1 OBECNÁ ČÁST 1.1 Historie Parkinsonovy choroby Parkinsonova
choroba
extrapyramidových poruch.
je
nejznámější
chorobou
ze
skupiny
V roce 1817 James Parkinson ve své knize „Esej o třaslavé obrně“
poprvé uceleně popsal, do té doby zřejmě velmi vzácné onemocnění, později známé jako Parkinsonova choroba.
Ve výzkumu PCH (Parkinsonova choroba) jsou důležité mezníky, jež
stojí
za povšimnutí. V roce 1913 nalezl Lewy v mozcích zemřelých
parkinsoniků typická tělíska, jež po něm byla pojmenována Lewyho tělíska. V roce 1958 Carlson objevil, že dopamin se objevuje ve velkém
množství v bazálních gangliích. Na podkladě jeho práce se podařilo
Ehringerovi a Hornykiewiczovi prokázat, že PCH je způsobena nedostatkem dopaminu v bazálních gangliích.
V závislosti na tomto
objevu se Birkmayer ve Vídni pokusil ovlivnit PCH podáváním L DOPA (jedná se o prekurzor dopaminu). (2, 22, 26) 1.2 Incidence onemocnění PCH je jedno z nejčastějších chronických neurodegenerativních
onemocnění dospělého věku. V rozvinutých zemích postihuje 1- 2 osoby z tisíce, ve věku nad 60 let až 1 ze 100.
PCH tvoří asi 80 % všech případů parkinsonského syndromu.
Přibližně dalších 10 % představují symptomatické parkinsonské
syndromy provázející jiná postižení mozku, například cévní onemocnění nebo polékové poruchy. Posledních 10 % je tvořeno dalšími
degenerativními onemocněními mozku, které se vyznačují mimo jiné i 11
příznaky parkinsonského syndromu.
Jsou to supranukleární obrna,
chorea, atetóza, balizmus, myorytmie, myoklonie nebo Alzheimerova
choroba s extrapyramidovými rysy. (16, 17) Obr.1. Závislost počtu nemocných na věku.(13)
1.3 Anatomie a fyziologie extrapyramidového systému Podle základní představy zajišťuje extrapyramidový systém (bazální
ganglia, jejich spoje, kmenová jádra, navazující ascendentní a descendentní dráhy) základní posturální mechanismy a pohybové automatismy. Za volní pohyb odpovídá pyramidový systém. 12
Pro správný volní i automatický pohyb je však nutná dokonalá souhra
obou systémů. ( 1, 5)
1.3.1 Bazální ganglia Mezi bazální ganglia patří nucleus caudatus a nucleus lentiformis,
které se skládá z putamen a globus pallidus, složeného z vnitřní a vnější
části. Nucleus caudatus a putamen dohromady tvoří striatum. K bazálním
gangliím se ještě řadí nucleus abducens, nucleus basalis Meynerti, a mesencefalická substantia nigra.
nucleus subthalamicus
S bazálními ganglii ještě dále anatomicky
a funkčně souvisí thalamus a
jádra amygdalárního komplexu. Na řízení hybnosti se z kmenových struktur kromě substantia nigra podílejí též nucleus pedunkulopontinní jádro.
ruber
a
Koordinačně pohybové působení bazálních ganglií je umožněné kvůli
zapojení do sítě spojů, na jejichž synapsích se uplatňuje řada excitačních
a inhibičních neuromediátorů a neuromodulátorů. Systém bazálních ganglií
je uspořádán do několika paralelních okruhů. Ty propojují
somatotopicky
a funkčně odpovídající okrsky mozkové kůry, striata,
palida a souvisejících jader, thalamu a zpětné mozkové kůry. U těchto
okruhů je vstupní jednotkou bazálních ganglií striatum, jež příjímá excitační glutamátergní aference z mozkové kůry. Výstupními jádry jsou
vnitřní palidum a pars reticularis substantiae nigrae, které vysílají
inhibiční GABAergní spoje do thalamu, pedunkulopontinního jádra a prodloužené a spinální míchy.
Model motorického okruhu vychází z obecného schématu. Excitační
glutamátergní spoje se sbíhají ze suplementární motorické arey. Dále ještě z premotorické a
a
somatosenzorické
motorické
kůry
kůry
parietálního
13
frontálního
laloku
do
laloku
somatotopicky
uspořádaných okrsků putamen. Putamen ovlivňuje činnost výstupních
jader bazálních ganglií pomocí dvou paralelních drah. Souhra těchto drah je důležitá pro normální činnost systému.
Tlumivě působí na výstupní jádra přímá dráha, která vychází převážně
ze středních ostnitých neuronů putamen. Tyto buňky používající jako
mediátorů GABA, substance P a dynorfinu a na svém povrchu nesou glutamátové NMDA receptory a dopaminové receptory typu D1.
Glutamátergní spoje z nucleus subthalamicus, jež jsou součástí
nepřímé dráhy striatopalidální, působí excitačně na výstupní jádra. V rámci této nepřímé dráhy je nucleus subthalamicus tlumen GABAergní drahou z vnějšího palida, které je samo tlumeno projekcí vycházející ze
středních ostnitých neuronů putamen. Tyto striatální neurony používají mediátorů GABA a enkefalinu
a vykazují povrchové receptory typu
NMDA a D2.
Dopaminergní dráha nigrostriatální má klíčovou roli v modulaci
funkce putamen a tím celého systému bazálních ganglií. Dopamin totiž
působí excitačně na buňky opatřené receptory D1 (počátek přímé dráhy) a inhibičně
na D2 (nepřímé dráhy). Vnitřní palidum a pars reticularis
substantiae nigrae potom vydávají tlumivé GABAergní spoje do nucleus ventralis anterior
a ventralis lateralis thalamu. Tady inhibují
glutamátergní projekci thalamokortikální, která směřuje v případě motorického okruhu především
do premotorické oblasti kůry.
Funkce bazálních ganglií a jejích spojů, které aktivně propojují korové
oblasti s ascendentními a descendentními systémy, vhodně ovlivňují
posturální nastavení pro zahájení určitého pohybu a koordinují jemnou cílenou volní hybnost. Bazální ganglia přijímají informace o stavu motorických efektorů
a korové podněty. Pomocí zpětnovazebních
spojů nastavují výkonné korové
14
a spinální oblasti na optimální úroveň
aktivace. V oblasti hybnosti je zřejmě prioritou bazálních ganglií výběr vhodných a inhibice nevhodných pohybových vzorců a synergistů. (5, 13)
Obr. 2. Uspořádání bazálních ganglií (5).
1.4 Patofyziologie Parkinsonovy choroby 1.4.1 Dopaminergní deficit Podkladem PCH je degenerace pigmentových buněk jádra substantia
nigra
v mozkovém
kmeni.
Ten způsobuje
nedostatek dopaminu
v bazálních gangliích mozku, především v putamen.
Dopamin je klasický neurotransmiter vyskytující se v centrálním
systému. Jedná se o aromatickou aminokyselinu skupiny katecholaminů vznikající přeměnou aminokyseliny tyrosinu přes meziprodukt
L -
DOPA. Zásadní regulační význam v syntéze dopaminu má enzym tyrosinhydroxyláza .
15
Tyrosin => tyrosinhydroxyláza => L - DOPA => dopaderkarboxyláza => => dopamin.
Míra aktivity tohoto enzymu je závislá na zpětných regulačních
vazbách dopaminergní synapse, kdy aktivace presynaptických receptorů
dopaminem způsobí útlum aktivity tyrosinhydroxylázy. Takže tato syntéza je zpětně tlumena finálním produktem.
U parkinsonovy choroby odumírají buňky pars compacta substantia
nigra
a množství dopaminu transportovaného do striata se snižuje.
Významným systém
faktem je, že striatum a jeho postsynaptický receptorový
zůstává
neporušen.
v presynaptické nigrální oblasti.
Strukturální
změny
probíhají
pouze
Deficit dopaminu se vyvíjí v dlouhodobé preklinické fázi. V této fázi
se vyvíjí v dopaminergním systému dva kompenzační mechanismy, které
jsou schopny deficit dopaminu nahradit. Presynaptické kompenzace, což je hyperprodukce dopaminu ve zbývajících dopaminergních buňkách
pars compacta substantia nigra. Postsynaptická kompenzace, jež je supersenzitivita postsynaptických dopaminergních receptorů.
Teprve, když pokles dopaminu ve striatu dosáhne kritické hranice,
tak kompenzační mechanismy nestačí a projeví se klinická symptomatika. (2, 12, 18)
1.4.2 Excitační aminokyseliny Nové výzkumy prokázali spoluúčast excitačních aminokyselin
v patogenezi PCH.
Glutamát je jeden z nejdůležitějších excitačních neurotransmiterů
v centrální nervové soustavě. Většina všech neuronů jsou glutamátergní.
16
Glutamátergní
spoje
jsou
v telencefalu a hipokampu.
lokalizovány
nejčastěji
lokalizovány
Největší vazebná místa pro glutamát jsou nazývány NMDA receptory,
pojmenované podle speciálního agonisty N - methyl - d - asparátu. Cestou
NMDA receptorů jsou regulovány iontové kanály, zejména zpětný návrat iontu kalcia do neuronu. Za fyziologických podmínek je kalciový kanál otevřen
jako výsledek vazby glutamátu na NMDA receptor.
Dochází
k nefyziologické
Nefyziologická aktivace glutamátu má neurotoxické důsledky.
nitrocelulárního
sodíku.
depolarizaci,
Destrukce
která
vede
glutamátových
ke
zvýšení
neuronů
vede
k postupné redukci impulsních podmínek. Tento jev je odpovědný za kognitivní deficit, motorické poruchy spojené s neurodegenerativními onemocněními.
Časné stádium PCH je charakterizováno poruchou mezi dopaminem
a glutamátem. U PCH klesá počet dopaminergních neuronů, ale počet glutamátergních aminokyselin
je
nezměněn.
To
vede
k převaze
excitačních
a NMDA receptorů v neuronech striata a tedy
k nefyziologické aktivaci. Následkem je zvýšení vstupu kalcia do buňek, zrychlení metabolismu
a poškození degenerovaných buněk.
Tento mechanismus má význam pro využití antagonistů NMDA receptorů pro léčbu PCH. (2, 12, 18)
1.5 Etiopatogeneze Parkinsonovy choroby Příčina degenerace je nejasná, ale prokazuje se možný podíl
mechanismů exotoxických, endotoxických a genetických. (16) 1.5.1 Exotoxický model
17
Po
průkazu
neurotoxicity
1
–
methyl
–
fenyl
-
1,2,3,6tetrahydropyridinu (MPTP), který je schopen vyvolat klinický obraz s PCH, výrazně vzrostl zájem o tuto nemoc. Patologicko-
anatomické
změny
u
PCH
prokazují
známky
oxidativního stresu s redukcí redukovaného glutathionu, zvýšení obsahu
železa s redukcí feritinových nárazníků a inhibici mitochondriálního komplexu I.
Bylo zjištěno, že MPTP poškozuje buňky v pars compacta substantia
nigra. Jedná se o látku, jež je obsažena v mnohých chemických výrobcích.
Například herbicidy nebo průmyslové exhalace. Jedná se o
mitochondriální prototoxin. Inhibuje mitochondriální komplex I. Napřed je však metabolizován enzymem monoaminooxidázou B (MAO- B)
v buňkách glie přes meziprodukt až na vlastní toxin methylfenylpyridin
(MPP+). Ten se dostává do mitrálních neuronů. Zde se akumuluje a blokuje mitochondriální komplex I dýchacího řetězce s blokádou ATP produkce, vedoucí k zániku buňky.
Začátek působení toxinu je selektivní pro dopaminergní buňky
v substantia nigra. V průběhu metabolizování MPTP na MPP+ se generují reaktivní formy kyslíku.
18
Epidemiologické a geografické studie prokazují vyšší výskyt
v industriálních zemích a zejména v oblastech se zemědělskou výrobou.
(2, 16, 18) Obr. 3. Exotoxický model etiopatogeneze Parkinsonovy choroby (2).
1.5.2 Endotoxický model Prokázalo se, že chybnou metabolizací cytochromu P450 nebo také
zvýšená aktivita MAO - B může vést ke zvýšené produkci neurotoxinů a tím k iniciaci PCH.
Významnou částí tohoto modelu je princip oxidativního stresu.
Bylo prokázáno snížení hladiny redukovaného glutathionu a zvýšení lipidové peroxidace v lipidové vrstvě membrány buňek substantia nigra s kompenzačním zvýšením produkce superoxidismutázy. Zjišťuje se zde i
zvýšený obsah železa v jeho reaktivní formě. Ten jako facilitátor 19
oxidativních reakcí představuje
za této situace významný stimul pro
oxidativní stres. Tento stav je u PCH vysvětlován defektem systémů
regulujících syntézu hlavních proteinů metabolismu železa v játrech, což umožňuje rychlejší vstup Fe2+ do mozku.
Zdrojem reaktivních forem kyslíku je oxidativní metabolismus
dopaminu,
glutathionem.
při němž vzniká peroxid vodíku, který je odstraňován U
PCH
jsou
v substantia
glutathionperoxidázy a obsah glutathionu sníženy. se interakcí
s Fe2+
generují
reaktivní
nigra
aktivita
Z tohoto důvodu
formy
kyslíku.
Podle uvedených zjištění může dojít k porušení rovnováhy degradace
dopaminu cestou MAO - B a glutathionperoxidázy (zametačů radikálů) s následnou nadprodukcí reaktivních forem kyslíku i při léčbě levodopou.
Reaktivní formy kyslíku se rovněž tvoří při oxidaci MPTP na MPP+
a rovněž tuto tvorbu může podporovat i neuromelanin, vedlejší produkt autooxidace melaninu. (2, 12, 16, 19)
1.5.3 Genetické vlivy U parkinsoniků, u nichž má až 20 % rodinou zátěž, odpovídá
dědičnost někdy dominantnímu a někdy recesivnímu typu dědičnosti.
Dnes je doloženo, že příčina PCH je v některých případech genetická
s autozomálně dominantní dědičností nebo s některým jiným typem dědičnosti. Prokázala to studie dvojčat a rodin s průkazem tělísek.
20
Lewyho
K porozumění významu genetických faktorů přispívá i nedávný nález
genu zodpovědného za PCH ve čtyřech nepříbuzných rodinách. Tento defektní gen vede k mutaci molekuly alfa - synukleinu (náhrada alaninu za threonin),
jež aktivuje toxickou kaskádu se selektivním
poškozením neuronů, ale jakým způsobem není ještě známo.
Také je možnost zvýšeného rizika PCH dána individuální přítomností
mnohočetných genetických defektů xenobioticko - metabolických cest. Tyto nálezy spojují v patogenezi PCH genetickou dispozici a vliv zevního prostředí. Genetická dispozice se uplatňuje
zvýšením citlivosti
nigrostriatálního systému obsahujícího dopamin na poškození vnějšími faktory. (1, 2, 22)
1. 6 Klinický průběh Parkinsonovy choroby U PCH je klinický obraz určován kombinací tří příznaků. Je to
hypokineze, rigidita a tremor. Jejich jednotlivý nástup a intenzita je
individuální. Ne všechny příznaky musí nastupovat současně a ne všechny základní příznaky musí
být vyjádřeny. Většinou je začátek
onemocnění nenápadný. Jedná se především o bolesti ramen, zad, pocit
únavy a nevýkonnosti, poruchy spánku, pocit tíže dolních končetin, tichý
a monotónní hlas. Tři základní příznaky se většinou objeví v období několika měsíců či let.
Po letech trvání PCH dochází u části nemocných k pozdním
komplikacím. Ty souvisejí s progresí chorobného procesu a s postižením dalších systémů
(cholinergního, serotogeního atd.) – kognitivní
poruchy až demence, autonomní dysfunkce psychotické polékové projevy. (12, 16, 25) 1.6.1 Tremor 21
Pacient si začne zprvu všímat třesu končetin nebo jejich ztuhlosti.
Pokud tremor postihne pravou ruku u praváka, tak si při psaní můžeme všímat roztřeseného a zejména ke konci věty menšího písma (mikrografie).
Frekvence Parkinsonského tremoru je 4 - 6 Hz, je klidový. Při pohybu
mizí
a objevuje se opět v cíli. Proto si pacient třesu všímá především
v klidové poloze končetin, jakmile pacient rukama aktivně pohybuje, tak se třes zmírňuje. Také je často patrný při chůzi. Při statické zátěži (předpažení horních končetin) se třes zpravidla zmírňuje, někdy ovšem v nižší míře přetrvává. V pokročilejších stádií pohybu.
tremor přetrvává i při
Tremor je kolísavé intenzity. Prožívání emocí jako rozrušení, strachu,
nemoci, ale i radosti třes zvyšuje. Během spánku není vůbec. Postihuje
častěji ruce než nohy a to buď na jedné straně nebo asymetricky na obou. Vzácně 16).
se objevuje na hrudních svalech, jazyku nebo rtech (9, 13, 15,
22
Obr. 4. Klidový tremor u PCH (16)
Obr. 5. Tremor horní končetiny
(16).
1.6.2 Hypokineze Hypokineze
je
charakteristická
výraznou
chudostí
obličeje
(hypomimie), zpomalením volních pohybů (bradykineze) a snížením až vymizením souhybů končetin při chůzi. U pacientů je nápadné vymizení gestikulace,
obtížné vstávání se židle a otáčení na místě,
zpomalení chůze a řeči a obtížné překračování překážek.
Typickým příznakem je ztížení startu zamýšleného pohybu. Nemocný
neví jak pohyb začít. Když se dá do pohybu, dělá cupitavé krůčky. Po chvíli
drobnými kroky.
se rozejde, nejprve nestabilně, poté jistěji, ale stále
Pokud narazí při chůzi na nějaké, třeba i drobné
překážky nebo je hlasitě osloven, se zastaví.
tak ztrácí rytmus a opět cupitá nebo
Podobné potíže má pacient při spaní, kdy nemůže změnit polohu, a
ráno
má problém vstát z postele.
Časté jsou také pulze při stoji a chůzi. Pacient se náhle rozběhne
drobnými krůčky ve směru vychýlení svého těžiště. A to buď dopředu – propulze,
často padá
dozadu - retropulze nebo do boku - lateropulze. Pacient bez zábranové reakce.
Mezi časné příznaky patří hypomimie. Dochází k jejímu stupňování
až k aminii, kdy obličej neodráží žádné emoce. K chudosti fyziognomie přispívá též tichá, monotónní řeč bez intonace. (1, 15, 16, 19) 1.6.3 Rigidita Rigidita se projevuje zvýšením svalového tonu. Jedná se zejména o
flexory, ale i extenzory, což má za následek flekční držení trupu a 23
končetin.
elementárních
Stupeň rigidity lze testovat pomocí vyšetřování reflexů posturálních, které jsou zvýšené
až do tzv. „fenoménu ozubeného kola“ (16). V pokročilejších stádiích se sdružuje rigidita a hypokineze. (9, 16) 1.6.4 Vegetativní poruchy Projevují se zvýšenou sekrecí slin, potu, slz, kožního mazu, především
v obličeji. U některých nemocných můžeme pozorovat labilitu cévního systému a dýchání. Často jsou sníženy sexuální funkce. Jde především o ztrátu libida
a potence.
Parkinsonici mají často zažívací obtíže. Lze mezi ně řadit poruchy
polykání, sníženou motilitu GIT a zácpu. U parkinsoniků je častý sklon k poklesům krevního tlaku. (2, 9, 16) 1.6.5 Psychické poruchy
Tyto poruchy jsou u PCH časté. V počátečním stádiu se jedná
především
o celkovou slabost a unavitelnost, psychickou labilitu a
poruchy spánku. Častá je také ztráta sebevědomí.
Mezi závažný problém však patří deprese, jež patří mezi nejčastější
psychiatrické komplikace přidružené k PCH. Z klinického obrazu bývá v popředí především úzkost, rozlada, podrážděnost a pesimistický výhled
do budoucna. Časté jsou i pocity viny, poruchy vnímání a sebevražedné pokusy.
Úbytkem intelektuálních funkcí trpí pouze malá část pacientů s PCH.
Bývají především postiženy určité speciální funkce. Obvykle to bývá porucha orientace v prostoru a poruchy paměti. (1, 13, 25)
24
1.7 Diagnostika u Parkinsonovy choroby Diagnostika spočívá pouze na klinických projevech a neexistuje žádný
specifický laboratorní nebo biologický marker, který by PCH potvrdil. Patologické změny v bazálních gangliích začínají mnohem dříve před
klinickou manifestací. Začátek je proto velmi pomalý, nenápadný, někdy nemocní
příznaků. Někdy
ani nemohou zcela přesně udat počátek svých prvních se mohou na počátku onemocnění příznaky
projevit pouze v kritických situacích. Důležité je vyšetřovat hypokinezi například schopnost poklepávat ukazovákem a palcem nebo rytmicky poklepávat nohou.
Užitečný je test udržení rovnováhy - pacient by měl být schopen
udržet rovnováhu poté, co je postrčen dozadu lehkým úderem do sterna.
Podkladem PCH je presynaptické postižení dopaminergního systému.
Postsynaptické receptory pro dopamin jsou zachovány (na rozdíl od jiných možných příčin parkinsonského syndromu), proto příznaky PCH ustupují
po
podání
dávky
prekurzoru
dopaminu
L
-
3,4
-
dihydroxyfenilalaninu (L-DOPA, levodopa). Nebo po podání některé látky ze skupiny agonistů dopaminu, účinkujících přímo na receptory pro dopamin v putamen.
Odpovídavost na dopaminergní podmět (L - DOPA test) potvrzuje
diagnózu PCH.
• Diagnostika Parkinsonovy nemoci je potvrzena při výskytu
současně nejméně tří z následujících kritérií: -
Asymetrický začátek. Klidový třes.
25
-
Perzistující asymetrie, těžší nález na straně, která byla postižena jako
-
Dobrá odpověď na L - dopu.
-
L - dopou indukované choreatické dyskineze.
první. -
-
-
Přetrvávající odpověď na L - dopu po 5ti letech. Trvání nemoci více než 10 roků (15). • Mezi pomocná vyšetření patří:
Zobrazovací techniky - CT, MRI.
Elektrofyziologické metody - pomocí polyelektromyografie lze
analyzovat
detailně třes.
L - dopa test - podání apomorfinu (účinný u Parkinsonovy nemoci).
Pozitronová emisní tomografie - umožňuje rozpoznat chorobu ve
středním
věku. (14, 15, 18)
1.7.1 Diferenciální diagnostika Symptomy u PCH jsou velmi typické a v podstatě nezaměnitelné.
To však neznamená, že všichni pacienti s touto symptomatikou mají
PCH. Parkinsonské rysy mohou vyvolávat z 15 – 20 % také sekundární parkinsonské syndromy.
Pro tuto skupinu však platí, že se nejedná
pouze o postižení buněk tvořících dopamin v bazálních gangliích. Jde o
rozsáhlejší postižení celých bazálních ganglií i jiných systémů. Z tohoto důvodu se snažíme sjednotit specifická diagnostická kritéria PCH. Mezi které patří Wardova- Gibsova kritéria PCH (2)- viz tab. 1. (17, 18).
26
1. jedná se o progresivní onemocnění T
a) tremor
a 2. jsou přítomny nejméně 2
b) rigidita
ze 3 hlavních znaků b
c) bradykineze
.
a) funkční zlepšení či výskyt
dyskinézí po léčbě levodopou
1 .
b) asymetrie příznaků
(výraznější postižení vlevo či
W 3. jsou přítomny nejméně 2
vpravo)
a
ze 4 vedlejších příznaků r
c) tremor jako počáteční projev
o
d) asymetrie příznaků na počátku
onemocnění
d v
onemocnění
a
4. není přítomna symptomatika svědčící pro jiné onemocnění 5. není přítomno onemocnění, které může být provázeno parkinsonským syndromem G
ibsova kritéria PCH (2).
1.7.1.1 Diferenciální diagnostika akineze, rigidity a tremoru U akineze pozorně hodnotíme chůzi. Nemocní s PCH mají omezenou
schopnost až neschopnost provádět rychlé, otáčivé a alternující pohyby.
Je charakteristické potlačení iniciace pohybu a chybí synkinéza při chůzi.
Musíme především odlišit od hemisyndromů, kde jsou přítomny
poruchy reflexů a pyramidové jevy, jež se u PCH nevyskytují.
Pokud je dominantní akineze a rigidita musíme mít na paměti toxický
vliv léků a dále na intoxikaci těžkými kovy a oxidem uhelnatým.
27
Při vyšetřování rigidity je někdy těžké odlišit rigiditu od spasticity.
U spasticity
je zvýšení tonu spíše pružného charakteru se stoupajícím
tonem při pasivním pohybu (tzv. „fenomén sklapovacího nože“ – kdy
stoupá odpor v průběhu pasivního protažení svalu, ale v krajní poloze tento odpor povolí).
Na rozdíl od rigidity, kde je odpor plastický a při
pasivním protahování má charakter
tzv. „ozubeného kola“ ( výrazná
kontrakce svalu hmatatelná při sakadované flexi končetiny).
U tremoru je důležité rozlišení třesu PCH od jiných forem třesu.
Objevuje
pohybu. Důležité
se v klidu, při statické zátěži nebo při aktivním volním
je charakterizovat tremor podle následujících
kritérií: jestli se objevuje více
při statické zátěži nebo pohybu, mění se
jeho rytmus, je rychlý nebo pomalý, jestli je symetricky vyjádřen na obou
polovinách těla, objevil se po nasazení nového léku, vyskytl se u
pokrevních příbuzných a po jakém léku nastala úleva? Základní charakteristiky a příčiny třesu – viz. tab. 2. (17, 18) Charakter třesu Třes s maximem v klidu
Příčiny
Parkinsonova choroba
druhotné parkinsonské syndromy třes při některých dystoniích
esenciální třes
fyziologický a akcentovaný třes Třes s maximem při statické zátěži
třes u Wilsonovy choroby
třes při jaterním či ledvinném selhání třes při hyperfunkci štítné žlázy polékový třes
třes při otravě rtutí a alkoholem
Třes s maximem pohybu
třes při neuropatiích
mozečkový třes 28
Tab. 2. Základní formy třesu (2).
1.7.2 Sekundární syndromy a Parkinsonova choroba Diferenciální diagnostika mezi PCH a sekundárními parkinsonskými
syndromy bývá obtížná. U PCH musí být vyjádřeny 2 ze 3 hlavních příznaků . Pokud však narazíme na příznaky neslučitelné s PCH musíme uvažovat
nad jinou diagnózou – viz. tab. 3.
Extrapyramidové syndromy mohou mít rozdílnou etiopatogenezi a
přesná anamnéza stojí za určením správné diagnózy. PCH bývá často
zaměňována za difúzní mozkovou vaskulopatii a Alzheimerovu demenci, obzvlášť pokud je spojena s extrapyramidovými příznaky.
Pro správnou diagnózu je nutné správné neurologické vyšetření,
spojené se zobrazovacími vyšetřovacími metodami CNS (CT, MRI). (17, 18)
29
Charakter syndromu
Syndrom
Polékový parkinsonský syndrom Toxický parkinsonský syndrom
Parkinsonský syndrom obvykle dominující
klinickému obrazu, další klinická symptomatika není konstantní.
Vaskulární parkinsonský syndrom Parkinsonský syndrom při
normotenzním hydrocefalu
Postencefalitický parkinsonský syndrom
Parkinsonský syndrom při tumorech CNS
Parkinsonský syndrom při traumatech CNS
Progresivní supranukleární obrna Morbus Alzheimer
Olivopontocerebelární degenerace Morbus Wilsoni
Syndrom Shy – Drager Parkinsonský syndrom v rámci širší, klinicky poměrně konstantní symptomatiky
Syndrom Fahr
Morbus Jakob- Creutzfeldt
Westphalova varianta Huntingtonovy choroby
Morbus Hallervorden – Spart Torzní dystonie
Striatonigrální degenerace
Kortikobazální degenerace
Progresivní pallidální atrofie
Parkinson – amyotrofická demence Tab. 3. Sekundární parkinsonské syndromy (2). 30
1.8 Terapie Parkinsonovy choroby V současné době není znám žádný léčebný postup, který by dokázal
zastavit postup neurodegenerace a progresi PCH. Příznaky onemocnění
však lze dlouhodobě zmírňovat symptomatickou terapií. Snahou je co nejšetrnější
vedení léčby, oddalující vznik fluktuací hybnosti,
polékových diskinézí a dalších pozdních komplikací. (13, 16, 27) 1.8.1 Symptomatická léčba
V současné době je základní otázkou kdy začít se symptomatickou
léčbou. Hlavním lékem symptomatické léčby PCH je L - DOPA. Obecně platí,
že s terapií L - DOPA by se mělo začít, když si pacient
začne uvědomovat problémy s realizací denních aktivit. (13, 16, 27) 1.8.1.1 L - DOPA
L - DOPA je biologický prekurzor dopaminu. Po prostupu
hematoencefalickou
bariérou
je
vychytáván
buňkami
striáta.
Terapie L - dopou začíná až když léčby jinými antiparkinsoniky nestačí
kompenzovat
funkční
pohybový
deficit.
Po pěti letech užívání L - DOPA, často i dříve, dochází k postupnému
poklesu terapeutického účinku a objevují se pozdní motorické a psychické komplikace. (13, 16, 27)
31
1.8.1.2 Agonisté dopaminových receptorů Jsou skupinou látek působící přímo na postsynaptické dopaminové receptory ve striátu.
Apomorfin je agonista D1 a D 2 receptorů s krátkodobým působením.
Má výhodu v podobě subkutánní aplikace a formu kontinuální pumpy
v těžkých stavech – fluktuacích. (13, 24, 27)
1.8.1.3 Amantadin Jedná se o antagonistu glutamátových NMDA receptorů. U časné fáze
PCH ovlivňuje tři základní příznaky a dovoluje oddálit podání L - DOPA. V pozdních fázích PCH tlumí motorické komplikace. (27) 1.8.1.4 Anticholinergika Ovlivňují především tremor,
méňe rigiditu a takřka nepůsobí na
bradykinezi. Jejich indikace bývá především v časných fázích s převahou
tremoru. V pozdějších fázích ke zlepšení posturální stability a zmírnění fluktuací stavu. (12, 27)
1.8.1.5 Inhibitory MAO - B selegilin Pokud se kombinuje s L - DOPA, tak prodlužuje její účinnost,
umožňuje
ovlivňuje fluktuace stavu. (12, 16,27)
32
redukovat dávky L - DOPA a
1.8.2 Chirurgická léčba u Parkinsonovy choroby Ne vždy je současná farmakologická léčba dostačující, proto dochází
ke zvyšujícímu se zájmu o chirurgickou léčbu.
Chirurgická léčba u PCH má výběr ze tří možností:
1. Léze - zejména thalotomie a pallidotomie.
2. Hluboká mozková stimulace.
3. Transplantace fetální nigrální tkáně do striata - tato léčba je ve stadiu zkoumání a provádí se v několika centrech u pacientů, kde selhala farmakologická léčba. (2, 18)
1.8.2.1 Thalamotomie a pallidotomie Thalamotomie se využívá k redukci kontralaterálního tremoru.
Rigiditu ovlivňuje méňe. Jedná se o stereotaktický výkon na nucleus
ventralis intermedius thalami. Efekt není trvalý, ale recidivující tremor je méně výrazný.
Bývá zde popisována kontralaterální slabost končetin, křeče a parestezie zpravidla prstů nebo rtů. Vyskytují se často a do roku obvykle vymizí.
Pallidotomie je léze posteroventrální části globus pallidus. Podstatně
ovlivňuje kontralaterální dyskinezi, těžké motorické fluktuace a může zlepšit motorické příznaky, jak starších tak mladších pacientů. Výsledek operace je závislý na indikačních kritérií:
1. Pallidum musí být anatomicky intaktní. 2. Pallidum má být funkčně hyperaktivní.
3. Předoperačně mají nemocní velmi citlivě reagovat na L – DOPA. (2, 18)
33
1.8.2.2 Hluboká mozková stimulace Jedná se o výkon s minimálním rizikem. Stimulační parametry a
uložení elektrod je možné průběžně opravovat. Elektrody bývají zaváděny
do příslušného jádra (postoventrální pallidum, ventrointermediální thalamus, ale i subthalamické jádro). Vysokofrekvenční stimulací (100
Hz) se vyvolává inhibice cílové tkáně, což pomáhá k ovlivnění
parkinsonských příznaků. (2, 18) Obr. 6. Hluboká mozková stimulace.
34
2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 Skórovací systémy u Parkinsonovy choroby Pod
tímto
pojmem
rozumíme
posouzení
deficitů
způsobené
poškozením nervového systému. Nehodnotíme však pouze deficit, ale jeho celkový dopad deficitů je důležité
na funkční schopnosti pacienta. Posouzení těchto pro zahájení správné rehabilitace.
Testování by měl provádět jeden člověk za zhruba stejných podmínek,
aby nedošlo k subjektivnímu ovlivnění testu. Při dvakrát za sebou dělaném testu by nám měl vyjít stejný výsledek. Těmito
testy
hodnotíme
soběstačnost,
kognitivní funkce a můžeme i osobnost pacienta. -
motorické
schopnosti,
• Mezi nejčastější testy u PCH patří:
Barthel test základních všedních činností (ADL)- hodnocení
každodenních -
činností.
Hodnocení dle Webstera – hodnotí stupeň vyjádřené symptomaticky u
PCH.
- Aktivity Parkinson Scale - test aktivit u parkinsoniků. - Test sebeobsluhy dle Kennyové.
- Test kognitivních funkcí (MMSE) – test poznávacích funkcích. - Standing balance - rovnováha ve stoji.
35
-
Test chůze - hodnotí délku kroku, frekvenci, stabilitu při chůzi nebo výskyt
náhlého přerušení pohybu- „freezing“. (8, 11)
2.2 Léčebná tělesná výchova u Parkinsonovy choroby Pacienti, jež mají pohybovou aktivitu si udržují dobrý fyzický stav
déle.
U LTV PCH musíme vycházet ze třech převládajících obtíží
limitující parkinsoniky. Je to rigidita, zpomalenost pohybů a tremor. My se snažíme pomocí LTV tyto obtíže zmírnit, zachovat nebo zlepšit
celkový fyzický stav pacienta a zachovat rozsah pohybu. Ten bývá v důsledku akineze postupně snížen.
Musíme mít na paměti, že tyto příznaky během dne mění intenzitu a
často dochází k převaze jednoho z nich. Z tohoto důvodu musíme přizpůsobovat cvičení současnému stavu pacienta • Metodický postup při LTV parkinsoniků
- Nácvik sedu na lůžku a židli.
- Cviky v sedě.
- Nácvik vstávání z lůžka a ze židle. - Cviky ve stoje. - Nácvik chůze.
- Nácvik držení trupu a přenášení váhy. - Pohyby horních a dolních končetin.
- Uvolňování a facilitace mimického svalstva. 36
- Dechové cvičení.
- Nácvik drobných úkonů z denních činností. • LTV u pacientů s jednotlivými převládajícími potížemi
- Pacienti s převládající rigiditou
U těchto pacientů jsou vhodné švihové cviky, kyvadlové pohyby, cviky
s využitím gravitace. Při cvičení se může využívat nářadí a náčiní. Cvičí se mimické svalstvo před zrcadlem. Vhodné je též čtení nahlas. Od jednoduchých pohybů se přechází ke složitějším a k častým změnám polohy.
Zahrnují se také metody na zlepšení koordinace a účelnosti
pohybu. Pozornost se věnuje správnému nácviku chůze. Z ergoterapie se
vybírají takové aktivity, které jsou pro pacienta užitečné, zajímavé, stimulující a nejsou vyčerpávající. Pacienti můžou cvičit ve skupině. Podmínkou je, aby byli přibližně na stejném stupni postižení. Jinak by bylo obtížné udržet při cvičení tempo a kvalitu cvičební jednotky. -
Pacienti s převládající malou svalovou výkonností
Malá svalová výkonnost je spojena i s rychlou únavností. Proto je
nutné respektovat pocit únavy. Cvičení je zaměřené na jednotlivé segmenty
individuálně,
a nevyužívá se nářadí ani náčiní. Doporučuje se cvičit
protože pacienti mají pomalejší tempo a to je
odrazuje od cvičení. Výběr metod je obdobný jako u předchozí skupiny. -
Pacienti s převládajícím třesem
Třes pacienta značně neurotizuje. Také úspěchy rehabilitační léčby
jsou menší. Pacientům pomohou na zvládnutí třesu některé triky. Např. dát si ruku do kapsy, za opasek, zatížit paži činkou nebo taškou s nákupem,
sednout si na ruce, zaklínit nohu o nohu židle, častěji měnit polohu dolních končetin. Pomoci může také relaxace. 37
U pacientů s Parkinsonovou chorobou se zpravidla kombinují všechny
tři faktory, tj. rigidita, únavnost, třes. • Skupinové cvičení
Je vhodné pro zdatnější jedince s přibližně stejnými obtížemi. Terapeut
provádí cviky zrcadlově, zřetelně, energicky a srozumitelně. Místnost musí
být přiměřeně teplá a klidná. Cvičební jednotka musí být pestrá
s prvky soutěživosti. Využívají se také míčové hry, tanec, společenské hry.
• Individuální cvičení
Je určené pro méně zdatné pacienty, kteří mají ještě jiné obtíže,
např. kloubní, vertebrogenní atd. Fyzioterapeut volí cviky podle aktuálního stavu pacienta. (2, 7, 8,16, 21) 2.2.1 Cvičební jednotka Cvičení je nejlepší v době, kdy léky působí uvolnění. Pacient se může
pohybovat snadněji než v jinou dobu.
Před cvičením by jsme měli využít úkony, jež pacientovy usnadňují
cvičení. Jedná se o prvky senzo - motorického ovlivnění.
Patří mezi ně nádech výparů ze sklenice s octem nebo čpavkem pro
lepší fonaci a artikulaci. Mezi další vhodná patří masáž šíjových svalů, čímž odstraníme pocit ztuhlé šíje. Také kartáčování celých zad pomáhá k uvolnění svalstva a jeho facilitaci.
Mezi důležité poznatky patří, že rytmickou hudbou nebo alespoň
udáváním taktu dokážeme překonat pacientovu akinezi.
38
Samotné cvičení by mělo probíhat v místnosti, která má optimální
osvětlení, teplotu a vlhkost. Oblečení pacienta by mělo být volné, aby neomezovalo pohyb a obuv musí držet pevně na nohou nebo je pacient bosý.
Samotné cvičení by mělo trvat 15 - 20 minut 2krát až 3krát denně.
Mělo by se skládat ze zahřívací fáze, z vlastního cvičení a z relaxační fáze.
U cvičení používáme rytmickou hudbu. Na pacienta mluvíme
zřetelně a energicky. Při cvičení se pacient může dívat do zrcadla. Kontroluje
si tak správnost prováděných cviků.
Vlastní cvičení by mělo začínat cvičením v sedě, kdy provádíme cviky
na uvolnění mimického svalstva, cviky na krční páteř a dynamické cviky pro horní a dolní končetiny.
Další cvičení by mělo probíhat ve stoje. A to ve volném prostoru
nebo s využitím jedné či dvou židlí nebo dveří, jako opory při cvičení. Dále můžeme cvičit s pomocí tyček nebo různě velkých míčů.
Na konci cvičení se věnujeme relaxaci, kdy pacienta učíme
uvolněnému a volnému dýchání a snažíme se ho sladit s pohyby trupu. Hudbu můžeme změnit z rytmické na relaxační.
Cvičení může být individuální nebo ve skupinkách. (6, 7, 8, 11)
2.2.2 Nácvik sedu Součástí nácviku sedu je i otáčení na bok. Samotný počátek pohybu
bývá
u parkinsoniků komplikovaný, zejména po probuzení. Je to
z důvodu neschopnosti započít pohyb. Proto dáváme pacientovi několik rad,
jak z pohybem začít. (6, 7, 8, 11)
2.2.3 Nácvik vstávání
39
Při nácviku vstávání se kromě vstávání z lůžka soustředíme i na
vstávání ze židle. Děláme rozdíly mezi židlemi bez opěradla a s opěradlem.
Vždy se jedná o částečně rozdílnou techniku.
Z tohoto důvodu musíme pacienta zvláště instruovat. Nutné je s pacientem nacvičit i techniku sedu,
nedokáží odhadnout správně vzdálenost od židle často končí pádem.
jelikož parkinsonici a tyto pokusy
2.2.4 Nácvik chůze Nácvik chůze můžeme provádět po rovině. Nejdříve se snažíme chodit
ve volném prostoru. Až máme pocit, že si je chůzí pacient jist, můžeme mu
do cesty klást různé drobné překážky. Ty je nucen překračovat nebo
obcházet.
Chůze po schodech nebývá obvykle obtížná. Je nutné dbát na správné
přenášení hmotnosti.
Pokud pacient není schopen se bezpečně pohybovat bez opory, je
vhodné použít berle či chodítko.
Někdy dochází ke zpomalení nebo zastavení chůze. V této situaci
začne pacient dělat malé krůčky, hmotnost je přenesena na špičky, pokrčí se kolena a paty jsou zvednuty. V tomto okamžiku musíme nemocného zastavit a nepokračovat v chůzi, protože hrozí pád. (6, 7, 8, 11) 2.2.5 Nácvik správného držení těla
40
Pro parkinsoniky je typické vadné (flekční) držení těla (Obr. 7).
Tato patologie vede ke svalovým dysbalancím a přetěžování osového aparátu.
Při správném držení těla zajišťuje svalový systém při minimální
energii držení těla co nejdelší dobu.
Nácvik by měl probíhat pomalu bez použití násilí. Podmínkou jsou
nezkrácené, dobře protažené svaly.
Při nácviku by měla těžnice těla
procházet při pohledu ze strany
zevním zvukovodem, ramenem, kyčelním kloubem, kolenem a měla by být zakončena před nártem. (8, 11, 23)
Obr. 7. Flekční držení těla u parkinsoniků
2.2.6 Cvičení s pacienty s těžkým postižením Jedná se většinou o pacienty s dyskinezemi. Kdy problém není, že by
pohyb nešel provést, ale při každém pohybu se spustí pohybový nepokoj.
41
Provádíme pasivní švihové pohyby nebo pohyby s dopomocí
končetinami, které jsou nejméně postižené. Potom cvičíme více postižené segmenty. Pak přidáme švihové pohyby celého trupu až do posazení.
Pacienta učíme obracet se na lůžku a v sedě ho učíme přenášet váhu
vpřed, vzad a do stran. Snažíme se, aby si pacient uvědomil vlastní těžiště. (8, 11, 23)
2.3 Fyzikální terapie Ve fyzikální terapii užíváme některé druhy fyzikální energie
k léčebným účelům. U Parkinsonovy choroby se soustředíme ve fyzikální terapii
na ovlivnění zvýšeného svalového tonu, ztuhlosti kloubů
v důsledku hypokineze až akinézie a na senzo - motorické působení. (3, 6) 2.3.1 Termoterapie
Využíváme zde účinku tepla. -
Z celkových aplikací tepla využíváme u parkinsoniků koupel
izotermickou
nebo přísadovou uhličitou koupel.
Při využití termoterapie dosáhneme myorelaxace příčně pruhovaného
svalstva, hyperémie, analgetický a spasmolytický účinek. Měla by se využívat před masážemi, LTV nebo pasivní pohybovou léčbou.
U parkinsoniků by jsme neměli volit vyšších teplot. To z důvodu změn
vegetativního systému a rychlejší únavy. (3, 6) 2.3.2 Elektroterapie
Využíváme zde léčebných účinků elektrické energie. Dělí se na proudy
nízké (1 kHz), střední (1- 100 kHz) a vysoké (nad 100 kHz) frekvence.
42
-
Interferenční proudy - jedná se o středněfrekvenční proudy,
kdy se využívá jejich interference ve tkáni. U parkinsoniků je můžeme využívat na ovlivnění svalového hypertonu. Využíváme především rytmickou modulaci
analgetický a hyperemizující účinek. -
50- 100 Hz, která má i výrazný
Magnetoterapie - magnetická pole dělíme na statické, střídavé a
pulzní. Magnetická pole obecně vyvolávají vazodilataci, působí analgeticky
a antiedematicky, akcelerují hojení. U
parkinsoniků jsou důležité myorelaxační a spasmolytické účinky. U Parkinsonských syndromů a Parkinsonovy choroby využíváme statické magnetické pole o intenzitě 10 mT a frekvenci 25 Hz. (3, 6) 2.3.3 Mechanoterapie Využívá statických a dynamických sil k léčebným účelům.
- Klasická masáž vyvolává v těle rekci místní, vzdálenou a celkovou.
U místních reakcí se jedná o urychlené odstraňování zrohovatělých vrstev kůže, normalizace napětí tonu kůže, zvyšuje se tok lymfy, zlepšuje se
svalová činnost, dosahuje se snížení svalového tonu, zlepšuje se činnost tkání,
drážděním nervových zakončení se zlepšuje výživa svalů.
U vzdálených účinků masáže se jedná o změnu prokrvení a zlepšení
činnosti hluboko uložených orgánů.
Celkové účinky jsou vznik biologicky aktivních látek, zvýšení látkové
výměny, změně vegetativní rovnováhy a vliv na centrální nervový systém. 6)
Másáže se mohou u parkinsoniků provádět jako příprava na LTV. (3,
2.4 Hydrokinezioterapie 43
Jedná se o pohybovou léčbu. Jde o šetrnou metodu, která u
parkinsoniků rozvíjí posturální i dynamické funkce, zvyšuje rozsah pohybu, uvolňuje zkrácené svaly a zvyšuje svalovou sílu, která může být v důsledku hypokineze snížena. Ve vodě se také dosáhne lehčím
způsobem svalové relaxace a teplota vody v rehabilitačním bazéně umožňuje rychlejší zahřátí.
Teplota bazénu by měla být izotermická a hladina by neměla být vyšší
než po prsa. Je z důvodu nižšího zatížení kardiovaskulárního aparátu a bezpečnější pocit pacientů. Důležité je také správné vedení pohybů při cvičení, jelikož ve vodě je vyšší riziko špatně provedených pohybů než na suchu.
Nemocní s Parkinsonovou chorobou, pro něž je typická
ranní ztuhlost, by měli začínat později než v ranních hodinách.
Cvičební jednotka by se měla pohybovat mezi 20- 30 minutami. Při
cvičení můžeme používat různé pomůcky, které nadlehčují nebo zvyšují odpor
při cvičení, zvětšením plochy.
Začínat by jsme měli zahříváním organismu. Pro tento účel můžeme
využít chůzi se synkinézou horních končetin. Chůzi dopředu, dozadu nebo chůzi s vysokým zvedáním kolen.
Následovat by mělo cvičení na rovnováhu, koordinaci, kontrolu
a uvědomování si pohybu a reakce na polohu.
Hydrokinezioterapeutická cvičební jednotka by měla být ukončena
relaxací, která by měla být zaměřena na celkové uvolnění. (4, 11) 2.5 Senzomotorická stimulace
U parkinsoniků se touto metodou snažíme ovlivnit koordinaci,
hypertonii, vadné držení těla a svalovou dysbalanci.
44
V této technice využíváme stimulace aferentních systémů k facilitaci
motorických eferentních center a drah. Cílem je dosáhnout reflexní automatické aktivace žádaných svalů.
Technika obsahuje soustavu balančních cviků
v posturálních
polohách. Jedná se o jednoduché i složitější pohybové projevy. Touto metodou se snažíme odstranit svalové nerovnováhy v určitých oblastech
těla. Můžeme ovlivnit nejčastější pohybové aktivity člověka, jako je sed, stoj a chůze.
Cviky prováděné ve vertikále usnadňují rozbití
vadných pohybových stereotypů
a dosažení rychlé a
automatizované aktivace svalů potřebné pro správné držení těla ve stoji,
sedě a pro lepší stabilitu při chůzi. Při cvičebním postupu dochází k aktivaci utlumených svalů, lepší koordinaci, k rychlejšímu nástupu svalové kontrakce, lepší automatizaci pohybových stereotypů a současně ke zlepšení rozsahu kloubní pohyblivosti.
Důležitou roli pro vzpřímené držení těla a rovnováhu hrají receptory
v oblasti chodidla, pánve a šíje.
Cviky prováděné na labilních plochách nebo náročnější cviky
spočívající
ve vychylování nemocného z rovnovážného postavení se
účinněji aktivizují proprioreceptory i příslušné nervové dráhy a centra.
Pomocí cvičení se snažíme, aby se odpovědnost řízení pohybu
přesunula na podkorová centra. Snažíme se o automatizaci pohybu. Základní pomůcky jsou:
- Válcové a kruhové úseče. - Točny.
- Minitrampolíny. - Overbally.
- Balanční nafukovací míče. (7, 20) 2.6 Psychologická problematika Parkinsonovy choroby 45
Parkinsonova choroba se rozvíjí pomalu, takže první léta je schopen
pacient plné pracovní zátěže a společenského života. Stresujícím faktorem
bývá obava z budoucnosti. V dalším průběhu nemoci, které může trvat až
několik roků, nastupují problémy, které můžou přinášet omezení v denních
aktivitách a soběstačnosti. Tyto problémy vyvolávají
pocit úzkosti a depresivní stavy. Obecně
parkinsonici
v průběhu
z psychologického hlediska několik stádií:
onemocnění
prožívají
1. Fáze popření- nechtějí si připustit, že by mohli být nemocní. 2. Fáze hněvu- ptají se „proč já“.
3. Fáze smlouvání- slibují sami sobě, co udělají pokud se uzdraví. 4. Fáze deprese.
5. Fáze akceptace.
Až pacient dospěje do fáze akceptace je nutné, aby si vytipoval
žádoucí cíl, který chtějí, z hlediska svého onemocnění, splnit. Je nutné, aby si vybrali dosažitelný cíl. Cestu k němu musí rozdělit na několik kratších úseků.
Dalším důležitým bodem je udělat první krok
k danému cíly. Dále žít v přítomnosti a nezabývat se věcmi z minulosti. Tyto kroky vedou k tomu,
v tom případě je schopen plně
aby se pacient naučil s nemocí žít. Pouze spolupracovat a umožnit sám
sobě kvalitní léčbu. (11, 18) 2.7 Ergoterapie
2.7.1 Nácvik denních úkonů Pacienta učíme, jak jíst, umývat se, oblékat, zapínat knoflíky. Pohyby,
jež jsou prováděny při těchto činnostech se musí provádět s větší energií, 46
jakoby z rozmachem. Mohou se prokládat uvolňovacími cviky zápěstí a prstů (vytřepávání).
U pacientů se snažíme podporovat soběstačnost. Neměli bychom na
pacienta spěchat, i když veškeré úkony zaberou delší dobu.
Při oblékání je největší problém celková zpomalenost a zhoršení
jemných pohybů prstů. Z tohoto důvodu je dobré vyměnit malé knoflíky za velké
nebo použít suché zipy. Kroužek na úchytce zipu nemocným
usnadní
jeho použití. Zřetel musíme brát i při chůzi, kdy
pacientům doporučíme pevné
boty na neklouzavých
podrážkách a nejlépe bez tkaniček. Přednost opět dáme suchému zipu. Oblečení by mělo být z přírodních savých materiálů. z důvodu zvýšené potivosti.
Je to
Při osobní hygieně dáváme přednost elektrickému kartáčku před
jemnou manipulací s kartáčkem klasickým. To samé platí o elektrickém holícím strojku.
Při příjmu jídla a pití mají nemocní někdy problém s polykáním.
Polykání dobře stimuluje doušek studené vody a tak se snažíme pacienta naučit
mít ji vždy při jídle po ruce. U pacientů s výrazným třesem
se doporučuje používat spíše lžičku na místo příboru, hluboké talíře, či nerozbitné
misky. Při pití používat brčko nebo uzavřený hrníček,
aby nedocházelo k vylévání tekutiny.
Parkinsonici by měli mít ve svém bytě dostatečně široké trasy pro
chůzi,
neměly
aby nemuseli obcházet větší množství nábytku. Podlahy by být kluzké a koberce by měli být opatřeny
protiskluzovou fólií nebo připevněny k podlaze. Pokud je to možné odstraníme i prahy. Všechny místnosti by měli být dostatečně osvětleny. Parkinsonici by též měli mít správný typ
židle nebo křesla, aby
nedocházelo k podpoře vadného (flekčního) držení těla. Také z měkkých křesel se pacientům špatně vstává. Toalety by měli být opatřeny 47
bezpečnostními madly a nástavcem na toaletní mísu z důvodu lepšího
vstávání. Pro zjednodušení hygieny je dobré opatřit sprchový kout a vanu sedátkami, či plastovými židličkami. (8, 10) 2.7.2 Nácvik mluvení a grafomotoriky U parkinsonovy choroby dochází nejen ke zhoršení pohybu, ale i
komplikace v komunikaci s okolím.
Ústa ztrácí schopnost k rychlému a rytmickému střídání pohybů.
Jsou hypomimická. Také je porušena koordinace pohybů.
Horní končetina je chudá na pohyb, hypokinetická. Písmo se
v průběhu psaní zmenšuje, je kostrbaté až nečitelné.
Nácvik verbální komunikace provádíme před zrcadlem. Skládá ze
cvičení mimiky obličeje z dechového cvičení, cvičení motoriky mluvidel, kde se snažíme cvičit pohyblivost rtů, čelisti, jazyka a pohyblivost měkkého patra. Dále cvičíme artikulaci. A to především správným vyslovováním
samohlásek a souhlásek. K těmto cvičením
využíváme hlasitého čtení knihy nebo vyprávění či řečnická cvičení. Je zde dobré pro zlepšení
artikulace a fonace opět nechat
pacienta přičichnout k octu nebo zředěného čpavku.
Před grafomotorickém cvičení uvolňujeme končetinu. Položíme papír
na stůl, na papír položí pacient dlaň a jezdí papírem po ploše stolu. Nejprve nacvičuje
Pohyby HK ve stoji na prázdno do prostoru. Potom ve stoji u velké plochy
papíru nebo u tabule a nakonec cvičíme u stolu.
Nácvik psaní provádí pacient napřed širší tužkou na velkou plochu papíru. Nacvičuje horní oblouk, dolní oblouk, kruh, vlnovku a osmičku.
Cvičením se snažíme zlepšit koordinaci a pohybovou schopnost
svalových skupin, jež se podílejí na psaní a mluvení. (7, 8) 48
2.8 Sociální a právní problematiky Parkinsonovy choroby Ze zákonu má těžce zdravotně postižený občan České republiky nárok
žádat o udělení invalidního důchodu, o mimořádné výhody, o státní podporu,
která je podložena zdravotním stavem a zvýšení důchodu
pro bezmocnost.
Ne všechny možnosti sociální péče a zabezpečení organizuje stát. Do
značné míry je tato organizace závislá na nestátních organizacích nebo
sponzorech. Informace o nich by měli být na všech odborech sociální péče, městských, okresních nebo krajských úřadech. Také existují
občanské a sociální poradny, kde lze získat konkrétní sociálně - právní informace. Také
pomůcek
možnost
zařízeních
získání
kompenzačních
a
rehabilitační
pro zdravotně postižené, je možné získat v lékařských nebo v prodejnách zdravotnických potřeb.
Pacienti trpící Parkinsonovou chorobou má právo žádat o invalidní
důchod, mimořádné výhody, zvýšení důchodu pro bezmocnost, dávky
státní sociální podpory a o pečovatelské služby a ústavy sociální péče. (16, 22)
2.8.1 Invalidní důchod Nárok na invalidní důchod je závislí na diagnóze, době pojištění a na
poklesu schopnosti je rozdělena
soustavné výdělečné činnosti. Parkinsonova nemoc
do tří skupin z hlediska závažnosti zdravotního postižení: 49
-
Lehké formy: nemají nárok na invalidní důchod.
-
Těžké formy: mohou získat plný invalidní důchod. (16, 22)
-
Středně těžké formy: mohou získat částečný invalidní důchod.
2.8.2 Mimořádné výhody O poskytování mimořádných výhod rozhoduje okresní správa
sociálního zabezpečení posudkovým lékařem.
na základě posouzení zdravotního stavu
Parkinsonova choroba není v příloze vyhlášky uvedena. Ale dochází
k jednoznačnému omezení pohybové nebo orientační schopnosti. Tak ji
mohou posudkoví lékaři posoudit analogicky s podobným postižením ve vyhlášce uvedeným: -
I. stupeň: TP (tělesně postižený).
II. stupeň: ZTP (zdravotně tělesně postižený).
- III. stupeň: ZTP/ P (zdravotně tělesně postižený, potřebující průvodce). (16,22)
2.8.3 Zvýšení důchodu pro bezmocnost Bezmocnost je rozdělená do tří kategorií, do které je
zařazen. Potom mu bezmocnost.
podle toho jsou vypláceny sociální dávky pro
-
Částečně bezmocná osoba.
-
Úplně bezmocná osoba.
-
pacient
Převážně bezmocná osoba. U Parkinsonovy choroby jde většinou o částečně či převážně
bezmocnou osobu. (16, 22)
50
2.8.4 Pečovatelské služby a ústavy sociální péče
-
Existuje více možností:
Zařízení pečovatelské služby pro staré občany.
-
Dům s pečovatelskou službou.
-
Domovy důchodců.
-
Ošetřovatelské domy.
Specializované ústavy sociální péče. Realitní služba.
- Osobní asistence. -
Domácí péče typu „home care“.
-
Gerontopsychiatrická oddělení .
-
Léčebna dlouhodobě nemocných. Hospic. (16, 22)
2.9 Společnost Parkinson a Evropská asociace společností pro Parkinsonovu nemoc
2.9.1 Společnost Parkinson Tato společnost je občanská, humanitární a nezisková organizace,
která byla založena v roce 1994 a působí v celé České republice.
Členy tvoří nemocní s touto nemocí a jejich rodinní příslušníci, lékaři,
rehabilitační pracovníci a všichni, kteří se o tuto nemoc zajímají.
Společnost byla založena, aby pomáhala nemocným bojovat se
ztíženými životními podmínkami. Ve větších městech zakládá kluby společnosti.
51
Kluby pořádají pravidelný rehabilitační tělocvik, besedy s lékaři,
výlety
a vycházky, vzájemné návštěvy jednotlivých klubů, vánoční
a velikonoční posezení a spoustu jiných akcí.
Společnost pomáhá svým klubům finančními prostředky, zajišťuje
poradenskou činnost, styk s úřady, sponzory, vede databázy členů a vydává vlastní časopis Parkinson.
Mezi nejdůležitější činnosti však patří organizace a zajišťování
14denních rekondičních pobytů. Ty jsou zaměřené na zlepšení pohybových schopností, vzájemného poznávání a zlepšení psychiky.
Společnost Parkinson má svoje odborné lékařské poradce. Jsou to
lékaři pracující v Centrech pro extrapyramidová onemocnění při
Neurologické klinice 1. LF UK v Praze a při 1. Neurologické klinice LF MU „U Sv. Anny“ v Brně. (15, 16, 18) 2.9.1.1 Časopis Parkinson Slouží k informování všech členů o činnosti společnosti, o
jednotlivých akcích, o nových možnostech léčby, o sociálních problémech nemocných
nebo o zkušenostech ze zahraničí. Časopis je
zdarma dodáván všem členům, úřadům. (16)
na neurologická pracoviště a nebo
2.9.2 Evropská asociace společností pro Parkinsonovu nemoc (EPDA) Cílem
této organizace je umožnit
možnost na nejlepší péči, mít možnost
pacientům
v celé
Evropě
přístup k nejmodernějším
lékařským studiím a na jejich základě se rozhodnout pro léčebný postup.
Organizace vydává časopis EPDA Focus. Podílí se na organizaci osob
s Parkinsonovou chorobou a
pořádá rekreační pobyty s odborným
52
programem.
EPDA spolupracuje
s WHO. Společně podpořili vydání CHARTY obsahující 5 základních principů Ty mají za úkol zlepšit kvalitu života pacientů s Parkinsonovou chorobou.
Dalším projektem byla multicentrická studie. První se zabývala
problematikou
fyzioterapie
u
Parkinsonovy
choroby.
Určila
nejefektivnější způsoby rehabilitace, hodnocení fyzioterapeutických metod a komplexní přínos fyzioterapie pro parkinsoniky.
Další studie nazvaná „Globální studie u Parkinsonovy nemoci“ měla
za cíl vyhodnotit kvalitu života parkinsoniků.
Projekt INFO PARK zjišťuje zdravotní, sociální a také informační
potřeby nemocných.
Na webové internetové stránce www.epda.eu.com mohou nemocní
najít podrobné informace o činnosti EPDA. (15, 16, 18)
53
3 KAUZUISTIKA 3.1 Základní údaje 3.1.1 Jméno, věk, tělesná hmotnost, pohlaví pacienta Jméno:
MM
Výška:
168 cm
Pohlaví:
žena
Věk:
53 let
Hmotnost: 71 kg
3.1.2 Místo hospitalizace Pacientka byla hospitalizována od 8.12. 2005 do 21.12. 2005
na I. neurologické klinice ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. 3.1.3 Diagnóza
Na základě předchozích vyšetření byla na I. neurologické klinice
stanovena diagnóza, Parkinsonova nemoc (G 20). Onemocnění bylo diagnostikováno v roce 1994.
Hospitalizována z důvodu úpravy
medikace. Pacientka udává tremor s akcentací na pravo. Dyskinezi a rigidita od roku 1999.
54
3.2 Vstupní vyšetření 3.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: Pacientka je rozvedená, má 3 děti. Matka
zemřela na karcinom prsu. Otec zemřel při tragické nehodě. Pochází ze 3 sourozenců. nevyskytuje.
2 sestry a 1 bratr. V rodině se Parkinsonova choroba
Osobní anamnéza: Pacientka je po ablaci levé mammy pro karcinom
prsu v roce 1993, předcházela chemoterapie a radioterapie. Onkologicky
je sledována, je v normě. Neměla žádný úraz. Thyreopatie, toho času hormony štítné žlázy v normě.
Pracovní a sociální anamnéza: Pacientka je v invalidním důchodu,
pracovala jako telefonní spojovatelka, později jako úřednice ve VZP. Pacientka bydlí sama v panelovém domě v 1. poschodí. Má možnost používat výtah.
Gynekologická anamnéza: Stav po třech porodech. Je gynekologicky
sledována, je v normě.
Nynější onemocnění: Parkinsonova choroba. Od roku 1994 první
projevy parkinsonismu, tehdy začal třes na pravé horní končetině, postupné šíření třesu a ztuhlosti na pravou dolní končetinu. Od roku 1999
se objevily dyskineze, které postihují především pravostranné končetiny. Pro dyskineze zhoršení pohybu, zejména chůze. Abusus: Pacientka nekouří a alkohol nepije.
55
Farmakologická anamnéza: Motilium (prokinetikum, antiemetikum),
PK- Merz 500 mg infuze (antiparkinsonikum), Citalec 20 mg (antidepresivum), Comtan, Isicom, Requip (antiparkinsonika).
Sportovní anamnéza: Pacientka rekreačně provozuje cykloturistiku a
plavání.
Rehabilitační anamnéza: Pacientka nevyužívá žádné kompenzační
pomůcky.
V minulém
roce
absolvovala
rekondiční
pobyt
pro
parkinsoniky. Cítila zlepšení obzvláště v rámci hybnosti. Snaží se
pravidelně cvičit doma. Bez větších úspěchů.
3.2.2 Hodnotící systémy u Parkinsonovy choroby Mezi skórovací systémy jsem zařadil škály, které slouží pro rychlou
základní orientaci
o stavu nemocného. Použil jsem hodnocení podle
Webstra, Parkinson Aktivity Scale a Barthel index. - hodnocení podle Webstra- hodnotí se
zde bradykinéze rukou,
rigidita, držení těla, souhyby horních končetin, chůze, tremor, mimika, seborea, řeč a soběstačnost. Každá položka je zde hodnocena 0- 3 body. Pacientka
dosáhla
symptomatice.
17
bodů,
což
odpovídá
středně
vyjádřené
- Parkinson Activity Scale- zde je rozděleno 10 položek do 4 kategorií,
jež jsou skórovány 0- 4 body
- přemístění na židli- vstávání- 2 body sedání-
2 body
- hypokinéza při chůzi- zahajování chůze- 2 body otáčení o 360°-
3 body
- pohyblivost na posteli- položení na záda- 4 body 56
otáčení na stranu- 1 bod vstávání-
1 body
- pohyblivost na posteli s přikrývkou- položení a zakrytí s přikrývkou- 4
body bod body
- přetočení na bok-
1
- vstávání zpod přikrývky-
2
Pacientka dosáhla celkem 22 bodů. - Barthel index- hodnotí se 10 položek. Jedná se o aktivity běžného života. Hodnotí se samostatnost pacienta. Pacientku jsem hodnotil dle testu jako lehce závislou (Příloha II., Obr. 1).
- MMSE- pacientka byla bez poruch kognitivních funkcí (Příloha II.,
Obr. 2).
3.2.3 Neurologické vyšetření Pacientka je lucidní, orientovaná a plně spolupracuje. Její dominantní
ruka je pravá, je bez poruch kognitivních funkcí.
Při delším verbálním projevu pacientka udává únavu a z tohoto
důvodu se objevovala porucha řeči až dysartie. Řeč byla monotónní,
afonická s chudou gestikulací. Při delším grafomotorickém projevu se objevovala mikrografie. Pacientka udává poruchu polykání.
Při vyšetřování mozečkových příznaků byla taxe přesná. Při
adiadochokinezi byla porucha rytmu a zpomalení na pravé straně.
57
Brudzinského zkouška na meningeální syndrom je negativní.
Spurlingův test k průkazu kořenové iritace negativní a pulzace karotid symetrická. Na
horních
končetinách
je
přítomen
plastický
svalový
hypertonus (rigidita). Při vyšetření elementárních posturálních reflexů přítomen
tzv. „fenomén ozubeného kola“. Na horních končetinách
přítomen polohově nezávislý klidový tremor, jež je výraznější na pravé
končetině. Končetiny pacientka jsou normotrofické, bez kořenového dráždění. Snížená hybnost končetin.
Při Mingazziniho zkoušce (spastické jevy zánikové) mírný pokles
levé končetiny. Reflexy šlachově - okosticové s pravostrannou akcentací.
U dolních končetin přítomen plastický svalový hypertonus. Je zde
přítomen klidový tremor s převahou na pravé končetině. Zkouška Barrého
je negativní. Napínací reflexy jsou v normě. Spastické jevy extenční i
flekční jsou negativní. Nebyla zjištěna porucha periférních nervů na dolní končetině.
Při stoji má pacientka flekční držení trupu a semiflekční držení
horních a dolních končetin. Stoj má širší bázi. Při Rombergově stoji III pacientka neudrží stabilitu.
Na začátku chůze má pacientka problém s jejím zahájením. Při chůzi
se zavřenýma očima ztrácí
pacientka rovnováhu. Při otáčení ztrácí
stabilitu. Chůze je bradybazická
s krátkými kroky a omezenou
synkinézou horních končetin. U pacientky se při chůzi objevuje freezing. Je pozitivní test
na retropulzi a propulzi.
U pacientky se objevují dyskineze, které oscilují během dne.
Trpí hypokinézou a hypomimií. Pacientka má zvýšeně mastnou kůži a trpí zvýšenou potivostí, obzvláště v obličeji.
Při vyšetření hlavových nervů jsem nenalezl žádné patologie.
58
3.2.4 Vstupní kineziologický rozbor - aspekce - Pacientka má semiflekční držení trupu a končetin. Stoj je
o širší bazi. Přítomný tremor na pravé horní a dolní končetině. Přítomny
dyskinéze.
Chůze nestabilní. Drobné kroky. Mírně sestouplá podélná klenba na
obou dolních končetinách. Kolena jsou mírně valgózní. Prominující břicho.
Stav po ablaci levé mammy. Taile jsou symetrické.
Ramena jsou v protrakci. Pravé rameno je výše. Hlava je v předsunutém držení.
Pravá popliteální a gluteální rýha je výš. U bederní páteře je patrná
hyperlordóza. Hrudní páteř je hyperkyfotizovaná. Dolní úhel levé lopatky je níž.
- pohyblivost páteře a vyšetření pánve - Při vyšetření pánve jsem
palpací orientačních bodů zjistil u pacientky zvýšenou anteverzi pánve.
Nesymetrickou Michaelisovu routu. Fenomén předbíhání a spine signe v normě.
Anteflexe páteře je v normě. Omezení do retroflexe, zejména v bederní
páteři. Rotace doprava je menší než do leva.
-
• Zkoušky na dynamické rozvíjení páteře:
Shoberův příznak (rozvíjení bederní páteře) - prodloužení o 4,5 cm
(pozitivní )
Stiborův příznak (rozvíjení hrudní páteře) - prodloužení o 9 cm
(negativní) -
Zkouška lateroflexe (rozvíjení do úklonu) - na levé straně vyšší Ottův příznak- inkinační index 3 cm (negativní) reklinační index 2 cm (pozitivní)
59
-
Čepojův příznak (rozvíjení krční páteře) - prodloužení o 3 cm
(negativní) -
Lenoch (zkouška předklonu hlavy) - 1 cm od sterna
-
Forestierova fleche (zakřivení hrudní a krční páteře) - pozitivní -
vyšetření svalů - Pacientka má dolní zkřížený syndrom, zvýšený
plastický svalový tonus. Svaly jsou normotrofické. Na horních i dolních končetinách
jsou mírně zkráceny flexorové svalové skupiny z důvodu
semiflekčního držení končetin. Svalová síla je v normě. Antropometrické obvody bez stranových rozdílů. Při goniometrickém vyšetření jsem nezjistil žádné omezení rozsahu pohybu. 3.3 Léčba 3.3.1 Lékařské vyšetření a terapie Pacientka přijata pro dekompenzaci Parkinsonovy choroby k úpravě
medikace a pro nález demyelizačních ložisek na kontrolní magnetické rezonanci
mozku.
Provedena
lumbální
punkce,
kde
průkaz
oligoklonálních pásů stejných v séru i likvoru. Borrelie negativní. Dne 19. 12. 2005 proveden apomorfinový test - odpověď po podání dávky 0,4 ml minimální.
Výrazné
zlepšení
po
podání
1,35
ml.
Upravovaná
antiparkinsonská medikace. Od 21. 12. – 23.12. 2005 podány PK - Merz infuze pro protahované off - stavy, s mírným efektem. Plánováno zvýšení dávky Requipu.
3.3.2 Léčebná tělesná výchova
60
S pacientkou jsme v rámci LTV začínali nácvikem správného pohybu
na lůžku, sedu na lůžku a židli, vstávání z lůžka a ze židle. Dále nácvikem
sedání, chůze a správného držení těla. Pokračovali jsme cvičební jednotkou.
Pacientka trpěla, zejména po ránu, neschopností započít pohyb. Proto
jsme nácvik začínali následujícím postupem:
- Pacientka se soustředila na končetinu, která byla schopna provést alespoň minimální pohyb. Odtud vycházel pohyb celého těla.
- Začala pohybovat končetinou ve směru, kde je to v daný okamžik snazší.
zopakovala.
Potom provedla pohyb ve směru opačném. Několikrát to
- Takto pokračovala i u ostatních končetin.
- Někdy tleskla rukou na stehno a tím se pohyb spustil. 3.3.2.1. Nácvik otáčení na bok S otáčením na bok jsme začínali pokud byli končetiny, alespoň
částečně pohyblivé. Z polohy na boku jsme plynule přecházeli do nácviku sedu.
- Pokrčila obě dolní končetiny v kolenou a chodidla opřela o podložku.
- Spojila obě ruce a předpažila.
- Rotovala hlavu ke straně, kam se chtěla otáčet.
- Rychle přetočila obě ruce a pokrčená kolena směrem za hlavou.
3.3.2.2 Nácvik sedu na lůžku Tento nácvik vychází z předešlého otočení na bok.
- Z polohy na boku pacientka spustila obě nohy z lůžka. 61
- Začala zvedat hlavu a trup do sedu.
- Vrchní horní končetinou si pomáhala odtlačením od lůžka. 3.3.2.3 Vstávání z lůžka a židle bez opěradla a s opěradlem • Vstávání z lůžka
- Pacientka si poposedla více k okraji lůžka.
- Hodně flektovala kolena a chodidla položila mírně od sebe.
- Naklonila se v kyčlích dopředu, předpažila a podívala se nahoru ke stropu.
- Švihnutím paží vzhůru dosáhla zvednutí.
- Narovnala trup a tím dokončila stoj. • Vstávání ze židle bez opěradla
- Pacientka si sedla co nejblíže k okraji židle.
- Pokrčila kolena a chodidla opřela celou plochou o podlahu.
- Zapažila a narovnala trup.
- Potom švihnula pažemi do předpažení, podívala se nahoru a začala se zvedat do stoje.
- Napnutím kolen a narovnáním trupu dokončila stoj. • Vstávání ze židle s opěradlem
- Postavení dolních končetin i princip vstávání je stejný jako v předchozím postupu. Horní končetiny jsou však zapřeny o opěradlo a odrazem od něj ulehčují počáteční fázi vstávání. 3.3.2.4 Nácvik sedání - Pacientka došla až těsně k židli a až potom se otočila zády. 62
- Pomalu se předklonila a pokrčila kolena tak, aby horními končetinami dosáhla na židli.
- Pomalým přenášením těžiště vzad dosáhla sedu. 3.3.2.5 Nácvik chůze Na začátku chůze u pacientky někdy nastala situace, kdy nebyla
schopna vykročit dopředu. V tom případě jsem ji doporučil, aby zkusila krok vzad
nebo tlesknout dlaní o stehno. U pacientky se většinou po
těchto úkonech pohyb spustil. Při chůzi jsem ji pomáhal udáváním rytmu.
Pacientka se někdy zastavila při chůzi, nemohla pokračovat a ztrácela
rovnováhu. Snažil jsem se jí poradit, aby hmotnost přenesla na paty, jelikož přepadávala dopředu. Dále jsem jí zdůrazňoval, aby měla napnuté kolena
a zhluboka se nadechla a vydechla. Po překonání tohoto
problému jsme pokračovali dále v chůzi.
Dále jsem se snažil, aby pacientka při chůzi dělala dlouhé kroky nebo
vysoko zvedala kolena. Pro lepší souhyb a zmírnění třesu horních a dolních končetin jsem vložil
do rukou pacientky lehké činky.
Při zvládnutí chůze ve volném prostoru jsem pacientce kladl do cesty
menší překážky, které musela překračovat nebo obcházet. Pacientka se někdy
před překážkou zastavila a nebyla schopna udělat další pohyb.
V tom případě jsem ji instruoval, aby na místě zvedala vysoko kolena. Po tomto „rozejití“ překážku zdolala.
Pacientka nacvičovala i chůzi v úzkém prostoru a chůzi po schodech.
Při tomto nácviku neměla pacientka větší problém. 3.3.2.6 Nácvik správného držení těla
63
Tento nácvik jsme prováděli tím způsobem, že se pacientka postavila
zády ke zdi, byla opřená záhlavím, lopatkami, hýžděmi a patami. Po chvíli pacientka ustoupila a snažila se vydržet v tomto správném držení těla i při chůzi a cvičení.
3.3.2.7 Cvičební jednotka Cvičební jednotka se skládala ze zahřívací fáze, z vlastního cvičení
a z relaxační fáze. Celá cvičební jednotka trvala asi 20- 25 minut. Při cvičení jsem měl puštěnou rytmickou hudbu a před každým cvičení jsem pacientce provedl kartáčování zad nebo krátkou masáž šíjového svalstva
pro celkové svalové uvolnění. V následujících kapitolách uvádím příklad cvičební jednotky.
3.3.2.7.1 Zahřívací fáze Pacientka ležela ve výchozí poloze na zádech na lůžku, s nataženými
dolními končetinami a horními končetinami volně podél těla. Každý cvik prováděla třikrát až čtyřikrát. Prováděné cviky :
- Obě horní končetiny švihem vzpažit, podívat se za nimi a položit zpět.
- Jednou paží švihem do upažení, podívat se za paží a položit zpět. To samé
- Pokrčit
směrem
i druhou horní končetinou.
horní končetiny v loktech, sevřít ruce v pěst a boxovat ke stropu.
- Flektovat koleno, přitáhnout ho na břicho a končetinu natáhnout zpět. To samé na obě strany.
- Provedení jako předchozí cvik, ale končetinu po pokrčení prudce natáhnout ke stropu a až pak teprve končetinu položit. 64
- Švihnout celou končetinou do unožení a položit zpět. To samé i druhou končetinou.
- Pokrčit kolena, chodidla položit celou ploskou na podložku a zvednout celou pánev.
- Dolní končetiny pokrčit v kolenou přetáčet nohy ze strany na stranu.
- Přitáhnout pokrčené končetiny v kolenech k břichu a pohybovat s nimi,
jako by šlapat na kole.
3.3.2.7.2 Vlastní cvičení Skládalo se ze cvičení mimiky, cvičení v sedě, ve stoje, cviků
v prostoru
a cvičení s pomůckami. Při cvičení je důležité dodržovat
správné držení těla. Prováděné cviky:
• Cvičení mimického svalstva (pro facilitaci mimického svalstva jsem někdy před cvičením přidal masáž obličejových svalů)
- Zavírat a otvírat oči vší silou. Při otevření hodně vykulit (Příloha I., Obr.1).
- Snažit se co nejvíc zamračit. Po zamračení vytáhnout obočí co nejvýše.
- Co nejvíce svěsit koutky. Potom se co nejvíce usmát.
- Snažit se mrkat jedním nebo oběma očima.
- Skrčit co nejvíce nos.
- Maximálně nafouknout tváře a potom pomalu vyfukovat (Příloha I., Obr. 2).
- Snažit se co nejvíce otvírat ústa a potom je s maximálním úsilím -
vyšpulit.
Nácvik řeči.
65
• Cvičení krční páteře v sedě
- Předklonit hlavu a podívat se na zem.
- Otočit hlavu a podívat se na jednu a pak na druhou stranu.
- Uklonit hlavu k pravému a pak k levému rameni.
- Zvednout obě ramena k uším a silou je spustit dolů. • Cvičení trupu, horních a dolních končetin v sedě - cviky se snažíme provádět švihem a s důrazem
- Švih pravou horní končetinou do vzpažení a podívat se za ní. Levou končetinou to samé.
- Švih jednou paží do upažení a podívat se za ní. Druhou paží to samé (Příloha I., Obr. 3).
- Tlesknutí dlaněmi nad hlavou s podíváním na strop. Potom tlesknout za zády
a podívat se na zem.
- Položit zkřížené ruce na ramena. Potom tlesknout dlaněmi o kolena.
- Ohnutým loktem se dotknout stejnostranného ramene. Poté prudce natáhnout paži směrem k zemi. Obě paže střídáme.
- Zvedání střídavě kolen, jako při pochodu. Pravou rukou se dotýká levého kolene a levou rukou pravého kolene (Příloha I., Obr.4).
- Unožení dolní končetiny a ťuknutí paty o zem. Nohy střídáme.
- Prudké napnutí dolní končetiny v koleni, dotknutí paty o zem a zpět. Opět střídáme končetiny.
- Nácvik jemné motoriky.
• Cviky ve stoje s oporou - pacientka se přidržovala madel, rámu dveří nebo židlí otočených opěradly směrem k sobě
- Švih jednou končetinou do přednožení a zanožení. Při zanožení je důležité
nepředklánět trup (Příloha I., Obr. 5).
66
- V postavení čelem k opěradlu, švih dolní končetinou směrem do unožení, zpět a do mírného překřížení.
- Postavit čelem ke dveřím. Opřít dlaně v úrovni ramen. Provádění
výpadů horní končetinou všemi směry. Končetiny střídáme (Příloha 1, Obr. 6).
-
• Cviky ve stoji v prostoru
V mírném pokrčení provádět pažemi kruhy oběma směry.
- Švihové pohyby horními končetinami ze strany na stranu, jako při máchání prádla (Příloha I., Obr. 7).
- Jednou rukou švih do předpažení a druhou rukou švih do zapažení. Vždy podívání za rukou do zapažení. Končetiny střídáme,
- Ruce jsou v bok. Provádíme výpady vpřed. Střídavě pravou a levou
končetinou. Hmotnost přenášíme na nohu ve výpadu (Příloha 1, Obr. 8).
- Ruce máme pořád v bok. Provádíme výpady dolní končetinou do strany. Končetiny střídáme. • Cviky s tyčí
- Uchopíme tyč podélně mezi ruce. Paže jsou v předpažení. Stoj mírně
rozkročný. Švih pažemi do vzpažení. Podívat se za nimi a zpět (Příloha I., Obr. 9).
- Ze stejného postavení. Švih do vzpažení stranou. Podívat se vzhůru a zpět.
- Opět stejné postavení. Ruce jdou současně do strany a zpět. Střídáme obě strany (Příloha I., Obr. 10).
- Ze stejného postavení jde jedna paže šikmo nahoru a druhá šikmo dolů. Jako při točení volantem. Pohyb provádíme důrazně. 67
-
Tyč je v ruce, jež je v upažení. Touto rukou jdeme do předpažení.
V předpažení předáme tyč do druhé ruky a tato ruka jde do upažení.
3.3.2.7.3 Relaxační fáze Pacientka ležela volně na posteli. Rytmickou hudbu jsem vyměnil za
hudbu relaxační. Soustředil jsem se na dechové cviky k celkovému uvolnění.
Vedl jsem pacientku k uvolněnému, hlubokému dýchání, aby si ho
pacientka co nejvíce uvědomovala a sladila s jednoduchými pohyby. -
Hluboký nádech a podívat se k čelu. Výdech a podívat se k bradě.
-
Upažit při nádechu a připažit při výdechu.
-
Při hlubokém nádechu vzpažit, při výdechu připažit.
3.4 Výstupní kineziologický rozbor
Výsledkem lékařské a rehabilitační péče došlo u pacientky k mírnému
zlepšení flekčního držení trupu a končetin. Tremor je nižší intenzity. Došlo k zmírnění dyskinézí. Chůze je stabilnější, pacientka udává větší jistotu
při otáčení. Hypokineze je mírnější.
Došlo ke snížení protrakce ramen a snížení hypertonu m. trapezius.
Jiné změny jsem nezpozoroval ani je pacientka neudává. Jsou stejné
jako při vstupním vyšetření.
Výsledky výstupních testovacích škál:
- Parkinson Activity Scale
- přemístění na židli- vstávání- 3 body sedání-
2 body
- hypokinéza při chůzi- zahajování chůze- 3 body otáčení o 360°68
4 body
- pohyblivost na posteli- položení na záda- 4 body otáčení na stranu- 3 bod
-
pohyblivost
s přikrývkou-
na
vstáváníposteli
2 body
s přikrývkou-
položení
4 body
- přetočení na bok-
a
zakrytí
2 bod
- vstávání zpod přikrývky-
body
2
Pacientka dosáhla celkem 29 bodů. - hodnocení dle Webstera- pacientka dosáhla 18 bodů. Výsledky ostatních výstupních testovacích škál jsou uvedeny v příloze
II. (obr. 3,4).
3.5 Dlouhodobý rehabilitační plán Z hlediska dlouhodobého rehabilitačního plánu je u pacientky důležité
udržování pohybové aktivity. Proto by měla
navštěvovat skupinový
nebo individuální rehabilitační tělocvik a cvičení na míči. Dále by měla
navštěvovat tělocvik v bazénu pod odborným vedením a pravidelně absolvovat fyzikální terapii.
S pacientkou jsem nacvičil několik cviků, které může cvičit
individuálně doma. Jedná se především o cviky pro potlačení ranní ztuhlosti, cviky
na udržení rozsahu pohybu a svalové síly. Dále
jsem ji ukázal, jakým způsobem nacvičovat chůzi a správné držení těla.
69
Přesvědčil jsem se, že pacientka provádí cviky správně a že nejsou vzhledem k jejímu stavu moc složité nebo naopak moc jednoduché.
Z kompenzačních pomůcek jsem pacientce doporučil především
vhodnou obuv. To znamená především preferovat suché zipy. Při oblékání jsem
doporučil volbu větších knoflíků a oblečení
především z přírodního materiálu. Při úpravě bytu myslet především na dostatečný prostor pro chůzi bez různých překážek a kluzkých ploch.
Další vhodné kompenzační a rehabilitační pomůcky jsou uvedené
v kapitole 1.2.4 Ergoterapie.
Dále jsem doporučil pacientce registraci ve společnosti Parkinson,
která pořádá různé setkání a pobyty, jež pomáhají společnosti.
Z dlouhodobého rehabilitačního plánu jsou důležité
rekondiční pobyty a především lázně.
začlenění do vícedenní
Pacientka je v plném invalidním důchodu a nebude pokračovat
v pracovním zařazení.
Ze zájmové činnosti jsem pacientce doporučil především plavání,
cykloturistiku, nebo turistiku.
70
4 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zabýval etiologií, klinickými příznaky,
diagnostikou a terapií Parkinsonovy choroby.
V obecné části jsem popsal incidenci onemocnění, anatomii a
fyziologii bazálních ganglií a extrapyramidového systému. Dále jsem se
zde snažil shrnout všeobecné poznatky o etiologii, symptomatologii, diagnostice
a možnostech terapie Parkinsonovy choroby.
Ve speciální části jsem uvedl stručný popis léčebné rehabilitace.
Zabýval jsem
se zde psychologickou
i sociální
problematikou
onemocnění. Kromě samotné terapie jsem se soustředil i na možnosti začlenění parkinsoniků
do společnosti. Uvedl jsem zde i jaké
možnosti nebo omezení pacienta čekají
a jakým způsobem je možné je
překonat. V rámci terapie jsem se zabýval především pohybovou léčbou,
71
fyzikální a jejich kombinacemi. Zdůraznil jsem však nutnou aktivní spolupráci pacienta.
Na kauzuistickém příkladě jsem se snažil ukázat účinnost jednotlivých
terapeutických postupů. Především šlo o pohybovou léčbu, jež byla nutná pro celkové zlepšení stavu pacientky.
Působením farmakoterapie a rehabilitační léčby došlo ke zlepšení
pohyblivosti, svalové koordinace, zlepšení chůze a především psychiky pacientky.
V rámci dlouhodobého rehabilitačního programu jsem doporučil
členství v klubu Parkinson, rekondiční a lázeňské pobyty a také různé ergonomické pomůcky.
5 POUŽITÁ LITERATURA • Literární zdroje 1) AMBLER, Z. aj. Klinická neurologie. 1. část obecná. Praha: Triton, 2004. 976 s. ISBN 80 – 7254 – 556 – 6.
2) BERGER, J. - KALITA, Z. – ULČ, I. Parkinsonova choroba. Praha: Maxdorf, 2000. 147 s. ISBN 80 – 85912 – 13 – 9.
3) CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. Dotisk 2003. 396 s. ISBN 80 – 7169 – 341 – 3.
72
4) ČELKO, J. – ZÁLESÁKOVÁ, J. – GÚTH, A. Hydrokinezioterápia. Bratislava: Liečreh Gúth, 1997. 160 s. ISBN 80 – 967383 – 6 – 4.
5) GANONG, F.W. Přehled lékařské fyziologie. 20. vyd. Praha: Grada, 2001. 890 s. ISBN 80 – 7262 – 311 – 7.
6) GÚTH, A. a kolektiv. Vyšetřovacie a liečebne metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh Gúth, 1995. 448 s. ISBN 80 – 967383 – 0 - 5.
7) HALADOVÁ, E. a kolektiv. Léčebná tělesná výchova - cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 135 s. ISBN 80 – 7013 – 384 – 8.
8) HROMÁDKOVÁ, J. a kolektiv. Fyzioterapie. 1 vyd. Jihočany: H&H Vyšehradská, s.r.o., 2002. 428 s. ISBN 80 – 86022 – 45 – 5.
9) JEDLIČKA, P. – KELLER, O. a kol. Speciální neurologie. 1. vyd.
Praha: Galén a Karolinum, 2005. 424 s. ISBN 80 – 7262 – 312 – 5 (Galén),
ISBN 80 – 246 – 1079 – 5 (Karolinum). 10) LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha:
Nakladatelství dopravy a spojů, 1990. 428 s. ISBN 80 – 7030 – 096 – 5. 11) LIPPERTOVÁ – GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén, 2005. 350 s. ISBN 80 – 7262 – 317 –6.
73
1 vyd.
12) MUMENTHALER, M. – MATTLE, H. Neurologie. Praha: Grada, 2001. 649 s. ISBN 80 – 7169 – 545 – 9.
13) NEVŠÍMALOVÁ, S. aj. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén a
Karolinum, 2002. 368 s. ISBN 80 – 7262 – 160 – 2 (Galén), ISBN 80 – 246 – 0502 – 3 (Karolinum). 14)
OPAVSKÝ,
J.
Neurologické
vyšetření
v rehabilitaci
pro
fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 91 s. ISBN 80 – 244 – 0625 – X.
15) REKTOR, I. – REKTOROVÁ, I. a kolektiv. Centrální poruchy
hybnosti v praxi. Praha: Triton, 2003. 196 s. ISBN 80 – 7254 – 418 – 7.
16) ROTH, J. – SEKYROVÁ, M. – RŮŽIČKA, E. a kolektiv.
Parkinsonova nemoc. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 1999. 142 s. ISBN 80 – 85800 – 63 – 2.
17) RŮŽIČKA, E. – ROTH, J. – KAŇOVSKÝ, P. aj. Dyskinetické
syndromy a onemocnění. Extrapyramidová onemocnění II. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 293 s. ISBN 80 – 7262 – 154 – 8.
18) RŮŽIČKA, E. – ROTH, J. – KAŇOVSKÝ, P. aj. Parkinsonova
nemoc a parkinsonské syndromy. Extrapyramidová onemocnění I. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 256 s. ISBN 80 – 7262 – 048 – 7.
19) SEIDL, Z. – OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada, 2004. 364 s. ISBN 80 – 7254 – 640 – 6.
74
20) TROJAN, S. – DRUGA, R. – PFEIFFER, J. aj. Fyziologie a léčebná
rehabilitace motoriky člověka. 2. přepracované a rozšířené vyd. Praha: Grada, 2001. 228 s. ISBN 80 – 2470 – 031 – X.
21) VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. 266 s.
ISBN 80 – 7169 – 265 – 5.
• Sériová publikace 22) AMBLER, Z. Parkinsonova nemoc. Causa Subita, 2001, roč. 4, č. 5, 210 – 212 s.
23) DUPALOVÁ, D. – OPAVSKÝ, J. – JANEČKOVÁ, K. Vliv kinezioterapie
na
vybrané
charakteristiky
chůze
u
pacientů
s Parkinsonovou nemocí. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2005, roč. 12, č. 9, 129 – 133 s.
75
24) KAŇKOVSKÝ, P. Apomorfin v léčbě Parkinsonovy choroby. Parkinson, 2001, č. 10, 13 – 14 s.
25) RŮŽIČKA, E. Problémy v pokročilém stádiu Parkinsonovy nemoci. Parkinson, 2002, č. 11, 12 – 14 s.
26) RŮŽIČKA, E. – ROTH, J. Parkinsonova nemoc v ordinaci praktického lékaře. Sanquis, 2005, roč. 3, č. 35, 18 – 20 s.
27) VELÍSKOVÁ, J. Terapie Parkinsonovy choroby. Causa Subita, 2000, roč. 3, č. 11, 10 – 11 s.
6 PŘÍLOHY Příloha I. -
Ukázka cviků z LTV
Příloha II. - Ukázka skórovacích systémů
76
