1. Inleiding Zorginhoudelijke aspecten Een verklaringsmodel voor agressie in psychiatrische afdelingen 4 2

Veiligheidsvoorzieningen in de GGZ

Inhoudsopgave

1.

Inleiding

2

2. Zorginhoudelijke aspecten 2.1 Een verklaringsmodel voor agressie in psychiatrische afdelingen 2.2 Interventies

2 4 6

3. 3.1 3.2 3.3

Bouwkundige aspecten Bouwkundig-functionele voorzieningen Materiaalkeuze en afwerkingsniveau Technische voorzieningen

7 8 9 10

4.

Financiële aspecten

10

5.

Conclusies

12

Literatuur Bijlage 1: Een model voor agressief gedrag in intramurale psychiatrische instellingen Bijlage 2: Plaats agressieve voorvallen Bijlage 3: Plattegronden van een gesloten afdeling, voor en na de verbouwing (om de veiligheid te bevorderen) Bijlage 4: Detailopmerkingen

Cbz/nr bureaunotitie veiligheidsvoorzieningen GGZ 31 maart 2003

1


1.

Inleiding

Agressie van cliënten is een relatief veel voorkomend probleem op psychiatrische afdelingen. Het bedreigt zowel het welbevinden als de fysieke en ervaren veiligheid van hulpverleners en (mede)cliënten. Veiligheid voor cliënten, personeel en maatschappij is dan ook een regelmatig terugkerend onderwerp van gesprek tussen instellingen en het Bouwcollege. In die gesprekken wijzen instellingen op het belang van veiligheid en preventie van agressie. Om deze reden wordt vaak verzocht extra (met name installatietechnische) voorzieningen te mogen realiseren en met het oog daarop om een verhoging van het toegestane investeringsbudget. Naar aanleiding hiervan is besloten om aandacht te besteden aan de veiligheidsaspecten in verblijfs- en behandelvoorzieningen in de GGZ, met name als het gaat om (gesloten) afdelingen voor intensieve zorg en/of voorzieningen voor bijzondere doelgroepen. Vraagstelling, werkwijze en opzet De vraagstelling van het onderzoek is: welke elementen van beveiliging moeten deel uitmaken van de toekomstige maatstaven en moeten deze elementen worden verdisconteerd in de bouwkostennormen? Hierbij wordt in eerste instantie alleen de sector geestelijke gezondheidszorg in ogenschouw genomen. Afhankelijk van de uitkomsten kan op een later moment worden bezien of de te treffen voorzieningen al dan niet relevant zijn voor andere sectoren. Voor de beantwoording van de vraagstelling zijn bezoeken gebracht aan instellingen en is gesproken met relevante deskundigen uit het veld. Tevens is literatuur bestudeerd en zijn recent ingediende bouwinitiatieven nader geanalyseerd op veiligheidsbevorderende maatregelen en bijbehorende kosten. In de notitie wordt allereerst ingegaan op zorginhoudelijke aspecten rond veiligheid, zoals de afdelingen en doelgroepen waar veiligheid en agressie aan de orde zijn, de verschillende niveaus van beveiliging en de determinanten en interventies die mogelijk zijn om agressie te voorkomen en/of te reduceren. Vervolgens worden de bouwkundige aspecten rond veiligheid in kaart gebracht. Hierbij wordt ingegaan op zowel de bouwkundig-functionele als de technische voorzieningen die mogelijk zijn om de veiligheid in GGZ-voorzieningen te bevorderen. Tenslotte worden de financiële aspecten van diverse bouwkundige en installatietechnische voorzieningen beschreven.

2.

Zorginhoudelijke aspecten

Agressie binnen de psychiatrie is op zich geen nieuw probleem. Al jaren worden personeel en cliënten met grote regelmaat geconfronteerd met scheldpartijen, bedreigingen en regelrecht fysiek geweld (Psy, 1999). Het aantal incidenten (met name binnen de acute psychiatrie en gesloten afdelingen) is echter wel sterk toegenomen. Hetzelfde geldt voor de wetenschappelijke en beleidsmatige aandacht1 voor dit onderwerp (Wright, e.a., 2002). Vaak wordt verondersteld dat de toename van agressie samenhangt met de ambulantisering van het GGZ-aanbod (met als gevolg een verzwaring van de populatie binnen de klinische zorg) en dat de toename van agressie een reflectie zou zijn op wat er zich in de samenleving afspeelt.

1

In 2001 is bijvoorbeeld een convenant gesloten tussen de overheid (VWS en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) en het veld, onder meer om extra aandacht te besteden aan de grootste knelpunten in de geestelijke gezondheidszorg op het gebied van arbeidsrisico’s, te weten: psychische belasting, fysieke belasting, agressie en onveiligheid (www.arbo-ggz.nl).


2


Van agressie en onveiligheid is sprake als personeel, cliënten en/of derden fysiek of psychisch worden lastiggevallen, bedreigd of aangevallen of zich anderszins onveilig voelen. Dit kan gaan om concrete vormen van agressie zoals slaan, schoppen, schelden, (zelf)destructief gedrag, pesten of bedreigen, maar zeker ook om gevoelens van angst of (ervaren) onveiligheid. Het zijn vormen van gedrag waar zowel personeel en (mede)cliënten, als de samenleving tegen in bescherming moeten worden genomen. Omvang en aard van agressieve voorvallen Uit een -voor Nederland representatief- onderzoek van Nijman e.a. (1995) is gebleken dat op een typische gesloten opnameafdeling met 20 plaatsen de gemiddelde jaarlijkse frequentie van agressieve voorvallen 17,8 per plaats bedraagt. Dit betekent dat op een dergelijke afdeling zich circa iedere dag een incident voordoet. Uit dit zelfde onderzoek is ook naar voren gekomen dat één op de vier cliënten betrokken is bij agressief gedrag. In de meerderheid van de gevallen (58%) is sprake van ‘gebruik van lichaamsdelen’, meestal in de vorm van slaan of schoppen. In 26% van de gevallen is uitsluitend sprake van verbale agressie en in 16% van de gevallen is sprake van agressie door ‘gebruik van objecten of gebruiksvoorwerpen’ (bijvoorbeeld meubilair, servies, e.d.). Uit tabel 1 blijkt dat de agressie doorgaans met name gericht is op leden uit het behandelteam, ‘objecten’ of medecliënten. Tabel 1: doelwit agressie. - Behandelteamleden 38% - Objecten 35% - Medecliënten 20% - Cliënt zelf 2% - Andere personen 2% - Onduidelijk 2% Circa 10% van deze voorvallen heeft fysieke gevolgen voor de slachtoffers en in 20% van de voorvallen worden objecten beschadigd of vernield. (Nijman, e.a., 1996). Als gekeken wordt naar de maatregelen die getroffen worden als zich een incident voordoet, dan blijkt dat een groot deel van de incidenten leidt tot het separeren2 van de cliënt (49%). Andere mogelijkheden zijn: een gesprek met de cliënt (22%), het wegleiden van de cliënt van de plek waar de agressie is ontstaan (7%), dan wel het nemen van andere maatregelen (7%), zoals het met kracht vasthouden of medicamenteuze interventies. In 15% van de gevallen leidt het voorval niet tot specifieke maatregelen. De overgrote meerderheid (86%) van agressieve incidenten wordt voorafgegaan door interactie tussen cliënt en staf (Whittington & Wykes, 1996), bijvoorbeeld omdat een verzoek van de cliënt niet gehonoreerd wordt. Vanuit het oogpunt van preventie is dit een belangrijk gegeven. Het geeft namelijk aan dat, naast psychopathologie van de cliënt, ook situationele factoren (waaronder kenmerken van de staf en afdelingsvariabelen) een bijdrage kunnen leveren aan het ontstaan van agressie (Nijman, e.a., 2001).

2

Het onderwerp separatie (inclusief de daarvoor benodigde voorzieningen zoals afzonderingsruimten en separatievoorzieningen) wordt onder meer beschreven in de desbetreffende maatstaven. Om deze reden wordt hier niet nader ingegaan op zorginhoudelijke, dan wel bouwkundige aspecten rond separeren en afzonderen.


3


Doelgroep Reeds eerder is opgemerkt dat agressie en (ervaren) onveiligheid zich met name voordoen op gesloten psychiatrische afdelingen. Te denken valt aan afdelingen voor crisisopvang en (kortdurende) opname (doorgaans ondergebracht in een RGC), maar ook aan afdelingen voor intensieve (specialistische en veelal langdurige) vervolgbehandeling en begeleiding (doorgaans gesitueerd op een ‘hoofdlocatie’ van een instelling). Afdelingen voor intensieve (specialistische) behandeling en begeleiding zijn bestemd voor chronische cliënten met (zeer) ernstige psychiatrische problematiek die blijvend dan wel langdurig, gestructureerde en beveiligde zorg behoeven. Eén van de kenmerken van de cliëntengroep binnen (gesloten) afdelingen is het veelal gedwongen karakter van de opname; dit vanwege de noodzaak van beveiliging van de cliënt en/of anderen c.q de samenleving. Als beveiliging noodzakelijk is, kan dit op grond van de Wet Bopz (als een cliënt een gevaar vormt voor zichzelf of anderen), of op grond van art. 37, lid 1. van het strafrecht (plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis van ontoerekeningsvatbaar verklaarde delinquenten) of op grond van ‘TBS met dwangverpleging’. Deze laatste maatregel is primair bedoeld voor het beveiligen van de samenleving. Tot op heden is de aard van de (justitiële) maatregel (en niet zozeer de ernst van de zorg- en beveiligingsbehoefte van de betrokkene) doorslaggevend voor de plaatsing van de cliënt op een afdeling binnen de algemene GGZ, dan wel op een forensisch-psychiatrische afdeling (FPA), een forensisch-psychiatrische kliniek (FPK) of in een TBS-kliniek (Tervoort, 2003). Het komt er kort gezegd op neer dat de setting (het behandelaanbod en het beveiligingsniveau) per voorziening sterk kan verschillen, terwijl het vóórkomen van agressie en (de aard van het) problematisch gedrag binnen de verschillende voorzieningen grote overeenkomsten vertoont. Het behandelaanbod varieert per voorziening van licht en eenvoudig, tot zwaar en complex en de beveiliging varieert van licht tot (zeer) zwaar. Op een gesloten afdeling binnen de algemene psychiatrie bijvoorbeeld staat de zorg (behandeling, verzorging dan wel begeleiding) voorop en is de beveiliging relatief gering, terwijl binnen een FPK of een TBS-kliniek het omgekeerde geldt.

2.1 Een verklaringsmodel voor agressie in psychiatrische afdelingen Op basis van literatuurbevindingen hebben Nijman e.a. (1999) een tentatief model ontwikkeld waarin verschillende factoren worden onderscheiden die bijdragen aan het ontstaan van agressie in psychiatrische instellingen (zie bijlage 1). In het model worden drie clusters of niveaus van agressieontlokkende factoren onderscheiden, nl. cliënt-, afdelings- en stafvariabelen. Hieronder wordt elk niveau kort toegelicht. Cliëntvariabelen: psychopathologie Agressieve psychiatrische cliënten zijn over het algemeen jonger en vaker (onvrijwillig) opgenomen dan niet-agressieve cliënten. Bovendien is agressie in de voorgeschiedenis een goede voorspeller van toekomstige agressie. Vaak wordt verondersteld dat bepaalde psychiatrische ziektebeelden (met name schizofrene stoornissen) een verhoogd risico op agressief gedrag met zich meebrengen. Deze relatie is echter niet zo eenduidig. Vooral de specifieke inhoud van waandenkbeelden en hallucinaties lijkt daarentegen beslissend of een psychose uitmondt in agressief gedrag. Naast specifieke psychotische symptomen worden ook persoonlijkheidsstoornissen, manieën, verslaving en organische stoornissen geassocieerd met een verhoogd risico op agressie. Zodra de psychopathologie en de daarmee gepaard gaande gedragsproblemen leiden tot een (gedwongen) opname worden bovendien diverse nieuwe stressoren in het leven van de cliënt


4


geïntroduceerd. Op het niveau van de afdelingsvariabelen gaat het hierbij om ‘omgevingsstress’ en op het niveau van stafvariabelen gaat het hierbij om ‘communicatiestress’ (Nijman, e.a., 2001). Afdelingsvariabelen: omgevingsstress Op (gesloten) psychiatrische afdelingen is vaak sprake van een gebrek aan rust en privacy. Bovendien hebben cliënten vaak niet de mogelijkheid om de afdeling te verlaten wanneer zij dat willen. Door afdelingsdrukte (‘crowding’) kan een situatie van overprikkeling ontstaan die kan leiden tot agressie. Het gedrag van de cliënt kan aanleiding geven tot separatie. Hoewel deze maatregel tot doel heeft de veiligheid van de cliënt en zijn omgeving te waarborgen, betekent het een verdere inperking van de vrijheden. Ook de blootstelling aan (te) veeleisende therapievormen kan leiden tot angst, frustratie en agressie. Aan de andere kant kan ook onderstimulatie (bijvoorbeeld door gebrek aan zinvolle dagbesteding) ordeverstorend gedrag van cliënten in de hand werken. Met een opname wordt weliswaar beoogd om de toestand van de cliënt te verbeteren, het vergt tegelijkertijd een behoorlijk aanpassingsvermogen en daaraan ontbreekt het nu juist vaak bij acuut (en gedwongen) opgenomen psychiatrische cliënten. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat de meeste voorvallen plaatsvinden in de periode vlak na opname (in de eerste twee weken). Stafvariabelen: communicatiestress Ook communicatieproblemen tussen staf en cliënten kunnen bijdragen aan irritatie en frustratie van de cliënt en zo agressie in de hand werken. Bij opname wordt de cliënt geconfronteerd met afdelingsregels en behandeldoelstellingen waarvan hij of zij het nut vaak niet inziet. Onduidelijkheid hierover moet worden voorkomen. Onder invloed van hoge werkdruk wordt vitale informatie soms beperkt verschaft. Ontoegankelijkheid of onbereikbaarheid van de staf (bijvoorbeeld tijdens overlegsituaties of wisseling van diensten) doet de mogelijkheden van cliënt tot informatie of contact verder afnemen, waardoor de communicatieve stress en de kans op agressie stijgen. Ook inconsistent beleid in het stellen van grenzen fungeert als een communicatieve stressor die agressie kan ontlokken. Cliëntvariabelen: cognitieve stress Hierbij wordt een centrale rol toebedeeld aan de wijze waarop de cliënt de hiervoor genoemde situationele stressoren interpreteert. Mede onder invloed van specifieke psychiatrische symptomen kunnen omgevings- en communicatieve stressoren door de cliënt als zeer bedreigend worden ervaren, waardoor de kans op gedragsproblemen toeneemt. Voorbeelden van onjuiste interpretaties zijn in dit verband: ‘ze sluiten me voor altijd op’ of ‘ze vergiftigen me’. Ook het gebruik van middelen en maatregelen wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd. Het wordt vaak als straf ervaren, met als resultaat dat de spanning verder kan oplopen en gevoelens van angst toenemen, met alle gevolgen van dien. Vicieuze cirkel Een eerste agressieve gebeurtenis vergroot de kans dat er een vicieuze cirkel ontstaat. Op agressief gedrag volgen immers doorgaans restrictieve maatregelen (separatie, fixatie of andere inperkingen van de (bewegings)vrijheid), die op hun beurt aanhoudend of hernieuwd agressief gedrag kunnen ontlokken. In meer algemene zin zullen restricties bestaande irrationele cognities van de cliënt bevestigen en versterken. Dit zal ook een weerslag hebben op de kwaliteit van de therapeutische relatie. De kans op communicatieproblemen tussen cliënt en staf neemt daarmee ook toe. Agressief gedrag kan bij stafleden bovendien leiden tot negatieve tegenoverdrachtsgevoelens. Een negatieve spiraal van herhaalde agressie, gevolgd door verdergaande restricties zal het gevolg zijn. Uiteindelijk kan hierdoor de therapeutische relatie zodanig verstoord raken dat van effectieve behandeling geen sprake meer is.


5


2.2

Interventies

Het beschreven model biedt aanknopingspunten ter preventie van agressie. Vaak wordt hierbij benadrukt dat effectieve preventie begint bij nauwgezette registratie en analyse van agressieve voorvallen: wat is er gebeurd, maar ook wat zijn de mogelijke redenen van de cliënt om agressief te handelen?3. De meest gangbare interventie op het niveau van cliëntvariabelen bestaat uit medicamenteuze behandeling. Psychofarmaca kunnen bij sommige cliënten inderdaad leiden tot een reductie en of het hanteerbaar maken van symptomen (bijvoorbeeld hallucinaties en waandenkbeelden) en normalisatie van cognities, waardoor de kans op agressie, eventuele communicatieproblemen en de noodzaak tot restrictieve maatregelen (omgevingsstress) eveneens afnemen. Aan de andere kant geldt dat psychofarmaca niet altijd effectief zijn of een blijvende oplossing vormen. Om deze reden dienen ook interventies op het staf- en afdelingsniveau overwogen te worden als (aanvullende) strategieën om agressie te reduceren (Nijman, e.a., 2001). Op het niveau van stafvariabelen kan communicatieve stress onder andere worden verminderd door te investeren in het meer begrijpelijk, consistent en herhaaldelijk aanbieden van informatie over behandeldoelen en behandelplannen. Ook uitleg over nut en noodzaak van afdelingsregels en toepassing van dwangmaatregelen kan onbegrip wegnemen. Bijvoorbeeld door het nabespreken van incidenten met de cliënt en samen te bepalen hoe toekomstige probleemsituaties voorkomen kunnen worden en/of door het aanwijzen van een persoonlijke begeleider die als aanspreekpunt fungeert. Andere mogelijkheden zijn het trainen van stafleden in verbale en fysieke interventietechnieken, het regelmatig doorspreken en oefenen van verschillende procedures en het vergroten van het aantal goed opgeleide personeelsleden per cliënt. Er zijn sterke aanwijzingen dat (herhaalde) training van personeel effectief is in het voorkomen van agressie en verwondingen. Bovendien beïnvloedt dit de ervaren veiligheid van het personeel in positieve zin. Door de aanwezigheid van voldoende personeel kan in ieder geval beter (en sneller) ingespeeld worden op individuele behoeften en vragen van cliënten en kan er bijtijds verbaal geïntervenieerd worden bij dreigende escalaties. Voor snellere en effectievere preventie is het daarnaast van belang dat behandelaars waarschuwingssignalen en voorspellers van agressie (tijdens de opname) beter leren kennen. Het gaat hierbij om zowel cliëntgebonden risicofactoren als om de context waarin de cliënt zich op dat moment bevindt. Te denken valt aan de genoemde variabelen als: afdelingsdrukte, samenstelling van de aanwezige cliëntengroep, de mogelijkheid om een cliënt wel/niet een eigen kamer te geven, een te verwachten (kwalitatieve) onderbezetting van het afdelingsteam, e.d. Overigens is met name op een opname- en/of crisisafdeling de kans groot dat waarschuwingssignalen van agressie worden ‘gemist’, omdat men vaak nog niet precies weet wat er aan de hand is en de cliënt en zijn gedrag (nog) niet kent. Interventies van bouwkundig-functionele aard zijn met name te vinden op het niveau van afdelingsvariabelen. Omgevingsstress lijkt vooral verminderd te kunnen worden door afdelingen te realiseren die voldoende ruimte, maar ook privacy bieden aan cliënten. Dit betekent onder meer: eenpersoonskamers, voldoende verpoosruimten op de afdeling en ruime verkeersgebieden.

3

Er zijn verschillende, ook relatief weinig tijdsintensieve, meetinstrumenten beschikbaar om agressieve voorvallen in kaart te brengen.


6


Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat de meeste incidenten zich voordoen in de verkeersgebieden (met name bij de (gesloten) toegangsdeur van de afdeling) en gemeenschappelijke ruimten waar cliënten samenkomen (zie bijlage 2). Een andere mogelijkheid om ‘crowding’ en overprikkeling van cliënten te verminderen is door het aantal cliënten per afdeling te beperken. Op een gesloten afdeling wordt doorgaans een aantal van 8 tot maximaal 10 cliënten als wenselijk beschouwd. Ook moet er aandacht zijn voor maatregelen ter beperking van geluidsoverlast. Cliënten die als gevolg van hun ziekte voortdurend schreeuwen of jammeren, kunnen veel onrust veroorzaken bij hun medecliënten. Aangezien cliënten de afdeling doorgaans niet kunnen verlaten, is het van groot belang dat er voldoende mogelijkheden op de afdeling zelf aanwezig zijn voor dagbesteding en/of therapie. Essentieel daarbij is dat deze aansluiten bij de individuele behoeften en capaciteiten van de cliënt, dit om verveling of overvraging te voorkomen. In paragraaf 3 worden de bouwkundige mogelijkheden verder uitgewerkt. Hierbij wordt benadrukt dat het bij de preventie, dan wel vermindering van agressie vooral gaat om de combinatie van verschillende interventies. Er moet dus aandacht zijn voor zowel cliëntvariabelen als staf- en afdelingsvariabelen. In deze context refereren instellingen vaak aan de lastige afweging die dan gemaakt moet worden tussen enerzijds het realiseren van een ‘genormaliseerd’ (“zo gewoon mogelijk, geen bunker”) behandelklimaat binnen de afdeling en anderzijds het voorzieningenniveau dat nodig is om de veiligheid binnen de afdeling te optimaliseren. Een en ander staat soms haaks op elkaar. Uit de bezoeken blijkt dat veel instellingen kiezen voor oplossingen die het behandelklimaat niet onnodig aantasten. Voorbeelden hiervan zijn het plaatsen van een heggetje om de tuin in plaats van een hek of een muur (uiteraard in combinatie met duidelijke afspraken met de cliënt over het naar buiten gaan) of de keuze voor een huiselijke, zo gewoon mogelijke (en vervangbare) uitvoering en inrichting, in plaats van een zwaar afgewerkte en molestbestendige uitvoering, die weliswaar minder onderhoud en/of vervanging behoeft. 3.

Bouwkundige aspecten

Om agressie te beperken en veiligheid te bevorderen spelen bouwkundige maatregelen met name een rol op het niveau van afdelingsvariabelen. Daarbij heeft de gewenste mate van veiligheid invloed op 1. de bouwkundig-functionele opzet van een afdeling, 2. de materiaalkeuze en het afwerkingsniveau, 3. de toepassing van specifieke (installatie)technische voorzieningen. Ad 1. Bij de bouwkundig-functionele opzet van een afdeling zijn voldoende privacy, ruim uitgevoerde algemene ruimten en een goed overzicht van groot belang. Tevens moeten verkeersruimten zodanig zijn opgezet dat confrontaties zoveel mogelijk te voorkomen zijn. Ad.2 De toe te passen materialen en afwerkingen zijn bij voorkeur letselvoorkomend, molestbestendig en onderhoudsvriendelijk en moeten daarbij geen agressie uitlokken. Ad.3 Technische hulpmiddelen als persoonsbeveiligingsystemen en camera’s kunnen de veiligheid en het toezicht voor medewerkers bevorderen en veel praktische problemen oplossen.


7


Afhankelijk van de doelgroep en zorgzwaarte van de cliënten kunnen niet alleen de groepsgrootte maar ook de veiligheidsmaatregelen per afdeling verschillen. Zo is bijvoorbeeld binnen de forensische psychiatrie een hogere mate van veiligheid vereist dan op een gesloten afdeling binnen de reguliere GGZ. Bij veiligheid in GGZ-voorzieningen kunnen de volgende uitgangspunten worden onderscheiden: a. agressie moet zoveel mogelijk worden voorkomen, waarbij de mogelijkheid dat cliënten elkaar, het personeel of derden in enigerlei vorm schade berokkenen, moet worden beperkt; b. de cliënten moeten in een gesloten of besloten setting binnen de voorziening kunnen worden gehouden. Bij vluchtgevaarlijke cliënten in het forensische circuit moet de tijd om te kunnen ontsnappen zoveel mogelijk worden vertraagd, zodat tijdig kan worden ingegrepen als een cliënt dreigt te ontsnappen; c. er moet bij calamiteiten op tijd voldoende (ondersteuning van) personeel aanwezig kunnen zijn; d. de toegang van buitenaf moet kunnen worden afgeschermd. Door het openstellen van instellingsterreinen in het kader van de vermaatschappelijking (omgekeerde integratie) komt meer agressie en (drugs)overlast van buitenaf voor. Bouwkundig-functionele en technische voorzieningen kunnen er in belangrijke mate aan bijdragen dat aan deze veiligheidsuitgangspunten kan worden voldaan. In de volgende paragrafen zullen de mogelijke bouwkundig-functionele en technische voorzieningen meer in algemene zin worden beschreven. Detailopmerkingen worden in een bijlage weergegeven. Sommige voorzieningen kunnen worden gezien als een basiskwaliteitseis en kunnen als zodanig worden opgenomen in de bouwmaatstaven, terwijl voor andere voorzieningen aanbevelingen worden gedaan. Bij de diverse aanbevelingen moet steeds de afweging worden gemaakt of de veiligheidsvoorziening niet te veel afbreuk doet aan het behandelklimaat en de privacy van de cliënt.

3.1 Bouwkundig-functionele voorzieningen Opzet en situering van de voorziening Door het realiseren van voldoende privacy voor cliënten kan agressie worden beperkt of voorkomen. In de huidige bouwmaatstaven wordt reeds uitgegaan van eenpersoonskamers met kamergebonden sanitair, waardoor de noodzaak tot separeren zou kunnen afnemen. Door het toepassen van gangen van 1,8 tot 2 m breed (hetgeen binnen de geldende maatstaven mogelijk is) wordt de veiligheid aanzienlijk verhoogd (voor gesloten afdelingen geldt dit minimaal als basiskwaliteitseis). Met de recente verbouwing van de gesloten afdeling van een RGC is dit duidelijk gebleken (zie bijlage 3). Zeker bij het separeren waarbij drie personen naast elkaar moeten kunnen lopen en overal waar sprake is van het samenkomen van cliënten is een brede gang gewenst (zie bijlage 2). Ordeverstorend gedrag doordat cliënten zich vervelen (onderstimulatie) kan worden voorkomen door voldoende recreatie en dagbesteding mogelijk te maken. Hierbij zou bij voorkeur altijd rekening moeten worden gehouden met individuele keuzemogelijkheden. De aanwezigheid van voldoende ruimte is hierbij van belang. Binnen het woonareaal moeten naast een huiskamer in ieder geval een multifunctionele ruimte en een rookruimte worden gerealiseerd. Op een gesloten afdeling moet volgens de vigerende bouwmaatstaven een separate activiteitenruimte zijn opgenomen. Verder verdient het aanbeveling om in een buitenruimte en/of een tuin te voorzien.


8


De vrije hoogte zou dusdanig moeten zijn dat obstakels onder het plafond, zoals armaturen, vluchtwegaanduidingen, camera’s en rookmelders, moeilijk aan te raken zijn. In het nieuwe Bouwbesluit is de minimale vrije hoogte voor gebouwen met een gezondheidszorgfunctie gehandhaafd op 2,4 m. Voor woningen bedraagt deze minimale vrije hoogte inmiddels reeds 2,6 m. Aanbevolen wordt om de plafonds hoger uit voeren dan de minimale eisen volgens het Bouwbesluit. In doodlopende gangen kunnen mensen door agressieve cliënten in het nauw worden gedreven. Door het realiseren van een loopcircuit kan dit veiligheidsrisico aanzienlijk worden beperkt. Zoals reeds in paragraaf 2 is opgemerkt, is ook de groepsgrootte en dus ook de grootte van de afdeling van invloed op de beheersbaarheid van de groep cliënten. Verder is voor de veiligheid van belang of een voorziening al dan niet een stand-alone voorziening is. Bij een stand-alone voorziening is het namelijk niet mogelijk om bij calamiteiten of onderbezetting van personeel terug te vallen op een aanpalende GGZ-voorziening. Bij voorzieningen op een instellingsterrein is dit vaak wel mogelijk. Overzichtsbevorderende maatregelen Een goed overzicht over de afdeling bevordert zowel overdag als ’s nachts de veiligheid op de afdeling. Omdat ‘s nachts slechts in beperkte mate personeel aanwezig is, zijn extra overzichtsbevorderende maatregelen met name voor de nachtdienst van belang. Aanbevolen wordt om de gangen van de woonafdelingen recht en overzichtelijk uit te voeren. Diepe nissen in de gangen waarin cliënten zich aan het zicht kunnen onttrekken zouden bij voorkeur moeten worden voorkomen. Wanneer de nachtdienst vanuit de teamkamer op de afdeling opereert, is een direct overzicht over de gangen via bijvoorbeeld een glazen pui gewenst. Indien dit niet mogelijk is, kan eventueel gebruik worden gemaakt van cameratoezicht. Het gebruik van camera’s kan echter anderzijds agressie en onbehaaglijkheid oproepen. Wel moet worden opgemerkt dat als camera’s worden gebruikt, cliënten bij hun opname over het gebruik van cameratoezicht worden geïnformeerd. Openheid van de organisatie daarover vermindert mogelijk agressieve reacties. Bouwkundig-functionele detailopmerkingen zijn in bijlage 4 toegevoegd.

3.2 Materiaalkeuze en afwerkingsniveau Voor de binnenafwerking van de voorzieningen is vanuit onderhoudstechnische overwegingen slagvast, vandalismebestendig en onderhoudsvriendelijk materiaal aan te bevelen. Hierbij zou men zich vooraf altijd moeten afvragen in hoeverre een dergelijke afwerking wel of geen agressie of onbehaaglijkheid oproept. Ook is het gewenst het toepassen van beweegbare of demontabele elementen in vooral de cliëntenkamers zoveel mogelijk te beperken. Cliënten, waarvan sommigen suïcidaal gedrag vertonen, moeten zich zo min mogelijk kunnen bezeren. Het toepassen van systeemplafonds kan problemen opleveren doordat cliënten mogelijk drugs of andere ongewenste spullen boven de plafonds bewaren. Het toepassen van een vast verlaagd plafond is echter zeer kostbaar. Overwogen kan worden verlaagde plafonds zoveel mogelijk weg te laten. Dit brengt echter installatietechnische problemen met zich mee en heeft een negatieve invloed op de akoestiek van ruimten.


9


Het valt aan te bevelen om per groep enkele cliëntenkamers dusdanig uit te voeren dat deze makkelijk zijn te ‘strippen’ tot prikkelarme en molestbestendige ruimten. Zodra deze ruimten (ook) worden gebruikt als afzonderingsruimten, gelden overigens specifieke (bouwkundige) eisen. Tot slot moet worden opgemerkt dat een goed onderhouden voorziening minder aanleiding geeft tot agressie jegens objecten of vandalisme. Een goed onderhouden voorziening straalt ook rust uit. Dit vergt extra aandacht van de facilitaire dienst. Vernielingen zouden altijd zo snel mogelijk moeten worden hersteld. Goed onderhoud is zowel voor de binnen- als voor de buitenruimte van belang. Detailopmerkingen wat betreft de materiaalkeuze en het afwerkingsniveau zijn in bijlage 4 toegevoegd.

3.3 Technische voorzieningen Voor alle zowel forensische als reguliere klinische GGZ-voorzieningen kan het toepassen van een persoonsbeveiligingsysteem als een basiskwaliteitseis worden gezien. Hierbij moeten in ieder geval alle verpleegkundigen, receptie- en transportmedewerkers worden voorzien van een semafoon (ook wel bodyguard of pieper genoemd) met zone-indicatie. Het gebruik van ultrasone apparatuur kan aanleiding zijn tot storingen van bijvoorbeeld mobiele telefonie. Een persoonsbeveiligingsysteem is erop gericht dat bij calamiteiten binnen zeer korte tijd (30 tot 60 sec.) voldoende personeel op de plaats van het incident kan zijn. Het is een preventief systeem dat niet vaak daadwerkelijk wordt gebruikt. Het geeft de medewerkers allereerst een veilig gevoel. De alarmmeldingen kunnen automatisch worden geregistreerd in een database. Verder zijn de cliëntenkamers in vrijwel alle forensische als reguliere klinische GGZ-voorzieningen voorzien van een zusteroproepinstallatie. In bijlage 4 worden opmerkingen van technische aard nader in detail toegelicht.

4.

Financiële aspecten

Er is nader onderzoek uitgevoerd naar eventuele kostenverhogende effecten van veiligheidsbevorderende maatregelen. Voor de kostenposten van de werktuigbouwkundige-, de bouwkundige-, en de elektrotechnische voorzieningen is nagegaan welke veiligheidsbevorderende voorzieningen hierin zijn meegenomen. Dit is uitgevoerd voor de investeringskosten van KIB’s en FPK’s, zoals deze in ’96 voor de eerste maal in de bouwkostennormen zijn opgenomen, alsmede voor recentere bouwinitiatieven (1996-2002) van FPK’s, FPA’s en RGC’s. Uit de analyses blijkt dat de kosten voor elektrotechnische voorzieningen met 2 tot 3% meer zijn gestegen dan de kosten voor bouwkundige en werktuigbouwkundige voorzieningen. In 2002 heeft een extern onderzoek ‘Onafhankelijke kostencalculaties RGC’s’ plaatsgevonden, zoals vermeld in § 5.3 van de Bouwkostennota 2002. Het kostenonderzoek geeft onder meer aan dat een aantal veiligheidsvoorzieningen binnen de huidige kostennorm voor RGC’s kan worden gerealiseerd, te weten een persoonsbeveiligingssysteem, een zusteroproep- en een personenzoek-installatie. Tevens is een zekere mate van inbraakbeveiliging en elektrische deurstandsignalering binnen de kostennorm


10


voorzien. Het gedeeltelijk toepassen van letselvoorkomend isolatieglas is binnen het huidige kostenkader eveneens mogelijk. De kostennormen voor forensisch-psychiatrische afdelingen (FPA) en klinieken (FPK) zijn respectievelijk circa 20% en 30% hoger dan de kostennorm voor een instellingswoonvoorziening. De hogere normen maken deels een hoger afwerkingsniveau en deels zwaardere veiligheidsvoorzieningen in verband met vluchtgevaar mogelijk. Het toepassen van brede gangen geeft geen verhoging van de bouwkostennorm. Een gangbreedte van 1,8 tot 2 m is mogelijk binnen de normatief toegestane vloeroppervlakte conform de huidige maatstaven. Met het vergroten van de cliëntenkamers is, omdat de bruto/nuttig-factor niet is gewijzigd, de toegestane bruto vloeroppervlakte en dus ook de toegestane verkeersoppervlakte toegenomen. De bouwkosten zijn per 2002 verhoogd met de aanpassing van de bouwkostennormen in het kader van de ICT. Deze geoormerkte bedragen kunnen ook worden aangewend voor uitluisterapparatuur of voor camera’s voor toezicht op afstand. Op grond van de inzichten die zijn opgedaan bij de bezoeken aan instellingen en na de voornoemde inen externe kostenonderzoeken is geconcludeerd dat er geen reden is om de bouwkostennormen aan te passen.


11


5.

Conclusies

•

agressie van cliënten is een relatief veel voorkomend probleem op psychiatrische afdelingen. Het bedreigt zowel het welbevinden als de fysieke en ervaren veiligheid van hulpverleners en (mede)cliënten;

•

het aantal incidenten (met name binnen de acute psychiatrie en gesloten afdelingen) is sterk toegenomen;

•

de setting (het behandelaanbod en het beveiligingsniveau) kan per voorziening sterk verschillen, terwijl het vóórkomen van agressie en (de aard van het) problematisch gedrag binnen de verschillende voorzieningen grote overeenkomsten vertoont. Het behandelaanbod varieert per voorziening van licht en eenvoudig, tot zwaar en complex en de beveiliging varieert van licht tot (zeer) zwaar. Op een gesloten afdeling binnen de algemene psychiatrie staat vaak de zorg (behandeling, verzorging dan wel begeleiding) voorop en is de beveiliging relatief gering, terwijl binnen een FPK of een TBS-kliniek het omgekeerde geldt;

•

er zijn verschillende agressieontlokkende factoren te onderscheiden waarbinnen drie clusters of niveaus zijn te herkennen, te weten: cliëntvariabelen (psychopathologie en cognitieve stress), stafvariabelen (communicatiestress) en afdelingsvariabelen (omgevingsstress samenhangend met de (gedwongen) opname en het verblijf op een gesloten afdeling);

•

bij de preventie, dan wel vermindering van agressie gaat het vooral om de combinatie van verschillende interventies. Er moet dus aandacht zijn voor zowel cliëntvariabelen als staf- en afdelingsvariabelen. Er moet dan vaak een (lastige) afweging worden gemaakt tussen enerzijds het realiseren van een ‘genormaliseerd’ (“zo gewoon mogelijk, geen bunker”) behandelklimaat binnen de afdeling en anderzijds het voorzieningenniveau dat nodig is om de veiligheid binnen de afdeling te optimaliseren. Een en ander staat soms haaks op elkaar;

•

interventies van bouwkundig-functionele aard zijn met name te vinden op het niveau van de afdelingsvariabelen;

•

de gewenste mate van veiligheid is mede bepalend voor de bouwkundig-functionele opzet van een afdeling, de materiaalkeuze, het afwerkingsniveau en de toepassing van specifieke (installatie)technische voorzieningen;

•

het realiseren van voldoende verkeersruimte en dagbestedingvoorzieningen en aandacht voor de privacy is van groot belang;

•

een goed overzicht over de afdeling bevordert zowel overdag als ’s nachts de veiligheid op de afdeling;

•

voor alle zowel forensische als reguliere klinische GGZ-voorzieningen kan met name het toepassen van een persoonsbeveiligingsysteem als een basiskwaliteitseis worden gezien;


12


•

afhankelijk van de doelgroep en de zorgzwaarte van de cliënten kunnen niet alleen de groepsgrootte maar ook de veiligheidsvoorzieningen per afdeling verschillen;

•

op grond van de inzichten die zijn opgedaan bij de bezoeken aan instellingen en na inen extern kostenonderzoek is geconcludeerd dat het niet nodig is de bouwkostennormen aan te passen. Na de recente aanpassing van de bouwkostennormen in het kader van de ICT-ontwikkeling bieden de onderscheiden kostennormen voor bouwkundige voorzieningen voldoende ruimte voor veiligheidsvoorzieningen.


13


Literatuur - Hardeman, E. (1999). Agressie de kop ingedrukt. Psy nr 10, 36-39. -

Nijman, H., Allertz, W, Boorgaard, M. van de, Chatrou, E., Dassen, M., Fleuren, W., Goertz, T, Schinkel, C. de (1996). Preventie van agressie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 38, 723-734.

-

Nijman, H. (1999). Aggressive behaviour of psychiatric inpatients. Measurement, prevalence, and determinants (dissertatie). Maastricht: Universitaire Pers.

-

Nijman, H., à Campo, J. Merckelbach, H. Allertz, W. Ravelli, D. (2001). Determinanten, meting en preventie van agressie in intramurale psychiatrische instellingen. In: Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2001-2002. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

-

Tervoort, M. (2003). Beveiliging of zorg voorop ? Maandblad Geestelijke volksgezondheid. jrg. 58, nr. 1, 3-8.

-

Whittington, R. Wykes, T. (1996). Aversive stimulation by staff and violence by psychiatric patients. British Journal of Clinical Psychology, 35, 11-20.

-

Wright, S., Gray, R., Parkes, J., Gournay, K. (2002). The recognition, prevention and therapeutic management of violence in acute in-patient psychiatry. A literature review and evidence-based recommendations for good practice. Prepared for the United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting. (www.nmc-uk.org).


14


Bijlage 1 Een model voor agressief gedrag in intramurale psychiatrische instellingen (Nijman, e.a., 1999).

AFDELINGSVARIABELEN

J

Omgevingsstress • opgesloten zijn • separatie/fixatie • geen (interessante) activiteiten • (te) veeleisende activiteiten • afdelingsdrukte • geen privacy/rust

•

(gedwongen) opname

Cognitieve stress Situatie en mensen worden als bedreigend ervaren • ‘ze sluiten me voor altijd op’ • ‘ze gaan me vermoorden’ • ‘ze vergiftigen me met pillen’

AGRESSIE

CLIËNTVARIABELEN

Psychopathologie • schizofrenie (paranoïde, wanen, imperatieve hallucinaties) • manie • impulscontrole stoornis • cluster B. pers.stoornissen • verslaving organische stoornissen

STAFVARIABELEN

Communicatie stress • Behandeldoelen / afdelingsregels niet goed begrepen / uitgelegd • Stafleden niet aanspreekbaar / te druk • Interpersoonlijke staf-cliënt problemen


15


Bijlage 2 Plaats agressieve voorvallen (Nijman, e.a., 2001).


16


Bijlage 3


17



18


Bijlage 4 Detailopmerkingen Bouwkundig-functioneel Om het barricaderen van slaapkamerdeuren te voorkomen, zouden deze deuren bij voorkeur naar buiten moeten draaien. Aan de andere kant kan het naar buiten draaien van slaapkamerdeuren onpraktisch en onveilig zijn voor mensen die zich over de afdelingsgangen begeven. De draairichting mag namelijk geen problemen geven voor de vluchtroute bij brand en moet in de ontwerpfase goed met de brandweer worden doorgesproken. Materiaalkeuze en afwerkingsniveau - In zowel forensisch-psychiatrische afdelingen (FPA) of klinieken (FPK) als op gesloten afdelingen van overige GGZ-voorzieningen wordt over het algemeen letselvoorkomende beglazing toegepast. Het toegepaste isolatieglas bevat hiervoor aan de binnenzijde gehard, gelaagd glas. Op open afdelingen en in bijvoorbeeld poliklinieken volstaat normaal isolatieglas; - Om het binnensmokkelen van drugs tegen te gaan wordt bij voorkeur vaste beglazing toegepast. Ook kunnen draaibare delen in de gevelkozijnen afsluitbaar worden gemaakt, waarbij indien gewenst kamers kunnen worden gelucht; - Bij beweegbare, demontabele en eventueel letselveroorzakende elementen in cliëntenkamers valt te denken aan scherpe onderdelen, bedieningsknoppen, schakelaars, gordijnen, maar ook beglazingsrubbers. Technische voorzieningen Voor alle zowel klinische als poliklinische GGZ-voorzieningen is het aan te bevelen om: - knopcilinders op deuren van slaapkamers, werken spreekkamers toe te passen om het barricaderen van deuren en het zichzelf insluiten tegen te gaan, - een deels gematteerde glasstrook (met dubbel glas) naast de toegangsdeuren van spreek- en werkkamers toe te passen, - uitluisterapparatuur in enkele slaapkamers op met name de crisisopvang- of opnameafdeling aan te brengen, - indien noodzakelijk in verband met personeelsgebrek of organisatorische redenen, cameratoezicht toe te passen, - bij de toegang tot het terrein of de voorziening de beveiligingsdienst eventueel te ondersteunen met cameratoezicht. In een forensische GGZ-voorziening (FPK of FPA) worden in verband met vluchtgevaar zwaardere veiligheidsvoorzieningen toegepast, waaronder: - al dan niet centraal gestuurde elektrische deursloten in combinatie met het gebruik van pasjestoezicht, - het al dan niet toepassen van elektrische deursensoren, - het bij een brandalarm in eerste instantie gesloten blijven van alle deuren (en niet alleen de separeerkamerdeuren), - veiligheidssluizen bij entrees, - cameratoezicht, - een hoge omheining om ontvluchten tegen te gaan (eventueel een detectiehek) in plaats van een normale terreinafscheiding, - de aanpassing van sanitaire voorzieningen om ontlasting op drugssporen te kunnen controleren.


19

1. Inleiding Zorginhoudelijke aspecten Een verklaringsmodel voor agressie in psychiatrische afdelingen 4 2

Recommend Documents