9
10 11
Molenaar S, Sprangers MAG, Postma-Schuit FCE, Rutgers EJT, Noorlander J, Hendriks J, et al. Feasibility and effects of decision aids. Med Decis Making 2000;20:112-27. Coulter A. Partnerships with patients: the pros and cons of shared clinical decision-making. J Health Serv Res Policy 1997;2:112-21. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomised trials. N Engl J Med 1995;333:1444-55.
12
13
Molenaar S, Sprangers MAG, Rutgers EJTh, Luiten EJT, Mulder J, Bossuyt PMM, et al. Decision support for patients with early stage breast cancer: effects of an interactive breast cancer CD-ROM. J Clin Onc 2001;19:1676-87. Evaluatie Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland; 2000. Aanvaard op 5 maart 2001
Oorspronkelijke stukken
Totaleheupprothesen bij reumatoïde artritis na acetabulumreconstructie met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde polyethyleenkom: weinig aseptische komloslatingen* b.w.schreurs, m.c.de waal malefijt, h.a.e.m.van heereveld, t.j.j.h.slooff, j.w.m.gardeniers en r.p.h.veth Bij reumatoïde artritis is het heupgewricht frequent aangedaan, waardoor er een progressieve destructie van dit gewricht optreedt met gewrichtsspleetversmalling en erosieve afwijkingen. Klinisch manifesteert deze secundaire artrose zich door progressieve pijn, verlies van functie en een gestoord looppatroon. Wanneer conservatieve maatregelen en medicamenteuze behandeling niet afdoende zijn, kan er een indicatie ontstaan voor een totale heupvervanging. Ongeveer 5-8% van alle heupvervangingen wordt uitgevoerd bij patiënten met reumatoïde artritis.1 De resultaten van een heupprothese bij reumatoïde artritis op korte en middellange termijn zijn goed. Er wordt meestal een sterke pijnvermindering bereikt en de belastbaarheid en de mobiliteit van de heup nemen door de vervanging toe. Helaas zijn de resultaten op de langere termijn (10 jaar of meer na implantatie van de heupprothese) minder gunstig dan bij patiënten die zijn geopereerd vanwege een primaire artrose van de heup.1 Deze minder goede resultaten worden met name gezien bij patiënten met reumatoïde artritis die ten tijde van de operatie jonger dan 55 jaar waren. De oorzaak van het falen van één of beide componenten van de prothese is meestal een mechanische of aseptische loslating. Deze loslating is multifactorieel bepaald, waarbij het ontwerp van de prothese, de gebruikte fixatiemethode en vooral ook slijtpartikels van prothesecomponenten, zoals polyethyleen en metaaldeeltjes, een belangrijke rol spelen. Als reactie op deze factoren ontstaat granulomateuze weefsel*Een deel van het onderzoek werd eerder gepubliceerd in Acta Orthopaedica Scandinavica (2000;71:143-6) met als titel ‘Impacted morsellized bone grafting and cemented primary total hip arthroplasty for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis: an 8- to 18-year follow-up study of 36 hips’. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Orthopedie: dr.B.W.Schreurs, dr.M.C.de Waal Malefijt, prof.dr. (em).T.J.J.H.Slooff, dr.J.W.M.Gardeniers en prof.dr.R.P.H.Veth, orthopedisch chirurgen. Afd. Reumatologie: mw.H.A.E.M.van Heereveld, reumatoloog. Correspondentieadres: dr.B.W.Schreurs (
[email protected]).
1008
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
samenvatting Doel. Inventariseren van de resultaten van totaleheupprothesevervanging met reconstructie van het acetabulum met behulp van geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde polyethyleenkom bij patiënten met reumatoïde artritis en acetabulair botverlies. Opzet. Retrospectief. Methode. De gegevens van alle patiënten in het Universitair Medisch Centrum St Radboud met reumatoïde artritis bij wie een heupprothese was geplaatst in combinatie met een reconstructie van het acetabulum werden onderzocht: het betrof 31 patiënten bij wie 36 prothesen tenminste 8 jaar tevoren waren geplaatst bij een eerste heupplaatsing (in 1979/’88) en 28 patiënten bij wie 35 prothesen tenminste 3 jaar tevoren waren geplaatst (in 1983/’97). Alle nog levende patiënten werden voor klinisch naonderzoek en röntgenonderzoek op de polikliniek gezien. Met Kaplan-Meier-analyse werd de overleving van de prothesen berekend, met als uitkomstmaat ‘prothesevervanging wegens aseptische loslating’. Resultaten. Van de 31 patiënten met een primaire protheseplaatsing waren er 3 niet meer gezien en waren er 12 overleden; de overige 16 (20 prothesen) waren 3 mannen en 13 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar (uitersten: 20-79). De follow-upduur was gemiddeld 12 jaar (uitersten: 8-18). Bij 2 patiënten was aseptische loslating opgetreden, respectievelijk 6,5 en 8 jaar na de plaatsing. De berekende protheseoverleving was 90% (95%-BI: 77-100) na 12 jaar. Van de 28 patiënten met gereviseerde prothesen waren er 5 overleden; de overige 23 (29 prothesen) waren 2 mannen en 21 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar (uitersten: 31-70). De gemiddelde followupduur was 7,5 jaar (uitersten: 3-14). Bij 6 patiënten was een nieuwe revisie uitgevoerd, 2 maal wegens een infectie van de prothese, 1 maal wegens stabiliteitsproblemen tijdens een revisie van de femorale steel van de heup en 3 maal wegens een aseptische loslating. De berekende protheseoverleving was 91% (95%-BI: 84-95) na 10 jaar. Conclusie. Bij patiënten met reumatoïde artritis ging de acetabulaire reconstructiemethode gepaard met weinig aseptische loslating.
vorming, waarbij celinfiltraten van histiocyten, lymfocyten en macrofagen ontstaan. Hierbij komen enzymen vrij die leiden tot resorptie van botweefsel rond het im-
plantaat, waardoor osteolyse ontstaat. Bij reumatoïde artritis wordt dit proces mogelijk versterkt door de aanwezigheid van proïnflammatoire cytokinen. Botresorptie leidt tot verlies van stabiliteit van de prothesedelen en daardoor tot hernieuwde klachten. Ook patiënten bij wie tijdens de primaire heupvervanging al botverlies bestaat, hebben een sterk verhoogde kans op vroegtijdige loslating van de prothese; dit is met name het geval bij acetabulair botverlies. Dit botverlies wordt bij reumatoïde artritis in de vorm van een protrusio acetabuli (uitslijten van de kom met de neiging tot uitbreiding naar het kleine bekken) frequent waargenomen. Daarnaast wordt ernstig acetabulair botverlies gezien tijdens revisies (heroperaties) van loszittende heupprothesen. Sinds 1979 maken wij gebruik van een acetabulaire reconstructietechniek waarbij het bestaande botdefect wordt opgevuld met botsnippers die worden geïmpacteerd tot een stevige laag, waarna een acetabulumcup met botcement wordt gefixeerd.2 De resultaten van deze acetabulaire reconstructietechniek bij patiënten met reumatoïde artritis worden besproken, zowel na plaatsing van een primaire heupprothese als na een revisieoperatie van de acetabulaire component. methode Operatietechniek. De acetabulumreconstructie vindt op eenzelfde wijze plaats als bij een botdefect ontstaan door ontsteking van de heup of in geval het botverlies een gevolg is van loslating van een eerdere heupprothese.
Nadat bij operatie voldoende overzicht is verkregen, wordt het botbed van het acetabulum geprepareerd. Getracht wordt een goed bloedend botbed te verkrijgen. Bij een operatie tijdens een revisie moeten eerst de prothese en de eventuele cementresten worden verwijderd, inclusief de laag bindweefsel die zich vormt bij een loslating tussen de cementlaag van een losgeraakte acetabulaire gecementeerde component en het acetabulaire bot van het bekken. Eventuele wanddefecten (segmentale defecten) worden gesloten met behulp van metaalgaas (figuur 1). Vervolgens wordt de ontstane holte opgevuld met een bottransplantaat in de vorm van botsnippers. Bij een primaire prothese wordt de eigen femurkop meestal hiervoor gebruikt, bij een revisie wordt een femorale kop uit de botbank gebruikt (allotransplantaat). Deze botsnippers hebben een afmeting tussen de 7-10 mm en worden met een speciale tang of een botmolen uit de heupkop vervaardigd. Nadat het acetabulum zorgvuldig is gereinigd, worden deze botsnippers laag voor laag in het acetabulum aangebracht en met behulp van speciaal instrumentarium stevig geïmpacteerd. Nadien wordt een standaardpolyethyleencup ingebracht en gefixeerd met behulp van botcement. Vervolgens wordt op standaardwijze een femorale heupcomponent gecementeerd. Nabehandeling. Alle patiënten waren gestandaardiseerd nabehandeld. In de jaren 1979-1992 was 6 weken bedrust gegeven, waarna de patiënten gemobiliseerd waren met krukken. Vanaf 1992 was de bedrustperiode
os ilii schroeffixatie os ischii
botsnippers botcement polyethyleenacetabulumcomponent
metalen gaas defecten
a
b
c
figuur 1. Acetabulum met een perifeer en een centraal segmentaal defect (door de wand van de kom heen) na verwijdering van een totaleheupprothese (a); bij reconstructie worden de defecten gesloten met een metalen gaas, dat vervolgens met schroeven wordt gefixeerd, waarna een defect resteert in de wand van de kom (b); dit cavitaire defect wordt gevuld met botsnippers die worden geïmpacteerd tot een stevige laag; hierna volgt cementering en plaatsing van de cup van polyethyleen (c).2 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
1009
resultaten Primaire heupprotheseplaatsing. Van de 31 patiënten waren er tijdens de follow-up 3 uit het oog verloren en 12 overleden. Bij deze 12 patiënten waren 13 heupprothesen geplaatst; geen was vervangen. Het overlijden hield geen verband met de heupchirurgie. De overige 16 patiënten (20 prothesen; 4 patiënten hadden een dubbelzijdige ingreep ondergaan) werden gezien na een followup van gemiddeld 12 jaar (uitersten: 8-18). Het waren 3 mannen en 13 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie van 53 jaar (uitersten: 20-79). Bij 2 patiënten was een revisie verricht van de acetabulumreconstructie wegens aseptische loslating, respectievelijk 6,5 en 8 jaar na de plaatsing. Dit betrof een 23jarige patiënte, bij wie 3 jaar na de operatie evidente radiologische tekenen van loslating aanwezig waren, en een 62-jarige vrouw, bij wie na 7 jaar goed functioneren loslating plaatsvond op het grensvlak van de kom met het botcement. Bij de overige patiënten waren er geen röntgenologische tekenen van loslating aanwezig. De berekende protheseoverleving was 90% (95%-BI: 77-100) na 12 jaar (figuur 2). Revisie van loszittende heupprothesen. Van de 28 patiënten waren er 5 overleden, bij wie de doodsoorzaak geen relatie had met de revisie van de heupprothese (6 1010
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
100 90 overlevingskans (in %)
verkort tot 2 weken, waarbij alleen bij zeer uitgebreide defecten nog 6 weken bedrust was aangehouden. Vanaf 12 weken na de operatie was volledige belasting toegestaan. De patiënten waren vervolgens klinisch en radiologisch gecontroleerd. In het eerste jaar na operatie waren alle patiënten gezien voor controle na 6 weken, 12 weken, 6 maanden en 12 maanden. Daarna waren de meeste patiënten minimaal 1 maal per 2 jaar gezien voor een controle op de polikliniek, waarbij een röntgenfoto was gemaakt. Dataverzameling. In december 1997 werden gegevens verzameld over alle patiënten die toen een follow-up hadden van tenminste 8 jaar na het plaatsen van een primaire heupprothese met een reconstructie van het acetabulum. Dit betrof 31 patiënten (23 vrouwen en 8 mannen) met reumatoïde artritis bij wie in de periode maart 1979-december 1988 36 reconstructies waren uitgevoerd in verband met protrusio acetabuli. In april 2000 werden gegevens verzameld over een andere groep patiënten: alle patiënten met reumatoïde artritis die tijdens een revisieoperatie een acetabulaire reconstructie met de genoemde techniek hadden ondergaan en die een follow-up van minimaal 3 jaar hadden. In de periode januari 1983-april 1997 waren 35 acetabulaire reconstructies uitgevoerd bij 28 patiënten: 2 mannen en 26 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd ten tijde van de revisieoperatie van 57 jaar (uitersten: 31-73). Alle patiënten werden gezien op de polikliniek, waarbij een klinische score werd bepaald en een klinisch onderzoek en een röntgenonderzoek werden verricht. Statistische analyse. Met behulp van Kaplan-Meieranalyse werd de overleving van de prothesen berekend voor zowel de primaire protheseplaatsingen als voor de revisieoperaties.
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
2
4
6
8 10 12 follow-upduur (in jaren)
primair 33 revisie 35
33 32
26 28
21 19
18 12
13 7
9 4
aantal prothesen ‘at risk’
figuur 2. Kaplan-Meier-overlevingscurven met als uitkomstmaat ‘prothesevervanging wegens aseptische loslating’ bij patiënten met reumatoïde artritis bij wie een totaleheupprothese was geplaatst met een acetabulumreconstructie en een gecementeerde polyethyleenkom; ( ): primaire protheseplaatsing (28 patiënten); ( ): na revisieoperatie (28 patiënten). De analyse werd gebaseerd op de gegevens van alle patiënten, zowel de overleden als de levende patiënten. Dit betekent dat voor de primaire operaties (31 patiënten, 36 heupen, maar 3 patiënten met 3 heupen werden tijdens de follow-up uit het oog verloren) de berekening werd gebaseerd op 28 patiënten met 33 reconstructies en voor de revisiegroep op 28 patiënten met 35 reconstructies.
prothesen); bij hen waren er geen verdere operaties aan de heup verricht en bij de radiologische controle waren er geen tekenen van loslating geweest. De 23 overige patiënten (29 prothesen) werden allen getraceerd: 2 mannen en 21 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar (uitersten: 31-70). De gemiddelde follow-upduur was 7,5 jaar (uitersten: 3-14). Geen enkele patiënt had ernstige of matige pijnklachten in de heupregio. Er waren tijdens de follow-up 6 nieuwe revisies uitgevoerd: vervanging van de heupprothese vanwege een geïnfecteerde prothese (n = 2; na 8 respectievelijk 15 maanden na de ingreep), een aseptische loslating van de kom (n = 3; na 31, 42 respectievelijk 45 maanden) en een vervanging van een heupkomprothese wegens slijtage van de kom en instabiliteitsproblemen peroperatief na wisseling van de femorale steel (n = 1; na 148 maanden). Deze kom vertoonde tijdens de operatie geen tekenen van loslating en ook radiologisch was de prothese volledig gefixeerd. Radiologisch onderzoek onder de overige patiënten liet bij 1 patiënt een loslating zien; gezien de matige conditie van patiënt en de geringe klachten onderging hij geen heroperatie. Meestal werd een stabiel beeld gezien met radiologische aanwijzingen voor botincorporatie (figuur 3). Na exclusie van de geïnfecteerde revisies en de nieuwe revisie in verband met komslijtage en instabiliteitsproblemen tijdens de operatie was de overleving van de prothese met als uitkomstmaat ‘prothesevervanging we-
gens aseptische loslating’ 91% (95%-BI: 84-95) na 10 jaar (zie figuur 2).
a
b
c figuur 3. Röntgenfoto’s van de heupen van een 36-jarige man met reumatoïde artritis, bij wie beiderzijds de gecementeerde totaleheupprothesen los lagen, links de prothese was gemigreerd tot in het kleine bekken en ook rechts osteolyse rond de kom zichtbaar was (a); situatie na reconstructie van beide heupen met acetabulaire opbouw, waarbij de positie van de kom werd gereconstrueerd ter hoogte van het anatomische centrum van de heup (b); 12 jaar later was er links migratie naar mediaal en craniaal (de situatie stabiliseerde daarna) en leek er ombouw te zijn van de bottransplantaten aan beide kanten; patiënt had geen pijnklachten met betrekking tot zijn heupen (c).
beschouwing Bij patiënten met reumatoïde artritis lijkt de acetabulaire reconstructiemethode zowel bij primaire heupvervangingen met acetabulair botverlies alsook bij acetabulaire revisies goede resultaten te geven. Het gebruik van botsnippers afkomstig van de heupkop om defecten bij protrusio acetabuli bij patiënten met reumatoïde artritis te herstellen, werd eerder beschreven door Hastings en Parker,3 en McCollum et al.4 De beschreven technieken hebben wij gemodificeerd en sinds 1979 toegepast bij primaire heupvervangingen en revisieoperaties,5 6 en ook geschikt gemaakt voor femorale toepassing.2 De echte klinische waarde van een heupvervangingstechniek wordt pas na langere tijd duidelijk, waarbij een minimale follow-up van 10 jaar zeer gewenst is. De methode van reconstructie met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde kom bij een primaire heupvervanging bij patiënten met dan reeds aanwezig botverlies lijkt tot goede langetermijnresultaten te leiden, met een acceptabele overlevingscurve van de prothese. De effectiviteit van deze techniek op de langere termijn is ook door anderen aangetoond.7 Een groot voordeel van de techniek is dat bij een eventuele loslating van de acetabulaire component de uitgangssituatie voor revisie veel beter is, omdat het botverlies bij revisie dan minder ernstig is. Opvallend is dat het radiologische beeld van de acetabulaire reconstructies ook na lange tijd weinig tekenen van loslatingen laat zien. Dit is gunstig, omdat een radiologische loslating vaak leidt tot een klinische loslating en een revisie op korte tot middellange termijn. Recentelijk is geopperd dat het beeld van een radiologisch losgelaten prothese na een femorale reconstructie met de botimpactietechniek mogelijk afwijkt van het beeld dat normaal wordt gezien bij een losgelaten heupprothese.8 Wij denken echter dat dit niet geldt voor de acetabulaire reconstructies met deze techniek op grond van de langetermijnonderzoeken die wij hebben verricht.9 10 Er is ons maar één onderzoek bekend met de resultaten na acetabulaire revisie bij patiënten met reumatoïde artritis.11 Deze auteurs beschrijven de resultaten bij 47 kommen, die met extra botcement opnieuw werden gecementeerd, waarbij de duur van follow-up (gemiddeld: 7,4 jaar) vergelijkbaar was met die in ons onderzoek. Het percentage nieuwe revisie bij deze patiëntengroep was 5, hetgeen gunstiger is dan ons rerevisiepercentage van 9 (3/35). Het probleem dat zij echter signaleerden, was dat maar liefst 36% van de acetabulaire kommen een radiologische loslating vertoonde, waardoor de kans op een sterke toename van het aantal revisies binnen enkele jaren groot is. Zij adviseerden botgrafts te gebruiken bij acetabulaire revisies met botverlies. Het grote verschil tussen de resultaten bij deze groep11 en onze resultaten bij revisie met een transplantaat is dat in onze groep slechts bij 1 patiënt een radiologische loslating werd gezien (3%; 1/35). Bovendien zijn de in deze groep Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
1011
vastgestelde aseptische loslatingen binnen 4 jaar na de ingreep ontstaan en lijkt het beeld zich nadien te stabiliseren. Het is op grond van radiologische gegevens niet mogelijk de ingroei van een dergelijk bottransplantaat te beoordelen. Dit kan alleen worden bewezen door histologisch onderzoek van het getransplanteerde bot. Op basis van een post-mortemonderzoek bij een aantal patiënten die waren behandeld met deze techniek werd geconcludeerd dat er een hoge mate van incorporatie en ombouw was.12 Dit beeld werd bevestigd in een onderzoek waarin een 9-tal biopten na acetabulaire reconstructies werden bestudeerd.13 Ook in dierexperimenten is aangetoond dat dergelijke reconstructies aan acetabulaire zijde revitaliseren en ingroeien.14 In een eerder onderzoek werd de effectiviteit van deze techniek bij een grotere patiëntengroep met een revisie van het acetabulum al aangetoond, waarbij de meeste patiënten als basislijden primaire osteoartrose hadden.9 Over de effectiviteit van deze methode bij patiënten met reumatoïde artritis was tot op heden weinig bekend. De resultaten van de huidige onderzoeken lijken veelbelovend, maar een langere follow-up van met name de patiënten na een revisie is zeer gewenst. Een nadeel is dat de methode technisch niet eenvoudig is. Er zijn echter in de literatuur geen alternatieve ingrepen bekend. Concentratie van deze acetabulaire revisies bij met name de jongere reumapatiënt in centra waar met deze techniek veel ervaring is, lijkt wenselijk om ook bij deze groep acceptabele resultaten te behalen.
Results. Of the 31 patients with a primary hip arthroplasty, three were lost to follow-up and 12 had died. The remaining 16 patients (20 prostheses) were 3 men and 13 women with an average age of 53 years (range: 20-79). The mean follow-up was 12 years (range: 8-18). Aseptic loosening occurred in two patients, 6.5 and 8 years after arthroplasty, respectively. The calculated prosthesis survival rate was 90% (95% CI: 77-100) after 12 years. Five of the 28 patients who had undergone revision arthroplasty of the hip had died; the remaining 23 patients (29 prostheses) were 2 men and 21 women with an average age of 55 years (range: 31-70). The mean follow-up was 7.5 years (range: 3-14). In 6 patients another revision operation was carried out, in 2 because of infection around the prosthesis, in one because of peri-operative stability problems of the acetabular cup, and in 3 because of aseptic loosening. The calculated prosthesis survival rate was 91% (95% CI: 84-95) after 10 years. Conclusion. The acetabular reconstruction technique resulted in a low incidence of loosening in patients with rheumatoid arthritis in both primary and revision total hip arthroplasty.
1 2
3 4
5
6
W.W.J.Rosenberg, assistent-geneeskundige, verzamelde gegevens van de patiënten bij wie een primaire prothese was geplaatst en mw.drs.T.M.Thien, geneeskundestudent, verzamelde de gegevens van de patiënten die een revisieoperatie hadden ondergaan.
abstract Total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis patients following acetabular reconstruction with impacted morsellised bone grafts and a cemented polyethylene cup: low incidence of aseptic loosening of the cup Objective. To determine the outcome of acetabular reconstructions using the technique of impacted morsellised bone grafts in combination with a cemented cup in patients with rheumatoid arthritis. Design. Retrospective. Method. Data were collected from rheumatoid arthritis patients in whom hip arthroplasty and acetabular reconstruction had been carried out, and who were followed up both clinically and radiologically at the St Radboud University Hospital in Nijmegen, the Netherlands: 31 patients in whom 36 prostheses had been placed during primary hip arthroplasties which took place at least eight years previously (in 1979/’88), and 28 patients in whom 35 prostheses had been placed during revision arthroplasties of the hip which were carried out at least three years previously (in 1983/’97). Using Kaplan-Meier analysis, the survival rate of the prostheses was calculated, with ‘cup revision due to aseptic loosening’ as the outcome measure.
1012
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
7
8
9
10
11
12
13
14
literatuur Herberts P, Malchau H. How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in Sweden. Clin Orthop 1997;344:44-60. Slooff TJJH, Gardeniers JWM, Waal Malefijt MC de. Operatieve technieken bij het reviseren van heupprothesen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1438-45. Hastings DE, Parker SM. Protrusio acetabuli in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1975;108:76-83. McCollum DE, Nunley JA, Harrelson JM. Bone-grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. J Bone Joint Surg (Am) 1980;62:1065-73. Slooff TJJH, Huiskes R, Horn J van, Lemmens AJ. Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 1984;55:593-6. Kinzinger PJM, Karthaus RP, Slooff TJJH. Bone grafting for acetabular protrusion in hip arthroplasty. 27 cases of rheumatoid arthritis followed for 2-8 years. Acta Orthop Scand 1991;62:110-2. Gates 3d HS, McCollum DE, Poletti SC, Nunley JA. Bone-grafting in total hip arthroplasty for protrusio acetabuli. A follow-up note. J Bone Joint Surg (Am) 1990;72:248-51. Linder L. Cancellous impaction grafting in the human femur: histological and radiographic observations in 6 autopsy femur and 8 biopsies. Acta Orthop Scand 2000;71:543-52. Schreurs BW, Slooff TJJH, Buma P, Gardeniers JWM, Huiskes R. Acetabular reconstruction with impacted morsellised cancellous bone graft and cement. A 10- to 15-year follow-up of 60 revision arthroplasties. J Bone Joint Surg (Br) 1998;80:391-5. Welten ML, Schreurs BW, Buma P, Verdonschot N, Slooff TJ. Acetabular reconstruction with impacted morcellized cancellous bone autograft and cemented primary total hip arthroplasty: a 10- to 17-year follow-up study. J Arthroplasty 2000;15:819-25. Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. Cemented revision for aseptic acetabular loosening. A review of 387 hips. J Bone Joint Surg (Br) 1995;77:357-61. Heekin RD, Engh CA, Vinh T. Morselized allograft in acetabular reconstruction. A postmortem retrieval analysis. Clin Orthop 1995; 319:184-90. Buma P, Lamerigts N, Schreurs BW, Gardeniers J, Versleyen D, Slooff TJJH. Impacted graft incorporation after cemented acetabular revision. Histological evaluation in 8 patients. Acta Orthop Scand 1996;67:536-40. Schimmel JW, Buma P, Versleyen D, Huiskes R, Slooff TJJH. Acetabular reconstruction with impacted morselized cancellous allografts in cemented hip arthroplasty: a histological and biomechanical study on the goat. J Arthroplasty 1998;13:438-48. Aanvaard op 2 maart 2001
