1. A kárenyhítés iránti igénylőlapok

1

Kézikönyv 80/2004 – HOLLANDIA (hu)

1. A kárenyhítés iránti igénylőlapok [13. cikk (1) bekezdésének d) pontja] A Formanyomtatványok szakaszban szereplő fordítások tájékoztató jellegűek. A továbbítási kérelmek vonatkozásában egyes tagállamokban elfogadott nyelvekről a Nyelvek szakaszban (11. cikk) lehet tájékozódni. 1.1. Az áldozat kárenyhítési kérelme 1.1.1. Igénylőlap (angol) (holland) 1.1.2. Fordítási táblázat az igénylőlap kifejezéseihez Schadefonds geweldsmisdrijven

Bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapja (Schadefonds geweldsmisdrijven)

Aanvraag uitkering voor slachtoffer

Az áldozat kárenyhítési kérelme

1. Persoonsgegevens

1. Személyes adatok

Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door een slachtoffer of door zijnouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van BureauSlachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven.

A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjából történő kárenyhítés iránti kérelmet az áldozat, illetve annak szülője vagy gyámja nyújthatja be. Amennyiben ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda (Bureau Slachtofferhulp) jogi segítségben részesíti, ezt a személyt meghatalmazott képviselőjeként megjelölheti.

1.1. Gegevens slachtoffer

1.1 Az áldozat adatai

Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer.

Adja meg az áldozat személyes adatait.

Voornaam of voornamen

Utónév (utónevek)

Achternaam

Családi név

Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw

Nem: ‫ ٱ‬férfi

‫ ٱ‬nő

Straat en huisnummer

Cím

Postcode en woonplaats

Irányítószám és város

Land

Ország

Telefoon- (en fax)nummer

Telefon- (és fax)szám

Mobiel nummer en email adres

Mobiltelefonszám és e-mail cím

Geboortedatum en geboorteland

Születés ideje és országa

Beroep of functie

Foglalkozás

2


Sofinummer

Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer)

Rekeningnummer bank of giro(voor storting na toekennen uitkering)

Bank- vagy postahivatali számlaszám (a megítélt kárenyhítés kifizetésére)

ten name van

számlatulajdonos:

Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering)

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬ja, rekeningnummer

Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) ‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, számlaszám számlatulajdonos

ten name van Stuur een kopie mee van: een identiteitsbewijs van het slachtoffer. Als u dat niet heeft, vergeet dan niet het sofinummer in te vullen.

Csatolja másolatban: az áldozat személyi igazolványát. Amennyiben ilyennel nem rendelkezik, ne felejtse el megadni társadalombiztosítási és adószámát (Sofinummer)

1.2. Gegevens ouder/voogd

1.2 A szülő/gyám adatai

Bij een minderjarig slachtoffer moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd.

Amennyiben az áldozat kiskorú, az egyik szülő vagy a gyám adatait is meg kell adni

Voorletters en achternaam

Utónevek és családi név

Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő


Cím



Land

Ország

Telefoon- (en fax)numme




Sofinummer


Rekeningnummer bank of giro

Bank- vagy postahivatali számlaszám

(voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering)

‫ٱ‬nee

‫ٱ‬ja, rekeningnummer

ten name van 1.3. Gegevens gemachtigde

(a megítélt kárenyhítés kifizetésére) Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) ‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, számlaszám számlatulajdonos 1.3 A meghatalmazott képviselő adatai

3


Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker vanBureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hierdiens gegevens worden ingevuld.

Amennyiben meghatalmazott képviselő, azaz ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda munkatársa részesíti jogi segítségben, és a levelezést a jövőben e személyen keresztül kívánja bonyolítani, itt meg kell adnia ennek adatait.



Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő

Naam kantoor/bureau

A hivatal/iroda neve


Cím



Land

Ország





Het registratienummer van het dossier

Az ügy hivatkozási száma

2. Het misdrijf

2. A bűncselekmény

Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf waarvan u het slachtoffer bent. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat u is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie.

Itt a bűncselekményre vonatkozó információk adhatók meg. A kárenyhítési alapnak azért van szüksége ezekre az információkra, hogy megvizsgálhassa, mi történt Önnel. Általában a rendőrség vagy a bíróságok is szolgáltatnak információt.

2.1. Om welk soort misdrijf gaat het?

2.1 A bűncselekmény jellege

‫ ٱ‬zedenmisdrijf ‫ ٱ‬vrijheidsberoving

‫ ٱ‬nemi bűncselekmény ‫ ٱ‬jogellenes fogvatartás, emberrablás, túszejtés stb.

‫ ٱ‬poging moord/doodslag

‫ ٱ‬gyilkossági kísérlet/emberölés

‫ ٱ‬diefstal met geweld

‫ ٱ‬rablás

‫ ٱ‬mishandeling

‫ ٱ‬testi sértés

‫ ٱ‬anders, namelijk:

‫ ٱ‬egyéb (nevezze meg)

2.2. Datum en tijdstip van het misdrijf

2.2 A bűncselekmény ideje és helye

Datum

dátum

Tijdstip

hely

4


2.3. In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats?

2.3 A bűncselekmény helyszínéül szolgáló város vagy falu

2.4. Is er aangifte gedaan?

2.4 Jelentették a rendőrségen?

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee,

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

stuur een uitgebreide omschrijving van de toedracht mee (u heeft schrijfruimte op blad 11) Adres politiebureau + plaats

A rendőrőrs címe (város és utca)

Datum aangifte

A bejelentés ideje

Naam politieagent(e)

A rendőr(ök) neve(i)

Proces-verbaalnummer

A hivatalos jelentés száma

Stuur als bewijs een kopie mee van: de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig).

Bizonyítékként másolatban csatolja: a rendőrségi jelentést és a bejelentési formanyomtatványt (amennyiben rendelkezésre áll)

2.5. Is de dader bekend?‫ٱ‬

2.5 Ismert az elkövető?

‫ ٱ‬onbekend

‫ٱ‬

‫ ٱ‬bekend, vul hieronder de gegevens in van de

adatait

nem

‫ ٱ‬igen, adja meg az elkövető(k)

dader of de daders Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen.

A kárenyhítési alap sohasem lép kapcsolatba az elkövetőkkel, de ez az információ a rendőrségtől való tájékoztatáskéréshez hasznos lehet.

Naam:

Név

Születési idő Ügyészségi hivatkozási szám

Geboortedatum: Parketnummer: Dader 1

1. elkövető

Dader 2

2. elkövető

Dader 3

3. elkövető

2.6. Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade?

2.6 Megállapította az elkövető felelősségét az elszenvedett kárért?

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬igen ‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬nee

Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld?

Hogyan állapította meg a felelősséget?

‫ ٱ‬voeging

‫ ٱ‬perindítás

‫ ٱ‬onderlinge regeling

‫ ٱ‬civiele schadevergoedingsprocedure

‫ ٱ‬közös megegyezés polgári kártérítési eljárás

‫ٱ‬

5


Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen?

Megítélt a bíróság kártérítést?

‫ ٱ‬bedrag toegewezen

‫ ٱ‬a kártérítést megítélték ‫ ٱ‬a kártérítést nem ítélték meg

‫ ٱ‬geen bedrag toegewezen Is de schadevergoeding voldaan?

Kifizették a kártérítést?

‫ ٱ‬ja, schadevergoeding is voldaan

‫ ٱ‬igen a kártérítést kifizették

‫ٱ‬nem,

a kártérítést nem fizették ki

‫ ٱ‬nee, schadevergoeding is niet voldaan Welk bedrag heeft de dader betaald?

Mennyit fizetett az elkövető?

Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld?

Milyen jellegű károkra irányult ez a kártérítés?

3. Letsel

3. A sérelem

Op blad 3 en 4 informeert u ons over het letsel dat u is toegebracht en/of de psychische klachten die u heft (gehad) als gevolg van het geweldsmisdrijf. Verder moet u de gegevens van uw huisarts en de gegevens van andere behandelaren invullen, bij wie het Schadefonds informatie kan opvragen

A 3. és 4. oldalakon meg kell adnia az erőszakos bűncselekmény eredményeképpen Ön által elszenvedett sérelem és/vagy átélt (vagy fennálló) pszichológiai problémák adatait. Meg kell adnia háziorvosa vagy más kezelőorvosai adatait is, akiktől a kárenyhítési alap információkat szerezhet be.

3.1 General.

3.1 Általános információk

Naam huisarts

Háziorvos neve

Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts

Háziorvos címe utca irányítószám és város

Bent of was u in staat om uw dagelijkse bezigheden te doen?

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

Zoals werken, maar ook boodschappen doen, aankleden, koken en hobby’s. Zo nee, in welke periode? Begindatum

Képes (volt) normális életvezetésre? (munka, bevásárlás, öltözködés, főzés, hobbik űzése)

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

Ha nem, mennyi ideig? -tól (időpont)

-ig (időpont)

Einddatum

‫ ٱ‬datum herstel nog niet bekend

‫ ٱ‬a felépülés ideje még nem ismert

3.2. Lichamelijk letsel

3.2 Fizikai sérülés

6


Heeft u lichamelijk letsel (gehad)?

‫ ٱ‬ja

Szenved(ett) fizikai sérülést?

‫ ٱ‬nee, ga naar 3.5

Zo ja, in welke periode?

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem (tovább a 3.5 pontra)

Ha igen, mennyi ideig?

Begindatum

E inddatum

-tól (időpont)

-ig (időpont)


‫ ٱ‬datum herstel nog niet bekend Geef een korte omschrijving

Írja le röviden a sérülést

Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag.

Amennyiben itt nincs elég hely, folytathatja a 11. oldalon. Ne felejtsen el e kérdés sorszámára hivatkozni.

3.3. Bent u door een arts behandeld voor uw lichamelijk letsel?

3.3 Kezelte orvos a fizikai sérülést?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬ja

Naam en specialisme behandelend arts

Az Önt kezelő orvos neve és szakterülete Az orvos címe

Straat en huisnummer arts

utca

Postcode en woonplaats arts

irányítószám és város

3.4 Was u opgenomen in het ziekenhuis?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬ja


3.4 Kezelték kórházban?

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen Ha igen, mennyi ideig?

Datum opname

felvétel ideje

Datum ontslag

elbocsátás ideje

‫ ٱ‬datum ontslag nog niet bekend

‫ ٱ‬az elbocsátás ideje még nem ismert

Naam en afdeling ziekenhuis

A kórház és osztály neve


Az Önt kezelő orvos neve és szakterülete A kórház címe

Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis

utca irányítószám és város

3.5 Psychische klachten

3.5 Pszichológiai problémák

Heeft u psychische klachten (gehad)?

Szenved(ett) pszichológiai problémáktól?

‫ ٱ‬Ja

‫ ٱ‬nee, ga naar 4

‫ ٱ‬igen‫ ٱ‬nem (tovább a 4. pontra)

7



Ha igen, mennyi ideig?

Begindatum

-tól (időpont)

Einddatum

-ig (időpont)



3.6 Omschrijf kort uw psychische klachten

3.6 Írja le röviden a pszichológiai problémákat

Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag.

Amennyiben itt nincs elég hely, folytathatja a 11. oldalon. Ne felejtsen el e kérdés sorszámára hivatkozni.

3.7 Bent u in behandeling (geweest) voor psychische klachten?

3.7 Kezelte (kezeli) orvos a pszichológiai problémákat?

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬ja

Zo ja, in welke periode? Begindatum

Ha igen, mióta? Einddatum

-tól (időpont)

‫ ٱ‬datum laatste behandeling nog niet bekend Naam behandelaren (psychotherapeut psychiater / psycholoog)

-ig (időpont)

‫ ٱ‬az utolsó kezelés ideje még nem ismert /

Az Önt kezelő orvosok neve és szakterülete (pszichoterapeuta/pszichiáter/pszichológus)

Naam instelling (bijv. Riagg, GGZ)

A pszichiátriai intézmény neve (RIAGG, GGZ stb.)

Straat en huisnummer behandelaren

Az orvos címe utca

Postcode en woonplaats behandelaren irányítószám és város 3.8 Was u opgenomen in het ziekenhuis?

3.8 Kezelték kórházban?

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬ja


Ha igen, mióta?

Datum opname

felvétel ideje

Datum ontslag

elbocsátás ideje

‫ ٱ‬datum ontslag nog niet bekend

‫ ٱ‬az elbocsátás ideje még nem ismert

Naam en afdeling ziekenhuis

A kórház és osztály neve


Az Önt kezelő orvos neve és szakterülete

Straat en huisnummer ziekenhuis

A kórház címe utca

Postcode en plaats ziekenhuis irányítószám és város

8


4. Schade

4. Kár

Het Schadefonds baseert een uitkering op de letselschade die u heeft geleden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 4, 5, 6, 7 en 8 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen.

A kárenyhítési alap által történő kifizetés az Ön által elszenvedett káron alapul. A károk egy részét az elkövető vagy egy biztosítótársaság már részben vagy egészben megtéríthette. A kárenyhítési alap kifizetése a még meg nem térített olyan károkat fedezi, amelyek tekintetében más kártérítési lehetőség nem áll rendelkezésre. Jelölje meg az ilyen károk összegét a 4., 5., 6., 7. és 8. oldalon a károk típusának megfelelő táblázat hiánytalan kitöltésével.

Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen.

Igazoló dokumentumok: kérelméhez csatolja a birtokában levő számlák, nyugták, fizetési vagy juttatásról szóló igazolások másolatát. A károk egyes típusai tekintetében megadjuk a beküldendő igazoló dokumentumokat.

4.1 Medische hulp (bijvoorbeeld huisarts, specialist, fysiotherapeut)

4.1 Orvosi ellátás (pl. háziorvos, szakorvos, fizioterapauta)

Heeft u kosten gemaakt voor medische hulp?

Felmerültek orvosi költségei?

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és

in van de kosten die nog niet vergoed zijn.

jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg.

Bent u verzekerd voor medische hulp?

Rendelkezik egészségügyi biztosítással?

‫ ٱ‬ja


‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬gedeeltelijk

‫ ٱ‬részben

Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering.

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái és részletezése

Omschrijving van de medische hulp

Az orvosi költségek leírása

Nog niet vergoede kosten

Az eddig meg nem térített költségek (€)

4.2 (Psycho)therapie (bijvoorbeeld psychiater, psychotherapeut, psycholoog)

4.2 Pszichoterápia és más terápiák (pl. pszichiáter, pszichoterapeuta, pszichológus)

Heeft u kosten gemaakt loor (psycho)therapie?

Felmerültek a pszichoterápiával vagy más terápiákkal kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag


in van de kosten die nog niet vergoed zijn.

jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg.

Bent u verzekerd loor (psycho)therapie?

Rendelkezik pszichoterápiára vagy más ‫ ٱ‬igen terápiákra szóló biztosítással? ‫ ٱ‬részben

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬nem

9


Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering.

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái (nem becslések) és részletezése

Omschrijving van de (psycho)therapeutische hulp

A pszichoterápia vagy más terápiák leírása



4.3 Tandheelkundige hulp

4.3 Fogászati ellátás

Heeft u kosten gemaakt voor tandheelkundige hulp?

Felmerültek a fogászati ellátással kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp?

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Rendelkezik fogászati ellátásra szóló biztosítással?


‫ ٱ‬részben



Omschrijving van de tandheelkundige hulp

A fogászati ellátás leírása



4.4 Hulpmiddelen/prothesen (bijvoorbeeld bril, gehoorapparaat)

4.4 Orvosi segédeszközök/protézisek (pl. szemüveg, hallókészülék)

Heeft u kosten gemaakt voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen?

Felmerültek orvosi segédeszközökkel vagy protézisekkel kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Bent u verzekerd voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen?

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee



‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Rendelkezik orvosi segédeszközök vagy protézisek megvásárlására vagy bérlésére szóló biztosítással?


‫ ٱ‬részben


10


Omschrijving van de aangeschafte of gehuurde hulpmiddelen/prothesen

A megvásárolt vagy bérelt orvosi segédeszközök/protézisek leírása



4.5 Aangepaste voeding (bijvoorbeeld vloeibare voeding, dieetvoeding)

4.5 Különleges táplálék (pl. folyékony táplálék, diétás termékek)

Heeft u kosten gemaakt voor aangepaste voeding?

Felmerültek különleges táplálékkal kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn

‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg

Omschrijving van de aangepaste voeding en de periode waarin u daarop was aangewezen

A különleges táplálék leírása, és az az időtartam, amely alatt szüksége volt rá



4.6 Huishoudelijke hulp

4.6 Otthoni ellátás

Heeft u kosten gemaakt voor uishoudelijke hulp?

Felmerültek otthoni ellátással kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem



Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en eventueel Thuiszorgspecificatie(s).

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a Thuiszorg (az otthoni ellátással foglalkozó szervezet) számlái és ezek részletezése

Omschrijving van de huishoudelijke hulp

Az otthoni ellátás leírása



4.7 Studievertraging doublure)

(bijvoorbeeld

Heeft u kosten studievertraging?

gemaakt

een

wegens

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (het beëindigen van een studie geldt niet als studievertraging)

4.7 Tanulmányi késedelem Felmerültek tanulmányai késedelmével kapcsolatosan költségei? ‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg (a tanfolyamról történő kimaradás nem számít késedelemnek)

11


Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát:

Stuur als bewijs een kopie mee van: -

een verklaring van een decaan of een overzicht van uw studieresultaten vóór het geweldsmisdrijf en van uw studieresultaten na het geweldsmisdrijf.

-

A tanulmányi igazgató nyilatkozata vagy az Ön erőszakos bűncselekmény előtti és utáni iskolai eredményeiről szóló dokumentumok másolata

-

tandíjakról és más tanulmányi költségekről szóló számlák.

- rekeningen van uw studiekosten.

Omschrijving van studievertraging

de

schade

wegens

A tanulmányi késedelemből eredő veszteségek leírása



4.8 Vermindering van inkomsten (door (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid)

4.8 Jövedelemkiesés [(ideiglenes) rokkantság miatt]

Heeft of had u vermindering van inkomsten?

Szenved(ett) jövedelemkiesést?

‫ ٱ‬nee, ga naar 4.9

‫ ٱ‬nem, tovább a 4.9 pontra

‫ ٱ‬ja,

‫ ٱ‬igen, kérjük írja be a rokkantság időtartamát

vul hieronder de periode in van arbeidsongeschiktheid

Begindatum

Einddatum

-tól (időpont)

-ig (időpont)



Hoe kreeg u uw inkomen ten tijde van het misdrijf?

Mi volt jövedelmének forrása a bűncselekmény időpontjában? Több választ is megjelölhet.

U kunt meerdere hokjes aankruisen.

‫ ٱ‬als uitkeringsgerechtigde

‫ ٱ‬szociális juttatás

‫ ٱ‬als werknemer

‫ ٱ‬munkahelyi foglalkoztatás

‫ ٱ‬Als zelfstandige

‫ ٱ‬önfoglalkoztatás

Stuur als bewijs een kopie mee van:


Voor uitkeringsgerechtigde: uitkeringsgegevens.

uw

szociális juttatásban részesülők: a juttatás adatai

Voor werknemer in loondienst

foglalkoztatottak:

de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken

a rokkantság időpontját megelőző két legutóbbi fizetési kimutatás

Voor de ziekteperiode, als u toen minder inkomen had

a betegszabadság idejére, amennyiben erre az időszakra alacsonyabb jövedelemben részesült:

12


- de eerste loonstrook en ziektewetspecificatie van ná de datum waarop u niet meer kon werken.

- az első fizetési kimutatás, valamint a betegbiztosítási járadékokról szóló törvény (Ziektewet) alapján a munkaképtelenség bekövetkezésének időpontjától kapott juttatásról szóló igazolás

Voor de WAO-periode, als u toen minder inkomen had

A rokkantsági biztosításról szóló törvény (WAO) hatálya alá tartozó időtartamra, amennyiben erre az időszakra alacsonyabb jövedelemben részesült:

de WAO-beschikking. En als u van uw werkgever een aanvulling kreeg: een loonstrook.

- a WAO határozata. Amennyiben munkaadójától kiegészítésben részesült: fizetési kimutatás

Voor zelfstandige

önfoglalkoztatók:

Als u langer dan een arbeidsongeschikt bent geweest:

half

jaar

Amennyiben több mint fél évig munkaképtelen volt:

- belastingaanslagen van de laatste vier jaar vóór de datum waarop u niet meer kon werken

- a munkaképtelensége időpontját megelőző négy évre vonatkozó adóigazolás

- belastingaanslagen van ná de datum waarop u niet meer kon werken zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt/ heeft geduurd.

- munkaképtelensége időpontjától annak megszűnéséig terjedő időszakra vonatkozó adóigazolások.

Voor zelfstandige:?

Önfoglalkoztatók:

bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid

rendelkezik rokkantsági biztosítással?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬ja, stuur dan kopieën mee van specificaties

‫ ٱ‬igen, kérjük, csatolja a rokkantsági biztosítás

van ontvangen vergoedingen door arbeidsongeschiktheidsverzekering

alapján kifizetett kártérítésre vonatkozó igazolások másolatait

uw

4.9 Verhuizing of beveiliging (bijvoorbeeld de nieuwe stoffering, vervoerskosten, dubbele huur, een beveiligingsinstallatie)

4.9 Költözködés vagy biztonsági berendezés telepítése ( pl. új bútorzat, szállítási költségek, két lakbér fizetése, biztonsági berendezés telepítése)

Heeft u kosten gemaakt wegens verhuizing of beveiliging?

Felmerültek költözködéssel vagy biztonsági berendezés telepítésével kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in

jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg

van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: de rekeningen.

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: számlák

Omschrijving van de verhuizing/beveiliging

A költözködéssel vagy biztonsági berendezés telepítésével kapcsolatos költségek leírása


kosten

wegens


13


4.10 Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie)

4.10 Utazás és közlekedés (pl. orvos, kórház, terapeuta, rendőrség felkeresése)

Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer?

Felmerültek utazási és közlekedési költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket és

‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in

jelölje meg az összes olyan költséget, amelyért nem kapott kártérítést

van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving reisdoel

Az utazás céljának leírása

Aantal

Szám

Postcode bezochte plaats

A felkeresett hely irányítószáma



4.11 Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie)

4.11 Jogi segítség (pl. saját hozzájárulás a jogi költségekhez)

Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade?

Felmerültek a kártérítés igénylésére irányuló jogi segítséggel kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg

‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van:


- het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt

adott esetben ügyvéd kirendeléséről szóló határozat (amelyből kitűnik, hogy milyen mértékben kell hozzájárulnia a jogi költségekhez)

- de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt.

ügyvéd kirendelésének hiányában jogi szakértő munkadíjáról szóló nyilatkozata

Omschrijving van de rechtsbijstand

A jogi segítség leírása



4.12 Kleding (bijvoorbeeld reiniging van kleding of kleding die kapot is gegaan)

4.12 Ruházat (pl. károsodott ruházat tisztítása vagy pótlása)

Heeft u kosten gemaakt voor kleding

Felmerültek ruházattal kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kledingschade

A ruházat károsodásának leírása



14


4.13 Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten)

4.13 Telefon és posta (pl. külön telefon- és postaköltségek)

Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto?

Felmerültek telefon- és postaköltségei?

‫ ٱ‬nee


‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kosten

A költségek leírása



4.14 Overige

4.14 Egyéb

Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het letsel?

Felmerültek a sérelemmel kapcsolatos más költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg (ne tüntesse fel a lopásból, veszteségből vagy rongálásból eredő költségeket)

‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) Stuur als bewijs een kopie mee van:

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: nyugták és/vagy számlák

bonnetjes en/of rekeningen. Omschrijving van de overige kosten

Az egyéb költségek leírása



4.15 Vermogenstoets

4.15 Anyagi helyzet felmérése

Een uitkering wegens materiële schade kan achterwege blijven, als de financiële draagkracht van de aanvrager zo groot is dat deze de schade zonder bezwaar zelf kan dragen.

Az olyan kérelmezők anyagi kár megtérítése iránti kérelmét, akiknek anyagi helyzete lehetővé teszi, hogy nagyobb megterhelés nélkül maguk viseljék a károkat, elutasíthatják.

Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden?

Ezért kérjük, válaszoljon az alábbi kérdésre.

Beschikt u over een vermogen van meer dan 3 50.000?

Személyes vagyona több-e 50 000 eurónál?

‫ ٱ‬ja

5. Nog te verwachten kosten

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

5. A jövőben várható további költségek

15


Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder dergelijke nog te verwachten schade opgeven. U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen.

Lehetségesek olyan károk, amelyek még nem következtek be, de a jövőben várhatók. Ezeket itt jelölheti meg. Megfelelő időben kiegészítő kérelmet nyújthat be a kárenyhítési alaphoz e költségek tekintetében. Nem nyújthat be kiegészítő kérelmet olyan károk tekintetében, amelyekről már most tud, de ebben a kérelemben nem említi meg azokat.

5.1 Verwacht u nog schadeposten?

5.1 Számít másfajta károkra? ‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬ja

Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader.

Amennyiben igen, kérjük, írja le az Ön által várt károkat és a kapcsolódó költségeket. Becsülje meg azt az összeget, amelyet a biztosító vagy az elkövető nem fog megtéríteni.

6 Indieningstermijn

6 A kérelem benyújtásának határideje

Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend.

Amennyiben a bűncselekmény elkövetésétől számított három éven belül nyújtja be a kérelmet, lépjen tovább a 7. pontra (aláírás). A következő kérdések a bűncselekmény elkövetésétől számított három éven túl benyújtott kérelmekre vonatkoznak.

6.1 Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd?

6.1 Igénybe vett jogi szakértőt?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen (pl. ügyvéd vagy jogvédelmi biztosító jogi tisztviselője)

‫ ٱ‬ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van rechtsbijstandsverzekering)

een

Zo ja, naam juridisch deskundige

Ha igen, kérjük adja meg a jogi szakértő nevét


Cím



6.2 Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige?

6.2 Mikor lépett először kapcsolatba ezzel a jogi szakértővel?

6.3 Wat was de reden van de rechtsbijstand?

6.3 Miért kért jogi segítséget?

Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade.

pl. kereset benyújtása büntetőügyben vagy polgári kártérítési per indítása

7. Ondertekening

7. Aláírás

16


Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd, als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld of als de machtiging niet is ondertekend, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen.

Igazoló dokumentumok: amennyiben elmulasztja valamennyi szükséges igazoló dokumentum másolatának csatolását vagy ezen igénylőlap hiánytalan kitöltését, kérelmét (egészben vagy részben) elutasíthatják.

U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen.

Egy lehetőséget kap a hiányzó adatok pótlására.

Controleer hier of u alles heft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag.

Ellenőrizze, hogy mindent kitöltött, aláírt és csatolt, amely a kérelme gyors elbírálásához szükséges.

o

volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 9 )

o

hiánytalanul kitöltött és aláírt kérelem (1–9. oldal)

o

vraag 1.1: sofinummer en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen)

o

1.1 kérdés: társadalombiztosítási és adószám, valamint bank- vagy postahivatali számlaszám (az a számla, amelyre a kifizetéseket kéri)

o

vraag 1.1: een kopie van een identiteitsbewijs van het slachtoffer (blad 1)

o

1.1 kérdés: az áldozat személyi igazolványának másolata (1. oldal)

o

vraag 2.4: een uitgebreide omschrijving van o de toedracht (alléén als u géén aangifte heeft gedaan)

2.4 kérdés: a tényállás részletes leírása (csak ha az ügyet nem jelentette a rendőrségnek)

o

vraag 2.4: kopie van de aangifte (en eventueel het voegingsformulier als dat is verstrekt)

o

2.4 kérdés: a rendőrségi jelentés másolata (és a bejelentési formanyomtatvány másolata, amennyiben kapott)

o

kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken)

o

a bejelentett költségeket igazoló dokumentumok másolata (annak megjelölésével, hogy mely dokumentumok mely kártípushoz kapcsolódnak)

o

volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 10)

o

kitöltött és aláírt meghatalmazás (10. oldal).

Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd.

Kijelentem, hogy az e formanyomtatványon megadott információk teljes körűek és a valóságnak megfelelnek, továbbá valamennyi szükséges igazoló dokumentum másolatát csatoltam.

Datum en plaats

Kelt

Aantal bijlagen/bewijsstukken

A mellékletek/igazoló dokumentumok száma

Handtekening

Aláírás

Wijzigingen

Változások

Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven.

Kérjük, haladéktalanul tájékoztasson bennünket, amennyiben ezekben az információkban bármilyen változás bekövetkezik.

17


Uw ervaring met het Schadefonds Geweldsmisdrijven

A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjával kapcsolatos tapasztalatai

Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds.

A kárenyhítési alap igyekszik magas színvonalú szolgáltatást nyújtani, ezért nagyon fontos számunkra az Ön véleménye kérelmének elintézési módjáról és a dolgozóinkkal kapcsolatos tapasztalatairól.

Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan.

Miután kérelmét elbíráltuk, megkérjük, hogy néhány kérdésre válaszoljon írásban. Amennyiben erre hajlandó, tegyen keresztet az alábbi négyzetbe.

‫ ٱ‬ja, ik wil schriftelijke vragen van het

‫ ٱ‬igen, hajlandó vagyok a kárenyhítési alap

Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden.

írásbeli kérdéseire válaszolni kérelmem elintézési módjával kapcsolatban.

Machtiging

Felhatalmazás

Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint.

Kérelmének elintézése érdekében ki kell töltenie, alá kell írnia és vissza kell küldenie ezt a felhatalmazást. A kárenyhítési alapnak vagy orvosi tanácsadójának szüksége lehet az alább felsorolt forrásokból származó információkra.

Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties?

Megengedi nekünk, hogy a következő forrásokból kérjünk információt?

de huisarts en de behandelend artsen

az Önt kezelő háziorvos és más orvosok

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

de behandelende therapeut(en)

‫ ٱ‬nee

de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/Arbo-arts

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

de werkgever van het slachtoffer

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

a szakmai biztosítási testület orvosi tanácsadója vagy az üzemorvos

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

az áldozat munkáltatója

‫ ٱ‬nee

de instantie die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het letsel

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nem

az Önt kezelő terapeuta (terapeuták)

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

a sérelem miatt juttatást nyújtó vagy nyújtott szervezet

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

18


de Belastingdienst

‫ ٱ‬ja

az adóhivatal

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

Gegevens slachtoffer

Az áldozat adatai

Achternaam

Családi név

Voornamen voluit

Utónevek

Geboortedatum

Születés ideje

Sofinummer



Cím



Bent u ouder/voogd van een minderjarig slachtoffer, vul dan hier uw gegevens in.

Amennyiben Ön a kiskorú áldozat szülője/gyámja, kérjük, adja meg itt saját adatait.

Achternaam

Családi név

Voornamen voluit

Utónevek

Geboortedatum

Születés ideje

Ondertekening

Aláírás

Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Kijelentem, hogy az igénylőlapon megadott információk a valóságnak megfelelnek.

Handtekening(en)

Aláírás

Datum en plaats

Kelt

Aanvullingen

További információk

Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Amennyiben az igénylőlapon nincs elég hely, ezen az oldalon befejezheti válaszát. Kérjük, adja meg annak a kérdésnek a sorszámát, amelyre a válasz vonatkozik.

19


1.2. A legközelebbi hozzátartozó kárenyhítési kérelme 1.2.1. Igénylőlap (angol) (holland) 1.2.2. Fordítási táblázat az igénylőlap kifejezéseihez Schadefonds geweldsmisdrijven

Bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapja (Schadefonds geweldsmisdrijven)

Aanvraag uitkering voor nabestaande

A legközelebbi hozzátartozó kárenyhítési kérelme

1. Persoonsgegevens

1. Személyes adatok

Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door de nabestaande van een slachtoffer of - als de nabestaande minderjarig is - door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven.

A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjából történő kárenyhítés iránti kérelmet az áldozat legközelebbi hozzátartozója, illetve amennyiben a legközelebbi hozzátartozó kiskorú, annak szülője vagy gyámja nyújthatja be. Amennyiben ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda (Bureau Slachtofferhulp) jogi segítségben részesíti, ezt a személyt meghatalmazott képviselőjeként megjelölheti.

1.1 Gegevens overledene

1.1 Az elhunyt adatai

Vul hier de persoonsgegevens in van degene die als gevolg van het misdrijf is overleden.

Adja meg a bűncselekmény következtében elhunyt személy adatait.

Voornaam of voornamen


Achternaam

Családi név

Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő

Geboortedatum

Születés ideje

Geboorteland

Születés országa

Datum van overlijden

A halál ideje

Beroep of functie

Foglalkozás

Sofinummer


1.2 Gegevens nabestaande

1.2 A legközelebbi hozzátartozó adatai

Vul hier uw persoonsgegevens in.

Adja meg saját személyes adatait.



Geslacht:

‫ ٱ‬man

Staat en huisnummer

‫ ٱ‬vrouw

Nem: ‫ ٱ‬férfi Cím

‫ ٱ‬nő

20




Land

Ország







Wat was uw relatie tot de overledene

Milyen kapcsolatban állt az elhunyttal? partner ‫ ٱ‬szülő ‫ ٱ‬gyermek

‫ ٱ‬partner

‫ٱ‬der

‫ ٱ‬kind

‫ٱ‬


‫ ٱ‬anders, namelijk: Beroep of functie

Foglalkozás

Sofinummer


Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering)



Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) ‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, számlaszám

‫ ٱ‬nee


számlatulajdonos

ten name van 1.3 Gegevens ouder/voogd

1.3 A szülő/gyám adatai

Bij een minderjarige nabestaande moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van de ouder/voogd.

Amennyiben a legközelebbi hozzátartozó kiskorú, annak szülője vagy gyámja adatait kell megadni.



Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő

Staat en huisnummer

Cím



Land

Ország





Sofinummer


Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering)


21



‫ ٱ‬nee


Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) ‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, számlaszám számlatulajdonos

ten name van 1.4 Gegevens gemachtigde

1.4 A meghatalmazott képviselő adatai

Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier diens gegevens worden ingevuld.

Amennyiben meghatalmazott képviselő, azaz ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda munkatársa jogi segítségben részesíti, és a levelezést a jövőben e személyen keresztül kívánja bonyolítani, itt meg kell adnia ennek adatait.



Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő

Naam kantoor/bureau

A hivatal/iroda neve


Cím



Land

Ország





Het kenmerknummer van het dossier

Az ügy hivatkozási száma

2 Het misdrijf

2 A bűncselekmény

Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar datgene wat de overledene is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie.

Itt a bűncselekményre vonatkozó információk adhatók meg. A kárenyhítési alapnak azért van szüksége ezekre az információkra, hogy megvizsgálhassa, mi történt az elhunyttal. Általában a rendőrség vagy a bíróságok is szolgáltatnak információt.

2.1 Door welk geweldsmisdrijf is het slachtoffer overleden?

2.1 Az áldozat halálát eredményező erőszakos bűncselekmény jellege

‫ ٱ‬moord/doodslag

‫ ٱ‬gyilkosság/emberölés ‫ ٱ‬halált okozó testi sértés ‫ ٱ‬egyéb (nevezze meg)

‫ ٱ‬mishandeling met de dood tot gevolg ‫ ٱ‬anders, namelijk:

22


2.2 Datum en tijdstip van het misdrijf

2.2 A bűncselekmény ideje és helye

Datum

dátum

Tijdstip

hely

2.3 In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats?

2.3 A bűncselekmény helyszínéül szolgáló város vagy falu

2.4 Is er aangifte gedaan?

2.4 Jelentették a rendőrségen?

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

Adres politiebureau + plaats

A rendőrőrs címe (város és utca)

Datum aangifte

A bejelentés ideje

Naam politieagent(e)

A rendőr(ök) neve(i)

Proces-verbaalnummer

A hivatalos jelentés száma

2.5 Is de dader bekend?

2.5 Ismert az elkövető?

‫ ٱ‬onbekend

‫ٱ‬

nem

‫ ٱ‬igen, adja meg az elkövető(k)

adatait

‫ ٱ‬bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen.

A kárenyhítési alap sohasem lép kapcsolatba az elkövetőkkel, de ez az információ a rendőrségtől való tájékoztatáskéréshez hasznos lehet.

Naam:

Név

Születési idő Ügyészségi hivatkozási szám

Geboortedatum: Parketnummer: Dader 1

1. elkövető

Dader 2

2. elkövető

Dader 3

3. elkövető

2.6 Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade?

2.6 Megállapította az elkövető felelősségét az elszenvedett kárért?

‫ ٱ‬ja


‫ ٱ‬nee

Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld?

Hogyan állapította meg a felelősséget?

‫ ٱ‬voeging

‫ ٱ‬perindítás

‫ ٱ‬onderlinge regeling ‫ ٱ‬civiele schadevergoedingsprocedure

‫ ٱ‬közös megegyezés ‫ ٱ‬polgári kártérítési eljárás

23


Heeft de rechter een bedrag schadevergoeding toegewezen?

aan

‫ ٱ‬bedrag toegewezen

Megítélt a bíróság kártérítést?

‫ ٱ‬a kártérítést megítélték ‫ ٱ‬a kártérítést nem ítélték meg

‫ ٱ‬geen bedrag toegewezen Is de schadevergoeding voldaan?

Kifizették a kártérítést?

‫ ٱ‬ja, schadevergoeding is voldaan

‫ ٱ‬igen a kártérítést kifizették

‫ٱ‬

nem, a kártérítést nem fizették ki

‫ ٱ‬nee, schadevergoeding is niet voldaan Welk bedrag heeft de dader betaald?

Mennyit fizetett az elkövető?

Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld?

Milyen jellegű károkra irányult ez a kártérítés?

3 Schade

3. Kár

Het Schadefonds baseert een uitkering op de schade die u heeft geleden als gevolg van het overlijden. Sommige schade is misschien al gedeeltelijk of volledig vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 3, 4 en 5 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen.

A kárenyhítési alap által történő kifizetés az Ön által az elhunyt halála miatt elszenvedett káron alapul. A károk egy részét az elkövető vagy egy biztosítótársaság már részben vagy egészben megtéríthette. A kárenyhítési alap kifizetése a még meg nem térített olyan károkat fedezi, amelyek tekintetében más kártérítési lehetőség nem áll rendelkezésre. Jelölje meg az ilyen károk összegét a 3., 4. és 5. oldalon a károk típusának megfelelő táblázat hiánytalan kitöltésével.

Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen.

Igazoló dokumentumok: kérelméhez csatolja a birtokában levő számlák, nyugták, fizetési vagy juttatásról szóló igazolások másolatát. A károk egyes típusai tekintetében megjelöljük a beküldendő igazoló dokumentumokat.

3.1 Uitvaart (bijvoorbeeld begrafenis, crematie)

3.1 Temetkezési költségek (pl. temetés, hamvasztás)

Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart?

Felmerültek temetkezési költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem


Was de overledene uitvaartkosten?

‫ ٱ‬ja

verzekerd

‫ ٱ‬nee

voor

‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg. Az elhunyt rendelkezett temetkezési ‫ ٱ‬nem biztosítással? ‫ ٱ‬igen

24


Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering.

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái és részletezése

Omschrijving van de kosten voor de uitvaart

A temetkezési költségek leírása



3.2 Uitvaart in het buitenland (bijvoorbeeld transportkosten van het stoffelijk overschot)

3.2 Külföldi temetés (pl. a holttest szállításának költsége)

Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart in het buitenland?

Felmerültek külföldi temetkezési költségei?

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Was de overledene verzekerd uitvaartkosten in het buitenland?

‫ ٱ‬nee

voor

‫ ٱ‬igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg. Az elhunyt rendelkezett külföldre szóló temetkezési biztosítással?

‫ ٱ‬ja

Stuur als bewijs een kopie mee van: tickets, rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering.

Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: jegyek, a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái és részletezése

Omschrijving van de kosten voor de uitvaart in het buitenland

A külföldi temetkezési költségek leírása



3.3 Reiskosten (bijvoorbeeld ziekenhuisbezoek, 3.3 Utazási költségek (pl. kórházi látogatások, bijwonen begrafenis/crematie) temetésen/hamvasztáson való részvétel) Heeft u kosten gemaakt voor reizen?

Felmerültek utazási költségei?

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in

‫ ٱ‬nem

van de kosten die nog niet vergoed zijn


Omschrijving reisdoel

Az utazás célja

Aantal

Szám

Postcode bezochte plaats

A felkeresett hely irányítószáma



3.4 Minder gezinsinkomen (derving van levensonderhoud)

3.4 A családi jövedelem kiesése (eltartási veszteség)

Door het wegvallen van het inkomen van de overledene, kan er inkomensschade ontstaan.

Az elhunyt halála jövedelemkiesést eredményezhet.

25


Is er minder gezinsinkomen door het wegvallen van het inkomen van de overledene?

Az elhunyt jövedelmének kiesése csökkenést okozott a háztartás jövedelmében?

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, stuur dan de volgende bewijsstukken mee


‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen, kérjük, csatolja a következő igazoló dokumentumokat: Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát:

- de inkomensgegevens van de overledene • az elhunyt jövedelmének adatai a halálát van de laatste drie maanden vóór het megelőző három hónapban overlijden - de inkomensgegevens van de nabestaande • a legközelebbi hozzátartozó jövedelmének van de laatste drie maanden vóór en de adatai az elhunyt halálát megelőző és azt eerste drie manden ná het overlijden követő három hónapban - de gegevens inzake de uitkering op basis • valamennyi érintett családtagnak a túlélő van de Algemene Nabestaanden Wet van eltartott hozzátartozókról szóló törvény alle betrokken gezinsleden. (Algemene Nabestaanden Wet) értelmében folyósított kifizetések adatai Waren er, behalve uzelf, meer personen afhankelijk van het inkomen van de overledene?

Önön kívül más személyek is függtek az elhunyt jövedelmétől?

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬nee ‫ ٱ‬ja, vul de gegevens hieronder in

‫ ٱ‬igen, kérjük, az alábbiakban adja meg személyes adataikat

Inkomensafhankelijke personen

Eltartottak

Als er, behalve u zelf, nog meer personen afhankelijk waren van het inkomen van de overledene, vult u hieronder per persoon de gegevens in. Als u de gegevens van meer dan 2 personen moet invullen, dan kunt u vóór het invullen dit blad kopiëren om van meer personen de gegevens in te vullen.

Amennyiben Önön kívül más személyek is függtek az elhunyt jövedelmétől, kérjük, az alábbiakban adja meg személyes adataikat. Amennyiben több mint 2 személy adatait kell megadnia, másolatot készíthet erről az oldalról.



de gegevens van de inkomensafhankelijke personen.

az eltartottak adatai

Hoeveel personen waren er, behalve uzelf, afhankelijk van het inkomen van de overledene?

Önön kívül hány személy függött az elhunyt jövedelmétől?

Aantal

Szám:

Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in.

Más legközelebbi hozzátartozó adatai



26


Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő


Cím



Land

Ország








Milyen kapcsolatban állt az elhunyttal?

‫ ٱ‬partner

‫ ٱ‬partner

‫ ٱ‬ouder

‫ ٱ‬szülő

‫ ٱ‬kind

‫ ٱ‬gyermek



Beroep of functie

Foglalkozás

Sofinummer




Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in.

Más legközelebbi hozzátartozó adatai



Geslacht:

‫ ٱ‬man

‫ ٱ‬vrouw


‫ ٱ‬nő


Cím



Land

Ország







27



Milyen kapcsolatban állt az elhunyttal?

‫ ٱ‬partner

‫ ٱ‬partner

‫ ٱ‬ouder

‫ ٱ‬szülő

‫ ٱ‬kind

‫ ٱ‬gyermek



Beroep of functie

Foglalkozás

Sofinummer




3.5 Rechtsbijstand (bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor bijstand door een advocaat)

3.5 Jogi segítség (pl. saját hozzájárulás a jogi költségekhez)

Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade?

Felmerültek a kártérítés igénylésére irányuló jogi segítséggel kapcsolatos költségei?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬nem



‫ ٱ‬ja


‫ ٱ‬nee



‫ ٱ‬részben


- het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt

adott esetben ügyvéd kirendeléséről szóló határozat (amelyből kitűnik, milyen mértékben kell hozzájárulnia a jogi költségekhez)

-

ügyvéd kirendelésének hiányában jogi szakértő munkadíjáról szóló nyilatkozata

de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt.

Omschrijving van de rechtsbijstand

A jogi segítség leírása



3.6 Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten)

3.6 Telefon és posta (pl. külön telefon- és postai költségek)

Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto?

Felmerültek telefon- és postaköltségei?

‫ ٱ‬nee



28


Omschrijving van de kosten

A költségek leírása



4. Nog te verwachten kosten

4. A jövőben várható további költségek

Als u verwacht in de toekomst nog kosten te zullen maken in verband met het overlijden van het slachtoffer, kunt u dit hieronder opgeven.

Amennyiben a jövőben további költségek felmerülésére számít az áldozat halálával kapcsolatosan, kérjük jelölje meg az alábbiakban.

U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft opgegeven, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen.

Megfelelő időben kiegészítő kérelmet nyújthat be a kárenyhítési alaphoz e költségek tekintetében. Nem nyújthat be kiegészítő kérelmet olyan károk tekintetében, amelyekről már most tud, de ebben a kérelemben nem említi meg azokat.

4.1 Verwacht u nog schadeposten?

4.1 Számít másfajta károkra? ‫ ٱ‬nem igen

‫ ٱ‬nee

‫ٱ‬

‫ ٱ‬ja

Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader.

Amennyiben igen, kérjük, írja le az Ön által várt károkat és a kapcsolódó költségeket. Becsülje meg azt az összeget, amelyet a biztosító vagy az elkövető nem fog megtéríteni.

5. Indieningstermijn

5. A kérelem benyújtásának határideje

Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf is ingediend.

Amennyiben a bűncselekmény elkövetésétől számított három éven belül nyújtja be a kérelmet, lépjen tovább a 6. pontra (aláírás). A következő kérdések a bűncselekmény elkövetésétől számított három éven túl benyújtott kérelmekre vonatkoznak.

5.1 Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd?

5.1 Igénybe vett jogi szakértőt?

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van een rechtsbijstandsverzekering)

‫ ٱ‬nem ‫ ٱ‬igen (pl. ügyvéd vagy jogvédelmi biztosító jogi tisztviselője)

5.2 Zo ja, naam juridisch deskundige

5.2 Ha igen, kérjük adja meg a jogi szakértő nevét


Cím



5.3 Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige?

5.3 Mikor lépett először kapcsolatba ezzel a jogi szakértővel?

29


5.4 Wat was de reden van de rechtsbijstand ?

5.4 Miért kért jogi segítséget?

Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade.

pl. kereset benyújtása büntetőügyben vagy polgári kártérítési per indítása

6. Ondertekening

6. Aláírás

Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd of als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen.

Igazoló dokumentumok: amennyiben elmulasztja valamennyi szükséges igazoló dokumentum másolatának csatolását vagy ezen igénylőlap hiánytalan kitöltését, kérelmét (egészben vagy részben) elutasíthatják.

U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen.

Egy lehetőséget kap a hiányzó adatok közlésére.

Controleer hier of u alles heft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag?

Ellenőrizze, hogy mindent kitöltött, aláírt és csatolt, amely a kérelme gyors elbírálásához szükséges.

o

volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 7)

o

hiánytalanul kitöltött és aláírt kérelem (1–7. oldal)

o

volledig ingevulde en ondertekende machtiging (los bijgevoegd)

o

hiánytalanul kitöltött és aláírt meghatalmazás (külön csatolva)

o

kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken)

o

a bejelentett költségeket igazoló dokumentumok másolata (annak megjelölésével, hogy mely dokumentumok mely kártípushoz kapcsolódnak)

o

rekeningnummer bank of giro bij vraag 1.1 (het nummer waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen)

o

1.1 kérdésnél a bank- vagy postahivatali számlaszám (az a számla, amelyre a kifizetéseket kéri)

Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd.

Kijelentem, hogy az e formanyomtatványon megadott információk teljes körűek és a valóságnak megfelelnek, továbbá valamennyi szükséges igazoló dokumentum másolatát csatoltam.

Datum en plaats

Kelt

Aantal bijlagen/bewijsstukken

A mellékletek/igazoló dokumentumok száma

Handtekening

Aláírás

Wijzigingen

Változások

Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven.

Kérjük, haladéktalanul tájékoztasson bennünket, amennyiben ezekben az információkban bármilyen változás bekövetkezik.

30


Uw ervaring met Geweldsmisdrijven

het

Schadefonds

A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjával kapcsolatos tapasztalatai

Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds.

A kárenyhítési alap igyekszik magas színvonalú szolgáltatást nyújtani, ezért nagyon fontos számunkra az Ön véleménye kérelmének elintézési módjáról és a dolgozóinkkal kapcsolatos tapasztalatairól.

Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan.

Miután kérelmét elbíráltuk, megkérjük, hogy néhány kérdésre válaszoljon írásban. Amennyiben erre hajlandó, tegyen keresztet az alábbi négyzetbe.

‫ ٱ‬ja, ik wil schriftelijke vragen van het

‫ ٱ‬igen, hajlandó vagyok a kárenyhítési alap

Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden.

írásbeli kérdéseire válaszolni kérelmem elintézési módjával kapcsolatban.

Aanvullingen

További információk

Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Amennyiben az igénylőlapon nincs elég hely, ezen az oldalon befejezheti válaszát. Kérjük, adja meg annak a kérdésnek a sorszámát, amelyre a válasz vonatkozik.

Machtiging bij Aanvraag uitkering voor nabestaande

A legközelebbi hozzátartozó kifizetési kérelméhez csatolandó felhatalmazás

Met deze machtiging kunt u toestemming geven voor het opvragen van informatie door het Schadefonds. Een ingevulde en ondertekende machtiging is noodzakelijk voor de behandeling van uw aanvraag.

E felhatalmazással engedélyt adhat a kárenyhítési alapnak információk beszerzésére. Kitöltött és aláírt felhatalmazás nélkül kérelmével nem tudunk foglalkozni.

Machtiging

Felhatalmazás

Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint.

Kérelmének elintézése érdekében ki kell töltenie, alá kell írnia és vissza kell küldenie ezt a felhatalmazást. A kárenyhítési alapnak vagy orvosi tanácsadójának szüksége lehet az alább felsorolt forrásokból származó információkra.

Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties?

Megengedi nekünk, hogy a következő forrásokból kérjünk információt?

31


de huisarts en de behandelend artsen

‫ ٱ‬ja

az Önt kezelő háziorvos és más orvosok

‫ ٱ‬nee

de behandelende therapeut(en)

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

a szakmai biztosítási testület orvosi tanácsadója vagy az üzemorvos

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

‫ ٱ‬nem

az áldozat halála miatt juttatást nyújtó vagy nyújtott szervezet

‫ ٱ‬nee

de Belastingdienst

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nem

az áldozat munkáltatója

de instantie, die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het overlijden

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nee

de werkgever van het slachtoffer

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nem

az Önt kezelő terapeuta (terapeuták)

de medisch adviseur van de bedrijfsvereniging of de bedrijfsarts/Arbo arts

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

az adóhivatal

‫ ٱ‬nee

‫ ٱ‬igen

‫ ٱ‬nem

Gegevens nabestaande

A legközelebbi hozzátartozó adatai

Achternaam

Családi név

Voornamen voluit


Geboortedatum

Születés ideje

Sofinummer



Cím



Wilt u hieronder de gegevens invullen van het overleden slachtoffer.

Az elhunyt adatai

Achternaam

Családi név

Voornamen voluit


Geboortedatum

Születés ideje

Datum van overlijden

Elhalálozás ideje

32


Als u ouder/voogd bent van een minderjarige nabestaande, wilt u hier dan uw gegevens invullen.

Amennyiben a legközelebbi hozzátartozó kiskorú, és Ön a szülője/gyámja, kérjük, itt adja meg saját adatait.

Achternaam

Családi név

Voornamen voluit


Geboortedatum

Születés ideje

Ondertekening

Aláírás

Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Kijelentem, hogy az igénylőlapon megadott információk a valóságnak megfelelnek.

Handtekening

Aláírás

Datum en plaats

Kelt

Stuur deze machtiging aanvraagformulier.

mee

met

het

Ezt a felhatalmazást az igénylőlaphoz kell csatolni.


3 3

1. A kárenyhítés iránti igénylőlapok

Recommend Documents