1. VSTUPNÍ ÚDAJE 5 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ROCE ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

Výroční zpráva za rok 2002

1. 2.

VSTUPNÍ ÚDAJE 5 CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ROCE 2002 6 3. ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 8 3.1. Správní rada ZPŠ 8 3.2. Dozorčí rada ZPŠ 8 3.3. Rozhodčí orgán ZPŠ 8 4. ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 10 4.1. Organizační struktura zdravotní pojišťovny 10 4.2. Informační systém 11 4.3. Kontrola a kontrolní systém 12 4.3.1. Vnitřní revize 12 4.3.2. Vyřizování stížností 12 4.3.3. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím 13 4.3.4. Regresy 13 4.3.5. Kontroly plátců pojistného 14 4.3.6. Odpis nevymahatelných pohledávek – pojistného, pokut a penále 15 4.3.7. Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle § 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění 16 4.3.8. Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči 16 4.4. Zabezpečení činnosti pojišťovny hmotným investičním majetkem 19 4.5. Zdravotní politika 20 4.5.1. Používané mechanizmy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením 20 4.5.2. Používané regulační mechanizmy a srážky 23 4.5.3. Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení 24 4.5.4. Zdravotní a léková politika 24 4.5.5. Dopady § 14 odst. 1 Vyhlášky č. 458/2001 Sb. a § 7 odst. 1 Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb. 25 4.6. Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení a její parametry 26 4.6.1. Tabulka MT/16/02-smluvZZ „Soustava smluvních ZZ dle kategorií“ 27 4.6.2. Zajištění postupů podle vyhlášky o rámcových smlouvách 27 4.7. Další služby 28 4.7.1. Zdravotní preventivní programy a akce 28 4.7.2. Pojištění léčebných výloh v zahraničí 33 5. POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A JEJICH POHYB V ROCE 2002 34 5.1. Pojištěnci – srovnání s rokem 2001 a s údaji ZPP 2002, komentář 34 5.1.1. Tabulka MT/12/02 „Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny“ 34 5.1.2. Tabulka MT/11/02 „Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců“ 36 5.1.3. Komentář k tabulce MT/11/02 „Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců“ 36 5.2. Pohyb pojištěnců 36 5.2.1. Tabulka MT/13/02 „Vývoj počtu pojištěnců ve věkových skupinách“ 36 6. TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 39 6.1. Základní fond zdravotního pojištění 40 6.1.1. Tabulka MT/2/02 „Základní fond zdravotního pojištění“ 40 6.1.2. Komentář k tabulce MT/2/02 „Základní fond zdravotního pojištění“ 42

Tabulka MT/14/02 „Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů“ 44 6.1.4. Tabulka MT/15/02 „Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce“ 45 6.1.5. Komentář k tabulce MT/14/02 „Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů“ a k tabulce MT/15/01 „Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce“ 46 6.1.6. Tabulka MT/17/02 „Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury“ 47 6.1.7. Tabulka MT/18/02 „Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle věkové struktury“ 48 6.2. Provozní fond zdravotní pojišťovny 50 6.2.1. Tabulka MT/3/02-PF „Provozní fond zdravotní pojišťovny“ 50 6.2.2. Komentář k tabulce MT/3/02/PF „Provozní fond zdravotní pojišťovny“ 52 6.3. Fond reprodukce investičního majetku zdravotní pojišťovny 53 6.3.1. Tabulka MT/4/02-FRIM „Fond reprodukce investičního majetku“ 53 6.3.2. Komentář k tabulce MT/4/02-FRIM „Fond reprodukce investičního majetku“ 54 6.4. Sociální fond zdravotní pojišťovny 55 6.4.1. Tabulka MT/5/02-SF „Sociální fond“ 55 6.4.2. Komentář k tabulce MT/5/02-SF „Sociální fond“ 56 6.5. Rezervní fond zdravotní pojišťovny 56 6.5.1. Komentář k tabulce MT/6/02-RF „Rezervní fond“ 56 6.5.2. Tabulka MT/6/02-RF „Rezervní fond“ 56 6.6. Fond prevence zdravotní pojišťovny 58 6.6.1. Tabulka MT/7/02-Fprev „Fond prevence“ 58 6.6.2. Komentář k tabulce MT/7/02-Fprev „Fond prevence“ 60 6.6.3. Tabulka MT/19/02-Prevent.zdr.p.„Náklady na preventivní zdravotní péči hrazené z fondu prevence v roce 2002“ 60 6.6.4. Celkový přehled o realizovaných zdravotních programech 61 6.7. Ostatní zdaňované činnosti zdravotní pojišťovny 63 6.7.1. Tabulka MT/8/02-Zdč „Ostatní zdaňovaná činnost“ 63 6.7.2. Komentář k tabulce MT/8/02-Zdč „Ostatní zdaňovaná činnost“ 63 6.8. Smluvní pojištění a připojištění 63 6.9. Doplňující údaje 64 6.10. Zajišťovací fond 64 7. SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 65 7.1.1. Tabulka MT/1/0-Zuk „Základní ukazatele o hospodaření zdravotní pojišťovny za rok 2002“ 65 7.1.2. Komentář k tabulce MT/1/02-Zuk „Základní ukazatele“ 66 8. ZÁVĚRY 68 8.1. Hodnocení dle předepsaných kriterií 68 9. PŘÍLOHY 70 9.1. Účetní závěrka včetně přílohy 70 9.2. Auditorská zpráva k účetní závěrce 70 9.3. Auditorská zpráva k výroční zprávě 70 9.4. Způsob a forma zveřejnění výroční zprávy 70 9.5. Stanoviska Správní a Dozorčí rady ZPŠ 70 6.1.3.

Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002

3

Úvodní slovo Výroční zpráva představuje jeden z důležitých dokumentů zdravotní pojišťovny, neboť jako závěrečné hodnocení uplynulého roku vypovídá o ekonomických ukazatelích i o celoroční činnosti. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 byla vytvořena v souladu s nároky Ministerstva zdravotnictví na její rozsah i obsah, tak jak byly vymezeny v metodice Ministerstva zdravotnictví č.j. POJ/455/14/2003 ze dne 10. 3. 2003. Textové i tabulkové části předložené výroční zprávy jasně dokládají snahu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda naplnit statutem daný předmět činnosti stejně jako v minulých obdobích efektivně s maximálním nasazením ve prospěch svých klientů. Rok 2002 byl desátým rokem úspěšného působení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda na trhu veřejného zdravotního pojištění. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v tomto roce představila svým klientům nové moderně na zákazníka orientované prostředí poradenství, které připravila ve spolupráci s firmou ŠKODA AUTO a.s. Byl to jeden z kroků naplňujících strategii dalšího zkvalitňování služeb našim klientům v oblasti komunikace, na který navázala v závěru roku obnova počítačové sítě a výpočetní techniky a především pak příprava a realizace podmínek pro elektronickou komunikaci jak se zdravotnickými zařízeními, tak i s ostatními klienty pojišťovny. Pozitivní dopad do interní činnosti pojišťovny v hodnoceném období měly dva externí faktory, a to kontrola Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí a spolupráce s firmou Trifid. Oba tyto faktory byly podnětné pro další optimalizaci probíhajících procesů v pojišťovně. Zároveň však jednoznačně vyplynulo, že nelze efektivitu a produktivitu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda dále navyšovat bez nároků na zvyšování lidských zdrojů a vytvoření s tím souvisejícího odpovídajícího pracovního zázemí. Negativní dopad na hospodaření zdravotních pojišťoven měly i v roce 2002 systémy financování zejména v segmentu lůžkových zařízení, které představují pro Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda 48 % objemu vynakládaných finančních prostředků na zdravotní péči. Výdaje na zdravotní péči nekorelovaly s příjmovými možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění. K této výrazné disproporci nárůstu příjmů a výdajů docházelo již od roku 2000. V roce 2001 byly tyto dopady částečně eliminovány Konsolidační agenturou, která odkoupila pohledávky některých neukázněných plátců zdravotního pojištění. V roce 2002 žádná intervence k posílení finančních zdrojů využita nebyla, naopak v příjmech z pojistného se projevila řada negativních vlivů, jako nárůst nezaměstnanosti a dopady popovodňové situace. Zůstatky základních fondů zdravotního pojištění se tak v důsledku tohoto vývoje dostaly na mezní hranici pro zachování stability systému veřejného zdravotního pojištění. Věřím, že pozitivní zkušenosti z úspěšného desetiletého fungování celého systému veřejného zdravotního pojištění a Zaměstnanecké pojišťovny Škoda jako jeho nedílné součásti budou kladnou vstupní devizou pro další kultivaci tohoto systému. Jsem přesvědčena, že nová rozhodnutí budou podporována racionálními analýzami a modelacemi i z dat zdravotních pojišťoven tak, aby směřovala ke stabilizaci systému a k posílení jistoty pojištěnců i zdravotnických zařízení v této politicky citlivé oblasti naší společnosti. Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ


4

1.

Vstupní údaje

Obchodní název Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (dále jen ZPŠ) Sídlo, IČ, bankovní spojení Sídlo:

Husova ul. č. 212 293 01 Mladá Boleslav

Telefon:

326 818 018

Fax:

326 818 088

e-mail:

[email protected] http://www.zpskoda.cz

IČ:

46354182

Bankovní spojení:

ČSOB Mladá Boleslav, číslo účtu 1684766/0300

Zřizovatel zdravotní pojišťovny, zakladatelský subjekt, datum vzniku Zřizovací listinou č.j.: 23-23400/92 – 9 vydanou dne 19. 10. 1992 Ministerstvem práce a sociálních věcí byla ZPŠ zřízena ke dni 15. 10. 1992 na základě žádosti podané firmou ŠKODA, automobilová akciová společnost (nyní ŠKODA AUTO a.s.) Mladá Boleslav. Zřizovatelem podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách v platném znění bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Novelizací právních předpisů v roce 1997 došlo ke změně zřizovatele zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterým v současné době je Ministerstvo zdravotnictví. Do obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze (dnes Městský soud v Praze), a to oddíl A, vložka 7541, byla ZPŠ zapsána dne 21. 12. 1992. Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce Ing. Bohdan Wojnar

předseda Správní rady ZPŠ

Tel:

326 811 568

Fax:

326 811 943

e-mail:

[email protected]

Jaroslav Povšík

předseda Dozorčí rady ZPŠ

Tel:

326 817 431

Fax:

326 814 372

e-mail:

[email protected]

Ing. Darina Ulmanová, MBA

ředitelka ZPŠ

Tel:

326 818 020

Fax:

326 818 088

e-mail:

[email protected]


5

2.

Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v roce 2002

ZPŠ hospodařila v roce 2002 vyrovnaně podle kriterií stanovených Vyhláškou MF ČR č. 227/1998 Sb. a vykázala kladný zůstatek bankovního účtu Základního fondu, aniž by byl pro naplnění rezervního fondu, naplnění ostatních fondů a úhradu splatných závazků použit úvěr. V roce 2002 se však nadále prohloubily negativní tendence minulých let, a to jak nižším nárůstem výběru pojistného, tak vyšším čerpáním nákladů na zdravotní péči. Již aktualizovaný předpoklad roku avizoval nedosažení ukazatelů Zdravotně pojistného plánu ve výběru pojistného v plánované výši 1 540 100 tis. Kč o 21 000 tis. Kč. Tento předpoklad se naplnil, předpis výběru pojistného činil pouze 1 524 570 tis. Kč. Zejména zásadní kategorie plátců pojistného, tj. zaměstnavatelů, vykázala malý nárůst pojistného (průměrný výběr na jednoho zaměstnance se zvýšil pouze o 3,45%). Výrazný vliv na výši hospodářského výsledku měl současně vysoký účetní odpis pohledávek za plátci pojistného, penále a regresů v celkové výši 28 482 tis. Kč (pojistné ve výši 18 055 tis. Kč, penále 10 245 tis. Kč a regresy 147 tis. Kč a ostatní pohledávky 35 tis. Kč), na kterém se nejvyšší měrou podílel odpis pohledávky za Škodou Mnichovo Hradiště. Toto snížení výnosů bylo částečně kompenzováno výslednou částkou z přerozdělení, která překročila očekávanou výši o 25 444 tis. Kč. Ostatní výnosy nedosáhly předpokládaných objemů pouze v oblasti úroků z termínovaných vkladů o cca 2 000 tis. Kč. Snížil se také oproti minulému období předpis regresů o 3 000 tis. Kč. Bohužel ani navýšení příjmů z přerozdělení nestačilo na kompenzaci nárůstu nákladů na zdravotní péči, který v porovnání s loňským rokem dosáhl v absolutních hodnotách 14,5 %, v přepočtu na jednoho pojištěnce pak 13 %. K navýšení došlo téměř ve všech segmentech zdravotní péče. Nezanedbatelným faktorem byly bezesporu úpravy, které se týkaly samotné zdravotní péče – Vyhláška MZ č. 101/2002 Sb., kterou byl vydán aktualizovaný seznam výkonů, kde došlo k úpravě bodového ohodnocení a časů výkonů a od 1. 7. 2002 i k celkové úpravě režií. Dalším vlivem, zejména ve 2. pololetí 2002, bylo rozšíření zdravotní péče hrazené nad rámec paušálu, které nepodléhalo žádným regulacím. Tyto vlivy lze dokumentovat na objemech úhrad za péči v procentuálním poměru jednotlivých pololetí roku. Zatímco v minulých letech podíl péče v 1. pololetí (zimní a jarní období) činil minimálně 51 % celoroku a ve druhém pololetí vzhledem k dobám dovolených a prázdnin pouze 49 %, je rok 2002 z pohledu úhrad přesným opakem. Všechny zásahy do výdajové stránky při současném nerespektování vývoje příjmů mají za následek prohlubující se rozdíl mezi absolutními příjmy a výdaji Základního fondu. Celkově dochází ke globálnímu snižování zůstatku Základního fondu na minimální úroveň, což v průběhu času bude mít negativní vliv na stabilitu celého systému. Provozní náklady byly dodrženy v rámci očekávaných skutečností a neměly žádný negativní vliv na výši hospodářského výsledku. Čerpání fondu prevence ve výši 73,2 % plánu na rok 2002 je odrazem nedosažení předpokladu odhadu zájmu pojištěnců o nabízenou zlepšenou zdravotní péči v rámci nabízených zdravotních programů a preventivních akcí ZPŠ.


6

Objem vydaných investičních prostředků vybočuje ve sledovaném období z obvyklého ročního standardu výdajů na reprodukci investičního majetku a čerpá z rezerv přídělů minulých let. Záměr čerpání byl předem projednán a schválen ve Správní a Dozorčí radě ZPŠ. Hlavním důvodem byla nutnost celkové rekonstrukce informačního systému pro udržení homogenity a optimálního výkonného stavu tohoto základního investičního souboru pojišťovny. Počet pojištěnců vykazoval v průběhu roku 2002 nárůst ve výši 1 % a dosáhl k 31. 12. 2002 stavu 120 038 osob. Struktura pojištěnců se výrazně nezměnila, nadále pokračoval dlouhodobý trend mírného zvyšování podílu státem hrazených pojištěnců na celkovém počtu pojištěnců.


7

3.

Orgány zdravotní pojišťovny

3.1.

Správní rada ZPŠ

Správní rada ZPŠ zasedala v roce 2002 pětkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Zabývala se schvalováním systémů financování zdravotní péče v jednotlivých pololetích roku 2002, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Správní rada projednávala a schválila rovněž Výroční zprávu o činnosti ZPŠ za rok 2001 a Zdravotně pojistný plán ZPŠ na rok 2003. Dalším významným dokumentem, který Správní rada projednávala a schválila, byla Strategie ZPŠ do roku 2007. Strategie vychází z analýzy okolí a možností ZPŠ na trhu veřejného zdravotního pojištění. V tomto dokumentu je definován cílový počet pojištěnců ZPŠ na konci roku 2007 a opatření, strategické operace, směřující k zajištění tohoto cíle. Správní rada byla dále seznámena s výsledky kontroly Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí v ZPŠ. S platností od 23. 9. 2002 byl jako zástupce státu – Ministerstva zdravotnictví - do Správní rady jmenován MUDr. Rostislav Čevela na místo odvolaného MUDr. Antonína Maliny. Složení Správní rady ZPŠ k 31. 12. 2002 bylo následující: Funkce Předseda Místopředseda Členové

3.2.

Jméno Ing. Bohdan Wojnar Květuše Maříková MUDr. Rostislav Čevela JUDr. Hedvika Chudárková Jaroslav Martinec Ing. Jan Miller Ing. Pavel Podhaiský Josef Vaníček Zdeňka Vlčanová

Zástupce zaměstnavatele státu státu zaměstnavatele pojištěnců pojištěnců zaměstnavatele pojištěnců státu

Dozorčí rada ZPŠ

Dozorčí rada ZPŠ se v roce 2002 na svých pěti zasedáních zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předkládaným k projednání ve Správní radě a zejména hospodařením ZPŠ z hlediska ekonomického i právního. V roce 2002 nedošlo ve složení Dozorčí rady ZPŠ ke změnám a její složení bylo k 31. 12. 2002 následující: Funkce Předseda Místopředseda Člen 3.3.

Jméno Jaroslav Povšík Ing. Vladimír Hamáček Ing. Vladimíra Chobotová

Zástupce pojištěnců zaměstnavatele státu

Rozhodčí orgán ZPŠ

V roce 2002 došlo k zásadní změně v činnosti Rozhodčího orgánu ZPŠ. V souvislosti s novou právní úpravou, obsaženou v zákoně č. 176/2002 Sb., bylo s platností od 1. 7. 2002 v činnosti Rozhodčího orgánu ZPŠ postupováno v souladu s ustanovením § 53a odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., a došlo tím k rozdělení pravomoci k odstraňování tvrdosti zákona při vyměření penále mezi Rozhodčí orgán ZPŠ a Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda.


8

Rozhodčí orgán ZPŠ projednal v roce 2002 na svých čtyřech zasedáních celkem 53 případů. Proti roku 2001 se počet projednávaných případů snížil o 44 %, a to v důsledku zákonného rozdělení pravomoci v odstraňování tvrdosti zákona při vyměření penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění mezi rozhodčí orgán a ZPŠ. Při posuzování žádostí o odstranění tvrdosti zákona bylo prominuto penále v plné výši u 29 případů (323 953,- Kč), potvrzeno v plné výši u 8 případů (59 259,- Kč). Částečně bylo prominuto penále ve 13 případech, což představovalo prominutí penále v celkové částce 1 178 949,- Kč a potvrzení povinnosti k úhradě penále v celkové částce 1 117 136,- Kč. Dále bylo přezkoumáno 1 odvolání, v němž neshledal odvolací orgán důvod pro změnu či zrušení prvoinstančního rozhodnutí. Napadené rozhodnutí bylo potvrzeno a představovalo částku penále ve výši 1 704,- Kč. Odvolání a žádost o odstranění tvrdosti zákona současně byly předmětem jednání ve 2 případech, kdy bylo v rámci odvolání potvrzeno penále v celkové výši 76 580,- Kč. V obou případech bylo částečně vyhověno žádosti o odstranění tvrdosti zákona, čímž bylo rozhodnuto o prominutí penále ve výši 38 290,- Kč. Celkem bylo za rok 2002 na základě rozhodnutí rozhodčího orgánu prominuto penále v úhrnné výši 1 541 192,- Kč a potvrzeno penále v úhrnné výši 1 216 389,- Kč. Všechny žádosti byly posuzovány individuálně na základě všech dostupných podkladů. Důvodem pro odstranění tvrdosti zákona byla u právnických osob ve většině případů skutečnost, že plátce prokazatelně poukazoval úhrady na veřejné zdravotní pojištění nepříslušné zdravotní pojišťovně z důvodu, že jeho zaměstnanec nesplnil svou oznamovací povinnost. Dále pak byla tvrdost zákona odstraněna v případech, že plátci zjistili nesrovnalosti v úhradách pojistného samokontrolou. Ve všech případech je nezbytnou podmínkou pro odstranění tvrdosti zákona nebo vyhovění odvolání úhrada dlužné částky na pojistném na veřejné zdravotní pojištění. V průběhu roku 2002 došlo k rozšíření počtu členů Rozhodčího orgánu ZPŠ, který pracoval k datu 31. 12. 2002 v následujícím složení: Funkce Předseda Místopředseda Členové

Jméno JUDr. Hedvika Chudárková Ing. Květuše Srnová Mgr. Ivana Dortová Ing. Vladimír Hamáček Ing. Vladimíra Chobotová Milada Krajová Ing. Jan Miller Ing. Pavel Podhaiský Jaroslav Povšík JUDr. Vlasta Vávrová

Zástupce SR ZPŠ MF ČR MZ ČR DR ZPŠ DR ZPŠ MPSV ČR SR ZPŠ SR ZPŠ DR ZPŠ ZPŠ

Vlastní kompetence ZPŠ Po nabytí účinnosti zákona č. 176/2002 Sb., jímž došlo též k novelizaci ustanovení § 53 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, projednala ZPŠ ve smyslu ustanovení § 53a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění za rok 2002 celkem 60 žádostí o prominutí penále nižšího než 20 000,- Kč v jednotlivém případě. Celkem byla prominuta částka ve výši 167 921,- Kč, potvrzena pak byla povinnost k úhradě penále ve výši 63 543,- Kč. Při odstraňování tvrdosti zákona postupovala ZPŠ ve smyslu vnitřní organizační normy, která uvedenou oblast činnosti upravuje.


9

4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1.

Organizační struktura zdravotní pojišťovny

Organizační struktura ZPŠ je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 68 funkčních míst. Správní rada

Dozorčí rada

Rozhodčí orgán

Statutární orgán, ředitelka • sekretariát • asistentka • vnitřní audit

Ředitelé odborných útvarů

Organizace a informační systém • provoz HW • správa a vývoj aplikačního SW • analýzy dat • administrace systému • systémová integrace a rozvoj • komunikace s externími partnery • analýza systému • administrace systému • B2B, B2C • organizace pracov. postupů

Pojistné a Ekonomický péče o pojištěnce • registr pojištěnců • registr zaměstnavatelů • kontrola a záležitosti pojistného • spolupráce se zaměstnavateli • marketing, propagace • péče o pojištěnce • řízení poboček • personalistika a mzdy

• rozpočet výnosů a nákladů • vyúčtování výkonů • účetnictví • statistika a rozbory

Zdravotní

• revizní činnost • metodická činnost • analytická a rozborová činnost • poradenství revizních lékařů • lázeňská péče

Právní a správní • smluvní vztahy • registr smluv. a nesmluv. partnerů • právní porady • regresy • vymáhání pohledávek • zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány • správa

V roce 2002 nedošlo ke změně organizační struktury, zůstal v platnosti Organizační řád, který byl schválen od 1. 7. 2001.


10

4.2.

Informační systém

Stručný popis IS a změn v jeho konfiguraci Pro zajištění administrativních činností je v ZPŠ využívána platforma Windows NT, která umožňuje uživatelům využívat základní informační služby jako sdílení dat, tisků a práce s elektronickou poštou ze všech lokalit ZPŠ a tím výrazným způsobem podporuje kvalitu a efektivitu skupinové práce. Koncepce sítě byla navržena s ohledem na informační potřeby zaměstnanců, spojených zejména s používáním informačního systému na druhé používané platformě, a to RELIANT UNIX. Na ní je realizována dominantní část aplikačního programového vybavení zajišťující zpracování informací v prostředí veřejného zdravotního pojištění a účetnictví. Srdcem administrativní sítě byl počítač Hewllet Packard, model LD pro s procesorem Intel Pentium pro, který byl v závěru roku 2002 v rámci rekonstrukce informačního systému nahrazen serverem DELL PowerEdge 4600. V roce 2002 došlo k rozšíření kapacity diskového pole hlavního výpočetního serveru RM 400 E. Kapacita byla v období letních prázdnin navýšena z 36 GB o 108 GB a byla tak vytvořena dostatečná kapacita i pro případné rozšíření zdravotní pojišťovny. ZPŠ se při svých strategických úvahách zabývala i přechodem informačního systému na vyšší platformu zejména v oblasti koncových stanic, NT serveru a síťového prostředí. Stávající prostředí bylo právě v těchto aspektech zastaralé a koncem roku byla realizována zásadní inovace informačního systému. Ta se dotkla rekonstrukce síťové infrastruktury a obměny koncových stanic. ZPŠ tak v souvislosti s dalším rozvojem IT přešla v oblasti lokální počítačové sítě na technologii Fast Ethernet. Současně byl proveden upgrade operačního systému na verzi XP a bylo dokoupeno 48 licencí MS Office. Dále v návaznosti na modifikaci sítě byly pořízeny nové koncové stanice a spolu s nimi byly dodány OEM verze Windows XP. Dodavatelé obou zakázek byli vybráni formou soutěže, kdy soutěže na výměnu sítě se zúčastnilo 5 dodavatelů a soutěže na obměnu PC 8 dodavatelů. Obměna byla realizována ve schváleném objemu finančních prostředků, který činil 5 648 tis. Kč. Přestože se jednalo o mimořádně rozsáhlou akci, jednotlivé činnosti byly koordinovány tak, aby dopad do provozu pojišťovny byl minimální. Dominantní agenda veřejného zdravotního pojištění byla i v roce 2002 zpracovávána v prostředí informačního systému AVA, které je pomocí interface spojeno s aplikací RIS, kde se probíhá zpracování finančního účetnictví. Poskytování dat v reálném čase V roce 2002 probíhala spolupráce v oblasti předávání dat jak s Ministerstvem zdravotnictví, kam plynula data ke zjišťování nákladovosti na léčiva a na péči v lůžkových zdravotnických zařízeních, tak i s analytickou komisí. Nad rámec těchto činností byla data poskytována i komisi pro kvalitu zdravotní péče v lůžkových zdravotnických zařízení, kde se zástupci zdravotních pojišťoven dohodli na vybraných segmentech sledované zdravotní péče. Jedná se o tyto oblasti: cholecystektomie, totální endoprotézy a porody. Předmětem zájmu bylo i sledování dat v oblasti spotřeby léků. Pro Ministerstvo zdravotnictví byla připravena analýza spotřeby krevních derivátů od začátku činnosti pojišťovny. V obdobné oblasti byla zahájena spolupráce i s nově vytvořenou komisí pro účelnou farmakoterapii při zdravotní sekci. ZPŠ byla jako jediná ze všech zdravotních pojišťoven přizvána ke spolupráci v oblasti testování datového skladu pro systém DRG. V rekordně krátkých termínech a v těsné spolupráci


11

s řešitelem projektu byly připraveny programové nástroje pro přípravu zhruba 360MB dat v definovaných strukturách o vykázané zdravotní péči ve vybraných zdravotnických zařízeních. V souvislosti s nastavováním systému financování na 1. a 2. pololetí 2002 byly zpracovány analýzy, programy pro parametrizaci smluvních nastavení, kontrolní programy a zúčtovací mechanizmy tak, aby bez zdržení probíhala komunikace se zdravotnickými zařízeními i přes zkrácenou dobu splatnosti na 20 dnů. Změny v informačním systému byly realizovány vesměs vlastními silami a provoz byl zajištěn bez větších komplikací. V souvislosti s přechodem systémů financování k provýkonovým mechanizmům, byla zpracována řada analýz a rozborů podporujících činnost revizních lékařů. Rozbory se týkaly i vlivu nového systému úhrad na úhrady ambulantním zdravotnickým zařízením. Elektronická komunikace V roce 2002 ZPŠ rozvíjela dva projekty elektronické komunikace se svými partnery. Ve spolupráci s firmou STAPRO, dodavatelem software pro lůžková zdravotnická zařízení, bylo zpracováno programové vybavení pro zdravotnická zařízení, které umožní předávání laboratorních výsledků a některých dalších vyšetření ze Sdružení zdravotnických zařízení v Mladé Boleslavi on-line privátním lékařům. Rovněž vyúčtování za zdravotní péči pojišťovně je možné předávat elektronickou formou. Pro realizaci muselo být upraveno programové vybavení i na straně ZPŠ tak, aby mohla data vstupovat přímo do jejího informačního systému. Pro komunikaci se všemi klienty ZPŠ, tedy nejen se zdravotnickými zařízeními v oblasti vyúčtování zdravotní péče, ale i se zaměstnavateli právnickými a fyzickými osobami v oblasti příjmů a s pojištěnci je postupně zprovozňován projekt elektronické podatelny. Práce na projektu byly zahájeny v červenci 2002. Společný portál zdravotních pojišťoven spravuje a provozuje PVT, a.s., který garantuje autentičnost komunikujících partnerů a validitu elektronického podpisu. V polovině roku došlo k začlenění odkazu „Konzultace On-line“ na webovské stránky ZPŠ. Jedná se o novou službu našim pojištěncům, která jim umožňuje elektronickou cestou konzultovat svoje zdravotní problémy. 4.3.

Kontrola a kontrolní systém

4.3.1. Vnitřní revize V roce 2002 se vnitřní revize (audit) zaměřila na kontrolu správnosti směrování a dodržování termínu plateb za poskytnutou zdravotní péči, kontrolu registru pojištěnců a prověření oběhu dokladů na pokladně ZPŠ. Na základě zjištěných skutečností a ně navazujících doporučení byla přijata opatření, jejichž realizací došlo k úpravám pracovních postupů, které přispěly ke zvýšení jejich efektivnosti a k posílení kontrolních mechanizmů. Další činnost vnitřní revize se v roce 2002 zaměřila do oblasti tvorby a aktualizace interních norem Náplň činnosti vnitřní revize (auditu) byla v roce 2002 ovlivněna skutečností, že v ZPŠ probíhala v době od 1. března do 30. června 2002 kontrola, kterou provedla kontrolní skupina složená ze zaměstnanců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí, specialista pro vnitřní audit byl pověřen spoluprací s touto kontrolní skupinou. 4.3.2. Vyřizování stížností Při vyřizování stížností postupuje ZPŠ dle Opatření ředitele č. 19/2001 „Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ“. Tento interní předpis stanoví postupy pojišťovny při vyřizování jak stížností na činnost zdravotní pojišťovny nebo jejích zaměstnanců, tak i stížností týkajících se poskytované zdravotní péče.


12

V roce 2002 obdržela ZPŠ celkem 6 stížností. Z tohoto počtu se 1 stížnost týkala činnosti zdravotní pojišťovny, konkrétně postupu ZPŠ při vymáhání pohledávky. Bezprostředně po prošetření stížnosti byla ze strany ZPŠ provedena náprava a byla přijata opatření k zamezení opakovaného výskytu obdobných případů. Předmětem zbývajících 5 stížností byla činnost poskytovatelů zdravotní péče. Zdravotní odbor ZPŠ prověřoval skutečnosti dostupné ve smluvní dokumentaci či v informačním systému ZPŠ, příp. prováděl šetření přímo u konkrétního poskytovatele zdravotní péče. V případech, kdy stěžovatel dal souhlas s předáním stížnosti, byla tato postoupena prostřednictvím zdravotního odboru ZPŠ příslušným poskytovatelům zdravotní péče k vyjádření. V jednom případě byla stížnost postoupena ČLK. Všichni stěžovatelé byli písemně vyrozuměni o výsledcích šetření jimi podaných stížností, event. o jejich postoupení příslušnému poskytovateli zdravotní péče či oprávněnému orgánu. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Ve smyslu ustanovení § 18 zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, v platném znění ZPŠ:

4.3.3.

§ § § § §

v roce 2002 neobdržela žádnou žádost o informace ve smyslu zákona č. 106/1999 Sb. v roce 2002 nebyla podána žádná odvolání proti rozhodnutí v roce 2002 nebyly vydány a doručeny žádné rozsudky soudu v roce 2002 nebyla vedena žádná řízení o sankcích za nedodržování zákona č. 106/1999 Sb. za rok 2002 nedisponuje dalšími informacemi vztahujícími se k uplatňování zákona č. 106/1999 Sb.

4.3.4. Regresy V souladu s ustanovením § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vymáhá ZPŠ náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění. K 31. 12. 2002 bylo shora definovanou skupinou povinných subjektů zaplaceno na účet Zaměstnanecké pojišťovny Škoda z titulu odpovědnosti za škodu, která byla způsobena na zdraví pojištěnců v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetích osob, 5 087 tis. Kč. Z téhož titulu byly vůči povinným uplatněny pohledávky, které však dosud nebyly uhrazeny, a to ve výši 9 700 tis. Kč, z nichž převážná většina směřuje vůči komerčním pojišťovnám, které mají oprávnění k realizaci pojistného produktu pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel. Právním titulem Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je v těchto případech poškození zdraví jejich pojištěnců v důsledku dopravních nehod. Projednávání těchto případů je administrativně velmi náročné, z čehož pramení i delší doba pro konečné vyřízení a tedy i částka, hovořící o regresních náhradách uplatněných a dosud nezaplacených. Na prodlužování lhůt pro vyřízení uplatněných náhrad škod, vzniklých v důsledku dopravních nehod se v průběhu roku 2002 projevila též změna v přístupu komerčních pojišťoven k odškodňování nároků pojišťoven zdravotních, která spočívá v supervizi uplatněných nároků, přesahujících v jednotlivém případě 1 milión Kč, což se projevilo ve snížení výnosů ZPŠ na zdravotní péči. V průběhu roku 2002 bylo evidováno 768 pracovních úrazů, 398 úrazů nepracovních, 471 úrazů z titulu dopravních nehod a 201 úrazů ostatních, při nichž došlo k poškození zdraví pojištěnců ZPŠ. Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda bylo v období od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2002 uplatněno za jejími dlužníky 91 soudních žalob za pohledávkami z titulu neuhrazených regresních náhrad v celkové výši 3 671 tis. Kč.


13

4.3.5. a)

Kontroly plátců pojistného Kontroly zaměstnavatelů

V průběhu roku 2002 bylo realizováno 320 fyzických kontrol u plátců pojistného – zaměstnavatelů. Oproti předchozímu kalendářnímu roku, kdy bylo provedeno 258 kontrol, se zvýšil počet kontrol o 24 %. Na tomto výrazném nárůstu má zásadní podíl úprava IS AVA, který rozšířil nabídku sestav o přehled pohledávek, plateb i penále a zrychlil tím práci kontrolních pracovnic. Počet zaměstnanců, kteří se kontrolám věnují, se nezměnil. Kontrolám jsou podrobováni plátci § § §

na které byl prohlášen konkurz kteří vykazují rozdíl mezi předpisy plateb a skutečnými platbami pojistného kterým z důvodu nepředaných hlášenek o platbách pojistného byla stanovena pravděpodobná výše pojistného § kteří si kontrolu sami vyžádali V roce 2002 bylo kontrolami zjištěno a vyměřeno 13 573 tis. Kč dlužného pojistného. Zároveň bylo vyměřeno 10 023 tis. Kč penále. V rámci kontrolní činnosti a výše uvedených zjištění bylo v roce 2002 vyčísleno 7 874 tis. Kč pohledávek za plátci, na něž byl prohlášen konkurz (54 plátců). Pohledávky byly přihlášeny do konkurzního řízení, jak však ukazuje tabulka shrnující veškeré dosud uplatněné pohledávky v konkurzech, je uspokojení těchto pohledávek mizivé. V uzavřených konkurzních řízeních bylo uplatněno 20 858 tis. Kč, z toho pouze 0,79 % bylo zaplaceno a zbývajících 20 693 tis. Kč bylo oprávněně odepsáno. Pohledávky přihlášené ke konkurznímu řízení do r. 2002 Počet 290 b)

Výše pohledávek Uzavřeno tis. Kč počet 73 679 81

Zaplaceno tis. Kč 165

Odepsáno tis. Kč 20 693

Dosud evidováno tis. Kč 52 821

Kontroly osob samostatně výdělečně činných

Kontroly plateb OSVČ jsou prováděny při příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. Vyúčtování za rok 2001 v průběhu roku 2002 podalo 9 477 osob, tj. 92,1 % z celkového počtu OSVČ evidovaných v průběhu roku 2001. V roce 2002 bylo dosaženo 94, 6% úspěšnost výběru v této kategorii plátců pojistného. Nezaplacené pohledávky jsou postupně soudní cestou vymáhány. c)

Kontroly osob bez zdanitelných příjmů

Tyto kontroly probíhají v IS AVA, kde je rovněž sledováno saldo pojistného osob zařazených v této kategorii. Pravidelně jsou dlužníci upomínáni, a to opakovaně všichni, kteří od počátku činnosti pojišťovny dosud pojistné neuhradili. Přednostně jsou vystavovány platební výměry na nejvyšší a nejstarší pohledávky, na které jsou podávány návrhy na výkon rozhodnutí. V této kategorii plátců jsou veškeré listiny obtížně doručitelné, je tedy využíván způsob náhradního doručení veřejnou vyhláškou na úřední desce ZPŠ. Fyzickým osobám bylo v průběhu roku 2002 vystaveno 584 platebních výměrů na pojistné a penále.


14

d) Úspěšnost výběru pojistného za roky 1993 až 2002 (pohledávky po lhůtě splatnosti) Celkovou úspěšnost výběru pojistného dokumentuje následující tabulka. V zásadní kategorii plátců – zaměstnavatelů – je dosaženo velice pozitivního výsledku, výběr pojistného tvoří 99,01 % předpisů. U kategorií fyzických osob, zejména OBZP, je dosažené procento nižší. Tato kategorie však pro svou velikost neovlivňuje zásadním způsobem celkový výběr pojišťovny, který byl za svou desetiletou historii dosažen ve výši 98,64 %.

Zaměstnavatelé Pohledávky (tis.Kč) Platby " Saldo " Procento výběru

8 830 990 8 743 991 86 999 99,01

OSVČ

388 131 371 902 16 229 95,82

OBZP

54 699 32 005 22 694 58,51

Celkem

9 273 820 9 147 898 125 922 98,64

Celkovou výši objemu nezaplacených pohledávek ovlivňovaly zejména tyto skutečnosti: § § § § e)

počet prohlášených konkurzů na majetek plátce nemožnost vymáhání pohledávek po dobu trvání konkurzního řízení zhoršení makroekonomických ukazatelů, zejména druhotná platební neschopnost plátců pojistného neplnění oznamovací povinnosti plátců (fyzických osob) v souvislosti se změnou adresy, tedy obtížné kontaktování dlužníka Informovanost plátců

Pozornost je věnována rovněž včasné informovanosti plátců, čímž se předchází mnoha nesrovnalostem nebo nedorozuměním. K všeobecné informovanosti volíme zejména regionální tisk a regionální rádia. Pro sdělení důležité informace určené jen některým skupinám pojištěnců využíváme přímé oslovení klienta dopisem - např. změna výše minimálního pojistného. Obdobné informace jsou k dispozici i na internetových stránkách ZPŠ. Distribujeme také tématicky zaměřené informační brožury. 4.3.6. Odpis nevymahatelných pohledávek – pojistného, pokut a penále Odpis nevymahatelných pohledávek upravuje zákon č. 127/1998 Sb. Odepsání dluhu je dle citovaného zákona upraveno v § 26c odst. 1 a 2 zákona č. 592/1992 Sb., kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je pojišťovna oprávněna odepsat dlužné pojistné. Pro odpis pojistného je vnitřním předpisem stanovena komise, která rozhoduje na základě dostupných informací a v souladu se zákonem, zda je možné dluh odepsat. Hlavními důvody pro odpis pohledávky jsou dle četnosti tyto: ukončení konkurzních řízení soudní vyrozumění o nedostatku nebo absenci jakéhokoliv majetku, zaručujícího úhradu pohledávky, tedy vymáhání by bylo bezvýsledné § dlouhodobě neznámé místo pobytu plátce § náklady na vymáhání by byly neúměrně vysoké v porovnání s vymoženou částkou. Za sledované období bylo odepsáno 18 055 tis. Kč na pojistném a 10 245 tis. Kč na pokutách a penále. Nejvyšší odpisy byly provedeny z důvodu ukončených konkurzních řízení, a to 16 274 tis. Kč na pojistném a 9 028 tis. Kč na penále. Pouze 1 781 tis. Kč na pojistném a 1 036 tis. Kč na penále bylo odepsáno z výše uvedených ostatních důvodů. Odepsané pohledávky § §


15

jsou nadále vedeny v operativní evidenci pro případnou identifikaci plateb při změně podmínek vymáhání. 4.3.7. Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle § 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění Plnění oznamovací povinnosti dané zaměstnavatelům s účinností od 2. pololetí roku 1998, tj. předávat měsíčně pojišťovně přehled o platbách pojistného, je v ZPŠ pravidelně sledováno již od roku 1998. V informačním systému jsou veškeré doručené přehledy evidovány a jsou vyhodnocovány ve vztahu k došlým platbám pojistného i k existenci pojistných dob každého plátce v každém měsíci. V roce 2000 ZPŠ poprvé využila možnosti dané § 25a, a postupovala ve smyslu tohoto ustanovení. Nejprve byli všichni zaměstnavatelé, u kterých bylo zjištěno pochybení od července 1998, obesláni písemnou výzvou ke splnění své povinnosti, ve výzvě byli upozorněni na možnost ZPŠ stanovit pravděpodobnou výši pojistného, pokud ve stanovené lhůtě chybějící přehledy nedoručí, eventuelně nezajistí nápravu v případě nesprávně evidovaných pojistných dob. Řada zaměstnavatelů až po tomto kroku přehledy zaslala, zbývajícím byla v souladu s § 25a, odst. 2, pravděpodobná výše pojistného stanovena. I roce 2002 bylo tímto způsobem postupováno, opět byly rozeslány nejprve výzvy zaměstnavatelům, následně byla stanovena pravděpodobná výše pojistného. Průběžně jsou kontaktováni znovu i ti zaměstnavatelé, kterým byla pravděpodobná výše stanovena s tím, že dojde-li k dodatečně doručené hlášence o platbách pojistného, event. jsou-li uzavřeny pojistné doby zaměstnanců, pravděpodobná výše pojistného je stornována. Zaměstnavatelé s nejvyšší evidovanou pravděpodobnou výší pojistného jsou zařazováni do plánu kontrol, aby bylo možné zreálnit příjmovou oblast pojišťovny i pojistné doby. Dokladem o tom, že tato činnost se průběžně daří, je skutečnost, že přestože se rozšířilo předmětné období, objem předepsané pravděpodobné výše pojistného se snížil na celkových 20 279 tis. Kč, tj. o 6 762 tis. Kč. 4.3.8. Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči Kontrola výdajů za poskytnutou a vykázanou zdravotní péči z hlediska rozsahu, cen, účelnosti a oprávněnosti byla jednou ze stěžejních kontrolních činností ZPŠ v roce 2002. V rámci ZPŠ je realizována v rámci vlastního kontrolního systému, který je prováděn revizními lékaři, revizními farmaceuty a odbornými pracovníky ve zdravotnictví způsobilými k revizní činnosti a zahrnuje: Kontrolní činnost v rámci informačního systému

a)

Veškerá vykázaná zdravotní péče - výkony, spotřebovaný materiál, léky a zdravotnické prostředky předepsané na recept či poukaz, procházejí informačním systémem, jehož součástí jsou přednastavené kontrolní parametry. Výstupem této informační revize je lokalizace základních nesrovnalostí. Obsahují jednak základní kontroly rodných čísel a pojistných dob u pojištěnců, ale i parametry kontrol zdravotní péče vycházející z definovaných principů stanovených platnými číselníky výkonů a léčiv nebo vycházejí ze zkušeností revizních lékařů. Posuzování lokalizovaných nesrovnalostí pro schválení, částečné schválení nebo neschválení k úhradě bylo plně v kompetenci revizních lékařů, revizních farmaceutů a odborných pracovníků způsobilých k revizní činnosti. Kontrolou v informačním systému prošlo v průběhu roku 2002 téměř 2 milióny účtů. Nejčastější zásah revizních lékařů byl z důvodů: § § §

nepovolených kombinací a souběhů vykázaných zdravotních výkonů vyšší četnosti zdravotních výkonů neúměrného vykazování komplementárních vyšetření


16

§ § § § § b)

nepovoleného vykazování agregovaných výkonů do ošetřovacího dne u hospitalizovaných pacientů chybného vykazování výkonů ve zdravotní dokumentaci pro kalkulaci TISS kódů na oddělení JIP a ARO nesprávného vykazování pokračující hospitalizace nesprávně indikované dopravy soukromým vozidlem vykazování neúměrného množství léčivých přípravků a materiálů spotřebovaných při výkonu Kontrolní činnost ve zdravotnických zařízeních

Kontroly jsou prováděny cíleně ve zdravotnických zařízení, u kterých byly zjištěny opakující se nesrovnalosti nebo vykázaná zdravotní péče zcela neodpovídala uvedené diagnóze. Kontrol je rovněž využíváno k ověření personálního a technického vybavení zdravotnických zařízení nebo v případě stížností pojištěnců na neposkytnutí péče. V průběhu roku 2002 přímo ve zdravotnických zařízeních uskutečnili revizní lékaři celkem 58 kontrolních návštěv. Součástí byla i kontrola psychiatrické léčebny z důvodů plnění podmínek pro možnost vykazování kategorií hospitalizovaných pacientů. Hlavní náplní kontrol bylo ověření souladu mezi péčí vykázanou a péčí zapsanou v dokumentaci pojištěnce, správnost a přiměřenost vykazování zdravotní péče, dodržování frekvenčních a dalších omezení vykazování zdravotních výkonů, vedení zdravotnické dokumentace a výklad správné metodiky vykazování, včetně ověřování personálního a technického zabezpečení pracovišť, oblast indikace zdravotnických transportů a povolování cest soukromým vozidlem. Největší pozornost byla revizními lékaři věnována dlouhodobé nebo nákladné hospitalizační péči pacientů, a to jak poúrazových stavů, pooperačních stavů s komplikacemi, speciálních a nákladných vyšetření, materiálů a léčivých prostředků spotřebovaných při samotných výkonech, opakovaných transportů v režimu rychlé lékařské pomoci, nákladné péči o onkologicky nemocné pacienty, nedonošené novorozence, vykazování a předepisování drahých léčiv apod. Dvě kontroly se uskutečnily z podnětu pojištěnců na nedostatečně provedenou zdravotní péči. Nejzávažnějším výsledkem kontrol bylo zjištění neoprávněného manipulování s razítkem a napodobením podpisu lékařů pojištěncem na potvrzování návštěv pro potřebu úhrady cestovného na dokladu Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem. Tři kontrolní návštěvy se uskutečnily v dětských léčebnách a lázeňském zařízení, kde byla kontrola zaměřena na prováděné léčebné procedury, způsob ubytování a to i doprovodu. Důvodem návštěvy lázeňského zařízení bylo vybírání doplatků na nadstandardní vybavení pokojů, možnost rezervace pokoje a další doplatky. Kromě zdravotnických zařízení poskytujících lékařskou péči byly provedeny revizní návštěvy v oblasti rehabilitace a domácí péče zaměřené na rozsah indikované a vykázané péče, povolené frekvence a záznamy ve zdravotní dokumentaci o provedené péči. Ze všech kontrolních návštěv revizních lékařů byly pořízeny „Zápisy o kontrolách poskytnuté zdravotní péče“ s výsledky a konkrétními opatřeními, které byly předávány k vyjádření kontrolovaným zdravotnickým zařízením. c)

Analytická činnost revizních lékařů

Analytická činnost byla zaměřena na posouzení v historii vykázané zdravotní péče, v jejímž rámci bylo ve spolupráci s odborem organizace a informačních systémů provedeno v roce 2002 několik hodnotících analýz:


17

Analýza vývoje počtu kolonoskopických vyšetření v letech 1998 – 2001. Cílem analýzy bylo zachycení změn ve frekvenci kolonoskopických vyšetření po zavedení výkonu stanovení okultního krvácení ve stolici do preventivních prohlídek u pojištěnců starších 50ti let, kdy se předpokládalo navýšení kolonoskopických vyšetření. Bylo zjištěno, že od počátku sledovaného období dochází zhruba k 20 % pravidelnému meziročnímu růstu počtu kolonoskopií a vliv změn se výrazně neprojevil. Dále byla zpracována sestava finančně nejnákladnějších pojištěnců za období 1993 2002. V rámci této analýzy byli vybráni pojištěnci, jejichž celkové náklady na léčení přesáhly v průběhu jednoho kalendářního roku 1 milion Kč. Z analýzy bylo zjištěno, že za období 10 let překročilo uvedené roční náklady léčení u 179 pojištěnců. Z analýz posledních tří let se potvrdilo, že 0,3 promile z průměrného ročního počtu pojištěnců jsou nejnákladnější pojištěnci, kteří čerpají v průběhu kalendářního roku téměř 4 % z celkových nákladů na zdravotní péči. V období let 2000 a 2001 jich více než 45 % umírá. Revizní lékaři se dále zabývali rozborem pojištěnců s léčbou roztroušené sklerózy interferonem beta. V roce 2002 se takto léčilo u ZPŠ 14 pacientů. Celkové náklady na léčiva představují čtvrtletně částku více než 1,2 mil. Kč. Z pohledu migrace pojištěnců u ZPŠ nebylo zjištěno účelové přehlašování takto léčených pojištěnců. Doplňujícím kontrolním nástrojem je i poskytování individuálních účtů našim pojištěncům, kteří tak mohou prověřit péči, která na ně byla zdravotnickými zařízeními vykázána a zdravotní pojišťovnou uhrazena. Za rok 2002 bylo poskytnuto celkem 873 individuálních účtů. d)

Výsledky a celkový efekt z kontrolní činnosti revizních lékařů

Kontrolní činnost v průběhu roku 2002 prováděli v hlavním pracovním poměru 4 revizní lékaři a 2 revizní farmaceuti. Na základě dohod na krátké pracovní úvazky se na revizní činnosti podílelo dále 8 revizních lékařů, a to pro oblast specielních odborností jako je stomatologie, oftalmologie, gynekologie, psychiatrie, anesteziologie, onkologie apod. Výše záchytu v kontrolní činnosti revizních lékařů byla v roce 2002 průběžně sledována. Celoroční celkový záchyt revizních lékařů představoval částku výši 25 milionů Kč. Tuto částku však nelze jednoznačně charakterizovat jako konkrétní finanční úsporu, protože způsoby úhrad zejména v segmentu lůžkové zdravotní péče se v období roku 2002 pohybovaly i v systému paušálních úhrad. Praktickým dopadem revizní činnosti v systému regulací byl vliv na výši kontrolních parametrů – bodů, spotřebovaného materiálu a léků při výkonu v případě uplatnění paušálních plateb lůžkových zdravotnických zařízení pro příští období. Naopak výše záchytu v kontrolní činnosti revizních farmaceutů v oblasti léčiv a zdravotnických prostředků předepisovaných na recept či poukaz jsou konkrétním finančním přínosem za hodnocené období roku 2002. V oblasti léků, ortopedických pomůcek a zdravotnických prostředků představoval záchyt za rok 2002 celkem 421 tis. Kč. Největší záchyt byl v oblasti léků 293 tisíc Kč, dále 110 tis. Kč v oblasti ortopedických pomůcek a 18 tis. Kč u zvláštních pomůcek. Součástí kontrolní činnosti bylo i schvalování návrhů na lázeňskou péči. V roce 2002 prošlo ke schválení 2 357 návrhů na lázeňskou péči v České republice. Z tohoto počtu bylo 2 330 schváleno na základě indikačního seznamu, 27 návrhů pro nedodržení podmínek neschváleno a 136 stornováno z důvodu nemožnosti účasti na léčbě. Z celkového počtu schválených návrhů bylo 1 618 na komplexní lázeňskou péči pro dospělé, 330 návrhů na příspěvkovou lázeňskou péči pro dospělé, 238 návrhů na komplexní lázeňskou péči pro děti a 144 návrhů do dětských ozdravoven.


18

Našim pojištěncům jsme zabezpečili i lázeňskou léčbu ve Slovenské republice, v 8 případech se jednalo o komplexní lázeňskou péči a v 5 případech o příspěvkovou lázeňskou péči. V oblasti kontroly a schvalování žádostí o zvýšenou úhradu výkonů, léčiv a zdravotnických prostředků, u kterých je nezbytný souhlas revizních lékařů, bylo v roce 2002 posuzováno 4 865 žádanek, z toho žádanek na zdravotní výkony bylo 121, na léky 3155 a na zdravotnické prostředky 1 577 a 12 žádanek na stomatologickou péči, v celkové hodnotě téměř 67 mil. Kč. Z celkového počtu prošlo specielní schvalovací komisí celkem 506 žádanek. V roce 2002 bylo prováděno pravidelné měsíční hodnocení kvality ošetřovatelské péče u objemově největšího smluvního partnera – SZZ Mladá Boleslav. Hodnotící skupina je složena ze 2 zástupců ZPŠ a 2 zástupců SZZ. Zástupcem obou stran je vždy lékař a zdravotní sestra. Na jednotlivých odděleních uvedeného zařízení se uskutečnilo celkem 72 auditů kvality ošetřovatelské péče. Každý měsíc prošlo auditem 6 oddělení nemocnice, z toho 3 audity v ambulantních ordinacích a 3 audity na hospitalizačních odděleních. Každé oddělení bylo hodnoceno dle řady kritérií, jejichž výsledkem byl měsíční audit. Závěry hodnocení byly pravidelně při ukončení kalendářního měsíce projednávány mezi zástupci ZPŠ a SZZ Mladá Boleslav. Tyto výsledky byly podnětem pro management nemocnice ke zkvalitnění péče o pacienty. Nejednalo se o hodnocení lékařské péče, ale o hodnocení poskytovaného zázemí a služeb pro pacienta při objednávání na vyšetření, v době, kdy na vyšetření pacient čeká, nebo v období, kdy je hospitalizován. Revizní farmaceut ZPŠ se stal členem skupiny účelné farmakoterapie, která byla vytvořena jako odborná podskupina zdravotní sekce SZP. V závěru roku 2002 proběhla dvě jednání, na kterých byly definovány hlavní problémy v lékové oblasti. Rovněž ZPŠ je účastna svým zástupcem na způsobu měření kvality zdravotní péče. 4.4.

Zabezpečení činnosti pojišťovny hmotným investičním majetkem

Stěžejní význam při zabezpečování činnosti zdravotní pojišťovny při zpracování dat a komunikaci s klienty má počítačové vybavení. Objemy dat, evidovaných v rámci činnosti pojišťovny se rok od roku zvětšují. Z tohoto stavu vyplývá nutnost stálého rozvíjení a zdokonalování informačního systému. Tato skutečnost byla důvodem pro obnovu počítačové sítě, posílení účinnosti řídících jednotek a rozšíření programového vybavení v celkové hodnotě 5 648 tis. Kč. Celoplošná rekonstrukce počítačové sítě si vyžádala další náklady, spojené s rekonstrukcí rozvodů, které díky stáří budovy pojišťovny již byly nevyhovující. Celá tato investice dosáhla výše 991 tis. Kč. Elektronická komunikace s klienty s sebou přináší další problematiku, kterou je ochrana dat pojišťovny. Tuto ochranu by mělo zajistit vytvoření Internetového portálu zdravotních pojišťoven ve spolupráci s PVT, na kterém se ZPŠ podílí v investičním vyjádření roku 2002 zatím 809 tis. Kč. Další investiční prostředky, pořízené ve sledovaném roce úzce souvisí s činností pojišťovny. Jedná se především o otvírač obálek, skartovací stroj, kopírku, obálkovací stroj, dovybavení pracovišť atd. Celkový objem pořízených investic je 9 215 tis. Kč. Zůstatková cena investičního majetku k 31. 12. 2002 činí 31 760 tis. Kč ve složení: § § § §

budova 18 098 tis. Kč pozemky 2 933 tis. Kč stroje a zařízení 6 132 tis. Kč dopravní prostředky 2 311 tis. Kč


19

§ § 4.5.

software 1 425 tis. Kč zálohy spojené s pořízením majetku (internetový portál atd.) 861 tis. Kč. Zdravotní politika

Zdravotní politika ZPŠ byla zaměřena jako jeden ze tří základních strategických úkolů na zajištění zdravotní péče pro pojištěnce v optimální struktuře, kvalitě a dostupnosti s přihlédnutím k regionálnímu charakteru. Největší pozornost byla věnována : § §

§

§ §

zdravotním programům, které umožňují samotným pojištěncům zapojit se do péče o své zdraví zvýšení uvědomění pojištěnců v péči o své zdraví, prostřednictvím zavedení konzultace Online, která je umístěna na internetové stránce ZPŠ. Nová služba umožňuje pojištěncům prostřednictvím strukturovaného dotazu konzultaci vlastních zdravotních problémů se smluvními odborníky z převážně klinických pracovišť při zachování ochrany osobních údajů. Tato služba v žádném případě nenahrazuje léčení pojištěnců, ale poskytuje rady a doporučení, na které odborníky se v konkrétním případě obrátit. Druhou formou komunikace, která je často využívána je komunikace a zasílání dotazů prostřednictvím zveřejněných internetových adres jednotlivých revizních lékařů zabezpečení optimální sítě zdravotnických zařízení, odpovídající klientele pojištěnců v regionech působnosti s důrazem na posilování role a váhy praktických lékařů pro děti, dorost a dospělé. V souvislosti se zabezpečením dostupné zdravotní péče byla v oblastech zájmu ZPŠ oslovena zdravotnická zařízení, která dosud neměla navázán smluvní vztah a která poskytují neodkladnou péči našim pojištěncům optimalizaci systémů financování zdravotní péče, hledání efektivního využití finančních prostředků s nastavením vlastních regulačních mechanizmů zvyšování kvality ošetřovatelské a zdravotní péče prováděním pravidelného auditu kvality ošetřovatelské péče v objemově největším zdravotnickém zařízení – SZZ Mladá Boleslav. Zapojením ZPŠ do komise kvality v rámci všech svazů zdravotních pojišťoven. Dále po celý rok 2002 pokračovalo dotazníkové šetření spokojenosti hospitalizovaných pojištěnců propuštěných do domácího ošetřování ze třech vybraných lůžkových zařízení. Za rok 2002 bylo rozesláno 3 249 dotazníků, vráceno zpět vyplněných do ZPŠ bylo 1 445, což je 44,5 % úspěšnosti.

4.5.1. Používané mechanizmy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením V souladu s výsledky dohodovacího řízení o cenách zdravotní péče v roce 2002, vydaných ve Věstníku MZ č. 13/2001 a Věstníku MZ č. 6/2002 a v souladu s Vyhláškou MZ č. 458/2001 Sb. a Vyhláškou MZ č. 251/2002 Sb. financovala ZPŠ zdravotní péči v jednotlivých segmentech následovně: Praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost V segmentu praktických lékařů ZPŠ v roce 2002 používala následující 3 varianty financování poskytnuté zdravotní péče: §

Kombinovaná kapitačně výkonová platba se základní sazbou ve výši minimálně 30,- Kč v 1. pololetí a 31,- Kč ve 2. pololetí na jednicového registrovaného pojištěnce. Hodnota bodu pro výkony hrazené mimo kapitační platbu a při poskytnutí péče nutné a neodkladné za neregistrované pojištěnce činila v obou pololetích 0,93 Kč. Tímto způsobem bylo k 31. 12. 2002 financováno 61 praktických lékařů, kteří mají zaregistrován statisticky nevýznamný počet pojištěnců ZPŠ.


20

§

Diferencovaná kombinovaná kapitačně výkonová platba byla nabízena všem praktickým lékařům v oblasti působnosti ZPŠ Mladá Boleslav. V projektu diferencované kombinované kapitačně výkonové platby bylo k 31. 12. 2002 zapojeno 547 lékařů. § Pro praktické lékaře, kteří neregistrují žádné pojištěnce ZPŠ, byla úhrada poskytována podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu pro výkony zdravotní péče za neregistrované pojištěnce v obou pololetích minimálně 0,87 Kč. Tento způsob se týkal 331 praktických lékařů. Stomatologie Úhrada probíhala na základě platných sazeb dohodnutých dohodovacím řízením o cenách zdravotní péče a vydaných ve Věstníku MZ č. 13/2001 a Věstníku MZ č. 6/2002. Ambulantní specializovaná péče Úhrada byla poskytována podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění, kdy hodnota bodu činila 1,- Kč v 1. pololetí a 1,02 Kč ve 2. pololetí 2002 do limitu času nositele výkonu 12 hod. na kalendářní den a s omezením maximální úhradou v návaznosti na počet ošetřených pojištěnců. Maximální úhrada se určovala průběžně jako součin počtu unicitních ošetřených pojištěnců ve zdravotnickém zařízení za hodnocené čtvrtletí roku 2002 a průměrné úhrady na jednoho unicitního ošetřeného pojištěnce pro konkrétní zdravotnické zařízení v příslušném čtvrtletí roku 2001. V případě, že ambulantní zdravotnické zařízení neexistovalo v referenčním období nebo ošetřilo statisticky nevýznamný počet pojištěnců ZPŠ, použila se pro stanovení průměrné úhrady tohoto zařízení průměrná úhrada ZPŠ. Regulace maximální úhradou byla uplatňována pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v příslušném čtvrtletí roku 2001 více než 40 unicitních pojištěnců ZPŠ. Ve 2. pololetí 2002 nebyly do maximální úhrady započítávány ZUM a ZULP. V případě, že došlo ve zdravotnickém zařízení v porovnání s referenčním obdobím ke změně rozsahu a spektra poskytované péče, zvyšovala ZPŠ na základě posouzení žádosti zdravotnického zařízení průměrnou úhradu na jednoho unicitního pojištěnce. Hemodialyzační péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními Ambulantním zdravotnickým zařízením byla vyplácena sazba za akutní hemodialýzu v obou pololetích 2002 ve výši 3 900,- Kč. Diagnostická zdravotní péče Úhrada probíhala podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s časovou limitací 12 hodin na kalendářní den s hodnotou bodu 0,82 Kč v 1. pololetí 2002 a 0,85 Kč ve 2. pololetí pro odbornosti 222, 801-807, 812-823,999 a 1,- Kč resp. ve 2. pololetí 1,01 Kč pro odbornost 809. Při tomto způsobu úhrady ZPŠ uplatňovala regulaci maximální úhradou, vycházející z průměrných nákladů na jednoho unicitního pojištěnce v příslušném referenčním období roku 2001, pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v příslušném čtvrtletí 2001 více než 40 unicitních pojištěnců ZPŠ. Dopravní zdravotní služba a zdravotnická záchranná služba Úhrada probíhala podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu 0,97 Kč v 1. pololetí a 0,99 Kč ve 2. pololetí u odbornosti 709. U dopravních výkonů byla v obou pololetích hrazena paušální úhrada na základě sazeb za 1 km vycházejících z hodnoty bodu 0,89 Kč až 1,- Kč.


21

Lékařská služba první pomoci - odbornost 003 Úhrada probíhala podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu v obou pololetích 0,93 Kč. Oblast fyzioterapie v ambulantních zdravotnických zařízeních - odbornost 902 a 918 Úhrada probíhala podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu minimálně 0,92 Kč (v 1. pololetí 0,90 Kč) do limitu času nositele výkonu 10 hodin na pracovní den. Domácí zdravotní péče Úhrada probíhala v obou pololetích podle platného Seznamu výkonů s hodnotou bodu 1,- Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu nebo 8 hodin na pracovní den, není-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu. Lázeňská péče Úhrada probíhala v obou pololetích podle cenových ujednání s jednotlivými poskytovateli lázeňské péče na základě zásad dohodnutých zdravotními pojišťovnami se zástupci profesního sdružení poskytovatelů a s přihlédnutím k cenovému výměru Ministerstva financí. Nesmluvní zdravotnická zařízení Úhrada nutné a neodkladné péče probíhala podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu v obou pololetích 0,82 Kč. V oblasti stomatologie byla úhrada realizována na základě platných sazeb dohodnutých dohodovacím řízením. Lůžková zdravotnická zařízení V segmentu lůžkových zdravotnických zařízení byly realizovány následující varianty úhrady poskytnuté zdravotní péče: Smlouva s rozhodujícím lůžkovým zdravotnickým zařízením – Sdružením zdravotnických zařízení Mladá Boleslav, které představuje 50 % objemu nákladů ZPŠ na segment lůžkové péče, byla i v roce 2002 postavena na principech schválených Správní a Dozorčí radou ZPŠ dne 23. 4. 1997. Úhrada podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu po celý rok 0,89 Kč u 122 lůžkových zařízení s nepravidelným objemem vyúčtovávané péče. Náklady na úhradu zdravotní péče těchto lůžkových zařízení představují cca 5 % z celkových nákladů v tomto segmentu. U 25 lůžkových zdravotnických zařízení s významným objemem vyúčtované zdravotní péče byly v souladu s Vyhláškou MZ č. 458/2001 Sb. a Vyhláškou MZ č. 251/2002 Sb. stanovovány systémy financování zdravotní péče na základě bilaterálních jednání, přičemž byly individuálně zohledňovány požadavky jednotlivých poskytovatelů, vycházející ze specifiky poskytované péče. Odborné léčebné ústavy Úhrada probíhala po celý rok na základě sazeb za ošetřovací den, vycházejících z hodnoty bodu 1,- Kč při navýšení režie a lékového paušálu podle Vyhlášky MZ č. 458/2001 Sb. a Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb.


22

Léčebny dlouhodobě nemocných Úhrada probíhala po celý rok podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu 1,- Kč, přičemž hodnota režie přiřazené k bodové hodnotě ošetřovacího dne 00024 byla navýšena v souladu s Vyhláškou MZ č. 458/2001 Sb. a Vyhláškou MZ č. 251/2002 Sb. Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód OD 00005 Úhrada probíhala podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění s hodnotou bodu po celý rok 1,- Kč při navýšení režie a lékového paušálu podle Vyhlášky MZ č. 458/2001 Sb. a Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb. 4.5.2. Používané regulační mechanizmy a srážky Filozofií ZPŠ v této oblasti je nabízet vlastní regulační mechanizmy s cílem nastavit optimální rovnováhu mezi kvalitou a dostupností poskytované péče a její finanční náročností, při respektování stanovených systémů úhrad. Praktičtí lékaři Cílem systému financování praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost, který ZPŠ již několik let uplatňuje, je diferenciací úhrad v prostředí KKVP motivovat lékaře k: § zvýšené péči o své zaregistrované pojištěnce § zájmu o sledování kvality poskytované zdravotní péče § zájmu o koordinovaný pohyb pacientů po systému § zájmu o komplexní zdravotní stav pacienta. Motivace je ekonomicky koncipována tak, aby praktičtí lékaři profitovali z efektivně poskytované péče s využitím principů disease managementu. Cílem zavedení tohoto systému je posílení úlohy a vlivu praktických lékařů, která v minulosti nebyla náležitě doceněna. Jejich úloha je v roli tzv. rodinných lékařů, kteří nejen o své pacienty sami pečují, ale i koordinují péči o jejich zdravotní stav v jiných zdravotnických zařízeních. Úloha praktických lékařů byla podporována informačním servisem, který praktičtí lékaři dostávali formou tištěných analýz nebo na kompaktním disku spolu s programem pro vlastní analýzy nákladovosti zaregistrovaných pacientů. Ambulantní specialisté V oblasti financování ambulantních specialistů respektuje ZPŠ regulační mechanizmy vyhlašované na příslušné období. V tomto segmentu byly uplatňovány regulace maximální úhradou u zdravotnických zařízení, která v průběhu jednoho kalendářního čtvrtletí roku 2002 ošetřila více než 50 unicitních pacientů. ZPŠ průběžně s každou fakturou vyhodnocovala stanovenou regulaci a systémem kreditů a debetů tak eliminovala případné doplatky či pohledávky. Konečná výše úhrady byla dále závislá na naplnění časové regulace 12 hodin na kalendářní den na jednoho nositele výkonu. V případě překročení byla provedena srážka formou zápočtu vůči nejbližší splatné platbě. Tato regulace se však dotkla pouze zanedbatelného počtu zdravotnických zařízení.


23

Lůžková zdravotnická zařízení Systém plateb u rozhodujících lůžkových zařízení byl v roce 2002 postaven na paušálních platbách za unikátního pojištěnce případně na individuálně smluvně dohodnutých systémech úhrad, které kromě regulací platných dle příslušných vyhlášek Ministerstva zdravotnictví obsahovaly i vlastní regulační opatření. Jednalo se zejména o respektování maximální hodnoty bodu, dané pro příslušné období Výměrem MF ČR, kterým se vydává seznam zboží s regulovanými cenami, na základě dopisu Ministerstva financí č.j.: 371/15 049/2003. Dále při pololetním vyhodnocení úhrady u lůžkových zařízení, u kterých úhrada probíhala na základě paušální sazby, byla provedena analýza zdravotní péče v jednotlivých druzích péče, a to jak v bodovém vyjádření, tak i v korunové složce. V případě poklesu péče pod 90 % přepočtené hodnoty z referenčního období byla úhrada za každý druh péče alikvotně krácena. Při překročení péče v jednotlivých typech o více než 6 %, docházelo k individuálním jednáním o výskytu mimořádných vlivů na objem vykázané péče a o jeho oprávněnosti. Obdobné vlastní regulace byly uplatněny i u individuálně smluvně sjednaných systémů úhrad. Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení Při zajišťování potřeb svých pojištěnců v oblasti dostupnosti zdravotní péče vycházela ZPŠ i v roce 2002 ze stanovisek vyhlašovatele výběrových řízení na ústavní péči podle § 46 a následujících zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění a ze zřizovacích dokumentů příslušných lůžkových zdravotnických zařízení. Vyjádřením tohoto principu je institut smluvní politiky ZPŠ jako součásti její strategie.

4.5.3.

4.5.4. Zdravotní a léková politika Cíle zdravotní politiky roku 2002 vycházely z jednotné základní filosofie ZPŠ. Naplňování těchto cílů, které jsou uvedeny níže, je zřejmé z jednotlivých kapitol výroční zprávy: § § § § §

§ § § § § § § § §

zajištění zdravotní péče v optimální struktuře, kvalitě a dostupnosti zachování kreditu solidního finančního partnera na trhu veřejného zdravotního pojištění zachování a prosazování regionálního charakteru pojišťovny zabezpečení optimální a kvalitní sítě poskytovatelů zdravotní péče, včetně vyšších klinických a specializovaných pracovišť zabezpečení objektivních úhrad poskytnuté zdravotní péče cílenou a aktivní činností revizních lékařů, revizních farmaceutů a pracovníků způsobilých k revizní činnosti za účelem zabránění nehospodárnému vynakládání prostředků z veřejného zdravotního pojištění snaha o postupnou stabilizaci způsobů úhrad zdravotní péče v jednotlivých segmentech posílení role a váhy praktických lékařů jako koordinátorů zdravotní péče svých registrovaných pojištěnců včasná a průběžná informovanost pojištěnců o rozsahu poskytovaných služeb posilování vědomí pojištěnců o nutnosti aktivního zapojení do péče o své zdraví individuální přístup k pojištěncům při řešení problematiky v oblasti péče o své zdraví poskytování individuálních účtů pojištěncům o vykázané a uhrazené zdravotní péči orientace na zvyšování vědomí o zdraví a zdravém životním stylu svých pojištěnců se zvláštním přihlédnutím k dětem a mládeži zlepšování zdravotního stavu populace realizací vlastních preventivních zdravotních programů s cílem předcházení vzniku závažných onemocnění nebo zmírnění jejich následků podpora nových léčebných metod


24

§

zprostředkování partnerů v oblasti lázeňství na území Slovenské republiky, kde je možné absolvovat za podmínek stanovených ve Smlouvě mezi Českou republikou a Slovenskou republikou lázeňskou léčbu V oblasti lékové politiky postupovala ZPŠ při úhradách léčiv a zdravotnických prostředků v souladu s Vyhláškou MZ č. 57/1997 Sb., v platném znění, kterou jsou stanoveny léčivé přípravky plně hrazené ze zdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých léčivých látek, resp. dle platných Číselníků léčiv a zdravotnických prostředků vydávaných v návaznosti na tuto vyhlášku. Zabezpečení platby pouze za pojištěnce ZPŠ, v aktuálně platných úhradách, v síle a množství odpovídající lékařskému předpisu i dodržování zásad preskribce v souladu s platným právním řádem bylo zajišťováno systémem řady kontrolních mechanizmů. Této kontrole podléhají všechny lékařské předpisy i poukazy účtované ZPŠ. Úhradu nákladných léčiv, léčiv podléhajících schválení revizním lékařem i léčiv pro léčbu metodou in vitro fertilizace, posuzovala komise ZPŠ. Nákup nákladných léčiv (např. pro léčbu roztroušené sklerózy mozkomíšní apod.) byl zajišťován za dohodnutých cenově výhodných podmínek centrálním nákupem ve vybraných lékárnách. ZPŠ spolupracovala s regionálním antibiotickým střediskem na kontrole předepsaných vázaných antibiotik. 4.5.5.

Dopady § 14 odst. 1 Vyhlášky č. 458/2001 Sb. a § 7 odst. 1 Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb.

§ 14 odstavec 1 Vyhlášky MZ č. 458/2001 Sb. ZPŠ postupovala při výpočtu doplatku zdravotnickým zařízením pro 1. pololetí 2002 v souladu s dopisem Ministerstva zdravotnictví č.j. 27258/02. Respektovala svůj individuální procentuální nárůst příjmů po přerozdělení za sledované období. Index nárůstu navýšení příjmů, vypočtený z tabulek 1. až 6. přerozdělování let 2002/2001 dle vzorce, uvedeného v příloze č. 20 výše uvedené vyhlášky činil 1,08. Celkový finanční dopad při uplatnění nároku na navýšení příjmů příslušných segmentů zdravotní péče byl pro ZPŠ 7 996 tis. Kč. Největší objem (5 750 tis. Kč) byl bez ohledu na provedený objem péče směrován do nemocnic. Celkový nárůst nákladů na nemocnice za 1. pololetí 2002 tak dosáhl 8,6 %. Dalším výrazným příjemcem těchto výkony nepodložených finančních prostředků byli ambulantní specialisté (1 156 tis. Kč). Ostatní segmenty zdravotní péče se podílely podstatně nižšími částkami, rehabilitace 227 tis. Kč, OLÚ 101 tis. Kč, komplement 240 tis. Kč, doprava 340 tis. Kč, atd. Veškeré doplatky byly uhrazeny včas v termínu. § 7 odstavec 1 Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb. Postup při výpočtu indexu navýšení byl obdobný jako v 1. pololetí 2002. Index navýšení příjmů dle vzorce, uvedeného v příloze č. 18 platné vyhlášky činí 1,035. Realizace navýšení dle uvedené vyhlášky je stanovena v termínu do 31. 5. 2003. Na základě této skutečnosti lze navýšení úhrad na základě nárůstu příjmů stanovit pouze odborným odhadem z předběžných analýz uznané vykázané zdravotní péče a vyrovnání její předběžné úhrady z průběhu pololetí dle zvoleného způsobu financování. Na základě dosažitelných údajů lze předpokládat dopad § 7 na úhrady ZPŠ v předběžné výši cca 3 500 tis. Kč, z čehož největší podíl bude opět patřit nemocnicím a to dle analýz cca 2 422 tis. Kč. Upřesnění bude provedeno na základě vykázané a uhrazené zdravotní péče do 31. 3. 2003.


25

4.6.

Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení a její parametry

Územní síť smluvních zdravotnických zařízení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda se tvořila v průběhu uplynulých let dle potřeb pojištěnců a je již několik let stabilizovaná a vyrovnaná, principiálně určená regionálním charakterem ZPŠ. Sídlo většiny smluvních partnerů Zaměstnanecké pojišťovny Škoda se v roce 2002 nacházelo v regionech severně až severovýchodně od Prahy, konkrétně v okresech Mladá Boleslav, Trutnov, Rychnov nad Kněžnou, Semily, Jičín, Nymburk, Mělník, Česká Lípa, Liberec, Jablonec nad Nisou, Ústí nad Orlicí, Kolín, Náchod, Hradec Králové a samozřejmě v celé aglomeraci Prahy. Ve jmenovaných okresech byla péče o pojištěnce zajištěna v plném spektru nezbytných zdravotnických oborů. Nadregionální, specializovaná či vysoce specializovaná zdravotní péče byla smluvně pokryta příslušnými pracovišti, bez ohledu na jejich teritoriální umístění, neboť již z pojmu označení vyplývá, že jejich působnost není dána místně, ale věcně, tedy zdravotní péčí, kterou tato zařízení poskytují. Za základ péče o své pojištěnce mimo shora vyjmenované okresy své působnosti považovala ZPŠ taktéž v roce 2002 nemocnice, které disponují jak lůžkovou kapacitou, tak odbornými ambulancemi a které jsou tudíž schopny saturovat základní zdravotní péči, kterou potřebují pojištěnci ZPŠ, nacházejí-li se mimo region působnosti své zdravotní pojišťovny. V každém z okresů mimo region své působnosti aktualizovala ZPŠ i v roce 2002 též síť primárních poskytovatelů zdravotní péče, tedy praktické lékaře pro dospělé a praktické lékaře pro děti a dorost, případně ambulantní specialisty. Vyvstala-li v průběhu roku 2002 potřeba doplnění sítě ambulantních smluvních zdravotnických zařízení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, dělo se tak po splnění veřejnoprávních předpokladů na straně poskytovatele zdravotní péče. Případné doplňování sítě smluvních zdravotnických zařízení probíhalo za splnění zákonné povinnosti, uvedené v ustanovení § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, tedy po provedeném výběrovém řízení. U zdravotnických zařízení nemocniční lůžkové péče byly nově uzavřeny smlouvy se zdravotnickými zařízeními, která byla privatizována či se stala nástupnickými organizacemi dosud existujících subjektů a dále se zařízeními dlouhodobě v systému zdravotnictví působícími, s nimiž ZPŠ neměla uzavřen smluvní vztah a jeho navázání si vyžádalo pokrytí potřeb pojištěnců Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. Významný nárůst počtu smluvních zdravotnických zařízení následné péče, zejména pak LDN je důsledkem profilace tohoto zdravotnického oboru a současného významného nárůstu počtu poskytovatelů tohoto typu zdravotní péče, z nichž nemalá část vznikla transformací z poskytovatelů akutní lůžkové péče. Nárůst počtu smluvních lékáren souvisel s potřebou doplnění sítě smluvních poskytovatelů, kteří jsou pravidelně navštěvováni pojištěnci ZPŠ. Další skutečností, která měla významný vliv na nárůst počtu smluvních partnerů v tomto segmentu, je koncentrace původně nesmluvních lékáren pod lékárenské řetězce, mající se ZPŠ smluvní vztah.


26

4.6.1. Tabulka MT/16/02-smluvZZ „Soustava smluvních ZZ dle kategorií“ Ř.

Kategorie smluvních zdravotnických zařízení

1.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ambulantní zdravotnická zařízení (ZZ) * z toho: Praktický lékař pro dospělé (odb.001) Praktický lékař pro děti a dorost (odb.002) Praktický zubní lékař (odb.014 - 015, 019) Ambulantní specialisté celkem Home care (odb. 925) Rehabilitační ZZ (odb. 902 a 918) ZZ komplementu (odb. 222, 801-805,809,812-823) Ostatní ambulantní pracoviště Lůžková ZZ celkem z toho: Nemocnice OLÚ (kromě LDN a ZZ vykaz. kód OD 00005 v tom: psychiatrické rehabilitační TRN ostatní LDN (samost.ZZ vykaz.kód OD 00024) v tom: samost. ZZ vykaz.výhradně kód OD 00024 začleněné v rámci jiného ZZ Ošetřovatelská lůžka (vykaz. kód 00005) v tom: samostatná ZZ začleněná v rámci jiného ZZ Lázně Ozdravovny Dopravní zdravotní služba Záchranná služba (odb.709) Lékárny a výdejny zdravotnických prostředků Ostatní smluvní ZZ

Počet ZZ Index k k 31.12.2001 31.12.2002 r.02/r.01 3 262

3 504

1,07

559 345 722 1 265 38 88 110 135 222

572 367 763 1 400 41 97 121 143 250

1,02 1,06 1,06 1,11 1,08 1,10 1,10 1,06 1,13

137 45 13 6 6 20 27

148 46 16 6 6 18 41

1,08 1,02 1,23 1,00 1,00 0,90 1,52

20 7 13 2 11 57 8 56 44 613 2

24 17 15 7 8 58 6 63 45 808 4

1,20 2,43 1,15 3,50 0,73 1,02 0,75 1,13 1,02 1,32 2,00

4.6.2. Zajištění postupů podle vyhlášky o rámcových smlouvách Po ukončení dohodovacího řízení dle § 17 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vydalo Ministerstvo zdravotnictví s platností od 29. 12. 2000 a s účinností od 1. 1. 2001 svou vyhlášku č. 457/2000 Sb. o rámcových smlouvách. K řádnému naplnění ustanovení článku 1 odst. 2 každé z příloh Vyhlášky MZ č. 457/2000 Sb., zpracovala ZPŠ návrhy typových smluv, které následně předala k připomínkování zástupcům poskytovatelů zdravotní péče tak, aby bylo dosaženo jednotných podmínek při shodném, či srovnatelném plnění v souladu se zákonem č. 63/1991 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, ve znění pozdějších předpisů.


27

Takto projednanými návrhy typových smluv v roce 2002 ZPŠ oslovovala zdravotnická zařízení, která splnila veřejnoprávní předpoklady a projevila vůli uzavřít smluvní vztah se ZPŠ. 4.7.

Další služby

V roce 2002 poskytovala ZPŠ svým pojištěncům další služby, které svým charakterem lze rozdělit na: Zdravotní preventivní programy a akce Pojištění léčebných výloh v zahraničí (produkt České pojišťovny, a.s.) 4.7.1. Zdravotní preventivní programy a akce ZPŠ poskytla v roce 2002 svým klientům aktivity, které svým charakterem představovaly rozšířenou preventivní zdravotní péči financovanou z fondu prevence, specielně určené : § § § § §

dětem ženám mužům bezpříspěvkovým dárcům krve a krevních derivátů a aktivním dárcům kostní dřeně ostatním klientům pro zmírnění již existujících konkrétních onemocnění nebo zabránění jejich vzniku § na podporu nových léčebných metod Část preventivních programů a aktivit měla stanoveny specifické kódy výkonů pro vykazování provádějících zdravotnických zařízení, podle kterých probíhalo jejich financování a zároveň mohla být sledována účast na zdravotních programech. Část byla určena jako konkrétní finanční příspěvek pro pojištěnce po splnění stanovených podmínek. To se týkalo zejména příspěvků na očkování, ozdravných pobytů apod. Metodika způsobu vykazování jednotlivých zdravotních programů a finančních příspěvků byla vydána prostřednictvím Metodických pokynů zdravotního odboru, které byly rozeslány zdravotnickým zařízením spolupracujícím na realizaci programů a zároveň na kontaktní místa ZPŠ, která prováděla úhradu finančních příspěvků. n Oblast určená dětem Do této oblasti byly zahrnuty aktivity na: § § § § §

podporu očkování proti hepatitidě B podporu očkování proti Haemophilu influenzae (Hib) podporu ortodontické léčby pomocí fixních aparátků podpora dodávky jódu matkám po porodu poskytování příspěvků na ozdravné pobyty dětí s chronickým onemocněním kůže, dýchacích cest, sníženou imunitou a epilepsií § zabezpečení jednorázových akcí pro děti na podporu zdravotní výchovy a prevence Podpora očkování proti hepatitidě B Již čtvrtým rokem realizovaná aktivita na podporu imunity proti hepatitidě typu B prostřednictvím příspěvku na očkovací látku Engerix, případně kombinovanou očkovací látku Twinrix. Do okruhu pojištěnců patřili diabetici ve věku do 21 let a z okruhu zdravé dětské populace pojištěnci v rozmezí věku od 14 do 21 let. Celkem bylo v roce 2002 proočkováno 167 dětí. Podpora očkování proti Haemophilu influenzae Tato aktivita byla určena dětem do 5 let, které věkem nespadají do očkování hrazeného státem. Celkem bylo poskytnuto 173 příspěvků.


28

Podpora ortodontické léčby pomocí fixních aparátků Finanční příspěvek byl určen pojištěncům s vadou chrupu, u kterých ortodontická léčba započala před 18. rokem věku a kde byl indikován fixní ortodontický aparát. Za hodnocené období byl příspěvek poskytnut 314 pojištěncům. Podpora dodávky jódu matkám po porodu Pro oblast Mladé Boleslavi byl přípravek Jodid předáván matkám po porodu při odchodu z porodnice. Celkem bylo předáno za rok 2002 748 preparátů. V oblasti poboček - Prahy, Kvasin a Vrchlabí byly Jodidy předávány současně s novým průkazem pojištěnce pro novorozence. Na pobočkách bylo předáno za rok 2002 celkem 220 jodidových přípravků. Poskytování příspěvků na ozdravné pobyty dětí §

s chronickým onemocněním dýchacích cest, kůže a sníženou imunitou V roce 2002 proběhly tři čtrnáctidenní ozdravné klimatické pobyty celkem pro 139 dětí. Výběr dětí provedli praktičtí lékaři pro děti a dorost ve spolupráci s odbornými poradnami.

§

s epileptickým onemocněním V závěru měsíce srpna 2002 se uskutečnil čtrnáctidenní ozdravný pobyt dětí postižených epilepsií. Odborný dohled kromě dětské neuroložky zabezpečovali další 2 lékaři. Pobytu se zúčastnilo 33 našich dětských pojištěnců s epilepsií ve věku do 18 let. Režim dětí odpovídal požadavkům na životosprávu pacientů se záchvatovým onemocněním.

Zabezpečení jednorázových akcí pro děti na podporu zdravotní výchovy a prevence Mezi jednorázové zdravotně výchovné akce pro děti do 15 let patřila předvánoční akce „Zdravá snídaně se ZPŠ“. Této zajímavé akce se účastnilo téměř 15 000 dětí. n Oblast určená ženám Tato oblast zahrnuje: § příspěvek na vitamínový preparát pro těhotné ženy § prevenci karcinomu prsů § prevenci vzniku osteoporózy § příspěvek na paruku po aktivní onkologické léčbě Příspěvek na vitamínový preparát pro těhotné ženy V roce 2002 nově zavedený příspěvek, který se týkal vitamínového a minerálního přípravku Materna s beta karotenem, užívaného během těhotenství na doporučení gynekologů. O příspěvek požádalo celkem 98 těhotných žen. Prevence karcinomu prsů Preventivní program byl postaven na včasném detekování patologických útvarů prsu prostřednictvím mamografického vyšetření zejména u mladších žen. Doporučená věková hranice pro tuto prevenci byla stanovena od 40 let věku. Program byl realizován na pracovišti v Mladé Boleslavi, ve Vrchlabí a Kvasinách. Ženám mladším v regionu Mladá Boleslav, u kterých vzhledem k věku není ještě doporučováno mamografické vyšetření, byla dána možnost vyšetření prsů na specielním trojrozměrném ultrazvukovém přístroji.


29

Celkem bylo vyšetřeno z toho: počet méně závažných záchytů počet záchytů zhoubného nádoru

5 521 žen 391 žen 6 žen

Karcinom prsu 6000

5521 Vyšetření

5000

4455

Méně závažný nález

4000

Karcinom

3000

2753

2000 1000

572

413

391 27

13

6

0 2000

2001

2002

Prevence vzniku osteoporózy Tento program prevence byl realizován jako vyšetření úbytku kostní hmoty na patním kostním denzitometru na gynekologicko porodnickém oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi a stejným přístrojem byly vyšetřovány ženy i ve Vrchlabí a Kvasinách. Za hodnocené období bylo vyšetřeno celkem 987 pojištěnkyň. U 71 pojištěnkyň (7 %) byl zjištěn pozitivní nález úbytku kostní hmoty. Pojištěnkyně s pozitivním nálezem byly doporučeny k další léčbě a směrovány do specializovaných poraden.

2337

2500

Prev enc e os teoporoz y

V y š etření

2000

Poz it.nález

1616 1500

1229 991

987 810

1000 500

149

81

818

51

40

94

1998

1999

2000

112

71

0 1996

1997

2001

2002

Příspěvek na paruku po aktivní onkologické léčbě Nově zahajovaný program v roce 2002, určen jako finanční příspěvek ve výši 2 000 Kč ženám, u kterých došlo k úbytku vlasů po aktivní onkologické léčbě. O uvedený příspěvek požádalo celkem 54 žen. n Oblast určená mužům Zahrnuje: § prevenci karcinomu prostaty Prevence karcinomu prostaty Tento program byl cíleně zaměřen na muže ve věku od 40 do 70 let v regionu Mladé Boleslavi. Ve spolupráci s praktickými lékaři byl u 279 mužů proveden odběr krve na PSA. Na základě


30

výsledků byla u 69 pacientů provedena transrektální sonografie s biopsií prostaty. 20 histologických vyšetření bylo pozitivních, u 5 pacientů bylo v době stanovení diagnózy lokálně pokročilých nebo generalizovaných. U 15 pacientů byl karcinom lokalizován a tito pacienti mají velkou šanci k vyléčení. Jednou z následných léčebných možností je radikální prostaktetomie nebo radikální radioterapie. Karcinom pros taty 1000 900

875

800 700

Pozit.nález

600

56 7

500 400 300 200 100

Vyš etření

305

27 9

231 11

60

114 21

20

0 1997

1998

1 999

2000

2001

2002

n Oblast určená bezpříspěvkovým dárcům krve a krevních derivátů a aktivním dárcům kostní dřeně Tato oblast zahrnuje: § §

poskytnutí vitamínového přípravku po každém odběru krve a krevních derivátů pro nejaktivnější dárce krve nositele zlaté plakety prof. MUDr. Janského týdenní ozdravný pobyt § pro aktivní dárce kostní dřeně týdenní pobyt v lázeňském nebo rehabilitačním zařízení Poskytnutí vitamínového přípravku po každém odběru krve nebo krevních derivátů V roce 2002 bylo poskytnuto bezpříspěvkovým dárcům celkem 5 886 kusů vitamínového přípravku Duovit. Zabezpečení ozdravných pobytů pro nejaktivnější dárce krve I v roce 2002 ZPŠ zorganizovala šestidenní ozdravný pobyt pro nejaktivnější dárce krve – nositele Zlaté plakety prof. MUDr. Janského. Výběr dárců probíhal ve spolupráci s transfuzními stanicemi a pobočkami ve Vrchlabí a Kvasinách. Pobytu se zúčastnilo 38 dárců. Pobyt byl zaměřen rekondičně na pohybové ústrojí. Zabezpečení ozdravného pobytu pro aktivní dárce kostní dřeně v lázeňském nebo rehabilitačním zařízení V roce 2002 byl ozdravný pobyt zabezpečen pro jednoho aktivního dárce kostní dřeně v lázeňském zařízení Kostelec u Zlína. n Nabídka zdravotních aktivit určených klientům pro zmírnění již existujících onemocnění nebo zabránění jejich vzniku Tato oblast zahrnuje: § § § § § §

podporu imunizace proti chřipce a klíšťové encefalitidě podporu prevence pomocí polysomnografie prevenci kolorektálního karcinomu u pojištěnců mladších 50 let podporu léčby obezity podporu vědomí pojištěnců v oblasti prevence a péče o své zdraví podporu aktivit na upevnění zdraví


31

Podpora očkování proti chřipce Podpora byla realizována jako finanční příspěvek v maximální výši 200 Kč pojištěncům na očkovací látku proti chřipce. Za rok 2002 o příspěvek požádalo celkem 679 pojištěnců. Podpora očkování proti klíšťové encefalitidě Aktivita probíhala formou finančního příspěvku pojištěncům na třetí dávku očkování a nebo na přeočkování. V roce 2002 bylo poskytnuto celkem 1 406 příspěvků. Prevence pomocí polysomnografie Realizace tohoto programu probíhala jako spánková analýza pojištěnce prostřednictvím polysomnografu, zahrnující sledování pulsní oxymetrie, EKG, snímání pulsních a dechových pohybů apod. Za hodnocené období bylo vyšetřeno touto metodou 29 pojištěnců. U čtyř pacientů byl prokázán pozitivní nález. Počet vyšetřených pojištěnců oproti roku 2001 výrazně poklesl z důvodů rekonstrukce ORL oddělení. Prevence kolorektálního karcinomu Program byl určen pro sledování výsledků okultního krvácení u pojištěnců a byl rozdělen na sledování výsledků u pojištěnců, kteří věkem nespadají do zjišťování okultního krvácení v rámci preventivních prohlídek, tzn. mladších 50 let. A dále na sledování výsledků u pacientů, kteří věkem spadají do preventivních prohlídek. Dle specificky stanovených kódů bylo zjištěno, že v roce 2002 u pojištěnců mladších 50 let bylo praktickými lékaři vyšetřeno 343 testů na okultní krvácení. Pozitivních zjištění bylo 16. U pojištěnců starších 50 let, kde okultní krvácení je zahrnuto do preventivní prohlídky bylo vyšetřeno celkem 837 testů, z toho bylo 76 pozitivních a po provedené kolonoskopii bylo potvrzeno 5.

4500 4000 3500 3000 2500

Karcinom tlus té ho s tře va

4165

Předáno 2849

Převzato 18 61

2000

1519 1086

1500 1000

1304

1947 15 52

1509 1129

1180 800

500 0 19931995

1997

1998

19 99

2000

2001

2002

Podpora léčby obezity Tato preventivní akce se uskutečnila na základě Dohody o společné realizaci pilotního projektu preventivního zdravotního programu uzavřené mezi Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda a Sdružením zdravotnických zařízení Mladá Boleslav ze dne 16. 7. 2001. Projekt byl určen pro pojištěnce s obezitou vyjádřenou BMI nad 30 a u pojištěnců nad BMI 28, u kterých v důsledku dalších zdravotních komplikací je znemožněno snížení nadváhy pomocí fyzické aktivity. Projekt se týkal maximálně 100 pojištěnců. Výběr prováděla odborná endokrinologická poradna a obezitologická ambulance na základě doporučení praktických lékařů.


32

Do projektu bylo zařazeno 42 pacientů, z tohoto 37 bylo léčeno preparátem Xenical 120 mg a 5 pacientů absolvovalo tříměsíční léčbu preparátem Meridia 10 mg. Podpora aktivit na upevnění zdraví Program byl určen pojištěncům na podporu pohybových aktivit, zejména plavání, aquaaerobic a plavání kojenců a batolat do 3 let věku. Plavání bylo smluvně zajištěno v 9 plaveckých bazénech, kde bylo sjednáno 60 nebo 90 minut plavání zdarma pro pojištěnce jedenkrát týdně. Na aquaaerobic a plavání kojenců a batolat byla pro naše pojištěnce smluvně zajištěna 50 % sleva. n Oblast zdravotních aktivit podporujících nové, moderní a šetrnější léčebné metody Tato oblast zahrnuje: § §

operaci prolapsů anu a vnitřních hemeroidů pomocí šicího stapleru (Longova metoda) podporu zlepšené diagnostiky u pacientů, u kterých dochází ke změnám na očním nervu Operace prolapsů anu a vnitřních hemoroidů pomocí šicího stapleru Pokračování aktivity, která byla zahájena v roce 2001. Longova metoda byla prováděna na pracovištích v Pírkově sanatoriu a na chirurgickém oddělení SZZ v Mladé Boleslavi. Celkem na obou pracovištích za rok 2002 proběhlo 40 operací touto metodou. Podpora zlepšené diagnostiky u pacientů, u kterých dochází ke změnám na očním nervu Nově zavedený program, který byl realizován na očním oddělení SZZ v Mladé Boleslavi. Přístroj HRT II – laserový skenovací oftalmoskop umožňuje kvalitativní i kvantitativní analýzu terče zrakového nervu. Jedná se o špičkovou technologii, která je využívána jak pro pacienty hospitalizované, tak i ambulantně ošetřované. V roce 2002 bylo takto vyšetřeno celkem 135 pojištěnců. 4.7.2. Pojištění léčebných výloh v zahraničí Rok 2002 byl již osmým rokem, kdy ZPŠ nabízí svým klientům za zvýhodněných podmínek produkt České pojišťovny a.s. – pojištění léčebných výloh v zahraničí. Zájem pojištěnců je i nadále vysoký, v hodnoceném roce bylo uzavřeno 5 933 pojistek, z toho 349 dárců krve využilo nabídku 100 % slevy. Sjednání pojistek se zřízením samostatné pokladny na poradenství výrazně urychlilo.


33

5. Pojištěnci zdravotní pojišťovny a jejich pohyb v roce 2002 5.1.

Pojištěnci – srovnání s rokem 2001 a s údaji ZPP 2002, komentář

Tabulka MT/1/02-Zuk byla pro potřeby porovnání dosažené skutečnosti roku 2002 s údaji ve zdravotně pojistném plánu pro rok 2002 a dosažené skutečnosti roku 2001 doplněna o indexy nárůstu. Jak je z tabulky patrné, dosažená skutečnost se výrazně od obou ukazatelů neodchýlila. Počet pojištěnců byl mírně navýšen, přičemž noví pojištěnci, obdobně jako v minulosti, zachovávají regionální charakter pojišťovny.

Název ukazatele

Rok 2001 Skut.

Rok 2002 ZPP

Rok 2002 skut.

(a)

(b)

(c)

Počet pojištěnců celkem k poslednímu dni sledovaného období 118 252 119 000 120 023 z toho: státem hrazeni 61 815 62 400 63 311 Průměrný počet pojištěnců za sledované období 117 566 118 500 119 295 z toho: státem hrazeni 61 379 62 100 62 761 v tom: do 60 let 43 370 43 800 44 085 nad 60 let 18 009 18 300 18 676

Index (c)/(a)

(c)/(b)

1,02 1,02

1,01 1,01

1,01 1,02 1,02 1,04

1,01 1,01 1,01 1,02

Nárůst skutečného počtu pojištěnců oproti plánu pro rok 2002 činil shodně jak v koncových stavech, tak v průměrném počtu pojištěnců za rok 2001, a to i v kategorii státem hrazených pojištěnců, 1 %. Nárůst průměrného počtu pojištěnců oproti skutečným stavům roku 2001 představoval v průměru 2 %, přičemž pojištěnci státem hrazení, a to zejména pojištěnci nad 60 let věku, narůstali rychleji, než předpokládal plán. 5.1.1. Tabulka MT/12/02 „Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny“ V roce 2002 byl zaznamenán procentuální relativně rovnoměrný nárůst průměrného počtu pojištěnců v jednotlivých věkových kategoriích. Od celkového průměrného nárůstu ve výši pouze 1 % se výrazněji negativně odchýlily nejmladší věkové kategorie, a to věková skupina 59 let a 20-24 let, dále střední věková skupina 40-44 let. Jedná se o stejné věkové skupiny, ve kterých došlo k poklesu i v předchozím roce (v porovnání s rokem 2000). Nejvíce procentně posílily starší věkové skupiny, a to 50-59 let a zejména 80-84 let. Rovněž tyto věkové skupiny relativně nejvíce posílily v porovnání předchozích let. Nejstarší věková kategorie je však absolutně málo zastoupená, proto tento nárůst z pohledu celého pojistného kmene není významný. K tomuto vývoji došlo zejména stárnutím klientely, nově příchozích pojištěnců v této věkové kategorii bylo pouze 25.


34

Věková Rok 2001 celkem 5 935 7 314 7 924 7 966 10 287 10 956 8 313 7 679 7 271 9 040 9 339 7 123 5 012 4 473 4 052 2 990 1 108 784 117 566

skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

Průměrný počet pojištěnců Rok 2002 - skutečnost Muži Ženy Celkem 3 143 2 888 6 031 3 559 3 338 6 897 4 107 3 975 8 082 4 014 4 009 8 023 4 917 4 845 9 762 5 684 5 781 11 465 4 338 4 387 8 725 3 827 4 082 7 909 3 359 3 702 7 061 4 206 4 720 8 926 4 354 4 966 9 320 3 686 4 242 7 928 2 421 2 872 5 293 1 930 2 516 4 446 1 699 2 465 4 164 1 151 1 972 3 123 439 934 1 373 222 545 767 57 056 62 239 119 295

6000 6000

Index 02/01 celkem 1,02 0,94 1,02 1,01 0,95 1,05 1,05 1,03 0,97 0,99 1,00 1,11 1,06 0,99 1,03 1,04 1,24 0,98 1,01

Průměrný počet pojištěnců kategorií v roce 2002

podle

věkových

4000 4000

2000

2000

0

0-

4

5-

9 10

-1

4 15

-1

9 20

4 -2

25

-2

9 30

-3

4

2000 -2000

35

-3

9 40

-4

4 45

-4

9 50

-5

4 55

-5

9 60

-6

4 65

-6

9 70

-7

4 75

9 -7

80

-8

4

85

+

muži ženy

4000 -4000

6000 -6000


35

5.1.2. Tabulka MT/11/02 „Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců“

Kategorie plátců

Zaměstnanci (40% příjmu)

Rok 2001 - skutečnost Rok 2002 - skutečnost Prům.poč. Příjem z Prům.poč. Příjem z pojištěnců pojist. po pojištěnců pojist. po přerozd. přerozd. osob v tis.Kč osob v tis.Kč 53 265 543 716 53 475 562 515

Osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ 40% příjmu) Osoby bez zdanitelných příjmů (40% příjmu) Osoby, za něž je plátcem stát (platba od státu včetně přerozdělování) v tom:

Index 02/01 Prům.poč. Příjem z pojištěnců pojist. po přerozd. 1,00

1,03

9 392

24 692

9 735

28 179

1,04

1,14

1 453

2 425

1 612

2 521

1,11

1,04

61 440

900 070

62 761

966 853

1,02

1,07

- nezaopatřené děti

29 716

x

29 956

x

1,01

x

- poživatelé důchodů

24 902

x

25 640

x

1,03

x

- ženy na MD a příjemci rodič. příspěvku

4 023

x

4 078

x

1,01

x

- uchazeči o zaměstnání

1 822

x

2 203

x

1,21

x

977

x

884

x

0 90

x

- ostatní Celkový příjem pojistného, vč. přerozdělování

125 550 1 470 903

127 583 1 560 068

1,02

1,06

5.1.3. Komentář k tabulce MT/11/02 „Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců“ Vývoj průměrného počtu plátců se v jednotlivých kategoriích vyvíjel odlišně. Zatímco počty v kategorii zaměstnanci jsou stabilizované, obě kategorie přímo platících fyzických osob narůstaly rychleji. Nárůst příjmů odpovídá zejména legislativním úpravám v povinnostech v platbách pojistného: §

V kategorii OSVČ došlo k nárůstu minimálního pojistného z 675 Kč platných v roce 2001 na 770 Kč pro celý rok 2002, toto navýšení představuje 14 %. Protože tato tabulka zahrnuje evidenci pojištěnců do všech kategorií, tak jak byli v průběhu roku 2002 souběžně evidováni, má zejména v kategorii OSVČ významný vliv, zda samostatná výdělečná činnost je či není hlavním zdrojem příjmu, tj. zda pojištěnec platí pravidelně zálohy na pojistné nebo platí pojistné jednorázově po podání daňového přiznání za příslušný kalendářní rok. Z celkového evidovaného počtu OSVČ 33,2 % nemá povinnost platit zálohy, 52,2 % má stanovenou zálohu v minimální výši a pouze 0,44 % platí zálohy maximální. Ostatní evidovaní OSVČ (14,1 %) platí jinou výši pojistného podle předložených přehledů z roku 2001. § V kategorii OBZP se projevila změna povinnosti platit pojistné pouze při zařazení pojištěnce do této kategorie po celý kalendářní měsíc, platná od 1. 7. 2002. V rámci osob, za které je plátcem stát, relativně nejvíce posílila skupina poživatelů důchodů (analogie s nárůstem ve vyšších věkových kategoriích) a uchazečů o zaměstnání, která je však ve vztahu k celkovému počtu pojištěnců málo významná. 5.2.

Pohyb pojištěnců

5.2.1. Tabulka MT/13/02 „Vývoj počtu pojištěnců ve věkových skupinách“ Vzhledem k rovnoměrnému a zároveň velmi mírnému nárůstu počtu pojištěnců během roku 2002 je stav pojištěnců k 31. 12. 2002, resp. index nárůstu v jednotlivých věkových skupinách, obdobný jako uvádí tabulka MT/12/02, hodnotící nárůst průměrných počtů pojištěnců. Toto porovnání ukazuje, že přírůstek počtu pojištěnců byl v jednotlivých čtvrtletích rovnoměrný, a to nejen v absolutním počtu, ale že nová klientela přicházela po čtvrtletích v obdobném věkovém


36

rozložení. Nejmladší věkové kategorie, do 24 let včetně, mají průměrný nebo podprůměrný index nárůstu, početní stavy těchto kategorií jsou v závěru roku nižší než stavy průměrné, naopak nejstarší věkové skupiny tj. nad 70 let věku, v závěru roku mírně posilují. Klientela ZPŠ tedy stárne. Zajímavý pohled dává procentní zastoupení pojištěnců podle věkových skupin na celkovém počtu pojištěnců. Toto porovnání jednoznačně ukazuje, že zastoupení nejmladších skupin klesá, naopak zastoupení pojištěnců středního a vyššího věku je silnější. Tento trend koresponduje s vývojem pojištěnců státem hrazených, resp. dokládá, že v rámci této velké kategorie posiluje zejména skupina poživatelů důchodu.

Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

Stav k 31.12.2001 Muži Ženy Celkem 3 096 2 880 5 976 3 701 3 425 7 126 4 025 3 937 7 962 3 962 4 024 7 986 5 039 4 942 9 981 5 562 5 678 11 240 4 218 4 258 8 476 3 749 4 025 7 774 3 419 3 739 7 158 4 224 4 792 9 016 4 354 4 948 9 302 3 466 4 003 7 469 2 327 2 808 5 135 1 969 2 504 4 473 1 670 2 438 4 108 1 100 1 961 3 061 396 824 1 220 233 556 789 56 510 61 742 118 252


Stav k 31.12.2002 Muži Ženy Celkem 3 162 2 890 6 052 3 461 3 262 6 723 4 172 4 013 8 185 4 011 3 994 8 005 4 756 4 732 9 488 5 776 5 841 11 617 4 443 4 541 8 984 3 891 4 123 8 014 3 287 3 649 6 936 4 195 4 664 8 859 4 353 4 990 9 343 3 830 4 399 8 229 2 506 2 953 5 459 1 911 2 526 4 437 1 732 2 480 4 212 1 191 1 988 3 179 490 1 045 1 535 220 546 766 57 387 62 636 120 023

Index r.02/r.01 1,01 0,94 1,03 1,00 0,95 1,03 1,06 1,03 0,97 0,98 1,00 1,10 1,06 0,99 1,03 1,04 1,26 0,97 1,01

37

Podíl počtu pojištěnců dle věkových skupin na celk. počtu Rok 2001 Rok 2002 Věková % % skupina 5,05 5,04 0-4 6,03 5,60 5-9 6,73 6,82 10-14 6,75 6,67 15-19 8,44 7,91 20-24 9,51 9,68 25-29 7,17 7,49 30-34 6,57 6,68 35-39 6,05 5,78 40-44 7,62 7,38 45-49 7,87 7,78 50-54 6,32 6,86 55-59 4,34 4,55 60-64 3,78 3,70 65-69 3,47 3,51 70-74 2,59 2,65 75-79 1,03 1,28 80-84 0,67 0,64 85+ 100,00 100,00 Celkem


Podíl pojištěnců (v %) v jednotlivých věkových kategoriích na celkovém počtu v letech 2001 a 2002

38

Tvorba a čerpání fondů zdravotní pojišťovny

6.

ZPŠ vycházela při zpracování ekonomické části výroční zprávy z následujících zákonů, norem a metodických doporučení, platných pro sledované účetní období: § § § §

§ §

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách v platném znění Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění v platném znění Vyhláška MF ČR č. 227/1998 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů zdravotního pojištění, podmínky tvorby, užití a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotní pojišťovny, včetně propočtu tohoto limitu, v platném znění pro rok 2002 Opatření MF č.j. 282 105 880/2001 ze dne 21. 12. 2001, kterým se stanoví účtová osnova a postupy účtování pro zdravotní pojišťovny Metodika zpracování a předkládání výročních zpráv činných zdravotních pojišťoven za rok 2002 dle dopisu Ministerstva zdravotnictví č.j.: POJ/455/14/2003

ZPŠ v roce 2002 tvořila tyto základní fondy: § § § § § § § §

Základní fond zdravotního pojištění Rezervní fond Provozní fond Sociální fond Fond investičního majetku Fond reprodukce investičního majetku Fond prevence Fond specifické péče

Hospodaření na fondech je sledováno ze dvou pohledů, z hlediska tvorby a čerpání fondu a z hlediska příjmů a výdajů na běžných účtech fondů. Zdravotní pojišťovny jsou povinny vést podvojné účetnictví, jehož hlavní podmínkou je účtovat o výnosech a nákladech do období, se kterým tyto bezprostředně souvisejí. Tato podmínka je podstatou přehledu o hospodaření v části A tabulek fondů. Tabulky A tvoří předpisy pohledávek a závazků za sledované účetní období a počáteční a konečné zůstatky fondů jsou vyjádřením účetního stavu. V části B je potom uspořádán přehled o toku finančních prostředků na běžných účtech jednotlivých fondů za období mezi 1. 1. a 31. 12. sledovaného období, bez ohledu na to, zda tyto příjmy a výdaje se sledovaným obdobím souvisejí, nebo jsou realizovány s časovou prodlevou z období minulých (např. pozdní úhrada pohledávky, která byla výnosem v minulém období, úhrada zdravotní péče, vyúčtované v minulém období, uhrazené následně ve sledovaném období), nebo zda jde o přesun mezi jednotlivými fondy. Konečné zůstatky v části B jsou skutečné finanční prostředky na běžných účtech k 31. 12. sledovaného roku, které však nelze chápat v plné míře jako volné finanční prostředky. Pro komplexní posouzení je nutno provést podrobnější rozbor struktury pohledávek a závazků, které s porovnáním konečných zůstatků části A a B přímo souvisejí.


39

6.1.

Základní fond zdravotního pojištění

6.1.1. Tabulka MT/2/02 „Základní fond zdravotního pojištění“ A.

ZFZP - tvorba a čerpání

I.

Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období

II. 1 2 3 4 5 6 7 8

Tvorba celkem: Pojistné z veřejného zdr. pojištění Zúčtování se zvláštním účtem zdr. pojištění +/Penále, pokuty a přirážky k pojistnému Náhrady škod Úroky získané hospodařením se ZFZP Ostatní výnosy dle vyhlášky MF 227/98 Sb. Převody z jiných fondů Převod zůstatku ZFZP v případě sloučení nebo splynutí ZP Předpis úhrady od zahraniční pojišťovny (za zálohově uhrazenou zdravotní péči za cizince)

Rok 2002 ZPP tis. Kč

9

Čerpání celkem: Věcné dávky zdravotní péče vč. korekcí a revizí a úhrad jiným 1 ZP Ostatní čerpání (bankovní poplatky a poštovné související se 2 ZFZP) 3 Úroky z úvěrů 4 Převod do jiných fondů (4a+4b+4c+4d) v tom: 4a - do rezervního fondu 4b - do provozního fondu 4c - do fondu prevence 4d Mimořádný převod do PF u VoZP 5 Předpis odvodu do Zajišťovacího fondu Odpis dlužného pojistného, penále, přirážek a pokut k 6 pojistnému 7 Předpis vyúčtování zdravotní péče fakturované pojišťovně tuzemským ZZ za cizince, včetně výsledků revize. III.

IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III


392 953

Rok 2002 Skut. tis. Kč

438 418

1 561 750 1 626 363 1 540 100 1 524 437 7 700 85 444 3 300 10 200 0

6 007 9 523 952

450

0

1 557 401 1 684 774 1 473 685 1 586 179 1 700

1 974

75 313

74 506

4 346 60 767 10 200

6 001 62 606 5 899

4 053

4 060

2 200

18 055

450

0

397 302

380 007

40

B.

ZFZP - příjmy a výdaje

I.


II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Příjmy celkem: Pojistné z veřejného zdravot. pojištění (přijaté od 1/1 do 31/12) Zúčtování se zvl. účtem zdr. pojištění ( od 1/1 do 31/12) +/Příjmy finančních prostředků z pokut, penále a přirážek Příjmy finančních prostředků z náhrad škod Příjmy z úroků z hospodaření se ZFZP Ostatní příjmy dle vyhlášky MF 227/98 Sb. Převody finančních prostředků z jiných fondů Převod zůstatku FP ZFZP v případě sloučení nebo splynutí ZP Přijaté bankovní úvěry Přijaté návratné finanční výpomoci Příjem úhrady za zdravotní péči uhrazenou za cizince od zahraniční pojišťovny

Rok 2002 ZPP

Rok 2002 Skut..

tis. Kč

tis. Kč

306 448

329 071

1 547 170 1 581 339 1 515 970 1 483 038 16 800 77 030 601 3 200 5 087 10 000 9 523 800 6 060

400

0

12 Příjem finančních prostředků za odkup pohledávek KOB-příslušenství III. 1 2 3 4 4a 4b 4c 4d 5 6 7 8 9 10

Výdaje celkem: Výdaje na věcné dávky zdr. péče vč. korekcí, revizí a úhrad jiným ZP Ostatní ( bankovní poplatky a poštovné související se ZFZP) Úroky z úvěrů Příděl fin. prostředků na bankovní účty jiných fondů (4a+4b+4c+4d) v tom: - na bankovní účet rezervního fondu - na bankovní účet provozního fondu - na bankovní účet fondu prevence Mimořádný příděl do PF u VoZP Odvod fin. prostředků do Zajišťovacího fondu Splátky úvěrů Splátky návratných finančních výpomocí ze státního rozpočtu Splátky půjček KoB Výdaje za zdravotní péči za cizince proplacené tuzemským ZZ Vrácení prostředků za odkup pohledávek na ČKA

IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III C. 1 2 3 4

Doplňující ukazatele k oddílu B II/1 (= součet ř. C/1 až C/4) Příjmy z pojistného od zaměstnavatelů Příjmy z pojistného od OSVČ Příjmy z pojistného od ostatních plátců Neidentifikovatelné platby


1 548 082 1 701 330 1 463 200 1 612 966 1 700 1 944

79 088

78 739

4 346 64 742 10 000

7 765 65 075 5 899

3 644

7 681

450

0

305 536

209 080

1 515 970 1 483 038 1 445 751 1 406 153 63 839 70 448 6 380 6 302 135

41

Rok 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Doplňující tabulka - Propočet odvodu do Zajišťovacího fondu (za rok 2002 splatný k 31.1. 2003) Výdaje ZFZP - propočtová základna - v tis. Kč tis. Kč 199 396 419 205 578 640 653 436 737 730 880 502 1 114 231 1 246 694 1 477 277 Průměr výdajů základního fondu (od data vzniku ZP do r. 2001) 811 901 Odvod do ZF za rok 2002(=0,5% prům. výdajů ZFZP od data vzniku ZP do r. 2001): 4 060

6.1.2. Komentář k tabulce MT/2/02 „Základní fond zdravotního pojištění“ V části A je fond tvořen především předpisy o platbách pojistného na ř. A/II/1, jejichž objem zvyšují výsledky přerozdělení pojistného na ř. A/II/2. Změna struktury pojištěnců a tím i výběr pojistného v roce 2001 a 2002 výrazně změnil objem přerozdělení. V letošním roce je to téměř dvojnásobek roku 2001. Dalším zdrojem tvorby fondu jsou předpisy regresů na ř. A/II/4, které jsou uplatňovány v souladu s ustanovením zákona č. 48/1997 Sb., § 55. Jako tvorba, ale zároveň i čerpání fondu, se projevuje objem úroků, získaných hospodařením s volnými prostředky základního fondu v průběhu roku. Úroky z termínovaných vkladů jsou použity jako zdroj fondu prevence. Jejich objem je vyjádřen na ř. A/II/5. Ostatní výnosy na ř. A/II/6 jsou tvořeny především vyrovnáním podílu na zisku s nestátním zdravotnickým zařízením v rámci změny účtování dlouhodobé pohledávky (595 tis.Kč) a jejího převodu na provozní fond se zpětnou vazbou převodu finančních prostředků do Základního fondu zdravotního pojištění a dále příjmy z úhrad od zdravotnických zařízení za neoprávněně vyúčtovanou zdravotní péči. Největším objemem čerpání základního fondu jsou věcné dávky zdravotní péče předepsané ve sledovaném období. Částka objemu nákladů, vynaložených na zdravotní péči je uvedena na ř. A/III/1 včetně dohadných položek předpokládaného doplatku lůžkovým zdravotnickým zařízením za 2. pololetí 2002, vyplývajícího z § 7 odst. 1 Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb. (viz kapitola 4.5). Ostatními náklady na ř. A/III/2 se rozumí především poštovné, bankovní poplatky spojené se Základním fondem zdravotního pojištění apod. Dalším čerpáním jsou převody fondům. Na ř. A/III/4a je výše předpisu vyrovnání rezervního fondu do přepočteného limitu, který vyplývá z tabulky MT/6/01 "Rezervní fond". Na ř. A/III/4b je uvedena výše povoleného limitu přídělu do provozního fondu v souladu s vyhláškou MF ČR č. 227/1998 Sb. Na ř. A/III/4c je obsažena výše prostředků, které byly v rámci účetní závěrky převedeny do fondu prevence. Převod Zajišťovacímu fondu na ř. A/III/5 je proúčtován dle zákona č. 280/1992 Sb. Na ř. A/III/6 je uveden objem odepsaného nevymahatelného dlužného pojistného dle postupu uvedeného v kapitole 4.3. V oddílu B jsou v příjmové části na ř. B/II/1 zahrnuty skutečně přijaté prostředky z jednotlivých zdrojů za období od 1. 1. do 31. 12. 2002, tedy veškeré prostředky ZPŠ, které prošly bankovním účtem základního fondu v tomto období. Na ř. B/II/2 jsou uvedeny skutečně finančně přijaté prostředky z přerozdělení. Ř. B/II/3 zobrazuje prostředky přijaté na Základní fond zdravotního pojištění z pokut a penále, které jsou následně převedeny na fond prevence. Na ř. B/II/4 jsou uvedeny příjmy finančních prostředků z předepsaných regresů. Na ř. B/II/5 jsou


42

vykázány příjmy z úroků z hospodaření s volnými finančními prostředky Základního fondu zdravotního pojištění, přijaté od 1. 1. do 31. 12. 2002. Převody finančních prostředků z jiných fondů na ř. B/II/7 jsou z převážné části vyjádřením vyrovnání s fondem prevence. Jedná se o úhradu zdravotních programů, které byly vyúčtovány v rámci běžné zdravotní péče a souběžně s ní uhrazeny ze Základního fondu. Hlavním výdajem na ř. B/III/1 jsou úhrady zdravotní péče bez ohledu na jejich příslušnost k jednotlivým obdobím nejen roku 2002, ale i minimálně roku předcházejícího. Ostatní výdaje na ř. B/III/2 obsahují uhrazené bankovní poplatky a poštovné související ze Základním fondem zdravotního pojištění. Převody finančních prostředků na bankovní účty jiných fondů představují u rezervního fondu na ř. B/III/4a vyrovnání za rok 2001 (2 738 tis. Kč) a za rok 2002 (5 026 tis. Kč), u provozního fondu na ř. B/III/4b vyrovnání a doplnění běžného účtu dle výsledného limitu pro příděl z roční závěrky 2001 ve výši 4 275 tis. Kč a čtvrtletní příděly do tohoto fondu v celkové výši 60 800 tis. Kč. Převod na fond prevence na ř. B/III/4c ve výši 9 523 tis. Kč tvoří zinkasované úroky z termínovaných vkladů při hospodaření s dočasně volnými finančními prostředky Základního fondu zdravotního pojištění. Úhrada do Zajišťovacího fondu na ř. B/III/5 zahrnuje splacení povinného přídělu za rok 2001 ve výši 3 621 tis. a přídělu za rok 2002 ve výši 4 060 tis. Kč. Propočet výše odvodu do Zajišťovacího fondu je uveden v doplňující tabulce. Podle platné metodiky je výše odvodu do Zajišťovacího fondu stanovena ve výši 0,5 % průměrných výdajů Základního fondu zdravotního pojištění od vzniku zdravotní pojišťovny do roku 2001. Ministerstvo zdravotnictví svým dopisem ze dne 22. 8. 2001, č.j. 22881/01 POJ 1244/12 zavázalo zdravotní pojišťovny k postupu hospodaření s přijatými prostředky na základním fondu zdravotní péče tak, aby výše konečného zůstatku tohoto fondu nepřekročila K – násobek průměrných měsíčních úhrad, spočtený dle vzorce K = 2+(1-PPZP/PPCEL) PPZP je počet pojištěnců pojišťovny (119 295 ) PPCEL je celkový počet pojištěnců v systému (10 325 262 – 12. přerozdělení) K = 2,985 Při průměrné měsíční hodnotě objemu úhrad zdravotnickým zařízením v roce 2002 ( B/III/1) ve výši 134 414 tis. Kč dosahuje povolený limit konečného zůstatku základního fondu ve výši 401 226 tis. Kč téměř dvojnásobek skutečné výše prostředků na běžném účtu základního fondu. Podmínka je splněna.


43

6.1.3. Tabulka MT/14/02 „Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů“ Rok 2001 Rok 2002 Rok 2002 Index Ř Ukazatel v tis. Kč I 1.

Náklady na zdravotní péči hrazenou z oddílu A ZFZP celkem (součet ř. 1-10): v tom: na ambulantní péči celkem

Skut.02/ Skut.02/ 01 ZPP 02

Skuteč.

ZPP

Skuteč.

1 385 434

1 473 685

1 586 179

1,14

1,08

267 574

273 715

312 093

1,17

1,14

76 988 79 114 17 391 16 900

79 650 83 840 x x

84 164 93 092 20 792 19 887

1,09 1,18 1,20 1,18

1,06 1,11

19 494 4 286

x x

23 790 5 446

1,22 1,27

53 401 718 012

x 788 600

64 922 821 786

1,22 1,14

669 155

x

757 780

1,13

32 399 16 170 288 38 172 160

x x x 35 000 150

38 164 21 429 4 413 43 105 37

1,18 1,33 15,32 1,13 0,23

1,23 0,25

11 405

13 360

11 537

1,01

0,86

3 024 309 512

2 960 320 200

2 516 353 027

0,83 1,14

0,85 1,10

196 663 139 610 57 053 112 849 34 430

x x x x 33 700

215 235 146 836 68 399 137 792 38 716

1,09 1,05 1,20 1,22 1,12

1,15

17 451 16 979

x x

18 509 20 207

1,06 1,19

123

11,18

z toho: a) na stomatologickou péči (odb. 014-015,019) b) na péči praktických lékařů (odb. 001, 002) c) na gynekologickou péči (odb. 603,604)

2.

d) na rehabilitační péči (odb. 902,918) e) na diagnostickou zdravotní péči (odb. 222, 801-805,807,809,812-823) f) na domácí zdravotní péči ( odb. 925) g) náklady na spec. ambulantní péči (odb. neuvedené a)-f) a nesplňující podmínky zařazení do ř. 2) na ústavní péči celkem

1,04

v tom: a) nemocnice b) odborné léčebné ústavy (OLÚ s výjimkou ZZ uvedených v ř. 2c) a 2d) c) LDN (samostat. ZZ vykazující kód OD 00024) d) ošetřovatelská lůžka 3.

Náklady na lázeňskou péči

4.

Náklady na péči v ozdravovnách Náklady na dopravu (zahrnuje dopravní zdravotní službu včetně individuální dopravy, nezahrnuje se doprava z ř.2 a z ř. 1) Náklady na ZZS (odb. 709, ZZ nevyk. žádný kód OD) Náklady na léky vydané na recepty celkem.

5. 6. 7.

v tom: a) předepsané v ambulantních ZZ (samost. amb. ZZ) z toho: u praktických lékařů na specializ. ambul. péči b) předepsané v lůžkových ZZ 8.

Náklady na ZP vydané na poukazy celkem

v tom : a) předepsané v ambulantních ZZ (samost. amb. ZZ) b) předepsané v lůžkových ZZ Náklady na léčení v zahraničí (nutná a 9. neodkl. péče) Náklady na léčení v zahraničí na zákl. 9a mez.smluv Ostatní náklady na zdravotní péči (které 10. nelze zařadit do předchozích bodů) na zlepšení ZP čerpané z jiných II Náklady fondů III Náklady na ZP celkem (součet ř.I. + ř. II.)


11

3 134

6 000

3 239

1,03

0,54

8 439 1 393 873

12 000 1 485 685

8 793 1 594 972

1,04 1,14

0,73 1,07

44

6.1.4. Tabulka MT/15/02 „Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce“ Rok Rok Ř Ukazatel Rok 2001 Index 2002 2002 Skuteč.

v Kč I

Náklady na zdravotní péči hrazenou z oddílu A ZFZP celkem (součet ř. 1-10): v tom:

1.

na ambulantní péči celkem

Skut.02/ Skut.02/ 01 ZPP 02

ZPP

Skuteč.

11 784

12 436

13 296

1,13

1,07

2 276

2 310

2 616

1,15

1,13

655 673 148 144

672 708 x x

706 780 174 167

1,08 1,16 1,18 1,16

1,05 1,10 x x

166 36

x x

199 46

1,20 1,27

x x

454 6 107

x 6 655

544 6 889

1,20 1,13

x 1,04

5 692

x

6 352

1,12

x

276 138

x x

320 180

1,16 1,30

x x

2 325 1

x 295 1

37 361 0

18,50 1,11 0,31

x 1,22 0,25

97 26 2 633

113 25 2 702

97 21 2 959

1,00 0,81 1,12

0,86 0,84 1,10

1 673 1 188 485 960 293

x x x x 284

1 804 1 231 573 1 155 325

1,08 1,04 1,18 1,20 1,11

x x x x 1,14

148 144

x x

155 169

1,05 1,18

x x

1,01 1,02 1,13

0,54 0,73 1,07

z toho: a) na stomatologickou péči (odb. 014-015,019) b) na péči praktických lékařů (odb. 001, 002) c) na gynekologickou péči (odb. 603,604)

2.

d) na rehabilitační péči (odb. 902,918) e) na diagnostickou zdravotní péči (odb. 222, 801805,807,809,812-823) f) na domácí zdravotní péči (HOME-CARE, odb. 925) g) náklady na spec. ambulantní péči (odb. neuvedené a)-f) a nesplňující podmínky zařazení do ř. 2) na ústavní péči celkem v tom:

3. 4.

a) nemocnice b) odborné léčebné ústavy (OLÚ s výjimkou ZZ uvedených v ř. 2c) a 2d) c) LDN (samostat. ZZ vykazující kód OD 00024) d) ošetřovatelská lůžka (samostat. ZZ vykazující kód OD 00005) Náklady na lázeňskou péči

6.

Náklady na péči v ozdravovnách Náklady na dopravu (zahrnuje dopravní zdravotní službu včetně individuální dopravy, nezahrnuje se doprava z ř.2 a z ř. 1) Náklady na ZZS (odb. 709, ZZ nevyk. žádný kód OD)

7.

Náklady na léky vydané na recepty celkem.

5.

v tom: a) předepsané v ambulantních ZZ (samost. amb. ZZ) z toho:

u praktických lékařů na specializ. ambul. péči

b) předepsané v lůžkových ZZ 8.

Náklady na ZP vydané na poukazy celkem v tom : a) předepsané v ambulantních ZZ (samost. amb. ZZ)

b) předepsané v lůžkových ZZ Náklady na léčení v zahraničí (nutná a neodkl. 9. péče) 9a Náklady na léčení v zahraničí na zákl. mez.smluv Ostatní náklady na zdravotní péči (které nelze 10. zařadit do předchozích bodů) II Náklady na zlepšení ZP čerpané z jiných fondů

III

Náklady na zdrav. péči celkem (součet ř.I. + ř. II.)


0 27 72 11 856

1 51 101 12 537

27 74 13 370

45

6.1.5. Komentář k tabulce MT/14/02 „Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů“ a k tabulce MT/15/01 „Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce“ Při hodnocení procentuálního nárůstu výdajů na zdravotní péči je nutné především analyzovat trendy v jednotlivých segmentech v ukazatelích, přepočtených na jednoho pojištěnce (viz tabulka MT/15/02). Tyto trendy jsou dále v celkovém objemu nákladů ovlivněny nárůstem počtu pojištěnců ve sledovaném období (viz tabulka MT/14/02). Meziroční nárůst nákladů na zdravotní péči o 14,5 % představuje v hodnotovém vyjádření 200 745 tis. Kč. Objemově největší nárůst je v oblasti ústavní péče ve výši 103 774 tisíc Kč, dále v oblasti ambulantní péče ve výši 44 519 tisíc Kč a v oblasti léků vydaných na recept. K nárůstu došlo i v dalších oblastech péče, ale objemově méně významných. Jediná oblast, která nezaznamenala nárůst, je oblast dopravy a oblast záchranné zdravotní služby. Vliv na navýšení měly bezesporu úpravy, které se týkaly samotné zdravotní péče, a to zejména Vyhláška MZ č. 101/2002 Sb. od 1. 4. 2002, kterou byl vydán aktualizovaný seznam výkonů. Vliv úprav seznamu, zavedení nových kódů výkonů, změny bodového ohodnocení a času výkonů a úpravy režií k 1. 7. 2002 obsažené v Kapitole 7 této vyhlášky, představoval v objemu celoročních nákladů téměř 5 % navýšení. Přestože řada upravených kódů výkonů neprošla řádným dohodovacím řízením k seznamu výkonů, byly zdravotní pojišťovny nuceny bez analýzy skutečných dopadů podle této vyhlášky postupovat. Podstatným vlivem na výši nákladů měly zejména Vyhláška MZ č. 458/2001 Sb. a § 14 pro první pololetí 2002 a Vyhláška MZ č. 251/2002 Sb. včetně § 7 pro druhé pololetí 2002, kterými Ministerstvo zdravotnictví rozhodlo o financování v segmentu lůžkové zdravotní péče. Již v přípravné fázi byly ze strany zdravotních pojišťoven popsány technické chyby a nedostatky obsažené ve vyhlášce, které se týkaly specifikací úhrad péče hrazené nad rámec paušálu. Nemalý vliv na výši úhrad mělo zvýšené množství kardiologických intervenčních výkonů především pro ischemické choroby srdeční, u nichž jsou materiály hrazeny nad rámec paušálu. Medicínsky se jedná o vysoce účinné metody vyžadující však podstatně vyšší ekonomické náklady. Do části lůžkové péče patří i oblast následné péče, tzn. odborné léčebné ústavy, léčebny dlouhodobě nemocných a následná ošetřovatelská lůžka, kde došlo k nárůstu zejména vlivem stanovených změn režie a lékových paušálů. Vliv měla i zvyšující se průměrná délka hospitalizace. V rámci ambulantní péče došlo k nejvyššímu procentnímu nárůstů v oblasti domácí péče o 27 %, která poskytuje dle vykazovaných zdravotních výkonů časově náročnější péči. V oblasti diagnostické péče došlo k nárůstu o 22 %. V této oblasti je podstatný vliv změn seznamu výkonů, zejména nárůst bodového ohodnocení u RTG a CT vyšetření, téměř celého spektra výkonů hematologické laboratoře, části laboratoře nukleární medicíny a dalších laboratorních odborností. Nelze opomenout i nárůst ceny bodu dle výsledků Dohodovacího řízení pro druhé pololetí 2002. V oblasti praktických lékařů je nižší nárůst odůvodněný zvýšením motivace na celkových nákladech registrované klientely. Nemalý vliv na objem ambulantní zejména specializované péče má zvýšení počtu smluvních zdravotnických zařízení v regionech působnosti a objemu jejich poskytované péče. V oblastí léků vydaných na recept došlo k nárůstu o 14 %, což představuje finančně 43 515 tis. Kč. Během roku 2002 došlo ke 4 změnám v seznamu léčiv. Při analýze nákladů na léky dle jednotlivých ATC skupin bylo zjištěno, že největší nárůst je v oblasti cytostatik u onkologicky léčených pacientů, který meziročně stoupl o 5 661 tis. Kč, další velký nárůst léků je v oblasti látek ovlivňujících renin o 3 039 tis. Kč, tzn. přibývá pacientů s léčbou vysokého krevního tlaku, zvyšuje se léčba psychoanaleptiky, antidiabetiky, antiastmatiky. Další vliv mělo uvolnění


46

farmakologické léčby Meridií a Xenicalem u diabetiků II. stupně s BMI vyšším než 35. Finančně meziroční nárůst této léčby je 1 127 tis. Kč. V ostatních nákladech na zdravotní péči je zahrnuta péče, která je nepřiřaditelná k některému z výše uvedených segmentů (cestovné pojištěnců, kochleární implantáty, náklady na vyhledávání nepříbuzných dárců kostní dřeně apod.) a je odvislá od počtu konkrétních mimořádných případů. 6.1.6. Tabulka MT/17/02 „Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury“ Věková Celkové náklady na zdravotní péči v tis.Kč Index 2001 2002 02/01 skupina Celkem Muži Ženy Celkem Celkem 0-4 61 993 42 646 31 777 74 423 1,20 5-9 37 540 23 694 21 777 45 471 1,21 10-14 44 591 23 104 25 623 48 727 1,09 15-19 50 813 20 633 28 941 49 574 0,98 20-24 67 461 29 845 42 642 72 487 1,07 25-29 68 804 33 056 59 261 92 316 1,34 30-34 53 813 24 352 38 226 62 577 1,16 35-39 57 425 25 860 40 195 66 054 1,15 40-44 63 405 30 126 40 379 70 504 1,11 45-49 101 649 42 445 70 103 112 548 1,11 50-54 144 631 68 304 89 699 158 003 1,09 55-59 132 210 77 921 77 596 155 517 1,18 60-64 104 742 60 777 70 412 131 190 1,25 65-69 129 236 62 553 72 036 134 588 1,04 70-74 122 687 60 712 74 044 134 756 1,10 75-79 89 565 40 125 65 637 105 762 1,18 80-84 31 524 15 500 30 283 45 782 1,45 85+ 23 346 8 462 17 437 25 899 1,11 Celkem 1 385 435 690 114 896 065 1 586 179 1,14


47

6.1.7. Tabulka MT/18/02 „Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle věkové struktury“ Věková Průměrné náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce v Kč Index Rok 2001 Rok 2002 02/01 skupina Muži Ženy Celkem Muži Ženy Celkem Celkem 0-4 12 149 8 629 10 445 13 568 11 003 12 340 1,18 5-9 5 477 4 764 5 133 6 657 6 524 6 593 1,28 10-14 5 368 5 895 5 627 5 626 6 446 6 029 1,07 15-19 5 017 7 708 6 379 5 140 7 219 6 179 0,97 20-24 5 082 8 083 6 558 6 070 8 801 7 425 1,13 25-29 4 369 8 132 6 280 5 816 10 251 8 052 1,28 30-34 4 700 8 222 6 473 5 614 8 713 7 172 1,11 35-39 5 661 9 169 7 478 6 757 9 847 8 352 1,12 40-44 7 206 10 083 8 720 8 969 10 907 9 985 1,15 45-49 9 526 12 772 11 244 10 092 14 852 12 609 1,12 50-54 14 858 16 040 15 487 15 688 18 063 16 953 1,09 55-59 19 771 17 510 18 561 21 140 18 292 19 616 1,06 60-64 21 292 20 575 20 898 25 104 24 517 24 785 1,19 65-69 34 452 24 477 28 892 32 411 28 631 30 272 1,05 70-74 31 570 29 401 30 278 35 734 30 038 32 362 1,07 75-79 33 495 28 011 29 955 34 861 33 285 33 866 1,13 80-84 31 181 27 071 28 451 35 307 32 423 33 345 1,17 85+ 32 696 28 590 29 779 38 118 31 994 33 767 1,13 Celkem 10 826 12 661 11 784 12 095 14 397 13 296 1,13

40 000

Průměrné náklady na zdravotní pé či v jednotlivých věkových kategoriích (v Kč) 35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34


35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

48

Rozložení celkových nákladů na zdravotní péči dle jednotlivých věkových skupin jsou zdokumentována ve výše uvedené tabulce. Oproti roku 2001 došlo v roce 2002 k nárůstu průměrných nákladů za všechny věkové skupiny o 13 %. Výraznější nárůst byl zaznamenán ve věkové skupině 5 až 9 let a 25 až 29 let o 28 %. Při podrobnějším rozboru nákladů věkové skupiny 5 až 9 let v porovnání roku 2002 a 2001 bylo zjištěno, že v této skupině klesl o 6 % počet pojištěnců, jejichž celkové náklady nepřesahují ročně 10 000 Kč. Nárůst je výrazně ovlivněn malou skupinou pojištěnců, představujících 3 promile této skupiny, jejichž náklady na zdravotní péči přesahují 100 000 Kč. Mezi onemocnění, která si v roce 2002 vyžádala u této věkové skupiny vysoké náklady na léčení patřila léčba vzácné metabolické vady s vysokými náklady na farmakoterapii, vrozená vada mozku, kochleární implantát, onkologická onemocnění, poruchy krvetvorby, poruchy růstu, svalová dystrofie, ale i léčba úrazů. Nejnákladnějším onemocněním v této skupině v roce 2002 byla vrozená vada mozku spojená s projevy epilepsie s ročními náklady ve výši 3,5 miliónů Kč. Porovnáním nákladů věkové skupiny 25 až 29 let v letech 2002 a 2001 bylo zjištěno, že k nejvyššímu nárůstu nákladů dochází rovněž u skupiny, jejichž celoroční náklady přesahují 100 000 Kč, jedná se o 4 promile pojištěnců z této věkové skupiny. Mezi tato nákladná onemocnění patřila léčba onkologických a hematoonkologických onemocnění, dlouhodobá chronická intenzivní péče po závažných úrazech, léčba roztroušené sklerózy, poranění míchy, úrazy mozku, léčba Crohnovy choroby, zvyšující se počet léčby neplodnosti u žen, invazivní kardiologie a také dlouhodobá psychiatrická léčba. Nejnákladnějším onemocněním v této skupině v roce 2002 byla léčba hematoonkologického onemocnění s ročními náklady přesahujícími 2,5 miliónu Kč. Porovnáním nákladů vyplynulo, že relativně malé množství pojištěnců čerpá vysoké náklady na léčbu specifických onemocnění, přičemž jejich věkové spektrum je velmi těžko predikovatelné při současném vývoji medicínských metod podporovaných moderní farmakoterapií.


49

6.2.

Provozní fond zdravotní pojišťovny

6.2.1. Tabulka MT/3/02-PF „Provozní fond zdravotní pojišťovny“ A. Provozní fond - tvorba a čerpání

Rok 2002 ZPP

Rok 2002 skutečnost

tis. Kč

tis. Kč

I. Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období

49 638

50 226

II. 1 2 3 4 5

61 859 61 439

62 871 62 606

420

265

III. Čerpání celkem : Čerpání PF na vyrovnání účtu 658 s účtem 558-viz oddíl CII1 CI 2 Převod do FRIM ve výši schválené SR 3 Převod do SF 4 Převod do ZFZP 5 Čerpání FP na úhradu ZP z rozhodnutí likvidátora Kladný rozdíl mezi prodejní a zůstatkovou cenou - převod do 6 FRIM

50 854

52 672

46 430 4 000 424

48 015 4 000 410

IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

60 643

60 425

Rok 2002 ZPP


v tis. Kč

v tis. Kč

I. Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období

27 156

35 866

II. 1 2 3 4 5 6

66 362 64 742

67 103 65 075

1 100 0

1 274 223

100

329

420

202

Tvorba celkem : Převod ze ZFZP Převod z FRIM ve výši schválené SR Převod prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí ZP Výnos z prodeje majetku Mimořádný převod VoZP ČR ze základního fondu

B. Provozní fond - příjmy a výdaje

7 7a 8 9 10 11

Příjmy celkem: Převod fin. prostředků z bankovního účtu ZFZP Převod fin. prostředků z bankovního účtu FRIM Úroky Ostatní příjmy Převod zůstatku FP PF v případě sloučení nebo splynutí ZP Přijaté bankovní úvěry Příjem zálohy a konečného zúčtování na úhradu podílu výdajů na smluvní poj. a připojištění a ostatní zdaňovanou činnost Příjem zálohy na vedení specifických fondů (VoZP) Mimořádný příděl VoZP ČR ze základního fondu Příjmy z prodeje majetku Prodej cenných papírů v účetní hodnotě Zisk z prodeje cenných papírů a zisk z finančního umístění


247

50

B. Provozní fond - příjmy a výdaje

III. Výdaje celkem: 1 Prov. výdaje na veřejné zdravotní pojištění - viz oddíl D celk. 2 3 4 5 6 7 7a 8 9 10

Převod fin.prostř. na bank.účet FRIM ve výši odpisů veškerého IM, vč.fin.hodnoty zůst. ceny vyřaz. majetku

Převod fin.prostř. na bank.účet FRIM ve výši schválené SR Převod fin.prostředků na bankovní účet SF Převod fin.prostředků na bankovní účet ZFZP Čerpání fin. prostředků na úhradu ZP z rozhodnutí likvidátora Zúčtování zálohy na úhradu podílu výdajů sml. poj. a připojištění a ostatní zdaňovanou činnost Zúčtování zálohy za vedení specific. fondů (VoZP ČR) Splátky úvěrů souvisejících s provozním fondem Nákup cenných papírů Příděl do FRIM - kladný rozdíl mezi prodej. a zůstat. cenou prodaného

Rok 2002 ZPP


v tis. Kč

v tis. Kč

53 564 44 100

53 909 45 564

4 940 4 000 424

3 591 4 000 754

100

majetku

Ztráta z prodeje cenných papírů a ztráta z finančního 11 umístění IV. Konečný zůst. k posled. dni sled. období = I + II - III C. Provozní fond - doplňující údaje

Doplňující údaje k oddílu A III. bodu 1 - údaje z účtu 658 I. celkem v tom: a)úroky vztahující se k provoznímu účtu b)ostatní výnosy II. Doplňující údaje k oddílu A III. bodu 1 - údaje z účtu 5.. Provozní náklady celkem: (součet ř.a-ř.i) v tom: a) mzdy vč. OON z toho OON: b) pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění c) pojistné za zaměstnance na sociální pojištění d) odměny SR a DR a rozhodčímu orgánu e) odpisy, vč. zůstatkové hodnoty vyřazeného majetku-podíl vztahující se k PF f) úroky g) pokuty a penále h) finanční náklady spojené s prodejem CP i) ostatní provozní náklady


39 954

49 060

Rok 2002 ZPP


v tis. Kč

v tis. Kč

1 350 1 100 250 47 780 47 780 21 216 800 1 952 5 686

1 470 1 274 196 49 485 49 485 21 326 804 1 960 5 711

4 940

3 266

0

4

13 986

17 218

51

D. Provozní fond - doplňující údaje

II. Specifikace výdajů B III/1 Provozní výdaje celkem: (součet ř.a - ř.h) z toho na: a) mzdy vč. OON z toho OON: b) pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění c) pojistné za zaměstnance na sociální pojištění d) odměny SR a DR a rozhodčímu orgánu e) úroky f) pokuty a penále g) finanční výdaje spojené s prodejem CP h) ostatní provozní výdaje

Rok 2002 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

44 100 44 100 20 960 746 1 886 5 618

45 551 45 551 19 504 735 2 876 6 917

15 636

16 254

E. Doplňující informace k oddílu B 1 Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období 2 Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období 6.2.2. Komentář k tabulce MT/3/02/PF „Provozní fond zdravotní pojišťovny“ Provozní fond je tvořen přídělem ze základního fondu dle Vyhlášky MF ČR č. 227/1998 Sb., kterou se stanoví propočet základny a propočet procentuálního podílu z této základny, který je možno použít pro úhradu nákladů, spojených s činností pojišťovny. Pro sledované období činila základna pro výpočet limitu provozních nákladů (tedy skutečné příjmy pojišťovny, včetně vlivu přerozdělení a regresů) 1 565 155 tis. Kč a použitelný objem prostředků v propočtené procentuální výši 4 % z této základny činil 62 606 tis. Kč. Průběžný příděl prostředků do provozního fondu byl prováděn ve výši jedné čtvrtiny z celkového ročního objemu předběžného přídělu 60 800 tis. Kč (PF ř. A II. 1). Finanční dorovnání do výše vypočteného limitu bude provedeno po schválení účetní závěrky auditorem. Rozdíl mezi přiděleným předběžným limitem a možným přídělem prostředků do provozního fondu je ovlivněn skutečností, že Zdravotně pojistný plán na rok 2002 vznikal v září roku 2001. V této době bylo nereálné stanovit objektivně výši základny - hodnotu skutečně přijatého pojistného (Základní fond zdravotního pojištění, část B II.1, 2, 4) z důvodu neznalosti vlivu nárůstu počtu pojištěnců, ale především nebylo možné stanovit vývoj přerozdělení. Nárůst počtu pojištěnců v posledních třech letech výrazně ovlivnil strukturu pojištěnců co do věkových kategorií a tím i výsledky přerozdělení ve prospěch pojišťovny. Tato změna měla největší vliv na skutečný objem přídělu provoznímu fondu. Skutečně čerpané náklady na vlastní činnost ZPŠ, včetně investičních a sociálních nákladů činily v roce 2002 3,75 % z vypočtené základny, což ve srovnání s rokem 2001 (3,35 %) představuje nárůst. Jedná se však o jednorázový nárůst v důsledku výdajů na investiční majetek v rámci rekonstrukce počítačové sítě a softwarového zabezpečení, které si vyžádala nutnost zpracování stále většího objemu informací pro zajištění pozitivního vývoje hospodaření pojišťovny. Podíl nákladů na zdaňovanou činnost, která spočívá ve zprostředkování smluvního připojištění do zahraničí pro Českou pojišťovnu a.s., nelze konkretizovat dle jednotlivých účetních dokladů a je kalkulován na konci roku na základě kalkulace režijních nákladů na 100,- Kč vybraného pojistného ve vazbě na stanovení průměrného času potřebného na tento


52

výběr. Kalkulace byla schválena auditorem a je průběžně aktualizována. V roce 2002 byla převedena záloha na úhradu těchto nákladů do provozního fondu, ale celkové náklady byly zúčtovány a vyrovnány v průběhu roční účetní závěrky. Provozní fond je zdrojem pro naplňování fondu reprodukce investičního majetku a sociálního fondu v zákonem povolených objemech. Čerpání ostatních provozních nákladů v časti C ve výši 17 292 tis. Kč je tvořeno především: § § § 6.3.

spotřebou materiálu, energie, výkony spojů, opravami službami spojenými s výpočetní technikou poplatky, propagací, pojištěním majetku, cestovným, školením, úhradami za vedení registrů, poplatky Svazu ZP, apod.

5 092 tis. Kč 3 344 tis. Kč 8 856 tis. Kč

Fond reprodukce investičního majetku zdravotní pojišťovny

6.3.1. Tabulka MT/4/02-FRIM „Fond reprodukce investičního majetku“

A. FRIM - tvorba a čerpání

Rok 2002 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

I.


5 455

5 748

II.

Tvorba celkem: Tvorba fondu ve výši celkových odpisů (vykázaných na účtu 558) Převod z PF ve výši schválené SR Úroky Dary Převod stan. části hospodář. výsledku po zdanění Převod zůstatku FRIM v případě sloučení nebo splynutí ZP Účelové dotace

8 955

7 694

4 940 4 000 15

3 266 4 000 181

0

247

1 2 3 4 5 6 7 8

Převod z PF - kladný rozdíl mezi prodejní a zůstatkovou cenou prod. majetku

III. 1 2 3 4

Čerpání celkem : Pořízení IM Úroky Bankovní a poštovní poplatky Převod fin. prostředků na bankovní účet PF

6 505 6 500

3 797 3 790

5

7

IV.

Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III

7 905

9 645


53

B. FRIM - příjmy a výdaje

Rok 2002 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

I.


5 029

4 842

II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Příjmy celkem:

8 955 4 940 4 000 15

7 772 3 591 4 000 181

Příjmy fin. prostředků ve výši celkových odpisů, vč. zůstat.ceny vyř. majetku

Příjmy fin. prostředků ve výši schválené SR z bank. účtu PF Úroky Dary Příjmy fin. prostředků z převodu části HV po zdanění Převod zůstatku FP FRIM v případě sloučení nebo splynutí ZP Příjmy z účelové dotace Přijaté bankovní úvěry Příděl z PF ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a zůstatkovou cenou prod. majetku

B. FRIM - příjmy a výdaje

III. 1 2 3 4 5

Výdaje celkem: Výdaje na investice vč. záloh Úroky z úvěrů Bankovní a poštovní poplatky Převod fin. prostředků na bankovní účet PF Splátky bankovních úvěrů

IV. Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III

Rok 2002 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

6 505 6 500

3 797 3 790

5

7

7 479

8 817

6.3.2. Komentář k tabulce MT/4/02-FRIM „Fond reprodukce investičního majetku“ Fond reprodukce investičního majetku je naplňován do výše vytvořených odpisů hmotného a nehmotného investičního majetku ve výši 3 256 tis. Kč a zůstatkové ceny vyřazeného majetku ve výši 10 tis. Kč z provozního fondu. Dalším zdrojem fondu, nad rámec výše uvedeného převodu, může být mimořádný příděl z volných prostředků provozního fondu schválený Správní radou. Podmínkou je nepřekročení limitu provozních nákladů. V roce 2002 byla využita možnost mimořádného přídělu z provozního fondu nad rámec odpisů a ZC ve výši 4 000 tis. Kč v souvislosti se záměrem výstavby nové budovy pojišťovny. Vzhledem ke skluzu na přípravných pracích s nákupem pozemku a zadáním veřejné zakázky, byly tyto prostředky využity na nákup počítačového vybavení. Objem investic, pořízený v roce 2002 (tabulka MT/1/02/ZUK) byl ve výši 9 215 tis. Kč. Objem investičních prostředků, proúčtovaných na fondu reprodukce jako jeho čerpání ve výši 3 790 tis. Kč (tabulka MZ/4/02/FRIM) jsou pouze investiční prostředky, které byly z fondu reprodukce v průběhu roku 2002 uhrazeny. Tato disproporce vzniká dodržením ustanovení postupů účtování dle platné účtové osnovy pro zdravotní pojišťovny (čl. II, odst. 3 Zvláštních ustanovení v části F Opatření MF čj. 282/105 880/2001), které stanoví, že na vrub fondu reprodukce a investičního fondu lze účtovat v okamžiku úhrady závazku. Jsou zde tedy zachyceny rozdíly z nákupů na zlomu účetních období, kdy je nutno účtovat o majetku jako o pořízeném ve sledovaném období, ale uhrazen je v účetním období následujícím. Struktura pořízeného investičního majetku je podrobně popsána v komentáři u tabulky MT 1/02 – ZUK.


54

6.4.

Sociální fond zdravotní pojišťovny

6.4.1. Tabulka MT/5/02-SF „Sociální fond“ Sociální fond - tvorba a čerpání

Rok 2002 Rok 2002 ZPP skutečnost tis. Kč

tis. Kč


730

755

Tvorba celkem: Převod z PF Úroky Ostatní výnosy Převod části HV Převod zůstatku SF v případě sloučení nebo splynutí ZP Splátky z půjček zaměstnanců

578 424 4

653 410 19

150

210

0

14

Čerpání celkem: Čerpání dle vnitropodnikové směrnice (1a+1b) v tom: půjčky ostatní čerpání Bankovní (poštovní) poplatky

305 300 0 300 5

459 452 100 352 7

1 003

949

Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III Sociální fond - příjmy a výdaje

Rok 2002

Rok 2002

ZPP

skutečnost

tis. Kč

tis. Kč


762

428

Příjmy celkem: Převod fin. prostředků z bankovního účtu PF Úroky Ostatní příjmy Převod části HV Převod zůstatku FP SF v případě slouč. nebo splynutí ZP Splátky z půjček zaměstnancům

578 424 4

773 311 19

150

429

0

14

Výdaje celkem: Výdaje dle vnitropodnikové směrnice (1a+1b) v tom: půjčky ostatní výdaje Bankovní (poštovní) poplatky

285 280 0 280 5

431 424 100 324 7

1 055

770

0 0

0 86

Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III Doplňující informace k oddílu B Stav půjček zaměstnancům k 1.1. ve sledovaném období Stav půjček zaměstnancům k poslednímu dni sledovaného období


55

6.4.2. Komentář k tabulce MT/5/02-SF „Sociální fond“ Sociální fond je naplňován přídělem z provozního fondu ve výši 2 % z ročního objemu nákladů, zúčtovaných na mzdy a náhrady mezd. Dalším přídělem je hospodářský výsledek po zdanění z činnosti podléhající dani z příjmu dle Vyhlášky MF 227/1998 Sb., který v roce 2002 činil 133 tis. Kč. Čerpání fondu se řídí Opatřením ředitele pojišťovny. Největší objem plánovaných výdajů vychází z písemné smlouvy s OS KOVO ŠKODA AUTO a.s. o působnosti Kolektivní smlouvy, kde je stanovena výše ročního příspěvku pro ZPŠ. Tento příspěvek v sobě zahrnuje plnění v rámci kapitoly Kolektivní smlouvy o sociálním zabezpečení, které spočívá v úhradách pracovních výročí, jubileí, odměn, výpomocí, příspěvku na rekreaci atd. Ostatní přímé čerpání fondu je ve formě příspěvku na rehabilitaci zaměstnanců, kulturu a sport, půjčky zaměstnancům v intencích podmínek Opatření ředitele. 6.5.

Rezervní fond zdravotní pojišťovny

6.5.1. Komentář k tabulce MT/6/02-RF „Rezervní fond“ Rezervní fond je naplňován převodem ze Základního fondu zdravotního pojištění do výše limitu stanoveného zákonem, to znamená v objemu 3 % z výdajů Základního fondu zdravotního pojištění za poslední 3 roky. Propočet je uveden jako doplňující tabulka k přehledu o tvorbě a čerpání fondu. Konečný zůstatek v části A- představuje účetní předpis stavu fondu k 31. 12. 2002, který je vypočten v doplňující tabulce fondu. Zůstatek v části B - peněžních tocích byl vyrovnán v lednu 2002 za rok 2001 ve výši 2 738 tis. Kč a v průběhu roku 2002 byl upraven na předepsaný limit. Mírný přebytek finančních prostředků na běžném účtu je způsoben připsáním objemu úroků z termínovaných vkladů, využívaných pro ukládání volných finančních prostředků tohoto fondu. Úroky byly připsány k 31. 12. 2002. Prostředky fondu nebyly v průběhu roku čerpány. 6.5.2. Tabulka MT/6/02-RF „Rezervní fond“ A.

Rezervní fond - tvorba a čerpání

I.


II. 1 2 3 4 5 6

Tvorba celkem: Převod ze ZFZP Úroky Dary Zisk z finančního umístění a zisk z prodeje CP Převod zůstatku RF v případě sloučení nebo splynutí ZP Kauce žadatele

III. 1 2 3 4

Čerpání celkem : Převod do ZFZP Bankovní a poštovní poplatky Ztráta z finančního umístění a ztráta z prodeje CP Úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora

IV.



Rok 2002

Rok 2002

ZPP

skutečnost

tis. Kč

tis. Kč

32 414

32 476

5 846 4 346 1 500

7 130 6 001 1 129

0

0

38 260

39 606

56

B.

Rezervní fond - příjmy a výdaje

I.


II. 1 2 3 4 5 6. 7.

Příjmy celkem: Převod fin. prostředků z bankovního účtu ZFZP Úroky přijaté Dar přijatý Zisk z finančního umístění a zisk z prodeje CP Převod zůstatku FP RF v případě sloučení nebo splynutí ZP Prodej cenných papírů v účetní hodnotě Kauce žadatele

III. 1 2 3 4 5.

Výdaje celkem: Převod fin. prostředků na bankovní účet ZFZP Bankovní a poštovní poplatky Ztráta z finančního umístění a ztráta z prodeje CP Úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora Nákup cenných papírů

IV.


C. 1 2

Doplňující informace k oddílu B Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období


Doplňující tabulka: propočet limitu rezervního fondu Rok Propočtová základna - Výdaje základního fondu ZP - v tis. Kč 1999 1 116 819 2000 1 249 585 2001 1 480 573 Průměrné výdaje za roky 1999,2000,2001 3 % z průměru:


tis. Kč

32 414

29 738

5 846 4 346 1 500

8 894 7 765 1 129

0

0

38 260

38 632

tis. Kč

1 282 326 38 470

57

6.6.

Fond prevence zdravotní pojišťovny

6.6.1. Tabulka MT/7/02-Fprev „Fond prevence“ A.

Fond prevence - tvorba a čerpání


tis. Kč

I.


49 644

53 866

II. 1 1a 1b 1c 2 3 4

Tvorba celkem : Tvorba na základě zákona č. 551/1991 Sb. a 280/1992 Sb. V tom: převod z HV podíl dle § 19 odst. 1 zákona č. 280 /1992 Sb. podíl dle § 6 odst. 7 zákona č. 551/1991 Sb. Úroky vytvořené na bank. účtu FP Ostatní (dary) Předpis příspěvků od pojištěnců

16 200 14 700

20 588 18 867

14 700

18 867

1 000

987

500

734

III. 1 2 3 4 5

Čerpání celkem : Preventivní programy Úroky z úvěrů Ostatní (bankovní poplatky) Odpis penále, přirážek a pokut k pojistnému Zúčtování s pojištěnci

13 805 12 000

19 054 8 793

5 1 800

16 10 245

IV.

Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III

52 039

55 400

B.

Fond prevence - příjmy a výdaje


tis. Kč

I.


24 664

27 583

II.

Příjmy celkem Příjmy fin. prostř. na zákl. zák. č. 551/1991 Sb. a zák. č. 280/1992 Sb. V tom: převod z HV podíl dle § 19 odst. 1 zákona č. 280/1992 Sb podíl dle § 6 odst. 7 zákona č. 551/1991 Sb. Úroky vytvořené na bank. účtu FP Ostatní (dary) Příjem úvěru Příjem doplatku od pojištěnců

16 500

11 291

15 000

9 570

15 000

9 570

1 000

987

500

734

1 1a 1b 1c 2 3 4 5


58

B.

Fond prevence - příjmy a výdaje


tis. Kč

III. 1 2 3 4 5

Výdaje celkem: Výdaje na preventivní programy Úroky z úvěrů Ostatní (bankovní poplatky) Splátky úvěru Vrácení plateb od pojištěnců

12 005 12 000

8 704 8 688

5

16

IV.

Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III

29 159

30 170

C. 1 2

Doplňující informace Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období sl.1 tis.Kč

1 2 3 4

Struktura přídělu do FP za tu část přídělu , která není prováděna převodem ze ZFZP K oddílu A/ II Výnosy z pokut a penále Výnosy z přirážek k pojistnému Výnosy z pokut ZZ Výnosy z úroků ZFZP

1 2 3 4

K oddílu B/ II Příjmy z pokut a penále Příjmy z přirážek k pojistnému Příjmy z pokut ZZ Příjmy z úroků ZFZP


sl.2 převod

ze ZFZP 12 968 5 899 12 968

3 671 3 671

sl.3=1+2 celkem

18 867

celkem sl.3=1+2 5 899 9 570

59

6.6.2. Komentář k tabulce MT/7/02-Fprev „Fond prevence“ Fond je zřizován dle zákona č. 280/1992 Sb., kde v § 16, odst. 2 je dána zdravotním pojišťovnám možnost zřizování fondu prevence k financování preventivních programů nad rámec zákonné preventivní péče, při dodržení podmínek naplnění rezervního fondu a vyrovnaného hospodaření pojišťovny. Fond je naplňován z finančních zdrojů, vytvářených využíváním volných prostředků Základního fondu zdravotního pojištění. Úroky jsou na fond prevence převáděny po jejich zúčtování s bankou. Z malé části jsou úroky získávány již i z volných prostředků samotného fondu prevence. Dalším velmi kolísavým finančním zdrojem jsou příjmy z výsledků kontrolní činnosti v oblasti výběru pojistného, tj. skutečně uhrazené pokuty a penále. Částka v části A II. ř 1b je specifikována na objemu úroků z termínovaných vkladů Základního fondu zdravotního pojištění a účetního předpisu penále, pokut a přirážek v dodatkové tabulce tab. MT 7/02 V části B II. řádek 1b jsou finanční prostředky v obdobném složení a jejich klíčování je opět uvedeno v dodatkové tabulce. Podrobný komentář k jednotlivých zdravotním programům je obsažen v kapitole 4.7.1. 6.6.3. Tabulka MT/19/02-Prevent.zdr.p.„Náklady na preventivní zdravotní péči hrazené z fondu prevence v roce 2002“

Položka 1. Zdravotní programy celkem 2. Ozdravné pobyty celkem 3. Další činnosti

Počet Rok 2001 Rok 2002 účastníků Skut. ZPP (v tis. Kč) (v tis. Kč) v roce 2002 10 421 4 375 5 360

Rok 2002 Skut. (v tis. Kč)

4 219

% % Skut.02/ Skut.02/ ZPP02 skut.01 78,71 96,43

211

1 764

2 390

1 574

65,86

89,23

22 537

2 300

4 250

2 266

53,22

98,35

8 439

12 000

8 059

67,13

95,45

Náklady na preventivní zdravotní péči celkem


60

6.6.4. Celkový přehled o realizovaných zdravotních programech Následující přehled konkretizuje tabulku MT 19/02 z kapitoly 6.6.3. do jednotlivých zdravotních preventivních programů v nákladech a počtech účastníků. Zdravotně pojistný plán na rok 2002 v části Fondu prevence obsahoval pouze základní členění plánovaných finančních prostředků na položky zdravotní programy celkem, ozdravné pobyty celkem a další činnosti tak, jak jsou uvedeny na řádcích 1, 2 a 3. Zdravotní preventivní programy byly schvalovány Dozorčí a Správní radou ZPŠ na počátku roku 2002. Tento interní rozpis je uveden v tabulce ve sloupci ZPP rok 2002 v řádcích označených písmeny a nedosáhl celkovou výši plánovanou ve Zdravotně pojistném plánu proto, aby byla ponechána rezerva na případné rozšíření nabídky zdravotních preventivních programů v průběhu roku nebo na pokrytí zvýšeného zájmu pojištěnců o některý realizovaný program. Z toho důvodu nenaplňují údaje v řádcích jednotlivých preventivních programů ve sloupci ZPP 2002 částky uvedené na řádcích 1, 2 a 3. Celková částka plánovaná na zdravotní preventivní programy (ř. 4) nebyla překročena. Ř Položka 1 a b c d e f g h i 2 a

b

Zdravotní programy celkem Očkování proti klíšťové encefalitidě Očkování proti chřipce Očkování proti hep. B Očkování proti HI Prevence karc. prsů Prevence kolorekt. karcinomu Prevence osteoporózy Prevence pomocí polysomnografie Prev. karc. prostaty Ozdravné pobyty celkem Ozdravné klimatické pobyty a pobyty pro epileptiky Ozdravný pobyt pro dárce krve a dárce kostní dřeně

Počet účastníků 2001 2002

Rok 2001 Skut.

Rok 2002 ZPP

Rok 2002 Skut.

Skut.02/ ZPP02

Skut.02/ skut.01

(v tis. Kč)

(v tis. Kč)

(v tis. Kč)

%

%

10 971

10 421

4 375

5 360

4 219

78,71

96,43

1 532

1 406

455

600

405

67,50

89,01

471

679

47

400

113

28,25

240,43

2 102

167

821

700

62

8,86

7,55

338 4 455 800

173 5 521 1 180

67 2 627 19

40 1 200 100

35 3 243 50

87,50 270,25 50,00

52,24 123,45 263,16

1 229

987

339

450

296

65,78

87,32

44

29

0

50

0

0,00

216

279 211

1 764

350 2 390

15 1 574

4,29 65,86

89,23

174

172

1 567

2 000

1 374

68,70

87,68

42

39

197

325

200

61,54

101,52


61

Ř Položka 3 a b

c d e

f g

h i 4

Další činnosti Odstranění vad chrupu Poskytnutí vit. preparátů pro bezpříspěvkové dárce krve Poskytnutí jodidu matkám po porodu Podpora léčby obezity Podpora zdrav. výchovy – „Zdravá snídaně“ Příspěvek na vit. preparát pro těhotné Příspěvek na paruku po onkol. léčbě u žen Podpora nových léčebných metod Podpora aktivit na upevnění zdraví Náklady na prev. zdravotní péči celkem

Počet účastníků 2001 2002

Rok 2001 Skut.

Rok 2002 ZPP

Rok 2002 Skut.

Skut.02/ ZPP02

Skut.02/ skut.01

(v tis. Kč)

(v tis. Kč)

(v tis. Kč)

%

%

6 874 368

22 537 314

2 300 550

4 250 375

2 266 429

53,32 114,40

98,52 78,00

5 448

5 886

335

390

360

92,31

107,46

978

968

90

150

87

58,00

96,67

42

42

92

320

64

20,00

69,57

15 000

783

1 090

215

19,72

27,46

98

300

19

6,33

54

300

108

36,00

800

429

53,63

1 000

555

55,50

12 000

8 059

67,16

38

175

450

12 000 hodin


8 439

95,33

95,50

62

6.7.

Ostatní zdaňované činnosti zdravotní pojišťovny

6.7.1. Tabulka MT/8/02-Zdč „Ostatní zdaňovaná činnost“

A.

Ostatní zdaňovaná činnost

I. 1 2 3

Výnosy celkem Výnosy ze zdaňované činnosti Úroky Výnosy z prodeje finančních investic a CP

II. 1. 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h

Náklady celkem Náklady na zdaňovanou činnost činnost pojišťovny - mzdy vč. OON - pojistné na zdr. pojištění zaměstnanců ZP - pojistné na soc. pojištění zaměstnanců ZP - odpisy IM-podíl vztahující se k Ozč - úroky - pokuty a penále - finanční náklady spojené s prodejem cenných papírů - ostatní provozní náklady

III. B. 1

Hospodářský výsledek = I - II Doplňující informace Stav cenných papírů k 1.1. ve sledovaném období Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období

2

Rok 2002 ZPP


tis. Kč

tis. Kč

200 200

254 231 23

96 96 36 3 12

121 121 52 5 12

45

52

104

133

6.7.2. Komentář k tabulce MT/8/02-Zdč „Ostatní zdaňovaná činnost“ Ostatní zdaňovaná činnost spočívá ve zprostředkování pojištění léčebných výloh do zahraničí pro Českou pojišťovnu a.s. a výnosem z této činnosti je provize za jeden případ. Pro pojišťovnu je tento příjem zanedbatelný, jedná se spíše o komplexnost služeb, spojených se zdravotní péčí a ochranou pojištěnce. Náklady na tuto činnost jsou kalkulovány ročně na 100,- Kč vybraného pojistného, neboť přesné určení z jednotlivých dokladů provozní režie není možné. Kalkulace je schválena auditorem. Zisk po zdanění je dalším zdrojem sociálního fondu, jak připouští Vyhláška MF č. 227/1998 Sb. Touto činností se v ZPŠ zabývalo v roce 2002 0,44 přepočteného zaměstnance. 6.8.

Smluvní pojištění a připojištění

ZPŠ v roce 2002 neprováděla smluvní pojištění a připojištění.


63

6.9.

Doplňující údaje

Fondy, které nejsou vyjádřeny v tabulkové části a jsou součástí Rozvahy pojišťovny: Fond investičního majetku, který slouží k evidenci pohybu investičního majetku v pojišťovně, k přehledu o jeho účetních přírůstcích a úbytcích. Fond specifické péče byl vytvořen k 1. 1. 1999 v souladu se zákonem č. 280/1992 Sb. z příspěvku zaměstnavatelů na specifickou preventivní péči a byl součástí převodového můstku mezi roky 1998 a 1999 při změně účtování dle nové účtové osnovy pro zdravotní pojišťovny. Konečný zůstatek tohoto fondu činí 60 tis. Kč, fond zatím není čerpán. 6.10. Zajišťovací fond Fond je samostatnou právnickou osobou, zřízenou při Ministerstvu zdravotnictví a prostředky fondu slouží k úhradě zdravotní péče v případě likvidace některé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny bez nástupce, pokud v rámci likvidace nebyly uspokojeny všechny pohledávky zdravotnických zařízení za provedenou péči. Doplňující tabulkou u tab. MT/2/01-ZFZP je propočet odvodu do tohoto fondu. Základnou pro příděl do Zajišťovacího fondu ve sledovaném období jsou průměrné roční výdaje základního fondu za celé kalendářní roky od vzniku pojišťovny (1993) do roku 2001. Propočet vychází v současné době z části B ZFZP a zahrnuje výdaje na zdravotní péči a převod přídělu do provozního fondu.


64

7. Souhrnný přehled vybraných ukazatelů o činnosti zdravotní pojišťovny 7.1.1. Tabulka MT/1/0-Zuk „Základní ukazatele o hospodaření zdravotní pojišťovny za rok 2002“

Ř. číslo

1 2

Název ukazatele ODDÍL A I. Pojištěnci Počet pojištěnců celkem k poslednímu dni sledovaného období z toho: státem hrazeni Průměrný počet pojištěnců za sledované období z toho: státem hrazeni v tom: do 60 let nad 60 let

M.j.

osob osob osob osob osob osob

Rok2001 Rok 2002 Rok 2002 skutečnost ZPP skutečnost

118 252 61 815 117 566 61 379 43 370 18 009

119 000 62 400 118 500 62 100 43 800 18 300

120 023 63 311 119 295 62 761 44 085 18 676

25 810 4 779 4 779

27 705 6 500 6 500

26 282 9 215 9 215

67 70 68 69 4 4 1 477 865 1 535 970

68 67 4 1 565 155

II. Ostatní ukazatele

14

IM vč. poskyt. záloh pořízený k posl. dni sled. obd. IM vč. poskyt. záloh pořízený za sled. období v tom: a) HIM a NHIM na vlastní činnost b) ostatní investiční majetek Finanční investice k posl. dni sled. období Finanční investice za sledované období Přijaté bankovní úvěry celkem v tom: a) dlouhodobé b) krátkodobé Splátky bankov. úvěrů krátkod. i dlouhod. celkem Nesplacený zůstatek bank. úvěrů k posled. dni sled. období Přijaté bezúročné půjčky od KoB ve sled.období Splácení bezúroč. půjčky od KoB ve sled.období Nesplacený zůst. bezúroč. půjčky od KoB k posl. dni sled.období Přijaté návratné fin. výpomoci ze stát. rozpočtu ve sled.období Splácení návratné fin. výpomoci ze stát. rozpočtu ve sled.období

15

Nesplacený zůst. návratné fin. výpomoci ze SR k posl. dni sled.období

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13

16 17 18 19

Přijaté finanční dary a nenávratné dotace Přepočt. počet zam. k poslednímu dni sled. období Průměrný přepočtený počet zaměstnanců Výpočet limitu nákladů na činnost dle platné vyhlášky MF

21

Rozvrhová základna pro propočet přídělu do PF Max. limit nákladů na činnost z dosažené rozvrhové základny

22

Skutečný příděl ze ZFZP do provozního fondu

20


tis. Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč

tis.Kč tis.Kč tis.Kč

tis.Kč

tis.Kč

tis.Kč tis.Kč tis.Kč osob osob % tis. Kč tis. Kč tis. Kč

59 115 54 840

61 439 61 439

62 606 60 800

65

Ř. číslo

Název ukazatele III. Závazky a pohledávky Závazky celkem k posl. dni sledovaného období v tom: a)závazky vůči zdrav. zař. ve lhůtě splatnosti b) závazky vůči zdrav. zař. po lhůtě splatnosti c) ostatní závazky ve lhůtě splatnosti d) ostatní závazky po lhůtě splatnosti Pohledávky celkem k posl. dni sledovaného období v tom: a)pohledávky za plátci poj. ve lhůtě splatnosti b) pohledávky za plátci poji. po lhůtě splatnosti c) pohledávky vůči zdrav. zařízením ve lhůtě splatnosti d) pohledávky vůči zdravotnickým zařízením po lhůtě splatnosti e) ostatní pohledávky ve lhůtě splatnosti f) ostatní pohledávky po lhůtě splatnosti

23

24

M.j.

Rok2001 Rok 2002 Rok 2002 skutečnost ZPP skutečnost 164 455 153 528

128 500 123 000

162 221 151 919

10 927

5 500

10 302

tis.Kč

318 934 107 819 146 811

250 300 115 000 120 000

366 717 134 358 142 533

tis.Kč

37 651

3 000

56 840

22 326 4 327

9 500 2 800

219 25 440 7 327

tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč tis.Kč

tis.Kč tis.Kč tis.Kč

7.1.2. Komentář k tabulce MT/1/02-Zuk „Základní ukazatele“ Ukazatele, které doplňují celkový přehled o hospodaření pojišťovny, obsahuje výše uvedená tabulka MT/1/01-Zuk. Podává informace o vývoji počtu pojištěnců ve srovnání s minulým obdobím celkem a v jeho základním členění na pojištěnce, za které je plátcem pojistného stát. Počet pojištěnců oproti minulému období stoupl o 1 %, přičemž výraznější nárůst je u pojištěnců státem hrazených (2 %) nad 60 let (4 %). Dalším ukazatelem v této tabulce je informace o stávajícím stavu a pořízení nových investic. Investiční majetek v zůstatkových cenách za sledované období stoupl, neboť objem nákupu hmotných a nehmotných investic v roce 2002 byl díky obměně počítačové sítě mimořádný. Celková částka pořízení investičního majetku ve výši 9 215 tis. Kč v sobě zahrnuje: § § § §

rekonstrukci kabelové sítě pro počítače včetně projektu (991 tis. Kč) obměna hardwaru (3 825 tis. Kč) a softwaru (1 063 tis. Kč) technické zhodnocení serveru (675 tis. Kč) stroje pro denní potřebu – kopírka, tiskárna, otvírač obálek, skartovací stroj, obálkovací stroj – v celkové výši 643 tis. Kč § dovybavení střediska poradenství (627 tis. Kč) § obměna vozového parku (530 tis. Kč). Z probíhajících investic, dosud nezařazených jsou to výdaje, plynoucí ze společné akce zdravotních pojišťoven na postupném budování internetového vstupního portálu pro elektronickou komunikaci s klienty (809 tis. Kč) a výdaje spojené s provedenými pracemi na celkové změně CORPORATE IDENTITY pojišťovny, konkrétně zpracování loga (52 tis. Kč). V oblasti bankovních úvěrů a výpomocí nemá ZPŠ žádné závazky. Průměrný přepočtený počet zaměstnanců nebyl naplněn zejména z důvodu ukončení pracovního poměru zaměstnanců v některých profesích, kdy za odcházejícího zaměstnance nastoupil nový s určitou časovou prodlevou. Výše maximálního limitu provozních nákladů v % na činnost pojišťovny je stanovena vyhláškou, která stanoví procento provozních nákladů na sledované období ve výši 4 % ze skutečných příjmů pojišťovny včetně přerozdělení a regresů.


66

Významným ukazatelem pro hodnocení zdravotní pojišťovny je stav jejich pohledávek a závazků. Závazky pojišťovny jsou pouze ve lhůtě splatnosti a představují vyúčtovanou péči za poslední měsíc sledovaného roku. Jejich výše doznává změn v souvislosti s narůstající výší objemu provedené zdravotní péče, která je výrazně ovlivněna různými způsoby financování a nepravidelností účtování zdravotnických zařízení. Ve sledovaném období ovlivňuje výši závazků také skutečnost vyššího objemu plateb na konci roku bez ohledu na datum splatnosti z důvodu komplexní obměny počítačové sítě v konci roku. Ostatní závazky jsou běžné závazky vyplývající z účetní uzávěrky měsíce (závazky vůči zaměstnancům, institucím). Pohledávky za plátci pojistného ve lhůtě splatnosti jsou pohledávky, předepsané na základě trvalých ročních předpisů u osob samostatně výdělečně činných, na základě došlých hlášenek zaměstnavatelů o jejich povinnosti platby pojištění za zaměstnance a předpisy, vytvořené na základě dalších známých skutečností. Pohledávky za zdravotnickými zařízeními ve lhůtě splatnosti obsahují především pohledávku za SZZ Mladá Boleslav jako zálohu dle smlouvy (40 000 tis. Kč) a dohadnou položku vyúčtování nemocnic za 2. pololetí 2002 dle přijatých způsobů financování. Pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti představují neuhrazený objem pojistného a penále za celou dobu trvání pojišťovny. Jejich objem je spojen z velké části s historickými neplatiči, kde svoji roli v současném systému úhrad jednotlivých pohledávek hraje další nárůst penále na neprovedené platby. Další část objemu pohledávek po lhůtě splatnosti tvoří objem předpisu pravděpodobného pojistného, vytvořený za plátci pojistného zaměstnavateli jako sankce za nedodané hlášenky o výši povinné platby pojistného na základě zákona č. 592/1992 Sb., § 25a. Konkrétní kontrolní postupy jsou popsány v kapitole 4.3. Pohledávky vůči zdravotnickým zařízením ve lhůtě splatnosti tvoří převážně zálohové platby zdravotnickým zařízením na rok 2003, uhrazené pro dodržení lhůty splatnosti v prosinci 2002. Ostatní pohledávky ve lhůtě splatnosti vyjadřují především pohledávku z přerozdělení za poslední měsíc roku, předpisy regresů, dlouhodobou pohledávku za nestátním zdravotnickým zařízením. Pohledávky po lhůtě splatnosti tvoří neuhrazené nebo splátkované regresy a pohledávka za slovenskou zdravotní pojišťovnou Perspektiva, která byla již v roce 2001 přihlášena do konkurzu. Podrobný rozbor pohledávek a závazků je proveden v části 8 jako součást komplexního zhodnocení vlivů, působících na výsledky hospodaření pojišťovny. Úvěry, půjčky ani návratné finanční výpomoci ZPŠ neeviduje.


67

8.

Závěry

8.1.

Hodnocení dle předepsaných kriterií

Obdobně jako v předchozích letech hospodařila ZPŠ vyrovnaně, o čemž svědčí ekonomické ukazatele v tabulkách v části 6. Základní podmínka pro hodnocení vyrovnaného hospodaření je stanovena Vyhláškou MF ČR č. 227/1998 Sb. Jako vyrovnané hodnotí vyhláška takové hospodaření, kdy existuje kladný zůstatek bankovního účtu základního fondu, aniž by byl pro naplnění rezervního fondu, naplnění ostatních fondů a úhradu splatných závazků použit úvěr. Za celé období svého trvání nebyla pojišťovna nucena řešit v žádné oblasti svých potřeb nedostatek finančních prostředků prostřednictvím úvěru nebo jiné finanční výpomoci. Konečný zůstatek bankovního účtu základního fondu je plně určen pro úhradu nákladů na zdravotní péči a ostatních nákladů, hrazených z tohoto fondu. Ve sledovaném období a k 31. 12. 2002 evidovala ZPŠ ve svém účetnictví pouze závazky ve lhůtě splatnosti. Předpis objemu prostředků pro naplnění rezervního fondu do zákonem stanoveného limitu byl propočten a finančně vyrovnán ze základního fondu zdravotní péče k 31. 12. 2002. Mírné přeplnění fondu je způsobeno připsáním výše úroků z termínovaných vkladů k 31. 12. 2002 a o tyto prostředky bude doplnění rezervního fondu v následujícím roce nižší. Všechny příděly fondům, definovaným zákonem č. 280/1992 Sb. a Vyhláškou MF ČR č. 227/1998 Sb. jsou průběžně naplňovány finančními prostředky, do konečných výší povolených limitem jsou vyrovnávány až po ukončení roční účetní závěrky. Závěry: 1. Rozdíl počátečního stavu a konečného zůstatku finančních prostředků na Základním fondu zdravotního pojištění vykazuje záporný rozdíl -119 991 tis. Kč. Na záporném saldu příjmů a výdajů pojišťovny (část B ZFZP) se podílí z pohledu výběru pojistného nenaplnění objemu příjmů z pojistného, které nebylo vyrovnáno ani vysokým příjmem z přerozdělení. Nárůst příjmů na jednoho pojištěnce na rok 2002, plánovaný ve výši 4,9 % byl naplněn pouze na 4,3 %. V absolutním vyjádření to značí propad o 27 298 tis. Kč. Daleko výrazněji se však projevuje zvýšený objem výdajů na věcné dávky zdravotní péče (B III. 1). Plánovaný nárůst výdajů ve výši 3 % předpokládal konsolidaci a větší efektivitu systému financování zejména lůžkových zdravotnických zařízení především u doplatků dle navýšení příjmů pojišťovny bez ohledu na objem provedené péče. Tento systém navyšování však dále pokračoval a byl umocněn dalšími vlivy, jako je např. výrazný nárůst materiálu a léků, spotřebovaných při výkonech. Nárůst výdajů způsobily rovněž změny v hodnotách režií u OLÚ a LDN, úpravy seznamu výkonů, zavedení nových kódů výkonů, změny bodového ohodnocení a času výkonů, které představovaly v celoroku téměř 5 % navýšení. Nárůsty v ostatních segmentech jsou popsány u tabulky Nákladů na zdravotní péči dle jednotlivých segmentů. Všechny tyto změny byly provedeny bez řádných analýz dopadu do financování a nárůst výdajů na zdravotní péči (část B III. 1) dosáhl 12,2 %, což v absolutním vyjádření představuje částku 149 766 tis. Kč. 2. Výše závazků ve lhůtě splatnosti souvisí s objemem vyúčtované, ale dosud neuhrazené péče v konci roku 2002. Pohledávky ve lhůtě splatnosti za plátci pojistného a zdravotnickými zařízeními, vztahujících se k Základnímu fondu plně pokrývají závazky ve lhůtě splatnosti za zdravotní péči provedenou k poslednímu dni roku, i když v oblasti závazků působí výkyvy ve výši konečného zůstatku, spojené s nepravidelností účtování zdravotnických zařízení v průběhu roku a na jeho konci.


68

3. Stav pohledávek za plátci pojistného po lhůtě splatnosti zaznamenal pokles oproti stavu na konci minulého období o 4 278 tis. Kč. Výkyvy konečného zůstatku pohledávek po lhůtě splatnosti v porovnání s minulým obdobím jsou ovlivňovány různými vlivy. Souvisí například se zpřesňováním předpisu pravděpodobného pojistného za plátci - zaměstnavateli, který je postupně upřesňován a ve sledovaném roce je ovlivněn vysokým odpisem pohledávek z důvodu nevymahatelnosti ve výši 28 482 tis. Kč. 4. Závazky po lhůtě splatnosti ZPŠ neeviduje. 5. Žádné cizí zdroje ke krytí schodků hospodaření v žádné oblasti své činnosti ZPŠ ve sledovaném období, stejně jako po celou dobu své existence, nevyužila. 6. Opatření přijímaná ke zlepšení stavu hospodaření Základního fondu zdravotního pojištění jsou podrobně popsána v kapitolách 4.3.5. Kontroly plátců pojistného, 4.3.8. Kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči a 4.5.2. Používané regulační mechanizmy a srážky. 7. Jiné specifické postupy ZPŠ v roce 2002 neuplatňovala.


69

9. Přílohy

9.1.

Účetní závěrka včetně přílohy

9.2.

Auditorská zpráva k účetní závěrce

9.3.

Auditorská zpráva k výroční zprávě

9.4.

Způsob a forma zveřejnění výroční zprávy

Základní ukazatele Výroční zprávy ZPŠ za rok 2002 budou po schválení vládou uveřejněna na internetových stránkách ZPŠ. Výroční zpráva v plném znění bude k dispozici na pracovištích ZPŠ pro styk s klienty. 9.5.

Stanoviska Správní a Dozorčí rady ZPŠ

Výroční zpráva ZPŠ za rok 2002 byla schválena na zasedání Dozorčí rady ZPŠ dne 22. 4. 2003 a na zasedání Správní rady ZPŠ dne 23. 4. 2003.


70

1. VSTUPNÍ ÚDAJE 5 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ROCE ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

Recommend Documents