Legionella I. évfolyam
A Komfort 2001 Kft. elektronikus havilapja
2008/2. szám
április 22.a Föld napja
Tartalom Legionella történelem A legionella orvosi diagnosztikája
Ivóvíz Kalauz A víz és az ivóvíz minősége (2. rész)
Tiszta jog – zavaros víz A víz ivóvíz minőségű? (1. rész)
Hírek, információk, aktualitások
Tisztelt Olvasó! A legionella Híradó megjelentetése nagy kihívás számunkra. Úgy gondoljuk, hogy az olvasói érdeklődés vagy elutasítás az első szám megjelenésénél is jelzés értékű lehet. Várakozáson felüli az érdeklődés a hírlevél iránt. Ennek ellenére meg vagyunk győződve a havi rendszerességben rejlő, tematikusan felépített lapszerkesztés igényében. A feltett kérdések széles skálája arra utal, hogy a legionella és az egyéb biológiai szennyezők problémájának megválaszolása csak egy folyamat eredményeként megszerkesztett ismeretekre alapozott tudásra épülhet. Leegyszerűsített történetiség szerint; a kezdeti ismeretszerzésben biológiai tudomány (főleg mikrobiológia) területén szerzett alapismeretekre kell összpontosítani. az elfertőződések és fertőzések megelőzése illetve részleges elszennyeződéseket elfogadó eseménykövető fertőtlenítések a kémia tudomány területéről vett eljárások alkalmazását helyezték előtérbe. az orvostudomány felismerései a kémiai eljárások közvetlen illetve közvetett hossztávú egészségkárosító hatását tárták fel. a mellékhatások eredményeként létre jött bizalomvesztés a fizikai tudományon alapuló eljárások alkalmazásában keresi, illetve kereste a megoldást a mérnöki tudomány (gépész) területén szűk szakmai sávban mozogva ismert technikai megoldások finomításával próbálnak gátat szabni az elfertőződéseknek
elhanyagolva. A szakmai tévelygések okát a szolgáltatási folyamatok feltáratlanságában kell keresni. Ki kell mondanunk, hogy minden szolgáltatási folyamat egy elszennyeződési, elfertőződési folyamatot képvisel. Az elszennyeződési folyamatok megismerése, definiálása nélkül nem lehet a szolgáltatási pontokhoz minőségi garanciát csatolni. Az elszennyeződési folyamatok a szolgáltatási folyamatok tulajdonságaként kezelendők: az ivóvíz-uszodavíz, technológiai vízrendszerek légtechnikai rendszerek – hűtőrendszerek speciális technológiai berendezések A bemutatott csoportosítás mind valamilyen szolgáltatási folyamat részének tekinthető, amelyek elszennyeződési – elfertőződési kockázattal rendelkeznek. A bevezetőnek szánt gondolatok azt kívánják alátámasztani, hogy nem ugorhatunk egy olvasói kérdés megválaszolásának addig, amíg a folyamatok törvényszerűségeit, összefüggéseit fel nem ismertük. Kérem a Kedves Olvasók türelmét és folyamatos észrevételét a szakmai fórumra alapozott legionella Hírlevél minél színvonalasabb megszerkeszthetősége érdekében. Hírlevelünket egy szellemi műhelyként kezelt fórumként kívánjuk működtetni, ahol többnyire fiatal szakemberek ambíciójának adnánk utat, folyamatosan igényt tartva, nagy tapasztalatú szakemberek előre mutató közreműködésére. Különösen igényt kívánunk tartani az ANTSZ és szervezetei, Felsőfokú Oktatási Intézmények, valamint a Magyar Vízmű Szövetség konstruktív együttműködésére.
Szilágyi Sándor
főszerkesztő
Az elfertőződések megakadályozására alkalmazott eljárások legtöbbször – időben és térben – egy-egy ponthoz rendelt szolgáltatási eredményre koncentrálnak, a fellépő mellékhatásokat
Legionella Híradó 2008/2.
Legionella történelem A legionella orvosi diagnosztikája A több mint 30 éve történt első járvány óta óriási fejlődés történt a diagnosztikai és a terápiás lehetőségek terén. Magyarországon a külföldi szakirodalomban leírt diagnosztikai eljárások mindegyike hozzáférhető, ennek ellenére, mivel költség- és időigényes vizsgálatokról van szó, a fertőzés igazolása gyakran elmarad. A betegségről a mai napig keveset tudunk. A diagnózis felállítását nagyban megnehezíti, hogy nincs egyetlen olyan patognosztikus jel sem, amely kizárólag a Legionella-fertőzésekre jellemző, csupán egyes, önmagukban nem jelentős laboratóriumi eltérések, a megkezdett empirikus terápiára nem reagáló, változatos extrapulmonális tünetekkel tarkított klinikai megjelenés vetheti fel a fertőzés gyanúját. 1998. január 1-jétől a Legionella-fertőzést be kell jelenteni. A legionellózist kezdeti tünetei alapján gyakran diagnosztizálják influenzaként. Magyarországon bizonytalan diagnózis esetén az orvosok indokolatlanul gyakran írnak fel széles spektrumú antibiotikumot. Ezekben az esetekben a sikeres gyógyulás miatt a legionellózis felismeretlen marad. Ez részben magyarázza az ismertté vált hazai esetek alacsonyabb számát. Magyarországon az utóbbi években számos legionella fertőzésre derült fény, ezek közül nem egy halálos kimenetelű volt. A fertőzések körülményei és forrása, a betegségek lefolyása, a legionella-fertőzésekre vonatkozó hazai tapasztalatok teljes összhangban vannak a nemzetközi szakirodalomban publikáltakkal. Az egyedüli eltérés a felismert megbetegedések alacsonyabb arányszáma, ezt azonban a már említetteken túl az általános orvosi diagnosztika alacsonyabb színvonala is hihetően magyarázza. A sok apró fizikális, klinikai és laboratóriumi eltérés együttesen szükséges a diagnózis felállításához, de addig is, amíg az eszközös vizsgálatok eredményei elkészülnek, kellene egy diagnosztikus útmutató, ami segítene az optimális terápia kiválasztásában. Gyakran a kórképet uraló extrapulmonális tünetek miatt terelődik rossz irányba a beteg sorsa, egészen addig, amíg nem készül el a mellkas röntgen. A felvétel birtokában azonban egyértelműen tisztázódik, hogy pulmonológiai érintettségről van szó, és ekkor már könnyebb a kóroki diagnózist felállítani. Fontos tájékozódnunk a beteg jelenlegi anamnéziséről. Mire a beteg kórházba kerül, általában már megkezdett, vagy túl van egy antibiotikus kúrán, amely a lázát nem csökkentette, a panaszai nem múltak el, vagy súlyosbodtak. Ez az információ már azonnal felveti az a-típusos kórokozók megbetegítő
szerepét. A részletes anamnézis felvétele során ezek közül ki kell zárni a zoonózisokat (psittaccosis, Q-láz). Tovább szűkítve a lehetséges kórokozók körét a kísérő tünetekre érdemes figyelmet fordítani. Ha a klinikai képet a torokfájás, fülfájás uralja, nagy valószínűséggel Mycoplasma fertőzésről van szó. Ha a köhögés produktív, esetleg vércsíkos, a köpet bakteriológiai tenyésztése pontos eredményt ad a fertőző ágensről.
L. pneumophila Gram-festés
A Legionellára nem jellemző a produktív köhögés és köpetürítés. Az esetlegesen jelentkező masszív haemoptoe hátterében mindenképpen ki kell zárni az organikus eltérést. A gyakran változatos hasi panaszok diffúz érzékenység, vagy lokalizált fájdalom, vizes hasmenés képében jelentkeznek. Ajánlatos itt is a felmerülő organikus eltérések kivizsgálása. Dr. Takács Erzsébet, tüdőgyógyász elmondása szerint, a betegséget mindenki elkaphatja, de vannak rizikófaktorral rendelkezők, pl. a krónikus betegségben szenvedők, alkoholisták, erős dohányosok, immunbetegek, transzplantáltak, vese - szívbetegek, akik könnyebben elkaphatják. Felmérések szerint évente 60-100 körüli a bejelentések száma, a halálozási arány pedig igen magas, mintegy 25-30%. Azonban az antibiotikumok egy része hatásos lehet a legionellára, és ha időben gondolnak a baktérium jelenlétére, akkor kezelhető. Dr. Takács Erzsébet és Dr. Rojkó Lívia nyomán
Katona László
rovatfelelős
Legionella Híradó 2008/2.
Ivóvíz kalauz A víz és az ivóvíz minősége (2. rész) Egy új, ivóvíz vízminőség-biztosítási rendszer tudatos alkalmazásához nem csak új fogalmakkal, hanem a mögötte lévő elméleti megfontolásokkal is meg kell barátkozni. Ehhez érdemes felrajzolni a víz útját néhány gondolattal kiegészítve. Vízmű
Szolgáltatói hálózat N0 - Nagy kiterjedésű környezetek - Spontán lejátszódó folyamatok környezete - Tudatosan irányított folyamatok környezete - Bizonytalan hidraulikai környezet
- Helyhez kötött kiterjedés nélküli környezet - Tudatosan irányított folyamatok környezetei
NSZ Fogyasztói hálózat (K3 elemek)
Fogyasztó NF - Differenciált környezetek (K2) - Eltérő immunitások (K 1) elemek
- Nagy kiterjedésű környezetek - Spontán lejátszódó folyamatok környezete - Tudatosan irányított folyamatok környezete - Bizonytalan hidraulikai környezet
Vízmű: Helyhez kötött kiterjedés nélküli környezet Kémiai és biológiai reakciókon alapuló közvetlen, tetszés szerint irányítható folyamatok. A minőségi vízszolgáltatás szintjét az alkalmazott technológiákkal pontosan be lehet határolni. Leegyszerűsítve, a vízművek szolgáltatása csak anyagi és emberi tényezők kérdésének tekinthető. Tudatosan irányított folyamatok környezete A választott technológiák folyamatait és reakcióit a kívánt és nem várt melléktermékek eredményeivel szakszerűen irányíthatjuk. A technológiák kombinációival a kémiai reakciók szinergizmusa (hatástöbblete) tudatosan irányítható. Szolgáltatói hálózatok: A pontok halmazaként nagy kiterjedéssel (egyenes vonalú) rendelkező víztömeg Kémiai, biológiai és fizikai kölcsönhatások (kombinációja) létrejöttének feltételei pontról pontra eltérőek. Spontán lejátszódó folyamatok A pontok halmazaként üzemelő hálózatok, pontokként eltérő fizikai, biológiai és kémiai tulajdonsággal rendelkeznek, ami a hálózatok elfertőződéséhez vezet. Bizonytalan hidraulikai viszonyok A fogyasztók időbeni és térbeni véletlenszerű fogyasztásával jellemezhető vízfelhasználás eltérő hidraulikai viszonyokat eredményez, ami a kémiai, biológiai, fizikai tulajdonságok változását eredményezi.
Fogyasztói hálózatok: A szolgáltatói hálózatoknál jellemzett tulajdonságok mellett, fokozottan előtérbe kerül a vízellátó rendszerek hőmérsékletét befolyásoló tényezők („α” - kockázati elemek) szerepe. Fogyasztók: A hagyományos vízminőségi követelmények nem adnak környezetspecifikus differenciálást, így például egy hagyományos lakóház és egy kórház közel azonos üzemeltetési feltételek között üzemel. Külön figyelmet igényel az immunitási tényező (K1) hiánya, ami miatt nem definiálhatóak az eltérő egészségi állapottal bíró személyek követelményei. A vízhálózaton létrejön egy szennyeződés, melyet az általános víztisztítási egyenlettel tudunk jellemezni (későbbi számban részletezve).
N0
NSZ
NCS
vízmű
szolgáltatói hálózat
csapolóhely
NF fogyasztói hálózat
N 0 + N SZ + N F ≤ N CS ≤ N meg N0 – A vízműnél szolgáltatott víz szennyeződése. NSZ – Szolgáltatói hálózaton létrejövő szennyeződés. NF – Fogyasztói hálózaton létrejövő szennyeződés. NCS – A fogyasztói hálózat legkedvezőtlenebb csapolójánál lévő vízben található szennyeződés mértéke. Nmeg - Az irányadó nemzetközi és magyar előírásokban meghatározott ivóvíz szennyeződése.
Hálózatmenti elfertőződések kérdései Az előírások, úgy a tervezés, mint az üzemvitel szempontjából nagy fontosságot tulajdonítanak a fogyasztási törvényszerűségeknek, az eltérő ágak fogyasztási valószínűségeinek. Mint tudjuk, a gyakorlatban az elméleti összefüggésektől eltérő fogyasztások lehetnek, amelyek a vízellátó hálózatok mentén térben és időben jelentős változást eredményezhetnek.
Legionella Híradó 2008/2.
Ivóvíz kalauz A vízellátó hálózatok ellenőrzés szempontjából: ellenőrzöttek, ellenőrizetlenek lehetnek. Az egyes szakaszok vízforgalmuk alapján: nagy, közepes, kis vízforgalmú, időszakosan vízforgalom nélküliek lehetnek.
biológiai tisztaságára fordított éberség csorbát szenved. A fentieknek megfelelően a korszerű hidegvíz és használati melegvíz-ellátásnál a hagyományos szolgáltatási szemlélettel szakítani kell. A biológiai tiszta víz szolgáltatása érdekében az alábbi feltételeknek kell teljesülni (úgy hideg, mint HMV oldalon):
Bakteriológiai elfertőződés mértéke
Az üzemviszonyok sokszínűsége során létrejött csővezetéki vízforgalmak az adott csőszakaszban kialakuló bakteriológiai viszonyokat jelentősen befolyásolják. A vízhálózatok minden szakasza egyedi biológiai tulajdonsággal bír, amelyek nem tekinthetőek állandónak. t (°C) hálózatmenti vízhőmérséklet = állandó t emelkedésével a hálózatmenti elfertőződés fokozódik
elfertőződési tartomány: a fogyasztási valószínűségek változásának függvénye
eredő elfertőződési karakterisztika
hálózatmenti hossz (m; km)
Hálózatmenti biológiai elfertőződési karakterisztika
Az elfertőződési karakterisztika felrajzolásánál azzal a feltételezéssel élünk, hogy a vízmű falánál sem a szolgáltatott víz, sem a csőhálózat nem mutat biológiai elfertőződést. A szolgáltatók és a fogyasztók számára nagy gondot jelent az épületeken belül szerelt hideg és melegvíz-rendszerek biológiai elszennyeződésének megakadályozása. Az épületekhez csatlakozó közművezetékeken – vallják a szolgáltatók – biológiailag megfelelő tisztaságú víz érkezik. A szolgáltatóknak idegen területen (a fogyasztóknál) szerelt vízvezetékek esetén is biztosítani kell a biológiai tisztaságot. Az elvárás reális, a szolgáltatás teljesítése kételyeket takar. A HMV szolgáltatások követelményei biztonságra törekvő lépéseket takarnak és emiatt például a vízhőmérsékletek túlzott megemelését helyezik előtérbe. Az intézkedések sorát hasonló bizonytalankodó további útkereső koncepciókkal lehetne folytatni, amelyek kétségkívül az emberek biztonságát hivatottak szolgálni. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy a melegvíz-hálózatok elfertőződésétől tartva a hidegvíz-hálózatok
A biológiailag tiszta vízszolgáltatás garanciája
Bár látszólag külön követelményként jelennek meg, a hőmérsékleti és hidraulikai garanciák, a követelményeknek egyidejűleg kell teljesülni. A megfelelő áramlási viszonyok hiányában ugyanis pangó ágak alakulnak ki, melyekben az „α” elemek hatására megindul a spontán felmelegedés (hidegvíz esetében), illetve a spontán lehűlés (a használati melegvíz esetében). A biológiai elfertőződések általános törvényszerűségét megismerve a következő kiadásban szeretném bemutatni a vízellátó rendszerek hőmérsékletét befolyásoló kockázati tényezőket („α” elemek).
Kocsis János
rovatfelelős
Legionella Híradó 2008/2.
Tiszta jog –zavaros víz A víz ivóvíz minőségű? (1. rész) A 201/2001. (X. 25.) Korm. rendelet (az ivóvíz minőségi követelményeiről és az ellenőrzés rendjéről) meghatározza a tiszta ivóvíz fogalmát: a) ivóvíz: e rendeletben meghatározott minőségű olyan víz: aa) amely ivásra, főzésre, élelmiszer-készítésre vagy egyéb háztartási célra szolgál, tekintet nélkül az eredetére, valamint arra, hogy vízvezetékből vagy tartályból származik, ab) amelyet élelmiszer előállításához használnak fel, beleértve mindazon anyagoknak és termékeknek a gyártását, feldolgozását, konzerválását és forgalmazását, amelyek emberi fogyasztásra szolgálnak; kivéve, ha az ÁNTSZ megyei intézete azt állapítja meg, hogy a víz minősége nem befolyásolhatja a késztermék (élelmiszer) minőségét. Minőségi követelmények 201/2001. (X. 25.) Korm. rendelet alapján: 3. § (1) Az ivóvíz minőségére vonatkozó határértékeket az 1. számú melléklet tartalmazza. (2) A víz akkor felel meg az ivóvíz minőségnek, ha a) nem tartalmaz olyan mennyiségben vagy koncentrációban mikroorganizmust, parazitát, kémiai vagy fizikai anyagot, amely az emberi [1]. egészségre veszélyt jelenthet A mellékletben szereplő értékek egy társadalmilag felvállalt kockázatot takarnak. Ugyanis amint a vízellátó rendszert tervező mérnök a magyar előírásoknak megfelelően elkészített munkáját más országban szeretné eladni, nem tudja; mivel a másik országban más az ivóvíz minőségére vonatkozó előírás. Lehetséges, hogy gyengébb, lehetséges, hogy szigorúbb. Tehát a megengedett értékekre vonatkozó előírások az adott országban elfogadott vízminőségi színvonalat tükrözik. Sajnos a megengedett érték betartása nem azt eredményezi, hogy az ivóvíz tiszta. Nem lehet kimondani egyértelműen, hogy a magyar előírásoknak megfelelő víz tiszta, vagy a más ország ivóvízzel kapcsolatos előírásainak megfelelő ivóvíz tiszta. Ez az adott ország által elfogadott megbetegedési, megfertőződési, egészségkárosítási kockázatot jelenti, melyet a társadalom gazdasági erejének, politikai szándékainak megfelelően felvállal.* Konkrétan lehet mondani egy klórozásos víztisztítási műveletre, hogy biológiailag tisztít, azonban kémiailag egészséget károsít. A kémiai szennyezés, még ha a megengedett érték alatt van, akkor is egészségkárosító, amelyet jól igazol, hogy valamennyi átlagosan alkalmazott kémiai fertőtlenítőszer reaktív és melléktermékeket produkál. A THM klórozási melléktermékek 1974ben történt felderítését követően kiderült, hogy a trihalogénvegyületek csak egyike a sokféle
melléktermékeknek. Azóta valamennyi fertőtlenítőszer esetében kimutattak nagyszámú keletkező mellékterméket. A különböző fertőtlenítőszerekkel kapcsolatos, azonosított melléktermékek kockázat-becslése azonban nagyon bizonytalan, vagy lehetetlen a közegészségügyi hatásaik konkrét ismerete nélkül. A fertőtlenítés mértékére vonatkozó kutatások elsősorban a klór halogénezett szerves melléktermékeire és a rák kockázatára koncentrálnak, számos klórozott mellékterméket azonosítottak, melyek közül egyesek mutagének, rákkeltők, teratogének, vagy neurotoxikusok lehetnek. Ózonos oxidáció során a bromát jelenléte képvisel nagyobb gondot. Az ózonos oxidáció a jelentós bromid koncentrációjú vizekben komplexebb problémát okozhat, mert a víz minőség változtatása (főleg pH) a bromát képződés minimalizálása céljából, bromoform, és számos brómozott szerves vegyületek keletkezését idézheti elő, amelyek közegészségügyi hatásai még nem felderítettek [2] . Ismét fel kell tenni a kérdést, hogy hogyan tovább, hivatkozva Dr. Némedi László: A mikrobiológiai kockázat jellemzése a vízi környezet és a vízi közművek területein című könyvére (kiadta a Magyar Víziközmű Szövetség), amelyben a szerző azt írja a 1.9 fejezetében, hogy az emberiségnek előbb-utóbb el kellene búcsúznia a klór vegyületektől. * A társadalmi objektivitások elemzéséről, valamint a társadalom és a vízminőségi törvényszerűségek kapcsolatáról a 2008-ban megjelenő „Vízminőség-biztosítási rendszer és kockázatértékelés a vízellátó hálózatokhoz” című könyvben bővebben olvashatnak. [1]
Részlet a 201/2001. (X. 25.) Korm. rendelet az ivóvíz minőségi követelményeiről és az ellenőrzés rendjéről. Az I. számú melléklet részletezése a Korm. rendeletben hozzáolvasható. [2]
Öllös Géza: Vízellátás-csatornázás közegészségügyi ismeretei
Vass László
rovatfelelős
Legionella Híradó 2008/2.
Hírek, információk, aktualitások LegioDefense Az idei év kezdetével sikerült kialakítottunk egy mérőhelyiséget, melyben a berendezés működését teszteltük. A tesztek során mértük a rákapcsolt vízhálózat hőmérsékleti értékeit különböző külső hőmérsékletek és üzemállapotok mellett. Örömmel nyugtáztuk, hogy berendezésünk a vártnál melegebb, illetve hidegebb vízhőmérsékleteket is elő tud állítani rendkívül jó COP érték mellett. A méréseket követően elindítottuk az OTH engedélyeztetést, amit most áprilisban meg is kaptunk. The European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) Az Európai Munkaközösség adatai szerint idén, már 100 legionella fertőzéses esetet jelentettek. Ez a 3 hónapi esetszám megegyezik a 15 évvel ezelőtti, egész éves bejelentett esetek számával. A legtöbb megbetegedést Angliából jelezték, az esetek 22%-t, majd Franciaország követi 17%-al. Kétszer több nő betegedett meg, mint férfi. Ennek ellenére a valóságos esetek száma ettől sokkal több.
Következő számunkból: Legionella történelem
Esettörténet Magyarországon
Ivóvíz Kalauz
A vízellátó hálózatok hőmérsékletét befolyásoló tényezők
Tiszta jog – zavaros víz
A víz ivóvíz minőségű? (2. rész)
Hírek, információk, aktualitások
Legionella Híradó 2008/2.
