovnáváním energetického příjmu adekvátním vý-

váhy. Konzumace zeleniny a ovoce tak může být obzvláště důležitá tím,

dejem. Řada dalších mechanismů má přímý i nepřímý efekt, včetně re-

že nahradí jiné, energeticky vydatnější alternativy.

gulace a ovlivňování pohlavních hormonů, inzulinu, prostaglandinů, či

Průkazný přínos zeleniny a ovoce vedl k úsilí izolovat nejrůznější vitaminy či jiné složky a podávat je izolovaně jako suplementa v tabletách. Je třeba jednoznačně upozornit, že většina takových pokusů se ukázala v prevenci rakoviny jako neúčinná, v některých případech dokonce jako škodlivá. Užívání vitaminů v tabletách jako náhražku zeleniny a ovoce

pozitivního účinku na imunitní systém. Vyžaduje to ale 60 či více minut pohybové aktivity střední či vyšší intenzity alespoň 5 dní v týdnu.

Komentář k některým dalším výživovým faktorům Celozrnné potraviny, vláknina

tedy pro prevenci rakoviny nelze doporučit. V současné době probíhá

Potraviny z obilovin tvoří podstatnou část zdravé výživy. Obsahují ne-

řada studií zaměřujících se zejména na specifický účinek určitých

jen důležité škroby, vitaminy a minerální látky, ale i nestravitelné části

konkrétních druhů zeleniny a ovoce. Vysoká konzumace zeleniny a ovoce

označované jako vláknina. Pojem „celozrnný“ znamená, že obilky jsou

zůstává jednou z hlavních výživových rad pro prevenci rakoviny, bohužel

méně vymleté, obsahují více slupek a tedy i více všech uvedených látek.

v praxi jsou stále velké rezervy.

Obecně jsou takové potraviny považovány za prospěšné zdraví. Ve vztahu k riziku nádorů však dosud nejsou o jejich efektu dostatečné důkazy.

Faktory zvyšující riziko v dané lokalizaci

Ochranné faktory

Nadváha a obezita

Zelenina a ovoce • plíce • jícen • žaludek • kolorektum Limitovanější důkazy pro: • prostata • pankreas • endomerium • ústa, hltan

• • • • • • • • • • • •

prs (postmeno) tlusté střevo endometrium ledvina jícen (adenokarcinom) pankreas žlučník štítná žláza cervix mnohočetný myelom Hodgkinův lymfom prostata (agresivní ca)

Alkohol • prs • ústa, hltan • hrtan • jícen • játra • kolorektum

Zčásti za to zřejmě mohou potíže s přesným zjišováním konzumace podle složení. To se týká i vlákniny samotné (jejímž zdrojem vedle zrnin zelenina i ovoce také jsou), které se v minulosti připisovaly příznivé účinky zejména u karcinomu kolorekta.

Celkový příjem tuku Příliš velké množství tuku ve stravě bylo ještě před několika lety považováno za významný rizikový faktor, např. pro nádory prsu či kolorekta. Nové důkladné prospektivní studie to však nepotvrdily a závěry musely být přehodnoceny. Celkové množství tuku ve stravě zřejmě nemá s nádorovým rizikem přímou souvislost, svou vysokou energetickou hodnotou je však možným příspěvkem k obezitě.

Pohybová aktivita • tlusté střevo • prs • endometrium • prostata

Maso, uzeniny • colon + rectum • prostata Tab. 1. Přehled rizikových a ochranných výživových faktorů s výčtem nádorů, u nichž byl příslušný efekt prokázán

„Éčka“ v potravinách Těmto látkám řada lidí věnuje značnou pozornost, ve skutečnosti však nejsou žádné známky toho, že by jakkoliv nepříznivě ovlivňovaly riziko vzniku rakoviny.

Biopotraviny Biopotraviny bývají někdy mylně označovány za zdravou alternativu běžných potravin, což ovšem jejich podstatou není. Z hlediska rizika rakoviny nejsou žádné údaje svědčící pro jejich příznivější účinek.

Suplementa, vitaminy v tabletách, výživové doplňky Jak již bylo uvedeno, preparáty tohoto typu se v naprosté většině na

Pohybová aktivita Přestože zařazení pohybové aktivity do seznamu výživových faktorů může někomu připadat jako nepatřičné, v odborných kruzích zabývajících se výživou je to již samozřejmá věc, a neoddělitelné propojení výživy a pohybu je součástí všech kvalitních a moderních výživových doporučení.

snížení rizika rakoviny příznivě neprojevují, na rozdíl od přirozených potravinových zdrojů. Jejich užívání tedy nelze k tomuto účelu doporučovat.

Závěr

Vědecké důkazy potvrzují, že pohybová aktivita snižuje riziko nádorů

Podle aktuálně dostupných důkazů o prokázaném efektu představují

řady lokalizací včetně prsu, tlustého střeva, prostaty a endometria (tab. 1).

výživové faktory u nekuřáků reálně největší potenciál v prevenci rakoviny.

Podobná spojitost se předpokládá pro mnoho dalších nádorů. Fyzická ak-

Praktické využití tohoto faktu je však zatím zcela nedostatečné. Od sa-

tivita může ovlivňovat riziko rakoviny mnoha způsoby. Významně pomáhá

motných onkologů jsem v poslední době vícekrát slyšel, jak intenzivně


11

se věnují onkologické prevenci, která se stává pomalu hlavní náplní je-

Nicméně někdo je musí správně informovat, motivovat a přesvědčit,

jich práce. V zájmu správného pojmenování činností a jejich důsledků je

a v případě onkologické prevence by to měli být v neposlední řadě

však třeba říci, že mnohdy (ne-li většinou) se nejedná o skutečnou „pre-

onkologové. Pokud sami naopak šíří informace nepodložené či dokonce

venci rakoviny“, tedy o snižování rizika jejího vzniku, ale že nejčastěji lze

nesprávné nebo je nevědomě či vědomě zlehčují, potom značné části

uvedené činnosti označit za snahu o časné zjištění rakoviny u pacienta

populace i nadále nezbude než spoléhat na pokroky v onkologické

pomocí mamografických, kolonoskopických a mnohých dalších vyše-

diagnostice a léčbě, namísto skutečné onkologické prevence.

tření. Jedná se tedy o snahu snížit úmrtnost na rakovinu tím, že bude zavčas léčena. Nepochybně je to snaha efektivní, účinná, a tedy užitečná a chvályhodná, nicméně možnost zabránit onemocnění, resp. snížit pravděpodobnost jeho vzniku je možnost ještě efektivnější a pro pacienta (který se pacientem ani nestane) příjemnější. K tomu se docela hodí upozornění na jednu zajímavou práci, zařazenou do seznamu literatury na konci tohoto článku. Její název i téma parafrázuje známé anglické přísloví

„An apple a day keeps a doctor away“ a ptá se, zda nás každodenní konzumace jablka ochrání od onkologa: „Does an apple a day keep the

oncologist away?“ (Výsledky svědčí pro pozitivní odpově.) V zájmu férovosti je třeba přiznat, že v oficiální terminologii snaha o časné odhalení onemocnění do „prevence“ také patří, a tvoří kategorii „sekundární prevence“, na rozdíl od „primární prevence“, která je zaměřena právě na snižování rizika onemocnění. To ale nic nemění na předchozích

Literatura: • Cross AJ, Leitzman MF, Gail MH: A prospective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLOS Medicine 2007; 4(12): e325 (dostupné na www.plosmedicine.org) • Danaei G, Vander Hoorn S, Lopez AD et al: Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioral and environmental risk factors. Lancet 2005, 6: 1784–1793 • Divisi D, DiTommaso S, Salvemini S et al: Diet and cancer. Acta Biomed 2006, 77: 118–123 • Gallus S, Talamini R, Giacosa A et al: Does an apple a day keep the ocologist away? Annual of Oncology 16 • Genkinger JM, Koushik A: Meat consumption and cancer risk. PLOS Medicine 2007, 4(12): e345 (dostupné na www.plosmedicine.org) o Key J, Hodgson S, Omar RZ: Meta-analysis of studies of alcohol and breast cancer with consideration of the methodological issues. Cancer Causes Control 2006, 17: 759–770 • Kushi LH, Byers T, Doyle C et al: American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk od cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006, 56: 254–281 • Uauy R, Solomons N: Diet, nutrition and the life-course aproach to cancer prevention. J Nutr 2005, 135: 2934S–2945S

konstatováních. Jestliže existují dostatečně přesvědčivé důkazy o tom, že výživovými faktory můžeme riziko vzniku rakoviny relativně snadno podstatně snížit, potom je nanejvýš žádoucí snažit se tyto možnosti převést do praxe. Samozřejmě, pro výživu stejně jako pro ostatní faktory

životního stylu je typické, že příslušné změny musí realizovat lidé sami.

PŘÍRODNÍ KARCINOGENY RNDr. Danuše Lefnerová PhD,

konstatovat, že pokud zmíněné po-

doc. MUDr. Jan Šimůnek, CSc.,

žáry probíhají ryze bez zásahu člověka


a ve člověkem neovlivňovaných biotopech, vzniká při nich těchto látek více

V přirozených přírodních podmínkách mohou vznikat silně škodlivé i kar-

(protože hoření je zpravidla méně inten-

cinogenní látky prostřednictvím procesů, které jsou na člověku zcela ne-

zivní, s vyšším podílem nedokonalého

závislé. Některé vznikají i abiogenními procesy, řada takovýchto látek

spalování). Podobně řada karcinogenů

vzniká činností zelených rostlin, daleko nejvíce jich vzniká působením

vzniká při běžných aktivitách civilizací nedotčených etnik, stejně, jako

mikroskopických hub. Člověk může neracionální činností rozsah a inten-

s nimi přicházeli do kontaktu naši předkové, když byli na srovnatelné

zitu těchto procesů zvýšit, ohrožen však může být i ve zcela nedotčeném

civilizační úrovni.

prostředí.

Podobně je ryze přírodním procesem i vznik radonu z izotopů radia, by jeho účinky jsou dány zářením alfa, nikoli chemickým působením.

Přírodními procesy, zcela bez zásahu člověka, může vznikat řada

Tento plyn se může hromadit v uzavřených podzemních prostorách a pů-

mutagenních a karcinogenních látek. Například při ryze přírodních po-

sobit na všechny jejich obyvatele, od přezimujících zvířat až po jeskynní

žárech (nemluvě o sopečné činnosti) mohou vznikat kvanta nebez-

lidi (dnes jsou některé sluje s přírodním výskytem radonu využívány

pečných karcinogenů, včetně erbovních látek zelených hnutí, jako jsou

k lázeňským účelům). V dalším textu se ovšem soustředíme na látky

polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) nebo dioxiny. Dokonce lze

vznikající v živé přírodě.


12

Roli hraje koncentrace zkoumaných látek

saženy kumarinové a furokumarinové deriváty. V houbách jsou obsaženy

Méně známým faktem o chemických přírodních karcinogenech je

hydraziny. V modelových systémech byly prokázány jejich mutagenní

skutečnost, že některé z nich jako součásti komplexních směsí v nízkých

účinky. Tyto látky ovšem nepředstavují i přes prokázané genotoxické

koncentracích vykazují antikarcinogenní účinky, zatímco ve vyšších kon-

účinky významné zdravotní riziko. Jde o nepatrnou koncentraci a malé

centracích mají účinky karcinogenní (resp. přítomny jsou oba účinky,

zastoupení v celkovém příjmu potravin.

a převaha jednoho z nich je dána koncentrací). Rovněž je nutno vždy zvažovat interakce s dalšími látkami, včetně ochranných.

Dosavadními výzkumy bylo prokázáno, že zrnková káva může v některých krátkodobých bakteriálních detekčních systémech vykazovat tzv.

Objektivní zhodnocení významu přirozených genotoxických látek

přímý mutagenní efekt. Hodnocením mutagenity extraktu ze zelených

v potravě je obtížné, zejména pro nedostatek přesných informací o jejich

kávových zrn i čistého kofeinu bylo zjištěno, že samotný kofein a ostatní

výskytu, expozici a především o jejich skutečném biologickém účinku

přirozené látky obsažené v surových kávových zrnech mutagenní aktivitu

v té formě, v jaké jsou konzumovány, tedy v komplexních směsích stravy.

nevykazují. Je prokázáno, že za mutagenitu kávy jsou zodpovědné zej-

Poměrně málo karcinogenů nalezneme u živočichů. Prakticky neexis-

ména látky tvořící se v procesu pražení kávových zrn. Za výsledný muta-

tuje rozumný selekční mechanismus, který by podpořil produkování kar-

genní efekt kávy zodpovídá z 10–50 % methylglyoxal. Chemickou analý-

cinogenních látek u této skupiny organismů. Jedovatý had nemá čas

zou byly z kávy izolovány také některé polycyklické aromatické uhlovodíky,

počkat, až kousnutá myš uhyne na rakovinu, a stejně tak pasivně jedovatí

včetně benzo(a)pyrenu. Na zdravotním riziku spojeném s konzumací kávy

tvorové (jejichž strategií je úhyn predátora po požití jedince, přičemž

se mohou podílet i mykotoxiny, viz další text.

skupina jako celek je tím chráněna) potřebují spíše bleskově působící jedy, jako je známý tetradotoxin (ve vnitřnostech ryby fugu).

V rostlinné stravě byly prokázány nitrosovatelné substráty, především indoly a fenoly. Tyto látky jsou sice považovány za účinné protektivní

Koktejl na bázi směsi peroxidu vodíku s hydrochinonem používá na

složky v procesu mutageneze a karcinogeneze, přesto však za určitých

svou obranu brouk prskavec (Brachinus sp.); peroxid u něj slouží jako

podmínek mohou vytvářet genotoxické nitrosoderiváty. Endogenní tvorbu

hnací směs, která vypudí jed ven. Pravděpodobně bychom v této směsce

nitrososloučenin je nutné pokládat za závažnou, nicméně z hlediska

nalezli karcinogenní volné radikály, ale z hlediska ohrožení zdraví člověka

skutečné expozice a zdravotního rizika pro člověka za obtížně hodnotitel-

v naprosto nezajímavém množství.

nou skutečnost. Celého procesu se účastní řada faktorů, jejichž kontrola

U bakterií je patrně nejznámější a nejdůležitější schopnost některých

je značně obtížná.

střevních bakterií přeměňovat žlučové kyseliny na deoxycholát, který in-

Capsaicin je hlavní ingrediencí v ostrém zeleném a červeném pepři.

dukuje nádory sliznice tlustého střeva a konečníku. Jejich potlačení,

Výzkumy provedené na stanovení mutagenní a karcinogenní aktivity cap-

které vede ke snižování rizika tohoto nádoru, je komplexně ovlivňováno

saicinu jsou rozporuplné. Tato látka vykazovala mutagenní aktivitu v pří-

složením výživy (vláknina) i přísunem probiotických bakterií z kysaných

tomnosti metabolické aktivace v indikátorovém bakteriálním systému

mléčných výrobků, příp. preparátů a potravinových doplňků s lyofylizo-

Salmonella typhimurium – Amesův test.

vanými bakteriemi. U zelených rostlin se vyskytuje pestrá škála toxických látek (některé

Aflatoxin B1– nejsilnější přírodní karcinogen

jsou pro člověka neškodné, a tak jsou jejich producenti poživatelní),

Velmi pestrou škálu toxických látek s karcinogenními účinky produkují

nicméně jejich případné karcinogenní působení představuje vedlejší

mikroskopické vláknité houby (lidově zvané „plísně“). Nejznámějším

efekt jiných účinků.

karcinogenem tohoto původu je skupina aflatoxinů. Tyto látky byly ob-

V listech a plodech cykasovitých rostlin je obsažen glykozid cykasin.

jeveny v roce 1960 jako obecně toxické metabolity, vyvolávající

Z cykasinu se uvolňuje odštěpením beta glukozidázami střevní mikro-

onemocnění a úhyn krůat na farmách v Nové Anglii (turkey – X disease).

flóry metylazoxymetanol – karcinogenní agens.

Z aflatoxinů je nejdůležitější aflatoxin B1. Tato látka se vyskytuje nej-

Řada dvouděložných rostlin, které byly po staletí užívány jako součásti

častěji jako jediný, případně hlavní metabolit (látky příbuzné jsou kopro-

bylinných léčivých čajů, byla odhalena jako producenti pyrolizidinových al-

dukovány). Je v současné době považována za nejsilnější přírodní kar-

kaloidů, majících hepatotoxické a genotoxické účinky. Některé rostliny, jako

cinogen. Akutní toxicita této látky zaostává asi o jeden řád za silnými

je kostival nebo podběl, se doporučuje užívat pouze zevně. Obecně pak

jedy, jako jsou např. kyanidy, je výrazně vyšší u mláat (historicky byla

platí, že bylinné směsi by neměly být používány dlouhodobě, maximálně

k toxikologické detekci aflatoxinů užívána jednodenní káčata).

kolem jednoho měsíce, a poté střídány prostředky s podobným účinkem,

Existuje řada aflatoxinů, které se označují písmeny latinské abecedy

ale složeným z jiných bylin (naštěstí naprostá většina účinků, které od bylin-

a číselnými indexy. Písmena se zpravidla vztahují k historickým okolnos-

ných směsí potřebujeme, bývá u více vzájemně nepříbuzných bylin).

tem objevu skupiny (např. řady B a G byly objeveny současně a zkratky

V černém pepři, zázvoru, muškátovém květu či skořici se vyskytuje

znamenají barvu fluorescence blue = modrá a green = zelená, první

safrol a estragol. V některých druzích zeleniny z čeledi mrkvovitých jako

zástupce řady M byl objeven v mléce intoxikovaných krav apod., čísla

je celer, pastinák, petržel, ale i v některých bylinách (angelika) jsou ob-

rozlišují jednotlivé členy skupiny).


13

Krátce po objevení aflatoxinů byla prokázána jejich karcinogenita na zvířeti a bylo vysloveno podezření, že mohou být karcinogenní i pro člověka. Tyto účinky byly postupně prokázány jednak epidemiologickými studiemi na populacích především rozvojových zemí, kde je vyšší výskyt

covišti byla řešena práce, při níž byli producenti sterigmatocystinu masivně izolováni z panelových domů napadených plísněmi.

Další mykotoxiny

aflatoxinů v potravinách, jednak modelováním na různých druzích pokus-

Několik dalších mykotoxinů sice není zařazeno mezi prokázané lidské

ných zvířat, i na lidských tkáňových kulturách. Vzhledem ke značnému

karcinogeny, ale jsou z karcinogenity podezřelé, a jejich limity pro výskyt

množství studií je známo, že aflatoxin B1 se v organismu přeměňuje na

v potravinách jsou stanoveny právě s ohledem na riziko karcinogenity.

komplexu cytochromu P-450 na aflatoxin B1 2,3-epoxid, který má schop-

Mezi tyto mykotoxiny patří patulin, který je produkován větším množ-

nost vytvářet kovalentní vazby s nukleovými kyselinami. Při vazbě na

stvím druhů rodu Penicillium, několika druhy rodu Aspergillus a rodu

RNA, k níž může docházet i v cytoplazmě buňky, dochází k blokádě pro-

Byssochlamys. Uvedené mikroskopické houby vyvolávají hnědou

teosyntézy. Pokud tento derivát aflatoxinu pronikne do jádra, může se

hnilobu ovoce, především jablek a hrušek, ale najdeme je i v dalším na-

vázat na jadernou DNA a vyvolávat mutace.

padeném ovoci. Velmi nepříjemnou vlastností patulinu je schopnost

Uvedená přeměna původně neaktivní látky na aktivní karcinogen se

velmi rychlé difuze v kyselém prostředí. Bylo opakovaně prokázáno, že

nazývá metabolická aktivace a jde o obecně se vyskytující jev.

koncentrace patulinu v okolí hnědé hniloby je prakticky stejná, jako kon-

Metabolická aktivace aflatoxinu probíhá nejčastěji v játrech a její mohut-

centrace v dužnině na opačné straně plodu. Patulin jako čistá látka se

nost narůstá až na několikanásobek u jaterních buněk napadených virem

rozkládá při teplotě kolem 80 °C, zatímco v kyselém prostředí a v přítom-

infekční hepatitidy typu B. Protože uvedený proces je znám do značných

nosti antioxidantů (tedy v ovocných šávách) může vydržet i teploty v auto-

podrobností, je aflatoxin B1 používán jako modelový karcinogen aktivní

klávu. Proto byl nalézán v džusech a ovocných dřeních, které byly vyráběny

po metabolické aktivaci v rámci nejrůznějších výzkumů karcinogenních

z padaného ovoce. Byl také nalézán v dětských a kojeneckých výživách.

látek (jejichž účinek je s účinkem aflatoxinu porovnáván), příp. antikarcinogenů (kdy je studováno blokování jeho účinků). Další druhy aflatoxinů se přeměňují v metabolismu bu na aflatoxin B1, nebo vytvářejí podobně účinné epoxidové metabolity. Cílovým orgánem aflatoxinů jsou především játra. Výsledkem jejich chronického působení v malých koncentracích je vznik primárního hepatomu (vycházejícího z hepatocytů). Tento nádor patří mezi nejčastější

Patulin a kyselina penicillová jsou genotoxické v mikrobiálních systémech, respektive na savčích buňkách in vitro. Kyselina penicillová se vyskytuje jako průvodce patulinu v nižších koncentracích, proto její výskyt v potravinách není zvláš ošetřen legislativou. Ve vysokých koncentracích, jaké mohou být např. v zaplísněných silážích, může patulin vyvolávat poškození plicního parenchymu u hospodářských zvířat. Mykotoxin ochratoxin je produkován velkým množstvím mikroskopic-

v rozvojových zemích a má značnou vazbu na výskyt aflatoxinů v tra-

kých hub z rodů Aspergillus a Penicillium. Uvedené druhy, především

dičních potravinách. Ve vyspělých zemích se mohou uplatnit při jeho

Aspergillus ochraceus, po němž se tento toxin jmenuje, se velmi často

vzniku i další faktory (např. chlorované uhlovodíky), nicméně aflatoxin

vyskytují na kávových bobulích a následně i zrnech. Opět není zařazen

kovalentně vázaný na DNA v jádře hepatocytů byl prokázán i u našich pa-

jako prokázaný lidský karcinogen, ale je znám epidemiologický vztah mezi

cientů s primárním hepatomem. U pokusných zvířat byly pozorovány

pitím kávy a jeho výskytem v krvi. Byl karcinogenní u některých pokusů

i nádory v jiných orgánech (např. je znám pokus, kdy při současném

na zvířatech; přinejmenším tlumí protinádorovou imunitu. Může se vysky-

podávání aflatoxinu B1 a vitaminu A u myší došlo k poklesu výskytu jater-

tovat ve vepřové krvi a ledvinách; je jedním z mála mykotoxinů, které se

ních nádorů, který byl kompenzován nárůstem nádorů ve střevě). U člo-

pro pomalé vylučování v těle hospodářských zvířat významně kumulují.

věka je známa kazuistika pacienta s aspergilomem tvořeným kmenem

Některé plísně z rodu Fusarium produkují mykotoxiny skupiny fumo-

Aspergillus parasiticus, produkujícím aflatoxiny, kdy při pitvě byl ve

nisinů. Tyto látky s největší pravděpodobností neinteragují s nukleovými

stěnách aspergilomu nalezen plicní nádor.

kyselinami. Jejich producenti byli nalezeni v kukuřici, která vyvolávala u koní, příp. dalších zvířat, leukoencefalomalácii, tedy odumírání bílé

Aflatoxiny jsou produkovány především kmeny Aspergillus flavus

hmoty mozkové. Současně byl výskyt těchto mikroskopických hub na

a velmi blízce příbuzným druhem A. parasiticus, později byla prokázána

kukuřici ve statisticky významné korelaci s rakovinou jícnu u lidí. Byly též

produkce aflatoxinů u druhu A. nomius. Další příbuzné druhy, především

prokázány jejich klastogenní účinky na živočišné buňky. Vzhledem

A. oryzae, který se používá v orientální kuchyni (např. na fermentaci só-

k tomu, že plísně rodu Fusarium mohou produkovat velké množství

jové omáčky) tyto toxiny neprodukují.

různých mykotoxinů, trvalo téměř dvacet let, než byla s těmito nádory

Aflatoxinům velmi podobný svou chemickou strukturou je sterigmato-

spojena právě tato skupina mykotoxinů. Navíc jsou látky z této skupiny

cystin. Tato látka je produkována větším počtem druhů rodů Aspergillus

dobře rozpustné ve vodě a špatně v organických rozpouštědlech, takže

a Penicillium. Jeho karcinogenita byla prokázána pokusy na zvířatech,

vývoj analytických metod na jejich stanovení trval dlouho.

u člověka se dá přinejmenším předpokládat. Nepříjemný je výskyt pro-

U nás se mykotoxiny této skupiny vyskytují nejčastěji v kukuřici a vý-

dukujících mikroskopických hub v zaplísněných bytech; na našem pra-

robcích z ní. Paradoxně patří řada z těchto výrobků do tzv. zdravé výživy.


14

Dalším „zdravým“ paradoxem je skutečnost, že nejméně těchto (ale

o sobě nekarcinogenní, ale protože výrazně oslabují imunitní systém,

i dalších) mykotoxinů je v BT kukuřici (GMO), jejíž komerční pěstování

projeví se nárůstem nádorů u pokusných zvířat v případě, že se v krmivu

zakazuje Evropská komise na nátlak „zelených“ organizací. Je to dáno

vyskytují i relativně malá množství karcinogenů (odpovídající podlimit-

tím, že požerky hmyzu, proti němuž je BT kukuřice odolná, představují

ním koncentracím pro lidskou výživu).

otevřenou bránu pro infekci klasu i celé rostliny fusariemi. Z tohoto důvodu jsme tedy nuceni konzumovat kukuřičné výrobky s fumonisiny,

Některé mikroskopické houby rodu Fusarium produkují rovněž moniliformin, mající rovněž klastogenní efekt na živočišné buňky.

a dokonce není možno snižovat limitní koncentrace těchto toxinů, protože pak by jim prakticky žádná „přírodní“ kukuřice nebyla s to vyhovět.

mykotoxiny. Z nich vomitoxin je klastogenní na živočišných buňkách,

Literatura: Azizan A, Blevins RD: Mutagenicity and antimutagenicity tests of six chemicals associated with pungent properties od specific spices as revealed by Ames Salmonella/microsomal assay. Archives of Environmental Contamination and Toxicology, 1995, roč. 28, č. 2, s. 248–258 • Malachová K: Mutagenita a karcinogenita kontaminant životního prostředí. Přírodovědecká fakulta Ostrava, 1993, sv. 82, 108 s. • Malíř F, Ostrý V a kol.: Mikromycety (plísně), mykotoxiny a zdraví člověka. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO), Brno, 2003, 349 s. • Morandini P, Defez R: Itálie tají výsledky pokusů s GM kukuřicí, český překlad: http://www.osel.cz/index.php?obsah=6&clanek=3084 • Surh ZJ, Lee SS: Capsaicin in hot chilli pepper: Carcinogen, cocarcinogen oranticarcinogen? Food and Chemical Toxicology, 1996, roč. 34, č. 3, s. 313–316 • Turek B a kol.: Význam ochranných faktorů. In Nutriční toxikologie, IDPVZ Brno, 1994, s. 57–82

další, jejichž nejznámějším zástupcem je T-2 toxin, jsou sice samy

Dalším toxinem mikroskopických hub rodu Fusarium je zearalenon, který má estrogenní aktivitu. Ta je sama o sobě karcinogenní (estrogeny především zvyšují riziko karcinomu prsu); karcinogenní jsou i fyziologické estrogeny v normálních koncentracích. Příjem zearalenonu v období před pubertou může předčasně spustit nástup pravé puberty, což rovněž zvyšuje riziko zmíněného nádoru, protože to roste s věkovým rozpětím mezi menarché a menopauzou. Další skupinou mykotoxinů rodu Fusarium jsou tzv. trichothecenové

PERZISTENTNÍ UHLOVODÍKY JAKO MOžNÉ RIZIKO RAKOVINY prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno

Skupina perzistentních uhlovodíků Dichlordifenyl trichloretan (DDT) se začal používat jako účinný insek-

Je správné, že vědecké bádání je dlouhodobě orientováno na zkoumání

ticid v oblastech výskytu malárie. Plošné zásahy proti přenašeči (komáři

účinků chemických látek, které do životního prostředí vnesla činnost člo-

druhu Anopheles) byly tak úspěšné, že úmrtnost na malárii v 1,5miliar-

věka. Dosavadní poznatky potvrzují, že hlavní rizikové faktory ohrožující

dové populaci této části světa dramaticky poklesla a během 25letého

lidské zdraví jsou však spojeny se způsobem života. Neodůvodněné pře-

používání DDT se zde prodloužila střední délka života o 20 let. Insek-

ceňování škodlivých vlivů průmyslových chemikálií odvádí pozornost

ticidních vlastností DDT se postupně začalo využívat i tam, kde malárie

společnosti od skutečných rizik pro zdraví.

nehrozila. Extrémní perzistence DDT v životním prostředí vedla k jeho ubikvitárnímu (všudypřítomnému) výskytu na celé zeměkouli. V experi-

Kdyby chemické látky soutěžily o největší popularitu, pak by se me-

mentu byl popsán zvýšený výskyt jaterních tumorů u laboratorní myši.

diální hvězdou stala nejspíše skupina polycyklických halogenovaných

Přestože se karcinogenní účinky DDT nepodařilo prokázat u žádného

uhlovodíků: články o DDT, PCB (polychlorovaných bifenylech), PCDD

jiného druhu laboratorních zvířat a ani u člověka, byly používání a výroba

(polychlorovaných dioxinech) a PCDF (polychlorovaných dibenzo-

DDT zakázány.

furanech) plnily stránky seriózích i bulvárních deníků od 70. let min-

Polychlorované a polybromované bifenyly (PCB, PBB) byly do výroby

ulého století a jsou dodnes vděčným tématem pro novináře: mají vzbu-

a užívání zařazeny pro své schopnosti tlumit přenos tepla. Jejich široké

dit dojem, že jsou odpovědné za stoupající trendy výskytu a úmrtí na

použití do náplní elektrických kondenzátorů, jako příměs do průmys-

zhoubné nádory. Výsledky vědeckých bádání ovšem nejsou zdaleka tak

lových olejů a mazadel, do barev a impregnačních nátěrů mělo za

dramatické, jak líčí veřejná média.

následek jejich plošné geografické rozšíření. V letech 1968 a 1979

Tyto chemické látky nejsou rozpustné ve vodě, v organismech se kumu-

vyvolaly PCB v Japonsku a na Tchaj-wanu epidemie otrav z rýžového

lují v tukové tkáni, jen extrémně pomalu se metabolizují. Stávají se konta-

oleje, který byl kontaminován průmyslovými mazadly obsahujícími PCB

minanty potravních řetězců. Některé jsou v podstatě netoxické (DDT), jiné

(nemoc YUSHO). Podobně jako u DDT byly výroba a používání PCB

naopak extrémně toxické (dioxiny, dibenzofurany).

a PBB také celosvětově zastaveny. Ve všech průmyslových zemích se za-


15

hájil pravidelný monitoring kontaminace mateřského mléka PCB, který byl postupně rozšířen i o sledování dalších perzistentních látek kumulujících se v tukové tkáni, vylučovaných do mateřského mléka. U pacientů YUSHO a dalších skupin osob profesionálně exponovaných PCB je

• zvyšuje se trend výskytu některých onemocnění lidí, které jsou na bázi žláz s vnitřní sekrecí • etiologický potenciál EDCs byl prokázán v laboratorních experimentech

dlouhodobě sledován zdravotní stav a zejména výskyt zhoubných nádorů. Dioxiny a dibenzofurany se vyznačují vysokou akutní toxicitou. Vznikají

Endokrinní disrupce je pokládána za funkční změny, které mohou dál

jako nežádoucí zplodiny při hoření materiálů obsahujících nejrůznější

vést k poškození. EDCs mohou působit mnoha mechanismy na mnohých

chlorované uhlovodíky. Na Zemi se tvořily od pradávna při lesních požá-

orgánech, hlavně vazbou na receptory, syntézou, transportem a metabo-

rech, nicméně s rozvojem užívání plastických hmot a zejména látek typu

lismem hormonů. Zatím neumíme rozeznat přímé a nepřímé vlivy,

DDT či PCB jejich množství v životním prostředí významně narostlo. Mezi

primární a sekundární efekt expozice. Velmi obtížná je extrapolace

skupinami osob exponovaných vyšším koncentracím dioxinů vynikají

výsledků získaných in vitro na účinky in vivo, a také výsledků experi-

především veteráni války ve Vietnamu, obyvatelstvo Vietnamu a občané

mentů na zvířatech na expozici člověka. Nicméně některé poznatky už

severoitalského města Seveso a jeho okolí. I u těchto souborů se dlou-

byly zveřejněny:

hodobě sleduje nemocnost, úmrtnost, zejména na zhoubné nádory.

• expozice EDCs v době, kdy se vyvíjí endokrinní systém, může vést

Poznatky dosavadních studií

k trvalým změnám funkce nebo citlivosti ke stimulačním a inhibičním signálům

Dosavadní výsledky epidemiologických i klinických studií účinků per-

• expozice v dospělosti může být kompenzována homeostatickými

zistentních uhlovodíků na zdraví jsou rozporuplné. Nepotvrdilo se zcela

mechanismy, takže nějaké účinky se vůbec neprojeví, zatímco expo-

jednoznačně, že expozice populace těmto látkám ovlivňuje vznik ně-

zice v kritických etapách života může vyvolat různě se manifestující

kterého konkrétního typu nádorového bujení. Odhadovat účinky na člo-

poškození

věka je nesmírně obtížné z mnoha důvodů: především většina populace je exponována velmi nízkým hodnotám a studie nemají jednotnou

• účinky expozice se mohou nečekaně projevit v jiném endokrinním systému, než u kterého se změny předpokládaly

metodiku, velikost expozice není obvykle objektivně měřena. U PCB a DDT seriozní vědecké práce přímý karcinogenní vliv na

EDCs často působí mimikrujícím nebo antagonickým účinkem na

člověka neprokázaly. Dioxiny byly zařazeny mezi humánní karcinogeny

hormony vyskytující se fyziologicky. Téměř absolutní jsou naše ne-

evropskými i zámořskými toxikologickými agenturami (IARC 1997, US

znalosti v oblasti účinků EDCs při nízkých expozicích, kterým bývají ob-

DHHS 2000, US EPA 2001); jsou spojovány se zvyšující se úmrtností na

vykle vystaveni lidé. Kritický význam má načasování doby expozice

zhoubné nádory, zvýšenou incidencí nádorů hematopoetických a měk-

v průběhu života. Účinky na divoce žijící faunu se pohybují v široké škále

kých tkání. Karcinogenní účinky byly nalezeny u experimentálních zvířat.

příznaků: od velmi jemných odchylek fyziologických projevů sexuálního

Tato stanoviska jsou zpochybňována kritiky: poukazují na nevhodné

chování až po trvalou změnu sexuální diferenciace. Nejvíce poznatků je

metodiky epidemiologických studií, které nerespektují všeobecný nárůst

od vodních dravců, kteří jsou na vrcholu potravních řetězců, ale účinky

úmrtnosti na nádory i u kontrolní populace exponované jen „pozao-

byly studovány i u některých suchozemských zvířat. Souhrnně je možno

vým“ hodnotám dioxinů. Kromě toho jsou ovšem i studie, které naopak

konstatovat, že poznatky jsou spíše na bázi epidemiologických souvis-

u populace exponované dioxinům nacházejí nižší výskyt benigních ná-

lostí a pro vysvětlení mechanismů účinků nemáme dosud potřebné pod-

dorů prostaty a rakoviny prsu při současných nálezech nižších hladin

klady. Také extrapolace těchto poznatků na expozici člověka je zatím

testosteronu a estrogenů.

nemožná; jde o signály, kterým by měla být věnována pozornost.

Novější přístup k vědeckému zkoumání možných účinků těchto látek

Možné účinky EDCs na člověka jsou studovány ve čtyřech hlavních

na zdraví se soustřeuje na problematiku tzv. endokrinních disruptorů,

oblastech zdravotních poškození: poruchy reprodukce, nervové a psy-

které mohou vyvolávat škodlivé účinky prostřednictvím interference s en-

chické poruchy, narušení imunitních funkcí, iniciace a promoce zhoub-

dokrinním systémem zvířat a lidí. Za endokrinní disruptory jsou pokládány

ného bujení. Zatím bylo popsáno:

přírodní i syntetické hormony, přírodní součásti rostlin, pesticidy, látky

• snižování kvality lidského spermatu (pozorováno od roku 1930)

používané při výrobě plastických hmot a různých konzumních výrobků,

• změny poměru mezi pohlavími (méně mužských potomků); pozoro-

a další průmyslově využívané látky (včetně DDT, PCB) a také odpady

váno v Kanadě, USA, Nizozemsku, zemích Skandinávie, Německu,

(dioxiny, dibenzofurany). Na studiu účinků endokrinních disruptorů (EDCs)

v zemích Latinské Ameriky

se podílejí vedle lékařů i biologové a přírodovědci; dosavadní výzkum prokázal, že: • škodlivé účinky syntetických chlorovaných chemických látek v životním prostředí se projevily u některých divoce žijících zvířat

• zvyšování frekvence vývojových anomálií mužského reprodukčního ústrojí (kryptorchismu a hypospádie) • vyšší výskyt předčasné puberty, endometriózy, rostoucí trend spontánních potratů


16

• častější výskyt poruch vývoje nervové soustavy, neuroendokrinních

vodíků mohou prostřednictvím AhR indukovat široké spektrum biologic-

funkcí a poruch chování; některé z těchto příznaků byly spojeny

kých účinků u mnoha živočišných druhů a v různých stadiích života

s poruchami štítné žlázy a funkcí neurotransmiterů (u YUSHO nemoci)

(poruchy reprodukce, akcelerace nebo retardace vývoje, vrozené orgánové

• častější výskyt poruch imunity

vývojové vady i narušení nervového vývoje); škodlivé účinky přetrvávají až

• do souvislosti s EDCs se také dávají nárůst a geografické rozdíly v in-

do druhé generace.

cidenci některých nádorů (prsu, endometria, varlat, prostaty, štítné žlázy)

Mechanismus působení

Závěr Ačkoliv se pokládá za jisté, že expozice perzistentním uhlovodíkům vyvolává negativní účinky u divoce žijících zvířat a v některých experi-

Mechanismus působení je nejčastěji vysvětlován vazbou EDCs na re-

mentálních studiích, nemáme dostatek důkazů, že by při současné

ceptory, které se vyskytují na buněčných membránách, v cytoplazmě

úrovni environmentální expozice bylo poškozováno zdraví populace.

nebo v jádře: aktivace receptorů vyvolá komplex sériově nastupujících

Některé chemické látky v životním prostředí mohou interferovat s hor-

událostí, které vedou ke změnám v expresi genu daného specifického

monálními procesy. Pokud byly zjištěny zdravotní důsledky v populaci,

hormonu. Pokud se změny uskuteční v časném a kritickém kroku regu-

byly nalezeny jen u chronických expozic vysokým dávkám perzistentních

lačních pochodů normálních biologických funkcí, pak ovlivní buněčnou

uhlovodíků. Jen málo jsou prostudovány vztahy mezi expozicí

proliferaci a diferenciaci, které jsou esenciální pro normální vývoj a funkci

v časných obdobích života a zdravotním stavem v dospělosti. Je sprá-

celého orgánu. Zatím ovšem chybí důkazy o tom, že tyto časné mo-

vné, že vědecké bádání je dlouhodobě orientováno na zkoumání účinků

lekulární příhody mají vztah k pozdějšímu vzniku nádorů nebo repro-

chemických látek, které do životního prostředí vnesla činnost člověka.

dukčních poruch.

Dosavadní poznatky však potvrzují, že hlavní rizikové faktory ohrožující

Receptor Aryl hydrocarbon (AhR) je pokládán za ústřední cestu, kterou

lidské zdraví jsou spojeny se způsobem života: nezdravými výživovými

se uplatňují vlivy polychlorovaných aromatických uhlovodíků (TCDD,

zvyklostmi, nedostatkem tělesné aktivity a autoagresivními návyky (kou-

PCBs a PCDFs). Vazbou těchto látek se AhR aktivuje a stimuluje další

ření, alkohol). Neodůvodněné přeceňování škodlivých vlivů průmy-

reakce, které zvyšují nebo snižují transkripci genů, včetně těch, které řídí

slových chemikálií odvádí pozornost společnosti od skutečných rizik pro

komplex P 450 a enzymy katalyzující 2. fázi metabolických pochodů (glu-

zdraví; u části populace může vést ke stresujícím obavám, které mohou

tathion-S-transferázu, aldehyd dehydrogenázu, NAD(P)H-quinon reduk-

mít horší zdravotní následky než chemická kontaminace životního

tázu). Výbavnost těchto enzymů je rozhodující pro metabolismus mnoha

prostředí.

chemických látek přijímaných jako fyziologické nebo kontaminující součásti potravy či vdechovaného vzduchu. Některé z nich se mohou při této metabolické transformaci měnit na metabolity s vyšší toxickou, mutagenní a karcinogenní účinností než jakou má mateřská látka, ze které se odvozují. Je možné, že látky typu polychlorovaných aromatických uhlo-

Literatura: • Gupta A et al: Serum dioxin, testosteron and subsequent risk of benign prostatic hyperplasia: a prospective cohort study of the Air Force Veterans. Environ Health Persp 2006; 114 (11): 1649–1654 • IPCS (International Programme on Chemical Safety): Global Assessment of the State-of-the- Science of Endocrine Disruptors. WHO, 2002 o Starr TB: Significant issues raises by meta-analyses of cancer mortality and dioxin exposure. Environ Health Persp 2003; 111 (12): 1443–1447

JADERNÉ ELEKTRÁRNY A ZDRAVÍ OBYVATELSTVA prof. MUDr. Jaroslav Kotulán, CSc.,

i jinde, bez vztahu k atomovým elektrár-


nám. Mají jiné příčiny. Pokud jde o české jaderné elektrárny, byla v okolí obou pro-

Hlubší zájem odborné i laické veřejnosti o potenciální nepříznivé vlivy

váděna rozsáhlá zdravotní šetření, která

jaderných zařízení na zdraví obyvatelstva se datuje od výbuchu reaktoru

nevykázala žádný negativní vliv jejich

jaderné elektrárny v Černobylu v roce 1986. V ČR je riziko takové havárie

provozu.

prakticky nulové. V 80. letech minulého století vzniklo také podezření, že škodlivý účinek může mít i normální provoz jaderných zařízení. Kolem

V části naší veřejnosti stále přetrvávají

několika z nich byl zjištěn poněkud zvýšený výskyt leukemií a lymfomů

určité obavy z případných nepříznivých vlivů atomových elektráren.

u dětí. Přes rozsáhlé vědecké úsilí se ovšem nepodařilo prokázat pří-

Týkají se hlavně možnosti havárií. Podnětem byl výbuch reaktoru jaderné

činný vliv jaderných zařízení. Podobná nahromadění případů se objevují

elektrárny v Černobylu (1986) se závažnými následky v podobě konta-


17

minace rozsáhlého území a následných zdravotních škod, především

Přes usilovné vědecké snahy nebyl v žádném z uvedených případů

zvýšeného výskytu karcinomu štítné žlázy u dětí. K havárii tam došlo kra-

příčinný vliv jaderných zařízení prokázán. Nikde nebyla zjištěna dost

jně nekompetentním, vysloveně hazardním jednáním personálu. U na-

velká expozice, ani z prostředí, ani zprostředkovaná (potravou aj.), jaká

šich dvou jaderných elektráren je takové riziko prakticky nulové nejen

by mohla daná onemocnění způsobit, radioaktivita prostředí byla větši-

díky vysoce kvalifikovaným pracovníkům a perfektnímu zabezpečení

nou jen stopová. Nebyla nalezena zvýšená radioaktivní zátěž organismu

provozu, ale i proto, že naše reaktory pracují na jiném technickém prin-

exponovaných obyvatel (celotělová radioaktivita, změny v chromoso-

cipu, při němž je analogický mechanismus vzniku havárie zcela vy-

mových aberacích lymfocytů aj.). Neuplatnily se ani podpůrné rizikové

loučen.

faktory toxikologické, vlivy lékařského rentgenu, nukleární medicíny, pro-

Výsledky zahraničního výzkumu Z literatury jsou ovšem známy i některé případy, které vedly k podezření, že jaderné elektrárny mohou mít nepříznivé efekty na zdraví

fesionální expozice rodičů ani elektromagnetických polí. Po určitou dobu byla velká pozornost věnována vlivu prekoncepčního ozáření otců zaměstnaných v jaderných zařízeních. I tento vliv však byl pozdějšími studiemi spolehlivě vyloučen.

i v podmínkách normálního provozu. K prvnímu znepokojení odborné

Mnohem pravděpodobnější vysvětlení popsaných clusterů podává

i laické veřejnosti v tomto směru došlo v roce 1983 v důsledku poznatků

hypotéza o účasti virové etiologie u akutních dětských leukemií. Dokládá

zjištěných v okolí velkého konglomerátu nukleárních zařízení v Sella-

ji F. E. Alexanderová rozborem výsledků společné studie ze 17 evrop-

fieldu v západní Anglii. Krajová televizní stanice tam tehdy připravila

ských zemí. S infekční povahou vzniku onemocnění souvisí tendence

pořad o uvedených zařízeních, původně zaměřený na otázky života

tvořit shluky, které byly nacházeny nejen v okolí některých jaderných

a práce zaměstnanců. Reportéři se však během přípravných rozhovorů

elektráren, ale na mnoha dalších místech. Např. v Sasku bylo popsáno

dověděli o nápadně častých případech dětské leukemie ve vesnici

94 shluků bez vztahu k nukleárním zařízením. Opakovaně bylo poukázáno

Seascale, vzdálené 4 km od závodu, a pořad byl pak soustředěn výlučně

na vliv míšení obyvatelstva, které může epidemiologické procesy

na tuto tematiku. Po odvysílání měl mimořádný ohlas. Ministr zdravot-

ovlivnit. Clustery dětských leukemií tak byly nalezeny v souvislosti s vel-

nictví Spojeného království proto vytvořil skupinu nezávislých odborníků

kou migrací při stavbách jaderných elektráren v Anglii i v okolí La Hague.

vedenou D. Blackem s pověřením, aby situaci prošetřila. Uvedený tým

Pro infekční teorii svědčí i doklady, že riziko dětských leukemií narůstá

v roce 1984 potvrdil signifikantní zvýšení výskytu dětských leukemií

v rodinách, kde otec má v rámci svého zaměstnání bohaté kontakty

a non-Hodgkinských lymfomů v období 1963–1983 a doporučil další

s jinými lidmi, zvláště dětmi.

šetření v celém hrabství. Později byl tento nález potvrzen i pro navazující

Ze zahraniční odborné literatury můžeme tedy shrnout, že v okolí

období 1984–1990. Nešlo ovšem o velké počty postižených. V obci

naprosté většiny nukleárních zařízení nebyly žádné dopady na zdraví

Seascale s cca 2 000 obyvateli bylo za 28 let (1963–1990) zjištěno

obyvatelstva zjištěny, v ojedinělých případech však došlo k signifikant-

celkem 12 případů uvedených onemocnění, tj. 4–5krát více než by

nímu zvýšení výskytu dětských leukemií, příp. i non-Hodgkinských lym-

odpovídalo očekávání podle celostátního výskytu. (Takové nahromadění

fomů u dětí. Ve všech uvedených případech autoři těchto nálezů i další

případů onemocnění v určitém prostoru je v epidemiologii označováno

specialisté usilovali o zjištění příčin. Zcela jednotni jsou v názoru, že

jako shluk, angl. cluster).

příčinou ve všech popsaných lokalitách nemůže být zvýšená úroveň ra-

Uvedená zjištění vedla ke značnému rozvinutí vědeckého úsilí, jednak k ověření, zda se podobné typy zhoubného bujení vyskytují častěji i v okolí jiných obdobných zařízení, jednak k hlubšímu posouzení příčinných souvislostí.

diační zátěže krajiny ani žádný z potenciálních způsobů přenosu radionuklidů na obyvatelstvo.

Výzkumy situace v ČR

Výsledky však byly v naprosté většině případů negativní. Vyšetření

Zdravotní stav obyvatelstva je vyhodnocován i v okolí našich jaderných

zdravotního stavu dětí, provedené v okolí mnoha desítek dalších ja-

elektráren. V oblasti jaderné elektrárny Dukovany (EDU) byla provedena

derných elektráren ve Spojeném království, USA, Francii, Německu,

studie zdravotního stavu obyvatelstva v polovině 90. let minulého století,

Kanadě, Francii, Španělsku a Japonsku nevykázala žádné zvýšení výskytu

tedy zhruba 10 let po uvedení do provozu. Byla podrobně zhodnocena

obdobných nebo jiných nádorů, ani u dětí, ani u dospělých.

úmrtnost za období 1986–1994 a incidence 17 druhů zhoubných nádorů

Ve třech lokalitách s nukleárními reaktory však zvýšený výskyt dět-

za období 1986–1992, jednak v blízkém okolí („exponované“ oblasti),

ských leukemií zjištěn byl, a to v okolí rozsáhlého komplexu jaderných

jednak ve vzdálenějším území (srovnávací oblasti). Pokud byly nalezeny

zařízení v Dounreay v severním Skotsku (za 20 let 16 dětí oproti „očeká-

signifikantní rozdíly, byly ukazatele v blízkém okolí elektrárny vesměs

vaným“ 7 dětem), v okolí komplexu nukleárních zařízení v La Hague

příznivější než v oblastech kontrolních. Tato skutečnost není ovšem ve

v severní Francii (4 případy oproti 1,4 očekávaným) a v blízkosti jaderné

studii hodnocena jako odraz příznivého vlivu elektrárny, ale jako důsledek

elektrárny v Rümmelu v severním Německu (za 13 let 11 případů v popu-

odlišností v komplexních podmínkách prostředí a způsobu života, které

laci 4 800 dětí).

zdravotní stav ovlivňují.


18

Součástí studie bylo i šetření zaměřené na psychickou pohodu obyva-

Šetření je prováděno ve dvou „exponovaných“ oblastech v blízkém

tel. V blízkém okolí EDU se ve většině hodnocených hledisek nelišila od

okolí ETE: v bližší (11 tisíc obyvatel) a vzdálenější oblasti (19 tisíc oby-

srovnávací oblasti, v některých ukazatelích se překvapivě projevila

vatel), a ve dvou „kontrolních“ odlehlých, ale jinak srovnatelných

dokonce jako příznivější.

oblastech na Českobudějovicku (57 tisíc obyvatel) a Písecku (34 tisíc obyvatel). K hlubšímu posouzení jsou exponované a kontrolní oblasti

Monitorace zdraví obyvatel kolem Temelína

dále děleny na menší okrsky.

V okolí jaderné elektrárny Temelín (ETE) provádí soustavné moni-

Byla nalezena řada pozoruhodných rozdílů zdravotního stavu obyvatel

torování a vyhodnocování zdravotního stavu obyvatelstva Ústav preven-

mezi oblastmi a okrsky, žádné však nemají vztah k blízkosti elektrárny.

tivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Zdravotní

Z psychologických šetření zaměřených na výskyt psychické lability, po-

šetření, zahrnující období od počátku 90. let minulého století do součas-

citů úzkosti, životní nespokojenosti a pesimismu vyplynul závěr, že oby-

nosti, jsou opakována každoročně (vždy s připojením nejnovějších do-

vatelstvo v okolí ETE vykazuje relativně stabilní a příznivý trend ve vývoji

stupných zdravotních údajů za uplynulý rok). V návaznosti na ně byl

psychologických charakteristik. Souhrnně lze konstatovat, že v průběhu

opakovaně proveden i speciální výzkum psychologický. Cílem je a) zhod-

sledovaného období nebyl prokázán žádný vliv ETE na zdraví obyvatel-

notit zdravotní poměry ve zhruba desetiletém období dokončování vý-

stva.

stavby ETE, b) sledovat případné změny ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva v období jejího provozu. Elektrárna by teoreticky mohla ovlivnit okolní obyvatelstvo a) ionizujícím zářením uvolňovaných radionuklidů, b) účinky na psychiku navozením znepokojení a obav z možných zdravotních rizik. Z toho vychází i výběr sledovaných zdravotních znaků. Ze zdravotních charakteristik je sledována úmrtnost (7 znaků), incidence zhoubných nádorů (11 druhů) a projevy narušené reprodukce (incidence spontánních potratů a dětí s nízkou porodní váhou). Kromě toho jsou evidovány i znaky socio-

Literatura: Alexander FE et al: Spatial temporal patterns in childhood leukaemia: further evidence for an infectious origin. Br. J. Cancer, Vol. 77, 1998, No 5, p. 812–817 • Bezecný, J, Malý M: Jaderná elektrárna Dukovany a zdravotní stav obyvatel žijících v jejím okolí. Prakt. Lék., roč. 81, 2001, č. 11, s. 630–634 • Black D: Investigation of the possible increased incidence of cancer in West Cumbria. Report in the Independent Advisory Group. London: HMSO, 1984. Cit. Lovell D, 1989 • Kotulán J, Smékal V, Roth Z, Petlan I: Zdravotní stav obyvatelstva v oblasti vlivu energetické soustavy Dukovany-Dalešice. Přírodovědný sborník Západomoravského muzea, Třebíč, roč. 24, 1996, s. 45–112 • Kotulán J.: Zdravotní stav obyvatelstva v oblasti vlivu Jaderné elektrárny Temelín. Lékařská fakulta MU, Brno, 2006, 288 s. Podrobnější seznam literatury u autora.

demografické (vzdělání, ekonomická aktivita, sídla, domy, byty, obyvatelstvo aj.).

ZHOUBNÝ NOVOTVAR JAKO NEMOC Z POVOLÁNÍ prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.,

jemuž je přisuzován v rozvinutých zemích

Klinika pracovního lékařství LF MU a FN U sv. Anny, Brno

zhruba 30% podíl na nádorové mortalitě. Z ostatních rizikových faktorů jmenujme

Zhoubný novotvar může být v České republice uznán za nemoc z povo-

výživové faktory a stravu (35 %), alkohol

lání. To s sebou přináší postiženému zejména nárok na finanční odškod-

(5 %), infekce, zvláště virové (5–10 %),

nění. K uznání nemoci z povolání je nutné, aby byl novotvar uveden

nízkou pohybovou aktivitu (5 %), dále ex-

v seznamu nemocí z povolání nebo v něm byl uveden příslušný etiolo-

pozici slunečnímu záření, reprodukční

gický karcinogenní faktor. Uznávání nemocí z povolání je vyhrazeno

faktory, znečistění životního prostředí aj.

střediskům nemocí z povolání, která mají přesně místně vymezenou

Odhaduje se, že zhruba 5 % zhoubných novotvarů má profesní etiologii.

spádovou oblast. Svobodná volba lékaře je vyloučena. V letech

V širších souvislostech a s ohledem na různé geografické oblasti se

1991–2006 bylo v ČR za nemoc z povolání uznáno 945 případů

literární údaje pohybují od 0,1 do 20 %. V Austrálii udávají, že podíl pro-

onemocnění zhoubným novotvarem. V 96 % byli postiženi muži. Pře-

fesní expozice na nádorové mortalitě je 13,8 % u mužů a 2,2 % u žen.

važuje profesní zhoubný novotvar průdušek, plic a pohrudnice. Příčinou

V Evropské unii bylo v letech 1990–1993 při výkonu práce vystaveno

byla inhalační expozice ionizujícímu záření v uranových dolech nebo ex-

karcinogenním látkám 32 milionů pracovníků, tj. 23 % všech zaměst-

pozice prachu azbestu.

nanců. Na pracovištích šlo nejčastěji o kouření, expozici křemičitanům, výfukovým plynům, radonu, dřevnému prachu a benzenu.

Obecně se předpokládá, že 80–90 % malignit je důsledkem působení

Podíl profesních vlivů na vzniku zhoubného nádoru se liší podle jeho

faktorů zevního prostředí. Za prokázaný považujeme vliv tabakismu,

lokalizace a podle pohlaví. U mužů se profesní faktory podílejí nejvý-


19

znamněji na vzniku difuzního mezoteliomu pleury (90 %), novotvarů

soli 4-aminobifenylu, soli 2-naftylaminu, subsulfid niklu (trinikldisulfid),

průdušek a plic (29 %), sinonasální oblasti (24 %), leukemie (18,5 %)

dehty černo- i hnědouhelné, ropné destiláty parafinické, naftenické apod.

a novotvarů močového měchýře (14,2 %). U žen se jedná o mezote-

Dále jsou chemickými karcinogeny skupiny 2 i některé další che-

liom pleury (25 %), nádory sinonasální oblasti (6,7 %), hrdla děložního

mické látky označené podle zvláštního právního předpisu větou R 45

(5,9 %), žaludku (5,4 %), bronchů a plic (5,3 %) a jater (5,3 %).

nebo R 49, dále cytostatika a prach tvrdých dřev (bříza, buk, bílý ořech,

Nejčastěji bývají za nemoci z povolání uznány zhoubné novotvary průdušek, plíce a pohrudnice, s výrazným odstupem následují novotvary močového měchýře a kůže.

dub, habr, jasan, javor, jilm, kaštan, lípa, olše, ořešák vlašský, platan, švestka, topol, třešeň). Za oficiální instituci k prohlášení určité látky nebo faktoru za pro-

Je potřeba zdůraznit, že nemoc z povolání musíme chápat jako pojem

kázaný humánní karcinogen považujeme Mezinárodní agenturu pro

právní. V České republice jsou nemoci z povolání definovány nařízením

výzkum rakoviny Světové zdravotnické organizace (International Agency

vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání.

for Research on Cancer, IARC), která vytvořila nejrozsáhlejší bázi infor-

Nemoc, která není v seznamu nemocí z povolání uvedena, nemůže být

mací pro vědecké fórum, další zájemce a legislativní orgány v jed-

za nemoc z povolání uznána, ani kdybychom byli z medicínského po-

notlivých státech.

hledu přesvědčeni, že pracovní faktor byl při vzniku a rozvoji konkrétního nádorového onemocnění rozhodující.

Co je onkologická nemoc z povolání Jaká onkologická onemocnění tedy lze v České republice považovat

V klasifikaci IARC věnujeme pozornost 1. skupině humánních karcinogenů, která zahrnuje látky, směsi nebo výrobní procesy, které prokazatelně vyvolávají rakovinu u lidí. Právě o skupinu 1 (http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthgr01.php) se musíme opírat při posuzování profesionality zhoubných onemocnění.

za nemoc z povolání? Některé zhoubné novotvary jsou v platném sez-

Do připraveného seznamu nemocí z povolání, který by měl vstoupit

namu nemocí z povolání (www.nemocizpovolani.cz) přímo vyjmeno-

v platnost, byl zařazen také bronchogenní karcinom u pacientů s pro-

vány:

kázanou silikózou, protože oxid křemičitý byl zařazen do skupiny karcino-

• mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice způsobený prachem azbestu

genů 1-IARC.

• rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury způsobená prachem azbestu • rakovina plic z radioaktivních látek

Fyzikální faktory • Nemoci způsobené ionizujícím zářením

• rakovina dýchacích cest a plic způsobená koksárenskými plyny

Ionizující záření se může uplatnit při vzniku profesionální rakoviny

• rakovina sliznice nosní nebo vedlejších dutin nosních z prachu dřeva

plic, leukemií (s výjimkou chronické lymfatické leukemie), zhoubných nádorů kůže, příp. prsu. Výsledky epidemiologických studií naznačují,

V jiných případech není v seznamu uvedena „diagnóza“ zhoubného

že ve vztahu k některým tkáním lze předpokládat průkaz karcinogen-

novotvaru, ale zato je v seznamu uvedeno její vyvolávající agens. Může

ního vlivu ionizujícího záření již v blízké budoucnosti. Jde o trávicí

se jednat o chemický karcinogen nebo fyzikální faktor (záření) nebo bio-

trubici v celém rozsahu (včetně slinných žláz, pankreatu a jater) a mo-

logický faktor.

čový měchýř. • Nemoci způsobené neionizujícím zářením

Chemické karcinogeny Předpokladem pro uznání zhoubného onemocnění za nemoc z po-

První informace o profesionálních zhoubných novotvarech kůže z UV záření byly publikovány v 19. století u námořníků.

volání je, aby chemická látka bezpečně identifikovaná v pracovním prostředí posuzovaného byla uvedena v seznamu karcinogenů vyjmeno-

Virová infekce

vaných naší legislativou nebo v seznamu IARC, a současně byla uvedena

Jde o zvláštní případ, kdy neuznáváme za nemoc z povolání přímo

také v některé z 55 položek kapitoly I. seznamu nemocí z povolání, v níž

zhoubný novotvar, ale zvýšíme odškodnění za bolest a ztížení spo-

jsou vyjmenovány anorganické a organické chemické látky, jejichž pů-

lečenského uplatnění pro základní nemoc z povolání (např. profe-

sobením vzniká nemoc z povolání.

sionální virovou hepatitidu B nebo C). V praxi jde nejčastěji o karcinom

Česká legislativa, která je podkladem pro ochranu zdraví, uvádí následující významné chemické karcinogeny: 4-aminobifenyl (bifenyl-4-amin, xenylamin), azbest, benzen, benzidin (bifenyl-4,4’-ylendiamin), bis(chlormetyl)eter, erionit, hydrogenarseničnan olovnatý, chloretylen (vinylchlorid), chlormetylmetylether, chroman zinečnatý a zinečnatodraselný,

jater v příčinné souvislosti s chronickou infekcí virem hepatitidy B nebo C u zdravotníků.

Zhoubné novotvary diagnostikované a uznané v ČR za nemoc z povolání

kyselina arseničná a její soli, 2-naftylamin, oxidy arseničný, arsenitý,

V letech 1991–2006 bylo diagnostikováno a uznáno za nemoc z po-

chromový, nikelnatý, nikličitý, niklitý, sulfid nikelnatý, soli benzidinu,

volání celkem 945 onemocnění profesionálním zhoubným novotva-


20

rem. V 904 případech (96 %) byli postiženi muži, ve 41 případech

desítky minut. Produkty přeměny radonu vznikají ve formě volných iontů

(4 %) ženy.

a z větší části se vážou na částice prachu v důlním ovzduší a vytvářejí ra-

Typ – lokalizace zhoubný novotvar průdušky a plíce mezoteliom pohrudnice (a pobřišnice) zhoubný novotvar močového měchýře zhoubný novotvar kůže leukemie jiné Celkem

Počet

%

812 65 35 17 6 10 945

85,9 6,9 3,7 1,8 0,6 1,0 100,0

Tab. 1. Kumulativní počet zhoubných novotvarů ohlášených jako nemoci z povolání v ČR v letech 1991–2006

dioaktivní prašný aerosol. Tento aerosol se po inhalaci v dýchacích cestách a plicích chová podle obecných zákonitostí. Jeho částice se deponují na povrchu výstelky. Během svého pobytu v dýchacích cestách se většina produktů přeměny radonu vzhledem ke svému krátkému poločasu v plicích rozpadá. Převážná část energie uvolněné při rozpadu má charakter alfa záření; jeho biologická účinnost je vysoká. Vyzářená energie částic alfa je ze značné části pohlcena v bazálních buňkách bronchiálního epitelu. Významná dávka záření je tedy realizována přísně lokálně v sliznici dýchacích cest, především v lobárních a segmentálních bronších. Je-li známa doba pobytu pracovníka v rizikovém pracovním prostředí,

Z tab. 1 je patrné naprosto dominantní postavení zhoubného novo-

objem ventilace a koncentrace škodliviny v pracovním ovzduší, lze určit

tvaru průdušek a plic (86 %) před postižením pleury (7 %) a močového

nebo alespoň odhadnout skutečný příjem produktů přeměny radonu.

měchýře (4 %).

V současnosti je při posuzování nemocí z povolání v praxi důsledně

V tab. 2 jsou analyzovány profesionální zhoubné novotvary podle etio-

uplatňován pravděpodobnostní přístup, založený na znalosti vztahu mezi

logie. Z tohoto pohledu byly nejčastější příčinou jednoznačně radio-

dávkou a účinkem na terčovou tkáň, ve které nádor vznikl. Přitom se

aktivní látky (80 %) před azbestem (12 %) a koksárenskými plyny, které

porovnává pravděpodobnost, že nádor vznikl jako spontánní onemoc-

obsahují jako karcinogenní složku zvl. polycyklické kondenzované

nění, s pravděpodobností, že byl indukován ionizujícím zářením. Platí

uhlovodíky (4 %).

přitom kritérium převažující pravděpodobnosti, tj. příčinná souvislost se

Z uvedených údajů je zřejmé, že v naší republice hraje naprosto dominantní úlohu profesionální zhoubný novotvar průdušek a plic způ-

připouští, když pravděpodobnost, že nádor je vyvolán ionizujícím zářením, převažuje nad pravděpodobností spontánního výskytu.

sobený ionizujícím zářením, a za ním s výrazným odstupem následující zhoubný novotvar průdušek, plic a pohrudnice způsobený prachem

Azbest Azbest patří do skupiny vláknitých nerostů. Jde o křemičitany, přede-

azbestu. Věnujme několik poznámek této skutečnosti.

vším křemičitan hořčíku. Jejich společnou vlastností je jejich vláknitá

Nejvýznamnější profesní noxy

struktura, kdy délka vlákna mnohonásobně převyšuje jejich průměr.

Ionizující záření

Vlákna jsou pevná, ohebná, rezistentní vůči tepelné a chemické degra-

Rakovina plic z radioaktivních látek vzniká především u horníků ura-

daci, lze je textilními způsoby spřádat a tkát. Uvedené vlastnosti vedly

nových dolů, ale také např. dolů lupkových i jiných rudných hlubinných

v minulosti k širokému komerčnímu využití. Azbest se především po-

dolů. Rozhodující podíl na efektivní dávce ionizujícího záření působícího

užíval k výrobě azbestocementových výrobků a jako stavební materiál

Profesní noxa

(panely, desky, obklady odolné proti vysoké teplotě, střešní krytiny, roury

Počet

%

ionizující záření azbest koksárenské plyny a polycyklické aromatické uhlovodíky aromatické aminosloučeniny a nitrosloučeniny jiné

756 114

80,0 12,1

dov a hal, k výrobě teploizolačních směsí a podobných hmot, brzdová

38 28 9

4,0 3,0 0,9

teckém průmyslu. Významná je výroba nespalitelných nehořlavých tex-

Celkem

945

100,0

pozornosti. Obdobně tomu bylo při práci elektrikářů (azbestové izolační

pro odpadní vody), ale také jako ohnivzdorný nástřik pro konstrukce buobložení motorových vozidel, těsnění v automobilovém, loařském a letilií, ochranných obleků, filtrů, papíru apod. Především rizikovost některých konstrukčních a destrukčních prací ve stavebnictví často unikala

Tab. 2. Podíl jednotlivých profesních etiologických nox (kumulativní počet) u zhoubných novotvarů uznaných za nemoci z povolání v ČR v letech 1991–2006

desky a protipožární ochrana elektrického vedení včetně rozvodů ka-

na bronchiální sliznici mají produkty radioaktivní přeměny radonu.

Chryzotil neboli bílý azbest dnes v mezinárodní produkci a obchodu

Radon 222 i produkty přeměny radonu jsou členy přirozené uran-radiové

naprosto převládá (99 %). Vzhledem k nepříznivým biologickým účin-

rozpadové řady. Radon sám je prakticky inertní plyn s velkou difuzní

kům byl obchod s azbestem včetně chryzotilu v Evropské unii a Severní

schopností a s dobrou rozpustností v tekutinách, který proniká z geolo-

Americe prakticky ukončen. V České republice se azbest nedobývá

gických struktur do důlního ovzduší. Přirozeným rozpadem s poločasem

a práce s ním jsou již s několika málo konkrétními výjimkami zákoníkem

3,8 dne za uvolnění alfa záření přechází v produkty přeměny radonu, což

práce zakázány; přesto je nutno počítat se skutečností, že z azbestu jsou

jsou vesměs pevné látky s poločasy rozpadu od zlomků sekundy po

nehořlavé příčky dříve postavených budov včetně nemocnic.

belů).


21

Závěr Na závěr je nutno konstatovat, že zhoubné novotvary jako nemoci

dosud není. Přitom faktor finančního odškodnění řádově ve statisících korun nemusí být pro postiženého zcela zanedbatelný.

z povolání jsou v naší republice nepochybně hluboce poddiagnostikovány. Mezi hlavní příčiny patří skutečnost, že doba latence od zahájení expozice karcinogenu do stanovení diagnózy je zpravidla dlouhá, kdy postižený již pracuje v jiném zaměstnání nebo je ve starobním důchodu. Nemocní sami v rámci pracovní anamnézy často neumí sdělit, jakým látkám byli v práci exponováni. Další příčinou jsou naše stále nedostatečné znalosti, které substance působí jako humánní karcinogeny a který typ zhoubného novotvaru mohou způsobit. Stejné maligní nádory se shodným klinickým průběhem a histologickým obrazem se vyskytují v obecné populaci, u níž jsou způsobeny faktory neprofesními či neznámými. V neposlední řadě je vinna také zatím nedostatečná mezioborová spolupráce mezi onkology a středisky nemocí z povolání, která nemoci z povolání uznávají. Je potřeba připomenout, že v naší republice je vyloučena svobodná volba lékaře při posuzování a uznávání nemocí z povolání. V každé spádové oblasti je platnou legislativou určeno jedno středisko nemocí z povolání, které je oprávněno uznávat nemoci z povolání. Spádové pracoviště oboru nemocí z povolání je potřeba kontaktovat v případě podezření na profesionalitu zhoubného novotvaru. Úplný

Literatura: Axelson O: Alternative for estimating the burden of lung cancer from occupational exposures – some calculations based on data from Swedisch men. Scandinavian Journal of Work, Environment&Health, 28, 2002, č. 1, s. 58–63 • Brhel P, Manoušková M, Hrnčíř E (eds.): Pracovní lékařství. Základy primární pracovnělékařské péče. NCO NZO, Brno 2005, s. 338 3) • Concha-Barrientos M, Nelson D I, Driscoll et al.: Selected occupational risk factors, World Health Organisation, Geneva 2004 • Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D et al.: Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occupational&Environmental Medicine, 57, 2000, č. 1, s. 10–18 • Klener V (ed.): Principy a praxe radiační ochrany. Azin CZ, Praha 2000, s. 619 • Kolektiv: Onkologická rizika. Brno 2001, Masarykův onkologický ústav, s. 96 • Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání • Nurminen, M., Karjalainen, A.: Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational Factors in Finland. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 27, 2001, č. 3, s. 161–213 • Vyhláška č. 221/2003 Sb., kterou se stanoví seznamy nebezpečných chemických látek a nebezpečných chemických přípravky • Siemiatycki J, Richardson L, Straif K et al: Listing occupational carcinogens. Environmental Health Perspectives, 112, 2004, č. 15, s. 1447-1459 • Ševc J, Klener V, Plaček V: K otázce posuzování profesionality zhoubného novotvaru plic. Pracov. Lék., 41, 1989, č. 9, s. 423–425 • Urban S, Urbanová S: Profesionální rakovina plic. Pracov. Lék., 52, 2000, č. 2, s. 73–76 • Vyhláška č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup pro uznávání nemocí z povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají, v platném znění • Zdravotnická statistika. Nemoci z povolání. Praha, ÚZIS ČR, ročníky 1991–2006 .

seznam středisek nemocí z povolání je uveden na webové stránce Společnosti nemocí z povolání (www.nemocizpovolani.cz). Zatímco při podezření na profesionalitu bronchogenního karcinomu u bývalých horníků uranových dolů je spolupráce zvl. pneumologů se středisky nemocí z povolání již historicky zavedena a v praxi funguje,

u ostatních etiologických nox a malignit jiných lokalizací tomu tak

VÝCHOVA K ONKOLOGICKÉ PREVENCI U DĚTÍ NA ZÁKLADNÍ ŠKOLE PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková,

populaci. I když dětských onkologických pacientů je pouze asi 1 %, způ-

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

sob života v dětství a mládí ovlivňuje dlouhodobě působící rizika, jejichž

PdF, LF MU, Brno

účinky se manifestují v dospělosti a stáří. Je známo, že zdraví je hodnota skrytá, latentní, a i dospělý člověk si jej více váží, až když má s nemocí

Článek popisuje zařazení výchovy dětí k onkologické prevenci do škol-

vlastní zkušenost. Proto problémy zdraví většinou nejsou pro děti a mlá-

ního vzdělávacího programu. Seznamuje s intuitivním pohledem dětí na

dež prioritní hodnotou, o jejich zdraví se starají především rodiče, děti

pojem rakovina. Představuje program Normální je nekouřit, přizpů-

se odpovědnosti teprve učí.

sobený dětem mladšího školního věku. Zahájení intervence u takto malých dětí je evropskou raritou.

Otázkám výuky o rakovině a výchově k prevenci rakoviny, a to už na základních školách, se dlouhodobě věnují studie v zahraničí. V České republice výchovu k prevenci obsahuje program Zdraví 21, a v Národním

Aktuální otázkou výchovy ke zdraví ve školách je mimo jiné i výchova

onkologickém programu, který vyhlásila Česká onkologická společnost,

orientovaná na prevenci rakoviny jako nemoci výrazně postihující naši

se vedle důrazu na prevenci nabízí i odborná podpora výuky ve školách.


22

Vzdělávací programy zaměřené na zdraví

lokality. K získání informací byla použita metoda Namaluj a napiš

V současné době je ve školách zaváděn a ověřován nový kurikulární

(Draw-and-write), doplněná polostrukturovaným individuálním rozho-

dokument, Rámcový vzdělávací program (RVP), podle něhož základní

vorem s dítětem, které vysvětlilo smysl a význam kresby: děti v tomto

školy již vypracovaly své individuální školní vzdělávací programy (ŠVP).

věku často vědí více než jsou schopny vyjádřit verbálně. Přes některé

Problematika zdraví je zde zahrnuta jako samostatná vzdělávací oblast

limitující faktory je metoda velmi senzitivní pro reflexi variability, roz-

nazvaná Člověk a zdraví, s obory výchova ke zdraví a tělesná výchova,

manitost dětského myšlení, což je velmi důležité ve výuce a výchově ke

kde je hlavní důraz kladen především na praktické dovednosti a jejich

zdraví. Šetření přineslo některé velmi zajímavé výsledky, které byly

aplikace v modelových situacích i v každodenním životě školy i jedince.

shrnuty do několika skupin.

Výchova ke zdraví má své místo a návaznost i v ostatních vzdělávacích oblastech jako je např. oblast Člověk a příroda (environmentální vlivy, rizika), Člověk a společnost (mezilidské vztahy, sebeuvědomování, sebepojetí, sebehodnocení), Člověk a svět práce (předcházení pracovním úrazům, úrazová prevence), Člověk a jeho svět (vzdělávací oblast pro první stupeň základní školy) atd. Zpočátku má být vzdělávání ovlivněno kladným osobním příkladem učitele a celkovou příznivou atmosférou ve škole, později má být upřednostňována stále větší samostatnost a odpovědnost dětí v jednání a rozhodování a činnostech souvisejících se zdravím. Mezi základní kompetence žáka jsou zahrnuty i ty, které vedou k podpoře zdraví, správné orientaci v hrozících rizicích aktuálních i budoucích, spojených s věkem a postupným stárnutím člověka. Hlavním cílem je, aby děti postupně přejaly odpovědnost za své zdraví a za životní rizika, kterým se vystavují, a mohly jim svým správným postojem a chováním předejít.

Rakovina očima dětí Mnohé zahraniční studie potvrzují, že subjektivní chápání pojmu zdraví a nemoci prochází určitými fázemi, že pojetí zdraví se liší podle věku i kulturního a sociálního rámce, ve kterém dítě žije. Při zjišování, co vědí děti o rakovině, v souboru 9–10letých dětí ve Velké Británii téměř polovina věděla, že je to smrtelná choroba, 40 % dětí uvádělo, že je způsobena kouřením, 30 % uvedlo, že člověku vypadají vlasy. V kresbách se objevila čtyři hlavní témata: kouření jako

Obr. 1. Takto ztvárnila svoji představu o rakovině a jejich příčinách devítiletá dívka

Kresby reagující na otázku „Co si myslíš, že je rakovina?“ (obr. 1)

příčina nemoci, jednotlivé části těla napadnuté rakovinou, rakovina jako

bylo možno rozdělit do sedmi oblastí:

skupina buněk a rakovina jako nepříjemný obličej nebo monstrum. Té-

• cigarety, člověk s cigaretou (uváděné nejčastěji)

měř polovina dětí uvedla, že zná někoho, kdo má nebo měl tuto nemoc,

• různé orgány (plíce, srdce, mozek, krev, játra, žaludek, kůže, noha,

osobní kontakt výrazně zvyšoval informovanost dětí. Z typů rakoviny nej-

ruka)

více děti znaly rakovinu plic, kůže, krve (leukemii), srdce, mozku a hlavy

• nádor, bulka, „flek“, pupínky na těle, v těle

a prsu, uváděly i další orgány. Prevenci rakoviny viděly nejvíce v ne-

• nemocní lidé, nemocnice, sanitka, lékárna, lékař

kouření, udržování zdraví obecně, zdravé výživě, vyhýbání nadměrnému

• smrt (hrob, kříž, smrtka, kostlivec)

slunění, omezení přílišného pití alkoholu, ochraně před pasivním kou-

• envinmentální faktory (výfukové plyny, cigaretový kouř, továrny)

řením, omezení drog atd. Hlavním zdrojem informací byla pro ně te-

• mikroorganismy (bakterie, virus, bacil, červ)

levize. Také odborníci na Pedagogické fakultě MU v Brně se jako první v ČR pokusili zjistit tyto intuitivní představy, subjektivní ponětí českých dětí

Výjimečný byl názor, že rakovina je nádor, což je shluk buněk, které se množí.

o rakovině. Na souboru 176 dětí, žáků 2. tříd základních škol, ověřujících program Normální je nekouřit, byla sledována zdravotní gramotnost dětí ve vztahu k rakovině, a to v sociálním a kulturním kontextu konkrétní

Nejčastější odpovědi na otázku „Co o rakovině víš?“ byly: • nemoc, na kterou se umírá


23

• onemocnění srdce a plic, krve, mozku, kůže, srdce

a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Koncepce projektu je

• nemoc zlá, nebezpečná, těžko léčitelná, nemoc starých lidí, bolestivá

ojedinělá tím, že oslovuje i děti v prvních a druhých třídách základních

• tabák zaplňuje plíce, člověk se dusí, špinavá krev z kouření

škol (obr. 2), zatímco zahraniční programy, pokud se vůbec zaměřují na

• nádor, který ucpává cévy, vypadávají vlasy

děti mladšího školního věku, zahajují intervence ve 4. a 5. třídě, výji-

• nakažlivá nemoc, virus, který řádí v těle, červi v srdci

mečně ve třídě třetí. Autoři vycházejí z toho, že postoje adekvátního

Jako nejčastější příčinu rakoviny uváděly děti jednoznačně kouření. Další odpovědi označovaly nezdravou stravu (málo ovoce, zeleniny, tučná jídla), škodlivé návyky (alkohol, drogy), environmetální faktory (výfukové plyny, znečištěný vzduch – továrny, cigaretový kouř), nadměrné slunění a užívání léků, ojediněle se jako důvody objevila aditiva v potravinách, nedostatečné oblékání, stres. Některé děti udávaly více příčin současně, např. kouřit, nejíst zdravě. Nezřídka se opakovaly názory o infekčním podkladě onkologických onemocnění (rakovinu můžeme dostat stykem s nemocným). Studie ukázala, že děti většinou chápou, že příčina nemoci musí vstoupit do těla nebo v těle nějak působí, jsou schopny pochopit konkrétní a logické vysvětlení příčin rakoviny, dokáží rozlišit vnější a vnitřní příčiny. Vnější má aspekt kvality „špatný, nebezpečný, ohrožující“. Příčinu nemoci vidí ve fyzickém kontaktu nebo v účasti na nebezpečné aktivitě. Umisují nemoc dovnitř těla, zatímco příčina může být vnější. Z formulování příčin onkologických onemocnění dokázaly děti odvodit i možnosti prevence; z jimi jmenovaných opatření byly nejčastěji uváděny: nekouřit, jíst zdravě, jíst vitaminy, nepít mnoho alkoholu, brát v úvahu environmentální aspekty (nechodit s kouřícím člověkem, do blízkosti továren, být na čerstvém vzduchu, nevdechovat kouř, zabránit druhému v kouření), pohybovat se (chodit na procházky, běhat, sportovat), omezit kontakt s nemocným. Ke spíše ojedinělým doporučením patřilo: jíst léky, jít k lékaři, jít na operaci, nebýt dlouho na slunci, nechat se očkovat, nebrat drogy, teple se oblékat. Téměř 10 % dětí možnosti prevence neznalo nebo si myslelo, že rakovině nelze předcházet. Je důležité, aby se děti nové informace, odpovídající nejnovějším vědeckým poznatkům, dozvěděly ve škole: je to cesta, jak předcházet

Obr. 2. Děti umí pojmout problematiku kouření velmi svérázně

chování ve smyslu dodržování zásad zdravého životního stylu se formují již v předškolním a v mladším školním věku. Rodina má zde prioritní význam, ale účinné školní preventivní programy vliv rodiny doplňují.

neodůvodněným obavám, strachu a úzkosti z nemoci. Výchova ke zdraví

Po stránce formální je program rozdělen do dvou dílčích etap: pro 1.,

by měla vzít v úvahu individuální přístup k jednotlivým dětem: dítě

2. a 3. třídu, která navazuje na programy mateřských škol, a pro 4. a 5.

z poskytovaných informací přijme jen ty, které je schopno zapracovat do

třídu, která je propojena s programem Kouření a já, určeným pro druhý

již existující struktury určitého pojmu ve svém vědomí. Ve výuce musí

stupeň základních škol. Program Normální je nekouřit vyplňuje dosa-

výrazné místo zaujímat oblast prevence. Kromě vlastního prospěchu je

vadní mezeru v edukačním působení na české děti. Program by měl přis-

výchovou k prevenci nastolena i možnost, že takto vzdělaný mladý člověk

pět k postupnému formování odpovědného přístupu dětí ke zdraví od

může pozitivně ovlivnit i další členy své rodiny. Výuka na školách tak

zvyšování znalostí (co je zdravé, nezdravé, jaká jsou rizika), přes ovliv-

může vedle dětí ovlivnit i chování větší části populace.

ňování pozitivních postojů ke zdravému způsobu života (zdravá výživa,

Výuka onkologické prevence

dostatek pohybu i odpočinku, duševní pohoda), k získání poznatků a dovedností, jak si chránit své zdraví (včetně ochrany před pasivním

Výuka onkologické prevence na školách je zahrnuta v programu

i aktivním kuřáctvím, užíváním drog). Výsledkem je dobrovolná volba

Normální je nekouřit, který je pojat jako komplexní primárně preventivní

chování podporujícího zdraví. Je kladen důraz na spolupráci a pozi-

program podpory zdraví a zdravého životního stylu se zdůrazněním vý-

tivní vztahy s rodiči, bez jejichž součinnosti by program byl méně

chovy k nekouření pro děti mladšího školního věku (7–11 let). Byl ini-

účinný. S obsahem programu Normální je nekouřit je možno se seznámit

ciován Ligou proti rakovině v Praze a vytvořen odborníky z Pedagogické

na webových stránkách www.ped.muni.cz/normalnijenekourit.


24

Závěr Problematice prevence rakoviny by měla být na školách věnována pozornost systematická, metodicky ujasněná a sjednocená, nikoli pouze nahodilá. Důležitým předpokladem je i připravenost učitelů na výuku, kterou je možné zajistit formou dalšího vzdělávání pro učitele v praxi a odbornou přípravou studentů pedagogických fakult. Onkologická problematika je jedním z hlavních zdravotních témat, které si jistě zaslouží pozornost pedagogů i jejich žáků.

Poděkování Pilotní projekt byl finančně podpořen výzkumným záměrem PdF MU Brno „Škola a zdraví 21“ MSM0021622421, Ligou proti rakovině Praha a Programem podpory zdraví PPZ 2006, č. 9549 a PPZ 2007, č. 9729

Literatura: Chin D, Schonfeld D et al.: Elementery School-Age Children's Developmenal Understanding of the Causes of Cancer. Developmental and Behavioral Pediatrics, 1998, 19(6), 397–403 • Kalhoust, Obst: Školní didaktika. Praha, 2002, Portál o Kolektiv autorů: Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Brno 2002, Masarykův onkologický ústav, GAD Studio • Mareš J: Subjektivní pojetí zdraví a nemoci. In: Kapitoly ze sociálního lékařství. Hradec Králové 1993, LF UK, s. 38–49 • Ministerstvo zdravotnictví ČR: Zdraví 21 – Zdraví pro všechny v 21. století. Praha 2003 • Lonetto R: Children’s Conceptions of Death. New York 1980, Springer o Oakley A, Bendelow G: Health and cancer prevention: knowledge and beliefs of children and young people. British Medical Journal, 1995, 310, 1029–1103 • Piko B, Bak J: Children’s perceptions of health and illness: images and lay conceptions in preadolescence. Health Education Research, 21, 2006, 5, s. 643–653 • Pridmore P, Bendelow G: Images of health: exploring beliefs of chidren using the „Draw-and-Write“ technique. Health Education Journal, 54, 1995, s. 473–488 • Schonfeld D and al: Pilot-Testing a Cancer Education Curriculum for Grades K-6. Journal of School Health, 71, 2001, 2, s. 61–65 • Výzkumný ústav pedagogický v Praze: Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání. Praha, červen 2003 • Žaloudíková I, Hrubá D: Výchovně-vzdělávací preventivní program pro mladší školní věk Normální je nekouřit. Pedagogika, 56, 3, Praha 2006, UK, s. 246–257

MZ ČR.

PRÍPRAVA SESTIER NA PREVENCIU NÁDOROVÝCH OCHORENÍ PhDr. Zuzana Schmidtová, PhDr. Dana Zrubcová, Katedra ošetrovatestva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva Univerzity Konštantína Filozofa, Nitra, Slovensko Z informačných zdrojov sme zaplavení rôznymi štatistickými ukazovate mi výskytu a nárastu jednotlivých typov nádorových ochorení vo svete aj v našich krajinách. V rámci boja proti onkologickým ochoreniam

zdravia, predchádzanie ochoreniam či vyh adávanie (rozpoznanie)

sa odborníci zhodujú na jednej veci, a to na prevencii. Ve kou mierou

ochorení v ich skorých štádiách patria medzi dôležité úlohy nielen onko-

môže prispie ku zlepšeniu prevencie zhubných nádorov práve

logického ošetrovate stva.

ošetrovate stvo. Náš článok približuje aktivity zamerané na prevenciu ná-

Sestra má v primárnej a sekundárnej prevencii nádorových ochorení

dorových ochorení, do ktorých sa zapájajú študenti Katedry ošetro-

nezastupite né miesto. Na spomínanej prevencii by sa nemali podie a len

vate stva UKF v Nitre.

sestry pracujúce na onkologických ambulanciách alebo onkologických oddeleniach/klinikách. Dôležitú rolu v prevencii zohrávajú sestry v am-

Pod a doterajších štatistických ukazovate ov sa predpokladá, že

bulanciách „prvého kontaktu“, tj. v ambulanciách praktických lekárov pre

počet udí so zhubným nádorovým ochorením bude ma vzrastajúcu

dospelých, praktických lekárov pre deti a dorast, či v iných ambulan-

tendenciu na celom svete a Slovenská republika nebude výnimkou.

ciách na poskytovanie špecializovanej zdravotnej starostlivosti v prís-

„Naše zdravotníctvo musí nutne s touto situáciou počíta a pripravi

lušných špecializačných odboroch (napr. v gynekológii a pôrodníctve,

podmienky na jej zvládnutie na úseku diagnostiky a liečby a zároveň

gastroenterológii, otorinolaryngológii, dermatovenerológii, urológii).

sa zamera i na zlepšenie primárnej a sekundárnej prevencie onkolog-

V rámci kompetencií by sestra mala vies pacientov k redukcii rizi-

ických ochorení“ (1). Integrovanou súčasou zdravotníctva je aj

kových faktorov nádorových ochorení, motivova ich ku zmene životného

ošetrovate stvo. Proces poskytovania zdravotnej starostlivosti v sebe

štýlu, nauči ich techniky samovyšetrovania (prsníkov, semenníkov, du-

zahŕňa ve ké množstvo činností, v ktorých špecifické a významné

tiny ústnej, kože), odporuči vhodnú literatúru, príp. odborné poraden-

miesto zaujímajú sestry.

stvo v potrebných oblastiach (2, 3).

Jedným z najúčinnejších opatrení proti zhubným nádorom je pre-

U sestier sa základné vedomosti o nádorových ochoreniach, ich prí-

vencia, a práve preventívne aktivity, tj. aktivity zamerané na podporu

znakoch, včasnej diagnostike, liečbe a prevencii pokladajú laickou verej-


25

nosou za samozrejmos. Z poh adu realizácie prevencie ich považujeme

V súvislosti s prevenciou nádorových ochorení sa Katedra ošetro-

za nevyhnutnos. Aby však sestra bola úspešná v preventívnych akti-

vate stva zapája do aktivít Ligy proti rakovine SR, konkrétne do kampane

vitách, musí by schopná svoje vedomosti správnym spôsobom „poda

Týždeň proti rakovine, a do celoslovenskej verejnej finančnej zbierky Deň

alej“, tj. poskytnú pacientom informácie na primeranej úrovni a efek-

narcisov.

tívnym spôsobom.

Príprava budúcich sestier na prevenciu

Do kampane Týždeň proti rakovine sa LPR SR pripojila ku krajinám Európy v roku 1996. Cie om tejto kampane, ktorá prebieha každoročne vždy v októbri, je propagova určité posolstvo, ktorým vyzýva verejnos

Pripravi sestry na formovanie a vzdelávanie iných, získa ich pre

k zdravému štýlu života. Neodmyslite nou súčasou spomínanej kam-

spoluprácu pri upevňovaní a podpore zdravia je súčasou obsahu vzdelá-

pane je Deň jabÍk, do ktorého sa Katedra ošetrovate stva v Nitre zapojila

vania budúcich sestier v rámci študijného odboru ošetrovate stvo. Multi-

prvýkrát v roku 2005. V tento deň budúce sestry rozdávajú zadarmo oby-

disciplinárne vzdelávanie v ošetrovate stve pripravuje sestry hlavne na

vate om Nitry jablká, letáky a brožúrky o zdravej výžive (obr. 1). Práve

podporu zdravia. Potrebné kompetencie získa budúca sestra počas prí-

spomínané jabĺčko nesie posolstvo, že stravovanie má výrazný vplyv na

pravy na povolanie v inštitúcii poskytujúcej daný typ vzdelania. V súlade

zdravotný stav aj na celkovú kvalitu života človeka. Aby študenti upo-

s odporúčaniami Medzinárodnej rady sestier (ICN), Svetovej zdravot-

zornili aj na škodlivos fajčenia, ponúkajú fajčiarom jabÍčko výmenou za

níckej organizácie (WHO), Medzinárodnej organizácie práce a smerni-

cigaretu.

cami Rady Európskeho spoločenstva prebieha v bakalárskom a magister-

Každoročne sa študenti bakalárskeho štúdia aktívne zapájajú do aprí-

skom štúdiu vzdelávanie a výchova sestier aj na Univerzite Konštantína

lovej verejnej finančnej zbierky Deň narcisov. Symbolom boja proti

Filozofa (UKF) v Nitre (4).

rakovine je žltý kvietok narcis. Študenti pripínajú malý narcis na jarné kabáty obyvate om mesta pod Zoborom, ktorí prispejú dobrovo nou finančnou sumou. Okrem toho sú budúce sestry „vyzbrojené“ nielen vedomosami a zručnosami, ale aj informačnými a výchovnými letákmi LPR SR (5). Finančné prostriedky, ktoré sa podarí Lige proti rakovine SR prostredníctvom spomínanej zbierky každoročne vyzbiera, sú rozde ované na podporu informačných, preventívnych a edukačných kampaní, na podporu klinických a výskumných projektov, prístrojového vybavenia nemocníc. Získané financie sa tiež využívajú na podporu psychosociálnej, hospicovej a paliatívnej starostlivosti o onkologických pacientov. Vaka zbierke funguje ubytovanie pre rodičov detských onkologických pacientov v Bratislave a v Banskej Bystrici. Z vyzbieraných financií sa

Obr. 1. Deň jabÍk v Nitre. Budúce sestry rozdávajú jablká, letáky a brožúrky o zdravej výžive

čas využíva na budovanie Národného onkologického centra pomoci v Bratislave, ktorého otvorenie sa predpokladá začiatkom roka 2008.

Hlavným poslaním ošetrovate stva je poskytova starostlivos nielen

Cie om tohto centra bude zlepši kvalitu života onkologických pacientov

chorým uom, ale aj zdravým. V súlade s poslaním ošetrovate stva sa

a poskytova poradenské, konzultačné a preventívne služby i pre širokú

študenti Katedry ošetrovate stva, Fakulty sociálnych vied a zdravotníctva

verejnos (6).

(FSVaZ) Univerzity Konštantína Filozofa v Nitre aktívne zapájajú do mno-

Naša katedra participuje s mestom Nitra na projekte Zdravé mesto.

hých preventívnych aktivít a programov podporujúcich zdravie, konkrétne

V rámci spomínaného projektu študenti ošetrovate stva každú stredu

aj do aktivít zameraných na prevenciu onkologických ochorení. Informácie

(okrem letných mesiacov) v priestoroch MsÚ v Nitre bezplatne merajú

zamerané na pozitívne ovplyvňovanie zdravotného uvedomenia občanov

tlak krvi, objem tuku v organizme človeka, počítajú Body Mass Index

a ich aktívnu účas na ochrane zdravia sú súčasou nasledovných pred-

(BMI). Hodnoty meraní, ktoré študenti zaznamenávajú, následne peda-

metov zahrnutých v študijnom programe ošetrovate stvo: Verejné zdravie,

gógovia aj vyhodnocujú (7). Okrem toho budúce sestry ochotne infor-

Výchova k zdraviu, Edukačná činnos sestry, Programy zdravia pre 21.

mujú ženy, ktoré majú záujem, o postupe samovyšetrovania prsníkov

storočie, Ošetrovate stvo v komunite a primárnej zdravotnej starostlivosti,

a dôležitosti pravidelných preventívnych prehliadok u gynekológa. Tak-

Ošetrovate stvo v onkológii.

tiež poskytujú občanom mesta Nitra dostupné letáky a brožúrky týkajúce

Preventívne aktivity študentov ošetrovate stva Katedra ošetrovate stva FSVaZ UKF v Nitre spolupracuje pri preven-

sa prevencie nádorových ochorení vydávaných LPR SR. Aby sa čo najširšia čas obyvate ov mesta dozvedela o aktivitách v rámci projektu Zdravé mesto, nechýbali naši študenti ani na akcii

tívnych aktivitách nielen s nitrianskou pobočkou Ligy proti rakovine SR

Deň otvorených dverí Mestského úradu v Nitre dňa 6. septembra 2007.

(LPR SR), ale aj s Mestským úradom (MsÚ) v Nitre.

Budúce sestry boli opä vybavené nielen tlakomerom, tukomerom na


26

meranie objemu tuku v tele, ale aj vedomosami o vhodných činnostiach

dov v krvi) vo vzahu k výskytu nádorových ochorení a aj duševných

zameraných na podporu zdravia a predchádzanie onkologickým ochore-

porúch. Konkrétne zisujú vedomosti verejnosti o kolorektálnom karci-

niam (zvláš rakovine prsníka a kolorektálneho karcinómu).

nóme a jeho prevencii a u žien vedomosti o príznakoch a prevencii

V rámci preventívnych aktivít zameraných na boj proti rakovine sa štu-

karcinómu prsníka. Vypĺňanie dotazníkov prebieha formou individuál-

denti našej katedry od roku 2006 zapájajú aj do podujatia Týždeň vedy

nych konzultácií, aby mohli študenti poskytnú vhodné odporúčania na

na Slovensku. Spomínané podujatie je súčasou Európskeho týždňa

zlepšenie zdravotného stavu u konkrétneho klienta.

vedy, ktorý každoročne vyhlasuje Európska komisia. Hlavným cie om

Druhým cie om akcie je oboznámi študentov s jednotlivými druhmi

Európskeho týždňa vedy je vytvori úplne novú perspektívu pre vedu

výskumu využívanými v ošetrovate stve. Študenti si precvičia zber výskum-

a spoločnos, prekona medzi nimi bariéry a predsudky, a pútavou for-

ných údajov a ich interpretáciu, a súčasne aj schopnos prezentova svoje

mou upozorni na dôležitos vedy a výskumu pre každodenný život Euró-

vedomosti v praxi.

panov. Možnos prezentova verejnosti ošetrovate stvo ako vedu a jej význam pre každodenný život využíva aj Katedra ošetrovate stva FSVaZ

Záver

UKF v Nitre (8). V rámci Týždňa vedy a techniky (prebieha vždy v novem-

Napriek množstvu dostupných informácií je stále nevyhnutné pres-

bri) zorganizovali pedagógovia spolu so študentmi ošetrovate stva pre

viedčanie verejnosti o opodstatnenosti primárnej a sekundárnej preven-

seniorov podujatie s názvom Zdravie – najvyššia hodnota (v roku 2006)

cie onkologických ochorení. Je potrebné udí vies k zodpovednosti za

a podujatie pod názvom Využitie vedy v podpore zdravia (v roku 2007).

svoje zdravie, podporova ich v zdravom spôsobe života, resp. ich mo-

Zorganizovaním spomínaných podujatí, ktoré prebiehajú v spolupráci so

tivova k zmene životného štýlu. Ošetrovate stvo môže ve kou mierou

Správou zariadení sociálnych služieb v Nitre, sa katedra ošetrovate stva

prispie ku zlepšeniu prevencie zhubných nádorov. V našom príspevku

snaží sledova dva ciele.

sme chceli poukáza na aktivity zamerané na prevenciu nádorových ochorení, do ktorých sa Katedra ošetrovate stva v Nitre spolu s jej študentmi zapája. Práve prostredníctvom spomínaných akcií aplikujú študenti svoje vedomosti do praxe, získavajú zručnosti pri ochrane a podpore zdravia a formujú vlastnú osobnos. Zároveň tak budúce sestry aj popularizujú ošetrovate stvo ako vedu. Veríme, že našimi doterajšími i budúcimi aktivitami aspoň trochu prispejeme ku zamysleniu nad vlastným zdravím u oslovených klientov/pacientov.

Obr. 2. Akcie sa často zamerajú na seniorov, ktorí sú najčastejšími konzumentmi ošetrovate skej starostlivosti

Prvým cie om je skríningová a edukačná akcia pre seniorov mesta Nitry. Práve udia v dôchodkovom veku sú najčastejšími „konzumentmi“ využívajúcimi ošetrovate skú starostlivos (obr. 2). Akcie sú preto zamerané na zisovanie životného štýlu obyvate ov (formou dotazníka, meraním tlaku krvi a tuku v tele, vyšetrením hladiny cholesterolu a triglyceri-

Literatúra: 1) Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2003. Bratislava : Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky, 2004, 221 s. • 2) Hrubá M, Foretová L, Vorlíčková H: Role sestry v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění. Brno 2001, Masarykův onkologický ústav, 77 s. • 3) Hrubá M: Role sestry v prevenci nádorových onemocnění. Sestra, 14, 2004, č. 2, s. 33 • 4) Líšková M, Schmidtová Z: Výchova k zdraviu u študentov a pracovníkov nitrianských univerzít. Náš čas, 11, 2007, č. 8, s. 10 • 5) Schmidtová Z, Nádaská I: Študenti ošetrovatestva rozdávali nádej. Náš čas, 9, 2005, č. 3, s. 4–5. • 6) Národné onkologické centrum pomoci. [online, citované 20. 12. 2007] http://www.lpr.sk/ narodne-centrum/ • 7) Zrubcová D, Schmidtová Z, Poledníková , Pavelová : Zdravotno-výchovné aktivity študentov ošetrovatestva pre obyvateov mesta Nitry. Ošetrovatestvo a výchova ku zdraviu: zborník z vedeckej konferencie s medzinárodnou účas ou. Trenčín 2006, Ústav zdravotníctva a ošetrovatestva Trenčianskej univerzity A. Dubčeka, s. 213–214 • 8) Schmidtová Z, Zrubcová D: Študenti ako reprezentanti ošetrovatestva. Sestra a lekár v praxi, roč. 6, 2007, č. 1–2, s. 7

I N F O R M A C E NEMOCNICE PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ Když jsem se v roce 2002 poprvé setkala s jedním z mezinárodních

Hospitals (Nemocnice podporující zdraví), velmi mě oslovil jeho zák-

programů Světové zdravotnické organizace (WHO) Health Promoting

ladní cíl výraznějšího zaměření nemocniční péče na podporu zdraví


27

v jeho komplexní podobě. Měla jsem v té době za sebou tři roky práce

• Podporovat země při změně kultury nemocniční péče orientací na in-

v psychosociální oblasti na Klinice dětské onkologie v Praze-Motole

terdisciplinární práci, transparentní rozhodování a aktivní zapojení pa-

a koncept tohoto mezinárodního programu byl pro mě potvrzením správnosti i inspirací v hledání nových forem programů pro onkologicky

cientů a partnerů • Podporovat země v zavedení a hodnocení aktivit podporujících zdraví

nemocné a dlouhodobě hospitalizované děti i pro jejich rodinné přís-

ve zdravotní péči a ve vybudování základny pro evidenci v této oblasti

lušníky. Některé z těchto programů (např. program Dobrovolníci v ne-

• Podporovat země v začlenění indikátorů a standardů podpory zdraví do

mocnicích) se následně osvědčily i pro jiné typy oddělení a rozšířily se

existujícího systému řízení kvality péče v nemocnicích na národní

i do dalších nemocnic v ČR, což mě utvrdilo v přesvědčení, že hledání

úrovni

a podpora toho co zůstalo a je zdravé může být ve stavu nemoci a v době hospitalizace v nemocnici jedním z důležitých motivačních faktorů k celkovému uzdravení. Onkologická léčba zaznamenala v posledních desetiletích obrovský pokrok jak v technice, tak v nových léčebných metodách, a podpora psy-

Vídeňská doporučení se stala základem pro vytvoření mezinárodní sítě zdravotnických zařízení podporujících zdraví, a implementace těchto principů do nemocniční politiky, kultury a organizační struktury je podmínkou členství v této síti.

chosociální oblasti je dnes už nezbytnou investicí, pokud má komplexní

Program Nemocnice podporující zdraví je koordinován Evropskou

onkologická péče ambice dosahovat na mety týkající se nejen za-

kanceláří WHO pro integrované služby zdravotní péče v Barceloně

chování, ale i kvality pacientova života. Z vlastní zkušenosti práce pedi-

(www.who.euro.int/healthpromohosp) a spolupracujícími centry v Kodani

atra a dětského psychiatra i z práce na dětské onkologii mohu potvrdit,

a ve Vídni (www.who-cc.dk, www.hph-hc.cc).

že posílení role a vedení pacientů i rodinných příslušníků k zodpověd-

Pro systematické zavádění a praktické naplňování všech oblastí pro

nějšímu přístupu k vlastnímu životu a ke zdraví jako takovému zlepšuje

podporu zdraví bylo v roce 2002 mezinárodní pracovní skupinou při

vzájemné vztahy, komunikaci a usnadňuje spolupráci s týmem zdravot-

WHO pro standardy vytvořeno a pilotně odzkoušeno těchto pět okruhů

nického personálu nejen v průběhu akutní léčby, ale hlavně v horizontu

standardů podpory zdraví v nemocnicích:

dlouhodobé dispenzární péče.

• Politika managementu

Mezinárodní program Nemocnice podporující zdraví je jedním z pro-

• Posuzování potřeb pacienta

gramů iniciovaných a podporovaných Světovou zdravotnickou organizací,

• Informování pacientů a opatření na podporu zdraví

jenž se postupně dotvářel v průběhu 90. let minulého století a který nyní

• Podpora zdravého pracovního prostředí

poskytuje koncepční rámec praktického naplňování principu komplexního

• Kontinuita a spolupráce

pojetí zdravotní péče. Má široký záběr pracovních oblastí, který se kromě

Standardy pro podporu zdraví byly vybrány tak, aby navazovaly a vhodně

kvalitní a odpovídající diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče a péče

doplňovaly skupiny mezinárodně uznávaných standardů kvality v těch obla-

o psychosociální podmínky hospitalizovaného pacienta zaměřuje i na kva-

stech, které se na podporu zdraví cíleně nezaměřují. Byly vypracovány

litu prostředí a vztahů uvnitř nemocnice a dobrou spolupráci s komunitou,

v souladu s mezinárodními požadavky programu ALPHA, vypracovanými

ve které se nemocnice nachází. Cíle programu kladou důraz na kvalitu

Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví ISQA (International

řízení, efektivitu a profesionální přístup v interdisciplinární komunikaci

Society for Quality in Health Care), (www.isqua.org.au/isquaPages/Alp-

i v mezilidských vztazích, na podporu trvalého vzdělávání personálu ne-

ha.html).

mocnice nejen v odborných disciplínách, ale i v oblasti osobnostního rozvoje, a na zlepšování kvality pracovních podmínek.

Program Nemocnice podporující zdraví má od roku 2003 podporu Ministerstva zdravotnictví ČR. V roce 2004 se MZ ČR organizačně podílelo

„Nemocnice tradičně nabízejí široký okruh diagnostických a tera-

na zapojení pěti českých nemocnic do spolupráce na realizaci mezinárod-

peutických služeb, zahrnujících lékařské a chirurgické zákroky podle

ního pilotního projektu testování sebehodnotící metodiky standardů pod-

akutního nebo chronického onemocnění. Dnes nemocnice vykazují

porujících zdraví a každoročně vysílá zástupce ČR na pracovní workshopy

i rostoucí zájem o pacientův život před a po hospitalizaci, vzrůstá uvě-

národních koordinátorů a na navazující mezinárodní konference. Zástup-

domění významu jejich vztahu k různým oblastem zdraví a společnosti

kyní v mezinárodní síti programu za ČR je Mgr. Milena Kalvachová, ve-

jako celku, dosud však byly jen okrajově zaměřeny na podporu zdraví

doucí oddělení kvality zdravotních služeb MZ ČR.

a prevenci nemocí. V těchto oblastech mají obrovský potenciál. Uplat-

V současné době je do mezinárodního programu Health Promoting

nění tohoto potenciálu by mělo optimalizovat využívání zdrojů a smě-

Hospitals (HPH) zapojeno 30 převážně evropských zemí a v meziná-

rovat je nejenom na léčebnou péči, ale i do zdraví v jeho širším smyslu.“

rodní síti je oficiálně přihlášeno 657 nemocnic a zařízení poskytujících

Toto je citace z Vídeňských doporučení, jednoho ze základních doku-

zdravotní služby. Členy mezinárodní sítě HPH jsou také tři české ne-

mentů programu Health Promoting Hospitals (www.euro.who.int/health-

mocnice – Fakultní nemocnice v Praze-Motole, Masarykův onkolo-

promohosp), ve kterém byly v roce 1997 zformulovány základní cíle pro-

gický ústav v Brně a nemocnice v Šumperku. Ze strany evropských

gramu podpory zdraví v nemocnicích takto:

zemí je o spolupráci s českými nemocnicemi stálý zájem a i u nás zá-


28

jem o tento program v posledním roce stoupl. Myslím, že v rámci

příspěvkové nemocnice podle české legislativy vázány, pokud chtějí být

výměny zkušeností a příkladů dobré praxe v oblasti podpory zdraví má

zakládajícími nebo i jen řadovými členy této organizace.

řada českých nemocnic zahraničním partnerům již te co nabídnout a systematická spolupráce může obě strany jen obohatit.

Pevně věřím, že program WHO Nemocnice podporující zdraví má v České republice šanci být vyhodnocen jako aktivita naplňující cíle vlá-

Další rozvoj programu u nás je nyní úzce svázán s vytvořením samo-

dou ČR přijatého usnesení Zdraví 21 a že podporu státu získá. Pro

statné Národní sítě nemocnic podporujících zdraví v ČR. Toto sjednocení

mnoho zdravotníků i pacientů by tento souhlas byl důležitým potvrzením

nemocnic do jedné národní organizace je po změně organizační struktury

toho, že práce na programech přispívajících ke zvyšování kvality péče

a stanov mezinárodní sítě programu HPH podmínkou mezinárodního

a k humanizaci nemocnic je vnímána jako smysluplná a potřebná.

členství, zároveň tím ale poskytuje možnost, aby spolupráce mezi národními sítěmi i mezi jednotlivými nemocnicemi z různých zemí byla lépe

MUDr. Ivana Kořínková,

koordinovaná a efektivnější. Vytvoření české národní sítě usnadní nejen

koordinátorka národní sítě programu WHO/Health Promoting Hospitals,

systémové rozšíření programu u nás, ale přinese i nové možnosti podílet

garant a konzultant dobrovolnických programů v nemocnicích v ČR

se na mezinárodních projektech a získávat finanční podporu ze zdrojů EU. Zcela zásadním a klíčovým faktorem pro založení Národní sítě nemoc-

nic podporujících zdraví v ČR je nyní souhlas vlády, kterým jsou státní

AKTIVITY ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP V PREVENCI ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Česká onkologická společnost ČLS JEP přijala Národní onkologický

mulování a prosazování protikuřáckých opatření včetně příslušného zá-

program (NOP), který svým podpisem garantoval prezident republiky,

kona. Aktivně jsme vystupovali i na semináři o škodlivosti kouření

a stovky institucí i jednotlivců se přihlásilo k jeho podpoře. Součástí

v Senátu. V této oblasti zatím zaostáváme proti řadě zemí EU.

NOP je i prevence onkologických onemocnění. Kompletní text NOP si můžete přečíst na www.linkos.cz, stránkách České onkologické společnosti. Mezi cíle NOP patří snižování incidence a mortality nádorových

• Je vůbec možné snížení kouření u mládeže, když jí jsou tabákové výrobky snadno dostupné? • Proč stále chybí politická podpora?

onemocnění. Strategie NOP označuje boj se zhoubnými nádory za sou-

• Je možné u kuřáků zavést povinný doplatek ke zdravotnímu pojištění?

část celorepublikové i regionální politické agendy, za životní zájem

• Může se stát obejít bez daní za tabákové výrobky?

laické i odborné veřejnosti, doporučuje kooperaci a harmonizaci v rámci

• Rakovina plic je u kuřáků až 30krát častější než u nekuřáků

partnerských struktur EU a WHO, doporučuje průběžné vyhodnocování fungování a účinnosti NOP.

Podporujeme i kladné změny ve výživě a životním stylu. Vysvětlujeme

Mezi hlavní úkoly v prevenci onkologických onemocnění patří odborná

na seminářích i pomocí příruček vztah nadváhy ke zhoubným nádorům

výuka prevence nádorů na školách. Pro tuto výuku je zapotřebí vyškolit

i nutnost aktivního pohybu alespoň hodinu denně. American Cancer

v první řadě učitele a vybavit je příslušnou odbornou literaturou. Je smut-

Society doporučuje intenzivní fyzickou rekreační aktivitu 30 minut 5 dní

nou skutečností, že ve výuce na základních a středních školách nejsou

v týdnu, pro dospívající 60 minut. Máme na to čas a chu? Prevence

dosud téměř vůbec uváděny informace o nemocech, které žáky v životě

zhoubných nádorů patří u nás k nejdůležitějším úkolům celé společ-

potkají, natož pak o jejich prevenci. Přitom je skutečností, že nejlépe si

nosti, a tomuto tématu jsme ještě hodně dlužni. Zvláště zdravotníci by

pamatujeme a vžijeme informace získané v mládí, a že děti v mnohém

měli nejen vštěpovat základní pravidla prevence nádorů všem generacím

ovlivňují chování rodičů. Je proto vhodné, aby již nejmladší žáci získá-

občanů, ale měli by jít příkladem i svým chováním a přístupem.

vali informace o svém nepříteli, tedy nemocech, a o možnostech jim prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.,

předcházet. Vhodná forma výuky o zdraví a nemocech na základních

předseda České onkologické společnosti ČLS JEP

a středních školách je proto velmi žádoucí. Rovněž je zapotřebí udělat maximum pro snížení kouření zejména mládeže a žen. V této oblasti máme jen malou politickou podporu,

opakovaně oslovujeme poslance a senátory s žádostí o podporu při for-


p ř e čt ět e s i EDWARD W. L. SMITH: TĚLO V PSYCHOTERAPII Praha 2007, Portál, 205 s., doporučená cena 299 Kč

na tělo v psychoterapii autor postupuje systematicky a chronologicky, když zmiňuje především Freudovo a Reichovo učení, stejně tak jako

Většina zdravotníků, a zdravotních sester zejména, „má ráda psy-

nepsychoterapeutům méně známé koncepty, tj. díla Alexandra Lowena,

chologii“ a vítá jakékoliv poučení z tohoto oboru. Možná že právě sestry

Stanleyho Kelemana, Al Pensa, Johna Pierrakose a Virginie Statirové.

osloví text amerického psychoterapeuta Edwarda Smithe, který ve své

Později se věnuje tzv. organismickému pohledu na přirozené i narušené

knize zpracovává téma řeči těla. Z praktických důvodů je poutavá zej-

fungování osobnosti a případnou léčbu. Prakticky dobře využitelná část

ména pasáž nazvaná komunikace s tělem a čtení těla, nebo je přístupná

o poznávání osobnosti prostřednictvím těla byla již zmíněna a zbývá

i těm zájemcům, kteří nepracují jako psychoterapeuti.

představit ucelenou část o psychoterapeutických intervencích zaměře-

Autor se dlouhodobě věnoval především tzv. gestalt psychoterapii.

ných na tělo (měkké a tvrdé a expresivní techniky). Vysoce lze ocenit

Ovládá samozřejmě celou řadu jiných technik (aikido, Alexandrova

poměrně rozsáhlou kapitolu věnovanou osobním a etickým úvahám

Feldenkraisova metoda, senzorické uvědomování, tchaji čchüan, jóga

(včetně poučných a inspirativních tabulek), které se ke zvolenému té-

a aplikovaná kineziologie) a v knize, která původně vyšla už v roce 1985,

matu váží. Závěr patří seznamu odkazované literatury, který je řazen tak

se pokusil shrnout všechny poznatky i své zkušenosti z práce s tělem

jak to odpovídá jednotlivým kapitolám.

v psychoterapii, které jsou podle jeho názoru zatím rozptýleny. Po předmluvě, kde Edward Smith uvádí především cíle, kterých chtěl

Kniha Edwarda Smithe je samozřejmě určena především psychoterapeutům, ale i těm, kteří se zajímají o pestrou dynamiku osobní energie.

dosáhnout, následují čtyři problémové celky. V prvním se čtenář seznámí s historickým a teoretickým pohledem na osobnost, psycho-

prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.

patologii a psychoterapii. V prezentaci tradičních přístupů zaměřených

Vydavatel: Česká asociace sester, sekce onkologická, redaktorka: Ludmila Podešvová ([email protected]), redakční rada: předsedkyně Hilda Vorlíčková ([email protected]), členové prim. MUDr. Jiří Bartoš ([email protected]), Bc. Eva Bystřická ([email protected]), Dana Hrstková ([email protected]), Jana Koželská ([email protected]), MUDr. Zdeněk Mechl, CSc. ([email protected]), PhDr. Alena Mellanová, CSc. ([email protected]), doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. ([email protected]), MUDr. Samuel Vokurka ([email protected]). Rozšířená redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., Praha; Jitka Brožková, Jihlava; Eva Faktorová, České Budějovice; doc. MUDr. Jindřich Fínek, PhD, Plzeň; prim. MUDr. Vladimír Koza, Plzeň; Kateřina Křížová, Ústí nad Labem; prim. MUDr. Milan Lysý, Ústí nad Labem; Marie Mrňková, Olomouc; Eva Němcová, Ostrava; doc. MUDr. Tomáš Papajík, CSc., Olomouc; doc. MUDr. Jiří Petera, PhD, Hradec Králové; MUDr. Vladimír Spurný, CSc., Brno; Jana Ščudlová, Olomouc; Dagmar Šnydrychová, Brno; MUDr. Pavel Vodvářka, PhD, Brno; Dagmar Voženílková, Hradec Králové, Milena Zachardová, Plzeň. Noví zájemci o bezplatné odebírání časopisu Onkologická péče se mohou přihlásit na: [email protected] Registrační číslo MK ČR 7768, ISSN 1214–5602 (print), ISSN 1802–7407 (online). Fotografie z archívu autorů. Design a realizace: © Graphico (www.graphico.cz)

2008 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: PREVENCE ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ KAZUISTIKA PACIENTA ZÁVISLÉHO NA TABÁKU

Recommend Documents