2006. Workshop 2 INTERAKTIVNÍ DISPENZAČNÍ SEMINÁŘ KAZUISTIKA č

28.11.2012

Kazuistika č. 2 Workshop 2 INTERAKTIVNÍ DISPENZAČNÍ SEMINÁŘ KAZUISTIKA č. 2 Kateřina Ládová, Karel Macek, Josef Malý Mikulov 2012

Terapie k 5/2006 • • • • • • • •

Lokren 20 mg Viregit-K Mirapexin 2,1 mg Anopyrin 100 mg Zopiclon 7,5 mg Actonel 35 mg Caltrate plus Vitamin D cps.

• • • •

Žena Narozena 1934 (78 let) Menopauza ve 47 letech, bez HRT Abúzus • Kouření neguje • 1 káva denně

• Pacientka je v péči PL, osteologa, ortopeda, neurologa, internisty • Manžel i syn lékaři

Stav k 5/2006

0,5-0-0 1-1-0 1-1-1 1-0-0 0-0-0-0,5 1x 14 dní 1x denně 1x 6 měsíců

• Poznámka: Actonel ve snížené dávce užívá 1,5 roku, předtím užívala Fosamax 70 mg (1x týdně) 7 let

• • • • •

Chronické bolesti páteře, zhoršeny pádem (kostrč) Další pád na ulici, dodatečně zjištěna fraktura 2 žeber Pohyb bez opory Dyspeptické obtíže RTG Th a L páteře • Nové kompresivní fraktury – L3, L4, L5, Th8; poróza skeletu

• Nově • Miacalcic nasal spray 200 IU • Alpha D3 0,25 mcg

1x denně vstřik 1-0-0

Stav k 9/2006

Stav k 1/2009

• • • •

• Po pádu 9/2008 fraktura stydké kosti a os navicularis • Po zhojení další pád s frakturou krčku kosti stehenní – řešeno náhradou • Rehabilitace • Bolesti spíše přetrvávají • Užívá analgetika se střídavým efektem • Otoky na dolních končetinách s maximem kolem kotníků postupující do poloviny bérců

Bolesti páteře zmírněny Bolesti jen při určitém pohybu, odeznívají spontánně Pohyb bez opory Doporučeno • Miacalcic nasal spray • Alpha D3 0,25 mcg • Vápník pouze ve stravě

ještě po dobu 3 měsíců 1-0-0

• Po 3 měsících Bonviva 150 mg

1x měsíčně

• Clexane 0,6 ml s. c., aplikovat ještě týden • Dále užívat Anopyrin 100 mg 1-0-0 • Kompresní punčochy

1

28.11.2012

Stav k 10/2011

Stav k 10/2011

• Od poslední kontroly zhoršení neurologických potíží

• • • • •

• Znatelný třes obou horních končetin • Zhoršená stabilita • Pocit „zpomalení ve všech pohybech“, potíže s koordinací pohybu • Chodí s velkými obtížemi, pomalu a šouravě

• Pohyb o 2 francouzských holích • Žádný úraz ani zlomenina • Významné bolesti páteře, páteř poklepově bolestivá v celém rozsahu • Výrazná kyfóza • Bolesti zhoršeny s nutností občas užívat analgetika • Klidové a noční bolesti zad, budí ji pouze při změně polohy • Neguje bolesti stehen

Souhrn terapie k 6/2012 • • • • • • • • • • • • •

Lokren 20 mg Viregyt-K Mirapexin 2,1 mg Anopyrin 100 mg Helicid 20 mg Uroxal 5 mg Aulin 100 mg Ibalgin a Paralen Surgam 300 mg Protelos 2 g Alpha D3 0,25 mcg Hypnogen 10 mg Prothazin 25 mg

• Vápník ve stravě

ŘEŠENÍ

0,5-0-0,5 1-1-0 1-1-1 0-1-0 0-0-1 1-0-0 1x při bolesti střídavě při bolesti (OTC) 1-0-1 při bolesti 1x denně 1-0-1 0-0-0-0,5 0-0-0-1

Stravuje se pravidelně, pije do 1,5 l tekutin/den Medikaci užívá pravidelně a snáší ji dobře Pravidelné kontroly u zubaře, poslední 6/11 bez obtíží Hmotnost 67 kg, výška 166 cm (v mládí 175 cm) RTG • Kompresivní fraktury těl Th8, Th11, Th12, L1, L4 a L5, prolomení dolní krycí lišty L3, poróza skeletu

• Nově - Protelos 2 g (1x denně), ostatní medikace ponechána

Otázky k diskuzi • Odhadněte diagnózy pacientky vzhledem k uvedeným léčivům? • Jaký je vztah menopauzy a osteoporózy? • Jaké důvody mohly vést ke změně terapie osteoporózy? • Jaké jsou farmakologické a klinické rozdíly mezi jednotlivými bisfosfonáty? • Jsou rozdíly ve vlivu antiosteoporotik na jednotlivé typy fraktur? • V jakých případech jsou podávány aktivní formy vitaminu D? • Vyjádřete s k výsledkům DEXA vyšetření. • Jaké potenciální lékové problémy nacházíte v kazuistice (lékové interakce, dávkování, nežádoucí účinky, aj.)


2

28.11.2012


Otázky k diskuzi • Deficit estrogenů po menopauze vede k nárůstu počtu osteoklastů a zvýšení jejich aktivity. Výsledkem je zvýšení kostní resorpce vyvolané osteoklasty a pokles denzity kostního minerálu (BMD) • Osteoprotegerin (OPG) - silný inhibitor osteoklastogeneze a kostní resorpce • RANK (receptor activator of nuclear factor kappa B) a RANKL, který vazbou na RANK vede ke zvýšení aktivity osteoklastů a zvýšení kostní resorpce

• Odhadněte diagnózy pacientky vzhledem k uvedeným léčivům? • Jaký je vztah menopauzy a osteoporózy? • Jaké důvody mohly vést ke změně terapie osteoporózy? • Jaké jsou farmakologické a klinické rozdíly mezi jednotlivými bisfosfonáty? • Jsou rozdíly ve vlivu antiosteoporotik na jednotlivé typy fraktur? • V jakých případech jsou podávány aktivní formy vitaminu D? • Vyjádřete s k výsledkům DEXA vyšetření. • Jaké potenciální lékové problémy nacházíte v kazuistice (lékové interakce, dávkování, nežádoucí účinky, aj.)

Otázky k diskuzi

•

Štěpán J. Selhání léčbypostmenopauzální osteoporózy – možné příčiny a opatření. Remedia; 21: 259-263.


3

28.11.2012

BISFOSFONÁTY • Alendronát • Vysoká pevnost vazby na kostní minerál – dlouhá retence ve skeletu • Snižuje markery kostní remodelace více než risedronát • Studie FIT – průkaz redukce vertebrálních i nevertebrálních zlomenin

• Risedronát • Volnější vazba na kostní minerál x stejná účinnost jako alendronát • Studie VERT – redukce výskytu vertebrálních i nevertebrálních zlomenin

BIS p.o. – způsob užití • Ráno, nalačno • Ibandronát – celonoční lačnění (6 hod.) • Alendronát, risedronát – celonoční lačnění (2 hod.)

• Tablety polykat celé • Dostatečně zapít čistou vodou (≥ 200 ml) • Snídaně, ostatní léky a nápoje jiné než voda v časovém odstupu 30 min (1 h ibandronát) • Po užití tablety neulehnout a zůstat ve vzpřímené poloze 30 min (1 h ibandronát)

Aktivní metabolity vit. D (alfakalcidol event. kalcitriol) • Preference u renální insuficience (indikace i renální dystrofie) • U snížené aktivity 1alpha-hydroxylázy v ledvinách • Osoby starší 65 let se sníženou aktivitou enzymu

• Rezistence k vit. D

BISFOSFONÁTY • Ibandronát • Vysoký antiresorpční potenciál x slabá vazba na kostní minerál • Cyklické kolísání kostní resorpce • Studie BONE – nižší výskyt vertebrálních fraktur i nevertebrálních fraktur (dodatečná analýza) • Parenterální forma – účinnost potvrzena ve studii DIVA – v ČR vázána na intoleranci p.o. BF

• Zolendronát • Nejpevnější vazba na kostní minerál • Studie HORIZON-PFT – redukce vertebrálních i nevertebrálních zlomenin



4

28.11.2012

DEXA (Dvouenergiová rtg absorpciometrie)

Otázky k diskuzi

T – skóre - srovnání BMD s průměrnou hodnotou BMD mladých zdravých žen Z – skóre - srovnává BMD s průměrnou hodnotou BMD osob stejného věku Výsledky jsou vyjádřeny ve směrodatných odchylkách (SD)


Lékové problémy

Lékové problémy

• • • • •

Betaxolol 0,5-0-0,5 Omeprazol 0-0-1 Anopyrin 0-1-0 Mirapexin 2.1 mg1-1-1 Promethazin + oxybutinin

• NSA • Protelos • Zolpidem + promethazin

• Tento dokument je určen pouze účastníkům interaktivního dispenzačního semináře, a to pouze ke studijním účelům. Jakékoliv jiné použití dokumentu není bez předchozího souhlasu autorů přípustné. • Děkujeme za respektování autorských práv.

5

2006. Workshop 2 INTERAKTIVNÍ DISPENZAČNÍ SEMINÁŘ KAZUISTIKA č

Recommend Documents