fajdalom
8/27/09
10:25 AM
Page 23
Akut fájdalom gyermek-, illetve felnôttkori sarlósejtes anaemiában: kezelés bizonyítékokon alapuló irányelvek hiányában Joshua J. Field,a Jessica E. Knight-Perrya és Michael R. DeBaunb a Department of Internal Medicine, Washington University School of Medicine és bDepartments of Pediatrics, Neurology and Biostatistics, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA
Levelezési cím: Joshua J. Field, MD, Division of Hematology, Department of Internal Medicine, 660 South Euclid Avenue, Campus Box 8125, St. Louis, Missouri, USA Tel: +1 314 286 1215; fax: +1 314 286 1185 e-mail:
[email protected] Current Opinion in Hematology 2009, 16:173–178 © 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins
Célkitûzés A sarlósejtes anaemia (SCD) legjellegzetesebb szövôdménye az akut érelzáródásos fájdalom. Bár az érelzáródás patogenezisével komoly kutatások foglalkoztak, az akut fájdalomrohamok klinikai ellátására viszonylag kevés vizsgálat irányult. Az alábbi összefoglaló szerzôi az akut fájdalomepizódok epidemiológiájával és kezelési stratégiájával foglalkoznak, továbbá bemutatják a rendelkezésre álló legjobb tanulmányok korlátait. Újabb eredmények A sarlósejtes anaemiában szenvedô felnôttek az akut fájdalmas epizódok többségét orvosi segítségkérés nélkül, otthonukban vészelik át. A Cooperative Study of Sickle Cell Disease által a fájdalomepizódok epidemiológiájára vonatkozó korábbi megállapítások az orvos–beteg találkozásokon alapultak, ezért a vizsgálat következtetései nem általánosíthatók. A beteg által ellenôrzött fájdalomcsillapítás felváltotta a kérésen alapuló gyógyszeradagolást, és a kórházi kezelést igénylô sarlósejtes anaemiában szenvedô gyermek és felnôtt betegek súlyos fájdalmának csillapításában standard módszerré vált. Összefoglalás Sajnos az akut fájdalomrohamok ellátására vonatkozó klinikai irányelvek többsége nem véletlen besorolásos klinikai vizsgálatokon alapul. Következésképp, a fájdalomcsillapítás jelenlegi gyakorlata elsôsorban a szakértôi véleményeket és a megfigyeléses vizsgálatok eredményeit követi. A bizonyítékokon alapuló irányelvek kidolgozása érdekében a sarlósejtes anaemiában szenvedô gyermek és felnôtt betegek akut fájdalomrohamainak kezelésében további klinikai vizsgálatok szükségesek. Kulcsszavak Fájdalom, sarlósejtes anaemia, érelzáródás
Bevezetés A sarlósejtes anaemia (sickle cell disease – SCD) az Egyesült Államokban az egyik leggyakoribb genetikai betegség, amely mintegy 100 000 személyt érint [1]. A b-globin gén 6. kodonjának egyetlen nukleotidot érintô mutációja (kicserélôdése) a hemoglobin S termelôdését idézi elô (HbS). Hypoxiás körülmények között a HbS polimerizálódik és rigid, sarló alakú vörösvértestek képzôdéséhez vezet, amely az SCD patogenezis alapját jelenti. Egy komplex multicelluláris folyamat keretében a sarló alakú vörösvértestek kölcsönhatásba kerülnek a nem sarló alakú erythrocytákkal [2,3], a fehérvérsejtekkel [4,5], a vérlemezkékkel [6,7] és az érfali endothellel [2,8], amely érelzáródást és szöveti ischaemiát eredményez. Az érelzáródások legfontosabb tünete az akut, rohamokban jelentkezô fájdalom. Az alábbi összefoglalóban a sarlósejtes anaemiában szenvedô gyermekek és felnôttek akut fájdalmának epidemiológiáját, klinikai megjelenését és kezelését tekintjük át. Rávilágítunk az irányadó Cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD) munkacsoport által gyûjtött fájdalom epidemiológiai adatok korlátaira, valamint áttekintjük azokat a
legújabb eredményeket, amelyek a fájdalomnaplók használatát támasztják alá a klinikai vizsgálatok értékelésében. Végül, összehasonlítjuk az SCD-ben szenvedô gyermekek és felnôttek fájdalmas epizódjaiban megfigyelhetô különbségeket, valamint – a bizonyítékokon alapuló irányelvek hiányában – áttekintjük ezen epizódok legjobb kezelési lehetôségeit.
Az akut fájdalom epidemiológiája SCD-ben Az SCD-ben szenvedô felnôttek és gyermekek fájdalmára vonatkozó eddigi legrészletesebb vizsgálatot a CSSCD végezte [9]. Ebben a prospektív betegcsoportra kiterjedô (kohorsz) vizsgálatban 3578 gyermek és felnôtt adatait gyûjtötték össze. A fájdalomepizódot a következôképp definiálták: a végtagokban, a háti, a hasi, illetve mellkasi tájékokon, valamint a fejben jelentkezô, legalább 2 óráig tartó fájdalom, amely orvosi kezelést igényel, és a sarlósejtes anaemián kívül más oki tényezôvel nem magyarázható. A CSSCD tanulmányban 18 356 betegév alatt 12 290 orvosi kezelést igénylô fájdalomepizódot dokumentáltak. A fájdalomrohamok átlagos gyakorisága a fenotípustól függôen lényegesen különbözött. A HbSS-ben és
fajdalom
8/27/09
10:25 AM
Page 24
24 Haemoglobinopathiák
HbSb-thalassaemia0-ban szenvedô betegeknél nagyobb átlagos rohamszámot mértek (évente 0,8 és 1,0 epizód), mint a HbSC-ban vagy HbSb-thalassaemia+-ban szenvedô betegek esetében (évente 0,4 epizód kórképenként). Egy-egy SCD fenotípuson belül is jelentôs heterogenitást figyeltek meg a fájdalomrohamok gyakoriságában. A HbSS fenotípussal rendelkezôk 39%-ánál nem alakult ki roham, ugyanakkor a betegek 1%-át egy éven belül 6 vagy akár több alkalommal is hospitalizálni kellett. Lényeges összefüggést figyeltek meg a fájdalom elôfordulási gyakorisága és az életkor között is. A HbSS-ben szenvedô 4 éves vagy fiatalabb gyermekeknél évente mindössze 0,4 roham jelentkezett, ugyanakkor a 25–29 év közötti korcsoportban a kórházi kezelések aránya 1,2/év volt. A demográfiai tényezôkön túl egyes alapvetô laboratóriumi paraméterek is összefüggést mutattak a rohamok gyakoriságával. Az alacsonyabb foetalis hemoglobin (HbF) szint és a magasabb hematokritérték is független (p<0,001) kockázati tényezônek bizonyult a rohamok jelentkezése szempontjából. A HbF csökkenti a HbS polimerizációt [10]. Következésképp, minél magasabb a HbF koncentrációja, annál kisebb a sarló alakú vörösvértestek száma, és az érelzáródásos szövôdmények kockázata. A magas hematokritérték és az emelkedett rohamszám közötti összefüggés oka nem tisztázott, de a háttérben valószínûleg a fokozott vérviszkozitás állhat. Az újabb adatok tovább erôsítették a hematokrit és a fájdalom közötti összefüggést, azaz fokozott hemolízisre utaló jelek és alacsonyabb hematokrit esetén kevesebb fájdalmas epizóddal találkozunk [11,12]. Fokozott hemolízis esetén – valószínûleg a rendelkezésre álló nitrogénoxid- (NO) koncentráció csökkenése miatt – gyakrabban fordul elô pulmonális hypertonia, priapismus és lábszárfekély [13]. Ezzel szemben, kisebb hemolízis és magasabb hematokrit mellett gyakrabban jelentkeznek fájdalomrohamok. A fenti adatok, valamint az SCD patogenezisében az NO biológiai hozzáférhetôségének fontosságára utaló, növekvô számú adat birtokában egyes szakemberek a sarlósejtes anaemia két altípusra osztását javasolják (hemolitikus és viszkózusérelzáródásos szubtípus) [12,14,15]. Ugyanakkor jelenleg kevés adat támasztja alá az ilyen típusú kettéosztás értelmét a klinikai döntéshozatalban. Bár a CSSCD eredményei jelentôs segítséget jelentettek abban, hogy jobban megismerhessük az SCD-ben szenvedô személyek fájdalmának epidemiológiáját, az eredmények a mindennapi klinikai gyakorlatban több ok miatt mégsem általánosíthatók. Elsô szempont, amelyet figyelembe kell vennünk, hogy a vizsgálatot 1979–1988 között végezték, és az azóta eltelt idôszakban gyorsan fejlôdtek az SCD kezelésére vonatkozó ismeretek. Az CSSCD idején még nem alkalmazták rutinszerûen a fájdalom megelôzésére szolgáló irányelveket, nem álltak rendelkezésre fájdalomprotokollok, és a hidroxiureát sem használták széles körben. A CSSCD befejezése óta az orvosok tudásanyaga és gyakorlata jelentôsen nôtt az SCD ellátása terén. Számos nagy SCD központ részletes és szigorú protokollal rendelkezik, amely részletezi az akut fájdalomepizódok ellátását, csökkentve ezáltal a szövôdmények elôfordulását, és az újabb kórházi kezelések iránti igényt [16•]. Napjainkban a hidroxiureát rutinszerûen alkalmazzák HbSS-ben
szenvedô felnôtteknél, és ennek köszönhetôen lényegesen csökkent a fájdalmas epizódok száma is. A CSSCD második komoly korlátja, hogy csak az orvosi segítséget igénylô fájdalomepizódokat regisztrálja. Újabb adatok szerint az SCD-ben szenvedô felnôtt betegek jelentôs része a fájdalmas epizódok többségét orvosi segítségkérés nélkül, otthonában vészeli át. Következésképp, az orvosi kezelés mint a fájdalomrohamok mérôszáma, jelentôsen alulértékelheti a fájdalom gyakoriságát [17••]. Végül az értékelésbôl kizárták azokat a személyeket is, akiknél rövid idôn belül több epizód is jelentkezett. Történetesen a két héten belül jelentkezô fájdalomrohamokat egyetlen epizódnak tekintették, és 74 olyan beteget, akiknek több mint 10, szorosan kapcsolódó rohama volt, kizártak az értékelésbôl. Napjainkig nem rendelkezünk alcsoportanalízissel arra a betegcsoportra vonatkozóan, akiknél rövid idôtartamon belül, sûrûn fordulnak elô rohamok. Összefoglalva, a CSSCD kohorszvizsgálata az eddigi legjobb tanulmány, amelyet a fájdalom incidenciájának felmérésére végeztek gyermek és felnôtt betegeknél, azonban csak óvatos következtetések vonhatók le az SCD-ben szenvedô betegek fájdalmas epizódjainak számára és kockázatára vonatkozóan. Egy újabb tanulmányban a fájdalom gyakoriságát és intenzitását fájdalomnaplók alkalmazásával mérték fel. Smith és munkatársai [17••] 232 SCD-ben szenvedô felnôtt beteg prospektív vizsgálatát végezték el egy 6 hónapos megfigyelési idôszak során. A betegek napokra lebontva jegyezték fel a fájdalmas epizódokat, és az orvosi ellátás szükségességét. Összefoglalva, a betegek a napok több mint felében észleltek fájdalmat, sôt a vizsgálati személyek 30%-ánál a vizsgált napok több mint 95%-án jelentkezett fájdalom. Az SCD-ben szenvedôk kis részében csak a napok kevesebb, mint 5%-ában alakult ki fájdalom. Meglepô módon, a felnôtt betegek a fájdalmas napok mindössze 22%-ában igényeltek kórházi kezelést (1. ábra). A fenti adatok és a klinikai megfigyelések alapján sok betegnél szinte napi gyakorisággal jelentkeznek fájdalmas epizódok, ugyanakkor csak kevesen fordulnak a panaszok miatt orvoshoz. Ezért a pusztán kórházi kezelésekre alapozó tanulmányok nagymértékben alulbecslik a fájdalom gyakoriságát, amely ezért nem jelzi pontosan az SCD súlyosságát. A pontatlan kutatási módszerek ellenére, az elsôdleges vagy másodlagos végpontként a fájdalom felmérésére irányuló jövôbeli kutatások során – a fájdalomepizódok pontos gyakoriságának meghatározására – a naponta vezetett fájdalomnaplót kell használni. Továbbá, e naplóknak nemcsak a fájdalomintenzitás-skála mérésére kell törekedniük, hanem a még objektívabb mérés érdekében ki kell térni a beteg napi életvitelének rögzítésére is, így az iskolai hiányzásra vagy a munkába állásra és az önellátás képességére is.
Az akut fájdalmas epizódok klinikai megjelenése és lefolyása A fájdalom objektív mérésére vonatkozóan nem rendelkezünk megfelelô módszerrel SCD-ben szenvedô betegeknél. A fájdalom megfelelô kezeléséhez bizalmi viszony szükséges a kezelôorvos, a beteg és gyakran a beteget kísérô családtagok
fajdalom
8/27/09
10:25 AM
Page 25
Gyermek- illetve felnôttkori sarlósejtes anaemia Field és mtsai 25
1. ábra. Az akut fájdalommal járó napok megoszlása a fájdalomnapló alapján
a.
b. 3,5% 12,7%
22%
45,5% 78% 38,3%
Nincs fájdalom Fájdalom sarlósejtes krízis nélkül Sarlósejtes krízis orvosi ellátás nélkül Orvosi kezelés
Sarlósejtes krízis orvosi ellátás nélkül Orvosi kezelés
(a) A fájdalomnapló napjait a fájdalom súlyossága alapján négy csoportba osztották. (b) A fájdalomnaplóban akut fájdalommal jelzett napokat két csoportba sorolták: orvosi kezelést igénylô és nem igénylô sarlósejtes krízisek. Orvosi ellátásnak a nem tervezett orvos–beteg találkozót, a sürgôsségi ellátást és a kórházi felvételt tekintették. A [17••] hivatkozásból engedéllyel átvéve
között. Az akut érelzáródásos fájdalomrohamok klinikai képe betegenként változó lehet. Általában a deréktáji fájdalom a leggyakoribb tünet, azonban nem ritka a hosszú csöves csontok vagy az ízületek fájdalma sem. Egyes specifikus provokáló tényezôk, mint a fertôzés, az asthma kiújulása [18] vagy az idôjárás-változás [19,20] fájdalmas rohamot idézhetnek elô, ugyanakkor sok esetben nem találkozunk kiváltó tényezôvel. Bár az akut fájdalomrohamok hasonlóan zajlanak gyermekeknél, illetve felnôtteknél – a fájdalom intenzitása crescendo (fokozódó), csúcs, majd decrescendo (enyhülô) jelleget követ –, mégis felfedezhetôk különbségek az egyes életkori csoportok között. Ballas és munkatársai [21] egy prospektív hosszmetszeti, megfigyeléses vizsgálatot végeztek egyetlen intézetben kezelt, HbSS-ben szenvedô felnôtt betegeknél. A fájdalomrohamok átlagos kórházi ápolási ideje mintegy 7,5 nap volt, és a kórházi felvételek felét egy hónapon belül újabb kórházi ápolás követte. Az ismételt kórházi felvételek okai között a korai hazabocsátás, az elvonási tünetek kialakulása, illetve egy újabb akut epizód jelentkezése szerepeltek. Gyermekkorban a kórházban kezelt fájdalomepizód lefolyására vonatkozó legbiztosabb adatokat az USA 2500 kórházának adatait összegyûjtô Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) adatbázisából nyerhetjük. Ebben az adatbázisban 20 271 SCD-ben szenvedô gyermekre és fájdalomrohamra vonatkozó kórházi felvétel szerepel. Az átlagos kórházi ápolás 4,4 nap volt, és számos zavaró tényezô kiiktatása után egyértelmûvé vált, hogy az életkor nagymértékben befolyásolta a kórházi tartózkodás idôtartamát (p<0,0001) [22]. A kórházi visszavételt ebben a tanulmányban nem vizsgálták, azonban Frei-Jones és munkatársai egyetlen központra vonatkozó vizsgálata szerint [16•] a fájdalomrohamok 30%-át követte újabb kórházi felvétel. Az újabb felvétel legnagyobb kockázati
tényezôje az volt, ha a hazabocsátást követô 30 napon belül nem végeztek ambuláns hematológiai vizsgálatot (esélyhányados [OR]: 7,7, 95%-os megbízhatósági tartomány [CI]: 2,4–24,4) és a beutaló diagnózis asthma volt (OR 2,9, 95%os CI 1,2–7,3). Újabban, a National Association of Children’s Hospital’s and Related Institutions (NACHRI) az SCD-ben szenvedô gyermekeknél a 30 napon belüli kórházi újrafelvételt az orvosi ellátás minôségi tényezôjeként értékeli. E minôségi értékelést annak ellenére is fenntartják, hogy az számos szempontból nem felel meg az Institute of Medicine minôségbiztosítási ajánlásainak, illetve a gyermekhematológus társadalom hivatalos álláspontjának [23]. Szerencsére a felnôttellátásban a kórházi visszavételi arányt nem tekintik minôségbiztosítási mérôszámnak. Egyértelmû, hogy még sok minôségi és mennyiségi munka szükséges annak tisztázására, hogy melyek azok a minôségbiztosítási mérôszámok, amelyek alkalmasak az ellátás színvonalának objektív mérésére SCDben szenvedô gyermek és felnôtt betegek fájdalomepizódjának kórházi kezelése során.
Az akut fájdalomroham felmérése és kezelése Az SCD-ben szenvedô beteg fájdalmának kezdeti felmérése független a beteg életkorától. A kikérdezés során – többek között – ki kell térni az orvosi kezelést megelôzô 24 órában alkalmazott fájdalomcsillapítás részleteire. Ha a beteg még nem kapott fájdalomcsillapítót, akkor a terápia elsô lépéseként inkább orális opioid vagy nem opioid fájdalomcsillapító adása, mint intravénás kezelés javasolt. A döntés során meg kell határozni azt az opioid-adagot, amely még alkalmas az adott beteg fájdalmának csillapítására. Az opioidot gyors, de biztonságos módon kell alkalmazni, továbbá egy meglévô fájdalomskála
fajdalom
8/27/09
10:25 AM
Page 26
26 Haemoglobinopathiák
1. táblázat. A beteg által ellenôrzött fájdalomcsillapítás hatékonyságára irányuló prospektív vizsgálatok összegzése sarlósejtes anaemiában szenvedô gyermekeknél és felnôtteknél Vizsgálat
Résztvevôk száma (életkori megoszlás, év)
Eredmények
Van Beers (2007) véletlen besorolásos, kontrollcsoportos
25 (20–42)
Melzer–Lange (2004) prospektív kohorsz
25 (10–18)
Gonzalez (1991) véletlen besorolásos, kontrollcsoportos
45 (18–46)
A PCA-t használó betegek szignifikánsan kisebb kumulatív morfin adagot igényeltek, mint a folyamatos infúzióban részesülôk (CI) (33 mg, illetve 260 mg/h; p=0,018), a napi átlagos fájdalomérték megegyezett (CI=4,9, PCA=5,3; p=0,09) A betegek PCA-kezelést vagy opioid bolusokat kaptak a sürgôsségi osztályon. A különbözô felvételek során mindkét módszerrel kezelt betegek 92%-a a PCAkezelést tartotta elônyösebbnek A PCA és az intermittáló intravénás injekciós kezelés összehasonlítása során nem találtak szignifikáns különbséget a fájdalomkontrollban, a vitális paraméterekben, a morfinfelhasználásban vagy a betegek tudatállapotában
alapján ellenôrizni kell a beteg közérzetét és a fájdalomcsillapítás mértékét. Szükség esetén, 30 perccel az elôzô adag után újabb opioid-dózist kell adni. Ha a beteg fájdalma megfelelô mértékben csökkent, dönteni kell a kórházi felvétel szükségességérôl. Egyes esetekben a nappali kórház – ha elérhetô – a legjobb megoldás. Ha a döntés megszületett, gondoskodni kell a folyamatos opioid-kezelésrôl és szükség esetén az áttörô fájdalom csillapításáról. A fájdalomcsillapítás sarkalatos pontja a fájdalom csökkenésének a beteg általi jelzése, felmérése a gyógyszeradást követôen. Eddig három önfelmérésen alapuló fájdalomskála ismert, az African–American Oucher scale, a Visual Analog Scale és a Wong–Baker FACES scale, amelyeket SCD-ben szenvedô gyermekeknél és felnôtteknél próbáltak ki [24]. Gyermekek körében a Wong–Baker FACES scale az ajánlott módszer, amelyet elsôként kell alkalmazni a fájdalomcsillapítás felmérésére gyermekkorban [24]. SCD-ben szenvedô felnôtteknél nem ismerünk egyetlen megbízhatósági és érvényességi tanulmányt sem, amely során az önfelmérésen alapuló fájdalommérô módszert vizsgálták. Az említett vizsgálatok hiánya ellenére, a felnôttkori fájdalom felmérése továbbra is numerikus vagy verbális mérôskálán alapul.
Az akut fájdalomepizód gyógyszeres kezelése Az akut érelzáródásos fájdalomepizód hagyományos kezelése az opioid és a nem opioid fájdalomcsillapítók használatán alapul. A klinikusok általában a lépcsôzetes fájdalomcsillapítási módszert alkalmazzák. A kezdetben adott szerek közé egyes nem opioid fájdalomcsillapítók tartoznak, mint a tylenol (paracetamol) vagy az ibuprofen. Ha a fájdalom megmarad vagy növekszik, akkor gyakran adnak kodeint. Ha ezt követôen sem enyhül a fájdalom, erôsebb opioidok adhatók. A lépcsôzetes megközelítés csak általános irányelvet jelent, ugyanis egyes kezelési stratégiákban kihagyják a nem opioid fájdalomcsillapítókat, és rögtön opioid gyógyszerekkel kezdenek. Természetesen a napi opioid-kezelést igénylô, krónikus fájdalom szindrómában szenvedô felnôtt betegek más megközelítést igényelnek, mint a viszonylag opioid-mentes elôélettel rendelkezô személyek, például a gyermekek. Ilyen esetekben a nem opioid terápia valószínûleg nem elegendô a
fájdalom megfelelô csillapítására, és rendszerint nagyobb opioid-adagok szükségesek, mint a csak esetenként jelentkezô fájdalmak esetén. Az akut fájdalom csillapítására bizonyítékokon alapuló kezelési stratégiákkal nem rendelkezünk, az SCD-ben szenvedô felnôtt és gyermek betegek ellátására specializálódott központok rendszerint maguk alakították ki saját, általuk standardként alkalmazott kezelési protokolljukat. Az alkalmazott opioid típusától, dózisától vagy adagolási módjától függetlenül, a fájdalomcsillapítási stratégia során nemcsak az adott opioid-terápia veszélyeit, elônyeit és farmakokinetikai jellemzôit kell figyelembe venni, hanem a beteget folyamatosan meg is kell figyelni (monitorizálás). A bizonyítékon alapuló irányelvek hiánya ellenére, a korszerû ellátás során kialakultak egységes szempontok. Általában a beteget, amilyen gyorsan csak lehet, megfelelô ellátásban kell részesíteni, és intravénás vagy orális opioid-kezelést kell alkalmazni. Mivel az akut tünetek és panaszok miatt a beteg orális folyadékbevitele korlátozott lehet, valamint a hyposthenuria miatt szükségszerû folyadékveszteség lép fel, ezért gondoskodni kell az intravénás vagy orális folyadékbevitelrôl. A folyadékpótlás célja az euvolaemiás állapot elérése, ugyanis nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az intravénás vagy orális hidrálás gyorsítaná a fájdalomepizód elmúlását. Ha a beteg kórházi felvételre került, az intravénás gyógyszerelés tervezett alkalmazása javasolt. A szükség esetén (pro re nata [prn]) alkalmazott, átmeneti fájdalomcsillapítás általában nem javasolt és számos szempontból kerülendô. Elôször, számottevô eltérések vannak abban, hogy a nôvérek mennyi idôn belül adják be a prn elrendelt gyógyszereket. Egyes esetekben az ápolási standard a kérést követô 60 percen belüli gyógyszerelést jelenthet. E hosszú várakozási idô a betegek és a hozzátartozók többsége számára elfogadhatatlan. Másrészt, a szükség esetére fájdalomcsillapítást kérô betegnek már a kéréskor fájdalma van, és nem a fájdalom elôtt áll, ezért a fájdalomcsillapításban várhatóan csúcsok és mélypontok követik egymást. Harmadrészt, a beteg és az ápolószemélyzet kapcsolata a kialakuló függôségi állapot (a beteg fájdalomcsillapítása a nôvértôl függ) hatására megromlik. A fenti és még további szempontok miatt a prn gyógyszerelést ritkán alkalmazzák a kórházakban olyan betegeknél, akiknél
fajdalom
8/27/09
10:25 AM
Page 27
Gyermek- illetve felnôttkori sarlósejtes anaemia Field és mtsai 27
az ambuláns fájdalomcsillapítási módszerek kudarcot vallottak, ezért kórházi kezelés vált szükségessé. Az akut fájdalomepizódokban a háttérfájdalomra rárakódva idônként áttöréses fájdalom, vagy rövid és átmeneti fájdalomkiugrások jelentkezhetnek, amelyekre elôre számítani lehet. Intravénás opioidok esetén az áttöréses fájdalom kezelésére általában az egyórás infúziós adag 15–20%-a szükséges, és óránként maximum 3 alkalommal adható. Ha 12 órán belül több mint 2-3 áttöréses fájdalomepizód jelentkezik, akkor a fenntartó opioid-adag növelése szükséges, mégpedig oly módon, hogy az új opioid-adag az elôzô órában adott fenntartó és kiegészítô adagok összegével egyezzen meg. Természetesen mindez csak általános irányvonalnak tekinthetô, és az áttöréses opioid adagokat, valamint a fenntartó adagolást az adott beteg egyéni szükségletei határozzák meg. Ha rendelkezésre áll és alkalmas az akut fájdalom csillapítására, akkor a betegek az elôre tervezett vagy folyamatosan adagolt morfinnal szemben rendszerint elônyben részesítik a beteg által ellenôrzött (patient controlled analgesia – PCA) fájdalomcsillapítás módszerét [25]. Az akut fájdalomrohamok kezelésében a PCA segítségével kisebb morfinfelhasználás árán hasonló fájdalomcsillapítás érhetô el [26,27•], mint a folyamatos morfininfúzióval [27•]. Továbbá, a sürgôsségi osztályokon az akut fájdalomrohamok kezelésében a PCA bevezetésével megrövidült a fájdalom jelentkezése és a fájdalom csillapítása között eltelt idô [26]. A fenti adatok és a klinikai tapasztalatok alapján a PCA az akut fájdalom standard kezelési módszerévé vált, és alkalmazását, amennyiben lehetséges, már a sürgôsségi osztályon el kell kezdeni (1. táblázat). Miként egy új technológia bevezetésekor vagy egy meglévô módszernek új betegcsoporton történô alkalmazásakor, néhány óvintézkedést a PCA esetében is meg kell fogalmazni. Elôször, a fenntartó infúzió vagy a bolus adagok változtatását olyan orvos felügyelje, aki ismeri a beteget és járatos az opioidok alkalmazásának elveiben. Másodszor, a beteget és családját egyértelmûen tájékoztatni kell arról, hogy csak a beteg alkalmazhat további gyógyszerbolusokat. Harmadrészt, a gyógyító csapatnak megfelelô tapasztalattal kell rendelkeznie arra vonatkozóan, hogy mikor szükséges a fenntartó adagot emelni, illetve mikor kell a beteget leszoktatni a fájdalomcsillapítóról.
Összefoglalás A CSSCD kohorszvizsgálat befejezése óta az SCD-ben szenvedô gyermekek és felnôttek akut fájdalomepizódjaira vonatkozó ismereteink lényegesen bôvültek. Az a felismerés, hogy a betegek a fájdalomepizódok jelentôs részét otthonukban, orvosi segítségkérés nélkül vészelik át, jelentôs hatással lehet a jövôbeli klinikai vizsgálatok tervezésére. A fájdalmat mint végpontot vizsgáló klinikai tanulmányokban a fájdalmas epizódok gyakoriságának mérésére a napi fájdalomnapló vezetése javasolt. Bár sarlósejtes anaemiában az akut fájdalom kezelésének értékelésére szolgáló stratégiákban nem bôvelkedünk, mégis a szóban forgó felnôtt- és gyermekkorú betegeknél elengedhetetlen a szisztémás, több szemléletû megközelítés alkal-
mazása, amelynek része a betegek szoros ellenôrzése a kórházi elbocsátás után. Az akut fájdalomrohamok ellátásának központi eleme az orvos és a beteg közötti bizalmi viszony kialakítása és fenntartása, valamint a gondos és figyelmes kórházi ápolás, ugyanakkor az alternatív vagy új megközelítéseket vizsgáló, jól szervezett tanulmányok minden bizonnyal jelentôs hatással lesznek az SCD-ben szenvedô betegek életminôségének javítására.
Köszönetnyilvánítás A munkát részben a National Heart, Lung and Blood Institute, K12 HL08710 (JJF), valamint a Doris Duke Charitable Foundation 2004061-es grantja (JEK) támogatta. Michael DeBaun, MD, MPH a Burrough Wellcome Fund által biztosított Clinical Scientist Award in Translational Research kedvezményezettje. Michael DeBaun kutatásait a John and Allison Ferring of the St. Louis Children’s Hospital Foundation támogatta.
Hivatkozások A különösen fontos közleményeket a következôképpen jelöltük meg: •
Megkülönböztetett érdeklôdésre tarthat számot
••
Kiemelkedôen figyelemreméltó
1.
Hassell K. Sickle cell disease population estimation: application of available contemporary data to traditional methods. In: 35th Anniversary Convention of the National Sickle Cell Disease Program; 2007; Washington, DC.
2.
Hoover R, Rubin R, Wise G, Warren R. Adhesion of normal and sickle erythrocytes to endothelial monolayer cultures. Blood 1979; 54:872–876.
3.
Hebbel RP, Boogaerts MA, Eaton JW, et al. Erythrocyte adherence to endothelium in sickle cell anemia: a possible determinant of disease severity. N Engl J Med 1980; 302:992–995.
4.
Frenette PS. Sickle cell vasoocclusion: heterotypic, multicellular aggregations driven by leukocyte adhesion. Microcirculation 2004; 11:167–177.
5.
Belcher JD, Marker PH, Weber JP, et al. Activated monocytes in sickle cell disease: potential role in the activation of vascular endothelium and vasoocclusion. Blood 2000; 96:2451–2459.
6.
Antonucci R, Walker R, Herion J, Orringer E. Enhancement of sickle erythrocyte adherence to endothelium by autologous platelets. Am J Hematol 1990; 34:44–48.
7.
Wun T, Paglieroni T, Tablin F, et al. Platelet activation and platelet–erythrocyte aggregates in patients with sickle cell anemia. J Lab Clin Med 1997; 129:507–516.
8.
Hebbel RP, Osarogiagbon R, Kaul D. The endothelial biology of sickle cell disease: inflammation and a chronic vasculopathy. Microcirculation 2004; 11:129–151.
9.
Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, et al. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med 1991; 325:11–16.
10. Bookchin RM, Nagel RL, Balazs T. Role of hybrid tetramer formation in gelation of haemoglobin S. Nature 1975; 256:667–668. 11. Morris CR. Mechanisms of vasculopathy in sickle cell disease and thalassemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 2008:177–185. 12. Kato GJ, Gladwin MT, Steinberg MH. Deconstructing sickle cell disease: reappraisal of the role of hemolysis in the development of clinical subphenotypes. Blood Rev 2007; 21:37–47. 13. Kato GJ, McGowan V, Machado RF, et al. Lactate dehydrogenase as a biomarker of hemolysis-associated nitric oxide resistance, priapism, leg ulceration, pulmonary hypertension, and death in patients with sickle cell disease. Blood 2006; 107:2279–2285. 14. Ballas SK. Sickle cell anemia with few painful crises is characterized by decreased red cell deformability and increased number of dense cells. Am J Hematol 1991; 36:122–130. 15. Alexander N, Higgs D, Dover G, Serjeant GR. Are there clinical phenotypes of homozygous sickle cell disease? Br J Haematol 2004; 126:606–611.
fajdalom
8/27/09
10:25 AM
Page 28
28 Haemoglobinopathiák
16. Frei-Jones MJ, Field JJ, DeBaun MR. Risk factors for hospital readmission • within 30 days: a new quality measure for children with sickle cell disease. Pediatr Blood Cancer 2009; 52:481–485. A szerzôk szerint a hazabocsátást követô 30 napon belüli ambuláns ellenôrzés elmaradása kockázati tényezôt jelent a kórházi újrafelvétel szempontjából.
22. Panepinto JA, Brousseau DC, Hillery CA, Scott JP. Variation in hospitalizations and hospital length of stay in children with vaso-occlusive crises in sickle cell disease. Pediatr Blood Cancer 2005; 44:182–186. 23. Quinn CT. A question of quality in sickle cell disease. Pediatr Blood Cancer 2009; 52:435–436.
17. Smith WR, Penberthy LT, Bovbjerg VE, et al. Daily assessment of pain in •• adults with sickle cell disease. Ann Intern Med 2008; 148:94–101. A vizsgálat szerint a sarlósejtes anaemiában szenvedô felnôttek az akut fájdalomrohamokat sok esetben orvosi segítség igénybevétele nélkül, otthonukban vészelik át.
24. Luffy R, Grove SK. Examining the validity, reliability, and preference of three pediatric pain measurement tools in African-American children. Pediatr Nurs 2003; 29:54–59.
18. Glassberg J, Spivey JF, Strunk R, et al. Painful episodes in children with sickle cell disease and asthma are temporally associated with respiratory symptoms. J Pediatr Hematol Oncol 2006; 28:481–485.
25. Melzer-Lange MD, Walsh-Kelly CM, Lea G, et al. Patient-controlled analgesia for sickle cell pain crisis in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2004; 20:2–4.
19. Nolan VG, Zhang Y, Lash T, et al. Association between wind speed and the occurrence of sickle cell acute painful episodes: results of a case-crossover study. Br J Haematol 2008; 143:433–438. 20. Jones S, Duncan ER, Thomas N, et al. Windy weather and low humidity are associated with an increased number of hospital admissions for acute pain and sickle cell disease in an urban environment with a maritime temperate climate. Br J Haematol 2005; 131:530–533. 21. Ballas SK, Lusardi M. Hospital readmission for adult acute sickle cell painful episodes: frequency, etiology, and prognostic significance. Am J Hematol 2005; 79:17–25.
Current Opinion in Hematology
26. Gonzalez ER, Bahal N, Hansen LA, et al. Intermittent injection vs patientcontrolled analgesia for sickle cell crisis pain. Comparison in patients in the emergency department. Arch Intern Med 1991; 151:1373–1378. 27. van Beers EJ, van Tuijn CF, Nieuwkerk PT, et al. Patient-controlled analge• sia versus continuous infusion of morphine during vaso-occlusive crisis in sickle cell disease, a randomized controlled trial. Am J Hematol 2007; 82:955–960. A vizsgálatban igazolták, hogy a beteg által ellenôrzött fájdalomcsillapítás (PCA) csökkenti a morfinfelhasználást az akut fájdalomrohamokban, és a folyamatos infúzióhoz hasonló mértékben hatékony a fájdalom mérséklésében.
MAGYAR KIADÁS
Kiadja a Professional Publishing Hungary Kft. • Szépvölgyi Irodapark, 1037 Budapest, Montevideo u. 3/b. • Levélcím: 1300 Budapest Pf. 157 • Tel.: 430-4500; Fax: 430-4519 Felelôs kiadó: a Professional Publishing Hungary Kft. ügyvezetô igazgatója • Tudományos szaktanácsadó: Dr. Masszi Tamás. Felelôs szerkesztô: Dr. Tordai Attila Az internetes továbbképzési program felelôse: Dr. Masszi Tamás • E számunk fordítója: Dr. Kriván Gergely Articles of the Hungarian edition of „Current Opinion in Hematology” are translated from the „Current Opinion in Hematology” (ISSN 1065-6251) by arrangement with Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 12107 Insurance Way, Hagerstown, MD 21740. Business offices are located at 365 Blair Road, Avenel, NJ 07001, USA. Hungarian edition is published by Professional Publishing Hungary Kft. Budapest. Statements or opinions expressed in Current Opinion in Hematology and in its Hungarian edition reflect the views of the author(s) and are not the opinion of Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Professional Publishing Hungary Kft. and Janssen Cilag. Rapid medical changes make it mandatory that any health care provider check package inserts before prescribing to patients. Copyright © 2009 by Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Inc. and Professional Publishing Hungary Kft. All rigths reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise without the prior written permission of the publisher. A Current Opinion in Hematology magyar kiadásában megjelenô cikkek fordítása és kiadása a Current Opinion in Hematology (ISSN 1065-6251) címû lapból a Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkinsszel (12107 Insurance Way, Hagerstown, MD 21740) történt megállapodás alapján készül. Irodák: 530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106. A magyar kiadást kiadja a Professional Publishing Hungary Kft. Budapest. A Current Opinion in Hematology-ban és magyar kiadásában közölt vélemények és megállapítások nem tekinthetôk a Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, a Professional Publishing Hungary Kft. és a Janssen Cilag véleményének. Az orvostudományi ismeretek gyors változása miatt a gyógyszerek felírása elôtt minden egészségügyi dolgozónak alaposan tanulmányoznia kell az alkalmazási elôiratot. Copyright © 2009 Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins és Professional Publishing Hungary Kft. Minden jog fenntartva. A kiadvány bármely részének másolása, bármely más információs (elektronikus, mechanikus, fénymásoló) rendszeren történô bárminemû rögzítése, tárolása vagy továbbítása a copyright-tulajdonos elôzetes írásbeli engedélye nélkül szigorúan tilos. A Kiadó fenntartja magának a jogot a hirdetések elfogadására. Szerkesztôségünk a lapban közölt hirdetéseket a legnagyobb körültekintéssel gondozza, de a hirdetések tartalmáért nem vállal felelôsséget.
