15 N I A Z

NIAZ NIEUWS NIAZ

®

02/15

OZG kan stootje hebben | Eerste accreditaties met NIAZ-Qmentum | Actueel | Top in 90 dagen | Auditoren over NIAZ-Qmentum | Doe een PRI |Afscheid Frans Jaspers | Speedaudits Laurentius | Klaar voor de audit?

NIAZ NIEUWS 02/15

Colofon Deze nieuwsbrief is een uitgave van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Het NIAZ levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg, in het bijzonder door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en het toepassen daarvan in de toetsing van zorginstellingen en zorgprocessen, resulterend in een judicium (oordeel) waaraan derden zorgconsumenten, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en samenleving - het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg reproduceerbaar op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht. Het NIAZ is een instituut vóór de zorg en dóór de zorg. Het NIAZ toetst op verzoek en waar mogelijk elke zorginstelling in Nederland en Vlaanderen. Jaargang 17, nummer 2, december 2015 Redactie Deze nieuwsbrief is opgesteld in opdracht van de NIAZ-directie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het NIAZ-bureau. Tekst, eindredactie en productiebegeleiding Bureau Lorient Communicatie BV, Valkenburg ZH Opmaak en druk Drukkerij Sparta, Leiden Oplage 1950 exemplaren NIAZ Churchilllaan 11, 14e verdieping 3527 GV Utrecht Postbus 4045 3502 HA Utrecht T 030 2330 380 F 030 2330 381 E [email protected] www.niaz.nl

Inhoud 3 4 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16

Eerste accreditaties NIAZ-Qmentum: Kroon op het werk

Eerste accreditaties met NIAZ-Qmentum

Kroon op het werk

Ommelander Ziekenhuis Groep Kan een stootje hebben

Keihard hebben ze er voor geknokt, maar met succes. Pilotziekenhuizen Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), het team Versla-

NIAZ actueel

tieprogramma NIAZ-Qmentum. Als eerste niet-pilotziekenhuis voldeed ook het Deventer Ziekenhuis aan de nieuwe norm: chapeau!

ZGT: Top in 90 dagen

ZGT: “Patiënt centraal”

NIAZ Auditorendag 2015: Wat vinden auditoren van NIAZ-Qmentum? Nieuwe auditoren Verandering? Doe een PRI! Nieuwe accreditaties Frans Jaspers verlaat Raad van Toezicht Zelfvertrouwen en enthousiasme: in 2016 36 audits met NIAZ-Qmentum Laurentius Ziekenhuis: Speedaudits zetten vizier op scherp De laatste loodjes

Beste lezer, De eerste accreditaties met NIAZ-Qmentum zijn een feit. Zowel de zorginstellingen als de auditoren en de senior adviseurs hebben hun beste beentje voor moeten zetten, maar het is gelukt. Iedereen van harte gefeliciteerd met het bereikte resultaat. Dat geldt ook voor de zorginstellingen die met de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.4 zijn geaccrediteerd: u hebt een uitstekende prestatie geleverd. Nederland en Vlaanderen mogen best trots zijn op de blijvende inzet voor goede en veilige zorg. Namens het NIAZ wens ik iedereen goede feestdagen en een inspirerend 2016. Kees van Dun, directeur

vingszorg van Broeders Alexianen in Tienen en ZiekenhuisGroep Twente (ZGT) zijn geaccrediteerd met het internationale accredita-

Van 28 september tot 2 oktober bezochten de NIAZ-auditoren de locaties Almelo en Hengelo van ZGT. Het auditteam was onder de indruk van de betrokkenheid van de gehele organisatie bij kwaliteitsverbetering, de gastvrijheid jegens patiënten en de organisatie en kwaliteitscontrole rondom medische technologie. Ton Ruikes, lid van de Raad van Bestuur van ZGT, geeft aan dat het ook met de nieuwe systematiek nog altijd draait om de kwaliteit en veiligheid zoals het ziekenhuis die in protocollen heeft vastgelegd. “Maar de auditoren beoordelen nu vanuit het zorgproces hoe patiënten de zorg in de praktijk ervaren. Ze volgen de patiënten letterlijk tijdens hun zorg- of behandeltraject in het ziekenhuis. Ook hechten ze er veel waarde aan of de organisatiecultuur gericht is op de verbetering en borging van kwaliteit en veiligheid. Het maakt ons trots om te horen dat we na deze grondige audit aan de gestelde voorwaarden voldoen.”

ningen op het gebied van kwaliteit en veiligheid als positief worden beoordeeld. Daarbij verdienen onze medewerkers alle lof.” In het bijzonder roemde het NIAZ de organisatie van de Spoedeisende Hulp, de samenwerking binnen de verloskundige keten, het verzuimbeheer, het integrale calamiteitenplan en het betrekken van medewerkers bij de beleidsontwikkeling in de locatie St. Elisabeth. Locatie TweeSteden kreeg complimenten voor de gastvrijheid van de medewerkers, de aanmeldzuilen voor patiënten, het creëren van een gevoel van veiligheid bij patiënten en samenwerking binnen de keten. Namens de Cliëntenraad van het ETZ waren Hans Roemeling en Karin Beenen bij de feestelijke overhandiging van de NIAZplaquettes aanwezig. “Het is plezierig om vast te stellen dat in het hele ziekenhuis zo hard wordt gewerkt aan de verdere verbetering van kwaliteit en veiligheid. Onze complimenten zijn voor de werkvloer en de Raad van Bestuur.”

behandelprogramma verslavingszorg. In totaal werden meer dan 600 criteria onderzocht, gericht op de doelgroepgerichtheid, de toegankelijkheid en de veiligheid van de zorg, de arbeidsomstandigheden, een cliëntgerichte zorgverlening, effectiviteit en efficiëntie van de processen. Voor alle onderzochte criteria (wijze van besturen, leiderschap, infectiepreventie en –bestrijding, medicatie, middelenmisbruik en verslavingszorg, ambulante zorg en diagnostische beeldvorming) werden voortreffelijke resultaten behaald. Dat betekent niet dat de organisatie nu op haar lauweren zal rusten. “Kwaliteitsvolle zorg leveren is een continu verbeterproces, dat wij aan de hand van een Plan-Do-CheckAct (PDCA)-cyclus blijven nastreven”, vertelt algemeen directeur Gust Rector. Een uitgewerkt incidentmeldingsysteem, een goed uitgebouwd documentbeheersysteem en een uitgekiend vormings- en trainingsprogramma voor de medewerkers moeten daartoe bijdragen.

Deventer Ziekenhuis: “Hoge mate van veiligheid”

ETZ: “Lof voor medewerkers”

Drie zorgmedewerkers van het ETZ namen het allereerste accreditatiebewijs volgens NIAZ-Qmentum in ontvangst. Het onderstreept de cruciale rol van de zorgprofessional bij het aanbieden van hoogwaardige en veilige zorg en het streven naar voortdurende verbetering. Ziekenhuisbestuurder Peter de Zwart is content met de internationale erkenning. “Het is fijn als via een externe beoordeling onze inspan-

De zorgmedewerkers Barbara Luijcks (l.), Katrien Demesmaeker en Monique Vervoordeldonk tonen de zojuist ontvangen accreditatiebewijzen. Karin Beenen en Hans Roemeling vertegenwoordigen de Cliëntenraad.

Alexianen: “Een continu verbeterproces”

Alexianen Zorggroep Tienen is de eerste instelling voor geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen die de NIAZ-Qmentumaccreditatie verkreeg, en wel voor het

Het Deventer Ziekenhuis heeft zijn tweede instellingsbrede NIAZ-accreditatie ontvangen en de eerste op grond van het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. De auditoren voerden patient tracers uit, onder andere op de polikliniek en de OK. Bestuursvoorzitter Gita Gallé is blij: “Patiënten, bezoekers en medewerkers mogen hier rekenen op een hoge mate van veiligheid. Ook andere aspecten van onze zorg zijn kwalitatief op orde. Misschien nog wel belangrijker is dat het NIAZ vaststelt dat er sprake is van een op verbetering gerichte cultuur. Het is een mooi resultaat dat we samen met onze patiënten en medewerkers mogen koesteren. Tegelijk is het ook een stimulans om dit te handhaven en de zorg nog verder te verbeteren.” n

3

NIAZ NIEUWS 02/15

Ommelander Ziekenhuis Groep

Raad van Bestuur was veel te vinden op de afdelingen en gaf uitleg over waar we mee bezig waren. Dat droeg zeker bij aan het overwinnen van weerstand. Wat ook goed werkte, waren quizzen. Die betrokken de medewerkers actief bij kwaliteit en lieten zien dat kwaliteit onderdeel is van het werk van alledag. Ook het ‘Wie Is De Mol-spel’ werkte goed. Verder hebben we veiligheidsrondes opgezet en veel interne audits gehouden.” Een heel belangrijke stap was verder dat het ziekenhuis de apotheek in eigen beheer heeft genomen en een nieuw hoofd aanstelde. “We hebben nu één apotheek die voor twee locaties werkt.”

Kan een stootje hebben De eerste keer lukte het niet, maar de tweede poging was raak: de Ommelander Ziekenhuis Groep heeft sinds dit voorjaar zijn NIAZ-accreditatie op zak. Lid Raad van Bestuur medische zaken Edwin Smit is trots. “We waren teleurgesteld door de spiegel die het NIAZ ons in 2013 voorhield. Maar de beslissing om ons toen de accreditatiestatus te onthouden, heeft uiteindelijk het beste in ons naar boven gebracht. Kwaliteit en veiligheid zijn nu stevig verankerd in de organisatie.”

4

Eind 2008 fuseerden de ziekenhuizen Delfzicht in Delfzijl en St. Lucas in Winschoten tot de Ommelander Ziekenhuis Groep. De fusie luidde het begin in van flinke organisatieveranderingen: zo werden de afdelingen verloskunde en kindergeneeskunde, de IC, SEH en de kliniek in Winschoten geconcentreerd en bleven short stay en dagbehandeling in Delfzijl. “Winschoten werd de plek voor de hoog-risico zorg en de niet geplande zorg, in Delfzijl vindt de geplande en laag-complexe zorg plaats”, vat Edwin Smit samen. “Aan de reorganisatie liggen kwaliteitsoverwegingen ten grondslag: wil je verantwoorde, veilige zorg bieden, dan moet je een zeker volume hebben. Door bepaalde behandelingen te concentreren op één locatie hielden we voldoende volume om de kwaliteit van zorg te waarborgen.” Vorig jaar is de reorganisatie afgerond, maar ‘klaar’ is de groep nog allerminst. “We

gaan alle zorg concentreren in één volledig nieuw te bouwen ziekenhuis in Scheemda. Die locatie ligt centraal in ons verzorgingsgebied en aan de A7,

“Iedereen begrijpt hoe belangrijk dit is voor veilige zorg” zodat we onze samenwerkingspartner Universitair Medisch Centrum Groningen snel kunnen bereiken.” De bouw zal naar verwachting in 2016 van start gaan. Na het betrekken van de nieuwbouw zullen de twee huidige locaties gesloten worden.

Het ziekenhuis is bezig met de implementatie van integraal risicomanagement (Foto OZG)

Edwin Smit: “De beslissing om ons de accreditatiestatus te onthouden, heeft uiteindelijk het beste in ons naar boven gebracht. Kwaliteit en veiligheid zijn nu stevig verankerd in de organisatie” (Foto OZG)

Niet zien aankomen

Tijdens alle fusie-activiteiten, ging de Ommelander Ziekenhuis Groep ook op voor NIAZ-accreditatie. Dat mislukte: het NIAZ besloot in maart 2013 dat niet was voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden voor accreditatie. “We waren boos en teleurgesteld en we begrepen het niet helemaal. We werkten hard en in de praktijk leverden we goede zorg, dus waarom kregen we het NIAZ-stempel dan niet?” Er volgde een bespreking met het NIAZ. Daarbij bleek dat onder andere het convenant Medische Technologie onvoldoende op orde was en dat er bij de apotheken een groot knelpunt lag. De ene apotheek

Het convenant Medische Technologie is nu operationeel (Foto OZG)

werd verzorgd door het Groningse Martini Ziekenhuis, de andere door het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Patiënten die van de ene naar de andere locatie werden overgeplaatst, kregen te maken met verschillende apothekers. De farmaceutische zorg was onvoldoende goed ingericht. Smit: “Ook wij zagen in dat dat niet goed was en waren al bezig dit opnieuw in te richten. Dat moest sneller.” Maar het lid Raad van Bestuur graaft dieper. “Het besef dat een perfecte registratie van essentieel belang is voor de kwaliteit en veiligheid, was nog niet overal geland in de organisatie.”

Zaken op orde krijgen

De OZG gooide de handdoek niet in de ring. “De boodschap van het NIAZ was allesbehalve plezierig, maar uiteindelijk konden we ons er wel in vinden. We wilden onze zaken zo snel mogelijk op orde krijgen: voor onze patiënten, voor onze medewerkers en voor de toekomst van ons ziekenhuis.” Zelf was Smit op het moment van de audit nog maar net in functie. Samen met zijn collega in de Raad van Bestuur, voorzitter Albert Koeleman, besloot hij te investeren in mankracht en know how op het gebied van kwaliteit. “We hebben medisch specialisten patiëntveiligheid aangesteld en een breed scala aan activiteiten ontplooid. Er is een gedegen plan van aanpak opgesteld. Bij de uitrol zijn alle medewerkers betrokken. Alle gremia deden mee, van de Ver-

pleegkundige Advies Raad tot en met de Medische Staf en Facilitaire Dienst.”

Kwaliteits-doorstart

De OZG maakte een kwaliteits-doorstart. Er werd nauwkeuriger geregistreerd, medewerkers leerden de protocollen beter te gebruiken en er werd een consequente VIM-rapportage opgezet. Veel aandacht ging uit naar

“We hebben nu één apotheek die voor twee locaties werkt” harmonisatie van de werkwijzen op de beide locaties, wat uitwisseling van personeel mogelijk maakte zonder dat de patiënt daar iets van merkte. Het ziekenhuis zette ‘regieverpleegkundigen’ in en kwaliteit werd een vast onderdeel van overleggen. Ook investeerde de OZG in apparatuur, zoals een vernieuwd noodaggregaat. “Gaandeweg ging kwaliteit leven”, constateert Smit. “De NIAZ-beslissing gaf een belangrijke impuls, maar uiteindelijk moet je het natuurlijk als organisatie oppakken. Leiderschap was daarbij belangrijk: de

Veiligere zorg

In oktober 2014 kwamen de NIAZauditoren voor de tweede keer langs. De spanning was om te snijden, vertelt Smit. “We hadden zo hard gewerkt, maar zou het genoeg zijn? Er hing ontzettend veel van af.” Het bezoek verliep goed: ook als het team onverwachte onderwerpen aanroerde, bleek de OZG de zaken op orde te hebben. De donderdag na de audit gaf de voorzitter van het auditteam al aan dat er sprake was van een cultuuromslag en dat het ziekenhuis op de goede weg was. Daarna begon het lange wachten. Op 1 maart 2015 kwam het verlossende bericht: het ziekenhuis had de instellingsbrede NIAZ-accreditatie op zak. “De belangrijkste verbeteringen zijn dat we onze processen op elkaar af hebben weten te stemmen, dat de apotheek nu goed functioneert en dat het convenant Medische Technologie operationeel is. Iedereen begrijpt hoe belangrijk dit is voor veilige zorg.” Klaar is OZG niet. Smit: “We hebben een aantal verbeterpunten opgepakt, zoals de routing van scopen en het plannen en uitvoeren van ontruimingsoefeningen op alle afdelingen. Ook zijn we druk bezig met de verdere ontwikkeling en implementatie van integraal risicomanagement.” In de toekomst zal de OZG zorg verlenen vanuit één splinternieuwe locatie. Een schokbestendige locatie, want in het Groningse Scheemda is het risico op aardbevingen reëel. Maar de OZG heeft inmiddels bewezen tegen een stootje te kunnen. n

5

NIAZ NIEUWS 02/15

NIAZ actueel Nieuw bij het NIAZ

Nieuwe gezichten in de Raad van Toezicht

Bij het NIAZ zijn in dienst getreden: • Marlies Boersma, secretaresse • Erica de Loos, senior adviseur

De Raad van Toezicht van het NIAZ heeft een nieuwe samenstelling. De Raad bestaat nu uit: • G. Peeters: tot 1-11-2015 voorzitter Raad van Bestuur Maastricht UMC • W. Bijl: directeur/eigenaar Maxe Consultancy • G. de Bey: tot 1-1-2016 voorzitter RvB Rijnstate • mw. I. van Stijn, intensivist in het OLVG • P. Degadt, Gedelegeerd bestuurder Zorgnet Vlaanderen

“Het is goed om te weten dat we na deze grondige accreditatie aan de internationale toets voldoen.” Bestuursvoorzitter Bart Berden, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg/Waalwijk

6

Proefaudits

Website NIAZ vernieuwd Het NIAZ heeft zijn website vernieuwd. Binnen een week trok de website al meer dan tweeduizend unieke bezoekers, een mooi resultaat. De reacties zijn positief: de site is aantrekkelijk, toegankelijk en compleet. Natuurlijk kan het altijd beter. Heeft u suggesties? Laat het ons weten. En heeft u een leuke foto voor de site? Daar zijn we blij mee. Neem contact op via [email protected].

Het NIAZ biedt zorginstellingen de mogelijkheid een proefaudit uit te laten voeren. Zo’n proefaudit is géén vast of verplicht onderdeel van het accreditatietraject: het is een optie voor zorginstellingen die zich hiermee verder willen voorbereiden op de externe NIAZ-audit. Er zijn kosten aan verbonden. Bent u geïnteresseerd? Neem dan contact op met het NIAZ.

Ziekenhuisgroep Twente

Top in 90 dagen Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) in Almelo en Hengelo behaalde de instellingsbrede accreditatie mede dankzij het zelf ontwikkelde ‘90-dagen programma’. Ton Ruikes, lid van de Raad van Bestuur van ZGT, en Anke Tuinhout, hoofd Kwaliteit & Veiligheid, leggen uit wat de methodiek inhoudt. “We reiken iedereen in ZGT de juiste tools aan om in 90 dagen tijd een aantal cruciale kwaliteits- en veiligheidsthema’s op een constant hoger niveau te krijgen. Dat doen we in alle openheid, op een positieve manier en als collectief.”

ZGT verkreeg de eerste instellingsbrede NIAZ-accreditatie in januari 2012. In september 2015 kwamen de auditoren langs voor de tweede accreditatie. Dit keer volgens de systematiek van NIAZ-Qmentum. “We hebben hiervoor gekozen omdat NIAZ-Qmentum de hele organisatie betrekt bij kwaliteit en veiligheid”, vertelt Anke Tuinhout. “Voorheen waren verpleegkundigen en dokters minder betrokken bij de NIAZ-accreditatie. Met NIAZ-Qmentum krijgen juist zij de lead. De voorbereidingen en de toetsing vinden plaats op de werkvloer.”

100%-score

ZGT was een pilotziekenhuis voor NIAZQmentum. In aanloop naar de audit stelde het ziekenhuis vast dat het op een aantal cruciale kwaliteits- en veiligheidsthema’s echt beter moest. “We behaalden gemengde resultaten op een aantal thema’s”, zegt Ton Ruikes. “Dat kan niet, de patiëntveiligheid mag nooit ter discussie staan.” Daarom ontwikkelde ZGT een methodiek die er toe moest leiden dat het ziekenhuis een 100%-score behaalde op een aantal thema’s zoals ‘Vitaal bedreigde patiënt’, ‘Overdracht’, ‘Kwetsbare ouderen’ en ’Identificatie en infectiepreventie’.

Kortcyclisch programma

Erasmus MC kiest NIAZ-Qmentum Het Erasmus MC in Rotterdam kiest voor accreditatie met NIAZ-Qmentum. De huidige instellingsbrede accreditatie is geldig tot juli 2017. Het auditbezoek zal in 2016 plaatsvinden.

Het kortcyclische programma begint met een nulmeting van de situatie per thema aan de hand van een checklist, een zelfevaluatie. Zo nodig wordt het protocol geüpdatet. Vervolgens vindt een ‘stand up-sessie’ plaats, die het belang van de thema’s onderstreept voor de medewerkers. Knelpunten en verbetermogelijkheden worden besproken.

grondig en ziekenhuisbreed aan te pakken. In 90 dagen kunnen drie specifieke thema’s en een overkoepelend thema afgewikkeld worden. ZGT heeft het programma onderdeel gemaakt van de introductie van nieuwe medewerkers en van het vaste opleidingsaanbod. Interne audits en regelmatige veiligheidsrondes zorgen ervoor dat de aandacht niet verslapt.

Zenuwachtig

De bijeenkomsten zijn in ZGT enorm goed bezocht; 2300 medewerkers woonden bijvoorbeeld de bijeenkomst over de vitaal bedreigde patiënt bij. Ter ondersteuning zijn er flyers, checklists en andere hulpmiddelen beschikbaar. De medewerkers gaan aan de slag met verbetermaatregelen die zijn opgesteld door professionals en management samen. De voortgang wordt getoetst met wekelijkse zelfevaluaties en onaangekondigde checks (flitsbezoeken). Ook de patiënt wordt hierbij betrokken. De resultaten zijn inzichtelijk via het intranet. Na een maand moest iedere afdeling een 100%-score hebben op een thema. Zo niet, dan moest dat binnen twee weken alsnog het geval zijn. Uitzonderingen zijn niet toegestaan.

90 dagen

De resultaten zijn verbluffend, vertellen Ruikes en Tuinhout. De cultuur verandert, knelpunten worden bespreekbaar en ideeën gedeeld met collega’s en tussen afdelingen. Het blijkt dat er 30 dagen nodig zijn om een thema echt

Zou het, met alle overige inspanningen, genoeg zijn voor accreditatie volgens NIAZ-Qmentum? Het ziekenhuis had er vertrouwen in. “Toch was ik zenuwachtig voor de audit”, zegt Ton Ruikes. “Vroeger leverde je iets tastbaars in, het zelfevaluatierapport, en kende je het programma. Nu wisten we vrijwel niet wat er zou gebeuren. We hebben alles op alles gezet in de aanloop naar de auditweek: informatiebijeenkomsten, checklists voor unithoofden en een fotoronde waarbij we alles vastlegden wat niet helemaal perfect was.” Uiteindelijk vonden er 42 tracers plaats en 25 inhoudelijke gesprekken. Het hele patiëntenproces werd gevolgd. Tuinhout: “De medewerkers, ook de artsen, waren zeer enthousiast over de externe audit omdat het écht over hún werk ging. Ze waren zelfs teleurgesteld als hun afdeling niet werd bezocht.” n

Meer weten over het 90-dagen programma? ZGT maakte een filmpje. http://sayyeah.nl/zgtpatientsafety-90daymethod.

7

NIAZ NIEUWS 02/15

NIAZ Auditorendag 2015

Wat vinden auditoren van NIAZ-QMentum? De eerste audits met NIAZ-Qmentum zijn achter de rug. Spannend voor de zorginstellingen én voor de de auditoren. Hoe zijn hun ervaringen? Wat ging er goed, wat moet er beter? 125 NIAZ-auditoren kwamen bijeen, deelden ervaringen en leerden van elkaar.

8

Voor de auditoren is er nogal wat veranderd met NIAZ-Qmentum. Nieuwe normen, om te beginnen. Maar ook: veel minder documentatie om vooraf door te nemen. Een programma dat grotendeels ter plaatse bekend wordt gemaakt. In je eentje door de zorginstelling, in plaats van in duo’s. En veel meer observaties en (korte) gesprekken met artsen, verpleegkundigen én de patiënt dan vroeger. Hoe bevalt dat de auditoren? Tijdens de NIAZ Auditorendag 2015 kwamen 125 auditoren bijeen om van elkaar en de zorginstellingen te leren.

Goed en leerzaam

In het Vlaamse Tienen maakte Walter Vandeneede deel uit van het auditteam dat de afdeling Verslavingszorg van Broeders Alexianen bezocht. “Een goede, fijne, leerzame audit”, vat hij samen. Zijn team bestond uit Bart Van Daele, Anky de Bakker en Bas Schreuder. “Een gemengd Nederlands-Vlaams team, dat kan bijna niet anders dan gezellig zijn.” Hij neemt de aanwezige auditoren mee door het traject. Vooraf heeft het team het auditprogramma doorgesproken en videocontact gehad met het team verslavingszorg. Senior adviseur Tilly Postelmans ondersteunde het auditteam in de voorbereiding.

Krappe planning

“Tijdens de eerste auditdag bleek dat de euro toch pas echt valt tijdens het doen”, constateert Vandeneede. Het team moest wennen aan de nieuwe norm, methodiek en instrumenten. Het bleek

bijvoorbeeld aanpassen om zonder maatje te auditen, alleen een gesprek te voeren én aantekeningen te maken. “Ook resultaten rechtstreeks met de tablet registreren bleek niet zo eenvoudig, waardoor we toch nog steeds naar pen en papier grepen.” Verder vroegen de individuele auditoren zich regelmatig af of ze wel allemaal op dezelfde wijze scores toekenden. Tilly Postelmans en een vertegenwoordiger van Accreditation Canada International waren continu beschikbaar om de auditoren bij te staan en brachten rust. Toen kwam de tweede dag. “Voor som-

“De euro valt toch pas echt tijdens het doen” mige thema’s en controledocumenten bleken we te weinig tijd ingepland te hebben”, zegt Vandeneede. “Ook onze keuze om delen van elkaars kritische processen te auditen pakte niet goed uit. De systeemvragen waren op een ongelukkig moment ingepland. Het gevolg was dat we op elkaar moesten wachten om de scores te noteren en de senior adviseur te weinig tijd kreeg voor de slotpresentatie. Met enig kunst- en vliegwerk is dat uiteindelijk toch gelukt.”

Plan B

Samenvattend besluit Vandeneede: “NIAZ-Qmentum zit goed in elkaar en loopt vlot. De aanwezigheid van de NIAZ-adviseur was belangrijk en het auditteam was goed samengesteld. We troffen het wel dat Broeders Alexianen de zaken goed voor elkaar heeft en zich ook uitstekend had voorbereid op de audit. Als auditoren waren we blij met de ons toegewezen buddy voor praktische ondersteuning. Wel denken we dat we nog beter moeten plannen, meer ruimte moeten inbouwen voor onvoorziene zaken en dat de software op de tablet nog geoptimaliseerd moet worden. Ook moeten auditoren (tussentijds) tijd inruimen om knelpunten te bespreken en te kijken of ze zelf het werk uitvoeren zoals het behoort. Ten slotte pleit ik voor een Plan B: nu vielen alle dubbeltjes de goede kant op, maar er kan ook iets mis gaan. Dat moet je kunnen opvangen.”

Tips uit Tienen

• Handhaaf de NIAZ-adviseur; • Buddy werkt! • Plan tijd in voor onvoorziene zaken; • Plan tijd in voor onderling overleg; • Optimaliseer de tablet; • Maak een Plan B.

“Leuk en echt anders”

Auditor Titus Vissers spreekt over de ervaringen bij het Elisabeth-TweeSteden

125 NIAZ-auditoren wisselden ervaringen uit tijdens de NIAZ-auditorendag (Foto Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis)

Ziekenhuis in Tilburg. “Het was leuk en echt anders”, constateert hij. “Vooraf hebben we géén ladingen tekst door hoeven te nemen. Dat maakt je een beetje onrustig, dus hadden we alle normen uitgeprint in de tas gestopt. Tijdens de audit bleek, dat we beter de toelichtingen hadden kunnen printen. Die zijn belangrijk.” Hij heeft een aantal tips voor collegaauditoren. Een eerste is heel praktisch: “Bekijk de plattegrond van de zorginstelling vooraf, zodat je weet hoe die in elkaar steekt. Dan kun je de looproute zelf bepalen.” Andere tips hebben betrekking op de inhoud van de gesprekken. “Stel jezelf op als patiënt. Plaats de vragen in een logische volgorde en houd de mensen bij het onderwerp van gesprek. Stel daarbij de geauditeerde op zijn gemak, zoek naar common ground, maak een grapje. Let er op dat je spreekt met een dwarsdoorsnede van de werknemerspopulatie. En, misschien wel het allerbelangrijkst: ga steeds na of de antwoorden consistent zijn. Als ze uiteenlopen, moet je doorvragen: klopt er iets écht niet, ligt het aan de interpretatie van een vraag of aan de auditor?”

Maak duidelijke notities

Ook Vissers en zijn mede-auditoren worstelden met de tablet. Vissers vermoedt dat dit bij de volgende audit een stuk soepeler zal gaan. “Maar wel of geen tablet, zorg voor duidelijke notities, zodat de zorginstelling en de Commissie Kwa-

liteitsverklaringen kunnen inschatten of jouw oordeel terecht is. Vraag vooral door bij een ‘nee’-score, zodat je die kunt onderbouwen. Maar beperk je niet tot negatieve bevindingen: een compleet beeld is nodig om de accreditatie te be-

“NIAZ-Qmentum is een goed en herkenbaar toetsingskader” oordelen.” Hij adviseert ook de leidinggevende/proceseigenaar te vertellen dat er een ‘nee’ zit aan te komen, zodat deze de kans heeft eventueel aanvullende informatie aan te dragen en niet wordt overvallen als het te laat is. Al bij de eindpresentatie op de slotdag van het auditbezoek moet er een overzicht liggen van sterke punten en uitdagingen. “Noteer die dus, het is belangrijk voor de zorginstelling! Houd het wel beknopt, zodat het auditrapport niet te lang wordt. Verstandig is ook, om in de samenvatting de vraag even te herhalen.” NIAZ-Qmentum is een goed en herkenbaar toetsingskader, vindt Vissers. Dat neemt niet weg dat er nog wel wat verbeterpunten zijn. “De rollen van

auditor en voorzitter van het auditteam zijn praktisch niet verenigbaar. Het bewaken van de kwaliteit van de audit en het samenstellen van een leesbaar rapport is een zware opgave, waaraan je je handen vol hebt. Ook is het belangrijk aandacht te besteden aan eenduidigheid van rapporteren.” Vissers geeft als suggestie mee om auditoren minimaal twee audits per jaar te laten uitvoeren, maar liever meer.

Tips uit Tilburg

• Print de toelichtingen uit; • Bekijk de plattegrond van de zorginstelling vooraf; • Stel jezelf op als patiënt en stel de geauditeerde op zijn gemak; • Houd de geïnterviewden bij het onderwerp; • Check op dwarsdoorsnede werknemerspopulatie; • Let op de consistentie van antwoorden; • Onderbouw je oordeel met heldere, beknopte notities; • Let op eenduidigheid van rapporteren; • Scheid rol auditor en voorzitter auditteam.

Constante kwaliteit

Gerard Gerritsen was voorzitter van de auditteams van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis én bij Ziekenhuisgroep

9

NIAZ NIEUWS 02/15

Twente (ZGT). De overschakeling op NIAZ-Qmentum bracht veel onzekerheid met zich mee, voor zowel auditoren als instellingen, simpelweg vanwege de vernieuwing, vertelt Gerritsen. “Hoe verloopt een tracer? Hoeveel tijd neemt een tracer in beslag? Wat is een handige volgorde? Hoeveel rapportagetijd plan je in? Hoeveel vertel je van tevoren aan een ziekenhuis? Het is allemaal nieuw.” Twee audits hebben Gerritsen een aantal inzichten opgeleverd, die hij graag deelt met de auditoren. “Vertel de zorginstelling vooraf alleen wat ze écht moet weten. Plan de grote tracers aan het begin van de week en plan na 16.00 uur

geen gesprekken meer in. Maak van elk proces direct een verslag en onderbouw een ‘nee’ zorgvuldig. Plan ook tijd in om ervaringen te delen, bijvoorbeeld tussen de middag”, geeft hij mee. “En, hoe verleidelijk het soms ook is om een zijpad in te slaan, houd je bij het onderwerp.” Natuurlijk was het wennen, voor auditoren en zorginstellingen: er is zoveel veranderd dat het vreemd zou zijn als zich geen verbeterpunten hadden aangediend. Maar al met al is hij enthousiast over NIAZ-Qmentum. “Je toetst veel meer dan voorheen op de constante kwaliteit die altijd aanwezig moet zijn.”

“Vertel de zorginstelling vooraf alleen wat ze écht moet weten”

Tips uit Twente

• Vertel zorginstelling vooraf alleen het hoogstnodige; • Plan grote tracers aan het begin van de week; • Na 16.00 uur geen gesprekken meer; • Maak verslag direct; • Deel ervaringen, bijvoorbeeld tussen de middag;

Van 6 naar 36 audits

Ook de zorginstellingen zelf vertellen hoe ze de audit hebben ervaren. Daarna legt mw. C. Kruithof aan Vlaamse auditoren uit hoe de gezondheidszorg in Nederland is georganiseerd. De heer F. Lippens verschaft Nederlandse auditoren inzicht in hoe de zorg in België is geregeld. Een boeiende en nuttige kennisuitwisseling, waardoor de auditoren over en weer beter inzicht hebben in de situatie bij de Nederlandse en Vlaamse zorginstellingen. Tot slot is het woord aan NIAZ-directeur Van Dun, die zich bijzonder tevreden toont over de hoge opkomst en alle input. “Het NIAZ staat voor ‘leren van elkaar’. Daar hebben we vandaag fantastisch inhoud aan gegeven. Het NIAZ zal zelf ook een aantal zaken ter harte nemen. Zo handhaven we de komende jaren de senior adviseur bij de auditbezoeken. Dit jaar vinden zes audits plaats, voor volgend jaar staan er 36 op de rol. Met deze feedback kunnen we die met vertrouwen tegemoet zien.” n

Leren van elkaar

Verandering? Doe een PRI! De Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) is in het Nijmeegse Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) vaste prik, vertelt Carla Veldkamp, manager Kwaliteit, Veiligheid en Verantwoording. Onlangs ontving ze een aantal Vlaamse collega’s. Joeri Dejaeger van Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in Tienen: “De pragmatische aanpak spreekt ons heel erg aan.”

Dhr. K.V.J. Van Hoolst, AZ Sint-Jozef, Malle

Het CWZ voerde al PRI’s uit bij hoogrisicoprocessen, maar een ingrijpende verbouwing vormde de aanleiding om PRI’s ook te gaan toepassen bij andere processen, vertelt Carla Veldkamp. “Bij een verbouwing kan ontzettend veel mis gaan. Een PRI brengt dat in kaart. Je loopt stap voor stap het hele proces door vóór je feitelijk aan de slag gaat. Dat kan veel ellende voorkomen.” De PRI bleek waardevol en het CWZ besloot het instrument te gaan toepassen in allerlei situaties, van veranderingen in zorgprocessen tot de introductie van nieuwe apparatuur of software. Veldkamp: “Zo’n PRI is niet per definitie tijdrovend en ingrijpend. We hebben een ‘light-versie’ ontwikkeld die in twee uur tijd de risico’s in kaart brengt.”

Mw. I.M.A.A. Keusters, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel

PRI Light

10

Nieuwe auditoren 2015 In 2015 zijn 15 nieuwe NIAZ-auditoren opgeleid.

Dhr. drs. P. Dekkers, Zuyderland Medisch Centrum, locatie Heerlen

Dhr. dr. R.M.J. Vossaert, AZ Sint-Elisabeth, Zottegem

De ‘PRI Light’ bevat een aantal vaste elementen: een procesbeschrijving, een check

op wat er mis kan gaan, wat daarvan de oorzaken en de gevolgen zijn en de vraag of de risico’s geëlimineerd, beheerst of geaccepteerd moeten worden. Ook legt de PRI vast welke actie nodig is en wie daarvoor verantwoordelijk is. Het management tekent voor akkoord. “De verantwoordelijkheid voor risicobeheersing ligt in de lijn”, zegt Carla Veldkamp. “De unit Kwaliteit, Veiligheid en Verantwoording biedt ondersteuning, maar neemt niet het werk of de verantwoordelijkheid over.” Inmiddels is de PRI staande praktijk, zowel in de zorg als bij ‘niet-zorg’-processen. “Dat ging eigenlijk vanzelf, mede doordat zorgmanagers andere disciplines aan gingen spreken op hun PRI-policy”, vertelt Veldkamp. “Inmiddels is de PRI zo gewoon, dat die soms al een jaar van tevoren wordt aangemeld.”

Onvoldoende verankerd

Het CWZ was trots op het interne succes

Mw. dr. L. Pijnenborg, arts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Mw. dr. A. van ‘t Veen, MBA, UMC Utrecht/SALTRO, Utrecht

Vlaanderen op bezoek

Dhr. drs. J. den Boon, Medisch Spectrum Twente, Enschede Mw. drs. G.K.M. Verhaest, BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam Mw. K.V.M. Marquet, PhD, Jessa Ziekenhuis, Hasselt Dhr. drs. R.W.F.R. Van den Broek, Treant Zorggroep – Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen Dhr. dr. D.A.M. Meire, AZ Alma, Eeklo Mw. dr. H. De Nutte, Zorgnet-ICURO, Brussel Dhr. drs. H.P.J. Raat, Laurentius Ziekenhuis, Roermond Dhr. M.G.H.M. Moonen, Zuyderland Medisch Centrum, locatie Sittard-Geleen Mw. drs. J.H.M. Bekker, Radiotherapiegroep – locatie Deventer

van de PRI. Het was dan ook wel even schrikken toen het NIAZ oordeelde dat de PRI’s onvoldoende verankerd waren in de organisatie. “Een grote deceptie”, benadrukt Veldkamp. “Toch zagen we wel in dat het NIAZ gelijk had. Daarom controleren we alle jaarplannen nu structureel op PRI-plichtige activiteiten, herinneren we elke drie maanden de afdelingen aan de PRI’s en monitoren we de voortgang. Met behulp van het model COSO II en het GRC-volwassenheidsmodel voor ziekenhuizen hebben we verder alle risico’s op unitniveau in kaart gebracht. Er is een Top 5 van strategische risico’s bepaald. De risico’s zijn belegd bij de verantwoordelijke managers. Zo bouwen we met kleine PRI’s bottom up een groot systeem, dat aansluit bij bestaande structuren. Er is geen nieuwe cyclus nodig”, zegt Veldkamp. Dat de medewerkers achter de methodiek staan, bleek ook de NIAZ-auditoren. “We zijn blij met de PRI’s”, tekenden ze op uit de mond van artsen.

Leren van elkaar: een afvaardiging van Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in Tienen, AZ Jan Portaels uit Vilvoorde en AZ Sint-Maria uit Halle ging op bezoek in het Nijmeegse CanisiusWilhelmina Ziekenhuis

Ook in Vlaanderen is risicomanagement een ‘hot topic’. Joeri Dejaeger, stafmedewerker Kwaliteit van Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in Tienen, hoorde via NIAZ senior adviseur Tilly Postelmans over de PRI’s van het CWZ. Samen met collega’s van AZ Jan Portaels uit Vilvoorde en AZ Sint-Maria uit Halle ging hij op bezoek in Nijmegen. “Prospectieve Risico Inventarisatie is bij ons nog geen automatisme. We vroegen ons af welke methodiek geschikt is en waar die goed werkt. Het was zeer prettig dat we bij het CWZ mochten komen kijken.”

11

NIAZ NIEUWS 02/15

Aan de slag

Eerst kreeg het gezelschap een toelichting op de aanpak. Daarna werden verschillende PRI’s belicht door een zorgmanager, een diensthoofd anesthesie en de kwaliteitsadviseur. “Het sprak ons bijzonder aan dat een pragmatische start uitmondde in een systematische aanpak. Ook waren we

enthousiast over het feit dat de verantwoordelijkheid bij de inhoudsdeskundigen blijft, in de lijn; de afdeling kwaliteit ondersteunt maar neemt niet over. Dat bevordert het inzicht in reële risico’s en borging van verbetertrajecten.” Het bezoek was een groot succes, zegt Dejaeger. “Inmiddels zijn wij er intern ook

mee aan de slag. We werken toe naar een afgestemd beleid, waar nadrukkelijk ook de medewerkersveiligheid onderdeel van uit zal maken. Ook wij willen werken vanuit de light-versie: we willen de mensen bewust maken van risico’s zonder dat we het te zwaar maken. We denken dat we er dan veel voordeel uit kunnen halen.” n

Frans Jaspers verlaat Raad van Toezicht

“Het NIAZ weet wat er speelt” In oktober nam drs. Frans Jaspers afscheid als voorzitter van de Raad van Toezicht van het NIAZ. Tien jaar lang stond hij de NIAZ-directie terzijde. Achter de schermen, want daar speelt het werk van een commissaris zich af. Nu treedt hij naar voren: “Het NIAZ is een geweldige club die uitstekend werk doet in de Nederlandse en Vlaamse zorg. Daar zijn we zuinig op.”

Accreditaties • Treant Zorggroep, locatie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal 3e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 december 2019 • AZ Sint-Lucas, Brugge 1e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 december 2019 • ZiekenhuisGroep Twente, Almelo en Hengelo 2e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 december 2019 • Zuyderland Medisch Centrum, locatie Heerlen - Brunssum - Kerkrade en ZBC Mitralis 4e instellingsbrede accreditatie (via TTA), geldig tot 1 december 2016 • Deventer Ziekenhuis, Deventer 2e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 december 2019

12

• Laurentius ziekenhuis, Roermond 3e instellingsbrede accreditatie (via TTA), geldig tot 1 oktober 2016 • Alexianen Zorggroep, Tienen Deelaccreditatie, geldig tot 1 augustus 2019 • Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg en Waalwijk Instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 augustus 2019 • Antonius Ziekenhuis, Sneek en Emmeloord 4e instellingsbrede accreditatie (via TTA), geldig tot 1 augustus 2016 • Zuyderland Medisch Centrum, locatie Sittard-Geleen 3e instellingsbrede accreditatie (via TTA), geldig tot 1 augustus 2016 • MCA Gemini Groep – locatie Gemini Ziekenhuis (TTA) 3e instellingsbrede accreditatie (via TTA), geldig tot 1 augustus 2016 • Meander Medisch Centrum Amersfoort 3e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 juli 2019 • Instituut Verbeeten, Tilburg, Breda, Den Bosch 3e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 juli 2019 • MC Slotervaart, Amsterdam 1e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 juli 2019 • Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Zwijndrecht en Sliedrecht, 3e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 juni 2019 • Alrijne Ziekenhuis Leiden 1e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 mei 2019 • Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten, Rotterdam 2e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 mei 2019 • De Sint Franciscus Vlietland Groep, locatie Vlietland, Schiedam 2e instellingsbrede accreditatie, geldig tot 1 mei 2019 • Zaans Medisch Centrum, Zaandam 3e instellingbrede accreditatie (via TTA), geldig tot 1 april 2016

Er zijn momenten geweest waarop hij grijze haren kreeg van het NIAZ. Maar door de bank genomen heeft het NIAZ zich, net als kwaliteitszorg in het algemeen, zeer sterk ontwikkeld, vindt Frans Jaspers. Zijn affiniteit met kwaliteitszorg dateert al van lang voordat hij zich aan het NIAZ verbond. “In mijn tijd als directeur patiëntenzorg bij de Stichting Doetinchemse Ziekenhuizen, van 1984 tot 1992, vonden enkele ernstige calamiteiten plaats in de patiëntenzorg. Wij zijn toen doordrongen van het belang van systematische aandacht voor kwaliteit, veiligheid en permanente verbetering als middel om kwaliteit te borgen. We hebben daar bewust voor gekozen. Ik ben toen gaan nadenken over hoe we in de opleidingen en beroepen hier systematisch en structureel aandacht aan konden besteden. Samen met het OLVG, het VUmc, het Catharina Ziekenhuis, het Elisabeth Ziekenhuis en het Jeroen Bosch Ziekenhuis zijn toen de functies ‘spoedarts’ en ‘ziekenhuisarts’ ontwikkeld. Deze artsen zijn opgeleid en werken vanuit het kwaliteitsdenken. Daar ben ik nog steeds trots op.”

De wind in de rug

Ook als lid van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Groningen, vanaf 1992, had Jaspers kwaliteit, veiligheid en risicomanagement in zijn portefeuille. In die periode kreeg kwaliteitszorg de wind in de rug. Zeker toen de ziekenhuiskoepels, de beroepsgroepen en de Inspectie voor de Volksgezondheid zich na de millenniumwisseling warm voorstander van het denken in een veiligheidsmanagementsysteem toonden. “Dat was een doorbraak”, zegt Jaspers. “Anno 2015 kunnen we constateren dat onze gezamenlijke inspanningen succesvol zijn geweest: het aantal vermijdbare sterfgevallen in de zorg is met de helft teruggedrongen.” Sinds 2005 maakt Jaspers deel uit van de Raad van Toezicht van het NIAZ.

Hij trad toe op verzoek van de Nederlandse Vereniging van Academische Ziekenhuizen, één van de founding fathers van het NIAZ. “Destijds waren de bloedgroepen nog vertegenwoordigd in de Raad van Toezicht. Dat is nu niet meer zo. Ik heb me er wel altijd sterk voor gemaakt om de banden goed te houden, want het is voor het NIAZ cruciaal om te weten wat er speelt. Ik ben blij dat dit gelukt is.” Een andere mijlpaal is de drievoudige accreditatie van het NIAZ door de International Society for Quality in Health Care, ISQua. “Een topprestatie, die we onlangs voor de tweede keer hebben geleverd.”

Continu bezig met veiligheid In Jaspers’ tijd is de scope van het NIAZ veranderd. “Ook Vlaanderen kreeg oog voor kwaliteitszorg. Het is een teken van vertrouwen in de NIAZ-kwaliteiten dat veel Vlaamse zorginstellingen inmiddels de weg naar het NIAZ hebben weten te vinden. Het is onder andere een verdienste van voormalig directeur Hélène Beaard dat het NIAZ daar nu sterk aanwezig is.” De scope breidde ook uit naar de langdurige zorg, de GGZ en naar kleine zorginstellingen. “Alle schakels van een zorgketen kunnen zich nu door het NIAZ laten toetsen. Dat is belangrijk in een tijd waarin zorginstellingen steeds intensiever samenwerken.” Nu maakt het NIAZ de omslag naar NIAZ-Qmentum. “We leggen de focus op de resultaten van het zorgproces en betrekken de dokters en verpleegkundigen er nauw bij. NIAZQmentum zorgt ervoor dat zorginstellingen niet meer een keer per vier jaar intensief bezig zijn met kwaliteit en veiligheid, maar continu en in de volle breedte. Dat is een prima ontwikkeling.”

Mooie toekomst

Bij alle verandering blijft er één ding hetzelfde: het NIAZ is hét instituut van en voor de Nederlandstalige zorg. “De

Frans Jaspers: “Het NIAZ is hét instituut van en voor de Nederlandstalige zorg. NIAZQmentum biedt waaraan behoefte is en dat in het Nederlands.” (Foto Jaspers) overgrote meerderheid van de Nederlandse en Vlaamse ziekenhuizen kiest voor het NIAZ”, zegt Jaspers. Dat zal niet veranderen. “NIAZ-Qmentum biedt waaraan behoefte is en dat in het Nederlands. Dat is voor heel veel mensen die er mee werken een enorm voordeel.” Dat het NIAZ zo breed vertegenwoordigd is in de sector, maakt bovendien in de toekomst benchmarking mogelijk, zegt Jaspers. “Zorginstellingen kunnen hun resultaten vergelijken met collega-zorginstellingen in het eigen cultuurgebied. Het NIAZ is bezig dit voor elkaar te krijgen, onder de voortvarende leiding van directeur Kees van Dun.” Zelf trekt Jaspers zich met een gerust hart terug. “Guy Peeters van het azM volgt me op. Hij wordt bijgestaan door vertegenwoordigers van zorgorganisaties die kwaliteit, veiligheid en innovatie hoog in het vaandel hebben, zoals het OLVG, Rijnstate en Zorgnet Vlaanderen. Ik weet zeker dat het NIAZ met hun steun een mooie toekomst voor zich heeft. Daarbij zie ik de naam nog veranderen in Nederlands-Vlaams Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NVIAZ).” n

13

NIAZ NIEUWS 02/15

14

Zelfvertrouwen en enthousiasme

Laurentius Ziekenhuis

In 2016 36 audits met NIAZ-Qmentum

Speedaudits zetten vizier op scherp

Het NIAZ heeft een goed jaar achter de rug. “Ik ben trots op de instellingen en de auditoren; samen hebben we grote

In juni 2015 een tussentijdse audit en nog geen jaar later de audit voor NIAZ-Qmentum: best veel van het goede, zeker

stappen gezet”, zegt directeur Kees van Dun. Voor het NIAZ was de implementatie van NIAZ-Qmentum, bekroond met zes

wanneer er ook nog een reorganisatie loopt. Het Laurentius Ziekenhuis Roermond zorgt ervoor dat de activiteiten elkaar

audits, hét hoogtepunt van het jaar. “Volgend jaar vinden zelfs 36 audits plaats met NIAZ-Qmentum”, aldus de directeur.

versterken. Speed audits zetten het vizier op scherp.

Het NIAZ heeft vrijwel alle actiepunten voor 2015 gerealiseerd of in gang gezet. Heel veel aandacht ging uit naar de implementatie van NIAZ-Qmentum. Kees van Dun: “We zijn er nu een kleine drie jaar mee bezig. In die tijd is er heel veel gebeurd. Zo is het normenmateriaal vertaald naar het Nederlands en aangepast aan de Nederlands-Vlaamse situatie. De toelichtingen gaan in op de wet- en regelgeving waar Nederlandse en Vlaamse zorginstellingen mee te maken hebben. De vragenlijsten voor de zelfevaluatie zijn flexibel gemaakt en we hebben een instrument ontwikkeld voor de interne audit. Zo bereiken we wat we voor ogen hadden: dat afdelingen binnen zorginstellingen van elkaar leren. Bovendien maakt de interne audit het mogelijk de Nederlandse en Vlaamse veldnormen te integreren in het auditsysteem.” Ook maakt het NIAZ, op verzoek van zorginstellingen, proefaudits mogelijk. Door niet elke drie, maar elke vier jaar te accrediteren, beperkt het NIAZ de accreditatielast voor zorginstellingen; een belangrijke ambitie. Ook heeft het NIAZ het scholingsprogramma vernieuwd.

Het Laurentius Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis voor en van de inwoners van Midden-Limburg. Het ziekenhuis levert een volledig palet aan medischspecialistische zorg en heeft onder andere als speerpunten het MDL-centrum en minimaal invasieve chirurgie. Continue kwaliteitsverbetering staat bovenaan de prioriteitenlijst van het ziekenhuis, vertelt Peter Sanders, beleidsmedewerker kwaliteit. Het ziekenhuis koos er voor om zich in 2016 te laten toetsen met NIAZ-Qmentum. Doordat de bestaande accreditatie afliep, was in 2015 nog wel een tussentijdse audit met de NIAZ Kwaliteitsnorm 2.4 nodig.

Van 6 naar 47

Inmiddels zijn zes audits met NIAZQmentum achter de rug. Tientallen zorginstellingen zijn druk bezig zich voor te bereiden op een audit met NIAZ-Qmentum: voor 2016 staan 36 audits op de planning, voor 2017 47. Zorginstellingen bereiden zich ieder op hun eigen manier voor. Dat resulteert in creatieve oplossingen, waar ook andere

zorginstellingen hun voordeel mee kunnen doen. De NIAZ senior adviseurs, die de zorginstellingen regelmatig bezoeken, brengen instellingen graag met elkaar in contact. Ook tijdens de Netwerkdagen worden veel tips uitgewisseld. Het NIAZ is in 2015 als een van de tien instellingen wereldwijd drie keer geaccrediteerd door de International Society for Quality in Health Care (ISQua): voor het normenmateriaal, de organisatie en de opleidingen. Ook vermeldenswaard zijn de uitbreiding van het aantal senior adviseurs, de vernieuwing van de Raad van Toezicht en de nieuwe website.

Ketenzorg

Al met al heeft het NIAZ de overgrote meerderheid van de actiepunten voor 2015 voltooid of in gang gezet. Enkel op het gebied ‘Ketenzorg, regio-accreditatie’ is de realisatie achtergebleven bij de ambitie. Van Dun: “Dat zijn ook langlopende actiepunten, die je niet in een jaar kunt afvinken. We zien ze terug in 2016.” Dat wil niet zeggen dat er op deze punten niets gebeurd is: het NIAZ heeft de focus bepaald. De aandacht zal uitgaan naar de transitiemomenten – die momenten waarop patiënten van de ene naar de andere zorgaanbieder over gaan. Ook wil het NIAZ zich er voor inzetten dat accreditatieprocessen van verschillende instanties – NIAZ, ISO,

NIAZ-directeur Kees van Dun HKZ, JCI – op elkaar af worden gestemd. In 2016 gaat hiermee een proef van start op het gebied van oncologische zorg.

Groei in kwaliteit en kwantiteit

Het NIAZ is in 2015 gegroeid: kwalitatief, maar ook kwantitatief. Het aantal aangesloten zorginstellingen heeft een grote sprong gemaakt, met name in Vlaanderen. Ook in de GGZ, de revalidatie en de thuiszorg is veel belangstelling voor het NIAZ, omdat de normensets van NIAZ-Qmentum ook bij deze vormen van zorg goed toepasbaar zijn. Dit brengt ketenaccreditatie dichterbij, een van de actiepunten voor 2016. Ook krijgt de deskundigheidsbevordering voor auditoren een verdere impuls en worden meer goede voorbeelden over de inhoud en de implementatie van de normen toegankelijk gemaakt. Zo geeft het NIAZ inhoud aan het motto ‘leren van elkaar’. n

Dicht bij de lijn

“De voorbereiding op deze tussentijdse audit viel samen met de implementatie van NIAZ-Qmentum”, zegt Sanders. Een stuurgroep kwaliteit en veiligheid bekeek hoe dat zo dicht mogelijk bij de lijn kon blijven. “NIAZ-Qmentum gaat uit van de praktijk, dat is het sterke punt van de methode. Dan moet je het ook in de lijn organiseren.” De stuurgroep besloot per normenset een regieteam op te richten met medisch specialisten, managers en medewerkers van klinische en stafafdelingen. Vanuit de regieteams en ondersteund

door programmamanager Kwaliteit Eline van der Knaap gingen de medewerkers met de zelfevaluatie aan de slag. Daarbij gebruikten ze het rapportageformat van NIAZ-Qmentum. “Eline van der Knaap knipte de vragenlijsten zo op dat mensen geen dubbel werk hoefden te doen”, aldus Sanders. Hij benadrukt dat het soms een uitdaging was om de norm echt helder te krijgen. “Maar over het algemeen konden de medewerkers goed uit de voeten met de vragenlijsten en waren ze graag bereid hun steentje bij te dragen.”

Speed audit

Sanders is positief over de manier waarop de normensets aansluiten bij de praktijk. “Voorheen stond kwaliteitszorg veel verder van de mensen af. Nu is het veel meer een afgeleide van het dagelijks werk. Kwaliteitszorg is een stuk tastbaarder geworden.” De zelfevaluatie leidde tot een aantal verbeterpunten met rode of oranje vlaggen. Daarmee gingen de teams aan de slag. Ze gebruikten daarbij het middel van de ‘speed audit’. “Dat is een instrument dat we bij de voorbereiding op de tussentijdse audit ook gebruikten”, aldus Sanders. “Op díe afdelingen waar men zichzelf een rode of oranje vlag toebedeelde, gingen wij als

(Foto Laurentius Ziekenhuis)

afdeling kwaliteit met ze in gesprek. Die gesprekken duurden maximaal een uur. We achterhaalden dan waarom ze zichzelf onvoldoende goed vonden. Ook bespraken we de groene vlaggen wanneer die voor ons verrassend waren. Bij de speed audits bleek dat afdelingen zichzelf soms tekort deden, dat er meer geregeld was dan men dacht of dat de norm niet juist geïnterpreteerd was. Soms ook kregen we input die relevant was voor de rest van de organisatie.” De speed audits zijn, vanwege hun korte tijdsbeslag, eenvoudig in te plannen.

Je hebt er iets aan

Daarop volgden de verbeteringen. Een gelijktijdige reorganisatie speelt het ziekenhuis hierbij in de kaart: verbeteringen komen sneller in een verbetertraject doordat afdelingen nieuw management krijgen dat met een frisse blik naar de bestaande situatie kijkt. Ondertussen vinden interne audits plaats. “Hierbij spelen onze medisch specialisten een heel actieve rol, dankzij een intrinsieke motivatie én een gedreven voorzitter van de commissie kwaliteit van de medische staf”, zegt Sanders. “Een kwart van al onze medisch specialisten is intern auditor.” De meeste specialisten zijn blij met de nieuwe norm. Soms is er vooraf reserve, maar achteraf is men tevreden. “Juist de rode en gele vlaggen van NIAZ-Qmentum zijn van waarde. Die leveren concrete actiepunten op waar (ook) de specialisten echt iets aan hebben.” De komende tijd zetten de regieteams alle zeilen bij voor het auditbezoek van april 2016. “We hebben onze tijd nog hard nodig”, weet Sanders. Hij heeft vertrouwen in het bezoek. n

15

NIAZ NIEUWS 02/15

Als het auditteam komt...

De laatste loodjes Hoe grondig een zorginstelling ook bezig is met het borgen en verbeteren van kwaliteit, toch stijgt het adrenalinepeil wanneer het auditbezoek dichtbij komt. Wendy Donders, coördinator accreditatie bij de Alexianen Zorggroep Tienen, vertelt over de laatste loodjes.

16

Hoe bereiden zorginstellingen zich voor op de audit? Wat kunnen ze verwachten? Het team Verslavingszorg van de Alexianen Zorggroep Tienen heeft de audit net achter de rug. “Op 24 februari hadden we het intakegesprek dat voorafgaat aan de audit”, vertelt Wendy Donders. “In maart brachten we de portal in orde, waarna een videoconferentie plaatsvond met het voltallige auditteam en NIAZ senior adviseur Tilly Postelmans. De externe auditoren ondertekenden een geheimhoudingsverklaring en we ontvingen een NIAZ-checklist ter voorbereiding op het auditbezoek. Op 18 mei kregen we het auditprogramma. We maakten een planning en stuurden die naar het NIAZ.”

Ondertussen in de coulissen

De instelling intensiveerde de communicatie. Iedereen die mogelijkerwijs betrokken zou kunnen zijn bij het auditbezoek kreeg vroegtijdig te horen dat hij die dagen aanwezig moest zijn. In speciale nieuwsbrieven en in het personeelsblad van het ziekenhuis werd

aandacht besteed aan de accreditatie. Ook de directie attendeerde de medewerkers op de aanstaande audit. Het Team Verslavingszorg organiseerde dagelijkse proceduretrainingen en er vonden boostersessies plaats. “We hebben een tracer gedaan, casussen beoordeeld en gecheckt of iedereen wist waar hij zaken kon vinden”, vertelt Wendy Donders. De checklist van het NIAZ werd afgevinkt en de interviews met externen ingepland. Er vond een interne audit plaats op de VIR en de kritische processen. De onderdelen die bij de zelfevaluatie een oranje of rode vlag hadden gekregen zijn nog eens tegen het licht gehouden. De voorzitters van de verbeterteams werden bijgepraat.

De allerlaatste loodjes

Er werden buddy’s geselecteerd en voorbereid om de auditoren te begeleiden. De Alexianen Zorggroep Tienen stelde een telefoonlijn beschikbaar waar buddy’s en geïnterviewden terecht konden met vragen, opmerkingen

Wendy Donders, coördinator accreditatie bij de Alexianen Zorggroep Tienen. en feedback over de interviews. Voor de auditoren werd een zaaltje ingericht waar ze konden overleggen en hun bevindingen verwerken. Het personeel werd bijgepraat over de geheimhoudingsverklaring en patiënten ingelicht over de aanstaande audits.

De audit

In juni stond het auditteam op de stoep. Mede dankzij de grondige voorbereiding verliep die vlekkeloos. “Ook de flexibiliteit van het auditteam en de aanwezigheid van Tilly Postelmans droegen bij aan het goede verloop”, benadrukt Donders. De grondige doorlichting resulteerde uiteindelijk in een positief besluit: het College Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ concludeerde eind juli dat het Team Verslavingszorg op reproduceerbare wijze verantwoorde zorg levert, dat de veiligheid voldoende gewaarborgd is en dat er sprake is van een verbetercultuur. Op 22 oktober nam de Alexianen Zorggroep Tienen de NIAZ-plaquette in ontvangst. n