17. kongres o ateroskleróze: Dyslipidémie v roce 2013 Ve dnech 5. 7. prosince se ve Špindlerově Mlýně uskutečnil tradiční kongres o ateroskleróze. Organizátorům se do necelých tří dnů podařilo vsadit celkem devět odborných bloků s více než čtyřiceti přednáškami. Nechyběla ani posterová sdělení, kterých bylo 29. Téměř 400 účastníků kongresu si je mohlo prohlédnout na elektronických interaktivních tabulích, což je moderní forma prezentace, jenž není na českých lékařských kongresech stále ještě běžná. Kongres ve čtvrtek časně odpoledne zahájil předseda pořádající České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT), doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. z III. Interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Hned poté se ujal i první odborné přednášky s názvem Co dal a vzal rok 2013 v oblasti dyslipidémií. Nemohl nezmínit před několika málo týdny zveřejněné doporučené postupy pro prevenci kardiovaskulárních (KV) příhod z pera amerických odborných společností ACC a AHA. Uvedení těchto guidelines vzbudilo v odborném světě silnou debatu a velmi rychle se vůči nim vymezily významné organizace, především Evropská společnost pro aterosklerózu (EAS), jejíž stanovisko v principu sdílí též ČSAT, ale rovněž, a to je pozorouhodné, též americké organizace National Lipid Association (NLA) a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Stanovisko EAS obsahuje i zajímavé srovnání nového amerického dokumentu s jeho evropským protějškem z roku 2011. Výsledkem stanoviska je nicméně odmítnutí amerických doporučení jako nevhodných pro evropské podmínky. „Jedno novým doporučeným postupům jistě nelze upřít. Dokázaly opět strhnout pozornost k tématu kardiovaskulárních onemocnění a možnostem jejich ovlivnění. Ale poslední slovo určitě americké odborné společnosti mít nebudou‐ spíše naopak,“ myslí si doc. Vrablík. Americká doporučení ACC/AHA vycházejí z nové epidemiologické evidence a v zásadě opouštějí koncept zhodnocení rizika podle Framingham Heart Study. Zásadní novinku představuje vynechání cílových hodnot z algoritmu léčby. Autoři se domnívají, že pro stanovení takových limitů neexistuje dostatek důkazů. Doc. Vrablík souhlasí jen částečně: „Mohou mít pravdu, KV riziko skutečně stoupá s hodnotami LDL‐cholesterolu spojitě a velmi obtížně se hledá mezní koncentrace, při níž ateroskleróza neprogreduje nebo se její rozsah dokonce zmenšuje. Na druhé straně intervenční studie dokumentované zobrazovacími metodami ukázaly, že snížení LDL‐c pod 1,8 mmol/l má své opodstatnění. Cílové hodnoty jsou navíc praktickými ukazateli naplnění konečného cíle terapie, kterým je snížení KV rizika.“ Zajímavý je také posun hranice vysokého rizika, který zdůvodňuje snahu o intenzivní modifikaci rizikových faktorů včetně farmakoterapie, na 7,5 %. „Ač lze některé odborné argumenty autorů chápat, jedná se o opravdu významný posun směrem k rozšíření počtu osob v populaci s „nálepkou" vysoce rizikový pacient. Uvědomme si, že hladina 7,5 % odpovídá úrovni rizika vypočtené podle evropského modelu SCORE 2, pětiprocentnímu riziku úmrtí na KV příhodu,“ podivuje se doc. Vrablík. Stejně jako opuštění cílových hodnot autoři doporučení pro léčbu hypercholesterolemie vyřadili z diskuse jinou než statinovou hypolipidemickou léčbu s odvoláním na relativně menší množství důkazů podporujících použití fibrátů, pryskyřic nebo ezetimibu. Za další důležité události roku 2013 v oblasti prevence a léčby dyslipidémií doc. Vrablík považuje např. dlouho očekávané opatření pro boj se škodlivými trans‐tuky (od roku 2014 bude muset být v ČR jejich obsah povinně uváděn na obalech potravin) nebo další poznatky svědčící o významné roli střeva v metabolismu lipidů. Zjednodušeně řečeno, střevo má schopnost fungovat také jako rezervoár tuků. Tato schopnost bývá narušena u osob s inzulinovou rezistencí. Potvrzuje se také zásadní význam střevní stěny pro regulaci postprandiálního metabolismu tuků. „Postprandiální koncentrace triglyceridů jsou lepším ukazatelem kardiovaskulárního rizika než koncentrace triglyceridů nalačno,“ uvedl přednášející. S těmito poznatky souvisí i pozornost věnovaná skupinám hypolipidemických léků působících přímo v
trávicím traktu, jako je ezetimib, selektivní inhibitor absorpce cholesterolu, nebo pryskyřice (sekvestranty žlučových kyselin). V zahraničí je k dispozici pryskyřice colesevelam (Welchol), první a zatím jediný lék schválený americkou lékovou agenturou FDA k léčbě hypercholesterolémie ale i diabetu 2. typu. V oblasti managementu HDL cholesterolu se stále čeká na to, zda přinesou průlom anacetrapib a evacetrapib, zástupci z dosud neúspěšné skupiny inhibitorů CETP. Pokud by se tyto léky ukázaly jako účinné a bezpečné, mohli by z nich profitovat ti pacienti, u nichž by se podařilo dosáhnout extrémní elevace HDL částic, jak naznačují post‐hoc analýzy studií s torcetrapibem. Další novou léčebnou strategii vedoucí k redukci KV rizika cestou ovlivnění HDL cholesterolu představuje indukce ApoA‐1, jenž má za následek zvýšení produkce HDL částic. Studie fáze II ASSURE, testující látku RVX‐208, však podle doc. Vrablíka zatím nepřináší přílišný optimismus. Ani rok 2013 neukončil diskuse o diabetogenních účincích statinů. Je však stále jasnější, že statiny zvyšují riziko diabetu jen u těch pacientů, kteří mají rizikové faktory diabetu nebo jsou v prediabetu. Ale i tito pacienti mohou z léčby statiny profitovat, pokud je správně vedena. Další plus si statiny připsaly v oblasti účinků na kognitivní funkce: zdá se, že u starších pacientů zpomalují kognitivní deterioraci. Naopak nepříznivé zprávy přinesly letošní práce zkoumající vliv statinů na riziko katarakty u lidí. Je pravděpodobné, že statiny zvyšují riziko vzniku katarakty Přibližně o 10%. S ohledem na fakt, že se na tuto problematiku nezaměřila primárně žádná ze studií se naše znalosti v tomto směru opírají především o následná hodnocení často ne zcela přesných výsledků studií. Novinky najdeme též u fibrátů. Fibráty nabývají stále větší důležitosti v léčbě diabetické retinopatie, neboť prokazatelně zpomalují její progresi díky antiangiogennímu působení. Jako první na světě schválili fibráty v nelipidové indikaci léčby diabetické retinopatie v listopadu 2013 Australané. Jaká je v ČR péče o pacienty po CMP? Podle dat ÚZIS z roku 2012 klesá podíl kardiovaskulárních (KV) onemocnění na mortalitě mužů i žen (v současnosti je nižší než 50 %), avšak cévní mozkové příhody (CMP) stále představují problém, ročně na jejich následky v Česku zemře cca 10 tisíc osob. CMP se typicky manifestuje ve věku nad 70 let. Postihuje tak více ženy, které mají ve starším věku KV riziko vyšší než muži. Česká republika nedosahuje stejné úrovně mortality jako západní evropské země, je na tom však lépe než státy Východní Evropy a představuje tudíž určitý střed. Na 17. kongresu o ateroskleróze předložila prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze zajímavé výsledky sledování, které probíhalo v Plzni a v hlavním městě s cílem zjistit, jaké jsou charakteristiky pacientů s akutní CMP a jak vypadá péče o tyto nemocné. Retrospektivně byli vybráni pacienti hospitalizovaní s diagnózou první akutní ischemické CMP ve věku pod 81 let. Pacienti byli sledováni šest až 36 měsíců po CMP – autoři analyzovali jejich zdravotnickou dokumentaci a provedli ambulantní vyšetření. V Thomayerově nemocnici bylo do sledování zahrnuto 356 osob (vyšetřeno bylo nakonec 210 osob) a v Plzni 380 (vyšetřeno 177), celkem se tedy podařilo ambulantně vyšetřit 387 pacientů po CMP. Přibližně 40 % vzorku tvořili kuřáci, 28 % osob mělo diabetes, 45 % dyslipidémii, 76 % hypertenzi, 14 % fibrilaci síní a cca 20 % mělo v anamnéze předchozí KV onemocnění. Výsledky ukázaly, že u pacientů, kteří zemřeli v důsledku CMP, převažovala kardio‐embolická etiologie CMP. Tito pacienti byli také podle očekávání v průměru starší a symptomy CMP u nich trvaly delší dobu. Horší přežívání bylo zjištěno i u nemocných se systolickým krevním tlakem (TK) nižším než 140mmHg, osoby s vyšším TK na tom byli z hlediska prognózy lépe. „To by odpovídalo v současnosti převažujícím názorům, že při akutní fázi cévní mozkové příhody nemá být ovlivňován krevní tlak,“ uvedla prof. Cífková. Pokud jde o léčbu, analýza dokumentace odhalila, že reperfuzní léčba byla provedena u téměř 20
% pacientů. To je více než v řadě ostatních evropských zemí. Podle prof. Cífkové je však alarmující zjištění, že při propuštění z nemocnice užívalo 56 % pacientů po CMP samotnou kyselinu acetylosalicylovou (ASA), což není v sekundární prevenci CMP dostačující antiagregační léčba. ASA by měla být kombinována s dipyridamolem nebo by pacienti měli užívat clopidogrel. Pokračující sledování odhalilo i další problémy: například pouze třetina pacientů se dostala k rehabilitační péči a jen 40 % dosáhlo hodnot LDL cholesterolu pod 2,8 mmol/l, ačkoli statiny užívalo cca 60 % nemocných. Problematická byla také antikoagulační léčba u pacientů s fibrilací síní. Tuto léčbu dostávalo jen 73 % z nich. Pokud byli pacienti s fibrilací síní léčeni warfarinem, pouze 56 % z nich bylo udržováno v terapeutickém rozmezí. Podle profesorky je zřejmé, že péče o pacienta s CMP by měla být mezioborová, výsledky sledování však ukazují, že probíhá mnohdy nesystematicky. Analýza mortalitních dat studie Czech Monica 1992: Jaké jsou nejsilnější prediktory KV onemocnění?
V Centru experimentální medicíny IKEM analyzovali prof. Rudolf Poledne a kol. vztah kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů a úmrtnosti populačního souboru vyšetřeného ve studii Czech MONICA v r. 1992. Výsledky prezentoval prof. Poledne ve Špindlerově Mlýně. Celkem bylo vyšetřeno 2 343 osob (respondence 74 %). Mortalitní data z období 1993‐2012 byla získána z registru úmrtí ÚZIS. Kontrolní skupinou byly žijící osoby ze stejné populace srovnatelného věku a pohlaví. Během 20 let zemřelo 23 % osob z vyšetřeného souboru. Choroby oběhového systému byly příčinou úmrtí u jedné třetiny sledovaných. Statisticky významné rozdíly mezi zemřelými a žijícími osobami pro celkovou mortalitu byly pozorovány v případě vzdělání, kouření, body mass indexu, obvodu pasu, obvodu boků, poměru obvod pasu/obvod boků, systolického krevního tlaku a stanovených parametrů celkového, non‐HDL cholesterolu a HDL cholesterolu. Z hlediska onemocnění oběhového systému byly významné rozdíly nalezeny pouze pro systolický krevní tlak, thiokyanát (ukazatel expozice tabákovému kouři), non‐HDL cholesterol a jeho poměr k HDL‐C. Je ale zřejmé, že příčinou je dosud nízký počet úmrtí na KV choroby ve sledovaném souboru(n=220). Autoři uzavřeli, že tradiční rizikové faktory KV nemocí hrají významnou roli v naší populaci i z hlediska celkové úmrtnosti, jejímiž nejsilnějšími prediktory jsou kouření, centrální obezita a krevní tlak. Co možná (ne)víte o tucích Shrnutí současných poznatků o tucích jako součásti stravy připravil doc. Ing. Jiří Brát, CSc. z obecně prospěšné společnosti Vím, co jím. Připomněl, že dnes se dbá především na kvalitu tuků. Cílem je snížit příjem trans‐tuků a nasycených tuků ve prospěch tuků obsahujících vícenenasycené mastné kyseliny. Tuky by měly tvořit 30 ‐ 35 % energetického příjmu během jednoho dne, sacharidy 55 % a bílkoviny 15 %. Ani redukční dieta, tedy dieta zaměřená na snížení tělesné hmotnosti, nepočítá s významnými změnami v příjmu tuků, ale jde cestou snižování příjmu cukrů a mírného zvyšování příjmu bílkovin. Při doporučeném průměrném energetickém příjmu 2000 kcal za den připadá na tuky jako takové cca 70 gramů. Z toho jen 20 gramů by měly tvořit tuky nasycené (pro představu, 20 gramů je jedna a půl lžíce oleje nebo necelé dvě zarovnané lžíce másla nebo sádla). Složení tuků bývá uvedeno na obalu výrobku. Většinou je uvedeno v procentech a často bývá uveden i přepočet na jednu porci (u tuků znamená jedna porce 10 gramů či 10 mililitrů). Zajímavostí například je, že na tuky a oleje leccos prozradí i jejich zeměpisný původ a konzistence. Platí, že oleje z chladnomilných zeměpisných pásem obsahují méně nasycených mastných kyselin a více nenasycených (např. náš tradiční řepkový olej) a naopak oleje z tropických pásem (palmojádrový, kokosový) mají ve svém složení více nasycených mastných kyselin (až 80 ‐ 90 %). Drobnou výjimku tvoří olej palmový, kde je to nerozhodně 50:50. Lze také říci, že čím více prospěšných nenasycených
mastných kyselin olej má, tím je kapalnější. Mnoho laiků, ale i odborníků, se domnívá, že dnes široce používané margaríny určené především k mazání na pečivo, vznikají procesem ztužování. Není tomu tak, margaríny se vyrábějí mícháním pevných tuků a olejů a následným zahřátím nad bod tání. Jejich výsledná konzistence je tak dána poměrem nasycených a nenasycených mastných kyselin, který lze jednoduše zjistit na obalu výrobku. Proces ztužování se v potravinářství sice používá, protože zvyšuje trvanlivost a omezuje například zápach tuků, týká se to ale hlavně podzemnicového, sójového a bavlníkového oleje nebo rybího tuku. Nové pohledy na chronické onemocnění ledvin Velkému zájmu posluchačů se těšil blok pečlivě připravený ve spolupráci s Českou nefrologickou společností. Je známo, že riziko mortality závisí na stupni renálního postižení a na snížené glomerulární filtraci (GF), přičemž zvýšené riziko KV mortality lze zaznamenat již při hodnotách GF pod 0,75 ml/s na 1,73 m². Holandská studie PREVENT zase ukázala, že již nízká albuminurie má vztah ke kardiovaskulárním komplikacím a proto i pacienti s albuminurií by měli být posuzováni jako do určité míry rizikoví pacienti, ač jejich riziko není tak významné jako v případě zhoršené glomerulární filtrace. Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM a předseda České nefrologické společnosti, představil novou mezinárodní klasifikaci chronického onemocnění ledvin (CKD), která do značné míry modifikuje pohled na CKD. Dosavadní klasifikace CKD pocházela z roku 2002 a chronické onemocnění ledvin rozdělovala do pěti stadií podle úrovně renálních funkcí, tedy GF. Tato klasifikace podle slov prof. Viklického bezesporu přinesla řád do dosud chaotického označování CKD, zvýšila povědomí o problematice CKD a podnítila snahy o výzkum a časnou detekci tohoto onemocnění. Má však řadu omezení z pohledu dnešních poznatků, například hodnoty pro normální GF jsou nastaveny tak vysoko, že kritéria CKD I ‐ IV splňuje až 13 % americké populace. Dalším problémem je, že starší kritéria nezohledňují fyziologické změny GF v populaci nebo že CKD diagnostikují pouze na základě odhadu GF. Nová klasifikce iniciativy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), zveřejněná v prosinci 2012, do značné míry navazuje na svou předchůdkyni z roku 2002, řeší však mnohá problematická místa. CKD definuje jako abnormalitu ledvinné struktury či funkce, která trvá déle než tři měsíce a má vztah ke zdraví. Kritérii onemocnění jsou různé markery postižení ledvin nebo snížená GF. Jak zdůraznil přednášející, dnes by se měly CKD klasifikovat do stadií podle CGA (příčina, kategorie GF a přítomnost albuminurie). „Kritérium albuminurie je nové. Víme totiž, že přítomnost albuminurie nebo proteinurie zvyšuje kardiovaskulární riziko i v případě, kdy renální funkce jsou normální," uvedl prof. Viklický a doplnil: „Není také vhodné používat termín mikroalbuminurie, protože nežádoucí je jakékoli množství albuminu v moči. Doporučujeme vyjadřovat albuminurii nejlépe poměrem albuminu a kreatininu v moči.“ GF by měla být určena odhadem podle vzorců. V tomto směru je další důležitou změnou, že doposud používaný vzorec MDRD je už i v českých laboratořích nahrazován přesnějším vzorcem CKD‐EPI. Přednášející se v poslední části svého sdělení zmínil i o tom, v jakých klinických situacích by podle nových doporučení KDIGO měl být pacient svěřen do péče nefrologa: 1) pokud má stadium glomerulární filtrace 3a (tj. 0,75 – 1,0 ml/s na 1,73 m²) a těžkou albuminurii, 2) pokud má stadium glomerulární filtrace 3b (tj. 0,5 – 0,73 ml/s na 1,73 m²) a středně těžkou albuminurii, 3) ve stadiu G4 – G5. Je tedy zřejmé, že podle nových doporučení se pacient s CKD dostává do péče nefrologa poměrně časně a měl by být také často kontrolován, jednou až dvakrát ročně a při závažnějších stavech až čtyřikrát ročně. Na otázku z publika, zda je při posuzování KV rizika zapotřebí rutinně hodnotit i strukturu ledvin pomocí sonografického vyšetření, reagoval prof. Viklický doporučením provést sonografii ledvin u pacientů, u kterých je už zjištěna porucha funkce ledvin nebo mají albuminurii. Jak léčit dyslipidémii u pacientů s CKD
Pro poruchy lipidového spektra (DLP) u CKD je již od časných stadií charakteristická hypertriglyceridémie a často též snížená koncentrace HDL cholesterolu. U pacientů s nefrotickým syndromem se navíc přidává elevace LDL cholesterolu. Loni v listopadu byla publikována inovovaná evropská doporučení (???) pro léčbu DLP u pacientů s CKD, která doporučují vyšetřit lipidový profil u všech nově diagnostikovaných případů CKD. Prof. MUDr. Václav Monhart, DrSc. (III. Interní klinika ÚVN, Praha) ve Špindlerově Mlýně hovořil o navrhovaných způsobech léčby u těchto pacientů. U osob starších 50 let s CKD ve třetím až pátém stadiu a dosud neléčených chronickou dialýzou nebo transpantací jsou doporučovány statiny nebo statiny v kombinaci s ezetimibem. U osob starších 50 let, ale s lehčím postižením ledvin (CKD prvního a druhého stadia), jsou to statiny samotné. Statiny by měli dostávat i pacienti mladší 50 let, kteří nejsou dosud chronicky dialyzováni a mají KV rizikové faktory jako je diabetes, existující KV onemocnění nebo prodělali cévní mozkovou příhodu, případně jejichž desetileté riziko dle SCORE je vyšší než 10 %. „U dialyzovaných pacientů nebo u pacientů po transplantaci ledviny autoři navrhují nezahajovat léčbu statiny nebo statiny s ezetimibem v případě, že pacienti tuto léčbu dosud neměli, pokud už ale byli léčeni, je doporučeno pokračovat,“ řekl prof. Monhart a doplnil, že ačkoli dokument nehovoří o pravidlené každoroční kontrole lipidů u dospělých pacientů s CKD, měla by být prováděna. „Také asi nebudeme úplně souhlasit s návrhem na pouze nefarmakologickou léčbu u pacientů s chronickým selháním ledvin a hypertriglyceridémií.“ Zajímavé jsou také současné důkazy týkající se role statinů v prevenci progrese renálního onemocnění. Jak uvedl prof. Monhart, podle metaanalýzy 27 klinických studií statiny zpomalují pokles glomerulární filtrace. Studií však celkově není k dispozici mnoho, protože ve velkých kardiologických studiích jsou CKD nebo elevace kreatininu často vylučovacím kritériem. Nicméně pozitivní data má simvastatin a pravastatin. Určitým zklamáním byly výsledky atorvastatinu ve studii 4D u pacientů s diabetem a CKD na dialýze. Léčba atorvastatinem po pěti letech léčby snížila sledovaný KV a cerebrovaskulární cíl pouze o 8 %. „Jak ale ukázaly následné analýzy studie 4D, na prognózu pacientů měly vliv statinem neovlivnitelné faktory jako je hypervolémie či hyperatrofie levé komory. Zdá se, že statiny přeci jen plní pozitivní funkci u těchto pacientů s cholesterolem elevovaným nad hodnoty 3,7 mmol/l,“ vysvětlil prof. Monhart. Dokládá to i studie AURORA, která srovnávala léčbu rosuvastatinem a placebem u dialyzovaných diabetiků a nediabetiků. Ačkoli po čtyřech letech nebyl zaznamenán rozdíl ve výskytu kompozitního KV cíle, sekundární analýza ukázala, že u dialyzovaných pacientů s diabetem byla o 32 % snížena KV mortalita a výskyt nefatálních infarktů myokardu. Nadějné výsledky přinesla i jedna z nejvýznamnějších studií poslední doby, studie SHARP, která po dobu pěti let sledovala cca 9,5 tisíce pacientů s CKD třetího až pátého stadia ve věku nad 40 let. Je známo, že kombinace simvastatinu s ezetimibem snížila hodnoty LDL cholesterolu během prvního roku léčby až o 40 % ve srovnání s placebem. Bylo zjištěno, že dlouhodobým užíváním kombinace simvastatinu s ezetimibem lze u pacientů s CKD předejít zhruba ¼ infarktů myokardu, ischemických cévních příhod a koronárních revaskularizací. Tato léčba byla navíc shledána jako bezpečná. Nepodařilo se nicméně prokázat, že by hypolipidemická léčba mohla vést ke zpomalení progrese CKD. „Často kladenou otázkou je, zda redukovat dávky hypolipidemické léčby u pacientů s CKD. Statiny jsou v současnosti pro prevenci kardiovaskulárních komplikací indikovány ve všech stadiích chronického selhání ledvin a není ani důvod vysazovat je před zahájením dialýzy nebo v jejím průběhu. Dávka statinů nemusí být u pacientů redukována v případě atorvastatinu a fluvastatinu a také dávka ezetimibu nemusí být snížena až do stadia pět. Ve stadiu čtvrtém a pátém by se však neměl podávat fenofibrát,“ shrnul přednášející. Diabetická nefropatie se obtížně diagnostikuje i léčí
Prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc. z II. interní kliniky FN Královské Vinohrady shrnul téma diabetické nefropatie, která představuje užší problematiku spadající do kategorie onemocnění zvané mezinárodně „diabetic kidney disease“ (DKD), tedy jakýchkoli onemocnění ledvin souvisejích s diabetem. DKD vzniká v důsledku diabetické metabolicképoruchy a genetické predispozice. DKD se manifestuje obvykle třemi hlavními příznaky: trvalou proteinurií, hypertenzí a progredující poruchou renální funkce. Ve svém vývoji je DKD téměř vždy provázeno diabetickou retinopatií a neuropatií a zvýšeným výskytem aterosklerotických komplikací. Udává se, že minimálně polovina pacientů s diabetem má významné postižení ledvin aterosklerózou. Diagnóza diabetická nefropatie (DN), která je poměrně obtížná, by měla být potvrzena histopatologicky, protože zde důležitou roli hraje parametr vaskulární nefrosklerózy. V diagnostice nicméně rozhoduje klinicko‐laboratorní obraz a důležitá je sonografie ledvin, která umožní posoudit velikost ledvin a stanovit indexy rezistence renálních tepének. „Klinický obraz bývá relativně chudý. Pacienti mohou mít aterosklerózu a hypertenzi, nebývá však významně zvýšený kreatinin, proteinurie se nevyskytuje nebo bývá jen malá. Určitou pomůcku představuje věk pacienta, protože diabetická nefropatie je typická pro mladší pacienty s diabetem“, uvedl prof. Rychlík a dodal, že obtížná bývá, vzhledem k častým přidruženým onemocněním, i léčba DN, při níž je klíčová metabolická kompenzace a důsledná léčba hypertenze. Další zajímavé téma, nefrotický syndrom, do odborného bloku České nefrologické společnosti přinesla přednáška prof. MUDr. Romany Ryšavé, CSc. (Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze). Existuje jen málo důkazů o tom, jaký efekt má ovlivnění KV rizika u pacientů s nefrotickým syndromem (NS). V poslední době se však daří odhalovat možné patogenetické mechanismy způsobující zvýšení koncentrace celkového sodíku v organismu, které má za následek hyperhydrataci, hypertenzi a zvýšení KV rizika. Odchylky lipidového spektra u pacientů s NS mají svá specifika. Těžká proteinurie vyskytující se při NS určitými mechanismy vede ke snížení intrahepatální koncentrace cholesterolu, na což játra reagují změnou stimulace některých enzymů. Výsledkem je zvýšená syntéza LDL cholesterolu, který lze detekovat v plazmě postižené osoby. Tento elevovaný LDL cholesterol je hlavním faktorem přispívajícím k ateroskleróze pacientů s NS. Současně dochází ke zvýšené oxidaci LDL nebo ztrátám HDL3 složky do moči, zvyšuje se aktivita lipoproteinové lipázy. „Pacienti s nefrotickým syndromem mají až pětkrát vyšší riziko úmrtí na ICHS než zdravé osoby,“ upozornila profesorka. Ke zvýšenému KV riziku přispívá u osob s NS i vyšší riziko vzniku trombembolismu. Hlavní roli hraje ztráta antitrombinu 3, ale i volumová deplece či imobilita. U pacientů s NS je obvyklá též zvýšená agregabilita trombocytů. Statiny mají u pacientů s NS pozitivní účinky. Snižují celkový cholesterol a proteinurii a tak i riziko KV komplikací. Dokumentováno je snížení triglyceridémie o 30 % a lehká elevace hodnot HDL cholesterolu, u zvířecích modelů byla popsána zvýšená exprese LDL receptorů v játrech a také HDL receptorů. Je také možné, že statiny mají renoprotektivní účinky u pacientů s významnou proteinurií, dosud však pro to chybí dostatek dat. Jsou také popisovány určité fibrinolytické účinky statinů. „Hyperlipidémie zvyšuje u pacientů s nefrotickým syndromem jak kardiovaskulární, tak především celkovou mortalitu. Statiny jsou proto vhodnou léčbou, a to především u pacientů, u nichž předpokládáme dlouhodobou léčbu nefrotického syndromu. Doporučuje se také dieta s nízkým obsahem proteinů a suplementace ketoanalog esenciálních mastných kyselin,“ uzavřela prof. Ryšavá. Pacient ví, že kouření škodí, ale neví, jak má přestat Připomenout neoddiskutovatelnou škodlivost kouření přijely do Špindlerova Mlýna odbornice na tuto problematiku z Centra pro závislé na tabáku III. Interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, doc. MUDr. Eva Králíková, CSc., MUDr. Alexandra Kmeťová a MUDr. Kamila Zvolská. Závislost na tabáku je u nás příčinou cca šestiny všech úmrtí. Jak zdůraznila doc. Králíková, mnoho kuřáků si uvědomuje škodlivost kouření a chtělo by přestat. Tyto osoby by měly vědět, že účinná léčba
existuje a že je dostupná ve specializovaných centrech. V Centru pro závislé na tabáku III. Interní kliniky byla kuřákům aplikována psychobehaviorální intervence i farmakoterapie vareniklinem, náhradní terapie nikotinem (NTN) a/nebo bupropion a pacienti byli sledováni rok od poslední cigarety či od první návštěvy. Roční abstinence byla validizována oxidem uhelnatým ve výdechu. Celkově autoři takto zhodnotili 3401 pacientů, z nichž 2670 mělo úplný záznam. „Celková roční abstinence dosáhla 38 procent, což jsou úspěšné výsledky i ve srovnání se světem. Také se potvrdilo, že léky při odvykání kouření pomáhají. Pacienti, kteří užívali farmakoterapii závislosti na tabáku, a byla jich většina, měli úspěšnost 43,5 procenta, zatímco bez medikace byla úspěšnost jen 14,6 procenta,“ shrnula hlavní výsledky doc. Králíková. U poloviny pacientů byl indikován vareniklin, dále některá z forem NTN a nejméně často bupropion, případně jejich kombinace. Úspěšnost pacientů užívajících vareniklin byla nejvyšší – 47,6%. Roli hrála také délka léčby, nejlepších výsledků dosáhli pacienti, kteří užívali léčbu 6‐9 pacientů. Vareniklin je z KV hlediska bezpečným lékem MUDr. Kmeťová následně doložila, že vareniklin je z kardiovaskulárního hlediska bezpečným lékem. V roce 2011 totiž metaanalýza Sonala et al. hodnotící 14 dvojitě zaslepených, randomizovaných, placebem kontrolovaných studií (N = 8216) odhalila signifikantní zvýšení KV rizika asociovaného s vareniklinem. Práce měla nicméně celou řadu limitací a její validita byla zpochybněna. V další metaanalýze 22 klinických studií (N= 9232) byl nalezen statisticky nevýznamný rozdíl v riziku závažných KV účinků pouze 0,27 %(vareniklin vs. placebo). „Ani další práce neprokázaly zvýšení kardiovaskulárního rizika, a to včetně studie zahrnující i naše pacienty. Vareniklinu bychom se neměli obávat, protože malé absolutní riziko je vyváženo snížením kardiovaskulární morbidity i mortality po zanechání kouření až o jednu polovinu, což je účinek nesrovnatelný s efekty léků,“ shrnula MUDr. Kmeťová. To, že závažná problematika kouření bývá mnohdy opomíjena i mezi odborníky, se snažila doložit MUDr. Zvolská, když analyzovala doporučené postupy vybraných českých odborných společností. Sledovala, které z nich obsahují různé údaje týkající se kouření. Ukázalo se, že skoro třetina doporučení neobsahovala žádnou zmínku o kouření, ač se jich tato problematika týkala. Zhruba 18 % doporučení uvedla kouření jako rizikový faktor a 36 % hovořilo o „zákazu“ či „omezení“ kouření. Podle MUDr. Zvolské však nejde o vhodné formulace ani dostatečné informace. „Kouření nestačí zakázat. Je třeba informovat, jak lze přestat kouřit,“ říká. Zdravotníci by tyto informace měli znát a měli by umět poskytnout kuřákům krátkou intervenci.
