3/11/2 PAO-H Utrecht Insert title through footer 013
NASCHOLING VOOR HUISARTSEN
view
Malaria Dr. M.van Vugt Internist-infectioloog Tropencentrum AMC-Amsterdam
Malaria
Dr. M.van Vugt Internist-infectioloog
Tropencentrum AMC-Amsterdam
TROPEN CENTRUM
am
Verwachtingen…. • Wat wilt U geleerd hebben aan het einde van dit half uur?
TROPEN CENTRUM
am
Verwachtingen…. prioriteit? • Wanneer ik moet testen op malaria • Hoe herken ik malaria • Hoe ik zelf als huisarts malaria kan behandelen • Wanneer ik specialist moet raadplegen
TROPEN CENTRUM
am
Introductie • Speciële Anamnese Tropengeneeskunde
• Epidemiologie malaria-vectorcontrol • Behandeling P. vivax, P. ovale & P. malariae
• Behandeling P. falciparum: ongecompliceerd • Pathogenese ernstige malaria • Behandeling P. falciparum: ernstige malaria • Preventie malaria => zwanger op reis TROPEN CENTRUM
am
Speciële anamnese (blootstelling)
TROPEN CENTRUM
am
Speciële anamnese (blootstelling) • • • •
Waar was patient ? Wanneer ? Wat heeft hij/zij gedaan ? Welke preventie?
• Wat is er gedaan? • Welke specifieke klachten?
TROPEN CENTRUM
Geographical pathology Incubation time Risk factors Malaria prophylaxis, vaccination Treatment Symptoms
am
Hr.H.- anamnese - 1 • 25 Sept. sport trauma SEH • 26 Sept. Koorts- 40 C + koude rillingen
TROPEN CENTRUM
am
Differentiële Diagnose?
TROPEN CENTRUM
am
Hr.H.- anamnese - 2 • GP-viral infection-R/ diclofenac
TROPEN CENTRUM
am
Hr. H. anamnese - 3 • 3 Oktober: niet goed • 4 Oktober: resp. insuff., kunstmatige beademing AMC
TROPEN CENTRUM
am
Hr. H. 38 jaar Reis: • 6 Sept. Singapore, hotel •11-14 Sept. Bintan eiland, 5* hotel Riau archipel, Indonesië •15 Sept. Terug in Nl.
TROPEN CENTRUM
am
Diagnose
• P. falciparum, parasitaemia: 10,7%
TROPEN CENTRUM
am
Malaria Bintan • Bintan: research area of Role Back malaria-WHO, Indonesië, because of incidence of malaria. • 45% P. falciparum, 55% P. vivax
TROPEN CENTRUM
am
• People should be less afraid of infections by rare killer viruses than…….of patiënts + doctors not thinking of the real killer of the returned traveller: MALARIA TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
am
Symptomen: malaria
TROPEN CENTRUM
17 am
Symptomen: malaria • Malaria symptomen in het algemeen 8-10 dagen na beet van geïnfecteerde mug • Symptomen variëren van: koorts, hoofdpijn, gewrichtsklachten, alg.malaise tot verminderd bewustzijn => comateus • => Can be any disease!!
TROPEN CENTRUM
18 am
Epidemiologie-vectorcontrole The sum of factors controlling the presence or absence of malaria…. Welke factoren bepalen aanwezigheid van malaria??
5x
TROPEN CENTRUM
am
Epidemiologie-vectorcontrole The sum of factors controlling the presence or absence of malaria…. Factoren:
Mens Anopheles mug Malariaparasieten TROPEN CENTRUM
Gedrag Vochtigheidsgraad am
TROPEN CENTRUM
am
Behandeling van malaria • 1. 2. 3. 4.
Afhankelijk van: Plasmodium species Gebied van transmissie Ernst => symptomen 1+2+3
TROPEN CENTRUM
am
Welke Plasmodia?
TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
am
Behandeling van: non-falciparum malaria ?
TROPEN CENTRUM
am
Behandeling van: non-falciparum malaria Chloroquine 3 dagen 10 mg/kg, D1-D2 & 5 mg/kg, D3
Primaquine 14 dagen, 30 mg 1dd
Hypnozoïtes- P.vivax or P.ovale cave! ernstige (≤ 10% norm.wrde) G6PD- def. TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
am
P.falciparum malaria • Ongecompliceerde malaria • Ernstige malaria
Risico groepen: kleine kinderen, zwangeren, immuungecompromiteerde patiënten bijv. HIV+ personen & personen zonder milt TROPEN CENTRUM
am
Ongecompliceerde malaria
TROPEN CENTRUM
am
Diagnose • Dikke-druppelpreparaat • Bloed-uitstrijkje • In laboratorium waar men ervaring heeft met de diagnostiek
TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
am
Niet ernstige malaria tropica • Parasitemie: < 2%; matig-ernstig 2-5% • Geen schizonten • Geen complicaties
TROPEN CENTRUM
am
Behandeling: Niet ernstige malaria tropica • Malarone® – Atovaquone/ Proguanil: 250 mg/ 100 mg/ tab. – 1x daags 4 tabletten- 3 dagen, met voedsel
• Co-artem ®/ Riamet® – Artemether/ Lumefantrine:20/ 120 mg/ tab. – 2x daags 4 tabletten- 3 dagen, met voedsel
TROPEN CENTRUM
am
Artemisinine derivaten • werkzaam over groot deel cyclus • snelle reductie parasieten=> zeer actief – 10.000/cyclus= 100x faster than quinine
• reduceert gametocyten
Structure of Artemisinin TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
Dondorp AM
am
Ernstige falciparum malaria
TROPEN CENTRUM
am
Ernstige falciparum malaria Parasitemie: > 5% Parasitemie + Schizonten Parasitemie + Complicaties
TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
am
TROPEN CENTRUM
am
Complicaties ernstige malaria?
TROPEN CENTRUM
am
Ernstige malaria cerebral malaria
unrousable coma (> 30 minutes after a generalized convulsion)
severe normocytic anemia
hematocrit < 15% or hemoglobin < 5 g/dL + parasitemia > 10,000 / µL
renal failure
urine output < 400 mL/24 h (adults) or 12 mL / kg (children), no improvement after rehydration + serum creatinine > 265 µmol/L (3 mg/dL)
pulmonary edema, ARDS hypoglycemia
whole blood glucose < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL)
circulatory collapse, shock
systolic bp < 50 mm Hg (children < 5 yrs); < 70 mm Hg (adults) cold, clammy skin or a core-skin difference> 10 °C
spontaneous bleeding. DIC repeated generalized seizures
more than 2 observed seizures (>=3) within 24 hours despite cooling
acidemia or acidosis
arterial pH < 7.25, plasma bicarbonate < 15 mmol/L
malarial hemoglobinuria
need to exclude hemoglobinuria due to antimalarial medications and to G6PD deficiency
TROPEN CENTRUM
am
Extra aanwijzingen: ernstige malaria impaired consciousness but rousable prostration and extreme weakness hyperparasitemia
> 5% in non-immune; > 500,000 per µL
jaundice
total bilirubin > 50 µmol/L (> 3 mg/dL)
hyperpyrexia
rectal temperature > 40 °C
post-mortem evidence of severe malaria
neuropathologic evidence of venules and capillaries packed with erythrocytes containing malarial parasites
TROPEN CENTRUM
am
Platelet involvement, rosetting, cytoadhesion
FLOW
MICROVESSEL OCCLUSION
brain endothelial cells TROPEN CENTRUM
am
Malarial retinopathy: whitening of retinal vessels
TROPEN CENTRUM
am
Behandeling van ernstige P. falciparum malaria • Intraveneuze artesunaat – water oplosbaar, snel geabsorbeerd – 2.4 mg/kg, T0- T12-T24-T48…..
• Intraveneuze kinine – Loading dose – Bijwerkingen: ! Hypoglycemie
• Ondersteunende therapie IC TROPEN CENTRUM
am
Take home message • Behandeling P. falciparum: ernstig i.v. artesunaat beschikbaar! • Behandeling P. vivax, P. ovale & P. knowlesi: Chloroquine + Primaquine
• Behandeling P. malariae: Chloroquine
Cave! the killer of the returned traveller: MALARIA TROPEN CENTRUM
am
