1. díl

��

��

��

��

��

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO ZDRAVOTNICKÉ ASISTENTY – 2. ROČNÍK / 1. díl Hlavní autorka a editorka: PhDr. Jarmila Kelnarová, Ph.D. Autorský kolektiv: PhDr. Jarmila Kelnarová, Ph.D., Mgr. Martina Cahová, Mgr. Iva Křesťanová, Mgr. Zuzana Číková, Mgr. Zdeňka Kovářová, Mgr. Petra Mahdalová, Mgr. Jana Váňová, Bc. Jana Toufarová, Gabriela Hečková, DiS., Mgr. Kateřina Rožnovská Recenzentka: Mgr. Jana Uhrová Autorky by rády touto cestou poděkovaly lékařům a sestrám zdravotnických zařízení města Brna za odborné informace, které jsou v knize využity. © Grada Publishing, a.s., 2009 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2009 Obrázky 9, 20, 21, 23, 25, 27, 30 a 34 podle předloh autorek nakreslila Miloslava Krédlová Ostatní obrázky a fotografie Petr Žalmánek Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3663. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 176 + 4 strany barevné přílohy 1. vydání, Praha 2009 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorek. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autorky ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-3105-6 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6858-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Ošetřování nemocného s bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Charakteristika bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Význam bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3 Vnímání bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4 Typy bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4.1 Typy bolesti dle místa vzniku . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4.2 Typy bolesti z hlediska průběhu . . . . . . . . . . . . 15 1.4.3 Typy bolesti dle postižených orgánů a charakteru . . 15 1.5 Posuzování bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5.1 Umístění bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5.2 Charakteristika bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.5.3 Intenzita bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.5.4 Metody určování intenzity bolesti . . . . . . . . . . . 17 1.5.5 Časové určení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.6 Reakce organizmu na bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.7 Terapie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.7.1 Tradiční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.7.2 Netradiční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.8 Zásady ošetřování nemocného s bolestí . . . . . . . . . . . . 20 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2 Péče o spánek a odpočinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Zajímavosti o spánku . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Definice spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Délka spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Faktory ovlivňující spánek . . . . . . . . . . . . 2.5 Fyziologie spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Spánková hygiena . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Zajištění kvalitního spánku . . . . . . . . . . . . 2.9 Odpočinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 22 . . . . . . . 22 . . . . . . . 22 . . . . . . . 23 . . . . . . . 23 . . . . . . . 23 . . . . . . . 24 . . . . . . . 25 . . . . . . . 26 . . . . . . . 27 . . . . . . . 27

5

3 Sledování fyziologických funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.1 Tělesná teplota (TT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.1.1 Faktory ovlivňující tělesnou teplotu . . . . . . . . . . 29 3.1.2 Hodnoty tělesné teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.1.3 Stoupání a pokles tělesné teploty (teplotní křivky) . . 30 3.1.4 Místa vhodná pro měření tělesné teploty . . . . . . . 33 3.1.5 Druhy teploměrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.1.6 Obecné pokyny k měření tělesné teploty . . . . . . . 35 3.1.7 Specifické pokyny k měření tělesné teploty podle místa měření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.1.7.1 Měření tělesné teploty v podpaží (axille) . . 36 3.1.7.2 Měření tělesné teploty v ústech (orální způsob měření) . . . . . . . . . . . . 37 3.1.7.3 Měření tělesné teploty v konečníku (rektu) . 38 3.1.7.4 Vaginální měření tělesné teploty (měření bazální teploty). . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.7.5 Měření tělesné teploty v tříslech . . . . . . . 40 3.1.8 Záznam teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.1.9 Ošetřování nemocného s horečkou . . . . . . . . . . 41 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.2 Sledování pulzu (P) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2.1 Faktory ovlivňující pulz . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2.2 Místa měření pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.3 Technika měření pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2.4 Záznam pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.5 Hodnocení pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.5.1 Frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.5.2 Rytmus (pravidelnost). . . . . . . . . . . . . 47 3.2.5.3 Kvalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.5.4 Bilaterální (oboustranné) měření pulzu. . . 48 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.3 Sledování dechu (D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.3.1 Faktory ovlivňující dýchání . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.3.2 Hodnocení dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.3.2.1 Frekvence (rychlost) dechu . . . . . . . . . . 50 3.3.2.2 Kvalita a objem dechu . . . . . . . . . . . . . 50 3.3.2.3 Pravidelnost (rytmus) dýchání . . . . . . . . 51 3.3.3 Záznam dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 6

3.4

Sledování krevního tlaku (TK) . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Faktory ovlivňující krevní tlak . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Hodnoty krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Pomůcky pro měření krevního tlaku . . . . . . . . 3.4.4 Místa měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . 3.4.5 Metody měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . 3.4.6 Obecné zásady pro měření krevního tlaku . . . . . 3.4.6.1 Auskultační metoda měření krevního tlaku – postup . . . . . . . . . . 3.4.6.2 Měření krevního tlaku na stehně . . . . . 3.4.6.3 Nejčastější chyby při měření krevního tlaku 3.4.7 Záznam hodnot krevního tlaku . . . . . . . . . . .

Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 3.5 Sledování tělesné hmotnosti a výšky . . . . . . 3.5.1 Vážení dospělých nemocných . . . . . 3.5.2 Vážení dětí . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Měření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . .

53 54 54 55 57 57 58

. . . .

59 60 60 60

. . 60 . 61 . 61 . 62 . 62 . . 62

. . . .

4 Vyprazdňování nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.1 Vyprazdňování stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.1.1 Poruchy pravidelného vyprazdňování stolice . . . . 65 4.1.1.1 Průjem – diarea (diarrhoea) . . . . . . . . . 65 4.1.1.2 Samovolný odchod stolice – inkontinence . 65 4.1.1.3 Zácpa – obstipace . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.1.2 Klyzma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.1.2.1 Očistné klyzma. . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.1.2.2 Projímavé klyzma . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.1.2.3 Léčebné klyzma . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.1.2.4 Diagnostické klyzma . . . . . . . . . . . . . 75 4.1.3 Digitální vybavení stolice . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.2 Vyprazdňování moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.2.1 Poruchy pravidelného vyprazdňování moči . . . . . 79 4.2.1.1 Retence moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.2.1.2 Polakisurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.2.1.3 Nykturie – noční močení . . . . . . . . . . . 80 4.2.1.4 Dysurie – bolestivé močení . . . . . . . . . . 80 4.2.1.5 Inkontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.2.1.6 Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 7

4.2.2 Narušení tvorby moči . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Cévkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3.1 Druhy cévek . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3.2 Jednorázové cévkování ženy . . . . . . . . 4.2.3.3 Jednorázové cévkování muže. . . . . . . . 4.2.3.4 Zavedení permanentní cévky. . . . . . . . 4.2.4 Výplach močového měchýře . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Některé typy pomůcek pro inkontinentní nemocné

. . . . . . .

82 82 82 83 87 89 93 94

Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5 Podávání léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.1 Léčivo, léčivé přípravky, léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.1.1 Formy léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.1.1.1 Tuhé lékové formy . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.1.1.2 Polotuhé lékové formy. . . . . . . . . . . . . 97 5.1.1.3 Tekuté lékové formy . . . . . . . . . . . . . . 98 5.1.2 Názvy léků a způsoby označení léků . . . . . . . . . . 98 5.1.3 Účinky léků a faktory ovlivňující účinek léků . . . 100 5.1.4 Způsoby podávání léků . . . . . . . . . . . . . . . . 101 5.1.5 Předepisování a objednávání léků . . . . . . . . . . 102 5.1.6 Skladování a uchovávání léků . . . . . . . . . . . . 102 5.1.7 Zásady správného podávání léků . . . . . . . . . . 103 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.2 Podávání léků ústy (per os) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.2.1 Formy léků podávaných ústy . . . . . . . . . . . . . 105 5.2.2 Pomůcky a postup podávání léků ústy . . . . . . . 106 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3 Aplikace léků kůží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.3.1 Anatomie kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.3.2 Pokyny pro aplikaci léků kůží . . . . . . . . . . . . 109 5.3.3 Lékové formy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.3.4 Příprava pomůcek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.3.5 Použití jednotlivých forem léku . . . . . . . . . . . 111 5.3.6 Úklid pomůcek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.4 Aplikace léků do očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.4.1 Pokyny pro aplikaci léků do oka . . . . . . . . . . . 112 5.4.2 Vkapávání léků do spojivkového vaku . . . . . . . 112 5.4.3 Vkládání mastí nebo gelu do spojivkového vaku . . 113 8

5.4.4 Výplach oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 5.4.5 Koupel oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 5.5 Aplikace léků do ucha . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Kapání léků do ucha . . . . . . . . . . . 5.5.2 Aplikace masti do ucha . . . . . . . . . 5.5.3 Výplach ucha . . . . . . . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 5.6 Aplikace léků do nosu . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Aplikace kapek do nosu . . . . . . . . . 5.6.2 Rozprašovač léku . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Aplikace masti do nosu . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 5.7 Podání léků rektálně . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Formy léků aplikované konečníkem . . 5.7.2 Příprava pomůcek . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Zavádění čípků . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Vpravování masti do konečníku . . . . 5.7.5 Aplikace léčebného klyzmatu . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 5.8 Podání léků vaginálně . . . . . . . . . . . . . . 5.8.1 Formy léků aplikované vaginálně . . . 5.8.2 Aplikace léku do pochvy . . . . . . . . 5.8.3 Výplach pochvy . . . . . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 5.9 Inhalace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.1 Účel inhalace . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.2 Druhy inhalátorů . . . . . . . . . . . . 5.9.3 Typy inhalací . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.4 Pomůcky k inhalaci . . . . . . . . . . . 5.9.5 Použití inhalátoru . . . . . . . . . . . . 5.9.6 Použití ručního kapesního inhalátoru . 5.9.7 Inhalace v domácím prostředí . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . 5.10 Oxygenoterapie (kyslíková terapie) . . . . . . 5.10.1 Příčiny nedostatku kyslíku . . . . . . . 5.10.2 Definice oxygenoterapie . . . . . . . . 5.10.3 Důvody kyslíkové terapie . . . . . . . . 5.10.4 Zásady aplikace kyslíku . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 114 114 114 115 115 . 115 . 115 . 116 . 116 . 116 . 116 . 117 . 117 . 117 . 117 . 118 . 118 . 118 . 119 . 119 . 119 . 120 . 121 . 121 . 121 . 122 . 124 . 124 . 124 . 125 . 126 . 126 . 126 . 126 . 127 . 127 . 128 . . . .

9

5.10.5 Kyslíková tlaková láhev . . . . . . . . . . . . . . . . 128 5.10.6 Centrální rozvod kyslíku . . . . . . . . . . . . . . . 130 5.10.7 Pomůcky k aplikaci kyslíku . . . . . . . . . . . . . . 131

Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11 Podávání léků injekcemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11.1 Charakteristika injekce . . . . . . . . . . . . . . . 5.11.2 Injekční stříkačky a jehly . . . . . . . . . . . . . . 5.11.3 Léky podávané injekcemi . . . . . . . . . . . . . . 5.12 Intradermální a subkutánní podávání léků . . . . . . . . 5.12.1 Intradermální podávání léků (i. d.) . . . . . . . . 5.12.2 Subkutánní podávání léků (s. c.) . . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.13 Intramuskulární podávání léků . . . . . . . . . . . . . . 5.13.1 Intramuskulární podávání léků (i. m.) . . . . . . 5.13.2 Místa vpichu intramuskulárních injekcí . . . . . 5.13.3 Léky pro intramuskulární aplikaci . . . . . . . . 5.13.4 Příprava a aplikace intramuskulární injekce . . . 5.13.5 Případné komplikace a chyby při aplikaci intramuskulární injekce . . . . . . . . . . . . . . . 5.13.6 Aplikace intramuskulární injekce u malých dětí . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.14 Intravenózní podávání léků . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.14.1 Intravenózní podávání léků (i. v.) . . . . . . . . . 5.14.2 Nejčastěji intravenózně aplikované léky . . . . . 5.14.3 Příprava a aplikace intravenózní injekce . . . . . 5.14.4 Komplikace venepunkce . . . . . . . . . . . . . . Kontrolní otázky a úkoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 135 135 136 136 139 142 143 143 . 150 . 151 . 151 . 151 . 154 . 155

. . . . . . .

. 157 . 158

. 158 159 159 160 160 162 . 163

. . . . .

Seznam literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Slovník pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

10

Úvod

Úvod Milí žáci, připravili jsme pro vás novou učebnici ošetřovatelství, která je nutnou pomůckou pro přípravu na vaše budoucí povolání. Obsahuje základní teoretické informace pro praktické odborné výkony, které budete provádět v nemocnicích, ale i v jiných zdravotnických zařízeních. Praktické výkony se budete učit a provádět pod vedením odborných učitelů nejen ve škole, ale i ve zdravotnických zařízeních. Při ošetřovatelské péči o nemocné se můžete v nemocnici setkat s novými pomůckami a i s novými způsoby práce. Je třeba, abyste vždy postupovali tak, aby nedošlo k poškození zdraví nemocného a aby bylo vidět, že pracujete profesionálně. Učebnice pro 2. ročník oboru zdravotnický asistent vychází ze schválených Rámcově vzdělávacích programů – dokumentu MŠMT. Jednotlivé kapitoly jsou doplněny nejnovějšími informacemi od zdravotníků – profesionálů ze zdravotnických zařízení. Učivo v jednotlivých kapitolách je zpracováno tak, aby na sebe logicky navazovalo. Pro výkon vašeho povolání vás budou připravovat odborné učitelky, které se neustále ve svém oboru vzdělávají. Budou vám oporou a pomohou při zvládání vědomostí, dovedností a vhodných návyků, které jsou nutné pro výkon zdravotnického povolání. Pracujte vždy s radostí, profesionálně, zodpovědně a podle zásad, kterým jste se naučili. Držte se hesla: Salūs et sanitās hominum! Nezapomeňte, že jakékoliv vaše pochybení může být pro pacienta osudným. Vaše kvalitní odborná práce, vystupování i chování napomáhá k rychlejšímu uzdravení nemocného. Do dalšího života přeji vám i vašim pacientům, abyste se co nejlépe připravili pro budoucí povolání a aby z vás byli profesionálové nejen po stránce ošetřovatelské, ale i lidské. Jarmila Kelnarová

11

1

Ošetřování nemocného s bolestí

1


Cíl Po prostudování této kapitoly žák: ■ vysvětlí pojem bolest, ■ charakterizuje význam bolesti, ■ zná reakce organizmu na bolest, ■ umí popsat typy bolesti, ■ charakterizuje způsoby posuzování bolesti, ■ definuje tradiční a netradiční terapii bolesti, ■ zná zásady při ošetřování nemocného s bolestí.

1.1

Charakteristika bolesti

„Člověk se rodí v bolestech, v průběhu svého života způsobí bolest řadě lidem a nakonec umírá v bolesti. Navíc si člověk vše dovede představit, a to je zdrojem jeho dalšího utrpení.“ (C. S. Lewis) Bolest je velmi nepříjemný subjektivní pocit, který člověk prožívá individuálně. Je tvořena kognitivní (fyzickou) a emocionální složkou. Prožívání bolesti je součástí přirozené ochranné reakce, která nás vede k pokusu nějakým způsobem bolest odstranit. Bolest: ■ Je způsobena fyzikálním, chemickým nebo bakteriálním podrážděním periferních zakončení nervových vláken citlivých na bolest (nociceptor). ■ Při podráždění dochází ve tkáni k biochemické reakci. ■ Z postižené tkáně je vzruch veden senzitivními nervovými vlákny do thalamu a odtud do mozkové kůry (gyrus postcentralis). ■ Zde dojde ke zpracování podnětu a eferentními vlákny je vedena odpověď z mozku k příslušnému orgánu = uvědomování si bolesti. ■ Receptor bolesti, tzv. nociceptor, je možno stimulovat přímo poškozením receptorové buňky nebo nepřímo uvolněnými chemickými látkami. 13

1

1

Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník

Typy bolestivých stimulů: ■ Podnět mechanický – poranění tkání, např. chirurgický výkon, narušení tkáně, blokáda vývodu, nádor, spazmus svalstva. ■ Podnět tepelný – extrémní teplo nebo chlad (popáleniny, omrzliny). ■ Podnět chemický – ischemie tkáně (nahromaděná kyselina mléčná), svalový spazmus.

1.2

Význam bolesti

Bolest je účelná: ■ jako varovný signál poškození nebo ohrožení organizmu, ■ když chrání před dalším poškozením (např. při popálení), ■ když poskytuje informaci, který orgán je postižen (např. appendicitis), ■ když vede k účelnému jednání – vyhledání lékaře, zastavení činnosti, zabraňuje dalšímu poškození, např. u stenokardie. Bolest je neúčelná: ■ když narušuje schopnost klienta vykonávat běžné aktivity, ■ když se stává nesnesitelnou, vede k utrpení a vyčerpání pacienta (nádorová bolest).

1.3

Vnímání bolesti

Bolest je subjektivní příznak, je pociťována a prožívána velmi individuálně. Vnímání bolesti ovlivňuje mnoho činitelů: ■ vrozený typ nervové soustavy, ■ osobnostní charakteristika nemocného a jeho senzitivita, ■ pohlaví, ■ věk člověka, ■ výchova a zkušenosti jedince, ■ aktuální psychický stav, nedostatek spánku, nepohodlí, ■ psychické faktory – hlavně strach, ■ denní doba (v nočních hodinách je nemocný mnohem vnímavější), ■ filozofie, náboženství, příslušnost k určité etnické skupině. 14


1.4

Typy bolesti

1.4.1

Typy bolesti dle místa vzniku

■ Somatická – povrchová somatická bolest vychází z kůže, hluboká somatická bolest vychází z pohybového aparátu, z vazivové tkáně. ■ Viscerální (útrobní) – vychází z orgánů dutiny hrudní a břišní, vzniká při spazmech hladkého svalstva, při zánětlivém procesu. ■ Myofasciální – jinde bolí a jinde je zdroj bolesti. ■ Neurogenní – dráždění nervových vláken a drah, má vystřelující charakter, jedná se např. o fantomovou bolest po amputaci končetiny, o bolest při neuralgii trigeminu. ■ Analgie – zranění, která jsou za určitých situací vnímána jako nebolestivá – válečná zranění, poranění při vrcholovém sportu. ■ Procedurální – instrumentální bolestivé výkony – injekce, punkce, cévkování, ošetřování ran. Zde velmi záleží na ohleduplnosti a přístupu zdravotnického personálu. ■ Psychická – je vyvolána ztrátou citu, důvěry, nadějí. Ztrátou lidí, které máme rádi, ztrátou věcí, jichž si ceníme. Na to, že tato bolest existuje a může pacienta trápit a ovlivnit tím i léčebný proces, bychom při svém povolání neměli zapomínat.

1.4.2

Typy bolesti z hlediska průběhu

■ Akutní – trvá omezenou dobu, rychle odezní, dá se dobře lokalizovat, má ochranný význam, protože zabraňuje dalšímu poškození tkáně. Trvá méně než 6 měsíců. Je-li vyšší intenzity, představuje velkou psychickou zátěž, která může vést k agresivitě. ■ Chronická – trvalá nebo častěji se opakující, rozvíjí se pomalu, trvá delší dobu (více jak 6 měsíců), narušuje rodinný i pracovní život, těžko lze určit začátek, jedná se o tupou, difuzní bolest. ■ Rekurentní – přechod mezi akutní a chronickou, mění se v čase, nastupuje, zůstává, ustupuje a po čase se opět vrací. Neplní funkci varující, je chápána jako psychosomatická.

1.4.3

Typy bolesti dle postižených orgánů a charakteru

■ Kolikovitá – při ledvinné či žlučníkové kolice, je způsobena spazmem hladké svaloviny. 15

1

1


■ Ischemická: – stenokardie: při ischemické chorobě srdeční, dochází k nedostatečnému prokrvení srdečního svalu (myokardu), – klaudikační bolest: při ischemické chorobě dolních končetin, vzniká po ujití určitého počtu metrů, po zastavení zmizí. ■ Zánětlivá – při zánětu. ■ Úrazová – při postižení tkáně. ■ Fantomová – po amputacích.

1.5

Posuzování bolesti

1.5.1

Umístění bolesti

Na lokalizaci bolesti se ptáme ústně: „Kde vás to bolí?“, nebo můžeme použít tzv. mapu bolesti. Mapa bolesti (obrázek 1) je plošné zobrazení lidské postavy, nemocný barevně zakresluje oblasti, které ho bolí, označí i intenzitu bolesti. Lokalizace bolesti Vyznačte v obrázku místa, kde pociťujete bolest. Označte každé místo písmenem A, B, C, …

vpravo

Intenzita bolesti:

vlevo

0 – žádná bolest 1 – mírná bolest 2 – obtěžující bolest

Obr. 1 Mapa bolesti 16

vpravo

3 – silná stresující bolest 4 – velmi silná bolest 5 – nesnesitelná bolest

vlevo


1.5.2

Charakteristika bolesti

Nemocní charakterizují bolest různě, z různých hledisek. Často bolest označují dle orgánu, z něhož vychází – bolest srdeční, zubů, hlavy, jindy popisují bolest dle jejích určitých projevů, které subjektivně cítí. Takových charakteristik bolesti najdeme velmi mnoho. Zde uvádíme jedny z nejčastěji jmenovaných: ■ bodavá, ■ putující, ■ řezavá, ■ silná, ■ křečovitá, ■ dráždivá, ■ pálivá, ■ záchvatovitá, ■ vystřelující, ■ svědivá, ■ škubavá, ■ ostrá, ■ vyčerpávající a mnoho dalších.

1.5.3

Intenzita bolesti

■ Slabá – celkem snesitelná, vliv na organizmus je nepatrný. ■ Střední – snáší se hůře, zvlášť trvá-li dlouho, objevuje se celková odezva organizmu. ■ Silná – snáší se jako krajní nepříjemnost, pacient hledá úlevovou polohu, doprovázejí ji změny FF, pocení, pláč aj. ■ Nesnesitelná – ruší psychické zábrany a společenské konvence, někdy se může rozvinout až obraz šoku, může vést i ke zkratovému jednání až k pokusu o sebevraždu.

1.5.4

Metody určování intenzity bolesti

■ Analogové stupnice intenzity bolesti (VAS) (obrázek 2) – slouží ke zjištění aktuálního stavu, jak moc to nemocného právě bolí, a pro sledování změn v čase. ■ Mapa bolesti – nemocný zaznamená nejen místo bolesti, ale i intenzitu (obrázek 1). 17

1

1

Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník *

Analogová měřítková škála 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Obr. 2 Analogová stupnice intenzity bolesti

1

2

3

4

5

6

Obr. 3 Vizuální škála výrazů obličeje největší bolest

■ Verbální metody diagnostikování intenzity bolesti. ■ Metody používané u dětí – u dětí se používají různé vizuální škály, např. škála výrazů obličeje (obrázek 3), teploměr jako vizuální škála (obrázek 4), obrázky znázorňující různý typ počasí od krásného slunečného počasí, které představuje stav bez bolesti, přes polojasno až k dešti a bouřce. ■ Srovnávací metody – tourniquetové vyšetření – využívá se manžety používané při měření krevního tlaku. Zjišťuje se maximální tolerance ischemické bolesti. Nemocnému je přiložena nafukovací manžeta, po nafouknutí je požádán, aby v pravidelném rytmu svíral a rozvíral pěst. Tyto pohyby způsobují zvětšující se a rostoucí bolest. Tato metoda se provádí tak dlouho, až nemocný označí vzniklou bolest rovnou intenzitě bolesti, která ho trápí. 18

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

nic nebolí

Obr. 4 Vizuální škála – teploměr


1.5.5

Časové určení bolesti

Ptáme se nemocných, kdy se bolest objevuje: ■ po námaze (námahová bolest), ■ v klidu (klidová bolest), ■ v noci, ■ ve dne, ■ při změně polohy, ■ po požití potravy, ■ při změně počasí aj. Podle trvání bolesti rozlišujeme bolest stálou, přerušovanou, záchvatovitou atd. Podle nástupu rozlišujeme bolest náhlou, pozvolnou.

1.6

Reakce organizmu na bolest

Reakce organizmu na bolest je komplexní proces. Odpověď probíhá na několika úrovních. ■ Sympatikoadrenální odpověď – tachykardie, zvýšený systolický tlak, tachypnoe, pocení, zvýšený svalový tonus, bledost, rozšířené zornice, zvýšený hlas. ■ Parasympatická odpověď – bradykardie, snížený systolický tlak, nauzea, zvracení, suchá a teplá kůže, zúžení zornic, pomalá řeč. ■ Změny chování – neklid, pláč, křik, sténání, strach, úzkost, zlost, deprese, únava, vyčerpání aj.

1.7

Terapie bolesti

1.7.1

Tradiční terapie

■ Farmakologická léčba bolesti – podávání analgetik. Zásady při podávání analgetik: – podávat pouze dle ordinace lékaře, – přesné dávky, – dodržovat formu (tableta, injekce, čípky) a dávkování, – při ordinaci „dle potřeby“ nutno zaznamenat čas a jaké množství bylo podáno, 19

1

1


■ ■ ■ ■ ■

– pozor, analgetika jsou léky návykové, – samostatnou skupinu tvoří opiáty (více informací v kapitole 5) Neurochirurgická léčba – blokáda nervů. Přerušení senzitivních nervů, nitrolební operace. Elektrické stimulace. Speciální ambulance, oddělení tišení bolesti. Kontinuální infuze, pumpy.

1.7.2

Netradiční terapie

Jde většinou o psychologické metody (tzv. psychoterapii) využívající např.: ■ placebo efekt (víra v účinek léku, dochází k pocitu úlevy i při podání léku bez léčebného účinku), ■ hypnóza, ■ relaxace, ■ akupunktura, ■ elektroakupunktura, ■ laserová akupunktura, ■ arteterapie, ■ kognitivní metody (např. objasnění původu bolesti), ■ aplikace tepla a chladu, ■ sugesce, ■ masáž kožní řasy nad místem bolesti, ■ psychoterapie (empatie, haptický kontakt, ochota vyslechnout, informovanost klienta).

1.8 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 20

Zásady ošetřování nemocného s bolestí Buďme všímaví. Respektujme individuální citlivost klienta na bolest. Vytvořme klidné prostředí. Nepospíchejme, když druhý sděluje, že ho něco bolí. Poskytujme kvalitní a šetrnou ošetřovatelskou péči. Sledujme neverbální projevy klienta. Nikdy neříkejme: „To vás nemůže bolet.“ Projevujme empatii.


■ Dopřejme dostatek komunikace – odstranění úzkosti, strachu, dostatek informací, získání důvěry. ■ Dle ordinace lékaře podávejme analgetika, využívejme další způsoby léčby bolesti (teplo, chlad, úlevová poloha). V roce 1973 byla založena Mezinárodní společnost pro studium bolesti a v roce 1987 byla ustanovena sekce pro studium a terapii bolesti při České lékařské společnosti. V současné době ve většině zdravotnických zařízení fungují specializovaná pracoviště, která se zabývají problematikou a léčbou bolesti. Dle rozsahu pracoviště se jedná o ambulance léčby bolesti nebo centra léčby bolesti. Na těchto pracovištích se provádějí výkony jako např. zavádění epidurálního katétru, aplikace lineárních dávkovačů, akupunktura, fyzikální metody léčby bolesti aj.

Kontrolní otázky a úkoly 1. 2. 3. 4.

Vysvětlete, jaký je význam bolesti? Vyjmenujte typy bolesti z hlediska průběhu. Popište vizuální škály používané u dětí. Co je to psychická bolest a jaký může být její dopad na uzdravení pacienta? 5. Vyjmenujte zásady při ošetřování nemocného s bolestí.

21

1

2


2

Péče o spánek a odpočinek

Cíl Po prostudování této kapitoly žák: ■ charakterizuje spánek, ■ objasní faktory ovlivňující spánek, ■ popíše fáze spánku, ■ definuje zásady pro dobrý spánek, ■ vysvětlí poruchy spánku, ■ definuje význam odpočinku pro život člověka.

2.1

Zajímavosti o spánku

Naši předci nevěděli, co to vlastně spánek je a jak vzniká. Staří Řekové považovali spánek za dar bohů. Hypnos byl v dobách antiky pro Řeky a Římany bohem spánku a spánek sám. Byl synem bohyně noci Nykty a bratrem boha smrti Thanata. Se svou matkou přicházel každé noci na svět a na všechno živé sesílal spánek. Lidem posílal sny a zbavoval je tak útrap a starostí. Nikdo nemohl odolat jeho moci, dokázal uspat i samotného boha Dia. Zobrazován byl Hypnos různě. Antičtí umělci si ho představovali jako malého chlapce, mladíka nebo starce, často s orlími nebo motýlími křídly. V rukou míval berlu nebo makovici, kterou se dotýkal lidských spánků, někdy měl roh, ze kterého omamný spánek vyléval. Jméno tohoto boha se zachovalo například ve slově hypnóza, které označuje stav podobný spánku, v němž uspaný zčásti podléhá vlivu jiné osoby.

2.2

Definice spánku

Spánek je aktivní děj, je to funkční stav organizmu charakterizovaný minimální fyzickou aktivitou, různou úrovní vědomí a změnami fyziologických funkcí. Spánek a odpočinek jsou nezbytnou podmínkou lidského zdraví. Člověk potřebuje spát a odpočívat, aby načerpal novou tělesnou a psychickou sílu. 22


2.3 ■ ■ ■ ■ ■

Délka spánku

Novorozenec: 20–22 hodin. Kojenec: 14–16 hodin. Šestileté dítě: 10–12 hodin. Dospělý člověk: 7–8 hodin. Ve stáří: 6–7 hodin.

2.4

Faktory ovlivňující spánek

■ Biologicko-fyziologické: věk, nemoc, bolest, pohyb a aktivita, jídlo, tekutiny, změna způsobu života. ■ Psychicko-duchovní: nejistota, stres, strach, úzkost, ztráta osoby, věci, smyslu života. ■ Sociálně kulturní: pracovní problémy, finanční potíže, narušené mezilidské vztahy. ■ Faktory prostředí: světlo, hluk, teplota, nevhodné prostředí, stav ovzduší.

2.5

Fyziologie spánku

Spánek je děj aktivní a cyklický, je řízen dvěma specializovanými oblastmi mozkového kmene, retikulárním aktivačním systémem a bulbární synchronizující oblastí v prodloužené míše. Je charakterizován minimální fyzickou aktivitou, změnami fyziologických funkcí (snížení TK, P, bazálního metabolizmu, rozšíření periferních cév aj.). Máme dva hlavní druhy spánku, které se v průběhu spánku střídají: ■ REM fáze (rapid eye movement): – vývojově starší, řízena noradrenalinem, – aktivní sny, snížený svalový tonus, svalové záškuby, – nepravidelná frekvence dýchání a srdeční činnosti, – rychlé pohyby očních bulbů, – slouží k regeneraci psychických funkcí, – z této fáze se probouzí, když předtím proběhla jednotlivá stadia NON-REM fáze spánku. 23

2

2


■ NON-REM fáze (non rapid eye movement): – vývojově mladší, řízena serotoninem, – má čtyři stadia (nejdůležitější 4. stadium): • 1. stadium: fáze nejlehčího spánku, člověk je ospalý, klidný, klesá srdeční a dechová frekvence, z tohoto stadia lze člověka lehce probudit, • 2. stadium: fáze lehkého spánku, dochází ke zpomalení procesů v organizmu, • 3. stadium: středně hluboký spánek, dochází k poklesu krevního tlaku a tělesné teploty, ke svalové relaxaci, • 4. stadium: tj. hluboký spánek, dochází k úplné svalové relaxaci, nastává za 30–40 minut po usnutí, slouží k regeneraci fyzických sil. Tato čtyři stadia trvají u dospělého přibližně asi 1 hodinu, během osmihodinového spánku se objeví 4–6 period charakteristických tím, že se mozková aktivita přesouvá z hlubších fází přes 3. a 2. stadium k REM fázi spánku, uzavírá jeden cyklus a pak se znovu opakuje. Potřeba spánku je u každého člověka individuální, je ovlivněna denní aktivitou.

2.6

Spánková hygiena

Spánková hygiena je přehled obecných doporučení jedincům, kteří mají problémy s nedostatečným a nekvalitním spánkem (usínáním, opakovaným probouzením a časným buzením). Zásady platí pro klienty, u kterých nejsou poruchy spánku způsobeny onemocněním. Zásady pro dobrý spánek: ■ Ložnice by měla být klidná a bezpečná, lůžko pohodlné. ■ Před spánkem ložnici větráme, teplota maximálně do 21 °C. ■ Ticho a dostatečné zatemnění. ■ Cvičení ráno i přes den. ■ Neužívat alkohol k navození spánku – riziko vzniku návyku. ■ Kofein, silný černý čaj – poslední šálek po obědě, max. ve 14–15 hod. ■ Dostatečný přívod tekutin (nesycené minerální vody, mléko s medem, kakao). 24


■ V průběhu noci nekouřit, v případě, že nikotin kuřáka zklidňuje, je vhodné hledat jiný způsob. ■ Ve večerních nebo i pozdních odpoledních hodinách jíst lehce stravitelná jídla. ■ Zajistit barevně, esteticky a ergonomicky příjemnou ložnici a lůžko, vyhnout se alergickým materiálům. ■ Při poruše zejména usínání potlačit negativní myšlenky rušící spánek.

2.7

Poruchy spánku

■ Hypersomnie – nadměrné spaní, hlavně během dne. ■ Spánková inverze – obrácený rytmus spánku, ve dne spí, v noci je pacient čilý. ■ Narkolepsie – náhlé upadnutí do spánku během dne. ■ Parasomnie – různé typy chování při spánku nebo bezprostředně po probuzení: – náměsíčnost (somnabulizmus), – mluvení ze spánku (somnilogie), – skřípání zubů (bruxizmus), – noční děsy (pavor nocturnus), – noční pomočování u dětí (enuresis nocturna). ■ Nespavost (insomnie) – nejčastější porucha spánku, jedná se o nedostatek nebo sníženou kvalitu spánku. Rozlišujeme tyto typy insomnií: – porucha usínání (iniciální) – nemocný těžce a dlouho usíná, – mělký noční spánek (intermitentní) – spí povrchně, snadno se probudí, – časné probuzení (terminální) – usíná dobře, spánek je kvalitní, ale krátký, probouzí se časně a nedokáže už usnout. Příčiny nespavosti: ■ Psychické faktory – strach z onemocnění, z operace, z vyšetření, starosti o rodinu, obava ze ztráty zaměstnání atd. ■ Příčiny vyplývající z onemocnění – bolest, svědění, zvracení, průjem, poloha vynucená nemocí atd. ■ Prostředí nemocnice – změna režimu dne, nedostatek soukromí, chlad, teplo v pokoji, spolupacienti atd. 25

2

2


■ Nevhodné chování zdravotnického personálu – špatná organizace práce, hlasitý hovor, hluk atd. ■ Ostatní – alkohol, léky, drogy.

2.8 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Zajištění kvalitního spánku

Minimalizujte rušivý vliv nemocničního prostředí. Dbejte na vhodné umístění na pokoji, vhodný výběr spolupacientů. Použijte noční světlo. Zabezpečte psychickou pohodu a klid. Signalizační zařízení dejte na dosah. Zajistěte spánkové návyky (u dětí – pohádka na dobrou noc, oblíbená hračka). Zmírněte projevy nemoci (bolest, svědění, dušnost). Zajistěte pohodlné noční oblečení, vyprázdnění před spánkem. Zajistěte vhodnou polohu, správnou úpravu lůžka. Zajistěte přírodní způsoby k usnutí – teplé mléko, byliny. Zajistěte informační rozhovor o faktorech ovlivňujících spánek. Dle ordinace lékaře podávejte léky na spaní – hypnotika.

Zásady při podávání hypnotik: ■ Měla by být podána až tehdy, když vyčerpáme všechny možnosti, které jsme uvedli. ■ Kontrolujeme vedlejší účinky. ■ Nesmí být podána bez ordinace lékaře. ■ Musí být podávána ve vhodnou dobu, obvykle 1/2 až 3/4 hodiny před usínáním. ■ Každé podané hypnotikum musí být zaznamenáno v pacientově dokumentaci (teplotní tabulka, dekurz) spolu s časem podání, názvem a sílou léků, podpisem sestry. Stařecká nespavost: ■ Staří nemocní trpí nespavostí častěji než ostatní. Spánek není již tak kvalitní, starý člověk spí i doma povrchně, často se v noci budí. ■ Častou poruchou spánku u starých pacientů je obrácený rytmus spánku, tzv. spánková inverze – pospává během dne, v noci ožije, vyvíjí nějakou aktivitu, což se neobejde bez hluku. 26


■ Chceme-li tyto poruchy zmírnit, snažíme se pacienta během dne udržovat aktivního, je-li to možné, zajistit dostatek pohybu, snažíme se, aby neměl mnoho příležitostí spát během dne.

2.9 ■ ■ ■ ■ ■

Odpočinek Klidová relaxace bez stresu, emocí, uvolnění napětí. Probíhá v prostředí příjemném pro člověka. Navozuje klid, pohodu, spokojenost. Může být aktivní a pasivní. Navozuje kladné citové ladění.

Předpoklady pro odpočinek: ■ Pocit, že mám svoje věci pod kontrolou. ■ Pochopení ostatních lidí. ■ Porozumění situaci. ■ Klid, pohoda, necítit bolest. ■ Vědomí sounáležitosti. ■ Dostatečné množství účelné aktivity.

Kontrolní otázky a úkoly 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Uveďte faktory ovlivňující spánek. Popište REM fázi spánku. Popište NON-REM fázi spánku. Co vše můžeme udělat pro kvalitní spánek? Vyjmenujte příčiny nespavosti. Co je to spánková inverze?

27

2

3


3

Sledování fyziologických funkcí

Cíl Po prostudování této kapitoly žák: ■ objasní definici jednotlivých fyziologických funkcí, ■ vysvětlí faktory, které je ovlivňují, ■ pochopí význam sledování fyziologických funkcí pro práci zdravotnického pracovníka, ■ demonstruje různé způsoby sledování fyziologických funkcí, ■ dokáže posoudit naměřené hodnoty jednotlivých fyziologických funkcí, ■ rozpozná patologické hodnoty, ■ zapíše naměřené hodnoty do dokumentace nemocného. Sledování a hodnocení fyziologických funkcí patří mezi základní dovednosti, které musí každý zdravotnický pracovník bezchybně ovládat a v naměřených hodnotách se musí umět orientovat. Mezi základní fyziologické funkce řadíme tělesnou teplotu, tep, dech, krevní tlak, sledování hmotnosti a výšky. Jejich hodnoty vypovídají o celkovém stavu nemocného a mohou upozornit ošetřující personál na změny, které se v organizmu nemocného dějí. Monitorování fyziologických funkcí se provádí při příjmu nemocného, před a po invazivních výkonech a dle stavu nemocného několikrát denně. Na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních je monitorování fyziologických funkcí prováděno kontinuálně po celých 24 hodin (obrázek P1). Je tedy velmi důležité, aby se zdravotnický pracovník naučil sledovat a hodnotit fyziologické funkce důkladně, aby jejich sledování věnoval maximální pozornost a nepřistupoval k jejich měření a hodnocení rutinně.

3.1

Tělesná teplota (TT)

Cíl Po prostudování této podkapitoly žák: ■ objasní definici tělesné teploty, 28


■ vysvětlí faktory, které ji ovlivňují, ■ pochopí význam sledování a hodnocení tělesné teploty pro práci zdravotnického pracovníka, ■ vyjmenuje vhodná místa pro měření tělesné teploty, ■ zná pomůcky k měření tělesné teploty a v modelové situaci demonstruje měření různých způsobů tělesné teploty, ■ orientuje se v naměřených hodnotách, ■ rozpozná patologické hodnoty, ■ zapíše naměřené hodnoty do dokumentace nemocného. Tělesná teplota je výsledkem tvorby a výdeje tepla. Za tvorbu tepla je zodpovědný metabolizmus, tedy chemické reakce, které se vytvářejí při látkové výměně v organizmu. Hlavním zdrojem tepla pro organizmus jsou játra a práce svalů, odkud je teplo krevním oběhem rozváděno do chladnějších a vzdálenějších částí těla. Výdej tepla zajišťuje vedení, proudění, sálání (vyzařování) a odpařování z povrchu těla. Centrum pro řízení stálé tělesné teploty se nachází v mezimozku a reaguje na teplotu protékající krve. Teplota tělesného jádra je vyšší. Jde o teplotu naměřenou uvnitř těla v hrudníku, v dutině břišní a ve velkých cévách. Tato tělesná teplota se měří výjimečně na specializovaných pracovištích nebo během operací v mimotělním oběhu. Pro běžnou ošetřovatelskou praxi se využívá měření tělesné teploty na povrchu těla (např. v axille). Zvýšení tělesné teploty nad normální hodnotu je přirozenou reakcí organizmu na působení cizorodé látky nejčastěji virového nebo bakteriálního původu. Zvýšená teplota působí na tyto původce nemocí nepříznivě. Brání jejich rozmnožení v organizmu a aktivuje imunitní systém. Při léčbě není vždy nezbytně nutné, aby tělesná teplota dosahovala jen normálních hodnot.

3.1.1

Faktory ovlivňující tělesnou teplotu

■ Věk – staří lidé mají sníženou kontrolu termoregulace a hrozí hypotermie, malé děti nemají plně vyvinutou termoregulaci, hůře se vyrovnávají se změnami teploty v okolí. ■ Denní doba – tělesná teplota kolísá v průběhu dne, ráno je teplota těla nejnižší a odpoledne kolem 16.00–17.00 hodin nejvyšší. ■ Tělesná aktivita – tělesná práce a cvičení mají za následek zvýšení tělesné teploty až o 1,5 °C. 29

3

3


■ Hormonální produkce – produkce estrogenu ovlivňuje tělesnou teplotu v době ovulace, hormon štítné žlázy tyroxin může při zvýšené produkci zvyšovat tělesnou teplotu, při stresu a rozčilení stejným způsobem zvyšuje tělesnou teplotu také adrenalin a noradrenalin. ■ Stres – dochází ke zvýšení metabolizmu a zvýšené produkci tepla. ■ Teplota a vlhkost okolí – přehřáté prostředí nebo naopak chladné prostředí.

3.1.2

Hodnoty tělesné teploty

Tělesná teplota a její hodnota informuje o narušení zdravotního stavu nemocného. Její kolísání je varovným signálem mnoha onemocnění. Hodnoty tělesné teploty označujeme následujícími odbornými názvy: ■ Hypotermie (snížená tělesná teplota pod 36,0 °C). ■ Normotermie (fyziologická tělesná teplota od 36,0 °C do 36,9 °C). ■ Subfebrilie (zvýšená tělesná teplota od 37,0 °C do 37,9 °C). ■ Febris (horečka nad 38,0 °C). ■ Hyperpyrexie (vysoká horečka nad 40,0 °C).

3.1.3

Stoupání a pokles tělesné teploty (teplotní křivky)

Tělesná teplota v průběhu dne fyziologicky kolísá. Rozmezí tohoto kolísání se pohybuje od 36,0 °C do 36,9 °C. Nejnižší hodnoty naměříme mezi 2. až 5. hodinou a nejvyšší hodnotu naměříme mezi 16.00 až 18.00 hodinou. Při grafickém záznamu jednotlivých naměřených hodnot do teplotní tabulky lze vytvořit teplotní křivku. Typy horečky (obrázek 5) V průběhu nemoci může tělesná teplota klesat a stoupat v určitých časových intervalech. Rozlišujeme různé typy horečky, které lze velmi dobře rozpoznat na teplotní křivce. ■ Febris continua (obrázek 5a) (kontinuální horečka – přetrvávající) – je charakteristická pro virová a streptokoková onemocnění a pneumonie. Jde o horečku, která přetrvává v denních výkyvech v rozmezí 1 °C. ■ Febris remittens (obrázek 5b) (remitentní horečka – kolísavá) – je charakteristická pro zánětlivá onemocnění. Tělesná teplota v prů30

Sledování fyziologických funkcí °C 40 38 38 37 36 °C 40 38 38 37 36 °C 40 38 38 37 36

1

2

3

4

5

6

7

a) febris continua

1

2

3

4

5

6

7

b) febris remittens

1

2

3

4

5

6

7

c) febris intermittens

1

2

3

4

5

6

7

d) febris recurrens

°C 40 38 38 37 36 °C 40 38 38 37 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

e) febris undulans

Obr. 5 Teplotní křivky 31

3

3


běhu dne kolísá až o 2‒3 °C a všechny naměřené hodnoty jsou nad stanovenou normu (tedy nad 37,0 °C). ■ Febris intermittens (obrázek 5c) (intermitentní horečka – střídavá) – nejčastěji se objevuje u septických stavů, některých zánětlivých (např. zánět žlučníku) a onkologických onemocnění. Tento typ horečky je charakterizován střídajícími se obdobími horečky s obdobím normální tělesné teploty. ■ Febris recurrens (obrázek 5d) (rekurentní horečka – návratná) – je charakterizována střídáním horečnatých stavů s obdobími fyziologických hodnot. ■ Febris undulans (obrázek 5e) (undulantní horečka – vlnovitá) – dochází k plynulému a pozvolnému stoupání a klesání naměřených hodnot tělesné teploty v průběhu několika dní. Pokles tělesné teploty rozlišujeme (obrázek 6): ■ Kritický (obrázek 6a) – dochází k prudkému poklesu hodnot tělesné teploty v průběhu několika hodin. ■ Lytický (obrázek 6b) – dochází k plynulému a pozvolnému poklesu hodnot tělesné teploty v průběhu několika dní. ■ Provleklý – pokles tělesné teploty je přechodným typem mezi kritickým a lytickým poklesem. °C 40 38 38 37 36 1

2

3

4

5

6

7

a) kritický pokles teploty

1

2

3

4

5

6

7

b) lytický pokles teploty

°C 40 38 38 37 36

Obr. 6 Pokles tělesné teploty 32


3.1.4

Místa vhodná pro měření tělesné teploty

■ Axilla (podpažní jamka). ■ Ústa – naměřená hodnota je o 0,3 °C vyšší než v axille. ■ Rektum (konečník) – naměřená teplota je vyšší o 0,5 °C než v axille. ■ Vagina (pochva) – bazální teplota v době ovulace, kterou sledujeme průběh ovulačního cyklu. ■ Zevní zvukovod – naměřená teplota je vyšší o 0,6 °C než v axille. ■ Třísla – naměřená hodnota je stejná jako v axille. ■ Kůže.

3.1.5

Druhy teploměrů

K měření tělesné teploty se využívá teploměrů, které jsou založeny na různých fyzikálních principech (obrázek 7): ■ Rtuťový teploměr – pracuje na principu roztažnosti kovu při zahřívání rtuti. ■ Infračervený teploměr – pracuje na principu infračerveného záření bez přímého kontaktu s tělem. ■ Elektronický teploměr – vhodný pro měření v tělesných dutinách, pracuje na principu zaznamenání elektrického odporu. Pro různá místa měření tělesné teploty se používá rozdílných teploměrů. Mezi nejběžněji využívané tělesné teploměry patří: ■ Lékařský teploměr maximální (rtuťový) – je nejběžnějším teploměrem určeným pro měření tělesné teploty např. v podpaží, třísle, v pochvě. ■ Teploměr ústní maximální – je určen pro měření teploty v ústech, má trojboký tvar, menší průměr. ■ Teploměr rektální maximální (rtuťový) – je určený pro měření tělesné teploty v konečníku, baňka s rtutí má hruškovitý tvar. ■ Teploměr rychloběžný (rtuťový) – je určený pro rychlé změření tělesné teploty, využívá se např. pro měření teploty v konečníku u kojenců. ■ Digitální teploměr (elektronický teploměr) – je určen pro měření tělesné teploty na různých částech těla (axilla, třísla, ušní zvukovod, ústa). Doba měření je krátká 60–90 sekund a po naměření příslušné hodnoty tělesné teploty se ozve akustický signál. V posledních letech 33

3

3


se objevuje na trhu digitální teploměr pro měření tělesné teploty v zevním zvukovodu. Jde o jednoduchou, nezatěžující metodu měření tělesné teploty. Přístroj se zavede do zevního zvukovodu a snímá teplotu ušního bubínku na principu infračerveného záření. ■ Teploměr z tekutých krystalů (tvar pásky na čelo) – je citlivý na teplo a mění své zabarvení po přiložení na čelo, jde pouze o orientační měření tělesné teploty, měření není objektivní. ■ Speciální teploměry – jsou určeny pro dlouhodobé měření tělesné teploty. Zpravidla se jedná o čidlo, které se umístí na povrch kůže nebo sliznice. Čidlo je spojeno s monitorem, na kterém se ukazuje aktuální hodnota tělesné teploty. Využívá se k monitorování tělesné teploty na specializovaných jednotkách intenzivní péče (anesteziologicko-resuscitační oddělení, jednotky intenzivní péče). Praktická poznámka: Maximální teploměry mají v dolní části trubičky s rtutí zúžení, které zajistí, že rtuť po naměření tělesné teploty neklesá a nevrací se do nádobky s rtutí. Naměřenou hodnotu můžeme odečítat kdykoliv po odebrání z místa měření tělesné teploty. Po odečtení hodnoty musíme tyto teploměry sklepat, aby se rtuť dostala do nádobky s rtutí a následné měření tělesné hodnoty bylo objektivní. U rychloběžného teploměru je nádobka s rtutí štíhlá a trubička s rtutí není zúžená, proto rtuť okamžitě po vytažení z místa měření tělesné

Obr. 7 Ukázka druhů teploměrů 34


teploty klesá zpět do nádobky. Naměřená hodnota se musí odečítat na stupnici ještě na zavedeném teploměru v momentě, kdy hladina rtuti přestane stoupat. Tento teploměr se nemusí sklepávat.

3.1.6

Obecné pokyny k měření tělesné teploty

■ Na standardních ošetřovacích jednotkách se měří tělesná teplota 2–3× denně (záleží na charakteru ošetřovací jednotky). Ráno v 6.00 hodin, v poledne mezi 11.00–12.00 hodinou a odpoledne mezi 16.00–17.00 hodinou. Pokud to stav nemocného vyžaduje, měří se tělesná teplota častěji. ■ Teploměry se po zapsání naměřené hodnoty naloží (ponoří) do dezinfekčního roztoku (na 20–30 minut) dle dezinfekčního plánu příslušné ošetřovací jednotky. Po uplynutí expoziční doby v dezinfekčním prostředku se teploměry omyjí studenou vodou, otřou do sucha a vloží (nasucho, bez dezinfekčního prostředku) do speciálních stojánků na teploměry. ■ Teploměry mohou být individualizovanou pomůckou, která je určena jen pro konkrétního nemocného, a pak by měly být označeny jménem nemocného. Digitální teploměry se do dezinfekčního prostředku nesmí ponořit, lze je dezinfikovat otřením. ■ Před měřením tělesné teploty lékařským teploměrem maximálním je nutné sklepat rtuť pod hranici 35,0 °C, jinak není možné objektivně zjistit hodnotu naměřené tělesné teploty. ■ Vizuálně zkontrolovat celistvost teploměru. ■ Tělesná teplota se měří u všech nemocných. ■ Nemocní jsou po dobu měření v klidu na lůžku. ■ U neklidných nemocných, nemocných s poruchou vědomí a u dětí je nutná přítomnost odpovědného zdravotnického pracovníka po celou dobu měření. ■ U nemocných, které podezíráme ze simulace (předstírání příznaků) či disimulace (zastírání příznaků), je vhodné měřit tělesnou teplotu dvěma teploměry současně (každý se vloží do jedné axilly). ■ Naměřená hodnota se zapíše do dokumentace nemocného ve formě čísla nebo do grafické křivky. Při záznamu hodnot je nutné si uvědomit, na jakém místě byla tělesná teplota měřena (viz kapitola 4.1.4). ■ Rtuťový teploměr, který se rozbil, odkládáme do separovaného odpadu podle pokynů stanovených ošetřovací jednotkou. Je třeba 35

3

3


si uvědomit, že rtuť je toxický těžký kov a nepatří do běžného komunálního nebo infekčního odpadu. ■ Kontrola funkce teploměrů: rtuťové teploměry mají být jednou za týden zkontrolovány z hlediska své funkčnosti. Sklepané teploměry se vloží do emitní misky s teplou vodou na dobu 10 minut (teplota vody musí být předem změřena). Po uplynutí této doby se teploměry vyjmou z vodní lázně a kontroluje se naměřená teplota. Odchylka v měření by neměla být větší než ± 0,3 °C. Teploměry s větším rozdílem se vyřazují. Oprávnění k výkonu: ošetřovatelka, zdravotnický asistent, všeobecná sestra, dětská sestra, porodní asistentka.

3.1.7

Specifické pokyny k měření tělesné teploty podle místa měření

3.1.7.1 Měření tělesné teploty v podpaží (axille) Pomůcky (obrázek 8): ■ podnos, ■ emitní miska, ■ stojánek s teploměry (kontrola celistvosti a sklepání lékařských teploměrů), ■ čtverce buničiny, ■ dokumentace nemocného (dekurz, teplotní tabulka) nebo blok.

Obr. 8 Pomůcky k měření tělesné teploty v podpaží 36

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

1. díl

Recommend Documents