1. Formulier voor het aanvragen van schadeloosstelling [artikel 13, lid 1, onder d)]

Handboek 80/2004 – DENEMARKEN (nl)

1

1. Formulier voor het aanvragen van schadeloosstelling [artikel 13, lid 1, onder d)] De vertalingen die in het Formulierengedeelte zijn opgenomen, dienen ter informatie. Om te controleren welke talen voor de afzonderlijke lidstaten zijn toegestaan voor de verzoeken tot overdracht, kunt u het gedeelte over talen raadplegen (artikel 11). 1.1. Aanvraag voor schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven 1.1.1. Formulier (Deens) (Engels) 1.1.2. Vertalingen 1.1.2.1.

Toepassingsvoorwaarden

De staat kent schadevergoeding toe voor persoonlijk letsel dat is opgelopen als gevolg van een gedraging die in het Wetboek van Strafrecht als misdrijf is aangemerkt. De staat kent geen schadevergoeding toe voor letsel dat het gevolg is van een overtreding van de Wegenwet, politieverordeningen of andere bijzondere wetten. Enkele voorwaarden om in aanmerking te komen voor schadevergoeding zijn: •

dat onverwijld aangifte bij de politie is gedaan

•

dat u, als de zaak voor de rechter is gebracht, een schadeclaim heeft ingediend tegen de dader

•

dat er binnen twee jaar na het misdrijf een aanvraag voor schadeloosstelling is gestuurd naar het comité

U kunt schadevergoeding krijgen voor: •

behandelingskosten

•

pijn en lijden (ziektedagen)

•

gederfde inkomsten

•

permanent letsel

•

verlies van verdiencapaciteit

•

kleding en andere persoonlijke eigendommen, alsmede kleine bedragen contant geld die u droeg of bij zich had toen het letsel werd toegebracht.

U ontvangt uitsluitend schadevergoeding voor behandelingskosten, persoonlijke eigendommen en gederfde inkomsten als u geen schadevergoeding van andere partijen heeft gekregen. U ontvangt uitsluitend schadevergoeding voor beschadiging van eigendommen als het misdrijf gepleegd is door een specifieke categorie personen, zoals personen die in een strafinrichting worden vastgehouden.


2

Meer informatie over het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven en zijn werkzaamheden is beschikbaar op: www.erstatningsnaevnet.dk Een uittreksel van de wet op schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven vindt u op de achterzijde van dit formulier. 1.1.2.2.

Tabel met vertalingen van op het formulier gebruikte

termen. 1. Ansøgers navn, adresse m.v.

1. Naam, adres en andere gegevens van de aanvrager

Efternavn:

Achternaam:

Fornavn(e):

Voornaam/voornamen:

Cpr.nr.:

Sofi-nummer:

Adresse:

Adres:

Postnr.:

Postcode:

By:

Plaats:

Stilling:

Beroep:

Tlf. privat:

Tel. (privé):

Tlf. arbejde:

Tel. (werk):

1.a Evt. værge

1. a Voogd/bewindvoerder, indien van toepassing

Efternavn:

Achternaam:

Fornavn(e):

Voornaam/voornamen:

Adresse:

Adres:

Tlf. privat:

Tel. (privé):

Tlf. arbejde:

Tel. (werk):

2. Skadevolder

2. Dader

Efternavn:

Achternaam:

Fornavn(e):

Voornaam/voornamen:

3. Hvornår er forbrydelsen sket?

3. Wanneer is het strafbaar feit gepleegd?

3.a Er forbrydelsen sket under Deres arbejde?

Dato:

3. a Is het strafbaar feit gepleegd op de werkplek? Datum:


3

kl.

Tijd:

Ja

Ja

Nej

Nee

4. Er forbrydelsen anmeldt til politiet?

4. Is er aangifte bij de politie gedaan van het strafbaar feit?

Ja

Ja

Hvor?

Waar?

Dato:

Datum:

kl.

Tijd:

Nej

Nee

Hvorfor ikke?

Waarom niet?

5. Erstatningskrav som følge af forbrydelsen:

5. Eis tot schadevergoeding naar aanleiding van het strafbaar feit:

Har De haft sygedage?

Hebt u ziektedagen opgenomen?

Nej

Nee

Ja

Ja

Fra den:

Van:

Til den:

Tot:

Har De tabt arbejdsfortjeneste?

Heeft u inkomsten gederfd?

Nej

Nee

Ja

Ja

Fra den:

Van:

Til den:

Tot:

I alt

kr.

Har De modtaget sygeløn/sygedagpenge fra Deres arbejdsgiver? Ja I alt

kr.

Totaal DKK:

Heeft u ziekengeld of een ziekteuitkering ontvangen van uw werkgever? Ja Totaal DKK:

Nej

Nee

Hvorfor ikke?

Waarom niet?

Har De modtaget sygedagpenge fra

Heeft u een ziekte-uitkering ontvangen


4

kommunen?

van uw plaatselijke overheid?

Ja

Ja

I alt

kr.

Totaal DKK

Nej

Nee

Hvorfor ikke?

Waarom niet?

Har De haft udgifter til:

Heeft u onkosten gemaakt voor:

Medicin

kr.

Medicijnen, DKK:

Lægeerklæring

kr.

Doktersattest, DKK:

Tandbehandling

kr.

Tandheelkundige behandeling, DKK:

Psykolog Fysioterapi

kr.

Psychologische hulp, DKK: kr.

Fysiotherapie, DKK:

Andre behandlingsudgifter (art og beløb) kr.

Andere onkosten in verband met behandeling (soort en bedrag), DKK:

Har De haft andre udgifter/tab (f.eks. ødelagt beklædning, andre personlige ejendele, mindre kontantbeløb, transport m.v.):

Heeft u andere onkosten gemaakt of verliezen geleden (bijv. beschadigde kleding of andere persoonlijke eigendommen, kleine geldbedragen, vervoer):

KVITTERINGER, BON'ER M.V. SKAL VEDLÆGGES

BONNETJES E.D. BIJSLUITEN A.U.B.

FORSIKRINGSFORHOLD PÅ SKADESTIDSPUNKTET

VERZEKERING OP HET MOMENT DAT HET LETSEL WERD TOEGEBRACHT

6. Er De omfattet af en eller flere af følgende forsikringer?

6. Heeft u een van de volgende verzekeringen?

a. Familie-/indboforsikring

a. Inboedelverzekering

Nej

Nee

Ja

Ja

Forsikringsselskabets navn, police og skadenummer:

Verzekeringsmaatschappij, polisnummer en declaratienummer:

Udbetaling:

Betaling:

kr.

DKK:

Til dækning af:

Vergoeding voor:


5

b. Ulykkesforsikring

b. Ongevallenverzekering

Nej

Nee

Ja

Ja



Udbetaling:

Betaling:

kr.

DKK:

Til dækning af:

Vergoeding voor:

c. Gruppeulykkesforsikring

c. Collectieve ongevallenverzekering

(evt. gennem fagforbund)

(mogelijk via vakbond)

Nej

Nee

Ja

Ja



Udbetaling:

Betaling:

kr.

DKK:

Til dækning af:

Vergoeding voor:

d. Sygeforsikringen "Danmark"

d. Ziektekostenverzekering "Danmark"

Nej

Nee

Ja

Ja

Udbetaling:

Betaling:

kr.

DKK:

Til dækning af:

Vergoeding voor:

7. Har De modtaget erstatning fra:

7. Heeft u schadevergoeding ontvangen van:

Skadevolder

Dader

Nej

Nee

Ja……kr.

Ja

Til dækning af:

Vergoeding voor :

Kommunen

Plaatselijke overheid

Nej

Nee

Ja……kr.

Ja

DKK:

DKK:


6

Til dækning af:

Vergoeding voor:

8. Har De i øvrigt bemærkninger?

8. Eventuele overige opmerkingen?

Efter straffelovens § 163 straffes afgivelse af urigtige oplysninger med bøde eller fængsel i indtil 4 måneder.

Een onjuiste weergave van de feiten is strafbaar en kan u op een boete of gevangenisstraf van maximaal vier maanden komen te staan (artikel 163 van het Deens Wetboek van Strafrecht).

Dato

Datum

Underskrift

Handtekening

Skemaet indsendes til politiet det sted, hvor forbrydelsen er begået.

Het formulier moet worden gezonden aan de politie van het district waarin het strafbaar feit is gepleegd.

Politiet videresender skemaet til Erstatningsnævnet, men først når politiet og eventuelt retten har færdigbehandlet sagen.

De politie zal de aanvraag doorsturen naar het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven, maar pas nadat het politieonderzoek en eventuele rechtszaken zijn afgerond.

De vil få besked fra Erstatningsnævnet, når nævnet har modtaget Deres ansøgning.

Het comité zal u berichten wanneer uw aanvraag binnen is.


7

1.1.2.3. Passages uit de wet op schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven Deel 1 Persoonlijk letsel 1. (1) De staat kent schadevergoeding toe voor persoonlijk letsel dat het gevolg is van gedragingen die in het Wetboek van Strafrecht als misdrijf zijn aangemerkt wanneer deze misdrijven zijn gepleegd op Deens grondgebied. Hetzelfde geldt voor persoonlijk letsel dat is opgelopen in verband met het assisteren van de politie tijdens een arrestatie of in verband met handelingen die ten doel hadden een burgerarrest te verrichten of strafbare feiten te voorkomen. (2) Er wordt tevens schadevergoeding toegekend voor beschadiging van kleding en andere gebruikelijke persoonlijke eigendommen, met inbegrip van kleine bedragen contant geld, die het slachtoffer droeg of bij zich had toen het letsel werd toegebracht. (3) In bijzondere situaties wordt schadevergoeding toegekend voor letsel dat het gevolg is van misdrijven die gepleegd zijn buiten Deens grondgebied indien het slachtoffer een Deens ingezetene is of de Deense nationaliteit bezit, of ten tijde van het misdrijf namens de Deense staat een missie vervulde in het buitenland. Er kan eveneens schadevergoeding worden toegekend wanneer dergelijke misdrijven worden gepleegd jegens een slachtoffer dat in Denemarken woont, maar zijn beroep uitoefent buiten Deens grondgebied. 2. Indien het slachtoffer overlijdt, wordt schadevergoeding toegekend op grond van de artikelen 12 tot en met 14, onder a), en artikel 26, onder a), van de “wet aansprakelijkheid”. Deel 2 Schade aan eigendommen 3. (1) De staat kent schadevergoeding toe voor schade aan eigendommen die veroorzaakt is door een overtreding van het Wetboek van Strafrecht op Deens grondgebied wanneer deze overtreding is begaan door personen die: (i) in preventieve detentie worden gehouden in een instelling van de dienst Justitiële inrichtingen en reclassering; (ii) gearresteerd zijn met het oog op gevangenisstraf of hechtenis; (iii) zijn overgebracht naar een niet onder de dienst Justitiële inrichtingen en reclassering vallende instelling overeenkomstig artikel 49, lid 2, van het Wetboek van Strafrecht; (iv) zijn opgenomen in een inrichting voor kinderen en jongeren op grond van de wet op de maatschappelijke dienstverlening; (v) voor een langdurig verblijf zijn opgenomen in een faciliteit voor langdurige huisvesting

van personen met aanzienlijke en permanente beschadiging van hun fysieke of mentale vermogens ten gevolge van mentale retardatie, vgl. artikel 92 van de wet op de maatschappelijke dienstverlening; of (vi) tegen hun wil zijn opgenomen of worden vastgehouden in een ziekenhuis of een van de andere instellingen als bedoeld in artikel 1 van de wet op de opname in gezondheidsinstellingen van geesteszieken. (2) Er wordt schadevergoeding toegekend voor schade die is veroorzaakt op het terrein van de inrichting of tijdens een geautoriseerd verblijf buiten de inrichting, of in een periode waarin een persoon is ontsnapt of niet van verlof is teruggekeerd. (3) …. (4) ... Deel 3 Algemene bepalingen, etc. 6. Schadevergoeding wordt ook toegekend als de dader: (i) onbekend of onvindbaar is; (ii) jonger is dan 15 jaar; of (iii) ontoerekeningsvatbaar is. 6a. Besluiten over schadeloosstelling uit hoofde van deze wet dienen in overeenstemming te zijn met de algemene bepalingen van de Deense wetgeving inzake de aansprakelijkheid van wetsovertreders, met inbegrip van de bepalingen over vermindering of niet-toekenning van schadevergoeding wanneer het slachtoffer of de overledene heeft bijgedragen aan het ontstaan van het letsel of de schade, dan wel het risico heeft genomen dat letsel of schade zou ontstaan. 7. (1) Er wordt geen schadevergoeding toegekend wanneer het letsel of de schade vergoed wordt door de dader of gedekt wordt door de verzekering of andere uitkeringen die feitelijk een schadevergoeding vormen. (2) Er wordt geen schadevergoeding toegekend die tot doel heeft eventuele schadeclaims tegen de dader te dekken. 10. (1) Een voorwaarde voor uitkering van een schadevergoeding is dat bij de politie onverwijld aangifte is gedaan van het misdrijf en dat het slachtoffer tijdens een eventueel proces tegen de dader een schadeclaim indient. (2) Indien de omstandigheden dit rechtvaardigen, kan worden afgeweken van het bepaalde in lid 1 van dit artikel. (3) De politie licht het slachtoffer voor over zijn recht op schadeloosstelling uit hoofde van deze wet.


11. (1) Besluiten over schadeloosstelling worden genomen door een door het ministerie van Justitie in te stellen comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven. (2) Het comité bestaat uit een voorzitter, die rechter moet zijn, en twee andere leden; één lid wordt op voordracht van de minister van Sociale Zaken, het andere op voordracht van de Raad van de Deense Orde van Advocaten benoemd. De leden en hun plaatsvervangers worden benoemd voor een termijn van vier jaar. (3) De minister van Justitie stelt het reglement vast, evenals de voorschriften inzake het indienen van aanvragen. 11a. (1) Indien de rechter uitspraak heeft gedaan over de aanspraak van het slachtoffer op schadeloosstelling door de dader, zal het bedrag dat als schadevergoeding uit hoofde van deze wet wordt uitgekeerd gelijk zijn aan het bedrag dat de rechter heeft bepaald, onverminderd het bepaalde in de artikelen 7 tot en met 10. (2) Lid 1 van dit artikel is niet van toepassing ingeval de dader geacht wordt te hebben ingestemd met de schadeclaim of het tijdens het proces geëiste bedrag. (3) In weerwil van lid 1 van dit artikel kan het comité een hogere schadevergoeding toekennen dan het bedrag dat door de rechter is vastgesteld als bijzondere omstandigheden zulks rechtvaardigen. 13. Het comité mag geen aanvragen in behandeling nemen die meer dan twee jaar na het misdrijf zijn ingediend, behalve in uitzonderlijke omstandigheden. 14. (1) Het comité kan de aanvrager verzoeken nadere bewijsstukken over te leggen, alsmede persoonlijk voor het comité te verschijnen, een medisch onderzoek te ondergaan in geval van persoonlijk letsel en, zo nodig, zich te laten

8

observeren en behandelen, al dan niet gedurende een verblijf in het ziekenhuis. Het comité kan tevens andere personen waarvan aangenomen mag worden dat zij over essentiële informatie beschikken, verzoeken deze informatie openbaar te maken. Hiertoe kan het comité patiëntengegevens opvragen bij ziekenhuizen. (2) Het comité kan verzoeken om een ondervraging voor de rechter. (3) Indien de aanvrager verzuimt de door het comité gevraagde bewijsstukken over te leggen binnen een bepaalde tijdslimiet, kan het comité een besluit over de aanvraag nemen op grond van de beschikbare informatie. 15. (1) Kosten in verband met de werkzaamheden van het comité, met inbegrip van de kosten van de onderzoeken zoals bedoeld in artikel 14, lid 1, komen voor rekening van de staat. (2) In bijzondere gevallen kan het comité besluiten dat kosten in verband met de zaak die gedragen zijn door de aanvrager geheel of gedeeltelijk moeten worden vergoed. 16. Het comité neemt het uiteindelijke administratieve besluit aangaande zaken die naar het comité zijn doorverwezen. 17. De staat wordt gesubrogeerd in de rechten van het slachtoffer jegens de dader in de mate waarin de staat schadevergoeding uitkeert. 18. (1) Indien de aanvrager onjuiste informatie heeft verstrekt of verzuimd heeft gegevens bekend te maken die van belang zijn voor de vaststelling van de schadevergoeding, kan terugbetaling van een eventueel ten onrechte ontvangen bedrag worden geëist. (2) Er kan ook terugbetaling worden geëist indien de dader het letsel of de schade alsnog vergoedt of wanneer het letsel of de schade gedekt wordt door een verzekering of een andere uitkering die feitelijk een schadevergoeding vormt.


9

1.2. Doktersattest 1.2.1. Formulier (Deens) (Engels) 1.2.2. Tabel met vertalingen van op het formulier gebruikte termen.

Erstatningsnævnet

Comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven

Sendes til:

Te zenden naar:

Erstatningsnævnet Gyldenløvesgade 11, 2. sal 1600 København V Denmark

Erstatningsnævnet Gyldenløvesgade 11, 2. sal 1600 København V Denmark

Skadelidtes navn:

Naam van het slachtoffer:

Adresse:

Adres:

Adresse:

Adres:

Cpr-nr.:

Sofi-nummer.: Dossiernummer comité:

Bemærk, at erklæringen kun kan forventes betalt af Erstatningsnævnet, hvis den er rekvireret af nævnet.

Het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven vergoedt de kosten van het doktersattest uitsluitend als het comité om dit attest verzocht heeft en (een kopie van) de rekening naar het comité wordt doorgestuurd.

Lægeerklæring Afgivet til brug for ansøgning om erstatning fra staten efter offererstatningsloven

Doktersattest, afgegeven ten behoeve van een aanvraag voor schadeloosstelling uit hoofde van de wet schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven

Oplysningerne indhentes i henhold til § 14, stk. 1, i lovbekendtgørelse nr. 688 af 28. juni 2004 om erstatning fra staten til ofre for forbrydelser (offererstatningsloven).

Deze informatie is verkregen ingevolge artikel 14, lid 1, van de (geconsolideerde) wet nr. 688 van 28 juni 2004 inzake schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven.


10

Erklæringen skal så vidt muligt udfyldes på dansk. Der henvises til bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935 om almindelige regler for afgivelse af lægeerklæringer. Lægeerklæringen udstedes i forbindelse med en aktuel undersøgelse.

Het attest dient te worden ingevuld in algemeen begrijpelijke aanduidingen van ziekten, anatomische gegevens, etc., tenzij dit om specifieke redenen niet gepast is. U wordt verzocht uitvoeringsbesluit nr. 212 van 20 juni 1935 inzake algemene bepalingen voor het verstrekken van doktersattesten te raadplegen. Het doktersattest moet gebaseerd zijn op een onderzoek van het slachtoffer.

Benyt venligst blokbogstaver eller maskine. Formularen kan tillige kopieres fra Erstatningsnævnets hjemmeside, www.erstatningnaevnet.dk.

De gevraagde gegevens getypt of in blokletters invullen a.u.b. Het formulier kan ook worden gedownload van de website van het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven, www.erstatningsnaevnet.dk.

1. Hvornår og hvordan angives tilskadekomsten at have fundet sted?

1. Wanneer en hoe werd het letsel volgens het slachtoffer toegebracht?

2. Hvilken lægelig behandling har skadelidte gennemgået i anledning af tilskadekomsten?

2. Welke medische behandeling(en) heeft het slachtoffer ondergaan als gevolg van het letsel?

3. Hvis skadelidte har været henvist til anden behandler, angives hvilken (f.eks. fysioterapeut eller psykolog).

3. Naam en beroep van eventuele andere therapeuten naar wie het slachtoffer is doorverwezen (psychotherapeut, psycholoog, etc.):

4. I hvilke perioder har skadelidte været sygemeldt som følge af tilskadekomsten?

4. Perioden van ziekteverzuim van slachtoffer ten gevolge van het letsel:

5. Har skadelidte fortsat følger efter tilskadekomsten?

5. Lijdt het slachtoffer nog steeds aan de gevolgen van het letsel?

6. Beskriv evt. følger nærmere, angiv såvel objektive fund som subjektive klager fortsat.

6. Geef a.u.b. een gedetailleerde beschrijving van eventuele gevolgen en vermeld daarbij zowel de objectieve bevindingen als de subjectieve klachten.

7. Er der overensstemmelse mellem skadelidtes klager og de objektive fund?

7. Komen de klachten van het slachtoffer overeen met de objectieve bevindingen?

8. Har skadelidte nogen forudbestående lidelser, der har betydning for den aktuelle tilstand?

8. Leed het slachtoffer voordat het letsel werd toegebracht aan aandoeningen die relevant zijn voor de huidige gezondheidstoestand van het slachtoffer?

Hvilke?

het

Welke aandoeningen? 9. Skønnes det, at skadelidte vil få varige følger efter tilskadekomsten? Hvilke?

9. Zal het slachtoffer naar uw oordeel permanente gevolgen ondervinden van het letsel? Welke gevolgen?


11

10. Skønnes det, at tilskadekomsten medfører behov for meget langvarig eller evt. varig behandling?

10. Is naar uw oordeel een zeer langdurige of mogelijk permanente behandeling van het letsel nodig?

Hvilken?

Welke behandeling?

11. Er De skadelidtes sædvanlige læge?

11. Bent u de huisarts van het slachtoffer?

12. Eventuelle supplerende bemærkninger

12. Eventuele aanvullende opmerkingen:

13. Dato for undersøgelsen

13. Datum waarop plaatsgevonden:

sted

Plaats

den

Datum

underskrift og stempel

Stempel en handtekening

Bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935, §§ 3-4:

Artikelen 3 en 4 van uitvoeringsbesluit nr. 212 van 20 juni 1935:

”§ 3 I lægeerklæringer, der udstedes til brug for personer eller institutioner, der ikke kan forudsættes at være i besiddelse af lægelig viden, skal, hvor særlige grunde ikke taler derimod, i videst muligt omfang benyttes danske eller dog almenfattelige betegnelser for sygdomme, anatomiske forhold m.m. § 4 De i erklæringen indeholdte oplysninger skal være så fyldige og tydelige, at formålet med erklæringen opfyldes, og at den for hvem erklæringen er bestemt, derved sættes i stand til selv at danne sig et skøn. Det skal tydeligt fremgå, hvilke af de i erklæringen givne oplysninger, der beror på lægens egen undersøgelse eller iagttagelse af den pågældende, og hvilke der skyldes angivelser fra den undersøgte eller tredjemand eller beror på journaler o.l. I erklæringen skal anføres dato for lægens sidste personlige undersøgelse af den pågældende, er ingen personlig undersøgelse foretaget, skal dette udtrykkeligt anføres.”

03.18.01.01 Den almindelige Danske Lægeforening og Erstatningsnævnet

het

onderzoek

heeft

"3. In doktersattesten die zijn verstrekt ten behoeve van personen of instellingen waarvan niet verondersteld kan worden dat zij medische kennis bezitten, dienen zoveel mogelijk Deense of ten minste algemeen begrijpelijke aanduidingen te worden gehanteerd van ziekten, anatomische gegevens, etc., tenzij dit om specifieke redenen niet gepast is. 4. De gegevens in het attest dienen adequaat en duidelijk te zijn, zodat het doel van het attest verwezenlijkt wordt en degene voor wie het attest bedoeld is zijn of haar eigen mening kan vormen. Het attest moet duidelijk vermelden welke gegevens gebaseerd zijn op het onderzoek of de observatie van de patiënt door de arts zelf, en welke gegevens gebaseerd zijn op verklaringen van de patiënt of een derde partij of op patiëntendossiers, etc. In het attest moet worden vermeld wanneer de arts de patiënt voor het laatst persoonlijk heeft onderzocht. Als er geen persoonlijk onderzoek heeft plaatsgevonden, dient dit expliciet te worden vermeld." 03.18.01.01 De Deense beroepsvereniging van medici en het Comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven

1. Formulier voor het aanvragen van schadeloosstelling [artikel 13, lid 1, onder d)]

Recommend Documents