2 Reizigersconsult in zeven stappen

2

Reizigersconsult in zeven stappen

F.A.M. van Balen, W. Peetermans 1

Inleiding

Het toenemende reisverkeer naar verre en soms exotische bestemmingen brengt met zich mee dat de reiziger in toenemende mate blootstaat aan de gevaren en risico’s die aan dergelijke reizen verbonden zijn. De medische voorzieningen in veel landen zijn niet zo goed als in Nederland en België. De blootstelling aan andere ziektekiemen, minder goede hygiënische omstandigheden, het andere klimaat, de verkeersonveiligheid en het vaak veranderde gezondheidsgedrag (lossere leefstijl, meer onveilig gedrag, minder aandacht voor de persoonlijke hygiëne) maken dat een goede voorbereiding bij reizen naar de (sub)tropen belangrijk is. Ongeveer een kwart van de reizigers die advies vragen in verband met een voorgenomen reis, gaat hiervoor naar de huisarts. Belangrijke obstakels voor de huisarts vormen vaak de onbekendheid met tropische aandoeningen en het feit dat gelekoortsvaccinatie alleen in erkende vaccinatiecentra kan plaatsvinden of dat hiervoor – en dit geldt alleen voor de huisartsen in Nederland – een speciale registratie nodig is. Voor de huisartsen in Nederland kunnen daarnaast de tijdsinvestering en honoreringsstructuur een probleem vormen. Argumenten om juist de huisarts te betrekken bij de reisvoorbereiding zijn de bekendheid met preventieve adviezen, kennis van (de medische voorgeschiedenis van) de patiënt en de ervaring met risico-inschatting. Een reizigersconsult is meer dan alleen ‘prikken en pillen’, en dient zeker ook gezondheidsbeschermende maatregelen te benadrukken. Het uiteindelijke doel van het reizigersconsult is de reiziger gezond te houden tijdens de reis. Dit doel is alleen te bereiken door de reiziger goed te informeren over de mogelijke gezondheidsrisico’s tijdens de reis en door zijn bereidheid zich mede verantwoordelijk te voelen voor zijn eigen gezondheid. In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan de organisatie van de medische voorbereiding en aan de zeven aspecten die hierbij aan bod moeten komen: persoons- en reisgegevens, preventie en voorlichting, vaccinaties, malariaprofylaxe, maatregelen bij de bijzondere patiënt en de bijzondere reis, reisapotheek en eventuele consultatie na de reis.

22

Reizen en ziekte

Organisatie van reisadvisering in de huisartspraktijk

2

De medische voorbereiding begint bij voorkeur vier tot zes weken voor het geplande vertrek. Om het reizigersconsult zo efficiënt mogelijk te laten verlopen wordt de reisadvisering in drie fasen verdeeld. In de meeste gevallen zal de reiziger contact met de arts opnemen met de vraag of hij de vaccinaties en benodigde recepten bij hem kan krijgen. Tijdens het eerste contact – in Nederland vaak via de telefoon, in Vlaanderen tijdens een klassieke consultatie – wordt de intake verricht (eerste fase): de reis- en persoonsgegevens worden vastgelegd. In de tweede fase bespreekt de arts of praktijkondersteuner huisartsen (POH), praktijkverpleegkundige of doktersassistente de mogelijke gezondheidsrisico’s en neemt hij de daaraan gekoppelde preventieve adviezen met de reiziger door. Tot slot worden de vaccinaties toegediend en wordt de patiënt zo nodig verwezen naar een centrum voor gelekoortsvaccinatie. Deze drie fasen kunnen tot een of twee consulten beperkt blijven. Op deze wijze is een medische reisvoorbereiding goed inpasbaar in de dagelijkse praktijkvoering. Het geven van een telefonisch ‘advies-op-maat’ wordt ten zeerste ontraden.

Casus Rob Yslust is van plan met zijn gezin een vakantiereis naar Indonesië te maken. Hij informeert bij u welke vaccinaties hiervoor nodig zijn en of ze malariapillen moeten slikken.

2.1

De eerste fase, de intake

De risico’s die men tijdens reizen loopt, variëren sterk en hangen nauw samen met persoonlijke factoren als leeftijd, gezondheidstoestand, aanwezigheid van eventuele chronische aandoeningen, geneesmiddelengebruik en de wijze van reizen (groepsreis, luxereis, primitieve of avontuurlijke reis), doel van de reis (vakantie, zaken, werk), duur van de reis en ervaring met reizen. Tijdens de intake worden op een model intakeformulier vooral persoons- en reisgegevens genoteerd die van belang zijn voor een goede risicoinschatting.(zie figuur 2.1a en b) Belangrijk is dat de reiziger het intake formulier ondertekent, zodat later geen verschil van mening kan ontstaan over het doel van de reis, de geplande tussenstops en de anamnese. Het wil namelijk nog wel eens voorkomen dat de reiziger tijdens de reis een nieuw reisdoel besluit te bezoeken, waarvoor mogelijk extra vaccinaties of chemoprofylaxe noodzakelijk blijkt te zijn. Na de intake is bekend of het gaat om een bijzondere reiziger of reis, en kunnen een malariaprofylaxe en een vaccinatieadvies worden opgemaakt. Het zogenoemde ‘bruto-advies’. Dit bruto advies kan ook opgesteld worden door een daartoe opgeleide doktersassistente of POH. Het op maat toespitsen van het reisadvies, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties, medicijn-interacties en voorgeschiedenis (buikoperaties?

2 Reizigersconsult in zeven stappen

Antacida gebruik?) leidt tot een ‘netto-advies’. Dit netto advies dient door een arts of verpleegkundige geformuleerd te worden. In Nederland wordt hiervoor een standaardlijst gebruikt (zie figuur 2.1). Door het schriftelijk vastleggen kan achteraf altijd gecontroleerd worden of adequate adviezen zijn gegeven.

Casus (vervolg) Persoonsgegevens Het gezin Yslust bestaat uit vader, 42 jaar, moeder, 39 jaar, en twee kinderen van 10 en 6 jaar. Zij besloten tot deze dure vakantie omdat vader de afgelopen maanden overwerkt dreigde te raken. Twee jaar geleden was hij al eens twee maanden overspannen thuis geweest. Verder is hij gezond. U weet dat zijn broer een manisch-depressieve psychose heeft doorgemaakt. Mevrouw Yslust is goed gezond. Het is voor haar de eerste keer dat ze vliegt. Ook de kinderen zijn gezond, al heeft de jongste wel eens last van reisziekte. Van het echtpaar weet u dat ze al enige maanden proberen nog een derde kind te krijgen. De vader gebruikt zo nu en dan oxazepam om tot rust te komen. Verder gebruikt niemand binnen dit gezin medicijnen.

De persoonsgegevens betreffen naast naam en adres ook geboortedatum en geboorteland. De medische voorgeschiedenis, het medicatiegebruik en allergieën zijn eveneens van belang. Een zwangerschap of zwangerschapswens kan reizen naar bepaalde streken ongewenst maken in verband met beperkingen bij de malariaprofylaxe en de gelekoortsvaccinatie. Bij allochtonen dient men de status van de basisvaccinaties na te gaan. Ook bij autochtonen wordt de noodzaak tot herhalingvaccinaties beoordeeld.

Casus (vervolg) Reisgegevens De familie Yslust gaat per vliegtuig rechtstreeks naar Bali. Ze zullen daar ongeveer zes dagen blijven. Daarna brengen ze tien dagen door op het eiland Flores. Vervolgens gaat het voor vijf dagen naar Java. Ze overnachten alleen in viersterrenhotels en uitstapjes zijn tevoren door het reisbureau georganiseerd.

Met betrekking tot de reisgegevens is het belangrijk aandacht te besteden aan de precieze reisroute, de vertrekdatum en reisduur en de manier waarop gereisd wordt. Niet alleen de uiteindelijke reisbestemming is relevant, maar ook de tussenstops, excursies en overnachtingen die elders worden gemaakt. Ook de eventuele vroegere reiservaringen kunnen interessante en praktische uitgangspunten zijn, maar men hoede zich voor nonchalance omdat de patiënt het allemaal al denkt te weten. De richtlijnen met betrekking tot

23

24

Reizen en ziekte

Reizigersadvisering I - patiëntgegevens

Nr.

praktijk:

datum:

Vult u onderstaande vragen in. Vragen die u niet begrijpt kunt u open laten en later met de arts of praktijkassistente bespreken. 1. persoonsgegevens naam: adres: woonplaats: telefoonnr: geboortedatum:

voorletters:

m/v

geboorteland:

2. reisgegevens vertrekdatum: bestemming 1: verblijfsduur: route/tussenstops/overige landen: verblijfsduur tussenstops/overige landen: reden reis (vakantie/zakelijk/werk): verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overig): groepsreis/individueel: 3. vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd? Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Heeft u eerder malariapillen gehad? 4. medische gegevens Lijdt u aan een (ernstige) ziekte? Bent u onder controle van een arts? Bent u bekend met, of behandeld voor: - depressie of psychische problemen? - diabetes mellitus (suikerziekte)? - epilepsie? - hartziekten? - hepatitis (geelzucht)? - hiv/aids? - longziekten - maag-darmklachten of operaties? - nierziekten? - psoriasis? - stollingsstoornissen? Is uw milt verwijderd? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Gebruikt u de pil? Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Geeft u borstvoeding? Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Bent u allergisch voor andere stoffen?

bestemming 2 : verblijfsduur:

opmerkingen: J/N J/N J/N GRAAG MEENEMEN! J/N Zo ja, welke?

J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N Zo ja, welke? J/N J/N J/N J/N J/N Zo ja, welke?

Aldus naar waarheid ingevuld, plaats:

datum:

handtekening:

Figuur 2.1a Standaard intakeformulier Reizigersadvisering in de huisartspraktijk. Reizigersadvisering Intakeformulier 1 - in te vullen door de patiënt. Bron: Praktijkwijzer Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk, Nederlands Huisartsen Genootschap 2005.


25

Reizigersadvisering intakeformulier II - bestemd voor arts bijzondere reis: • >1 maand • bestemming • primitief • familiebezoek • werk/stage

J/N J/N J/N J/N J/N

checklist reisconsult: • preventie/voorlichting • vaccinatieschema • malariaprofylaxe • medische verklaringen • bijzonderheden reis/reiziger • ziek op reis/reisapotheek • adviezen na terugkomst malaria • profylaxe:

1. 2.

• malaria noodbehandeling: vaccinaties

datum

dosis

batchnr.

DTP polio tyfus oraal/injectie hepatitis A hepatitis B hepatitis A+B gammaglobuline gele koorts meningitis A-C-W135-Y rabiës cholera(verklaring) influenza Japanse encefalitis FSME pneumokkken overig vaccinatiebewijs: bijzonderheden:

Figuur 2.1b Standaard intakeformulier Reizigersadvisering in de huisartspraktijk. Reizigersadvisering Intakeformulier 2 - in te vullen door de arts. Bron: Praktijkwijzer Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk, Nederlands Huisartsen Genootschap 2005.

26

Reizen en ziekte

malariaprofylaxe en vaccinaties verschillen per land en kunnen zelfs per streek of provincie anders zijn. Raadpleeg hiervoor bestaande richtlijnen. In Nederland zijn dit de landelijke richtlijnen zoals opgesteld door het LCR. In België wordt gerefereerd aan de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (jaarlijks gepubliceerd in International Travel and Health. Vaccination requirements and health advice) en aan de jaarlijkse consensusvergadering van de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reisgeneeskunde. Ook de uitgave Gezondheidsadviezen voor reizigers onder redactie van huisartsen en internisten van het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen is een waardevolle bron van informatie (te lezen op www.itg.be). Bij de malariaprofylaxe en vaccinatieadviezen wordt behalve met het niveau van de risicoen gezondheidsvoorzieningen ter plaatse ook rekening gehouden met het aantal overnachtingen en de wijze van reizen (luxevakantie, primitieve trektocht, zakenreis). Professioneel verblijf en avontuurlijk reizen, zeker indien dit voor langere tijd is, vereisen vaak speciale vaccinaties, bijvoorbeeld tegen rabiës en Japanse encefalitis). Bij deze reizigers is het verstandig te overleggen met of te verwijzen naar referentiecentra.

Casus (vervolg) De familie Yslust hoeft voor Bali en Java geen malariaprofylaxe te slikken. Voor het eiland Flores geldt voor het een advies voor mefloquine (Lariam®) of atovaquon/proguanil (Malarone), en in België ook doxycycline. Met betrekking tot de vaccinaties wordt aangeraden zich te laten inenten voor difterie, tetanus, poliomyelitis, hepatitis A en afhankelijk van de reisduur buiktyfus.

2.2

De tweede fase, het reisconsult

In het reisconsult kan men zeven stappen onderscheiden: Stap 1: controle van de reis- en persoonsgegevens. Stap 2: preventie en voorlichting (acclimatisering, eten en drinken, zwemmen, kleding, seks, dieren, verkeer). Stap 3: vaccinaties. Stap 4: malariaprofylaxe. Stap 5: bijzondere reiziger of reis? Stap 6: reisapotheek. Stap 7: adviezen voor na de reis. Hieronder worden de verschillende punten kort besproken. De meeste worden in de andere hoofdstukken uitvoerig behandeld. Na het reisconsult worden de recepten voor de vaccinaties en geneesmiddelen uitgeschreven en wordt ook nagegaan of de reiziger een adequate reisverzekering heeft afgesloten en of het nummer van de alarmcentrale bekend is.


Stap 1: reis- en persoonsgegevens

Het vastleggen van de persoons- en reisgegevens kan door de reiziger zelf of door de assistente (in Nederland) gebeuren. Tijdens het reisconsult worden de gegevens gecontroleerd en wordt bekeken of het gaat om een bijzondere situatie. Tevens wordt vastgesteld welke vaccinaties nodig zijn, of malariaprofylaxe gewenst is en welke (onderhouds)medicatie meegenomen moet worden. Stap 2: preventie en voorlichting

Vervolgens wordt met de patiënt besproken welke risico’s er zijn en hoe deze voorkomen kunnen worden. Gezonde leefregels en gezond verstand zijn net zo belangrijk en soms belangrijker dan malariaprofylaxe en vaccinaties. Bij de gezondheidsvoorlichting kan aan de volgende punten aandacht worden besteed. Acclimatisering Een jetlag (hiervan is vaak sprake bij het passeren van meerdere tijdzones) kan slaapstoornissen en verminderde waakzaamheid veroorzaken. De hinder is groter bij reizen naar het oosten (verkorting van de dag) dan bij reizen naar het westen (verlenging van de dag). Het is verstandig om zich zo snel mogelijk aan te passen aan het lokale tijdschema. Daarnaast vraagt het klimaat meestal enige gewenning. Extra vochtopname en voorkomen van directe en langdurige zonexpositie zijn belangrijk, met name bij kinderen en ouderen. Bij grotere zonexpositie moet ook rekening gehouden worden met de kans op bijwerkingen van medicijnen (bepaalde antibiotica zoals doxycycline, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen enzovoort); dan wordt gebruik van zonnecrèmes met een hoge beschermingsfactor (minstens 30) aangeraden. Ook het verblijf op grotere hoogte kan aanpassing vragen. De lagere zuurstofconcentratie en lagere temperaturen kunnen een extra en ongebruikelijke inspanning van het lichaam eisen. Dit geldt vooral bij een hoogte boven de 2500 meter. De patiënt moet worden ingelicht over de symptomen van hoogteziekte (hoofdpijn, duizeligheid, verlies van eetlust en misselijkheid) en de noodzakelijke maatregelen (niet verder stijgen of onmiddellijk 500 meter dalen, eventueel medicamenteuze behandeling of preventie). Eten en drinken Peel it, boil it, cook it, or forget it is nog steeds een belangrijke leidraad om fecaal-oraal overdraagbare ziekten, met name reizigersdiarree, te voorkomen. IJs (ook ijsblokjes in dranken), groenten en salades (gewassen onder de kraan) en lekkere hapjes van de lokale markt moeten worden vermeden. Water en andere dranken zijn meestal wel in flessen verkrijgbaar. Is de fles goed gesloten en niet bijgevuld? Water kan gesteriliseerd worden door het minimaal 1 minuut te laten koken of door het te desinfecteren met desinfectans. Hiervoor kan men gebruikmaken van jodium of van speciale desinfecterende tabletten die in de handel zijn.

27

28

Reizen en ziekte

Zwemmen In veel langzaam stromende of stilstaande wateren in de tropen (Afrika, enkele gebieden in het oosten van Latijns-Amerika, en enkele haarden in Azië, zie WHO-website http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/ Maps/Global_ShistoPrevalence_ITHRiskMap.png) komt schistosomiasis (bilharzia) voor. Zwemmen in dergelijke zoetwaterrivieren of meren is dus niet verstandig. Ook is het raadzaam handdoeken te gebruiken om contact met parasieten (o.a. Ancylostoma en larva migrans) in het zand te voorkomen. Kleding Beschermende kleding is onder meer van belang om zonverbranding (overdag) en muggensteken te voorkomen. Het dragen van schoenen kan worminfecties en slangenbeten voorkomen. Seks De kans op incidentele seksuele contacten, al of niet gepland, is groter tijdens reizen. Het reizen naar vreemde landen brengt een zekere anonimiteit met zich mee die het seksuele gedrag ‘losser’ kan maken. Iedereen moet zich bewust zijn van het grotere risico op geslachtsziekten. Soa komen vaker voor in minder ontwikkelde landen. Dit betreft niet alleen hiv, gonorroe (vaak niet gevoelig voor penicilline of fluorchinolonen), syfilis en hepatitis B, maar ook weke sjanker, chlamydia-infectie, herpes simplex en schaamluisinfectie. Veilige seks is dus nodig en condooms zijn onontbeerlijk in de reisapotheek. De condooms in het buitenland zijn niet altijd van goede kwaliteit. Dieren In West-Europa zijn huisdieren doorgaans aaibare wezens. In de derdewereldlanden is dit veel minder het geval. Als er kinderen meegaan, moet erop gewezen worden dat direct contact met loslopende honden, katten, apen en dergelijke vermeden moet worden. In veel streken komt rabiës voor. Tijdens wandelingen, vooral buiten de gebaande paden, bestaat het gevaar van soms levensbedreigende slangenbeten. Verkeer Vooral bij avontuurlijke reizen dient aandacht geschonken te worden aan de verkeersonveiligheid in veel landen. Nog altijd overlijden meer toeristen door verkeersongevallen dan door tropische ziekten. Lokaal transport kan riskant zijn (dronken chauffeurs, overladen bussen of taxi’s), maar ook zelf rijden kan gevaarlijk zijn door de onbekendheid met de wegen en de weggebruikers. Stap 3: vaccinaties

Omdat in Nederland ook assistentes injecties mogen geven, moeten huisarts en assistente schriftelijke afspraken maken over de taakverdeling. Het is handig om de tabel met de toedieningswijze op een zichtbare plaats op te hangen in de ruimte waar de vaccinaties worden gegeven. Controleer bij de reiziger of er ooit complicaties zijn geweest als gevolg van inentingen en controleer voor het toedienen altijd of de vaccins nog geldig zijn. De indicaties voor de vaccinaties tegen tetanus, difterie, poliomyelitis, hepatitis A, buiktyfus en gele koorts worden vooral door het reisdoel bepaald. Voor het toedienen van het gelekoortsvaccin is een gelekoortsstempel met


een registratienummer nodig. In alle gevallen betekent dit dat de patiënt verwezen moet worden naar een erkend vaccinatiecentrum. In Nederland kunnen dit ook huisartsen zijn die aan de wettelijke eisen voor gelekoortscentra voldoen en zich bij het LCR hebben laten registreren als vaccinatiecentrum. Aan bijzondere reizigers of bij bijzondere reizen (zie stap 5) worden soms extra vaccinaties geadviseerd. Bij indicatie voor hepatitis A-vaccinatie is het verstandig om de voordelen van het toedienen van de combinatie hepatitis A en B te bespreken. (Ook bescherming tegen hepatitis B, goedkoper dan A en B apart vaccineren, reizigervriendelijkheid omdat minder prikken nodig zijn dan als A en B apart gegeven worden.) Stap 4: malariaprofylaxe

De keus van het optimale profylactische malariamiddel is afhankelijk van mogelijke bijwerkingen en gebruikersgemak (zie hoofdstuk 4). Bij de heer Yslust moeten de mogelijke neuropsychiatrische effecten en emotionele stoornissen die bij mefloquine (Lariam®) kunnen optreden in overweging genomen worden (deze bijwerkingen komen echter weinig voor). Tijdens een vroege zwangerschap kan mefloquine (theoretisch) teratogene effecten hebben. Hierover moet dus met het echtpaar worden gesproken (anticonceptieve maatregelen tijdens de reis en nog drie maanden daarna). Ook atovaquone/ proguanil is tegenaangewezen tijdens de zwangerschap. Door de toegenomen resistentie van Plasmodium falciparum, die van gebied tot gebied kan verschillen, zijn de adviezen over malariaprofylaxe ingewikkelder geworden. De resistentie heeft ook tot gevolg dat de medicamenteuze profylaxe niet 100% effectief is en daardoor wordt het steeds belangrijker maatregelen te nemen om muggensteken te voorkomen. Bedekkende kleding vanaf een uur voor zonsondergang tot zonsopgang (dus ook ’s avonds op het terras), uitgebreid en frequent gebruik van insectenwerende middelen (het effectiefst zijn middelen die DEET, diëthyltoluamide, met een concentratie van 20-50% bevatten), muggenvrije slaapkamers (airconditioning, pyrethrumbranders) en met permethrine geïmpregneerde klamboes kunnen de kans op steken van de Anophelesmug (de overbrenger van malaria) behoorlijk reduceren. Bij gebruik van DEET is het goed zich te realiseren dat de werkingsduur 4 tot 8 uur bedraagt en dat het middel door vocht (transpiratie, wassen) afgespoeld wordt. Stap 5: Bijzondere reiziger of reis

Zwangeren (zie hoofdstuk 16) Zwangerschap op zich hoeft geen reden te zijn om thuis te blijven, maar er zijn meer risico’s aan het reizen verbonden. Er is een verhoogde kans op trombo-embolische processen tijdens het vliegen. Na 32 weken mag een zwangere vrouw geen intercontinentale vluchten meer nemen, en na 36 weken mag een zwangere vrouw geen enkele vlucht meer nemen Er kunnen variaties zijn tussen de vliegtuigmaatschappijen. Ook de verloskundige zorg is in veel landen niet van het niveau dat men in WestEuropa gewend is. Reizen op grote hoogten (meer dan 3000 à 4000 meter)

29

30

Reizen en ziekte

moet ontraden worden. Jodiumgebruik langer dan drie weken om water te desinfecteren is gecontra-indiceerd bij zwangeren. Zwangerschap geeft een verhoogd risico op malaria; malariaprofylaxe moet dan ook ten zeerste worden aangeraden. De keuze van middelen is beperkt, Malarone® en doxycycline zijn gedurende de hele zwangerschap gecontra-indiceerd. Mefloquine mag indien noodzakelijk wel in het eerste trimester gegeven worden. Het is hierdoor niet altijd mogelijk om een adequate malariaprofylaxe tijdens de zwangerschap te geven. Soms is het beter de reis uit te stellen. Niet-zwangeren die mefloquine gebruiken, moet gewezen worden op het gebruik van betrouwbare anticonceptiva. Levende vaccins zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. Gelekoortsvaccinatie kan in België vanaf de zesde zwangerschapsmaand en in Nederland gedurende de hele zwangerschap worden overwogen indien de kans op blootstelling hoog is. Kinderen (zie hoofdstuk 18) Kinderen verdienen extra aandacht omdat hun gedrag vaak minder voorspelbaar is (bijvoorbeeld contact met dieren, slangenbeten). De malariaprofylaxe wordt aangepast aan de leeftijd en het gewicht. Bij kinderen met een gewicht onder de 5 kg is mefloquine gecontraindiceerd. Bij reizen naar gebieden met chloroquineresistentie moet men hier wel rekening mee houden. Als jonge kinderen ooit een koortsstuip hebben gehad, is het raadzaam een diazepamrectiole mee te nemen. Diarree kan in warme gebieden bij kleine kinderen sneller tot dehydratie leiden. Tijdens de voorlichting moet dan ook aandacht besteed worden aan gebruik, bereiding en toediening van ORS (oral rehydration salt). Bedenk dat pasgeborenen in de eerste week niet mogen vliegen. Chronisch zieken Vliegen levert een verhoogd risico op voor patiënten met verminderde hartfunctie, ernstige vernauwingen van de kransslagaderen, hartritmestoornissen, ernstige COPD, ernstige anemie en slecht ingestelde epilepsie. Als gulden regel kan gehanteerd worden dat er bij een stabiel ingestelde chronische patiënt geen reden is om het reizen te ontraden. Wel moeten vaak extra maatregelen genomen worden zoals aanpassing van dieet en medicatie (diabetici), verandering van medicatie (anticoagulantia) of toevoegen van medicatie aan de reisapotheek (bepaalde antibiotica bij chronische maag- en darmziekten in verband met verhoogde kans op diarree, en bij patiënten met een immuunstoornis). Overleg met de behandelend specialist is vaak aangewezen. Het is verstandig om een samenvatting van de medische voorgeschiedenis en een lijst van de actuele medicatie (in het Engels of Frans) mee te geven. Dit voorkomt problemen bij de douane en bevordert een effectieve hulp ter plaatse. Allochtonen Deze groep loopt bijzonder gevaar als gevolg van een onderschatting van de gezondheidsproblemen. Dit geldt vooral voor de kinderen van allochtonen die in West-Europa zijn geboren. Ook voor de oudere allochtoon is het juist innemen van de malariaprofylaxe belangrijk, omdat de immuniteit tegen malaria al na een jaar is afgenomen.


Bijzondere reis Een bijzondere reis is een reis die langer duurt dan een maand, die wordt ondernomen voor familiebezoek (intensief contact met de lokale bevolking), voor werk of stage, en een reis die plaatsvindt onder primitieve omstandigheden. Bij een bijzondere reis moeten extra vaccinaties en een uitgebreidere reisapotheek overwogen worden. Stap 6: de reisapotheek (zie hoofdstuk 6)

De familie Yslust vraagt u ook welke medicijnen zij mee moeten nemen. U overweegt behalve de malariatabletten de volgende medicijnen: stopmiddelen, ORS, paracetamol, middelen tegen reisziekte, EHBO-spullen, crème tegen jeuk door insectenbeten, zonnebrandcrème en muggenwerende middelen. De meeste reizigers zijn gezond en een uitgebreide reisapotheek is dus doorgaans niet nodig. Goede voorlichting omtrent het beleid bij ziek-worden tijdens de reis en het advies zo nodig de hulp van lokale gezondheidsposten in te roepen leiden waarschijnlijk tot minder grote problemen dan het zelf dokteren met onbekende medicijnen. Vooral met betrekking tot endemisch voorkomende ziekten zijn de lokale hulpposten vaak beter op de hoogte dan de artsen in het thuisland. De inhoud van de reisapotheek dient wel aangepast te worden bij chronisch zieken. Het is raadzaam een (schriftelijke) instructie mee te geven over de wijze en het tijdstip van medicijngebruik (laat de bijsluiters meenemen en een uitdraai van de actuele medicatie door de apotheek). Stap 7: adviezen voor na de reis

Het belangrijkste advies is om de malariaprofylaxe na terugkeer uit het malariagebied voort te zetten. Afhankelijk van het gekozen middel betekent dit na terugkeer nog zeven dagen of vier weken doorgaan. Als de reis verder zonder problemen verlopen is, hoeft geen controlebezoek na de reis (‘uitkeuring’) plaats te vinden. Een bezoek aan de huisarts is wel altijd gewenst bij klachten na terugkeer, zeker in geval van koorts. Over de frequentie waarmee tropenreizigers zich na terugkeer met klachten bij de huisarts melden, is nog weinig bekend. Uit registraties bij teruggekeerde reizigers lijkt het voornamelijk te gaan om diarree (30%), koorts (15%) en huidaandoeningen (10%). Is er tijdens de reis contact geweest met een plaatselijke hulpverlener of heeft zich een ernstig medisch probleem voorgedaan, dan is een bezoek aan de huisarts thuis raadzaam. Ook na lange avontuurlijke reizen of een langdurig verblijf is soms een controlebezoek (‘uitkeuring’) zinvol. Zie hoofdstuk 3. Ten slotte zal gesproken worden over de toediening van bepaalde vervolgvaccinaties na de reis. U vraagt de familie voor de reis terug te komen voor het toedienen van de vaccins. Als er nog vragen zijn, kunnen die ook worden besproken.

31

32

Reizen en ziekte

2.3

De derde fase, het vaccineren

In deze fase worden de vaccinaties gegeven. Afhankelijk van de vaccinatiestatus van de patiënt vindt dit contact vlak voor vertrek tot enkele weken voor vertrek plaats. Bij een normale reis en een gezonde reiziger is dat vier weken voor vertrek. Bij een bijzondere reiziger of bijzondere reis is het soms eerder nodig (bijvoorbeeld voor hepatitis B, Japanse encefalitis enzovoort). Het toedienen van gammaglobuline (alleen nog in bijzondere gevallen aanbevolen; niet beschikbaar in België) dient in elk geval zo kort mogelijk voor vertrek plaats te vinden. Tegen de combinatie van geïnactiveerde en levende vaccins bestaat geen bezwaar. Het vaccinatieboekje moet duidelijk worden ingevuld. Zo nodig kan men verklaringen meegeven waarom bepaalde vaccinaties niet gegeven zijn (bijvoorbeeld choleravaccinatie). Ook dient men een verklaring mee te geven als bepaalde hulpmiddelen (zoals spuiten en naalden bij diabeten) worden meegenomen. Het reisconsult kan als het zo georganiseerd is, eenvoudig in de dagelijkse routine worden ingepast. Meestal zal het gaan om twee of drie contacten (telefonisch eerste contact voor intake en afspraak, reizigersconsult bij de arts, vervolgcontact voor de toediening van vaccinaties). Als de tijd en de praktijkorganisatie het toelaten, kunnen reizigersconsult en aansluitende vaccinatietoediening tijdens dezelfde consultatie gebeuren, zoals gedaan wordt in de speciale reisadviescentra. Volgens sommigen krijgt de individuele huisarts jaarlijks te weinig verzoeken om reizigersconsult om ervaring en bekendheid met tropische ziekten op te bouwen. Toch zijn er veel huisartsen die met interesse de reizigersgeneeskunde volgen en zeer goed in staat zijn een adequaat reizigersadvies te geven. Tevens valt te overwegen de expertise op dit gebied binnen de waarneemgroep of groepspraktijk bij één collega te concentreren. 2.4

Lastminutereizen

Niet alleen de zakenreiziger maar in toenemende mate ook de toerist boekt lastminutereizen. Het is dan vaak niet mogelijk om vier tot zes weken voor vertrek met de medische voorbereiding te beginnen. De drie fasen van het reizigersconsult moeten dan ook ineengeschoven worden. Dit betekent overigens niet dat bepaalde fasen overgeslagen kunnen worden. Bij lastminutereizen dient men er rekening mee te houden dat voor vaccinaties waarbij meerdere toedieningen voor vertrek vereist zijn, indien mogelijk een noodschema gehanteerd moet worden. Met betrekking tot de malariaprofylaxe geldt dat de reiziger die vertrekt naar een gebied waarvoor mefloquine (Lariam®) nodig is, een oplaaddosis moet krijgen.


Leesadvies Gompel A van, Wouters C, Raes W, et al. Gezondheidsadviezen voor reizigers. Instituut voor Tropische geneeskunde, Antwerpen. Brussel: Medasso/Multimedia; 2010/2011. http://www.itg.be. Kager PA. Hoe blijf ik gezond in de tropen? Amsterdam: Koninklijk Instituut voor de Tropen; 2005. Kager PA, Meijer JS. Reizigersziekten. Utrecht: Bunge; 1995. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. LCR protocollen reizigersadvisering. http://www.lcr.nl. Steffen R, Dupont HL, Wilder-Smith A. Manual of Travel Medicine and Health. 3rd ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2007. WHO International Travel and Health. Situation as on 1 January 2010. Geneva: World Health Organization; 2010. http://www.who.int/ith. Wit NJ de, Balen FAM van. Naar vreemd gaan... Het reisconsult in de huisartspraktijk. Huisarts Wet. 1996;39(6):276-83.

33

2 Reizigersconsult in zeven stappen

Recommend Documents