Poznámky k zajištění kvality diagnostiky DM v režimu POCT MUDr. Jaroslava Ambrožová OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s. 1. Diagnostika DM ¾ Diagnóza DM je založena na průkazu hyperglykémie za stanovených podmínek. Přítomnost klinických symptomů je nekonstantní, a proto jejich chybění diagnózu nevylučuje ¾ Diagnóza DM a HPGH se určuje na základě měření glykémie ve venózní plazmě standardními metodami 2. Rozeznává se: ¾ Glykémie nalačno (nejméně 8 hod. od příjmu potravy) ¾ Náhodná glykémie (kdykoli během dne bez ohledu na příjmu potravy) ¾ Glykémie ve 120. minutě oGTT (po zátěži 75 g glukózy) 3. DM může být diagnostikován třemi různými způsoby: ¾ Přítomnost klinických příznaků DM & náhodná glykémie ≥ 11,1 mmol/l ¾ (opakovaně) ¾ Glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l (opakovaně) ¾ Glykémie ve 120. minutě oGTT ≥ 11,1 mmol/l 4. Hraniční poruchy glukózové homeostázy (HPGH) ¾ Zvýšená (hraniční) glykémie nalačno, IFG: glykémie nalačno v rozmezí hodnot 5,6 - 6,9 mmol/l ¾ Porušená tolerance glukózy, IGT: ¾ glykémie ve 120. minutě při oGTT v rozmezí hodnot 7,8 - 11,0 mmol/l 5. Klasifikace hyperglykemických stavů ¾ 1. Symptomatické (& biochemicky ověřené) = Diabetes mellitus (DM) ¾ 2. Asymptomatické v riziku arteriálního a mikro-vaskulárního poškození = Diabetes mellitus (DM) ¾ 3. HPGH: ¾ v riziku arteriálního poškození z hyperglykémie = porušená tolerance glukózy ~ „Impaired Glucose Tolerance“ (IGT) ¾ v riziku progrese do diabetu ~ porušená glykémie nalačno „Impaired Fasting Glycaemia“ (IFG) 6. Algoritmus pro laboratorní screening DM u dospělých 1. Pacient má symptomy DM nebo má náhodně zjištěnou glukósurii či hyperglykémii → Proveď kontrolní vyšetření glukózy ve venózní plazmě (viz níže kapilární/venózní ekvivalenty): Je-li >11.0 mmol/l = Diabetes mellitus Je-li >5.5 mmol/l → pak postupuj k následujícímu bodu (2.) a prověř znovu příčiny eventuelně přítomných symptomů
7. …Diagnostický algoritmus-pokračování 2. Náhodná glykémie či glukóza nalačno >5.5 mmol/l → Vyšetři venózní plazmatickou glukózu nalačno: ¾ Je-li ≥7.0 mmol/l → opakuj, potvrdí-li se → diagnostikuj Diabetes mellitus ¾ Je-li >6.0 mmol/l a < 7.0 mmol/l → proveď oGTT (viz níže) ¾ Je-li >5.0 mmol/l → každý rok opakuj hodnocení rizika individuálního arteriálního poškození včetně zjištění plazmatické glukózy Pozn: oGTT ( ~ venózní plazmatický odběr): ¾ Je-li 2-h >11.0 mmol/l = Diabetes mellitus ¾ Je-li 2-h ≤11.0 mmol/l a ≥7.8 mmol/l = "IGT" ¾ Je-li nalačno >6.0 mmol/l a 2-h <7.8 mmol/l = "IFG" 8. Správná diagnostika a základní podmínky vyšetření 1. Vyšetření plazmatické glukózy musí být prováděné nalačno ¾ Diagnózu DM nelze postavit na jediné náhodně zjištěné abnormální hladině glukózy bez odpovídajících klinických příznaků ¾ Není-li HbA1c v souladu s vyšetřením glykémie, opakuj vyšetření po 2 hodinách po jídle nebo naplánuj oGTT 2. Preferováno je vyšetření prováděné z venózní plazmy ¾ Níže jsou uvedeny ekvivalenty hodnot odpovídajících kapilárním odběrům plazmy a plné krve 9. …pokračování 1… 3. HbA1c může pomoci ke zpřesnění klinické diagnózy pouze: ¾ Jsou-li opakovaně provedeny dg. potvrzující plazmatická vyšetření glykémie nalačno ¾ Je-li metoda je standardizované dle DCCT, a HPLC chromatogram ověřuje případnou přítomnost abnormálních hemoglobinů a zda není přítomen abnormální metabolismus erytrocytů, pak cca platí: ¾ HbA1c > 7.5 % = glukóza v plazmě nalačno ≥7.0 mmol/l ¾ HbA1c > 6.5 % = glukóza v plazmě nalačno >6.0 mmol/l 4. Diagnostický proces by se neměl provádět: ¾ v přítomnosti akutního onemocnění, krátce po úraze či operaci ¾ krátce po požití medikamentů zvyšujících hladinu cukru 10. …pokračování 2… 5. Diagnostické testy je nutno s opatrností posuzovat : ¾ U pacientů, kteří dlouhodobě užívají medikamenty zvyšujících glykémii ¾ U pacientů s reverzibilním abnormálním endokrinním stavem ¾ u těhotných 6. Při vysokém podezření na DM, ale glykémie nalačno je normální, proveď oGTT, zvláště u starých lidí 7. Výše uvedené postupy se nehodí na pacienty s cirhózou hepatis nebo pro jiné extrémní formy periferní insulinové rezistence ¾ Např. 2-h kritérium oGTT u pacientů s normálními hladinami cukru nalačno, ale zvýšenými hodnotami glykémie po jídle 11. Algoritmus pro laboratorní screening GDM
12. Tabulky kritérií hodnocení rizik GDM 13. O´Sullivanův test ¾ Provádí se před 24.týdnem těhotenství ¾ Podává se zátěž 50 g glukózy ¾ Hodnotí se pouze glykémie 1 hod. po podání glukózy → výsledek ≤ 7,9 mmol/l ¾ Test je pouze orientační tj. nestandardní a k přesné diagnóze GDM je nutno provést standardní oGTT 14. Charakteristika glukometrů ¾ Glukometry = jednoúčelové přístroje ke stanovení koncentrace glukózy v krvi, krevním séru nebo plazmě ~ ZP sloužící k diagnóze, monitorování léčby a zmírnění zdravotního postižení ¾ ZP musí po celou dobu jeho používání splňovat technické požadavky odpovídající úrovni současných vědeckých poznatků ¾ Cíl současnosti: zavést jednotný způsob kontrol glukometrů užívaných pacienty i ZZ a jednotně řešit zjištěné nedostatky 15. Typy glukometrů ¾ GM určené pro samokontrolu (self-monitoring) pacientů mimo ZZ a obsluhované laiky, kdy výsledky slouží jako pomocné údaje, ale pro klinická rozhodnutí jsou použity výsledky laboratorní nebo POCT~ tj. orientační výsledky musí být kontrolovány laboratorním stanovením ¾ 2. GM určené pro použití u lůžka pacienta nebo v ordinaci lékaře a jsou obsluhované přímo zdravotnickými pracovníky: tyto náleží do režimu POCT, tj. „point-of-care testing“ a výsledky slouží přímo pro klinická rozhodnutí a nejsou už pod kontrolou laboratorních stanovení 16. GM používané v režimu „samokontrola“ ¾ Velikost kapky 0,3 – 10 μl ¾ Doba odečítání 5 - 60 s ¾ Jednotky: mmo/l (mg/dl = mmo/l x 18) ¾ Rozdíl hodnot koncentrace naměřené v plné krvi vs. plazmě činí 10-15% (u plazmy ↑) ¾ t.č. většina GM ukazuje přímo tzv. „plazmatický ekvivalent“ (hodnota přepočtená ze stanovení plné krve na plazmu) Nepřesnost měření v režimu self-monitoring ±10-15% vs. laboratorní nejistota měření < 10%, obvykle < 7% !!! 17. Faktory ovlivňující obvyklou přesnost GM 1.typu (±10-15%) ¾ Kalibrace ¾ Teplota ¾ Velikost kapky a tlak na proužek při osušování ¾ Vysoké hladiny interferujících léků ¾ Hematokrit ¾ Čistota přístroje
¾ Vzdušná vlhkost ¾ Stáří proužků 18. Sledování kvality měření GM 2. typu ¾ Poskytovatelé zdravotní péče jsou „povinni u ZP o s měřící funkcí, které používají při poskytování z. péče přijmout opatření, která zaručí dostatečnou přesnost a spolehlivost měření a poskytnout účinnou součinnost při provádění technické kontroly měření“ ¾ Co se má kontrolovat u GM, které nejsou obsluhovány laboratorními pracovníky záleží na typu GM– viz níže. 19. Postupy validace GM v režimech selfmonitoring a POCT obecně ¾ Srovnáváním výsledků s výsledky dosaženými laboratorní metodou: ¾ GM s reflektometrickým měřením: s elektrochemickým stanovením (přístroji typu ECA), které měří v plné nebo v plné ředěné krvi ¾ GM s elektrochemickým principem: jiným přístrojem na bázi elektrochemického stanovení nebo hexokinázovou metodou stanovení glukózy v plazmě nebo plné krvi 20. Ověřování GM v POCT režimu ¾ Četnost ověřování funkčnosti přístroje: 1x za rok ¾ Způsob :- kontrola obsluhy, používaných materiálů, pre- a postanalytické fáze: pověřený pracovník (tzv. 3. strana ~ Zdrav. Poj.? ) ¾ - kontrola analytického systému: - validace → výrobce (dodavatel), - revalidace → referenční laboratoř, - verifikace → uživatel 21. POCT- zajištění kvality ¾ POCT = „Point-of-Care Testing“ ¾ Interní kontroly kvality (IKK): denně u zařízení v provozu ¾ Materiály specifické pro dané zařízení: 2 hladiny (vysoká a nízká) ¾ Problém: příliš široká povolená rozmezí akceptovatelných hodnot kontrolních vzorků, parametr = glukóza POCT ¾ Externí kontroly kvality (EKK)- minimálně 2x ročně 22. Rozmezí kontrolních vzorků pro QC, GM - režim POCT Povolená rozmezí akceptovaných hodnot: ¾ Kontrolní vzorek s vysokou hodnotou (CV=5%) např.: ¾ 20 ± 2 * 0,05 * 20 mmol/l ¾ 20 ± 2 mmol/l = rozmezí od 18 do 22 mmol/l ¾ Kontrolní vzorek s nízkou hodnotou (CV=7%) např.: ¾ 3 ± 2 * 0,07 * 3 mmol/l ¾ 3 ± 0,42 mmol/l = rozmezí od 2,58 do 3,42 mmol/l
23. Kontrolní materiály vhodné pro POCT režim obecně ¾ Nesrážlivá žilní krev (Li-heparinátová) ¾ Vždy minimálně 10 vzorků o různých koncentracích po dvou paralelních stanoveních ¾ 3 vzorky v koncentraci ≤ 4,0 mmol/l ¾ 3 vzorky v koncentracích 4,1-7,0 mmol/l ¾ 4 vzorky v koncentraci ≥ 7,1mmo/l až k horní hranici udané linearity GM 24. …pokračování ¾ Krev musí být před měřením vždy nasycena vzdušným kyslíkem ¾ Pro získání „hyperglykemických“ koncentrací glukózy je možno použít přídavku koncentrovaného roztoku glukózy ¾ Pro získání „hypoglykemických“ koncentrací glukózy je možno použít autoglykolýzy ¾ Část vzorku bude změřena testovaným GM a jiná laboratorní metodou. 25. Kriteria QC pro 1. typ GM ¾ Maximální povolená odchylka hodnoty stanovené GM v krvi pacienta od hodnoty stanovené srovnávací metodou v téže krvi (plazmě) = 20% (100% = hodnota stanovená srovnávací metodou) ¾ Maximální povolená odchylka hodnoty stanovené GM a srovnávací metodou v kontrolním materiálu je 10% (100% = hodnota deklarovaná pro daný kontrolní materiál) 26. Kriteria QC pro 2. typ GM ¾ Maximální povolená odchylka hodnoty stanovené GM v krvi pacienta od hodnoty stanovené srovnávací metodou v téže krvi (plazmě) = 15 % (100% = hodnota stanovená srovnávací metodou) ¾ Maximální povolená odchylka hodnoty stanovené GM a srovnávací metodou v kontrolním materiálu je 10% (100% = hodnota deklarovaná pro daný kontrolní materiál) 27. GM: nové základní analytické požadavky ¾ Preference: ¾ Nové typy GM bez nutnosti odstraňovat přebytek krve, s akustickou kontrolou objemu vzorku, s automatickým časováním doby reakce, s ukládáním dat výsledků a kontrolních vzorků a se čtečkou barkódů; ¾ GM s kalibrací odpovídající hodnotám glukózy v plazmě ¾ GM s návazností kalibrační funkce a vlastního měření na CRM (kde koncentrace glukózy je stanovena referenční metodou) 28. Normativy pro GM 1. typu – „samokontrola“ ¾ ISO/DIS 15197-2 ¾ Laboratorní diagnostika a sledování stavu DM dle Čs. spol. KB & Čs. diabetologická spol. ČLS JEP ze dne 1.9. 2005: ¾ „Glukometry by měly být schopny měřit s reprodukovatelností do 5% a vychýlením (bias) do 5%.“ ¾ Hodnota celkové chyby < 15%
29. Jak se provádí QC v laboratoři ? ¾ Denně IKK v každé sérii (2 hladiny) a s každým vzorkem ve statimovém nebo urgentním režimu (min. 1 hladina) ¾ Pravidelné zapojení do cyklů EKK (SEKK, DGKL, EQAS) resp. do testování způsobilosti ¾ Pravidelné čtvrtletní hodnocení úspěšnosti L ¾ Celková chyba ~ ≠ nejistota měření < 10%
