1.1 Konsep Dasar Nifas Masa nifas (puerperium) merupakan masa 2 jam setelah persalinan sampai 42 hari paska partum (6 minggu) (Manuaba, 2007). Menurut Bobak (2005) periode post partum merupakan jangka waktu 6 minggu yang dimulai setelah kelahiran bayi sampai pemulihan kembali organ-organ reproduksi seperti sebelum kehamilan. 1.2 Tahap Masa Nifa Post parum dibagi dalam 3 periode (Wong, 2002): 1. Periode Early Post Partum Masa segera setelah plasenta lahir sampai 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah misalnya perdarahan karena atonia uteri. 2. Periode Immediate Post Partum Masa setelah 24 jam melahirkan sampai 1 minggu post partum. Pada fase ini dipastikan apakah involusi uteri normal, tidak ada perdarahan, lokea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu dapat menyusui dengan baik. 3. Periode Late Post Partum (2 minggu-6 minggu) Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke enam sesudah melahirkan terjadi perubahan secara bertahap. 1.3 Tujuan Asuhan Masa Nifas Asuhan yang diberikan kepada ibu nifas bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikologis bagi ibu dan bayi, pencegahan diagnosa dini dan pengobatan komplikasi ibu, merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli, mendukung dan memperkuat perannya dalam situasi keluarga dan budaya yang khusus dan meningkatkan pengembangan hubungan yang baik antara ibu dan anak (Sulistyawati, 2005). 1.4 Perubahan Fisiologi dan Anatomis 1. Sistem reproduksi 1) Uterus (1) Proses involusi Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot polos uterus (Bobak, 2005). Uterus mengalami kontraksi
dan retraksi ototnya akan keras sehingga dapat menutup/menjepit pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Proses involusi uterus terjadi secara progresif dan teratur yaitu 1-2 cm setiap hari dari 24 jam pertama sampai akhir minggu pertama saat tinggi fundus uteri sejajar tulang pubis. Pada minggu ke enam uterus kembali normal seperti keadaan sebelum hamil kurang lebih 50-60 gram (Pilliteri, 2003). Involusi Bayi lahir Plasenta lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu
TFU Setinggi pusat 2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba diatas simfisis Sebesar normal
Berat Uterus (gram) 1000 750 500 350 50
(2) Kontraksi Intensitas kontraksi meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir diduga respon sebagai penurunan volume intrauterin yang sangat besar (Bobak, 2005). Selama 1-2 jam post partum intensitas kontraksi uterus biasa berkurang dan tidak teratur. Pertahankan kontraksi uterus selama ini dengan pemberian suntikkan oksitosin IV atau IM segera setelah plasenta lahir (Bobak, 2005). (3) Afterpains Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa awal puerperium. Rasa nyeri setelah melahirkan ini lebih nyata setelah ibu melahirkan, uterus meregang, menyusui dan oksitosin dapat meningkatkan nyeri. (4) Lochea Lochea merupakan secret yang berasal dari dalam rahim terutama luka bekas implantasi plasenta yang keluar melalui vagina, lochea merupakan hasil pembersihan uterus setelah melhirkan yang secara
mikroskopik terdiri dari eritrosit, jaringan desidua, sel-sel epitel dan bakteri pada awal nifas (Pilliter, 2003). Lochea dibagi berdasarkan warna dan kandungan (Pilliteri, 2003): 1. Lochea Rubra Keluar pada hari pertama sampai hari ke tiga post partum, warna merah berisi eritrosit, leukosit, sel desidua, vornik caseosa, rambut lanugo, sisa meconium dan sisa selaput ketuban. 2. Lochea Sanguinolenta Hari ke tiga sampai ke tujuh, terdiri atas darah dan sisa jaringan. 3. Lochea Serosa Hari keempat sampai ke sepuluh post partum, warna kuning kecoklatan, mengandung sel darah, serum, leukosit dan sisa jaringan. 4. Lochea Alba Lochea keluar mulai hari ke sepuluh sampai minggu ke 2-6 post partum. Warna kekuningan, tidak mengandung darah, berisi sel leukosit, sel epitel dan lendir serviks. 2) Serviks Serviks menjadi lunak segera setelah melahirkan. 18 jam paska partum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan. Muara serviks yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup bertahap, 2 jari mungkin masih dapat dimasukkan pada akhir minggu ke 2. Muara serviks eksterna tidak terbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan tetapi memanjang seperti suatu celah. 3) Vagina dan Perineum Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, enam sampai 8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu keempat, walaupun tidak akan menonjol pada wanita
nulipara. Pada umumnya rugae yang memipih secara permanen. Mukosa tetap atrofik pada wanita yang menyusui sekurang-kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. Kekurangan estrogen menyebabkan penurunan jumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina. Proses penyembuhan luka episiotomy sama dengan luka operasi lain. Tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak atau rabas), tepian insisi tidak saling mendekat bisa terjadi. Penyembuhan luka harus berlangsung dalam 2-3 minggu (Bobak, 2005). 2. Payudara dan Laktasi 1) Payudara Selama 24 jam pertama terjadinya sekresi lacteal, payudara mengalami distensi, padat dan nodular. Temuan ini disertai peningkatan suhu sementara, demam tidak lebih 4-16 jam (Cunningham, 2009). 2) Laktasi Ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan). Payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan yakni kolostrum dikeluarkan melalui payudara. Setelah laktasi dimulai, payudara teraba hangat dank eras ketika disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama 48 jam (Bobak, 2005). 3. System Endokrin 1) Hormone Plasenta Selama periode pascapartum, perubahan hormone yang besar. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormonehormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormone human placental lactogen (hPL), estrogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa puerperium. Kadar estrogen dan progesterone menurun secara bermakna setelah plasenta keluar, kadar terendah dicapai kira-kira satu minggu pascapartum.
Penurunan
kadar
estrogen
berkaitan
dengan
pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstraselular berlebih
selama hamil. Pada wanita tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dibandingkan wanita yang menyusui pada pascapartum hari ke 17. Pada wanita tidak menyusui, ovulasi terjadi dini yakni dalam 27 hari setelah melahirkan dengan waktu rata-rata 70-75 hari. Pada wanita menyusui, waktu rata-rata terjadi ovulasi sekitar 190 hari (Bobak, 2005). 4. Abdomen Abdomen akan menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil. Dalam dua minggu setelah melahirkan, dinding abdomen wanita akan rileks. Diperlukan 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil. Kulit memperoleh kembali elastisistasnya tetapi sejumlah kecil stria menetap. Pengembalian tonus otot bergantung kepada kondisi tonus sebelum hami, latihan fisik yang tepat dan jumlah jaringan lemak (Bobak, 2005). 5. System Urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil (steroid tinggi) menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bualan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira-kira dua sampai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil (Bobak, 2005). 1) Komponen urin Glikosuria yang diinduksi oleh kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu menyusui merupakan hal normal. BUN meningkat selama masa pascapartum merupakan akibat otolisis uterus yang berinvolusi. Pemecahan kelebihan protein di dalam otot uterus menyebabkan proteinuria ringan (+) selama 1-2 hari setelah melahirkan. Asetonuria bisa terjadi pada wanita yang tidak mengalami komplikasi persalinan atau setelah persalinan lama dan disertai dehidrasi (Bobak, 2005).
2) Diuresis pascapartum Ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama hamil dalam 12 jam setelah melahirkan selama 2-3 hari disebabkan oleh penurunan kadar estrogen, hilangnya peningkatan tekanan vena tungkai bawah dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urin menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama postpartum (Bobak, 2005). 3) Uretra dan Kandung Kemih Trauma pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih mengalami
hiperemis
dan
edema.
Efek
konduksi
anestesi
menyebabkan keinginan berkemih menurun. Penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum bisa menyebabkan distensi kandung kemih. Tonus otot kandung kemih akan pulih dalam 5-6 hari setelah bayi lahir (Bobak, 2005). 6. System pencernaan 1) Nafsu makan Ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan 2x dari jumlah yang dikonsumsi disertai konsumsi camilan (Bobak, 2005). 2) Motilitas Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anesthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal (Bobak, 2005). 3) Defekasi Buang air besar spontan bisa tertunda selama 2-3 hari. Keadaan ini disebabkan karena tonus otot usus menurun selam proses persalinan dan awal paskapartum (Bobak, 2005).
7. System Kardiovaskuler 1) Volume darah Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor misalnya kehilangan darah selama melhirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (edema fisiologis). Ibu kehilangan 300-400 ml darah sewaktu melahirkan bayi pervaginam atau 2x pada seksio sesarea. Tiga perubahan fisiologis paskapartum yang melindungi wanita: hilangnya sirkulasi uteroplasenta yang mengurangi ukuran pembuluh darah maternal 10-15%, hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus vasodilatasi dan terjadi mobilisasi air ekstravaskuler yang disimpan selama hamil (Bobak, 2005). 2) Curah Jantung Denyut jantung, volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30-60 menit karena darah yang biasa melintasi sirkuit uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum (Bobak, 2005). 8. Komponen Darah 1) Hematocrit dan Hemoglobin Volume plasma yang hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang selama 72 jam pertama. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematocrit pada hari ke 3-7 postpartum (Bobak, 2005). 2) Hitung Sel Darah Putih Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Nilai leukosit antara 20.000-25.000/mm3 selama 10-12 hari pertama postpartum (Bobak, 2005). 3) Faktor Koagulasi Faktor pembekuan darah dan fibrinogen meningkat selama hamil dan menetap pada awal puerperium (Bobak, 2005).
9. Tanda-Tanda Vital 1) Suhu Suhu meningkat sampai 380C selama 24 jam pertama akibat dehidrasi (Bobak, 2005). 2) Denyut Nadi Nadi meningkat selama jam pertama setelah melahirkan. Pada minggu ke 8-10 post partum, nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil. 3) Pernapasan Pernapasan dalam batas normal 4) Tekanan darah Tekanan darah berubah atau menetap. Hipotensi pada 48 jam pertama. 10. Neurologi Lama nyeri kepala bervariasi dari satu sampai 3 hari sampai beberapa minggu tergantung penyebab dan efektivitas obat. 11. System Muskuloskeleta; Stabilisasi sendi lengkap pada minggu ke 6-8 setelah melahirkan. 12. Integument Kloasma muncul pada masa kehamilan biasanya akan hilang pada akhir kehamilan, hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir bahkan menetap.
