PEMERINTAH KOTA SUKABUMI KELOMPOK KERJA UPT UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG / JASA Jln. Cikole Dalam No. 23/29 Telepon (0266) 6250991, Fax. (0266) 215349 - Kota Sukabumi Email :
[email protected]
BERITA ACARA ADDENDUM Nomor : 03/ASURANSI-SETWAN/LU1/ULP.K.Smi/2013 Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas (18-01-2013) melalui Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Regional Provinsi Jawa Barat, Kelompok Kerja Pengadaan untuk pekerjaan : Pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua : Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) : APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
HPS Sumber Biaya
Melakukan addendum dokumen pengadaan lelang pada kegiatan tersebut diatas, yaitu sebagai berikut :
SEMULA TERTULIS : BAB I. PENGUMUMAN 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi : Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) : APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
Lingkup pekerjaan Nilai total HPS Sumber pendanaan
BAB IV Lembar Data Pemilihan A. LINGKUP PEKERJAAN
7.
J.
JAMINAN PENAWARAN
1.
Besarnya jaminan penawaran adalah: Rp 5.485.155,00 (Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus Lima Puluh Lima Rupiah)
P. JAMINAN SANGGAHAN BANDING
1.
Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp 5.485.155,00 (Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus Lima Puluh Lima Rupiah)
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender.
BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK A. Bentuk Surat Perjanjian Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5 6 7
PENGGANTIAN BIAYA JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT & PEMBEDAHAN Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit) Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit) Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit) Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit) Kunjungan Dokter Spesialis per hari Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus) a. Kompleks
Limit (Rp)
750,000 800,000 1,500,000 150,000 190,000 15,000,000 10,000,000
8 9 10 11 II 1 2 III 1 2 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 V VI 1 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 VIII 1 2
b. Besar c. Sedang d. Kecil One day care Biaya Ambulan per Kejadian Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari)
8,000,000 6,000,000 5,000,000 5,400,000 Tak terbatas 3,000,000
Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari LIMIT TAHUNAN JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian LIMIT TAHUNAN SANTUNAN Santunan Meninggal Dunia alami Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan ASURANSI RAWAT JALAN Konsultasi Dokter per hari Konsultasi Dokter spesialis per hari Obat perhari Resep obat per tahun Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun Cuci Darah Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun Persentasi pergantian BATAS MAKSIMUM PER TAHUN MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN ) JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI Perawatan Dasar per tahun Perawatan pencegahan per tahun Perawatan pada perbaikan per tahun Perawatan kompleks per tahun Perawatan Gusi per tahun Gigi palsu tahun Persentasi pergantian BATAS MAKSIMUM PER TAHUN JAMINAN ASURANSI PERSALINAN Persalinan Normal dengan Dokter Persalinan Fisiologis Sukar Persalinan Cesar Keguguran JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN) Bingkai dan Lensa Kacamata Presentasi Pergantian BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang)
200,000 tak terbatas 2,500,000 1.000,000 tak terbatas 2,000,000 2,000,000 150,000 200,000 sesuai tagihan 15,000,000 1.750,000 30.000.000 1.500.000 500.000 100% 30,000,000 1.500,000 1.080,000 1.200,000 405,000 405,000 240,000 1.200,000 100% 5.000,000 6,000.000 7,000.000 10,000,000 4.000.000 1.500,000 100% 1.500.000
BAB XI Spesifikasi Teknis I. Uraian Kegiatan 2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah). II. Kerangka Acuan Kerja 2.5. Masa Asuransi Program ini berlaku selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian Kerja ditandatangani.
IV. Waktu Pelaksanaan 1. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan barang/jasa dan efektif asuransi selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender; V. Ketentuan Lainnya 4. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender. 11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota Sukabumi periode 2009 – 2014 beserta keluarganya. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK C. Tanggal Berlaku Kontrak
Kontrak mulai berlaku sejak: 06 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
DIADDENDUM/DIUBAH MENJADI: BAB I. PENGUMUMAN 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua : Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi : Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) : APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
Lingkup pekerjaan Nilai total HPS Sumber pendanaan
BAB IV Lembar Data Pemilihan A. LINGKUP PEKERJAAN
7.
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender.
J.
JAMINAN PENAWARAN
1.
Besarnya jaminan penawaran adalah: Tidak dipersyaratkan sesuai dengan Perka LKPP No.18 Tahun 2012 tentang e-Tandering
P. JAMINAN SANGGAHAN BANDING
1.
Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp 5.871.207,(Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Rupiah)
BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK B. Bentuk Surat Perjanjian Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5
PENGGANTIAN BIAYA JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT & PEMBEDAHAN Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit) Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit) Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit) Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit) Kunjungan Dokter Spesialis per hari
Limit (Rp)
750,000 800,000 1,500,000 150,000 190,000
6 7
8 9 10 11 II 1 2 III 1 2 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 V VI 1 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 VIII 1 2
Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus) a. Kompleks b. Besar c. Sedang d. Kecil One day care Biaya Ambulan per Kejadian Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari)
15,000,000
Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari LIMIT TAHUNAN JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian LIMIT TAHUNAN SANTUNAN Santunan Meninggal Dunia alami Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan ASURANSI RAWAT JALAN Konsultasi Dokter per hari Konsultasi Dokter spesialis per hari Obat perhari Resep obat per tahun Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun Cuci Darah Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun Persentasi pergantian BATAS MAKSIMUM PER TAHUN MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN ) JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI Perawatan Dasar per tahun Perawatan pencegahan per tahun Perawatan pada perbaikan per tahun Perawatan kompleks per tahun Perawatan Gusi per tahun Gigi palsu tahun Persentasi pergantian BATAS MAKSIMUM PER TAHUN JAMINAN ASURANSI PERSALINAN Persalinan Normal dengan Dokter Persalinan Fisiologis Sukar Persalinan Cesar Keguguran JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN) Bingkai dan Lensa Kacamata Presentasi Pergantian BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang)
200,000 tak terbatas
10,000,000 8,000,000 6,000,000 5,000,000 5,400,000 500,000 3,000,000
2,500,000 1.000,000 tak terbatas 2,000,000 2,000,000 150,000 200,000 sesuai tagihan 15,000,000 1.750,000 30.000.000 1.500.000 500.000 100% 30,000,000 1.500,000 1.080,000 1.200,000 405,000 405,000 240,000 1.200,000 100% 5.000,000 6,000.000 7,000.000 9,000,000 4.000.000 1.500,000 100% 1.500.000
BAB XI Spesifikasi Teknis I. Uraian Kegiatan 2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah). II. Kerangka Acuan Kerja 2.5. Masa Asuransi Program ini berlaku selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian Kerja ditandatangani.
IV. Waktu Pelaksanaan 2. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan barang/jasa dan efektif asuransi selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender; V. Ketentuan Lainnya 2. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender. 11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota Sukabumi periode 2009 – 2014 beserta keluarganya. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK 2. Tanggal Berlaku Kontrak
Kontrak mulai berlaku 365 hari kalender sejak ditandatanganinya kontrak.
Demikian Berita Acara Addendum ini dibuat sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan. Sukabumi, 18 Januari 2012
Kelompok Kerja ULP
