Zprávy
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2
168. VÝROÈNÍ KONGRES AMERICKÉ PSYCHIATRICKÉ ASOCIACE TORONTO, KANADA 16.–20. KVÌTNA 2015 CYRIL HÖSCHL Národní ústav duševního zdraví, Klecany Letošní výroèní konference Americké psychiatrické asociace, jež bývá kontinentálním sjezdem s mezinárodní participací a úèastí zhruba 1020 tisíc návštìvníkù, se konala „za humny“ – v kanadském Torontu. Na slavnostním otevøení kongresu v nedìli 17. kvìtna souèasný prezident APA Paul Summergrad shrnul význam motta souèasné konference „Psychiatrie: propojení tìla, mysli, srdce a duše“. Vysvìtlil, že psychiatrie se nachází na køižovatce mezi neurovìdami a všeobecnou medicínou a oèekává se od ní reflexe všeobecného pokroku v neurovìdách a v genetice a zároveò integrace tìchto pokrokù do psychiatrické a všeobecné medicínské praxe. Na tato témata spolu provokativnì diskutovali Helena S. Maybergová a synovec nìkdejšího prezidenta Kennedyho Patrick Kennedy. Na tzv. konvokaci vážených èlenù (distinguished fellows) kromì opìt Patricka Kennedyho vystoupila, jako èasto pøi tìchto pøíležitostech, øeditelka Národního ústavu pro zneužívání drog Nora Volkow. Jedno ze sympozií bylo také vìnováno ketaminu pod slibným názvem Ketaminová léèba poruch nálady: nadìjná nová klinická cesta, anebo slepá ulice? Vzhledem k tomu, že šlo o kazuistiky popisující dramatický efekt ketaminové infuze v dávce 0,5 mg na kilogram u tøí rùzných pacientek na zaèátku léèby, avšak s pomìrnì rychlým relapsem, nejdéle do jednoho až dvou mìsícù, a s popisem možných vedlejších a nežádoucích úèinkù (zejména vysoký tlak, ale také disociativní stavy), nebylo možno oèekávat, že by autoøi na otázku vyøèenou v názvu dokázali odpovìdìt. U jedné pacientky došlo ihned po infuzi k poklesu celkového skóre Hamiltonovy stupnice pro deprese z 30 na asi 7, infuze se podávaly celkem ètyøi ve dvou týdnech a pak následovala kognitivnì behaviorální terapie. Kromì hypertenze se také vzácnì vyskytla hypotenze s bradykardií. Jedna pacientka svùj disociativní stav popisovala slovy „jako bych plula nad svým tìlem“. Jeden z øeèníkù lakonicky poznamenal, že tyto stavy, dostaví-li se po ketaminu od výrobce, se oznaèují jako disociativní, zatímco po ketaminu od dealera se oznaèují jako psychotické halucinace. Ponìkud problematické je, že selekce pacientù vybraných k této léèbì je dána pøedevším ekonomicky, neboś cena této léèby se pohybuje mezi 400–1000 USD za jednu infuzi. Na slavnostním zahájení pøedstavila dosavadního prezidenta Paula Summergrada rozsáhlému publiku jeho manželka, což je v našich pomìrech nìco nepøedstavitelného. Zároveò nastupující prezidentku Renée Binder pøedstavila její bývalá rezidentka, jež dojemnì líèila nezmìrné schopnosti své školitelky pøi rozboru sporných pøípadù. Renée Binder pak nadnesenì vytyèila plány APA na humanizaci a spásu americké medicíny. Jeden workshop v trvání pùldruhé hodiny vedla Helen S. Mayberg, která shrnula dosavadní desetileté zkušenosti s hlubokou mozkovou stimulací (DBS). DBS je metoda dosti invazivní, u farmakorezistentních depresí však zázraènì úèinná, i když z dlouhodobého pohledu a na základì výsledkù u nìkolika
113
desítek pacientù se zdá, že remise se trvaleji dosahuje asi v 50 %, a to za cenu nikoli úplnì ojedinìlých komplikací, jako jsou rùzné zánìty, vybitá baterie, selhání generátoru impulzù, a dokonce sebevražedné pokusy. Dokonaná sebevražda zaznamenána nebyla. Výzkum DBS neustále probíhá, hledají se nové cesty, hledají se okruhy, jejichž stimulací by se zajistil ještì silnìjší a trvalejší úèinek, a procedura sama se kombinuje s kognitivnì-behaviorální psychoterapií, rodinnými intervencemi a komplexním peèovatelským programem. Kazuistiky, které Helen Mayberg pouštìla na videu, byly vskutku velmi pøesvìdèivé. 18. kvìtna se také konalo shromáždìní pod názvem Welcome reception and networking event for international fellows. To byla pøíležitost setkat se s kolegy z rùzných koutù svìta, vèetnì afrického kontinentu, a pokusit se znovu navázat vzájemnou komunikaci, která zapoèala již pøed osmi lety bìhem podobné iniciativy v Evropské psychiatrické asociaci. Po setkání následovala schùzka, již svolal èlen programového výboru APA Eliot Sorel, který v rámci APA udržuje už nìkolik let pøi životì skupinu pod názvem European discussion group. Tato iniciativa je motivována bohulibými úmysly, po nichž však bohužel nenásledují žádné skutky. Tak tomu bylo i tentokrát, pøestože se schùzky zúèastnil i souèasný prezident EPA Wolfgang Gaebel, prezidentka EFPT Mariana Pinta da Costa a autor této zprávy. Z obou uvedených schùzek však vzešla neformální osobní jednání s bývalým prezidentem APA a také WPA Pedro Ruizem, s pøedstaviteli Jihoafrické psychiatrické spoleènosti SASOP, kterými jsou Mvuyiso Talatala (prezident) a Adj. Prof. Bernard Janse van Rensburg (prezident – elect). Na 168. výroèním setkání APA bylo pøedstaveno také její nové logo (viz obr.), jež má znázornit vùdèí pozici moderních psychiatrù jako lékaøù mysli, mozku a tìla. Logo znázoròuje pradávnou hùlku s obtoèeným hadem, pøipisovanou v øecké mytologii bohu Asklépiovi, jenž mìl co do èinìní s medicínou a uzdravováním. Tento motiv je zasazen do obrázku dvou mozkových hemisfér. Nové logo se bude objevovat hned vedle nápisu American Psychiatric Association, pøièemž slovo Psychiatric bude zvýraznìno. Pod tím vším bude podtitul Medical leadership for mind, brain and body. Nové logo graficky aktualizuje obraz psychiatrie tak, aby vyjadøoval její expertizu v biopsychosociálním modelu èlovìka a v integrované péèi pøi
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 léèbì mysli, mozku a tìla. Tímto logem dojde ke grafickému sjednocení materiálù spojených se všemi produkty APA. Stará peèeś s obrazem Benjamina Rushe, která je de facto logem od roku 1921, se bude používat pouze pøi ceremoniálních pøíležitostech a na nìkterých vnitøních dokumentech. Video, jež ukazuje hodnoty moderní psychiatrie a jejich znázornìní novým logem, lze najít na webové stránce www.psychiatry.org. Týž den se také odpoledne konalo fórum, jehož hlavním námìtem bylo to, zda psychiatøi mají právo komentovat duševní poruchy u veøejnì známých osob, aniž by je vyšetøovali. Již více než 40 let je takový postup považován za naprosto nelegální, ale debata se vede o tom, zda není možné z této zásady pøece jenom uèinit výjimky, jako je eticky pøijatelné publikování psychologických profilù svìtových vùdcù, jejichž psychopatologie mùže pùsobit masové vraždìní nebo genocidu. Pøíkladem takové výjimky je Jerrold Post, který je profesorem psychiatrie a politické psychologie a mezinárodních vztahù na George Washington University a zároveò zakladatel a øeditel Centra CIA pro analýzy osobností a politického chování, který publikoval profil Saddáma Husajna a Davida Koreshe a byl pro, aby se v nìkterých pøípadech uèinila výjimka ze sekce 7.3 Zásad APA týkajících se lékaøské etiky v oblastech aplikovatelných zvláštì v psychiatrii. Na fóru se ovšem také promítaly sestøihy z videa, na nìmž své zážitky se stigmatizací bìhem prezidentské kampanì sdìloval Michael Dukakis, bývalý guvernér státu Massachusetts a americký prezidentský kandidát. Aèkoliv výsledek diskuse není nijak konkluzivní, zdá se, že i nadále je diagnostikování osob, jež psychiatr nevyšetøil, považováno za neetické, a to i v pøípadì, že jde o veøejnì známé figury, avšak z této zásady formulované v sekci 7.3 zmínìných etických principù APA lze v pøípadì celosvìtovì známých masových vrahù, jejichž chování nese bezpochyby stopy psychopatologie, uèinit výjimky. Na APA je také dobrým zvykem nìco, co z Evropy neznáme tzv. Mind Games, kde spolu pøedstavitelé rùzných prestižních institucí, vìtšinou univerzit, soutìží ve znalostním kvízu. Pøedmìtem soutìže jsou otázky ze všeobecného lékaøství, zvláštì pak psychiatrie, a otázky týkající se pøímo péèe o pacienty. Tyto „hry“ se staly velmi populární atrakcí výroèních mítinkù APA. V sympoziu nazvaném Od neuronu k sousedství: aktualizace souèasných modelù v patogenezi onemocnìní, klinické charakteristiky a léèba bipolární poruchy, pøednesl Tomáš Hájek z Dalhousie University v Halifaxu a z Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech brilantní pøíspìvek na téma inzulinové rezistence, resp. druhého typu diabetes mellitus jako modifikovatelných rizikových faktorù pro mozkové zmìny u bipolární poruchy. Nastínil v nìm možné kauzální
Zprávy toky, jež nemusí znamenat pouze to, že by diabetes poškozoval angiopaticky mozek, a tím zvyšoval riziko pro projevy bipolární poruchy, nýbrž to mùže být i tak, že obì poruchy mají stejnou pøíèinu, resp. nìkteré spoleèné jmenovatele. Není vylouèeno, že se tato etiopatogenetická cesta týká také schizofrenie a Alzheimerovy demence. V sympoziu ještì zaznìl pøíspìvek Natalie Rasgonové o rùzných efektech hmotnosti, resp. inzulinové rezistence u nemocných s depresivní poruchou, a pøíspìvek Terence Kettera o podráždìnosti, úzkosti a smíšené depresi u bipolární poruchy. V úterý 19. kvìtna jsem se také zúèastnil zasedání APA skupiny vìnované globálnímu duševnímu zdraví a psychiatrii (APA Caucus on Global Mental Health and Psychiatry). Všechny uvítal a o smyslu skupiny pohovoøil Milton Wainberg, po nìmž se pøehlednì pøedstavily všechny pøíspìvky týkající se oblasti globálního duševního zdraví a mezinárodních psychiatrických aktivit, jež byly na programu letošní APA. Samuel Okpaku shrnul výsledky za africkou skupinu, Jagan Nathan Srinivas Raghavan za východoasijskou skupinu (mimochodem v Indii pøipadá na 1,3 mld. obyvatel 4000 psychiatrù; to by v ÈR znamenalo pouhých 31 psychiatrù na celou republiku) a Eliot Sorel za evropskou diskusní skupinu. Následovaly volby nového pøedsedy, v nichž byl po Wainbergovi zvolen E. Sorel, a v následné diskusi pak padaly námìty na možné pøíležitosti ke spolupráci a kontaktùm v rùzných otázkách týkajících se globálního duševního zdraví a mezinárodní psychiatrie. V rámci APA jsem se také zúèastnil firemního sympozia Lundbeck vìnovaného vortioxetinu, novému antidepresivu, které se nìkdy øadí mezi tzv. multifunkèní psychofarmaka (podrobnìji viz Mohr et al., Psychiatrie 2014; 18(4): 206-211; Švestka, ibidem, 2014; 18(2): 98-105). Na sympoziu dva protagonisté pøedstavili jednotlivé kazuistiky jako zkušenosti z praxe, které prozatím pro toto nové antidepresivum vyznívají velice dobøe. Jednou z horkých novinek bylo oznámení fy Janssen, že FDA schválila depotní paliperidon s aplikací 1× za 3 mìsíce (!). Mechanismus tohoto obzvláštì dlouhého pùsobení není znám. Aèkoli výroèní konference APA je vždy relativnì masovou záležitostí a její vìdecký pøínos není srovnatelný s konferencemi typu ACNP èi Biologické psychiatrie apod., právì svou otevøeností a pøíležitostí k mnoha dùležitým osobním setkáním je pro úèastníky ze støední a východní Evropy vítanou šancí k navázání kontaktù a spolupráce a je škoda, že není v souèasnosti více využívána. Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc. Národní ústav duševního zdraví
114
Zprávy
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2
DELIRIUM TREMENS V ÈESKU KAREL NEŠPOR1, LADISLAV CSÉMY2, BLANKA NECHANSKÁ3 Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha Národní ústav duševního zdraví, Klecany 3 Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR, Praha 1
2
Souhrn V roce 2013 bylo na celém území Èeské republiky zaznamenáno 357 pøípadù deliria tremens. V incidenci deliria tremens, a tedy patrnì i ve spotøebì alkoholu jsou v Èesku velké regionální rozdíly. V poètu pøípadù deliria tremens na 100 tisíc obyvatel za rok 2013 byl zjištìn nejvyšší výskyt v tìchto krajích, a to v uvedeném poøadí: 1. Moravskoslezský kraj, 2. kraj Vysoèina, 3. Jihomoravský kraj, 4. Olomoucký kraj. Omezení prodeje destilátù v dùsledku metylalkoholové aféry v roce 2012 nevedlo k vyššímu výskytu deliria tremens. Poèet delirií oproti pøedchozímu roku naopak mírnì poklesl. To patrnì souviselo s nižší spotøebou alkoholu a vèasnìjší léèbou závislosti na alkoholu profesionály i formou Anonymních alkoholikù. Delirium tremens jako diagnostická kategorie Jedná se o nejtìžší stupeò odvykacího stavu po alkoholu. Symptomatologie je typická (zastøené vìdomí a zmatenost, halucinace, výrazný tøes, pocení, tachykardie). Na prodìlané delirium tremens bývá èásteèná (ostrùvkovitá) amnézie. Delirium tremens jako epidemiologický ukazatel Delirium tremens vyžaduje urgentní lékaøskou péèi. Ta probíhá obvykle v nejbližším lùžkovém zaøízení. Obraz deliria je typický, proto bývá správnì diagnostikováno. To z nìj èiní zajímavý epidemiologický ukazatel. Delirium tremens lze oèekávat u osob závislých na alkoholu, které pily každodennì vysoké množství alkoholu (Schuckit et al., 1995). Nepravdìpodobný je naopak u závislých, kteøí mezi krátkými epizodami pití abstinovali. Zmìna incidence deliria tremens souvisí s øadou faktorù, jako je celková spotøeba alkoholu, poèet osob závislých na alkoholu a zpùsob, jakým je alkohol zneužíván. Soyka (2008) odhaduje incidenci deliria tremens za rok v Nìmecku na 1 % osob závislých na alkoholu. Perälä et al. (2010) uvádìjí ve finské populaci výskyt deliria tremens na 0,18 %. Nejèastìji se tam delirium tremens objevovalo u mužù ve vìku 45 až 54 let. Výskyt deliria tremens mezi osobami závislými na alkoholu èinil v jejich souboru 1,89 %.
2005 to byl oproti roku 1995 témìø dvojnásobek). Uvedenou skuteènost jsme dávali do souvislosti s rostoucí spotøebou alkoholu. Nejvyšší poèet pøípadù deliria tremens za období od roku 1994 do roku 2013 byl zaznamenán v roce 2004, kdy bylo hospitalizováno 730 osob, tj. 7,15 pøípadù na 100 tisíc obyvatel. Od té doby se poèet pøípadù deliria tremens snižoval až na 3,4 pøípadù na 100 tisíc obyvatel v roce 2013. To lze dávat do souvislosti s mírným poklesem celkové spotøeby alkoholu a vèasnìjší léèbou závislosti na alkoholu, aś už profesionální formou, nebo formou Anonymních alkoholikù. Prùmìrná ošetøovací doba za dvacetileté období èinila 31,8 dne, v posledních letech je kratší, okolo 24 až 26 dnù. Pomìr léèených mužù a žen se pøíliš nemìnil a èiní 3,5 : 1. Regionální rozdíly V roce 2013 bylo na celém území Èeské republiky zaznamenáno 357 pøípadù deliria tremens. V incidenci deliria tremens a patrnì i ve spotøebì alkoholu jsou v Èesku velké regionální rozdíly. Tyto rozdíly jsou dobøe patrné v tabulce 1, kde jsou hospitalizace od roku 2000 za jednotlivé kraje vyjádøené v pøepoètu na 100 000 obyvatel. Poèet delirií v Moravskoslezském kraji byl v roce 2013 pøibližnì dvojnásobný v porovnání s celostátním prùmìrem. Kraje Vysoèina, Jihomoravský, Olomoucký a Jihoèeský mìly rovnìž vyšší výskyt delirií, než je celorepublikový prùmìr. Omezení prodeje destilátù bìhem metylalkoholové aféry a výskyt deliria tremens Krátkodobý zákaz prodeje alkoholických nápojù s obsahem alkoholu vyšším než 20 %, který vstoupil v platnost 14. 9. 2012, nevedl k vyššímu výskytu deliria tremens. Poèet
Incidence deliria tremens v Èesku Touto otázkou jsme se zabývali už v naší pøedchozí práci (Csémy et al., 2006). Konstatovali jsme, že v Èesku došlo mezi lety 1995 až 2005 k vzestupu poètu pacientù s deliriem tremens 1,57x. Strmìjší vzestup byl zaznamenán u žen (v roce
115
Graf 1: Hospitalizovaní s diagnózou F10.4 od roku 2010 do 2013 po ètvrtletích
Zprávy
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 Tabulka 1: Hospitalizace s diagnózou F10.4 od roku 2000 v krajích ÈR ROK 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Hl. m. Praha
4,65
4,89
5,35
4,73
6,61
4,93
5,15
4,68
4,90
4,75
5,19
4,20
4,34
2,97
Středočeský
4,22
4,36
4,62
5,75
5,36
4,78
3,69
3,79
3,78
3,47
2,31
2,04
2,18
1,62
Jihočeský
4,95
4,96
3,04
5,28
5,12
3,67
2,23
3,80
3,62
2,98
2,51
3,46
4,09
3,77
Plzeňský
4,35
5,45
4,37
5,64
4,55
5,81
4,34
4,67
3,53
2,28
2,45
1,05
2,97
1,92
Karlovarský
3,94
4,28
2,63
3,62
4,94
5,91
2,63
2,29
2,59
1,95
0,65
0,99
0,66
0,33
Ústecký
3,99
3,17
2,44
4,39
2,68
2,79
3,28
1,82
3,12
2,27
2,03
2,17
1,33
2,30
Liberecký
3,26
3,27
3,51
4,21
3,98
3,50
3,26
3,01
3,67
4,11
2,28
3,20
2,51
0,91
Královéhradecký
5,62
4,00
3,10
6,57
5,12
4,02
4,73
3,09
4,52
2,16
2,53
3,61
1,99
2,90
Pardubický
6,29
5,12
5,52
7,11
8,71
4,55
4,93
5,31
3,11
3,10
2,90
2,32
1,55
2,33
Vysočina
9,02
5,78
5,60
4,83
10,25
10,00
6,46
6,05
6,03
7,18
5,63
5,66
6,25
4,11
Jihomoravský
7,30
7,90
9,08
7,85
9,09
9,73
8,84
7,13
8,48
6,96
5,81
6,35
5,91
3,94
Olomoucký
4,99
6,41
6,59
5,97
5,19
6,10
4,69
4,37
4,99
4,67
3,74
4,70
3,14
3,93
Zlínský
6,69
8,74
9,27
13,00
9,47
8,98
6,78
8,14
7,78
6,76
3,05
1,70
2,04
0,51
Moravskoslezský
6,25
5,04
4,03
5,87
11,20
8,47
5,44
6,80
16,24
12,89
10,60
11,76
9,20
8,58
Celkem
5,53
5,43
5,23
6,20
7,15
6,33
5,29
5,20
6,54
5,54
4,44
4,54
4,10
3,40
delirií oproti pøedchozímu roku naopak mírnì poklesl, patrnì v souvislosti s nižší spotøebou alkoholu. Sledovali jsme vývoj hospitalizací pro delirium tremens od roku 2010 do roku 2013 po ètvrtletích. Data naznaèují náhodné kolísání a nepotvrzují žádný zásadní vliv, který by bylo možné pøipsat èásteèné prohibici na pøelomu let 2012 a 2013 (graf 1). Krátce o léèbì a prevenci deliria tremens Nejlepší prevencí deliria tremens je náležitá léèba závislosti na alkoholu a vèasná léèba odvykacího stavu po alkoholu. Léèba tìžších odvykacích stavù se v mnoha smìrech podobá léèení deliria tremens. Dávkování benzodiazepinù mùže být v této indikaci nižší a èasto se lze obejít bez infuzní terapie. Tito pacienti bývají èasto hospitalizováni pro jiný zdravotní problém. Delirium tremens proto mnohdy propuká na interních, chirurgických nebo neurologických oddìleních. Z tohoto dùvodu je tøeba, aby byli o léèbì deliria tremens dobøe informování lékaøi všech klinických oborù. Delirium tremens se nejèastìji objevuje tøetí den po zaèátku abstinence od alkoholu a mùže mu pøedcházet epileptický záchvat. Díky správné léèbì lze pronikavì snížit mortalitu a zkrátit trvání deliria (Mayo-Smith et al., 2005). Podrobnìjší informace o léèbì deliria tremens viz Nešpor (2010), zde uvádíme jen hlavní zásady. • Somatické komplikace jsou u deliria tremens èasté a je tøeba je øádnì léèit. Je tøeba pamatovat na možnost nitrolebního krvácení. Alkoholová intoxikace vede ke zvýšení krevního tlaku, nižší srážlivosti krve a pádùm. To spolu s èastou trombocytopenií zvyšuje riziko krvácení do lebeèní dutiny. Dalším rizikem jsou náhlé srdeèní pøíhody (napø. Schwartzberg a Shiroff, 2014), maligní arytmie, kumulované epileptické záchvaty atd. (pøehled napø. Mainerova et al., 2015). • Kriticky dùležitá je péèe o vnitøní prostøedí. Je tøeba korigovat èastou hypokalémii, dehydrataci i další problémy. Deficit natria se nesmí korigovat rychleji než o 12 mmol/l za 24 hodin, aby se pøedešlo vzniku centrální pontinní myelinolýzy. To znamená nepodávat hypertonické roztoky a støídat fyziologický roztok a glukózu s thiaminem
(s thiaminem s ohledem na prevenci Wernickeho encefalopatie). • Psychofarmaka u deliria tremens: Podávání antipsychotik zvyšuje mortalitu (Athen, 1986). Podávají se obvykle benzodiazepiny (Mayo-Smith et al., 2004, novìji napø. Kattimani a Bharadwaj, 2013). V naší praxi se osvìdèilo podávání diazepamu v dávce 80–120 mg/den v infuzi èi per os. Medikace se postupnì vysazuje obvykle bìhem 1014 dní. • Ošetøovatelská péèe: Nejvhodnìjší je klidné prostøedí a tlumené svìtlo (tma mùže provokovat halucinatorní stavy, ostré svìtlo neklid). Nepøetržitý dohled umožòuje pružnì pøizpùsobovat dávkování. Bezpeènost pacienta a infuzní léèba èasto vyžadují omezení v lùžku. • Na léèbu deliria tremens by mìla navazovat specializovaná léèba pro závislost na alkoholu. Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. mužské oddìlení léèby závislostí Psychiatrická nemocnice Bohnice 181 02 Praha 8 www.drnespor.eu PhDr. Ladislav Csémy Národní ústav duševního zdraví vedoucí Centra epidemiologického a klinického výzkumu závislostí Národní ústav duševního zdraví Ing. Blanka Nechanská vedoucí odboru Odbor analýz, publikací a externí spolupráce Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR LITERATURA Athen D. Comparative investigation of chlormethiazole and neuroleptic agents in the treatment of alcoholic delirium. Acta Psychiatr Scand Suppl 1986; 329: 167-170. Csémy L, Nešpor K, Brožová J. Delirium tremens v Èeské republice: strmý vzestup. Èas Lék èes 2007; 146(1): 82-83.
116
Zprávy
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2
Kattimani S, Bharadwaj B. Clinical management of alcohol with drawal: A systematic review. Ind Psychiatry J 2013; 22(2): 100-108. Mainerova B, Prasko J, Latalova K, Axmann K, Cerna M, Horacek R, Bradacova R. Alcohol withdrawal delirium - diagnosis, course and treatment. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2015; 159(1): 44-52. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL et al. Management of alcohol with drawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004; 164: 1405-1412. Nešpor K. Syndromy závislosti. In: Raboch A. et al. Psychiatrie: Doporuèené postupy psychiatrické péèe III. Brno: Èeská psychiatrická spoleènost v nakladatelství Tribun EU, 2010; 54-103.
Perälä J, Kuoppasalmi K, Pirkola S et al. Alcohol-induced psychotic disorder and delirium in the general population. Br J Psychiatry 2010; 197(3): 200-206. Schwartzberg D, Shiroff A. Repetitive myocardial infarctions secondary to delirium tremens. Case Rep Crit Care 2014; 2014: 638493. Schuckit MA, Tipp JE, Reich T, Hesselbrock VM, Bucholz KK. The histories of with drawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects. Addiction 1995; 90(10): 1335-1347. Soyka M. Prevalence of delirium tremens. Am J Addict 2008; 17(5): 452.
PRAVDÌPODOBNÝ KONEC HYPOTÉZY O PROTEKTIVNÍM EFEKTU MALÝCH DÁVEK ALKOHOLU U SRDEÈNÍCH ONEMOCNÌNÍ KAREL NEŠPOR1, LADISLAV CSÉMY2 Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha Národní ústav duševního zdraví, Klecany
1 2
Prestižní odborný èasopis Addiction publikoval editorial šesti pøedních svìtových epidemiologù (Chikritzhs et al., 2015). V nadpisu se autoøi ptají, zda se nezøítila naklonìná vìž hypotézy o protektivním efektu malých dávek alkoholu u kardiovaskulárních onemocnìní. Odvolávají se na práci autorù Fillmore et al. (2006). Zmínìný tým doložil, že studie, které zkoumaly protektivní efekt malých dávek, se dopouštìly systémové chyby. Mezi abstinenty totiž zaøazovaly osoby, které zaèaly abstinovat pro zdravotní poškození vyvolaná alkoholem, nebo dokonce støídaly abstinenci s masivním zneužíváním alkoholu. Chikritzhs et al. (2015) kromì toho poukazují na výsledky rozsáhlé multicentrické studie autorù Holmes et al. (2014), která protektivní efekt alkoholu jednoznaènì popírá. Studie se zabývala rizikem srdeèních onemocnìní u osob, které z genetických dùvodù špatnì tolerují alkohol, a proto od nìj abstinují, nebo ho pijí jen ve velmi omezené míøe. Riziko kardiovaskulárního onemocnìní bylo u tìch osob statisticky signifikantnì nižší než v bìžné populaci vèetnì skupiny osob, které pily alkohol zdrženlivì. Autoøi doslova uvádìjí, že „snížení spotøeby alkoholu i u lehkých a mírných konzumentù alkoholu prospívá jejich kardiovaskulárnímu zdraví“ (Holmes et al., 2014). Pøíznivý efekt tzv. støedomoøské diety lze snadno pøièíst jiným vlivùm, než je alkohol (Chikritzhs et al., 2015). K nim patøí napø. vyšší konzumace zeleniny, vlákniny a rostlinných olejù. Øada novìjších výzkumù také zpochybòuje pozitivní vliv malých dávek alkoholu na rizikové faktory srdeèních onemocnìní (pøehled viz Chikritzhs et al., 2013). Tito autoøi dále zdùrazòují, že alkohol je jednou z hlavních celosvìtových pøíèin pøedèasných úmrtí. V epidemiologických studiích týkajících se úmrtnosti v dùsledku pití alkoholu by se s protektivním efektem alkoholu nemìlo poèítat. Lékaø by nikdy nemìl pacientùm doporuèovat pití alkoholu. Uvedená fakta by podle citovaných autorù mìli brát v úvahu i politici. S prací Chikritzhse et al. (2015) souvisí kratší text autorù Roerecke a Rehm (2015) v témže èísle èasopisu Addiction.
117
Roerecke a Rehm uvádìjí, že vliv malých dávek alkoholu na srdce je v souèasnosti nejasný. K tomu lze dodat, že i malé dávky alkoholu pøedstavují velké riziko v dopravì i v øadì dalších situací. Jsou zvláštì nebezpeèné u tìhotných žen, dospívajících, lidí s násilnými sklony, u osob se zhoršeným sebeovládáním, u tìch, kteøí trpí øadou onemocnìní vèetnì návykových, nebo jsou léèeni léky, které vstupují s alkoholem do nebezpeèných interakcí. Trvalá abstinence od alkoholu se také doporuèuje lidem, jejichž matka nebo otec byli závislí na alkoholu. Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. mužské oddìlení léèby závislostí Psychiatrická nemocnice Bohnice 181 02 Praha 8 www.drnespor.eu PhDr. Ladislav Csémy Národní ústav duševního zdraví vedoucí Centra epidemiologického a klinického výzkumu závislostí Národní ústav duševního zdraví
LITERATURA Fillmore K, Kerr W, Stockwell T, Chikritzhs T, Bostrom A. Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies. Addict Res Theor 2006; 14: 101-132. Holmes M, Dale C, Zuccolo L, Silverwood R, Guo Y, Ye Z et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ 2014; 349: g4164. Chikritzhs T, Stockwell T, Naimi T et al. Has the leaning tower of presumed health benefits from ‘moderate’ alcohol use finally collapsed? Addiction 2015; 110(5): 726-727. Roerecke M, Rehm J. Alcohol and ischaemic heart disease risk – finally moving beyond interpretation of observational epidemiolog. Addiction 2015; 110(5): 723-724.
