19 Mezinàrodní konference Nemocniční Epidemiologie a Hygiena 17. – 18. dubna 2012 Mikulov (ČR)
Od vzniku operačních jednotek nemocnicni hygieny po surveillance nozokomiálních nákaz ve Francii
Ivana Nováková ARLIN Ile-de-France Krajská pobočka koordinace a prevence NN
[email protected]
« Není možné dobře znát vědu bez toho, aniž bychom znali její historii » (August Comte)
Prevence NN ve Francii…Prehistorie…
18.století: používáni slova « nosokomiálni »; prvni pozorování infekcí ziskaných v nemocnici (John Pringle) a obava o « horečce nemocnic » (Jacques Tenon) 19. století: I.P.Semmelweis, L.Pasteur, F.Nightingale,..
4
Prevence NN ve Francii… ........................................od prehistorie k historii
1972: rozhodnutí evropské rady: « podporovat nemocnični hygienu v členskych státech » 1973: oběžnik stanovuje vytvoření komisi pro boj proti infekcím(CLI), první sestry pro nemocniční hygienu (jmenovaná vedoucím lékařem komise, podmínkou roky praxe, ½ dne týdně po max. 1 rok) 1974 – 1987: samota sester – « hygienistek »……později+lékař hyg. a dnes i bio-hygienisti 1988: dekret rozhodující o zřízení komise pro boj proti NN ve státních nemocnicích a zařizeních s částečným státním podílem (skandál kontaminované krve) 1990: studie „čistà nemocnice" (39 nemocnic) 1991: povinnost hodnoceni kvality péče,nemocnični reforma 1991: oběžnik o rozpočtu, op. jednotky nem. hygieny/ počet lůžek
5
Prevence NN ve Francii… ……od historie po současnost
1992 - 1995: zřízeni národni technické komise pro boj proti NN a zřízeni koordinačnich center (CCLIN).....20té výročí první sítě "surveillance" (93:op.rány, baktériémie a multirezistentni baktérie; 94: ARO; 95: incidenty vystavujici kontaktu s krvi) MRB
Op.ràny
In.k.s krvi
ATB
ARO
N.baktériémie, dnes jen lokálně a reg.
6
Prevence NN ve Francii… ……od historie po současnost
1994: 1 vládni plán boje proti NN (1995 - 2000) 1995: oběžnik o boji proti NN ve státním i soukromém sektoru a definuje způsob organizace a prevence: lokálni komise, operační jednotky, korespondenti na oddělenich (sestry, ošetrovatelé, lékaři, rehab, rtg,..) 1996: studie prevalence NN (830 nem. Zařizeni, 7,6) 1998: Národni ústav zdravotního dohledu 1999: lokální komise i operačni jednotka povinně ve všech nem. zařízenich
referenti na odd.
plány prac.skup. schůze
Odd. nem. hyg
metody polemiky problèmy
lokàlni komise NN
7
Prevence NN ve Francii… .......od historie... po současnost
2001: dekret o povinném ohlášeni neobvyklých situací nebo nově objevených jevû týkajících se NN a zřízeni národní sitě pohotovosti, investigace a hlášeni NN studie prevalence (1153 nem.zařízení: 6,9….2337 nem. v 2006: 5,38) Pohotovostní sít´ investigace a sledování NN 5 celostátních sití "surveillance": inc.kont. s krvi, baktériémie, MRB, op.rány,ARO) 3 pilotní sitě: žilní vstupy v neonatalogii, obstetrické odd, pediatri 2002: Kouchnerův zákon (o právech nemocných) 2004: zřízeni národní technické komise NN a I. spojených s péčí první "palubní deska NN" = ICALIN = indikátor aktivity boje proti NN cílem je podněcovat aktivitu, měřit její výsledky (třída A - E a seskupený výsledek ku 100 dle kategorie zdr.zařízení pro zjednodušeni čitelnosti )...konzultovatelné na stránkach ministerstva 2005: + indikátor: ICSHA (konzumace des.pr.na hygienu rukou) a SURVISO (sledovani NI op.ran)
8
Prevence NN ve Francii… ..... a evoluce po současnost
2006: + indikátor konzumace antibiotik ICATB 2007: + tříletý ukazatel výskytu MRSA 2010: « palubni deska » ukazuje vykonnostni tridu risku MRSA a tendenci 2005 - 6
2006: lokální nem.komise postupně součástí lék.nem.komise stanoveni o zřízeni regionálních poboček koordinačnich center zřízeni národni delegace rozvoje mediatizace o NN 2007: národní technická komise součásti Vysoké rady veř.zdravotnictví novà definice NN: Infekce spojené s péčí (prostor pro mimonem.zařízení)
9
Zodpovědnost za NN….zákon z 4.3. 2002
« není lékařské odpovědnosti bez chyby » (pacient musí zdůvotnit způsobenou chybu) NN zapojuje zodpovědnost instituce Definice cizího zavinění: dle nepředvídatelnosti a nevyhnutelností jevu Náhrada dle procenta poškození, bere se zřetel na nepředvidatelné riziko spojené s terapií Zodpovědnost lék. i nelék. pracovnika pouze pokud chyba je odlučitelnà od chodu daného odděleni
10
A dnes………. Organizační novinky
od 2004: Prevence infekcí v domácí hospitalizaci (op.jednotky nem. hyg.) 2007: Prevence infekcí v ambulantnim soukromém sektoru, domácí péči,… 2010: Dekret : boj proti nežádoucim událostem, NN je součásti Zřízeni oddělení řízení nežádoucich událostí (spojené s oddělenim kvality péče, odděleni nem. hygieny součásti); lékař, NP,sekretariát,.. Problémy s postavenim odd. hygieny v některých nem. zařízenich 2011: ministerský oběžník: Program prevence infekcí ve zdravotněsociálním sektoru (DD, ùstavy,…) Op. jednotky hygieny téměř všude problematika občas příliš mnoho úkonů (« hygiena »dělá vše) problémy pozic, « monopol » na ošet.postupy, protokoly,… neexistuji sjednocené « standardy » (EBN v « plenkách »)
11
Nozokomiální…..stále aktuální….? Komplexní lékařská a ošetřovatelská péče Nemocnice a domàci hospit.
Ambulantní péče LP NP
Pacient
Domáci péče
LP NP
LP NP
Rekonvalescenční střediska
Rehab. ústavy
LDN LP NP
sanatoria
LP NP
Domovy pro seniory
LP NP 12
Nozokomiální…stále aktuální… ……ale nová definice
Infekce je považována za spojenou s péči, úkonem (lék. i nelék.) pokud se nastane během či následně na tuto péči (48 hodin po přijetí nebyla-li přítomna ani v inkubaci při přijetí) Specificita pro infekci op.rány (30 dnû) a implantáty+protézy (1 rok) Diagnosticky, terapeuticky či preventivní úkon : Zdravotnickým personálem Pacientem (auto-hemodialýza,..) Jeho okolím (rodinný příslušník,…) Bez ohledu na misto, kde se tento úkon provádí
Kromě: asymptomatických kolonizaci (moči,žil.katetru, průdušek, 1 mikr.v op.ráně ci narušené kožní tkáni, materno-fet.infekce pokud není N, mimo epidemickou nekrotickou enterokolitidu,…) 13
Nozokomiální…stále aktuální… ……ale nová definice
Infekce spojené s prostředím kde se uskutečňuje péče (legioneloza, aspergiloza,..epidemie chřipky,…) Hodnotí se imputovanost a nevyhnutelnost jevu
Pravděpodobnost asociace mezi úkonem, péčí a infekcí přihlížejíc také k typu mikroorganismu, která ji způsobila Každá dysfunkce má být analyzována v každém zdr. zařízení (koordinace oddělením řízení nežádoucích události)
14
Sledování NN ve Francii… …………….návod k použití ….
Systematické shromažďování informací Potvrzení platnosti informací: lokálně Analýza informací: Vyvojová tendence Porovnání Návrat informací: Na oddělení (benchmarking) Rozhodujicím orgánům (lékařské komisi a podkomisi prevence NN) Rozhodnuti o postupu Každé zdr. zařízení vymezuje, určí místní strategii Dobrovolná účast na národni síti « surveillance »
15
Surveillance NN ve Francii… ……………. proč? …. Kvalitní « surveillance »
Srozumitelná Homogennost Limitace subjektivity a variability pozorovatele Bez významu pro klinická či justiční rozhodnutí Mezinárodni definice
Sitˇ národní « surveillance »
Motivuje zdr. zařízeni, oddělení Stejná metoda pro všechny, stejná kritéria (zařazeni, dg, délka monitorování) možnost porovnání možnost sledování evoluce dynamizace sitě
16
Surveillance NN ve Francii… …………… pro koho?….
Nelze sledovat všechny NN, lze sledovat jen:
NN s dostatečně častým výskytem (méně časté je složité detektovat a modifikuje výsledky)
NN dostatečně závažné (méně závažné – « ztràta času »?, fokalizace na jiné priority)
NN dostupné k preventivnim opatřením (nevyhnutelné jevy nelze předchàzet)
17
Surveillance NN ve Francii… ……… které NN? …. Stanovení národních priorit
Infekce pooperačních ran Incidenty kontaktu s krví Multirezistentní baktérie Infekce na ARO Spotřeba antibiotik
(ISO) (AES) (BMR)…..MRSA a EBLSE (REA) (ATB)
Regionální síť « surveillance »
Neocat: baktériémie spojené s centrálními žilními vstupy na neonat a neonat ARO Dialin: infekce získané na dialyzačních odděleních (shunt, baktériémie, HVC) Mater: porodní oddělení, infekce matky a ditěte Reacat: infekce centr. žil.vstupů přizpůsobených rizikovým faktorům IncISO: infekce op.ran přizpůsobené rizikovým faktorům, ATB profilaxi 18
5 koordinačních center a
jejich krajské pobočky MRB a kat.neonat. Op.rány ARO
ATB
N.baktériemie, dnes
inc.k.s krví a porodní odd.
jen lokálně a reg.
19
20
Surveillance NN ve Francii… ……… kdo? ….
Ve zdravotnických zařízeních:
Oddělení n.hygieny a epidemiologie = operační jednotky nem.hygieny shromaždují informace Na odděleních: REA: Lékaři z ARO ISO:Chirurgové a anesteziologové BMR: mikrobiologové ATB: lékarnici, infekcilogové
Mezikrajová koordinace Národni koordinace Surveillance mimo koodinační centra
21
Surveillance NN ve Francii… ……… jak? …. Opora systému v nemocničních zařízeních Oddělení n.hygieny a epidemiologie = operačni jednotky nem.hygieny shromažduji informace registrace do programu (inf.systém) odeslání dle kalendářního plánu shromáždění a automatizované zpracování informací v koordinačních mezikrajských centrech analyza a restituce výsledků publikace výsledků, porovnáváni (národní, mezikrajské, krajské, mezi zdr.zařizeni podobného profilu)
22
Surveillance, prevence NN…… ….. aktuální tendence…
Prospěšnost a potřebnost: Sníženi incidence NN, zpětná informace, výsledky pro reg,mezireg, nár. Efektivnost « surveillance » v síti Porovnavatelné spolehlivé Pro zdr.zařízeni, která mohou (není možné pro všechna nem.zařizení) Alternativni strategie
Vyčíslený ukazatel….. pro veřejnost? (jak porovnávat,…?) Evoluce některých síti….otázka se klade pro inc. kontaktu s krví, baktériémie už se nesleduji celostátně (problém definice)
23
Dispositif national de lutte contre les infections associées aux soins
MINISTERE DE LA SANTE DGS – DGOS – DGCS (PSNP-IAS et PROPIN 2009-2013) Suivi et coordination du programme de lutte
HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE CSSP (ex-CTINILS) Avis / Recommandations / Expertise Evaluation
26 ARS Pilotage politique de santé
INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
5 CCLIN Surveillance
HAS
Alerte / Investigations / Surveillance
Investigation / Surveillance / Signalement Formation / Documentation / Evaluation / Expertise
Evaluation / Information / Promotion bonnes pratiques
ETABLISSEMENTS DE SANTE CLIN (privé) Sous Commission de la CME (public)
EOH Correspondants en hygiène
ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX (EHPAD)
Surveillance Prévention Signalement Evaluation Formation Information
SOINS DE VILLE ARLIN : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales, ARS : Agence Régionale de Santé (ex-DRASS DDASS ARH), CIRE : Cellules de l'InVS en région, CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales, CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, CSSP : Commission spécialisée Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques, DGCS : Direction Générale de la Cohésion Sociale, DGS : Direction Générale de la Santé, DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins (ex-DHOS), EOH : Equipe Opérationnelle d’Hygiène, GREPHH : Groupe Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière, HAS : Haute Autorité de Santé, PSNP-IAS : Plan Stratégique National de Prévention des Infections Associées aux Soins, PROPIN : Programme national de prévention des IAS en établissement de santé, RAISIN : Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales
24
Ministerstvo, kraj, operační jednotky n.hygieny …… jak to vlastně chodí... Ministerstvo zdravotnictví: 3 generální ředitelství: Zdravotnictví , Nabídky péče a Sociální koheze Krajské ůstavy zdravotnictví (autorita) Vysoká rada veřejného zdravotnictví Národni ústav dohledu na zdravotnictví a regionální pobočky Pohotovostní sit’ investigace a sledování NN Vysoká autorita zdravotnicví 5 koordinačních center a regionálni pobočky Skupina pro hodnoceni praktik nem. hygieny Zdravotnická zařízeni Zařízení zdravotně-sociální péče Ambulantní zařízení
25
Organizace prevence a sledovani nakaz spojenou s péci
MIN. ZDRAVOTNICTVI DGS – DGOS – DGCS (PSNP-IAS et PROPIN 2009-2013) Sledovani a koordinace celostatniho programu
VYSOKA RADA VEREJNEHO ZDRAV. CSSP (ex-CTINILS) Nàhled / Doporuceni / Expertiza Hodnoceni praktik
26 KUZ Pilotàz zdravotnicke politiky
5 Koordinacnich center + Regionalni centra ARLIN
Vysokà autorita zdr.
Investigace / Surveillance / Hlàseni Vyuka,skoleni / Dokumentace / Hodnoceni / Expertiza
INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Narodni ùstav zdr.dohledu Pohotovostni sit investigace a Reg.pobocky sledovàni NN Pohotovost / Investigace /epidemiologie Surveillance
Hondoceni / Informace/ Podpora spravnych postupu
ZDRAVOTNICKA ZARIZENI
Operacni hyg.jednotky
CLIN (komise - soukromy sekto Nemocnicni lékarska komise (pod-komise - statni sektor)
EOH Correspondants en hygiène
ZARIZENI ZDRAVOTNE-SOCIALNI PECE (DD,ustavy,..)
Surveillance Prevence Hlaseni Hodnoceni Vyuka Informace
AMBULANTNI SOUKROMA ZARIZENI (osetr.péce,lék.péce,zubni,.. 26
« Boj » proti NN …. především prevence….. ………..konkrétní akce….. Národní zdravotnické autority
Koordinační meziregionální centra (celkem 5)
« Palubní deska » a hodnoceni 1x ročně Nemocniční komise
Celostátní plán 2009 - 13 audity
výzkum Korespondenti NH
Operační oddělení NH
Regionální koordinační pobočky (4 – 5 pro každé koord.centrum)
27
Konkrétní akce…..kdo co dělá…. Operační jednotka nemocniční hygieny (a korespondenti na všech odd.)
1 LP / 800 lůžek (lékař či farmaceut hygienista , ep, inf, mikrobiol) 1 NP / 400 lůžek (NP se specializací NH a NN) +/- bio-hygienista (zdr.laborant se specializací NH a NN) Specializačni studium je identické pro LP, NP,…praxe +++ Aktivni sleduje mistní plán prevence a « surveillance » NN Školí, organizuje tématické akce Zpracovává nové postupy Podílí se na výběru zdr.pomůcek, materiálu, Sledování kvality dezinfekce (endoskopy, sterilizace, voda, vzduch,..) Podílí se na rozhodnutích při rekonstrukcích Uskutečnuje audity, posuzuje správné praktiky Investiguje, zpracovává epidemiol.ùdaje (epidemie, NN,..) Hlásí NN příslušnému koor.centru a zdr. autoritàm …………atd………...bohatá a různorodá činnost….+++++ a ještě + 28
Konkrétni akce…..kdo co dělá….
Koordinační meziregionální centrum Různý počet LP hygienistů, veř. zdr,farmaceut,..NP se specilizaci a vyšši hier. kategorie, epidemiologové, dokumentalista, sekretariàt Státní sektor, financován MZ – KUZ – nejv.FN v regionu rozpočet na rok Shromažd’uje vysledky jednotlivých sítí, výzkumu Koordinuje regionální pobočky, dává směr epidemiologickým pracím Podíllí se na vědeckých výzkumem, je součástí vědeckých spolků. Školi, vzdělává, publikuje,..prezentuje na kongresech Expertizuje, doporučuje, informuje ( inter. stránky, profesionální forum) Spolupráce se všemi autoritami Pořádání konferencí, kongresů,… ….
29
Konkrétni akce…..kdo co dělá….
Regionální pobočky 1 LP, 1 – 2 NP se specializací a praxí +++ sekretariát Státní sektor, financován MZ – KUZ – nejv.FN v regionu rozpočet na rok Přimý kontakt s odděleními hygieny Opora při investigacích , navštěvuje : audit, výzkum,… Splupráce s krajskými úřady zdravotnictví Časté výjezdy do nem. a soc-zdr.zařízení (++++potřebují doprovod+++) Časté výjezdy následné na hlášení vyjímečné NN,epidemie,… ŠKolenÍ, výuka, koordinace pracovních skupin Výzkum, publikace,…… Pořádání konferencí, kongresů,…. Aktivita +++
30
Jak se ohlašují NN ve Francii…… …… co, kdo, komu, jak,….
CO ?
Nezvyklà NN (mikroorg, rezistence, lokalizace, zàvaznost, inv. materiál, hromadné riziko,…) Příčina úmrtí Spojené s nemocničním prostředím (leg, asp,..) Některé povinně hlášené nemoci (leg, kolektivni inf. spojené s pozitim potravy,…)
KDO ?
Oddělení nem.hygieny po schválení mistně jmenovaným ved. hlášení NN (alarm může být dán kýmkoliv z odd – korespondent NH či ne) « Interní » hlàseni potom teprve « externí » hlášení NN
KOMU ?
příslušné zdr. autoritě Příslušnému koord.centru NN
JAK ?
Prostřednictvím internetové aplikace
předá informaci národnímu ústavu zdr.dohledu přredá informací příslušnému regionu od 2012 tele-hlášeni
31
Jak se ohlašují NN ve Francii…… ……od faxu po internetovou aplikaci e - SIN… lékař NH o
Nemocnicni zarizeni
+
lékař zodp za ohl.NN
hlášení
odchází
současně na a o
Krajský úřad zdravotnictví
o
Příslušné Mezikrajské koordinační centrum NN
úř
odd NN po otevreni odchazi na nàr.ùstav zdr dohledu autor.osoba otevre hlàseni
a následně může být otevřeno o
Příslušnou krajskou pobočkou koordinačního centra kontaktuje tel, pomoc, opora, expertiza, investigace,…. mail nem.zar spolupráce s krajským adem zdr. a s přisl. státním kontr. orgánem (transf, léky, mat,…)
32
Ohlášení NN …. a jeho další osud ….
Rozdělení úkolů (odd.hyg – primář a st. sestra přisl.odd. – ředitelství,…) Organizace « krizové schůze » (dle závažnosti, není vždy nutné) Potvrzení diagnozy, definice, identifikace, sečtení počtu případů Informace pacienta Stanovení a aplikace základních korektivniíh opatření Audit postupů, organizace korektivních opatření Indetifikace rizikových faktorů Sepsání zprávy Indetifikace a informace ostatních pacientů (personálu,..) vystaveřných riziku Specifická korektivní opatření Sledování, hodnocení ev. přizpůsobení opatření
33
34
Strukturovaná organizace… …… Současná problematika a tendence….
Politické změny Regionalizace +++ (krajské zdr. autority změnily aktivity)…všichni se zajímají o prevenci NN…limity kompetencí každého Regionálni tendence i pro koordinační centra – nutnost přehodnocení aktivity rozvinutí pole působnosti do sektoru « řízeni risku » analýza a priori, a posteriori, redakce situací « tip » na inter. strànkàch LP: občas « boj » o pozice (probl.rivality: lékař hyg. – mikrob.-farmaceut hyg….) NP / LP: obcčs LP přejímá aktivity NP (organizace ose procesu, …) LP + NP: težká pozice v některých zařizeních Evoluce doporučení, postupů a protocolů (např. nem prádlo, vysoce rezistentní baktérie – bariérový přistup nová opatření,…) Vysoké investice energie hygienistů prevence inf. stále vázne na spràvném dodržovàni základních principů nemocniční hygieny Studie o nových metodách přístupu podněcujících respect postupů Studijní programy nezahrnují pravděpodobně dostatek výuky v oboru, zejména na LF
35
Strukturovaná organizace… …… Současná problematika a tendence….
Dobrá organizace neznamená vždy dobrá a efektivní komunikace Operační oddělení nem. hygieny ve všech nemocnicích: nemusí dokazovat legitimnost…i přesto…problémy existují… Překvapivé výsledky auditů podněcují úvahy o nových edukativních programech Dostatek vhodného materiálu, pomůcek i personálu nejsou samy o sobě garanty výkonosti v prevenci NN
znalosti
kvalita péče
Pacient individuální profesionalismus
dodržování správných postupů
Organizace Management
rizika 36
SF2H : Francouzská společnost nemocniční hygieny
37
38
39
Děkuji
40
