131
17. CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA Pavel Barsa
Jako ilustrativní příklad operačního řešení istmické spondylolistézy předkládáme kazuistiku 46letého, jinak zcela zdravého pacienta, který pracoval jako úředník a ve volném čase rekreačně sportoval. Nemocného odeslal ošetřující neurolog s intermitentními oboustrannými kořenovými bolestmi L5 a během dlouhodobější axiální zátěže se syndromem neurogenních klaudikací kořenové distribuce L5 a S1. Pacient dále popisoval bolesti dolní bederní páteře mechanického charakteru s pseudoradikulární komponentou, a to v proximální třetině zadní plochy pravého stehna (obr. 17.1.). Popsané symptomy trvaly poslední půlrok a nedostatečně reagovaly na medikamentózní analgetickou terapii nesteroidními antiflogistiky. Nemocný před návštěvou naší ambulance podstoupil rehabilitační péči zaměřenou na zpevnění svalového korzetu. Z pohledu lékaře z oboru rehabilitace se funkční stránka bederní svaloviny v momentě konzultace jevila jako uspokojivá. Radiologické vyšetření prokázalo přítomnost istmické spondylolistézy získaného typu s posunem L5 o 45 % oproti S1 (obr. 17.2.). Dynamické rentgenogramy nepo-
psaly instabilitu v segmentu L5/S1 ani v pohybových segmentech přilehlých. Naměřili jsme úhel pelvické incidence 48° a globální zobrazení páteře vykazovalo v bočném aspektu průmět vertikály 2 cm před zadní horní hranu kosti křížové. Vyšetření magnetickou rezonancí zobrazilo kanál páteřní bez extrudovaného diskogenního materiálu a nález přilehlých meziobratlových plotének bez významnějších regresivních změn (obr. 17.3.). Pacient byl indikován k operačnímu řešení istmické spondylolistézy L5/S1 získaného typu, 2. stupně posunu podle Meyerdinga. Vzhledem k nízkému úhlu pelvické incidence a s přihlédnutím k fyziologickému globálnímu sagitálnímu uspořádání páteře jsme si v předoperační přípravě stanovili následující cíle: 1. chirurgicky dekomprimovat durální vak a nervové kořeny L5 a S1; 2. redukovat posun obratle L5 v předozadním směru bez nutnosti změn lumbosakrálního úhlu. Nově nastolené anatomické poměry jsme dále chtěli suficientně stabilizovat a navodit podmínky pro vznik kostního spojení v segmentu L5/S1. Nemocný návrh operačního řešení přijal.
A
Obr. 17.1. Diagram bolesti 46letého pacienta
Bez názvu-1 Odd1:131
B
Obr. 17.2A., B.
2.3.2007 9:27:23
132 / SPONDYLOLISTÉZA
Obr. 17.5.
Obr. 17.3. ??? v textu chybí odkaz na tento obr., je třeba doplnit
Obr. 17.6.
Obr. 17.4.
Bez názvu-1 Odd1:132
Obr. 17.7.
2.3.2007 9:27:23
CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA / 133
Obr. 17.8.
Obr. 17.9.
Obr. 17.11.
Obr. 17.12.
Obr. 17.10.
Bez názvu-1 Odd1:133
2.3.2007 9:27:24
134 / SPONDYLOLISTÉZA A
B
Obr. 17.13A., B.
Obr. 17.14.
Bez názvu-1 Odd1:134
Obr. 17.15.
2.3.2007 9:27:25
CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA / 135
Po skeletizaci oblasti LS přechodu jsme odstranili uvolněný oblouk L5 a dekomprimovali oblasti laterálních recesů a neuroforamin L4/5 a L5/S1 tak, abychom mohli odstupující kořeny L5 a S1 bezpečně zrakově kontrolovat. Po kauterizaci epidurálních žilních pletení jsme lokalizovali a incidovali zadní podélný vaz v rozsahu dorzální porce fibrózního anulu ploténky L5/S1 (obr. 17.4.). Chondrotické hmoty disku byly částečně odstraněny. Další krok představovalo transpedikulární zavedení šroubů nejprve do obratlového těla L5, následně také S1. V případě redukce spondylolistézy se snažíme o co nejstabilnější ukotvení šroubu v obratlích. Upřednostňujeme proto užití vrutů maximální délky se subkortikální lokalizací hrotů. Sklerotické promontorium v tomto případě neumožnilo penetraci troakaru (obr. 17.5.). Během přípravy trajektorie šroubu jsme proto využili předvrtání nízkoobrátkovou frézou (obr. 17.6., 17.7.). Následovalo zavedení transpedikulárních šroubů do obratle S1 a za pomoci fixačních elementů přemostění dříků šroubů spojovacími tyčemi (obr. 17.8.). Po nasazení redukčního aparátu SRI jsme segment L5/S1 nejprve distrahovali (obr. 17.9.) a následně také redukovali posun obratlového těla L5 v sagitální rovině (obr. 17.10.).
Bez názvu-1 Odd1:135
Redukované postavení pohybového segmentu v distrakci umožnilo dokonalejší odstranění chondrotických hmot meziobratlové ploténky a přípravu koncových lišt k zavedení meziobratlových titanových bloků PLIF (obr. 17.11.). Vzhledem k příznivé hodnotě pelvické incidence neměřené předoperačně jsme v tomto případě zvolili implantáty s rovnoběžnými koncovými deskami (obr. 17.12.). Finálnímu dotažení matic fixačních elementů předcházela lehká komprese segmentu L5/S1 tak, aby krycí lišty nasedly na zavedené PLIF bloky (obr. 17.13.). Od prvního pooperačního dne jsme pacienta postupně mobilizovali bez použití zevní ortézy, aby byl 6. den propuštěn do domácího ošetření s doporučením úpravy režimových opatření a pokračování v samostatné rehabilitaci. Při půlroční pooperační kontrole pacient konstatoval kompletní ústup kořenové symptomatologie a odeznění lumbalgií. Během sportovních aktivit, k nimž se navrátil po 3 měsících od operace, pociťoval omezenou mobilitu středního a dolního úseku bederní páteře, která bude řešena specialistou v oboru rehabilitace. Kontrolní rentgenové vyšetření potvrdilo uspokojivé uspořádání, a to jak lokálně v oblasti LS přechodu, tak globálně celé páteře, kde nedošlo k podstatné změně parametrů sagitální rovnováhy oproti předoperačnímu nálezu: vertikála se promítla do zadní horní hrany kosti křížové (obr. 17.14., 17.15.).
2.3.2007 9:27:25
