1 JAARGANG NR. Praktijkervaringen met Interferon gamma-testen. Mycobacteriële infecties van de pols

Te g e n d e

Tu b e r c u l o s e

Praktijkervaringen met Interferon gamma-testen Mycobacteriële infecties van de pols Verslag van een tuberculinesurvey in Kenia

NR.

1

JAARGANG 102

●

2006

Te g e n d e

Bij de voorpagina: Els Adams, consulent-verpleegkundige tuberculineonderzoek in Kenia.

Tu b e r c u l o s e Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt tweemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - mevrouw H.W.M. Baars, arts-tuberculosebestrijding, - de heer H.J.M. de Lange, sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding, - de heer G.P.M. Luiken, arts v - mevrouw M.M.G.G. Sebek, consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds Eindredactie KNCV Tuberculosefonds mevrouw M.J. Havermans mevrouw I.C. Timmer Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl

6

NR.

Verslag van een tuberculinesurvey in Kenia E.L. Adams

Els Adams is consulent-verpleegkundige bij KNCV Tuberculosefonds. In het kader van de tuberculinesurvey in Kenia, ging zij op missie. Zij hield een dagboek bij van haar bevindingen.

10

Röntgenologische parels: ‘valse lucht’ N.A.H. van Hest

In Rotterdam wordt sinds 2000 getracht bewoners, cliënten en bezoekers van voorzieningen voor dak- en thuislozen, harddrugsgebruikers en illegalen halfjaarlijks te screenen op intrathoracale tuberculose. Een casus wordt uitgelicht.

12

Lay-out en drukwerk: Marty Rengers BV, grafische en digitale communicatie, Postbus 71, 2396 ZH Koudekerk aan den Rijn, Telefoon: (071) 341 90 21 www.mrengers.nl

Expertmeeting DNA- en resistentiesurveillance op 4 oktober 2005 v

M.M.G.G. Sebek, A.P. Drost Prevalentie LTBI (% ), actieve tuberculose en ZN-positieve tuberculose (per 100.000 onderz ocht) naar omvang contactonderzoek

Alweer 12 jaar geleden, in oktober 1994, ging het DNA-fingerprint- en resistentiesurveillanceproject van het RIVM en KNCV Tuberculosefonds van start. Op 4 oktober 2005 is een aantal artsen en sociaal-verpleegkundigen tuberculosebestrijding, medewerkers van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (Cib), het laboratorium voor mycobacteriën van het RIVM en KNCV Tuberculosefonds bijeengekomen voor een expertdag.

Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tuberculosebestrijding in Nederland of elders.

7% 2000 6%

5%

1500

1109

4%

1105

1000 3% 621

606 516 500

Jaargang 102 / nr.1 / 2006

2 3 16 19 22 24 24 25

475

2%

512 272

0

1%

0% =<10

11-25

26-50

Aant al onderz oeken

51-100 actieve t bc

Oplage 5.000 exemplaren ISSN 0040-2125

1

Redactioneel Praktijkervaringen met interferon gamma-testen Casuïstiek: mycobacteriële infecties van de pols Verslag van de Union Wereldconferentie Van de Parkstraat Aanwinsten Bibliotheek KNCV Tuberculosefonds Berichten Doorlopende agenda

1

101-200

201-500

ZN-pos itieve tbc

501-1000 LTBI

> 1000

REDACTIONEEL

P R A K T I J K E R VA R I N G E N M E T I N T E R F E R O N G A M M A - T E S T E N

professor dr. M.W. Borgdorff,

G. de Vries,

C.C.A. Burdo,

directeur KNCV Tuberculosefonds, Den Haag.

arts tuberculosebestrijding, sectie TBC, GGD

sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding,

Rotterdam e.o., Rotterdam,

sectie TBC, GGD Rotterdam e.o., Rotterdam,

S.M. Arend,

W.P.J. Franken,

internist-infectioloog, afdeling Infectieziekten,

assistent in opleiding, afdeling Infectieziekten,

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden,

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Plannen en verwachtingen

E

Eind vorig jaar werd de laatste hand gelegd aan het Global Plan to Stop TB (2006-2015) [www.stoptb.org/ gpstb/]. Het plan voorziet in een halvering van de omvang van het tuberculoseprobleem de komende tien jaar, op voorwaarde dat de voorgestelde strategieën worden uitgevoerd. De opsporing en behandeling van patiënten met tuberculose blijft de belangrijkste strategie. Er is meer oog voor de bijdrage die kan worden geleverd door gezondheidswerkers buiten de overheid en speciale aandacht voor de aanpak van TB/HIV- en multiresistente tuberculose. Ook wordt veel belang gehecht aan de ontwikkeling van nieuwe diagnostica, nieuwe geneesmiddelen en nieuwe vaccins. Binnen tien jaar zal de diagnostiek van tuberculose zijn verbeterd en zal de behandeling van tuberculose naar verwachting kunnen worden ingekort door het gebruik van nieuwe geneesmiddelen. Het plan is inmiddels geaccepteerd door het Stop-TB Partnership, waarbij vierhonderd internationale organisaties zijn aangesloten. In dit nummer van Tegen de Tuberculose laat Rob van Hest zien dat de

2

Praktijkervaringen met interferon gamma-testen

D

De Mantoux-test heeft beperkingen

opsporing van tuberculosepatiënten ook in Nederland een uitdaging kan zijn, in het bijzonder bij sommige risicogroepen. Preventieve behandeling van infectie met de tuberculosebacterie heeft grote beperkingen. Het aantonen van infectie is niet altijd eenvoudig. Van degenen die geïnfecteerd zijn, zal slechts 10 procent tuberculose (ziekte) ontwikkelen. En ten slotte maken veel mensen die preventieve therapie krijgen aangeboden de behandeling niet af. Ook kunt u in dit nummer lezen over praktijkervaringen met interferon gamma-testen en leest u in het verslag van Els Adams over de problemen, maar vooral ook mooie momenten, die een consulentverpleegkundige tuberculineonderzoek tegenkomt.

fonds ondersteunt het plan van harte en draagt bij aan de uitvoering ervan vanuit Nederland als lid van het Stop-TB Partnership, maar vooral als adviseur van tuberculosebestrijdingsprogramma’s en andere organisaties betrokken bij tuberculosebestrijding in ontwikkelingslanden.

bij de diagnostiek van latente tuberculose-infecties (LTBI), omdat de test ook kan reageren na infectie met atypische mycobacteriën en na BCG-vaccinatie (kruisreacties). Interferon gamma-testen die gebruikmaken van specifieke antigenen van Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6 en CFP-10), bieden mogelijk uitkomst, omdat de specificiteit van de test groter is1.

Sinds 2004 zijn twee interferon gamma-testen op de markt: QuantiFERON® TB Gold en T spot TB®

2, 3

. Het is nog niet duidelijk

welke plaats deze testen in de Nederlandse tuberculosebestrijding

Met het Global Plan is een strategie uitgezet voor de komende jaren. Het plan maakt duidelijk dat de problemen groot zijn, vooral in Afrika en Oost-Europa. Echter, de problemen zijn niet onoplosbaar. Integendeel, met een grote inzet door alle betrokkenen kunnen vele mensenlevens worden gered en kan tuberculose sterk worden teruggedrongen. KNCV Tuberculose-

gaan innemen. Wij onderzochten in drie situaties de toegevoegde waarde van de QuantiFERON® TB Gold test bij de differentiële diagnostiek van LTBI.

Tegen de Tuberculose, jaargang 102, nr. 1, 2006


Voor dit onderzoek werd 2 ml bloed van de betrokken patiënten afgenomen in - voor deze test - speciaal ontwikkelde buisjes. De test bestaat uit een volbloedkweek in de buisjes gedurende 18-24 uur, waarna de interferon gamma-concentratie in het plasma middels ELISA techniek wordt bepaald. Dit laatste kan direct in aansluiting aan de kweek of op een later tijdstip. Periodiek onderzoek Tijdens periodiek onderzoek van gezondheidswerkers in een ziekenhuis werd bij twee medewerkers een positieve Mantoux-reactie gevonden. Cliënte A was werkzaam als laborant op het laboratorium voor Pathologie. In een ander ziekenhuis was bij haar een jaar eerder al een Mantoux-reactie van 8 mm gevonden, maar bij herhaling van de test was er geen reactie waarneembaar. De Mantoux-test was nu 13 mm. Cliënte B werkte al vele jaren op de longafdeling en de Mantoux-test was tot nu toe elk jaar negatief bevonden. Zij had sinds de laatste negatieve Mantoux-test geen onbeschermd contact gehad met een patiënt met sputum-positieve longtuberculose. Dit keer werd een reactie van 10 mm vastgesteld. Zij was op dat moment zes maanden

zwanger. Zowel beide cliënten als de adviserende tuberculosearts twijfelden of de indicatie voor een preventieve behandeling wel voldoende sterk was. Als de richtlijn strikt zou worden gevolgd, dan was er in beide gevallen sprake van een Mantouxomslag. De gelegenheid bestond om beide cliënten te onderzoeken met de QuantiFERON® TB Gold test. De testuitslag was bij beiden negatief. Op grond van deze resultaten werd geconcludeerd dat er geen sprake was van een recente LTBI en werd afgezien van een preventieve behandeling. Beide gezondheidswerkers zullen voortaan jaarlijks röntgenologisch gecontroleerd worden in het kader van het beroepsrisico, omdat de Mantoux-test niet meer bruikbaar is voor de detectie van LTBI. Contactonderzoek 1 De GGD voerde contactonderzoek uit naar aanleiding van de vaststelling van een sputum-positieve longtuberculose bij een Turkse vrouw. De echtgenoot van de patiënte had acht jaar eerder een sputumpositieve longtuberculose met een rifampicine-monoresistente bacterie. Ook bij deze patiënte bleek de bacterie later hetzelfde resistentiepatroon te hebben. Het echtpaar

3


had twee kinderen (C en D), beiden geboren nadat de vader voor tuberculose was behandeld. Zij werden in het eerste levensjaar in Nederland gevaccineerd met BCG. In de eerste ronde van het contactonderzoek werden beide kinderen - conform een toen geldende concepthandleiding - met een Mantoux-test onderzocht. De uitslagen waren 4 en 8 mm en gaven geen aanleiding om met een preventieve behandeling te starten. In de tweede ronde waren de Mantoux-testen respectievelijk 25 en 18 mm. Gezien deze uitslagen werd geconstateerd dat er waarschijnlijk sprake was van een LTBI, alhoewel boosting na BCG-vaccinatie niet kon worden uitgesloten. Aan beide kinderen werd een preventieve kuur met 6 maanden isoniazide voorgeschreven. Een maand later bestond de gelegenheid om deze kinderen met de QuantiFERON® TB Gold test te onderzoeken. De positieve testuitslag bij beide kinderen ondersteunde de al ingezette behandeling. Contactonderzoek 2 De GGD voerde contactonderzoek uit naar aanleiding van de vaststelling van een sputum-positieve longtuberculose bij een Eritrese man. Na een maand liet de gevoeligheidsbepaling een multiresistente bacterie zien (resistent tegen isoniazide en rifampicine). Er waren tien familieleden die kortdurend intensief contact hadden gehad met patiënt. Deze BCG gevaccineerde personen werden direct en na 3 maanden gecontroleerd met een röntgenfoto. Voor één familielid had de Mantoux-test geen aanvullende waarde omdat hij in 1993 in Nederland behandeld werd voor tuberculose. De andere negen familieleden werden tevens met een Mantoux-test gecontroleerd drie maanden na het laatste

4

onbeschermde contact; zeven hadden een positieve reactie. Ook hier werd de mogelijkheid aangegrepen om verdere diagnostiek te doen met behulp van de QuantiFERON® TB Gold test. Drie personen reageerden met een positieve test. Ook werd in het contactonderzoek nog bij één gezondheidswerker een Mantouxomslag vastgesteld. Met uitzondering van de twee personen met een negatieve Mantoux-test, zullen alle contacten twee jaar röntgenologisch onder controle blijven. Discussie Contactonderzoek en periodiek onderzoek zijn de twee belangrijkste interventies in de tuberculosebestrijding om latente tuberculose-infecties op te sporen. Bij een afnemende prevalentie van tuberculose neemt de positief voorspellende waarde van de Mantoux-test af door een relatief groter aandeel van fout-positieve reacties wegens atypische mycobacteriën en na BCG-vaccinatie. Enkele jaren geleden werd in geval van een dubieuze Mantoux-reactie met onduidelijk besmettingsmoment een test herhaald met verschillende sensitines, een zogenaamde HAS-test met humane, avium en scrofulaceum sensitines. Dit beleid is in 2002 na discussie in de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding verlaten. De interpretatie van Mantoux-reacties tussen 5 mm en 15 mm zonder duidelijke relatie met de bronpatiënt of een herleidbaar besmettingsmoment is daardoor nog lastiger geworden. Interferon gamma-testen kunnen hier uitkomst bieden. De QuantiFERON® TB Gold test kan echter bij een beperkt aantal atypische mycobacteriële infecties (M. kansasii en M. marinum) ook een positieve uitslag veroorzaken.

Bij cliënte A was de Mantoux-test mogelijk positief ten gevolge van een atypische mycobacteriële infectie, ontstaan tijdens het maken van pathologisch-anatomische preparaten. De discrepantie tussen de positieve Mantoux-reactie en de negatieve QuantiFERON® TB Gold test bij cliënte B is bij gebrek aan een gouden standaard veel lastiger te verklaren. BCG-vaccinatie is in Nederland lange tijd een contra-indicatie geweest voor een Mantoux-test, omdat de reactie niet goed interpreteerbaar zou zijn. Sinds enkele jaren wordt hier genuanceerder over gedacht en wordt aangenomen dat met name BCG-vaccinaties in het eerste levensjaar geen effect hebben op de Mantoux-test4. Toch blijft de vraag of een positieve Mantouxreactie in dit geval werkelijk het gevolg van een tuberculose-infectie is, of dat er sprake is van een foutpositieve reactie door BCG-vaccinatie. Ook hier zou de interferon gamma-test van aanvullende diagnostische waarde kunnen zijn. Bij cliënten L en M was de Mantouxtest negatief. Dit laat zien dat een (eenmalige) Mantoux-test na BCGvaccinatie een tuberculose-infectie onwaarschijnlijk maakt. De negatieve QuantiFERON® TB Gold test bij cliënten F, I en N (allen met een Mantoux-reactie kleiner dan 15 mm) suggereert dat deze reacties gerelateerd waren aan de eerdere BCG-vaccinatie. De (positieve) Mantoux-test en (negatieve) QuantiFERON® TB Gold test bij cliënte G gaven tegenstrijdige informatie en zonder een gouden standaard kan geen uitspraak gedaan worden of er werkelijk sprake was van een tuberculose-infectie. Alle cliënten met een positieve QuantiFERON® TB Gold test hadden



een Mantoux-reactie groter of gelijk aan 15 mm. Echter, noch de QuantiFERON® TB Gold noch de Mantoux-test differentieert tussen recente en oude tuberculose-infecties. De cliënten C en D liepen geen ander risico dan expositie aan een patiënt met sputum-positieve longtuberculose in de directe omgeving. Een recente infectie was vrijwel zeker. Ook bij cliënt H was een recente tuberculose-infectie het meest waarschijnlijk gezien de leeftijd, de kortdurende intensieve blootstelling en beperkte andere risico’s vanwege reizen. Bij cliënten E en J was een oude tuberculose-infectie ook zeer wel mogelijk, omdat beiden lang in Eritrea woonden en daardoor een aanmerkelijk risico op infectie in het verleden hadden gelopen. De Mantoux-test blijft over het alge-

meen langdurig positief na eerdere infectie of ziekte. Er bestaan nog onvoldoende gegevens over het beloop van de QuantiFERON® TB Gold test na al of niet behandelde LTBI en na behandeling voor actieve tuberculose. We hebben deze testen daarom ook niet aangeboden aan cliënt K. Conclusie Bovengenoemde casussen illustreren dat de interferon gamma-test van waarde kan zijn bij verschillende diagnostische dilemma’s voor het aantonen van latente tuberculoseinfecties. Het biedt nieuwe mogelijkheden om diagnostiek bij BCGgevaccineerde contacten te doen. De Mantoux-test lijkt daarbij toch ook belangrijke aanvullende informatie te kunnen verschaffen.

Referenties 1. Barnes PF. Diagnosing Latent Tuberculosis Infection. Turning Glitter to Gold. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(1):5-6. 2. www.celestis.com 3. www.oxfordimmunotec.com 4. Lambregts-van Weezenbeek CSB, Cobelens FGJ, Mensen EAM. De tuberculinetest in Nederland: nieuw beleid voor een oude test, richtlijn van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Ned Tijschr Geneesk 2003;147(12):543-6.

Tabel 1. Overzicht van personen die onderzocht zijn met de Mantoux-test en QuantiFERON® TB Gold test vanwege beroepsrisico of contact met een familielid met sputum-positieve longtuberculose.

Cliënt

Leeftijd (jaargroepen) Periodiek onderzoek A 20-39 B 20-39 Contactonderzoek 1 C 0-19 D 0-19 Contactonderzoek 2 E 40-59 F 40-59 G 40-59 H 0-19 I 0-19 J 40-59 K 40-59 L 0-19 M 0-19 N 0-19

Geboorteland

BCG

Mantoux-test

QuantiFERON® TB Gold test

Nederland Nederland

Nee Nee

8 0

0 13 mm 10 mm

negatief negatief

Nederland Nederland

Ja (<1jaar) Ja (<1jaar)

4 8

25 mm 18 mm

positief positief

Eritrea Eritrea Eritrea Nederland Nederland Eritrea Eritrea Nederland Nederland Nederland

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

15 mm 13 mm 25 mm 18 mm 13 mm 17 mm niet verricht 0 mm 0 mm 9 mm


(?) (?) (?) (<1jaar) (<1jaar) (?) (?), N.B. eerder TBC (<1jaar) (<1jaar) (<1jaar)

positief negatief negatief positief negatief positief niet verricht niet verricht niet verricht negatief

5

V E R S L A G VA N E E N T U B E R C U L I N E S U R V E Y I N K E N I A


E.L. Adams, Consulent-verpleegkundige tuberculineonderzoek, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag.

Verslag van een tuberculinesurvey in Kenia

E

Els Adams is consulentverpleegkundige bij KNCV Tuberculosefonds. Zij hield een dagboek bij tijdens een missie in Kenia. In dit artikel leest u mee met haar ervaringen.

6

De juf van de eerste heeft 104 kinderen in haar klas. Ze zitten stijf tegen elkaar aangedrukt op de houten bankjes, vier per lessenaartje. Ramen heeft het schooltje niet. Een vloer ook niet. Maar de kindertjes zitten aandachtig te luisteren naar wat juf te vertellen heeft. Zodra we binnenkomen, staan de kinderen na een gebaar van de juf klassikaal op. ‘Good morning mister’ schalt het uit 104 keeltjes. En ik antwoord: ‘Good morning! How are you today?’ ‘We are very fine, thank you mister’, roept het koor terug.

Nog een gebaar van de juf, en de kinderen gaan zitten. Voor het eerst ben ik ‘op missie’ voor KNCV Tuberculosefonds. Bij aankomst in Kenia loop ik door de lange gangen van het vertrouwde Nairobi airport. Tijdens m’n Artsen zonder Grenzen-tijd in Congo was Nairobi de vaste uitvalsbasis. Ik herken de koffiehoek waar ik wel eens een broodje at, als ik nog half verdoofd door de slaap om 4 uur was opgestaan, om om 6 uur naar Goma te kunnen vliegen. Maar er begint gelijk weer wat te kriebelen: Afrika.


En als ik twee dagen later in de Toyota landcruiser door het stoffige, droge landschap hobbel over de zandweg vol kuilen, met hier en daar een baobab langs de kant, kuddes geiten op de weg, overstekende apen, en we aankomen bij het eerste schooltje in het Mwingi district, weet ik weer dat het een soort thuiskomen is. Een tuberculinesurvey. Door het toedienen van de tuberculine huidtest aan schoolkinderen moet uiteindelijk inzicht gekregen worden of in een land het aantal tuberculosegeïnfecteerden toe- of afneemt, in vergelijking met de vorige survey. Het onderzoek wordt uitgevoerd door twee teams met elk drie personen en is al een jaar lang in volle gang. De teams reizen van district naar district, van dorp naar dorp, en van school naar school. Vooraf is een willekeurige selectie gemaakt van scholen, waar men zich strikt aan dient te houden. Zelfs als die school in de uiterste uithoek ligt, en de weg bijna onbegaanbaar is, terwijl er op één kilometer rijden aan een mooie asfaltweg een school ligt


met wel vijfhonderd leerlingen. Helaas. Het is mijn taak om samen met twee ervaren Tanzaniaanse verpleegkundigen even pas op de plaats te maken, te observeren hoe het gaat, de kwaliteit van het werk te toetsen, en daar waar nodig bij te sturen, te hertrainen, en alle neuzen weer dezelfde richting op te krijgen. Twee weken hebben we de tijd en dat houdt in dat we elke week vier dagen het veld in gaan. Op maandag en dinsdag worden de kindertjes getest, en op donderdag en vrijdag worden de reacties afgelezen. De woensdagen en zaterdagen besteden we aan lessen en workshops.

De teams zijn inmiddels goed geroutineerd. Bij het prikken ontstaan er prachtige ‘kwaddels’, en je ziet dat ieder weet wat hij moet doen. Ook het aflezen van de Mantouxreacties lijkt redelijk te gaan. Toch loopt het niet allemaal van een leien dakje, en zijn er geregeld problemen en tegenslagen. Niet altijd ligt dat aan henzelf. Wat te denken van het laatste dorp waar we waren, dat zo ver van de bewoonde wereld ligt dat de districtsambtenaar voor onderwijs zelf de weg naar de desbetreffende school enkele keren moest vragen. Hij was hier duidelijk niet kind aan huis. Een deel van de bevolking heeft zich massaal aangeslo-

7



meer ‘low-profile’ te houden. Een ‘muzungu’ die actief aan het prikken is, kan achterdocht wekken in dit soort gemeenschappen. Want naast de religieuzen die tegen iedere medische behandeling zijn heb je ook mensen die denken dat die injecties gegeven worden om kinderen te steriliseren. Anderen geloven weer dat er op AIDS getest wordt, of dat het HIV-virus wordt ingespoten… Kortom: er zijn aardig wat uitdagingen waaraan het hoofd geboden moet worden.

ten bij een sekte die tegen elke vorm van interventie in gezondheid is. Kiespijn? Dat is de wil van God, daar mag je niets aan doen. Malaria, waar iemand dood aan kan gaan? Jammer, maar dan heeft God dat zo besloten. Geen pillen dus. Laat staan injecties… Terwijl het team bezig is zich te installeren onder een schaduwrijke boom ontstaat er een relletje met schreeuwende moeders die hun kind uit de klas trekken, om te voorkomen dat het kind ‘mee ge-

8

prikt’ wordt. Een van de teamleden komt uit dit gebied. Hij is zichtbaar nerveus. Hij vertelt hoe soms conflicten met (giftige) pijl en boog beslecht worden. We moeten hier drie dagen later terugkomen voor het ‘aflezen’ van de tuberculinetest, en opeens krijgen we visioenen van wilde krijgers die ons met pijl en boog liggen op te wachten in de bosjes. Normaal gesproken prik ik vrolijk mee, maar tijdens deze schoolsessie besluit ik me maar wat

Het team lijkt overigens blij te zijn met onze aanwezigheid, is actief betrokken tijdens de lessen en discussies, en lijkt bereid om de voorgestelde aanpassingen in te voeren. Het is toch een zware en soms eenzame klus die ze klaren. Dus naast het feit dat we bijdragen om het kwaliteitsniveau wat op te krikken, heeft onze aanwezigheid ook een moreel ondersteunende functie. Op mijn beurt heb ik met ontzettend veel plezier met het team opgetrokken, de trainingen gegeven, en zelf ook veel geleerd.



9

R Ö N T G E N O L O G I S C H E PA R E L S : ‘ VA L S E L U C H T ’

R Ö N T G E N O L O G I S C H E PA R E L S : ‘ VA L S E L U C H T ’

N.A.H. van Hest, Tuberculosearts/epidemioloog Sectie Tuberculosebestrijding GGD Rotterdam e.o.

Röntgenologische parels: ‘valse lucht’

I

In Rotterdam wordt sinds 2000 getracht bewoners, cliënten en bezoekers van voorzieningen voor dak- en thuislozen, harddrugsgebruikers en illegalen halfjaarlijks te screenen op intrathoracale tuberculose. Om de dekkingsgraad van de screening te verhogen, gebeurt dit op locatie met een mobiele digitale röntgenunit 1,2. Een van de tuberculoseartsen kan desgewenst de digitale thoraxfoto’s direct beoordelen, hetgeen bijdraagt aan de efficiëntie van de screening omdat men personen met afwijkingen op de thoraxfoto direct naar voorgeschiedenis, klachten en eventuele eerdere thoraxfoto’s kan vragen. Bij zeer suspecte röntgenologische afwijkingen worden de mensen door de eveneens aanwezige sociaal-verpleegkundigen naar de GGD gebracht voor onmiddellijk nader onderzoek.

10

Casus Een 42-jarige man van Angolese afkomst en zijn 14-jarige zoon kwamen 2,5 jaar geleden als asielzoeker naar Nederland en verbleven tot voor twee maanden in een asielzoekerscentrum in het noorden des lands. De zoon ging daar inmiddels naar een middelbare school. Terwijl er nog een rechtszaak liep in verband met de (afgewezen) asielprocedure, en ondanks het feit dat Angolezen tot een moeilijk uitzetbare groep mensen behoren, werden beiden uit de opvang verwijderd en kwamen ze op straat terecht. Kennelijk kregen ze bij vertrek het adres mee van een groot opvangcentrum voor dak- en thuislozen, harddrugsverslaafden en vluchtelingen in Rotterdam, alwaar ze zich meldden en als vluchteling onderdak zochten. Nadat op de halfjaarlijkse screeningsdag eerst ruim 200 dak- en thuislozen en harddrugsverslaafden op tuberculose waren onderzocht, werden ook de personen van de vluchtelingenafdeling in de röntgenbus uitgenodigd voor onderzoek.

kosten naar de afdeling Spoedeisende Hulp van een groot binnenstadsziekenhuis in Rotterdam verwezen, onder begeleiding van een andere vluchteling die Nederlands sprak. Onderzoek op de Spoedeisende Hulp bevestigde het vermoeden van een maagperforatie en de patiënt werd enkele uren later geopereerd, waarbij een kleine maagperforatie werd gezien, die werd overhecht. De zoon kon in het ziekenhuis blijven slapen op een matras op de vloer van de kamer van zijn vader. De man herstelde voorspoedig en kon samen

met zijn zoon na een week het ziekenhuis verlaten. Ze zijn inmiddels uit het opvangcentrum vertrokken en verblijven op een onbekend adres. Ze komen nog af en toe bij het opvangcentrum langs maar waarschijnlijk om een ander luchtje te scheppen.

v

2. Vries G de, Hest NAH van, Sebek MMGG. Active tuberculosis screening with mobile digital X-ray units among drug addicts and homeless people in Rotterdam. Poster 3rd Congress of IUATLD European Region; Moskou: ‘04. 3. Lam SK, Hui WM, Shiu LP, Ng MM. Society stress and peptic ulcer perforation. J Gastroenterol Hepatol

Referenties

1995;10:570-6. v

1. Vries G de, Hest NAH van, Sebek

4. Swerdlow A. Mortality and cancer inci-

MMGG. Tuberculose bij drugsverslaaf-

dence in Vietnamese refugees in

den en dak- en thuislozen in Rotterdam.

England and Wales: a follow-up study.

Infectieziekten Bulletin 2003;14:362-5.

Int J Epidemiol 1991;20:13-9.

Röntgenologisch onderzoek De thoraxfoto van de vader (figuur 1) laat geen afwijkingen zien aan longen, hart, hili, mediastinum of het zichtbare thoraxskelet. Wel is er vrije lucht zichtbaar onder beide diafragmakoepels. De thoraxfoto van de zoon (niet afgebeeld) liet geen afwijkingen zien. Decursus Omdat de man slechts Portugees sprak, werd onmiddellijk aan de goed Nederlands sprekende zoon gevraagd of zijn vader maagklachten had. Hierop vertelde de jongen dat zijn vader een dag eerder nog de bezoekende huisarts van het opvangcentrum had geraadpleegd vanwege maagpijn en een maagtablet (omeprazol) voorgeschreven had gekregen. Deze informatie, in combinatie met de röntgenologische bevinding, deed de diagnose (gedekte) maagperforatie vanwege een maagzweer vermoeden. Deze aandoening is in verband gebracht met (psychologische) stress3, ook bij vluchtelingen4. De inmiddels illegale en onverzekerde man werd met een handgeschreven verwijsbriefje en wat geld van het opvangcentrum voor de eerste on-


Figuur 1. De thoraxfoto van de vader, die geen afwijkingen laat zien aan longen, hart, hili, mediastinum of het zichtbare thoraxskelet. Wel is er vrije lucht zichtbaar onder beide diafragmakoepels. De thoraxfoto van de zoon (niet afgebeeld) liet geen afwijkingen zien.


11

resistentiesurveillanceproject van het RIVM en KNCV Tuberculosefonds van start. Doel van deze surveillance is drieërlei, namelijk: inzicht krijgen in de transmissie van de verschillende M.tuberculosis stammen in Nederland, het traceren van onvermoede infecties en het identificeren van bronnen en contacten.Op 4 oktober 2005 kwam een aantal artsen en sociaal-verpleegkundigen tuberculosebestrijding, medewerkers van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb), het laboratorium voor mycobacteriën van het RIVM en KNCV Tuberculosefonds bijeen voor een expertmeeting. Doel van die expertmeeting was inzicht te krijgen in de waarde van DNA- en resistentiesurveillance voor de tuberculosebestrijding in Nederland. Tevens is tijdens de expertmeeting een agenda voor noodzakelijke veranderingen voor de toekomst opgesteld. In dit artikel vindt u het verloop van de expertmeeting en de eindresultaten van de discussies tijdens de workshops.

12

Wat is er tot nu toe bereikt v Maruschka Sebek, verpleegkundige, consulent surveillance van KNCV Tuberculosefonds, presenteert aan de hand van dia’s een overzicht van datgene wat sinds 1994 is bereikt met de DNA- en resistentiesurveillance (figuur 1 en 2). In de DNA-fingerprintdatabank van het RIVM zijn alle M.tuberculosis isolaten sinds 1993 opgeslagen van alle geclusterde en unieke stammen van M.tuberculosis in Nederland. Clusterinformatie wordt door de consulent surveillance gemeld aan de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD'en. De sociaal-verpleegkundigen van de GGD’en rapporteren met behulp van een enquêteformulier relevante gegevens, zoals epidemiologische verbanden/relaties, terug aan de consulent. Uit het overzicht blijkt dat 96 procent van de uitgezonden enquêtes is geretourneerd. De toehoorders krijgen ook een overzicht van de aantallen clusters naar clustergrootte, naar herkomst en naar aantallen patiënten gepresenteerd. Clusterprofielen en regio-overschrijdende clusters, epidemiologische verbanden en verdeling van epi-link naar nationa-

Consequenties van DNAsurveillance De tweede presentatie wordt gegeven door Conny Burdo, sociaal-verpleegkundige bij de GGD Rotterdam e.o. Zij presenteert een voorbeeld van een school voor voortgezet onderwijs waar de clustering van twee leerlingen aanleiding is om de hele school te onderzoeken, terwijl daarvoor eerder geen aanleiding was. Een ander voorbeeld betreft twee buurmannen met tuberculose die, onverwacht, ieder een andere typering van een M.tuberculosis blijken te hebben. Daardoor moest contactonderzoek plaatsvinden in een heel andere groep dan verwacht. Conny vertelt vervolgens hoe haar GGD vastlegt wanneer een patiënt aan een cluster wordt toegevoegd, met daarbij ook de lokalisatie van de tuberculose en de etnische achtergrond van de patiënt. Op een tijdsbalk uitgezet geeft dat een goed over-


Clustergroei en outbreak management Tot slot presenteert Connie Erkens, artsconsulent surveillance en projectleider DNA- en resistentiesurveillance het onderwerp ‘Clustergroei en outbreakmanagement’ (figuur 3 en 4). Centraal staat de vraag op welke wijze analyse van cluster- en contactonderzoekgegevens signalen over de tuberculosesituatie oplevert, die bijdragen aan de surveillance van tuberculose en in het bijzonder aan ‘outbreaks’ van tuberculose. Allereerst toont zij aan de hand van een voorbeeld van twee clusters met uitsluitend MDR-tuberculose dat epidemiologisch verband tussen patiënfiguur 1

's Middags bediscussiëren drie werkgroepen onder leiding van moderators uit het veld 10 stellingen die in de plenaire forumdiscussie leiden tot conclusies en aanbevelingen (zie kader).

figuur 2 Jaarlijkse aantallen snel groeiende clusters

Aantal en percentage clusters naar aantal patiënten

Aantal clusters met jaarlijkse groe i > 5 e n >=10 1994-2004

3.000

45% 40%

2.500 35%

40 2.000

30

30% 25%

20

1.500 20%

10 1.000

0

15% 10%

20 04

1994, ging het DNA-fingerprint- en

liteit geven informatie over de epidemiologie van tuberculose in Nederland. Al deze informatie heeft geleid tot meer inzicht in de transmissie van de verschillende M.tuberculosis stammen in Nederland. DNA-fingerprintsurveillance draagt bij aan het aantonen van transmissie bij met contactonderzoek moeilijk bereikbare groepen. Ook draagt het positief bij aan de evaluatie van het reguliere contactonderzoek, aan het inzicht in de transmissie en aan de effectiviteit van de screening van risicogroepen.

Er worden meer contactonderzoeken bij niet-Nederlandse dan bij Nederlandse patiënten uitgevoerd. In de groep niet-Nederlanders wordt in absolute zin ook meer actieve tuberculose gevonden. Concluderend stelt Connie dat de DNA fingerprint- en resistentiesurveillance het optreden van (resistente) tuberculose signaleert. Daarnaast blijkt dat trendanalyse van clusters en hun kenmerken inzicht geeft in risicogroepen en risicosituaties, in de mate van recente transmissie en in de effectiviteit van de bestrijding. De informatie over de opbrengst van contactonderzoeken, die inzicht geeft in de effectiviteit van de Nederlandse tuberculosebestrijding, is dus onmisbaar voor outbreakmanagement op zowel regionaal als landelijk niveau.

ten kon worden gelegd. Uit een overzicht van nieuwe en groeiende clusters blijkt, dat een klein percentage van de clusters met meer dan 5 personen per jaar groeit. Deze clusters worden gedefinieerd als ‘snel groeiende probleemclusters’. Bij sommige van deze clusters neemt de groei snel af, waarschijnlijk door interventies van de tuberculosebestrijders, terwijl andere clusters minder gemakkelijk onder controle te krijgen zijn. Een ander interessant gegeven is dat, doordat van geclusterde patiënten de contactonderzoekgegevens verzameld worden, het mogelijk is om van de contactonderzoeken rond deze tuberculosepatiënten de prevalentiecijfers van actieve tuberculose en latente tuberculose-infecties (LTBI) te berekenen. Daaruit blijkt dat, naarmate de onderzochte groep groter is, de gevonden prevalentie bij contactonderzoek kleiner is. Ook is er informatie beschikbaar over de aantallen onderzochte Nederlandse en niet-Nederlandse contactpersonen.

20 03

A

Alweer elf jaar geleden, in oktober

De dag wordt geleid door de heer Van Steenbergen van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (Cib). De ochtend begint met drie korte presentaties en vervolgens wordt in workshops gediscussieerd aan de hand van stellingen.

20 02

Expertmeeting DNA- en resistentiesurveillance op 4 oktober 2005

20 01

Den Haag.

20 00

coördinator kwaliteit, KNCV Tuberculosefonds,

19 99

KNCV Tuberculosefonds, Den Haag,

zicht van groei en verbanden binnen een cluster in de eigen regio. Tot slot waarschuwt zij voor de valkuil waarin de professional dreigt te stappen, als hij vermoedt dat er verbanden zijn tussen patiënten. Door overhaaste verbanden te leggen is er de kans dat hij de sociale anamnese onvoldoende uitwerkt, waardoor een verkeerde richting gegeven wordt aan het contactonderzoek.

19 98

consulent deskundigheidsbevordering en

19 97

A.P. Drost,

consulent surveillance unit Nationaal,

19 96

v

M.M.G.G. Sebek,

EXPERTMEETING DNA- EN RESISTENTIESURVEILLANCE

19 94 19 95


500 5% 0

clgroei>=10

cl groei>5

0% 2 -4

5-9

1 0 -1 4

aantal

figuur 3

1 5 -1 9

20-34

3 5 -4 9

50 +

%

figuur 4 Opbrengst contactonderzoeken naar omvang

Resultaten dataverzameling Opbrengst contactonderzoeken bij 4.080 patiënten, Nederland, 1994-2004

Prevalentie LTBI (% ), actieve tuberculose en ZN-positieve tuberculose (per 100.000 onderz ocht) naar omvang contactonderzoek

6,0% 7% 2000 6%

5%

1500

1109

4,0%

4%

1105

1000 3%

2,0%

621

606 516 500

475

2%

512 272

1%

0,0% 0%

0 =<10

11-25

26-50

Aantal onderz oeken

51-100 actieve tbc

101-200

201-500

ZN-pos itieve tbc


501-1000 LTBI

> 1000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 LTBI

actie ve TB

ZN+

13


Stellingen 1. In 10 jaar DNA-surveillance is voldoende bereikt; de DNAsurveillance kan worden beëindigd. 2. Om inzicht te krijgen in de transmissie van de TB-bacterie is epidemiologische informatie een essentieel onderdeel van de DNA-surveillance. 3. De wijze van vastleggen van gegevens over contactonderzoek dient gestandaardiseerd te worden, zodat de wijze van uitvoering en de opbrengst ervan toegankelijk worden voor monitoring en evaluatie op zowel landelijk als regionaal niveau. 4. KNCV Tuberculosefonds zou een online databank moeten hebben, beschikbaar voor artsen en verpleegkundigen, om bepaalde gegevens te kunnen inzien. 5. Er dient een aparte vragenlijst te komen voor het opsporen van overeenkomsten tussen geclusterde patiënten. 6. Clustergroei en de effectiviteit van contactonderzoek en outbreakmanagement dienen net als andere interventies in de tuberculosebestrijding (conform MSI) landelijk geëvalueerd te worden. 7. Evaluatie van contactonderzoek en outbreak management is een taak voor de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT). 8. Evaluatie van outbreak management dient te gebeuren op basis van resistentie-, DNA-surveillance- en contactonderzoekgegevens. 9. Evaluatie van outbreak management moet idealiter plaatsvinden op: • lokaal niveau (frontoffice): bij iedere bronpatiënt, bij afsluiten van het contactonderzoek; • regionaal niveau (backoffice): elk kwartaal, naar aanleiding van kwartaalrapport over actuele groeiende clusters in de regio; • landelijk niveau (CPT-werkgroep): halfjaarlijks, analyse van grotere groeiende clusters, grote clusters en regio-overstijgende clusters en jaarlijkse opbrengst van contactonderzoeken. 10. De rol van KNCV Tuberculosefonds is rapporterend aan of ondersteunend naar de regio's.

Werkgroepen en forumdiscussie De eerste werkgroep, onder leiding van Maurits Verhagen, sociaalgeneeskundige bij de GGD Noorden Midden Limburg, gaat aan de slag met de eerste drie stellingen. De discussie spitst zich toe op de mogelijkheid om op grond van DNA-

14

surveillance-informatie wijziging van bestrijdingsbeleid te initiëren en het contactonderzoeksbeleid aan te passen. Besluit men tot het heropenen van contactonderzoek door resultaten uit tweederings-onderzoekgegevens of wacht men met uitbreiden naar een derde uitgebreide ring tot

de DNA-fingerprint bekend is? Voorts gaat men in discussie over de benodigde gegevens die er verzameld moeten worden. De eerste stelling wordt door de werkgroep veranderd in: ‘In 10 jaar DNA-surveillance is veel bereikt, maar de DNA-surveillance dient als evaluatie van het bestaande bestrijdingsbeleid zowel regionaal als lokaal te worden voortgezet.’ Ook plenair is deze vernieuwde stelling geaccordeerd. De tweede stelling wordt zowel in de werkgroep als bij de forumdiscussie zonder omwegen geaccordeerd en de derde stelling is veranderd door in de eerste zin ‘alle’ aan ‘contactonderzoeken’ toe te voegen en wordt als zodanig geaccordeerd. De tweede werkgroep, die wordt geleid door Conny Burdo, discussieert in twee groepen aan de hand van een casus uit de Rotterdamse praktijk, met enerzijds wél epidemiologische verbanden, bevestigd met DNAfingerprint, en anderzijds niet. Vervolgens kan met deze inhoudelijke discussiepunten beter ingegaan worden op de stellingen 4 en 5. De vierde stelling wordt zowel door de werkgroep als in de forumdiscussie onderschreven. Een online databank is zeer wenselijk om up-to-date te kunnen blijven over de achtergronden van patiënten in een cluster uit andere regio's. De vijfde stelling is unaniem verworpen, aangezien de Verpleegkundige Anamneselijst (VAL) voldoende mogelijkheden biedt tot het opsporen van overeenkomsten tussen geclusterde patiënten. De derde werkgroep, geleid door Sytze Keizer, arts tuberculosebestrijding GGD Amsterdam, bediscussieert de stellingen 6 tot en met 10. Men is unaniem van mening dat clustergroei en de opbrengst van contactonderzoek, net als andere inter-



venties in de tuberculosebestrijding, landelijk dienen te worden geëvalueerd. Algemeen aanvaarde stellingen (7, 8, 9 en 10) zijn voorts dat de CPT deze resultaten (periodiek) evalueert, dat de evaluatie van contactonderzoekgegevens dient te gebeuren op basis van de in stelling 8 genoemde gegevens en dat evaluatie van outbreak management moet plaatsvinden op lokaal niveau bij elke patiënt tijdens het afsluiten van het contactonderzoek. Ook op regionaal niveau zou ten minste elk half jaar evaluatie van outbreak management moeten geschieden naar aanleiding van de regionale halfjaarlijkse clustergroeiposters. De aanwezigen vinden het wenselijk dat er op landelijk niveau een halfjaarlijkse analyse wordt gemaakt van grotere groeiende clusters, van grote clusters en van regiooverstijgende clusters. Ook wordt gesteld dat in de toekomst jaarlijks de opbrengsten van alle contactonderzoeken moeten worden geëvalueerd. KNCV Tuberculosefonds behoort zorg te dragen voor efficiënte dataverzameling, bewerking en rapportage naar regio’s. Dat zij daarnaast deze gegevens aan (een aparte commissie van) de CPT verstrekt en een faciliterende en stimulerende rol speelt bij de toepassing van de clustersurveillance naar de regio’s, door het beschikbaar stellen van de gegevens en door deskundigheidsbevordering voor artsen en verpleegkundigen, wordt omarmd door alle aanwezigen. Tot slot concludeert Jim van Steenbergen dat DNA-surveillance een dagelijkse ondersteunende rol heeft in de tuberculosebestrijding en daarom onmisbaar is, zeker als de vernieuwingen naar aanleiding van de resultaten van de stellingendiscussie zullen worden doorgevoerd.


Conclusies 1. Evaluatie van 10 jaar ervaring laat zien dat DNA-fingerprint- en resistentiesurveillance een zeer belangrijke bijdrage levert aan de uitvoering van de tuberculosebestrijding op lokaal niveau en de surveillance van tuberculose op regionaal en landelijk niveau. 2. Ten behoeve van de epidemiologische dataverzameling voor de toepassing van DNA-fingerprintsurveillance op lokaal niveau biedt de VAL voldoende aanknopingspunten om de onderlinge relaties tussen patiënten in clusters aan te tonen. 3. De huidige uitwisseling van epidemiologische data tussen behandelaars/begeleiders van geclusterde patiënten is tijdrovend en weinig efficiënt. 4. De opbrengst van contactonderzoeksgegevens geeft inzicht in de effectiviteit van het contactonderzoek als belangrijke interventie in de tuberculosebestrijding. 5. Een snellere typeringsmethode is wenselijk.

Aanbevelingen Ad 1. DNA-fingerprint- en resistentiesurveillance moeten worden voortgezet. Ad 2. De VAL dient consequent te worden ingevuld, zodat de gegevens van de sociale anamnese kunnen worden gebruikt bij het zoeken naar epidemiologische verbanden, ook als clusterinformatie jaren later wordt geleverd. Ad.3. Het verzamelen van epidemiologische data ten behoeve van het vinden van epidemiologische verbanden tussen patiënten in clusters kan verbeterd worden door het bundelen van gegevens in een landelijke databank. Ad 4. De landelijke systematische registratie van de geaggregeerde resultaten van alle contactonderzoeken moet worden opgezet. KNCV Tuberculosefonds doet hiertoe een voorstel aan de CPT. Ad.5. Het onderzoek naar snellere typeringsmethoden moet worden voortgezet.

15

CASUÏSTIEK

CASUÏSTIEK

G.P.M. Luiken,

I.A. Eland,

arts-assistent Interne Geneeskunde,

arts-assistent Interne Geneeskunde,

St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam,

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam,

R. van Altena,

J.M.G.W. Wouters,

longarts, Beatrixoord, Centrum voor

reumatoloog, St. Franciscus Gasthuis,

Revalidatie/Tuberculose, Haren,

Rotterdam.

Dit artikel werd eerder gepubliceerd in het Nederlands tijdschrift voor de Reumatologie

Mycobacteriële infecties van de pols

R

Recentelijk werden in ons ziekenhuis twee patiënten gezien met een monoartritis van de pols. Beiden werden reeds langdurig behandeld met intra-articulaire corticosteroïdinjecties. Uiteindelijk bleek deze artritis bij de ene patiënt te berusten op een tuberculose en bij de ander op een atypische mycobacteriose. Aan de hand van deze casussen vragen wij aandacht voor deze zeldzame lokalisatie van beide mycobacteriële infecties.

16

Casus 1 De eerste patiënte was een vrouw van 80 jaar met in de voorgeschiedenis hypertensie en in 1985 een mammacarcinoom waarvoor ze een gemodificeerde radicale mastectomie met okselkliertoilet onderging. Zij werd gezien vanwege een pijnlijke gezwollen rechterhand en pols. Patiënte was in vier maanden acht kilogram afgevallen. Bij lichamelijk onderzoek was er zwelling en pijn in de rechterpols en de metacarpophalangeale en proximale interphalangeale gewrichtjes van de tweede, derde en vierde straal. Laboratoriumonderzoek gaf als afwijkende bevindingen een bezinking (BSE) van 66 mm/uur, een C-reactive protein (CRP) van 156 mg/l, en een lichte macrocytaire anemie (Hb 7,2 mmol/l). Antinucleaire factor (ANF), extraheerbare nucleaire antigenen (ENA)-screen en reumafactoren bleken negatief. Röntgenonderzoek van pols en handen toonde geen afwijkingen. Een thoraxfoto en een echografie van het abdomen waren evenmin afwijkend. Op grond van leeftijd en de lokalisatie van de artritis werd de waarschijnlijkheidsdiagnose calciumpyrofosfaatartropathie gesteld. Patiënte ontving twee keer corticosteroïdinjecties in de pols, welke behandeling steeds maar vier weken effectief was. Wegens het chronische karakter van de artritis werd patiënte

voor diagnostiek en behandeling naar de orthopedisch chirurg verwezen. Deze verrichtte een synovectomie van de pols, waarbij de banale kweek van het resectiepreparaat steriel bleef. Pathologisch onderzoek toonde een granulomateus ontstekingsbeeld met enige necrose en mogelijk verkazing (zie foto pagina 17). Zuurvaste staven werden niet gezien. Na de synovectomie hield patiënte veel last van de rechterpols en er ontstond een fistel op de plaats van de ingreep. Gezien deze fisteling werd aanvullend onderzoek naar tuberculose verricht. De Mantouxtest was met 15 mm induratie positief. Een zus van patiënte had in 1945 tuberculose. Omdat haar klachten weer toenamen, werd een punctie van het rechterpolsgewricht verricht. Ook nu was er sprake van een negatieve auramine kleuring, maar de polymerase chain reaction (PCR) op het Mycobacterium tuberculosis-complex was dubieus positief. Uiteindelijk werd een voor alle tuberculostatica goed gevoelige Mycobacterium tuberculosis gekweekt. Na behandeling gedurende zes maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol verdwenen de klachten van patiënte en was er een aanzienlijk functieherstel. De fistel sloot zich volledig. Bij röntgenologisch onderzoek na afloop van de behandeling


was er sprake van juxta-articulaire osteoporose, gewrichtspleetversmallingen en erosies. De totale delay tot het stellen van de diagnose bedroeg 4-5 maanden voordat de huisarts patiënte naar de specialist verwees en 11-12 maanden bij de reumatoloog en orthopedisch chirurg. Casus 2 De tweede patiënt was een man van 67 jaar met in de voorgeschiedenis een hernia-inguinalis-correctie beiderzijds, prostaathyperplasie waarvoor transurethrale prostaatresectie werd toegepast en een polymyalgia reumatica sinds 1995, waarbij het nooit lukte om de prednison-dosering onder 10 milligram per dag te krijgen. Bij presentatie had patiënt sinds enkele maanden een pijnlijke gezwollen rechterpols. Onder de waarschijnlijkheidsdiagnose tenosynovitis van de rechterpols ontving patiënt via de huisarts een antibioticumkuur en drie lokale corticosteroïdinjecties, steeds met kortdurend resultaat. Gezien het recidiverende karakter van de artritis werd patiënt doorverwezen naar de reumatoloog, die bij lichamelijk onderzoek behoudens een monoartritis van de rechterpols geen bijzonderheden vond.

Synoviumbiopt met granulomateus ontstekingsbeeld met necrose.


Laboratoriumonderzoek toonde een lichte leucocytose met enige linksverschuiving, overig laboratoriumonderzoek, inclusief BSE en CRP, was normaal. Een röntgenfoto van de pols liet geen afwijkingen zien. Vanwege de hiervoor beschreven verschijnselen werd aan de mogelijkheid van tuberculose gedacht. Dit werd versterkt doordat een broer van patiënt ooit tuberculose had, de thoraxfoto een (al jaren bestaande) pleurale verbreding toonde en de Mantoux-test een induratie van 10 mm gaf. De patiënt werd naar de orthopedisch chirurg verwezen voor een synovectomie van de strekpees van de rechterpols. Bij pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat werden zuurvaste staven gezien. Onder verdenking van een tuberculeuze artritis van de pols werd gestart met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Er werd getracht de prednison van patiënt af te bouwen, echter zonder veel succes, omdat de klachten van de polymyalgia reumatica dan toenamen. De klachten van de pols namen gedurende de behandeling met tuberculostatica af. De PCR van het Mycobacterium tuberculosis-complex van het biopsiemateriaal bleek echter negatief en ook de kweek werd aanvankelijk als negatief afgegeven. Wel werd na enkele dagen kweek een bacterie aangetroffen die ook zeer goed groeide op normale voedingsbodems en daarom in eerste instantie geduid werd als contaminatie. Het bleek echter te gaan om Mycobacterium chelonei, resistent tegen alle 12 geteste tuberculostatica. Gezien de goede klinische respons werd tuberculostatische therapie toch zes maanden gecontinueerd. Na staken van de behandeling trad tot zes maanden later geen recidieve artritis op.

Discussie Wij beschrijven twee patiënten met een artritis van de pols ten gevolge van een mycobacteriële infectie. Bij beide patiënten werd pas na aanzienlijke tijd de juiste diagnose gesteld. Een artritis van de pols als manifestatie van tuberculose is zeldzaam. In een retrospectieve analyse van 4.970 gevallen van tuberculose tussen 1986 en 1997 in Taiwan werden 16 zekere, 13 waarschijnlijke en 8 mogelijke gevallen van tuberculose van de pols gevonden.1 Bij ongeveer één procent van alle patiënten met tuberculose van het bewegingsapparaat zou sprake zijn van een lokalisatie in de pols. Zoals bij andere artritiden zijn zwelling en pijn van de pols de belangrijkste symptomen van een mycobacteriële artritis. Vaak bestaat er dan ook een aanzienlijke vertraging voordat de juiste diagnose gesteld wordt. In de meeste gevallen wordt in eerste instantie aan reumatoïde artritis, sympathische reflexdystrofie, tenosynovitis, Dupuytren’s contractuur, carpale-tunnelsyndroom, wekedelentumor of wondfistel gedacht.2 De correcte diagnose kan gesteld worden middels een intra-articulaire punctie, waarbij soms zuurvaste staven gezien worden met in de kweek een Mycobacterium tuberculosis. Bij een synovectomie is het van belang om naast pathologisch onderzoek en een banale kweek ook een PCR op het Mycobacterium tuberculosis-complex en een tuberculosekweek in te zetten. Zoals de tweede casus laat zien, kan ook dan nog diagnostische verwarring optreden. Risicofactoren voor een tuberculeuze artritis zijn een (niet-behandelde) doorgemaakte tuberculose in het verleden en een voorgeschiedenis van intra-articulaire corticosteroïdinjecties. Dit laatste was bij onze

17

CASUÏSTIEK

beide patiënten het geval. Intraarticulaire injecties kunnen een porte d’entrée vormen voor allerlei microorganismen; de kans hierop is echter gering.3 Daarom is het waarschijnlijker dat er bij de eerste patiënt reeds een artritis met humane mycobacteriën bestond op het moment dat de corticosteroïdinjecties werden gegeven. Deze mycobacteriën hebben zich na hematogene verspreiding vanuit de long genesteld in de pols. Een dergelijke uitzaaiing kan, meestal het eerste jaar na besmetting, maar soms pas jaren later, een lokale ontsteking veroorzaken. Afwijkingen op de thoraxfoto kunnen soms een aanwijzing geven voor een doorgemaakte tuberculose. De corticosteroïdinjecties zullen bij beide patiënten tijdelijk de lokale afweer tegen de mycobacteriën hebben verminderd. De medicamenteuze behandeling van een infectie met een normaal gevoelige Mycobacterium tuberculosis is de laatste jaren verkort tot de ook voor andere lokalisaties gebruikelijke zes maanden.4 Bij een onbekend resistentiepatroon wordt de eerste twee maanden behandeld met vier tuberculostatica, te weten rifampicine, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol. Na deze twee maanden wordt de pyrazinamide gestaakt en de behandeling nog vier maanden gecontinueerd. Bij een normale gevoeligheid wordt bovendien de ethambutol gestaakt en bij een isoniazide-resistentie de isoniazide. Tuberculose is een systeemziekte waarbij nettoyage van een gewricht onvoldoende is. Ook voor extrapulmonale tuberculose geldt een aangifteplicht in het kader van de Infectieziektewet. Bij de atypische mycobacteriën ligt de aanpak gecompliceerder. Allereerst dient onderscheid te worden gemaakt of er sprake is van een con-

18

VERSLAG VAN DE UNION WERELDCONFERENTIE

taminatie5, een commensaal of een pathogeen.6 Mycobacterium chelonei wordt meestal als pathogeen gezien in littekens en in wondgebieden. Bij onze patiënt lijkt het aannemelijk dat de Mycobacterium chelonei verantwoordelijk is voor de afwijkingen in het gewricht, gezien het bestaan van klachten van de pols en een bij een mycobacteriële aandoening passend histologisch onderzoek. Indien er sprake is van een pathogeen kan, afhankelijk van het type atypische mycobacterie, bij de behandeling worden gekozen voor alleen antibiotica, alleen chirurgie of een combinatie van beide.7 Daarbij wordt soms bij de antibiotische behandeling gezien dat er bij een in-vitro-ongevoeligheid wel een goede in-vivo-reactie kan zijn.8 De Mycobacterium chelonei behoort tot de zogenoemde snelle groeiers in het Runyon systeem en bevindt zich in groep IV.9 Er bestaat voor deze groep vrijwel altijd een resistentie voor antibiotica; chirurgische nettoyage (indien mogelijk) is hier aangewezen. Een onbehandelde mycobacteriële artritis van de pols kan leiden tot een volledige destructie van het gewricht, met deformiteit en verminderde functie tot gevolg. Bij een infectie met een humane mycobacterie kan een adequate behandeling met tuberculostatica, op tijd ingesteld, zorgen voor een restloze genezing en herstel van functie. Bij een infectie met een atypische mycobacterie zijn antibiotica niet altijd eerste keus. Mogelijk is het eindresultaat bij de tweede patiënt meer te danken aan de operatie dan aan de tuberculostatische behandeling.

Referenties 1. Tsai MS, Liu JW, Chen WS, de Villa VH. Tuberculous wrist in the era of effective chemotherapy: an eleven-year experience. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 jul;7(7):690-4.

4. Loenhout-Rooyackers JH van. Duration of treatment and other aspects of tuberculosis control. Thesis 2002 ISBN 90-9015311 X. 5. Gillespie TG, Hogg L, Budge E, Duncan A, Coia JE. Mycobacterium chelonae isolated from rinse water within an endoscope washer-disinfector. J Hosp Infect 2000 Aug;45(4):332-4. 6. ATS: Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med. suppl.156:2: aug:1997. 7. Anim-Appiah D, Bono B, Fleegler E, Roach N, Samuel R, Myers AR. Mycobacterium avium complex tenosynovitis of the wrist and hand. Arthritis & Rheumatism 2004 feb;51(1):140-2. 8. Heginbothom ML. The relationship between the in vitro drug susceptibility of opportunist mycobacteria and their in vivo response to treatment. Int J Tuberc Lung Dis. 2001 Jun;5(6):539-45. 9. Runyon EH. Anonymous mycobacteria in pulmonary disease. Med Clin North Am 1959;43:273-90.

T

Tussen 18 en 22 oktober 2005 kwamen zo’n 1.500 deelnemers uit 120 verschillende landen bijeen in Parijs voor de jaarlijkse UNION wereldconferentie. Hiervoor vond de driedaagse Versailles conferentie plaats. Nederland was bij de UNION Wereldconferentie vertegenwoordigd met ruim 60 deelnemers. De conferentie had ook dit jaar weer een overvol programma. Op de woensdag voor de conferentie werden er acht ‘Post-graduate Courses’ gegeven. Tijdens de drie conferentiedagen werden er, naast de openingsbijeenkomst op woensdag, drie plenaire sessies en 51 symposia gehouden. Ieder symposium had 5 à 6 sprekers. Er waren 12 thema’s voor posterdiscussies, 36 bijeenkomsten met posterpresentaties en drie thematische diavoorstellingen. Daarnaast was er op twee ochtenden gelegenheid om tijdens negen ‘Meet the expert’ bijeenkomsten van gedachten te wisselen met experts op diverse vakgebieden. Ten slotte werden ook dit jaar weer bijeenkomsten georganiseerd, in totaal 19, voor de zes verschillende vakgroepen van de UNION.

Met dank aan dr. J.A. Ruizeveld de Winter, patholoog anatoom, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam.


dr. J.V. Kuyvenhoven,

zorgmanager Asielzoekers en illegalen,

hoofd Unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds,

KNCV Tuberculosefonds, Den Haag,

Den Haag.

Verslag van de Union Wereldconferentie

2. Kriegs-Au G, Ganger R, Petje, G. The sequelae of late diagnosis in tuberculous flexor tenosynovitis of the hand – a report of 2 cases. Acta Orthop Scand 2003;74(2):221-4. 3. Jong JW de, Altena R van. Non-respiratory tuberculosis with Mycobacterium tuberculosis after penetrating lesions of the skin: five case histories. Int J Tuberc Lung Dis 2000;40(12):1184-7.

G. Jans,


Gezien het bovenstaande lijkt het haast onvermijdelijk dat de conferentie door veel deelnemers als veel te vol wordt ervaren. Daarnaast worden deze dagen ook veel gebruikt voor netwerken en daar is tijdens het symposium zelf geen tijd voor ingepland. Inhoudelijk was het een interessante conferentie met veel technische onderwerpen. Opvallend was de grotere aandacht voor patiëntengroeperingen. De Post-graduate Courses zijn goed ontvangen. Hieronder worden enkele indrukken weergegeven van ervaringen van verschillende deelnemers aan de diverse symposia.

CONFERENTIE VERSAILLES De eerste dag vond de terugkoppeling plaats van de driedaagse bijeenkomst van de DOTS-Expansie, TB-HIV en MDR werkgroepen van het Stop TB Partnership. Voornaamste gesprekspunten waren: 1. STOP TB Strategie Deze strategie is een voortzetting/uitbreiding van de huidige DOTS-strategie. Behalve verstrekking/kwaliteitsverbetering van de beoogde componenten zijn hierin ook opgenomen aandacht voor TB-HIV, MDR en andere specifieke uitbreidingen, het betrekken van alle gezondheidswerkers bij TB-bestrijding (publiek-private en publiek-publieke samenwerking), de versterking van gezondheidszorgsystemen, het betrekken van patiënt en gemeenschap bij de bestrijding, en het

promoten van operationeel/epidemiologisch onderzoek en onderzoek naar vaccins, diagnostica en medicijnen. 2. STOP TB Plan 2 Het Plan, met een looptijd van 20062015, beschrijft de strategieën en activiteiten die uitgevoerd moeten gaan worden om de Millenium Development Goals in 2015 te bereiken en uiteindelijk in 2050 tuberculose wereldwijd geëlimineerd te hebben (< 1 patiënt/1 miljoen inwoners). In de annexen zijn ook de plannen per WHOregio opgenomen. Belangrijk is dat volgens de huidige plannen de Afrikaanse en Europese regio’s de doelen in 2015 niet zullen bereiken. Tijdens de vergadering werd opgemerkt dat dit niet acceptabel was. Bovendien werden ook kritische kanttekeningen geplaatst bij het 70 procent opsporingsdoel. Hoewel dit doel voor epidemiologische impact een geschikte parameter is, moeten programma’s streven naar het opsporen van alle patiënten. 3. Internationale Standaard TB-zorg Gepresenteerd werd de finale versie van een Internationale Standaard voor TB-zorg. Deze moet vooral dienen om in de publiek-private en publiek-publieke samenwerking de minimale eisen voor moderne TB-bestrijding duidelijk te maken. KNCV Tuberculosefonds heeft diverse malen input geleverd op dit document. De totstandkoming werd deels gefinancierd via het door KNCV Tuberculosefonds beheerde TBCTA-project.

19


UNION WERELDCONFERENTIE Rol patiënten Patiënten laten zich steeds duidelijker horen, ook op tuberculoseconferenties. Vanuit de belangenorganisatie van patiënten ‘tbtv.org’ kwam de oproep aan de UNION om steun voor patiëntenvertegenwoordigers, maar ook om financiële steun om het netwerk actief te kunnen blijven houden. Er is onder patiënten grote behoefte aan voorlichting, onder meer speciaal gericht op patiënten met MDR-TB. DOT blijft een belangrijk speerpunt, maar het wordt steeds duidelijker dat er flexibeler mee moet worden omgegaan. Zo werd er vanuit een patiëntengroep gevraagd om patiënten serieus te nemen: wees niet te betuttelend met DOT; patiënten kunnen elkaar ook heel goed DOT geven. Ook werd aangevoerd dat DOT prima binnen de Community Based Care is in te passen. GVO (IEC) toonde als aparte entiteit maar weinig een eigen gezicht. Soms duikt het op in relatie met Human Resources Development (HRD), soms met social mobilization. Een nauwere aansluiting bij de patiëntengroepen is een optie. Nieuwe diagnostica, vaccins en medicijnen Er is nieuws op het gebied van nieuwe diagnostische methoden, vaccinontwikkeling en nieuwe geneesmiddelen. Hier lijken de publiek-private samenwerkingsverbanden, die een van de effecten zijn van het STOP TB Partnership, duidelijk vruchten te gaan afwerpen. De forse investeringen, zoals door de Bill and Melinda Gates Foundation, spelen hierbij een essentiële rol. Bij de diagnostica gaat het om het vinden van snelle en eenvoudige methodieken die toepasbaar zijn in landen met zeer beperkte financiële middelen. Het opzetten van onderzoeklijnen gebeurt zeer systematisch, maar concrete resultaten zijn er nu nog niet. KNCV Tuberculosefonds heeft reeds aangegeven bereid te zijn imple-

20

mentaties in het internationale ‘veld’ te begeleiden. Ten aanzien van de interferon gamma-testen voor het vaststellen van een TB-infectie waren er verschillende sprekers die een 'tweestap' bij de toepassing bepleitten: screening met de tuberculinehuidtest, en daarna bevestiging dat het werkelijk om een (L)TBI gaat met behulp van een interferon gamma-test. De sensitiviteit en specificiteit van de testen lijken goed, maar het blijft onduidelijk of zij sensitief genoeg zijn om alle oude en recente infecties op te sporen. Men is dan ook erg geïnteresseerd in de resultaten van de Predictstudie die momenteel op 12 GGD-locaties in Nederland loopt. Er is nergens anders een dergelijke studie gaande. The Global Alliance for TB Drug Development (TB Drug Alliance) en Bayer Healthcare AG gaan samen wereldwijd onderzoek doen naar de toepassing van Moxifloxacine voor de behandeling van tuberculose. Als dit succesvol is, zou de standaardbehandeling van zes maanden voor tuberculose kunnen worden verkort met twee tot drie maanden. Mede de voorbereidingen voor het onderzoek naar de toepassing van Diarylquinoline in aanmerking genomen, duidt dit op een veelbelovende ontwikkeling, ook voor de bestrijding van multiresistente tuberculose. De TB Drug Alliance heeft goede hoop dat omstreeks 2010 een nieuw en verkort behandelingsprotocol operationeel is. Het onderzoek naar vaccins verloopt langs verschillende lijnen. Een van die lijnen is de ontwikkeling van een vaccin dat gebruikmaakt van een eerder gegeven BCG-vaccinatie. Bij de vaccinontwikkeling gaat het duidelijk ook om een meerjarenplanning. Wanneer echter consequent en systematisch langs verschillende lijnen wordt gewerkt, zijn de vooruitzichten op een effectiever vaccin op de langere termijn realistisch. TB/HIV De TB/HIV-werkgroep van het Stop TB


Partnership heeft een duidelijke strategie uitgestippeld voor de bestrijding van deze duale problematiek in de komende tien jaar, waarbij het accent zal liggen op het aanbieden van routine-diagnostiek van HIV en tuberculose, en het aanbieden van een toepasselijk behandelingspakket (anti-TB, ART, CPT, IPT). In 2005 is het aantal hoogprevalente landen dat gecombineerde TB/HIV-activiteiten ontplooit en/of uitbreidt flink toegenomen. Counseling- en testmethoden zijn sterk vereenvoudigd en maken het mogelijk om alle patiënten routinematig een HIV- en/of TB-test aan te bieden. In de meeste landen neemt het aantal patiënten dat zich wil laten testen snel toe. Deze zogenoemde ‘uptake’ varieert sterk (50-90 procent), en is met name afhankelijk van het vermogen van een gezondheidswerker de patiënt van het belang van een HIV-test te overtuigen. Ook worden in toenemende mate routinematig HIV-positieve individuen gescreend op actieve TB-infectie, om bij vroege herkenning en behandeling transmissie, met name onder HIV-positieve individuen, te voorkomen. Een van de problemen is het gebrek aan goede nationale monitoringinstrumenten, waardoor exacte landelijke data nog niet voorhanden zijn. Bestaande nationale registratie- en rapportagemethoden worden momenteel aangepast om deze gecombineerde activiteiten beter te kunnen evalueren. Er zijn inmiddels wel veel succesverhalen van pilotstudy’s gepresenteerd die zonneklaar aantonen dat de door de TB/HIV-werkgroep geformuleerde strategie succesvol toegepast kan worden. Veel TB-bestrijdingsprogramma’s die TB/HIV-activiteiten ontplooien, worden nu nog geconfronteerd met zwakke nationale AIDS-programma’s die (nog) niet in staat blijken te zijn om de sterke toename van (TB)/HIV-positieve patiënten een makkelijke en tijdige toegang tot anti-retrovirale middelen te geven. Lange wachttijden en verlies van moti-


vatie van de patiënt om de behandeling te starten zijn vaak het gevolg. Een belangrijke uitdaging bij de implementatie van TB/HIV-activiteiten zal de komende jaren liggen in de verwezenlijking van een optimale connectie tussen de gedecentraliseerde TB-bestrijding en de veelal sterk gecentraliseerde ARTverstrekking. ‘Access to TB care for undocumented migrants’ Het symposium over illegale immigranten was vooral gericht op de ervaringen in de VS en Midden-Amerika, met name rond de grens tussen Mexico en de Verenigde Staten. Een belangrijk leerpunt is dat het gebruik van een ‘tuberculosepasje’ goed werkt bij de (merendeels illegale) migranten die veelvuldig van verblijfplaats wisselen. Dit pasje is voorzien van een gratis telefoonnummer voor patiënt en behandelaar, zodat snel contact gelegd kan worden en medische gegevens bekendgemaakt kunnen worden vanuit een centraal punt. Dit voorkomt dubbel onderzoek en onderbreking van de behandeling. Vanzelfsprekend heeft de patiënt voor centrale opslag van de gegevens eerst toestemming gegeven. Een ander leerpunt is de ‘Meet and Greet’ overeenkomst van de VS met een aantal ontvangende landen. Deze overeenkomst houdt in dat bij uitzetting door de VS de patiënt door een vertegenwoordiger van de tuberculosebestrijding wordt opgevangen op het vliegveld van het thuisland. Als dit niet geregeld is, kan er niet uitgezet worden. Beide ideeën zouden bekeken moeten worden op hun bruikbaarheid in Europa. Human Resource Development ‘Human Resource Development’, ofwel deskundigheidsbevordering van gezondheidswerkers in de tuberculosezorg, speelde een centrale rol in verschillende presentaties tijdens de conferentie. Zonder goed gekwalificeerde mensen die competent en gemotiveerd


zijn, kunnen de doelen van bestrijdingsprogramma’s niet behaald worden. Er werden interessante voorbeelden gegeven van landen die succesvol een strategisch HRD-plan hebben geïmplementeerd (zoals Indonesië). Een goede basisstructuur voor de training, vanaf centraal niveau tot aan de kliniek in een afgelegen dorp, is hiervoor noodzakelijk. Daarnaast werd de nadruk gelegd op het belang van regelmatige supervisiebezoeken en het geven van feedback. Het feit dat volgend jaar HRD het centrale thema zal zijn voor de hele conferentie geeft aan dat HRD hoog op de agenda staat. Nursing and Allied Professionals Section (NAPS) De regiovertegenwoordigers van de Eastern South-America en Africa Region vormen samen met de ‘programme secretary’ uit de VS het nieuwe bestuur van NAPS. Door de vertegenwoordiging uit de verschillende regio’s is het belang van de verpleegkundige inbreng mondiaal beter ingebed in de sectiestructuur van de UNION. Het ‘Best Practice Book for Nursing’, geschreven door de Nursing Division van de UNION, nadert de eindfase en wordt naast de inbreng van vertegenwoordigers van NAPS gereviewd door de International Council of Nurses (ICN), WHO, KNCV Tuberculosefonds en UNION. Het boek beschrijft de eisen waaraan een verpleegkundige/healthcare worker moet voldoen om goede tuberculosezorg te kunnen verlenen. Het richt zich vooral op gebruik in hoog- en midden-incidentielanden, maar zal zeker ook bruikbaar zijn in de laagincidentie landen De verwachting is dat het boek beschikbaar is op de 37e UNION wereldconferentie in 2007. Advocacy Tijdens de UNION-conferentie was de aanwezigheid en inbreng van de patiënten dit jaar duidelijker merkbaar dan

vorig jaar, ook op het vlak van Global Advocacy, de subgroep van de Advocacy, Communications and Social Mobilisation Working Group van het Stop TB Partnership. Tijdens de eerste bijeenkomst werden de voorbereidingen voor de mondiale lancering van het Global Plan 2 in Davos besproken en voorbereid. Welke activiteiten worden ondernomen, waar, met en door wie? Hoe gaan we aandacht vragen? Het was logisch dat het vraagstuk van de boodschap naar boven kwam drijven. Welke boodschap zenden we uit? Hier kwamen verschillen in aanpak en focus duidelijk naar voren. De eindconclusie was dan ook dat het Stop TB Partnership en een ad hoc geformeerde subgroep zich elk apart gaan buigen over de boodschap die moet worden uitgedragen. In beide groepen zitten vertegenwoordigers van behandelaars en patiënten. Tijdens de bijeenkomst werden diverse voorstellen gedaan. De tweede bijeenkomst van deze subwerkgroep ging over de rol en verantwoordelijkheid van de werkgroep ten aanzien van de pleitbezorging ten behoeve van het Global Plan 2. Wat wordt er verwacht van de leden van deze werkgroep ten aanzien van de concrete activiteiten? Ook de verbinding en samenwerking met de andere werkgroepen binnen het Stop TB Partnership werden besproken. Gezien de jonge bestaansgeschiedenis van de werkgroep zijn deze vragen nog onvoldoende uitgewerkt en vormen ze steeds weer een bron van discussie en besprekingen. De antwoorden zijn nog niet helder en concreet. TB Alert zal in het nieuwe jaar een bezoek brengen aan KNCV Tuberculosefonds. 2006 Ten slotte: de 37ste UNION Wereld Conferentie zal plaatsvinden in Parijs van 31 oktober tot 4 november 2006. Het thema is: ‘Strengthening human resource for better lung health’.

21

VA N D E PA R K S T R A AT

Bureau KNCV Tuberculosefonds Per 1 oktober 2005 is Willy Jeltes in dienst getreden als adviseur P&O.

VA N D E PA R K S T R A AT

Ode aan Rembrandts muze In de tentoonstelling 'het licht op Saskia' brengen 40 kunstenaars met een verstandelijke beperking een ode aan Saskia van Uylenburgh. Saskia, de vrouw en muze van Rembrandt van Rijn, overleed in 1642 aan de gevolgen van tuberculose. Wat een diepe impact deze ziekte heeft, ook op de omgeving van een patiënt, blijkt wel uit het feit dat Rembrandt, nadat zijn geliefde overleed, tien jaar lang geen kleur in zijn werk heeft gebruikt! De reizende tentoonstelling is vanaf september 2006 te zien in Delft, Amsterdam en Leiden. KNCV Tuberculosefonds steunt dit project van harte en ontwikkelt een set ansichtkaarten van de vijf mooiste schilderijen. Deze ansichtkaarten zijn te koop tijdens de tentoonstelling.

22

Per 1 januari 2006 is Charles Gerhardt in dienst getreden als Financial Controller. Per 1 februari 2006 is Kitty van Weezenbeek in dienst getreden als consulent-tuberculosebestrijding. Per 1 april 2006 is Jantiene Kerckhaert in dienst getreden als medewerker communicatie.

Jaarverslag 2005 Het jaarverslag van KNCV Tuberculosefonds is uit. Dit is op de website te downloaden (www.tuberculose.nl/ www.kncvtbc.nl) of via het directiesecretariaat op te vragen: (tel: 070-4167227 / 070-4167257).


Per 1 mei 2006 is Marleen Heus in dienst getreden als senior consulent HRD.

Wereld Stop Tuberculose Dag Op vrijdag 24 maart jl., Wereld Stop Tuberculose Dag, heeft KNCV Tuberculosefonds een podiumprogramma neergezet op het Plein in Den Haag. Thema van de actie was ‘Red moeders van tuberculose!’ Samen met de bekende Nederlanders Ria Bremer, Angela Groothuizen, Gerda Havertong en CDA-Kamerlid Brinkel, en met enthousiaste musici uit eigen stad hebben wij de miljoenen moeders die door tuberculose worden getroffen in het zonnetje kunnen zetten. Velen hebben ons hierin gesteund, onder andere door emails en smsjes te sturen, banners en redactionele aandacht te regelen en naar het Plein te komen. Hierdoor hebben we veel mensen bewust gemaakt van de noodzaak van tuberculosebestrijding. Dit heeft ook geleid tot aandacht in de media. Op 24 maart besteedden Hart van Nederland SBS6, MAX en Catherine, NOS Radio 1 Journaal, radioprogramma Het Filiaal, NOS Journaal op tv, De Telegraaf en vele


regionale kranten op diverse wijzen aandacht aan de tuberculosebestrijding. Geïnspireerd door de goede ervaringen willen wij volgend jaar op 24 maart iets groots neerzetten om nóg meer aandacht te krijgen voor TB-bestrijding en het werk van KNCV Tuberculosefonds.

Per 22 mei 2006 is Johan Verhoef in dienst getreden als Financial Officer TBCTA.

Vernieuwde website KNCV Tuberculosefonds heeft onlangs zijn website vernieuwd. Deze bestaat nu uit twee delen: www.tuberculose.nl en www.kncvtbc.nl. Deze laatste site is bedoeld voor professionele tuberculosebestrijders.

23

AANWINSTEN BIBLIOTHEEK

DOORLOPENDE AGENDA

Aanwinsten Bibliotheek Beurden J van Sudan KIT publishers, Amsterdam, 2006 ISBN 90-6832-423-3 Cleeff M van, Kivihya-Ndugga, L Diagnosis of tuberculosis in high endemic areas: the performance of sputum microscopy, chest X-ray and polymerase chain reaction : academisch proefschrift Buijten & Schipperheijn, Amsterdam, 2006 ISBN 90-9020-327-3 Cole ST, Davis Eisenach K, McMurray DN, Jacobs WR Tuberculosis and the Tubercle Bacillus ASM press, Washington DC, 2005 ISBN 1-55581-295-3

Jutte PC Spinal tuberculosis a Dutch perspective: special reference to surgery: proefschrift P Jutte, Groningen, 2006 ISBN 90-7711-333-9 Obihara CC Infection with M. tuberculosis and atopy in children = Infectie met M. tuberculosis en atopie in kinderen (met een samenvatting in het Nederlands): proefschrift Ipskamp, Enschedé, 2006 ISBN 90-393-4201-6 Onwijn K Oekraïne KIT publishers, Amsterdam, 2005 ISBN 90-6832-421-7 Stop TB Initiative The global plan to stop TB 20062015: actions for life, towards a world free of tuberculosis World Health Organization, Geneva, 2006 ISBN 92-4-159399-7

Voeten H HIV in Kenya : sexual behaviour and quality of care of sexually transmitted diseases = Hiv in Kenia: seksueel gedrag en kwaliteit van zorg in seksueel overdraagbare aandoeningen: proefschrift Voeten H, Venlo, 2006 ISBN 90-9020-407-5 World Health Organization Addressing poverty in TB control: options for national TB programmes World Health Organization, Geneva, 2005 WHO/HTM/TB/2005.352 World Health Organization Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report 2006 World Health Organization, Geneva, 2006 WHO/HTM/TB/2006.362 ISBN 92-4-156314-1

2006

DOORLOPENDE AGENDA

Bayer M Brazilië KIT publishers, Amsterdam, 2006 ISBN 90-6832-420-9

6 en 7 november Twee-daagse cursus Contactonderzoek voor gevorderden. Doelgroep: artsen en sociaal verpleegkundigen tuberculosebestrijding van de GGD Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: ISVW Conferentiehotel in Leusden Informatie: secretariaat unit Nationaal van KNCV Tuberculosefonds, telefoonnummer (070) 416 72 22 31 oktober tot 4 november 37th Union World Conference on Lung Health Locatie: Parijs, Frankrijk Organisatie: IUATLD Informatie: Congressecretariaat International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (UNION), 68 Boulevard St-Michel, 75006-Paris, France Telefoonnummer: +33 144 32 03 60; fax: +33 153 10 85 54 / +33 143 29 45 10, [email protected], www.iuatld.org

BERICHTEN

Berichten Amersfoort/Utrecht Mevrouw O. Tieman, sociaal-verpleegkundige, is per 1 december vertrokken met functioneel leeftijdsontslag en zij is opgevolgd door mevrouw N. van Noort, sociaal-verpleegkundige op de afdeling Tuberculosebestrijding. Geleen In GGD Zuid Limburg, vestiging

24

Geleen is per 1 juni mevrouw E. Cerdá de Palou vertrokken, zij wordt opgevolgd door mevrouw M.J.G. Alink. Haarlem Bij de GGD Kennemerland te Haarlem is sinds eind 2005 mevrouw M. Evers niet meer werkzaam in de tuberculosebestrijding en werkt mevrouw M. Collin als tweede sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding.

Leiden Bij de GGD Hollands Midden, vestiging Leiden is sinds enkele maanden als tweede sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding werkzaam mevrouw M. Oldenburg. Daarnaast is mevrouw B. Vonk Noordegraaf-Roseboom vertrokken, zij wordt opgevolgd door mevrouw M.H. Kamphorst-Roemer.



25

TBC BESTAAT NOG! STOP TUBERCULOSE In Nederland is tuberculose onder controle. Vrijwel alle patiënten genezen. Maar wereldwijd eist deze infectieziekte elk jaar 2 miljoen doden. Terwijl er medicijnen voor bestaan! KNCV Tuberculosefonds bestrijdt wereldwijd tuberculose. Zonder uw hulp zijn we nergens.

GIRO 130 Den Haag www.tuberculose.nl

1 JAARGANG NR. Praktijkervaringen met Interferon gamma-testen. Mycobacteriële infecties van de pols

Recommend Documents