BERHIDA VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETE 16/2005.(IX.30.) rendelete egyes önkormányzati feladat- és hatáskörök gyakorlásáról
Berhida Város Önkormányzata Képviselő-testülete a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL tv. 173. § (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján az önkormányzati hatósági hatáskörök átruházásáról a következő rendeletet alkotja: I. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK 1. §
A rendeletben foglaltakat Berhida közigazgatási területén kell alkalmazni.
2. §
A rendelet célja, hogy a közigazgatási hatósági eljárási szabályok, az országos érvényű különös eljárási szabályok valamint helyi önkormányzati rendeletekben foglalt különös eljárási szabályok összhangjának megteremtésével biztosítsa az állampolgárok részére az önkormányzati hatósági ügyek gyors és egyszerű intézését. II. ÖNKORMÁNYZATI FELADAT- ÉS HATÁSKÖRÖK A Szociális ellátásokkal kapcsolatos feladat- és hatáskör
3.§1 B Gyermekvédelmi feladat- és hatáskör 4. §2 C. Lakások és helyiségek bérletével és elidegenítésével kapcsolatos feladat- és hatáskör 5. §
1
Berhida Város Önkormányzat Képviselő-testülete feladat és hatáskörében, átruházott jogkörben a következők járnak el:
Hatályon kívül helyezte: 3/2011.(II.28.) önkormányzati rendelet 28. § (4) bekezdése. Hatályon kívül: 2011. március 1-től. 2 Hatályon kívül helyezte: 4/2011.(II.28.) önkormányzati rendelet 2.§ (2) bekezdése. Hatályon kívül: 2011. március 1-től.
2 (1) Polgármester a.) Bérleti szerződések (2)3 Humán Ügyek Bizottsága (kivéve: Peremartongyártelepi lakosok ügyeit) a.)
Lakbértámogatás
(3) Településrészi Önkormányzó testület (a településrészi lakosok ügyének illetékességével jár el) a.) lakbértámogatás D. Telekellátás 6. §
Berhida Város Önkormányzat Képviselő-testülete feladat és hatáskörében, átruházott jogkörben a következő jár el: (1) Polgármester a.) Telekértékesítés (vevőkijelölés) E. Közterület használat
7. §
Berhida Város Önkormányzat Képviselő-testülete feladat és hatáskörében, átruházott jogkörben első fokon a következők járnak el: (1) Polgármester a.) közterület, önkormányzati tulajdonban lévő terület használata F. Jelképek használata
8. §
Berhida Város Önkormányzat Képviselő-testülete feladat és hatáskörében, átruházott jogkörben első fokon a következők járnak el: (1) Polgármester a.) Az önkormányzat jelképeinek kereskedelmi vagy reklám célú felhasználása és forgalomba hozatala III. ELJÁRÁSI RENDELKEZÉSEK
3
Módosította: 19/2010.(XII.20.) önkormányzati rendelet 1.§-a Hatályos: 2011.01.01-től
3 A Szociális ellátások 9-12. §4
B Gyermekvédelmi feladat- és hatáskör 13. §5 14. §6 15. §7 16. §8 C. Lakások és helyiségek bérletével és elidegenítésével kapcsolatos feladat- és hatáskör 17.§
(1)9 Szolgálati lakás igénylést a Polgármesteri Hivatal Hatósági Irodájánál kell benyújtani a 10 sz. függelék szerinti nyomtatványon. (2)10A lakásra vonatkozó szerződést írásba kell foglalni e rendelet 11. sz. függeléke alapján. A lakásbérleti szerződést a lakás- és helyiség fenntartási feladatokat ellátó Település Ellátó és Szolgáltató Szervezet (továbbiakban: TESZ) készíti elő. (3)11 (4)12 Lakbértámogatást a Hatósági Irodánál, az erre a célra rendszeresített – szociális kérelem - 3. sz. függelék szerinti formanyomtatványon kell kérelmezni. D.
4
Hatályon kívül helyezte: 3/2011.(II.28.) önkormányzati rendelet 28. § (4) bekezdése. Hatályon kívül: 2011. március 1-től. 5 Hatályon kívül helyezte: 19/2010.(XII.20.) önkormányzati rendelet 2.§ 4. pontja. Hatályon kívül: 2010. december 21-től. 6 Hatályon kívül helyezte: 19/2010.(XII.20.) önkormányzati rendelet 2.§ 5. pontja. Hatályon kívül: 2010. december 21-től. 7 Hatályon kívül helyezte: 19/2010.(XII.20.) önkormányzati rendelet 2.§ 6. pontja. Hatályon kívül: 2010. december 21-től. 8 Hatályon kívül helyezte: 4/2011. (II.28.) önkormányzati rendelet 2.§ (2) bekezdése. Hatályon kívül: 2011. március 1-től. 9 Módosította: 21/2008.(IX:29.) rendelet 5.§ (1) bek. Hatályos: 2008.október 1-től. 10 Módosította: 21/2008.(IX:29.) rendelet 5.§ (2) bek. Hatályos: 2008. október 1-től. 11 Hatályon kívül helyezte: 9/2006.(III.31.) rendelet 13.§ (2) bek. Hatályos: 2006. március 31-től. 12 Módosította: 21/2008.(IX.29.) rendelet 5.§ (3) bek. Hatályos: 2008. október 1-től.
4 Telekellátás 18.§13 19.§14 20.§15 21.§ 16 22.§17
Önkormányzati tulajdonban lévő telket igényelni a 12. sz. függelék szerinti formanyomtatványon lehet. A formanyomtatványt az igénylők részére a Polgármesteri Hivatal biztosítja. E. Közterület használat
23. § (1)
A közterület használatát az általános eljárási illeték lerovása mellett a Polgármesteri Hivatalban lehet kérni.
(2)-(5)18 F. Jelképek használata 24. §19
Az önkormányzat jelképeinek (továbbiakban: jelkép) kereskedelmi vagy reklám célú felhasználását és forgalomba hozatalát a polgármesternek be kell jelenteni. Amennyiben a felhasználással vagy forgalomba hozatallal nem ért egyet, a bejelentőt a tevékenységtől eltiltja.
G. Az átruházott hatáskörök gyakorlása 25-27. §20 IV. ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK A. 13
Hatályon kívül helyezte: 7/2006.(II.28.) rendelet 3.§ (2) bek. Hatályon kívül: 2006. március 1-től. Hatályon kívül helyezte: 7/2006.(II.28.) rendelet 3.§ (2) bek. Hatályon kívül: 2006. március 1-től 15 Hatályon kívül helyezte: 7/2006.(II.28.) rendelet 3.§ (2) bek. Hatályon kívül: 2006. március 1-től 16 Hatályon kívül helyezte: 7/2006.(II.28.) rendelet 3.§ (2) bek. Hatályon kívül: 2006. március 1-től 17 Módosította: 21/2008.(IX.29.) rendelet 6.§. Hatályos 2008. október 1-től. 18 Hatályon kívül helyezte: 25/2008.(XI.28.) rendelet 1.§-a. Hatályon kívül: 2008 december 28-tól. 19 Módosította: 24/2008.(XI.28.) rendelet 2.§-a. Hatályos: 2008. december 28-tól. 20 Hatályon kívül helyezte: 9/2011.(V.3.) önkormányzati rendelet 92.§ (4) bekezdése. Hatályon kívül: 2011. május 3-tól. 14
5 Hatálybalépés 28. § (1)
Ezen rendelet 2005. november 1-től lép hatályba. B. Hatályukat vesztő rendelkezések
29. § (1)
A rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti: - A zajvédelmi szabályokról szóló 12/1995.(V.25.) Ör. rendelet, - Az egyes önkormányzati rendeletek módosításáról szóló 6/2000.(II.28.) Ör. rendelet 1. és 3. §-a. - Egyes önkormányzati rendeletek hatályon kívül helyezéséről szóló 8/2004.(IV.10.) Ör rendelet, - A Szervezeti és Működési Szabályzatról szóló 7/2003.(IV.30.) Ör rendelet 115. §-a, 116. §-a, 117. §-a, és 118. §-a. C. Módosuló rendelkezések
30. § (1)
Az egyes önkormányzati rendeletek módosításáról szóló 6/2000.(II.28.) Ör. rendelet 2.§ számozása 1. §-ra, a 4. § számozása 2. §-ra változik.
(2)21 (3)22 Lajosfalvi József Polgármester
21 22
Faragó Istvánné jegyző
Hatályon kívül helyezte: 7/2007.(III.30.) rendelet 117.§(2) bek. 2007. április 2-től Hatályon kívül helyezte: 7/2007.(III.30.) rendelet 117.§(2) bek. 2007. április 2-től
6 1.számú függelék
KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................. ......................... Anyja neve: ............................................................................................................................................ Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ................... Lakóhely: .............................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................................. Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ....................................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................................. 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: ....................................................................................................................... ............................. Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ........................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ .................... Lakóhely: .............................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. 5. A kérelmező házastársa/élettársa □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 6. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen: ............. fő Név
Születési hely, év, hó, nap
16. életévét betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
7 II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A jövedelem típusa
Kérelmező
Házastársa (élettársa)
Gyermekei
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok A rendszeres szociális segély megállapításának jogcíme: □ egészségkárosodott Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet szakértői bizottságának szakvéleménye, - Magyar Államkincstár Területileg Illetékes Igazgatóságának igazolása. Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor a fogyatékossági támogatást vagy a vakok személyi járadékát folyósító szerv neve és címe: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ □ nem foglalkoztatott Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - a regionális munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolása Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a munkaügyi központnak (kirendeltségnek) a neve és címe, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött ................................................................................................................................................................ - az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a szervnek a neve és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött ............................................................................................................................................................ .... - a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat, vagy a folyósító szerv igazolása Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor az ellátást megszüntető szerv neve és címe ................................................................................................................................................................ - iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolata, illetve okirat hiányában az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozat □ támogatott álláskereső Csatolásra került: - a regionális munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolása Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a munkaügyi központnak (kirendeltségnek) a neve és címe, amely az álláskeresési járadékot vagy álláskeresési segélyt folyósítja ................................................................................................................................................................ Kérem az alábbi iratok hivatal általi beszerzését: 1. ......................................................................................................................................................... 2. .......................................................................................................................... ............................... 3. ........................................................................................................................................................ 4. .......................................................................................................................... ...............................
8 Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - amennyiben nem foglalkoztatottként kérem a segély megállapítását, akkor = keresőtevékenységet nem folytatok, = közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat nem végzek, = vállalom a beilleszkedést segítő programban való részvételt, - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ...................................................
.......................................................................... kérelmező
.......................................................................... nagykorú hozzátartozók aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
9 2.sz.függelék
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: ....................................................................................................................... ................. Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .............. Tartózkodási hely: .................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... Adóazonosító jele: ................................................................................................................... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: ............................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ........................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................ 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy - keresőtevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban □ részesülök és annak havi összege: ..................... □ nem részesülök - az ápolási tevékenységet: □ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) c) Az ápolt személy: □ közoktatási intézmény tanulója, □ óvodai nevelésben részesül, □ nappali szociális intézményi ellátásban részesül, □ felsőoktatási intézmény hallgatója. II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: ......................................................................................................................... ............... Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ............... Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ................................... A törvényes képviselő lakcíme: ...............................................................................................
10 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat □ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. □ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ .......................................................................... az ápolást végző személy aláírása
.............................................................................................. .. az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása
11 3.sz.függelék Kérelem
- Átmeneti segély a.) gyógyszertámogatás b.) létfenntartási támogatás - Lakásfenntartási támogatás
A kérelmező személyi adatai: Név: ......................................................... Leánykori név:........................................................ Születési hely: ......................................... Szül. idő (év, hó, nap): ........................................... Anyja neve: .............................................................................................................................. Lakóhely (állandó lakcím): ...................................................................................................... Tartózkodási hely (ideiglenes lakcím): .................................................................................... Tényleges lakóhely:.................................................................................................................. A kérelmezővel egy lakásban, közös háztartásban élő személyek: Név
Születési hely, idő Rokoni Munkahely (év, hó, nap) kapcsolat: (iskola) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
Indokaim: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermeke(i)m adatait) önkormányzati támogatás megállapítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék. Berhida, .........................................
........................................................ kérelmező aláírása A kérelemhez a jövedelmi viszonyairól eredeti igazolást csatolni szíveskedjék.
12 3/A függelék
NYILATKOZAT A lakással kapcsolatos kiadásokról
A nyilatkozathoz számlát, igazolást kell csatolni! Lakbér, albérleti díj:
……………………………..Ft/hó
Víz- és csatornadíj:
……………………………..Ft/hó
Fűtés költségek:
……………………………..Ft/hó
Áramdíj:
……………………………..Ft/hó
Személyi tulajdonban lévő lakás esetében Lakáscélú hitel havi törlesztőrészlete: (100 m2-nél nem nagyobb lakás esetében)
……………………………..Ft/hó
Szemétszállítási díj:
……………………………..Ft/hó .
Összesen:
……………………………..Ft/hó
A lakás alapterülete: ………………………m2
Szobáinak száma: …………….
A lakás hasznosításából származó jövedelemmel nem rendelkezem. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Berhida, …………………………….
…………………………………………… a lakás tulajdonosának, bérlőjének aláírása
13
14
4.sz.függelék
KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................. ......................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ................... Lakóhely: .............................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................................. II. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő pontot kérjük bekarikázni!): a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök; (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.) □ egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély □ hadigondozotti pénzellátás □ nemzeti gondozotti pénzellátás □ központi szociális segély □ rokkantsági járadék □ I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás □ magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják) Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - a nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozotti ellátás központi szociális segély rokkantsági járadék rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj folyósításáról - a családtámogatási igényt elbíráló szerv igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma: ..................................................................................................... b) bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személynek Csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat. Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe: ................................................................................................................. ...... c) jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel (Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot.) III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok a) A kérelmező családi körülménye: □ egyedülélő □ nem egyedül élő b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő. Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
15
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. c) Jövedelmi adatok A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
IV. Nyilatkozatok a) A II/a) pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel □ kérem □ nem kérem egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat: □ A közgyógyellátás igazolvány kézbesítését postai úton: ................................ címre kérem. □ A közgyógyellátási igazolványt .............................. területi egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) c) Kijelentem, hogy *- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához. Dátum: ................................................
.......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
16 5.sz.függelék Berhida
Városi Önkormányzat
Polgármesteri Hivatala 8 1 8 1 Berhida, Veszprémi út 1-3. Tel.:596-580 Fax: 585-620 KÉRELEM Temetési segély megállapításához Kérelmező neve (lánykori név is): …………………………………………………………………….. Kérelmező szül. helye, ideje: ………………………………………………………………………….. Kérelmező anyja neve: …………………………………………………………………………………. Kérelmező lakcíme: 818… Berhida, …………………………………………… u. ……………... hsz. Kérelmezővel egy lakásban, közös háztartásban élő személyek: Név:
Szül. hely, idő:
Rokoni kapcsolat:
Munkahely:
Havi jövedelme:
Indokaim: ………………………………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …….. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy családunk havi jövedelme ……………………………. Ft. Az egy főre jutó havi jövedelem: ……………………………. Ft. Kérelemhez csatolni kell: 1. Temetési számla 2. Halotti anyakönyvi kivonat (fénymásolata) Berhida, …………………………………………. ……………………………………... kérelmező aláírása
17
6.sz.függelék Berhida Városi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 8181. Berhida, Veszprémi u. 1-3. ADATFELVÉTELI LAP a köztemetés szociális gondoskodás körébe tartozó kérelem elbírálásához Név (leánykori név is): …………………………………………………………………………. Születési helye, ideje: …………………………………………………………………………... Anyja neve: …………………………………… Családi állapota: ……………………………. Lakcíme: ………………………………………………………………………………………... Vele közös háztartásban élők adatai: Név (lánykori név is)
Rokoni kapcsolat
Szül. hely, idő
Családi állapota
Foglalkozása
Jövedelme Ft/hó
Külön háztartásban élő, tartásra, illetőleg fizetésre köteles hozzátartozók: Név (lánykori név is)
Munkaképes-e?
Rokoni kapcsolat
igen
Szül. hely, idő
nem
Családi állapota
Foglalkozása
Jövedelme Ft/hó
18
Csökkent munkaképességű? állandóan ideiglenes ………………………………………………………………………………. miatt. Lakásviszonya: - a lakásban milyen minőségben lakik? egyéb: ……………………
tulajdonos, főbérlő, társbérlő, albérlő, családtag,
- tart-e bérlőt vagy albérlőt? igen nem ha igen, mennyi havi jövedelme származik belőle: …………….. Ft/hó - a lakás milyen helyiségekből áll: …… szoba, …… félszoba, ..…. konyha, .….. kamra, ..…. előszoba, …… WC, .….. fürdőszoba, …………………………………… egyéb. - a lakás komfortfokozata:
komfort nélküli,
- saját ház esetén annak állapota: - lakás berendezettsége:
jó,
közepes,
jól felszerelt,
komfortos, felújításra szorul, átlagos,
régi,
bontásra ítélt, szegényes
- ingó, ingatlan vagyon: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. - állatállomány: ………………………………………………………………………………… Egyéb állami, társadalmi juttatások, szociális ellátások: …………………………………………………………………………………………………... Általános helyzet, javaslat a megoldásra: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... Berhida, 2004. ………………………….. ……………………………. ügyintéző
Alulírott ……………………………………… anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a felvett adatok a valóságnak megfelelnek. Személyes adataim kezeléséhez hozzájárulok. Berhida, 2004. …………………………… ……………………………. nyilatkozó
19
7.sz.függelék Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: ....................................................................................................................... ..................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .................. Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község 2 ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község 2 .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... 2 város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ 2 város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
20 Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
21
8.sz. függelék Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzőrendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idősek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás időskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idősek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona 2.5. rehabilitációs intézmény
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
22 pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye 2.6. lakóotthon fogyatékos személyek lakóotthona pszichiátriai betegek lakóotthona szenvedélybetegek lakóotthona 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: helyben fogyasztás elvitellel kiszállítással diétás étkeztetés 3.2. Házi segítségnyújtás milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés személyes gondozás egyéb, éspedig ........................ 3.3. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: szállító szolgáltatás személyi segítő szolgáltatás 3.5. Nappali ellátás milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: étkeztetést igényel-e: igen □ (normál □ diétás □) nem □ milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: 3.6. Átmeneti elhelyezés milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen időtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: 3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje) ...................... határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e: ha igen, annak oka: Dátum:
□ □ □ □ □ □ □
□
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □
□
□ □ □
23
Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:
B Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes □ részben képes □ segítséggel képes □ 1.2. szenved-e krónikus betegségben: 1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges: 1.6. szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: 1.7. egyéb megjegyzések:
□ □
2. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén (idősotthon esetén a 2.10. pontot nem kell kitölteni): 2.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 2.3. prognózis (várható állapotváltozás): 2.4. ápolási-gondozási igények: 2.5. speciális diétára szorul-e: 2.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 2.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 2.8. szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): 2.9. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 2.10. a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása: 3. Soron kívüli elhelyezése indokolt: □ A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum:
Orvos aláírása:
P. H.
C I. Jövedelemnyilatkozat Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: .......................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................. .............. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ .........
24 Lakcím: település: ............................ utca/házszám: ...................................... ir.szám: ............ (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): ..... A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1. az ellátást igénylő rendszeres (bruttó) havi jövedelme: 1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: 1.3. Alkalmi munkavégzésből származó: 1 .4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: 1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: 1.7. Egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:
II. Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez Személyi adatok 1. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ....................................................................................................................... ................... Születési neve: ........................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................... Lakcím: település: ............................ utca/házszám: ...................................... ir.szám: ............ (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): ..... 2. Az ellátást kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező családjához tartozó személyre a jegyző a tárgyévben adott-e ki jövedelemigazolást? □ igen, a családtag neve: ..... □ nem 4. A családban élők adatai: (szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)
Neve
Rokoni kapcsolat*
Születési hely, év, hó, nap
Anyja neve
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény
Megjegyzés**
25 megnevezés e Az ellátást igénylő
+ a vele családban élő
kérelmező
házastársa/élettá rsa gyermeke 1 gyermeke 2 gyermeke 3 gyermeke 4 gyermeke 5 további közeli hozzátartozója 1 további közeli hozzátartozója 2 további közeli hozzátartozója 3
* A kérelmező: egyeneságbeli rokona (szülő, nagyszülő), örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermeke, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülője, valamint testvére ** Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását. 5. A család lakóhelye: település: ........................... utca/házszám: .................. ir.szám: ............ A család létszáma: .......................................... fő Jövedelmi adatok: 1. A családtagok jövedelme (a családtagokat a 4. pontban megadott sorrendben kell feltüntetni) Munkaviszonyb ól és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Az ellátást igénylő
+ a vele családban élő
kérelmező házastársa/élettársa gyermeke 1 gyermeke 2 gyermeke 3 gyermeke 4 gyermeke 5 további közeli hozzátartozója 1 további közeli hozzátartozója 2 további közeli hozzátartozója 3 ÖSSZESEN:
Társas és egyéni Alkalmi Táppénz, vállalkozásból, munkavégzésből gyermekgondozá őstermelői, származó si támogatások illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
26 Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatokat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ..................................................... .................................. ................................ Kérelmező/törvényes képviselő aláírása
III. Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén A nyilatkozó személyi adatai Neve: ..................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................. ........... Anyja neve: ..................................................................................................................... ....... Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ............ Tartózkodási hely: ................................................................................................................... A nyilatkozó vagyona 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ....................... város/község .................... út/utca ......... hsz., alapterülete: 2 .............. m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ......... év Becsült forgalmi érték: ............................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: ..................... város/község ..................... út/utca ......... hsz., 2 alapterülete: .............. m , tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: ..........év Becsült forgalmi érték: ............................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...................... címe: ................... város/község .............. út/utca ........ hsz., alapterülete: 2 ......... m , tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ........ év Becsült forgalmi érték: ...................... Ft 4. Termőföldtulajdon megnevezése: ..................... címe: ................... város/község ................... út/utca ................. 2 hsz., alapterülete: ........ m , tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: .......... év Becsült forgalmi érték: ....................... Ft 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe ........................... város/község .................... út/utca ......... 2 hsz., alapterülete ........... m , tulajdoni hányad ..............., az átruházás ideje ................ Becsült forgalmi érték: ...................... Ft 6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése ........................ címe: .................. város/község ................ út/utca .......... hsz. A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti □, használati □, földhasználati □, lakáshasználati □, haszonbérleti □, bérleti □, jelzálogjog □, egyéb □. Becsült forgalmi érték: .................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: ...... év .......................... hó ..... nap ................................................
27 Kérelmező/ törvényes képviselő aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
28
9.sz. függelék
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres/rendkívüli gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok
1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is): ................................................................................................................... a) Anyja neve: ..................................................................................................................... b) Születési helye, ideje: ...................................................................................................... c) Lakóhelyének címe: ......................................................................................................... 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ................................................................. 3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
- házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.
29
B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
A kérelmező A kérelmezővel A kérelmezővel jövedelme közös háztartásban közös háztartásban élő házastárs élő egyéb rokon (élettárs) jövedelme jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja]
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.
Összesen
30
C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ............................................................................................................. város/község ................................................. 2 út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m , tulajdoni hányad ............................. a szerzés ideje: ................................ év. Becsült forgalmi érték: ................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: :......................................................................... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ........................................................................ város/község ................................................. út/utca ......... hsz., 2 alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ....................................... év. Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ................................................. Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................................................................................... címe: ................................................................................. város/község .......................................... út/utca ............. hsz., 2 alapterülete: ...................... m , tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: .............. év. Becsült forgalmi érték: .................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............................................................................ Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ............................................... címe: ........................................................................ város/község ............................................. út/utca .......... hsz., 2 alapterülete: ............ m , tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje: ................ . Becsült forgalmi érték:............... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .............. Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,: ................. típus: ..................., rendszám: ................., a szerzés ideje: ...................... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................. Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ........................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ......................................................
................................................................... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
31 10.számú függelék LAKÁSIGÉNYLŐ LAP Berhida Város Önkormányzat tulajdonában lévő szolgálati lakásra. 1.)
Igénylő és családja adatai: Igénylő
Házastárs
NÉV. Szül.idő: Lakóhely: 2.) Igénylő (és házastársa) eltartott gyermekeinek adatai: gyermek neve születési ideje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3.)
Az igénylő nyilatkozata a szolgálati lakásra való jogosultság megállapításához: a.) A lakbér és lakás fenntartási kiadások megfizetését vállaljuk, erre rendszeres jövedelmük alapján képesek vagyunk. b.) Saját tulajdonú ingatlannal, ingatlanrésszel a településen nem rendelkezünk. c.) Lakáshelyzetünket egyéb módon helyben megoldani nem tudjuk.
4.)
Az igénylő egyéb közlendői: ....................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
......................................., 20 .... év ......................... hó .......nap. ................................................................ ................................................................. igénylő (és házastársa) Nyilvántartásba véve .........../20 ..... szám alatt, - elutasítva .............. /20.................szám alatt. B e r h i d a, 20 .....év ................................ hó .......nap.
.............................................. polgármester
32 11.sz.függelék BÉRLETI SZERZŐDÉS 1.)
2.)
A bérbeadó megnevezése: Berhida Város Önkormányzat Képviselő-testülete nevében eljáró polgármester 8181. Berhida, Veszprémi u. 1-3. A bérlő neve: A bérlőtársak neve:
3.)
A kijelölő megnevezése: - kelte: 20 .....év .................................. hó ........nap. - száma: ......................./20..........
4.)
Felek jelen bérleti szerződést: - határozatlan, - határozott ideig, azaz 20 ...... év .............................hó ...... napjáig terjedő időre (a következő feltétel bekövetkezéséig:
...............................................................................................................
.................................................................................................................................... ................................................................................ szólóan kötik.
5.)
A bérlet tárgya: a ......................................... nagyközség, ........................................... utca, ...............szám .................fsz., em., ......................ajtószám alatt lévő ................ lakószoba
és
...............................................................................kizárólagos,
továbbá
...............................................közös használatú helyiségekből álló - szolgálati lakás.
6.)
A lakás bérének és a bérlő részére nyújtott külön szolgáltatás térítésének megállapí tása: a.) a lakás teljes alapterülete .................... m2, amelyből a lakbérszámítás szempont-
jából figyelembe vehető alapterület ...........m2. b.) A lakás alapterülete, fűtése és komfortfokozata után a lakbér mértéke ................ .............................,-Ft/m2/hó, amelyet ............%-al növelni, illetőleg ...........%-al csökkenteni kell, mert ........................................................................................... .............................................................................................................................. ...............................................................................................................................
33 c.) A lakás havi lakbére (..................m2 x
...................Ft/m2/hó) .......................Ft.
d.) A bérlő a lakbért készpénzben a TESZ házipénztárában havonta előre egy összegben, legkésőbb a tárgyhónap 15 napjáig köteles megfizetni.
7.)
Felek
rögzítik,
hogy
a
lakbér
mértékét
a
Berhida
Város
Önkormányzat
Képviselőtestülete rendeletben állapítja meg. A lakbér változásáról a bérbeadó a bérlőt a fizetés módosulása előtt 15 nappal közli. Ha a bérlő a közlés kézhezvételétől számított nyolc napon belül írásban kifogásolhatja meg a lakbér összegét. Ha azonban 8 napon belül nem kifogásolja, a közölt bért köteles megfizetni.
8.)
A 6.pontban megállapított lakbér nem tartalmazza: a.) a vízellátás és csatornahasználat, b.) a fűtés és melegvíz ellátás, c.) a rádió és televízióadók vételének biztosítása, a kábeltelevízió és helyi stúdió vé-
telének biztosítása, d.) a háztartási szemétszállítás, e.) a bérlő használatában levő helyiségek, illetve berendezések áramdíját, f.) társasházban lévő önkormányzati lakás közös költségét, amely külön szolgáltatási kiadásokat (pl. lépcsőházi világítás) foglal magában. A közös költség épület felújí-
tási
hányadát a bérbeadó fizeti meg. A fentiekben megjelölt külön szolgáltatások díjait a bérlő a szolgáltatónak közvetlenül tartozik megfizetni. A díjfizetés elmulasztása miatti szolgáltatás szüneteltetése esetén a bérbeadót kötelezettség nem terheli.
9.)
A lakásberendezések általában a következők: a.) főzőkészülék (tűzhely, főzőlap) b.) a fűtőberendezés (egyedi kályha, konvektor, kazán) c.) melegvízellátó berendezés (gáz-vízmelegítő, villanyboyler) d.) egészségügyi berendezés, ( mosogató, fürdőkád, zuhanyzó, mosdó, WC csésze, a hozzá tartozó szerelvényekkel) e.) a szellőztető-berendezés (páraelszívó) f.) beépített bútor (ruhásszekrény, konyhaszekrény)
tartály, WC-
34 g.) a redőny, vászonroló, napvédő függöny, h.) a csengő és a kaputelefonnak a lakásban levő készüléke, i.) a lakás elektromos vezetékeihez tartozó kapcsolók és csatlakozóaljak 10.)
A lakásberendezések a lakás átadás-átvételekor, külön jegyzőkönyvben, a bérlő és a TESZ megbízott jelenlétében kerülnek rögzítésre.
11.)
A határozott idejű lakásbérlemény bérlője a lakás burkolatainak, ajtóinak, ablakainak
és
berendezéseinek karbantartásáról köteles gondoskodni.
12.)
A bérlő és a vele együttlakó személyek a lakást rendeltetésszerűen a szerződésnek megfelelően használhatják.
13.)
A bérbeadó köteles gondoskodni: a.) az épület karbantartásáról, b.) az épület központi berendezéseinek állandó üzemképes állapotáról, c.) a közös használatra szolgáló helyiségek állagában, nem szándékos rongálással
keletkezett hibák megszüntetéséről. Ha a társasházban az önkormányzat tulajdonában álló lakás van kisebbségi tulajdonban, az a.)-c.) pontokban, illetve a 14.) pontban foglaltakról a társasházi közösség gondoskodik. Ez esetben a bérbeadó rendelkezése szerint a TESZ téríti meg az önkormányzat tulajdoni hányadára jutó költséget.
14.)
Az épület központi berendezései általában a következők: a.) a központos fűtő és melegvíz-szolgáltató berendezés a hozzá tartozó szerelvényekkel, ideértve a lakásban levő vezetékszakaszt és fűtőtesteket (radiátor) is. b.) a víz
és csatorna és gázvezeték, a hozzá tartozó szerelvényekkel, ideértve a
lakásban lévő vezetékszakaszt is c.) az elektromos vezeték és érintésvédelmi rendszere, ideértve a lakásban lévő vezetékszakaszt is d.) a több lakást szolgáló szellőztető-berendezés, e.) a központi antenna az erősítőbe-rendezéssel, ideértve a lakásban levő vezetékszakaszt és csatlakozóaljat is. f.) a kaputelefon és felcsengető berendezés a vezetékhálózattal, g.) a több lakást szolgáló kút a hozzá tartozó szerelvényekkel,
35 h.) a több lakásban keletkezett házi szennyvíznek a telekhatáron belüli
elhelye-
zésére, illetőleg elszikkasztására szolgáló berendezés.
15.)
A bérlő köteles tűrni az épület karbantartásával, felújításával, átalakításával, bő- vítésével
és korszerűsítésével kapcsolatos munkák elvégzését, valamint a bérbemegbízott személy által az épület központi berendezései állag-
adó
által
írásban
vizsgálatát, illetve hibaelhárító
tevékenységét a bérlő lakásbérleményében.
16.)
A bérlő az épület központi berendezéseiben szándékosan okozott hibákért, vagy engedély
nélküli beavatkozásért teljes kártérítéssel felel.
17.)
A bérlakást átalakítani, korszerűsíteni a bérbeadó és a bérlő írásbeli megállapo- dása után
lehet.
18.)
A bérlő a bérbeadó írásbeli hozzájárulása nélkül fogadhatja be: házastársát, gyermekét, jogszerűen befogadott gyermekétől született unokáját, szülőjét. Egyéb esetekben a befogadás a bérbeadó írásbeli hozzájárulásához kötött.
19.)
A befogadott személyek miatt keletkező zsúfoltság elhelyezési kötelezettséget az önkormányzat, illetve a bérbeadó részére nem keletkeztet.
20.)
A bérbeadó a szerződést írásban felmondhatja, ha: a.)
a bérlő a lakbért a fizetésre megállapított időpontig, illetve a bérbeadó írás-
beli felszólítása ellenére sem fizeti meg. b.)
a bérlő a szerződésben vállalt, vagy jogszabályban előírt egyéb lényeges
kötelezettségét nem teljesíti. c.)
a bérlő vagy a vele együttlakó személyek a bérbeadóval, vagy a lakóval
szemben az együttélés követelmenyeivel ellentétes, botrányos, tűrhetet-
len
magatartást
tanusítanak, d.)
a bérlő, vagy a vele együttlakó személyek a lakást, a közös használatra
szolgáló helyiséget, illetőleg területet rongálják, vagy a rendeltetésükkel használják, e.)
a bérlő részére megfelelő és beköltözhető lakást ajánl fel.
ellentétesen
36 21.)
A határozott időre szóló, illetőleg valamely feltétel bekövetkezéséig tartó lakásbérleti jog jelen szerződés 4.pontjában meghatározott idő elteltével, illetve a fel- tétel bekövetkezésekor elhelyezési kötelezettség nélkül szűnik meg.
22.)
A bérlő a határozatlan időre kötött szerződést bármikor írásban felmondhatja, de a felmondási idő nem lehet rövidebb tizenöt napnál.
23.)
A bérlő a lakást és a leltárban feltüntetett lakásberendezéseket a lakásbérleti jog-viszony megszűnésekor, illetőleg a lakás kiürítésekor tisztán, (fehérre meszelt, mázolt, illetőleg világos pasztell színre festett) és rendeltetésszerű használatra al-kalmas állapotban köteles a bérbeadó megbízottjának (TESZ kijelölt alkalmazottja) visszaadni. A bérlő a megállapított hiányosságokért és a karbantartási kötelezettségének elmulasztásából keletkezett hibákért felel.
24.)
Társasházban lévő bérlakás bérlője a bérleti jogviszony ideje alatt tanácskozási joggal jogosult részt venni a közgyűlés munkájában.
25.)
Egyéb megállapodások: ......................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................................................................................
A szerződésben nem szabályozott egyéb kérdésekben a lakásjogszabályok és a Ptk. rendelkezéseit kell alkalmazni. Felek az egymás között nem rendezhető jogvita esetére a Veszprémi Városi Bíróság illetékességét határozzák meg. .............................................., 20 ......év .............................. hó ......... nap. Előttünk, mint tanúk előtt: Név: ......................................................................
..................................................... bérbeadó
Lakcím : ................................................................. Név:.........................................................................
......................................................
Lakcím: ................................................................
..................................................... bérlő (bérlőtársak)
37
12.sz.függelék TELEKIGÉNYLÉS: Általános mértékű illeték helye!
TELEKIGÉNYLŐ LAP Berhida Városi Önkormányzat tulajdonában lévő telekre. 1.) Igénylő adatai: Név, leánykori név: …………………………………………………………………………. Szül.hely, idő: ……………………………………………………………………………….. Anyja neve: ………………………………………………………………………………….. Személyi száma: ……………………………………………………………………………. Lakóhelye: …………………………………………………………………………………… Berhidán állandó lakcímének bejelentési ideje: ……………………………………… Igénylő adatai: Név, leánykori név: ………………………………………………………………………… Szül.hely, idő: ……………………………………………………………………………….. Anyja neve: ………………………………………………………………………………….. Személyi száma: ……………………………………………………………………………. Lakóhelye: …………………………………………………………………………………… Berhidán állandó lakcímének bejelentési ideje: ………………………………………. 2.) Igénylő (és házastársa) eltartott gyermekeinek neve, születési helye, ideje: 1……………………………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………………………
38 4……………………………………………………………………………………………… 5…….………………………………………………………………………………………... 3. ) Önkormányzati lakótelket kedvezménnyel vásárolhat az az igénylő, ill. házastársa, aki a kérelem benyújtása előtt legalább tíz éve Berhida közigazgatási területén állandó lakcímmel rendelkezik. A kedvezmény nagykorú személyenként, ill. házaspáronként egy lakótelekre vehető igénybe. Az önkormányzati kedvezmény összegét 5 éven belüli értékesítés esetén vissza kell fizetni. Ezen kötelezettséget ingatlan-nyilvántartásba be kell jegyeztetni.
4.) Az igénylő nyilatkozata a telekigénylés feltételeiről: a.) Cselekvőképes magyar állampolgár vagyok. b.) A lakás beépítési kötelezettségét négy éven belül vállalom, ezen idő alatt a telek forgalomképtelenségét tudomásul veszem és elfogadom. c.) Meghatározott vételár megfizetését az adás-vételi szerződés megkötésével egyidőben vállalom. d.) Tudomásom van arról, hogy az adás-vételi szerződés ellenjegyzési költsége, mint vevőt terhel. Berhida, ………………………………………………
………………………………………… igénylő
…………………………………… igénylőtárs
