1.1 Reaktivní a dystrofické změny neuronů a glie

Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie CNS

Karel Dvoˇra´k

1

Reaktivn´ı a dystrofick´ e zmˇ eny tk´ anˇ e CNS

Karel Dvoˇra´k

1.1

Reaktivn´ı a dystrofick´ e zmˇ eny neuron˚ u a glie

´ Uvod Tˇelo neuronu (perikaryon) je metabolickou jednotkou produkuj´ıc´ı materi´ al pro kontinu´ aln´ı axonov´ y proud. Morfologick´ y stav cytoplazmy i j´ adra neuron˚ u koreluje s celkov´ ym objemem a s metabolismem dendrit˚ u a axon˚ u. Objem v´ ybˇeˇzk˚ u jednotliv´ ych typ˚ u neuron˚ u se znaˇcnˇe liˇs´ı a je vˇetˇsinou mnohon´ asobkem objemu perikarya. Poˇskozen´ı axonu, synaps´ı i dendrit˚ u proto vyvol´ av´ a vˇzdy zmˇenu metabolismu perikarya s odpov´ıdaj´ıc´ımi zmˇenami cytoplazmatick´ ych organel a se zmˇenami tvaru i polohy j´ adra. Neurony reaguj´ı na poˇskozen´ı nˇekolika stereotypn´ımi morfologick´ ymi zmˇenami; patˇr´ı k nim zejména: centráln´ı chromatol´ yza, anterogr´ adn´ı degenerace, atrofie, hypoxické poˇskozen´ı, neuronofagie a nˇekteré vyhranˇené reakce, typické pro urˇcité nozologické jednotky.

1.1.1

Chromatol´ yza

Prototypem chromatol´ yzy jsou zmˇeny cytoplazmy neuron˚ u pˇredn´ıch roh˚ u m´ıˇsn´ıch po protˇet´ı poˇc´ ateˇcn´ıho u ´seku perifern´ıho nervu. Cytoplazma neuronu lehce zduˇr´ı, j´ adro se posune perifernˇe, Nisslova substance postupnˇe miz´ı od stˇredu cytoplazmy k periferii (centráln´ı chromatol´ yza). Zmˇena odpov´ıd´ a zv´ yˇsené metabolické ˇcinnosti neuronu pˇri regeneraci axonu. V CNS, mimo m´ıchu, je chromatol´ yza pˇreváˇznˇe difuzn´ı nebo nepravideln´ a. Vyskytuje se u mozkov´ ych degenerac´ı, u avitaminózy B1, u zemˇrel´ ych ve status epilepticus, v okol´ı destruktivn´ıch proces˚ u a u dalˇs´ıch zmˇen. Na rozd´ıl od schopnosti regenerace axonu v perifern´ım nervovém systému je regenerace axonu uvnitˇr mozku a m´ıchy znaˇcnˇe omezen´ a. Axonov´ y proud v centr´ aln´ı ˇc´ asti pˇreruˇseného axonu m˚ uˇze vˇsak pokraˇcovat a hromadˇen´ y materi´ al axonového proudu vytvoˇr´ı vˇretenité nebo balonovité rozˇs´ıˇren´ı axonu (axonové sferoidy).

1

2


1.1.2

Anterogr´ adn´ı degenerace

je rozpad perifern´ı ˇcásti axonu po jeho pˇreruˇsen´ı nebo po zániku perikarya. Jde o jev v CNS velmi ˇcast´ y (pˇreruˇsen´ı pˇri traumatech, infarktech, nekr´ oz´ ach nejr˚ uznˇejˇs´ıho p˚ uvodu, pˇri zánˇetech a degenerac´ıch), postihuje jednotlivé axony, svazky axon˚ u jednotliv´ ych drah nebo celé dráhy (funikul´ arn´ı degenerace). Axon oddˇelen´ y od perikarya fragmentuje a myelinov´ a pochva se rozpadá. Zbytky axonu a myelinové pochvy jsou fagocytov´ any makrofágy, které ve formˇe zrnéˇckov´ ych bunˇek, perzistuj´ı ve tk´ ani a v okol´ı cév nˇekolik mˇes´ıc˚ u i let.

1.1.3

Atrofie neuronu

je typickou zmˇenou u pomalu prob´ıhaj´ıc´ıch degenerativn´ıch chorob CNS. Cytoplazma je svraˇstˇelá, a bazofiln´ı, vˇetˇsinou se zmnoˇzen´ ym lipofuscinem. Transsynaptick´ a atrofie vzniká pˇri vyˇrazen´ı aferentn´ıch drah; je ˇcastou souˇcást´ı zmˇen u sytémov´ ych degenerac´ı. Pˇr´ıkladem je atrofie neuron˚ u corpus geniculatum laterale po pˇreruˇsen´ı fasciculus opticus.

1.1.4

Ischemick´ e poˇ skozen´ı

neuronu zaˇc´ıná krátk´ ym stádiem mikrovakuolizace cytoplazmy. Neuron je pozdˇeji svraˇstˇel´ y, cytolazma eozinofiln´ı, v barven´ı toluidinovou modˇr´ı granul´ arn´ı a tmavá. Jádro je triangulárn´ı, tmavé, svraˇstˇelé, pozdˇeji se rozpadá. Cytoplazma se stává nápadnˇe homogenn´ı. Zbytky jádra i cytoplazmy jsou fagocytovány.

1.1.5

Neuronof´ agie

je mononukleárn´ı reakce na akutn´ı nekrózu neuronu. Fagocytuj´ıc´ı buˇ nky patˇr´ı k makrofágovému systému.

1.1.6

Hromadˇ en´ı abnorm´ aln´ıho materi´ alu

v cytoplazmˇe neuron˚ u je charakteristické pro lyzosomáln´ı onemocnˇen´ı. Cytoplazma je objemná, vyplnˇená stˇrádan´ ym materiálem, kter´ y nem˚ uˇze b´ yt d´ ale metabolizován pro pˇr´ısluˇsnou enzymatickou poruchu. Histochemická anal´ yza stˇrádaného materálu pomáhá urˇcit pˇresnou diagn´ ozu.

1.1.7

Inkluze

jsou ˇcasté pˇri virov´ ych infekc´ıch nervového systému. Vyskytuj´ı se v neuronech i v glii. Typické jsou intranukleárn´ı inkluze u herpes siplex encefalitidy, u poliomyelitidy, u sklerotizuj´ıc´ı panencefalitidy. Intracytoplazmatické inkluze jsou typické u vztekliny.


1.1.8

Charakteristick´ e reakce

neuron˚ u jsou pops´ any u jednotliv´ ych chorob CNS. Vedle v´ yˇse popsan´ ych a morfologicky podrobnˇe definovan´ ych zmˇen, mohou poˇskozené neurony vykazovat r˚ uzné necharakteristické alterace, které maj´ı diagnostick´ y v´ yznam jen v kontextu s celkov´ ymi zmˇenami okoln´ıch struktur.

1.1.9

Astrocyty

reaguj´ı zpravidla progresivnˇe (hypertrofie, hyperplázie) pˇri patologick´ ych stavech mozku, kdyˇz citlivé neurony jsou poˇskozeny ireverzibilnˇe. Reakce mohou m´ıt také degenerativn´ı charakter. Nejsou rozd´ıly mezi reakcemi protoplazmatick´ ych a vl´ aknit´ ych astrocyt˚ u. V m´ıstech ischemické nekrózy se astrocyty nekroticky rozpadaj´ı, ale jiˇz v podm´ınkách parciáln´ı nekrózy (kdyˇz neurony zanikaj´ı), astrocyty pˇreˇzij´ı, zbytˇ nuj´ı a mitoticky se dˇel´ı. Degenerativn´ı zmˇeny astrocyt˚ u jsou charakterizovány zduˇren´ım cytoplazmy a rozpadem v´ ybˇeˇzk˚ u (ameboidn´ı pˇremˇena). Hypertrofie a hyperplazie astrocyt˚ u je ˇcast´ a. Sleduje z´ anik neuron˚ u z jakékoliv pˇr´ıˇciny, d´ ale rozpad myelinu a nervov´ ych vl´ aken. Gli´ oza je zmnoˇzen´ı astrocyt˚ u. Velké nakupen´ı vl´ aknit´ ych astrocyt˚ u je v gliové jizvˇe. Gliózou zmˇenˇená mozkov´ a tk´ an ˇ je vzhledem k okol´ı tuˇzˇs´ı a ˇsedˇs´ı. Hypertrofie astrocyt˚ u vznik´ a v akutn´ıch i chronick´ ych procesech. V edematózn´ı b´ılé hmotˇe (napˇr. v okol´ı abscesu nebo tumoru) vznik´ a gemistocyt´ arn´ı pˇremˇena glie: astrocyty zduˇruj´ı, maj´ı objemnou cytoplazmu. Ependymáln´ı buˇ nky maj´ı morfologii i reakce bl´ızké astrocyt˚ um. Zaniklé u ´seky ependymu jsou pravidelnˇe nahrazov´ any astrocytovou jizvou. Vedle obecn´ ych reakc´ı astroglie existuj´ı také speci´ aln´ı zmˇeny. Patˇr´ı k nim Alzheimerovy zmˇeny glie I. a II. typu; budou pops´ any u onemocnˇen´ı, které charakterizuj´ı.

1.1.10

Oligodendroglie

je v CNS ekvivalentn´ı Schwannov´ ym buˇ nk´ am perifern´ıho nervu. Produkuje myelin a tvoˇr´ı satelity v okol´ı neuron˚ u. Regresivn´ı zmˇeny oligodendroglie jsou souˇc´ ast´ı demyelinizaˇcn´ıch onemocnˇen´ı a leukodystrofi´ı.

1.1.11

Mikroglie

je mezenchym´ aln´ıho p˚ uvodu, u ´ˇcastn´ı se nejr˚ uznˇejˇs´ıch reaktivn´ıch zmˇen. Pˇri aktivaci se j´ adra bunˇek mikroglie zvˇetˇsuj´ı a prodluˇzuj´ı cytoplazma i v´ ybˇeˇzky hypertrofuj´ı (tyˇcinkovit´ a pˇremˇena mikroglie). V sousedstv´ı nekr´ oz a v okol´ı destruktivn´ıch proces˚ u ˇsedé i b´ılé hmoty mikroglie ztr´ ac´ı v´ ybˇeˇzky, zakulat´ı se a pˇremˇen´ı se v buˇ nku histologicky shodnou s makrof´ agem. V cytoplazmˇe jsou fagocytované lipidy a rozpadlé souˇcásti mozkové tk´ anˇe (zrnéˇckové buˇ nky, u ´klidové buˇ nky). Experimentáln´ı studie vˇsak pˇresvˇedˇcivˇe uk´ azaly, ˇze pˇrev´ aˇzn´ a vˇetˇsina makrofág˚ u v CNS jsou transformované krevn´ı monocyty.

1.2

Reaktivn´ı a dystrofick´ e zmˇ eny ˇ sed´ ea b´ıl´ e hmoty

3

4


1.2.1

Mozkov´ a atrofie

je charakterizovaná zmenˇsen´ım mozku, z´ uˇzen´ım závit˚ u, rozˇs´ıˇren´ım sulk˚ u a komorového systému. Na ˇrezu je patrná redukce objemu formac´ı ˇsedé nebo b´ılé hmoty, r˚ uzná v závislosti na typu onemocnˇen´ı. Mikroskopicky stoj´ı v popˇred´ı redukce poˇctu neuron˚ u, demyelinizace a reaktivn´ı zmˇeny glie.

1.2.2

Demyelinizace

je charakterizovaná ztrátou barvitelnosti myelinu, rozpadem myelinov´ ych pochev a fagocytózou rezidu´ı makrofágy za vzniku zrnéˇckov´ ych bunˇek. (obr. )

1.2.3

Z´ anˇ etliv´ e zmˇ eny

jsou charakterizovány perivaskulárn´ımi zánˇetliv´ ymi infiltráty, reaktivn´ımi i regresivn´ımi zmˇenami glie a neuron˚ u. Sloˇzen´ı infiltrát˚ u je r˚ uzné v z´ avislosti na etiologii zánˇetu (neutrofily a histiocyty pˇreváˇznˇe u bakteriáln´ıch z´ anˇet˚ u, lymfocyty, plazmatické buˇ nky a histiocyty pˇreváˇznˇe u virov´ ych zánˇet˚ u). Pˇr´ıtomnost zánˇetliv´ ych zmˇen vˇsak neznamená jednoznaˇcnou infekˇcn´ı etiologii. Exudát s pˇrevahou neutrofil˚ u m˚ uˇze b´ yt reakc´ı na aseptickou nekr´ ozu (mozkov´ y infarkt), lymfocytárn´ı exsudát b´ yvá souˇcást´ı demyelinizaˇcn´ıch proces˚ u. Proliferace kapilár je souˇcást´ı zánˇetliv´ ych (okol´ı abscesu) i nezánˇetliv´ ych zmˇen (hypoxické zmˇeny, Wernickeova encefalopatie). Konstantn´ı souˇcást´ı nejr˚ uznˇejˇs´ıch zánˇet˚ u mozku je zánˇetlivá infiltrace plen a Wirchow-Robinov´ ych prostor˚ u (pokraˇcován´ı plen kolem vˇetˇs´ıch cév penetruj´ıc´ıch k˚ uru). Makrofágy v CNS jsou pˇreváˇznˇe krevn´ıho p˚ uvodu (emigrované monocyty), ménˇe p˚ uvodu mikrogliového. Hromad´ı se v m´ıstech tk´ an ˇové destrukce. Jejich cytoplazma je objemná, obsahuje hojnost fagocytovaného zrnitého materiálu a lipid˚ u. (obr. )

2

Ed´ em mozku, hydrocefalus

Josef Feit

Edém mozku je zmˇena podm´ınˇená nadmˇern´ ym hromadˇen´ım vody a natria v mozkové tkáni. M˚ uˇze b´ yt difuzn´ı nebo ohraniˇcen´ y. Nen´ı totoˇzn´ y se zvˇetˇsen´ım objemu pˇri pˇrekrven´ı mozku na podkladˇe vazodilatace nebo zt´ıˇzen´ı odtoku venózn´ı krve. (obr. ) Makroskopicky se difuzn´ı edém jev´ı jako zvˇetˇsen´ı objemu, mozek je v porovnán´ı s normou mˇekˇc´ı a tˇeˇzˇs´ı, závity jsou oploˇstˇelé, r´ yhy z´ uˇzené, mozkové komory ˇstˇerbinovité, mozek se zdá b´ yt ponˇekud vˇetˇs´ı, neˇz objem dutiny lebn´ı. (obr. )


Mozkov´ a tk´ an ˇ na ˇrezu lne k noˇzi, b´ıl´ a hmota se lehce vyklenuje na rovinu ˇrezu. Pia mater b´ yv´ a pros´ akl´ a. Je-li edém vˇetˇs´ı a trvá-li delˇs´ı dobu, vznikaj´ı 3 hlavn´ı typy herniace“ (tlakové konusy) mozkové tkánˇe: ” (obr. ) • Herniace interhemisferick´ a vznik´ a pˇri edému jedné hemisféry vtlaˇcen´ım gyrus cinguli pod voln´ y okraj falx cerebri. • Herniace transtentori´ aln´ı (conus temporalis), vzniká vtlaˇcen´ım uncus gyri hippocampi pˇres okraj tentoria smˇerem do zadn´ı jámy lebn´ı. • Herniace tonzil mozeˇcku (conus occipitalis), vzniká vtlaˇcen´ım mozeˇckov´ ych tonzil do foramen occipitale magnum. Na povrchu mozku je hranice herniace snadno rozliˇsiteln´ a jako vtlaˇcená r´ yha. Pˇri vˇetˇs´ı, déle trvaj´ıc´ı herniaci m˚ uˇze b´ yt vtlaˇcen´ a tk´ an ˇ v´ yraznˇe pˇrekrvená, vzácnˇeji prokrv´ acen´ a a nekrotick´ a. • Fungus cerebri je zvl´ aˇstn´ı druh herniace, která m˚ uˇze vzniknout po mozkov´ ych operac´ıch. Edematozn´ı mozková tkán ˇ je vtlaˇcena do trepanaˇcn´ıho otvoru v kalvˇe a nadzvedává jeho kostˇen´ y kryt. Ohraniˇcen´ y edém mozku je pravideln´ ym nálezem v okol´ı mozkov´ ych mal´ aci´ı, tumor˚ u, krv´ acen´ı, absces˚ u. Nemˇenn´ y prostor dutiny lebn´ı omezuje nar˚ ustán´ı objemu edémem se zvˇetˇsuj´ıc´ıho mozku. Zvˇetˇsov´ an´ım mozku vzr˚ ustá intrakraniáln´ı tlak a zhorˇsuje se prokrven´ı mozkové tk´ anˇe. Edém prováz´ı ˇradu patologick´ ych stav˚ u (mozkovou ischemii, n´ adory, encefalitidy, meningitidy, toxická poˇskozen´ı, osmotické zmˇeny krve, hydrocefalus). Patogeneticky je edém mozku konvenˇcnˇe dˇelen na 3 druhy: vazogenn´ı, cytotoxick´ y a intersticiáln´ı. Mikroskopicky je otekl´ a mozkov´ a tk´ an ˇ svˇetlejˇs´ı, v neuropilu vznikaj´ı velmi drobné vakuolárn´ı“ ” u ´tvary, cytoplazma astrocyt˚ u i jejich v´ ybˇeˇzky zduˇruj´ı, v okol´ı kapilár se objevuj´ı opticky pr´ azdné prostory, myelin je ménˇe intenzivnˇe zbarven. (obr. )

2.1 2.1.1

Druhy ed´ emu Vazogenn´ı ed´ em

prov´ az´ı mozkové tumory, abscesy, krv´ acen´ı do mozku, infarkty, kontuze a jin´ a poranˇen´ı. Jde o nejbˇeˇznˇejˇs´ı formu mozkového edému; vzniká poˇskozen´ım funkce mozkové cévn´ı bariéry. Propustnost mozkov´ ych kapilár je pˇri edému v´ yraznˇe zv´ yˇsena, do extracelul´ arn´ıho prostoru vniká nadmˇerné mnoˇzstv´ı vody, natria a a plasmatick´ ych protein˚ u (pˇreváˇznˇe albumin˚ u). Elektronopticky je tˇesné spojen´ı mozkov´ ych endoteli´ı rozvolnˇeno, v jejich cytoplazmˇe se objevuj´ı velmi poˇcetné vezikul´ arn´ı formace. Pˇr´ıkladem vazogenn´ıho edému je zmˇenˇen´ a tk´ an ˇ s hojn´ ymi novotvoˇren´ ymi kapilárami v okol´ı vˇetˇs´ıch nekr´ oz nebo absces˚ u. Nezralé kapiláry nemaj´ı jeˇstˇe vytvoˇrené vlastnosti typické pro cévn´ı mozkovou bariéru a snadno propoˇstˇej´ı vodu i elektrolyty. (obr. )

2.1.2

Cytotoxick´ y ed´ em

(celul´ arn´ı edém) je charakterizov´ an zduˇren´ım vˇsech bunˇeˇcn´ ych element˚ u (endotheli´ı, glie, neuron˚ u) s n´ aslednou redukc´ı objemu extracelulárn´ıho prostoru. Postihuje v´ıce ˇsedou hmotu, neˇz b´ılou. Vzniká pˇri hypoxickoischemickém nebo toxickém poˇskozen´ı bunˇeˇcn´ ych membrán a poruˇsen´ım funkce ATP-dependentn´ı sod´ıkové pumpy. V´ ysledkem je nekontrolovan´ y vstup tekutin a jin´ ych molekul do bunˇek. Cytotoxick´ y mozkov´ y edém

5

6


vznik´ a u hypoxie, pˇri ischemii, pˇri purulentn´ı meningitidˇe p˚ usoben´ım granulocyt˚ u, u Reyeova syndromu. Oddˇelován´ı dvou typ˚ u edému je vˇsak ponˇekud umˇelé, vˇetˇsinou se oba typy kombinuj´ı. (obr. )

2.1.3

Interstici´ aln´ı ed´ em

je typick´ y pro hydrocefalus. Vzniká difuz´ı likvoru do b´ılé hmoty pˇri nar˚ ust´ an´ı hydrostatického tlaku v komorách. (obr. )

2.2

Hydrocefalus

je oznaˇcen´ı pro v´ yrazné zvˇetˇsen´ı objemu komorového likvoru spojeného s dilatac´ı komor. Komorov´ y systém m˚ uˇze b´ yt dilatovan´ y cel´ y, nebo jen nˇekter´ a jeho ˇcást. U kojenc˚ u a mal´ ych dˇet´ı, u kter´ ych nejsou sutury kost´ı jeˇstˇe srostlé, se zvˇetˇsuje celá mozková ˇcást hlavy. U dospˇel´ ych dilatuj´ı komory a atrofuje mozková tkán ˇ. Hydrocefalus vzniká z ˇrady pˇr´ıˇcin: hypersekrec´ı likvoru chorioidáln´ım plexem; poˇskozen´ım pacchionsk´ ych granulac´ı; redukc´ı subarachnoidáln´ıho prostoru po meningitidˇe nebo po zhojen´ı subarachnoidáln´ıho hematomu; nedostateˇcn´ ym v´ yvojem pacchionsk´ ych granulac´ı; uzávˇerem akveduktu a foramina rhombencephali po zánˇetech a po komorovém krvácen´ı; uzávˇerem III. komory a interventrikulárn´ıch otvor˚ u krevn´ım koagulem pˇri vnitˇrn´ım hemocefalu; ucpán´ım koloidn´ı cystou; blokem postrann´ıch komor pˇri subependymáln´ıch cystách; uz´ avˇerem komorového systému nádorem; pˇri vrozen´ ych vadách mozku. (obr. )

2.2.1

Nekomunikuj´ıc´ı hydrocefalus

je nejˇcastˇejˇs´ı; vzniká pˇrekáˇzkou pasáˇze likvoru v komorovém systému. Komory jsou dilatované vˇzdy nad pˇrekáˇzkou. Nejˇcastˇejˇs´ı m´ısto obstrukce je akveduktus, coˇz vede k dilataci III. komory a postrann´ıch komor (stav ˇ y je uzávˇer foramina rhombencephali; po z´ anˇetech, tlak nádorem). Cast´ zp˚ usobuje dilataci celého komorového systému (stav po zánˇetech, po krv´ acen´ı). Komunikuj´ıc´ı hydrocefalus vzniká redukc´ı poˇctu, blok´ adou nebo poˇskozen´ım pacchionsk´ ych granulac´ı (která rezorbuj´ı chorioid´ aln´ım plexem produkovan´ y likvor). Dˇeje se tak pˇri sr˚ ustech v subarchnoid´ aln´ım ˇ prostoru po meningitidách a po subarachnoidáln´ıch hematomech. Casto je pˇr´ıˇcina nejasná. Hydrocefalus e vacuo vzniká pasivnˇe po redukci objemu b´ılé hmoty a centráln´ı ˇsedi u nejr˚ uznˇejˇs´ıch forem atrofi´ı mozkové tk´ anˇe (seniln´ı atrofie, mozkové degenerace, ulegyrie a dalˇs´ı atrofické procesy). Hydrocefalus u novorozenc˚ u a kojenc˚ u je podrobnˇe popsán v kapitole Patologie mozku novorozenc˚ u“. ” (obr. )


3 3.1

Poruchy krevn´ıho obˇ ehu CNS Hlavn´ı pˇ r´ıˇ ciny poruch krevn´ıho obˇ ehu CNS:

Klasifikace • poruchy cév (ruptury stˇeny, uz´ avˇer lumina, anatomické anomálie, ischemické poˇskozen´ı epitelu) • poruchy hemokoagulace, anémie, dehydratace • systémov´ y pokles krevn´ıho tlaku (ˇsokové stavy, arytmie) • zv´ yˇsen´ı intrakrani´ aln´ıho tlaku Poruchy krevn´ıho obˇehu se projevuj´ı jako ischemie nebo hemorrhagie. (obr. )

3.2

Ischemie mozkov´ a

Mozek je z´ asobov´ an ze dvou zdroj˚ u: aa. vertebrales a aa. carotis internae. Aa. vertebrales se spojuj´ı v a. basilaris, která zásobuje prodlouˇzenou m´ıchu, pons Varoli a mozeˇcek a napojuje se na circulus arteriosus Willisi na basi mozkové (aa. communicantes posteriores). A. carotis interna se vˇetv´ı na a. cerebri media a a. cerebri anterior a prostˇrednictv´ım r. communicans posterior se rovnˇeˇz napojuje na circulus arteriosus. Odtud vych´ azej´ı arterie z´ asobuj´ıc´ı bas´ aln´ı ganglia, diencephalon a mesencephalon, arterie korové a arteriae chorioideae. (obr. ) Za jist´ ych okolnost´ı m˚ uˇze doj´ıt k obr´ acen´ı smˇeru toku krve v arteri´ıch. Napˇr´ıklad pˇri sten´ oze a. subclavia mezi odstupem a. carotis a vertebráln´ı arterie se obrac´ı tok krve ve vertebr´ aln´ı arterii, která se tak zaˇcne pod´ılet na z´ asoben´ı horn´ı konˇcetiny na u ´kor z´ asoben´ı mozku (tzv. subclavian steal, syndrom subklavi´ aln´ı kr´ adeˇze). (obr. ) Pˇri rozvoji mozkové ischemie se rozliˇsuje nˇekolik forem, podle rozsahu, délky trv´ an´ı a n´ asledn´ ych zmˇen (pˇredevˇs´ım reperfuzi). (obr. )

3.2.1

Kompletn´ı ischemie

nast´ av´ a pˇri somatické smrti. Problematika nastupuj´ıc´ıch autolytick´ ych pochod˚ u je v´ yznamn´ a pˇredevˇs´ım z pohledu dalˇs´ıho zpracován´ı tkánˇe pro histologické u ´ˇcely. (obr. )

3.2.2

Glob´ aln´ı ischemie

s n´ aslednou reperfuz´ı nast´ av´ a nejˇcastˇeji po zástavách krevn´ıho obˇehu, hypotenzi pˇri ˇsokov´ ych stavech, po u ´razech nebo arytmi´ıch. Rozsah postiˇzen´ı z´ aleˇz´ı na ˇradˇe r˚ uzn´ ych okolnost´ı: délce trv´ an´ı ischemické epizody, stavu cév, vˇeku postiˇzeného nebo jeho tˇelesné teplotˇe (napˇr´ıklad podchlazen´ı pˇri topen´ı vede k menˇs´ımu rozsahu poˇskozen´ı). (obr. )

7

8


N´ asledkem b´ yvaj´ı stavy amnesie, kortikáln´ı slepota, motorické postiˇzen´ı a dalˇs´ı r˚ uznˇe hrubé nervové poruchy. Podkladem tˇechto zmˇen jsou mnohoˇcetn´ a malatická loˇziska, vlivem reperfuze ˇcasto hemorrhagického charakteru. Rozsah a distribuce tˇechto loˇzisek se r˚ uzn´ı. (obr. ) Nejtˇeˇzˇs´ım následkem globáln´ı ischemie je tzv. mozkov´ a smrt. Je to stav, kdy dojde k tˇeˇzkému, zpravidla celkovému ischemickému postiˇzen´ı mozku, n´ asledovanému mozkov´ ym edémem. Následkem edému dojde ke vzr˚ ustu nitrolebn´ıho tlaku (intrakraniáln´ı tlak m˚ uˇze b´ yt vyˇsˇs´ı neˇz je tlak systolick´ y) a dalˇs´ımu omezen´ı krevn´ıho pr˚ utoku mozkem. Na tomto omezen´ı se rovnˇeˇz pod´ıl´ı ischemické poˇskozen´ı a následné zduˇren´ı endoteli´ı kapil´ ar, které vede k z´ uˇzen´ı pr˚ usvit˚ u. (obr. ) Omezen´ı krevn´ıho pr˚ utoku je angiograficky prokazatelné a vyuˇz´ıv´ a se k pr˚ ukazu mozkové smrti pro u ´ˇcely orgánové transplantace. V dalˇs´ım v´ yvoji docház´ı k ˇcásteˇcnému obnoven´ı krevn´ı perfuze, avˇsak ischemické zmˇeny jsou jiˇz ireverzibiln´ı a rozv´ıj´ı se autolytické pochody, charakterizované povˇsechn´ ym zmˇeknut´ım mozkové tkánˇe. Pokud se daˇr´ı udrˇzet krevn´ı obˇeh (zpravidla za pomoci pˇr´ıstroj˚ u), m˚ uˇze tento stav trvat i delˇs´ı dobu — respir´ atorový mozek. (obr. ) V pˇr´ıpadˇe kesonové nemoci dojde k mnohoˇcetnému uzávˇeru kapil´ ar na podkladˇe uvolnˇen´ı v krvi rozpuˇstˇeného dus´ıku. (obr. )

3.2.3

Region´ aln´ı ischemie, mozkov´ y infarkt

M´ a charakter zpoˇcátku koagulaˇcn´ı nekrózy, provázené reperfuz´ı a n´ asledované reaktivn´ımi pochody z okol´ı. V ˇsedé hmotˇe m´ıvaj´ı mozkové infarkty zpravidla hemoragick´ y charakter (ˇcervená encephalomalacie). I zde b´ yv´ a doprovodn´ y edém mozku, ˇcasto asymetrick´ y. (obr. )

3.2.3.1 Pˇr´ıˇcinami mozkových infarkt˚ u b´ yvaj´ı cévn´ı zmˇeny (atherosklerosa, postiˇzen´ı endothelu, traumata, angiopatie ˇcasto spojené s trombózou) nebo stavy spojené s trombembolick´ ym uzávˇerem cévn´ıho lumina (nástˇenná endokardiáln´ı trombosa pˇri fibrilaci s´ın´ı, endokarditidách, infarktech myokardu, popˇr´ıpadˇe téˇz n´ astˇenné tromby nebo ateromové hmoty z aterosklerotick´ ych arteri´ı). Vz´ acnˇejˇs´ı je trombóza mozkov´ ych splav˚ u. V u ´vahu téˇz pˇripadá tukov´ a embolie, trombóza pulmonáln´ıch vén, ciz´ı tˇelesa nebo vzduch. (obr. )

3.2.3.2 Rozsah a distribuce ischemických léz´ı b´ yv´ a ovlivnˇena m´ıstem okluze (hemisférické infarkty pˇri uzávˇerech vˇetv´ı a. carotis interna, infarkty baze mozkové pˇri uzávˇerech vˇetv´ı arteri´ı vertebr´ aln´ıch a arterie basilárn´ı), rychlost´ı vzniku uz´ avˇeru (ˇc´ım rychlejˇs´ı uz´ avˇer, napˇr´ıklad pˇri embolizaci, t´ım b´ yvá postiˇzen´ı tˇeˇzˇs´ı), moˇznostmi kolater´ aln´ıho obˇehu, zejména pˇres a. ophtalmica, circulus arteriosus Willisi ev. kortikomeningeáln´ı anastomózy.


(obr. ) Uz´ avˇer a. carotis interna kr´ atce po odstupu z bifurkace karotid vede k ménˇe rozs´ ahlému poˇskozen´ı, neˇz kdyˇz u v´ yˇse lokalizovan´ ych uzávˇer˚ u dojde pokraˇcuj´ıc´ı tromb´ ozou k uz´ avˇeru kolaterál circulus arteriosus pˇres rr. communicantes posteriores. (obr. ) Pokud rozsah postiˇzen´ı mozkové tk´ anˇe dovol´ı dalˇs´ı pˇreˇz´ıván´ı postiˇzeného, nastupuj´ı reparaˇcn´ı pochody. Postiˇzen´ a tk´ an ˇ je ostˇre ohraniˇcená od okol´ı, zmˇekl´ a, pozdˇeji nab´ yv´ a kaˇsovité konsistence. Z okoln´ıch cév vycestovávaj´ı polymorfonukle´ arn´ı leukocyty, pozdˇeji téˇz makrofágy, které fagocytuj´ı lipidy rozpadlé mozkové tk´ anˇe (zrnéˇckové buˇ nky). Proces konˇc´ı vznikem dutiny r˚ uzné velikosti, nˇekdy s dorezava zbarvenou stˇenou (hemosiderin z rozpadl´ ych erytrocyt˚ u), vyplnˇené ˇcirou tekutinou — postencephalomalatick´ a pseudocysta. (obr. ) K infarkt˚ um m˚ uˇze doch´ azet téˇz n´ asledkem venózn´ı okluze (trombosa ˇ splav˚ u nebo v. Galeni). Casto jde o n´ asledek infekce (celkové i lokáln´ı, napˇr´ıklad postupuj´ıc´ı thrombophlebitis pˇri hnisavé cheilitidˇe nebo otogenn´ı osteomyelitidˇe), dehydratace a podobnˇe. Venostatické infarkty m´ıvaj´ı v´ yraznˇe hemoragick´ y charakter, jejich v´ yvoj je vˇsak obdobn´ y v´ yvoji infarkt˚ u arteri´ aln´ıho p˚ uvodu. (obr. ) Postiˇzen´ı mozku pˇri hnisavých leptomeningitid´ ach b´ yvá ˇcásteˇcnˇe téˇz ischemického p˚ uvodu: doch´ az´ı k z´ anˇetliv´ ym thrombózám drobn´ ych cév spojuj´ıc´ıch leptomeninx a koru mozkovou a t´ım i k rozvoji mnohoˇcetn´ ych ischemick´ ych korov´ ych infarkt˚ u. (obr. )

3.2.4

Chronick´ e ischemick´ e zmˇ eny

vzniklé mnohoˇcetn´ ymi uz´ avˇery drobn´ ych cév maj´ı ponˇekud jin´ y charakter. Celkovˇe b´ yv´ a mozek atrofick´ y (komory dilatované — hydrocephalus e vacuo, z´ avity z´ uˇzené). Akutn´ı pˇr´ıznaky neb´ yvaj´ı vyznaˇceny. Na mozkové tk´ ani (pˇredevˇs´ım baz´ aln´ıch gangli´ı) najdeme drobné dutinky — status lacunaris (po drobn´ ych encefalomal´ aci´ıch), zvˇetˇsené prostory v okol´ı cév — status cribrosus bas´ aln´ıch gangli´ı, granul´ arn´ı atrofii mozkové k˚ ury, mnohoˇcetn´ y fok´ aln´ı z´ anik gangliov´ ych bunˇek s proliferac´ı glie — status verminosus k˚ ury mozkové, drobn´ a loˇziska gli´ ozy. Pˇr´ıˇcinou b´ yvaj´ı jednak aterosklerotické zmˇeny drobn´ ych cév, jednak opakuj´ıc´ı se mnohoˇcetné trombembolizace ateromov´ ych hmot z velk´ ych cév. (obr. ) Anatomick´ ym podkladem Binswangerovy subkortik´ aln´ı encephalopathie jsou ostˇre ohraniˇcené periventrikul´ arn´ı nekr´ ozy, difuzn´ı postiˇzen´ı b´ılé hmoty ( demyelinisace“ ), proliferace astroglie a drobné infarkty v bazáln´ıch ” gangli´ıch a v thalamu. Pˇr´ıˇcinou je obvykle chronická hypertenze s arteriolosklerosou penetruj´ıc´ıch arteri´ı a také opakované hypotenzn´ı krize. (obr. )

3.2.5

Prenat´ aln´ı ischemick´ a poˇ skozen´ı

Vznikaj´ı n´ asledkem drobn´ ych trombembolisac´ı z placenty nebo i ze zaniklého druhého plodu. Podrobnˇeji je tato problematika diskutována jinde. (obr. )

9

10


3.3

Ischemick´ e postiˇ zen´ı p´ ateˇ rn´ı m´ıchy

Ventr´ aln´ı oblast m´ıˇsn´ı (vˇcetnˇe témˇeˇr celé ˇsedé hmoty) je zásobena z a. spinalis anterior, zadn´ı oblast zásobuje párová a. spinalis posterior. A. cerebri anterior dostává krev z aa. vertebrales a arteri´ı cervikáln´ıch (krˇcn´ı oblast), z vˇetv´ı interkostáln´ıch arteri´ı (hrudn´ı oblast) a z lumbáln´ı arterie (kaudáln´ı ˇcást m´ıchy). Stˇredn´ı ˇcást m´ıchy (Th4 – Th6) má cévn´ı z´ asoben´ı relativnˇe chudé. Pr˚ ubˇeh pˇr´ıtok˚ u a. spinalis anterior b´ yvá dosti variabiln´ı. Lumbáln´ı oblast m´ıchy b´ yvá zásobena zpravidla levostrannou vˇetv´ı lumbáln´ı arterie, nejˇcastˇeji v oblasti Th9 – L2. (obr. ) Infarkty m´ıˇsn´ı jsou mnohem vzácnˇejˇs´ı neˇz infarkty mozkové. Masivn´ı infarkty obvykle postihuj´ı stˇredn´ı torakáln´ı oblast. Projevuj´ı se jako centromedulárn´ı zmˇeknut´ı, postihuj´ıc´ı nˇekolik m´ıˇsn´ıch segment˚ u. Uz´ avˇery a. spinalis anterior postihuj´ı ventráln´ı oblast m´ıchy. Predilekˇcn´ı oblasti jsou krˇcn´ı a pˇredevˇs´ım lumbáln´ı m´ıcha. (obr. ) Makroskopické i histologické zmˇeny b´ yvaj´ı podobné infarkt˚ um mozku. Na etiologii se pod´ıl´ı trombóza atherosklerotického p˚ uvodu, komprese m´ıchy (´ urazy, zánˇety, tumory) popˇr´ıpadˇe cévn´ı poruchy. Ménˇe ˇcasto to je embolizace, hrudn´ı operace, aortografie. Pˇri rozvoji dissekuj´ıc´ıho aneurysmatu aorty docház´ı k uzávˇer˚ um odstupuj´ıc´ıch cév, coˇz rovnˇeˇz m˚ uˇze vést ke vzniku spináln´ıch infarkt˚ u. Trombóza spináln´ı cévn´ı malformace je podkladem subakutn´ı sklerózuj´ıc´ı myelopatie (Foix-Alajouanine). (obr. )

3.4

Nitrolebn´ı krv´ acen´ı

Mozkové obaly maj´ı 3 vrstvy: na lebku tˇesnˇe naléhaj´ıc´ı dura mater, d´ ale arachnoideu a na mozek tˇesnˇe naléhaj´ıc´ı pia mater. (obr. )

3.4.1

Epidur´ aln´ı krv´ acen´ı

Prob´ıhá do prostoru mezi lebku a duru. B´ yvá zpravidla traumatického p˚ uvodu, spojené s frakturou lebeˇcn´ı kosti a rupturou vˇetve a. meningea media (existuj´ı vˇsak i epiduráln´ı hematomy venózn´ıho p˚ uvodu, napˇr´ıklad po ruptuˇre splav˚ u). Hematom se rozv´ıj´ı zpravidla pomalu, v pr˚ ubˇehu nˇekolika dn´ı docház´ı k u ´tlaku mozku. Pˇri pitvˇe nacház´ıme tmavˇe ˇcervenou krevn´ı sraˇzeninu lnouc´ı k duˇre, silnou aˇz 3 cm. (obr. )

3.4.2

Subdur´ aln´ı krv´ acen´ı

Smˇeˇruje mezi duru mater a arachnoideu. B´ yvá nejˇcastˇeji traumatického p˚ uvodu, z ruptury pˇremost’uj´ıc´ıch vén pˇri mozkové kontuzi. K subdur´ aln´ımu krv´ acen´ı vedou zejména u ´razy spojené s prudk´ ym u ´hlov´ ym zrychlen´ım hlavy. Lokalizováno b´ yvá na konvexitách hemisfér. Akutn´ı subdur´ aln´ı hematomy (trván´ı do 3 dn˚ u) b´ yvaj´ı tvoˇreny smˇes´ı krve a mozkom´ıˇsn´ıho moku. Postihuj´ı zpravidla frontoparietáln´ı oblast. Rozsáhlé subdur´ aln´ı krv´ acen´ı m˚ uˇze komprimovat obˇe hemisféry. Akutn´ı subduráln´ı hematom


(zejména je-li menˇs´ıch rozmˇer˚ u) se m˚ uˇze zhojit (organisace pror˚ ustán´ım granulaˇcn´ı tk´ anˇe) nebo m˚ uˇze pˇrej´ıt v chronick´ y subduráln´ı hematom. (obr. ) Chronický subdur´ aln´ı hematom (starˇs´ı neˇz 21 dn´ı; mezi 4. – 21. dnem jde o subakutn´ı hematom) m´ a zcela jin´ y obraz. Jeho podkladem je loˇzisko staré hemoragie, jehoˇz obsah zkapaln´ı. Typické je pozvolné zvˇetˇsován´ı a pomalu rostouc´ı u ´tlak mozkové tk´ anˇe. Zmˇeny se rozv´ıj´ı v pr˚ ubˇehu t´ ydn˚ u. Makroskopicky se jedn´ a o opouzdˇrené loˇzisko s ˇcetn´ ymi cévami ve stˇenˇe, vyplnˇené hnˇedavou tekutinou (tzv. subdur´ aln´ı hygrom). (obr. ) Mechanismus pozvolného zvˇetˇsov´ an´ı hematomu nen´ı zcela jasn´ y. Uvaˇzuje se o r˚ ustu onkotického tlaku v hematomu po rozpadu krevn´ıch b´ılkovin, o opakovan´ ych krv´ acen´ıch z pouzdra, o ventilovém uzávˇeru dovoluj´ıc´ım pˇri zmˇen´ ach polohy tˇela vnik´ an´ı mozkom´ıˇsn´ıho moku dovniˇr hematomu a nikoli ven. U 85 % pˇr´ıpad˚ u chronického subduráln´ıho hematomu (a u 5 % pˇr´ıpad˚ u hematomu akutn´ıho) chyb´ı anamnestick´ y u ´daj o u ´razu hlavy. Jedn´ a se zejména o staré lidi, ˇcasto s u ´dajem o abusu alkoholu, kde jsou drobn´ a traumata ˇcastˇejˇs´ı a pˇremost’uj´ıc´ı vény jsou napjaté (atrofie mozku). (obr. ) Chronické subdur´ aln´ı hematomy se vyskytuj´ı i u dˇet´ı. M˚ uˇze se jednat o porodn´ı traumata splav˚ u (ruptura splavu nebo v. cerebri magna). (obr. )

3.4.3

Subarachnoid´ aln´ı krv´ acen´ı

Je definov´ ano jako pˇr´ıtomnost krve v subarachnoidáln´ım prostoru. P˚ uvod b´ yv´ a z ruptury arteri´ aln´ıho vakovitého aneurysmatu, z ruptury drobného aneuryzmatu u neléˇcené hypertenze, ménˇe ˇcasto z anerysmat mykotického nebo aterosklerotického p˚ uvodu ˇci r˚ uzn´ ych cévn´ıch malformac´ı (cerebráln´ı angiomy, persistuj´ıc´ı embryon´ aln´ı cévy). Rovnˇeˇz m˚ uˇze j´ıt o následek traumatu (ruptura kortikomeninge´ aln´ıch cév). (obr. ) Rozv´ıj´ı se intrakrani´ aln´ı hypertenze, doch´ az´ı ke dráˇzdˇen´ı bazáln´ıch mozkov´ ych struktur (nervy) a cévn´ım spazm˚ um. Klinicky b´ yvá bolest hlavy, zmatenost, ˇ e jsou srdeˇcn´ı arytmie. Stav zvracen´ı, ztr´ ata vˇedom´ı, meningismus. Cast´ postiˇzeného se postupnˇe rozv´ıj´ı v pr˚ ubˇehu dn´ı, kdy se objevuj´ı komplikace, zp˚ usobené pˇredevˇs´ım rozvojem cévn´ıch spasm˚ u. Dále hroz´ı nebezpeˇc´ı opakov´ an´ı hemoragie. Celkovˇe dosahuje u ´mrtnost pr˚ umˇernˇe 50 %. (obr. ) Subarachnoid´ aln´ı krv´ acen´ı postihuje ˇcastˇeji ˇzeny, pr˚ umˇern´ y vˇek b´ yvá ˇ eji vznik´ 55 let. Castˇ a po nam´ ahavém v´ ykonu, ˇcást pˇr´ıpad˚ u vznikne ve sp´ anku. Témˇeˇr 40 % rozs´ ahl´ ych krv´ acen´ı má anamnestick´ y u ´daj o 2 – 4 t´ ydny pˇredch´ azej´ıc´ı atace lehkého meningismu, spojeného s m´ırn´ ym krv´ acen´ım do subarachnoid´ aln´ıho prostoru. (obr. ) Pozdˇeji doch´ az´ı k reabsorpci krevn´ıch element˚ u meningeáln´ı tkán´ı a chorioid´ aln´ım plexem s u ´ˇcast´ı polymorfonukleár˚ u a makrofág˚ u. Rozpadem erytrocyt˚ u se uvolˇ nuje bilirubin a hemosiderin (residuáln´ı pigmentace). (obr. ) Zdroj krv´ acen´ı se nˇekdy pˇri pitvˇe obt´ıˇznˇe hledá. Pˇri lokalizaci je nutno se op´ırat o klinick´ a data (zejména byla-li provedena angiografie). Dále je moˇzno provést n´ astˇrik mozkov´ ych tepen pˇred pitvou nebo podrobit mozek tzv. dlouhodobé maceraci vodou, v jej´ımˇz pr˚ ubˇehu se mozková

11

12


tk´ an ˇ zcela rozloˇz´ı a z˚ ustanou pouze cévy. (obr. )

3.4.4

Intracerebr´ aln´ı krv´ acen´ı

Masivn´ı krvácen´ı vzniká náhle a následky b´ yvaj´ı velmi váˇzné ( ictus apoplecticus ). Nejˇcastˇejˇs´ı pˇr´ıˇcinou rozsáhlého intracerebráln´ıho krv´ acen´ı je ruptura cévy pˇri arteriáln´ı hypertenzi (typicky to b´ yvá a. lenticulosˇ eji postihuje levou stranu. triata — kapsulolentikul´ arn´ı krv´ acen´ı ). Castˇ (obr. ) 80 % krvácen´ı postihuje hemisféry, 15 % postihuje mozeˇcek, 5 % kmen. Bas´ aln´ı ganglia (mimo thalamu) b´ yvaj´ı postiˇzena ve 40 – 55 %, thalamus 10 – 15 %. (obr. ) Ménˇe ˇcastá b´ yvaj´ı krvácen´ı z arteriáln´ıch aneurysmat (vznikaj´ıc´ı pˇr´ımo nebo ˇs´ıˇren´ım subarachnoidáln´ıho krvácen´ı do mozkové tkánˇe), hemangiomy a r˚ uzné jiné cévn´ı malformace, krvácivé choroby, trauma, starˇs´ı encefalomalacie, tumory, abscesy (Aspergillus). O intracerebráln´ım krv´ acen´ı nezral´ ych novorozenc˚ u je ˇreˇc jinde. (obr. ) Rozvoj masivn´ıho krvácen´ı vˇsak m˚ uˇze b´ yt relativnˇe pomal´ y, aˇz nˇekolik dn´ı. N´ ahlá ztráta vˇedom´ı v okamˇziku zaˇcátku krvácen´ı b´ yvá pˇribliˇznˇe u 1/3 pacient˚ u. Dalˇs´ımi pˇr´ıznaky b´ yvá bolest hlavy, parézy, epileptick´ y z´ achvat, psychické poruchy. (obr. ) Loˇzisko krvácen´ı se skládá z krve a tkán ˇové debris. Má nepravideln´ y tvar. Okoln´ı tkán ˇ b´ yvá stlaˇcená, dislokovaná, zˇcásti malatická a prokrvácen´ a. Doprovodná nitrolebn´ı hypertenze a edém b´ yvaj´ı pravidlem. Rozs´ ahl´ a krv´ acen´ı se mohou provalit do mozkov´ ych komor. Pokud postiˇzen´ y pˇreˇzije, loˇzisko krvácen´ı se vyˇcist´ı podobnˇe jako encepalomalacie a v´ ysledkem b´ yv´ a r˚ uznˇe veliká pseudocysta s rezavou pigmentac´ı stˇeny a okoln´ı reparativn´ı proliferac´ı astroglie. Tento proces trvá 2 – 3 mˇes´ıce. (obr. )

3.4.4.1 Prognóza intracerebráln´ıho krvácen´ı. ´ Udaj o prognóze u ´zce souvis´ı s diagnostick´ ymi moˇznostmi. Dˇr´ıve ud´ avan´ a vysok´ a u ´mrtnost (80 – 90 %) byla s rozvojem novˇejˇs´ıch diagnostick´ ych metod (CT) korigována. Dnes se prokazuj´ı i relativnˇe malá krvácen´ı, pomaleji se rozv´ıjej´ıc´ı, která byla dˇr´ıve povaˇzována za ischemie. Proto se dnes udává smrt´ıc´ı závˇer u 30 – 40 % pˇr´ıpad˚ u. Záleˇz´ı na rozsahu krv´ acen´ı, lokaliaci, vˇeku nemocného a na stavu vˇedom´ı. Tˇr´ıˇstivá krvácen´ı velikosti nad 5 cm maj´ı infaustn´ı prognózu. (obr. ) Kromˇe rozsáhl´ ych krvácen´ı existuje jeˇstˇe krvácen´ı kapilárn´ıho p˚ uvodu, d´ avaj´ıc´ı obraz mozkové purpury. Pˇr´ıˇcin tohoto stavu je ˇrada: krevn´ı onemocnˇen´ı (napˇr. leukemie), imunologické poruchy spojené s demyelinisac´ı (akutn´ı hemoragická encephalomyelitis Hurst), tuková embolie, infekce (postihuj´ıc´ı endotel — rickettsiosy, dále téˇz napˇr. malárie), otravy (arsen, antikoagulancia), trauma hlavy, u ´pal, septikémie (DIC). Stav je zpravidla provázen tˇeˇzkou poruchou mozkov´ ych funkc´ı (koma). (obr. )


3.4.5

Nitrokomorov´ e krv´ acen´ı

Zpravidla vznik´ a n´ asledkem provalen´ı rozs´ ahlého intracerebráln´ıho krvácen´ı do komor. Tato komplikace nast´ av´ a u 25 – 45 % pˇr´ıpad˚ u. Pˇreˇz´ıvá pˇribliˇznˇe polovina postiˇzen´ ych. O krv´ acen´ı ze subependymáln´ıch hematom˚ u u nezral´ ych novorozenc˚ u je ˇreˇc jinde. D´ ale pˇripadá v u ´vahu krvácen´ı z plexus chorioideus a provalen´ı rozs´ ahlého subarachonidáln´ıho krvácen´ı do komor. (obr. )

3.5

Spin´ aln´ı krv´ acen´ı

M´ a podobnou problematiku jako krv´ acen´ı mozkové. Nejˇcastˇeji je traumatického p˚ uvodu, intraspin´ aln´ı arterioven´ ozn´ı malformace jsou vzácnˇejˇs´ı. Postihuje pˇredevˇs´ım ˇsedou hmotu. N´ asledkem b´ yvá vytvoˇren´ı intraspináln´ı posthemoragické pseudocysty. (obr. )

3.6 3.6.1

Poruchy c´ ev Anatomick´ e odchylky

Asymetrick´ y v´ yvoj vˇetˇs´ıch cév b´ yv´ a pomˇernˇe ˇcast´ y. A. carotis interna m˚ uˇze m´ıt ˇcetné anatomické odchylky, jako je vinut´ y pr˚ ubˇeh, ohyby, kliˇcky, sten´ ozy, hypopl´ azie. Pokud je hypopl´ azie vˇetˇs´ıho stupnˇe, m˚ uˇze se nepˇr´ıznivˇe uplatˇ novat v kombinaci s dalˇs´ımi zmˇenami. Persistence embryon´ aln´ıch cévn´ıch anastom´ oz pˇri basi mozku m˚ uˇze b´ yt zdrojem masivn´ı hemoragie, a to i u mal´ ych dˇet´ı. (obr. )

3.6.2

Intrakrani´ aln´ı c´ evn´ı malformace

Nˇekteré jednotky této skupiny b´ yvaj´ı souˇc´ ast´ı komplexn´ıch syndrom˚ u, kdy jsou cévn´ımi malformacemi postiˇzeny i jiné orgány neˇz CNS. Jedná se o kapil´ arn´ı teleangiektasie, kavern´ ozn´ı hemangiomy, arteriovenózn´ı malformace a ven´ ozn´ı angiomy. (obr. )

3.6.2.1 Teleangiektázie se nach´ azej´ı nejˇcastˇeji na basi pontu nebo b´ılé hmotˇe hemisfér. B´ yvaj´ı obvykle pˇribliˇznˇe 3 cm velké a skl´ adaj´ı se z konvolutu dilatovan´ ych cévn´ıch lumin, separovan´ ych norm´ aln´ı mozkovou tkán´ı. Mohou b´ yt zdrojem krv´ acen´ı, ˇcasto vˇsak z˚ ust´ avaj´ı klinicky nˇemé. (obr. ) Kapil´ arn´ı teleangiektasie mozku, mozeˇcku a mozkového kmene b´ yvaj´ı souˇc´ ast´ı heredit´ arn´ıch hemoragick´ ych teleangiektasi´ı Rendu-Osler. (obr. )

13

14


3.6.2.2 Kavernózn´ı hemangiomy se skl´ adaj´ı z nakupen´ ych cévn´ıch lumin, obvykle bez vmezeˇrené mozkové tk´ anˇe. V okol´ı mohou b´ yt residua po krvácen´ı. Projevovat ze zaˇcnou zpravidla aˇz v dospˇelém vˇeku (krvácen´ı). (obr. )

3.6.2.3 Arteriovenózn´ı malformace jsou z kongenitáln´ıch cévn´ıch malformac´ı nejˇcastˇejˇs´ı. Projevy zaˇc´ınaj´ı ve druhé dekádˇe. Lokalizovány jsou zpravidla supratentoriálnˇe (vˇetve a. cerebri media). Histologicky se jedná o nakupen´ı cévn´ıch lumin kol´ısaj´ıc´ıho pr˚ umˇeru, se stˇenami nepravidelné s´ıly. Postiˇzeného ohroˇzuj´ı pˇredevˇs´ım arteriovenozn´ım zkratem s ischemizac´ı okoln´ı tkánˇe, ménˇe ˇcasto krv´ acen´ım. Klinicky v´ yznamná je téˇz trombóza a kalcifikace mal´ ych cév (CT diagnostika). (obr. )

3.6.3

Vakovit´ a aneurysmata

Incidence vakovit´ ych aneurysmat se odhaduje na 1 % populace, pˇri pitvˇe se najdou aˇz u 5 % dospˇel´ ych (u ˇzen ˇcastˇeji). Nejˇcastˇejˇs´ı komplikac´ı b´ yv´ a ruptura aneurysmatu a následné krvácen´ı do subarachnoid´ aln´ıho prostoru (ˇcastˇeji pˇri prvn´ıch atakách) nebo krvácen´ı intracerebráln´ı (po vytvoˇren´ı vazivov´ ych sr˚ ust˚ u v okol´ı aneurysmatu). Velká aneurysmata mohou téˇz komprimovat mozkové nervy nebo mozkov´ y kmen, br´ anit cirkulaci cerebrospináln´ıho moku. (obr. ) Aneurysmata b´ yvaj´ı um´ıstˇena nejˇcastˇeji v pˇredn´ı jámˇe lebn´ı pˇri vˇetven´ı c. arteriosus Willisi. Mohou b´ yt mnohoˇcetná, jejich velikost kol´ıs´ a od milimetrov´ ych rozmˇer˚ u aˇz po nˇekolik centimetr˚ u. Velikost praskl´ ych aneurysmat b´ yvá vˇetˇs´ı neˇz 7 mm. Uloˇzena b´ yvaj´ı v subarachnoidáln´ım prostoru a mohou b´ yt v´ıce ˇci ménˇe zanoˇrena do mozkové tkánˇe. (obr. ) Aneurysmata vznikaj´ı nejˇcastˇeji na podkladˇe defektu elastické a svalové vrstvy cévn´ı stˇeny, kter´ y b´ yvá vrozen´ y. Maj´ı tendenci se zvˇetˇsovat. Jejich lumen m˚ uˇze b´ yt ˇcásteˇcnˇe nebo u ´plnˇe trombotizované. Jako podp˚ urn´ y faktor se udává hypertenze. Sekundárnˇe mohou vakovitá aneuryzmata vznikat na podkladˇe arteriosklerózy nebo traumatu. (obr. )

3.6.4

Arterioskler´ oza

Atherosklerotické zmˇeny postihuj´ıc´ı vˇetˇs´ı arterie, zejména poˇcátek a. carotis interna, intrakraniáln´ı segment vertebráln´ıch arteri´ı a stˇredn´ı ˇc´ ast a. basilaris. (obr. )


3.6.4.1 Hyperplastický typ arteriosklerózy m´ a typick´ y vzhled cév s tvorbou ateromov´ ych plát˚ u. Takto postiˇzené cévy maj´ı tendenci ke sten´ oze lumina. Mozek b´ yvá postiˇzen sn´ıˇzen´ ym krevn´ım pr˚ utokem sten´ ozovan´ ymi arteriemi, trombotick´ ym uzávˇerem cévy i obˇcasn´ ymi atakami embolizace ateromov´ ych hmot z rozpadaj´ıc´ıch se ateromov´ ych pl´ at˚ u. (obr. )

3.6.4.2 Hypoplastický typ arteriosklerózy m´ a odliˇsn´ y vzhled. Postiˇzené cévy maj´ı tenkou, pr˚ usvitnou stˇenu, lumen b´ yv´ a nepravidelnˇe dilatované, céva m˚ uˇze b´ yt elongovaná a m´ıt vinut´ y pr˚ ubˇeh. Mohou b´ yt pˇr´ıtomna drobn´ a aneuryzmata. Tendence k cévn´ım uz´ avˇer˚ um chyb´ı. (obr. )

3.6.5

Arterioloskler´ oza

M´ au ´zkou vazbu na hypertenzn´ı nemoc. Postihuje drobné intracerebráln´ı arterioly, jejichˇz pr˚ umˇer je menˇs´ı neˇz 200µm. Charakteristická je hyalinˇ a b´ izace a fibrinoidn´ı dystrofie stˇeny arteriol. Cast´ yvaj´ı mnohoˇcetná drobn´ a vakovit´ a a fusiformn´ı aneurysmata (velikost menˇs´ı neˇz 1 mm), drobné krevn´ı extravasace ev. i loˇziska ohraniˇceného krvácen´ı (globoidn´ı hematomy). V´ yjimeˇcn´ a vˇsak nejsou ani rozs´ ahlá tˇr´ıˇstivá krvácen´ı. (obr. )

3.6.6

Polyarteritis nodosa

Zasahuje muskul´ arn´ı arterie stˇredn´ıho kalibru. Stˇena cévy je postiˇzena negranulomat´ ozn´ı panarteritidou s u ´ˇcast´ı polymorfonukleárn´ıch leukocyt˚ u, eosinofil˚ u a lymfocyt˚ u. Na podkladˇe fibrinoidn´ı nekrózy vznikaj´ı mnohoˇcetn´ a aneurysmata, dosahuj´ıc´ı velikosti aˇz 1 cm. Nervov´ y systém postihuje mononeuritis multiplex ischemického p˚ uvodu a drobné encefalomalacie. (obr. )

3.6.7

Amyloidov´ a angiopatie

Mozkov´ a forma amyloidové angiopatie neb´ yvá spojena s systémovou amyloid´ ozou, ale ˇcasto doprov´ az´ı Alzheimerovu chorobu. Je charakterizov´ ana amyloidov´ ymi depozity v tunica media a v adventicii leptomeningeáln´ıch, kortik´ aln´ıch a subkortik´ aln´ıch arteriol. (obr. )

15

16


4

Traumatick´ e postiˇ zen´ı CNS

Josef Feit

4.1

Otevˇ ren´ a poranˇ en´ı hlavy

Nejˇcastˇejˇs´ı pˇr´ıˇcinou otevˇren´ ych poranˇen´ı hlavy jsou stˇrelná zranˇen´ı, ménˇe ˇcasto u ´dery tup´ ym pˇredmˇetem. (obr. )

4.1.1

Stˇ reln´ a zranˇ en´ı

maj´ı pestr´ y obraz. Záleˇz´ı na druhu stˇrelné zbranˇe (pomalejˇs´ı kulky z kr´ atk´ ych zbran´ı, vysokorychlostn´ı stˇrely z puˇsek, nestabiln´ı maloráˇzné projektily modern´ıch pˇechotn´ıch zbran´ı, broky, stˇrepiny atd.). Mozek b´ yvá postiˇzen nejen samotnou stˇrelou (stˇreln´ y kanál), ale téˇz u ´lomky kosti vmeten´ ymi do mozkové tkánˇe; u vstˇrel˚ u zbl´ızka téˇz stˇreln´ ymi plyny. Kromˇe toho pˇri pr˚ uchodu stˇrely vzniká rozsáhlá krátkodobá komprese okoln´ı tkánˇe. (obr. ) Doˇslo-li k pr˚ ustˇrelu, nacház´ıme u ´pln´ y stˇreln´ y kanál procházej´ıc´ı od m´ısta vstupu stˇrely (vstˇrel) k m´ıstu v´ ystˇrelu. U projektil˚ u s n´ızkou rychlost´ı b´ yv´ a otvor v´ ystˇrelu vˇetˇs´ı. Otvor v kosti se u vstˇrelu smˇerem dovnitˇr trycht´ yˇrovitˇe rozˇsiˇruje, u v´ ystˇrelu je tomu naopak. Zejména u nestabiln´ıch projektil˚ u m˚ uˇze docházet k lomen´ı stˇrelného kanálu a odraz˚ um od kosti. (obr. ) Mozková tkán ˇ v okol´ı stˇrelného kanálu b´ yvá nekrotická a prokrvácen´ a. ´ V okoln´ı tkáni b´ yvá edém a známky kontuze. Umrtnost pˇri stˇreln´ ych poranˇen´ıch b´ yvá vysoká, zejména jsou-li zasaˇzeny obˇe hemisféry. Pokud pacient pˇreˇzije, b´ yvá ohroˇzen dalˇs´ımi komplikacemi: tvorbou mokové p´ıˇstˇele, zanesen´ım infekce (fragmenty kosti, zbytky stˇrely), tvorbou cévn´ıho anerysmatu traumatického p˚ uvodu. Samozˇrejmost´ı jsou r˚ uzné stupnˇe deficitu funkc´ı CNS. (obr. )

4.1.2

Poranˇ en´ı tup´ ym pˇ redmˇ etem

spojené s proraˇzen´ım lebky b´ yvá spojené s tˇr´ıˇstivou lebeˇcn´ı frakturou a vede k rozsáhlému poranˇen´ı mozkové tkánˇe kostn´ımi u ´lomky i pronikaj´ıc´ım pˇredmˇetem. (obr. )

4.2

Fraktury lebky


4.2.1

Zlomeniny klenby lebn´ı

mohou b´ yt line´ arn´ı (ˇcasto n´ asledek p´ adu, i u dˇet´ı), vpáˇcené (po nárazech vˇetˇs´ıch pˇredmˇet˚ u pohybuj´ıc´ıch se n´ızkou rychlost´ı), terasovité (koncentricky uspoˇr´ adané cirkul´ arn´ı zlomeniny), diastatické (rozestup ˇsv˚ u pˇri ´ kompresi lebky). Ulomky klenby se mohou zasunout pod sebe. Nˇekdy se l´ ame pouze jedna kostn´ı deska, ˇcastˇeji vnitˇrn´ı (inkompletn´ı fraktura). Pˇri souˇcasném roztrˇzen´ı meninge´ aln´ı arterie nebo vény vzniká epiduráln´ı hematom. (obr. )

4.2.2

Zlomeniny baze lebn´ı

M´ıvaj´ı ˇcasto typick´ y pr˚ ubˇeh. Kost prask´ a v m´ıstech anatomicky zeslaben´ ych m´ıst. Jedn´ a se o nepˇr´ımé fraktury (kost se láme mimo m´ısto a ˇ smˇer n´ arazu). Casto jde o n´ asledek komprese hlavy. (obr. ) Fraktury baze (pokud jsou prov´ azeny i roztrˇzen´ım dury) vedou ke vzniku komunikace likvorového prostoru se zevn´ım prostorem nebo nˇekterou lebn´ı dutinou — mokové p´ıˇstˇele. Chronick´ a moková p´ıˇstˇel vˇzdy hroz´ı zanesen´ım infekce do intrakrani´ aln´ıho prostoru. Dále mohou b´ yt poranˇeny hlavové nervy, cévy a dalˇs´ı struktury. Roztrˇzen´ı velk´ ych vén hroz´ı i nas´ at´ım vzduchu a vznikem vzduchové embolie. (obr. ) Nejbˇeˇznˇejˇs´ı typ fraktury baze lebn´ı zaˇc´ın´ a v ˇsupinˇe sp´ ankové kosti a ˇs´ıˇr´ı se podél pyramidy. Je-li doprov´ azen roztrˇzen´ım dury, vede ke vzniku mokové p´ıˇstˇele se stˇredouˇs´ım (a n´ aslednˇe se zevn´ım zvukovodem, Eustachovou trubic´ı). M˚ uˇze doj´ıt k devastaci ˇretˇezu sluchov´ ych k˚ ustek. Ve stˇredouˇsn´ı dutinˇe se m˚ uˇze hromadit krev, pˇri ruptuˇre bub´ınku krev (s moˇznou pˇr´ımˇes´ı moku) odték´ a zevn´ım zvukovodem. Pˇri krvácen´ı do mastoid´ aln´ıch skl´ıpk˚ u se vytv´ aˇr´ı retroaurikul´ arn´ı hematom (Battleho znamen´ı). Ménˇe ˇcasto doch´ az´ı k pˇr´ıˇcné ruptuˇre pyramidy. Poˇskozeno b´ yv´ a vnitˇrn´ı ucho a n. facialis. (obr. ) V pˇredn´ı j´ amˇe lebn´ı vedou fraktury parasagit´ alnˇe pˇres strop orbity. Hroz´ı vznik komunikace s nosn´ı dutinou. Typick´ y b´ yvá br´ ylovit´ y hematom ˇ (krv´ acen´ı do periorbit´ aln´ı tk´ anˇe). Casto b´ yv´ a postiˇzen téˇz ˇcichov´ y nerv. Jindy vede fraktura napˇr´ıˇc pˇres orbity. (obr. ) Kromˇe tˇechto moˇznost´ı existuj´ı jeˇstˇe dalˇs´ı. Fraktury spojuj´ı otvory pro v´ ystupy hlavov´ ych nerv˚ u a cév. Pˇri p´ adu do sedu nebo po pádech velk´ ych pˇredmˇet˚ u na hlavu je moˇzné cirkul´ arn´ı vlomen´ı kolem foramen occipitale magnum. (obr. )

4.3

Commotio cerebri

Jedn´ a se o doˇcasnou, traumaticky zp˚ usobenou okamˇzitou ztrátu vˇedom´ı, prov´ azenou antegr´ adn´ı i retrogr´ adn´ı amnezi´ı. Pˇr´ıˇcina a mechanismus tohoto stavu nejsou pˇresnˇe zn´ amy. Neinvazivn´ı vyˇsetˇren´ı (CT) dává negativn´ı n´ alez; makroskopicky ani mikroskopicky mozek nevykazuje zmˇeny. (obr. )

17

18


4.4

Contusio cerebri

Je podm´ınˇena traumatickou povrchovou encefalomalaci´ı r˚ uzné velikosti. Kontuzn´ı loˇziska se tvoˇr´ı v m´ıstˇe nárazu (coup — vznikaj´ı, je-li hlava v klidu a naraz´ı na ni ciz´ı tˇeleso) nebo na protilehlé stranˇe (contrecoup — pˇri prudké deceleraci pohybuj´ıc´ı se hlavy, napˇr. následkem pádu). Pˇri okraj´ıch falx cerebri, tentoriu nebo foramen occipitale magnum b´ yvaj´ı herniaˇcn´ı kontuzn´ı loˇziska. Kontusn´ı loˇziska mohou b´ yt i v´ıceˇcetn´ a a mohou se stát zdrojem subarachnoidáln´ıho krvácen´ı. (obr. )

4.5

Lacerace

Jedn´ a se o roztrˇzen´ı mozkové tkánˇe. Postihuje mozek na podobn´ ych jako kontuze, poˇskozen´ı tkánˇe je vˇsak hrubˇs´ı následkem vˇetˇs´ı pouˇzité s´ıly. ˇ Casto b´ yvá postiˇzeno téˇz corpus callosum a rostráln´ı mozkov´ y kmen. (obr. )

4.6

Difuzn´ı axon´ aln´ı postiˇ zen´ı

Je podkladem vzniku posttraumatické demence. Vzniká následkem tupého poranˇen´ı mozku u dospˇel´ ych. Postiˇzen´ı ztrác´ı po u ´razu vˇedom´ı a z˚ ust´ avaj´ı v komatózn´ım stavu. Asi polovina pˇr´ıpad˚ u nemá v´ yraznˇejˇs´ı nález na CT vyˇsetˇren´ı. Mohou vˇsak m´ıt fokáln´ı v´ıceˇcetná krvácen´ı v corpus callosum, hypothalamu nebo b´ılé hmotˇe mozkové. (obr. ) Histologicky je pˇr´ıtomno zduˇren´ı axon˚ u, které vzniká v pr˚ ubˇehu nˇekolika hodin po u ´razu a m˚ uˇze pˇretrvávat i nˇekolik let. Postupnˇe m˚ uˇze doch´ azet k proliferaci mikroglie a likvidaci axon˚ u. Pozdˇeji následuje atrofie mozku s dilatac´ı komor. Tento typ postiˇzen´ı vzniká zejména pˇri prudkém u ´hlovém zrychlen´ı hlavy (napˇr. u tangenciáln´ıch náraz˚ u). (obr. )

4.7

Traumatick´ e poruchy c´ ev

N´ asledkem traumatu m˚ uˇze docházet k naruˇsen´ı cévn´ı stˇeny, které se projev´ı postupn´ ym rozvojem aneuryzmatu. Rovnˇeˇz m˚ uˇze docházet k traumatick´ ym arteriovenózn´ım komunikac´ım (napˇr. a. carotis a sinus cavernosus). (obr. )

4.8

Krv´ acen´ı

Epiduráln´ı, subduráln´ı, subarachoidáln´ı i intracerebráln´ı krvácen´ı mohou b´ yt traumatického p˚ uvodu. Problematika krvácen´ı je rozebrána v kapitole Poruchy krevn´ıho obˇehu CNS“. ” (obr. )


4.9

Postiˇ zen´ı CNS u traumat jin´ ych org´ an˚ u

Jedn´ a se pˇredevˇs´ım o tukovou embolii vznikaj´ıc´ı fraktur rourovit´ ych kost´ı auu ´raz˚ u spojen´ ych se zhmoˇzdˇen´ım tukové tk´ anˇe. Pacienti maj´ı horeˇcku, tachypnoe, jsou neklidn´ı a zmaten´ı. Stav m˚ uˇze progredovat ke smrti. Postiˇzeny b´ yvaj´ı pˇredevˇs´ım pl´ıce, pˇr´ıˇcinou smrti b´ yvá respiraˇcn´ı selhán´ı. (obr. ) Na tk´ an´ıch CNS b´ yv´ a makroskopicky petechi´ aln´ı krvácen´ı v b´ılé hmotˇe. Tukov´ a embolie v kapil´ ar´ ach se vizualizuje prostˇrednictv´ım lipofiln´ıch barviv z nazmrzlo pˇripraven´ ych ˇrez˚ u (olejov´ a ˇcerveˇ n, Sudan). (obr. )

4.10

M´ıˇ sn´ı traumata

Uzavˇren´ a m´ıˇsn´ı traumata vznikaj´ı pˇri luxaci ˇci fraktuˇre páteˇre nebo diskopati´ıch, mohou vˇsak vzniknout i bez postiˇzen´ı kosti pˇri náhl´ ych nadmˇern´ ych flex´ıch p´ ateˇre. Podobnˇe m˚ uˇze b´ yt m´ıcha poˇskozena pˇri traumatick´ ych fraktur´ ach p´ ateˇre (zhroucen´ı tˇela obratle — tumor, zánˇet). Vyskytuj´ı se v kombinaci s poranˇen´ım mozku, mohou vˇsak vzniknout i samostatnˇe. Zˇr´ıdka vedou pˇr´ımo ke smrti. (obr. ) Podkladem je (podobnˇe jako u mozku) traumatická myelomalacie. Vznik kontuzn´ıch loˇzisek, u ´tlak m´ıchy pˇri epidur´ aln´ıch ˇci subduráln´ıch m´ıˇsn´ıch hematomech (nebo tumorech) je rovnˇeˇz moˇzn´ y. Nˇekdy docház´ı téˇz ke traumatické tromb´ oze spin´ aln´ıch arteri´ı. N´ ahl´ y tah za konˇcetinu m˚ uˇze vést k vytrˇzen´ı nervov´ ych koˇren˚ u z m´ıchy. (obr. ) N´ asledky z´ avisej´ı na v´ yˇskové u ´rovni postiˇzen´ı a na stupni a lokalizaci pˇreruˇsen´ı m´ıchy. Pˇri u ´plné transverz´ aln´ı lézi m´ıˇsn´ı docház´ı ke kompletn´ı paréze a ztr´ atˇe ˇcit´ı v segmentech kaud´ alnˇe od pˇreruˇsen´ı, spojené s postupnou degenerac´ı a trofick´ ymi poruchami (dekubity). Ztráta ovládán´ı moˇcového mˇech´ yˇre m˚ uˇze vést k ascendentn´ım infekc´ım moˇcov´ ych cest. Pokud je alespoˇ n ˇc´ ast vl´ aken zachov´ ana, mohou se do jisté m´ıry uplatnit reinervaˇcn´ı pochody (viz myopatologie). (obr. ) Postiˇzen´ı m´ıchy m˚ uˇze b´ yt centr´ aln´ı (centr´ aln´ı krvácen´ı nebo edém), pˇredn´ı (postiˇzen´ı a. spinalis anterior stlaˇcen´ım u ´lomky kost´ı nebo chrupavky vede k oboustranné ztr´ atˇe motorick´ ych funkc´ı a ˇcit´ı pro bolest), jednostranné (ztr´ ata motorické funkce a proprioceptivn´ıho ˇcit´ı na postiˇzené stranˇe a ˇcit´ı pro bolest na stranˇe opaˇcné — Brown-Sequard ), postihuj´ıc´ı zadn´ı m´ıˇsn´ı provazce (ztr´ ata proprioceptivn´ıho ˇcit´ı; motorická funkce a ˇcit´ı bolesti z˚ ust´ avaj´ı zachov´ any). (obr. )

5

Infekˇ cn´ı a z´ anˇ etliv´ a onemocnˇ en´ı CNS

Karel Dvoˇra´k

19

20


´ Uvod Infekˇcn´ı a zánˇetlivá onemocnˇen´ı CNS tvoˇr´ı velmi obsáhlou, etiologicky i morfologicky znaˇcnˇe r˚ uznorodou skupinu. Patogeny vstupuj´ı do CNS nejˇcastˇeji krevn´ı cestou, pˇr´ım´ ym pˇrestupem z okoln´ıch struktur, ascendentnˇe podél nerv˚ u, a vzácnˇe pˇr´ımou infekc´ı pˇri otevˇreném traumatu. CNS je pˇred postupem infekce z mˇekk´ ych tkán´ı chránˇen souvisl´ ym kostn´ım obalem a pˇred vstupem infekce z krve mozkovou cévn´ı bariérou. Infekce CNS jsou proto mnohem ménˇe ˇcasté neˇz jsou infekce jin´ ych objemn´ ych org´ an˚ u. Vstoup´ı-li vˇsak infekce do struktur CNS, pak postupuje vˇetˇsinou rychle, ˇcasto se závaˇzn´ ymi následky. (obr. ) Etiologicky je skupina zánˇet˚ u CNS mimoˇrádnˇe r˚ uznorodá; zánˇety CNS ´ vyvol´ avaj´ı bakterie, viry, pl´ısnˇe, prvoci, rickettsie a paraziti. Upln´ y v´ yˇcet etiologicky ˇclenˇen´ ych jednotek pˇresahuje moˇznosti i potˇrebu v´ yukového textu. Proto se omez´ıme pouze na popis charakteristick´ ych stav˚ u a ˇcastˇeji se vyskytuj´ıc´ıch chorobn´ ych jednotek. (obr. )

5.1

Meningitidy

Z´ anˇety tvrdé pleny (pachymeningitidy) jsou ohraniˇcené procesy v´ azané na z´ anˇet v okoln´ıch strukturách. Z pachymeningitid je v klinické praxi v´ yznamn´ y epiduráln´ı absces a subduráln´ı absces. Leptomeningitidy jsou z´ anˇety ohraniˇcené na arachnoideu a na pia mater. Jsou mnohem ˇcastˇejˇs´ı neˇz pachymeningitidy. Proto jsou v klinické i v patomorfologické praxi n´ azvem meningitis“ konvenˇcnˇe oznaˇcovány jen leptomeningitidy. ” (obr. )

5.1.1

Epidur´ aln´ı absces

Vznik´ a v dutinˇe lebn´ı jako komplikace otevˇren´ ych poranˇen´ı lebky nebo rhinogenn´ı a otogenn´ı osteomyelitidy. Epiduráln´ı spináln´ı absces vznik´ a také pˇr´ım´ ym pˇrechodem hnisavého zánˇetu z mˇekk´ ych tkán´ı v okol´ı p´ ateˇre a cestou venózn´ıch spojek mezi intravertebráln´ımi a extravertebráln´ımi ven´ ozn´ımi plexy. (obr. )

5.1.2

Subdur´ aln´ı absces

je nahromadˇen´ı hnisu mezi dura mater a arachnoideou. Vzniká ze stejn´ ych pˇr´ıˇcin jako absces epiduráln´ı, dále také z infikovaného subduráln´ıho hematomu. (obr. )

5.1.3

Leptomeningitidy


´ Uvod Leptomeningitidy jsou ˇcasto sledov´ any z´ anˇetlivou reakc´ı ependymáln´ı v´ ystelky mozkov´ ych komor, z´ anˇetem chorioidáln´ıho plexu, pˇr´ıtomnost´ı exsud´ atu v subarachnoid´ aln´ım prostoru a v cerebrospináln´ım likvoru. Patomorfologicky lze vyˇclenit 3 vyhranˇené formy meningitidy: purulentn´ı, lymfocyt´ arn´ı a granulomat´ ozn´ı. (obr. )

5.1.3.1 Purulentn´ı meningitis je zp˚ usobena pyogenn´ımi bakteriemi. Nejˇcastˇejˇs´ım p˚ uvodcem meningitidy novorozenc˚ u je Escherichia coli, streptococcus skupiny B a proteus; u kojenc˚ u nad 4 mˇes´ıce vˇeku haemophilus influensae; u dˇet´ı a mlad´ ych osob neisseria meningitidis. V kaˇzdé vˇekové skupinˇe mohou meningitidu vyvolat pneumokoky, stafylokoky, streptokoky a dalˇs´ı mikroorganismy. Pr˚ ubˇeh je pravidelnˇe akutn´ı. Mikroorganismy pˇricházej´ı na pleny krevn´ı nebo lymfatickou cestou ze vzd´ aleného prim´ arn´ıho fokusu, z okol´ı pˇri z´ anˇetech stˇredouˇs´ı a pˇri sinusitid´ ach, ze zevn´ıho prostˇred´ı pˇri otevˇreném ˇ poranˇen´ı lebky. Casto je mechanismus vzniku nejasn´ y. (obr. ) Pia mater je pˇrekrven´ a, pros´ akl´ a, prostoupen´ a hnisem. Likvor je hnisavˇe zkalen´ y, plexus chorioideus pˇrekrven´ y, ˇcasto pokryt´ y hnisavˇe zkalenou vrstvou fibrinu. Z´ anˇetliv´ y exsud´ at m˚ uˇze pokr´ yvat i ependym a vyplˇ novat komory (pyocefalus). Na mozku je edém, k˚ ura m˚ uˇze b´ yt prokrvácená, nˇekdy jsou pˇr´ıtomny korové nekr´ ozy. U meningokokové meningitidy je maximum z´ anˇetliv´ ych zmˇen na mozkové b´ azi a na m´ıˇse; bazáln´ı lokalizace exsud´ atu pˇrevl´ ad´ a i u hemofilové infekce. U pneumokokové meningitidy je z´ anˇet pˇrev´ aˇznˇe nad konvexitou hemisfér. (obr. ) Po zhojen´ı hnisavé leptomeningitidy jsou mˇekké pleny ˇcasto vazivovˇe ztluˇstˇelé (leptomeningitis chronica productiva). Stejné zmˇeny plen lze naj´ıt i bez vztahu k pˇredchoz´ı meningitidˇe, p˚ uvod je nejasn´ y. (obr. ) Histologie Mikroskopicky je plena prostoupena neutrofily a aktivovan´ ymi histiocyty, v likvoru jsou ˇcetné neutrofily a fibrin. Rozsah infiltrátu kol´ısá od ˇr´ıdce, pˇrev´ aˇznˇe perivaskul´ arnˇe rozloˇzen´ ych z´ anˇetliv´ ych bunˇek, aˇz po difuzn´ı infiltraci, kter´ a v´ yraznˇe ztluˇst’uje plenu. Infiltrát pokraˇcuje cestou Virchow-Robinov´ ych prostor˚ u i do mozkové k˚ ury. Zpoˇcátku pˇrevládaj´ı neutrofily, pozdˇeji lymfocyty, plazmatické buˇ nky a fibroblasty. Zánˇetlivˇe zmˇenˇené arterie a vény mohou b´ yt uzavˇreny trombem s následn´ ymi drobn´ ymi korov´ ymi infarkty. Tyto zmˇeny, stejnˇe jako pˇrechod zánˇetu na mozkovou tk´ an ˇ (meningoencefalitis), zanechávaj´ı po zhojen´ı trvalé psychomotorické poruchy. Organizace exud´ atu v akveduktu m˚ uˇze vést k poz´ anˇetlivému hydrocefalu, po arachnoide´ aln´ıch sr˚ ustech vznikaj´ı subarachnoid´ aln´ı cysty. Z´ anˇetliv´ a infiltrace mozkov´ ych nerv˚ u a m´ıˇsn´ıch koˇren˚ u zp˚ usobuje jejich ˇc´ asteˇcnou demyelinizaci. (obr. )

5.1.3.2 Lymfocytárn´ı meningitis (nehnisav´ a leptomeningitis). Plena je lehce zduˇrelá a pˇrekrvená. Mikroskopicky je prostoupena lymfocyty. Klinick´ y n´ alez meningitidy b´ yvá u ˇrady celkov´ ych infekc´ı zp˚ usoben´ ych viry. V likvoru je lymfocytóza, lehce jsou zv´ yˇsené proteiny, bakteriologick´ a kultivace je vˇsak negativn´ı; odtud název aseptick´ a meningitis. Virologicky byla prok´ az´ ana ˇrada vir˚ u (virus pˇr´ıuˇsnic, skupina

21

22


coxsackie, echoviry, Epstein-Barrové virus, typ II. herpes simplex virus). ˇ Casto je virologick´ y pr˚ ukaz negativn´ı. (obr. )

5.1.3.3 Granulomatózn´ı meningitidy jsou charakteristické sv´ ym chronick´ ym pr˚ ubˇehem. V etiologii stoj´ı na pˇredn´ım m´ıstˇe mycobacterium tuberculosae a mykotická infekce cryptococcus neoformans. Vzácnou pˇr´ıˇcinou je brucelóza a lues. V souvislosti s imunosupresivn´ı terapi´ı a s HIV infekc´ı jsou dnes ˇcastˇejˇs´ı také meningitidy zp˚ usobené pl´ısnˇemi typu aspergilus a candida; meningitida je zde souˇc´ ast´ı mykotické meningoencefalitidy. (obr. )

5.1.3.3.1 Meningitis tuberculosa byla do zaveden´ı terapie u ´ˇcinn´ ymi antituberkulotiky dosti ˇcastá. Je lokalizovan´ a pˇreváˇznˇe na mozkové bázi (tuberculosis basilaris). Exsudativn´ı typ je makroskopicky znaˇcnˇe charakeristick´ y. Báze mozku a mozeˇcku je pokryt´ a rosolovitou ˇzlutozelenou vrstvou (histologicky jsou zastoupeny Orthovy buˇ nky, lymfocyty, fibrin a neutrofily, bakterioskopicky lze prok´ azat ˇcetné BK). U proliferativn´ıho typu je rosolovit´ y exsudát prostoupen ˇcetn´ ymi bˇeloˇsed´ ymi uzl´ıky tvoˇren´ ymi specifickou granulaˇcn´ı tkán´ı. Pˇri spl´ yv´ an´ı uzl´ık˚ u vzniká aˇz 1 cm tlustá, tumoru podobná vrstva. TBC meningitis je ˇcastˇejˇs´ı u dˇet´ı, vzniká pravidelnˇe hematogennˇe z prim´ arn´ı plicn´ı lokalizace. Po vyléˇcen´ı jsou pleny ˇcasto vazivovˇe ztluˇstˇelé, vazivo m˚ uˇze uzavˇr´ıt foramina rhombencephali za vzniku obstrukˇcn´ıho hydrocefalu. (obr. )

5.1.3.3.2 Kryptokoková meningitida (blastomycosis) je zp˚ usobena pl´ısn´ı cryptococcus neoformans. Pl´ıseˇ n má kulovit´ y tvar s charakteristick´ ym hlenov´ ym pouzdrem o pr˚ umˇeru 4 – 20µm. Makroskopick´ y n´ alez na plenách pˇripom´ıná TBC meningitidu. V subarachnoid´ aln´ım prostoru je hlenovitá hmota tvoˇrená nakupen´ ymi kryptoky. Drobná loˇziska z´ anˇetu jsou i v mozkové tkáni (meningoencefalitis). Mikroskopicky jde o tuberkuloidn´ı granulomatózn´ı reakci. (obr. )

5.2

Mozkov´ y absces

P˚ uvodcem mozkového abscesu jsou pyogenn´ı bakterie. Do mozkové tk´ anˇe se dost´ avaj´ı embolizac´ı bakteri´ı ze vzdálen´ ych zánˇetliv´ ych proces˚ u v r˚ uzn´ ych ˇc´ astech tˇela, pˇr´ım´ ym ˇs´ıˇren´ım zánˇetu z okol´ı (stˇredn´ı ucho, sinusitidy), pˇr´ıpadnˇe vniknut´ım infekce cestou otevˇren´ ych traumat. Asi 20 % absces˚ u je idiopatick´ ych (bez známé pˇr´ıˇciny). Abscesy v temporáln´ım, ménˇe ˇcasto v parietáln´ım laloku vznikaj´ı nejˇcastˇeji pˇrechodem infekce ze stˇredn´ıho ucha; mozeˇckové abscesy pˇrechodem infekce z processus mastoideus. Hematogenn´ı abscesy jsou vˇetˇsinou v´ıceˇcetné. (obr. )


Vzhledem k pˇr´ıtomnosti glie v mozkové tk´ ani a vzhledem nepatrnému objemu tk´ anˇe typu ˇr´ıdkého vaziva v CNS m´ a mozkov´ y absces ponˇekud odliˇsnou stavbu stˇeny neˇz absces v jin´ ych org´ anech. Absces zaˇc´ıná jako ohraniˇcen´ a zmˇena typu drobné nekr´ ozy s mikrotrombózami a leukocyt´ arn´ı reakc´ı na periferii (ohraniˇcen´ a encefalitis, cerebritis). V centráln´ı ˇc´ asti vyvinutého abscesu je hnisav´ y obsah. Vlastn´ı stˇena je tvoˇrena tˇremi vrstevami: vnitˇrn´ı vrstva, sloˇzen´ a z alterovan´ ych neutrofil˚ u a fibrinu; stˇredn´ı vrstva, tvoˇren´ a granulaˇcn´ı tk´ an´ı (kapiláry, neutrofily, histiocyty, plazmatické buˇ nky, fibroblasty); perifern´ı vrstva, tvoˇrená edemat´ oznˇe pros´ aklou mozkovou tk´ an´ı s hypertrofick´ ymi astrocyty, které polymorfi´ı sv´ ych jader pˇripom´ınaj´ı tumor. Perifern´ı vrstva m˚ uˇze b´ yt tlust´ a 1 cm i v´ıce, pˇrech´ az´ı plynule do okol´ı. Velikost abscesu kol´ısá; velké abscesy mohou nahrazovat cel´ y lalok a klinicky imponuj´ı jako tumor. Absces zp˚ usobuje zv´ yˇsen´ı nitrolebn´ıho tlaku, otok mozku a tlakovou atrofii pˇrilehlé mozkové tk´ anˇe; m˚ uˇze b´ yt zdrojem hnisavé meningitidy nebo ventrikulitidy. (obr. ) Histologie Histologicky je patrn´ a stˇena abscesu s pyogenn´ı membránou. (obr. )

5.3

Encefalitidy

´ Uvod Term´ın encefalitis“ je ˇsirok´ y; oznaˇcuje z´ anˇet mozku nezávisle na pˇr´ıˇcinˇe ” a morfologické formˇe. K upˇresnˇen´ı encefalitidy je tˇreba uvést dalˇs´ı u ´daj, napˇr. hnisav´ a encefalitis, mykotick´ a encefalitis, amébová encefalitis a pod. V klinické praxi, ale i v patomorfologii, je vˇsak term´ın encefalitis“ ” bez dalˇs´ıho upˇresnˇen´ı spojov´ an s nehnisav´ ymi zánˇety virového p˚ uvodu. Encefalitidy jsou v monografi´ıch ˇclenˇeny podle r˚ uzn´ ych hledisek do ˇrady skupin. (obr. ) Klasifikace Encefalitidy prim´ arn´ı jsou zp˚ usobené neurotropn´ımi viry. Postihuj´ı charakteristicky nervov´ y systém, jsou pˇren´ aˇsené na ˇclovˇeka ze zv´ıˇrat, morfologicky jsou charakterizované poˇskozen´ım neuron˚ u, perivaskulárn´ı infiltrac´ı lymfocyty, plazmatick´ ymi buˇ nkami a reaktivn´ımi zmˇenami glie. V neuronech, ménˇe v glii, jsou ˇcasto typické intranukleárn´ı nebo cytoplazmatické inkluze. (obr. ) Encefalitidy sekund´ arn´ı maj´ı mozek postiˇzen nekonstantnˇe jako komplikace celkového z´ akladn´ıho onemocnˇen´ı. V etiologii se uplatˇ nuj´ı rovnˇeˇz viry (enteroviry, herpesviry, virus parotitidy a jiné), rickettsie, paraziti (toxoplazm´ oza, mal´ arie, trypanosomi´ aza), bakterie, spirochety (typhus exanthematicus, lues) a pl´ısnˇe. (obr. ) V dalˇs´ım textu se omez´ıme na popis ˇcastˇeji se vyskytuj´ıc´ıch a charakteristick´ ych jednotek a na stavy, kde postiˇzen´ı mozku tvoˇr´ı vedouc´ı znak klinick´ ych projev˚ u. (obr. )

23

24


5.3.1 Virov´ e encefalitidy 5.3.1.1 Vzteklina (rabies, lyssa) je primárn´ı encefalitida zp˚ usobená lyssavirem. Rezervoárem viru jsou masoˇzravé ˇselmy, vzácnˇe b´ yloˇzravci, v Jiˇzn´ı Americe nˇekteré druhy neˇ ek se vˇetˇsinou nakaz´ı pokousán´ım nemocn´ top´ yr˚ u. Clovˇ ym zv´ıˇretem. Vzteklina je rozˇs´ıˇrená po celém svˇetˇe. Po kousnut´ı se virus replikuje v pˇr´ıˇcnˇe ˇz´ıhaném svalu, vniká do perifern´ıho nervu a retrográdn´ım axonov´ ym proudem (1 – 3 mm za hod.) postupuje do m´ıchy a do spináln´ıch gangli´ı. Po inkubaci 3 – 8 t´ ydn˚ u se rozv´ıj´ı klinické pˇr´ıznaky. (obr. ) Pˇri pitvˇe je mozek pˇrekrven´ y, zduˇrel´ y, s drobn´ ymi subarachnoidáln´ımi hemoragiemi. Pia mater je m´ırnˇe infiltrována lymfocyty. Zmˇeny jsou pˇredevˇs´ım v ˇsedé hmotˇe mozku i m´ıchy a také ve spináln´ıch gangli´ı. V´ıce je postiˇzena krˇcn´ı m´ıcha a mozkov´ y kmen, ménˇe k˚ ura mozku a mozeˇcek. V cytoplazmˇe nˇekter´ ych neuron˚ u jsou Negriho tˇel´ıska (kulovité oxyfiln´ı inkluze velikosti erytrocytu a menˇs´ı). Jsou velmi zˇretelná ve velk´ ych neuronech (pyramidové buˇ nky hippocampu, Purkyˇ novy buˇ nky mozeˇcku). V periférn´ı vrstvˇe tˇel´ısek byly prokázány viriony. Kolem zanikaj´ıc´ıch bunˇek se tvoˇr´ı gliové uzl´ıky. V nˇekter´ ych pˇr´ıpadech jsou morfologické zmˇeny pˇrekvapivˇe malé. (obr. )

5.3.1.2 Herpetická encefalitis Etiologie je zp˚ usobena virem herpes simplex typ I. a II. Typ I. vyvolává bˇeˇznou koˇzn´ı afekci na rtech (herpes labialis) a stomatitidy. Typ II. vyvol´ av´ a analogické koˇzn´ı afekce v okol´ı genitálu (herpes genitalis). V typick´ ych pˇr´ıpadech vyvolává typ I. encefalitidu u dospˇel´ ych, typ II. encefalitidu u novorozenc˚ u. (obr. ) Pˇri pitvˇe je mozek silnˇe silnˇe otekl´ y, pleny jsou pˇrekrvené. V popˇred´ı n´ alezu jsou nekrózy (nekrotizuj´ıc´ı encefalitis), rozloˇzené nejˇcastˇeji v k˚ uˇre front´ aln´ıch lalok˚ u, ménˇe ˇcasto v jin´ ych oblastech mozku. Nekrózy pˇripom´ınaj´ı hemoragické infarkty; rozsáhlejˇs´ı jsou pˇri infekci virem typu II., kdy jsou ˇcasté i v b´ılé hmotˇe. Mikroskopicky je v plenách a perivaskul´ arnˇe z´ anˇetliv´ y infiltrát z lymfocyt˚ u, plazmocyt˚ u a makrofág˚ u. V okol´ı nekr´ oz jsou v jádrech ˇcetn´ ych neuron˚ u a v jádrech gliov´ ych bunˇek intranukle´ arn´ı oxyfiln´ı inkluze sloˇzené z virion˚ u. Inkluze byly prokázány u 80 % pitvan´ ych pˇr´ıpad˚ u, mohou zauj´ımat celou plochu jádra. Patomorfologick´ a diagn´ oza je moˇzná také bioptickou detekc´ı inkluz´ı, z c´ılené excize mozkové k˚ ury a imunocytochemick´ ym nebo elektronmikroskopick´ ym pr˚ ukazem viru. U neléˇcen´ ych pˇr´ıpad˚ u je mortalita 80 %, u léˇcen´ ych 30 %. Po vyléˇcen´ı pacient˚ u z˚ ustává velmi ˇcasto trvalá zmˇena intelektu i motoriky. (obr. )

5.3.1.3 Poliomyelitis acuta anterior Infekˇcn´ım agens jsou enteroviry, nejˇcastˇeji polioviry (typ I., ménˇe typ II. a III.), v malém poˇctu pˇr´ıpad˚ u také viry coxsackie a ECHO viry. Pacient je vˇetˇsinou infikován alimentárnˇe, virus je replikován ve sliznici orofarynge´ aln´ı oblasti a ve sliznici stˇrevn´ı, pak vniká do lymatick´ ych cév a do krve. Poˇcáteˇcn´ı fáze m˚ uˇze b´ yt klinicky nˇemá nebo provázená m´ırn´ ymi necharakteristick´ ymi pˇr´ıznaky celkové virové infekce. V 80 – 90 % je infekce zastavena na u ´rovni enteráln´ı fáze a z toho v 50 % jiˇz zanech´ av´ a


trvalou imunitu. Jen asi u 10 % pˇr´ıpad˚ u vznikne postiˇzen´ı CNS (poliomyelitis, encefalitis). (obr. ) Virus vykazuje systémovou“ afinitu k motorické ˇsedi CNS (pˇredn´ı rohy ” m´ıˇsn´ı, motorické formace mozkového kmene, gyrus praecentralis). Napadeny mohou b´ yt i jiné souˇc´ asti mozku a m´ıchy vˇcetnˇe b´ılé hmoty. Nejvˇetˇs´ı a nejˇcastˇejˇs´ı jsou zmˇeny na m´ıˇse. M´ıcha zduˇruje, pˇredn´ı rohy jsou n´ apadnˇe pˇrekrvené. V postiˇzen´ ych oblastech jsou perikapilárn´ı i difuzn´ı z´ anˇetlivé infiltr´ aty (lymfocyt´ arn´ı-plazmocytárn´ı) neurony jsou nekrotické, obklopené sm´ıˇsen´ ym infiltr´ atem (nejprve neutrofily, pak lymfocyty, plazmatické buˇ nky a mikroglie). Nekr´ oza je sledována neuronofagi´ı a zmnoˇzen´ım glie. V j´ adrech nˇekter´ ych neuron˚ u jsou drobné intranukleárn´ı inkluze (Crowdy typ B). Z´ anik motorick´ ych neuron˚ u vede k atrofii pˇr´ısluˇsné svalové skupiny. Vedle m´ıchy a mozku byly nalezeny zánˇetlivé zmˇeny i ve svalech (myositis), v myokardu (myocarditis) a v perifern´ım nervovém systému. (obr. )

5.3.1.4 Kl´ıˇst’ová encefalitis (stˇredoevropská kl´ıˇst’ová encefalitis) Virus je pˇren´ aˇsen pˇris´ at´ım infikovaného kl´ıˇstˇete, v´ yjmeˇcnˇe zaˇz´ıvac´ım traktem (poˇzit´ım masa infikovan´ ych zv´ıˇrat nebo mléka infikovan´ ych krav). Rezervo´ arem viru jsou drobn´ı hlodavci. U n´ as jde o dosti ˇcastou infekci, prob´ıh´ a vˇsak benignˇe, patomorfologické n´ alezy jsou známé z ojedinˇel´ ych u ´mrt´ı. (obr. ) V klinickém pr˚ ubˇehu lze rozliˇsit 3 formy. Vˇetˇsina infekc´ı prob´ıhá pouze pod obrazem formy meninge´ aln´ı. Forma meningoencefalitick´ a a encefalomyelitick´ a je nepomˇernˇe vz´ acnˇejˇs´ı. Patomorfologicky jsou typick´ ym znakem perivaskul´ arn´ı mononukle´ arn´ı (lymfocytárnˇe-plazmocytárn´ı) infiltr´ aty v okol´ı kapil´ ar a venul (perivaskul´ arn´ı uzl´ıky) a mononukleárn´ı infiltrace mˇekké pleny. Jen u 10 % pacient˚ u s klinicky zˇretelnou meningoencefalitidou z˚ ust´ avaj´ı trvalé n´ asledky. Koreluj´ı se zánikem neuron˚ u a s drobn´ ymi fok´ aln´ımi nekr´ ozami. Zmˇeny mohou b´ yt v ˇsedé i v b´ılé hmotˇe (panencefalitis), nejˇcastˇeji jsou rozloˇzeny periaxiálnˇe (v bazáln´ıch ganglii´ıch, v mozeˇcku, v prodlouˇzené m´ıˇse a v krˇcn´ı m´ıˇse). Pˇri tˇeˇzkém postiˇzen´ı m´ıchy je morfologie velmi podobn´ a zmˇenám pˇri poliomyelitidˇe. (obr. ) Kl´ıˇst’ové encefalitidy a encefalitidy pˇren´ aˇsené ˇclenovci se vyskytuj´ı po celém svˇetˇe (e. venezuelsk´ a, e. St. Louis, e. kalifornská, e. japonská a dalˇs´ı). Virus stˇredoevropské kl´ıˇst’ové encefalitidy je bl´ızk´ y viru skotské ovˇc´ı encefalitidy (louping ill) a viru ruské jarnˇe-letn´ı kl´ıˇst’ové encefalitidy, kter´ a je tradiˇcnˇe dˇelena na m´ırnˇejˇs´ı z´ apadn´ı typ (bˇeloruská, ukrajinská encefalitis) a z´ avaˇznˇejˇs´ı v´ ychodn´ı typ (sibiˇrská encefalitis). Patomorfologické zmˇeny jsou podobné jako u stˇredoevropské encefalitidy. (obr. )

5.3.1.5 Encefalitis u AIDS se vyskytuje u poloviny nemocn´ ych AIDS s klinick´ ymi znaky postiˇzen´ı CNS. Je zp˚ usobena HIV virem a m´ a nˇekolik forem: Aseptick´ a meningitida s klinick´ ymi znaky virové meningitidy se vyskytuje u 10 % pacient˚ u s HIV infekc´ı. Subakutn´ı encefalitis postihuje 30 % pacient˚ u, kteˇr´ı zemˇreli na AIDS. Zmˇeny jsou v b´ılé hmotˇe hemisfér a mozeˇcku, ménˇe v bazáln´ıch gangli´ıch. Jde o fok´ aln´ı redukci myelinizovan´ ych vláken a fokáln´ı v´ yskyt

25

26


mnohojadern´ ych obrovsk´ ych bunˇek, makrofág˚ u a lymfocyt˚ u. Souˇcasnˇe je aktivovaná mikroglie a astrocyty. V postiˇzen´ ych oblastech mozku lze prok´ azat virus. Nález koreluje se syndromem AIDS demence. Vakuol´ arn´ı myelopatie byla popsána u 20 – 30 % pitvan´ ych pˇr´ıpad˚ u. Charakteristick´ a je vakuolizace myelinov´ ych pochev, postupn´ y zánik axon˚ u a pˇr´ıtomnost makrofág˚ u (´ uklidov´ ych bunˇek). U pacient˚ u s AIDS jsou ˇcasté encefalitidy typu oportunn´ı infekce: encefalitida cytomegalická, herpetická, toxoplazmov´ a a jiné. (obr. )

5.3.1.6 Pomalé virové encefalitidy ´ Uvod Encefalitidy zp˚ usobené pomal´ ymi viry jsou infekce s velmi dlouh´ ym obdob´ım latence a s klinick´ ym nálezem, kter´ y neodpov´ıdá charakteristickému pr˚ ubˇehu encefalitidy. Do skupiny lze zaˇradit: subakutn´ı sklerotizuj´ıc´ı panencefalitidu, progresivn´ı zardˇenkovou panencefalitidu, subakutn´ı spongioformn´ı encefalopatii (morbus Jakob-Creutzfeldt) a progresivn´ı multifokáln´ı encefalopatii. (obr. )

5.3.1.6.1 Subakutn´ı sklerotizuj´ıc´ı panencefalitida se vyskytuje u dˇet´ı a u mlad´ ych osob mezi 4. – 20. rokem. Pr˚ ubˇeh je progresivn´ı, vede ke smrti bˇehem nˇekolika mˇes´ıc˚ u aˇz dvou let. Choroba zaˇc´ın´ a poruchou psychiky, pokraˇcuje pˇres ztrátu voln´ıch pohyb˚ u k demenci a decerebraˇcn´ı rigiditˇe s celkovou kachexi´ı. Onemocnˇen´ı vznik´ a aˇz za nˇekolik rok˚ u po bˇeˇzn´ ych spalniˇckách. Jde o reaktivaci viru, kter´ y perzistoval v mozku v latentn´ı formˇe. Patogeneze nen´ı zcela jasná. Nˇekteré n´ alezy dokládaj´ı, ˇze p˚ uvodcem je defektn´ı spalniˇckov´ y virus, jiná teorie zd˚ urazˇ nuje pacientovu abnormáln´ı imunologickou odpovˇed’. (obr. ) Urˇcuj´ıc´ım patomorfologick´ ym nálezem jsou intranukleárn´ı inkluze v neuronech a v oligodendroglii. Jsou poˇcetné, vyplˇ nuj´ı témˇeˇr celé jádro. Elektronmikroskopicky jsou sloˇzeny z pokroucen´ ych filament tvarem pˇripom´ınaj´ıc´ıch pl´ısnˇe. V k˚ uˇre mozku i v jin´ ych formac´ıch ˇsedé hmoty postupnˇe miz´ı neurony. V b´ılé hmotˇe je subkortikálnˇe vyznaˇcena demyelinizace, v celé b´ılé hmotˇe hemisfér je zmnoˇzena astroglie. V okol´ı cév jsou lymfocyt´ arn´ıplazmocytárn´ı infiltráty. U rychle prob´ıhaj´ıc´ıch pˇr´ıpad˚ u je mozek makroskopicky norm´ aln´ı, pˇri prolongovaném pr˚ ubˇehu vzniká postupnˇe atrofie, komory jsou rozˇs´ıˇrené, konzistence mozku je nápadnˇe tuhá. (obr. )

5.3.1.6.2 Progresivn´ı zardˇenková panencefalitis je vz´ acná. Vyskytuje se jako pozdn´ı následek vrozené nebo i v pozdˇejˇs´ım obdob´ı ˇzivota z´ıskané zardˇenkové infekce. V patomorfologii dominuje postupn´ y zánik neuron˚ u, lymfocytárn´ı-plazmocytárn´ı infiltráty a fibrinoidnˇe nekrotická arteriitis. Makroskopick´ y obraz koreluje se subakutn´ı sklerotizuj´ıc´ı panencefalitidou. (obr. )


5.3.1.6.3 Subakutn´ı spongioformn´ı encefalopatie Jacob-Creutzfeldt je vz´ acné onemocnˇen´ı vyskytuj´ıc´ı se u dospˇel´ ych na celém svˇetˇe (1 – 2 pˇr´ıpady na milion obyvatel, u 1/5 pˇr´ıpad˚ u je v´ yskyt familiárn´ı). Klinicky dominuje organick´ y psychosyndrom s progreduj´ıc´ı demenc´ı a parézami. Pacienti um´ıraj´ı vˇetˇsinou do 1 roku. Onemocnˇen´ı je pˇrenosné intracerebr´ aln´ı inokulac´ı infikované mozkové tk´ anˇe na opice a jiná laboratorn´ı zv´ıˇrata. P˚ uvodcem je dosud nepˇresnˇe identifikovan´ y, velmi rezistentn´ı virus. Charakteristick´ ym znakem v mikroskopickém obraze je pˇr´ıtomnost poˇcetn´ ych drobn´ ych vakuol v ˇsedé hmotˇe, z´ anik neuron˚ u a zmnoˇzen´ı glie. Vakuoly jsou intracelul´ arn´ı, elektronopticky se jev´ı jako prázdné prostory s krouˇzkovit´ ymi membr´ anov´ ymi formacemi a pˇrepaˇzuj´ıc´ımi septy. Makroskopicky je mozek nezmˇenˇen nebo je m´ırnˇe atrofick´ y. (obr. )

5.3.1.6.4 Kuru je pomal´ a vir´ oza vyskytuj´ıc´ı se u domorodc˚ u na Nové Guinei. Prob´ıhá progresivnˇe nˇekolik let a konˇc´ı demenc´ı a kachexi´ı. Dˇr´ıve ˇslo o onemocnˇen´ı ˇcasté, postihovalo aˇz 1 % populace. V pˇrenosu onemocnˇen´ı hrál v´ yznamnou roli kanibalismus, s u ´stupem kanibalismu v´ yskyt kuru prudce poklesl. (obr. ) Progresivn´ı multifok´ aln´ı encefalopatie je uvedena v demyelinizaˇcn´ıch chorobách. (obr. )

5.3.2 Ricketsiov´ e encefalitidy 5.3.2.1 Typhus exanthematicus Encefalitida je souˇc´ ast´ı celkové infekce. P˚ uvodcem je Rickettsia prowazeki pˇren´ aˇsen´ a vˇs´ı, kter´ a napad´ a endotelie a mnoˇz´ı se v jejich cytoplazmˇe. Makroskopick´ y n´ alez na mozku m˚ uˇze b´ yt nen´ apadn´ y, ˇcasto jsou známky edému pˇr´ıpadnˇe drobné hemoragie. Endotelie kapilár nekrotizuj´ı, kapilárn´ı lumina jsou uzavˇrena hyalinn´ım trombem. V okol´ı kapilár nakupené histiocyty a mikroglie vytv´ aˇrej´ı typick´ y perikapilárn´ı uzl´ık. Trombózy podmiˇ nuj´ı fok´ aln´ı nekr´ ozy. Nejv´ıce b´ yv´ a postiˇzena oblongata, pons, dále baz´ aln´ı ganglia, a hluboké vrstvy k˚ ury. (obr. )

5.3.2.2 Encefalitis Skalistých hor zp˚ usobuje Rickettsia rickettsii, pˇren´ aˇsen´ a kl´ıˇstˇetem. Encephalitis u horeˇcky thuthugamushi (japonsk´ a poˇr´ıˇcn´ı skvrnivka) je pˇrenáˇsena larvou roztoˇce z poln´ıch myˇs´ı. Potomorfologick´ y n´ alez je podobn´ y jako u typhus exanthematicus. (obr. )

5.3.3

Neurosyfilis

27

28


´ Uvod Vzhledem k u ´ˇcinné terapii luetické infekce je dnes poˇcet nemocn´ ych s rozvinut´ ymi znaky neurosyfilidy velmi n´ızk´ y. Vˇsechny formy neurolues jsou spojeny s meningeáln´ı zánˇetlivou reakc´ı a se zánˇetliv´ ymi zmˇenami arteri´ı. Vyskytuj´ı se ve II. a III. stádiu choroby. Konvenˇcnˇe se neurosyfilis dˇel´ı na meningovaskulárn´ı a parenchymatózn´ı formu. (obr. )

5.3.3.1 Meningovaskulárn´ı forma m´ a pleny difuznˇe zánˇetlivˇe infiltrované s maximem zmˇen v rozsahu mozkové baze. Infiltráty jsou lymfocytárnˇe-plazmocytárn´ı. Pleny jsou ztluˇstˇelé, nˇekdy prostoupené miliárn´ımi gumaty; v m´ıˇsn´ı lokalizaci ˇcasto sr˚ ustaj´ı ˇ eji je postiˇzena cervikáln´ı oblast (pachymeningis povrchem m´ıchy. Castˇ tis cervicalis hypertrophica). Na arteri´ıch je charakteristická Heubnerova arteriitis: adventicie je prostoupena lymfocyty, medie je ztenˇcen´ a, intima naopak znaˇcnˇe ztluˇstˇelá proliferac´ı vaziva. Zmˇeny pˇrecházej´ıc´ı na mozkové nervy a na m´ıˇsn´ı koˇreny jsou podkladem paréz, ztluˇstˇen´ı plen v okol´ı oblongaty vede k hydrocefalu. (obr. )

5.3.3.2 Parenchymatózn´ı forma (cerebrovaskulárn´ı forma) je charakterizována postiˇzen´ım vlastn´ı mozkové a m´ıˇsn´ı tkánˇe. Klinick´ ym korelátem je progresivn´ı paral´ yza a tabes dorsalis. (obr. )

5.3.3.3 Paralysis progressiva je dnes vzácná, vyv´ıj´ı se pouze u neléˇcené lues. V popˇred´ı nálezu je ztluˇstˇen´ı plen, arteriitida, pˇr´ıtomnost hemosiderinu v plenách a m´ırn´ a atrofie mozku s pˇrevahou zmˇen nad ˇceln´ımi laloky. K˚ ura je z´ uˇzen´ a, hemosiderinem zbarvena ˇcervenohnˇedˇe (atrophia corticis rubra). Nepravideln´ y u ´bytek neuron˚ u st´ırá typickou korovou laminaci. V mozkové tkáni lze ´ prok´ azat treponemy. Ubytek neuron˚ u je sledován zmnoˇzen´ım astrocyt˚ u, které pronikaj´ı i do ztluˇstˇelé pleny. Ependym je zrnitˇe zhrubˇel´ y (ependymitis granularis). (obr. )

5.3.3.4 Tabes dorsalis je zcela charakteristická zmˇena m´ıchy, klinicky prob´ıhaj´ıc´ı jako syndrom zadn´ıch provazc˚ u. V zadn´ıch provazc´ıch b´ılé hmoty jsou nervová vl´ akna degenerovaná a demyelinizovaná, postupnˇe jsou nahrazována zmnoˇzenou astrogli´ı. Plena nad zmˇenˇen´ ymi provazci je ztluˇstˇelá a lymfocytárnˇe infiltrovaná. (obr. )


5.3.3.5 Mozkové gumma imponuje klinicky jako tumor. Je dnes mimoˇr´ adnˇe vzácné. (obr. )

5.3.4 Encefalopatie nejasn´ e etiologie 5.3.4.1 Reye˚ uv syndrom je akutn´ı encefalopatie sdruˇzen´ a s tukovou dystrofi´ı orgán˚ u, pˇredevˇs´ım ´ tˇeˇzkou steat´ ozou jater. Postihuje dˇeti od 6 t´ ydn˚ u do 16 let. Umrtnost se pohybuje kolem 20 %. U vˇetˇsiny pacient˚ u pˇredcház´ı klinické projevy postiˇzen´ı mozku virov´ y infekt. V popˇred´ı stoj´ı klinické znaky mozkového edému, delirium, stupor i koma. U vyléˇcen´ ych mohou pˇretrvávat trvalé znaky poˇskozen´ı mozku. Etiologie je nejasn´ a, jde pravdˇepodobnˇe o interakci infekce nebo toxin˚ u s vrozenou metabolickou poruchou. Syndrom lze vysvˇetlit vrozen´ ym defektem konverze amoniaku na ureu; defekt se manifestuje pod vlivem virové infekce nebo toxin˚ u. Z infekc´ı bylo u Reyova syndromu prok´ az´ ano kolem 20 r˚ uzn´ ych vir˚ u, nejˇcastˇeji virus chˇripky (A i B) a virus plan´ ych neˇstovic. Z toxick´ ych vliv˚ u jsou uvádˇeny salicyláty, aflatoxin, insekticida. (obr. ) Na mozku je znaˇcn´ y edém bez z´ anˇetliv´ ych zmˇen. V oblasti herniace mozeˇckov´ ych tonzil do foramen occipitale magnum jsou ˇcasto nekrózy. Elektronopticky bylo nalezeno znaˇcné zduˇren´ı mitochondri´ı neuron˚ u a glie a poˇskozen´ı myelinov´ ych pochev. V optickém mikroskopu je nález chud´ y, jsou patrné pouze zmˇeny odpov´ıdaj´ıc´ı tˇeˇzkému edému. (obr. )

5.3.4.2 Encephalitis lethargica (Economova) se dnes nevyskytuje. V letech 1915 – 1920 se rozˇs´ıˇrila jako pandemie s vysokou u ´mrtnost´ı. V poˇred´ı m´ alezu byly nekrózy neuron˚ u s maximem postiˇzen´ı mozkového kmene. U vyléˇcen´ ych byl ˇcast´ ym následkem postencefalitick´ y parkinsonismus. Etiologie byla pravdˇepodobnˇe virová. (obr. )

5.3.5

Z´ anˇ ety mozku novorozenc˚ u a kojenc˚ u

´ Uvod Infekce CNS novorozenc˚ u vznikaj´ı transplacentárn´ım pˇrechodem infekˇcn´ıho agens, kontaktem plodu s infekc´ı pˇri postupu plodov´ ymi cestami nebo postnat´ alnˇe od oˇsetˇruj´ıc´ıch osob. Vˇseobecnˇe plat´ı, ˇze infekce v dobˇe embryon´ aln´ı a ˇcasné fet´ aln´ı p˚ usob´ı teratogennˇe. Pˇri infekc´ıch v pozdˇejˇs´ı dobˇe fet´ aln´ı jsou jiˇz vytvoˇreny znaky z´ anˇetu a tkán ˇové destrukce. (obr. )

5.3.5.1 Toxoplasmóza byla pops´ ana v roce 1923 ˇcesk´ ym oˇcn´ım lékaˇrem Jank˚ u. Plod je infikován pˇri primoinfekci matky, nejˇcastˇeji ve tˇret´ım a v dalˇs´ıch intrauterinn´ıch

29

30


mˇes´ıc´ıch. U matky prob´ıhá infekce pravidelnˇe bez klinick´ ych pˇr´ıznak˚ u. Infekce z´ıskaná intrauterinnˇe se m˚ uˇze klinicky projevit aˇz v kojeneckém obdob´ı. Diagnostickou strukturou je toxoplazmová pseudocysta. Vznik´ a z buˇ nky napadené parazitem (vˇetˇsinou jde o makrofága), má pr˚ umˇer 20 – 30µm. Pseudocysta je vyplnˇena hustˇe seskupen´ ymi rohl´ıˇckovit´ ymi trofozoidy. Prasknut´ım cyst se trofozoidy uvoln´ı do tkánˇe a vyvol´ avaj´ı prudkou zánˇetlivou reakci s pˇr´ıtomnost´ı neutrofil˚ u a makrofág˚ u. V´ ysledkem je tˇeˇzká multifokáln´ı meningoencefalitida s lymfoplazmocelulárn´ı infiltrac´ı plen a perivaskulárn´ıch prostor. Zánˇetlivé zmˇeny na cévách vedou k jejich uzávˇeru a k fokáln´ım nekrózám. Maximum nekróz je v okol´ı komor, nekrotická tkán ˇ pravidelnˇe kalcifikuje. Soubˇeˇznˇe b´ yvá iridocyklitida a retinitida. (obr. )

5.3.5.2 Herpes simplex m˚ uˇze infikovat plod transplacentárnˇe jiˇz v prvn´ıch 4 mˇes´ıc´ıch gravidity. Vliv viru je pak teratogenn´ı (mikrocefalie, mikroftalmie a jiné vady). Nejˇcastˇeji je plod infikován v pr˚ ubˇehu porodu z herpetick´ ych slizniˇcn´ıch afekc´ı nebo postnatálnˇe od oˇsetˇruj´ıc´ıch osob. Prvn´ım projevem jsou koˇzn´ı puch´ yˇrnaté afekce, zpravidla na obliˇceji. Vˇetˇsinou jde o infekci virem typu II., jen v jedné ˇctvrtinˇe pˇr´ıpad˚ u typem I. Projevy infekce jsou: koˇzn´ı puchýˇre bez postiˇzen´ı jin´ ych orgán˚ u; generalizovan´ a infekce s nekr´ ozami v játrech, nadledvinách a v jin´ ych orgánech; (v rámci generalizace m˚ uˇze b´ yt postiˇzen také mozek); lokalizovan´ a encefalitida. Na k˚ uˇzi a na sliznic´ıch jsou herpetické puch´ yˇre, na mozku encefalitida. V morfologii dominuj´ı rozsáhlé, zcela nepravidelné a vˇetˇsinou asymetrické nekrózy k˚ ury, b´ılé hmoty a bazáln´ıch gangli´ı. Diagnostick´ ym znakem jsou acidofiln´ı intranukleárn´ı inkluze v neuronech a v glii. (obr. )

5.3.5.3 Rubeola je klinicky v´ yznamná fetáln´ı infekce. Vzniká transplacentárn´ı pasáˇz´ı viru v pˇr´ıpadˇe, je-li matka infikovaná bˇehem prvn´ıch 4 mˇes´ıc˚ u gravidity. Po 20. t´ ydnu gravidity jiˇz k infekci plodu nedocház´ı. V embryonáln´ım st´ adiu v´ yvoje p˚ usob´ı virus teratogennˇe bez zánˇetlivé reakce. Vznikaj´ı vrozené srdeˇcn´ı vady, hluchota, mikroftalmus, katarakta a mikrocefalie. Mohou b´ yt i jiné v´ yvojové vady. Ve fetáln´ım obdob´ı dominuj´ı zánˇetlivé zmˇeny s postiˇzen´ım jater, plic, srdce a mozku. Na plenách je mononukle´ arn´ı infiltr´ at, v mozkové tkáni jsou nekrózy s reaktivn´ı proliferac´ı glie. Na cév´ ach je nekrotizuj´ıc´ı vaskulitida. Diseminované nekrózy mozku vznikaj´ı uz´ avˇerem zánˇetlivˇe zmˇenˇen´ ych cév. Pozdˇeji cévy kalcifikuj´ı, fokusy kalcifikace jsou i v mozkové tkáni. Po zhojen´ı vzniká mikrocefalie. Rubeolov´ a encefalitida m˚ uˇze vzniknout i v kojeneckém obdob´ı aktivac´ı klinicky nˇemé fetáln´ı infekce. (obr. )

5.3.5.4 Cytomegalická infekce vyvol´ avá na mozku charakteristické zmˇeny. Dospˇelá populace je promoˇrena cytomegalick´ ym virem témˇeˇr ve 100 %, aniˇz se infekce projev´ı klinicky. U novorozenc˚ u a kojenc˚ u jsou cytomegalie ˇcasté ve slinn´ ych ˇzlázách. Ve fet´ aln´ım obdob´ı m˚ uˇze vzniknout generalizovaná cytomegalická infekce s postiˇzen´ım parenchymov´ ych orgán˚ u a mozku. Diagnostickou strukturou je cytomegalie, buˇ nka o pr˚ umˇeru kolem 30µm, s jádrem obsahuj´ıc´ım


objemnou eozinofiln´ı inkluzi. Plod je infikov´ an pˇri klinicky nˇemé primoinfekci matky nejˇcastˇeji ve druhém trimestru. Infekce m˚ uˇze b´ yt generalizovan´ a. Postiˇzené dˇeti se rod´ı hypotrofické a ikterické. Na mozku je obraz encefalitidy s cytomegaliemi, nekr´ ozami a lymfoplazmocelulárn´ımi infiltr´ aty. V k˚ uˇre a v okol´ı komor jsou ˇcasté kalcifikace. V´ ysledkem je mikrocefalie, ˇcasto v kombinaci s mikropolygyri´ı. (obr. )

5.3.5.5 Coxsackie B infekce vznik´ a transplacent´ arnˇe, perinat´ alnˇe i postnatálnˇe. Nejˇcastˇejˇs´ım projevem je myokarditida. Meningoencefalitida vzniká jen asi v 1/4 pˇr´ıpad˚ u. Morfologicky jsou pˇr´ıtomny znaky virové encefalitidy: mononukleárn´ı infiltr´ aty v plen´ ach a perivaskul´ arnˇe. Pˇrev´ aˇznˇe je postiˇzen mozkov´ y kmen. (obr. )

5.3.5.6 Bakteriáln´ı leptomeningitidy novorozenc˚ u a kojenc˚ u vznikaj´ı jako komplikace pneumonie, otitidy, gastroenteritidy, peritonitidy, infekce moˇcov´ ych cest a pˇri pyodermii. V etiologii se uplatˇ nuj´ı vˇsechny pyogenn´ı mikroorganismy, nejˇcastˇeji gram-negativn´ı bakterie a B-streptokoky. Hemofilus, pneumokok a meningokok se uplatˇ nuje u novorozenc˚ u vz´ acnˇe. Pleny jsou pˇrekrvené, v pia mater a v subarachnoid´ aln´ım prostoru je purulentn´ı exsud´ at. U pˇr´ıpad˚ u vznikaj´ıc´ıch infekc´ı meningokély je maximum exsud´ atu v m´ıˇsn´ıch obalech. Mikroskopicky je v´ ypotek tvoˇren zpoˇc´ atku neutrofily a fibrinem, pozdˇeji pˇrevaˇzuj´ı histiocyty a makrof´ agy. Pravidelnˇe je z´ anˇetlivˇe infiltrován chorioidáln´ı plexus. Pˇrechodem z´ anˇetu na k˚ uru vznik´ a bakteri´ aln´ı meningoencefalitis. Pˇri tromb´ oz´ ach meninge´ aln´ıch cév vznikaj´ı korové nekrózy. Po zhojen´ı je ˇcastou rezidu´ aln´ı zmˇenou fibr´ oza pia mater a subarachnoidáln´ı cysty, d´ ale poz´ anˇetliv´ a sten´ oza nebo uz´ avˇer mokovodu s následn´ ym hydrocefalem. (obr. )

5.3.5.7 Listerióza vyvol´ av´ a v CNS novorozenc˚ u nejˇcastˇeji purulentn´ı leptomeningitidu. Listeri´ oza m˚ uˇze vzniknout také intrauterinnˇe. Fétus je infikován transplacent´ arnˇe pˇri bakteriemii matky. K disseminaci docház´ı nejˇcastˇeji v pátém mˇes´ıci. V placentˇe, v j´ atrech, v plic´ıch, v tonzilách, v nadledvinách i v jin´ ych org´ anech vznikaj´ı drobné nekrotizuj´ıc´ı granulomy o pr˚ umˇeru kolem 1 mm. V CNS jsou granulomy v plenách a v mozkové tkáni. Jsou tvoˇrené fok´ aln´ı nekr´ ozou, lymfocyty a leukocyty. Hnisav´ y exsudát obaluje plexus chorioideus. (obr. )

5.3.5.8 Pl´ısˇnové meningoencefalitidy jsou u novorozenc˚ u zp˚ usobeny nejˇcastˇeji pl´ısn´ı Candida albicans — bˇeˇzn´ ym saprofytem k˚ uˇze a sliznic tr´ av´ıc´ıho traktu. Infekce CNS je ˇcastou komˇ plikac´ı mykotické ezofagitidy a enteritidy. Casto je m´ısto vstupu infekce nejasné. N´ alez na mozku je charakterizov´ an hnisavou leptomeningitidou a ventrikulitidou. V exsud´ atu jsou polynukleáry, lymfocyty a pl´ısˇ nové

31

32


hyfy. (obr. )

5.3.5.9 Kongenitáln´ı lues je dnes vzácná, vzniká transplacentárn´ı infekc´ı ve 2. a 3. trimestru pˇri spirochetémii matky. Pozdn´ı zaˇcátek je vysvˇetlován protektivn´ı vlastnost´ı souvislé vrstvy cytotrofoblastu, která miz´ı aˇz po 16. t´ ydnu gravidity. V mozku je meningitida s lymfoplazmocelulárn´ımi infiltr´ aty a ˇ s makrofágy. Infiltrát je rovnˇeˇz kolem cév. Casto jsou postiˇzeny mozkové nervy, chronická arachnoitida vede k hydrocefalu, obliteruj´ıc´ı vaskulitida vyvolá mozkové infarkty. Onemocnˇen´ı se m˚ uˇze klinicky projevit aˇz v batolivém vˇeku. (obr. )

6

Degenerativn´ı onemocnˇ en´ı mozku a m´ıchy

Karel Dvoˇrák

6.1

Zmˇ eny mozku zp˚ usoben´ e st´ arnut´ım (seniln´ı atrofie)

Mozek pr˚ umˇernˇe váˇz´ı 1 300 g u ˇzen a 1 400 g u muˇz˚ u; váha dosahuje maxima mezi 30 – 40 lety, v dalˇs´ım obdob´ı se pomalu sniˇzuje. Zrychlen´ı atrofie nastupuje po 6. deceniu, u ˇzen ponˇekud dˇr´ıve. Od pr˚ umˇeru vˇsak existuj´ı znaˇcné individuáln´ı odchylky. Jsou podm´ınˇené genetick´ ymi vlivy a rozvojem arteriosklerózy. Do 70. roku objem mozku pˇrevyˇsuje 90 % objemu dutiny lebn´ı, pozdˇeji postupnˇe klesá aˇz na 80 %. Makroskopick´ ym projevem atrofie je m´ırné z´ uˇzen´ı závit˚ u a prohlouben´ı r´ yh. Redukce objemu b´ılé hmoty vede k rozˇs´ıˇren´ı komor (hydrocefalus e vacuo), pia mater je makroskopicky zkalená m´ırn´ ym zmnoˇzen´ım vaziva. (obr. ) Mikroskopicky lze u seniln´ı atrofie prokázat redukci poˇctu dendrit˚ u a dendritick´ ych trn˚ u, zmnoˇzen´ı lipofuscinu v cytoplazmˇe neuron˚ u, celkov´ y m´ırn´ y u ´bytek neuron˚ u a zv´ yˇsen´ı poˇctu astrocyt˚ u. Ve stˇenˇe drobn´ ych cév i perivaskulárnˇe se objevuj´ı depozita amyloidu. V ˇsedé hmotˇe se objevuj´ı degenerativn´ı zmˇeny; patˇr´ı k nim: seniln´ı dr˚ uzy, Alzheimerovy zmˇeny neurofibril, Hiraniho tˇel´ıska, Lewyho tˇel´ıska, zmˇeny v neurotransmiterech a dalˇs´ı zmˇeny. Uvedené nálezy vˇsak nejsou pro staˇreckou atrofii patognomonické, vyskytuj´ı se také u jin´ ych stav˚ u patˇr´ıc´ıch do skupiny degenerativn´ıch onemocnˇen´ı CNS. (obr. ) Seniln´ı dr˚ uzy jsou rozloˇzené v neuropilu. Jsou okrouhlé, neostˇre ohraniˇcené u ´tvary s pr˚ umˇerem kol´ısaj´ıc´ım kolem 100µm. Jsou tvoˇrené zmˇet´ı nepravideln´ ych vl´ aken, v centru b´ yvá zrnitá oblast histochemicky pozitivn´ı na amyloid.


(obr. ) Alzheimerovy zmˇeny neurofibril jsou intracelul´ arnˇe uloˇzená nepravidelná, hrub´ a, zproh´ yban´ a vl´ akna. Impregnuj´ı se stˇr´ıbrem a vykazuj´ı pozitivitu na amyloid. Jsou tvoˇren´ a ˇsroubovitˇe uspoˇr´ adan´ ymi slepen´ ymi“ fibril” ami. (obr. ) Hiraniho tˇel´ıska jsou silnˇe svˇetlolomné tyˇcinky v cytoplazmˇe neuron˚ u, vˇetˇsinou delˇs´ı, neˇz pr˚ umˇer j´ adra. Jsou sloˇzena z pravidelnˇe krystaloidnˇe uspoˇr´ adan´ ych filament. (obr. ) Levyho tˇel´ıska jsou homogenn´ı, acidofiln´ı kulovité u ´tvary velikosti jádra, obklopené u ´zk´ ym svˇetl´ ym dvorcem. Jsou sloˇzena z jemn´ ych filament a z granul´ arn´ıho materi´ alu. (obr. ) Zmˇeny neurotransmiter˚ u jsou pravdˇepodobnˇe sekundárn´ım jevem vyvolan´ ym zmˇenami neuron˚ u. V mozkové k˚ uˇre byla prok´ azaná redukce cholinergn´ıch transmiter˚ u, katecholamin˚ u a gama-aminom´ aselné kyseliny. Na rozd´ıl od staˇrecké atrofie mozku jsou v´ yˇse popsané zmˇeny mnohem ˇcastˇejˇs´ı u degenerativn´ıch onemocnˇen´ı CNS a jejich nakupen´ı je ˇcasto pro jednotlivá onemocnˇen´ı diagnosticky urˇcuj´ıc´ı. (obr. )

6.1.1

Demence

je klinick´ y syndrom, kter´ y je souˇc´ ast´ı nejménˇe 50 r˚ uzn´ ych onemocnˇen´ı. Pˇribliˇznˇe 80 % dementn´ıch pacient˚ u tvoˇr´ı Alzheimerova nemoc. Z daˇs´ıch pˇr´ıˇcin jsou zastoupeny prim´ arn´ı degenerativn´ı onemocnˇen´ı CNS (Huntingtonova nemoc, Parkinsonova nemoc, jiné stavy) a velká skupina r˚ uznorod´ ych poˇskozen´ı mozku, k n´ımˇz patˇr´ı metabolick´ a onemocnˇen´ı, zmˇeny na cévách, hypoxie, n´ adory, posttraumatické stavy, hydrocefalus, stavy po encefalitid´ ach, encefalitidy zp˚ usobené pomal´ ymi viry, poˇskozen´ı mozku toxiny a léky a dalˇs´ı onemocnˇen´ı. (obr. ) Seniln´ı atrofie mozku nen´ı sama o sobˇe pˇr´ıˇcinou demence a dˇr´ıve pouˇz´ıvan´ y term´ın seniln´ı demence“ nekoreluje s ˇz´ adnou morfologicky nebo klinicky ” vyhranˇenou jednotkou. St´ aˇr´ı a demence nejsou synonymum. (obr. ) Morfologick´ y substr´ at r˚ uzn´ ych demenc´ı se liˇs´ı a je uveden oddˇelenˇe u kaˇzdé z poposovan´ ych jednotek. (obr. )

6.2

Patologie degenerativn´ıch onemocnˇ en´ı CNS

´ Uvod Degenerativn´ı onemocnˇen´ı CNS tvoˇr´ı dosti obs´ ahlou a znaˇcnˇe nesourodou skupinu. V popˇred´ı zmˇen stoj´ı poˇskozen´ı neuron˚ u, zánˇetliv´ y, toxick´ y ˇ e jednotky maj´ı familiárn´ı nebo metabolick´ y p˚ uvod vˇsak nelze prok´ azat. Cetn´ v´ yskyt, jejich etiologie je nezn´ am´ a. Objevuj´ı se pˇreváˇznˇe v dospˇelosti, ˇcasto v preseniln´ım obdob´ı. Postihuj´ı jeden nebo v´ıce funkˇcn´ıch systém˚ u neuron˚ u, zat´ımco ostan´ı systémy z˚ ust´ avaj´ı nepoˇskozené. Zmˇeny jsou

33

34


vˇetˇsinou symetrické a rozv´ıjej´ı se progresivnˇe. Pro vˇetˇsinu jednotek je charakteristické selektivn´ı topografické rozloˇzen´ı zmˇen. V textu jsou uvedeny hlavn´ı a charakteristické jednotky, doplnˇené v´ yˇctem ˇcastˇejˇs´ıch stav˚ u, coˇz je pro patomorfologick´ yu ´vod do klinické neurologie dostaˇcuj´ıc´ı. (obr. )

6.2.1

Degenerativn´ı onemocnˇ en´ı postihuj´ıc´ı pˇ rev´ aˇ znˇ e mozkovou k˚ uru 6.2.1.1 Alzheimerova nemoc (preseniln´ı demence) Z´ akladn´ı strukturáln´ı zmˇenou je redukce poˇctu neuron˚ u, Alzheimerovy zmˇeny neurofibril, seniln´ı dr˚ uzy, granulovakuolárn´ı tˇel´ıska v cytoplazmˇe neuron˚ u (vakuoly 3 – 5µm, s centráln´ım jemnˇe granulovan´ ym u ´tvarem) a Hiraniho tˇel´ıska. Dalˇs´ım diagnostick´ ym znakem je amyloidóza drobn´ ych cév v pia mater a v k˚ uˇre. V´ yˇse uvedené zmˇeny nejsou pro preseniln´ı demenci patognomonické, vyskytuj´ı se i v mozku starˇs´ıch osob bez klinické odezvy a jsou souˇcást´ı jin´ ych degenerativn´ıch onemocnˇen´ı. Pro diagn´ ozu Alzheimerovy nemoci je charakteristické, ˇze uvedené zmˇeny jsou velmi poˇcetné a topograficky charakteristicky rozloˇzené. (obr. ) Mozek je celkovˇe zmenˇsen´ y, váha m˚ uˇze b´ yt redukována aˇz pod 900 g. Z´ avity jsou z´ uˇzené, r´ yhy rozˇs´ıˇrené, maximum zmˇen b´ yvá v okcipit´ aln´ıch a ve frontáln´ıch laloc´ıch. Atrofie postihuje také b´ılou hmotu, hippocampus a bazáln´ı ganglia. Mozeˇcek a mozkov´ y kmen z˚ ustávaj´ı vˇetˇsinou nezmˇenˇeny. Atrofii prováz´ı rozˇs´ıˇren´ı postrann´ıch komor (hydrocefalus e vacuo). (obr. ) Alzheimerova choroba je nejˇcastˇejˇs´ı pˇr´ıˇcinou demence. Zaˇc´ıná zpravidla pˇred 50. rokem, postup je pomal´ y (10 let i v´ıce). Pacienti um´ıraj´ı vˇetˇsinou ˇ na interkurentn´ı infekci, zpravidla na bronchopneumonii. Zeny jsou postiˇzeny ˇcastˇeji neˇz muˇzi, v´ yskyt je sporadick´ y, byla dokumentována také autozom´ alnˇe recesivn´ı dˇediˇcnost s genetick´ ym defektem na 21. chromosomu. U Downova syndromu je nad 40 let vˇeku Alzheimerova choroba pravidlem. Pˇr´ıˇcina je neznámá, biochemicky byla v postiˇzen´ ych oblastech prok´ az´ ana deficience cholin-acetyl-transferázy a acetylcholinesterázy. Uvaˇzovan´ y vliv chronické intoxikace hlin´ıkem nebyl spolehlivˇe prokázán. (obr. )

6.2.1.2 Pickova nemoc (atrophia cerebri circumscripta progressiva) Z´ akladn´ı strukturáln´ı zmˇenou je postupn´ y zánik neuron˚ u k˚ ury hemisfér sledovan´ y zmnoˇzen´ım astrocyt˚ u. Zmˇeny jsou nejv´ıce vytvoˇreny v I. – III. vrstvˇe. V pˇrilehlé b´ılé hmotˇe je demyelinizace, u ´bytek nervov´ ych vláken a zmnoˇzen´ı glie. V cytoplazmˇe perzistuj´ıc´ıch neuron˚ u jsou Pickova tˇel´ıska, zmˇeny typu granulovakuolárn´ı degenerace a Hiraniho tˇel´ıska. Pickova tˇel´ıska jsou okrouhlé argyrofiln´ı u ´tvary vˇetˇs´ı neˇz jádro, jsou um´ıstˇena vˇetˇsinou pˇri bázi dendritu. Elektronopticky jsou tvoˇrena splet´ı atypick´ ych neurofibril; p˚ uvod je nejasn´ y. V typick´ ych pˇr´ıpadech je atrofie vyznaˇcena ve frontáln´ım a temporáln´ım laloku. Postiˇzené závity jsou zmenˇsené, aˇz l´ıstkovité, r´ yhy prohloubené, cel´ y lalok je zmenˇsen´ y, tuhé konzistence (lobárn´ı skleróza). Atypicky m˚ uˇze b´ yt k˚ ura postiˇzena také nepravidelnˇe, vzácnˇe i difuznˇe. Atrofie m˚ uˇze b´ yt vytvoˇrena i v baz´ aln´ıch gangli´ıch (hlavnˇe n. caudatus), v hippocampu i v jin´ ych oblastech CNS. Pickova choroba je nemoc stˇredn´ıho a pokroˇcilejˇs´ıho vˇeku, objevuje se


sporadicky, ménˇe ˇcasto je famili´ arn´ı. Tvoˇr´ı asi 5 % vˇsech demenc´ı, postiˇzeni jsou v´ıce muˇzi. (obr. ) Do skupiny degenerac´ı postihuj´ıc´ıch pˇrev´ aˇznˇe k˚ uru jsou zaˇrazovány také vz´ acnˇejˇs´ı jednotky (demence s nakupen´ım Lewyho tˇel´ısek, progresivn´ı famili´ arn´ı myoklonick´ a epilepsie, onemocnˇen´ı s v´ yskytem polyglukozanov´ ych tˇel´ısek a skupina atypick´ ych degenerac´ı). Pro vzácnˇejˇs´ı v´ yskyt se omezujeme jen na prost´ y v´ yˇcet n´ azv˚ u. (obr. )

6.2.2

Degenerativn´ı onemocnˇ en´ı postihuj´ıc´ı pˇ rev´ aˇ znˇ e extrapyramidov´ y syst´ em

´ Uvod K extrapyramidovému systému patˇr´ı baz´ aln´ı ganglia, nucleus subthalamicus, substantia nigra, n. ruber, ˇc´ ast jader thalamu a mozkového kmene. Poˇskozen´ı extrapyramidového systému vede k akinéze, k poruˇse postur´ aln´ıch reflex˚ u, k poˇskozen´ı norm´ aln´ıho svalového tonu (chorea, atet´ oza, dystonie). Zmˇeny v mozku mohou b´ yt fokáln´ı i difuzn´ı nebo postihuj´ı nˇekter´ y systém. V textu uvedeme charakteristické a ˇcastˇeji se vyskytuj´ıc´ı jednotky. (obr. )

6.2.2.1 Huntingtonova nemoc Z´ akladn´ı struktur´ aln´ı zmˇenou je u ´bytek neuron˚ u v n. caudatus a v putamen. Zmˇeny zaˇc´ınaj´ı redukc´ı poˇctu mal´ ych neuron˚ u, pozdˇeji velk´ ych neuron˚ u pˇri souˇcasném zmnoˇzen´ı glie. V ˇcetn´ ych neuronech jsou Alzheimerovy zmˇeny neurofibril. Ztr´ ata neuron˚ u je vyznaˇcena v r˚ uzném stupni v ostatn´ıch j´ adrech extrapyramidového systému, v mozkové k˚ uˇre, pˇr´ıpadnˇe i v mozeˇcku. Atrofie baz´ aln´ıch gangli´ı, pˇredevˇs´ım zmenˇsen´ı n. caudatus aˇz na tenkou vrstvu, vede k v´ yraznému rozˇs´ıˇren´ı postrann´ıch komor. Mozek je celkovˇe zmenˇsen´ y, na rozd´ıl od prim´ arn´ıch korov´ ych degenerac´ı nejsou v´ yraznˇe z´ uˇzeny z´ avity a rozˇs´ıˇreny korové r´ yhy. Váha mozku je sn´ıˇzena aˇz o 30 %. S atrofi´ı ˇsedé hmoty koreluje zmenˇsen´ı objemu b´ılé hmoty. (obr. ) Onemocnˇen´ı zaˇc´ın´ a vˇetˇsinou mezi 30. aˇz 50. rokem, vzácnˇe dˇr´ıve. Vykazuje autozom´ alnˇe dominantn´ı typ dˇediˇcnosti s lokalizac´ı na 4. chromozomu. Prob´ıh´ a progresivnˇe 15 – 20 let. Biochemicky byl prokázán pokles mediátor˚ u (hlavnˇe cholin-acetyl trasfer´ azy a kyseliny gama-aminomáselné) koreluj´ıc´ıch se ztr´ atou dendritick´ ych trn˚ u a synaps´ı. (obr. )

6.2.2.2 Parkinsonova choroba (paralysis agitans) Z´ akladn´ı struktur´ aln´ı zmˇenou je postupn´ y z´ anik neuron˚ u v pigmentovan´ ych j´ adrech mozkového kmene (substantia nigra a locus coeruleus), ménˇe v dorz´ aln´ım motorickém j´ adru nervus vagus. Mizen´ı neuron˚ u je sledov´ ano zmnoˇzen´ım astrocyt˚ u, uvolnˇen´ y melanin je deponován v u ´klidov´ ych buˇ nk´ ach a v glii. V cytoplazmˇe perzistuj´ıc´ıch neuron˚ u jsou Lewyho ˇ a Lewyho tˇel´ıska mohou tˇel´ıska, ˇcasto i nˇekolik v jedné buˇ nce. Cetn´ b´ yt i v hypotalamu a v dalˇs´ıch oblastech centráln´ıho i perifern´ıho nervového systému; pˇri vˇetˇs´ım postiˇzen´ı mozkové k˚ ury je souˇcást´ı klinick´ ych

35

36


projev˚ u demence. T´ıˇze klinick´ ych pˇr´ıznak˚ u koreluje se ztrátou neuron˚ u obsahuj´ıc´ıch dopamin v nucleus niger. Dopamin je v´ yraznˇe redukov´ an také v jin´ ych ˇcástech CNS, hlavnˇe ve striatu, které je hlavn´ım m´ıstem axon´ aln´ı projekce n. niger. (obr. ) Makroskopicky je mozek i m´ıcha vˇetˇsinou beze zmˇen, na ˇrezu je vˇsak zˇretelná depigmentace n. niger a locus coeruleus. Parkinsonova choroba se vyskytuje sporadicky, genetická vazba byla prokázána jen u 10 % pˇr´ıpad˚ u. Parkinsonova choroba se nevyskytuje soubˇeˇznˇe u jednovajeˇcn´ ych dvojˇcat, coˇz podtrhuje vliv zevn´ıch faktor˚ u. Pr˚ ubˇeh je progresivn´ı, vˇetˇsina nemocn´ ych um´ırá po 10 letech trván´ı choroby na bronchopneumonii. (obr. )

6.2.2.3 Parkinsonismus (parkinsonsk´ y syndrom) je oznaˇcen´ı pro klinick´ y stav pacient˚ u k nˇemuˇz patˇr´ı: strnul´ y v´ yraz tváˇre, svalová rigidita, zpomalen´ y zaˇcátek voln´ıch pohyb˚ u, tremor. Patomorfologick´ ym substrátem jsou primárn´ı degenerace nigro-striátového systému nebo jeho sekundárn´ı poˇskozen´ı pˇri ˇradˇe r˚ uznorod´ ych onemocnˇen´ı. (obr. ) Z prim´ arn´ıch degenerativn´ıch onemocnˇen´ı vedle Parkinsonovy nemoci je parkinsonsk´ y syndrom konstantn´ım pˇr´ıznakem u striatonigráln´ı degenerace (zmˇeny v n. niger a ve striatu), u Hallervorden-Spatzovy nemoci (´ ubytek neuron˚ u v pallidu a v n. niger spojené s hromadˇen´ım ˇzelezitého pigmentu podmiˇ nuj´ıc´ım rezavˇe hnˇedé zbarven´ı postiˇzen´ ych jader) a u dalˇs´ıch vzácnˇe se vyskytuj´ıc´ıch jednotek. (obr. ) Sekund´ arn´ı parkinsonský syndrom m˚ uˇze vzniknout poˇskozen´ım striatonigr´ aln´ıho komplexu po encefalitidách, po otravˇe kysliˇcn´ıkem uhelnat´ ym, po traumatu, pˇri arterioskleróze a jiném onemocnˇen´ı mozkov´ ych cév, pˇri n´ adorech i pˇri jin´ ych chorobách mozku. (obr. )

6.2.3

Degenerativn´ı onemocnˇ en´ı mozeˇ cku

Degenerativn´ı onemocnˇen´ı mozeˇcku postihuj´ı mozeˇckovou k˚ uru, eferentn´ı a aferentn´ı mozeˇckové dráhy. Zahrnuj´ı velk´ y poˇcet vzácnˇe se vyskytuj´ıc´ıch jednotek s r˚ uznou topografi´ı i s r˚ uzn´ ym rozsahem degenerativn´ıch zmˇen. V klinice jsou vyznaˇceny cerebelárn´ı dysfunkce. Morfologické zmˇeny mohou b´ yt fokáln´ı, difuzn´ı nebo postihuj´ı nˇekter´ y systém mozeˇckov´ ych drah (olivopontocerebelárn´ı atrofie, dentatorubráln´ı atrofie, optikokochleodentáln´ı degenerace). Mozeˇcková degenerace je také souˇc´ ast´ı spin´ aln´ıch degeneraci (morbus Friedreich) a paraneoplastick´ ych zmˇen. (obr. )

6.2.4

Degenerativn´ı onemocnˇ en´ı m´ıchy

´ Uvod M´ıˇsn´ı atrofie se klinicky projevuj´ı pˇreváˇznˇe jako progresivn´ı, zvolna postupuj´ıc´ı svalové atrofie. Degenerativn´ı zmˇeny postihuj´ı r˚ uzné m´ıˇsn´ı dr´ ahy,


u nˇekter´ ych jednotek také mozeˇcek, baz´ aln´ı ganglia a mozkovou k˚ uru. Regrese a z´ anik motorick´ ych neuron˚ u pˇredn´ıch roh˚ u m´ıˇsn´ıch nebo neuron˚ u spin´ aln´ıch gangli´ı vedou ke zmˇen´ am typu anterográdn´ı degenerace nervov´ ych v´ ybˇeˇzk˚ u. Degenerace nervov´ ych v´ ybˇeˇzk˚ u podmiˇ nuje zmˇeny m´ıˇsn´ıch koˇren˚ u a perifern´ıch nerv˚ u (poˇskozen´ı axon˚ u, demyelinizace, reaktivn´ı zmˇeny Schwannov´ ych bunˇek). (obr. )

6.2.4.1 Amyotrofická lateráln´ı skleróza (morbus Charcot) Degenerativn´ı zmˇeny postihuj´ı pyramidovou dráhu. V motorické korové oblasti (gyrus praecentralis a lobulus paracentralis) jsou regresivn´ı zmˇeny, redukce poˇctu velk´ ych Betzov´ ych pyramid a pyramidov´ ych bunˇek III. – V. vrstvy. Vz´ acnˇeji jsou degenerativn´ı zmˇeny k˚ ury rozsáhlejˇs´ı a vedou k demenci. Axony motorické dr´ ahy pˇredn´ıch i postrann´ıch sloupc˚ u m´ıˇsn´ıch jsou degenerované a demyelinizované, souˇcasnˇe je zmnoˇzená astroglie. Motorické neurony pˇredn´ıch roh˚ u m´ıˇsn´ıch postupnˇe zanikaj´ı, soubˇeˇznˇe doch´ az´ı k odpov´ıdaj´ıc´ım zmˇen´ am pˇredn´ıch m´ıˇsn´ıch koˇren˚ u a perifern´ıch nerv˚ u. Pˇri bulb´ arn´ı formˇe jsou postiˇzena motorická jádra hlavov´ ych nerv˚ u. (obr. )

6.2.4.2 Spinocerebelárn´ı hereditárn´ı ataxie (morbus Friedreich) je onemocnˇen´ı famili´ arn´ı, sporadick´ y v´ yskyt je vzácn´ y. Zaˇc´ıná v dˇetstv´ı. V mozeˇcku je v´ yrazn´ a redukce poˇctu Purkyˇ nov´ ych bunˇek a redukce poˇctu neuron˚ u nucleus dentatus. Demyelinizace postihuje spinocerebelárn´ı trakty zadn´ıch provazc˚ u. M´ırn´ a demyelinizace je ˇcastá také v pyramidov´ ych drah´ ach. Poˇcet neuron˚ u spin´ aln´ıch gangli´ı a zadn´ıch roh˚ u m´ıˇsn´ıch, ménˇe jader hlavov´ ych nerv˚ u, m˚ uˇze b´ yt sn´ıˇzen. Souˇcást´ı onemocnˇen´ı je perifern´ı neuropatie a Friedreichova noha (pes equinus excavatus). (obr. )

6.2.4.3 Polyomyelitis anterior chronica dospˇelých (morbus Aran Duchen) Onemocnˇen´ı postupuje velmi zvolna, vˇetˇsinou je pacienty dobˇre tolerováno. V pˇredn´ıch roz´ıch cervik´ aln´ı m´ıchy zanikaj´ı motorické neurony a jsou nahrazov´ any gli´ı. Atrofie svalstva je vyznaˇcena hlavnˇe na drobn´ ych svalech ruky. V pozdn´ım st´ adiu mohou b´ yt postiˇzena také motorická jádra prodlouˇzené m´ıchy. (obr. )

6.2.4.4 Hereditárn´ı motorická a senzitivn´ı neuropatie (morbus Charcot, Marie, Tooth) Je velmi pomalu progreduj´ıc´ı onemocnˇen´ı, nejˇcastˇeji familiárn´ı. Postihuje motorické neurony pˇredn´ıch roh˚ u m´ıˇsn´ıch a senzitivn´ı neurony spináln´ıch gangli´ı. Degenerativn´ı zmˇeny jsou v´ yrazné hlavnˇe v perifern´ıch nervech (´ ubytek axon˚ u, demyelinizace, cibulovité“ hyperplázie Schwannov´ ych ” bunˇek v okol´ı regeneruj´ıc´ıch axon˚ u). Vz´ acnˇeji m˚ uˇze b´ yt vyznaˇcena demyelinizace i v zadn´ıch m´ıˇsn´ıch provazc´ıch. Souˇcasnˇe b´ yvá deformita nohou a skoli´ oza p´ ateˇre. Klinicky i morfologicky lze rozliˇsit 7 typ˚ u.

37

38


(obr. )

6.2.4.5 Infantiln´ı spináln´ı svalová atrofie (morbus Werdnig Hoffman) Zaˇc´ın´ a brzy po narozen´ı celkovou svalovou slabost´ı a hypotoni´ı. Dˇeti um´ıraj´ı na bronchopneumonii pˇri rozv´ıjej´ıc´ı se obrnˇe d´ ychac´ıch sval˚ u. V popˇred´ı nálezu je atrofie pˇredn´ıch m´ıˇsn´ıch koˇren˚ u, mizen´ı motorick´ ych neuron˚ u pˇredn´ıch roh˚ u m´ıˇsn´ıch, neuron˚ u nucleus ambiguus, motorick´ ych neuron˚ u z jader n. facialis a z n. hypoglossus. Charakteristick´ y je n´ alez svalové atrofie se stˇr´ıdán´ım pokroˇcile atrofick´ ych svazk˚ u svalov´ ych vl´ aken se svazky vláken normáln´ıch nebo hypertrofick´ ych. (obr. )

6.2.4.6 Juveniln´ı spináln´ı svalová atrofie (morbus Kugelberg Welander) Postihuje vˇetˇs´ı dˇeti, prob´ıhá benignˇe do dospˇelosti. Ve svalstvu je charakteristická hypertrofie svalov´ ych vláken II. typu. (obr. )

7

Demyelinizaˇ cn´ı onemocnˇ en´ı

Karel Dvoˇrák

´ Uvod Demyelinizaˇcn´ı onemocnˇen´ı tvoˇr´ı dosti heterogenn´ı morfologickou i klinickou skupinu. Hlavn´ım pˇredstavitelem je sclerosis multiplex (základn´ı jednotka a jej´ı varianty). Do skupiny dále ˇrad´ıme akutn´ı disseminovanou encefalomyelitidu, postvakcinaˇcn´ı encefalomyelitidu, akutn´ı hemoragickou leukoencefalopatii, progresivn´ı multifokáln´ı leukoencefalopatii, idiopatickou polyneuritidu a difterickou encefalopatii. Pˇreváˇznˇe postihuj´ı mladé jedince, maj´ı progresivn´ı, vˇetˇsinou dlouhodob´ y pr˚ ubˇeh. Základn´ım morfologick´ ym znakem je demyelinizace, která m˚ uˇze b´ yt v´ ysledkem poˇskozen´ı oligodendroglie nebo pˇr´ımého poˇskozen´ı myelinu. (obr. )

7.1

Sclerosis multiplex

Onemocnˇen´ı prob´ıhá v atakách, pr˚ ubˇeh je progresivn´ı, u jednotliv´ ych pˇr´ıpad˚ u znaˇcnˇe odliˇsn´ y. M˚ uˇze konˇcit letálnˇe jiˇz po nˇekolikat´ ydenn´ım pr˚ ubˇehu, vˇetˇsinou se vˇsak vleˇce v atakách ˇradu let. V m´ırnˇejˇs´ıch pˇr´ıpadech jsou ataky neˇcetné, klinické pˇr´ıznaky nezávaˇzné a stacionárn´ı. Tˇeˇzˇs´ı pˇr´ıpady prob´ıhaj´ı progresivnˇe s tˇeˇzk´ ymi psychomotorick´ ymi zmˇenami,


nemocn´ı um´ıraj´ı s pokroˇcil´ ymi atrofiemi svalstva v kachexii na uroinfekci, dekubit´ aln´ı sepsi nebo na jinou infekci. (obr. ) Z´ akladn´ı makroskopickou zmˇenou jsou tuh´ a, ˇsedohnˇedá, od okol´ı ostˇre ohraniˇcen´ a loˇziska (plaky) v b´ılé hmotˇe, velikosti od 1 mm aˇz do nˇekolika cm. Plaky jsou nejˇcastˇejˇs´ı v okol´ı postrann´ıch komor, mohou b´ yt vˇsak v kterékoliv ˇc´ asti mozkového kmene i m´ıchy, nˇekdy i v ˇsedé hmotˇe. Distribuce zmˇen b´ yv´ a pˇribliˇznˇe symetrick´ a. Pˇri tˇeˇzkém postiˇzen´ı mohou plaky pˇrevl´ adat, komory jsou dilatované. Zevn´ı tvar mozku je vˇetˇsinou obvykl´ y, u pokroˇcil´ ych pˇr´ıpad˚ u je patrné m´ırné zmenˇsen´ı hemisfér. (obr. ) Mikroskopicky lze rozliˇsit 2 typy plak˚ u. V inaktivn´ım plaku jsou vymizené oligodendrocyty, chyb´ı myelin, jsou zmnoˇzené fibrilárn´ı astrocyty. V kontrastu s vymizen´ım myelinu pˇrev´ aˇzn´ a ˇc´ ast axon˚ u perzistuje. V rozsahu i v okol´ı plaku je minim´ aln´ı nebo ˇz´ adn´ a u ´klidová reakce. V aktivn´ım plaku nen´ı vymizen´ı myelinu u ´plné, v okol´ı cév je lymfocytárn´ı infiltrát a u ´klidové buˇ nky. Astrocyty maj´ı charakter hypertrofick´ ych plasmatick´ ych astrocyt˚ u. Na ˇcerstv´ ych zmˇen´ ach je patrné, ˇze demyelinizace zaˇc´ıná perivenóznˇe, ˇs´ıˇr´ı se do okol´ı bez z´ avislosti na pr˚ ubˇehu nervov´ ych drah. Plaky lze spolehlivˇe rozliˇsit v ˇrezech barven´ ych na zn´ azornˇen´ı myelinu. Plaky z˚ ustávaj´ı nezbarvené. (obr. ) Sclerosis multiplex zaˇc´ın´ a vˇetˇsinou mezi 20. – 40. rokem, ˇcastˇejˇs´ı v´ yskyt je u ˇzen. Onemocnˇen´ı je dosti ˇcasté, tvoˇr´ı 1 promile pˇr´ıˇcin smrti. Etiologie je nejasn´ a, pˇredpokl´ adan´ y virov´ y p˚ uvod nebyl dosud prokázán. Zdá se, ˇze etiologie je komplexn´ı, s pod´ılem genetick´ ych, infekˇcn´ıch a imunologick´ ych faktor˚ u. Onemocnˇen´ı se vyskytuje pˇredevˇs´ım na severn´ı polokouli, nejv´ıce v oblastech kolem 40. rovnobˇeˇzky. Pˇredpokládaná pˇr´ıˇcina vstupuje do koincidence s pacientem v dˇetstv´ı, klinické pˇr´ıznaky mohou m´ıt latenci i ˇradu let. U populace, kter´ a se pˇrestˇehovala ze severn´ıch oblast´ı do jiˇzn´ıch po 15. roce vˇeku je frekvence v´ yskytu onemocnˇen´ı stejn´ a jako u populace severn´ıch oblast´ı. Naopak populace migruj´ıc´ı do jiˇzn´ıch oblast´ı ve vˇeku do 5 let vykazuje v dospˇelosti n´ızkou frekvenci v´ yskytu, typickou pro jiˇzn´ı region. (obr. )

7.1.1

Akutn´ı forma sclerosis multiplex

m´ a progresivn´ı pr˚ ubˇeh bˇehem jedné ataky, trvá zpravidla nˇekolik t´ ydn˚ u nebo nˇekolik mˇes´ıc˚ u, nˇekdy s jednou nebo dvˇema remisemi. Makroskopicky je zevn´ı tvar mozku norm´ aln´ı, na ˇrezu jsou v b´ılé hmotˇe roztrouˇsena ˇzivˇe r˚ uˇzovˇe zbarven´ a loˇziska. Rozloˇzen´ı zmˇen je podobné jako u chronické formy, bˇeˇznˇe je postiˇzen mozkov´ y kmen, fasciculi optici a m´ıcha. Mikroskopicky jsou loˇziska ménˇe ohraniˇcen´ a, neˇz u chronické formy, v okol´ı cév je hust´ y lymfocyt´ arn´ı z´ anˇetliv´ y infiltrát a hojné u ´klidové buˇ nky. Lymfocyty jsou hojné i mimo cévy. Vedle vymizen´ı myelinu je v´ yraznˇe redukov´ an i poˇcet axon˚ u. V celém loˇzisku jsou zmnoˇzené hypertrofické astrocyty. Zmˇeny jsou pˇrednostnˇe lokalizovány v okol´ı drobn´ ych vén. (obr. )

39

40


7.1.2

Neuromyelitis optica (morbus Devic)

U 1/3 pˇr´ıpad˚ u pˇredcház´ı onemocnˇen´ı viróza. Postiˇzen je pˇredevˇs´ım fasciculus opticus (s oboustrannou slepotou u 85 % pacient˚ u) a m´ıcha, ˇcasto s klinick´ ymi pˇr´ıznaky transverzáln´ı léze. Mikroskopicky jsou zmˇeny tˇeˇzˇs´ı, neˇz u sclerosis multiplex, v centru loˇzisek b´ yvá nekróza a drobné pseudocysty. Ostatn´ı ˇcásti CNS vykazuj´ı podobnou morfologii i distribuci zmˇen jako u sclerosis multiplex, zpravidla vˇsak menˇs´ıho rozsahu. (obr. )

7.1.3

Koncentrick´ a skler´ oza (Morbus Balo)

je vz´ acná forma sclerosis multiplex u mlad´ ych jedinc˚ u. Postiˇzen´ı psychiky a motoriky je klinicky znaˇcnˇe mnohotvárné a sloˇzité, vˇsechny popsané pˇr´ıpady byly jako demyelinizaˇcn´ı léze rozpoznány aˇz patomorfologicky. Doba pˇreˇzit´ı je 3 – 5 let. V b´ılé hmotˇe jsou loˇziska o pr˚ umˇeru nˇekolika mm aˇz 2,5 cm. V barven´ı na myelin vykazuj´ı typické koncentrické zebrovité prouˇzkován´ı, podm´ınˇené stˇr´ıdán´ım demyelinizovan´ ych a myelinizovan´ ych u ´sek˚ u. (obr. )

7.2

Akutn´ı disseminovan´ e encefalomyelitidy

Jde o skupinu akutn´ıch, tˇeˇzk´ ych onemocnˇen´ı mozku s velmi podobn´ ym patomorfologick´ ym obrazem. Základn´ım nálezem jsou multifokáln´ı, ˇcasto spl´ yvavá a perivenoznˇe rozm´ıstˇená loˇziska demyelinizace a zánˇetlivého infiltr´ atu. V plenách je soubˇeˇznˇe lymfocytárn´ı infiltrát. Jde pravdˇepodobnˇe o autoagresivn´ı imunitn´ı reakci na virem poˇskozené tkán ˇové struktury CNS. Do skupiny patˇr´ı postinfekˇcn´ı encefalomyelitis, postvakcinaˇcn´ı encefalomyelitis, akutn´ı hemoragická leukoencefalopatie, progresivn´ı multifok´ aln´ı leukoencefalopatie a také idiopatická polyneuritis a difterick´ a neuropatie, které budou uvedeny v patologii perifern´ıho nervového systému. (obr. )

7.3

Postinfekˇ cn´ı encefalomyelitis

je vz´ acná neurologická komplikace nˇekter´ ych bˇeˇzn´ ych infekc´ı, nejˇcastˇeji u dˇet´ı ve vˇeku 6 – 10 let. Klinicky se projevuje jako encefalitis. M˚ uˇze sledovat spalniˇcky (v´ yskyt 1:1000) plané neˇstovice, zardˇenky (v´ yskyt 1:5000), ménˇe ˇcasto chˇripku, pˇr´ıuˇsnice, dáviv´ y kaˇsel, spálu (v´ yskyt 1:7000). U exantematick´ ych onemocnˇen´ı zaˇc´ıná vˇetˇsinou 3 – 21 dn´ı po vyr´ aˇzce, vz´ acnˇe m˚ uˇze vyráˇzku pˇredcházet (parainfekˇcn´ı encefalitis). V 15 – 20 % je onemocnˇen´ı smrtelné, u vyléˇcen´ ych nezanechává vˇetˇsinou trvalé klinické pˇr´ıznaky. (obr. ) Makroskopicky je pia mater pˇrekrvená, s petechiemi. Na ˇrezu mozkem je zˇreteln´ y edém, v okol´ı drobn´ ych vén b´ılé hmoty jsou ˇsedé a ˇsedor˚ uˇzové dvorce. Mikroskopicky jsou drobné vény obklopeny hojn´ ym zánˇetliv´ ym infiltr´ atem sloˇzen´ ym z lymfocyt˚ u, plazmocyt˚ uazu ´klidov´ ych bunˇek. Pˇri vˇetˇs´ım rozsahu zmˇen jsou v infiltrátu neutrofily, pˇr´ıpadnˇe i erytrocyty.


V rozsahu infiltr´ atu a na jeho periferii se rozpadá myelin. Demyelinizované dvorce jsou u ´zké, vˇetˇsinou nepˇresahuj´ı pr˚ umˇer 1 mm. Lymfocytárn´ı infiltr´ at je i v okol´ı cév pia mater. Zmˇeny mohou b´ yt kdekoli v b´ılé hmotˇe, predilekˇcn´ı oblast´ı je b´ıl´ a hmota pontu. Perivaskulárn´ı infiltráty mohou b´ yt také v k˚ uˇre hemisfér a v baz´ aln´ıch gangli´ıch. V b´ılé hmotˇe m´ıchy tvoˇr´ı perivenozn´ı demyelinizace radi´ alnˇe uspoˇrádané pruhy kolmé na pia mater. (obr. )

7.4

Postvakcinaˇ cn´ı encefalomyelitida

je iatrogenn´ı onemocnˇen´ı vzniklé vz´ acnˇe po vakcinaci proti neˇstovic´ım, vzteklinˇe i po kombinované vakcinaci proti tyfu-paratyfu. Ve 20 % pˇr´ıpad˚ u jde o onemocnˇen´ı smrtelné. Klinické pˇr´ıznaky vznikaj´ı za 3 – 20 dn´ı po aplikaci vakciny. Patomorfologick´ y n´ alez je podobn´ y jako u akutn´ı sclerosis multiplex s rozd´ılem intenzivnˇejˇs´ı z´ anˇetlivé reakce v pia mater. (obr. )

7.5

Akutn´ı hemoragick´ a encefalopatie

se vyskytuje ˇcastˇeji v dˇetstv´ı. M˚ uˇze sledovat chˇripku, plané neˇstovice a spalniˇcky. Vz´ acnˇe vznik´ a jako komplikace septického ˇsoku, glomerulonefritidy a bronchi´ aln´ıho astmatu, d´ ale po aplikaci léˇciv. Jde pravdˇepodobnˇe o hyperakutn´ı formu akutn´ı diseminované encefalomyelitidy. Patogeneticky odpov´ıd´ a hyperakutn´ı anafylaktoidn´ı reakci b´ılé hmoty. (obr. ) Vˇetˇsina nemocn´ ych um´ır´ a bˇehem 1 – 6 dn´ı. Na mozku je edém, pˇrekrven´ı a pros´ aknut´ı plen. Na ˇrezn´ ych ploch´ ach je n´ alez zcela charakteristick´ y. V b´ılé hmotˇe hemisfér jsou roztrouˇsena ˇcetn´ a petechiáln´ı krvácen´ı, u ´sekovitˇe spl´ yvaj´ı v souvislé prokrv´ acené plochy. V m´ıstech seskupen´ ych hemoragi´ı mohou b´ yt prokrv´ acené nekr´ ozy. K˚ ura, bazáln´ı ganglia a m´ıcha z˚ ust´ avaj´ı nepostiˇzeny. Mikroskopicky jsou pˇr´ıtomny fokáln´ı nekrózy stˇen venul a arteriol, perivaskul´ arn´ı demyelinizace se sm´ıˇsen´ ym zánˇetliv´ ym infiltr´ atem a perivaskul´ arn´ı prokrv´ acen´ı b´ılé hmoty. (obr. )

7.6

Progresivn´ı multifok´ aln´ı leukoencefalopatie

je vz´ acné smrtelné onemocnˇen´ı dospˇel´ ych. Vzniká jako komplikace jin´ ych chorob, kter´ a jsou spojena s poˇskozen´ım imunitn´ıho systému (Hodgkin˚ uv lymfogranulom, leukemie, malign´ı lymfomy, kachexie pˇri karcinomech, AIDS, chronick´ a tuberkul´ oza, stavy po imunosupresivn´ı terapii). Onemocnˇen´ı je progresivn´ı, vede ke smrti bˇehem 3 – 6 mˇes´ıc˚ u. Jde o oportunn´ı infekci papovavirem, kter´ y se st´ av´ a patogenn´ım pouze pˇri oslaben´ı imunitn´ıho systému. Prim´ arnˇe je postiˇzena oligodendroglie, v jejichˇz zvˇetˇsen´ ych j´ adrech lze prok´ azat inkluze. Intranukle´ arn´ı inkluze lze rozliˇsit i v jádrech menˇs´ıho poˇctu astrocyt˚ u. Elektronopticky jde o viriony uspoˇrádané do krystalick´ ych vrstev. (obr. )

41

42


V´ yrazn´ ym nálezem pˇri pitvˇe jsou zaˇsedlá loˇziska (nejˇcastˇeji 0,5 – 3 mm v pr˚ umˇeru) roztrouˇsená po b´ılé hmotˇe hemisfér, ménˇe v mozeˇcku a v mozkovém kmeni. Pˇripom´ınaj´ı sclerosis multiplex, jsou vˇsak ménˇe ohraniˇcená, intenzita jejich ˇsedého zbarven´ı kol´ısá. V m´ıstech spl´ yv´ an´ı loˇzisek ve vˇetˇs´ı plochy mohou b´ yt nekrózy i pseudocysty. Mikroskopicky loˇziska vˇetˇsinou obkruˇzuj´ı cévy, jsou tvoˇrena demyelinizovan´ ymi axony a hypertrofick´ ymi astrocyty. (obr. )

8

Epilepsie (epileptick´ e syndromy)

Karel Dvoˇrák

´ Uvod Epilepsie nen´ı vyhranˇená nosologická jednotka. Zdá se b´ yt proto pˇresnˇejˇs´ı pouˇz´ıvat m´ısto pojmu epilepsie“ volnˇejˇs´ı oznaˇcen´ı: epileptické syn” ” dromy“. (obr. ) Patomorfologické poznatky o epileptick´ ych syndromech se odv´ıjej´ı z morfologického vyˇsetˇrován´ı exciz´ı mozkové tkánˇe z´ıskané pˇri chirurgick´ ych terapeutick´ ych zákroc´ıch a z podrobného vyˇsetˇrován´ı mozku pitvan´ ych zemˇrel´ ych. Poskytuj´ı ˇradu informac´ı, které vˇsak jen ne´ uplnˇe koreluj´ı s poˇcetn´ ymi klinick´ ymi pˇr´ıznaky. Morfologické nálezy u m´ırn´ ych forem epilepsie nejsou dostateˇcnˇe známé. (obr. ) Epileptické syndromy jsou ˇcasté, v´ yskyt je v populaci udáván 3 – 5 %, u dˇet´ı 0,5 – 1 %. Klinicky jsou charakterizovány opakuj´ıc´ımi se záchvaty podm´ınˇen´ ymi elektroencefalograficky zachytiteln´ ymi v´ yboji neuron˚ u. Z´ achvaty jsou spojeny s rozmanit´ ymi pˇr´ıznaky (kˇreˇce, poruchy vˇedom´ı, psychické, somatosenzorické, a vegetativn´ı poruchy). Epilepsie je tedy klinick´ y komplex znak˚ u, které mohou provázet nejr˚ uznˇejˇs´ı patologické zmˇeny mozku (sekundárn´ı epilepsie); u velkého poˇctu pˇr´ıpad˚ u patomorfologick´ y substr´ at pˇresnˇe neznáme (primárn´ı epilepsie, synonymum idiopatická, kryptogenn´ı). (obr. ) Pˇri vzniku epileptické aktivity mozku hraje v´ yznamnou roli epileptické loˇzisko, které m˚ uˇze u primárn´ı epilepsie vzniknout morfologicky nepostiˇzitelnou zmˇenou fukˇcn´ı aktivity neuron˚ u, u sekundárn´ı epilepsie patomorfologicky definovan´ ym poˇskozen´ım mozkové tkánˇe. Loˇzisko m˚ uˇze b´ yt um´ıstˇené v kterékoliv ˇcásti k˚ ury, ale i v podkorov´ ych oblastech, ˇcasto v n. amygdalae a v hippocampu. Zmˇeny v temporáln´ım laloku jsou nejˇcastˇejˇs´ı (temporáln´ı epilepsie). Klasifikace epileptogenn´ıch syndrom˚ u je dnes klinick´ a. V naˇsem v´ ykladu se omez´ıme pouze na popis morfologicky definovan´ ych zmˇen. (obr. )


8.1

Epileptick´ e syndromy prim´ arn´ı

Patomorfologick´ y substr´ at prim´ arn´ı epilepsie nen´ı spolehlivˇe znám. I po podrobném patomorfologickém vyˇsetˇren´ı mozku se vˇetˇsinou nenajdou ˇz´ adné morfologické zmˇeny, které by epilepsii spolehlivˇe vysvˇetlily. U ˇrady pˇr´ıpad˚ u vˇsak zmˇeny existuj´ı. Patˇr´ı k nim: (obr. ) • Dysgenetické fokusy mozkové k˚ ury. Jde o fokáln´ı zmˇeny laminárn´ı stavby k˚ ury (verukozn´ı u ´tvary, fokusy mikrogyrického typu, intrakortik´ aln´ı a meninge´ aln´ı heterotopie a jiné zmˇeny) vzniklé v pr˚ ubˇehu intrauterinn´ıho v´ yvoje. Podobné fokusy lze vˇsak nalézt i u lid´ı, kteˇr´ı epilepsii nemˇeli. • Fok´ aln´ı korové jizvy, morfologicky shodné s posttraumatick´ ymi zmˇenami (mohou vzniknout jako n´ asledek poranˇen´ı mozku pˇri pádech na hlavu v pr˚ ubˇehu epileptického z´ achvatu). ´ • Ubytek neuron˚ u sledovaný zmnoˇzen´ım glie, nejˇcastˇeji v cornu Ammonis hippocampu, d´ ale v mozeˇcku, v thalamu, v n. amygdalae, pˇr´ıpadnˇe i v jin´ ych lokalit´ ach k˚ ury a podkoˇr´ı. Vyskytuje se u 50 % pitvan´ ych epileptik˚ u.

8.2

Epileptick´ e syndromy sekund´ arn´ı

Podkladem klinick´ ych projev˚ u jsou nejr˚ uznˇejˇs´ı patologické stavy. Patˇr´ı k nim vrozené v´ yvojové vady mozku, vaskul´ arn´ı malformace, tuberozn´ı skler´ oza, n´ asledky intrauterinn´ıho poˇskozen´ı vyv´ıjej´ıc´ı se mozkové k˚ ury, dysgenetické dif´ uzn´ı i fok´ aln´ı u ćhylky stavby mozkové k˚ ury, hypoxická perinat´ aln´ı encefalopatie, perinat´ aln´ı trauma, zánˇety mozku a plen a stavy po probˇehl´ ych z´ anˇetech, mozkové n´ adory, leukodystrofie, stˇrádac´ı choroby, v pozdˇejˇsm vˇeku degenerativn´ı onemocnˇen´ı mozku, Alzheimerova choroba, Huntingtonova chorea, cerebrovaskulárn´ı onemocnˇen´ı a dalˇs´ı patologické zmˇeny mozku. Na 150 genetick´ ych syndrom˚ u je spojeno s epileptick´ ymi projevy. (obr. ) Akutn´ı poˇskozen´ı uveden´ ych oblast´ı lze naj´ıt u pacient˚ u, kteˇr´ı zemˇreli ve status epilepticus (z´ achvaty kˇreˇc´ı, které trvaly déle, neˇz hodinu). Je pravdˇepodobné, ˇze jde o zmˇeny, vzniklé dosud ne zcela jasn´ ym mechanismem, snad m´ıstn´ı hypoxi´ı. Mikroskopicky jsou zmˇeny hypoxické encefalopatii velmi podobné, jde o dystrofické zmˇeny neuron˚ u a neuronáln´ı nekr´ ozy k˚ ury, hippocampu i podkorov´ ych jader. (obr. )

9

Metabolick´ a onemocnˇ en´ı

Karel Dvoˇra´k

43

44


9.1

Lyzosom´ aln´ı onemocnˇ en´ı

Lyzosomáln´ı choroby tvoˇr´ı poˇcetnou skupinu vzácnˇeji se vyskytuj´ıc´ıch jednotek. Jsou podm´ınˇeny geneticky vázan´ ym defektem lyzosom´ aln´ıch enzym˚ u. Klinické projevy jsou vázány pˇreváˇznˇe na dˇetsk´ y vˇek. (obr. ) Jde o onemocnˇen´ı celková; postiˇzen´ı nervového systému vˇsak stoj´ı v popˇred´ı klinického i patomorfologického nálezu. Nahromadˇené neodbourané metabolity v lyzosomech zp˚ usobuj´ı nápadné zvˇetˇsen´ı objemu cytoplazmy neuron˚ u, u nˇekter´ ych chorob také glie. Nakupen´ y materiál má dosti charakteristické, pro jednotlivé choroby diagnostické chemické a histochemické vlastnosti (sfingolipidy, mukopolysacharidy, glykolipidy, estery cholesterolu, triglyceridy, glykogen). Elektronov´ ym mikroskopem lze sledovat transformaci lyzosom˚ u v r˚ uzné typy membranózn´ıch tˇel´ısek. Histochemické a elektronoptické nálezy jsou urˇcuj´ıc´ı v bioptickém a nekroptickém diagnostickém hodnocen´ı. Biochemická anal´ yza tkán ˇov´ ych vzork˚ u dovoluje vˇetˇsinou pˇresné urˇcen´ı deficitn´ıho enzymu. (obr. ) Postiˇzené buˇ nky pozvolna zanikaj´ı. Následkem je atrofie mozku a gli´ oza. Enzymatické bloky lze prokázat i mimo nervov´ y systém. Detekce hromadˇeného materiálu v leukocytech, v moˇcovém sedimentu, v punkˇcn´ıch exciz´ıch orgán˚ u i v tkán ˇov´ ych kulturách má vysokou diagnostickou hodnotu. Podle prokázaného (nebo pˇredpokládaného) enzymatického defektu lze vyˇclenit ˇradu chorobn´ ych jednotek. Jejich pˇresné popisy jsou n´ apln´ı speciáln´ıch monografi´ı. (obr. ) Lyzosomáln´ı onemocnˇen´ı jsou tradiˇcnˇe dˇelena do 2 skupin: Neuron´ aln´ı tezaurizm´ ozy (stˇrádac´ı onemocnˇen´ı neuronáln´ı), postihuj´ıc´ı hlavnˇe neurony, a leukodystrofie, postihuj´ı hlavnˇe b´ılou hmotu. (obr. )

9.2

Neuron´ aln´ı stˇ r´ adac´ı onemocnˇ en´ı (neuron´ aln´ı tezaurizm´ ozy)

´ Uvod V dˇelen´ı neuronáln´ıch tezaurizmóz je vedouc´ım znakem sloˇzen´ı retinovan´ ych lipid˚ u a rozpoznán´ı enzymytického defektu. V naˇsem textu se omez´ıme na popis charakteristick´ ych, ˇcastˇeji se vyskytuj´ıc´ıch jednotek. (obr. )

9.2.1

GM2 gangliozid´ oza (Tay-Sachsova amaurotick´ a famili´ arn´ı idiocie)

je vrozené onemocnˇen´ı s autozomálnˇe recesivn´ım typem dˇediˇcnosti. Podkladem morfologick´ ych zmˇen je defekt hexosamidázy A s v´ ysledn´ ym intraneuronáln´ım hromadˇen´ım GM2 gangliozidu. Vedle charakteristické infantiln´ı formy, s prvn´ımi projevy mezi 3. a 5. mˇes´ıcem ˇzivota, existuje také forma pozdnˇe infantiln´ı, forma juveniln´ı a adultn´ı. Kongenit´ aln´ı forma spojená s mikrocefali´ı je v´ yjimeˇcná. V klinice dominuje idiocie, slepota, epileptické záchvaty, pr˚ ubˇeh je progresivn´ı, trvá 3 – 5 let. (obr. ) Mozek má pˇri pitvˇe tuhou konzistenci, v prvn´ıch 2 letech onemocnˇen´ı je pravidelnˇe zvˇetˇsen´ y (megalencefalie), pozdˇeji postupnˇe atrofuje. Neu-


rony CNS, retiny i vegetativn´ıch gangli´ı a myenterického stˇrevn´ıho plexu maj´ı objemnou cytoplazmu, vyplnˇenou jemnˇe granulárn´ım materiálem, elektronopticky koreluj´ıc´ım s koncentricky membranózn´ımi tˇel´ısky. V diagnostice je moˇzné pouˇz´ıt také bioptické vyˇsetˇren´ı sliznice stˇrevn´ı nebo apendixu. U infantiln´ı formy je v b´ılé hmotˇe u ´bytek myelinu a difuzn´ı zmnoˇzen´ı glie. Neurony postupnˇe zanikaj´ı, perivaskulárnˇe jsou uloˇzeny makrof´ agy s fagocytovan´ ym lipoidn´ım materi´ alem. Gangliozidy jsou také v buˇ nk´ ach jatern´ıch sinus˚ u a ve Schwannov´ ych buˇ nkách perifern´ıch nerv˚ u. (obr. )

9.2.2

Niemann-Pickova nemoc (typ A)

je vrozené onemocnˇen´ı s autozom´ alnˇe recesivn´ım typem dˇediˇcnosti a s defektem enzymu sfingomyelin´ azy. V´ ysledkem je neurovisceráln´ı akumulace sfingomyelinu. Novorozenci neprosp´ıvaj´ı, objevuje se hepatomegalie, pozdˇeji splenomegalie, ascites a ikterus. Neurologické pˇr´ıznaky zaˇc´ınaj´ı v 6 mˇes´ıc´ıch zastaven´ım psychomotorického v´ yvoje, postupnˇe vy´ ust´ı v demenci, svalovou rigiditu a v kachexii. Dˇeti um´ıraj´ı ve 3. roce. (obr. ) Pˇri pitvˇe je mozek lehce atrofick´ y. Neurony CNS, retiny, vegetativn´ıch gangli´ı i neurony stˇrevn´ıch plex˚ u maj´ı n´ apadnˇe objemnou cytoplazmu, (podobnou jako u Tay-Sachsovy choroby). Elektronopticky jde rovnˇeˇz o lamel´ arn´ı tˇel´ıska. V b´ılé hmotˇe je gli´ oza a v´ yrazná demyelinizace, koreluj´ıc´ı s postupn´ ym z´ anikem neuron˚ u. V b´ılé hmotˇe, v arachnoidei i v chorioid´ aln´ım plexu jsou hojné makrof´ agy. Stejné makrofágy jsou i v kostn´ı dˇreni, slezinˇe, j´ atrech, uzlin´ ach, plic´ıch i v jin´ ych orgánech (Niemann-Pickovy buˇ nky). Maj´ı pˇenitou cytoplazmu, obsahuj´ı v tuc´ıch rozpustné lipidy. Jsou n´ apadnˇe objemné (pr˚ umˇer 20 – 90µm), jejich nakupen´ı podmiˇ nuje zvˇetˇsen´ı org´ an˚ u. Dˇeti um´ıraj´ı ve 3. roce. (obr. )

9.2.3

Niemann-Pickova nemoc (typ B)

(m´ a formu infantiln´ı, juveniln´ı a adultn´ı), se lipidy hromad´ı v orgánech, nervov´ y systém nevykazuje zmˇeny. Typ C se vyskytuje u starˇs´ıch dˇet´ı i v dospˇelosti. Zmˇeny jsou v CNS i v org´ anech. Biochemick´ y defekt nen´ı jednoznaˇcnˇe prok´ az´ an. U nˇekter´ ych pacient˚ u byla prokázána deficience izoenzymu sfingomyelin´ azy. (obr. )

9.2.4

Neuron´ aln´ı ceroidlipofuscin´ ozy

Jde o skupinu lyzosom´ aln´ıch stˇr´ adac´ıch chorob s dosud neprokázan´ ym enzymatick´ ym defektem. Typ dˇediˇcnosti je vˇetˇsinou autozomálnˇe recesivn´ı. Stˇr´ adan´ y materi´ al nem´ a jednotné sloˇzen´ı, histochemicky vykazuje vlastnosti ceroidu a lipofuscinu. Zd´ a se, ˇze z´ akladem je porucha autooxidace cytoplazmatick´ ych lipid˚ u, které nejsou v lyzosomech degradovány. Onemocnˇen´ı zaˇc´ın´ a mezi 2. – 4. rokem po obdob´ı normáln´ıho v´ yvoje, zpravidla epileptick´ ymi z´ achvaty. Postupnˇe progreduj´ı psychomotorické zmˇeny, demence, poruchy zraku a slepota. Klinicky je rozliˇsován typ infantiln´ı, pozdn´ı infantiln´ı, juveniln´ı, adultn´ı a dalˇs´ı typy.

45

46


(obr. ) Mozek je lehce atrofick´ y. U infantiln´ıch forem je zˇretelná mikrocefalie, u vˇsech forem je vyznaˇcen postupn´ y zánik neuron˚ u. V cytoplazmˇe perzistuj´ıc´ıch neuron˚ u hromadˇen´ı ceroidulipofuscinu vede k nápadnému zvˇetˇsen´ı objemu cytoplazmy. Elektronopticky jsou stˇrádané hmoty sloˇzeny z nepravidelnˇe uspoˇr´ adan´ ych tˇel´ısek (homogenn´ıch, lamelárn´ıch, granulárn´ıch a z nepravidelnˇe zproh´ yban´ ych membrán). Nejpokroˇcilejˇs´ı zmˇeny jsou pravidelnˇe v mozeˇcku. U déle trvaj´ıc´ıch forem je redukován poˇcet axon˚ u a vyznaˇcena demyelinizace s astrocytózou. (obr. )

9.2.5

Mukopolysacharid´ ozy

tvoˇr´ı skupinu onemocnˇen´ı charakterizovanou abnormáln´ı produkc´ı mukopolysacharid˚ u. V klinickém nálezu dominuj´ı zmˇeny skeletu (viz kostn´ı systém), zákal rohovky, zvˇetˇsen´ı jater, sleziny a r˚ uzn´ y stupeˇ n mentáln´ı retardace. V d˚ usledku lyzosomáln´ı enzymatické poruchy je intracelulárnˇe stˇrádán dermatan sulf´ at, heparan sulfát a keratan sulfát. Patologie vˇsech typ˚ u mukopolysacharid´ oz je charakterizovaná hromadˇen´ım mukopolysacharid˚ u v lyzosomech bunˇek vˇetˇsiny orgán˚ u. Souˇcasnˇe mohou b´ yt hromadˇeny gangliozidy v neuronech a v makofágovém systému jater. (obr. ) Makroskopie mozku je obvykle normáln´ı. Pravdˇepodobn´ ym základem mozkové dysfunkce je hromadˇen´ı gangliozid˚ u v neuronech a hydrocefalus, zp˚ usoben´ y ztluˇstˇen´ım plen. Kosti lebeˇcn´ı jsou pravidelnˇe ztluˇstˇelé. Perivaskulárn´ı prostory b´ılé i ˇsedé hmoty mozku obsahuj´ı hojné pˇenité buˇ nky s kysel´ ymi mukopolysacharidy v cytoplazmˇe. Elektronopticky jsou v cytoplazmˇe neuron˚ u membranózn´ı tˇel´ıska s paralelnˇe uspoˇrádan´ ymi lamelami (zebra bodies). (obr. ) K mukopolysacharidozám s v´ yrazn´ ym postiˇzen´ım CNS patˇr´ı dále Hunter˚ uv syndrom (MPS II.), recesivnˇe dˇediˇcné onemocnˇen´ı vázané na X chromozom; Sanfilippo syndrom (MPS III.), 4 typy s autosomálnˇe recesivn´ım typem dˇediˇcnosti a mal´ ymi kostn´ımi deformitami a autosomálnˇe recesivnˇe dˇediˇcn´ y Morquio syndrom (MPS IV.) s pokroˇcil´ ymi kostn´ımi deformitami. (obr. )

9.2.6

Mukolipid´ ozy

tvoˇr´ı skupinu vzácn´ ych neuronáln´ıch stˇrádac´ıch chorob s mentáln´ı retardac´ı, s kostern´ımi i visceráln´ımi abnormitami, ale bez stˇrádán´ı mukopolysacharid˚ u. V lyzosomech jsou retinovány gangliosidy i lipidy. Klinicky jsou podobné mukopolysacharidózám. Diagnóza je moˇzná pouze na podkladˇe biochemického zjiˇstˇen´ı enzymatického defektu. Do skupiny patˇr´ı mukolipidóza I., II., III., IV., fukozidóza a mannozidóza. (obr. )

9.3

Leukodystrofie


´ Uvod Leukodystrofie jsou onemocnˇen´ı charakterizovaná vrozenou poruchou metabolismu myelinu. U nˇekter´ ych byl jiˇz prokázán defekt lyzosomáln´ıch enzym˚ u, u jin´ ych je pˇredpokl´ ad´ an. Tvoˇr´ı heterogenn´ı skupinu chorob CNS s v´ yrazn´ ym postiˇzen´ım b´ılé hmoty hemisfér, pˇr´ıpadnˇe mozeˇcku, mozkového kmene a m´ıchy. Ze zmˇen dominuje demyelinizace, degenerativn´ı zmˇeny a gli´ oza. Vyskytuj´ı se v dˇetstv´ı, jsou geneticky vázané. V dospˇelosti jsou vz´ acné. Klinick´ y pr˚ ubˇeh je progresivn´ı s letáln´ım koncem, léˇcba nen´ı dosud zn´ am´ a. Skupina leukodystrofi´ı zahrnuje vˇetˇs´ı poˇcet chorob dˇelen´ ych na subtypy. V naˇsem textu uvád´ıme typické, ˇcastˇeji se vyskytuj´ıc´ı jednotky: metachromatickou leukodystrofii, adrenoleukodystrofii a Krabbeho globoidn´ı leukodystrofii. (obr. ) Do skupiny leukodystrofi´ı patˇr´ı d´ ale Alexandrova fibrinoidn´ı leukodystrofie, Canavanova spongiozn´ı degenerace, Pelizaeusova-Merzbacherova nemoc, Cockayne syndrom, a sudanofiln´ı leukodystrofie. Klinika je rámcovˇe podobn´ a v´ yˇse uveden´ ym jednotk´ am, podrobnˇejˇs´ı popis vˇsak pˇresahuje r´ amec uˇcebnice. (obr. )

9.3.1

Metachromatick´ a leukodystrofie

je autozom´ alnˇe recesivn´ı vrozené onemocnˇen´ı, zp˚ usobené vrozen´ ym defektem aktivity arylsulfat´ azy A. V´ ysledkem je hromadˇen´ı sulfatid˚ u v b´ılé hmotˇe mozku, v nˇekter´ ych skupin´ ach neuron˚ u, ve Schwannov´ ych buˇ nkách, v perifern´ıch nervech, ledvin´ ach, ˇzluˇcn´ıku a v dalˇs´ıch orgánech. Podle klinické manifestace se rozliˇsuje pozdn´ı infantiln´ı (typ I.), juveniln´ı (typ II.) a adultn´ı forma (typ III.). Pozdn´ı infantiln´ı forma zaˇc´ıná obvykle v prvn´ı polovinˇe druhého roku poruchami ch˚ uze, pokraˇcuje psychomotorickou alterac´ı, demenc´ı, slepotou. Smrt nastává mezi 2. – 12. rokem. (obr. ) Patomorfologick´ a charakteristika typu I. – III. je podobná. Z rozpadlého myelinu vznik´ a metachromatick´ y materi´ al obsahuj´ıc´ı sulfatidy, které pˇri barven´ı kresylviolet´ı v kyselém prostˇred´ı d´ avaj´ı hnˇedou metachromázii. Mozek pˇri pitvˇe m´ a ve srovn´ an´ı s normou pruˇznˇejˇs´ı konzistenci, b´ılá hmota b´ yv´ a kˇr´ıdovˇe b´ıl´ a. Demyelinizované oblasti obsahuj´ı pˇri vyˇsetˇren´ı metodou zmrazen´ ych ˇrez˚ u hojnˇe extracelul´ arnˇe a intracelulárnˇe uloˇzeného metachromatického materi´ alu a malé mnoˇzstv´ı neutráln´ıch tuk˚ u. V oligodendrocytech, v astrocytech a ve Schwannov´ ych buˇ nkách jsou elektronopticky prokazateln´ a charakteristick´ a lamel´ arn´ı tˇel´ıska. Diagnóza je moˇzná z moˇcového sedimentu, z koˇzn´ı excize a z excize nervus suralis. (obr. )

9.3.2

Austinova varianta metachromatick´ e dystrofie, mukosulfatid´ oza, typ IV.

je velmi vz´ acné onemocnˇen´ı zaˇc´ınaj´ıc´ı kolem 1 roku. Napodobuje typ I., souˇcasnˇe jsou pˇr´ıtomny znaky podobné mukopolysacharidóze (syndromu Hurlerové). Histochemicky lze prok´ azat stˇr´ ad´ an´ı sulfatid˚ u, mukopolysacharid˚ u, gangliosid˚ u, biochemicky sn´ıˇzen´ı aktivity arylsulfatázy A, B, C, steroid sulfat´ azy a jin´ ych sulfat´ az. (obr. )

47

48


9.3.3

Adrenoleukodystrofie

(sudanofiln´ı leukodystrofie s adrenáln´ı insuficienc´ı, Schilderova nemoc). Je gonozomálnˇe recesivnˇe dˇediˇcná, postihuje pouze muˇze. Autozom´ alnˇe recesivn´ı dˇediˇcnost s postiˇzen´ım obou pohlav´ı je v´ yjmeˇcná. Pravidelnˇe je spojená s insuficienc´ı nadledvin. Zaˇc´ıná mezi 5. a 15. rokem, vz´ acnˇe v dospˇelosti. Neonatáln´ı forma je velmi vzácná. Pr˚ ubˇeh je progresivn´ı s let´ aln´ım koncem do 5 let. (obr. ) Mozkové zmˇeny jsou jen v b´ılé hmotˇe. Mozek má pˇri pitvˇe norm´ aln´ı zevn´ı tvar, m˚ uˇze b´ yt zmenˇsen, komory jsou rozˇs´ıˇrené. V popˇred´ı n´ alezu je rozs´ ahlá symetrická demyelinizace b´ılé hmoty hemisfér a mozkov´ ych komisur. Maximum zmˇen je v parietookcipitáln´ı oblasti. V demyelinizovan´ ych u ´sec´ıch jsou objemné makrofágy se sudanofiln´ım a PAS pozitivn´ım materiálem v cytoplazmˇe a m´ırn´ y lymfocytárn´ı infiltrát. Elektronopticky byla v makrofáz´ıch prokázána tˇel´ıska s velmi jemnou lamel´ arn´ı stavbou. Nadledviny jsou atrofické. (obr. )

9.3.4

Krabbeho globoidn´ı leukodystrofie

je charakterizována autozomálnˇe recesivn´ı dˇediˇcnost´ı, defektem enzymu galaktocerebrosid beta galaktozidázy a extenzivn´ı demyelinizac´ı centr´ aln´ıho i perifern´ıho nervového systému. Klinicky zaˇc´ıná nejˇcastˇeji v 6 mˇes´ıc´ıch, pˇreˇzit´ı jen vzácnˇe pˇresahuje 1 rok. Pozdn´ı forma zaˇc´ıná mezi 18 mˇes´ıci aˇz 4 lety. (obr. ) Demyelinizace je mimoˇrádnˇe rozsáhlá, vede k v´ yrazné atrofii b´ılé hmoty hemisfér a k rozˇs´ıˇren´ı komor. Vedle reaktivn´ıch astrocyt˚ u je typick´ ym znakem perivaskulárn´ı nakupen´ı globoidn´ıch v´ıcejadern´ ych a epiteloidn´ıch bunˇek. Oboj´ı jsou histiocytárn´ıho p˚ uvodu, PAS pozitivita cytoplazmy koreluje s hromadˇen´ım galaktocerebrozidu. Eletronopticky pod cytoplazmatickou membránou jsou zproh´ ybané tubulárn´ı inkluze. V perifern´ıch nervech je segmentárn´ı demyelinizace. (obr. )

9.4

Avitamin´ ozy

´ Uvod Charakteristické zmˇeny CNS se vyskytuj´ı u avitaminózy B1 a B12. V patologii nervového systému jsou zahrnuty také nálezy pˇri jin´ ych avitamin´ oz´ ach (A, B2, B6, C, E). Jejich popis vˇsak pˇresahuje rámec v´ yukového textu. (obr. )

9.4.1

Avitamin´ oza B1

se klinicky projevuje jako Wernickeova encefalopatie (syndrom WernickKorsakoff, polioencephalitis haemorrhagica superior) charakterizovan´ a poruchou pamˇeti, psychózou, ataxii a perifern´ı neuropati´ı. Nejˇcastˇejˇs´ı


pˇr´ıˇcinou je chronick´ y etylismus, d´ ale chronická onemocnˇen´ı gastrointestin´ aln´ıho traktu, peptick´ y vˇred, karcinom ˇzaludku, stavy spojené s déle trvaj´ıc´ım zvracen´ım, deficience pˇri kachexii, otrava metylalkoholem. U akutn´ıch — smrtelnˇe konˇc´ıc´ıch pˇr´ıpad˚ u dominuje nález hustˇe nakupn´ ych petechi´ aln´ıch hemoragi´ı v mozkovém kmeni (corpora mammilaria, strop a stˇeny III. komory, okol´ı akveduktu, spodina IV. komory, dále thalamus). Mikroskopicky nach´ az´ıme proliferaci a dilataci kapilár, perikapilárn´ı krv´ acen´ı a aktivaci glie. U chronick´ ych pˇr´ıpad˚ u je vyznaˇcena m´ırná atrofie k˚ ury hemisfér a mozeˇcku, demyelinizace pontu a corpus callosum. U chronického alkoholismu vznikaj´ı zmˇeny podm´ınˇené avitaminózou B1 a zmˇeny zp˚ usobené insuficienc´ı jater pˇri etylické hepatopatii a cirhóze. (obr. )

9.4.2

Avitamin´ oza B12

je morfologicky charakterizov´ ana degenerac´ı zadn´ıch sloupc˚ u m´ıˇsn´ıch a later´ aln´ıch kortikospin´ aln´ıch trakt˚ u. Mikroskopicky nacház´ıme vakuolizaci myelinu i axon˚ u, pˇri dlouhém pr˚ ubˇehu demyelinizaci a ireverzibiln´ı rozpad axon˚ u s n´ aslednou astrocyt´ ozou. Souˇcasnˇe jsou postiˇzeny perifern´ı nervy. Zmˇeny jsou souˇc´ ast´ı n´ alezu u pernici´ ozn´ı anemie a jin´ ych onemocnˇen´ı, spojen´ ych s poruchou metabolismu vitaminu B12. (obr. )

9.5

Encefalopatie z exogenn´ıch pˇ r´ıˇ cin

´ Uvod Centr´ aln´ı i perifern´ı nervov´ y systém m˚ uˇze b´ yt poˇskozen velk´ ym mnoˇzstv´ım chemick´ ych i fyzik´ aln´ıch vliv˚ u. Do nepˇrehledné skupiny neurotoxick´ ych l´ atek patˇr´ı kovy, pr˚ umyslové chemik´ alie, rostlinné toxiny a léky. Toxick´ y vliv hlin´ıku byl prok´ az´ an u progresivn´ı encefalopatie pacient˚ u s renáln´ı insuficienc´ı po dlouhodobé dial´ yze. (obr. ) Mangan zp˚ usobuje degenerativn´ı zmˇeny baz´ aln´ıch gangli´ı a parkinsonsk´ y syndrom u horn´ık˚ u v manganov´ ych dolech. (obr. ) Olovo (souˇc´ ast barviv a benzinov´ ych v´ ypar˚ u) p˚ usob´ı toxicky na neurony i na cévy CNS; vyvol´ av´ a encefalopatie u mal´ ych dˇet´ı a perifern´ı neuropatie. (obr. ) Rtut’ v anorganické formˇe pˇri pr˚ umyslové intoxikaci m˚ uˇze podm´ınit progresivn´ı demenci; jako souˇc´ ast fungicid zp˚ usobuje mozeˇckovou degeneraci, poˇskozen´ı optického nervu i perifern´ı neuropatii; u dˇet´ı intoxikovan´ ych matek vyvol´ a mikropolygyrii. (obr. ) Organofosf´ aty vedou pˇri chronické intoxikaci k demyelinizaci. Neurotoxicky p˚ usob´ı cytostatika i antibiotika. (obr. ) Ionizuj´ıc´ı z´ aˇren´ı vede k poˇskozen´ı cév a ke tkán ˇové ischemii. Kombinovan´ a léˇcba n´ ador˚ u s pouˇzit´ım rtg a methotrexatu zp˚ usobuje leukoencefalopatii s n´ alezem nepravideln´ ych nekr´ oz v b´ılé hmotˇe. (obr. )

49

50


Otrava kysliˇcn´ıkem uhelnatým U rychle smrt´ıc´ıch otrav je vyznaˇcena pouze kongesce a kapilárn´ı krvácen´ı. Pˇri pˇreˇzit´ı 48 hodin jsou vytvoˇreny lamin´ arn´ı nekrózy k˚ ury, nekrózy v rozsahu cornu Ammonis, symetrické nekr´ ozy pallida, rozpad myelinov´ ych pochev a nekrózy periventrikul´ arn´ı b´ılé hmoty. (obr. ) V´ yˇcet toxick´ ych exogenn´ıch vliv˚ u na CNS a popis vyvolan´ ych zmˇen vˇsak pˇreshuje rámec v´ yukového textu. (obr. )

9.6

Poˇ skozen´ı mozku pˇ ri hypoxii

K mozkové hypoxii docház´ı pˇri redukci pr˚ utoku krve mozkovou tk´ an´ı (oligemie), pˇri kompletn´ı zástavˇe m´ıstn´ı cirkulace (ischemie), kdyˇz je pr˚ utok normáln´ı ale tenze kysl´ıku v arteriáln´ı krvi je sn´ıˇzena (hypoxie) a pˇri chybˇen´ı kysl´ıku v alveolárn´ım vzduchu (anoxie). V konkrétn´ıch hypoxick´ ych stavech se vˇzdy uplatˇ nuj´ı alespoˇ n dva z uveden´ ych mechanism˚ u. Proto je vedle rámcového oznaˇcen´ı hypoxické poˇskozen´ı mozku“ ” (hypoxická encefalopatie) uˇz´ıváno ˇcasto pˇresnˇejˇs´ı oznaˇcen´ı hypoxicko” ischemické poˇskozen´ı“ (hypoxicko-ischemická encefalopatie). Zvláˇstn´ı formou anoxie je blokován´ı respiraˇcn´ıch enzym˚ u pˇri otravˇe kyanidy (histotoxick´ a anoxie). (obr. ) Hypoxické poˇskozen´ı mozkové tkánˇe m˚ uˇze b´ yt zp˚ usobeno m´ıstn´ımi poruchami cirkulace (arterioskleróza, arteriitidy, trombembolie, trombóza, stlaˇcen´ı cévy n´ adorem a pod.), nedostateˇcn´ ym sycen´ım krve kysl´ıkem v plic´ıch (duˇsen´ı, rozsáhlé plicn´ı zánˇety, aspirace), centráln´ımi poruchámi a kr´ atkodobou z´ astavou cirkulace (infarkt, myokarditidy, jiná onemocnˇen´ı srdce, kolapsové a ˇsokové stavy), oligemi´ı po vˇetˇs´ıch ztrátách krve. (obr. ) Z neuron˚ u jsou nejcitlivˇejˇs´ı neurony III., V. a VI. vrstvy k˚ ury, neurony CA1 sektoru hippocampu a Purkyˇ novy buˇ nky. Rozd´ılná citlivost neuron˚ u je podm´ınˇena jejich r˚ uznou metabolickou aktivitou a také polohou ve vaskulárn´ım ˇreˇciˇsti. Pˇredˇelové oblasti mezi termináln´ımi vˇetvemi velk´ ych arteri´ı jsou v podm´ınkách sn´ıˇzeného pr˚ utoku krve mozkem h˚ uˇre z´ asobené a jejich krevn´ı pr˚ utok m˚ uˇze b´ yt krátkodobˇe zcela zastaven. Citlivost r˚ uzn´ ych u ´sek k hypoxii se mˇen´ı v pr˚ ubˇehu intrauterinn´ıho v´ yvoje mozku (viz hypoxická encefalopatie novorozenc˚ u). (obr. ) Morfologické zmˇeny neuron˚ u pˇri hypoxii. Pˇri krátkodobé hypoxii vznik´ a mikrovakuolizace cytoplazmy. Tato zmˇena je reverzibiln´ı. Pˇri déle trvaj´ıc´ı hypoxii docház´ı k ischemickým zmˇen´ am neuron˚ u. Neurony svráˇst’uj´ı, cytoplazma je nápadnˇe eozinofiln´ı, Nisslova substance miz´ı, jádro je zmenˇsené s homogenizovan´ ym chromatinem. V dalˇs´ım v´ yvoji cytoplazma homogenizuje a miz´ı, jádro svráˇst’uje a rozpadá se (ischemické zmˇeny neuronu). (obr. ) Rozsah poˇskozen´ı mozku pˇri celkov´ ych hypoxick´ ych-anoxick´ ych stavech z´ avis´ı na t´ıˇzi hypoxie, dobˇe trván´ı hypoxie a na selektivn´ı vulnerabilitˇe mozkové tkánˇe. Nejcitlivˇejˇs´ı na nedostatek kysl´ıku jsou neurony, ménˇe oligodendroglie, astrocyty a mesenchymáln´ı souˇcásti mozku jsou nejodolnˇejˇs´ı. Proto docház´ı pˇri hypoxii velmi ˇcasto k selektivn´ım nekrózám neuron˚ u (parci´ aln´ı nekróza), astrocyty ve stejn´ ych podm´ınkách naopak hypertrofuj´ı a nahrazuj´ı zaniklé neurony. Pˇri tˇeˇzké ischemii celé poˇskozené loˇzisko nekrotizuje. Nekrotické hmoty jsou postupnˇe fagocytovány histiocyty a aktivovanou mikrogli´ı za vzniku u ´klidov´ ych (zrnéˇckov´ ych) bunˇek. Vˇetˇs´ı kompletn´ı nekrózy se postupnˇe pˇremˇen´ı v pseudocystu obklopenou


u ´klidov´ ymi buˇ nkami a hypertrofickou astrogli´ı. (obr. )

9.7 9.7.1

Encefalopatie pˇ ri jatern´ıch chorob´ ach Hepatocerebr´ aln´ı syndrom

(hepatick´ a encefalopatie) se m˚ uˇze vyvinout u pacient˚ u s r˚ uzn´ ymi chorobami jater. Pˇr´ıˇcinou je pravˇepodobnˇe zv´ yˇsen´ a hladina amoniaku v krvi, která interferuje s funkc´ı neurotransmiter˚ u. Podobná encefalopatie se m˚ uˇze vyvinout v experimentu pˇri porto-cav´ aln´ı anastomóze. V patomorfologii je urˇcuj´ıc´ım znakem n´ alez Alzheimerov´ ych astrocyt˚ u II. typu. Maj´ı vodojasn´ a j´ adra ledvinovitého tvaru s glykogenovou partikul´ı. V optickém mikroskopu nen´ı cytoplazma zˇreteln´ a (nah´ a j´ adra). Vyskytuj´ı se pˇreváˇznˇe v ˇsedé hmotˇe baz´ aln´ıch gangli´ı, ménˇe v k˚ uˇre. Makroskopick´ y nález na mozku je negativn´ı. (obr. )

9.7.2

Wilsonova nemoc

(hepatolentikul´ arn´ı degenerace) je onemocnˇen´ı s autozomálnˇe recesivn´ı dˇediˇcnost´ı. Je podm´ınˇena vrozen´ ym sn´ıˇzen´ım hladiny ceruloplazminu, kter´ y je pˇrenaˇseˇcem mˇedi. Ukl´ ad´ an´ı mˇedi v lyzosomech hepatocyt˚ u vede k velkouzlové jatern´ı cirh´ oze, sledované ˇcasto hepatocelulárn´ım karcinomem. Ukl´ ad´ an´ı mˇedi v CNS poˇskozuje nejv´ yraznˇeji nucleus caudatus a putamen. Obˇe j´ adra jsou jiˇz makroskopicky atrofická a nahnˇedlá. Zmˇeny jsou i v k˚ uˇre a jin´ ych oblastech mozkové ˇsedi. Mikroskopicky je tk´ an ˇ proˇr´ıdl´ a (spongiozn´ı), neurony zanikaj´ı, proliferuj´ı kapiláry a astrocyty. Typick´ ym znakem jsou Alzheimerovy zmˇeny glie I. typu. Jde o hypertrofické astrocyty s hojnou cytoplazmou a nepravideln´ ymi jádry s hrubˇe uspoˇr´ adan´ ym chromatinem. V menˇs´ım poˇctu jsou zastoupeny i Alzheimerovy zmˇeny glie I. typu. Mohou b´ yt pˇr´ıtomny také Opalskiho buˇ nky s objemnou pˇenitou cytoplazmou a mal´ ym centráln´ım jádrem. Jde pravdˇepodobnˇe o degenerované neurony. Ukládán´ı mˇedi v rohovce vede ke vzniku perifern´ıho Keyser-Fleischerova prstence. Neurologické pˇr´ıznaky zaˇc´ınaj´ı vˇetˇsinou v adolescentn´ım vˇeku spasticitou a rigiditou a extrapyramidov´ ymi syndromy. Pseudoskler´ oza Westphal-Strumpelova je pomalu prob´ıhaj´ıc´ı formou Wilsonovy nemoci. (obr. )

9.7.3

Rey˚ uv syndrom

se projevuje jako akutn´ı metabolické onemocnˇen´ı spojené s jatern´ı insuficienc´ı. Vzhledem k pˇrev´ aˇzné koincidenci s virov´ ymi infekcemi ja uveden v kapitole encefalitid. (obr. )

51

52


10

Patologie mozku novorozenc˚ u

Karel Dvoˇrák Patomorfologické stavy mozku novorozenc˚ u jsou v´ ysledkem interference patogenn´ıho ˇcinitele s aktuáln´ım v´ yvojov´ ym procesem poˇskozené oblasti. Na koneˇcné morfologii se pod´ıl´ı reaktivn´ı a reparativn´ı zmˇeny v kombinaci s pokraˇcován´ım histogenetického v´ yvoje. V´ yznam podrobné znalosti intrauterinnˇe a perinatálnˇe vzniklého poˇskozen´ı mozku i v´ yvojov´ ych vad CNS znaˇcnˇe vzrostl v posledn´ıch letech v souvislosti s rozvojem intenzivn´ı péˇce o patologické novorozence i s rozvojem prenatáln´ı ultrazvukové diagnostiky. Rezidua intrauterinn´ıho a perinatáln´ıho poˇskozen´ı CNS jsou komplikuj´ıc´ım faktorem dalˇs´ıho v´ yvoje d´ıtˇete a tvoˇr´ı v´ yznamnou souˇc´ ast pediatrie a neurologie. (obr. ) V´ yvoj CNS lze rozdˇelit na 5 obdob´ı: (obr. • • •

) Obdob´ı dorzáln´ı indukce (3. – 4. intrauterinn´ı t´ yden) Obdob´ı ventráln´ı indukce (5. – 6. intrauterinn´ı t´ yden) Obdob´ı neuroblastické — glioblastické proliferace (2. – 6. intrauterinn´ı mˇes´ıc) • Obdob´ı lokáln´ı bunˇeˇcné diferenciace (od 5. intrauterinn´ıho mˇes´ıce, pokraˇcován´ı i postnatálnˇe) • Obdob´ı myelinizace (od 7. intrauterinn´ıho mˇes´ıce i postnatálnˇe)

Vˇetˇsinu nález˚ u lze spolehlivˇe pˇriˇradit k jednotliv´ ym obdob´ım. (obr. )

10.1

V´ yvojov´ e vady CNS

´ Uvod Malformace tvoˇr´ı 19 % pˇr´ıˇcin perinatáln´ıho u ´mrt´ı novorozenc˚ u, z toho 50 – 70 % tvoˇr´ı v´ yvojové vady CNS. V´ yznam podrobné znalosti v´ yvojov´ ych vad vyrostl v souvislosti s prenatáln´ı ultrasonografickou diagnostikou. (obr. ) Malformace m˚ uˇze m´ıt morfologick´ y projev jen na centráln´ım nervovém systému; ˇcasto jsou souˇcasnˇe postiˇzeny i systémy jiné (k˚ uˇze, kosti, svaly, parenchymatózn´ı orgány). V dalˇs´ım textu jsou uvedeny charakteristické jednotky. (obr. )

10.1.1 Vady vznik´ e v obdob´ı dorz´ aln´ı indukce 10.1.1.1 Cranioschisis totalis je kompletn´ı defekt uzav´ırán´ı nervové trubice. Neurokranium chyb´ı, p´ ateˇrn´ı kan´ al je ˇcásteˇcnˇe nebo u ´plnˇe rozˇstˇepen. Chyb´ı mozek (anencefalie), obliˇcejov´ a ˇc´ ast nasedá pˇr´ımo na zkrácen´ y hrudn´ık. Oˇci jsou obráceny krani´ alnˇe (uranoskopie), lebeˇcn´ı bázi pokr´ yvá cévnatá blána (area neurovasculosa) pˇrech´ azej´ıc´ı perifernˇe v k˚ uˇzi. Anencefalie je defekt uzav´ırán´ı mozkové ˇc´ asti neuráln´ı trubice. Sahá-li defekt aˇz k foramen occipitrale magnum, chyb´ı mozek cel´ y. Konˇc´ı-li defekt pˇred foramen je vytvoˇrena oblongata, pons, pˇr´ıpadnˇe i mozeˇcek (merocrania, meroanencephalia). (obr. )


10.1.1.2 Encephalocele je defekt v neurokraniu spojen´ y s v´ yhˇrezem plen a mozku. Makroskopicky se jev´ı jako kulovit´ yu ´tvar o pr˚ umˇeru nˇekolika cm, na povrchu je kryt´ y k˚ uˇz´ı. Nejˇcastˇeji je um´ıstˇen v okcipit´ aln´ı krajinˇe, vzácnˇe po stranách kalvy. Encefalocele front´ aln´ı oblasti se vyklenuje nad koˇrenem nosu nebo do nosn´ı dutiny, kde imponuje jako nosn´ı polyp. Defektem se vyklenuje tvrd´ a plena a ˇc´ ast mozku, ménˇe ˇcasto jen tvrdá plena. (obr. )

10.1.1.3 Rhachischisis je defekt uzav´ır´ an´ı p´ ateˇrn´ıho kan´ alu; ˇcasto je sdruˇzená s cranioschisou. Rozˇstˇep p´ ateˇre m˚ uˇze b´ yt kompletn´ı nebo ohraniˇcen´ y na krátk´ y u ´sek. Ve stˇredn´ı linii zad je pak ˇzl´ abek kryt´ y cévnatou blánou (area medullovasculosa), pˇrech´ azej´ıc´ı v okraj´ıch do k˚ uˇze. Ohraniˇcená rhachischisis je souˇc´ ast´ı stav˚ u uveden´ ych ve skupinˇe spina bifida cystica. (obr. )

10.1.1.4 Spina bifida cystica Neur´ aln´ı trubice se uzav´ır´ a ve 3. intrauterinn´ım t´ ydnu. V procesu uzav´ırán´ı jsou zahrnuty ektoderm´ aln´ı sloˇzky (m´ıcha, obaly, epidermis) a sloˇzky mezoderm´ aln´ı (p´ ateˇr a podkoˇz´ı). Pˇri spina bifida cystica je defekt uzav´ırán´ı v´ az´ an nejˇcastˇeji jen na sloˇzky mezoderm´ aln´ı. V´ yvoj m´ıchy a obal˚ u je vˇsak defektem modifikov´ an, neuroektoderm´ aln´ı sloˇzky jsou tedy souˇcást´ı celkové malformace. Defekty jsou um´ıstˇené nejˇcastˇeji v lumbosakráln´ı oblasti p´ ateˇre, cervik´ aln´ı a hrudn´ı defekt je vzácn´ y. Podle rozsahu defektu je rozliˇseno nˇekolik typ˚ u. (obr. ) • Meningocele: dura mater a arachnoidea tvoˇr´ı vak vyklenut´ y do podkoˇz´ı. M´ıcha m´ a norm´ aln´ı polohu nebo je um´ıstˇena ve stˇredn´ı ˇc´ asti vaku. • Myelomeningocele: m´ıcha je um´ıstˇena ve vaku a v ohraniˇceném u ´seku je spojena s povrchov´ ym ektodermem vaku. Vak m˚ uˇze i nemus´ı b´ yt pokryt epidermis. • Hydromyelomeningocele: stav je podobn´ y jako u myelomeningocele, centr´ aln´ı m´ıˇsn´ı kan´ al je vˇsak dilatován. • Myelocystocele: m´ıcha je v defektu pˇremˇenˇena ve vrstvu cévnaté nervové tk´ anˇe pˇrech´ azej´ıc´ı perifernˇe v k˚ uˇzi. Ventrálnˇe od této vrstvy je nahromadˇena tekutina, kter´ a celou oblast vyklenuje dorzálnˇe. Pˇri vˇsech uveden´ ych form´ ach doch´ az´ı k poruchám inervace v oblasti cauda equina, u ´tvary jsou snadno zranitelné a infikovatelné. Infekce z m´ıˇsn´ıch plen pˇrech´ az´ı ascendentnˇe v meningitidu, meningoencefalitidu a v pyocefalus.

10.1.1.5 Samostatné malformace m´ıchy jsou patrné aˇz po otevˇren´ı p´ ateˇrn´ıho kan´ alu. (obr. ) Syringomyelie je oploˇstˇel´ a dutina obklopen´ a gli´ı. Dutina je uloˇzená mimo kan´ al, m˚ uˇze vˇsak s kan´ alem souviset. Je pravdˇepodobné, ˇze vzniká z hydromyelie ohraniˇcen´ ym poruˇsen´ım ependymu a rozˇsiˇren´ım kanálu do b´ılé hmoty m´ıchy. Nejˇcastˇejˇs´ı je krˇcn´ı lokalizace. Dutina se zvˇetˇsuje zvolna, klinické pˇr´ıznaky se objevuj´ı aˇz v dospˇelosti. Pˇripouˇst´ı se vznik syringomyelie také na podkladˇe traumatu. Syringobulbie je analogická

53

54


dutina jako pˇri syringomyelii uloˇzená v prodlouˇzené m´ıˇse. Neurologické pˇr´ıznaky jsou r˚ uzné podle lokalizace dutiny. (obr. ) Hydromyelie: jde o perzistenci ˇsirokého centráln´ıho kanálu z embryon´ aln´ıho ˇıˇrka kanálu kol´ısá od 1 do nˇekolika mm, m˚ obdob´ı. S´ uˇze b´ yt celková nebo ohraniˇcená. Diastematomyelie: m´ıcha je v krátkém u ´seku zdvojen´ a. Zdvojené u ´seky jsou vˇetˇsinou oddˇelené kostˇen´ ym septem. Pˇri diplomyelii je m´ıcha zdvojená v celém rozsahu. (obr. )

10.1.1.6 Malformace mozeˇcku jsou vˇetˇsinou souˇcást´ı sloˇzitˇejˇs´ıch malformac´ı mozku. Ageneze je vz´ acn´ a. Hypoplázie m˚ uˇze postihovat mozeˇcek cel´ y nebo jen jeho ˇcásti (vermis, hemisféry); pravidelnˇe je spojena s abnormáln´ı stavbou oblongaty a pontu. (obr. )

10.1.2 Vady vznikl´ e v obdob´ı ventr´ aln´ı indukce 10.1.2.1 Holoprosencephalia je vada s charakteristickou kombinac´ı anomálie mozku a obliˇcejové ˇc´ asti hlavy. Jde o vadu chromosomáln´ı, ˇcastˇeji se vyskytuje u dˇet´ı diabetick´ ych matek. Telencefalon má pˇribliˇznˇe kulovit´ y tvar s jednou lehce podkovovitou komorou. Corpus callosum, tracti olphactorii a tracti optici chyb´ı. Z´ avity jsou nepravidelné. Ménˇe vyjádˇrená vada má ˇcásteˇcnˇe oddˇelené 2 hemisféry, nˇekdy chyb´ı pouze tractus opticus a bulbus olfactorius nebo doch´ az´ı pouze k anomálii pˇr´ıˇcn´ ych spojek telencefala. (obr. ) V klinice je vod´ıtkem diagnózy anomálie obliˇcejové ˇcásti hlavy: cyclopia m´ a vytvoˇrenu jen jednu oˇcnici a jeden oˇcn´ı bulbus, nosn´ı dutina chyb´ı, pod oˇcnic´ı je proboscis (krátk´ y koˇzn´ı chobot pˇripom´ınaj´ıc´ı penis novorozence); oˇcnice bl´ızko sebe má ethmocephalia (hypotelorismus), malá dutina nosn´ı je bez septa; u premaxil´ arn´ı ageneze je hypotelorismus, ploch´ y nos, stˇredn´ı rozˇstˇep horn´ıho rtu a horn´ı ˇcelisti. (obr. )

10.1.2.2 Ménˇe tˇeˇzké faciáln´ı dysmorfie jsou nevyhranˇené anomálie jako hypotelorismus, hypertelorismus, velmi ploch´ y nos, unilateráln´ı a bilateráln´ı rozˇstˇepy obliˇceje. (obr. )

10.1.3

Vady vznikl´ e v obdob´ı neuroblastick´ e proliferace

´ Uvod Do skupiny poruch proliferace jsou ˇrazeny vady vzniklé sn´ıˇzenou, nadmˇernou nebo atypickou proliferac´ı bunˇek zárodeˇcné vrstvy mozku nebo nezralé


b´ılé ˇci ˇsedé hmoty. Do skupiny patˇr´ı prim´ arn´ı zmˇeny velikosti mozku (makrocephalus a mikrocephalus) a stavy charakterizované nadmˇernou proliferac´ı nˇekteré tk´ an ˇové sloˇzky (neurokut´ ann´ı syndromy). (obr. )

10.1.3.1 Microcephalia vera Mozek je proti normˇe zmenˇsen´ y (zmenˇsen´ı vˇetˇs´ı, neˇz 2 smˇerodatné odchylky od normy), vˇsechny anatomické souˇcásti jsou vˇsak proporˇcnˇe vytvoˇreny. Nejsou pˇr´ıtomny ˇz´ adné znaky pˇredchoz´ıho poˇskozen´ı (stavy po z´ anˇetech, hypoxii, malformace). Pˇredpokl´ adaná doba vzniku je 2. – 4. intrauterinn´ı mˇes´ıc. V klinickém obraze nejsou v´ yznamné zmˇeny motoriky, intelekt je pravidelnˇe sn´ıˇzen. Nˇekteré pˇr´ıpady vykazuj´ı familiárn´ı v´ yskyt, jiné jsou sporadické. V anamnéze pr˚ ubˇehu gravidity sporadick´ ych pˇr´ıpad˚ u m˚ uˇze b´ yt zachycena etiologie (rtg vyˇsetˇren´ı matky pˇred 20. t´ ydnem gravidity, fenylketonurie, pouˇz´ıv´ an´ı antiepileptik, hyperavitaminóza A, virov´ a infekce, etylismus). Mikrocephalia vera je také souˇcást´ı ˇrady chromozom´ aln´ıch syndrom˚ u. (obr. )

10.1.3.2 Makrocephalia je heterogenn´ı skupina se spoleˇcn´ ym znakem velkého mozku, kter´ y má vˇsechny anatomické sloˇzky proporcion´ alnˇe vytvoˇreny. (obr. ) U famili´ arn´ı izolované makrocefalie (Sotos˚ uv syndrom) má zvˇetˇsen´ y mozek ponˇekud rozˇs´ıˇrené komory. Klinicky je inteligence sn´ıˇzená. U cerebr´ aln´ıho gigantismu je macrocephalus spojen s celkovˇe akcelerovan´ ym r˚ ustem bˇehem dˇetstv´ı (velké ruce, nohy, ˇcelist, dolichocefalie, normáln´ı nebo lehce sn´ıˇzen´ a inteligence). U sporadick´ ych pˇr´ıpad˚ u je etiologie zcela nejasn´ a. (obr. )

10.1.4

Neurokut´ ann´ı syndromy

´ Uvod Jde o u ćhylky histologické stavby tk´ an´ı neuroektodermáln´ıho a mezoderm´ aln´ıho p˚ uvodu. Klinicky je ˇcast´ ym projevem slepota a zmˇeny na k˚ uˇzi. V´ yskyt je vˇetˇsinou famili´ arn´ı, u novorozenc˚ u se manifestuj´ı jen vz´ acnˇe. Z poˇcetn´ ych jednotek uv´ ad´ıme hlavn´ı pˇredstavitele. (obr. )

10.1.4.1 Tuberózn´ı skleróza sdruˇzuje anom´ alii mozku, k˚ uˇze, s´ıtnice a jin´ ych orgán˚ u. Na mozku jsou roztrouˇsené nepravidelné tuhé uzly, ˇcasto zˇretelnˇe rozˇsiˇruj´ıc´ı závity. Mohou b´ yt i mimo k˚ uru, ˇcasto jsou hojné subependymálnˇe. Jsou sloˇzeny z objemn´ ych bunˇek podobn´ ych zduˇrel´ ym astrocyt˚ um s velk´ ymi, ˇcasto pˇres sebe pˇreloˇzen´ ymi j´ adry. Tumoriformn´ı u ´tvary velmi ˇcasto kalcifikuj´ı. Podobné zmˇeny mohou b´ yt na s´ıtnici. Ke koˇzn´ım projev˚ um patˇr´ı vitiligo, pigmentové skvrny a sebaceozn´ı adenomy. Nekonstantnˇe mohou

55

56


tuber´ ozn´ı sklerózu provázet srdeˇcn´ı rhabdomyom, angiomyolipomy ledvin, cystóza ledvin, lymfangiom plic, a zmˇeny na kostech). U jednotliv´ ych pˇr´ıpad˚ u je vyznaˇcena zpravidla jen ˇcást zmˇen, které se manifestuj´ı aˇz v dospˇelosti. (obr. )

10.1.4.2 Hippel-Lindauova choroba je soubor nález˚ u, k nimˇz patˇr´ı: angiomatóza retiny, hemangiom mozeˇcku a mozkového kmene um´ıstˇen´ y ˇcasto ve stˇenˇe cystické dutiny, hemangiomy m´ıchy, pˇr´ıpadnˇe na k˚ uˇzi trupu a hlavy, vzácnˇe v jin´ ych orgánech. V pankreatu, játrech, ledvinách, v pl´ıc´ıch a v nadledvinˇe mohou b´ yt cysty. Zmˇeny se vyv´ıjej´ı postupnˇe postnatálnˇe, manifestace u novorozence je vz´ acná. (obr. )

10.1.4.3 Sturge Weber˚ uv syndrom je kombinace vaskulárn´ıch név˚ u v oblasti senzitivn´ı vˇetve trigeminu, angiomy oka spojené s glaukomem, extenzivn´ı vaskularizace mozkov´ ych plen s kalcifikacemi v cévách i v pˇrilehlé mozkové tkáni. V k˚ uˇre m˚ uˇze b´ yt mikropolygyrie. (obr. )

10.1.5 Vady vznikl´ e v obdob´ı bunˇ eˇ cn´ e migrace 10.1.5.1 Mikrogyrie Z´ avity hemisfér jsou zmenˇsené a vˇetˇsinou nadpoˇcetné. Zmˇena m˚ uˇze postihovat celou hemisféru (napˇr. u Arnold Chiariho malformace), ˇcást laloku nebo jeden závit (gyrus temporalis superior u Downova syndromu). U mikropolygyrie jsou závity velmi drobné, zcela nepravidelné, nahrazuj´ı drobné u ´seky k˚ ury, laloky nebo vˇetˇs´ı ˇcást hemisfér. Mikropolygyrie vznik´ a poˇskozen´ım nezralé k˚ ury v pr˚ ubˇehu neuroblastické migrace (infekc´ı, ischemi´ı, dalˇs´ı pˇr´ıˇciny). Mikroskopicky je k˚ ura 4 vrstevná nebo zcela atypick´ a. U status verrucosus deformis jsou na k˚ uˇre bradavˇcité u ´tvary (ojedinˇelé nebo mnohoˇcetné) s atypickou stavbou povrchov´ ych vrstev k˚ ury. (obr. )

10.1.5.2 Heterotopie ˇsedé hmoty Ve hmotˇe b´ılé jsou nálezy samostatné nebo sdruˇzené s jin´ ymi vadami mozku. Jde o loˇziska sloˇzená z bunˇeˇcného materiálu urˇceného pro k˚ uru, ˇ e jsou u dˇet´ı kter´ y byl zadrˇzen subkortikálnˇe, ˇcasto v okol´ı komor. Cast´ matek, které uˇz´ıvaly v pr˚ ubˇehu gravidity antiepileptika. Heterotopie mohou b´ yt v nejr˚ uznˇejˇs´ıch oblastech mozku, ˇcasto tvoˇr´ı uzlovité formace. (obr. )


10.1.5.3 Schisencefalie-porencefalie Jsou pˇr´ıˇcné nebo kruhovité defekty pˇrepaˇzuj´ıc´ı hemisféry, mohou b´ yt symetrické. Vznikaj´ı defektem urˇcitého u ´seku zárodeˇcné vrstvy nebo ohraniˇcenou destrukc´ı nezralé hemisféry. (obr. )

10.1.5.4 Agyrie a pachygyrie Hemisféry jsou zmenˇsené s hrub´ ymi nepravideln´ ymi závity nebo je povrch hemisfér hladk´ y. Souˇc´ ast´ı vady jsou i heterotopie ˇsedé hmoty a dalˇs´ı zmˇeny mozku, d´ ale v´ yvojové vady srdce, skeletu a ledvin. U Zellwegerova syndromu jsou na mozku oblasti mikropolygyrie a pachygyrie, souˇcást´ı vady je jatern´ı fibr´ oza a cyst´ oza ledvin. Obˇe posledn´ı vady jsou autosom´ alnˇe recesivnˇe dˇediˇcné, ojedinˇele jsou bez genetické vazby. (obr. )

10.1.6

Skupina hydrocefalu

Hydrocefalus m˚ uˇze b´ yt vytvoˇren´ y hned pˇri narozen´ı, vˇetˇsinou se vˇsak ˇ vyv´ıj´ı aˇz postnat´ alnˇe. Casto je souˇc´ ast´ı sloˇzitˇejˇs´ıch malformac´ı CNS, n´ asledn´ ym stavem po intrauterinn´ı encefalitidˇe, leptomeningitidˇe a intraventrikul´ arn´ım hematomu. V mechanismu vzniku se uplatˇ nuje pˇredevˇs´ım pˇrek´ aˇzka v pas´ aˇzi likvoru na u ´rovni akveduktu (dilatovaná je III. komora a postrann´ı komory) a uz´ avˇer foramina rhombencephali (dilatován je cel´ y komorov´ y systém). Nesrostlé sutury kalvy dovoluj´ı postupné nar˚ ustán´ı objemu hydrocefalického mozku. Kosti lebeˇcn´ı nesr˚ ustaj´ı, fontanely se rozˇsiˇruj´ı. V pokroˇcil´ ych pˇr´ıpadech je v komorách nˇekolik litr˚ u likvoru. Stˇena hemisfér m˚ uˇze b´ yt ztenˇcel´ a na 1 mm. (obr. ) Hydrocephalus e vacuo vznik´ a rozˇs´ıˇren´ım komor pˇri u ´bytku mozkové tk´ anˇe (po encefalitid´ ach, hypoxick´ ych nekr´ oz´ ach, pˇri leukodystrofi´ıch). (obr. ) Famili´ arn´ı hydrocefalus je v´ azan´ y na X chromozóm. Vzniká vrozenou sten´ ozou akveduktu nebo jeho rozˇstˇepen´ım na nˇekolik komunikuj´ıc´ıch kan´ alk˚ u. (obr. ) Kongenit´ aln´ı komunikuj´ıc´ı hydrocefalus vznik´ a bez anatomicky zjistitelné pˇrek´ aˇzky. V pˇr´ıˇcinˇe se m˚ uˇze uplatnit hypersekrece, hyporezorbce, zv´ yˇsená viskozita likvoru. (obr. ) Hydrocephalus externus je zv´ yˇsené nahromadˇen´ı likvoru v subarachnoidáln´ım prostoru. M˚ uˇze b´ yt difuzn´ı nebo ohraniˇcen´ y ve formˇe subarachnoidáln´ıch cyst, vznikl´ ych vˇetˇsinou na podkladˇe poz´ anˇetliv´ ych nebo posthemoragˇ ick´ ych sr˚ ust˚ u. Casto je pˇr´ıˇcina nejasn´ a. (obr. )

10.1.6.1 Arnold-Chiariho malformace Je ˇcastou malformac´ı CNS; souˇc´ ast´ı vady je hydrocefalus. Podle seskupen´ı znak˚ u je vada ˇclenˇena do 4 typ˚ u. (obr. )

57

58


Typ I: mozeˇckové tonzily jsou posunuty do foramen occipitale magnum, anom´ alie m´ıchy chyb´ı nebo je minimáln´ı; hydrocefalus se vyv´ıj´ı pozdˇe. (obr. ) Typ II.: je nejˇcastˇejˇs´ı. Mozeˇckové tonzily jsou vstouplé do foramen okcipitale magnum, vermis m˚ uˇze b´ yt jazykovitˇe protaˇzen´ y aˇz do oblasti krˇcn´ı m´ıchy. Fossa cerebri posterior je zmenˇsená, hydrocefalus zp˚ usobuje sten´ oza akveduktu, na hemisférách m˚ uˇze b´ yt mikrogyrie. (obr. ) Typ III.: je vytvoˇrena cervikáln´ı spina bifida a cel´ y mozeˇcek vystupuje cestou foramen occipitale magnum za vzniku myelocerebellomeningocele. (obr. ) Typ IV.: fossa cerebri posterior je zmenˇsená, mozeˇcek je hypoplastick´ y. (obr. )

10.1.6.2 Dandy-Walkerova malformace Klinika Dominuje v klinice vˇetˇsinou jako hydrocefalus. Vermis cerebelli ˇcásteˇcnˇe nebo zcela chyb´ı, strop IV. komory je cysticky vyklenut´ y. Dalˇs´ı anomalie jsou nekonstantn´ı (chybˇen´ı corpus callosum, abnormity závit˚ u, heterotopie ˇsedé hmoty ve hmotˇe b´ılé). Postiˇzen´ı se mohou doˇz´ıt druhého decenia. (obr. )

10.1.7

Poˇ skozen´ı mozku v procesu bunˇ eˇ cn´ e diferenciace a myelinizace

Od 5. intrauterinn´ıho mˇes´ıce jsou vˇsechny anatomické souˇcásti mozku zˇretelnˇe vytvoˇreny. Poˇskozen´ı se projevuje regresivn´ımi zmˇenami a n´ asledn´ ym gliov´ ym zjizven´ım. Kaˇzdé poˇskozen´ı modifikuje také proces myelinizace, kter´ a se vˇsak rozv´ıj´ı pˇreváˇznˇe aˇz postnatálnˇe. Metabolická onemocnˇen´ı a z´ anˇety, které interferuj´ı s procesem myelinizace jsou uvedena aˇz v pˇr´ısluˇsn´ ych kapitolách. (obr. )

10.2

Perinat´ aln´ı trauma CNS a nitrolebn´ı krv´ acen´ı

´ Uvod Porod je pro novorozence vˇzdy spojen s nebezpeˇc´ım traumatu hlavy a p´ ateˇre. Pˇr´ıˇcinou b´ yvá nepomˇer mezi velikost´ı hlavy a ˇs´ıˇrkou porodn´ıch cest, patologická poloha plodu v dˇeloze, pouˇzit´ı vybavovac´ıch kleˇst´ı a dalˇs´ı faktory. Pˇri poranˇen´ı hlavy vzniká ˇrada typick´ ych stav˚ u: (obr. ) Porodn´ı n´ ador (caput succedaneum) je nahromadˇen´ı seróznˇe hemoragického transudátu mezi galea aponeurotica a periostem. Jev´ı se jako zduˇren´ı k˚ uˇze a podkoˇz´ı, pr˚ umˇer kolem 6 cm. Vzniká v m´ıstˇe naléh´ an´ı hlavy na rozv´ıjej´ıc´ı se dˇeloˇzn´ı ˇc´ıpek. Pˇri patologické poloze plodu m˚ uˇze b´ yt porodn´ı nádor v jiné poloze. Zduˇren´ı miz´ı do 24 hod. po porodu.


(obr. ) Kefalhematom je subperiost´ aln´ı hematom nad konvexitou ploch´ ych lebeˇcn´ıch kost´ı. Velikost kol´ıs´ a od 1 cm do velikosti tenisového m´ıˇcku. Zduˇren´ı nepˇresahuje okraje postiˇzené kosti. (obr. ) Indentace lebeˇcn´ı kosti je vtlaˇcen´ı pruˇzné ploché lebeˇcn´ı kosti novorozence (efekt pingpongového m´ıˇcku). Pr˚ umˇer je 3 – 4 cm, na vnitˇrn´ı stranˇe kosti b´ yv´ a prasklina. (obr. ) Fraktury plochých kost´ı maj´ı tvar ˇstˇerbin bˇeˇz´ıc´ıch radiálnˇe a perifernˇe od ˇ a je kombinace s kefalhematomem. vyv´ yˇsené ˇc´ asti kosti. Cast´ (obr. ) Osteodiast´ aza okcipit´ aln´ı kosti U novorozence je okcipitáln´ı kost sloˇzena ze 4 ˇc´ ast´ı spojen´ ych synchondr´ ozou. Posunem v synchondróze m˚ uˇze doj´ıt ˇ a je u k natrˇzen´ı sinus transversus i k poˇskozen´ı mozkového kmene. Cast´ porodu koncem p´ anevn´ım. (obr. ) Deformace hlaviˇcky. Pˇribliˇznˇe kulovit´ y tvar hlaviˇcky zralého plodu se postupem porodn´ımi cestami v´ alcovitˇe ponˇekud prodluˇzuje. Pˇri u ´zk´ ych porodn´ıch cest´ ach je deformace nadmˇern´ a, okraje ploch´ ych kost´ı se pˇres sebe pˇresouvaj´ı a mozek je tlakovˇe deformován pˇr´ıpadnˇe zhmoˇzdˇen. Ven´ ozn´ı spojka vén pia mater se sinusy tvrdé pleny mohou b´ yt pˇretrˇzeny, mohou vznikat trhliny falx, tentoria a vˇetˇs´ıch cév. Trhliny tentoria jsou ˇcastˇejˇs´ı. Mohou zasahovat do sinus˚ u, otevˇr´ıt sinus tvrdé pleny, vzácnˇe zasahuj´ı aˇz do Galenovy vény s n´ asledn´ ym objemn´ ym hematomem. Hematomy jsou uloˇzeny v subarachnoid´ aln´ım prostoru. Jde vˇetˇsinou o ploché v´ ylevy, mohou pˇrej´ıt v subdur´ aln´ı chronick´ y hematom. Klinicky je nejzávaˇznˇejˇs´ı krv´ acen´ı z Galenovy vény a krv´ acen´ı pod tentorium, kde i malé hematomy tlaˇc´ı na oblongatu, pons a mozkov´ y kmen a b´ yvaj´ı ˇcasto fatáln´ı. Nad konvexitou se ploché hematomy vstˇreb´ avaj´ı bez následk˚ u. (obr. )

10.2.1

Subarachnoid´ aln´ı krv´ acen´ı

Ve tvaru drobn´ ych loˇzisek o pr˚ umˇeru 1 – 10 mm je pr˚ uvodn´ım znakem hypoxické encefalopatie a sepse. Objemné subarachnoidáln´ı hematomy v cistern´ ach jsou souˇc´ ast´ı objemn´ ych komorov´ ych hematom˚ u. (obr. )

10.2.2

Krv´ acen´ı do mozkov´ ych komor

je ˇcast´ ym n´ alezem u nezral´ ych novorozenc˚ u. V typick´ ych pˇr´ıpadech je komorov´ y systém vyplnˇen koagulovanou krv´ı (haemocephalus internus completus), v´ ylev krve pokraˇcuje cestou foramina rhombencephali do ˇ eji je krv´ı vyplnˇena jen jedna possubarachnoid´ aln´ıho prostoru. Castˇ trann´ı komora. Zdrojem hematomu je vˇetˇsinou praskl´ y subependymáln´ı hematom uloˇzen´ y v bunˇeˇcné periventrikul´ arn´ı zárodeˇcné vrstvˇe. Hojné kapil´ ary z´ arodeˇcné vrstvy pˇri hypoxii praskaj´ı, spojován´ım perikapilárn´ıch hematom˚ u vznik´ a objemn´ y hematom ˇcasto o pr˚ umˇeru 1 – 2 cm vyklenuj´ıc´ı se do komory. Po prasknut´ı ependymu pokraˇcuje v´ ylev do komor. Vz´ acnˇe je zdrojem krv´ acen´ı plexus chorioideus nebo vˇetˇs´ı pˇr´ıtok Galenovy vény. Hematom m˚ uˇze dilatovat komory a pokraˇcovat do b´ılé hmoty. Ucp´ an´ım mokovodu vznik´ a akutn´ı hydrocefalus, organizac´ı koag-

59

60


ula chronick´ y hydrocefalus. Morfologick´ ym pˇredpokladem hematom˚ u je existence objemné germinativn´ı vrstvy v mozku nezral´ ych novorozenc˚ u. U zral´ ych novorozenc˚ u jsou komorové hematomy zcela v´ yjmeˇcné. (obr. )

10.2.3

Poranˇ en´ı m´ıchy a mozkov´ eho kmene

je vˇzdy souˇcást´ı poranˇen´ı páteˇre. Nejˇcastˇejˇs´ı zmˇenou v okol´ı m´ıchy je epidur´ aln´ı hematom. Je-li objemn´ y m˚ uˇze poˇskodit m´ıchu a b´ yt zdrojem dechov´ ych pot´ıˇz´ı novorozence. K mechanickému poˇskozen´ı m´ıchy doch´ az´ı pˇri n´ asilné trakci pˇri nepostupuj´ıc´ım porodu a po pouˇzit´ı kleˇst´ı. (obr. )

10.3

Hypoxicko ischemick´ a encefalopatie novorozenc˚ u (HIE)

´ Uvod HIE je nejˇcastˇejˇs´ım patologick´ ym nálezem v mozku novorozenc˚ u. Vznik´ a intrauterinnˇe, intra partum i postnatálnˇe. Pod´ıl´ı se v´ yraznˇe na procentu u ´mrt´ı novorozenc˚ u a na nejr˚ uznˇejˇs´ıch formách psychick´ ych a motorick´ ych poˇskozen´ı dˇet´ı. (obr. ) Etiologie Vznik´ a z ˇrady pˇr´ıˇcin: pˇredˇcasné odluˇcován´ı placenty, komprese pupeˇcn´ıku, nepostupuj´ıc´ı porod, porodn´ı trauma CNS, v´ yvojové anomálie horn´ıch cest d´ ychac´ıch, nadmˇerná aspirace plodové vody, pneumotorax, vrozen´ a br´ aniˇcn´ı hernie, tracheo-ezofageáln´ı p´ıˇstˇel, adnátn´ı pneumonie a dalˇs´ı faktory, uvádˇené jako pˇr´ıˇciny ˇcasného asfyktického syndromu novorozenc˚ u. (obr. ) Patogeneza Experimentálnˇe bylo zjiˇstˇeno, ˇze v mechanismu poˇskozen´ı CNS se uplatˇ nuje vˇzdy souˇcasnˇe hypoxemie (sn´ıˇzen´ı tenze kysl´ıku v arteriáln´ı krvi) i ischemie (sn´ıˇzen´ı krevn´ıho pr˚ utoku). Pˇri celkové hypoxemii dojde k cirkulaˇcn´ımu kolapsu, spojenému s poklesem arteriáln´ıho tlaku. Pr˚ utok krve chudé na kysl´ık m˚ uˇze v pˇredˇelov´ ych oblastech mozku klesnout pˇrechodnˇe na nulu. Pˇredˇelové oblasati jsou u ´seky mozku zásobené koncov´ ymi vˇetvemi dvou, pˇr´ıpadnˇe tˇr´ı arteri´ı. Pro vznik HIE je v´ yznamná existence pˇredˇelov´ ych oblast´ı: korov´ a pˇredˇelov´ a oblast mezi arteria cerebralis anterior, media a posterior. Má tvar podkovovitého pruhu bˇeˇz´ıc´ıho po konvexitˇe parasagitálnˇe z frontáln´ıho laloku pˇres parietáln´ı lalok do temporáln´ıho. pˇredˇelov´ a oblast v b´ılé hmotˇe mezi centripetáln´ımi a centrifugáln´ımi arteriolami. Je uloˇzena ve vzdálenosti 0,5 – 1,5 cm od u ´hlu postrann´ıch komor. (obr. ) V poˇskozen´ ych oblastech vznikaj´ı regresivn´ı zmˇeny vedouc´ı aˇz k nekr´ oze. Akutn´ı zmˇeny jsou sledovány gliovou reakc´ı, která pozdˇeji celou zmˇenu stabilizuje. Zmˇeny pˇri HIE vzniklé na podkladˇe asfyxie spojené s cirkulaˇcn´ım kolapsem jsou pˇreváˇznˇe soumˇerné, nejv´ıce vyznaˇcené v parasagit´ aln´ı pˇredˇelové oblasti. Zmˇeny pˇri sn´ıˇzen´ı pr˚ utoku jednou arteri´ı (po tromb´ oz´ ach nejasné etiologie, po meningitidách, meningoencefalitidách) jsou vytvoˇrené v jej´ım povod´ı. U zral´ ych novorozenc˚ u je ˇcastˇeji poˇskozena mozková k˚ ura


neˇz b´ıl´ a hmota, u nezral´ ych naopak dominuje poˇskozen´ı b´ılé hmoty hemisfér. Pˇri tˇeˇzké akutn´ı HIE je postiˇzen hlavnˇe mozkov´ y kmen, pˇri prolongované hypoxii hlavnˇe hemisféry. Mikroskopicky po lehké hypoxii vzniká edém, pˇri tˇeˇzké hypoxii ischemické nekr´ ozy neuron˚ u a axon˚ u, zduˇren´ı a rozpad astrocyt˚ u. Poˇskozen´ı glie v b´ılé hmotˇe vede k deficitu myelinizace. Nekrotické souˇca´sti tk´ anˇe jsou odklizeny fagocytózou (vznik zrnéˇckov´ ych bunˇek), a nahrazeny astrogli´ı. Po vˇetˇs´ıch nekrózách vznikaj´ı psedocysty lemované astrogli´ı. (obr. )

10.3.1

Poˇ skozen´ı mozkov´ e k˚ ury pˇ ri HIE

Poˇskozen´ı mozkové k˚ ury pˇri HIE je vyznaˇceno hlavnˇe u zral´ ych novorozenc˚ u. Zral´ a k˚ ura je n´ aroˇcn´ a na pˇr´ısun kysl´ıku. Typické jsou laminárn´ı nekrózy III. – V. vrstvy, kde neurony maj´ı vysokou metabolickou aktivitu. Fokáln´ı nekr´ ozy jsou ˇcasté v pˇredˇelové oblasti spodn´ı ˇca´sti mozkov´ ych r´ yh. Kompletn´ı nekr´ ozy postihuj´ı k˚ uru v celé v´ yˇsce. Po nekrózách nastupuje reparativn´ı astrocyt´ oza, z´ avity jsou u ´zké a nepravidelné (ulegyrie). (obr. )

10.3.2

Poˇ skozen´ı b´ıl´ e hmoty pˇ ri HIE

Nejtypiˇctˇejˇs´ı zmˇenou jsou periventrikul´ arn´ı leukomalacie. Jde o drobné prouˇzkovité infarkty rozloˇzené v okol´ı postrann´ıch komor asi 0,5 cm od stˇeny. Jsou uloˇzeny v pˇredˇelové oblasti mezi centripetáln´ımi a centrifug´ aln´ımi arteriemi b´ılé hmoty. Maximum je v okol´ı foramen Monroi a v okol´ı okcipit´ aln´ıho rohu postrann´ı komory. Mohou b´ yt mnohoˇcetné a rozloˇzené ve vˇetˇs´ı ˇc´ asti b´ılé hmoty hemisfér. Drobné nekrózy se hoj´ı gliovou jizvou, po vˇetˇs´ıch z˚ ust´ avaj´ı pseudocysty. Nekrózy jsou tˇeˇzkou formou hypoxického poˇskozen´ı (gradus III.). Pˇri m´ırnˇejˇs´ı hypoxii je selektivnˇe postiˇzen´ a ˇc´ ast glie a menˇs´ı poˇcet axon˚ u, po zhojen´ı docház´ı k hypopl´ azii b´ılé hmoty. M´ırn´ a hypoxie vede pouze k edému b´ılé hmoty (gradus I.), zmˇena je reverzibiln´ı. (obr. )

10.3.3

Poˇ skozen´ı baz´ aln´ıch gangli´ı

Poˇskozen´ı baz´ aln´ıch gangli´ı (thalamu, striata, globus pallidus) je vˇetˇsinou soubˇeˇzné s poˇskozen´ım k˚ ury. Nekr´ ozy se hoj´ı astrogliovou jizvou s atypickou myelinizac´ı nervov´ ych vl´ aken a v´ ybˇeˇzk˚ u astroglie. Makroskopicky jsou poˇskozené oblasti zmenˇsené a nepravidelnˇe mramorované (status marmoratus). (obr. )

61

62


10.3.4

Poˇ skozen´ı mozkov´ eho kmene, mozeˇ cku a m´ıchy

Poˇskozen´ı mozkového kmene, mozeˇcku a m´ıchy pˇricház´ı soubˇeˇznˇe s vˇetˇs´ımi zmˇenami k˚ ury a podkoˇr´ı. Selektivnˇe hypoxické poˇskozen´ı vzniká po jednor´ azové tˇeˇzké asfyktické pˇr´ıhodˇe, spojené s krátkodobou zástavou srdeˇcn´ı ˇ ast neuron˚ akce. C´ u v pons, v oblongatˇe, v nucleus niger a v jádrech lamina quadrigemina vykazuje regresi a nekrózy. Pˇreˇzije-li novorozenec, n´ asleduje astroglióza, mozkov´ y kmen je zmenˇsen´ y, tuh´ y. Ischemické poˇskozen´ı neuron˚ u m´ıchy vzniká pˇri zástavˇe srdeˇcn´ı. V mozeˇcku je na hypoxii citlivˇejˇs´ı granulárn´ı vrstva, neˇz vrstva Purkyˇ nov´ ych bunˇek. Nekrózy vznikaj´ı jako souˇcást celkové hypoxie, dále pˇri kompresi vertebráln´ıch arteri´ı pˇri extremn´ıch polohách hlaviˇcky bˇehem porodu. (obr. )

10.3.5

Pontosubikul´ arn´ı nekr´ ozy

Pontosubikulárn´ı nekrózy souvisej´ı s HIE nepˇr´ımo. Vznikaj´ı vlivem terapeutické hyperoxie pˇri léˇcen´ı hypoxick´ ych stav˚ u. Jde o selektivn´ı nekr´ ozy neuron˚ u bazáln´ıch jader pontu a subikula. Po zhojen´ı vzniká glióza. (obr. )

10.3.6

Fok´ aln´ı a multifok´ aln´ı hypoxicko-ischemick´ e zmˇ eny

Fok´ aln´ı a multifokáln´ı hypoxicko-ischemické zmˇeny vznikaj´ı pˇri uz´ avˇeru jednotliv´ ych mozkov´ ych arteri´ı. V u ´vod´ı pˇr´ısluˇsné arterie vzniká nekr´ oza typu infarktu s následnou tvorbou pseudocysty. Rozsah zmˇen závis´ı na velikosti uzavˇren´ ych cév (od drobn´ ych fokus˚ u 1 – 5 mm aˇz po pˇr´ıpadné postiˇzen´ı celého laloku. Pˇr´ıˇciny uzávˇeru jsou prenatáln´ı i postnat´ aln´ı (isoimunn´ı trombocytopenie, embolie z placenty, trombembolie z uzav´ıraj´ıc´ıho se ductus arteriosus, disseminovaná intravaskulárn´ı koagulace, tromb´ ozy pˇri leptomeningitidˇe). (obr. )

10.3.7

Pozdn´ı n´ asledky hypoxicko-ischemick´ e encefalopatie

Dalˇs´ı v´ yvoj dˇet´ı, které pˇreˇzily perinatáln´ı HIE, závis´ı na rozsahu a topografii akutn´ıho poˇskozen´ı. Po zhojen´ı akutn´ı fáze vznikaj´ı chronické stavy imponuj´ıc´ı jako psychomotorická retardace. S klinick´ ymi n´ alezy koreluj´ı následuj´ıc´ı morfologické stavy: Minim´ aln´ı mozkové léze nemaj´ı spolehlivˇe vymezenou morfologii. Pˇri soustavném vyˇsetˇrován´ı mozk˚ u lze naj´ıt v k˚ uˇre aˇz ve 25 % drobné gliové jizvy nebo fokáln´ı poruchy laminace a drobné astrogliové jizvy v b´ılé hmotˇe. Ulegyrie jsou p˚ uvodnˇe norm´ alnˇe vytvoˇrené závity, které byly sekundárnˇe nepravidelnˇe zproh´ ybané a z´ uˇzené. Zmˇena m˚ uˇze b´ yt vyznaˇcena na jednotliv´ ych závitech, m˚ uˇze vˇsak postiˇ a je ulegyrie v parasagit´ hovat i vˇetˇs´ı ˇcást povrchu hemisfér. Cast´ aln´ı pˇredˇelové oblasti. Neurony jsou vymizelé, závity jsou pˇremˇenˇené v gliofibr´ ozn´ı jizvu. Hydranencefalie: jedna nebo obˇe hemisféry jsou nahrazeny tenkou gliomezenchymáln´ı vrstvou. Vzniká po rozsáhlé destrukci hemisfér nezralého mozku. Hypopl´ azie b´ılé hmoty je difuzn´ı zmenˇsen´ı objemu b´ılé hmoty.


Vznik´ a po celkové prolongované hypoxii nezral´ ych novorozenc˚ u následkem mnohoˇcetn´ ych fok´ aln´ıch nekr´ oz a difuzn´ıho poˇskozen´ı nezralé glie. Pseudocysty vznikaj´ı po zhojen´ı vˇetˇs´ıch nekr´ oz; solitárn´ı po uzávˇeru jedné arterie, mnohoˇcetné jsou podkladem multifok´ aln´ı cystické encefalopatie. Hemisféry, pˇr´ıpadnˇe i baz´ aln´ı ganglia, jsou prostoupeny ˇcetn´ ymi nepravideln´ ymi, ˇcasto navz´ alem komunikuj´ıc´ımi dutinkami oddˇelen´ ymi septy z gliofibrózn´ı tk´ anˇe. Neurony jsou vymizelé. Jde o n´ asledek tˇeˇzké difuzn´ı hypoxie nebo o n´ asledek uz´ avˇeru mnohoˇcetn´ ych cév. (obr. )

10.4

J´ adrov´ y ikterus (hyperbilirubinemick´ a encefalopatie)

J´ adrov´ y ikterus vznik´ a pˇri zv´ yˇsen´ı hladiny bilirubinu nad cca 500µmol/l. Nejˇcastˇejˇs´ı pˇr´ıˇcinou je hemolytick´ a anemie pˇri fetáln´ı erytroblastóze. Disponuj´ıc´ımi faktory je nezralost, hypoxie, acidóza, sepse. Pˇri sepsi a pˇri hypoxii m˚ uˇze vzniknout j´ adrov´ y ikterus i pˇri niˇzˇs´ı hladinˇe bilirubinu. (obr. ) Makroskopicky je ˇzlutˇe zbarvena pars pallida, n. subthalamicus, cornu Ammonis, ménˇe thalamus a striatum. Zbarven´ı je symetrické, vynechává mozkovou k˚ uru a b´ılou hmotu. Zbarven´ı zp˚ usobuje nekonjugovan´ y bilirubin, kter´ y proˇsel hemocefalickou bariérou a p˚ usobil cytotoxicky na neurony. Akutn´ı poˇskozen´ı je sledov´ ano nekr´ ozou neuron˚ u, makrofágovou reakc´ı a astrocyt´ ozou. (obr. )

11

Mozkov´ e n´ adory

Karel Dvoˇra´k ´ Uvod N´ adory CNS lze tˇr´ıdit z nˇekolika hledisek. Topografick´ y aspekt rozliˇsuje n´ adory supratentori´ aln´ı, n´ adory oblasti incissura tentorii, nádory infratentori´ aln´ı, n´ adory oblasti foramen magnum a nádory m´ıchy. Topografické tˇr´ıdˇen´ı m´ a pˇrev´ aˇznˇe klinick´ y v´ yznam. (obr. ) Podle histogenetického p˚ uvodu lze n´ adory CNS rozdˇelit na 3 velké skupiny: (obr. ) • prim´ arn´ı intrakrani´ aln´ı n´ adory vych´ azej´ıc´ı z parenchymov´ ych (neuroektoderm´ aln´ıch) bunˇek mozku. • prim´ arn´ı intrakrani´ aln´ı n´ adory z jin´ ych bunˇek (neparenchymov´ ych) • metastatické n´ adory Pˇrev´ aˇzn´ a ˇc´ ast mozkov´ ych n´ ador˚ u je sloˇzena z bunˇek podobn´ ych glii a neuron˚ um a z bunˇek podobn´ ych jejich histogenetick´ ym formám. (obr. )

63

64


11.1

Histogeneze mozkov´ ych hemisf´ er

´ Uvod zaˇc´ın´ a vytvoˇren´ım v´ıceˇradého neuroepitelu, kter´ y se v dalˇs´ım v´ yvoji diferencuje v radiáln´ı glii, nezral´ y ependym a germinativn´ı vrstvu, uloˇzenou nad ependymem. Buˇ nky germinativn´ı vrstvy jsou hustˇe seskupené, sv´ ym kulat´ ym jádrem a nepatrn´ ym mnoˇzstv´ım cytoplazmy pˇripom´ınaj´ı mal´ y lymfocyt. Neuroepitel a germinativn´ı vrstva produkuj´ı aˇz do konce 4. intrauterinn´ıho mˇes´ıce pˇreváˇznˇe neuroblasty, pozdˇeji pouze glii. Novotvoˇrené buˇ nky migruj´ı podél vláken radiáln´ı glie do kortikáln´ı ploténky. Po opuˇstˇen´ı germinativn´ı vrstvy se neuroblasty jiˇz nedˇel´ı, pouze vyzrávaj´ı v diferencovan´ y neuron s poˇcetn´ ymi dendrity. (obr. ) Glioblasty se dˇel´ı i mimo germinativn´ı vrstvu. Produkuj´ı astroblasty (maj´ı jiˇz v´ ybˇeˇzky) a oligodendroblasty. Astroblast se produkc´ı v´ ybˇeˇzk˚ u a cytoplazmatick´ ych gliofibril diferencuje v astrocyt. Mitotická aktivita zralého astrocytu je n´ızká. Druh´ ym zdrojem astrocyt˚ u je radiáln´ı glie, kter´ a transformuje v astrocyt koncem fetáln´ıho obdob´ı. (obr. ) Oligodendroblast má objemnou svˇetlou cytoplazmu bez v´ ybˇeˇzk˚ u. Dˇel´ı se a vytv´ aˇr´ı svˇetl´ y oligodendrocyt s objemnou cytoplazmou, kter´ y jiˇz bez mit´ ozy vyzrává pˇres stˇrednˇe zbarven´ y oligodendrocyt ve tmav´ y oligodendrocyt. Podle novˇejˇs´ıch studi´ı se oligodendroblast odˇstˇepuje od astrocytové ˇrady na u ´rovni astroblastu. (obr. ) Mikroglie je mezenchymáln´ıho p˚ uvodu. Vzniká z krevn´ıch histiocyt˚ u, které v embryonáln´ım v´ yvoji vstupuj´ı do kontaktu s vyv´ıjej´ıc´ı se mozkovou tk´ an´ı. Za zdroj nˇekter´ ych mozkov´ ych nádor˚ u jsou povaˇzovány skupiny nezral´ ych bunˇek, které se v r˚ uzném mnoˇzstv´ı bˇeˇznˇe vyskytuj´ı v okol´ı komor ale i v jin´ ych ˇcástech CNS. (obr. ) Histogenetická ˇrada glie tvoˇr´ı navzájem souvisej´ıc´ı v´ yvojovou ˇradu; nepˇrekvapuje n´ as proto, ˇze v neuroektodermáln´ıch nádorech jednoho typu se vyskytuj´ı také buˇ nky jiného typu. Na pˇr´ıklad v astrocytomu mohou b´ yt buˇ nky ependymáln´ıho typu, buˇ nky typu oligodendroglie, pˇr´ıpadnˇe i buˇ nky neuronového typu. (obr. ) V naˇsem textu se pˇridrˇz´ıme kombinovaného dˇelen´ı podle histogenetického p˚ uvodu a histologické stavby, ˇclen´ıc´ı nádory do tˇechto skupin: (obr. ) • nádory z v´ yvojové ˇrady glie (gliomy) • nádory z v´ yvojové ˇrady neuron˚ u (meduloblastom, neuroblastom, gangliogliom) • metastatické nádory mozku • nádory mozkov´ ych plen (meningomy, cholesteatom, cirsoidn´ı hemangiom, metastatické nádory a dalˇs´ı) • jiné nádory mozku

11.2

N´ adory odvozen´ e z histogenetick´ e ˇ rady glie, gliomy

´ Uvod Nˇekteré gliomy jsou sloˇzeny z bunˇek velmi podobn´ ym normáln´ı glii (astrocytom, oligodendrogliom, ependymom). Rostou pomalu, jsou sv´ ym


morfologick´ ym charakterem benign´ı. Jiné gliomy vykazuj´ı bunˇeˇcnou polymorfii; jsou nezral´ ymi, malign´ımi variantami zral´ ych nádor˚ u a rostou destruktivnˇe. Gliové n´ adory nemaj´ı ˇz´ adné pouzdro, i zralé formy jsou tedy invazivn´ı. Gliové n´ adory, aˇz na mimoˇr´ adné v´ yjimky, nemetastazuj´ı mimo CNS. Mohou vˇsak tvoˇrit implantaˇcn´ı metast´ azy likvorov´ ymi cestami. Pojem benignity a malignity je u vˇsech mozkov´ ych nádor˚ u problematick´ y. R˚ ustem v uzavˇrené dutinˇe lebn´ı vedou ke zv´ yˇsen´ı intrakraniáln´ıho tlaku a k tlakov´ ym zmˇen´ am pˇrilehlé mozkové tk´ anˇe. Prognosticky jsou tedy malign´ı. (obr. )

11.2.1

Astrocytom

ve zralé variantˇe tvoˇr´ı 25 – 30 % gliom˚ u. Vyskytuje se ve vˇsech vˇekov´ ych skupin´ ach a ve vˇsech topografick´ ych oblastech CNS. M˚ uˇze b´ yt ohraniˇcen´ y i zcela neohraniˇcen´ y, vˇetˇsinou je tuˇzˇs´ı konzistence neˇz okoln´ı mozková tk´ an ˇ. Barva je bˇeloˇsed´ a nebo ˇsedor˚ uˇzov´ a. Velikost nádorov´ ych formac´ı ˇ je od nˇekolika cm aˇz po rozs´ ahlou infiltraci vˇetˇs´ı ˇcásti hemisféry. Casto pror˚ ust´ a komisurami do druhé poloviny mozku, ve vˇetˇs´ıch tumorech mohou b´ yt pseudocysty. Hranice n´ adorového infiltrátu s okol´ım m˚ uˇze b´ yt ostr´ a nebo nezˇreteln´ a, pˇr´ıpadnˇe n´ ador prostupuje mozkovou tkán ˇ difuznˇe. (obr. ) R˚ ust je pomal´ y, po operaˇcn´ım vyjmut´ı ˇcasto recidivuje. Mikroskopicky je sloˇzen z astrocyt˚ u podobn´ ych norm´ aln´ı vláknité a plazmatické astroglii, ˇcetné jsou vˇretenité formy s hojn´ ymi v´ ybˇeˇzky. U dospˇel´ ych roste nejˇcastˇeji v hemisfér´ ach, je m´ alo ohraniˇcen´ y nebo infiltruje mozkovou tk´ an ˇ difuznˇe. Pˇri difuzn´ı gliomat´ oze je n´ adorem prostoupen témˇeˇr cel´ y mozek. Astrocytom v okol´ı III. komory, v chiasma a ve fasciculus opticus je ˇcastˇejˇs´ı u dˇet´ı; astrocytomy mozeˇcku rovnˇeˇz u dˇet´ı a u adolescent˚ u. V m´ıˇse je nejˇcastˇeji infiltrov´ ana cervik´ aln´ı oblast. (obr. ) Zvl´ aˇstn´ı formy astrocytomu jsou: (obr. ) Anaplastické astrocytomy vykazuj´ı mikroskopickou polymorfii a v´ yraznou mitotickou aktivitu, mohou tvoˇrit implantaˇcn´ı metastázy likvorov´ ymi cestami. Konzistence je vˇetˇsinou mˇekk´ a, kapiláry hojné. Existuj´ı ménˇe diferencované varianty vytv´ aˇrej´ıc´ı postupnou ˇradu smˇerem k multiformn´ımu glioblastomu. Nˇekteré astrocytomy mohou m´ıt znaˇcnˇe polymorfn´ı stavbu (astrocytomy gigantocelul´ arn´ı, monstrocelul´ arn´ı). (obr. ) Astroblastom je rychleji rostouc´ı astrocytom sloˇzen´ y z protáhl´ ych bunˇek s v´ yrazn´ ym angiotropismem. V´ ybˇeˇzky n´ adorov´ ych bunˇek vytváˇrej´ı kolem cév bezbunˇeˇcné manˇzety“. ” (obr. ) Gemistocyt´ arn´ı astrocytom je sloˇzen pˇrev´ aˇznˇe z nádorov´ ych astrocyt˚ u s n´ apadnˇe objemnou cytoplazmou. Topografie i klinika je vˇsak shodná se z´ akladn´ı formou astrocytomu. (obr. ) Pol´ arn´ı spongioblastom je ménˇe ˇcast´ a, zvl´ aˇstn´ı forma astrocytomu. Zaˇc´ıná v dˇetském vˇeku a roste velmi pomalu; klinické projevy se mohou objevit aˇz v dospˇelosti. Nach´ az´ı se subependym´ alnˇe v okol´ı III. a IV. komory, kde vytv´ aˇr´ı vˇetˇsinou dobˇre ohraniˇcené nádory tuˇzˇs´ı konzistence. ˇ Castou lokalizac´ı jsou oblasti s hustˇe seskupen´ ymi nervov´ ymi trakty (fasciculus opticus, chiasma opticum, corpus callosum, pons, mozeˇcek), které n´ ador prostupuje infiltrativnˇe, aniˇz pˇr´ıliˇs poˇskozuje pr˚ ubˇeh axon˚ u.

65

66


M˚ uˇze infiltrovat i rozsáhlé oblasti mozku vˇcetnˇe mozkov´ ych plen (gliosis cerebri diffusa). M˚ uˇze provázet Recklinhgausenovu neurofibromat´ ozu (centr´ aln´ı neurofibromatóza). Mikroskopicky je sloˇzen z unipolárn´ıch a bipolárn´ıch protáhl´ ych bunˇek uspoˇrádan´ ych do svazk˚ u oddˇelen´ ych mal´ ym mnoˇzstv´ım fibrovaskulárn´ıho stromatu. Jádra nádorov´ ych bunˇek se ˇrad´ı paralelnˇe a palisádovitˇe, podobnˇe jako v neurilemomu. Jindy je uspoˇr´ adán´ı podobné pravidelnému astrocytomu. V nˇekter´ ych nádorech jsou znaˇcné jaderné monstrozity a atypie, mitózy jsou vˇsak zcela v´ yjimeˇcné, coˇz odpov´ıdá pomalému r˚ ustu nádoru. (obr. )

11.2.2

Multiformn´ı glioblastom

tvoˇr´ı 20 – 30 % vˇsech gliom˚ u, 50 % vˇsech gliom˚ u dospˇel´ ych a 90 % gliom˚ u u osob starˇs´ıch 60 let. U dˇet´ı je vzácn´ y. Jde o gliom s extrémn´ı bunˇeˇcnou dediferenciac´ı. Roste expanzivnˇe ve tvaru nepˇresnˇe ohraniˇcené tk´ anˇe ˇ mˇekké konzistence. Casto je loˇziskovitˇe prokrvácen´ y a nekrotick´ y. Vedle dosti ohraniˇcen´ ych uzl˚ u roste také infiltrativnˇe s invaz´ı do plen, do ependymu a pˇres komisury do druhostranné hemisféry. Topografie v´ yskytu je podobná jako u astrocytomu, r˚ ust je vˇsak rychl´ y, vˇetˇsina nemocn´ ych um´ırá do 6 mˇes´ıc˚ u od prvn´ıch klinick´ ych pˇr´ıznak˚ u. Vz´ acnˇe metastázuje mimo dutinu lebn´ı. (obr. ) Histologie Mikroskopicky je nápadnˇe bunˇeˇcn´ y, buˇ nky jsou pˇreváˇznˇe vˇretenité a ˇ e buˇ charakteristicky palisádovitˇe ˇrazené v okol´ı nekróz. Cetn´ nky jsou objemné, s monstrozn´ımi, nepravidelnˇe laloˇcnat´ ymi jádry, mitotick´ a aktivita je obvykle vysoká. S polymorfi´ı m˚ uˇze u ´sekovitˇe kontrastovat pravidelnˇejˇs´ı uspoˇr´ adán´ı podobné astrocytomu nebo jin´ ym gliom˚ um. Název multiformn´ı glioblastom je proto dosti v´ ystiˇzn´ y. Podle nˇekter´ ych autor˚ u nejde o samostatnou jednotku, n´ ybrˇz o dediferencovanou, vysoce malign´ı variantu jin´ ych gliom˚ u. (obr. )

11.2.3

Ependymom

tvoˇr´ı 5 % vˇsech gliom˚ u. Vyr˚ ustá ze stˇeny komorového systému a z ependym´ aln´ıch odˇstˇep˚ u uloˇzen´ ych subependymálnˇe. Je ˇcastˇejˇs´ı u osob do 30 let. U dˇet´ı vyr˚ ustá pˇreváˇznˇe v okol´ı IV. komory. Ependymom je nejˇcastˇejˇs´ım gliomem m´ıchy. Makroskopicky je vˇetˇsinou ohraniˇcen´ y, na ˇrezu zrnit´ y, znaˇcn´ a cévnatost podmiˇ nuje r˚ uˇzové zbarven´ı. Mikroskopicky je sloˇzen z bunˇek podobn´ ych ependymu. Buˇ nky jsou vˇretenité s dlouh´ ymi v´ ybˇeˇzky. V sousedstv´ı cév tvoˇr´ı soubor v´ ybˇeˇzk˚ u nádorov´ ych bunˇek cirkul´ arn´ı vl´ aknitou bezjadernou vrstvu (pseudorozety). M´ısty buˇ nky obklopuj´ı drobné dutinky (rozetovité u ´tvary) s blepharoplastem na volném povrchu buˇ nky. (obr. ) Zvl´ aˇstn´ı formou ependymu je papilom chorioid´ aln´ıho plexu. Prominuje ve tvaru okrouhlé papilárn´ı formace do komory. Papily jsou bohatˇe ˇclenˇené, maj´ı ˇr´ıdké vazivové stroma. Na povrchu jsou buˇ nky podobné normáln´ımu epitelu chorioidáln´ıho plexu. Je ˇcast´ y u dˇet´ı, b´ yvá pˇr´ıˇcinou hydrocefalu. (obr. ) Vz´ acnou formou ependymomu je myxopapil´ arn´ı ependymom vyr˚ ustaj´ıc´ı z filum terminale. Papily maj´ı gelatinozn´ı stroma pokryté kuboidn´ım


epitelem. (obr. ) Anaplastický ependymom je mitoticky aktivn´ı, buˇ nky jsou cytologicky polymorfn´ı, v n´ adoru jsou nekr´ ozy a hemoragie. (obr. )

11.2.4

Oligodendrogliom

tvoˇr´ı 2 – 6 % gliom˚ u. Roste velmi pomalu, ˇcasto nˇekolik let. Vyskytuje se mezi 20. – 50. rokem, nejˇcastˇeji kolem 30 let. Roste pˇreváˇznˇe ve front´ aln´ıch laloc´ıch, kde tvoˇr´ı solidn´ı ˇsedor˚ uˇzové, ˇcasto kalcifikované sférické masy. Kalcifikace m˚ uˇze b´ yt patrn´ a na rentgenovém sn´ımku. Ménˇe ˇcast´ y je v mozeˇcku, v m´ıˇse a v optickém nervu. Nádor je sloˇzen z hustˇe seskupen´ ych, uniformn´ıch, pˇribliˇznˇe kulat´ ych bunˇek se svˇetlou cytoplazmou. Buˇ nky jsou seskupené do hn´ızd a pruh˚ u oddˇelen´ ych mal´ ym mnoˇzstv´ım vl´ aknit´ ych struktur. Buˇ nky jsou velmi podobné svˇetl´ ym nezral´ ym oligodendrocyt˚ um norm´ aln´ı v´ yvojové ˇrady. Krátké v´ ybˇeˇzky jsou patrné jen po zn´ azornˇen´ı speci´ aln´ımi metodami. V nˇekter´ ych oligodendrogliomech jsou u ´seky bunˇek typu astrocytomu, coˇz koreluje s histogenetick´ ym n´ alezem spoleˇcného prekurzora astrocytu i oligodendrocytu. Vˇetˇs´ı bunˇeˇcn´ a polymorfie je v oligodendrogliomu vzácná. (obr. )

11.3 11.3.1

N´ adory odvozen´ e z histogenetick´ e ˇ rady neuron˚ u Meduloblastom

je nejˇcastˇejˇs´ı mozkov´ y n´ ador dˇet´ı v obdob´ı od narozen´ı do 15 let, s maximem v´ yskytu v 9 letech; u dospˇel´ ych je vz´ acn´ y. Nejˇcastˇeji vyr˚ ustá v oblasti vermis cerebelli a ve stropu IV. komory. Je vysoce malign´ı, tvoˇr´ı kˇrehkou hmotu bˇeloˇsedavé barvy. Roste expanzivnˇe a infiltrativnˇe, ˇcasto vyplˇ nuje celou IV. komoru a zp˚ usobuje hydrocefalus, vr˚ ustá do plen a vniká do subarachnoid´ aln´ıho prostoru. Nad hemisférami m˚ uˇze infiltrát tvoˇrit vrstvu makroskopicky velmi podobnou hnisavé leptomeningitidˇe. M˚ uˇze obalovat celou m´ıchu a postupovat aˇz do oblasti cauda equina. (obr. ) Mikroskopicky se skl´ ad´ a z drobn´ ych kulat´ ych nebo protáhl´ ych bunˇek s v´ ybˇeˇzkem (podobn´ ych ˇrepˇe). Mitotick´ a aktivita je pravidelnˇe vysoká. Buˇ nky jsou ˇcasto ˇrazeny hvˇezdicovitˇe kolem kapilár nebo jsou seskupeny v rozetovité formace; na rozd´ıl od ependymomu bez centráln´ı dutinky. Buˇ nky jsou velmi podobné buˇ nk´ am z´ arodeˇcné germinativn´ı vrstvy mozeˇcku, kter´ a je ve fet´ aln´ım i v postnat´ aln´ım obdob´ı zauj´ımá povrchovou vrstvu mozeˇckov´ ych z´ avit˚ u. V pr˚ ubˇehu prvn´ıho roku ˇzivota postupnˇe miz´ı; produkuje neurony molekul´ arn´ı a granul´ arn´ı vrstvy mozeˇcku. (obr. ) Meduloblastom je spr´ avné ˇradit k n´ ador˚ um neurogenn´ım, podobnˇe jako perifern´ı neuroblastom, s n´ımˇz m´ a velmi podobnou mikroskopickou stavbu. Nˇekteˇr´ı autoˇri proto povaˇzuj´ı meduloblastom za formu neuroblastomu. V perifern´ıch neuroblastomech je ˇcasto vyznaˇcena parciáln´ı diferenciace v buˇ nky typu nezral´ ych neuron˚ u a vˇetˇs´ı produkce nervov´ ych vláken. Lze sledovat také plynul´ y pˇrechod mezi nezral´ ym neuroblastomem a zral´ ym ganglioneuromem s pˇr´ıtomnost´ı zral´ ych neuron˚ u a Schwannov´ ych bunˇek. Neuroblastom je vˇsak v CNS vz´ acn´ y, podobnˇe i gangliogliom, kter´ y je

67

68


sloˇzen z diferencovan´ ych gangliov´ ych bunˇek a z gliov´ ych nádorov´ ych bunˇek. Ten na rozd´ıl od meduloblastomu a neuroblastomu roste velmi pomalu a je operabiln´ı. (obr. )

11.3.1.1 Olfaktorický neuroblastom ´ Uvod Olfaktorick´ y neuroblastom je varianta neuroblastomu, postihuj´ıc´ı horn´ı ˇc´ ast nosn´ı dutiny. Tumor invaduje okol´ı (kost) a ˇs´ıˇr´ı se do okoln´ıch lymfatick´ ych uzlin, ménˇe ˇcasto i hematogennˇe. (obr. ) Histologick´ y obraz je podobn´ y neuroblastomu. (obr. )

11.4

Metastatick´ e n´ adory mozku

Metastatické nádory tvoˇr´ı 25 – 30 % mozkov´ ych nádor˚ u. Vyskytuj´ı se pˇrev´ aˇznˇe u dospˇel´ ych. Metastázy lze vˇetˇsinou rozliˇsit jiˇz makroskopicky. Jsou dobˇre ohraniˇcené, pˇribliˇznˇe kulovitého tvaru, mˇekké konzistence, ˇcasto uloˇzené na hranici mezi k˚ urou a b´ılou hmotou, vˇetˇsinou obklopené edematózn´ı mozkovou tkán´ı. Jsou solitárn´ı i mnohoˇcetné. Mikroskopicky odpov´ıdaj´ı primárn´ımu tumoru s mal´ ym pod´ılem stromatu. Na rozd´ıl od primárn´ıch mozkov´ ych nádor˚ u je i mikroskopická hranice mezi tumorem a okoln´ı tkán´ı zˇretelnˇe ostrá. Nejˇcastˇeji metastazuj´ı do mozku karcinomy plic, prsu, koˇzn´ı melanoblastom, Grawitz˚ uv karcinom ledviny a karcinomy trávic´ı trubice. U karcinomu plic a karcinomu prsu m˚ uˇze b´ yt vytvoˇrena rozsáhlá nádorová infiltrace mozkov´ ych a m´ıˇsn´ıch plen (meningeáln´ı karcinomatóza). (obr. )

11.5

Tumory okoln´ıch tk´ an´ı, ˇ s´ıˇ r´ıc´ı se do CNS

´ Uvod R˚ uzné tumory lebky a mˇekk´ ych tkán´ı hlavy a krku se mohou ˇs´ıˇrit do CNS. (obr. ) Histologie Histologick´ y obraz odpov´ıdá infiltruj´ıc´ımu tumoru. (obr. )

11.6

N´ adory mozkov´ ych plen


11.6.1

Meningomy

jsou n´ adory mozkov´ ych obal˚ u, vyr˚ ustaj´ı z arachnotelu. Jsou dosti ˇcasté, tvoˇr´ı pˇribliˇznˇe 25 % vˇsech intrakrani´ aln´ıch n´ ador˚ u. 50 % meningom˚ u vyr˚ ustá nad mozkovou konvexitou, velmi ˇcasto parasagitálnˇe z falx cerebri. 40 % meningom˚ u vyr˚ ust´ a v oblasti mozkové b´ aze a 10 % ve fossa cerebri posterior. Spin´ aln´ı meningomy jsou nejˇcastˇejˇs´ı v oblasti torakáln´ı páteˇre. (obr. ) Meningomy jsou dobˇre ohraniˇcené, pˇrev´ aˇznˇe sférického tvaru. Jsou pevnˇe spojené s dura mater, utlaˇcuj´ı mozkovou tk´ an ˇ, aniˇz by do n´ı pror˚ ustaly. Nˇekteré meningomy se mohou ˇs´ıˇrit podél kosti, kterou destruuj´ı, ˇcasto vznik´ a nad ploˇsn´ ym meningomem hyperost´ oza. Intraventrikulárn´ı meningomy vych´ azej´ı z plexus chorioideus a utlaˇcuj´ı pˇrilehlou mozkovou tkán ˇ. Vˇetˇsinou jsou jednotlivé, mohou vˇsak b´ yt i mnohoˇcetné. Rostou pomalu, po extirpaci mohou recidivovat. (obr. ) Meningomy jsou benign´ı, malign´ı transformace je v´ yjmeˇcná. Nejsou-li odstranˇeny, vedou ke smrti pacienta tlakem na mozkovou tkán ˇ, pˇr´ıpadnˇe zp˚ usobuj´ı hydrocefalus. Buˇ nky meningom˚ u napodobuj´ı normáln´ı meningoteliáln´ı ˇ ı se do pruh˚ buˇ nky. Rad´ u a v´ırovit´ ych formac´ı. Charakteristick´ ym znakem jsou kalcifikovan´ a psamomat´ ozn´ı“ tˇel´ıska; jsou sytˇe bazofiln´ı, sférická, ” s koncentricky lamel´ arn´ı stavbou. Mohou b´ yt velmi poˇcetná, patrná i na rtg sn´ımc´ıch. (obr. ) Mikroskopicky lze rozliˇsit 3 hlavn´ı formy meningomu: (obr. ) Syncici´ aln´ı meningomy napodobuj´ı norm´ aln´ı meningoteliáln´ı buˇ nky. Buˇ nky jsou vˇretenité, ˇrazené v pruhy, noduly a v´ırovité formace. (obr. ) Fibroblastické meningomy jsou sloˇzené z vˇretenit´ ych bunˇek uspoˇrádan´ ych v kˇr´ıˇz´ıc´ı se pruhy. Maj´ı n´ apadnˇe prot´ ahl´ a bunˇeˇcná jádra. (obr. ) Morfologie pˇrechodné formy meningomu leˇz´ı mezi uveden´ ymi variantami. Typick´ ym znakem je mimoˇr´ adnˇe poˇcetn´ y v´ yskyt psamomatózn´ıch tˇel´ısek. V meningomech jsou bˇeˇzné degenerativn´ı zmˇeny, pseudocysty, xantomatózn´ı pˇremˇena, tvorba kosti, vz´ acnˇe chrupavky, nˇekdy je nápadná cévnatost. Malign´ı meningomy jsou cévnaté, mitoticky aktivn´ı, podobné fibrosarkomu. (obr. )

11.6.2

Sekund´ arn´ı n´ adory plen

jsou tvoˇreny hlavnˇe metast´ azami bronchogenn´ıho karcinomu a melanoblastomu. Infiltrace plen m˚ uˇze b´ yt difuzn´ı (karcinomatóza plen). Pleny jsou ˇcasto infiltrov´ any n´ adorov´ ymi buˇ nkami pˇri hemoblastózách. (obr. )

11.6.3

Neprav´ ymi n´ adory plen

jsou ependym´ aln´ı cysty, které vznikaj´ı ze sr˚ ust˚ u po probˇehlém zánˇetu. Klinick´ y v´ yznam maj´ı pouze v akveduktu, kdy mohou zp˚ usobit hydrocefalus. Pseudocysty vznikaj´ı ohraniˇcen´ ym sr˚ ustem obou list˚ u plen (arachnoid´ aln´ı cysty). (obr. )

69

70


11.7

Ostatn´ı intrakrani´ aln´ı n´ adory

11.7.1

Angioretikulom

(hemangioblastom, Lindau˚ uv nádor), vyskytuje se u mal´ ych dˇet´ı a mladˇs´ıch osob. Jde o zvláˇstn´ı hemangiom lokalizovan´ y pˇredevˇs´ım v mozeˇcku, vz´ acnˇeji v mozkovém kmeni nebo v m´ıˇse, zcela v´ yjmeˇcnˇe v supratentori´ aln´ıch ˇc´ astech mozku. Je tvoˇren zpravidla cystou, se stˇenou sloˇzenou z vrsvy astroglie a drobn´ ym angiomem (pr˚ umˇer nˇekolik mm), um´ıstˇen´ ym na jednom m´ıstˇe stˇeny cysty (muráln´ı nádor). Angiom je sloˇzen z r˚ uznˇe dilatovan´ ych kapilár oddˇelen´ ych dosti ˇsirok´ ymi trabekulami ze svˇetl´ ych bunˇek s tukov´ ymi vakuolami v cytoplazmˇe. V okol´ı kapilár i v okol´ı svˇetl´ ych bunˇek jsou hojná retikulinová vlákna. Nˇekdy je nádor sdruˇzen s angiomem s´ıtnice (Hippel Lindauova nemoc) nebo s cystami pankreatu, jater a ledvin (Lindauova nemoc) nebo s Grawitzov´ ym nádorem ledviny. (obr. )

11.7.2

Neurilemom akustiku

(n´ ador mostomozeˇckového u ´hlu, intrakraniáln´ı Schwannom). Nádor vyr˚ ust´ a z n. akustikus ve vzdálenosti nˇekolik mm od odstupu nervu z mozkového kmene, v m´ıstˇe, kde nervová vlákna nervu jsou jiˇz obklopena Schwannov´ ymi buˇ nkami. Histologická stavba je shodná s perifern´ım neurilemomem. Je dobˇre ohraniˇcen´ y, má ovoidn´ı tvar. Vyr˚ ustá z centr´ aln´ı oblasti nervu, nervová vlákna pokr´ yvaj´ı povrch tumoru. Zvˇetˇsuj´ıc´ı se n´ ador utlaˇcuje mozeˇcek a mozkov´ y kmen, poˇskozuje pˇrilehlé hlavové nervy, pozdˇeji vyvolává hydrocefalus. Neurilemom V., IX. a X. nervu jsou vzácné. (obr. )

11.7.3

Neurilemom m´ıˇ sn´ıch koˇ ren˚ u

je lokalizován ˇcastˇeji intradurálnˇe, neˇz extradurálnˇe, m˚ uˇze b´ yt zároveˇ n intra i extraduráln´ı. M˚ uˇze pronikat cestou foramen intervertebrale mimo p´ ateˇr (tvar pˇresypac´ıch hodin). (obr. )

11.7.4

Cholesteatom

je vˇetˇsinou drobn´ yu ´tvar o pr˚ umˇeru 5 mm, vzácnˇe aˇz 5 cm. B´ yvá uloˇzen na spodinˇe mozku v okol´ı chiasmatu a pontu. Má perlet’ovit´ y lesk. Jde o odˇstˇepy epidermis pˇresunuté v embryonáln´ım obdob´ı do oblasti mozkové b´ aze. (obr. )

11.7.5

Cirzoidn´ı hemangiom

je vrozená cévn´ı malformace tvoˇrená fomacemi bohatˇe se vˇetv´ıc´ıho arteriovenózn´ıho hemagiomu, kter´ y v rozsahu celé hemisféry prostupuje mˇekké pleny a mozkovou k˚ uru. Pˇrilehlá mozková tkán ˇ vykazuje tlakové


a ischemické zmˇeny. Souˇcasnˇe m˚ uˇze b´ yt pˇr´ıtomen cévn´ı névus v koˇzn´ı oblasti trigeminu a hemangiom oˇcn´ı cévnatky (Sturge Weber˚ uv syndrom). (obr. )

11.7.6

Malign´ı lymfomy

jsou v mozku dosti vz´ acné. Mohou b´ yt prim´ arn´ı a metastatické. Morfologie koreluje se z´ akladn´ım tˇr´ıdˇen´ım lymfom˚ u. Z primárn´ıch lymfom˚ u mozku je ˇcastˇejˇs´ı lymfoplazmocytoidn´ı lymfom, malign´ı lymfoblastick´ y lymfom B a imunoblastick´ y sarkom. Dˇr´ıve popisované malign´ı mikrogliomy byly vesmˇes pˇreklasifikov´ any na malign´ı lymfomy. Nádorové buˇ nky lymfom˚ u tvoˇr´ı pˇrev´ aˇznˇe husté perivaskul´ arn´ı infiltráty. (obr. )

11.7.7

Pinealom

vyr˚ ust´ a z corpus pineale. Je velmi vz´ acn´ y, tvoˇr´ı 0,5 % vˇsech mozkov´ ych tumor˚ u. Nejˇcastˇejˇs´ı v´ yskyt m´ a mezi 15 – 25 lety. Vyskytuje se v benign´ı i v malign´ı variantˇe. (obr. )

11.7.8

Adenomy hypof´ yzy

´ Uvod Adenomy hypof´ yzy se projevuj´ı jako expanze v oblasti selly. Jedná se o nejˇcastˇejˇs´ı n´ ador hypof´ yzy. B´ yvaj´ı endokrinnˇe aktivn´ı (zejména mikroadenomy), ˇcemuˇz odpov´ıdaj´ı i klinické projevy. Velké adenomy vedou k v´ ypadk˚ um zorného pole (tlak na chiasma opticum). (obr. )

11.7.9

Kraniofaryngeom

´ Uvod Benign´ı tumor vznikaj´ıc´ı ze zbytk˚ u Rathkeho v´ ychlipky. (obr. ) Klinika • manifestace zpravidla mezi 10 – 30 rokem vˇeku • komprese okoln´ıch struktur (hypof´ yza, chiasma optikum, hypothalamus, nˇekdy i III. komora) • poruchy vidˇen´ı • endokrinologické poruchy • pˇri nekompletn´ım odstranˇen´ı recidivuj´ı

71

72


Histologie Solidn´ı a trabekulárn´ı struktury dlaˇzdicového epitelu, depozita keratinu a cholesterolu. (obr. )

11.8

Tumory m´ıchy

´ Uvod Tumory m´ıchy jsou ménˇe ˇcasté; jejich klasifikace (obaly, m´ıcha) je obdobn´ a jako u mozku. Pˇri kompresi kanálu m´ıˇsn´ıho vzniká hydromyelie. (obr. )

11.9

Postiˇ zen´ı m´ıchy pˇ ri n´ adorov´ e infiltraci p´ ateˇ re

´ Uvod Pˇri primárn´ıch kostn´ıch tumorech, zánˇetliv´ ych a degenerativn´ıch procesech a pˇri metastatickém postiˇzen´ı páteˇre rovnˇeˇz docház´ı ke kompresi m´ıchy nebo odstupuj´ıc´ıch nerv˚ u. (obr. )

1.1 Reaktivní a dystrofické změny neuronů a glie

Recommend Documents