t
a
t'l
,,1
I
fu .l
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI
NOMOR
:
09/Kpts/KPU'Wng'01 232951212010 TENTANG
PEDOMAN TEKNIS TATA CAR,A PENCALONAN
PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRITAHUN
2O1O
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI'
Menimbang
.. a.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3) huruf c Undang-Undang Nomor 22fahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum menyatakan bahwa tugas dan wewenang KPU Kab/Kota dalam penyelenggaraan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daearah menyusun dan menetapkan pedoman yang bersifat teknis untuk tiaptiap tahapan penyelenggaraan pemilu Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah Kab/Kota berdasarkan peraturan perundang-undangan;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a maka perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiritentang Pedoman Teknis Tata cara Pencalonan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
Mengingat
:
1.
z.
Undang - Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah -daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 438g); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomoi 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonenesia Nomor 4437) sebagaimana beberapa kali diubah terakhir derigan
Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan Kedua Atas Unda-ngundang Nomor 32 tahun 2004 Tentang pemeritahan Daerah ( Lembaran Negaia Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4g4-4); Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang penyelenggara pemilihan umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 5gl Tambanan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4721);
undang-Undang Nomor 2 Tahun 200g tentang partai politik (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 200g Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Repuotik Indonesia Nomor 4801);
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 200g tentang pemilihan
umum
Penruakilan Rakyat, Dewan penrvakilan Daerah, dan Dewan perwakilan
Lembaran Negag Repubrik rndonesia Negara Nomor 4836 ):
ranun'zoog
Anggota Dewan
naiyat Daerah
(
Nomor 51, Tambahan Lembaran
O ..i
,t
Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2009 tentang l\,4ajelis Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Peruakilan Rakyat Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
7.
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4986);
Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lembaran Kepala Pengangkatan dan Pemberhentian Negara Republik lndonesia Tahun 2005 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara
Peraturan Pemerintah Nomor
9.
6
Republik lndonesia Nomor 4480) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas PerJturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah. dan Wakil Kepala Daerah ( Lemlaan Negara Republik lndonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4865);
Nomor:05 tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum' Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten / Kota, KPU sebagaimana diubah dengan Peraturan KPU Nomor : 21 tahun 2008 Peraturan
10. Peraturan KPU
Nomor 37 tahun 2008
;
11. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang susunan organisasai dan Tata Ke4a Komisi Pemi|ihan Umum, Komisi Pemi|ihan Umum Provinsi, dan Komisi
Pemi|ihanUmumKabupaten/KotasebagaimanadiubahdenganPeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;
12. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 31 Tahun
2008
tentang Kode Etik
Penyelenggara Pemilihan Umum; 13. Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 4 tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
Komisi Pemilihan Umum, sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 43 tahun 2009;
Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Umum Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
14. Peraturan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; tJ. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah ; to. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
57 Tahun 2009 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Belanja Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
Memperhatikan
:
1.
Keputusan MK Nomor 17lPUU-Vl/2008 Perihal Pengujian Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah dan Undang - undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan kedua Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Daerah Terhadap Undang-undang Dasar Negara Republik lndonesii fe.meril!a.[a1 Tahun 1945, Tanggal4 Agustus ig45;
',
2. -
Nomor 10 Keputusan MK Nomor : 4/PUU-Vll/2009 Perihal Pengujian Undang-Undang Taiun 2008 Tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Penarakilan Rakyat' Dewan pe|]/l/akilan Daerah din Dewan perwakilan Rakyat Daerah dan Undang -undang Nom-or
tzTairun200sTentangPerubahankeduaAtasUndang.undangNomor32Tahun2004
Republik Tentang Pemerintahari Daerah Terhadap Undang-undang Dasar Negara '1945, Tanggal 4 Agustus '1945; Indonesia Tahun
3.KeputusanKomisiPemi|ihanUmumKabupatenWonogiriNomorl2tahun2009 dan tentang Penetapan Perolehan Suara Partai Politik Peserta Pemilihan Umum 2009; Perolelian Suara Calon Anggota DPRD Kabupaten Wonogiri Tahun
4,
13 tahun 2009 Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Nomor Umum Anggota tentangPenetapan Perolehan Kursi Partai Politik Peserta Pemilihan DPRD Kabupaten Wonogiri Tahun 2009
;
5. -
Nomor 01/Kpts/KPU-WngKeputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Jadwal Penyelenggaraan dan Program Tahapan, iSZgi,SlZtZOlO tentang Tentang 2010 Tahun ; Wonogiri Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati
6.
pada tanggal 04 Pebruari 2010 Hasil keputusan Rapat pleno KPU Kabupaten Wonogiri MEMUTUSKAN
Menetapkan PERTAMA
Umum Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Tahun 2010;
KEDUA
pada diktum PERTAMA terdapat dalam Lampiran Pedoman Teknis sebagaimana drmaksud
KETIGA
dan wakil Bupati wonogiri Tahun 2010 Formulir Pencalonan Pemilihan Umum Bupati
dan keputusan Inl; l, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dalam Lampiran ll yang merupaKan sebagaimana dimaksud dalam keputusan ini tercantum bagian tidak terpisahkan dari keputusan int;
KEEMPAT
ditetapkan' Keputusan ini mulai ber'laku pada tanggal Ditetapkan di
:
Wonogiri
pada tanggal : 04 Pebruari 2010
-lLampiran I
:
Keputusan Komisi Pemilihan Umum KabuPaten Wonogiri Nomor : 09/Kpts/KPU-Wng-0 1232951212010 Tanggal : 04 Pebruari 2010
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O1O
A. PENDAHULUAN
l.
Tahapan pencalonan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati
Wonogiri Tahun 2010
terdiri dari beberapa kegiatan yang harus dilakukan dan dipenuhi oleh pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang akan mendaftarkan diri. Kegiatan tahap pencalonan meliputi :
/.{
\
a.
Pencalonan Perseorangan L. Sosialisasi syarat dukungan calon perseorangan 2. Pengumuman persyaratan calon perseorangan 3. Penyerahan syarat dukungan bakal pasangan calon
4. Pemberitahuan KPU Kabupaten kepada PPK & PPS 5. Penyerahan dokumen dukungan kepada PPS 6. Verifikasi oleh PPS 7. Verifikasi oleh PPK 8. Verifikasi oleh KPU Kabupaten Wonogiri 9. Penyampaian hasil Verifikasi syarat dukungan kepada
bakal Pasangan calon
perseorangan
b.
Pendaftaran Pasangan calon Partai Politik & Perseorangan
1'
Pengumuman
2.
Pendaftaran
3.
pemeriksaan Kesehatan Pasangan Calon dan Penyampaian Hasil hasil secara tertulis Penelitian syarat Pasangan calon & Penyampaian
4. 5. Perbaikan syarat calon Partai dan perseorangan 6. Perbaikan syarat dukungan pasangan calon perseorangan 7. Penelitian ulang dan Pemberitahuan Hasil Pengumuman Pasangan 8. Penetapan Pasangan calon, Pengundian Nomor urut dan Calon
9.
Pengumuman LHKPN Pasangan Calon'
2,PedomanteknisinidisusunsebagaipedomanbagiKomisiPemilihanUmumKabupaten dan Pasangan Calon Perseorangan Wonogiri, Partai Politik, Gabungan Partai Politik wakil Bupati wonogiri Tahun 2010' dalam pencalonan Pemilihan Umum Bupati dan
-2B. TUJUAN Agar tahapan pencalonan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 dapat berjalan lancar sesuai tahapan serta bagi Partai Politik dan Pasangan Calon Perseorangan dapat memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku.
C. UMUM
1.
Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, selanjutnya disebut
Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri adalah sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat di Kabupaten Wonogiri untuk memilih Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri masa jabatan 2010-2015 yang diselenggarakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah
Kabupaten Wonogiri, selanjutnya disebut DPRD Kabupaten Wonogiri;
3.
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri, selanjutnya disebut KPU Kabupaten Wonogiri, adalah Lembaga Penyelenggara Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor
22 Tahun 2007
tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum;
4.
Partai Politik adalah Partai Politik Peserta Pemilu sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 02 Tahun 2008 tentang Partai Politik yang mengikuti Pemilu Anggota DPRD Kabupaten Wonogiri Tahun 2009;
5. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik peserta Pemilu Anggota DPRD Kabupaten Wonogiri Tahun 2009 yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan I (satu) pasangan calon Bupati Dan Wakil Bupati Wonogiri pada Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010;
6.
Pimpinan Partai Politik adalah Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau sebutan lainnya,
atau Para Ketua dan Para Sekretaris Gabungan Partai Politik tingkat Kabupaten Wonogiri sesuai dengan kewenangan berdasarkan Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga Partai Politik yang bersangkutan;
7. Pasangan calon perseorangan
adalah peserta Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Wakil
Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang didukung oleh sejumlah orang yang memenuhi syarat sebagai pemilih berdasarkan peraturan perundang-undangan;
8. Pasangan
Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, selanjutnya disebut pasangan calon adalah peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri yang diusulkan oleh Partai Politik, dar/atau Gabungan Partai Politik atau Pasangan Calon Perseorangan yang telah memenuhi persyaratan.
9. Tim Pelaksana Kampanye yang selanjutnya
disebut Tim Kampanye adalah tim yang
dibentuk oleh Pasangan Calon bersama-sama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon atau oleh Pasangan Calon Perseorangan,
yang bertugas dan berwenang membantu penyelenggaraan kampanye bertanggungj awab atas pelaksanaan teknis penyelengg araan kampanye.
serta
-3Penelitian Administrasi adalah pemeriksaan terhadap bukti tertulis yang berkaitan dengan keabsahan pemenuhan persyaratan pasangan calon menjadi peserta Pemilu
10.
Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang bersifat formal. I 1.
Verifikasi adalah penelitian mengenai keabsahan pemyataan dukungan, fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tanda penduduk, pembuktian tidak adanya dukungan ganda, tidak ada pendukung yang telah meningggal dunia, tidak ada pendukung yang sudah tidak lagi menjadi penduduk di wilayah yang bersangkutan atau
tidak adanya pendukung yang tidak mempunyai hak pilih. 12.
Pemilih adalah warga negara Republik Indonesia yang pada hari dan tanggal pemungutan suara Pemilu Bupati Dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau lebih dan/atau sudah/pernah kawin, dan berdomisili di wilayah Kabupaten Wonogiri sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan domisili dari pejabat yang berwenang.
r$^
D. TATA CARA PENCALONAN 1..
PENYERAHAN SYARAT DUKUNGAN PASANGAN
CALON
PERSEORANGAN
a. Penyerahan syarat dukungan Bakal Pasangan Calon ke KPU Kabupaten Wonogiri dilakukan mulai tanggal l7 Mei 2010 sampai dengan tanggal 2l Mei 2010; b. Sehari sebelum menyerahkan syarat dukungan Bakal Pasangan Calon ke KPU, pasangan calon/tim kampanye Pasangan Calon memberitahukan secara tertulis atau
lisan kepada KPU Kabupaten Wonogiri;
c. Pada saat penyerahan dukungan Pasangan Calon, KPU Kabupaten Wonogiri bersama-sama dengan PPK melakukan penghitungan terhadap jumlah syarat dukungan yang diajukan oleh Pasangan calon Perseorangan; d. Dokumen syarat dukungan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dengan peruntukan sebagai
berikut
:
1. I (satu) rangkap diserahkan pada KPU Kabupaten wonogiri 2. I (satu) rangkap untuk arsip Pasangan Calon 3. I (satu) rangkap disertai fotokopi KTP diserahkan kepada PPS untuk diverifikasi;
e. Ketiga rangkap dokumen syarat dukungan, terlebih dahulu diparaf oleh KPU
f.
Kabupaten Wonogiri dan Pasangan Calon, baru kemudian diberi tanda terima; (satu) rangkap Dokumen yang diserahkan ke KPU Kabupaten wonogiri hanya 1
meliputi:
1.
dan Rekap jumlah dukungan Pasangan calon yang dirinci per Desa/Kelurahan Per Kecamatan;
2.
Daftar nama-nama dukungan yang disusurVdibendel/dijilid per Desa/Kelurahan sesuai dengan formulir Model B1-PKWK-KPU;
3.
sebagaimana Soft Copy rekapitulasi dukungan dan daftar nama-nama dukungan aplikasi Microsoft dimaksud huruf f angka 1 dan angka 2 disusun dalam bentuk
Excel;
-4Penyerahan dokumen syarat dukungan kepada PPS dilakukan oleh Pasangan Calon
atau KPU Kabupaten Wonogiri paling lambat 1 (satu) hari setelah penyerahan dokumen ke KPU Kabupaten Wonogiri yang dibuktikan dengan Surat Penerimaan dari PPS setempat; h. Dokumen yang diserahkan ke PPS
L. 2.
I
(satu) rangkap meliputi:
Rekap dukungan Pasangan Calon yang dirinci per dusun atau per RW;
Daftar nama-nama dukungan yang disusun/dibendeVdijilid per Desa/Kelurahan yang telah dikelompokkan per dusun atau per RW sebagaimana dokumen yang diserahkan ke KPU Kabupaten Wonogiri;
3.
Lampiran Foto Copy KTP pendukung yang disusun secara urut sesuai dengan dokumen surat pernyataan sebagaimana dimaksud angka2.
PPS melakukan verifikasi terhadap dokumen syarat dukungan yang telah di terima dari pasangan calon selama 21 (dua puluh satu) hari efektif; Hasil Verifikasi disyahkan dalam Pleno PPS dan dituangkan dalam Berita Acara
j
Verifikasi Surat Dukungan Calon Perseorangan yang dilampiri seluruh dokumen yang diverifikasi untuk selanjutnya diserahkan kepada PPK pada kesempatan
^3
pertama.
k. Verifikasi oleh pPK dilakukan guna mencermati kembali hasil Verifrkasi
yang telah
dalam dilakukan PPS, selanjutnya disyahkan dalam Pleno PPK dan dituangkan Berita Acara verifikasi yang dilampiri seluruh dokumen yang diterima untuk
l.
pertama' diserahkan kepada KPU Kabupaten Wonogiri dalam kesempatan pasangan calon Penyampaian hasil verifikasi syarat dukungan kepada bakal perseorangan dilakukan sebelum pendaftaran Pasangan Calon;
2. PENDAFTARAN PASANGAN CALON yang telah a. Pendaftaran pasangan calon dilakukan pada masa pendaftaran ditentukan oleh KPU Kabupaten Wonogiri;
b.
oleh Pimpinan Partai Pendaftaran pasangan calon dari partai politik dilakukan politik darVatau Gabungan partai Politik dengan menghadirkan pasangan calon yang bersangkutan.
c. Pasangan calon perseorangan wajib hadir dan menyerahkan
surat pencalonan pada
saat pendaftaran.
d.
dengan pendaftaran Pasangan Pendaftaran Tim Kampanye dilaksanakan bersamaan dana kampanye Yang dibuat Pada calon, sekaligus menyerahkan rekening khusus
di wilayah Kabupaten Wonogiri; yang dapat mendaftarkan pasangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik calon harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: Kabupaten wonogiri Tahun 1. Memperoleh kursi pada Pemilu Anggota DPRD DPRD 1 (satu) bank
e.
2009sekurang-kurangnya|5o/o(limabelaspersen)darijumlahkursi Kabupaten Wonogiri; atau
2.MemperolehsuarasahpadaPemiluAnggotaDPRDKabupatenWonogiri belas persen) dari akumulasi Tahun 2009 sekurang-kurangnya 15% (lima perolehansuarasahdalamPemiluAnggotaDPRDKabupatenWonogiri.
-5Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan pasangan calon dapat merupakan
L.
:
Gabungan Partai Politik yang memiliki kursi di DPRD Kabupaten Wonogiri atau
2.
Gabungan Partai Politik yang memiliki kursi di DPRD Kabupaten Wonogiri dengan partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD Kabupaten Wonogiri atau
3. Gabungan Partai Politik yang tidak memiliki kursi di DPRD
Kabupaten
Wonogiri
g. Dalam hal
pasangan calon didaftarkan oleh Gabungan Partai Politik, harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut
:
1. Bagi Partai Politik yang memiliki kursi di DPRD Kabupaten Wonogiri dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan kursi gabungan Partai Politik tersebut dan menghitung/menetapkan persentasenya' 2. Bagipartai Politik yang memiliki kursi di DPRD Kabupaten Wonogiri dengan
Partai Politik yang tidak memiliki kursi di DPRD Kabupaten Wonogiri' Politik dengan cara menjumlahkan perolehan suara sah gabungan Partai
A
tersebut dan menghitung/menetapkan persentasenya'
Wonogiri' 3. Bagi Partai Politik yang tidak memiliki kursi di DPRD Kabupaten sah gabungan Partai dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan suara
h.
Politik tersebut dan menghitung/menetapkan persentasenya' politik dalam Pemilu Anggota DPRD Perolehan suara dan perolehan kursi partai Kabupaten Wonogiri Tahun 2009 adalah
:
sah sebagaimana tercantum dalam Keputusan Komisi 12 Tahun 2009 tentang Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Nomor :
1. Perolehan suara
PenetapanPerolehanSuaraSahPartaiPolitikPesertaPemiludanPerolehan Wonogiri Pada Pemilu Anggota Suara Sah Calon Anggota DPRD Kabupaten DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2009; tercantum dalam Keputusan 2. Perolehan kursi Partai Politik sebagaimana 13 Tahun 2009 Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Nomor: Kabupaten Wonogiri bagi setiap tentang Penetapan Perolehan Kursi DPRD DPD partai politik di setiap Daerah Pemilihan dalam Pemilu Anggota DPR, dan DPRD Tahun 2009;Kabupaten Wonogiri
i.DatajumlahpendudukKabupatenWonogirisebagaidasarsyaratdukungan pasangancalonperseoranganadalahsebagaimanayangtercantumdalamkeputusan Dukungan bagi calon KPU Kabupaten wonogiri tentang Penetapan Jumlah Calon Bupati dan Wakil Bupati Pada perseorangan dalam Pemenuhan Persyaratan Tahun 2010; Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri
j.Pasangancalonperseorangandapatmendaftarkandirisebagaipasangancalon memenuhi syarat dukungan sekurangBupati dan wakil Bupati wonogiri, apabila kurangnya3,h(tigapersen)darijumlahpendudukKabupatenWonogiri.
k.Jumlahdukungansebagaimanadimaksudpadahurufj,tersebardilebihdari50% (lima puluh persen) jumlah kecamatan'
-6-
l.
Dukungan sebagaimana dimaksud pada
huruf k,
dibuat dalam bentuk surat dukungan yang disertai dengan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta dalam bentuk data simpan elektronik (CD) dengan format excel.
m.
Surat keterangan tanda penduduk sebagaimana dimaksud pada huruf l, meliputi
:
1. Kartu Tanda Penduduk Sementara; arau 2. Kartu Keluarga; atau 3. Paspor; atau 4. Kartu identitas lain yang sah; (contoh : SIM) n.
Penduduk yang berhak memberikan dukungan adalah warga negara Republik Indonesia yang pada hari dan tanggal pemungutan suara Pemilu Bupati Dan Wakil
Bupati Wonogiri Tahun 2010 sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau lebih dan/atau sudah/pemah kawin, dan berdomisili di wilayah Kabupaten Wonogiri sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
:^
' ff:;:L"Hi,":*J;Ii.:T:;-:::' llf;,lih;:',lllJ"l"'.*;*Hl Pangawas Pemilu Lapangan dan PNS/Pegawai pada sekretariat penyelenggara
Pemilu dan Pengawas Pemilu tidak dapat memberikan dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf n.
p.
Pendaftaran pasangan calon dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1.
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik hanya dapat mendaftarkan
I
(satu)
pasangan calon.
2.
Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri yang telah didaftarkan oleh Partai
Politik atau gabungan Partai Politik, tidak boleh didaftarkan lagi oleh
Partai
Politik atau Gabungan Partai Politik lainnya.
3.
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik sebelum menetapkan pasangan calon
wajib membuka kesempatan seluas-luasnya bagi perorangan yang memenuhi
..^
4 ##Tll-ff:HiJ,'ffiffi:f?:J:,:'-*,1,1*',
di,akukan secara
demokratis dan transparan sesuai dengan mekanisme yang berlaku dalam Partai
5.
Politik atau Gabungan Partai Politik yang bersangkutan. Proses penetapan nama bakal pasangan calon yang akan didaftarkan, Partai
Politik atau Gabungan Partai Politik wajib memperhatikan pendapat
dan
tanggapan masyarakat.
6. Bakal pasangan calon
perseorangan mendaftar dengan menyerahkan hasil
verifrkasi syarat dukungan sebagaimana dalam huruf
q.
j
dan k.
Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri adalah Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi syarat
:
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
3.
Berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas dan/atau sederajat;
Tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperolehkekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanayang
6.
diancamdenganpidanapenjara5(lima)tahunataulebih,dan/atausurat pemyataan telah selesai menjalani pidana; (Berdasarkan htusan Mahkamah
7.
Konstitusi No. 4/PUU-VIV2009). yang telah Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan memperoleh kekuatan hukum tetaP;
8. 9.
Mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya; Menyeratrkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia unhrk diumumkan;
dan/atau secara 10. Tidak sedang memitiki tanggungan hutang secara perseorangan yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan
badan hukum negara;
pengadilan yang telah 11. Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan memperoleh kekuatan hukum tetaPi bagi yang belum 12. Memiliki Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP) atau pajak; mempunyai NPWP wajib mempunyai bukti pembayaran memuat antara lain riwayat 13. Menyerahkan daftar riwayat hidup lengkap yang isteri; pendidikan dan pekerjaan serta keluarga kandung' suami atau Bupati selama 2 (dua ) kali 14. Belum pemah menjabat sebagai Bupati dan Wakil masa jabatan dalam jabatan yang sama; dan
15. Tidak dalam status sebagai Penjabat Bupati'iWalikota'
f
watikota Anggota KPU Dalam hal Bupati/wakil Bupati atau walikota/wakil Pemilu Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota dan Anggota Panitia Pengawas mencalonkan diri berlaku ketentuan sebagai berikut:
1.
yang dicalonkan oleh Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota calon Bupati dan Wakil Partai Politik atau Gabungan Partai Politik menjadi negara pada saat Bupati Wonogiri harus menjalani cuti di luar tanggungan melaksanakan karnPanYe;
2. 3.
Dan Wakil Walikota tidak dapat Penjabat Bupati dan Wakil Bupati / Walikota menjadi calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri; KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Bawaslu'
Anggota KPU, KPU Provinsi, dicalonkan oleh Partai Politik Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota yang Bupati dan wakil Bupati wonogiri' arau Gabungan Partai Politik menjadi calon KPU Provinsi' KPU wajib mengundwkan diri dari keanggotaan KPU' Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota dan Anggota Bawaslu' Anggota masa iabatan Bupati dan Kabupaten/Kota sejak pemberitahuan berakhimya DPRD Kabupaten Wonogiri kepada KPU
Wakil Bupati Wonogiri dari KabuPaten Wonogiri'
4.
dan Anggota Bawaslu' Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota yang mencalonkan diri Anggota Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota wajib mengundurkan diri dari sebagai pasangan calon perseorangan Kabupaten/Kota dan Anggota Bawaslu' keanggotaan KPU, KPU Provinsi' KPU sejak p€ngumuman Anggota Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota perseorangan' pendaftaran syarat dukungan pasangan calon
-8Kelengkapan persyaratan pencalonan meliputi
. 1.
2.
Dari Partai Politikatau Gabungan Partai Politik: Surat Pencalonan ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tingkat Kabupaten Wonogiri yang mendaftarkan pasangan calon, ( Model B-KWK-KPU-PARTAI POLITIK ) ; Surat Pemyataan Kesepakatan Bersama antar Partai Politik peserta pemitihan
dalam Pencalonan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun
3.
(
Model B1-KWK-KPU-PARTAI POLITIK ) ditandatangani oleh masing-masing Pimpinan Partai Politik tingkat Kabupaten Wonogiri yang bersepakat menggabungkan diri untuk mendaftarkan pasangan calon; Surat Pemyataan Partai Politik /gabungan tidak akan menarik Pencalonan atas 2010
Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 ditandatangani
oleh Pimpinan Partai Politik tingkat Kabupaten Wonogiri yang mendaftarkan pasangan calon ( Model B2-KWK-KPU-PARTAI POLITIK );
4.
Surat Pemyataan kesediaan menjadi Calon Bupati
/ Wakil Bupati
Wonogiri
Tahun 2010 yang ditandatangani oleh Calon yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000,00 ( Model B3-KWK-KPU-PARTAI POLITIK ) ;
5.
Surat Pemyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 ditandatangani Pasangan Calon yang bersangkutan
6.
7.
di atas materai Rp. 6000, 00 ( Model B4-KWK-KPU-PARTAI
POLITIK ); Surat Pemyataan kesanggupan mengundurkan
diri dari
jabatan Pengurus Perusahaan Swast4 Perusahaan Milik Negara.rDaerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi bidang lain,apabila terpilih menjadi Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 ditandatangani calon yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000,00 ( Model B5-KWK-KPU-PARTAI POLITIK ); Surat Pemyataan Pemberhentian sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten {Kota atau Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas
Pemilu Propvinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota yang ditandatangani calon yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000' 00 ( Model
8.
B6-KWK-KPU.PARTAI POLITIK ); Surat Pemyataan Tidak Aktif daxi Jabatan sebagai Pimpinan DPRD Kabupaten Wonogiri ditandatangani calon yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000' 00 ( Model B7-KWK-KPU-PARTAI POLITIK );
9.
Surat Pemberitahuan kepada Pimpinan bagi Anggota DPR' DPD dan DPRD yang mencalonkan diri yang ditandatangani calon yang bersangkutan di atas
materai Rp. 6000,00 ( Model B8-KWK-KPU-PARTAI POLITIK ) ; 10. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ditandatangani calon
yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000, 00 ( Model BB-KWK-KPUPARTAI POLITIK ): 11. Surat Pemyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah ditandatangani calon yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000.00 ( Model BB1-KWK-KPU-PARTAI POLITIK ) ;
-9L2. Surat Pemyataan Mengenal Daerah dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya yang ditandatangani calon yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000, 00
(Model BB2-KWK-KPU-PARTAI POLITIK) ; 13. Surat Pemyataan Belum Pemah Menjabat Sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama dua kali masa jabatan yang sama ditandatangani calon
yang bersangkutan di atas materai Rp. 6000, 00 PARTAI POLITIK )
( Model BB3-KWK-KPU-
:
Tidak Dalam status Sebagai Penjabat Kepala Daerah ditandatangani calon yang bersangkutan di atas materai Rp' 6000' 00 ( Model
14. Surat Pemyataan
BB4-KWK.KPU-PARTAI POLITIK ) ; L5. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kemampuan secara Rohani dan Jasmani
(Model BB5*KWK-KPU-PARTAI POLITIK), dari Tim Penilai ditetapkan oleh KPU Kabupaten Wonogiri, dan dibubuhi stempel dinas ;
yang
16. Surat Keterangan Tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah setempat, dan dibubuhi stempel Dinas (Model BB6-KWK-KPU-PARTAI POLITIK)
I
KWK17. Surat Keterangan Tidak memiliki Tanggungan Utang (Model BB7KPU-PARTAIPOLITIK),yangditandatanganiKetuaPengadilanNegeriA..Iiaga yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon, ditandatangani dan dibubuhi stemPel dinas; 1.8.
Surat Pemyataan tidak dinyarakan pailit (Model BB8-KWK KPU-PARTAI POLITIK) yang ditandatangani Ketua Pengadilan NegeriA"liaga yang wilayah
hukumnyameliputitempattinggalcalon,ditandatanganidandibubuhistempel dinas;
dijatuhi 19. Surar Keterangan tidak sedang Dicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pemah Penjara (Model BB9-KWK-KPU-PARTAI POLITIK) yang
Pidana
ditandatangani Ketua Pengadilan Negeri yang witayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon, ditandatangani dan dibubuhi stempel dinas; Tahun 2010 20. Daftar Riwayat Hidup Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri yang ditandatangani oleh Calon yang bersangkutan di atas materai Rp' 6000'00 (Model BBIG-KWK-KPU-PARTAI POLITIK);
2l.suratPemyataanKesanggupanMengundurkanDiridariJabatanapabilaterpi|ih oleh menjadi Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang ditandatangani (Model BBl I-KWKCalon yang bersangkutan di atas materai Rp' 6000,00 KPU.PARTAI POLITIK);
22.DaftNCalonPasanganBupatidanWakilBupatiDalamPemiliharrBupatidan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 Yang ditandatangani oleh Ketua dan (Model BC-KWKAnggota Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri KPU-PARTAI POLITIK); kuasa kepada KPU 23. Surat Pemyataan bersedia mengumumkan atau memberikan
Kabupaten
Wonogiri untuk mengumumkan daftar kekayaan
ditandatangani calon yang bersangkutan Kabupaten/Kota membuat format sendiri)
di
pribadi'
atas meterai Rp 6'000'00; (KPU
-1024. Surat Pemyataan telah selesai menjalani pidana penjara yang ditandatangani calon bersangkutan di atas meterai Rp 6'000,00; (KPU Kabupaten'/Kota membuat format sendiri)
yaitu Laporan Harta 25. Surat Tanda Terima Laporan Dallar Kekayaan Calon Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dari Instansi yang berwenang merneriksa (KPK);
calon' 26. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama
2T.TandaterimapenyampaianSuratPemberitahuanTahunanPajakPenghasilan (lima) tahun Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak Kantor Pelayanan Pajak 28. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar; yang telah dilegalisir ; 29. Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir 30. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
pihak yang berwenang' dari 31. Fotocopy ljazah yang yang telah dilegalisir oleh tingkat pendidikan SD sampai dengan tingkat pendidikan terakhir; dan hitam putih masing32. Pas Foto bakal calon ukuran 4x6 cm berwama terbaru masing sebanyak 4 lembar (terbaru)'
r
Dari Calon Perseorangan
Pemilu Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Yang ditandatangani oleh Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010' 00 ( Model B I -KWK-KPU Calon yang bersangkutan diatas materai Rp' 6000'
l.
Daftar Nama
2.
PERSEORANGAN ); / Wakil Bupati Wonogiri Surat Pernyaraan Kesediaan Menjadi Calon Bupati yang bersangkutan diatas materai Tahu 2010, yang ditandatangani oleh Calon
3.
4.
-
Rp.6000,00 ( Model B2-KWK-KPU PERSEORANGAN ); Diri sebagai Pasangan Calon Surat Pemyataan Tidak Akan Mengundurkan Yang ditandatangani oleh Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010' 6000' 00 ( Model B3-KWK-KPU Calon yang bersangkutan diatas materai Rp' PERSEORANGAN ); Surat Pemyataan Kesanggupan Mengundurkan
Diri dari Jabatan apabila
Tahun 2010' Yang Terpilih Menjadi tsupati dan Wakil Bupati Wonogiri Rp' 6000' 00 ( Calon yang bersangkutan diatas materai ditandatangani oleh
Model B4-KWK-ICU PERSEORANGAN ); DPRD' Yang 5. Surat Pemyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pimpinan diatas malerai Rp' 6000' 00 ( ditandatangani oleh Calon yang bersangkutan Model BS-KWK-KPU PERSEORANGAN ); oleh Masyarakat di Surat Pemyataan Mengenal Daerah dan Dikenali Calon yang bersangkutan diatas materai daerahnya, Yang ditandatangani oleh PERSEORANGAN ); Rp. 6000,00 ( Model B6-KWK-KPU berkas dan KPU 7. Tanda Terima yang ditandatangani oleh yang menyerahkan PERSEORANGAN ); Kabupaten/I(oulPPS ( Model B7-KWK-KPU
6.
t!
yang Surat Pemyataan Tidak Mendukung, yang ditandatangani oleh Calon bersangkutan diatas materai Rp. 6000, 00 ( Model B8-KWK-KPU
PERSEORANGAN ); 9.
Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi terhadap Jurnlah Dukungan Bakal Tingkat Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 di oleh Desa.iKelurahan oleh Panitia Pemungutan Suar4 yang ditandatangani Ketua dan Anggota PPS Setempat (Model BA-KWK-KPU PERSEORANGAN);
10.
Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi terhadap Jumlah Dukmgan Bakal
PasanganCalonBupatidanwakilBupatiWonogiriTahun2010diTingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan , yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK Setempat (Model BAI-KWK-KPU PERSEORANGAN);
Verifikasi dan Rekapitulasi terhadap Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 di Tingkat Kabupaten oleh KPU Kabupaten Wonogiri , yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten Wonogiri (Model BA2-KWK-KPU
I I . Berita Acara
PERSEORANGAN): 12.
Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, yang ditandatangani oleh Calon yang bersangkutan diatas materai Rp. 6000,00 ( Model BBI-KWK-KPU PERSEORANGAN ); Belum Pemah Menjabat Sebagai Bupati atau Wakil Bupati Wonogiri Selama dua kali masa Jabatan yang sama yang ditandatangani oleh Calon yang bersangkutan diatas materai Rp. 6000, 00 ( Model BB2-KWK-KPU
13. Surat Pemyataan
PERSEORANGAN): 14.
Surat Pemyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Es4
yang
ditandatangani oleh Calon yang bersangkutan diatas mal€rai Rp. 6000, 00 ( Model BB3-KWK-KPU PERSEORANGAN ); 15. Surat Pemyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 Undang-
Undang Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah ditandatangani calon yang benangkutan di atas materai Rp.
6000,00 ( Model BB4-KWK-KPU PERSEORANGAN
);
16. Surat Keterangan
Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani, yang ditandatangani Tim Pemeriksa Khusus yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten
Wonogiri, dan PERSEORANGAN
dibubuhi stempel dinas
(
Model BB5-KWK-KPU
);
Memiliki Tanggungan Utang, yang ditandatangani oleh Ketua Pengadilan Negeri dan dibubuhi Stempel Dinas ( Model BB6-KWKKPUPERSEORANGAN ): 18. Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit, yang ditandalangani oleh Ketua Pengadilan NegeriA.{iaga dan dibubuhi Stempel Dinas ( Model BB7KWK-KPU PERSEORANGAN ) : 17. Surat Keterangan Tidak
-1219. Surat Keterangan Tidak Sedang dicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pemah dijatuhi Pidana Penjar4 yang ditandatangani oleh Ketua Pengadilan
Negeri/Tinggi dan dibubuhi Stempel Dinas PERSEORANGAN
(
Model BB8-KWK-I(PU
);
20. Daftar Calon Pasangan Bupati dan Wakil Bupati dalam Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, yang ditandatangani oleh Ketua
Anggota
KPU
PERSEORANGAN
Kabupaten Wonogiri
( Model
dan
BC-KWK-KPU
);
21. Surat Pemyataan bersedia mengumumkan atau memberikan kuasa kepada KPU Kabupaten Wonogiri untuk mengumumkan daftar kekayaan pribadi,
ditandatangani calon yang benangkutan
di
atas meterai Rp 6'000,00; (KPU
Kabupaten/Kota membuat format sendiri)
22. Svat Pemyataan telah selesai menjalani pidana penjara yang ditandatangani calon bersangkutan di atas meterai Rp 6.000,00; (KPU Kabupaten/Kota membuat format sendiri) 23. Surat Tanda Terima Laporan Daftar Kekayaan Calon yaitu Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dari Instansi yang berwenang memeriksa (KPK); 24. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon' Z'.Tnda terima penyampaian surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan
Wajib Pajak Orang Pribadi atas narna bakal calon , untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak 26. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar;
27. Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir ; 28. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku; 29. Fotocopy ljazah yarig yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dari tingkat pendidikan SD sampai dengan tingkat pendidikan terakhir; 30. Pas Foto bakal calon ukuran 4x6 cm berwama terbaru dan hitam putih masing-
masing sebanyak 4 lembar (terbaru).
Ketentuan berkenaan dengan syarat pendidikan sebagaimana dimaksud pada huruf s angka 31( untuk pasangan calon Partai Politik atau gabungan Partai Politik ) dan angka 29 ( untuk pasangan calon dari Perseorangan ) ;
1.
sekurang-kurangrrya SLTA atau sederajat, pasangan calon wajib melampirkan
a)
:
fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau
b)fotokopisuratTandaTamatBelajaratauSTTByarrgdilegalisasioleh sekolah Yang bersangkutan; atau
fotokopi surat keterangan berpendidikan sed.erajat SLTA yang dibuktikan c) ,denganSuratTandaTamatBelajaryangdilegalisasiolehlnstansiyang Dinas Pendidikan Nasional dar/ atau Kantor Departemen berwenang yaitu Agama di tingkat ProvinsiAfubupaten/I(ota (diwilayah lembaga itu berada);
d)fotokopiijazahsD,sLTPatausederajatyangtelahdilegalisasioleh lembaga pendidikan yang berwenang'
-13-
2.
pendidikan diatas SLTA atau dalam hal pasangan calon mencantumkan riwayat sederajat, pasangan calon wajib menyertakan :
a)
Fakultas fotokopi liazahPerguruan Tinggi yang dilegalisasi oleh Dekan Tinggi Perguruan uo., progru- studi bersangnh atau oleh-pimpinan
Negeri Yang bersangkutan; atau
b)
oleh pimpinan fotokopi iiazahperguruan tinggi swasta yang dilegalisasi Perguruan tinggi swasta;
c) ' d)
e) 3.
calon berkuliah telah apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat pinprn*' p3rg"::::::: berganti nuita makalegalisasi dapat dilak.ul'.s$.oleh ut r, ,**Iu baru tersebut. disertai surat keterangan bahwa tinggi ".g".i telah terjadi perubahan nama perguruan tmggmya; tidak beroperasi apabila pergunran tinggi swasta tempat calon berkuliah Tinggi lagi, maka Tegalisasi Iapat dilalcukan oleh Koordinator Perguruan Agama Swasta (Kop-ertis) / koordinator Perguruan Tinggi Swasta (Kopertis)diwilayahpergrrruantinggiswastaituberada; pasangan selain meyertakan fotokopi rjasah di atas ILTA atau sederajat, yang jenjang dibawahnya calon juga menyertakan fotokopi tj*uh seluruh dilegalisasi oleh lembag a yffrg berwenang'
lain, dalam hal sekolah telah tidak ada lagi atau telah bergabung dengan sekolah maka fotokopi ijazatr atau STTB harus dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan
Nasional atau Kantor Departemen Agama Provinsi,/Kabupaten/Kota tempat
4-
sekolah dimaksud Pernah berdiri. dalam hal ijazah pasangan calon karena sesuatu dan
lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang, maka calon dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah dari sekolah bersangkutan yang dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kantor Departemen Agama Provinsi/Ifubupaten /Kota tempat sekolah itu berdiri.
5.
dalam hal ijazah pasangan calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang, sedangkan sekolah tempat calon bersekolah tidak beroperasi lagi, maka calon dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kantor Departemen Agama ProvinsilKabupaten/Kota tempat sekolah itu berdiri.
6.
apabila terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran iiazah pasangan calon di semua jenjang pendidikan, kewenangan atas laporan tersebut diserahkan kepada pihak pengawas Pemilu dan kepolisian, sampai dengan terbitnya putusan
pengadilan yang telatr memperoleh kekuatan hukum tetap.
7.
apabila putusan pengadilan tentang ketidakbenaran iiaz:'h calon sebagaimana dimaksud pada angka 6 telah memperoleh kekuatan hukum tetap, keabsahan ijazah yang digunakan pasangan calon pada saat pendaftaran calon dinyatakan tidak berlaku, dan calon yang bersangkutan dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat
-t4Surai Pencalonan sebagaimana dimaksud pada angka 13 dilampiri dengan
1.
:
Kesepakatan tertulis antara Partai Politik yang bergabung untuk mencalonkan Pasangan Calon;
2.
Surat Pemberitahuan kepada Pimpinan bagi Anggota DPR/DPD/DPRD yang mencalonkan diri sebagai Bupati Dan Wakil Bupati / Walikota Dan Wakil Walikota;
3.
Surat Keputusan Pemberhentian sebagai Anggota KPU Kabupaten/Kota dan panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota yang mencalonkan diri sebagai Bupati Dan Wakil Bupari / walikota Dan wakil walikota, yang diterbitkan oleh Pejabat yang berwenang sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
4.
Naskah
visi, Misi dan Program dari Pasangan calon
secara tertulis dan
tersimpan dalam soft-coPY (CD);
5.
Keputusan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengatur mekanisme Penyaringan pasangan calon Bupati Dan Wakil Bupati / Walikota Dan Wakil Walikota dan dilengkapi Berita Acara proses Penyaringan'
Surat Pencalonan, Surat Keterangan Persyaratan dimasukkan ke dalam stofinap dengan ketentuan
Calon
beserta lampirannya
:
l.suratPencalonan(B-KWKBl_KwK,B2*KWK)dimasukkandalaml(satu) stofmap tersendiri, ditulis nama Pasangan Calon, dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mencalonkan.
2.
Surat pencalonan pasangan calon dari perseorangan (B-KWK' B l -KWK-KPU dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi Dan PERSEORANGAN
)
RekapitulasiTerhadapJumlahDukunganBakalPasanganCalonBupatidan
3.
4.
WakilBupatiWonogiriTahun2010diTingkatKabupatenWonogiriolehKPU Kabupaten Wonogiri (Model BA2-KWK-KPU PERSEORANGAN); Surat Pemyataan dan Surat Keterangan persyaratan calon dari Paltai Politik atau Gabungan Partai Politik (B3-KWK, B4-KWK, B5-KWK, B6-KWK' B7KWK, B8-KWK, BB-KWK, BBI_KWK, BB2-KWK, BB3_KWK, BB4_ KWK, BB5-KWK, BB6_KWK, BB7_KWK, BB8_KWK, BB9-KWK' BBIO_ KWK, BBII-KWK-KPU PARTAI POLITIK ) dimasukkan dalam 1 (satu) stofmap tersendiri, ditulis nama Pasangan Calon, dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mencalonkan ; Surat Pemyataan dan Surat Keterangan persyaratan calon dari Perseorangan (
B2-KWK, B3-KWK, B4-KWK, Bs-KWK B6-KWK, B7-KWK' B8-KWK' BA-KWK, BAI-KWK, BA2_KWK, BBI _KWK, BB2-KWK' BB3_KWK' BB4-KWK, BBS-KWK, BB6-KWK, BB7-KWK, BB8-KWK-KPU PERSEORANGAN) dimasukkan dalam I (satu) stoftnap tersendiri, ditulis nama Pasangan Calon dari Perseorangan;
5.
Pasangan calon
dari Partai Politik dan atau Gabungan Partai Politik
serta
oleh Pasangan Calon Perseorangan yang mendaftarkan diberikan tanda terima KPU KabuPaten Wonogiri
6.
susunan Tim Surat Pendaftaran fim Kampanye beserta lampirannya berupa khusus dana Kampanye di semua tingkatan yang dibentuk dan rekening
kampanyedimasukkandalaml(satu)stoftnaptersendiri'ditulisnamaPasangan
CalondaripartaipolitikdanatauGabunganPartaiPolitiksertacalon perseorangan.
w.
diri kepada KPU Kabupaten Wonogiri' Pemeriksa Khusus dari selanjutnya dilalcukan pemeriksaan kesehatan oleh Tim Rumah Sakit yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten Wonogiri'
Pasangan calon yang telah mendaftarkan
3. PENELITIAI\ PERSYARATAI\ PENCALONAI\
a.
Penelitian Dukungan syarat calon perseorangan : 1. Pasangan Calon Bupati ctan Wakil Bupati Wonogiri menyerahkan dokumen PPS; dukungan syarat pasangan calon perseorangan kepade 2. PPS melaksanakan verifikasi dokumen dukungan pasangan calon perseorangan dan penyelesaian dokumen berita acara verifikasi:
pada angka I' Sejak penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud terhadap pendukung pasangan calon tidak dapat menarik kembali dukungannya pasangan calon Perseorangan.
penyerahan Apabila seorang atau lebih pendukung menarik dukungan sejak
5.
penarikan dukungan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1, tersebut tidak mempengaruhi terhadap jumlah dukungan' dokumen dukungan pasangan calon perseorangan sebagaimana
Verifikasi
dimaksudpadaangka2,dilakukanmelaluiverifikasiadministrasidanverifikasi faktual.
Verifikasi administrasi sebagaimana dimaksud dalam angka 5' dilaksanakan dengan cara
a)
:
meneliti kebenaran dan keabsahan jumlah dan daftar nama pendukung' yang nomor KTpa.{IK atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya sah dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang sekurang-kurangnya lurah/kepala desa atau sebutan lainny4 alamat, tanda tangan atau cap jempol masing-masing pendukung, dengan mencocokkan data yang terdapat pudu fototopi KTP atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya yang sah dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang sekurang-kurangnya lurah/kepala desa atau sebutan lainnya.
b)apabiladitemukanketidakbenarandatasebagaimanadimaksudpadaangka ' 1, data yang tidak benar tersebut langsung dikeluarkan dari daftar dukungan'
T.Verifrkasifaktualsebagaimanadimaksuddalamangka5,dilakukandengan melaksanakan kegiatan pencocokan dan penelitian mengerni kebenaran dukungan terhadap pasangan calon perseorangan'
S.VerifikasifaktrralsebagaimanadimaksuddalamangkaT,dilaksanakandengan caf,a
a) b)'
:
nama PPS melakukan pencocokan dan penelitian secara langsung setiap pendukung untuk seluruh pendukung pasangan calon' pencocokan dan penelitian sebagaimana dimaksud pada huruf a)' untuk membuktikan kebenaran dukungan terhadap pasangan calon'
-16apabila ternyata dalam daftar nama pendukung terdapat nama yang menyatakan tidak memberikan dukungan kepada pasangan calon' p"ndok*g yang bersangkutan mengisi formulir yang menyatakT gjS formulir Model B 9-PKWK-"mUetitia" O"tungan dingan menggunakan KPU. d) terhadap pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf c)' namanya dicoret
c)'
dari daftar PemYataan dukungan.
e)
9.
pendukung yang telah dicoret sebagaimana huruf d)' namanya tidak dapat diganti oleh Pasangan calon. 8 pelaksanaan verifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada' angka
Dalam huruf a), PPS dapat mengumpulkan pendukung pasangan calon pada lokasi tertentu.
10. Hasil verifikasi faktual oleh PPS tlibuat dalam berita acala yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS 11. Berita Acara hasil verifikasi oleh PPS sebagaimana dimaksud pada angka dibuat dalam rangkap 3 (iga)' dengan ketentuan :
a) b) '
l0'
1 (satu) rangkap untuk disampaikan kepada masing-masing pasangan calon;
1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK untuk seluruh pasangan calon' dengandilampiri semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya;
c) I (satu) rangkaP untuk arsiP PPS. 12. pPK setelah menerima berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud dalam huruf k, segera melakukan verifikasi dan rekapiniasi 13. Verifikasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada angka 12, adalah verifikasi jumlah dukungan pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan; 14. Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon darVatau adanya informasi manipulasi dukungan
yang disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, PPK membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama pendukung, 15. Setelah melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 12, l3dan 14, PPK segera melakukan rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon' 16.
Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan pasangan calon
sebagaimana
dimaksud pada angka 15, dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Ketua dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota PPK' 17.
Beita Acara hasil verifikasi dan rekapitulasi oleh PPK
sebagaimana dimaksud
pada angka 16, dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan
:
a) .
1 (satu) rangkap untuk tiap pasangan calon yang digunakan oleh pasangan calon sebagai bukri pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b)
1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk
setiap pasangan calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukutgan beserta
lampirarmya;
c)
1 (satu) rangkap
untuk arsip PPK.
-t7
-
Wonogiri setelah menerima berita acara dan lampirannya melakukan verifikasi dan sebagaimana dimaksud dalam angka 17' segera
18. KPU Kabupaten
rekapitulasi. 19. Verifrkasi oleh KPU Kabupaten
wonogiri
sebagaimana dimaksud pada angka
untuk menghindari 18, adalah verifikasi jumlah dukungan pasangan calon lebih dari adanya seseorang yang memberikan dukungan
I
(satu) pasangan calon
dan adanya informasi manipulasi dukungan' 20.
Wonogiri Verifikasi dan rekapitulasi oleh KPU Kabupaten
sebagaimana
dimaksud Pada angka l9' yang memberikan dukungan kepada lebih 2L. Apabila ditemukan adanya seseorang informasi manipulasi dukungan dari l(satu) pasangan calon dar/atau adanya dipertanggunglawabkan' KPU Kabupaten
yang disertai bukti yang dapat Wonogiri membatalkan dukungan dengan
cara mencoret nama pendukung'
2z.wuKabupatenWonogirimelakukanrekapitrrlasijumlahdukunganpasangan calon. 23.
pasangan calon sebagaimana Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan yang dln:urrrgkalr. dalam Berita Acara dimaksud pada angka 20, 21' d^i 22'
KPU Kabupaten Wonogiri ditandatangani oleh Ketua dan anggota oleh KPU Kabupaten Wonogiri sebagaimana 24. Beita Acara hasil verifikasi : rangkap 2 (dua)' dengan ketentuan dimaksud pada angka 23, dibuat dalam calon yanu disunakan oleh pasangan 1 (satu) rangkap untuk tiap pasangan a'f,*gun pencalonan dalam calon sebagai Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Wonogrnl
a)
b) b.
b;;;;;";th*
1 (satu) rangkap
i:*t-ig
untuk arsip KPU Kabupaten Wonogiri; politik, serta partai politik dan atau gabungan partai
penelitian syarat calon dari : calon perseorangan, meliputi kegiatan pencalonan beserta l. KPU Kabupaten Wonogiri setelah menerima surat penelitian persyaratan administrasi dengan lampirannya' segera melakukan pemerintah yang berwenang dan melakukan klarihkasi kepada instansi menerimamasukandarimasyarakatterhadappasangarrcalon. terhadap surat pencalonan Apabila dalam proses penelitian administrasi memiliki z (a*) atau lebih ditemukan dtktfi:;"tJ;""h'p"*ip"r*rt masing- mengajukan p*Tg:, kepengurusan yang masing kepengurusan partar polrtlK dilakukan p""tiii-iui t"ny*gkot keabsahan tersebut' partai politik sebagii-'T" Dalam penelitian keabsahan pengurus dengan ?P.ii K;;put"tiWo"ogiti melakukan klarifikasi pada huruf politik partai "), dasar/anggaran rumah tangga berpedoman puau Yang bersangkutan' kepengurusan partai politik di tingkat Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih pusd partai politik tersebut mengacu pusat. maka keabsahan [epengurusan Hak Asasi Manusia Republik t"puau s*ut partai politik tersebut yang Indonesla t"n"Ig p"t'g"t"ftan kepengurusan masih berlaku'
a)
-
::l:l;
dji"tl:
b)
*gg**
c)
riliil'l* ii""i*ffi*t*dan
-t7 18. KPU Kabupaten
-
Wonogiri setelah menerima berita acara dan lampirannya
sebagaimana dimaksud dalam angka 17, segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi. 19.
Verifikasi oleh KPU Kabupaten wonogiri sebagaimana dimaksud pada angka 18, adalah verifikasi jumlah dukungan pasangan calon untuk menghindari :danya seseorang yang memberikan dukungan lebih dari dan adanya informasi manipulasi dukungan-
20.
l
(satu) pasangan calon
verifikasi dan rekapitulasi oleh KPU Kabupaten wonogiri
sebagaimana
dimaksud pada angka 19.
lebih 21. Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada
daril(satu)pasanganca]ondarr/atauadarryainformasimanipulasidukungan yang disertai bukti yang dapat dipertanggrmgiawabkan, KPU Kabupaten
Wonogiri membatalkan dukungan
dengan cara mencoret nama pendukung'
22.Y'PUKabupatenWonogirimelakukanrekapitulasijumlahdukunganpasangan calon. 23.
Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan pasangan calon sebagaimana yang dimaksud pada angka 20,21, dan 22, difiandKa dalam Berita Acara ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Wonogiri
24.
Beita Acara hasil verifikasi oleh KPU Kabupaten wonogiri
sebagaimana
dimaksud pada angka 23, dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan ketentuan
:
a) '
(satu) rangkap untuk tiap pasangan calon yang digunakan oleh pasangan pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam "uion ""Uagui Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri;
b)
1 (satu) rangkap untuk arsip
I
t"ttl
KPU Kabupaten Wonogiri;
Penelitian syarat calon dari partai politik dan atau gabungan partai politik' serta calon perseorangan, meliputi kegiatan :
setelah menerima surat pencalonan beserta lampirannya, segera melakukan penelitian persyamtan administrasi dengan melakukan klarifrkasi kepada instansi pemerintah yang berwenang dan
1. KPU
Kabupaten
wonogiri
menerima masukan dari masyarakat terhadap pasangan calon. Apabila datam proses penelitian administrasi terhadap surat pencalonan ditemukan dokumen sebuah partai politik memiliki 2 (dua) atau lebih masing mengajukan pasangan calon, kepengurusan yang masing dilakukan penelitian menyangkut keabsahan kepengurusan partai politik
a)
-
tersebut.
b)
Dalam penelitian keabsahan pengurus partai politik sebagaimana dimaksud pada huruf a), I(PU Kabupaten Wonogiri melakukan klarifikasi dengan berpedoman pada anggaran dasar/anggaran rumah tangga partai politik yang bersangkutan.
c)
Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih kepengurusan partai politik di tingkat pusat, maka keabsahan kepengurusan pusat partai politik tersebut menqa:]r Lepada Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tentang pengesahan kepengurusan partai politik tersebut yang masih berlaku.
-194. PENETAPAI\ PASANGA}{ CALON
a.
ketentuan sebagai berikut Penetapan pasangan calon, dilakukan dengan
hasil penelitian, KPU Kabupaten menetapkan
1.
Berdasarkan
2.
Apabila tidak terpenuhi
:
nama-nama
peserta Pemilu Bupati Dan pasangan calon yang memenuhi syarat sebagai (dta) p:rsangan calon' dan wakil wonogiri tahun 2010, sekurang-kurangn ya 2 pasangan calon dituangkan dalam berita acara penetapan pasangan calon' KPU Kabupaten
2 (&n)
mengembalikankepadaPartaiPolitikatauGabunganPartaiPolitik.Selanjutnya yang memenuhi persyaratan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik lambat 14 (empat belas) hari mengajukan kembali pasangan calon paling sekurang-kurangnya 2 (dua) pasangan calon' hingga terpenuhi
3.
Politik atau Gabungan Partai Apabila dalam jangka waktu tersebut Partai yang memenuhi syarat' maka Politik tidak mampu mengajukan pasangan calon Bupati Wonogiri Tahun 2010 penyelenggaraan Pemilu Bupati Dan Wakil daPat ditunda.
4,
b.
syarat sebagai peserta Pemilu Pasangan calon yang telah ditetapkan memenuhi
2010' selanjutnya diundang dalam Bupati Dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun untuk dilakukan pengundian rapat pleno terbuka KPU Kabupaten Wonogiri nomor urut Pasangan Calon' berikut: urut pasangan calon berlaku ketentuan sebagai
Pengundian nomor
1
(satu) hari setelah
1.
Pengundian nomor urut Pasangan Calon dilakukan ditetapkan sebagai Pasangan Calon;
2.
dalam Rapat Pleno Pengundian nomor urut pasangan calon dilaksanakan pasangan calon' wakil Terbuka KPU Kabupaten, yang wajib dihadiri oleh PartaiPolitikatauGabungarrPartaiPolitikyarrgmengusulkarrPasangancalon' Pers dan wakil masYarakat'
3.
KPU Kabupaten Pasangan calon yang menghadiri rapat pleno terbuka sebagai bukti bahwa membubuhkan tanda tangan pada rancangan daftar calon yang telah pasangan calon telah menyetujui penulisan nama dan foto diserahkan.
4.
ditetapkan dalam Rapat Nama-nama dan nomor urut pasangan calon yang telah pasangan Bupati Pleno Terbuka KPU Kabupaten, disusun dalam daftar calon dituangkan dalam Dan Wakil Bupati yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten' dan Keputusan berita acara penetapan Pasangan Calon yang menjadi Lampiran
KPU KabuPaten Wonogiri
5.
c.
d.
Bupati Hasil pengundian nomor urut pasangan calon Bupati Dan Wakil pasangan calon dan dituangkan dalam Berita acara penetapan nomor urut tentang Penetapan menjadi Lampiran Keputusan KPU Kabupaten Wonogiri
Nomor Urut Pasangan Calon Bupati Dan Wakil Bupati' Kabupaten mengumumkan Berdasarkan hasil penetapan Pasangan Calon, KPU calon yang telah ditetapkan secara luas nama-rulma dan nomor urut pasangan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah sebagai peserta Pemilu Bupati Dan Wakil Bupati berakhimya jangka waktu penelitian ulang; penetapan dan p€ngumuman Keputusan KPU Kabupaten Wonogiri tentang dan mengikat' pasangan calon yang memenuhi syarat bersifat final
-20 Setelah penetapan dan pengumuman pasangan calon, berlaku ketentuan sebagai
berikut
1.
:
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dilarang menarik calonnya darvatau Pasangan Calon dan/atau salah seorang dari Pasangan Calon dilarang mengundurkan diri.
2.
Partai Politik atau Gabrmgan partai Politik yang menarik calonnya dar/atau Pasangan Calon dan/alau salah seotang dari Pasangan Calonnya
mengundurkan
3.
diri, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik
yang
mencalonkan tidak dapat mengusulkan Pasangan Calon pengganti' Pasangan calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang menarik
calonnya dan/atau Pasangan Calon dan/atau salah seorang dari Pasangan Calonnya mengundurkan diri, dinyatakan gugur sebagai peserta Pemilu Bupati Dan Wakil Bupati Tahun 2010, dan diberitahukan kepada Partai Politik atau Gabungan Partai Politik serta diumumkan kepada masyarakat'
4.
Pasangan Calon yang dinyatakan gugur, tidak mengubah Nomor Urut Pasangan calon yang telah ditetapkan.
5.Partaipolitikataugabunganpartaipolitikdilarangmenarikcalonnyadarr/atau pasangan pasangan calonnya serta pasangan calon atau salah seorang dari pasangan calon dilarang mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai
calon oleh KPU Kabupaten.
6.
Pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya dilarang oleh mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon KPU Kabupaten.
7.
yang Pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada angka 6, dikenai sanksi tidak
dapat mencalonkan
diri atau dicalonkan oleh partai politik/gabungan
partai
potitik sebagai calon kepala daerah/wakil daerah rmnrk selamanya di seluruh wilayah Republik lndonesia.
8.
Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya mengundurkandirisetelahditetapkanolehKPUKabupatensebagaipasangan calon, sehingga tinggal 1 (satu) pasangan calon, pasangan calon tersebut dikenai sanksi denda sebesar Rp. 20.000.000'000,00 (dua puluh milyar rupiah) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (lc) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.
g.Apabilapartaipolitikataugabunganpartaipolitikrnenarikcalonnya sebagaimana dimaksud pada huruf e., partai
10.
politik atau gabungan partai
politik yang mencalonkan tidak dapat mengusulkan calon pengganti' Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada angka 6, pasangan calon perseorangan dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti pasangan calon perseorangan lain.
-21 -
Dalamhalsalahsatucalonataupasangancalonmeninggalduniasejakpenetapan kampanye' berlaku ketentuan sebagai calon sarnpai pada saat dimulainya hari berikut :
1.
politik yang pasangan calorurya meningga! Partai politik atau gabungan partai pengganti paling lama 3 (tiga) hari dunia dapat mengusulkan pasangan calon sejak pasangan calon menilggal dunia'
2.
administrasi KPU Kabupaten melakukan penelitian persyaratan
3.
4.
pasangan
pada angka 1' dan menetapkan paling calon pengganti sebagaimana dimaksud pendaftaran' lama 4 (empat) hari terhitung sejak tanggal calon meninggal dunia sejak Datam hal salah satu calon atau pasangan hari kampanye sehingga jumlah penetapan calon sampai pada saat dimulainya pasangan' KPU Kabupaten membuka pasangan calon kurang dari 2 (dua) paling lama 10 (sepuluh) hari' kembali pendaftaran pengajuan pasangan calon calon meninggal dunia pada saat Dalam hal salah satu calon atau pasangan suara dan masih terdapat 2 dimulainya kampanye sampai hari pemungutan Pernilu Bupati Dan pasangan calon atau lebib, tahapan pelaksanaan
(dua)
yang meninggal dunia tidak Wakil Bupati dilanjutkan dan pasangan calon dapat diganti serta dinyatakan gugur'
5.
partai politik atau gabungan Dalam hal salah seorang atau pasangan calon kampanye sampai hari partai politik memnggal dunia pada saat dimulainya (dua) pasangan calon' p€mungutan suara, sehingga calon kurang dari 2 Bupati ditunda paling lama 60 tahapan pelaksanaan Pemilu Bupati Dan Wakil (enam Puluh) hari.
6.
pasangan calonnya meninggal Partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calon dunia sebagaimana dimaksud pada angka 3' mengusulkan meninggal dunia' pengganti paling lama 7 (tujuh) hari sejak pasangan calon
7.
KPU kabupaten melakukan penelitian persyaratan administrasi
usulan
pada angka 6' dan pasangan calon pengganti sebagaimana dimaksud sejak pendaftaran menetapkan paling lama 2l (dua puluh satu) hari terhitung pasangan calon Pengganti.
8.
berhalangan tetap Dalam hal salah seorang atau pasangan calon perseorangan pemungutan suara pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari (dua) pasangan' tahapan sehingga jumlah pasangan calon kurang dari 2 paling lama 60 (enam pelaksanaan Pemilu Bupati Dan Wakil Bupati ditunda
puluh) hari.
g.
pasangan calon KPU Kabupaten membuka kembati pandaftaran pengajuan paling lama 30 (tiga perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 8'
puluh) hari.
a.'
Dalam hal salah seorang pasangan calon berhalangan tetap setelah pemungutan suara berlaku ketentuan sebagai berikut :
1.
Dalam hal salah seorang pasangan calon berhalangan tetap
setelah
pemungutan suara putaran pertama sampai dimulainya hari pemungutan suara
putarantahapkedua,tahapanpelaksanaanPemiluKepalaBupatiDanWakil Bupati ditturda paling lama 30 (tiga puluh) hari'
2.
Partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calonnya berhalangan tetap mengusulkan pasangan calon pengganti paling lambat 3 (tiga) hari sejak pasangan calon berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada angka 1, dan KPU Kebupaten lnolckukan penelitian persyaratan administrasi dan menetapkan pasangan calon pengganti paling lama 4 (empat) hari terhitung sejak pendaftaran pasangan calon pengganti'
3.
E.
Dalam hal salah seorang atau pasangan calon peseorangan berhalangan tetap jumlah pada saat Cimulainya pemungutan suara putaran kedua sehingga pasangan calon kwang dari 2 (dua) pasangan' KPU Kabupaten menetapkan putaran pertama pasangan yang memperoleh suara terbanyak ketiga pada sebagai pasangan calon untuk putaran kedua'
LAIN_LAIN
1.
Pada saat pendaftaran Pasangan Calon, perlu diperhatikan: a. Dalam hal pembuktian syarat pendidikan, Pasangan Calon menunjukkan ilazah darl
tingkatpendidikandasar(SD)sampaidenganpendidikanterakhirsesuaiperaturan perundang-undangan.
b.FormulirLaporanHartaKekayaanPenyelenggaraNegara(LHKPN)dariKomisi
c.
PemberantasanKorupsi(KPK)harusterisiseluruhnya"besertalampiranpendukung yang harus dicantumkan sesuai petunjuk teknis dari I(PK' Bagi pasangan calon sebagaimana tersebut dalam huruf D angka 2 huruf r' harus menyerahkan surat ijin cuti di luar tanggungan negara dari pejabat yang berwenang kepada KPU Kabupaten sebelum tahapan kampanye dimulai'
2.
Tim Kampanye dalam hal akan melakukan pendaftaran ke Kantor KPU Kabupaten memberitahukan terlebih dahulu rencana kedatangan I (satu) hari
Pasangan Calon dan
sebelum pendaftaran'
3.
Bupati Jenis dan bentuk formulir untuk keperluan pencalonan Pemilu Bupati Dan wakil Wonogiri Tahrm 2010, sebagaimana terlampir dalam pedoman ini'
4.Daliarnama-namadarrnornorurutpasangancalonsebagaipesertaPemiluBupatiDan wakil Tahun 2010 yang telah ditetapkan dan disusun dalam Daftar calon serta diumumkan oleh KPU Kabupaten, dijadikan bahan untuk : a. membuat daftar ftlma pasangan calon Bupati Dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010;
b.membuatsuratsuaraPemiluBupatiDanWakilBupatiWonogiriTahun2010; c.keperluankampanyePemiluBupatiDanWakilBupatiWonogiriTahun2010; d. dipasang di tiap TPS pada hari dan tanggal pemungutan swra'
-23 -
5.
Untuk kelancaran pelaksanaan pencalonan KPU Kabupaten dapat membentuk kelompok kerja yang terdiri atas unsur-unsur KPU Kabupaten, Dinas Pendidikan Nasional
Kabupaten,KantorDepartemenAgamaKabupaten,DinasKesehatan/RumahSakit UmumKabupaten,IkatanDo}lerlndonesiaKabupaten,IkalanAkunta!Indonesia Kabupaten,PengadilanNegeriKabupaten,KepolisianResort(Polres),KejaksaanNegeri Kabupaten dan unsur lainnya yang dianggap perlu'
6.
serta untuk Untuk mempercepat proses verifikasi administatif dan verifikasi faktual menjaminakurasihasilverifikasipenetapanperseoranganmenjadiplese,rtaPemilrrBupati
DanWakilBupatiWonogiriTahun20l0'KPUKabupatendapatmemanfaatkanjaringan dan sarana teknologi yang sudah terbangun'
F.
PENUTUP pencalonan Bupati Dan Wakil Pedoman ini disusun unhrk keperluan penyelenggaraan tahap
Bupati Wonogiri Tahun 2010. DiteraPkan Pada
di
:
Wonogiri
tanggal : 04 Pebruari 2010 KETUA
Drs. JOKO PURNOMO
LAMPIMN ll : Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nomor : 09/Kpts/KPU-Wng{123295122010 Tanggal : 04 Pebruari 2010
BENTUK-BENTUK/ JENI$JENIS FORiIULIR PENCALOMN PEMILIHAT{ UlilUI,l BUPATI DAt{ WAKIL BUPATI PADA BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRITAHUN 2(,I(l
CALON JENIS.JENIS FORMULIR PENCALONAT{ BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI DARI PASANGAN 2(l1(l PERSEORANGAN PADA PEMILIHAN Ui'UI{I BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRI TAHUN
1. 2.
Surat Pencalonan ( lr4odel B - KWK-KPU PERSEOMNGAN )
;
Bupati dan Wakil Bupati Wonogiti Surat pemyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Pasangan Calon
-
Tahun 20'10 (lrrlodel 83
5.
);
(l4odel 82 - KWK-KPU Surat pemyataan Kesediaan meniadi Calon BupatiMlakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 PERSEOMNGAN )
4.
;
Wakil Bupati Wonogiri Daftar nama-nama Pendukung Pasangan Calon Persorangan dalam Pemilu Bupati dan Tahun 2010 (lr/odel 81 - KWK-KPU PERSEOMNGAN
3.
KWK-KPU PERSEORANGAN);
meniadi Bupati dan wakil surat Pemyataan Kesanggupan mengundurkan diri dali Jabatan apabila terpilih Bupati Wonogid Tahun 2010 ( lritodel 84 - I$\/K-KPU PERSEOMNGAN )
6. 7.
:
;
( lrodel 85 - KWK-KPU PERSEORANGAN ) Surat Pemyataan Tidak aktif dari Jabatan sebagai Pimpinan DPRD oleh masya€kat di daerahnya ( lvlodel 86 KWK-KPU
'
Surat Pemyatiaan mengenal daerah dan dikenal PERSEOMNGAN
);
8.
Tanda Tedma ( Model 87 - I(WK-KPU PERSEOMNGAN )
9.
Surat Pemyaban tidak mendukung ( Model BB - KWK-KPU PERSEOMNGAN )
'10.
; ;
pasangan calon Bupati dan wakil Befita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi tefiadap jumlah dukungan bakal ( Model BA - KWK-KPU wonogiri Tahun 2010 di tingkat Desa/Kelurahan oleh Panitia Pemungutan suara Bupati
PERSEOMNGAN ) 11
;
bakal pasangan calon Bupati dan wakil Berita Acara Verfikasi dan Rekapihilasi terhadap iumlah dukungan Pemilihan Kecamatan ( Model BA 1 - KWK-KPU Bupati wonogiri Tahun 2010 di Tingkat Kecamatan oleh Panitia
PERSEOMNGAN
);
bakal pasangan calon Bupati dan wakil 12. Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi teftadap iumlah dukungan
BupatiWonogiriTahun2010diTingkatKabupateno|ehKPUKabupatenWonogiri(Mode|BA2-KWK.KPU PERSEOMNGAN 13.
);
BB Bupatidan wakil Bupati wonogiri tahun 2010 (lvlodel Daftar Riwayat Hidup Pasangan calon Pensorangan - I$/K-KPU PERSEOMNGAN )
14.
1
;
wakil Bupati wonogiri selama dua kali masa Surat Pemyataan belum pemah meniabat sebagi Bupati atau Jabatan yang sama
(
lr'lodel BB 2
'
KWK-KPU PERSEOMNGAN )
;
15.suratPemyataanBertaqwakepadaTuhanYangMahaEsa(lr,|ode|BB3.KWK-KPUPERSEoMNGAN);
16.
Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Surat Pemyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar proklamasi 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik lndonesia Tahun 1g45 dan cita-cita lndonesia setta Pemelintah
17.
(
ft'lodel BB 4 - KWK-KPU PERSEOMNGAN )
;
Rohani dan Jasmani Surat keterangan Hasi| Pemeriksaan Kemampuan PERSEOMNGAN )
;
(
Mode| BB
5-
KWK-KPU
18.
Utang Surat Keterangan Tidak lr/emilikiTanggungan
19.
Pailit Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan
(
Model BB 6 - KWK-KPU PERSEORANGAN )
( ilodel
BB 7 - KWK-KPU PERSEOMNGAN )
pilihnya dan frdak pemah diiatuhi pidana peniara 20. surat Keterangan tidak sedang dicabut hak KWK.KPU PERSEOMNGAN )
(
;
;
lvlodel BB 8 -
;
21. Dafia'ca|onPasanganBupatidanWaki|Bupatida|amPemilihanBupatidanWakilBupatiwonogidTahun 2010( i/odelBC
-
KWK-KPU PERSEOMNGAN )'
JEN|$JEN|SFoRIiluLIRPENCALoNANBUPAT|DANWAKILBuPATIY{oNoG|R|DARIPARTA|PoLlTlK DAN/ATAuGABUNGA}IPARTA|PoLITKPADAPEM|L|HANui,ul,BUPAT|DANWAK|LBuPATlwoNoG|R| TAHUN 2(}tO:
1.
B-KWK-KPU PARTAI POLITIK); Formulir Surat Pencalonan (Model
2.Formu|irSuratPemyaraanKesepakatanBeFamaAntarPartaiPo|itikPsertaPerrri|uda|amPenca|onan PARTAI POL|T|K); Wonogirihhun 2010 (lrlodel B 1-KWK-KPU Pasangan Bupatidan Wakil Bupad
3.Formu|irSuratPemyataanPartaiPo|itikdan/atauGabunganPartaiPo|itikTidakAkanl4enarikPenca|onanatas Pasanganca|onBupatidanwaki|BupatiWonogiritahun20.l0(}v|ode|B2.KWK-KPUPARTAIPoL|TlK);
4.Formu|irsunatPemyahanKesediaanlrilen|adiCa|onBupatiatauWaki|BupatiWonogilitahun2010(Mode|83I(WK-KPU PARTAI POLITIK);
5.Formu|irSuratPemyataantidakAkanMengundurkanDiriSebagaiPamnganca|onBupatidanWaki|Bupatl PARTAI POL|TIK); Wonogirihhun 2010 (l\lodel B 4-KIVK-KPU
6.Formu|irsuratPemyataanKesanggupanMerrgundurkanDiridariJabatanPengurusPerusahaanswasb' PerusahaanMi|ikNegaraatauDaerah,Yayasan,AdvokatdanKuasaHukumatauProfesiBidangLain(Mode|B $KWK-KPU PARTAI POLITIK);
T.Formu|irSuratPemyataanPembehentiansebagaiAnggotaKomisiPemilihanUmum,KPUPropinsi,atauKPU Kabupaten/KotaatauAnggotaBadanPengawasPemi|u,PanitiaPengawasPemi|uPropinsi,atauPanilia (lrilodel B 6-KWK-KPU PARTAI POLITIK); Pengawas Pemilu Kabupaten/ Kota
S.Formu|irsuratPemyataanTidakaktifdariiabatanSebagaiPimpinanDPRD(Mode|87 -lffvK-KPU PARTAI POLlrlK); dan DPRD Propinsi dan DPRD pemberitahuan Kepada pimpinan bagi Anggota DPR, DPD Formulir surat
9.
(Model B 8-[$VK-KPU PARTAI POL|T|K); Kabuoaten/ Kota Mencabnkan Diri
10'Formu|hsuratPemyataanBe'taqY{aKepadaTuhanYangftlahaEsa(lv|ode|BB.I$VK.KPUPARTA|PoLlT|K)
11.Formu|irSuratPemyataansetiakepadaParrcasi|asebagaiDasarNegara,Undang-UndangDasarNegara Kepada Negara Kesatuan cit+cita poklamasi 17 Agustus 1945 dan Republik Indonesia tanun 1945 dan
(Model BB 1-|(/VK-KPU PARTAI POL|T|K); Reoublik lndonesia serta Pemerintah
,12'FormulhsuratPemyataanlr,|engena|DaerahdanDkena|o|ehM6yarakatdiDaerahnya([,!ode|BB2.l$KKPU PARTAI POLITIK);
13.
selama Dua Kali pemah Nbnjabat sebagai Bupati ahu wakil Bupati wonogiri pemyataan Belum Formulir surat BB 3-I(WK-KPU PARTAI POLITIK); Masa Jabatan Yang Sama (lvlodel
l,
\, I
14.
/[-KWK-KPU PARTAI Formutir Surat pemyataan Tidak dalam Status sebagai Pejabat Kepala Daerah (lvbdel BB POLITIK);
15.
Formulir Surat keterangan hasil pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani (lvlodel BB S-KWK-KPU PARTAI POLITIK);
16.
(lvlodel BB Formulir Surat Keterangan Tempat finggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
S
KWK-KPU PARTAI POLITIK);
17.
Formulk Keterangan Tidak iremiliki Tanggungan utang (tr,todel BB 7-KWK-KPU PARTAI POLITIK);
18.
POLITIK); Formulir surat Keterangan Tidak dinyatakan Pailit (lvlodel BB &KWK-KPU PARTAI
19.
Formulir Surat KeterarEan Tidak
Sedilg Dicabut Hak
Pilihnya dan Tidak Pemah Dilatuhi Pidana Peniara
(tvlodel BB 9-KWK-KPU PARTAI POLITIK);
20.
(['lodel BB 10-KWK-KPU Formulir Daftar Rivrayat Hidup calon Bupati/ wakil Bupati wonogiri bhun 2010 PARTAI POLITIK);
l\'leniadi Bupali/ 2.1. Formulir Surat pemyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan apabila Terpilih Wakil BupatiWonogiri tahun 2010 (lr/o
Ditetapkan
\?
di
:
Wonogiri
1il I
--*-"',1 rc;; I ot*sto*o*uo*
lr
I
I
SURAT PENCALONAN 32 Tahun 2004 Undang-Undang Nomor ketentuan Pasal Sesuai ketentuan 12 Tahun 2008' dan Nomor undang-undang terarnirlengan teraKnrr "'"merintah sebagaimana oiuuan sebagaimana diubah Nomor 6 Tahun 2005 42A ayal (1) huruf
a Pasal 59 ayat (5a) huruf
" '"'"tul"n
denganPeraturanPemerintahNomor4gTahun2OOsSertaKetentuanPasa|...ayat(...)huruf.'. persyaratan pengaiuan PeraturanKomisiPemi|ihanu'u.Nomor6sTahun2oogsebagaimanadiubahdenganPeraturan dengan pemenuhan NOmor Komisi Pemilihan Umum
" Tahun
',
berkenaan
Pasanganca|onBupatidanWaki|BupatiWonogiriTahun20lodariperseorangan,bersamainikaml:
1.
Nama
2.
Nama
mengajukandirisebagaiPasanganCa|onBupatidanWakilBupatiWonogirimasajabatan2010-2015' Surat Pencalonan ini dilamPiri:
Wonogiri dengan dukungan dari PPK Kabupaten rekapitulasi dan verifikasi Berita acara penduduk Kabupaten orang ( %) dari jumlah " penourung jumlah keseluruhan dart
" )
1
Wonogiri yang iersebar di
|
kecamatan
............ ) kecamatan dimaksud dalam atau dokumen lainnya sebagaimana pernyataan o)" ,"r", **r""n." """ Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan (5a) Undang-Undang ayat Pasal 59 Nomor 68 Tahun 2009'
Wonogiri,
.
.. .. ............... "',
Keteranqan: ") coret Yang tidak diPerlukan
2010
Calon BuPati
Calon Wakil Bupati
(.
.
--)
MODELBl -KWK-KPU PERSEORANGAN
DAFTAR NAMA.NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILU BUPAT] DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O1O
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pendukung pasangan caton perseorangan pemilu Bupati dan Wakil BupatiWonogiri Tahun 2010.
1.
Nama Calon Perseorangan Bupati
2.
Nama Calon Perseorangan Wakil
Bupati
:
Untuk dicalonkan sebagai calon Bupati dan Wakil BupatiWonogiri periode tahun 2010 sampai dengan
tahun 2015. Kelurahan/ Desa
*)
Kecamatan No
Kabupaten :Wonogiri
:
Provinsi
:
Nama
No KTP/NIK
Tempat Tgl Lahir/
: Jawa Tengah
Alamat
Tanda Tangan
5
o
Umumr 1
2
4
5
1
2
dan seterusnya
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benra maka sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat
di
:
Pada tanggal
:
Mengetahui/ menyetujui, Calon Wakil Bupati
()
Keteranoan: *) coret yang tidak diperlukan
Calon Bupati
MODELB2
-
KWK-KPU
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI .) CALON BUPATI / WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini:
: a. Nama : .. b. Jenis Kelamin c. Tempat dan tanggal lahir/ umum: : d. Pendidikan terakhir e. Alamat temPat tinggal
' ' ' '
: Denganinimenyatakanbersediamenjadica|onBupati/WakilBupati-)secaraberpasangan -) dari perseorangan dalam dengan Calon Bupati / Wakil Bupati atas nama jabatan 2010 s/d 2015 dan Wakil Bupati Wonogiri masa Pemilu Bupati
DemikianSuratpernyataaninidibuatuntuKmemenuhiketentuanPasa|59Undang-Undang 68 Tahun 2009' Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan KPU Nomor
Dibuatdr :........ Pada tanggal . . .....
'
"
Yang membuat Pernyataan -) Calon BuPati / Wakil Bupati
(
Keteranqan: -) coret Yang tidak drperluKan
.. .
)
MODEIB3
-
KWK.KPU
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRISEBAGAI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRITAHUN
2O1O
Yang bertanda tangan di bawah ini;
a. b. c.
Nama Jenis Kelamin Tempat dan tanggal
/..........Tahun
lahir/ umum
d.
Alamat tempat tinggal
Denganinimenyatakanbahwasayatidakakanmenundurkandirisebaga|pasanganca|on perseoranganBupatidanWaki|BupatiWonogiri,terhitungsejakditetapkansebagaipasangancalon wonogiri perseorangan Bupati dan wakil Bupati wonogiri oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten ketentuan Pasal 62 Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup memenuhi ayat (1b) dan ayat (1c) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008'
DemikianSuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakanSebagai buktipemenuhanSyaratpengajuanpasangancalonperseoranganBupatidanWaki|BupatiWonogiri (5) huruf c Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat Tahun 2008 Jo Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009'
Dibuat
di
:
Pada tanggal
:
Yang membuat Pernyataan -) Calon Bupati / Wakil BuPati
Keteranqan:
I c-eil-*g
tidak diPerlukan
MODELB4
-
KWK-KPU
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
APABILA TERPILIH MENJADI BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRI TAHUN
2O1O
Yang bertanda tangan di bawah ini. Nama o.
Jenis Kelamin Pekerjaan
o.
Tempat dan tanggal lahir/ umum Alamat tempat tinggal
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menundurkan diri dari jabatan apabila terpilih
.)
Wonogiri sesuai dengan ketentuan Pasal 59 ayat (5a) huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun
menladi Bupati
/ Wakil
Bupati
2009.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati dan wakil Bupati wonogiri Tahun 2010.
Dibuat di Pada tanggal
Yang membuat pernYataan .) Calon Bupati / Wakil BuPati
Keteranqan: ya"S tidak diPerlukan
-)Io*t
MODELB5
-
KWK-KPU
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN MPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. b. c. d.
Nama
Jenis Kelamin Pekerjaan Tempat dan tanggal lahir/ umum
e.
Alamat tempat tinggal
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat pencalonan saya tidak aktif dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah kabupaten Wonogrri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri
Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5a) huruf g Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat di Pada tanggal
Yang membuat pernyataan Calon Bupati / Wakil Bupati -) M
aterai
Rp.6.000
Keteranqan:
.) coret yang tidak diperlukan
MODELB6 -KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA
dan dikenal oleh MenyataKan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di:
1. 2. 3. 4. 5.
: Wonogiri KabuPaten :... ' Kecamatan .. Desa/ Kelurahan ....... .. .. RT/RW tahun . : Lamanya .
bulan
DemiK|anSuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdigunakanSebagaibukti
pemenuhansyaratcalonperseorangansebagaimanadimaksuddalamPasa|53hurufhUndang.
LJIUUd
r.
Ul
n^r^ +^^^^^l Tauit Ldlr9gdl
Yang membuat PernYataan -) Calon BuPati / Wakil BuPati
(
Keteranoan: -) coret Yang tidak diPerlukan
.................)
MODEI87 -KWK-KPU PERSEORANGAN
Telah terima berkas dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Umam Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 :
Provinsi/Kabupaten/Kota/PPS-)
:........................
Dukungan terhadap Pasangan Calon
Bupati
:........................
Wakil Bupati
1. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ ...........
.
Desa/Kelurahan')
2. Kabupaten/Kota/Kecamatan/
:........................
Desa/Kelu rah a n*)
3. Kabupaten/Kota/Kecamatan/
:........................
Desa/Kelurahan.)
4. Kabupaten/Kota/Kecamatan/
:........................
Desa/Kelurahan*)
Diterima di ..................... Pada tanggal
Yang
Menyerahkan
Yang Menerima KPU Provinsi/Kabupaten/Kota/PPS-)
Keterangan:
1.
.) Coret yang tidak diperlukan
2.
Formulir ini dapat ditambah sesuai keperlu
MODEL B
8
-
KWK.KPU
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG
Yang bertandatangan di bawah ini
Nam
:
a
Nomor KTP/NlK Alamat
Umur Jenis Kelamin Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam Tahun bentuk apapun terhadap pasangan calon perseorangan Bupati dan wakil Bupati wonogiri 2010
:
1.
Bupati
Wakil Bupati
Dibuat di
Yang membuat PernYataan Calon Bupati / Wakil Bupati ')
Keteranqan: *) coret y.anS tidak diPerlukan
MODEL BA
-
KWK.KPU
PERSEORANGAN
BERITA ACARA VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O1O DI TINGKAT DESA / KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Pemungutan Pada hari ini ................ tanggal ...... . bulan " . ' tahun dua ribu sepuluh Panitia jumlah dukungan bakal Suara (PPS) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati wonogiri Tahun 2010 atas nama:
1.
Bakal Calon BuPati
2.
Bakal Calon Wakil BuPati
Dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di: Desa / Kelurahan
'..''.'.'.'.'.'.'...'.'.'
Kecamatan Kabupaten
: Jawa Tengah
Provinsi
Da|amVerif|kasidanrekapitu|asi,PanitiaPemungutanSuaratelahme|aksanakankegiatan sebagai berikut:
a.
bakal pasangan caton' Memeriksa kelengkapan administrasi dukungan
b.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat Melakukan verrfikasi faktual berdasarkan fotocopy Desa/ Kerurahan pendukuns
c.
d.
;;;;;"
::::
;;;il-
masins-masing
di
nama dukungan, apabila ditemukan adanya Membatarkan duKungan dengan cara mencoret lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon' seseorang yang memoerik"'i d'kung"n kepada pindah tempat tinggal, meninggal dunia, dan ditemukan drtemukan nama pendukung yang sudah (tujuh belas) tahun atau sudah pernah kawin' nama pendukung yang oelLin'Oer-usia 17 pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Melakukan rekapitulast Jumlah dukungan bakal Tahun 2010.
pendukung pasangan Bupati dan Wakil Hasil verifikasl oan rekapitulasi daftar nama-nama PPS adalah sebagar berikut: Bupati Wonogiri Thaun 20 lO yang dilakukan
1'JumlahpenduKungyangdiajukanbaka|pasangancatonBupatidanWaki|BupatiWonogiriTahun
2010
"
orang;
2.Jum|ahpendukungbakalpasangancalonBupatidanWaki|BupatiWonogiriTahun20l0yang memenuhi
syarat...
"
orang;
3.Jum|ahpendukungbaxa|pasanganca|onBupatidanWaki|BupatiWonogiriTahun20l0yang tidak memenuhi
syarat
orang'
I
Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Waktl Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang telah diverifikasi PPS dan fotocopy KTP atau surat keterangan tanda penduduk sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS. Berita Acara disampaikan kepada:
1. 2. 3.
1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 1 (satu) rangkap untuk PPK; 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
No 1
Jabatan
Tanda Tangan
Nama
Ketua
( Anggota
(.....) Anggota
Keteranqan: -) coret yang tidak diPerlukan
.....
..
.
)
MODEIBAl -
KWK.KPU
PERSEORANGAN
BERITA ACARA VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O1O DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
tahun dua ribu sepuluh Panitia Pada hari ini ................ tanggal ......... .. bulan jumlah Pemilihan Kecamatan (PPK) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap 2010 atas dukungan bakal pasangan calon perseorangan Bupati dan wakil Bupati wonogiri Tahun
1.
Bakal Calon Bupati
2.
Bakal Calon Wakil BuPati
dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan' bertempat di:
Kecamatan Kabupaten Provinsi
:.......
...........
:Wonogiri : Jawa Tengah
Da|amverifikasidanrekapitu|asi,PanitiaPemiIihanKecamatante|ahmelaksanakankegiatan sebagai berikut:
a'MemeriksaduKunganbaka|pasanganca|onyangmemberikandukungankepada|ebihdaril (satu) bakal
b.
p"."nlrn
calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri tahun 2010'
Menerima masuKan dan informasi mengenai manipulasi dukungan'
c.Membatalkandukungandengancaramencoretnamadukungan,apabi|aditemukanadanya 1 (satu) bakal pasangan calon dan seseorang yang meitberikan dukungan kepada lebih dari adanYa maniPulasi dukungan'
d.MelakuKanreKapitu|asijumlahdukunganBakalPasanganCalonBupatidanWakilBupati Wonogiri Tahun 2010.
pendukung pasangan Bupati dan Wakil Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama sebagai berikut: Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang dilakukan PPK adalah
1'Jumlahpendukunghasi|rekapitulasiPPSyangdiajukanbakalpasanganca|onBupatidanWaki| Bupati Wonogiri Tahun
2010
orang;
2.Jum|ahpendukungpendukunghasi|rekapitu|asiPPSbaka|pasanganca|onBupatidanWaki| orang' Bupati Wonogiri Tahun 2O1O yang memenuhi syarat
."
"
"
3.JumlahpenduKungpendukunghasi|rekapitu|asiPPSbakalpasangancalonBupatidanWakil orang Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang tidak memenuhi
syarat
Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 201O yang telah diverifikasi PPK dan fotocopy KTP atau surat keterangan tanda penduduk sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara disampaikan kepada:
4. 5. 6.
1 (satu) rangkap untuk pasangan calon, 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Wonogiri; 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
No
Jabatan
1
Ketua
t.
/_1-^^^r^ 99utd
J2
A ^^^^r^ /-\r'ggurd
A
Anoqota
_
5--
Keteranqan:
Anqqota
.) coret yang tidak diperlukan
Nama
Tanda Tangan
MODELBA2
-
KWK-KPU
PERSEORANGAN
BERITA ACARA VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O1O DI TINGKAT KABUPATEN OLEH KPU KABUPATEN WONOGIRI
Pada hari ini ................ tanggal .............. bulan ............. tahun dua ribu sepuluh KpU Kabupaten Wonoglri telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati wonogiri Tahun 2010 atas nama:
1.
Bakal Calon
Bupati
: ..................................
dalam rapat KPU Kabupaten Wonogiri, bertempat di:
Kecamatan Kabupaten Provinsi
:........................ :Wonogiri : Jawa Tengah
Dalam verifikasi dan rekapitulasi, KPU Kabupaten Wonogiri telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
a.
Memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari (satu) bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri tahun 2010.
b.
Menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c.
Membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya manipulasi dukungan.
d.
Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati
'1
Wonogiri Tahun 2010.
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang dilakukan KPU Kabupaten Wonogiri adalah sebagai berikut:
1.
Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK yang diajukan bakal pasangan calon Bupati dan Wakil ... orang, Bupati Wonogiri Tahun
2.
Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati
2010
Wonogiri Tahun 2010 yang memenuhi syarat...................................... orang,
3.
Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang tidak memenuhi syarat
...............
... orang.
Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang telah diverifikasi KPU Kabupaten Wonogiri dan fotocopy KTP atau surat keterangan tanda penduduk sebagaimana terlampir *).
Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten Wonogiri. Berita Acara disampaikan kepada:
1. 2. 3.
1 (satu) rangkap untuk pasangan calon: 1 (satu) rangkap untuk KPU Propinsi Jawa Tengah
**);
1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten Wonogiri
No
Jabatan
1
Ketua
t
Anggota
J
Tanda Tangan
Nama
Anggota
(
..................)
(
. . ........ . .... .... )
(
. ............. . . .. .
)
Anggota
(
.
......................)
Anggota
(
Keterangan:
)---T6Gopy untuk
................
)
oenduduk disampaikan kepada KPU Propinsl tanda peno ^,.-^t v^+^rd^d^n keterangan randa KTP atau surat
oleh KPU Kabupaten Wonogin; Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur
--)UntukPemi|uBupatldanWaki|BupatiWonogiriTahun2010,BeritaAcaraverifikasidan Bupati di Wakil bakal pasangan calon Bupati dan rekapitulasi terhadap .lumlah dukungan
tingkatKabupat"no."nKPUKabupatenWonogiri,-digunakansebagaipemenuhansyarat calon berkenaan dengan syarat dukungan'
MODELBBI-KWK-KPU PERSEORANGAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PASANGAN CALON PERSEORANGAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 1. Nam
2O1O
a
2. Tempat dan Tanggal
: ........................
Lahir/Umur
: ........................ . .
..
.... ..
1
........
. .......Tahun.
3. Alamat Tempat Tinggal
4. Jenis Kelamin
. Laki-laki / Perempuan")
5. Agama : a. Belum / sudah / pernah kawin -)
6. Status Perkawinan
b. Nama istri/suami .) : 1)
-)
') *) Catatan : cerai / meninggal n
lr rrn
lah enalz
orang
7. Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan") c.
.l
9. Pengalaman Organisasi..):
1
0.
a.
Pengalaman Pekerjaan Dan alamat pekerjaan
11.
Lain
-
lain
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Bupati / Wakil Bupati ") Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf
n
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat di Pada tanggal
Yang membuat pernYataan -) Calon Bupati / Wakil Bupati
Keteranqan:
T--frnernuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/ perguruan tinggi'
2. 3.
*;) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangKutan
MODELBB2-KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI BUPATI ATAU WAKIL BUPATI WONOGIRI SELAMA DUA KALI MASA JABATAN YANG SAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nam
:
a
b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal Lahir i Umur o. Pendidikan Terakhir
Alamat Tempat Tinggal
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pasangan calon sebagai Bupati / perseorangan Bupat / wakil Bupati*) wonogiri Tahun 2010 belum pernah menjabat Dengan
ini
jabatan yang sama' Wakil Bupati') Wonogiri selama dua kali masa jabatan dalam
bukti
Demikransuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakansebagai Wonogiri pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati / Wakil Bupati-)
Tahun20lO,sebagaimanadrmaksuddalamPasal5ghurufoUndang-UndangNomor12Tahun2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009' Dibuat di Pada tanggal
Yang membuat PernYataan Calon Bupati / Wakil Bupati-) Wonogiri Tahun 2010.
( Keteranqan: -) Coret Yang tidak diPerluKan
.....
)
MODELBB3_KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nam
.
a
b. Jenis Kelamin
c. Pekerjaan d. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
e. Alamat Tempat Tinggal
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat
di
Pada tanggal
:
:
Yang membuat pernyataan .) Calon Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 201 0.
Keteranqan:
.) Coret yang tidak diPerlukan
MODELBB4-KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG.UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA.CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nam
:
a
b. Jenis Kelamin
c. Pekerjaan d. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
e. Alamat Tempat Tinggal
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon perseorangan Bupati
/
Wakil
Bupati -) Wonogiri Tahun 2010 setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Bupati / Wakil Bupati.) Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf b Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OO8 Jo Peraturan Komjsi pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2OO9
Dibuat
di
Pada tanggal
.
:
Yang membuat pernyataan Calon Bupatr / Wakit Bupati *) Wonogiri Tahun 20'lO
Keteranqan. 1. .) Coret yang tidak perlu Yang dimaksud dengan "setia" dalam ketentuan ini adalah tidak pernah terlibat gerakan separatis, tidak pernah melakukan gerakan secara inkonstitusional atau dengan KeKerasan untuk mengubah dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Yang dimaksud dengan "setia kepada pemerintah" dalam ketentuan ini adalah yang mengaKul pemerintah yang sah menurut Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
-
-
MODELBBS-KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI
a. Nam
a
b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal ./ ............... tahun
Lahir / Umur
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat
Tinggal
.
jasmanl berdasarkan hasil pemeriksaan/peng ujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan *) pasangan calon Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 atas nama :
Bupati / dinyataKan mampu secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai .) Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010. sebagal Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan dtmaksud bukti pemenuhan syarat calon Bupati dan wakil Bupati wonogiri Tahun 2010, sebagaimana huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OO8 Jo Peraturan Komisi Pemilihan
dalam Pasal 58
Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat
di
.
..........
... . . .. . .....
Pada tan99a1 ...................
.. ....
Tim Pemeriksa Khusus KETUA
/\
IcAP) (
Keteranqan: .) Coret yang tidak diperlukan
)
MODELBB6-KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG
Ketua Pengadilan Negeri
menerangkan bahwa
.
a. N a m a b. Jenis Kelamin c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
d. Pendidikan
Terakhir
e. Alamat Tempat
Tinggal
:
.
berdasarakan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap pasangan calon perseorangan Bupati / Wakil Bupati ') Wonogiri tahun 2010 atas nama
:
tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/ atau secara Badan Hukum yang menjadi tanggungjawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, serta ketentuan Pasal 38 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat
di
Pada tanggal
:
:
Ketua Pengadilan Negerl
Keteranqan:
.) Coret yang tidak diPerlukan
MODELBBT-KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT
b.
d.
rn
e.
berdasarakan hasil pemeriksaan terhadap pasangan calon perseorangan Bupati Wonogiri tahun 2010 atas nama
/ Wakil Bupati
-)
:
dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai
t) bukti pemenuhan syarat calon pasangan perseorangan Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat
di
:
.
.. .. .. .. .. ..
.........
.. .. ..
.....
Pada tanggal : ........ . ...................... Ketua Pengadilan Negeri / Niaga-)
Keteranqan:
.) Coret yang tidak diperlukan
MODELBBS-KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
Nomor:
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi
menerangkan bahwa
Berdasarakan hasil penelitian, nama tersebut pada saat ini
a.
:
:
Tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai
kekuatan hukum tetao.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Ketua Pengadilan Negeri / Tinggi ")
Keteranqan: -) Coret yang tidak diperlukan
MODEL BC - KWK - KPU PERSEORANGAN
DAFTAR CALON PASANGAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN PAS FOTO PASANGAN CALON
NO
1
NAMA PASANGAN CALON
WAKIL BUPATI
BUPATI
CALON WAKIL BUPATI
CALON BUPATI
2
3
Ditetapkan di Pada tanggal KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI KETUA
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
2O1O
PARTAI POLITIK/ GABUNGAN PARTAI POLITIK YANG MENGAJUKAN PASANGAN CALON 4
rl '1
LAMPIRAN
ll
: Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Wonogiti
Nomor : 09/Kpb/KPU-Wng-0123295122010 Tanggal :04 Pebruad 2010
CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRI DARI PARTAI POLITIK DAN/ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O1O
1.
Formulir Surat Pencalonan (Model B-KVK-KPU PARTAI POLITIK);
z.
Formulir Surat Pemyataan Kesepakatan Bersama Antar Partai Politik Peserta Pemilu dalam Pencalonan Pasangan Bupati dan wakil Bupati wonogiri tahun 2010 (Model B'l-KWK-KPU PARTAI POLITIK); Pencalonan atas Formulir Surat pemyataan Partai Politik dan/ atau Gabungan Partai Politik Tidak Akan Menarik POLITIK); Pasangan Calon Bupatidan wakil Bupati wonogiri tahun 2010 (Model B 2-KWK-KPU PARTAI 2010 (Model B 3Formulir Surat Pemyataan Kesediaan Menjadi Calon Bupati atau Wakil Bupati Wonogiri tahun
4.
KWK-KPU PARTAI POLITIK);
Bupati dan Wakil Bupati Formulir Surat Pemyataan tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Wonogiri tahun 2010 (Model B 4-KWK-KPU PARTAI POLITIK); swasta' Formulir Surat Pemyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Pengurus Perusahaan
perusahaan Milik Negara atau Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B $KWK-KPU PARTAT POLITIK); Formulir Surat Pemyataan Pemberhentian sebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum, KPU Propinsi, atau KPU
Kabupaten/ Kota atau Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Propinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/ Kota (Model B 6-KWK-KPU PARTAI POLITIK);
8.
Formulir Surat Pemyataan Tidak aktif dad jabatan Sebagai Pimpinan DPRD (Model
B7
-KWK.KPU PARTAI POLITIK);
9.
Formulir Surat Pemberitahuan Kepada Pimpinan bagi Anggola DPR, DpD dan DpRD prcpinsi dan DpRD Kabupaten/ Kota Mencatonkan Diri (Model B &KWK-KPU pARTAI pOLlTlK);
10'
lt
Formulir surat Pemyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB-KWK-KPU PARTAI poLlTlK)
Formulir surat Pemyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia tahun 1945 dan cita-cita prot
12' Formuri surat Kpu pARTAt
13.
pemyataan
polllK);
Formulir Surat pemyahan Masa Jabatan
Mengenar 'rv'rw"q' Daerah uaEl'rn dan oan Djkenar ull(enal (oleh Masyarakat di Daerahnya (Model BB 2-KWK-
E
,.,n;*;;1:,
ttrlffiXT'r:'Jffi:Xil*
wakir Bupari wonogiri serama Dua Kari
14.
Formulir Surat pemyataan Tidak dalam Status sebagai Pelabat Kepala Daerah (Model BB 4-KWK-KPU PARTAI POLtTTK);
15. Formulir Surat keterangan hasil pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani (Model BB
5-KWK-KPU
PARTAIPOLTTIK); 16.
Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia (Model BB
S
KWK-KPU PARTAI POLITIK);
17. Formutir Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB 7-KWK-KPU PARTAI POLITIK); 18. Formutir surat Keterangan Tidak dinyatakan Pailit (Model BB 8-KWK-KPU PARTAI POLITIK); 19. Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut
Hak Pilihnya dan Tidak Pemah Dijatuhi Pidana Penjara
(Model BB $KWK-KPU PARTAI POLITIK);
(Model BB I0-KWK-KPU Formulir Daftar Riwayat Hidup Calon Bupati/ Wakil Bupati Wonogiri tahun 2010 PARTAIPOLITIK);
:
Bupati/ Wakil 21' Formulir Surat pemyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan apabila Terpilih Meniadi Bupati Wonogiri tahun 2010 (Model BB 11-KWK-KPU PARTAI POLITIK)'
Ditetapkan
di
:
Wonogiri
I$ODELB-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT PENCALONAN PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRI TAHUN 2O1O Nomor
:
Sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 serta ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009, bersama ini diajukan pasangan calon Bupati / Wakil Bupati -) Wonogiri Tahun 2010, oleh Dewan Kabupaten Wonogiri Wilayah Propinsi Pimpinan Daerah atau Gabungan Partai Politik tingkat Kabupaten Wonogiri :
Partai..............
/
/
1. Partai ............. 2. Partai ............. 3' Partai """ """ 4- Partai ........ '.... 5. Pa(ai .............
............ dan ............ dan " " """ dan "
".'" "'
clan
Nama Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 yang diafukan adalah : 1. Calon Bupati Calon Wakil Bupati
2.
Surat Pencalonan ini dilampiri surat keterangan dan surat pernyataan mengenai data Pasangan Calon sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah'
Wonogiri,
................2010
Dewan Pimpinan Daerah / Dewan Pimpinan Wilayah Gabungan Dewan Pimpinan Daerah Partai Politik -) Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai ............. Sekretaris DPD/DPW Kab. Wonogiri
Ketua DPD/DPW Kab. Wonogiri
(
. ..
.. .. .. .... .... .. .. .. ..... .... ... ..
.
)
Ketua DPD/DPW Kab. Wonogiri
( .. .
................................)
Keteranqan : *) Coret yang tidak diPerlukan
(................................................ .)
Sekretaris DPD/DPW Kab. Wonogiri
(... .................................'......... .')
MODELBl-KWK-KPU PARTAIPOLITIK
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAIIA ANTAR PARTAI POLITIK PESERTA PETILIHAN DALAT PENCALONAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2O{O
""""""' Bulan Pada hari ini ..........--...'.. tanggal Tahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di ..-...'...-......."""""""'' yang bertanda tangan dibawah ini gabungan Dewan Pimpinan Daerah Kabupaten Wonogiri: """' dan Partai ....... dan partai
1' 2. 3.
""""""' .............
Dan seterusnYa secara bercama-sama menyatakan sepakat untuk mengajukan pasangan calon Bupati dan wakil Bupati wonogiri Tahun 2010, dan menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan, baik secara bersama-sama dalam maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan calon sebagaimana dimaksud Surat Pencalonan ( Model B - IOVK.KPU PARTAI POLITIK )'
Demikiansuratpemyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapat dan digunakan sebagai buKi pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Bupati
(5) w-arit Bupati wonogiri tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam pasal 59 ayat huruf a dan huruf b Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Nomor 12 Tahun 2008 Daerah sebagaimana diubatrterakhir dengan Undang-Undang dan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan' PengesahanPengangkatan'danPemberhentianKepa|aDaerahdanWaki|Kepa|a Daeiah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009'
Wonogiri,
"..'..".....'.2010
Dewan Pimpinan Daerah / Dewan Pimpinan Wilay-ah Gabungan Dewan Pimpinan Daerah Partai-)Politik Ylng Mengajukan Pasangan Calon Partai .............
Ketua DPD/DPW Kab. Wonogiri
Sekretaris DPD/DPW Kab. Wonogiri
(. ..... ... .............................'....... ..)
(............... .............................. ...)
Ketua DPD/DPW Kab. Wonogiri
Sekretaris DPD/DPW
,
\...................... Keteranqan : *) Coret yang tidak diPerlukan
( cot )
r
(
rau' wonosiri
....... .. .... ... ... .. . ...... .... ... .... ..... .. ...
.)
MODELB2-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN PARTAI POLITIK' GABUNGAN PARTAI POLITIK TIDAK AKAN i'ENARIK PENCALONAN ATAS PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN MtO
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Pimpinan Daerah Kabupaten Wonogiri:
Partai.................. 2. Paftai.................. 3. Par1ai.................. 4. Partai.................
....................................... dan
1.
............ .... dan ....................................... dan .... .. . dan
5. Partai ................. menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan,
baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan Gllon sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf c Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemeriniahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, serta ketentuan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2OO5 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan' dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
jo
Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Wonogii,.......................... ... Dewan pimpinan Daerah / Dewan Pimpinan Wilayah Gabungan Dewan Pimpinan Daerah Partai Politik *) Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai .....................
Sekretatis DPD/DPW Kab. Wonogiri
KeIUA DPO/DPW Kab. Wonogiri
. .......
(........
......)
(.....
.
....... ......
.)
Partai Ketua DPD/DPI Kab. Wonogiri
(......
/
...... .......
Keteranoan : ') Coret yang tidak diperlukan
Sekretaris DPD/DPW Kab. Wonogiri
....)
(....
.
....................)
2010
MODELB3-KWK-KPU PARTAIPOLITIK
SURAT PERNYATAAN
-I KESEDIAAN MENJADI CALON BUPATI WAKIL BUPATI WONOGIRI ' TAHUN 2OtO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama b. Jenis Kelamin c. Tempatdan Tanggal Lahir / Umur d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
./ ...................... tahun :
Sebagaica|onBupati/Waki|Bupati")WonogiriTahun2010'denganini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Bupati / Wakil Bupati") wonogiri Tahun 2010 secara berpasahgan dengan calon Bupati / wakil Bupati-) Wonogiri Tahun 2010 atas nama
:
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenamyauntukdapat digunakansebagaibuktipemenuhansyaratpengajuanpasanganca|onBupatidan (5) wakil Bupati wonogiri Tahun 2010 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat huruf d Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah serta sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008' ketentuan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan' Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009'
Dibuat di Pada Tanggal
Yang membuat Pernyataan *) Calon Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
( Keterangan : ") Coret yang tidak diPerlukan
........ ..........................'...............'...)
MODELB4-KWK-KPU PARTAIPOLITIK
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN iJIENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRI TAHUN 2010.
Yang bertanda tangan dibawah ini
a. Nama b. Jenis Kelamin c. TempatdanTanggal Lahir / Umur d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
:
tahun :
sebagai calon Bupati
/ wakil
Bupati
')
wonogiri Tahun 2010 dengan ini
menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Bupati dan Wakil Bupati wonogiri Tahun 2010, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 oteh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Bupati dan wakil Bupati wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf e Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan undang-undang Nomor 12 Tahun 2008' serta ketentuan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan,
Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009. Dibuat di Pada Tanggal Yang membuat pernyataan Calon Bupati / Wakil Bupati -) Wonogiri Tahun 2010. Meterai Rp.6.000,-
(
Keteranqan : ") Coret yang tidak diperlukan
.. ..
.... ... ...
.
.. ..
.
..
)
MODELB5-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PENGURUS PERUSAHAAN SWASTA, PERUSAHAAN MILIK NEGARAI DAERAH' YAYASAN, ADVOKAT DAN KUASA HUKUfl ATAU PROFESI BIDANG LAIN')
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama b. Jenis Kelamin c. Tempat dan Tanggal
./...................... tahun
Lahir / Umur d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundu*an diri dari jabatan/ iabatan negeri apabila terpilih menjadi Bupati / Wakil Bupatit) Wonogiri pada saat Tahun 2O1O sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan pencalonan ini saya: 1. Tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai
2.
Telah mengundurkan diri dari jabatan sebagai
dan telah memperoleh persetujuan dari atasan langsung, sebagaimana bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dan Wakil digunakan sebagai pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Bupati 59 ayat (5) huruff BJpati Wonogiriiahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal Daerah dan huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan 2008' serta sebagaimaia diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomo|l2 Tahun Pemilihan' ketenluan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Wakil Kepala Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan 2009' Daeiah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun Dibuat di Pada Tanggal
Yang membuat Pernyataan -) Calon Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
(.... Keteranqan : ') Coret yang tidak diperlukan
............)
MODELB6-I$IIK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN PEUBERHENTIAN SEBAGAI ANGGOTA KPU, KPU PROPII{SI' ATAU KPU KABUPATEN' KOTA ATAU ANGGOTA BADAN PENGAWAS PEiIILU' PANITIA PENGAWAS PEIIILU PROPINSI, ATAU PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN' KOTA-}
Yang bertanda tangan dibawah ini a.
:
Nama
Jenis Kelamin c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
../...................... tahun
KPU' menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari anggota KPU Propinsi, atau KPU Kabupaten/ Kota atau Anggota Badan Pengawas Pemilu' Pengawas Panitia Pengawas Pemilu' Panitia Pengawas Pemitu Propinsi' atau Panitia perundang-undangan Pemilu Kabupaten/ Kota*) sesuai dengan ketentuan peraturan dan Pada saat Pencalonan Inl saya: 1. Tidak datam kedudukan sedang menjabat sebagai
2. Telah mengundu.kan diri dari jabatan sebagai
dan telah memperoleh persetujuan dari atasan langsung' sebagaimana buKi terlampir.
dapat Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pasangan calon Bupati dan Wakil digunakan sebagai pemenuhan syarat pengajuan gJpati Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam .Pasal 40 ayat (4) peraturan pJmerintah Nomor Tahun 2005 tentiang Pemilihan, Pengesahan Kepala Daerah jo Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009'
6
Dibuat di Pada Tanggal Yang membuat Pernyataan -) Calon Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010 Materai Rp. 6.000,
Keteranqan : .) Coret yang tidak diperlukan
MODELBT-KWK-KPU PARTAIPOLITIK
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PITPINAN DPRD
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
a.Nama b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal
I
Lahir / Umur
.......................... tahun
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai Pimpinan Dewan Penrakilan Rakyat Daerah Propinsi / Kabupaten / t). Kota
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapat digunakansebagaibuktipemenuhansyaratpengajuanpasanganca|onBupatidan (5) wakil Bupati wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat huruf h undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008' serta ketentuan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan'
PengesahanPengangkatan,danPemberhentianKepalaDaerahdanwakilKepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009' Dibuat di Pada Tanggal
Yang membuat PernYataan -) Calon Bupati /Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
( Keterangan : *) Coret yang tidak diPerlukan
.. .... ... .... .... .. ..... .... .
.. .. . .... ' ... . ' ''......
.)
MODELBS-KWK-KPU PARTAIPOLITIK
SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PIMPINAN BAGIANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD YANG MENCALONKAN DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini
a.
:
Nama
b. Jenis Kelamin
c. Pekerjaan d. Tempat dan Tanggal
|
Lahir / Umur
.......................... tahun
e. Alamat Tempat Tinggal
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mencalonkan diri sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati-) Wonogiri tahun 2010.
Demikianpernyataaninidibuatdengansebenarnya,sebagaibukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf i UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah 42 terakhir dengan undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, serta ketentuan Pasal peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan jo Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009' Dibuat di Pada Tanggal
Yang membuat Pernyataan *) Calon Bupati /Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
(
Keteranqan : *) Coret yang tidak diPerlukan
.... ... ... . ..........................................
.)
MODEL BB - KWK - KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini
a.Nam b. Jenis
:
a
Kelamin
:
c. Pekerjaan d. Tempatdan
Tanggal
:
Lahir / Umur
A.
./ ............... tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian pemyataan
ini dibuat dengan sebenarnya,
sebagai bukti
pemenuhan syarat calon, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a UndangUndang Nomor 32 Tahun 20M tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, serta ketentuan Pasal 38 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah io Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat di Pada tanggal: Yang membuat pernyataan .) Calon Bupati / Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010.
tt",".tl I
Re.6.000,-
|
(...... ........................................)
Keteranqan : ') Coret yang tidak diPerlukan
flODELBBl-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA' UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 19|{' DAN CITA.CITA PROKLAI'ASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini
a.
Nam
:
a
b. Jenis Kelamin
c. Pekerjaan d. Tempat dan Tanggal ./ ............... tahun
Lahir / Umur
e. Alamat Tempat Tinggal
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati / Wakil Bupati ') Wonogiri Tahun 2O1O setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus '1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah'
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Bupati / Wakil Bupati') Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf b Undang-Undang Nomor 32Tahun2004tentangPemerintahanDaerahsebagaimanadiubahterakhirdengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OO8' serta ketentuan Pasal 38 Peraturan PemerintahNomor6Tahun2oo5tentangPemi|ihan,PengesahanPengangkatan'dan jo Peraturan Komisi Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat di Pada tanggal:
Yang membuat Pernyataan Caton Bupati / Wakil Bupati ") Wonogiri Tahun 2010
(.... Keteranoan : .) Coret yang tidak diperlukan
.
. ............. ...)
TIODELBB2-KWK_KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN IIIENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH IIASYARAKAT DI DAERAHNYA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nam
:
a
Tempat dan Tanggal Lahir :
....
.. ........
Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
dan dikenal Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah oleh masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di: 1. KabuDaten : Wonogiri
2. Kecamatan 3. Desa/ Kelurahan 4. RT/ RW 5. LamanYa
tahun ...............0u|an
sebagai bukti Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan Tahun 20'10' sebagaimana pemenuhan syarat calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Nomor 32 Tahun 2004 tentang dimaksud dalam Pasal 58huruf h Undang-Undang Nomor 12 pemerintahan Daeran seoagaimana diubahierakhir dengan undang-undang Pemerintah Nomor 6 Tahun Tahun 2008, serta ketenru;n dalam Pasal 38 Peraturan dan Pemberhantian Kepala 2OO5 tenkng Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan'. jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Daerah dan Wat
(...... Keteranoan : .) Coret Yang tidak diperlukan
....
....................)
ilIODELBB3-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN BELUTI PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH SELAMA DUA KALI MASA JABATAN YANG SAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini
a.Nam
:
a
b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal ./ ............... tahun
Lahir / Umur
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupat
/ Wakil Bupati-)
Wonogiri Tahun 2010 belum pernah menjabat sebagai Bupati / Wakil Bupati') Wonogiri selama dua kali masa jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Bupati / Wakil Bupati-) Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf o undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentrang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008, serta ketentuan Pasal
38
Peraturan
Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009. Dibuat di Pada tanggal:
Yang membuat Pernyataan Calon Bupati / Wakil Bupati*) Wonogiri Tahun 2010.
( Keteranqan : *) Coret yang tidak diPerlukan
.... .. .. .. .... .... .. ..... ... .... .... ... .
'..'....
.)
MODELBB4_KWK-KPU PARTAI POLIT]K
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAT STATUS SEBAGAI PENJABAT KEPALA DAERAH
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
a.Nama b. Jenis Kelamin
c. Tempatdan Tanggal ./ ...................... tahun
Lahir / Umur
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
Menyatakanbahwasayatidakda|amstatussebagaiPenjabatKepa|a Daerah. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Bupati*) digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan Bupati / wakil
wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf I Undang-undang terakhir Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, serta ketentuan Pasal 38 Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan jo Peraturan Komisi Pemberhentian Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009'
Dibuat di Pada Tanggal
:
Yang membuat Pernyataan *) Calon Bupati /Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010
Keteranqan : *) Coret yang tidak diPerlukan
T{ODELBBS-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN HASIL PETIERIKSAAN KEMAIIPUAN SECARA ROHANIDAN JASMANI
Yang bertanda tangan di bahwa ini:
a.
Nam
a
b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
./ ............... tahun
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat TemPat Tinggal
berdasarkanhasilpemeriksaan/pengujianterhadapkemampuanrohanidankesehatan
jasmanipasanganca|onBupati/Waki|Bupati.)WonogiriTahun20l0atasnama:
dinyatakanmampusecararohanidanjasmanime|aksanakantugasdankewajiban sebagai Bupati / Wakil Bupati ") Wonogiri Tahun 2010'
dapat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga
digunakansebagaibuktipemenuhansyaratca|onBupatidanWaki|BupatiWonogiri Nomor Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf e undang-Undang dengan 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir
Undang-UndangNomorl2Tahun200s,sertaketentuanPasa|3SPeraturan dan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan'
PemberhentianKepa|aDaerahdanWaki|KepalaDaerahjoPeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Tim Penilai
Keterangan : *) Coret yang tidak diPerlukan
t TODELBB6-KWK_KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Kepala Desa/ menerangkan bahwa
Lurah
:
a.Nama b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
./ ...................... tahun
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
.
Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon Bupati / Wakil Bupati-) Wonogiri tahun 2010 tersebut bertempat tinggal di Desa/ Kelurahan ..................... dan sebagai bukti terlampir foto kopi Kartu Tanda Penduduk. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan Bupati / wakil Bupati wonogiri *) Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam pasal sg huruf I undangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan undang-Undang Nomor '12 Tahun 200g, serta ketentuan pasal 3g Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang pemilihan, pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6g Tahun 2009. Dibuat di Pada Tanggal
Kepala Desa/ Lurah
(............................. ........ ...) Keteranqan : -) Coret yang tidak diperlukan
IOOELBBT-KWK-KPU PARTAI POL]TIK
SURAT KETERANGAN TIDAK
Ketua Pengadilan a.
Nama
D.
Jenis Kelamin
[E[ILIKI
TANGGUNGAN UTANG
Negeri
........ menerangkan bahwa:
Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
/
... .. ..
.
.............. tahun
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
berdasarakan hasil pemetiksaan catatan tanggungan utang terhadap pasangan calon Bupati/Wakil Bupati .) Wonogiritahun 2010 atas nama : tidak memiliki tanggungan utang secara pel':'eorangan dan/ atau secara Badan Hukum yang menjadi tanggungjawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara' Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai buKi pemenuhan syarat calon pasangan Bupati dan Wakil Bupati WonogiriTahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 hurufj Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah lerakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008' serta ketentuan Pasal 38 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2OO5 tentang Pemilihan' Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009
Wonogiri,................................. .-........2010 Ketua Pengadilan Negen
(..... ... . Keteranqan : *) Coret yang tidak diperlukan
............................. )
MODELBBS-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN flDAK DINYATAKAN PAILIT
Ketua Pengadilan
a.
Niaga
"""',
menerangkan bahwa
:
Nama
b. Jenis Kelamin c. TempatdanTanggal
t ...................... tahun
Lahir I Umur
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat TemPat Tinggal
-R
:
pasangan calon Bupati berdasarakan hasil pemeriksaan terhadap Wonogiritahun 2010 atas nama :
/ wakil Bupati *)
keadaan pailit' dinyatakan tidak sedang dalam
dengan sebenarnya sehingga dapat dibuat ini keterangan surat Demikian wakil Bupati syarat calon pasangan Bupati dan digunakan sebagai bukti pemenuhan k undangdimaksud dalam Pasal 58 huruf wonogiri Tahun 2010, sebagairnana pemerintahan Daerah sebagaimana diubah 2*o4tentang Tahun 32 Nomor undang Pasal 38 Nomor 12 Tahun 2008' serta ketentuan undang-undang dengan terakhir tentang Pemilihan' Pengesahan 2005 Tahun 6 Nomor Peraturan Pernerintah
Pengangkatan,danPemberhentianKepalaDaerahdanWaki|Kepa|aDaerahjo Nomor 68 Tahun 2009' Peraturan Komisi Pemilihan Umum
2010' Niaga") Ketua Pengadilan Negeri/
Wonogiri,
Keteranqan: froret yang tidak diPerlukan
ISODELBB9-KWK-KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
KetuaPengadilanNegeri/Tinggr.................... menerangkanbahwa: a.
Nama
b. Jenis Kelamin
c. Tempatdan Tanggal ./ ...................... tahun
Lahir / Umur
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
:
Berdasarakan hasil penelitian, nama tersebut pada saat ini : yang telah a. Tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
mempunyaikekuatanhukumtetapkarename|akukantindakpidanayangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah
mempunyai kekuatan hukum tetaP.
Suratketeranganinidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakan sebagaibuktipemenuhansyaratca|onpasanganBupati/Waki|Bupati*)Wonogiri j g Undang-Undang Tahun 2010, sebagaimana dimaksud da|am Pasa| 58 huruf dan diubah terakhir Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana
denganUndang-UndangNomorl2Tahun200s,sertaketentuanPasa|3SPeraturan Pengangkatan' dan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan jo Peraturan Komisi Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009'
Dibuat di Pada tanggal Ketua Pengadilan Negeri
Keteranqan
:
-) Coret Yang tidak diPerlukan
_ KPU I{ODEL BB 10 - KWK lPARTAI POLITIK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALONTBUPATI DAN WAKIL BUPATIWONOGIRI TAHUN 2OtO 1.
Nam
2.
Tempat dan Tanggal
a
./ .................Tahun.
Lahir/Umur Alamat Tempat Tinggal 4.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan*)
Agama o.
Status Perkawinan
: a. Belum / sudah / Pernah kawin
b. Nama istri/suami
*)
t): 1) .. ..... . . ......... ...............) 2). .... ......... ...................)
*) Catatan : cerai / meninggal
c. Jumlah anak .....'........'............... orang
d. Nama Keluarga Kandung...........
7. Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan-)
11.
Lain
-
lain
DaftarRiwayatHidupinidibuatdengansebenarnyauntukdigunakanSebagaibukti pemenuhansyaratca|onBupati/Waki|Bupatit)WonogiriTahun2olo'sebagaimanadimaksud tentang Pemerintahan Daerah dalam Pasal 58 huruf n unclang-undang Nomor 32 Tahun 2OO4
sebagaimanadiubahterakhirdenganUndang-UndangNomorl2Tahun2003,Sertaketentuan Pemilihan' Pengesahan Pasal 38 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2OO5 tentang
Pengangkatan,danPemberhentianKepa|aDaerahdanWaki|KepalaDaerahjoPeraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009-
Wonogiri'
"""""""'
2010'
*) Calon BupatiMakil Bupati Wonogin Tahun 2010. ng membuat Pernyataan
Keteranoan: *) Coret yang tidak diperlukan
iIODEL BB
II - KWK - KPU
PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN APABILA TERPILIH ilENJADI BUPATI WAKIL BUPATI .) WONOGIRI TAHUN
2O1O
' Yang bertanda tangan di bawah ini:
a.Nama b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur
./ ...................... tahun
d. Pendidikan Terakhir e. Alamat Tempat Tinggal
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sanggup mengundurkan diri
dari jabatan/ jabatan negreri apabila terpilih menjadi Bupati / Wakil Bupati*) Wonogiri tahun 2010 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf f Undang-Undang Nomor 32 Tahun 20O4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 't2 Tahun 2008, serta
ketentuan Pasal 42 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.
Dibuat di Pada Tanggal
Yang membuat PemYataan .) Calon Bupati /Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2010
Keteranqan : *) Coret yang tidak diperlukan
C*.
. -.--l
I ,
I{ODEL BC _ KWK * KPU PARTAI POLITIK
DAFTAR CALON PASANGAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRITAHUN PAS FOTO PASANGAN CALON
NO
1
NAttIA PASANGAN CALON
CALON WAKIL BUPATI
CALON BUPATI
WAKIL BUPATI
BUPATI
3
2
Ditetapkan di .................... Pada tanggal
KOMISIPEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI KETUA
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
2O1O
PARTAI POLITIK/ GABUNGAN PARTAI POLITIKYANG TENGAJUKAN PASANGAN CALON 4
