1. Inleiding De aanpassing van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg 7

Inhoudsopgave 1. Inleiding

5

2. De aanpassing van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

7

3. De Physician Assistant: om welke beroepsbeoefenaren gaat het?

9

4. De bijdrage aan het zorgproces door de Physician Assistant in het UMC Utrecht

13

5. Het indiceren en verrichten van voorbehouden handelingen door de Physician Assistant

17

6. De bevoegdheid om medicatie voor te schrijven door de Physician Assistant in het UMC Utrecht

21

Bijlagen Bijlage 1: PA’s UMC Utrecht Breed: informatie, opzet en doelstellingen Bijlage 2: Personeelsdossier & Portfolio van de PA; een aanbeveling Bijlage 3: Besluit Raad van Bestuur UMC Utrecht, datum 09-07-2013

25 27 31

Gebruikt: Wetsartikel: Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid physician assistants, Stb. 2011, 659. link: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2011-658.html “Handreiking implementatie taakherschikking” (2012) – http://knmg.artsennet.nl Meer informatie: PA’s UMC Utrecht Breed E-mail: [email protected] of bel een van de kerngroepleden (zie bijlage 1) PA’s UMC Utrecht Breed verzorgt onder andere een half uur durende presentatie: “Wat moet je doen om als zelfstandig bevoegd Physician Assistant in het UMC Utrecht te kunnen werken?”

2 | UMC Utrecht

Voorwoord Voor u ligt een boekje dat kan helpen bij het in de praktijk implementeren van de Physician Assistant (PA) als zelfstandige beroepsbeoefenaar. De Raad van Bestuur heeft op 9 Juli 2012 besloten de de adviezen van PA’s UMC Utrecht Breed te volgen en heeft de directeur Kwaliteit en Veiligheid gevraagd om de implementatie van dit besluit te volgen. De adviezen van PA’s UMC Utrecht Breed staan beschreven in het volgende document. De afspraken en uitgangspunten voor de praktijk komen voort uit het “Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid Physician Assistant”; een aanpassing in de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg welke op 1 Januari 2012 is ingegaan. In bijlage 2 staat aangegeven wat u/ de PA moet doen en vastleggen om als zelfstandig bevoegd beroepsbeoefenaar te mogen werken.

Physician Assistants in het UMC Utrecht | 3

4 | UMC Utrecht

1. Inleiding In 2001 begon het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) als eerste in Nederland een pilot om een nieuwe zorgverlener binnen de medische patientenzorg op te leiden: de Physician Assistant. Wat begonnen werd was niet nieuw. In de Verenigde Staten startte de eerste PA-opleiding in 1965. Directe aanleiding was de Vietnam oorlog. Door een tekort aan dokters, ontdekte men daar dat paramedici, in de praktijk getraind, taken van artsen konden overnemen. Met het opleiden van Physician Assistants liet het UMC Utrecht een voortuitstrevende visie zien. Door meer routinematige handelingen in de patiëntenzorg over te laten aan PA’s, kunnen medisch specialisten zich meer richten op specialistische handelingen, het aansturen van onderzoek en ontwikkelingen om de patiëntenzorg te verbeteren. Samen met de Hogeschool van Utrecht werd de PA-opleiding in Nederland ontwikkeld en ging men van start. In September 2004 studeerden de eerste drie PA’s cardiothoracale chirurgie af binnen het UMC Utrecht. Tijdens de diplomering werd de beroepsvereniging, de Nederlandse Associatie voor Physician Assistants (NAPA), opgericht. Vanaf het begin werd er contact onderhouden met het ministerie van VWS1). en per 1 januari 2012 is de aanpassing van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) een feit. Binnen het UMC Utrecht werken sinds 2001 meerdere PA’s en PA’s in opleiding op diverse specialismen. Tot voor kort verrichten deze hun werkzaamheden alleen onder supervisie van een arts. Medisch specialisten die met PA’s werken, erkennen dat PA’s binnen de medische patiëntenzorg een aanwinst zijn met name door het effect van de continuiteit en ervaring die PA’s een specialisme bieden. Ondertussen is de PA binnen het UMC Utrecht een niet meer weg te denken factor.

1)

VWS het huidige Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport


De aanpassing van de wet BIG geeft een juridische basis voor de implementatie van de taakherschikking binnen de gezondheidszorg maar brengt ook met zich mee dat de werkgever en de Physician Assistant onderling afspraken maken en vastleggen over hoe dit op de werkplek geregeld wordt. De PA’s binnen het UMC Utrecht voelden die verantwoordelijkheid en hebben zich verenigd in PA’s UMC Utrecht-Breed (bijlage 1). Uitgangspunt voor het document vormde de “Handreiking Implementatie Taakherschikking”, een gezamelijk document van de KNMG, V&VN en NAPA2). Het besluit welke genomen is door de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht (dd. 09-07-2013) geeft de juridische basis waarop de PA in het UMC Utrecht zijn/ haar werk kan doen (bijlage 3). Per 1 januari 2017 zal de wetgeving ten aanzien van de Physician Assistant aangepast of verlengd worden.

2)

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Associatie voor Physician Assistants Handreiking implementatie taakherschikking (2012) – http://knmg.artsennet.nl

6 | UMC Utrecht

2. De aanpassing van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Staatsblad van het Koningrijk der Nederlanden, Jaargang 2011 Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voor behouden handelingen van de Physician Assistant (Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant). (link: Overheid.nl, Staatsblad jaargang 2011/nummer 658)

Het wetsvoorstel tot aanpassing van de Wet BIG met het oog op taak herschikking, is op 1 januari 2012 in werking getreden. Er werd een nieuw artikel toegevoegd; artikel 36a. Op grond van dit artikel kan de minister in een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) tijdelijk bevoegdheden toekennen aan beroepsbeoefenaren. Dit is gebeurd voor de Physician Assistant en de verpleegkundig specialist (VS) voor een periode van 5 jaar1) . Naast de aanwijzing van de beroepsgroep en de vereiste opleiding worden in de AMvB vastgelegd wat tot het deskundigheidsgebied van de PA wordt gerekend en worden de voorbehouden handelingen aangewezen waarvoor een zelfstandige bevoegdheid aan de PA wordt verleend. In de volgende hoofdstukken wordt beschreven hoe dit in de praktijk gezien moet worden en hoe men er mee werkt. Zo vormen de hoofdstukken de basis voor de mogelijkheden, grenzen en voorwaarden waarop een medisch hoofd samen met de Physician Assistant die binnen het specialisme werkt, vastlegd welke bijdrage de PA aan de patiëntenzorg levert en welke voorbehouden 1)

Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid VS en Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid physician assistants, Stb. 2011, 658 resp. 659. link: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2011-658.html


handelingen zelfstandig geindiceerd en verricht kunnen worden door de PA. Wat er vastgelegd dient te worden en de aanbevolen werkwijze om dit te doen staan aangegeven in bijlage 2. De “Handreiking Implementatie Taakherschikking” die gevolgd wordt bij het opstellen van dit document geeft nadrukkelijk aan dat het niet alleen aan artsen is, om te bepalen welke handelingen de PA mag verrichten; maar dat de wet dit bepaalt. Vandaar dat de afspraken en uitgangspunten om de nieuwe wetgeving, te implementeren in onderling overleg tussen de betrokken partijen in het UMC Utrecht – de Raad van Bestuur, het Medisch Stafconvent, de jurist, de apotheek en de PA’s tot stand zijn gekomen.

8 | UMC Utrecht

3. De Physician Assistant: om welke beroepsbeoefenaren gaat het? De Physician Assistant beschikt over het diploma Master Physician Assistant van een door de Nederlandse Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) geaccrediteerde HBO-masteropleiding. Om tot de masteropleiding PA te worden toegelaten dient de aspirant-PA te beschikken over een bewezen HBO-opleidingsniveau in de gezondheidszorg en ten minste twee jaar relevante werkervaring in de directe patiëntenzorg. Gezien het duale karakter van de opleiding dient men te beschikken over een PA-opleidingsplek binnen het deelgebied van de geneeskunst waar men gaat werken. Gedurende de masteropleiding verwerft de PA een brede genees kundige basiskennis. Daarnaast ontwikkelt de PA specifieke medische bekwaamheden binnen het deelgebied waar deze werkzaam is. Het gaat hierbij voornamelijk om het overnemen van (geprotocolleerde) medische taken van artsen. Daarnaast levert de PA een bijdrage aan de kwaliteit en de continuïteit van patiëntenzorg. De brede geneeskundige basis biedt de PA de mogelijkheid om zich na de opleiding ook op andere deelgebieden van de geneeskunst te ontwikkelen en werkzaam te zijn. Het opleidingsprofiel is gebaseerd op het beroepsprofiel zoals dat in 2007 is vastgesteld door de Nederlandse Associatie voor Physician Assistants (NAPA)1). In het beroepsprofiel staan de vereisten (beroepskwalificaties) beschreven waarover een beginnend PA beschikt. In het opleidingsprofiel worden de eindtermen, geformuleerd in competenties, uiteengezet2).

Beroepsprofiel Physician Assistant NAPA 2007; http://napa.artsennet.nl/Dossiers/beroepsprofiel.htm Competentieprofiel Masteropleiding PA; http://www.hboraad.nl/images/stories/competenties/ competentieprofiel_pa.pdf

1)

2)


Dit zijn vaardigheden die de student gedurende de opleiding dient te verwerven en die hem in staat stellen het beroep op een zelfstandige, bekwame manier uit te oefenen. Positionering van de Physician Assistant De PA verricht werkzaamheden binnen een deelgebied van de geneeskunst in de eerste en tweede lijn. Gezien het deskundigheidsgebied van de PA is hij werkzaam binnen een samenwerkingsverband waarvan tenminste één arts-specialist deel uitmaakt. Voor zover de PA werkzaam is in een instelling is onverkort de Kwaliteitswet zorginstellingen van toepassing. Ook zijn de in het Burgerlijk Wetboek, Titel 7, afdeling 5, opgenomen regels inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wet inzake de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst) van toepassing3). Deskundigheidsgebied Het deskundigheidsgebied van de PA is omschreven in artikel 6 in het “Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid van de PA”. De omschrijving van het deskundigheidsgebied sluit aan bij de kennis, het inzicht en de vaardigheden die op grond van de opleiding tot PA zijn opgedaan.De basis van de uiteen lopende takenpakketten van de PA’s, afgeleid van het beroepsprofiel en het opleidingsprofiel, bestaat uit het verrichten van anamnese, lichamelijk onderzoek, het diagnosticeren van (potentiële) gezondheidsrisico’s, het initiëren en uitvoeren van behandelplannen. De voorbehouden handelingen die daarbij door PA’s worden verricht staan opgesomd in artikel 7. In de uitwerking van het deskundigheidsgebied liggen ook besloten de beperkingen die de PA bij het verrichten van deze voorbehouden en andere medische handelingen in acht neemt. Als de PA constateert dat er handelingen zijn aangewezen die buiten het betreffende deelgebied van de geneeskunst liggen of geen betrekking hebben op de veelvoorkomende aandoeningen die de PA behandelt, dan handelt de PA als ter zake kundig door een arts te consulteren of diens hulp in te roepen danwel de patiënt door te verwijzen naar een medisch specialist. 3)

http://wetten.overheid.nl/BWBR0007021

10 | UMC Utrecht

Hoe te controleren of een PA bevoegd is? Voor de implementatie van de taakherschikking is het van belang dat iedereen snel en gemakkelijk kan nagaan of een PA bevoegd is. Er valt te denken aan patiënten, andere zorgverleners en apothekers. De PA is niet verplicht om in een register ingeschreven te staan. Registeren in het BIG register is op dit moment voor de Physician Assistant niet mogelijk. Iedere PA werkzaam in het UMC Utrecht dient ingeschreven te staan in het kwaliteitsregister van de NAPA4). Dit register is openbaar toegankelijk maar kent geen wettelijke basis. Er wordt geregistreerd dat een PA een officieel diploma Master Physician Assistant heeft van een NVAO-geaccrediteerde opleiding en dat deze PA actief zijn/haar vak bijhoudt en zich ontwikkelt. Een PA verplicht zich bij het inschrijven in het kwaliteitsregister van de NAPA om voldoende accreditatiepunten te behalen binnen een vastgestelde periode om de inschrijving te kunnen behouden, c.q. te verlengen. Iedere PA in het UMC Utrecht zorgt ervoor dat de afdeling Personeel en Organisatie (P&O) van het specialisme te allen tijde in het bezit is van een kopie van zijn/haar HBO-Masterdiploma samen met een kopie van de vermelding in het kwaliteitsregister van de NAPA. Om bevoegd te zijn dient het deelgebied van de geneeskunst waarin de PA is opgeleid tevens vastgelegd te zijn. Mocht een PA van specialisme/deelgebied van de geneeskunst veranderen na het behalen van zijn/haar diploma, dan dient een leerroute vastgesteld te worden waarbij de PA zich specialiseert in het nieuwe specialisme om bekwaam en daarmee bevoegd te worden. Dit wordt schriftelijk vastgelegd door de PA en het medisch hoofd van het nieuwe specialisme ondertekent een bekwaamheidsverklaring. Een kopie hiervan wordt toegevoegd aan het personeelsdossier van de PA bij P&O van het specialisme.

4)

Om in het kwaliteitsregister van de NAPA ingeschreven te staan is men niet verplicht om lid te worden van de beroepsvereniging NAPA


Notabene: De huidige groei van PA’s binnen Nederland maar ook daarbuiten vraagt om een visie ten aanzien van PA’s met een diploma dat niet NVAO geaccrediteerd is. Te denken valt aan PA’s opgeleid in Amerika of (binnenkort ook) elders in Europa. In de aanpassing op de wet BIG wordt bij de toelichting op artikel 3 (Staatsblad 2011 nr. 658 pagina 9) gemeldt dat buitenlands gediplomeerden voor een deel vallen onder de werking van de Algemene wet erkenning EG-beroepskwalificaties in de individuele gezondheidszorg en dat voor anderen gelijkstelling (van het diploma) mogelijk is. De mening van PA’s UMC Utrecht-Breed is dat voor iedere PA die in het UMC Utrecht werkt altijd dezelfde voorwaarden zouden moeten gelden; er wordt gestreefd dat iedere werkplek bedoeld is voor zelfstandig bevoegde PA. Het PA diploma uit het buitenland dient dus eerst in Nederland erkend te zijn en ook deze PA dient ingeschreven te staan in het kwaliteitsregister van de NAPA. Om te kunnen werken binnen het UMC Utrecht op een specialisme zal het introductie programma van het UMC Utrecht gevolgd moeten worden. Daarnaast wordt een interne (meer uitgebreide) leerroute opgezet en deze dient met goed succes afgerond te worden voordat deze PA bekwaam en bevoegd is om binnen het specialisme handelingen te verrichten.

12 | UMC Utrecht

4. De bijdrage aan het zorgproces door de physician assistant UMC Utrecht Taakherschikking is de herverdeling van taken tussen beroepsbeoefenaren, waarbij de meer routinematige handelingen worden overgelaten aan Physician Assistants, zodat artsen zich meer op specialistische handelingen kunnen richten. Dit in een poging de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Taakherschikking omvat meer dan het zelfstandig laten indiceren en verrichten van voorbehouden handelingen door nieuwe beroepsbeoefenaren. Ook andere (niet-voorbehouden) handelingen en taken kunnen worden her verdeeld. Om te bepalen welke dat zijn, is het goed vooraf te bepalen welke bijdrage de PA aan het zorgproces zal leveren. Doordat de PA, voordat de wetswijziging een feit werd, in het UMC Utrecht is begonnen, is de bijdrage die de PA levert aan het zorgproces voor een groot deel in de praktijk al tot stand gekomen. Anderzijds werd de bijdrage in het zorgproces deels begrensd doordat er geen juridische basis bestond voor het zelfstandig functioneren van de PA. In dit proces vóór de aanpassing van de wet is men zich bewust geworden dat PA’s prima in staat zijn een grote bijdrage te leveren aan de patientenzorg en vaak werken in de specialismen die zich tot de “superspecialismen” kunnen rekenen. Daarnaast bleek in de praktijk dat PA’s die meerdere jaren op een specialisme werken vaak ook meer complexe casuïstiek toebedeeld krijgen en extra taken verrichtten op basis van de opgedane kennis, kunde en ervaring in combinatie met het vertrouwen van de medische specialist waarmee direct samengewerkt werd. Bij het herverdelen van de taken moet het uitgangspunt zijn dat de kwaliteit van zorg van gelijk niveau blijft of beter wordt. Er zullen meerdere hulp verleners bij de zorg betrokken zijn. Dit vraagt een heldere en duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de zorgverleners. Om dit op Physician Assistants in het UMC Utrecht | 13

Artikel 6: 1. Tot het gebied van deskundigheid van de Physician Assistant wordt gerekend het verrichten van handelingen op het deelgebied van de geneeskunst waarbinnen de Physician Assistant is opgeleid. Deze handelingen omvatten het onderzoeken, behandelen en begeleiden van patiënten met veel voorkomende aandoeningen binnen dat deelgebied van de geneeskunst. 2. Tot de handelingen, bedoeld in het eerste lid, behoren het:

a. onderzoeken en beoordelen van een patiënt en het op basis van de verkregen gegevens stellen van een diagnose en het opstellen van een behandelplan;

b. uitvoeren van het behandelplan en het daartoe verrichten van gangbare medische handelingen;

c. stellen van indicaties en het herkennen van complicaties van medische

handelingen en verrichtingen en het daarop anticiperen;

d. verlenen van spoedeisende hulp, het bewaken van vitale lichaamsfuncties en waar nodig het treffen van maatregelen ter herstel daarvan;

e. verwijzen naar, consulteren van en samenwerken met artsen en met andere gezondheidszorgmedewerkers; f. geven van advies, voorlichting en het verlenen van preventieve zorg.

14 | UMC Utrecht

schrift te stellen is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de medisch specialist en de PA. Bij het opstellen van een verantwoordelijkheidsverdeling dienen de aandachtspunten uit de KNMG: “Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg” in acht genomen te worden. Deze handreiking is op 26 januari 2010 in werking getreden en zal per 2013 door de Inspectie Gezondheidszorg worden gehandhaafd. De volgende randvoorwaarden zijn van belang (Handreiking Implementatie Taakherschikking pagina 28 t/m 33) 1. De kwaliteit van zorg moet het uitgangspunt zijn. 2. Zorg voor een heldere verantwoordelijkheidsverdeling tussen de betrokken beroepsbeoefenaren. 3. Borg de kwaliteit van de (praktijk)opleiding van beroepsbeoefenaren. 4. Monitor de inzet van de PA en van andere betrokkenen en evalueer de samenwerkingsafspraken. 5. Zorg voor heldere informatie over de inzet van beroepsbeoefenaren richting patiënten. 6. Pas de functiebeschrijvingen aan conform de bevoegdheden. Het UMC Utrecht kiest er voor om PA’s in te zetten in het medisch domein van de patiëntenzorg en zal de positionering en privilegiëring goed en veilig regelen. In tegenstelling tot de verpleegkundig specialist, is in het Staatbesluit “Tijdelijke zelfstandige bevoegheid van de PA” géén onderscheid gemaakt tussen verschillende PA’s. Het vaststellen van het takenpakket van de PA gebeurt op maat naar de behoefte aan taakherschikking op de bewuste werkplek. Binnen het UMC Utrecht wordt er voor gekozen om het medisch hoofd van een specialisme de verantwoordelijkheid te geven om in overleg met de PA het deskundigheidsgebied, de werkzaamheden, de bevoegdheid voor bepaalde voorbehouden handelingen vast te leggen en jaarlijks te evalueren en zonodig bij te stellen voor de duur gegeven door de wet. Op die manier blijft er buiten de verwachting gesteld aan een PA op een bepaald specialisme, ook ruimte voor aanpassing op basis van de veranderende patiëntenzorg en de individuele groei van een PA. De afspraken worden vastgelegd in een portfolio dat toegevoegd wordt aan het personeelsdossier van de PA. Physician Assistants in het UMC Utrecht | 15

Door de inventarisatie die plaatsvindt vanuit de bestaande kwaliteit & veiligheidbewakingsystemen (JCI) hebben de Raad van Bestuur en de Managers Zorg inzicht in de taakherschikking. De PA als professional houdt zich aan de richtlijnen en regelingen binnen de instelling die ervoor zorgen dat de patiënt kwalitatieve zorg krijgt van een bekwame en bevoegde hulpverlener. Van de PA wordt verwacht te participeren in het verbeteren van de gezondheidszorg door nieuwe ontwikkelingen en wetenschappelijk onderzoek. In bijlage 2 wordt een format gegeven voor het portfolio van een PA op een specialisme. Deze opzet wordt aanbevolen om een zekere mate van uniformiteit binnen het UMC Utrecht te houden. In het portfolio waarin de bijdrage aan het zorgproces door de PA vastgelegd wordt is het belangrijk om telkens onderstaande punten af te wegen. Deze punten zijn niet limitatief bedoeld maar als handvatten die behulpzaam kunnen zijn bij het doorspreken en afstemmen van de bijdrage door de PA. 1. Leg vast welke werkzaamheden de PA zelfstandig mag doen en wanneer er tussenkomst moet zijn met de specialist. (welke zelfstandig, welke in overleg met arts, en welke in opdracht van arts) 2. Bepaal om welke ziektebeelden\ patiëntengroepen, diagnostische- en therapeutische behandelingen het gaat. 3. Bepaal welke protocollen en richtlijnen van toepassing zijn. 4. Geef aan wie het aanspreekpunt\ verantwoordelijk is voor de patiënt en wie de zorgverlening in principe coördineert. 5. Maak zonodig extra afspraken ten aanzien van de samenwerking. 6. Bepaal wat aan materiële-, logistieke- en financiële middelen nodig is om de werkzaamheden te laten verrichten door een bekwaam en bevoegde PA. Maak afspraken en stel zonodig een plan en/of tijdschema op om dit te realiseren. Notabene: PA’s UMC Utrecht-Breed zal de Ledenraad van het Medisch Stafconvent op basis van het Reglement voor het Medisch Stafconvent (artikel 3.5 en 3.6) vragen een PA tot gewoon of buitengewoon lid te erkennen, zodat PA’s op de hoogte blijven van de zich ontwikkelende visie en processen die de (medische) patiëntenzorg in het UMC Utrecht aangaan. 16 | UMC Utrecht

5. Het indiceren en verrichten van voorbehouden handelingen door de Physician Assistant in het UMC Utrecht In eerste instantie wordt in overleg tussen de betrokken beroepsbeoefenaren bepaald welke bijdrage de PA aan het zorgproces gaat leveren en welke handelingen en taken daarbij horen. In dit hoofdstuk wordt vastgesteld om welke voorbehouden handelingen het gaat. De afspraken hierover moeten zoveel mogelijk schriftelijk worden vastgelegd. De wet kent aan de PA de bevoegdheid toe om voorbehouden handelingen zelfstandig te indiceren en te verrichten onder een aantal voorwaarden (artikel 7). Belangrijk is om op te merken, ter aanvulling op punt 2 uit artikel 7: De handelingen waarvan de risico’s door de PA niet goed te overzien zijn, vallen evenmin onder de zelfstandige bevoegdheid. Hierbij kan het gaan om complexere handelingen, maar ook om handelingen die weliswaar uitvoeringstechnisch niet ingewikkeld zijn maar waarvan de gevolgen van die handeling – gegeven de deskundigheid van de PA – vooraf niet goed in te schatten zijn. Een en ander houdt in dat de PA bijvoorbeeld ten aanzien van de heelkundige handelingen niet zelfstandig bevoegd is complexe heelkundige handelingen te verrichten zoals intracraniële, intra-thoracale, intra-abdominale ingrepen en grote gewrichtsingrepen. Ten aanzien van catheterisaties, puncties en endoscopieën valt op te merken, dat technieken waarbij het risico van een perforatie van een orgaan groot is (hart, hersenen, nieren, lever, pancreas) eveneens buiten de bevoegdheid van de PA liggen (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid PA Staatsblad 2011, 658, pagina 13). Physician Assistants in het UMC Utrecht | 17

Artikel 7: Voorbehouden handelingen 1. De physician Assistant is bevoegd tot:

a. het verrichten van heelkundige handelingen;

b. het verrichten van endoscopieën;

c. het verrichten van catheterisaties;

d. het geven van injecties;

e. het verrichten van puncties;

f. het verrichten van electieve cardioversie;

g. het toepassen van defibrillatie;

h. het voorschrijven van UR-geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel s, van de Geneesmiddelenwet.

2. De bevoegdheid, genoemd in het eerste lid, geldt uitsluitend voor zover het betreft:

a. handelingen die vallen binnen het deskundigheidsgebied, bedoeld in artikel 6;

b. handelingen van een beperkte complexiteit;

c. routinematige handelingen;

d. handelingen waarvan de risico’s te overzien zijn;

e. handelingen die worden uitgeoefend volgens landelijke geldende richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen.

18 | UMC Utrecht

Bepaald zal moeten worden welke (medische) richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen aan de orde zijn en welke delen daarvan voor de PA van belang zijn. Indien de PA niet benoemd staat, dient dit voor zover relevant alsnog te gebeuren bij het actualiseren van de richtlijn. Verder bepaalt de wet dat elke voorbehouden handeling waartoe een PA zelfstandig bevoegd is in opdracht van die PA door een derde verricht mag worden (delegeren). Toch zijn er redenen denkbaar waarom bepaalde handelingen niet gedelegeerd zouden moeten worden. Bepaal daarom per handeling of deze ook gedelegeerd mag worden in opdracht van de PA. Dit dient zodanig te gebeuren dat er hierdoor geen belemmeringen ontstaan bij het uitoefenen van ieders bijdrage aan het zorgproces. Indien handelingen gedelegeerd worden, moet voldaan worden aan de eisen die de Wet BIG daaraan stelt. Vereisten bij opdrachtgever (de arts, PA)(art. 38 Wet BIG): - de opdrachtgever geeft een opdracht om de voorbehouden handeling te verrichten. -

hij toetst of de opdrachtontvanger bekwaam is;

- hij geeft indien redelijkerwijs nodig aanwijzingen; - hij zorgt dat toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst verzekerd zijn. Vereisten bij opdrachtontvanger (elke ander)(art. 35 Wet BIG): - de opdrachtontvanger heeft een opdracht van een bevoegde gekregen; - hij acht zichzelf bekwaam; - hij volgt eventuele aanwijzingen op.

Per specialisme moeten de voorbehouden handelingen bekeken worden in het kader van het deskundigheidgebied van de PA. Het zelfstandig mogen indiceren en verrichten door de PA vraagt om afspraken. De voorbehouden handelingen worden schriftelijk per PA vastgelegd. Aangezien een PA in de loop der jaren op een specialisme in kennis, kunde en ervaring groeit, kan besloten worden het deskundigheidsgebied van een individuele PA op een specialisme uit te breiden met specifieke voorbehouden handelingen. Er dient dan een trainingstraject gevolgd te worden waarna een Physician Assistants in het UMC Utrecht | 19

bekwaamheidsverklaring wordt afgegeven door het medisch hoofd van het specialisme. Een kopie wordt toegevoegd aan het portfolio van de PA. Dat de richtlijn/ protocol voor de toegevoegde voorbehouden handeling aanwezig en actueel is, spreekt voor zich. Door de officiële lijn (opdracht tot uitbreiding) die het medisch hoofd in samenspraak met de PA overeenkomt, het vaststellen van het benodigde trainingstraject naast de bekwaamheidsverklaring die afgegeven wordt, wordt voorkomen dat er onduidelijkheid zou kunnen bestaan over wat een PA op een specialisme mag doen en waar de grenzen van het deskundigheidgebied lopen. Immers de patiëntenzorg ontwikkelt zich voortdurend en daarmee ook de interpretatie van complexiteit of routinematige handelingen met betrekking tot de patiëntenzorg. De wet geeft de ruimte om het takenpakket van de nieuwe beroepsbeoefenaar te ontwikkelen en en gericht af te stemmen op wat er in de patiëntenzorg nodig is.

20 | UMC Utrecht

6. De bevoegdheid om medicatie voor te schrijven door de Physician Assistant in het UMC Utrecht In dit hoofdstuk wordt specifieke aandacht besteed aan het voorschrijven van geneesmiddelen, die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn (UR-geneesmiddelen). Het vijftiende lid van artikel 36 over voorbehouden handelingen is van toepassing, waartoe PA’s bevoegd zijn bij algemene maatregel van bestuur; artikel 36 De afgelopen jaren werd in afwachting van de wetswijziging door PA’s in het UMC Utrecht, die een contract hadden ondertekend met het medisch hoofd en de apotheek, medicatieopdrachten gemaakt onder voorwaarde dat deze binnen 24 uur geautoriseerd werden door een arts. Er werd op deze wijze ruime ervaring opgedaan met het correct voorschrijven van medicatie(opdrachten), ten aanzien van groepen medicijnen, indicaties waarbij dit voor geschreven wordt, in welke doseringen, voor welke duur, en met aandacht voor de follow-up en mogelijke interacties. Tijdens de PA-opleiding worden lessen farmacologie gegeven door een apotheker tijdens iedere module. In totaal wordt bijna 5ECTS farmacotherapie genoten1). Aangezien gedurende de opleiding alle tracti aan bod komen, wordt er een brede kennis ten aanzien van medicatie vergaard. In de praktijk, op de werkplek wordt tijdens de opleiding specifieke ervaring opgedaan ten aanzien van effecten, bijwerkingen, kinetiek, doseringsintervallen, therapieduur, het informeren van de patiënt, het adequaat ingrijpen bij ongewenste effecten en calamiteiten, medicijnmisbruik en therapietrouw. 1)

ECTS = European Credit Transfer System (1Credit = 28 studie-uren)


Artikel 36a 14e lid: Tot het voorschrijven van UR-geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder s, van de geneesmiddelenwet zijn bevoegd: a. artsen b. tandartsen c. verloskundigen, doch dezen uitsluitend… gebied van deskundigheid d. verpleegkundigen, die behoren tot een ter bevordering van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg bij ministeriele regeling aan te wijzen categorie, doch deze uitsluitend: 1) voor zover een onder a,b,c bedoelde beroepsbeoefenaar de diagnose heeft gesteld met betrekking tot de patient voor wie het geneesmiddel is bestemd, 2) voor zover medische protocollen en standaarden ter zake van het voorschrijven van UR-geneesmiddelen worden gevolgd, en 3) binnen de bij de regeling te stellen beperkingen ten aanzien van de reikwijdte van de in de aanhef bedoelde bevoegdheid.

15e lid: De personen, genoemd in het eerste tot en met het veertiende lid, zijn tot het verrichten van de desbetreffende handelingen uitsluitend bevoegd voor zover zij redelijkerwijs mogen aannemen dat zij beschikken over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van die handelingen. De personen, genoemd in het eerste tot en met het veertiende lid, die niet voldoen aan het bepaalde in de eerste volzin, worden door de toepassing van de artikelen 35, eerste lid, onder a, 38 en 39 aangemerkt als personen die hun bevoegdheid ontlenen aan het in dit artikel bepaalde.

22 | UMC Utrecht

Opgemerkt dient te worden dat de PA binnen haar/zijn specialisme voort durend te maken heeft met medicamenteuze therapie. Veel patiënten brengen bij opname ook andere aandoeningen en (thuis-) medicatie mee. Bij behandelingen tijdens de opname of bij consultatie is medicatie geïndiceerd. Bij het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis is de zorg en coördinatie van het medicijngebruik een taak van de PA. Hierin verschilt de PA van de Verpleegkundig Specialist die vaak naast de medisch specialist de zorg aan de patiënt verleend. De PA kan bij de minder complexe, routinematige patiëntenzorg de totale zorg van een patiënt in het takenpakket krijgen. In de praktijk betekent dit dat de PA een groot aantal medicatie voorschriften zal maken die een breedspectrum beslaan. De wettelijke randvoorwaarden zoals die voortvloeien uit de AMvB’s moeten gehanteerd worden. In concreto betekent dit dat er aan de volgende voorwaarden voldaan moet worden (artikel 7 lid 2): het valt binnen het deskundigheidsgebied van de PA, er zijn grenzen aan de complexiteit, het betreft medicatie waarmee de PA routinematig geconfronteerd wordt, de risico’s zijn te overzien en er worden landelijk geldende richtlijnen, standaarden danwel daarvan afgeleide protocollen gevolgd. Naast het “Farmacotherapeutisch Kompas”2) wordt gebruik gemaakt van het geneesmiddelen- formularium voor volwassenen van het UMC Utrecht en het landelijk kinderformularium3). De apotheek houdt via het computersysteem in het UMC Utrecht (Scoop) beroepsbeoefenaren op de hoogte van de actuele richtlijnen binnen het UMC Utrecht ten aanzien van medicatie. Net als bij alle andere voorbehouden handelingen waartoe de PA bevoegd is, wordt er binnen het specialisme met het medisch hoofd vastgelegd welke UR-geneesmiddelen (geneesmiddelengroepen) de PA zelfstandig mag indiceren en voorschrijven. Bij het vaststellen van het deskundigheidsgebied in het portfolio wordt aangegeven of en wanneer er overleg moet zijn met de medisch specialist.

2)

http://www.fk.cvz.nl/

3)

http://www.kinderformularium.nl/search/index.php)


Het portfolio van de PA is met toestemming van de PA inzichtelijk voor de apotheek voor zover dit in de uitoefening van de werkzaamheden noodzakelijk is. Het is de verantwoordelijkheid van de PA om dit overzicht up-to-date te houden. Er wordt van tevoren afgesproken in welke frequentie dit gebeurt. Aan de hand van het portfolio stelt het medisch hoofd een verklaring op dat de PA bevoegd is om medicatie voor te schrijven en te indiceren. Hiermee kan de PA de “voorschrijvenbevoegd-account” in het computersysteem EZIS aanvragen bij de bevoegdheden-contactpersoon van de divisie. De apotheek vertrouwt op de aanvraag van de bevoegheden-contactpersoon van de divisie en controleert dus niet op registratie in het (NAPA) Kwaliteits register en dergelijke. Dit is de verantwoordelijkheid van de divisie waar de medewerker, de PA werkt. De apotheek heeft een signalerende functie ten aanzien van onder andere de veiligheid in medicatiedistributie en zal zonodig de voorschrijvend beroepsbeoefenaar benaderen voor vragen en/of overleg. De apotheek heeft het recht om zonodig steekproefsgewijs de bevoegdheid tot het voorschrijven van UR-geneesmiddelen te checken ten opzichte van de specifiek gemaakte afspraken hierover in het portfolio van de des betreffende PA. Notabene: In het UMC Utrecht is iedere werkplek voor een PA bedoeld voor een zelfstandig bevoegde PA. Dit maakt dat verwacht wordt dat iedere PA die op dit moment al in het UMC Utrecht werkt, op korte termijn na vaststelling van dit document een “voorschrijvende bevoegd account” zal aanvragen. Hiermee komt de “te autoriseren account” voor PA’s te vervallen. Indien een PA een bepaald medicijn niet zelfstandig indiceert maar na overleg met een consulent of medisch specialist voorschrijft dan wordt dit vastgelegd in het patiëntendossier.

Het introductieprogramma van het UMC Utrecht bevat als onderdeel het voorschrijven van medicatie in het computersysteem (EZIS). PA’s die in dienst treden zullen dus hetzelfde introductieprogramma als artsen moeten volgen. Aangezien er momenteel PA’s in het UMC Utrecht werkzaam zijn, langer dan het onderdeel in het introductieprogramma geïntegreerd werd, zal er een extra bijscholing georganiseerd moeten worden.

24 | UMC Utrecht

Bijlage 1: Physician Assistants UMC Utrecht-BREED; informatie, opzet en doelstellingen

Al geruime tijd wordt er binnen het UMC Utrecht gewerkt met Physician Assistants. Vanaf het begin zien we en gestage uitbreiding naar en binnen verschillende afdelingen in het UMC Utrecht. Het UMC Utrecht lijkt hierin een landelijke trend te volgen waarbinnen er steeds meer ruimte komt voor taakherschikking in de gezondheidszorg en de rol die de Physician Assistant (PA) hierin kan spelen. In het voorjaar van 2012 kwamen de PA’s uit het UMC Utrecht voor het eerste bij elkaar vanuit de gezamenlijke behoefte bepaalde zaken, die betrekking hebben op de PA en zijn werkzaamheden, centraal te gaan regelen. De belangenorganisatie PA’s UMC Utrecht-Breed werd opgericht en op 11-9-2012 werden de eerste afspraken aangenomen. PA’s UMC Utrecht-Breed heeft initieel de intentie de vertegenwoordiging te zijn van de in het UMC Utrecht werkzame PA’s en het aanspreekpunt te zijn voor diegenen die met PA’s werken of betrokken zijn bij implementatie of ontwikkeling van werk gerelateerde zaken. Daartoe zijn enkele doelstellingen en speerpunten geformuleerd: Doelstellingen: • Het bewerkstelligen van een uniform UMC Utrecht-breed beleid betreffende afdelings- en afdelings overstijgende zaken voor PA’s binnen het UMC Utrecht (hierbij wordt een ‘marge’ ingebouwd ten aanzien van ieders functieprofiel, bijvoorbeeld per specialisme of divisie). • Contact maken tussen PA’s, uitwisseling en gebruik maken van elkaars kennis en ervaring als PA in het UMC Utrecht. • Het uitdragen en bekend maken van de functie van PA binnen het UMC Utrecht en tot op zekere hoogte daarbuiten.


Subdoelstellingen • De kerngroep vertegenwoordigt alle PA’s binnen het UMC Utrecht, aangaande afdelings- en afdelingsoverstijgende zaken, dan wel zaken die de PA’s UMC Utrecht-breed aangaan. Onder welke voorwaarden dit mag plaatsvinden is in de oprichtingsnotulen bepaald. • Het komen tot een uniforme UMC Utrecht brede implementatie en uitvoering van wettelijke en/of politieke regelgeving voor PA’s binnen het UMC Utrecht. • Het opnemen van de public relations functie, naar belangstellenden van binnen en buiten het UMC Utrecht. • Het ‘kanaliseren’/ bundelen van gegevens m.b.t. interne en externe stageplaatsen, ten behoeve van de interne PA’s in opleiding.

Kerngroep: 2012-2013 • Mieke Goedvolk, M-PA cardiothoracale chirurgie • Gaby van Bentum, PA i.o. neurochirurgie • Bianco Sybesma, M-PA neonatologie • Tim Teunissen, PA i.o. intensive care

26 | UMC Utrecht

Bijlage 2: Personeelsdossier & portfolio van de PA inhoud; aanbeveling & tips

PA’s UMC Utrecht-Breed adviseert om het volgende format aan te houden naar aanleiding van de wet, de Handreiking Implementatie taakherschikking en het document/ besluit van de Raad van Bestuur inzake de positie en privilegiëring van de PA in het UMC Utrecht. Het doel is om een uniformiteit na te streven binnen het UMC Utrecht. Het is verplicht om het deskundigheidsgebied duidelijk te hebben en de voorbehouden handelingen (inclusief de voorschrijfbevoegdheid) schriftelijk vast te leggen. Onderstaand kader geeft een format dat gebruikt kan worden. Het (digitale) personeeldossier van de PA op de afdeling P&O van het specialisme bevat: 1) Kopie van het PA-diploma verkregen van een NVAO-geaccrediteerde PA-opleiding 2) Kopie van de inschrijving in het Kwaliteitsregister van de NAPA 3) Het persoonlijke portfolio van de PA: (aanbeveling format door PA UMC Utrecht-Breed) 3a) De PA (vermeldt specialisme) algemeen; werkzaamheden & afspraken Dit bevat: • omschrijving van het deskundigheidsgebied van de PA op het specialisme • vaststelling van de voorbehouden handelingen waarbij de PA zelfstandige bevoegd is en omschrijf welke handelingen er onder welke mate van toezicht verricht mogen worden. Physician Assistants in het UMC Utrecht | 27

• vaststelling welke geneesmiddelen(groepen) de PA zelfstandig mag indiceren en voorschrijven en welke geneesmiddelen na overleg met een arts voorgeschreven kunnen worden

3b) De PA (vermeldt specialisme ) individueel; werkzaamheden & afspraken Dit bevat: • vaststelling van specifieke voorbehouden handelingen waarbij de PA zelfstandig bevoegd is op basis van ervaring, opleiding en training De kopie van de bekwaamheidsverklaring(en) door het medisch hoofd voor deze handeling(en) wordt/worden hier toegevoegd. 3c) Verwijzing naar voorwaarden en regels: Dit bevat: • verwijzing naar het actuele besluit van de Raad van Bestuur • UMC Utrecht ten aanzien van de PA in het UMC Utrecht; Afspraken en uitgangspunten op basis van de wet BIG • verwijzing naar de protocollen, richtlijnen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid in de patientenzorg zowel ziekenhuisbreed als binnen het eigen specialisme • (verwijzing naar de actuele functieomschrijving van de PA in het UMC Utrecht!)

3d) Het plan, de afspraken en benodigdheden om bovenstaand te kunnen realiseren Dit omvat: o.a. het jaarplan, tijdschema, benodigde materiele-, logistieke- en financiele middelen nodig is om de werkzaamheden te laten verrichten door een bekwaam en bevoegde PA. Aanbevolen werkwijze & afspraken: Iedere PA in het UMC Utrecht is verantwoordelijk voor de inhoud en het up-to-date zijn van het personeelsdossier & het portfolio. De PA moet te allen tijde de kopieën van het PA diploma en de inschrijving in het kwaliteitsregister kunnen overleggen voor de Manager Zorg, de apotheek en personen die betrokken zijn bij de afhandeling van een klacht van een patient of medische fout. 28 | UMC Utrecht

Minimaal 1x per jaar wordt de inhoud van het portfolio doorgenomen in een gesprek tussen het medisch hoofd en de PA. Bij tussentijdse wijzigingen is men verplicht dit zo spoedig mogelijk te communiceren naar elkaar en zonodig worden aanpassingen op schrift vastgelegd.

Advies & tips bij het aanbevolen format door PA’s UMC Utrecht-Breed: 1) Kopie van het PA-diploma behaald bij NVAO-geaccrediteerde PA-opleiding Bedoeld wordt een kopie van de gewaarmerkte kopie van het Master Physician Assistant diploma inclusief de cijferlijst. Op de cijferlijst staat vermeldt in welk specialisme\ deskundigheidsgebied de PA is afgestudeerd. • Indien een PA van specialisme geswitcht is, wordt de schriftelijke vastlegging van bekwaam- en bevoegdheid als PA van het (nieuwe) specialisme door het medisch hoofd, naar aanleiding van de gevolgde leerroute, ook toegevoegd. Deze toevoeging is absoluut noodzakelijk omdat een PA alleen bevoegd is binnen het eigen deskundigheids gebied volgens de wet. 2) Kopie van de inschrijving in het Kwaliteitsregister van de NAPA Registratie in het kwaliteitsregister van de NAPA is een absolute voorwaarde voor een PA om zelfstandig bevoegd te zijn voor de patiëntenzorg en voorbehouden handelingen. Dit vraagt inschrijving in het kwaliteitsregister voor de duur van 5 jaar, waar kosten aan verbonden zijn (in 2013: 250 euro per 5 jaar), en vervolgens het behouden, verlengen van de inschrijving door het behalen van accreditatiepunten (200 in 5jaar; minimaal 100 A-punten). Dit laatste wordt gedaan door medische congressen/ symposia, geaccrediteerde scholingen, trainingen, beroepsgerelateerde congressen e.d. te volgen en deze te registreren in GAIA (Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie) Tip: Ten aanzien van de kosten die hierbij gemaakt moeten worden dient opgemerkt te worden dat het persoonlijk opleidingsbudget voor iedere medewerker gerelateerd wordt aan het inkomen. De kosten die PA’s maken om medische congressen, trainingen en grote PA congressen te kunnen Physician Assistants in het UMC Utrecht | 29

volgen (vaak in het buitenland) zijn hierbij niet in verhouding. Dit dient meegenomen te worden in de afspraken die gemaakt worden bij punt 3d. 3a +b) Het portfolio van de PA: Tips: Maak gebruik van een goede, actuele functieomschrijving voor een PA op een specialisme. Ook kan bij het opstellen van het portfolio waaruit de bevoegdheid en bekwaamheid van de PA blijkt, gebruik gemaakt worden van de EPA’s(Entrustable Professional Activities) die de PA afgerond heeft om zich onder andere te specialiseren tijdens zijn/haar opleiding of de vastlegging van de eerder genoemde leerroute die een PA moet doorlopen bij het switchen van specialisme/werkplek. BEDENK dat de omschrijving van het deskundigheidsgebied van de PA niet alleen bepaald welke handelingen verricht mogen worden maar ook de voorbehouden handelingen zoals bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie! • De PA doorloopt tijdens de PA-opleiding een gegeneraliseerd gedeelte waarin hij/zij zich in het laatste jaar pas verder specialiseert. De omschrijving van het deskundigheidsgebied moet aansluiten bij de kennis, het inzicht en de vaardigheden die op grond van de opleiding tot PA zijn verkregen. Binnen het deskundigheidsgebied van de PA horen dus zowel veel voorkomende aandoeningen die behoren tot de tracti en de patientengroepen die behandeld zijn tijdens het generieke deel van de opleiding als de specialisme specifieke zaken. Dit is van belang voor het standaard meebehandelen van comorbidi teiten door de PA tijdens de opname van een patiënt op een specialisme. Tot slot: De functieomschrijving van de PA in het algemeen wordt ziekenhuisbreed gemaakt. PA’s UMC Utrecht-Breed fungeert hierbij als overlegpartner en contact naar alle PA’s in het UMC Utrecht.

30 | UMC Utrecht

Bijlage 3: Kopie besluit Raad van Bestuur UMC Utrecht datum 09-07-2013, brief 1/2


32 | UMC Utrecht

Kopie besluit Raad van Bestuur UMC Utrecht datum 09-07-2013, brief 2/2


Colofon Opmaak en printwerk Multimedia, UMC Utrecht Uitgave Raad van Bestuur, UMC Utrecht Januari 2014

1. Inleiding De aanpassing van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg 7

Recommend Documents