BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Miopia adalah suatu bentuk kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga oleh mata dalam keadaan tidak berakomodasi dibiaskan pada satu titik di depan retina. 1 Astigmat adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam mata tidak terpusat pada satu titik saja tetapi sinar tersebut tersebar menjadi sebuah garis. 2 Astigmat Myopicus Compositus yaitu dimana sinar-sinar sejajar yang masuk ke bola mata dibiaskan oleh media refrakta dalam sumbu orbital akan terbentuk fokus bayangan dua titik di depan retina semua.3 Prevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3 milyar. Di Indonesia prevalensi kelainan refraksi menempati urutan pertama pada penyakit mata. Kasus kelainan refraksi dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan. Ditemukan jumlah penderita kelainan refraksi di Indonesia hampir 25% populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa. Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun 2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70%.4 Mengingat angka kejadian kelainan refraksi menempati urutan pertama penyakit mata dan terjadi peningkatan angka kejadian dari tahun ke tahun, serta penatalatalaksanaannya yang hanya mencegah kelainan refraksi bertambah parah membuat penyusun tertarik untuk membahas kasus kelainan refraksi khususnya astigmat miopiscus compositus. 2. Tujuan Laporan ini bertujuan untuk melaporkan kasus anomali refraksi khususnya astigmatisme myopia compositus beserta penatalaksanaanya.
BAB II LAPORAN KASUS I.
II.
IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat ` Pekerjaan
: Tuan S : 22 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Lebak Mulyo, Palembang : Mahasiswa
ANAMNESA (Autoanamnesis, 21 Mei 2010) Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri kabur sejak sebulan yang lalu Riwayat Perjalanan Penyakit ± 7 tahun yang lalu, mata kanan dan kiri penderita mulai kabur saat melihat papan tulis. Penderita susah melihat benda-benda dari jarak jauh dan suka menyipitkan mata saat melihat benda jauh. Mata lekas lelah saat membaca dan mudah mengantuk. Pusing tidak ada. Penderita sering main nitendo sejak kecil, sering main game komputer, dan sering membaca sambil tidur. Penderita menyangkal suka membaca di tempat yang remangremang. Tidak ada keluhan lain pada mata. Penderita telah berobat ke dokter dan telah dilakukan koreksi lensa pada mata kanan dan kiri penderita dengan menggunakan lensa negative (0,5 D). Setiap tahun lensa kacamata penderita diganti dan bertambah bertahap minusnya. ± 1 tahun yang lalu, mata kanan dan kiri penderita kabur kembali. Penderita susah melihat benda-benda dari jarak jauh dan suka menyipitkan mata saat melihat benda jauh. Mata lekas lelah saat membaca dan mudah mengantuk. Pusing tidak ada. Penderita berobat ke dokter dan dilakukan koreksi lensa pada mata kanan dan kiri penderita dengan menggunakan lensa negative (OD: S -3,00 C-0,75 α 10 0 ; OS: S -2,50 C-2,00 α 50; PD 65 mm). ± 1 bulan yang lalu, penglihatan penderita semakin kabur meskipun menggunakan kacamata. Penderita susah melihat benda-benda dari jarak jauh dan suka menyipitkan mata saat melihat benda jauh. Mata lekas lelah saat membaca dan mudah mengantuk. Pusing tidak ada. Mata merah tidak ada, suka berair-air tidak ada, kotoran mata tidak ada, nyeri pada mata tidak ada, gatal tidak ada. Sakit kepala disertai mual muntah tidak ada.
1
Silau terhadap sinar tidak ada, melihat seperti kabut tidak ada, melihat pelangi tidak ada, melihat seperti dalam terowongan tidak ada, melihat seperti kilatan cahaya tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat menggunakan kacamata sejak 7 tahun yang lalu - Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal - Riwayat trauma disangkal - Riwayat penyakit darah tinggi disangkal - Riwayat penyakit kencing manis disangkal - Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal Riwayat Penyakit Dalam Keluarga - Riwayat menggunakan kacamata dalam keluarga ada - Riwayat keluarga dengan penyakit kencing manis ada - Riwayat keluarga dengan penyakit darah tinggi disangkal Status Gizi Berat badan Tinggi badan IMT
: 86 kg : 173 cm : 28,73 (Overweight)
Status Ekonomi Baik III.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Pernafasan
: Tampak sehat : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80 kali per menit : 18 kali per menit
2. Status Optalmologikus Visus BSCVA
Tekakan intraokular
OD OS 2/60 PH 6/9 2/60 PH 6/15 S - 4,00 C -0,50 S - 3,00 C -2,00 α 100 6/6 α 100 6/6 Binokular 6/6 Nyaman 15,6 mmHg
Kedudukan bola mata Gerakan bola mata
Palpebra Konjungtiva Kornea Bilik mata depan
15,6 mmHg
Ortoforia Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
Tenang Tenang Jernih Sedang
Tenang Tenang Jernih Sedang
2
Iris Pupil Lensa Segmen Posterior
Gambaran baik Gambaran baik B, C, RC (+), Ө 3 mm B, C, RC (+), Ө 3 mm Jernih Jernih RFODS (+) Papil: bulat, batas tegas, warna merah normal, c/d 0,3, a/v 2:3 Makula: RF (+) Retina: kontur pembuluh darah baik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Trial Lens - Autorefraktometer (komputer) - Streak Retinoskopi - Pro USG - Keratometri
Hasil Pemeriksaan Trial Lens
Hasil Pemeriksaan Autorefraktometer V.
DIAGNOSIS - Diagnosis kerja:
3
-
Astigmat Myopicus Compositus Okuli Dekstra Sinistra Diagnosis banding : Glaukoma kronik Katarak
VI. PENATALAKSAAN - Koreksi lensa negative dan silindris - Antioksidan (vit A, C, dan E) - Terapi visus (vision therapy) - Orthokeratology (lensa kontak) - Bedah refraksi VII. PROGNOSIS Quo at vitam : Bonam Quo at fungsioanal : Bonam
BAB III TINJAUAN PUSTAKA A.
Definisi Miopia adalah suatu bentuk kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga oleh mata dalam keadaan tidak berakomodasi dibiaskan pada satu titik di depan retina. Miopia berasal dari bahasa yunani “ muopia” yang memiliki arti menutup mata. Miopia merupakan manifestasi kabur bila melihat jauh, istilah populernya adalah “nearsightedness.1,5 Astigmat adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam mata tidak terpusat pada satu titik saja tetapi sinar tersebut tersebar menjadi sebuah garis. Astigmat merupakan kelainan pembiasan mata yang menyebabkan bayangan penglihatan pada satu bidang fokus pada jarak yang berbeda dari bidang sudut. Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan ke retina di dua garis titik api yang saling tegak lurus.2,6 Astigmat Myopicus Compositus yaitu dimana sinar-sinar sejajar yang masuk ke bola mata dibiaskan oleh media refrakta dalam sumbu orbital akan terbentuk fokus bayangan dua titik di depan retina semua. Astigmatisme jenis ini, titik fokus dari daya bias terkuat berada di depan retina, sedangkan titik fokus dari daya bias terlemah berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.3,7
B.
Fisiologi Penglihatan Normal Pembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. Pertama, pembiasan sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang berbeda kepadatannya dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous , lensa, dan humor vitreus. Kedua, akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi cembung atau cekung, tergantung pada objek yang dilihat itu dekat atau jauh. Ketiga, konstriksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar cahaya tepat di retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi mata dari paparan cahaya yang tiba-tiba atau terlalu terang. Keempat, pemfokusan, yaitu pergerakan kedua bola mata sedemikian rupa sehingga kedua bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat. 8 Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Mata memiliki sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil), dan retina yang dapat disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan udara, (3) perbatasan antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan (4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing memiliki indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38, humor aqueous 1.33, lensa kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34. 8 Bila semua permukaan refraksi mata dijumlahkan secara aljabar dan bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan terlihat sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat berguna untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya terdpat satu lensa dengan titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya bias total 59 dioptri pada saat mata melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan anterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda dari indeks bias udara.
4
Sebaliknya, lensa kristalinaa dalam mata, yang secara normal bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total hanya 20 dioptri, yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata. Bila lensa ini diambil dari mata dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab dari perbedaan ini ialah karena cairan yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang tidak jauh berbeda dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena lengkung permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya “akomodasi”. 8 Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh lensa kaca pada secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk bayangan di retina. Bayangan ini terbalik dari benda aslinya, namun demikian presepsi otak terhadap benda tetap dalam keadaan tegak, tidak terbalik seperti bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap bayangan yang terbalik itu sebagai keadaan normal. 8
Mata kita menjalani serangkaian proses untuk dapat melihat. Proses ini mirip dengan proses yang terjadi dalam sebuah kamera saat digunakan untuk memotret. Gelombang cahaya masuk melewati sejumlah lensa kamera yang kemudian memfokuskan gambar yang kita potret serta memproyeksikannya ke permukaan film. Pada mata kita, yang berfungsi sebagai film adalah retina. Saat mata kita melihat suatu benda, mata kita menerima cahaya yang dipantulkan oleh benda tersebut. Cahaya masuk melalui lensa mata yang memfokuskan gambar dan memproyeksikannya ke retina yang terletak di belakang. Retina merupakan lapisan sel-sel yang sangat sensitif terhadap cahaya. Bagian retina yang dapat menerima dan meneruskan detil-detil gambar disebut macula. Macula tersusun dari lapisan-lapisan sel yang dapat mengubah energi cahaya menjadi impuls elektrokimia. Informasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya sehingga dapat mengenali gambar tersebut. Itulah cara kita melihat sesuatu. 8 Sel-sel yang menyusun retina pada mata kita terdiri dari sel-sel berbentuk batang (rod), kerucut (cone), dan sel-sel ganglia. Total sel yang berbentuk batang dan kerucut bisa mencapai jumlah 125 juta sel. Semuanya berfungsi sebagai sensor cahaya atau photoreceptor. Rasio perbandingan rod dan cone bisa mencapai 18 banding 1 (rod lebih banyak dari cone). Rod merupakan sel-sel yang paling sensitif karena walaupun hanya ada sedikit cahaya (misalnya hanya ada satu partikel foton) sel-sel ini masih tetap dapat mendeteksinya. Selsel ini juga dapat memproduksi gambar hitam-putih tanpa memerlukan banyak cahaya. Cone baru berfungsi saat ada cukup cahaya, misalnya saat siang hari atau saat kita sedang menyalakan lampu yang terang di dalam ruangan. Cone berfungsi untuk memberikan kita detil-detil obyek beserta warnanya. Informasi-informasi yang diterima sel-sel rod dan cone ini kemudian dikirimkan ke sel-sel ganglia (ada sekitar satu juta sel) dalam retina. Ganglia inilah yang kemudian mengartikan informasi tersebut dan mengirimkannya ke otak dengan bantuan syaraf optik. 8 C.
Penyebab C.1 Miopia Berdasarkan penyebabnya dikenal dua jenis myopia, yaitu: Myopia aksial, adalah myopia yang disebabkan oleh sumbu orbita yang lebih panjang dibandingkan panjang fokus media refrakta. Dalam hal ini, panjang fokus media refrakta adalah normal (± 22,6 mm) sedangkan panjang sumbu orbita > 22,6 mm. Myopia aksial disebabkan oleh beberapa faktor seperti; 1. Menurut Plempius (1632), memanjangnya sumbu bolamata tersebut disebabkan oleh adanya kelainan anatomis.
5
2.
3.
-
Menurut Donders (1864), memanjangnya sumbu bolamata tersebut karena bolamata sering mendapatkan tekanan otot pada saat konvergensi. Menurut Levinsohn (1925), memanjangnya sumbu bolamata diakibatkan oleh seringnya melihat ke bawah pada saat bekerja di ruang tertutup, sehingga terjadi regangan pada bolamata. 2,9
Myopia refraktif, adalah myopia yang disebabkan oleh bertambahnya indek bias media refrakta. Pada myopia refraktif, menurut Albert E. Sloane dapat terjadi karena beberapa macam sebab, antara lain : 1. Kornea terlalu melengkung (< 7,7 mm). 2. Terjadi hydrasi / penyerapan cairan pada lensa kristalinaa sehingga bentuk lensa kristalinaa menjadi lebih cembung dan daya biasnya meningkat. Hal ini biasanya terjadi pada penderita katarak stadium awal (imatur). 3. Terjadi peningkatan indeks bias pada cairan bolamata (biasanya terjadi pada penderita diabetes melitus). 2,9
Beberapa hal yang mempengaruhi resiko terjadinya myopia, antara lain: 1. Keturunan. Orang tua yang mempunyai sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal akan melahirkan keturunan yang memiliki sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal pula. 2. Ras/etnis. Ternyata, orang Asia memiliki kecenderungan myopia yang lebih besar (70% – 90%) dari pada orang Eropa dan Amerika (30% – 40%). Paling kecil adalah Afrika (10% – 20%). 3. Perilaku. Kebiasaan melihat jarak dekat secara terus menerus dapat memperbesar resiko myopia. Demikian juga kebiasaan membaca dengan penerangan yang kurang memadai. 9 C.2 Astigmat Penyebab terjadinya astigmatismus adalah :
D.
E.
1. Kornea Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea. 3 2. Lensa Kristalin Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakain berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada lensa kristalin ini disebut juga astigmatismus lentikuler.3 Epidemiologi Prevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3 milyar. Di Indonesia prevalensi kelainan refraksi menempati urutan pertama pada penyakit mata. Kasus kelainan refraksi dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan. Ditemukan jumlah penderita kelainan refraksi di Indonesia hampir 25% populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa.4 Insidensi myopia dalam suatu populasi sangat bervariasi dalam hal umur, negara, jenis kelamin, ras, etnis, pekerjaan, lingkungan, dan faktor lainnya. Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun 2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70%.4 Klasifikasi E.1 Klasifikasi Miopia Menurut perjalanan myopia: 1. Myopia stasioner, myopia simpleks, myopia fisiologis Myopia yang menetap setelah dewasa. 2. Myopia progresif Myopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata. 3. Myopia maligna, myopia pernisiosa, myopia degenerative Myopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina atau kebutaan. 2
6
-
Menurut klinis: Simpel myopia: adalah myopia yang disebabkan oleh dimensi bolamata yang terlalu panjang, atau indeks bias kornea maupun lensa kristalinaa yang terlalu tinggi. 2. Nokturnal myopia: adalah myopia yang hanya terjadi pada saat kondisi sekeliling kurang cahaya. Sebenarnya, fokus titik jauh mata seseorang bervariasi terhadap level pencahayaan yang ada. Myopia ini dipercaya penyebabnya adalah pupil yang membuka terlalu lebar untuk memasukkan lebih banyak cahaya, sehingga menimbulkan aberasi dan menambah kondisi myopia. 3. Pseudomyopia: diakibatkan oleh rangsangan yang berlebihan terhadap mekanisme akomodasi sehingga terjadi kekejangan pada otot – otot siliar yang memegang lensa kristalinaa. Di Indonesia, disebut dengan myopia palsu, karena memang sifat myopia ini hanya sementara sampai kekejangan akomodasinya dapat direlaksasikan. Untuk kasus ini, tidak boleh buru – buru memberikan lensa koreksi. 4. Degenerative myopia: disebut juga malignant, pathological, atau progressive myopia. Biasanya merupakan myopia derajat tinggi dan tajam penglihatannya juga di bawah normal meskipun telah mendapat koreksi. Myopia jenis ini bertambah buruk dari waktu ke waktu. 5. Induced (acquired) myopia: merupakan myopia yang diakibatkan oleh pemakaian obat – obatan, naik turunnya kadar gula darah, terjadinya sklerosis pada nukleus lensa, dan sebagainya. 5 1.
-
-
Menurut derajat beratnya miopi 2 1. Ringan : lensa koreksinya < 3,00 Dioptri 2. Sedang: lensa koreksinya 3,00 – 6,00 Dioptri. 3. Berat: lensa koreksinya > 6,00 Dioptri. Penderita myopia kategori ini rawan terhadap bahaya pengelupasan retina dan glaukoma sudut terbuka. Menurut umur 2 1. Congenital (sejak lahir dan menetap pada masa anak-anak) 2. Youth-onset myopia (< 20 tahun) 3. Early adult-onset myopia (20-40 tahun) 4. Late adult-onset myopia (> 40 tahun).
E.2 Klasifikasi Astigmatisme 3,7 Berdasarkan letak titik astigmatismus 1. Astigmatisme regular. Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian - meredian utamanya (meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bolamata), mempunyai arah yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90°, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 180°, jika daya bias terkuat berada pada meredian 45°, maka daya bias terlemah berada pada meredian 135°. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: 1) Astigmatisme With The Rule. Jika meredian vertikal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horisontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis vertikal atau Cyl + pada axis horisontal.
7
2) Astigmatisme Against The Rule. Jika meredian horisontal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian vertikal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis horisontal atau dengan Cyl + pada axis vertikal.
Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B. Sedangkan menurut letak fokusnya terhadap retina, astigmatisme regular dibedakan dalam 5 jenis, yaitu : 1. Astigmatismus Myopicus Simplex. Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.
2. Astigmatismus Hypermetropicus Simplex.
8
Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl -Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.
3. Astigmatismus Myopicus Compositus. Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.
4. Astigmatismus Hypermetropicus Compositus Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.
5. Astigmatismus Mixtus. Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.
9
Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu: 1. Astigmatisme Simetris. Astigmatisme ini, kedua bolamata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenali adalah axis cylindris mata kanan dan kiri yang bila dijumlahkan akan bernilai 180° (toleransi sampai 15°), misalnya kanan Cyl -0,50X45° dan kiri Cyl -0,75X135°. 2. Astigmatisme Asimetris. Jenis astigmatisme ini meredian utama kedua bolamatanya tidak memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45° dan kiri Cyl -0,75X100°. 3. Astigmatisme Oblique. Adalah astigmatisme yang meredian utama kedua bolamatanya cenderung searah dan sama - sama memiliki deviasi lebih dari 20° terhadap meredian horisontal atau vertikal. Misalnya, kanan Cyl -0,50X55° dan kiri Cyl -0,75X55°. 2. Astigmatisme Irregular. Bentuk astigmatisme ini, meredian - meredian utama bolamatanya tidak saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidakberaturan kontur permukaan kornea atau pun lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bolamata atau pun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau lensa kontak lunak (softlens). Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan tajam penglihatan normal. Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidakberaturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku (hard contact lens) atau dengan tindakan operasi (LASIK, keratotomy). -
Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri : 1. Astigmatismus Rendah Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan. 2. Astigmatismus Sedang Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi. 3. Astigmatismus Tinggi Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.
10
F.
Gejala-gejala F.1 Miopia 1 Gejala subyektif: - Kabur bila melihat jauh. - Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat - Lekas lelah bila membaca (karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi), astenovergens. Gejala obyektif: Myopia simpleks: - Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol. - Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai cresen myopia (myopiaic crescent) yang ringan di sekitar papil syaraf optik. Myopia patologik: - Gambaran pada segmen anterior serupa dengan myopia simpleks - Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada: 1. Badan kaca: dapat ditemukan kekeruhan berupa perdarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasi badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan myopia. 2. Papil syaraf optik: terlihat pigmentasi peripapil, kresen myopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen myopia dapat ke seluruh lingkaran papil, sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur 3. Makula: berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula. 4. Retina bagian perifer: berupa degenerasi sel retina bagian perifer. 5. Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina. Akibat penipisan retina ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut sebagai fundus tigroid.
F.2 Astigmat 3 Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut : - Memiringkan kepala atau disebut dengan “titling his head”, pada umunya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi. - Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas. - Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca. - Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram. Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan gejala-gejala sebagai berikut : - Sakit kepala pada bagian frontal. - Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya pende-rita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata. G.
-
Diagnosis Pemeriksaan Untuk Kelainan Refraksi Uji pinhole Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman pennglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan. 10 Uji Refraksi Refraksi Subyektif: - Optotipe dari Snellen & Trial lens
11
Metode yang digunakan adalah dengan Metoda ‘trial and error’ Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masing-masing mata. 10 Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia. 10 Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique).11 Refraksi Obyektif - Autorefraktometer (komputer) Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan komputer. 9 - Streak Retinoskop Yaitu dengan lensa kerja ∫+2.00D pemeriksa mengamati refleks fundus yang bergerak berlawanan arah dengan arah gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa sferis negatif sampai tercapai netralisasi.11 Keratometri Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea. 11
Uji Pengaburan Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 derajat yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas. 10
H.
Penatalaksanaan Sejauh ini yang dilakukan adalah mencoba mencari bagaimana mencegah kelainan refraksi atau mencegah jangan sampai menjadi parah.3 - Koreksi lensa Koreksi myopia dengan menggunakan lensa konkaf atau lensa negatif, perlu diingat bahwa cahaya yang melalui lensa konkaf akan disebarkan. Karena itu, bila permukaan refraksi mata mempunyai daya bias terlalu besar, seperti pada myopia, kelebihan daya bias ini dapat dinetralisasi dengan meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata.8 Besarnya kekuatan lensa yang digunakan untuk mengkoreksi mata myopia ditentukan dengan cara trial and error, yaitu dengan mula-mula meletakan sebuah lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa yang lebih kuat atau lebih lemah sampai memberikan tajam penglihatan yang terbaik. 8 Pasien myopia yang dikoreksi dengan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.00 dioptri memberikan tajam penglihatan 6/6, demikian juga bila diberi sferis -3.25 dioptri, maka sebaiknya diberikan koreksi -3.00 dioptri agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik setelah dikoreksi. 1 Astigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.3 - Obat -obatan Beberapa penilitian melaporkan penggunaan atropine dan siklopentolat setiap hari secara topikal dapat menurunkan progresifitas dari myopia pada anak-anak usia kurang 20 tahun. 1 - Terapi visus (vision therapy) Tajam penglihatan yang tidak dikoreksi pada myopia dapat diperbaiki pada pasien dengan menggunakan terapi penglihatan, tetapi tidak menunjukan penurunan myopia. Hal ini adalah cara yang diusulkan untuk menurunkan progresifitas myopia. Selama ini belum ada penelitian yang melakukan pengujian dari usulan
12
tersebut terhadap keberhasilan dalam menurunkan progresifitas myopia. Caranya dengan menggunakan kacamata berlubang kecil.5 -
Orthokeratology Orthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Tergantung dari respon individu dalam orthokeratology yang sesekali beruba-ubah, penurunan myopia sampai dengan 3.00 dioptri pada beberapa pasien, dan rata-rata penurunan yang dilaporkan dalam penelitian adalah 0.75-1.00 dioptri. Beberapa dari penurunan ini terjadi antara 4-6 bulan pertama dari program orthokeratology, kornea dengan kelengkungan terbesar memiliki beberapa pemikiran dalam keberhasilan dalam membuat pemerataan kornea secara menyeluruh. Dengan followup yang cermat, orthokeratology akan aman dengan prosedur yang efektif. Meskipun myopia tidak selalu kembali pada level dasar, pemakaian lensa tambahan pada beberapa orang dalam beberapa jam sehari adalah umum, untuk keseimbangan dalam memperbaiki refraksi. 1 Beberapa lensa kontak yang didesain secara khusus untuk mengubah secara maksimal sesuai standarnya. Kekakuan lensa pada kelengkungan kornea lebih tinggi dari pada permukaan kornea. Hasil yang didapatkan dapat menurunkan myopia hingga 2.00 dioptri. Orthokeratology dengan beberapa lensa seragam, dapat mengurangi permukaan kornea yang tidak rata. Orthokeratology adalah penampilan yang umum pada anak muda walaupun menggunakan lensa yang kaku tetapi dapat mengontrol myopia, lensa kontak yang permeable pada anak-anak menjadi pilihan yang disukai. 8 Mengurangi kelengkungan (artinya, membuat kondisinya menjadi lebih flat/rata) permukaan depan kornea, yang tujuannya adalah mengurangi daya bias sistem optis bolamata sehingga titik fokusnya bergeser mendekat ke retina. Metode non operatif untuk ini adalah orthokeratology, yaitu dengan menggunakan lensa kontak kaku untuk (selama beberapa waktu) memaksa kontur kornea mengikuti kontur lensa kontak tersebut. 8 Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata. 5
-
Bedah Refraksi Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari: Radial keratotomy (RK) Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi. Meskipun pengalaman beberapa orang menjalani radial keratotomy menunjukan penurunan myopia, sebagian besar pasien sepertinya menyukai dengan hasilnya. Dimana dapat menurunkan pengguanaan lensa kontak.5 Komplikasi yang dilaporkan pada bedah radial keratotomy seperti variasi diurnal dari refraksi dan ketajaman penglihatan, silau, penglihatan ganda pada satu mata, kadang-kadang penurunan permanen dalam koreksi tajam penglihatan dari yang terbaik, meningkatnya astigmatisma, astigmatisma irregular, anisometropia, dan perubahan secara pelan-pelan menjadi hiperopia yang berlanjut pada beberapa bulan atau tahun, setelah tindakan pembedahan. Perubahan menjadi hiperopia dapat muncul lebih awal dari pada gejala presbiopia. Radial keratotomy mungkin juga menekan struktur dari bola mata. 5
-
Photorefractive keratectomy (PRK) Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Dari kumpulan hasil penelitian menunjukan 48-92% pasien mencapai visus 6/6 (20/20) setelah dilakukan photorefractive keratectomy. 1-1.5 dari koreksi tajam penglihatan yang terbaik didapatkan hasil kurang dari 0.4-2.9 % dari pasien. 5 Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi. Photorefractive keratectomy refraksi menunjukan hasil yang lebih dapat diprediksi dari pada radial keratotomy. 5 Laser Assisted in Situ Interlameral Keratomilieusis (lasik)
13
Merupakan salah satu tipe PRK, laser digunakan untuk membentuk kurva kornea dengan membuat slice (potongan laser) pada kedua sisi kornea. 5
BAB IV ANALISIS KASUS Seorang laki-laki berumur 22 tahun, seorang mahasiswa datang dengan keluhan utama penglihatan kabur sejak sebulan yang lalu. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa tajam penglihatan menurun perlahan tanpa disertai keluhan mata merah, nyeri pada mata dan sekret pada mata tidak ada. Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat dipikirkan beberapa diagnosis banding penyakit mata yang ditandai dengan penurunan visus perlahan mata tenang, diantaranya yaitu kelainan refraksi, katarak, glaukoma kronis, retinopati, amblyopia dan retinoblastoma. Diagnosis dapat ditegakkan dengan cara menyingkirkan differensial diagnostic berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kemungkinan amblyopia dan retinoblastoma dapat disingkirkan dari identifikasi dimana penderita berusia 22 tahun. Amblyopia adalah berkurangnya tajam penglihatan yang terjadi karena tidak normalnya perkembangan visus yang dialami sejak usia dini, yaitu sejak lahir hingga usia 10 tahun. Pada penderita ini penurunan visus mulai terjadi sejak usia 15 tahun. Retinoblastoma merupakan kelainan kongenital yang biasanya baru terlihat pada anak berumur 1 – 2 tahun. Pada pasien retinoblastoma, penurunan visus secara perlahan biasanya disertai dengan perubahan gerak bola mata menjadi strabismus, pupil melebar dengan refleks warna kuning mengkilat (amourotic cat’s eye), dan meningkatnya tekanan intraokuler. Kemungkinan glaukoma kronis dapat disingkirkan dari anamnesis dimana penderita tidak mengeluhkan gambaran pelangi di sekitar lampu (halo), pandangan seperti melihat di terowongan, maupun merasakan sakit kepala yang hilang timbul. Dari pemeriksaan tonometri dengan tonometri Schiotz tidak terdapat peningkatan tekanan intraokuler (TIOD = 15,6 mmHg, TIOS = 15,6 mmHg).
14
Kemungkinan katarak dapat disingkirkan. Katarak memiliki gejala penglihatan seperti berasap, tajam penglihatan yang menurun secara progresif dan disertai silau. Dari anamnesis pada penderita tidak ditemui gejalagejala tersebut. Dan dari hasil pemeriksaan oftalmologi tidak ditemukan adanya kekeruhan lensa. Kemungkinan retinopati dapat disingkirkan meskipun belum dilakukan pemeriksaan funduskopi. Retinopati biasanya berhubungan dengan penyakit sistemik, misalnya penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, gangguan metabolisme dan endokrin. Dari anamnesis pada penderita ini tidak terdapat riwayat penyakit yang dapat menyebabkan retinopati misalnya penyakit darah, hipertensi ataupun penyakit diabetes mellitus. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksan fisik diatas, penderita ini didiagnosis mengalami anomali refraksi yaitu miopia astigmatisme composites okuli dekstra sinistra. Pada kasus ini dilakukan koreksi dengan lensa spheris dan silindris. Untuk mengetahui kekuatan lensa yang tepat menggunakan trial lens dan autorefraktometer. Dari hasil pemeriksaan trial lens didapatkan OD: S -4,00 C-0,5 α 100; OS: S -3,00 C -2,00 α 100 ; PD 67 mm. Prognosis penderita myopia astigmatisme composites ODS umumnya baik karena tidak mengancam kehidupan, sehingga quo ad vitam bonam. Dengan penggunaan kacamata menggunakan kekuatan lensa yang tepat dapat mengembalikan tajam penglihatan penderita menjadi 6/6 sehingga pada penderita ini prognosis quo ad functionam bonam.
15
