SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF2/15 - Hodnocení nátěru periferní krve Tento akreditovaný cyklus byl realizován v souladu s dokumentem Plán EHK 2015, který je k dispozici na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK. V tomto dokumentu naleznete informace, které se týkají jak tohoto konkrétního cyklu, tak EHK obecně. Kontakt na poskytovatele EHK a na koordinátora EHK naleznete na www.sekk.cz v oddíle O nás. Popis algoritmu určování vztažných hodnot a přijatelných rozdílů naleznete v dokumentu „Určování vztažných hodnot a bodové hodnocení výsledků“, který je k dispozici na www.sekk.cz v oddíle Infoservis.
Vzorky Oba nátěry pro tento cyklus EHK byly připraveny na pracovišti subdodavatele, kterým je Fakultní nemocnice Plzeň. Nátěry byly připraveny v souladu se standardním operačním postupem, který by měl zaručit jednotný postup při přípravě nátěrů na pracovištích různých subdodavatelů a definuje proces kontroly kvality nátěrů před jejich odesláním účastníkům cyklu. Krev pro přípravu nátěrů byla získána od dvou pacientů, u kterých byla předem prokázána negativita definovaných infekčních markerů. Nátěry byly zhotoveny na automatu, obarvení bylo provedeno manuálně. V tomto cyklu nebyla řada účastníků spokojena s intenzitou obarvení dodaných nátěrů. Tuto připomínku akceptujeme jako relevantní a souhlasíme, že tím bylo ztíženo hodnocení morfologie leukocytů. Proto jsou u morfologie leukocytů i ty vztažné hodnoty, na kterých se experti shodli (>>>, u obou vzorků šlo o vakuolizaci), změněny na akceptovatelné výsledky (>). Fotografie, na které v textu komentáře odkazujeme, jsou součástí vyhodnocení cyklu na webu (www.sekk.cz). Procentuální zastoupení všech nálezů uvedených účastníky naleznete ve statistice výsledků, která je jako součást vyhodnocení cyklu umístěna na webu.
Komentář supervizora Tohoto cyklu se účastnilo 205 laboratoří, z toho 22 ze Slovenska.
Vzorek A 71letý muž, několik let léčen hydroxyureou pro hematologické onemocnění, léčba ukončena před 2 měsíci pro pancytopenii. Obj. nález: bez spontánních krvácivých projevů, uzliny nezvětšeny, mírná hepatomegalie a výrazná splenomegalie Léčba: Milurit
KO v den odběru pro přípravu nátěrů pro cyklus EHK (stanoven na analyzátoru Beckman Coulter DxH 800): Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit MCV Trombocyty MCH MCHC RDW MPV PDW PCT
14,8 4,22 108 0,339 80,4 192 25,6 318 19,1 8,4 18,9 0,162
·109/l ·1012/l g/l fl ·109/l pg g/l % fl fl %
Diferenciální rozpočet byl jistě patologický, ovlivněný léčbou i onemocněním, které zřejmě bylo ve fázi akcelerace (primární myelofibróza). Byla zřejmá neutrofílie s posunem doleva až k blastům a hraniční bazofilie, dále pak i lymfocytopenie. Leukocyty morfologie: nejvíce patrná byla vakuolizace v neutrofilech. Dále i vlivem horšího obarvení buněk byla hůře odlišitelná granularita neutrofilů – místy byla zřejmá snížená granulace, místy naopak zvýšená, či až atypická (dysgranularita – tento termín ale v číselníku pro obtížné posouzení nemáme). V některých neutrofilech byly přítomny menší Döhleho inkluze. Lymfocyty nebyly reaktivní a určitě nebyly atypické/patologické. Červená řada byla výrazně patologická, taktéž vlivem diagnózy. Erytrocyty byly mikrocytární, hypochromní, polychromní, nestejně velké (anizocytóza), různorodě tvarované (poikilocytóza), byly zde přítomny i zřetelně definované tvary (elipto/ovalocyty, dakryocyty, schistocyty). Ojediněle účastnící viděli i bazofilní tečkování. Trombocyty byly převážně různě velké a některé až jako megaloformy (makrotrombocyty), dále byly hypogranulární, někteří ve svých nátěrech zastihli i holá jádra megakaryocytů (akceptováno). Diagnóza: chronické myeloproliferativní onemocnění typu primární myelofibrózy s cytogenetickou aberací - delece ATM genu (11q22).
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 16.5.2015
Strana 1 z 5
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF2/15 - Hodnocení nátěru periferní krve V souboru vztažných hodnot byly provedeny následující úpravy (ve srovnání s konsenzem expertů): Nález uvedlo 9 expertních pracovišť, avšak s ohledem na barvení vzorků (viz poznámka v úvodu Vakuolizace komentáře) bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>). Nález uvedlo 9 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Neutrofilie hodnot, proto je hodnocení změněno na možný výsledek (>). Nález uvedlo 8 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Bazofilie hodnot, proto je hodnocení změněno na možný výsledek (>).
Výsledky Leukocyty morfologicky jistě nebyly úplně beze změn, v důsledku horšího probarvení však ne vždy dobře identifikovatelné. Nejvíce se účastníci shodli na vakuolizaci, která byla v granulocytární řadě zřejmá (74 %), patologie granulace zaznamenalo 35 % (hypergranulace), resp. 31 % hypogranulace. Nález – morfologie leukocytů Beze změn Obrovské tyče a metamyelocyty Hypergranulace/toxické granulace Hypogranulace/agranulace Hypersegmentace granulocytů
> >
Hyposegmentace Döhleho inkluze Holá jádra, jaderné stíny
>
Vakuolizace Cytoplazmatické fragmenty
>
% 2,4 3,9
Nález - rozpočet Neutrofilie Lymfocytopenie
35 31 17
Eozinofilie Bazofilie Monocytóza
3,9 6,8 11
Monocytopenie Posun doleva
% 76 92
> >>>
1 43 0,5
>
1,4 92
>>>
74 1,5
LGL / velké formy lymfocytů Reaktivní lymfocyty Atypické formy lymfocytů
3,4 20 12
Jaderné fragmenty neutrofilů
3,4
Červená řada byla významně patologická, což uvedla většina účastníků a patologie odpovídá diagnóze. Všechny očekávané nálezy uvedlo více než 66 % laboratoří: anizocytózu (výraznou) 96 %, typické dakryocyty vidělo 92 %, zřejmou polychromázii 77 %, poikilocytózu 73 %, elipto/ovalo 84 %, lehkou mikrocytózu, schistocyty a hypochromii 66 %. Nález Beze změn Normocytóza Mikrocytóza Makrocytóza Anizocytóza Poikilocytóza Eliptocyty, ovalocyty Sférocyty Stomatocyty Drepanocyty
>>> >>> >>> >>>
% 0,5 2,0
Nález Dakryocyty Akantocyty
66 0,5 96
Echinocyty Terčovité erytrocyty Schistocyty (a další fragmentocyty) Polychromázie Hypochromie
73 84 14
Bazofilní tečkování Howell-Jollyho tělíska
5,4 5,4
>>>
% 92 10
>>>
15 3,4 66
>>> >>>
77 66
>
19 8,8
Trombocyty – byly patrné makro(megalo)trombocyty (91 %), některé destičky byly hypogranulární (36 %), holá jádra megakaryocytů nalezlo 16 % laboratoří. Nález Beze změn Makrotrombocyty Mikrotrombocyty Hypogranularita trombocytů Části jader megakaryocytů
>>> > >
% 5,4 91 9,8 36 16
Klinické doporučení: Ve shodě s expertními pracovišti většina účastníků (99 %, resp. 98 %) označila nátěr jako patologický a uvedla potřebu zhodnotit nález hematologem. Odhad diagnózy: Správně i ve shodě s experty by bylo označit diagnózu jako myeloproliferativní onemocnění typu primární myelofibrózy, ale i jako blíže neurčené chronické myeloproliferativní onemocnění (celkem 70 % správných Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 16.5.2015
Strana 2 z 5
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF2/15 - Hodnocení nátěru periferní krve odpovědí), dg. CML také nelze při chybění údaje bcr/abl negativity plně vyloučit (experti se ale na této možnosti neshodli). Jistě ale není přijatelné jako hlavní diagnózu upřednostnit anémii, či označit nález s uvedenou anamnézou jako reaktivní stav. Techniku nátěru hodnotilo jako nevyhovující 8,8 % laboratoří; s obarvením nebylo spokojeno 39 % účastníků.
Vzorek B 41letá pacientka po operaci vrozené srdeční vady v r. 1982, několik let léčena pro anémii, v anamnéze opakovaně transfúze. Obj. nález: bledý kolorit, námahová dušnost, bez spontánních krvácivých projevů, bez adeno- či hepatosplenomegalie. Léčba: thalidomid z gastroenterologické indikace, Betaloc SR 200 mg
KO v den odběru pro přípravu nátěrů pro cyklus EHK (stanoven na analyzátoru Beckman Coulter DxH 800) Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit MCV Trombocyty MCH MCHC RDW MPV PDW PCT
14,0 3,75 92 0,311 82,9 181 24,4 295 22,0 12,7 16,8 0,230
·109/l ·1012/l g/l fl ·109/l pg g/l % fl fl %
Diferenciální rozpočet byl hraničně mimo referenční rozmezí, byla patrná lymfocytopenie, monocytóza a bazofilie. Leukocyty morfologicky byly opět s vakuolizací, oproti vzorku pacienta A byla patrná mírná hypogranularita, ojediněle byly přítomny reaktivní lymfocyty a aktivované monocyty. Opět jsme nezastihli žádné patologické formy lymfocytů. Červená řada byla anizocytární, hypochromní, polychromatická, s četnými definovatelnými tvarovými změnami – ovalo/eliptocyty, akantocyty, echinocyty, sférocyty, stomatocyty, terčovité erytrocyty, schistocyty, zastihli jsme i inkluze (bazofilní tečkování a Howell-Jollyho tělíska). Trombocyty: makrotrombocyty, některé hypogranulární. Diagnóza: hypochromní mikrocytární anémie při chronických krevních ztrátách při mnohočetných angiodyspláziích v tenkých kličkách, sekundární myelodysplázie po léčbě thalidomidem. V souboru vztažných hodnot byly provedeny následující úpravy (ve srovnání s konsenzem expertů): Nález uvedlo 8 expertních pracovišť, avšak s ohledem na barvení vzorků (viz poznámka v úvodu Vakuolizace komentáře) bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>). Lymfocytopenie Nález uvedlo 10 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních hodnot, proto je hodnocení změněno na možný výsledek (>). Nález uvedlo 7 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Bazofílie hodnot, proto je hodnocení změněno na možný výsledek (>). Nález uvedlo 7 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Monocytóza hodnot, proto je hodnocení změněno na možný výsledek (>).
Výsledky Leukocyty: až na zřejmou vakuolizaci byly změny v leukocytech jen mírné či ojedinělé (pokud to bylo možné vzhledem k neprobarvenosti buněk hodnotit). Nález - morfologie Beze změn Hypergranulace/toxické granulace Hypogranulace/agranulace Hypersegmentace granulocytů Döhleho inkluze Atypické/reaktivní monocyty Holá jádra, jaderné stíny Vakuolizace Cytoplazmatické fragmenty LGL / velké formy lymfocytů Reaktivní lymfocyty Atypické formy lymfocytů Jaderné fragmenty neutrofilů
>
> >
>
% 8,8 7,8 31 28 1 23 13 43 1,5 5,4 31 13 0,5
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Nález - rozpočet Normální rozpočet Neutrofilie Lymfocytopenie
>
% 4,4 3,4 71
Eozinofilie Bazofilie Monocytóza
> > >
53 65 69
Posun doleva
Dne: 16.5.2015
2,9
Strana 3 z 5
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF2/15 - Hodnocení nátěru periferní krve Červená řada: jako patologickou ji hodnotila většina účastníků - opět výrazné změny ve velikosti a tvaru erytrocytů, zastiženy cytoplazmatické inkluze. Nález Beze změn Normocytóza
% 0,5 2,4
Nález Echinocyty Terčovité erytrocyty
Mikrocytóza Makrocytóza Anizocytóza
6,8 5,9 97
Poikilocytóza Eliptocyty, ovalocyty Sférocyty Stomatocyty Drepanocyty Dakryocyty Akantocyty
>>> > >>> >
36 68 32
>
29 1
>>>
3,9 28
> >>>
% 34 91
Schistocyty (a další fragmentocyty) Polychromázie
>>>
78
>>>
56
Hypochromie Bazofilní tečkování Howell-Jollyho tělíska
>>> > >>>
82 9,3 78
Cabotovy prstence Penízkovatění erytrocytů
0,5 4,4
Pappenheimerova tělíska
5,4
Trombocyty: Přítomnost makrotrombocytů uvedla většina zúčastněných, jejich hypogranularitu jen někteří (akceptováno). Nález Beze změn Makrotrombocyty Mikrotrombocyty Destičkové shluky Hypogranularita trombocytů Části jader megakaryocytů
% 7,8 >>>
92 7,8 1
>
11 1
Klinické doporučení: Ve shodě s expertními pracovišti většina účastníků (93 %, resp. 89 %) označila nátěr jako patologický a uvedla potřebu zhodnotit nález hematologem. Odhad diagnózy: Experti se shodli na tom, že se jedná o anémii (hypochromní, normocytární, hemolytická, či blíže anémii nelze určit). Některou z těchto diagnóz popsalo 90 % odpovědí účastníků. Techniku nátěru hodnotilo jako nevyhovující 9,8 % laboratoří; s obarvením nebylo spokojeno 51 % účastníků. Důležité upozornění Je naprosto nezbytné, abyste se při zápisu výsledků vždy řídili aktuálním návodem Pokyny pro zápis výsledků – dokument je k dispozici v aplikaci Cibule a navíc je trvale k dispozici na www.sekk.cz v oddíle Infoservis v sekci DIF. Neuvádějte náhodné nálezy! Pravidla pro určování konsenzu expertů a pro bodové hodnocení výsledků účastníků najdete na www.sekk.cz v oddíle Infoservis v sekci DIF v dokumentu Určování vztažných hodnot a bodové hodnocení výsledků. Poznámka k hodnocení výsledků účastníků Již řadu let funguje v programu DIF (a podobně v programech NF a NKDF) systém hodnocení, kdy všichni účastníci, kteří dosáhli alespoň 60 % maximálního možného počtu bodů, jsou hodnoceni jako úspěšní. Navíc, jako doplňující informaci, ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Toto pořadí však nemá nic společného s úspěšností! Je to stejný princip jako např. v cyklech Krevní obraz (KO), kde třeba v případě stanovení počtu erytrocytů je maximální přijatelná odchylka od vztažné hodnoty Dmax = 7 % a také se zde dále nezkoumá, zda se úspěšný účastník se svým výsledkem odchýlil o 0,1 % nebo o 6,9 %. Prostě je úspěšný, protože jeho relativní chyba nepřesáhla 7 %. Pořadí, na kterém jste se umístili v cyklu DIF, tak vždy považujte za orientační informaci a případně podnět ke zlepšování, ale v žádném případě nejde o kritérium úspěšnosti!
MUDr. Dana Mikulenková MUDr. Miloslava Matýšková, CSc. ÚHKT, Morfologicko – cytochemická laboratoř FN Brno - pracoviště Bohunice Oddělení klinické hematologie U Nemocnice 1 Jihlavská 20, 625 00 Brno 128 20 Praha 2 e-mail:
[email protected] e-mail:
[email protected] Seznam všech supervizorů včetně kontaktů na ně je k dispozici na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK. Supervizor:
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 16.5.2015
Strana 4 z 5
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF2/15 - Hodnocení nátěru periferní krve Závěrečná zpráva s výjimkou příloh je veřejná (je zveřejněna jako součást souhrnného vyhodnocení cyklu na www.sekk.cz). Jednotlivé přílohy, označené kódem konkrétního účastníka EHK, jsou určeny pouze pro potřebu tohoto účastníka.
Přílohy Jako přílohu této zprávy jednotliví účastníci cyklu dále dostávají: Název přílohy Poznámka Osvědčení o účasti Dostávají účastníci, kteří splnili podmínky pro jeho vystavení. Výsledkový list Dostávají účastníci, kteří uvedli výsledky. (s bodovým hodnocením) Poznámka k výsledkovým listům Ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Pracoviště, která dosáhla shodného počtu bodů s jinými pracovišti, mají pořadí označeno jako interval. Například zápis 42 – 53 znamená, že 12 pracovišť dosáhlo shodného počtu bodů a společně se umístila na 42. až 53. místě z pohledu počtu dosažených bodů. Pořadí není kritérium pro hodnocení, je to doplňující informace. Histogramy Pouze pro kvantitativní výsledky. Youdenovy grafy Pouze pro ty parametry diferenciálního rozpočtu leukocytů, kde převažují nenulové výsledky. Poznámky: • Vysvětlení obsahu jednotlivých zpráv naleznete na adrese www.sekk.cz v poddíle EHK pod odkazem Zprávy pro účastníky EHK. • Souhrnný přehled výsledků tohoto cyklu je k dispozici na adrese www.sekk.cz.
Přílohy jsou identifikovány svým názvem, označením cyklu a kódem účastníka.
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 16.5.2015
Strana 5 z 5
