0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról
TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések II. Részletes megállapítások 1. Az egészségügyi ellátás rendszere, jellemzői 2. Az egészségügyi ellátás irányítása és finanszírozása 3. A vizsgált kórházak gazdálkodása, pénzügyi helyzete Mellékletek Az Állami Számvevőszék (ÁSZ) az elmúlt években rendszeresen ellenőrizte a Társadalombiztosítás (TB) pénzügyi alapjai költségvetésének tervezését és ennek végrehajtását, valamint az egészségügyi ellátás társadalompolitikai jelentőségére tekintettel az ellátórendszer egyes területeit. A jelentésekben számos javaslat fogalmazódott meg az egészségügyi ellátás és a finanszírozás rendszerének korszerűsítése, hatékonyságának javítása érdekében. Magyarországon 165 fekvőbeteg intézmény (kórház) működik, amelyből 116 önkormányzati tulajdonban van. A lakosság többségében az önkormányzatok által fenntartott egészségügyi intézmények szolgáltatásait veszi igénybe. Ezért az Állami Számvevőszék jelen vizsgálata során az 1989. évi XXXVIII. törvény alapján széles körű szakmai egyeztetést követően az egészségügyi ellátásban kiemelt szerepet betöltő önkormányzati tulajdonban, fenntartásban lévő kórházakban vizsgálta az adósságállomány kialakulásához vezető okokat, a pénzügyi helyzetükre, gazdálkodásukra ható főbb tényezőket. Az ellenőrzés az intézményeken túl kiterjedt az Egészségügyi Minisztérium (EüM) ágazatirányító tevékenységére, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszírozásban betöltött szerepének és az érintett önkormányzatoknál a tulajdonosi, fenntartói kötelezettségek teljesítésének vizsgálatára is. Az ellenőrzés célja annak megállapítása volt, hogy ˇ az egészségügyi ellátás jelenlegi rendszere, a több csatornás finanszírozás milyen hatást gyakorol a kórházak feladatellátására;
ˇ az ágazati minisztérium, a finanszírozó OEP és a fenntartó önkormányzatok milyen intézkedéseket tettek a kórházak likviditási helyzetének javítására, a jelentkező fizetési problémák enyhítésére; ˇ a kórházak működtetése, gazdálkodása hogyan alkalmazkodott a változó finanszírozási feltételekhez; ˇ a tartós fizetési nehézségekkel küzdő kórházaknál a tartozásállomány kialakulását milyen okok idézték elő, a kórházak milyen intézkedéseket tettek a gazdálkodás egyensúlyának megteremtésére. A helyszíni vizsgálatra 39 intézménynél - 18 megyében és a fővárosban 17 megyei, 11 fővárosi, 7 városi és 4 gyermekkórházban került sor, amelyek 37.712 kórházi ágyat (az összes ágyszám 44%-a) működtettek. A megyei kórházakban - Csongrád, Heves megye kivételével - teljes körűen, a fővárosi közgyűlés által fenntartott kórházak 85%-ánál került sor ellenőrzésre. A vizsgált kórházak éves pénzforgalmi kiadása 1999. évben 129 milliárd Ft volt, az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) érintett kasszáiból 42%-ban részesedtek. Összes adósságuk 1997. január 1-én (a vizsgált időszak elején) 6 milliárd Ft volt, amely 5,3 milliárd Ft-tal 11,3 milliárd Ft-ra (188%) nőtt a 3 év alatt (az éves költségvetési kiadások 8,8%-a). Átlagos adósságállományuk 291 millió Ft, amely mögött jelentős szóródás figyelhető meg: amíg 6 kórháznak 100 millió Ft alatti, addig 18 kórháznak 250 millió Ft feletti a tartozása, ez utóbbiak rendelkeznek az összes adósság 76%-ával. Az összes tartozás 46%-át, ezen belül a lejárt szállítói tartozás 67%-át a dunántúli régiók területén vizsgált kórházakban mutatták ki, a keleti országrészben ezzel szemben a vizsgált kórházak a tartozásállományból 18 %-ban, a lejárt szállítói követelésekből 7,4%-ban részesedtek. Az elkövetkező években az Állami Számvevőszék az orvostudományi egyetemek klinikái és az országos intézetek gazdálkodásának, pénzügyi helyzetének ellenőrzésével folytatja a fekvőbeteg ellátás vizsgálatát.
I. Összegző megállapítások, következtetések A magyar lakosság megbetegedési és halálozási mutatói, születéskor várható élettartama, valamint a korai halálozások aránya lényegesen kedvezőtlenebb, mint a legtöbb európai országban. A lakosság körében előforduló megbetegedések részletes elemzését, az ellátási szükségletek felmérését, a beavatkozások hatékonyságának követését lehetővé tevő megbízható megbetegedési (morbiditási) adatbázis nincs, erre épített szakmai stratégia hiányában az ellátó rendszer szükségleteknek megfelelő átalakítása sem lehet megalapozott.
Az egészségügyi ellátás rendszerében az elmúlt évtizedek során felhalmozódott feszültségeket az 1980-as évek második felétől kezdődő reformok ezidáig csak részben tudták feloldani. Az elért eredmények ellenére (az egészségügyi szolgáltatások biztosítási alapokra helyezése, a háziorvosi ellátás átalakítása, a szabad orvosválasztás, a teljesítményarányos finanszírozás bevezetése, a szektorsemlegesség) a lakosság egészségi állapotát jellemző mutatók, az egészségügyre fordított közkiadások mértéke, az ágazatban dolgozók kereseti viszonyai nem az előzetes elképzeléseknek megfelelően javultak. A technikai fejlődés, az áremelkedésből fakadó költségrobbanás, a gazdaság általános helyzetével összefüggő stabilizációs intézkedések és az államháztartási reformból következő megszigorítások kedvezőtlen folyamatokat is elindítottak. A gyógyító-megelőző ellátások finanszírozása 1996-99. évek között nominál értéken 114 milliárd Ft-tal nőtt és 1999. évben már 339 milliárd Ft-ot folyósított a Társadalombiztosítás (TB) az egészségügy működési kiadásaira. Az egészségügyre fordított közkiadás, lakossági hozzájárulás 1997. évben a bruttó hazai termék (GDP) 6,4%-át jelentette, amely a legmagasabbnak számító 1994. évi 7,9%hoz képest csökkent. Az utóbbi két évben az infláció mértékével lépést tartott a TB támogatások növekedési üteme, de a korábbi években elszenvedett reálérték vesztést figyelembe véve a kórházak pénzügyi helyzete összességében romlott. A vizsgált kórházak kiadásai 1997. évben 101 milliárd Ft, 1999. évben 129 milliárd Ft volt. Ebből a TB finanszírozás részaránya 87%-ot, a tulajdonos önkormányzatok támogatása azonban csak 3,6%-ot képviselt, a különbözetet a kórházak saját működési bevétele jelentette. Ez az arány azt is mutatja, hogy a finanszírozási, fenntartási felelősség elválik az irányítási jogoktól. A kiadások növelésének irányába hatott többek között az orvostechnológia fejlődése, a teljesítmények növelésére ösztönző finanszírozás, továbbá az átfogó szakmapolitikai koncepció hiányára visszavezethető összehangolatlan, szükségletekhez nem igazodó fejlesztések is. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele biztosításalapú, de nem függ a befizetett járuléktól, mivel a jogosultság általános. A biztosított oldaláról a minél magasabb színvonalú szolgáltatás iránt jelentkezik igény, az ellátó rendszer kapacitás- és minőségi problémákkal, állandó egyensúly hiánnyal küzd. Az ellátó rendszer és a finanszírozás átalakítására számos tervezet készült. Az egészségügyi törvényben meghatározott, az Országgyűlés által elfogadott Nemzeti Egészségfejlesztési Program hiányában azonban nincs átfogó nemzeti egészségpolitikai koncepció, egészségfejlesztési terv.
Nincs a megbetegedési és halálozási változások elemzésére, a demográfiai folyamatok értékelésére, az egészségügyi szolgáltatások teljes körére, az ágazat teljesítményeinek orvosszakmai és gazdasági értékelésére, a humán erőforrások állapotára vonatkozó felmérés. Nem került sor annak meghatározására, hogy az egészségügyi ellátó rendszer - figyelembe véve a várható demográfiai folyamatokat, a lakosság egészségi állapotának jellemzőit, a gyógyításban, orvostechnológiában várható változásokat - milyen szervezeti, finanszírozási, gazdálkodási feltételek között szolgálhatja a lakosság egészségi állapotának javítását. A jelenlegi egészségügyi ellátó rendszert területi és strukturális aránytalanságok jellemzik. Kihasználatlan kapacitások mellett jelentős hiányok is mutatkoznak (pl. ápolási osztály, sürgősségi betegellátás terén). Megfelelő ápoló-, gondozó- és szociális intézmények hiányában gyakori a szociális okokra visszavezethető kórházi elhelyezés. Többségében a keleti országrész kórházai a kevésbé eladósodottak, ahol az egy lakosra jutó ágykapacitás és orvosszám az országos átlagnál kisebb, és az intézményi teljesítmények és a szerződött kapacitások leginkább összhangban vannak. A kórházak és azok egyes részlegei igen eltérő feltételek között működnek, a kórházi infrastruktúra korszerűsítése jelentős forrásbevonást igényel. A helyzetet jól tükrözi, hogy a - többször módosított - minimumfeltételeknek a kórházak építészeti, tárgyi és személyi feltételek vonatkozásában sem tudtak eleget tenni, ezért az aktív fekvőbeteg osztályok 96%-a csak ideiglenes vagy határozott idejű működési engedéllyel rendelkezik. Az elmúlt tíz évben a nagy értékű diagnosztikai eszközök beszerzésére, korszerű eljárások bevezetésére sokszor erőn felül áldoztak a kórházak, ugyanakkor a hagyományos orvostechnikai eszközök korszerűsége, a hotelszolgáltatások színvonala összességében nem felel meg a kor követelményeinek. A teljesítményarányos finanszírozás a minél bonyolultabb és minél több szolgáltatás elvégzésében, illetve jelentésében teszi érdekeltté az intézményeket. Ezt erősíti, hogy a kötelező egészségbiztosításról szóló törvény végrehajtásaként a biztosítottakat megillető vizsgálatok és terápiás ellátások pontos szakmai tartalma nem került meghatározásra. Orvosszakmai szempontból érdemben nem ellenőrzik az elszámolt teljesítmények indokoltságát, továbbá sem belső, sem külső auditok nem irányulnak a tevékenység eredményességének felmérésére. Szakmai protokollok bevezetésének és ellenőrzésben való alkalmazásának hiányában az ellátás minősége sem ítélhető meg. A hatékonyság növelését szolgáló átalakítás egyik jelentős akadálya az intézmények megfelelő érdekeltségének hiánya. A pénzügyi eredmény nem ott jelentkezik, ahol az erőfeszítéseket teszik, a megtakarítások az
intézményrendszer egészében kerülnek szétosztásra. Nincs megfelelő ösztönzés a betegek problémáinak az ellátó rendszer lehetőleg alacsony szintjén, optimális beavatkozás mellett történő megoldására. Az önkormányzatok egy része nem tud megfelelni a - részben megörökölt, részben közreműködésükkel, a helyi érdekek alapján fejlesztett, sok esetben valós szükségletet meghaladó - egészségügyi ellátó rendszer tulajdonlásából adódó kötelezettségeknek. Az önkormányzatok egészségügyi intézményekkel kapcsolatos kötelezettségeikre (fejlesztés, felújítás) külön forrással nem rendelkeznek, pénzügyi lehetőségeik függvényében évenként döntenek a kórházi fejlesztések, felújítások támogatásáról, a cél- címzett támogatási igények, pályázatok benyújtásáról. A működési és fejlesztési célra - néhány esetben fix kamat mellett biztosított önkormányzati kölcsön indokolatlanul növelte a kórházak adósságállományát. A kórháztulajdonos önkormányzatok aránytalanul nagyobb terhet viselnek, amelyet a megyei önkormányzatoknál fokoz a progresszivitás elvéből következő magasabb színvonalú ellátási felelősség. Az önkormányzatok pénzügyi szabályozásában a térségi feladatok hatékony finanszírozása továbbra is megoldatlan és ez különösen a jelentős fejlesztési forrásokat igénylő fekvőbeteg ellátás területén okoz feszültséget. Az önkormányzati támogatások elégtelensége ellenére felvállalt, kórházi forrásokból megvalósított fejlesztések is hozzájárultak az eladósodáshoz. A pénzügyi, likviditási zavarokat a kórházak és a tulajdonos önkormányzatok jelentős része nem a gazdaságosan, szakmailag összehangoltan működő kórházi struktúra és kapacitás (ágyszám, szakrendelési óra) kialakításával, valamint az ellátás- szervezés, együttműködés javításával igyekezett kezelni, hanem különböző központi források odaítélésétől várta a megoldást. A kritikus gazdálkodási, pénzügyi helyzetbe került intézmények válságkezelése érdekében tényleges konszolidáció az egészségügyben nem történt. Az intézmények csak működési előlegben, vagy csekély kivételtől eltérően visszatérítendő támogatásban részesülhettek. A válságkezelésnek ez a módja csak a feszültségek tompítására, elodázására volt alkalmas, mivel a törlesztő részletek kifizetéséhez szükséges források előteremtése újabb likviditási gondokat generált. Az ágazati minisztérium 1997. elejétől félévente megismételt felméréseken túlmenően az okok teljeskörű feltárását, illetve orvoslását nem oldotta meg. A Belügyminisztériummal közösen végzett eseti felmérések is legfeljebb a szállítói tartozásállomány változására, az elmaradt ügyeleti díjakra és a 13. havi illetmények miatti kötelezettségekre vonatkoztak, de a tulajdonos, illetve a fenntartó önkormányzatok az adósságrendezési törvényen túlmenően nem
kaptak sem szakmai, sem gazdasági támogatást a felmerülő problémák kezelésére. A kórházaknál kialakult pénzügyi egyensúly hiánya miatti válságmenedzselést a fenntartók többnyire a kirendelt önkormányzati biztosokra bízták. Két kórházfenntartó önkormányzat azonban különböző okokra való hivatkozással - még az adósságrendezési eljárásra vonatkozó törvény szerint a 90 napon túli lejárt tartozás esetére előírt eljárást sem kezdeményezte. A pénzügyi egyensúly szempontjából az intézményi teljesítményeknek és a szerződött kapacitásoknak az összhangja rendkívül fontos, mivel a bevételek alakulását döntően az elszámolt teljesítmények határozzák meg, a fenntartott kapacitások viszont a ráfordítások mértékét befolyásolják. Ennek ellenére a szerződött kapacitásokról és a finanszírozott teljesítményekről megbízható adatállománnyal az egészségügy szereplői közül (OEP, GYÓGYINFOK, intézmények) senki nem rendelkezik. A bevételek tervezését, a teljesítmények elemzését rendkívül megnehezíti a finanszírozási rendszer gyakori változtatása és annak kiszámíthatatlansága is. A teljesítmények és a rendelkezésre álló kapacitások között a 39 vizsgált intézmény közül 19-nél nem volt megfelelő az összhang, a lejárt határidejű szállítói tartozásállománnyal rendelkező intézmények többnyire ebbe a körbe tartoznak. A kórházi ellátásban az aktív fekvőbeteg szakellátás területén a hatékonyabb szakmai tevékenység következtében a folyamatosan rövidülő ápolási idő hatására az ágykihasználtság évről évre csökkent, a felszabaduló ágyaktól az intézmények nem váltak meg. A szakmai minimumfeltételek nem veszik figyelembe az ágykihasználtságot, ezáltal a kapacitások csökkentése helyett az intézményeket az ágyak változatlan fenntartására kényszerítik. A járóbeteg szakellátás kassza zártsága (lebegő “pontforint” értéke) finanszírozási részesedésük fenntartása érdekében - az intézményeket a minél több teljesítmény elszámolására ösztönzi. Ezzel párhuzamosan az egy teljesítménypont értéke a kiadások növekedésénél alacsonyabb mértékben nőtt. A teljesítményarányos finanszírozás nem oldotta meg, hanem nyilvánvalóbbá tette az egészségügy gondjait, ezért az 1990-es évek közepén az egészségügyi irányításnak a túlméretezett, struktúrájában korszerűtlennek ítélt egészségügyi ellátó rendszer átalakítása érdekében közvetlen beavatkozáshoz kellett folyamodni. Az 1995. után leépített mintegy 20 ezer kórházi ágy azonban az ellátás költségeit lényegében nem csökkentette. Ennek oka, hogy ezek részben nem is léteztek, továbbá megtakarítást eredményező kórházbezárásra, illetve telephely megszüntetésre alig került sor és nem javult az ágazat munkaerőhelyzete sem.
A finanszírozási szabályok gyakori módosulása - teljesítményüktől függetlenül és kiszámíthatatlan módon - jelentős változásokat okozott az egyes kórházak, kórházcsoportok bevételi pozícióiban. A fixdíj megszüntetésével 1999. évtől a normatív alapú teljesítményfinanszírozás teljessé vált, azonban nem fedezi a szolgáltatások tényleges költségeit. Az egyes intézmények működtetésének személyi és tárgyi feltételei különbözőek, nem megoldott a szakmák közötti költségarányok mértékének meghatározása, gondot jelent az amortizáció figyelmen kívül hagyása, a progresszív ellátás magasabb szintjein történő betegellátás többletköltségeinek elismerése. Nincs az egészségügyi ágazat sajátosságait megfelelően figyelembe vevő egységes számviteli és informatikai rendszer, amelynek hiánya lehetetlenné teszi az összehasonlító költségelemzést és nem nyújt kellő alapot a központi tervezéshez és finanszírozáshoz. A költségek tételes összehasonlítása pedig lehetőséget adhatna a kórházak gazdálkodása közötti objektív különbségek kimutatására is. Az önkormányzati kórházak hagyományos költségvetési formában működnek, de az általuk elkölthető pénzügyi kereteket elsősorban a realizálható bevételek, és nem a jóváhagyott költségvetési előirányzatok határozzák meg. A betegellátás érdekében fedezet hiányában is sor került pénzügyi kötelezettségvállalásra. A kórházak adósságállományának növekedése (eladósodási folyamat) az egészségügy rendszerében tapasztalható megoldatlan problémákkal, rossz ösztönzőkkel, hibás érdekeltséggel egyaránt összefüggésbe hozható. Az eltérő működési feltételek, vezetési színvonal és tulajdonosi szerepvállalás miatt ezek nem mindenütt jelentek meg a felszínen pénzügyi, likviditási zavarok formájában. Ez utóbbiak kialakulásának okai az intézményi gazdálkodásban csak részben állapíthatók meg, az okok egy része rendszerbeli, amelyek közvetlenül vagy közvetve hatást gyakorolnak az intézmények gazdálkodására. ˇ Szakmai és fejlesztési koncepció hiányában nem került sor a közpénzekből finanszírozott egészségügyi ellátások szakmai tartalmának, valamint a szolgáltató rendszer kapacitásainak, területi elhelyezkedésének folyamatos szabályozására. A fejlesztésekben egységes szakmapolitikai háttér nélkül a meglevő kapacitások, struktúra fenntartása, esetenként szükségtelen bővítése kapott elsődlegességet, finanszírozásuk - működési többletek hiányában - a meglevő kapacitások terhére valósulhatott meg. ˇ Nem jött létre az egészségügyi ellátások kiadásai és a finanszírozásra rendelkezésre álló források közötti egyensúly, nem volt biztosított a források reálértékének a megőrzése, az ágazat bérhelyzetének javítása.
ˇ A teljesítményarányos finanszírozás bevezetése nem járt együtt az ellátórendszer és az ösztönző rendszer korszerűsítésével. ˇ A finanszírozásban 1993. évben bevezetett reform értékű változások ellenére a korábbi bázisból adódó eltérések a kórházak pénzügyi helyzetében jelentős különbséget okoztak és tartottak fenn. Az alapdíj fokozatos egységesítése - új feszültségeket teremtve - csupán 1997. évet követően szüntette meg az induló helyzetből adódó igazságtalanságokat. ˇ A jogszabályok által előírt kötelezettségek egy része forrás hiányában nem került ellentételezésre (pl. 13. havi illetmény, ügyeleti díj). ˇ A hagyományos költségvetési formában működő kórházaknál az előirányzat nem jelent egyben elkölthető fedezetet is, a bevételek megalapozott tervezését a kiszámíthatatlanul változó finanszírozás is nehezítette. ˇ A finanszírozási változások tartós egyensúlyt biztosító intézkedések hiányában a külső eladósodás növekedéséhez vezettek. A fekvőbeteg ellátás átalakítására irányuló, legalább középtávon elfogadott stratégia sem országos szinten, sem az egyes régiókban, megyékben nincs, ennek hiányában - a teljesítményarányos finanszírozáshoz szükséges és az ellenőrzéshez elengedhetetlen szakmai standardok és protokollok megalkotása nélkül, valamint az egészségügyre fordítható források inflációt el nem érő növekedése mellett -, jelenleg nincs esély a kórházak eladósodási folyamatának megállítására. A helyszínen ellenőrzött tulajdonos (fenntartó) önkormányzatok és kórházak felé javaslatainkat megtettük, azokat az érintettek elfogadták. A vizsgálatot végzők többek között javasolták: ˇ A lakossági szükségletek és az egészségügyi szolgáltatások összhangjának, a kórházi adósságállomány alakulásának figyelemmel kisérését, az ellátásban érintett önkormányzatokkal való együttműködési formák kialakítását. ˇ A fenntartó által végzett ellenőrzések keretében nagyobb hangsúly helyezését a szakmai és gazdasági tevékenység kölcsönhatásának, a gazdálkodás eredményességének megítélésére. ˇ A kórházak elhasználódott eszközeinek pótlásával, a hiányzó minimumfeltételekkel kapcsolatos kötelezettségek számbavételét, ezek pénzügyi forrásainak ütemezését.
ˇ A pénzügyi egyensúly megőrzése, fenntartása érdekében a belső kapacitás optimalizálást, szakmai belső ellenőrzési rendszer kiépítését, az egyes osztályok működésének és költség struktúrájának felülvizsgálatát. ˇ Az adósságállomány alakulását is prognosztizáló likviditási tervek készítését, a kötelezettségvállalási, keretgazdálkodási szabályok szigorítását. ˇ Az egyes szolgáltatások vállalkozási formában történő működtetésével kapcsolatos döntések várható hatásainak költség- és szakmai hatékonyság szempontjából történő felülvizsgálatát, a privatizáció céljainak megfelelő ajánlati feltételek és szerződéses formák kidolgozását.
JAVASLATOK Az önkormányzati tulajdonban lévő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának helyszíni ellenőrzési tapasztalatai alapján - tekintettel arra, hogy az egészségügy az állami újraelosztás egyik legjelentősebb és az egész társadalmat érintő ágazata - javasoljuk: A) A Kormánynak 1. Kezdeményezze az egészségmegőrzés, megelőzés előtérbe állítása, az egészségügyi ellátó rendszer fejlesztése, valamint struktúrájának, hatékonyságának javítását célzó intézkedések kidolgozása érdekében az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvényben előírt Nemzeti Egészségfejlesztési Program mielőbbi elkészítését és Országgyűlés elé terjesztését. 2. Gondoskodjon a lakosság egészségi állapotát megbízhatóan bemutató megbetegedési adatoknak, valamint az egészségügyi ellátó rendszer mennyiségi és minőségi jellemzőinek felméréséről, a lakosság egészségügyi ellátási szükségletének monitorozását biztosító információs rendszer megszervezéséről, az intézményi kapacitások szabályozásáról és szerkezetének átalakításáról. 3. Kezdeményezze az egészségügy szereplői (minisztérium, finanszírozó, tulajdonosok) feladatainak és hatáskörének felülvizsgálatát, valamint az egészségügyi szolgáltatások vásárlásával kapcsolatos feladatok egyértelmű meghatározását, a finanszírozó számára előírt célkitűzések megvalósításának folyamatos nyomonkövetését. 4. Intézkedjen a közfinanszírozásból nyújtandó egészségügyi szolgáltatások szakmai tartalmának meghatározása, az ágazatban felhalmozódott adósság rendezésére vonatkozó elképzelések
kidolgozása, az egészségügyre fordítható pénzügyi források reálértékének növelése és folyamatos megőrzése érdekében. 5. Tegyen intézkedéseket az ellátórendszer szükségtelen párhuzamosságainak kiküszöbölésére. Ennek érdekében a tulajdonviszonyok átfogó elemzése alapján gondoskodjon a feladatok pontos és normatív meghatározásáról, a jelenlegi - túlnyomórészt önkormányzati tulajdonon alapuló - ellátó rendszert figyelembe véve az állami fejlesztéspolitika struktúra átalakításában betöltött szerepének erősítéséről. 6. Mérje fel hatásaiban és kezdeményezze az amortizáció fedezetének a társadalombiztosítási támogatás összegébe történő beépítését, a cél- és címzett támogatások céljainak az egészségfejlesztési programban megfogalmazott szakmai fejlesztési stratégiával való összhangba hozását. 7. Vizsgálja meg, hogy milyen intézkedésekkel biztosítható az egészségügyben dolgozók 13. havi illetményének fedezete, bérhelyzetének, kereseti viszonyainak tartós javítása és érdekeltté tétele az ágazat szerkezetátalakítási feladatainak végrehajtásában. 8. Kezdeményezze a költségszemléletű számviteli és az egyéb szakmai információs rendszerek kialakítását, a nem költségvetési intézményként történő működési formákat és az intézmények átalakulását szabályozó törvény kidolgozását és elfogadtatását. B) Az egészségügyi miniszternek 1. Határozza meg a teljesítményarányos finanszírozás megfelelő működéséhez, szabályozó szerepének érvényesüléséhez és az intézményi teljesítmények ellenőrizhetőségéhez - a kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben kapott felhatalmazás alapján - az egyes finanszírozott ellátásokra előírt vizsgálati és terápiás eljárások szakmai tartalmát. 2. Készítse elő a kórházi kapacitás és struktúra, az egészségügyben dolgozók létszáma és belső szakmai összetétele - a morbiditási adatokra és a szakmai standardokra alapozott - valós ellátási szükségletekhez igazodó átalakítását. 3. Határozza meg a lakosság kor és betegség szerinti összetételéből adódó változó szükségletekkel összhangban lévő ellátó rendszer szakmai minimumkövetelményeit. 4. Határozza meg az egyes ellátási szinteken elvégezhető vizsgálatok, beavatkozások körét, az egészségügyi ágazati akkreditáció rendszerét.
5. Alakítsa ki az egészségügyi reform végrehajtását célzó intézkedések megalapozását szolgáló egységes ágazati információs rendszert. 6. Kezdeményezze az egészségügy sajátosságait figyelembe vevő, a teljesítmények a költségek egybevetését elősegítő egységes ágazati számviteli rend kidolgozását. 7. Gondoskodjon az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) és a GYÓGYINFOK felé az intézmények által szolgáltatandó adatok egységes szervezetbe és rendszerbe foglalásáról. 8. Tegyen intézkedéseket a szolgáltatott adatok megbízhatóságának és az egészségügyre fordított kiadásoknak kontrollálása érdekében a teljes körű finanszírozói ellenőrzés kiépítésére.
II. Részletes megállapítások
1. Az egészségügyi ellátás rendszere, jellemzői 1.1 Az egészségügyi ellátás és a lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban Az egészségügyi ellátórendszerrel szemben szakmai és gazdaságossági szempontból egyaránt alapvető követelmény, hogy a lakosság egészségi állapotából fakadó szükségleteknek megfeleljen. A magyar lakosság megbetegedési és halálozási mutatói nemzetközi összehasonlításban és bizonyos tekintetben a korábbi évekhez viszonyítva is kedvezőtlenek. Az ezer lakosra jutó halálozások száma 1998. évben 14,0-ra emelkedett, 50 ezer emberrel több halt meg, mint a legalacsonyabb halandóságú 60-as években. Ebben a népesség öregedése mellett néhány halálozási ok széles körű megjelenése is szerepet játszott. Az OECD országokban a születéskor várható élettartam 1960-1990. között 8,7 évvel emelkedett, ezzel szemben Magyarországon mindössze 1,3 évvel, amely a nők élettartamának javulását tükrözte, ugyanakkor a férfiak várható élettartama 1,5 évvel csökkent. A fejlett ipari országokhoz képest a vezető halandósági okok között nincs lényeges eltérés. A különbség abban van, hogy a halálozásoknak
milyen hányada következik be korán, idő előtt illetve később, öreg korban. Az ország lakosságszáma évek óta csökken, amelynek okai az élve születések csökkenése mellett a korai halálozások számának emelkedésére vezethetőek vissza. Az 1000 lakosra számított élve születések száma 1998. évben 9,6, ezzel szemben a halálozásé 14, így természetes fogyás a jellemző. (A fejlett európai országokban a jóval alacsonyabb halálozási ráta miatt természetes szaporodás vagy minimális - 0,4-0,7 fogyás jellemző). A lakosság egészségi állapotát jellemző megbetegedési (morbiditási) statisztikák hiányában az ellátási szükségletek, illetve a beavatkozások hatékonyságának felmérését lehetővé tevő megbízható morbiditási adatbázis jelenleg nincs. A finanszírozás keretében elszámolt teljesítmények megbízható elemzések adatbázisaként nem használhatók, mert a finanszírozási ösztönzők hatására torzítottak. Pl. műtéti szövődmény nemzetközi gyakorlatban 2-3%, a teljesítmény jelentések szerint Magyarországon 70%-os. A halálozási (mortalitási) statisztikák alapján a főbb halál-okok hosszabb idő távlatában változatlanok. A fertőző betegségek a védőoltásnak, a járványügyi intézkedéseknek, az antibiotikumok széleskörű használatának köszönhetően visszaszorultak, helyettük az életmóddal, az életvitellel, stresszhelyzettel szorosan összefüggő betegségek vezetik a haláloki statisztikát. A halálozások döntő többségéért a keringési (50%), a daganatos (24%), az emésztőrendszeri (7%) és a légzőrendszeri (4%) betegségek tehetők felelőssé ( KSH 1998. évi statisztikai adatai), de évek óta tartósan magas (7% körüli) arányt képviselnek a balesetek, öngyilkosságok. A felsorolt halálokok a 60 éven felüli lakosság körében magasabb arányt képviselnek, azonban növekszik a 30-50 év közöttiek halálozási aránya. A születéskor várható átlagos élettartam tekintetében a 32 iparilag fejlett ország rangsorában a 31. helyet foglalja el Magyarország (7 évvel alacsonyabb mint az Európai Unió országaiban). A lakosság rossz egészségügyi állapota és a teljesítmény növelését ösztönző finanszírozás az egészségügyi ellátórendszer fokozott igénybevételét eredményezi. Az 1 főre jutó orvos-beteg találkozások száma 1998. évben a járóbeteg ellátásban Európában 7,1, ezzel szemben nálunk 13,7 volt, míg az ezer lakosra jutó fekvőbeteg forgalom az európai 186,7-tel szemben hazánkban 251, tartósan magas. A tudományos- technikai fejlődés következtében az egészségügyi szolgáltatások kínálata (ezen belül különösen a gyógyszer kínálat)
erőteljesen növekszik, amelyet követ a kereslet bővülése is. Az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető ellátás közötti eltérés konfliktusa a fejlett országokban is egészségügyi reformokat sürgetett. Nemzetközi összehasonlító vizsgálatok alapján az egészségügyre fordított kiadások és a lakosság egészségi állapota között jól követhető egyenes arányosság van a nemzeti össztermékben kifejezett gazdasági fejlettség bizonyos szintjéig. A magyar egészségügyi ellátórendszert több ellentmondás jellemzi, a TB finanszírozás bevezetése óta mélyülő finanszírozási feszültségekkel küzd, 1999. évig reálértékben csökkenő GDP mellett az egészségügyre fordítható kiadások aránya és reálértéke is csökkent. Az egészségügyi kiadások a GDP %-ában kifejezve Magyarországon alacsonyabbak mint a fejlett OECD országokban. A magyar egészségügyi kiadások 1997. évben a GDP 6,4%-át tették ki, amely a legmagasabbnak számító 1994. évi 7,9%-hoz képest is csökkent. Az egészségbiztosítás legnagyobb kiadási tétele az alap- és szakellátás működésének TB támogatását biztosító gyógyító-megelőző ellátások nominál értéke megötszöröződött az 1990. évi forráscserét követően, azonban ez reálértéken 30-35%-os értékvesztést jelent. Az E. Alapon belül a gyógyító- megelőző ellátások 72%-os részaránya az elmúlt években 65%-ra csökkent, a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatás 27,5%-ról 35%-ra nőtt. A rokkant és baleseti ellátások 23-22%-ot képviseltek a kiadásokból, a táppénzkiadások (elsősorban a munkáltatók terheinek növelésével) aránya csökkent. A gyógyító- megelőző ellátások TB finanszírozása 1996-99. évek között 114 milliárd Ft-tal növekedett (1. sz. táblázat), ez azonban érdemben nem csökkentette sem a kórházak pénzügyi gondjait, sem az egészségügyben dolgozók bérelmaradását. Az elmúlt két évben az infláció mértékével azonos volt a TB finanszírozás növekedési üteme, de a korábban elszenvedett reálérték vesztést figyelembe véve a kórházak pénzügyi helyzete összességében nem javult, az intézmények szakmai, területi és kapacitás struktúrájának gyökeres felülvizsgálata nem történt meg. Az egyes betegségeket tekintve számos tapasztalat bizonyítja, hogy a kockázati tényezők (magas vérnyomás, dohányzás, életmód, környezeti ártalmak stb.) csökkentése nagyobb hatást vált ki a megbetegedés okozta halálozás mérséklésében, mint az egészségügyi ellátórendszer fejlesztése. Főként ezzel magyarázható, hogy amíg orvosok és kórházi ágyak számát illetően az európai “élmezőnyben” található Magyarország, addig a lakosság egészségügyi állapota romlott, a
születéskor várható átlagos élettartam alacsonyabb, mint a fejlett országokban.
1.2 Az egészségügyi ellátórendszer működésének jellemzői Az egészségügyi ellátórendszer viszonylagos fejlettsége, a gazdasági teljesítmények csökkenése, a világpiaci árak megjelenése a gyógyításban tartós válságjelenségeket idézett elő, amely kiváltotta az ellátás átalakításának igényét. Az évtized elején megtörtént a Társadalombiztosítási alapú, teljesítményarányos (valójában tevékenységarányos) finanszírozásra való áttérés, célul tűzték ki az alapellátás funkcióinak erősítését. Mindehhez nem társult a szakmai követelmények kidolgozása, az ellátórendszer struktúrájának átalakítása, az indokolatlan szakmai és területi egyenetlenségek felszámolása. Az egészségügyi ellátás kiadásai - a diagnosztikai vizsgálóeljárások, a gyógyító beavatkozások és eszközök, a betegápolás, a rehabilitáció fejlődése következtében - az inflációt meghaladó mértékű folyamatosan növekvő forrást igényeltek. Erre a kihívásra a forrásbővítés mellett az ellátórendszer racionalizálása, a gazdaságosság növelése lehetett a válasz. Hiába csökkent azonban a kimutatott kórházi ágyszám mintegy 20%-kal, nem csökkent a kórházak fekvőbeteg-forgalma, a területi egyenlőtlenségek továbbra is jellemzőek. A magyar egészségügy bemenő (input) - pl. ágyak, orvosok száma - és kimenő (output) - pl. kórházi ápolási napok, vizsgálatok száma adatai a szükségletekhez képest és nemzetközi összehasonlításban is magasak, ezzel szemben az eredményesség (outcome) - pl. várható átlagos élettartam, megbetegedési, halálozási adatok - ezzel szemben kedvezőtlenül alakult. Az OECD 1999. évi tanulmánya szerint a magyar lakosság számára hozzáférhető ellátás minősége általában jó, az egészségi állapotmutatók mégis a legrosszabbak közé tartoznak Európában. Komoly gondok vannak az ellátórendszer intézményeivel, amely motiválta a korábbi reformtörekvéseket is. Ennek célja a hatékonyság, a minőség javítása valamint újabban az egészségügyi ellátással kapcsolatos közkiadások korlátozása. Magyarországon az orvosok száma a Nyugat-európai átlagnak megfelelő, de szakmai és munkahelyek közötti megoszlása nem igazodik a változó szükségletekhez. (Magyarországon 1998. évben ezer lakosra 3,47 orvos jutott, Európában 3,46, Közép-Európa országaiban csak 2,49.) Alacsony ezzel szemben az ápoló személyzet létszáma. A kórházi ágyak száma hazánkban ezer lakosra 8,33, meghaladja az Európai Uniós országok átlagát, amely 6,87 ágy.
A finanszírozásban érvényesülő ösztönzők az elszámolt teljesítmény növelésében teszik érdekeltté az egészségügyi intézményeket. (Az egészségügy működését befolyásoló egyéb érdekek hatását a csatolt 1. sz. függelék mutatja be.) A finanszírozó az elvégzett beavatkozások indokoltságát, azok egészségi állapotra gyakorolt hatását sem vizsgálja. Nincs pontosítva, hogy az egyes ellátási szinteken mit, milyen szakmai mélységben és milyen minőségi követelmények mellett kell biztosítani. A kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény szerint a biztosított a finanszírozott ellátások keretében az egészségügyi miniszter által meghatározandó vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Miután ezek pontos szakmai tartalma nem került meghatározásra, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás eljárásra jogosult, amelyet az orvos az egészségi állapot helyreállításához szükségesnek ítél, függetlenül annak hatékonyságától, eredményességétől. A járóbeteg-szakellátásban érvényesülő lebegő pont-forint érték a tevékenység magas szinten tartására (kódolási munka) kényszeríti az intézményeket, mert különben csökkenne finanszírozási részesedésük. A zárt járóbeteg-szakellátási kassza azonban a teljesítmények pontértékének devalválódásához vezetett. A vizsgált kórházakban 1999. évben 1997. évhez képest 14,6%-kal nőtt a járóbeteg-ellátás pontértéke, miközben 1 pont forint értéke a két év alatti 28,8 %-os inflációhoz képest csupán 5,9%-kal nőtt. A fekvőbeteg-ellátásban a bevétel a jelentett diagnózistól, a HBCS súlyszámban kifejezett tevékenységtől függ, az OEP ellenőrzései szerint a kórházak: ˇ járóbetegként ellátható betegeket is felvettek kórházi osztályokra, ˇ a fekvőbetegeken végzett diagnosztikai vizsgálatokat a járóbeteg-ellátásban is jelentették, ˇ magasabb súlyszámot jelentő, ténylegesen el nem végzett beavatkozásokat és szövődményeket tüntettek fel, amely torzítja a morbiditási statisztikákat. Az akkreditálás hiánya, a mérhetőség megoldatlansága (azaz annak megválaszolása, hogy a struktúra, a felszereltség, szakképzettség, gyógyítási folyamat és a teljesítmény a gazdaságosságot is figyelembe véve milyen mértékben felel meg a standardoknak, a minőségi előírásoknak) számos probléma forrása (pl. ez vezetett a defenzív orvosi magatartáshoz, amely ismételt vizsgálatokban, a beteg
továbbutalásában, az ellátás magasabb szintre tolásában nyilvánul meg). Magyarországon a 100 lakosra jutó kórházi betegforgalom 30%-kal, az 1 főre jutó járóbeteg-ellátás keretében megvalósuló orvos-beteg találkozások száma 83%-kal haladja meg az európai átlagot. A kórházi ápolási igények egy része a házi betegápolás megoldatlanságából, szociális ellátórendszer kiépítetlenségéből fakad. A halálozásban jelentős különbség van a lakosság különböző csoportjai és az ország egyes területei között. Az ezer lakosra jutó halálozás a Dél-alföldi régióban 15, a Közép-Dunántúli régióban 12,6 volt 1998. évben. Az ellátókapacitás (input) és a mortalitás között nincs szoros összefüggés. Az egyes régiók betegforgalmát befolyásolja a közöttük meglevő betegáramlás, amely a járóbeteg-ellátásban kisebb mértékű, a fekvőbetegellátásban viszont 1-5%-os eltérést is okoz a más régiókból érkező, illetve a területen kívüli gyógykezelést választó betegek számának különbségéből adódóan. A területi egyenetlenségeket a kapacitásokban és az ellátórendszer igénybevételében, az eredményességet jelző halálozási arányok alakulásában a következő táblázat összegzi: 1998. évi adatok 1000 lakosra számítva Megnevezés
KözépMagyarország
Közép- NyugatDélDunántúl Dunán- Dunántúl túl
ÉszakMagyarország
ÉszakAlföld
DélAlföld
Összesen
Kórházi ágyszám
9,95
7,38
8,52
7,96
7,65
7,4
7,62
8,3
Éves rendelési óra
2.085
1.102
1.204
1.484
1.166
1.219
1.437
1.498
Dolgozó orvos
4,95
2,51
3,11
3,53
2,42
2,81
3,14
3,48
16
8,1
14,0
10,6
7,7
9,3
13,4
12,0
TB támogatás millió Ft-ban
36,8
22,3
26,1
28,5
24,9
26,5
26,7
29,6
Gyógyszer forgalom millió Ft
20,0
16,2
16,7
17,5
14,6
15,7
17,5
17,4
Ebből: TB gyógyszertámogatás millió Ft
14,4
11,5
11,9
13,4
10,8
12,2
13,3
12,8
Kórházból elbocsátott beteg
282
209
231
260
233
249
245
251
Gyógykezelési eset a járóbeteg szakellátásban
17.477
11.430
8.999
14.277
11.548
10.377
14.285
13.740
Halálozások száma
13,9
12,6
13,6
14,2
14,2
13,4
15,0
14,0
Kórházi gépműszer millió Ft
Az egészségügyi ellátó rendszer igénybevétele a költségek és a hatékonyság szempontjából is eltérő, így fontos lenne, hogy a rendszer egyes elemei alkalmazkodni tudjanak a változó igényekhez:
ˇ A megelőzést szolgáló célzott szűrések nem kapnak megfelelő figyelmet, támogatást. Az egészségügy szolgáltatás iránti kereslet is átalakult, az emberek egy része nemcsak betegként kívánja igénybe venni az egészségügy szolgáltatásait, hanem elvárja, hogy megelőzéssel, szűréssel elkerülhető legyen az ellátás igénybe vétele. A magyar alapellátás a dolgozó orvosok mindössze 19%-át foglalkoztatja, szemben a fejlett európai országokkal, ahol ugyanez az arány a 30%-ot is eléri. A háziorvosi rendelők betegforgalma jelentős (éves szinten 61 millió). Egy rendelésen átlagosan megjelenő 40 beteg befejezett (definitív) ellátása nem biztosítható idő vagy felszereltség hiányában, nem beszélve a gondozás, szűrés feladatairól. ˇ A betegségek több mint háromnegyed része Magyarországon krónikus. Leginkább az idősebbek és a hátrányos helyzetűek szorulnak kórházi ellátásra, ezen belül is ápolásra. Ezeket a szükségleteket megfelelő ápoló, gondozó, szociális intézmények hiányában sok esetben az aktív kórházi ellátást végző intézmények kénytelenek kielégíteni, gyakori a szociális okokra visszavezethető kórházi elhelyezés. ˇ Betegpanaszok esetén az orvosszakmailag indokolt kivizsgálás, terápia révén a legnagyobb egészségnyereség elérése, az egészségi állapot javítása a cél. Az orvostudomány fejlődésével a kórházi ágyak száma és a kórházban töltött idő világméretekben csökkenő tendenciájú. A kevesebb kórházi ágyon, a rövid ápolási idejű részlegeken, az egynapos ellátási egységekben a munka intenzívebb, viszont az ápolási idő jelentős rövidülése következtében költséghatékony. Fejlett országokban a tervezhető műtétek 30-60%-át ambuláns (járó beteg) ellátás keretében végzik. Nálunk az 5-10%-ot sem éri el az egy napos sebészeti beavatkozások aránya az orvosok ellenérdekeltsége miatt.
1.3 A kórházak működési feltételei Az egészségügyi intézmények működési feltételeit biztosító épületek, orvostechnikai eszközök helyzete, állapota az építés, beszerzés idejétől, körülményeitől, az elmúlt években a központi támogatásból megvalósuló rekonstrukció mértékétől függően igen különbözőek. A magyar kórházszerkezetet, a kórházak minőségét az elmúlt évtizedek változó szakmapolitikai törekvései és a történelmileg kialakult adottságok egyaránt befolyásolták. A kórházak telepítése és építése a különböző időszakokban eltérő szakmai és minőségi követelmények alapján történt. A kórházi épületek 35%-a a háború előtt, közel fele 1950-85. évek között épült, azonban a korszerű kórházépítési normáknak ez utóbbiak is csak jelentős rekonstrukciót követően felelnek meg. A kórházak többségében a hotelfunkciók (ápolási körülmények) korszerűsítésére nem állt rendelkezésre forrás. Az orvostechnika fejlődése elsősorban
a műtőblokkok, diagnosztikai részlegek rekonstrukcióját sürgette, a kórtermek zsúfoltságának, komfortja hiányának megszüntetése, a betegkényelmi, ápolási eszközök pótlása, a kórházi infrastruktúra költségcsökkentést is eredményező - korszerűsítése forrás hiányában általában halasztódott. A magyar kórházak épületállománya az Országos Kórház és Orvostechnikai Intézet (ORKI) 1997. június 30-i felmérése szerint 72,8 milliárd Ft bruttó értéket képviselt (5 év alatt a kórházak épületeinek értéke 31,6 milliárd Ft-tal gyarapodott). A kimutatott érték mélyen alulértékelt, hiszen egy beépített légköbméterre jutó érték 4.570 Ft, amely az újraelőállítási költségeknek csupán a töredéke. A vizsgált kórházak összesen 180 telephelyen 1628 épületben működtek, azaz egy kórházra átlagosan 4,6 telephely és 42 épület jut, amelyek életkora igen különböző. (Az épületek 43%-a 31 évesnél régebbi építésű, nem ritkán - főként a fővárosban - több mint 100 éves). A telephelyi adottságok, a kórházon belüli nagy távolságok, a rossz funkcionális, logisztikai kapcsolatok jelentős többletköltséget okoznak. A miskolci megyei kórház belső úthálózatának hossza 5 km, a belső szállítási igény miatt évente több mint 750 ezer km a szállítási üzem gépjárműveinek futásteljesítménye, összes költsége 100 millió Ft. A különböző pavilonokban levő osztályok betegeinek vizsgálatra történő szállítása a kórházon belül évente meghaladja a 160 ezer km-t, ennek költsége több mint 20 millió Ft. A kórházi telephelyek száma 425, azaz egy-egy intézmény több telephelyen működik. Ezek területén összesen 2.967 az alaprendeltetést szolgáló épület, amelyek műszaki összetételét az adatszolgáltató kórházaknál az alábbi adatok jellemezték: Megnevezés
db
beépített ágy1000 lm3 szám
átlagéletkor
megoszlás megoszlás lm3 %ágyszám ában alapján
Szanálandó
164
264
748
74
2
1
Rekonstrukcióra szoruló
479
3.915
19.670
66
25
26
Felújítandó
646
4.008
21.485
56
25
29
Karbantartandó
1.678
7.744
32.723
48
48
44
Összesen
2.967
15.931
74.626
55
100
100
A kórházi infrastruktúra (közművek, energiaellátás stb.) korszerűsítése jelentős forrást igényelne, ennek hiányában a kórházak sokszor előnytelen szerződéses konstrukcióban kénytelenek a működtetés terhére megvalósítani a racionalizáló beruházást. A gyulai kórház a hő-ellátás rekonstrukcióját 145 millió Ft + ÁFA értékben szolgáltatási szerződés keretében 8 évi törlesztés mellett valósította meg, évi 32,4 millió Ftot törleszt a működési költségvetés terhére, így az összes
fizetési kötelezettsége meghaladja a beruházás értékét, azonban évente - számítástól függően - 2-14 millió Ft megtakarítást mutatnak ki. A győri kórház magas energia költségének csökkentését eredményezné (37 millió Ft megtakarítás) az egycsöves fűtési rendszer átalakítása, de az ehhez szükséges pénzeszköz nem áll rendelkezésre. Az eszközök korcsoport szerinti megoszlása alapján 42,7%-a 1991-95 között, 36,9%-a 1996-ot követően került beszerzésre. Az elmúlt 10 évben 96 milliárd Ft, éves átlagban 9,6 milliárd Ft összegű eszköz került beszerzésre az egészségügyi ágazatban. Ez összefügg a nagy értékű diagnosztikai eszközök, képalkotó berendezések, laborautomaták széles körű elterjedésével (az ezzel kapcsolatos vizsgálatról 1999. évben külön jelentésben számolt be az ÁSZ), ugyanakkor a hagyományos röntgen, altatógépek és egyéb eszközök átlag életkora sok esetben meghaladja a 20 évet. Az orvostechnikai eszközök 60,4%-a található az önkormányzati tulajdonban levő intézményeknél, miközben a kórházi ágyak 77%-át működtetik. Ezen belül a kórházi ágyak 32%-át működtető városi önkormányzatok fenntartásában levő kórházak az elmúlt 10 év műszerfejlesztéseiből arányukat meghaladó mértékben (34%) részesedtek, ami egyrészről jelzi a városi önkormányzatok fokozott törődését, lehetőségeit, másrészt a koordinált szakmai fejlesztési koncepció hiányában az indokolatlan párhuzamos kapacitások létrejöttét. Az orvostechnikai eszközök értéke az ORKI adatai szerint 121 milliárd Ft-ot tesz ki, amely az ország egyes régiói között egyenlőtlenül oszlik meg.
A vizsgált kórházak összetétele befolyásolja a minta értékeit, ezért van eltérés a régiónkénti és a vizsgált kórházak átlaga között.
A kórházak a minimumfeltételeknek az építészeti, a tárgyi és a személyi feltételek vonatkozásában sem tudtak eleget tenni, ezért többnyire csak ideiglenes működési engedéllyel rendelkeznek (pl. a minimumfeltételek teljesítéséhez a fővárosban 6,3 milliárd Ft, a kaposvári kórházban 2,7 milliárd Ft, a szekszárdi kórházban 1,3 milliárd Ft, a tatabányai kórházban 1,5 milliárd Ft igényt jeleztek). A minimumfeltételek többszöri módosítását követően sem került sor olyan adatbázis létrehozására, amely a hiányok objektív felmérését lehetővé tenné. A minimumfeltétek között előírt létszám biztosítása is gondot jelent, főként az orvosi hiányszakmák ill. egyes esetekben az ápoló személyzet területén. A pénzügyi likviditási zavarok miatt az intézmények többsége létszám csökkentésre kényszerült, miközben a minimumfeltételekhez képest jelentős a hiányzó létszám (pl. Tatabányán 53 orvos és 157 ápoló hiányzik az előírthoz képest). A tárgyi és személyi feltételek valós hiánya azonban csak a betegellátás szükségleteivel összhangban ítélhető meg reálisan. Dunaújvárosban eredetileg 555 ágyas, 4 alapszakmás kórház fejlesztését követően 1999. évben már 834 ágyon 28 klinikai osztályon üzemelt a kórház, az aktív osztályokon az ágykihasználtság csupán 71,3%-os volt. Az aktív osztályokon 74 orvos (az orvos létszám 46%a), 200 fő szakdolgozó, a krónikus osztályokon további 8 orvos és 40 nővér hiánya volt kimutatható a minimumfeltételekben előírtakhoz képest.
1.4 A fejlesztések illeszkedése a szakmapolitikai célokhoz Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának bevezetése megbontotta a finanszírozás egységét: a többcsatornás finanszírozási rendszerben a működtetésre az E Alap költségvetése biztosít fedezetet, a fejlesztés és a felújítás viszont a tulajdonosok feladata. Az önkormányzatok az egészségügyi ellátás fejlesztésére normatív támogatásban nem, de egészségügyi feladataik ellátásához indokoltnak tartott és az Országgyűlés által elfogadott fejlesztésekre az éves költségvetési törvényben meghatározott összegű címzett- és céltámogatásban részesülnek. Címzett támogatásból az elmúlt évtizedben a megyei kórházak többségében került sor valamilyen mértékű rekonstrukcióra (pl. Veszprémben 7,6 milliárd Ft, Székesfehérváron 7 milliárd Ft, Szekszárdon 5 milliárd Ft, Tatabányán 2,5 milliárd Ft, Zalaegerszegen 2,1 milliárd Ft). A vizsgált években a 39 önkormányzati egészségügyi intézmény felújítással egybekötött fejlesztésére 30 milliárd Ft címzett támogatás szolgált, ebből 2000. évben is folytatódik a gyulai, nyíregyházi, salgótarjáni, miskolci, kaposvári megyei kórházak, a fővárosi Uzsoki utcai és Szent Imre kórház
rekonstrukciója. 17 kórház folyamatban levő (17 milliárd Ft címzett támogatás) telephely, műtő, diagnosztikai tömb illetve egyes osztályok rekonstrukciója nagyobb részt befejeződik. Új induló beruházás 6 intézménynél 5,4 milliárd Ft címzett támogatással került jóváhagyásra 1999. évben. Egyes kórházak rekonstrukciója megfelelő előkészítés hiányában nem a tervezett időben fejeződik be, valamint a várható többletköltségek fedezete gondot okoz. A szekszárdi kórház 1994. évi indítással új műtő és diagnosztikai tömb építéséhez 2 milliárd Ft címzett támogatásban részesült, amelyet menetközben 4,7 milliárd Ft-ra módosítottak. Ezen túl az EüM központi támogatási keretéből orvostechnológiai berendezésekre 1998. évben 550 millió támogatást biztosított. A létesítményt az eredeti tervek szerint 1997. X. 1-én kellett volna üzembe helyezni. A beruházás orvostechnológia kialakítására 1 milliárd Ft kiadást tartalmaz, amelyet fővállalkozó által felkért szakértő 3,5 milliárd Ft-ra emelt. A különbséget az önkormányzat címzett támogatásból igényelte, azonban azt a Kormány nem támogatta. A fővárosi Uzsoki utcai Kórház sebészeti pavilon építésének tervezett befejezési határideje az engedélyokirat módosításával összhangban 2000. december 31. helyett várhatóan 1 évet késik. A használatba vételt követően az alapterület, a kubatúra, a komfortosítás, a hotelszolgáltatás színvonalának növekedése miatt - 1994. évi árakon - 110 millió Ft működési költség növekedést prognosztizáltak. A fejlesztések nem mindig kapcsolódtak meglevő szakmapolitikai elképzelésekhez. A döntések során a tulajdonosok lakossági igényekre hivatkozó érvelése volt az elsődleges szempont, nem kapott kellő hangsúlyt a működtetés többletforrásai meglétének vagy az indokolt ellátási szükségleteknek a vizsgálata. A Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza (Tatabánya) jelentős címzett támogatással megvalósuló új pavilon építése mellett a másik megyei fenntartásban lévő - de Esztergom város tulajdonát képező - Vaszary Kolos Kórháznál (Esztergom) is címzett támogatásos rekonstrukcióra került sor (a város pályázata alapján). A párhuzamos fejlesztés nincs összhangban a megyei fekvőbetegkapacitási igényekkel, mindkét kórház teljesítményei elmaradnak az átlagos szinttől. Az építési beruházásokat előnyben részesítő fejlesztési programok következményeként a kórházi ágy-kapacitás növekedett, de ezzel együtt nem minden területen javult a kórházak
műszerállományának korszerűsége, a hotelszolgáltatások színvonala. A megvalósult kórházfejlesztésekben további problémát jelentett, hogy elsősorban az aktív ellátás kapacitása bővült, miközben a szociális ellátórendszer kiépítetlensége miatt elsősorban krónikus, ápolási részlegekben van hiány. Az információ-technológiában bekövetkezett gyorsütemű fejlődés pénzügyi feltételei általában nem voltak biztosítottak. A korszerű informatikai rendszerek kiépítésének hardver és szoftver igénye kórház mérettől függően - több száz millió Ft beruházást indokolna, amelyre jelentősebb kórház-rekonstrukciók során sem volt forrás biztosítva. A székesfehérvári kórházban 1995. év végén befejeződött a címzett támogatásból megvalósuló 7 milliárd Ft-ot meghaladó összegű rekonstrukció, de elmaradt az informatikai rendszer kiépítése. A kórházi informatikai fejlesztés szükségességének indokai között az orvosi, finanszírozási, kórházvezetési módszerek változásai egyaránt megtalálhatóak. Az információigény növekedésével járt a finanszírozási rendszer reformja is. A kórházak adatszolgáltatási kötelezettségének számítógépes adathordozón történő teljesítését előíró jogszabályok feltételezik a megfelelő informatikai eszközök meglétét. Az információ-technikai eszközök és programok beszerzése sok esetben egyedi felhasználói igényeken alapult, a kórházak egy része nem rendelkezett informatikai fejlesztési koncepcióval, tervvel sem. Kedvező helyzetbe kerültek azok a kórházak, amelyek 91 millió USDral egyenértékű Világbanki kölcsönből és hazai költségvetési támogatásból 1996. évben kezdődő és 2000. évben záródó Kórházvezetést Támogató Informatikai Rendszerfejlesztés (KTI) program keretében sikerrel pályáztak. A vizsgált kórházak közül e program keretében az információs rendszer fejlesztéshez a Szent János Kórház 162 millió Ft, a debreceni kórház 204 millió Ft, a nyíregyházi kórházcsoport 200 millió Ft, a szombathelyi kórházcsoport 281 millió Ft támogatásban részesült. A program célja a szakmai és a gazdasági adatok összekapcsolásával, azok egyszeri bevitelével és gyors továbbításával integrált adatfeldolgozási rendszer és a kórházcsoportoknál közös adatbázis kialakítása volt. A program elhúzódó lebonyolítása, a szállítók késedelme, esetenként a készre jelentett rendszer használatbavételével kapcsolatos problémák miatt a jelentős költséggel megvalósuló fejlesztések 1999. évben még nem hasznosulhattak, a rendszerek működésének eredményessége a vizsgálat időpontjában nem volt ellenőrizhető. A fővárosi Szent János Kórházban az eredetileg tervezett 1999. augusztusi befejezés helyett a program
2000. január 31-én került lezárásra. A nyíregyházi megyei kórházcsoport részére a szoftverek egy része a vizsgálat időpontjáig nem került leszállításra, így a tesztelést sem tudták elkezdeni. A debreceni kórházban a rendszer kiépítése 1999. június hónapban befejeződött - a gazdasági alrendszer moduljaival kapcsolatos alkalmassági aggályok, és a gazdasági vezetésben történt személyi változás következtében - a teljes körű használatba vétel azonban a vizsgálat időpontjáig nem történt meg. A központi támogatásban nem részesült kórházak többségénél önerőből kellett az informatikai rendszer kiépítését megoldani, beruházási pénzeszközök hiányában különböző lízing, bérleti szerződések megkötésére kényszerültek. A Heim Pál Kórház a számítástechnikai eszközök 50%át és a szükséges programokat bérli, így az üzemeltetés 1998. évben 50 millió Ft-ba, 1999. évben 57 millió Ft-ba került. A tatabányai kórház havi 4 millió Ft-ot, az újpesti kórház havi 3 millió Ft-ot fizet ki rendszerüzemeltetésért. A dunaújvárosi kórházban tartós bérlet formájában kívánják az informatikai rendszert kialakítani, de a kiépítésben jelentős késedelem van. A számítástechnikai fejlesztések miatt több intézmény hitel, illetve visszatérítendő támogatás felvételére kényszerült. A Péterfy S. u. Kórház a saját forrásból megvalósított 52 millió Ft-os fejlesztés mellett 1999. évben 200 millió Ft kölcsönt vett igénybe az egységes informatikai rendszer kialakítására a tulajdonos önkormányzattól. Különböző nagyságrendű összegekkel szintén visszatérítendő támogatásból történik a fejlesztés a fővárosi Uzsoki u., a Szent István, a csepeli és a miskolci megyei kórházban. Az informatikai rendszer kialakítása, fejlesztése során a kórházak döntően saját szakembereikre illetve a tanácsadó, forgalmazó cégekre támaszkodhattak. Az egészségügyben alkalmazott számítógépes programok, rendszerek jelenleg minőségi ellenőrzés nélkül kerülnek forgalmazásra. Az egymástól függetlenül működő, különböző adatstruktúrákat használó rendszerek közötti kapcsolat nem teremthető meg. A kórházak, bár erejükhöz képest sok pénzt áldoztak informatikai fejlesztésre, ma sem rendelkeznek integrált, jól működő informatikai rendszerekkel. A legkülönbözőbb technikai megoldások születtek, számos program kerül alkalmazásra a kórházaknál. Nem szabványosított az információs végtermék. Központilag meghatározott egészségügyi rendszerszabványok, egységes adatstruktúrák, adatbázismodellek hiányában nincs megfelelő támpont sem a szabványosításhoz. A különféle egészségügyi fejlesztések működési többletköltségének előirányzata utoljára 1993-ban szerepelt a gyógyító- megelőző ellátások költségvetésében. Ugyanakkor újabb igények, követelések generálódtak, új módszerek, eljárások kerültek bevezetésre és
alkalmazásra úgy, hogy azok várható költségigénye nem került meghatározásra, illetve a szükséges többleteket nem biztosították a költségvetésben. A beruházások üzembe helyezése sem járt országos kasszanöveléssel, de az ezek révén megnövekedett orvosi teljesítmények súlyszám és pontszám növekedésként megjelentek az ellátórendszer teljesítményében. A fejlesztések, a gépek-berendezések pótlásának egy része intézményi finanszírozásból valósult meg, részben saját bevételek, részben működési források terhére. A működési források beruházási célra történő felhasználását 2000. évig tiltották a jogszabályok. A tiltás megszűnt, de többletforrás nem került a költségvetésbe, így az alapprobléma - hogy a beruházások a működés pénzügyi feltételeit szűkítik - érdemben nem változott. Az amortizáció hiánya, az önkormányzati támogatás esetlegessége az intézmények tervszerű eszközpótlását, fejlesztését gátolja. Ugyanakkor a meglévő eszközök kapacitás kihasználtsága (pl. laborautomaták) egyes kórházaknál nem megfelelő. (Az egészségügyi gép- műszer gazdálkodással kapcsolatos ÁSZ vizsgálat tapasztalatai ezt részletesen alátámasztják.)
2. Az egészségügyi ellátás irányítása és finanszírozása 2.1. Az egészségügyi szakellátás reformja Az egészségügy egy évtizede elkezdődő reformfolyamatában célként fogalmazódott meg egy, a lakosság egészségügyi szükségleteihez méreteiben, szerkezetében és területi elhelyezkedésében jobban igazodó, a forrásokat hatékonyan felhasználó és gazdaságosan működtethető ellátórendszer kialakítása, amelynek kiadásai összhangban vannak a gazdaság mindenkori teljesítőképességével. A célok eléréséhez szükséges tennivalók az egyes részterületeken eltérő konkrétsággal fogalmazódtak meg. A megvalósításban hangsúlyt kapott a fokozatosság elve, ez azonban többször a koncepció egyes elemeinek tisztázatlanságát takarta. Nem történt meg az egyes fokozatokhoz tartozó feltételrendszer meghatározása, az átmenetinek szánt intézkedések hatásának összevetése az eredeti célokkal, a változások ütemének a megtervezése. A szakellátás reformja a teljesítményarányos finanszírozás 1993. július l-i bevezetésével kezdődött. Szükségszerűvé vált és azonnali megoldást igényelt a finanszírozás olyan átalakítása, amely megteremti az E. Alap védelmét, biztonságát, ennek érdekében zárt kasszarendszer került létrehozásra, amelyben az elosztás az intézményi teljesítmények arányában történik. A finanszírozás átalakításának meghirdetett célja a ráfordítások hatékonyságának növelése volt. Azt várták, hogy a teljesítményektől
függő bevétel a tényleges szükségletekhez való jobb alkalmazkodásra, a működés racionalizálására készteti az intézményeket, és így spontán módon megvalósul az egészségügyi ellátórendszer kívánatos átalakulása. A teljesítmények mérésére kialakított arányszámok (HBCS súlyszámok, WHO kódokra épülő pontszámok) induláskor nem tükrözték a valósághoz híven az ellátások, esetek költségarányait, azok eltérő bonyolultságát. Ezért jelentős szerepet kaptak a különféle “kiegyenlítési technikák” a teljesítmények alapján számított bevételek kiegyenlítése (saját alapdíjak, garantált minimumok, szakmai és intézményi szorzók) viszont konzerválta a régi struktúrát, az intézmények pénzügyi pozícióinak múltból gyökerező eltéréseit is. A finanszírozás átalakítási folyamata így az elosztási technika változását jelentette és nem haladt előre a normatívitás, a távlatilag a szolgáltatások vásárlására alkalmas árak kialakítása felé. A felosztható források reálértékét sem sikerült megőrizni, 1995-96. évben elkerülhetetlenné vált a finanszírozható kapacitás kialakítása érdekében a korábbinál direktebb beavatkozás. A lakosság egészségi állapotának romlása, a reform korábbi szakaszában elhalasztott döntések miatt az egészségügyben kialakult feszültségek, ezek között az egészségügyi dolgozók bérhelyzete, a kórházak eladósodása a szaktárcát a reform továbbgondolására késztette. Az 1999-2000. évben elkészült tervezetek a döntés-előkészítéshez adnak széles körű áttekintést, a megoldás módjait illetően azonban nem tükröznek konszenzust. A reformmal kapcsolatos elképzelésekben nem kap megfelelő hangsúlyt az önkormányzatok tulajdonában levő egészségügyi intézményekkel kapcsolatos ágazati, szakmai irányítás kérdése. Az egészségügyi ellátás kapacitásának tervezése, szabályozása, a szakmai céloknak megfelelő beruházás-politika az állam fokozott szerepvállalását, az önkormányzati és az állami feladatok tisztázását, szétválasztását indokolná és nincs átfogó koncepció az egészségügyi intézmények eladósodásának felszámolására. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény szerint az Országgyűlés által elfogadott és 4 évenként felülvizsgált Nemzeti Egészségfejlesztési Program (NEP) az egészségügyi tervezés alapja, az ebben foglaltakat a gazdaságpolitika, a terület- illetőleg településfejlesztés, valamennyi állami tervezés körébe tartozó döntés meghozatala illetőleg végrehajtása során érvényre kell juttatni. A lakosság egészségi állapotának bemutatása mellett a megvalósítani kívánt egészségfejlesztési, egészségvédelmi célokat, az ehhez szükséges eszközöket, pénzügyi forrásokat is a programban kellene meghatározni. Az EüM 1999. évben elkészített tervezete szerint az elmúlt évtizedben döntően az ellátórendszerben és annak finanszírozásában hajtottak
végre változást. A lakosság rossz egészségi állapotában megmutatkozó eredménytelenség miatt szemléletváltásra van szükség az egészségügyi reform területén is. A lakosság egészségben töltött életéveinek növelése érdekében a tervezet, az egészségmagatartást befolyásoló tényezők mellett felsorolja az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének, valamint struktúrájának, hatékonyságának javítását célzó intézkedéseket. A Kormány a helyszíni vizsgálat lezárásáig nem terjesztette be a NEP-re vonatkozó törvényjavaslatot.
2.2 Az egészségügyi ellátórendszer kapacitás szabályozása Az egészségügyi ellátó rendszer meghatározó intézményei a kórházak, amelyek az egészségügyi szakdolgozók több mint 40%-át foglalkoztatják, s a gyógyító- megelőző ellátások TB támogatásának 82%-ával gazdálkodnak. A munkaerőnek, a forrásoknak kórházakban történő koncentrálódása hozzájárult az alapellátás, a megelőző orvoslás, az ápolási otthonok, a rehabilitáció fejlődésének elmaradásához. Az európai országokkal összehasonlítva Magyarországon viszonylag kevés a kórházak száma, viszont a kórházméret meghaladja a fejlett országokét. Magyarországon 1 kórházra jutó ágyak száma 1999. évben 497, ezzel szemben a fejlett országokban pl. Egyesült Királyságban 187, Németországban 216, Franciaországban 137, Belgiumban 225. A kórházméreten belül jelentős a szóródás: az átlagos ágyszám a városi kórházakban 390, a fővárosi kórházaknál 797, a megyei kórházaknál 1169, az egyetemi klinikákon 1598. Az egészségügyi ágazat munkaerő helyzete meghatározó a kapacitások összetételében is. Hazánkban szakorvosból 1000 lakosra 2,7 jut, az OECD országok átlaga 1,3. Ezzel összhangban az aktív ágyak száma 1000 főre 5,8 (az OECD országokban 4,4), ápolási otthonból azonban 1000 főre nálunk csak 1 ágy jut (az OECD országok 2,4 átlagához képest). A TB Alapok éves költségvetéseiben a gyógyító- megelőző ellátások finanszírozására tervezett előirányzatok - különösen 1995-97. között nem követték az inflációt és nem voltak alkalmasak az ágazat bérelmaradásának felszámolására. A források szűkössége a finanszírozási szabályok indokolt változtatását (egységes alapdíj, HBCS újra normázása) is akadályozta, növelve az ágazaton belüli feszültséget. Nyilvánvalóvá vált, hogy a egészségügy szereplői által is túlméretezettnek, struktúrájában korszerűtlennek ítélt egészségügyi ellátórendszer átalakítására a teljesítményarányos
finanszírozás önmagában nem lehet alkalmas. Elkerülhetetlenné vált a kapacitás-szabályozás érdekében a közvetlen beavatkozás. A népjóléti tárca és az OEP két-két képviselőjéből álló szakmai bizottság az 1995. évi LXXIII. törvény 10. §-ában kapott felhatalmazása alapján a szerződéskötéseket megelőzően felülvizsgálta az intézményi kapacitásokat. A “négyes bizottság” tevékenysége eredményeként a szerződés szerinti ágyszám az 1995. októberi szerződéskötés során 10750-nel csökkent, amelynek (az ÁSZ az 1995. évi zárszámadás vizsgálat során állapította meg) mintegy háromnegyed része ténylegesen nem működött, így igazi kapacitás csökkentésre, amely az ellátás költségeit mérsékelte volna, nem került sor. Az “ágy” fogalma a finanszírozás átalakítása során elvesztette mind szakmai, mind pénzügyi tartalmát. Gyakorlatilag - a hozzá kötődő személyi, tárgyi, technikai feltételek meghatározatlansága miatt - sem a kiadások és (bizonyos határig) a bevételek szempontjából nem volt meghatározó jelentősége az ágyszám alakulásának. A kapacitás csökkentés első fordulója egy alkufolyamat volt, a döntésekhez hiányzott a regionális szintű szakmai háttér és az intézmények objektív szakmai minősítése. Az elérendő célállapot sem a szükségletek oldaláról (ellátási normatívák hiánya) sem a finanszírozás oldaláról nem volt pontosan meghatározható. Az esetleges megtakarítás a finanszírozás adott rendszerében nem a biztosítónál, hanem az intézményeknél keletkezhetett volna. A kapacitás szabályozás második - az 1996. évi szerződéskötések során érvényesülő - fázisát megelőzően a népjóléti kormányzat az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normákról szóló 1996. évi LXIII. törvény előterjesztésével formailag megteremtette a szabályozás objektív törvényi feltételeit. Ezzel egyidőben a 19/1996. (VII.26.) NM rendeletben kerültek meghatározásra az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmények szakmai minimumfeltételei. A végrehajtást nehezítette a két jogszabály nem kellő összhangja. Pl. a szakmai minimumfeltételek egyes esetekben a működés alapkritériumaként bizonyos kapacitás nagyságot (osztályos ágyszám) is előírtak, a teljesítés határidejét viszont fél évvel későbbi időpontban határozták meg, mint a szerződés kötését. Így értelmezési problémák merültek fel a szerződés kötésnél az ágyszámot illetően, esetenként csak jogfenntartó nyilatkozat aláírására került sor, amely a szerződött ágyszám szinte állandó változását idézte elő.
A kapacitás csökkentéssel összefüggésben létrejött megyei egyeztető fórumokon (MEF) viták alapjául szolgált, hogy a törvény a megyékre összevontan adta meg a finanszírozható ágyszámot, de meghatározta a szakmánkénti országos megoszlást is. A két kritérium együttes betartása megyei szinten a már kialakult munkamegosztás, több megyére kiterjedő területi ellátási kötelezettség miatt is gondot okozott. A törvény a kapacitás szabályozását megyei keretek között határozta meg, nem sikerült a kezdetben szorgalmazott regionális szemléletnek érvényt szerezni. A szerződéskötés során az országos ágyszám további, mintegy 9 ezer db-bal csökkent és gyakorlatilag megfelelt a törvény előírásainak és néhány kivételtől eltekintve a szakmai megoszlás tekintetében is sikerült elérni az ott előírt arányokat. A szakmai megoszlási arányok a fekvőbeteg ágyaknál a törvényben meghatározott tartományban alakultak, azonban néhány szakmában alig haladja meg a meghatározott minimális értéket, pedig a megbetegedési adatok szerint ezek iránt jelentős az igény. Pl. ideggyógyászat (stroke), onkológiai- szakmákban, ugyanakkor a hagyományos belgyógyászati, sebészeti szakterületeken az előírt felső határon van az ágyak aránya. A végrehajtás során kórház bezárásra - a Fővárosi Önkormányzat Balassa J. Kórház és szülőotthonok kivételével - nem, csak néhány telephely vagy részleg megszüntetésére került sor. Több intézmény egyesült, néhány új krónikus intézmény is befogadásra került a finanszírozó részéről. Az ágyszám leépítés teljesítmény csökkenéssel nem járt együtt. A TB Alapok 1997. évi költségvetés tervezése során az előterjesztők 9 milliárd Ft megtakarítással számoltak. A fekvőbeteg-kassza ilyen nagyságrendű csökkentése nem volt tartható, ezért pótköltségvetésben korrekcióra került sor. A régiónként jellemző kapacitás- és teljesítménykülönbségek a vizsgált időszak egészében érvényesült. A kórházi ágyszám és teljesítmények régiónkénti alakulását a csatolt 2. sz. táblázat, fajlagos értékeit és területi eloszlását a 3-4. sz. táblázatok, a vizsgált kórházak ágyszámát, betegszámát az 5-7. sz. táblázatok mutatják be.
2.3 A finanszírozási rendszer átalakítása A szakellátások teljesítményarányos finanszírozásában a teljesítményeket az 1993. évi reformot követően a járóbetegszakellátásban az egyes beavatkozások WHO pontszáma, az aktív fekvőbeteg-ellátásban a homogén betegségcsoportok (HBCS) súlyszám értéke, a krónikus fekvőbeteg-szakellátásban a súlyozott ápolási napok fejezték ki.
Annak érdekében, hogy elkerüljék az intézmények pénzügyi helyzetének ellátást veszélyeztető drasztikus megváltoztatását, a teljesítményalapú finanszírozás bevezetésekor az országosan egységes díjtételek (normativitás) helyett a fekvőbeteg-szakellátásban az intézmények saját, egymástól eltérő alap- ill. napi díjait vették figyelembe. A nagy szóródást mutató alapdíjakban (17-60 ezer Ft között szóródott a kórházak alapdíja) a kórházak eltérő szakmastruktúrája, elismerhető költségigényessége mellett tovább hatott a bázisfinanszírozásban elért pénzügyi pozíciók különbözősége és az ellenőrizetlenül elfogadott 1992. évi bázisteljesítmények hatása. Az alacsonyabb alapdíjú intézmények részéről kezdettől fogva igényként fogalmazódott meg az indokolatlan eltérések megszüntetése, a normativitás irányába történő elmozdulás. Ennek egyik legfőbb akadálya volt, hogy a reform bevezetését követően elmaradtak annak továbbfejlesztését megalapozó intézkedések. Nem teremtődtek meg a folyamatos, egységes szemléletű költségfigyelés módszertani, szabályozási és pénzügyi feltételei, hiányoztak a szakmai és gazdálkodási normatívák, az előbbiekkel összefüggésben nem került sor (csak 1997-ben először) az 1992-ben vitatható megalapozottsággal kialakított HBCS- rendszer átfogó revíziójára. Ezek hiányában az intézmények alapdíjainak egy lépcsőben történő egységesítése nagyon is kockázatos lépésnek tűnt, amit az OEP- nél végzett modellszámítások is alátámasztottak. Egy ilyen intézkedés az intézmények között a működőképességet veszélyeztető forrásátcsoportosítást eredményezett volna. Végül is átmeneti megoldásra került sor. A normatívitásra való törekvés érdekében az aktív és a krónikus fekvőbeteg szakellátásban 1996. január 1-től bevezetésre került a havi teljesítmények arányában változó egységes alap- illetve napidíj. Ennek hatását a krónikus ellátásnál teljes körűen, míg az aktív ellátásnál a szakmai és intézményi szorzók beépítésével csak részlegesen engedték érvényesülni. A szakmai szorzókat átmenetileg, az általános súlyszám korrekció elvégzéséig kívánták érvényben tartani, az intézményi szorzó a progresszív ellátás szintjeinek eltérő költségigényességét volt hivatott kifejezni. A modellezés folyamatos konzultáció mellett valósult meg a NM, az OEP, az érdekképviseleti szervek részvételével, az erősebb érdekérvényesítő képességgel bíró szakmai csoportok is igyekeztek befolyást gyakorolni az egyes szakterületek tevékenységének anyagi elismerését meghatározó szakmai szorzók arányainak kialakítására. Erre az objektív döntésekhez elengedhetetlen sarokpontok hiánya, tisztázatlansága adott lehetőséget.
A 103/1995. (VIII. 25.) Kormányrendeletben leírt finanszírozási modell szerint az intézmények bevételeinek - változatlan teljesítmények esetén - garantáltan a szintrehozott bázis 90-120 %-os sávjában kell elhelyezkednie. A sávokat később az egészségügyi dolgozók bérfejlesztésének növekményével megemelték, így az intézmények egyre jelentősebb része került az alsó korlát alá, és a kassza egyre nagyobb hányadát kellett kiegyenlítésre fordítani, ami az alapdíjak csökkenéséhez vezetett. A bérfejlesztésre szánt összeg ennek következtében teljesen véletlenszerűen oszlott meg a kórházak között, sem bérarányos, sem teljesítményarányos felosztása nem valósult meg, ami feszültséghez vezetett az intézmények körében. A menetközbeni korrekciók miatt a bevezetéstől számított egy éven belül összesen 5 ízben változott a finanszírozást leíró matematikai összefüggés. Miután a kasszában rendelkezésre álló összeg gyakorlatilag állandó volt, a finanszírozási képlet változtatásával korrigálni kívánt anomáliák helyett azonnal újak keletkeztek. A bevételek kiszámíthatatlan, a teljesítményektől elszakadó folytonos változása jelentősen hozzájárult az egészségügyi intézményrendszer gazdálkodási problémáinak kialakulásához, a likviditási helyzet tartós romlásához. Az 1996. évi sikertelen nivellációs "kísérlet" ellenére, illetve a tapasztalatokat értékelve a Kormány a nivelláció lépcsőzetes bevezetése mellett döntött. Az 1997. március 1. és 1998. március 1 közötti időszakban olyan kiegyenlítő finanszírozás került bevezetésre, amely fokozatosan, a jelzett határidőre biztosította az aktív fekvőbeteg szakellátás országosan egységes díjazásának elérését. Új finanszírozási ciklus indult 1997. március 1-jével, amelyet megelőzött a HBCS teljes revíziója. Miután ez a kódolási szabályok változását is magában foglalta, az új 3.0 verzió hatását pontosan nem lehetett modellezni. A HBCS revízió célja a költségarányosság javítása, ezen belül a költségigényesebb szakterületek finanszírozási igényeinek elismerése volt. Az alapdíj egységesítése továbbra is a progresszív ellátás magasabb szintjei felől az alacsonyabb szintek irányába történő jövedelemáramlást váltott ki, a korábbival ellentétes folyamatot indított el. A modellezést, a hatások értékelését a NM és az OEP és az érdekképviseletek folyamatosan figyelemmel kisérték és több szakmai fórumon vitatták meg. Az előzetes adatok azt bizonyították, hogy a 3.0 verzió hatására a teljesített súlyszámok összege országosan csökken, ami az alapdíjak emelésére ad lehetőséget. Az eszközigényes intézeteknél azonban nem kompenzálja teljesen a nivellációból adódó bevételkiesést, ezért a progresszív ellátásban résztvevő intézmények
többlet ráfordításainak elismerése érdekében az előirányzatok 2%-át elkülönítették a TB költségvetésében, amelynek elosztásáról külön döntöttek. A tényleges finanszírozási adatok szerint az egységes alapdíj az év folyamán 42 %-kal nőtt. Ugyanezen időszakban csökkent az országos intézetek (77%-ra), a gyermekkórházak, (87,8%-ra), a szakkórházak (90,4%ra) alapdíja. Az átlagnál kisebb mértékben nőtt az orvostudományi egyetemek (103,9 %-ra), a megyei kórházak (110,9%-ra) és a fővárosi 1. kategóriába sorolt kórházak (102,7 %-ra) alapdíja. A korábbi "szegényebb" városi 1,2,3. illetve fővárosi 2. kategóriába sorolt kórházak illetve a szanatóriumok esetében kedvező változást jelentett a díj kiegyenlítés. A finanszírozási adatokból megállapítható, hogy az 1997. évi módosításokkal sem sikerült megfelelően kezelni a személyi és tárgyi feltételek szempontjából igényesebb ellátások finanszírozási problémáit (gond az is, hogy szakmai és költségnormatívák hiányában nem lehet egyértelműen meghatározni a ráfordítások indokolt és elfogadható mértékét). A nivelláció ismét hangsúlyosan vetette fel az amortizáció rendezetlenségének kérdését, arra is rámutatott azonban, hogy az esetlegesen erre szánt forrásokat nem célszerű egyszerű kasszaemeléssel eljuttatni az intézményekhez. Az 1996. évre visszanyúló finanszírozási problémák miatt az érdekképviseletek ragaszkodtak a bérfejlesztésre szánt összegek fix díjként való kifizetéséhez. A fix díjak forrását a kasszán belül különítették el, így többletforrást nem eredményeztek, a teljesítmény díjalapot csökkentették. Ezen túlmenően - nagyságrendjüknél fogva alkalmatlanok voltak a változó bevételek és a közalkalmazotti tv. (KJT) miatti fix kiadások ellentétének feloldására. Az 1998. áprilisi teljesítmények elszámolása során bevezetésre került az egységes alap- és napidíj. Ezzel megszűnt az automatizmus, amely korábban biztosította, hogy a teljesítmények növekedése nem idézi elő a zárt kassza összegének túllépését. (A teljesítmények és az 1 teljesítményegységre jutó finanszírozási összeg eddig fordított arányban változtak) A finanszírozás stabilitása érdekében 1998. évben a havi teljesítményingadozásokból származó különbségek kezelésére kiegyenlítő keretet hoztak létre, amelynek összege 2,3 milliárd forint volt. Az országosan egységes alapdíj összegét az OEP határozta meg a szakminiszterrel történt előzetes egyeztetést követően, amely az 1998. június 2-i közzétételekor az aktív ellátásban 56250 Ft, a krónikus ellátásban 2150 Ft volt. A kórházi finanszírozás szabályai 1999. évben alapvetően nem változtak, sor került azonban a HBCS 4.0 verziójának bevezetésére.
Ennek következtében kb. 15%-kal csökkent a súlyszámokban mért országos összteljesítmény. Megtörtént a HBCS-k újranormázása, az átlagos esetsúlyosságot kifejező case-mix index értékét 1,05-re sikerült csökkenteni. Hosszabb előkészítés után a szaktárca meghatározta azokat a progresszív ellátás magas szintjéhez tartozó - kiemelt súlyszámmal (csillagos HBCS) elismert - betegségcsoportokat, amelyek ellátására és elszámolására csak egyes kijelölt, megfelelő feltételekkel rendelkező intézmények jogosultak. Az országosan egységes alapdíjat 1999. februárra vonatkozó kifizetéseknél 68500 Ft-ra, majd 1999 augusztustól 75500 Ft-ra emelték. A krónikus fekvőbeteg szakellátás napidíja ugyanezen időpontokban 2700 illetve 2800 Ft-ra emelkedett. A pénzügyi utalás rendje a 43/1999. (III.3.) Kormányrendelet előírásai alapján megváltozott. A kiutalás időpontja már nem az előző hó 22.-e, hanem a tárgyhó 1-je lett, amelyet aztán ismét módosítottak és a kincstári körbe tartozó intézményeknél 2000. januárjától a tárgyhó 22ére módosult. Az utólagos kiutalás miatt egy havi forgótőkét vontak ki a rendszerből. Ennek következményeként a szállítói fizetési határidők kitolódása valamint a szállítói adósságállomány (ezen belül lejárté is) növekedése várható. A gyógyító-megelőző ellátásokra biztosított költségvetési források nagyságrendje meghatározó az ellátó rendszer bevételeinek alakulása szempontjából, de a finanszírozási szabályok módosulása is jelentős változásokat okozott az intézmények, intézménycsoportok bevételi pozícióiban. Az egészségügyi intézmények kiszámítható, átlátható finanszírozása ellen hatott a szabályok gyakori, sokszor éven belüli módosítása is, amelyhez párosult a teljesítmények előre nem tervezhető ingadozása is. Tekintettel arra, hogy a változásokat többletforrás nélkül kellett megoldani, - tehát nem az elmaradók felzárkóztatására került sor - így a jobb helyzetben levő intézmények pénzügyi helyzete is lényegesen átrendeződött, amely a pénzügyi egyensúlyi helyzet megbomlásához, a likvidítási zavarok megjelenéséhez vezetett. Nem ismertek a különböző ellátások tényleges költségei, azok egymáshoz viszonyított arányai. Nem került kidolgozásra az egészségügy költségeinek egységes szemléletű kimutatására alkalmas számviteli rendszer, nem alakult ki megfelelő költség-megfigyelés. Csupán az intézmények egy részétől gyűjtöttek adatokat az egyes betegségcsoportok költségeire, amelyek egy része csak becslésen alapult, de a nagy számok törvénye alapján az aktív fekvőbeteg szakellátás egyes eseményeinek egymáshoz viszonyított
költségarányainak kifejezésére megfelelőnek ítélték, azonban ennek gyakorlati kontrolljára nem került sor. Jelentős gond mutatkozik a szakmák közötti költségarányok mértékének meghatározását illetően. A gyermekkórházak sérelmezik, hogy ugyanazon esemény ellátásért a felnőtt beteg esetében magasabb a teljesítményegység értéke, mint a gyermekeknél. Az intenzív, a szubintenzív, a traumatológiai ellátás valamint a röntgendiagnosztika magas ráfordításai a teljesítményegységek értékeiben nem tükröződnek vissza. Nem megoldott a progresszív ellátás magasabb szintjén történő betegellátás többletköltségeinek elismerése. A teljesítményegységek ehhez nem elég differenciáltak, így ezek kezelésére egy elkülönített keretet hoztak létre az aktív fekvőbeteg szakellátás kasszájából, amit a finanszírozó meghatározott elvek szerint oszt szét az érintett intézmények körében. A fixdíj megszüntetésével 1999. évtől teljessé vált a normatív alapon nyugvó teljesítményarányos finanszírozás, azonban ez a források elégtelensége miatt és a teljeskörű költségmegfigyelés hiányában továbbra sem a szolgáltatások tényleges költségén alapul. A normatívitás elvének teljes körű érvényesítésével szemben is jogos észrevételek merülnek fel, mivel az egyes intézmények működtetésének személyi és tárgyi feltételei különböző objektív okok miatt még most is igen eltérőek. Azonos kapacitáshoz és teljesítményhez kötődően különböző a kapacitásegységekre vetített légköbméter mértéke, eltérő az infrastrukturális rendszerük, sőt még az energia és a közműdíjak sem egyeznek meg. Ebből adódóan nagyságrendi különbségek vannak ezen költségek vonatkozásában. Az intézmények ezeket a feltételeket nem tudják megváltoztatni, így elméletileg egyes intézetek a tényleges költségeknél több, míg mások kevesebb bevételhez jutnak. A teljesítmény alapú finanszírozási rendszerben a kórházi teljesítmények folyamatos emelkedése vált rendszeressé, amelynek okai nem kereshetőek kizárólag - az amúgy európai összehasonlításban igen rossz - a lakosság egészségi állapotának változásában. Ebben a szabályozási, érdekeltségi problémák, a megfelelő ellenőrzési rendszer hiánya is szerepet játszott. Ezek az egyes időszakokban eltérően érintették az adatok megbízhatóságát. A vizsgált években a finanszírozási szabályok módosítása csökkentette az adatmanipulációk lehetőségét, pl. ˇ a TAJ számhoz kötött elszámolás bevezetése lehetőséget adott az események összekapcsolására, a garanciális szabály érvényesítésére (ugyanakkor rámutatott, hogy az informatika fejlesztése nélkül a megnövekedett adatszolgáltatási igényeknek az intézmények egy része csak nehezen tud eleget tenni),
ˇ az osztályos áthelyezett esetek új kórházi esetként történő dokumentálásának, kórházi eltávozást követően az ismételt felvétel lejelentésének megakadályozását célozta az un. garanciális szabály bevezetése (ugyanakkor a több szakmás megyei kórházak esetében nagyobb az esély arra, hogy a kórházi elbocsátást követően az alapbetegségtől függetlenül ismételten ellátásra szoruljon a beteg, de gyakori a szakmai érvek alapján indokolt visszavétel a gyermek kórházaknál is). Emellett nem jött létre a reformkoncepcióban kiemelt fontossággal bíró komplex ellenőrzési hálózat, nem tisztázódott az ellenőrzésben közreműködő szervezetek kompetenciája, hiányoznak a szakmai ellenőrzés lefolytatásához szükséges protokollok. A Népjóléti Minisztérium által 1997. évben indított ellenőrzési projekt keretében 34 kórháznál orvosszakmai felülvizsgálatra került sor, amely intézetenként változó nagyságrendű (2 esetében 20% feletti, 4 esetében 10% körüli, 12 esetében 5-10% körüli, 16 esetében 5% alatti) hibás tételt tárt fel. A nem elfogadható teljesítmények után kifizetett összeg becsült nagysága több mint 6,88 milliárd Ft volt. A vizsgált kórházak közül 20-nál 1998. évben az ellenőrzések alapján 173 millió Ft visszavonására került sor, amely összeg intézményenként 38,4 millió Ft és 109 E Ft között szóródott.
2.4 Az önkormányzatok fenntartói tevékenysége A tulajdonost, illetve fenntartót terhelő legfontosabb kötelezettségek az alapítással, az intézmény működését szabályozó dokumentumok jóváhagyásával, a személyi és tárgyi feltételek biztosításával, a működés folyamatos felügyeletével és ellenőrzésével, a vezetői struktúra alakításával, a vezetők feletti munkáltatói jogok gyakorlásával kapcsolatosak. A széles körű kötelezettségek teljesítéséhez szükséges feltételrendszer azonban az önkormányzatoknál nem teremtődött meg. A fenntartók a kórházak gazdálkodásának érdemi befolyásolásához szükséges információkkal, továbbá a tárgyi feltételek biztosításához megfelelő anyagi eszközökkel nem rendelkeznek. Az információhiány főként a költségvetési előirányzatok, illetve a kórházakban folyó szakmai tevékenység meghatározása és a kettő összhangjának megteremtése terén volt tetten érhető, míg a fejlesztési források elégtelensége a gép-műszerállomány pótlása terén okozott gondot.
2.4.1. Az irányító, ellenőrző feladatok ellátása A fenntartók az intézményeiknél folyó szakmai, gazdasági tevékenységet, a nyújtott szolgáltatások színvonalát leghatékonyabban a gazdálkodási keretek, költségvetési előirányzatok meghatározásával tudják befolyásolni. A kórházak esetében az önkormányzatoknál ez az eszköz nem áll rendelkezésre, mivel a költségvetési előirányzatok
nagyságrendjét alapvetően a társadalombiztosítástól kapott összegek határolják be. A tulajdonosnak viszont nincs ráhatása, de az esetek többségében rálátása sem a biztosítótól származó bevételek alakulására, azok belső tartalmára. Legfeljebb az intézmények adnak tájékoztatást a finanszírozásban bekövetkezett változásokról, az OEP által elvont, illetve előlegként kiutalt összegekről. Az elkölthető pénzek nagysága emellett alapvetően a ténylegesen realizált bevételektől és nem a költségvetési előirányzatoktól függ. Ily módon a kórházak költségvetési előirányzatainak meghatározása, módosítása egy kötelezően előírt formális aktussá vált. Az önkormányzatok és hivatalaik az irányító, ellenőrző munkához többnyire nem rendelkeznek olyan szakembergárdával, amely képes lenne megítélni a kórházakban folyó szakmai tevékenység tényleges színvonalát, gazdasági kihatásait, mérlegelni a feladatellátás és a gazdálkodás kölcsönös összefüggéseit. Ilyen módon a tulajdonosi ellenőrzések sem nyújtottak kellő információt a törvények által biztosított jogosítványok gyakorlásához, a kapacitások és feladatstruktúrák meghatározásához, a kialakult pénzügyi helyzet kiváltó okainak mélyreható elemzéséhez, a gondok végleges orvoslását jelentő intézkedések megtételéhez. Az önkormányzatok általában 2-3 évenként végeztek pénzügyigazdasági ellenőrzéseket a kórházaknál, emellett különösen a pénzügyi gondokkal küzdő intézményeknél külön célvizsgálatokat is tartottak. Ezek keretében megfelelő mélységben és kellő alapossággal kérték számon a gazdálkodásra vonatkozó állami és önkormányzati előírásokat. A feltárt hiányosságok megszüntetésére a kórházak vezetőivel külön intézkedési terveket dolgoztattak ki. Az irányító tevékenységben azonban e vizsgálatok csak kevésbé hasznosulhattak, mivel a gazdálkodás hatékonyságának, a szakmai és gazdasági tevékenység kölcsönhatásának minősítése rendre elmaradt. Nem vizsgálták, hogy a kapacitások, az önkormányzatok által eldöntött fejlesztések, összevonások, telephely bezárások, vagy megszüntetések milyen hatással voltak a szakmai teljesítményekre, a lakossági igények kielégítésére, a kórházak pénzügyi helyzetére. Esetenként a pénzügyi-gazdasági ellenőrzés teljes hiányával, vagy a realizálási folyamat olymértékű elhúzódásával is találkoztunk, mely már a szabályszerűségi ellenőrzés hatékonyságát is veszélyeztette. A vizsgált 24 önkormányzat közül 4 a fenntartásában működő kórház-rendelőintézetnél pénzügyi-gazdasági ellenőrzést nem végzett (Győr-Moson-Sopron, SzabolcsSzatmár-Bereg, Tolna megye és Gyöngyös város). A fővárosi önkormányzat hivatalának revizori ügyosztálya által végzett ellenőrzésekről a jelentések rendszeresen késve készülnek el. A helyszíni ellenőrzés befejezését követően az elkészült vizsgálati jelentést a Károlyi Sándor Kórház vezetője 5-, a Szent Imre Kórház
vezetője 6 hónappal később vehette át. Az utóbbi anyagot az Egészségügyi és Sportbizottság az átvételtől számított 3 hónap elteltével tárgyalta meg, s a hozott határozatot ezt követően küldte meg a kórház igazgatójának. A kórházak pénzügyi gondjai általában ráirányították az önkormányzatok figyelmét a menedzsment tevékenységre. Gyakoribbá váltak a vezetők beszámoltatásai, a tevékenységük értékelése. A vezetési modell átalakításával, új pályázatok kiírásával, az alkalmatlannak minősített vezetők leváltásával igyekeztek megteremteni a hatékonyabb intézményvezetés feltételeit. A vezetői struktúrán leggyakrabban az egyszemélyi felelősség irányába változtattak, de volt példa a kollektivitás erősítésére is. Az intézményvezetéssel kapcsolatos hatáskörök összességében megfelelő gyakorlása ellenére előfordult, hogy a gazdálkodás szempontjából kulcsfontosságú vezetői munkakör betöltésére hatékony intézkedést nem tettek. A Fővárosi Szent János Kórházban a kiéleződő pénzügyi-gazdasági problémák ellenére a gazdasági igazgatói munkakör két és fél évig betöltetlen volt. A tulajdonos csak szóban hívta fel a kinevezési jogkörrel rendelkező főigazgató figyelmét a munkakör betöltésének szükségességére.
2.4.2 Az ellátás tárgyi feltételeinek megteremtése A kórházak pénzügyi helyzetét kedvezőtlenül befolyásoló alapvető gonddá vált az elhasználódott eszközök pótlásához szükséges fejlesztési források hiánya. Az egészségügyi ellátási kötelezettségről szóló törvény a tárgyi feltételek biztosítását, a tulajdonosok feladatává teszi. Az önkormányzati tulajdonban lévő kórházak nagy részét azonban azok a megyei önkormányzatok tartják fenn, amelyeknél felhalmozási célú pénzeszközök nem, vagy csak elenyésző mértékben képződnek. Miközben tehát az önkormányzatokat törvény kötelezi a tárgyi feltételek megteremtésére, az ehhez szükséges forrásokat a költségvetési törvény nem biztosítja számukra. Az önkormányzatok a kórházi betegellátás jelentős - az amortizáció és a korszerű új eszközök megjelenése által indukált - beruházási igényét kielégíteni nem tudják. A kórházak e vonatkozásban döntően csak (cél-, címzett támogatások révén) az államra, illetve saját forrásaikra támaszkodhatnak. Több helyen előfordult, hogy a fenntartó önkormányzat a központi támogatáshoz szükséges saját forrásokat sem tudta biztosítani, s azt, vagy egy részét a kórházzal fizettette meg. Helyenként - saját erő hiányában - az önkormányzat a már megítélt céltámogatás lemondására kényszerült. A Békés Megyei Önkormányzat fenntartásában működő gyulai kórházban 1999. évi kezdéssel, 350 millió Ft bekerülési költséggel fertőző és díszlokációs pavilon épül céljellegű decentralizált támogatással, melyhez 20
%-os saját forrás szükséges. Címzett támogatással és 10 %-os önrésszel - 1900 millió Ft-ból - új központi orvosi ellátó tömb létesül. A két beruházáshoz szükséges 270 millió Ft összegű saját forrást az önkormányzat a kórház zárolt pénzmaradványából biztosítja. A Budai Gyermekkórház új épületének 233 millió Ft-os beruházási költségéből az intézmény 55,6 millió Ft-ot vállalt magára, miközben az éves költségvetési előirányzata mindössze 428 millió Ft. A debreceni megyei kórházban cél-, címzett támogatással megvalósuló beruházásokhoz a saját forrást a kórház és az önkormányzat 50-50 %-os arányban biztosította. A Vas Megyei Önkormányzat Közgyűlése 1998. évben az egészségügyi gép-műszer beszerzésre kapott céltámogatásból 35 millió Ft-ról azért mondott le, mert a szükséges saját erőt nem tudta biztosítani. A vizsgált önkormányzatok vissza nem térítendő támogatás, a kórházi fejlesztéshez nyújtott önkormányzati önrész, illetve a saját pénzügyi bonyolításukban végzett beruházások révén évente mintegy 6 milliárd Ft-tal támogatták kórházaikat, amely azok pénzforgalmi bevételeinek mindössze 3,6%-át tette ki. A nagyságrend még abban az esetben is kevésnek bizonyulna, ha azok teljes egészében fejlesztési célokat szolgálnának. Ezek között azonban - a likviditási gondok miatt - növekvő arányú az általános célú, illetve működési feladatokra biztosított támogatás. Egyre terjed, hogy az önkormányzatok egy-egy kórházi fejlesztési feladat finanszírozásához visszatérítendő támogatásként biztosítják a forrást, de gyakori a működési célú ilyen átadás is. A pénzkölcsönzés e formája a működési források tekintetében szakmailag indokolható is, hisz a gyógyítás, betegellátás napi költségeinek finanszírozása nem önkormányzati feladat. A fejlesztési célú támogatások visszatérítési kötelezettségének előírása viszont indokolatlanul növeli a kórházak adósságállományát. A vizsgált kórházak az 1997. évben az önkormányzatoktól fejlesztési célra visszatérítési kötelezettséggel 56 millió Ft-ot kaptak. Az ilyen átadások összege 1999. évben 602 millió Ft-ra nőtt. Összességében a kórházak saját pénzügyi egyensúlyuk veszélyeztetése mellett sem jutottak megfelelő mennyiségben a gyógyításhoz szükséges orvosi gépekhez, műszerekhez. A számvevőszék 1999. évben vizsgálta az önkormányzati intézmények közöttük a kórházak - gép-műszerellátottságát. Az akkori megállapítás szerint az egyes kórházak műszerezettségének mértékében nagyfokú
eltérések vannak. A kórházak egy részében a műszerek átlagos használhatósági foka alacsony, s jelentős arányt képviselnek a teljesen (“0”-ig) leírt eszközök. A vizsgálatot követő időszakban a helyzet érdemben nem változott, a kórházak növekvő összeget kénytelenek költeni az elhasználódott eszközök fenntartására, karbantartására, javítására. A kecskeméti megyei kórházban a gépek, berendezések, felszerelések átlagos használhatósági foka 44 % és a “0”-ig leírt, de használatban lévő eszközök aránya meghaladja a 27%-ot. A debreceni megyei kórházban ugyanezek az adatok sorrendben 35 %, illetve több mint 25 %. A fejlesztési források előteremtése szempontjából kedvező, hogy egyre több önkormányzat sikerrel pályázott a kórháza részére a különböző területi elosztású (céljellegű decentralizált, területi kiegyenlítési célú) forrásokra. Ilyen támogatásban részesült - többek között - a nyíregyházi és a gyulai kórház.
2.4.3. A pénzügyi, likviditási gondok felszámolására tett intézkedések Országosan azoknál a kórházaknál, ahol a lejárt szállítói tartozás 1996. szeptember 30-án meghaladta az E. Alapból származó 1995. évi tényleges bevétel 5%-át, az OEP egy előzetes szakértői vizsgálatot követően kamatmentes finanszírozási előleget nyújtott, összesen 38 kórháznak 3.994,7 millió Ft összegben. A konszolidációs előleggel kapcsolatos szerződés feltétele a kórházak stabilizációját szolgáló intézkedési terv elkészítése volt, amely az elképzelések szerint megfelelő garanciát jelentett volna arra, hogy a türelmi idő lejárta után (általában fél év) megkezdődő visszafizetés következtében (a TB támogatás 5%-áig) a betegellátás érdekei ne sérüljenek és újabb adósság ne keletkezhessen. Ennek érdekében az intézkedési terv végrehajtását és az intézmények aktuális pénzügyi helyzetét 1997. júliusától - a törlesztés befejezéséig - negyedévenként ellenőrizték. Az előleg nyújtása mindössze 6 intézménynél eredményezte a likviditási helyzet javulását, a többi intézménynél az adósságállomány már 1997. és 1998. év során újra termelődött, és 12 intézménynél meghaladta az előlegnyújtás alapját képező adósság összegét. A TB pénzügyi alapjai 1998. évi költségvetésében “működési költségelőleg-keret” és “önkormányzati kórházak csődjével összefüggő visszatérítendő támogatás” címén 1-1 milliárd Ft került jóváhagyásra, amelyet csak kevés esetben vettek igénybe (működési előleget csupán 3 intézmény 65 millió Ft, csődelőleget 6 önkormányzat 381 millió Ft összegben kapott, 1999. évben 4 intézmény részesült működési előlegben 189 millió Ft összegben, az önkormányzati kórházak csődjével kapcsolatos előlegkeret megszűnt). Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 142. §-a az állam feladatává teszi az egészségügyi ellátások működési fedezetének biztosítását, a helyi önkormányzatok adósságrendezési eljárásáról
szóló 1996. évi XXV. törvény módosításával az önkormányzati kórházak adósságainak rendezése - azok mértékétől és keletkezési okától függetlenül - az önkormányzatok feladatává vált. Az intézkedés, kedvezőtlen fogadtatása ellenére jelentősen erősítette az önkormányzatok tulajdonosi szemléletét, azok az önkormányzatok is nagyobb figyelmet szenteltek az egészségügyi intézményeikre, ahol azok rentábilisan, alapvető pénzügyi gondok nélkül tevékenykedtek. Gyakoribbá vált a kórházi vezetők beszámoltatása és a pénzügyi helyzetet tükröző információk kérése. A vizsgált önkormányzatok alapvetően helyesen szabályozták az intézményeiknél keletkező tartozások megfigyelésének rendjét, s az önkormányzati biztosok kirendelésével, működésével összefüggő rendelkezéseket. A vonatkozó helyi rendelet előírásainak számonkérése, betartása azonban nem mindenütt volt következetes, az indokolt esetek több mint egyharmadánál a biztos kirendelésére nem került sor. Az ellenőrzött önkormányzatok 9 kórházba rendeltek ki önkormányzati biztost, 5 esetben pedig, bár az adósságállomány azt indokolta volna, a kirendelés elmaradt. A székesfehérvári kórház 1998. év végi tartozása 275 millió Ft, s ebből a lejárt tartozás 115 millió Ft volt. Az ezt követő évben az összes tartozás rendre meghaladta a 400 millió Ft-ot, a lejárt szállítói számlák összege pedig 100 millió Ft-ot. Az utóbbi az 1999. évi III. negyedévétől kezdve 230-268 millió Ft között változott. Az önkormányzat részéről az intézmény likviditási helyzetének áttekintésére, az egyensúly helyreállítására intézkedés nem történt, önkormányzati biztost nem rendeltek ki. A kirendelt biztosok többsége a kórházakkal és fenntartóikkal együttműködve eredményesen oldotta meg feladatát és a pénzügyi likviditási helyzetet stabilizálni tudta. Mindössze egy esetben (zalaegerszegi megyei kórház) fordult elő, hogy az önkormányzat olyan személyt bízott meg, aki a feladat ellátására alkalmatlannak bizonyult és a likviditási gondokat a külön megbízott szakértő szervezet javaslatai alapján kellett orvosolni. A biztosok többsége szakértői szervezetet bízott meg a szakmai és gazdasági tevékenység átvilágításával, a szükséges intézkedési javaslatok kimunkálásával. Esetenként összeférhetetlenségre okot adó megbízások is történtek, melynek keretében a szakértői feladatokat az önkormányzati biztos saját cége látta el. A Fővárosi Közgyűlés a Szent János Kórház adósságállományának felszámolására egy Kft-t bízott
meg 1998. november 26-án, amellyel már korábban szerződéses jogviszonyban állt. Közgyűlési döntés alapján - meghosszabbították a cég megbízási szerződését, amelynek lejárata előtt - önkormányzati biztosként az átvilágító cég ügyvezetőjét jelölték ki. Ezt követően a kórház 1999. március 1-től újabb szerződést kötött a Kft-vel, amely a vizsgálatunk ideje alatt is ellátta e feladatot. (A kórház lejárt szállítói tartozása és önkormányzati hitele 1998. december 31-én 538 millió Ft volt, amely 1999. december 31-ig 369 millió Ft-ra mérséklődött.) A szakértők, önkormányzati biztosok javaslatai alapján a pénzügyi gondok orvoslására a testületek külön intézkedési tervet fogadtak el, amelynek végrehajtásáról a beszámoltatás rendszeresen megtörtént. Alapvető gond azonban, hogy a kiváltó okokat véglegesen megszüntető, tartós stabilitást eredményező intézkedések alig voltak, szinte kizárólag válságmenedzselés történt. Az OEP által folyósított konszolidációs hitelek, működési előlegek, az önkormányzatok által engedélyezett visszatérítendő támogatások csak a tartozás egyszeri rendezését tették lehetővé, a törlesztő részletek újabb feszültséget generáltak. A bevételeket többnyire csak a kódolási tevékenység javításával sikerült növelni, a kiadások csökkentésére tett intézkedések pedig zömükben a megrendelések visszafogására irányultak, de érdemi megtakarításokat nem eredményeztek. A vizsgált önkormányzatok a pénzügyi gondokkal küzdő kórházaik számára 3 év alatt összesen 1.839 millió Ft működési célú támogatást biztosítottak, melyből 1.151 millió Ft-ot visszatérítési kötelezettséggel engedélyeztek. A törlesztő részletek mellett több fenntartó kamatfizetési kötelezettséget is előírt, amely tovább drágította a segítségnyújtás e formáját. A Fővárosi Önkormányzat a csőd elkerülése érdekében 4 kórháza részére összesen 780 millió Ft működési kölcsönt nyújtott, melynek kamatait a folyósításkor hatályos jegybanki alapkamat mértékében határozta meg. A tőketartozás mellett így a kórházaknak összesen 287,2 millió Ft kamatot is meg kell fizetniük. Ezzel a fennálló problémát csak elodázni lehetett, a kórházak likviditási gondjai továbbra is fennmaradtak. A felgyülemlett adósságállomány, vagy egy részének hitelből történő kiegyenlítésével egyidejűleg nem születtek meg azok a hatékony racionalizáló intézkedések, melyek révén a további egyensúly megteremtése mellett a bevételi többletekből, vagy kiadási megtakarításokból a törlesztő részletek is előteremthetők lettek volna. A már konszolidált kórházak egy része így ismét adósságcsapdába került. A Szent István Kórház újbóli eladósodását döntően az okozta, hogy az 1996. évi részleges
adósságkonszolidáció alkalmával az OEP visszatérítendő támogatást folyósított, s az a fennálló szállítói tartozások egy részére nyújtott fedezetet, nem kerültek rendezésre a milliós nagyságrendben felhalmozódott késedelmi kamatok. Hasonló okok vezettek a csepeli kórház újbóli eladósodásához is. A kötelezettségvállalások központosításával, illetve az osztályonkénti keretgazdálkodás bevezetésével kísérletek történtek a kiadások visszafogására, ezek azonban legfeljebb a gazdálkodási fegyelmet erősítették, tényleges megtakarításokat nem eredményezhettek, mivel az indokolt kifizetéseket, ha külön vezetői engedélyhez kötötten is, de teljesíteni kellett. A lejárt tartozásállomány csökkentése “leghatékonyabb” módjának a szállítókkal történő egyezkedések bizonyultak. A partnerkapcsolatban álló cégeket a kórházi csődeljárás, vagy a jelentős piac elvesztése érzékenyen érintette volna, ezért a fizetési határidőkben és a meg nem fizetés esetére kikötött késedelmi kamat nagyságrendjében jelentős engedményekre kényszerültek. Az érintett kórházak esetében csaknem általánossá vált a 30, de nem ritka a 60 napos fizetési határidőkben történt megállapodás sem. Ez a kórházak ellehetetlenülését megakadályozó, vagy késleltető intézkedés azonban a vállalkozások és a nemzetgazdaság számára egyaránt veszteségforrást jelent. A tett intézkedések eredménytelenségét jelzi, hogy vizsgálatunk 3 kórház esetében is megállapította az 1996. évi XXV. törvény szerinti adósságrendezési eljárás szükségességét. A polgármester illetve a közgyűlési elnök azonban ezeket részben az önkormányzatok ellenérdekeltsége miatt, részben megfelelő információ hiányában nem kezdeményezte. Az önkormányzatok a helyi rendeletükben az önkormányzati biztos kijelöléséhez szükséges adatszolgáltatási igényt írták elő, ezek az információk azonban nem alkalmasak az adósságrendezési eljárási kötelezettség megállapításához. A Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat fenntartásában működő tatabányai kórház lejárt szállítói tartozása 1997. január 1-jén 71 millió Ft, 1999. december 31-én 590 millió Ft volt, az esztergomi kórházé pedig 3 év alatt 3,7-szeresére emelkedett. Mindkét kórháznak folyamatosan volt olyan elismert tartozása, amelyet az esedékességet követő 90 napon belül nem egyenlítettek ki. A megyei közgyűlés elnöke ennek ellenére az adósságrendezési eljárás kezdeményezésére vonatkozó kötelezettségét elmulasztotta, önkormányzati biztost is csupán az esztergomi kórházba jelöltek ki. A diósgyőri kórháznak 1998. december 31-én 21 millió Ft, 1999. december 31-én 100 millió Ft volt a 90 napon
túli adósságállománya, az adósságrendezési eljárás kezdeményezése elmaradt.
2.4.3. Együttműködés a kórházfenntartók között A felesleges, párhuzamos és gazdaságosan nem üzemeltethető kapacitások leépítését megkönnyítené, ha az intézményfenntartók között olyan érdemi együttműködés alakulna ki, amelyet a lakossági egészségügyi ellátás, leghatékonyabb módjának megválasztása motiválna. Az eltérő tulajdonviszonyok, a helyi politikai, az intézményi és az érintett dolgozók egyéni érdekei azonban gyakran a racionalitás ellen hatnak. Csak elvétve tapasztaltuk ezért a fenntartók, vagy az intézmények szintjén megnyilvánuló együttműködési készség jeleit. A kórházak egy része kihasználatlan kapacitásait a társintézmények részére végzett szolgáltatásokkal igyekezett lekötni, a lakosság érdekét is figyelembe vevő kapacitásátadásra a vizsgált körben csupán egy esetben került sor. A Jász-Nagykun-Szolnok megyei- és a Csongrád megyei közgyűlés elnöke között létrejött megállapodás értelmében a szolnoki megyei kórház 14 ágy működtetési jogát átadta a Szentesi Területi Kórház számára azzal a feltétellel, hogy a Csongrád megyei közgyűlés kötelezettséget vállalt Kunszentmárton térsége mintegy 20 ezer fős lakosságának fekvőbeteg ellátására. A helyi érdekeknek a megvalósítás lehetőségeit nem mérlegelő érvényesítésére példa a nagykőrösi kórházberuházás. A városi kórház önállósága 1982-ben szűnt meg, ekkor egy 120 ágyas belgyógyászati osztályként beintegrálták a ceglédi kórházhoz. A létrejövő önkormányzati testület legfontosabb célkitűzésének a kórház “visszaszerzését” és rekonstrukciójának megkezdését tartotta. Ez a törekvés sikerrel járt, így 1991. január 1-től ismét önálló kórháza van a városnak. A tervbe vett rekonstrukció miatt azonban az önkormányzat számottevően eladósodott. A 9 éve folyamatban lévő és eddig 2,5 milliárd Ft-ba kerülő beruházáshoz az önkormányzat ingatlanainak és értékpapírjainak elzálogosításával - 650 millió Ft hitelt vett fel, eredetileg 28 %-os kamatra. A tervezett beruházás teljes befejezéséhez azonban a pénzügyi fedezet még jelenleg sem biztosított. A térségi, világbanki forrásokhoz történő hozzáférés reményében az egészségügyi régiókban létrehoztak egy-egy olyan szövetséget, amely továbbfejlesztve alapja lehetett volna a térségen belüli együttműködés kialakulásának, azonban a Kormány 1998. augusztusában törölte az egészségügyi szolgáltatások regionális fejlesztésének Világbanki programját. Tolna, Somogy és Baranya megyék létrehozták a DélDunántúli Regionális Egészségügyi Tanácsot. Feladatai között megfogalmazódott az egészségügyi ellátás iránti szükségletek felmérése, a prioritások, fejlesztési
irányok, közös ellátási standardok kialakítása, együttes pályázatok benyújtása. Az Észak-Kelet Magyarországi régióhoz tartozó 3 megyei-, és három megyei jogú városi önkormányzat, 3 megyei kórház, valamint a Debreceni Orvostudományi Egyetem 6 millió Ft-os törzstőkével közhasznú társaságot hozott létre. Az együttműködést eredetileg a Népjóléti Minisztérium által kiírt pályázaton való részvétel lehetősége motiválta.
3. A vizsgált kórházak gazdálkodása, pénzügyi helyzete 3.1. A kórházak gazdálkodásának jellemzői A kórházak költségvetési szervként működnek, gazdálkodási tevékenységük rendjét az államháztartásról szóló, többször módosított, 1992. évi XXXVIII. tv. és az államháztartás működési rendjéről szóló 217/1998.(XII.30.) Korm. rendelet szigorú szabályai határozzák meg. A teljesítmény elvű finanszírozás és az egyre kiszélesedő privatizáció révén jelentkező piaci hatások azonban olyan szemléletváltást igényelnének, amely nehezen egyeztethető össze a hagyományos, szigorú költségvetési gazdálkodás szabályaival. Míg a költségvetési szervek ugyanis előre megtervezett kiadási előirányzat és ahhoz igazodó, döntően fix összegű bevételből gazdálkodnak, a kórházak bevétele a szakmai teljesítményektől függ, ezek határolják be a teljesíthető kiadások összegét is. A gazdálkodási cél tehát nem csupán az előre megtervezett költségvetési előirányzatok betartása, hanem a szakmai és gazdasági tevékenységnek a bevételek által behatárolt keretek között tartása. A gazdasági döntéseket megelőzően a fedezet nélküli kötelezettségvállalások megakadályozásához az előirányzatok figyelemmel kísérése helyett fontosabbá vált a likviditási helyzet, a pénzkészlet tényleges meglétének ismerete. A privatizációs döntéseket megalapozó gazdaságossági számításokhoz pedig precízen ismerni kellene az adott feladat intézményen belüli ellátásának tényleges költségeit, azok összetevőit. Csak ezek ismeretében dönthető el, hogy van-e mód az intézményen belüli gazdaságosabbá tételre, avagy hatékonyabb megoldás a vállalkozásba adás. A költségek pontos ismeretének hiánya miatt az egyes résztevékenységek privatizációjával kapcsolatos döntéseket a gazdaságossági szempontok mellett számos más tényező motiválja. ˇ A legfontosabb indíték a tőkehiány. A nagy értékű, jelentős beruházást igénylő elhasználódott diagnosztikai berendezések, műszerek pótlásához a fenntartók és az intézmények forrásai sem elegendőek. A kórházaknak viszont létérdekük, hogy a betegek
kivizsgálása náluk történjen, hisz csak ez esetben bízhatnak abban, hogy gyógykezelésre is saját osztályukat veszik igénybe. ˇ A közalkalmazotti létszám csökkentési igénye főként a műszakigazdasági területek vállalkozásba adásánál meghatározó szempont. A közvetlen betegellátástól távolabb eső funkciók esetében a foglalkoztatási, munkaszervezési gondoktól való mentesülés szándékai is fellelhetők. ˇ A dolgozók alacsony jövedelmi szintje az olyan típusú kényszervállalkozások megjelenését motiválja, amelyek célja a költségek leírhatóságának, és ezáltal a kedvezőbb adózási feltételek biztosítása (lásd ügyeletek “privatizálása”). ˇ Jelentős a külső ráhatás is különösen a járóbetegellátás egyes jól jövedelmező szakmáinak vállalkozásba adására. Ezek kiválása esetén pedig éppen a veszteséges tevékenységek kompenzálásának forrásait veszítik el az intézmények. A kórházon belüli spontán módon megvalósuló funkcionális privatizáció, így számos olyan veszélyforrást hordoz, amely szükségessé tenné e tevékenység rendező elveinek meghatározását, szabályozott keretek közé terelését. A kórházak számára a költségvetési szervek beszámolási és könyvvezetési kötelezettségéről szóló módosított 54/1996. (IV. 12.) Korm. rendelet által előírt módosított teljesítési (pénzforgalmi) szemléletű kettős könyvvitel vezetése kötelező. Ennek keretében a kórházak központi előírás alapján számos olyan információt állítanak elő, melyek legfeljebb a rájuk nem vonatkozó bázisfinanszírozás igényeit elégítenék ki, így azok - a saját gazdaságszervező munkájuk mellett - a központi tervezésben és a finanszírozásban sem hasznosulnak. A költségvetés szerkezeti rendjének megfelelő - a kórházak esetében indokolatlan részletezésű - kiadási tételek helyett a központi szervek számára is hasznosíthatóbbak lennének a gyógyítás költségeire, illetve az elvégzett vizsgálatok ráfordításaira vonatkozó adatok. ˇ A TB finanszírozás és azon belül az egyes kasszák előirányzatainak meghatározása ma a bázisalapú, illetve maradék elvű tervezés alapján úgy történik, hogy a közreműködők a gyógyítás tényleges költségeit nem, legfeljebb az adott célra előző években kifizetett összegeket ismerik. (A kórházak esetében a kiadás és a költség nem csak a készletváltozás, de a jelentős kifizetetlen tartozások miatt is eltér.) ˇ A rendelkezésre álló források kórházak közötti arányos elosztása, a finanszírozás alapjául szolgáló súlyszámok és pontszámok reális forintértékének meghatározása, a finanszírozás megfelelőségének minősítése szintén szükségessé tennék a költségek pontos ismeretét.
(A pénzforgalmi szemléletű könyvvitelt alkalmazó kórházak szűk körében végzett reprezentatív felmérések nem pótolhatják ezt az igényt.) ˇ Az erőforrásokkal való hatékony gazdálkodás egyik alapkövetelménye lenne, hogy a kórházi döntéshozók az ellátandó feladatok egységeire bontva és minél részletesebben ismerjék meg a költségeket. Ezt az igényt leghatékonyabban a beteg szintű ráfordítások és bevételek számbavétele elégíthetné ki. Ezek ismeretében a költségek menet közben, azok felmerülését megelőzően befolyásolhatók lennének. Az osztályok ugyanis a gyógykezelés módjának meghatározásakor, a szakmai szempontok mérlegelése mellett, figyelembe vehetnék annak költségkihatásait. A betegek szintjére elszámolt ráfordítások és bevételek ismerete emellett hasznos információkat nyújthatna a stratégia alakításához is. A kórházakban a korszerű üzemgazdasági szemlélet sürgető általánossá válásának ma a legnagyobb gátja a pénzforgalmi szemléletű számvitel alapján előállított információk alkalmatlansága. A vizsgált önkormányzati kórházak többségénél érzékelték a költségek ismeretének szükségességét, ezért a legtöbb helyen külön csoportot hoztak létre a tényleges felhasználások gyűjtésére, a költségek elemzésére. A gyakran párhuzamos feldolgozást jelentő munkavégzés eredményei, azonban - az utólagosság miatt - a vezetés napi (taktikai) döntéseiben nem hasznosulhattak, többnyire csak az egyes részlegek szakmai gazdasági tevékenységének értékelését, a stratégia kialakítását segítették. A vizsgált körben egyetlen kórházban alkalmaznak olyan számítógépes programot, amely üzemgazdasági (költség) adat előállítására is alkalmas. Ezzel szemben hét kórházban belső elszámolási rendszert (szervezeti egységenkénti bevételek, kiadás számbavétele) nem alakítottak ki. Többnyire manuális feldolgozással 3 kórházban havonta-, 6-nál negyedévente-, 3-nál félévente tudják kimutatni az egyes osztályok bevételeit és költségeit. Öt vizsgált kórházban pedig a költségelszámolás pontatlansága miatt volt alkalmatlan megfelelő következtetés levonására a feldolgozott adat. A költségszemléletű információgyűjtés kezdetlegességét jelzi, hogy az ennek szükségességét felismerő kórházak is döntően csak az adatok szervezeti egységenkénti, osztályonkénti csoportosítását végzik el. A vizsgált kórházak mintegy kétharmada felismerte a vállalkozási szférában már bevált kontrolling rendszer bevezetésének szükségességét. A metodika ma még kialakulóban van, szinte mindenütt egyedi megoldások születtek, a kórházak más-más adatok megfigyelését, ellenőrzését tartották fontosnak. A működő rendszerek közel felét emellett 1999. évben vezették be, így általánosan
hasznosítható tapasztalatokat nem szerezhettünk. Tény viszont, hogy pénzügyileg stabil kórházak közül nagyobb arányban ismerték fel a szakmai és gazdasági tevékenység ily módon történő figyelemmel kísérésének, értékelésének szükségességét. A kialakult helyzet reális értékeléséhez azonban figyelembe kell venni számos gátló körülményt is. Ilyen például, hogy a pénzforgalmi szemléletű könyvelés mellett a kontrolling párhuzamos adatfeldolgozást igényel, de a kórházak többségénél hiányzik az ehhez szükséges informatikai háttér, a megfelelő ismeretekkel rendelkező szakember. A szükséges szemléletváltást nagyban segítené egy jól kidolgozott és a kontrollinggal összekapcsolt - a teljesítmények növelésére, illetve a költségekkel való takarékosságra ösztönző - érdekeltségi rendszer. Az utóbbinak azonban egyes elemei is csak a vizsgált kórházak alig egyharmadánál volt fellelhető. Ezek többsége csupán a finanszírozási bevételek növelésére ösztönzött, és nem kapcsolódott hozzá költségkontroll, illetve az erőforrásokkal való takarékosságra irányuló motiváció.
3.2. A kórházak bevételeinek, kiadásainak alakulása A vizsgált kórházakban 1999. évben az összes pénzforgalmi bevétel 31%-kal, az összes pénzforgalmi kiadás 27,4%-kal növekedett a bázisnak tekintett 1997. évhez képest. Amíg a pénzforgalmi kiadások 1997. évben 0,8 milliárd Ft-tal, 1998. évben 0,5 milliárd Ft-tal haladták meg a bevételeket, addig 1999. évben a pénzforgalmi bevételek 2,6 milliárd Ft-tal voltak nagyobbak, mint a kiadások. A finanszírozásban bevezetett előleg, a fekvőbeteg kasszamaradvány december végi kiutalásának köszönhetően az év végi pénzkészlet az előző évihez képest 1,6 milliárd Ft-tal nőtt, valamint lelassult a szállítói tartozások növekedésének üteme. A bevételek intézményenként eltérő mértékben növekedtek és - a járó- és fekvőbeteg-ellátás teljesítményeinek szezonalítását követve éven belül jelentősen ingadoztak. Ennek áthidalásához az intézmények egy része rendelkezett tartalékokkal, másik része elsősorban a szállítói számlák kiegyenlítésének halasztására, átütemezésére kényszerült. A kórházak költségvetés tervezési és gazdálkodási gyakorlatának alapproblémája, hogy a változó bevételek határozzák-e meg a rövid távon rugalmatlan kiadásokat, vagy fordítva: a szükséges kiadásokhoz tudják-e a bevételeket folyamatosan biztosítani. Ezért a gazdálkodásban a bevételek megszerzése, a kiadások teljesítése mellett egyre fontosabb a szerepe a pénzellátásnak, a likviditás menedzselésnek. A pénzellátás kiegyensúlyozatlanságára utal, hogy a vizsgált kórházak egy része szabad pénzeszközei átmeneti lekötéséből évente összesen 0,5 milliárd Ft kamatbevételt realizált, miközben néhány kórháznál a növekvő adósságteher, a lejárt tartozások összege 2-4 havi finanszírozási bevételnek felelnek meg.
A debreceni kórház 1999. évben 91 millió Ft kamatbevételt realizált, a tatabányai kórháznak 35 millió Ft késedelmi kamatfizetési kötelezettsége keletkezett. A fővárosi Szent István kórház likviditási gondjainak megoldására 17% fix kamat mellett kapott visszafizetési kötelezettséggel támogatást a fővárosi önkormányzattól. Az adósságrendezésre felvett 250 millió Ft tőke, és 117 millió Ft kamat, valamint fejlesztésre kapott 240 millió Ft törlesztése ismételten a szállítók felé való eladósodásához vezethet. A vizsgált kórházak TB finanszírozásból 1997. évben 88,3 milliárd, 1998. évben 102,5 milliárd, 1999. évben 114,8 milliárd Ft támogatásban részesedtek, amelyből a fekvőbeteg-ellátásra utalt rész a meghatározó, ennek részaránya évente 1%-ponttal (78%-ról 80%-ra) növekedett 1997-99. között. Ugyanebben az időszakban a járóbetegszakellátás TB finanszírozásából elszámolt bevétel aránya 16%-ról, 15%-ra csökkent. A vizsgált intézmények TB finanszírozásának összetételét a 8. sz. táblázat szemlélteti. A finanszírozási változások hatásai kiszámíthatatlanná tették a bevételek tervezését és jelentősen átrendezték az egyes intézmények pénzügyi pozícióit. Az aktív fekvőbeteg ellátásban a HBCS súlyszám, TB finanszírozás és alapdíj intézménycsoportonkénti változását az alábbi diagram szemlélteti:
A TB finanszírozás összegének változása nem tükrözte a teljesítményeket. Az országosan egységes alapdíjra való áttérés következtében a gyermekkórházaknál a TB finanszírozás 1998. évben a korábbi átlagostól magasabb intézményi alapdíj egységesítése miatt 98,7%-ra csökkent, miközben az elszámolt súlyszám 101,7%-ra nőtt. A városi kórházaknál a TB finanszírozás 1999. évben 126,5%-ra
növekedett (13%-ponttal volt magasabb, mint a vizsgált kórházaknál összesen), miközben teljesítményük az előző évihez képest 94%-ra csökkent. Egy-egy intézmény pénzügyi helyzetét is jelentősen módosította az országosan egységes alapdíj (súlyszám Ft-érték) bevezetése: A salgótarjáni megyei kórházban az alapdíj nivellálása 100 millió Ft többlet támogatást eredményezett. A regionális feladatokat is ellátó miskolci megyei kórházban az országosan egységes alapdíj bevezetése miatt (miután a korábbi intézményi díj magasabb volt) nem volt fedezet biztosítva az ágazati érdekegyeztetés keretében elfogadott 10,5%-os dologi, 16%-os bérautomatizmusra, az intézmény TB támogatása mindössze 6%-kal növekedett. Az aktív fekvőbeteg-ellátás bevételeit meghatározó 1 súlyszámra jutó átlagos Ft-érték a vizsgált kórházaknál 1997-99. között 55.901 Ft-ról 72.983 Ft-ra (130,6%-ra) növekedett. Ezen belül az egyes intézmények átlagos díja igen eltérően alakult. Az alapdíj emelkedése 1999. évben 31 intézménynél átlag alatti, míg 8 intézménynél átlagot meghaladó volt. (Az intézményi alapdíjak alakulását a csatolt 9. sz. táblázat szemlélteti.) Jelentősek az intézmények saját bevételei is, ezek évenkénti bővülésének üteme valamelyest meghaladja az átlagos mértéket. A kórházak törekednek feltárni minden olyan lehetőséget, amellyel bevételeiket gyarapíthatják. A saját bevételeken belül (10. sz. táblázat) az alaptevékenységgel összefüggő készletértékesítések és szolgáltatások meghatározóak (43%). Ide tartoznak többek közt a vérellátó állomások és a vényforgalmat is lebonyolító intézményi gyógyszertárak készletértékesítései, valamint a szabad kapacitások lekötése érdekében végzett kisegítő tevékenységek és az intézmények egymás részére nyújtott térítéses diagnosztikai vizsgálatai. A vállalkozási jellegű tevékenységek az intézményi saját bevételek mindössze 12%-át teszik ki. Jellemző egyébként, hogy az intézmények a korábban vállalkozási jellegű tevékenységeiket egyre inkább igyekeznek az alapító okiratukban az alaptevékenységhez kapcsolódó körbe átsoroltatni, elsősorban adminisztrációs egyszerűsítés érdekében. A kórházak pénzforgalmi kiadásainak belső összetételében a vizsgált időszakban csak kis mértékű módosulás volt tapasztalható (11. sz. táblázat). Az 1997. évi kiadásoknak 49,9%-át képezte a bér- és bérjellegű kiadások aránya, amely 1999. évben 2,3%-ponttal csökkent, főként a foglalkoztatott létszám változása miatt. (1999. évben a TB költségvetésében számításba vett 13%-os bérautomatizmus helyett a kifizetett bértömeg csak 9,2%-kal nőtt a vizsgált kórházaknál.) A bérek járulékainak csökkenése szintén hatással volt a kiadások szerkezetére.
(A vizsgált években a TB járulék, munkaadói járulék aránya 0,7%ponttal csökkent.) A dologi kiadások részaránya 42,7%-ról 44,8%-ra növekedett és növekedésének üteme 1998. évben 3,4%-ponttal, 1999. évben 0,7%ponttal haladta meg az infláció mértékét. Ezen belül intézményenként jelentős szóródás figyelhető meg (a bér és dologi kiadások intézményenkénti növekedését a csatolt 12-13. sz. táblázat szemlélteti). A pénzforgalmi kiadások a kiegyenlítetlen szállítói tartozások és készletváltozás miatt nem adnak megbízható információt a tényleges ráfordításokról, költségekről. A pénzforgalmi kiadásokban reálértékvesztést elszenvedett kórházaknál megfigyelhető volt a szállítói tartozás növekedése.
3.3. A finanszírozott teljesítmények alakulása A társadalombiztosítási támogatás túlnyomó hányadát (a vizsgált intézményi körben 90%-át) az aktív és a krónikus fekvőbeteg, valamint járóbeteg szakellátás alkotja. Ezen ellátási formákban a bevételek alakulását az elszámolt teljesítmények határozzák meg, ezért a pénzügyi egyensúly szempontjából fontos a szerződött kapacitások és az elszámolt teljesítmények összhangjának biztosítása. A szerződött kapacitásokról és finanszírozott teljesítményekről megbízható, valós adatállománnyal az egészségügy szereplői közül (OEP, GYÓGYINFOK, intézmények) senki sem rendelkezik. A szolgáltatott adatok pontatlansága több tényező együttes hatására vezethető vissza: ˇ A teljesítményjelentések fogadása, feldolgozása, ellenőrzése és a szolgáltatókkal való egyeztetése nem a finanszírozó kezében összpontosul teljes körűen. A fekvőbeteg szakellátás teljesítményadataival kapcsolatos feladatokat a GYÓGYINFOK, a járóbeteg szakellátásban az OEP látja el. ˇ Az OEP- nél a finanszírozással kapcsolatos tevékenység személyi és technikai hátterét kezdetben és azt követően sem biztosították teljes körűen. A finanszírozást megalapozó informatikai feladatok ellátását néhány egyéni vállalkozó végzi, nem megoldott a tevékenységük összefogása és ellenőrzése sem. ˇ Az intézmények egy része nem vezet nyilvántartást az elszámolt teljesítmények havonkénti és szervezeti egységenkénti alakulásáról. Az elszámolt teljesítmények vizsgálatunk keretében történő értékelésénél ezen felül problémát jelentettek az elszámolás rendszerének különböző módosításai és egyes részterületeinek nem megfelelő szabályozottsága. E tényezők miatt az adatok egy része összehasonlíthatatlanná vált. Az adatok különféle terminológia szerinti megkülönböztetése is nehézséget okoz. (Így például az aktív fekvőbeteg szakellátásnál az esetszám lehet rövid, normál, hosszú, összevont, finanszírozott, osztályos, áthelyezett, elbocsátott, kiírt stb.)
A finanszírozás alapját képező mértékegységek, (a járóbeteg szakellátásban az egyes beavatkozások WHO pontszám-, az aktív fekvőbeteg szakellátásban a HBCS-k súlyszám-, valamint a krónikus fekvőbeteg szakellátásban az osztályos szorzók) értékeit átfogóan két alkalommal, részleteiben pedig többször is módosították a vizsgált időszakban. Ennek következményeként a teljesítmények abszolút értékei az egyes években nem, csak a relatív változásuk hasonlítható össze. Az egyes ellátások kapacitás és teljesítményadatainak változását a csatolt 14. sz. táblázat mutatja be. Az aktív fekvőbeteg-szakellátásban a hatékonyabb szakmai tevékenység következtében folyamatosan rövidülő ápolási idő hatására az ágykihasználtság évről évre csökkent. Ez egyben arra is utal, hogy a felszabaduló ágyaktól az intézmények nem váltak meg. Ebben szerepet játszott, hogy az egy-egy osztályon leépítendő néhány ágy igazi megtakarítást nem eredményezne. Telephely, vagy önálló épületrész megszüntetése jelentős belső átcsoportosítást, konfliktust és igen komoly többlet ráfordítást igényelne, amelyhez az intézmények nem rendelkeznek fedezettel. Nem következetes a szakmai szabályozás sem, hiszen a minimumfeltételek előírják azt az ágyszámot, amely mellett az adott szakterület egyáltalán működhet, de nem veszi figyelembe az ágykihasználtságot. Ezáltal a kapacitások csökkentése helyett arra kényszerítenek, hogy kihasználatlan ágyaikat továbbra is fenntartsák. Több esetben célszerűbb megoldást jelentene a mátrix struktúra kialakítása, amelynek a szakmai feltételrendszere azonban nincs megfelelően kidolgozva. A gyermekkórházak szakmai szempontokkal indokolják az alacsony ágykihasználtságukat, amelyet az adatok nem támasztanak alá. Ugyanakkor előfordult, hogy egy szakmában a szükséglethez képest kevés volt a kapacitás. A Budai Gyermekkórház neurózis osztályára csak előjegyzés alapján tudják fogadni a betegeket, miközben az ágykihasználtság intézményi szinten 74%-os. A krónikus fekvőbeteg-szakellátásban az ágyak száma 4%-kal emelkedett, a kórházak - felismerve azt a lehetőséget, hogy a normatív ápolási időt követően az aktív ágyról áthelyezett betegeket a krónikus ellátásban el lehet számolni - a bevételeik növelése érdekében fejlesztették a kapacitásokat. Bizonyos mértékig ennek is tulajdonítható ápolási idő csökkenése az aktív ellátásban. Az ápolási és a krónikus egységek ágyszáma terhére folyamatosan emelkedett a magasabb 1,5-es szorzójú rehabilitációt szolgáló férőhelyeké. A kórházak igyekeztek krónikus ágyaikat rehabilitációs ággyá átminősíteni megfelelő feltételek hiányában is. Ezt bizonyítja, hogy összesen 204 rehabilitációs osztályra szerződtek,
miközben a rehabilitációs szakvizsgával rendelkező szakorvosok száma csak 135. A teljesítményeknek a bevételek szempontjából történő elemzése érdekében a kapacitás és a teljesítmény adatokból képzett mutatószámoknak és az adott intézménycsoport átlagos adataihoz viszonyított értékeit a 15. sz. táblázat tartalmazza. Az aktív és krónikus fekvőbeteg, valamint járóbeteg szakellátás teljesítményei és a kapacitások között a 39 vizsgált intézményből, 19-nél nem volt megfelelő az összhang. Megfigyelhető volt a teljesítmények és a kórházak pénzügyi helyzete közötti összefüggés. A pénzügyi nehézségekkel küzdő kórházak többségében a teljesítmények a kórházcsoport átlagánál alacsonyabbak. A teljesítményarányos normatív finanszírozás a pénzügyi forrásokat az intézmények között átrendezte, de nem tölthette be a szerepét a kapacitás szabályozásában. A megjelenő pénzügyi likviditászavarokat a kórházak és a tulajdonos önkormányzatok jelentős része nem a kapacitás csökkentésével, a hatékonyság fokozásával, valamint az ellátás szervezés javításával igyekezett kezelni és elsősorban különböző központi források megszerzésétől várta a megoldást.
3.4. Munkaerő-ellátottság és a dolgozói keresetek alakulása A kórházi működés - a betegellátás folyamatosságából és egyéb sajátosságaiból eredően - rendkívül élőmunka-igényes, a munkaerőellátottság a feladatellátást alapvetően meghatározó tényező. Pénzügyi-gazdálkodási szempontból a létszámhelyzet kiemelt jelentőségét elsősorban az adja, hogy ˇ a dolgozók személyi juttatásai és a kapcsolódó járulékok az intézményi kiadásoknak közel felét teszik ki, ˇ a kórházi kiadások visszafogásának egyik jellemző eszköze a létszámleépítés, a létszámstop, a bérkiáramlás valamilyen korlátozása. Az 1999. év végi engedélyezett és betöltött álláshelyek száma, összetétele valamint egyes változás- és aránymutatók alakulása a következő volt: Megnevezés
Létszám Betöl(fő) Engedé- Betöl- töttség lyezett
tött
%-a
Létsz.vált. %-a
Megoszlás %-a
1997-ről 1999-re Eng. Betölt. Eng.
Betölt.
Fekvőbeteg ell.
31 350
28 853 92,0
98,6 97,8
52,2
52,2
Járóbetegellátás
8 855
8 095
96,4 94,7
14,7
14,7
91,4
Egyéb eü. ellátás
7 923
90,9
91,8 88,1
13,2
13,0
Gazd., műsz. 11 923 ell.
11 087 93,0
88,8 93,4
19,9
20,1
Összesen
55 235 92,0
95,3 95,1
100,0 100,0
Ebből: orvos 8 535
7 418
86,9
96,3 95,1
14,2
13,4
Ebből: eü. szakd.
31 029 93,1
98,7 97,2
55,5
56,2
60 051 33 330
7 200
A vizsgált kórházaknál 1997. és 1999. évek között az engedélyezett és az év végén betöltött létszám is közel 5%-kal csökkent. Az egyes intézmények munkaerő helyzetét a környezet foglalkoztatási helyzete, szakember megtartó képessége is befolyásolja. A kisvárosi kórházakban az átlagostól magasabb az orvoshiány (ez sokszor egy-egy osztály működését is veszélyezteti), a nagyvárosi - elsősorban fővárosi - kórházakban a munkaerő elszívó hatás miatt a nővérhiány jellemző. A folyamatos létszámcsökkenés okai - a csak szerényebb mértékben ható egyedi körülmények és a hiányszakmák (pl. aneszteziológiai és intenzív terápiás, radiológus, 3 műszakos ápoló) területén a kilépők pótlásának nehézségei mellett - legfőképpen a következők: ˇ A fenntartó és az intézmény adminisztratív döntésén alapuló létszámcsökkentés, amelyet nem mindig előz meg a reális létszámszükséglet felmérése. A Szent István Kórháznál 238 álláshelyet (amelyből 194 volt betöltött) szüntettek meg. A salgótarjáni kórháznál 130 fős tervezett csökkentésből 1999. végéig 115,5 fős leépítés megvalósult. Önkormányzati döntés alapján a szombathelyi kórháznál 100 fős csökkentésre került sor. Létszámgondokra, létszám-megtakarítási intézkedésekre vezethető vissza, hogy növekvő arányú a napi két műszak (kétszer 12 órás) szervezése az ágy melletti ápolók körében. Míg nappali műszakban egy ápolóra 10-15 beteg jut, addig a délutáni-éjszakai műszakban előfordul, hogy 40 beteget lát el egy ápoló. ˇ Egyes intézményi egészségügyi feladatok megszűnése, átadása, illetve a struktúramódosulások miatti létszámcsökkenés. A Szent János Kórház a szakorvosi rendelőt és fogászatot adta át, a Budai Gyermekkórháznál is a fogászat szűnt meg. A vértranszfúziós állomások átadása pl. a zalaegerszegi kórháznál 46 álláshely, a Flór F. Kórháznál 55 álláshely megszűnésével járt. ˇ Egyes tevékenységek vállalkozásba adása, egészségügyi ellátási feladatok vállalkozókkal történő megoldása, amely a vizsgálat
tapasztalatai szerint az utóbbi évek intézményi létszám csökkenésének nagyobbik hányadát jelentette. ˇ A kórházüzemek, kiszolgáló tevékenységek (élelmezés, mosoda, kazánház, takarítás, portaszolgálat, stb.) szélesedő vállalkozásba adásában a szükséges fejlesztési tőke hiánya mellett a létszámátadásnak és ezáltal intézményi létszámcsökkenés elérésének, a közalkalmazotti foglalkoztatás terheitől való szabadulásnak a szándéka is alapvető szerepet játszott. A Szent Margit Kórháznál 110 fős csökkenést jelentett a porta és őrző-védő szolgálat valamint takarítás vállalkozásba adása. A váci kórháznál a mosoda a takarítás és az élelmezés vállalkozásba adásával több mint 150 fős csökkenés valósult meg. A szekszárdi kórháznál a vállalkozásba adott takarítás 122 fős közalkalmazotti létszámcsökkenéssel járt. A nyíregyházi kórháznál egyes kórházüzemek mellett a központi labort is vállalkozásba adták, amellyel az intézményi létszám 99 fővel csökkent. Hasonló megoldást alkalmaztak a belső mentőszolgálatra, itt a csökkenés 15 fős, vagy a röntgen és képalkotó tevékenységre, ahol 113 fő munkaviszonya szűnt meg. A Flór F. Kórházban a kazánház mellett a laboratórium és képalkotó diagnosztika is vállalkozásba került, amelyek 68 fős létszámot érintettek. Az ügyelet vállalkozásban történő ellátásával a közalkalmazotti formában történő foglalkoztatási korlátozásokat igyekeztek elkerülni. A túlmunka, az ügyelet, valamint a készenlét ellátásának és díjazásának szabályszerűsége kérdésében 1998-ban ügyészségi vizsgálatok is folytak, az egyedi ügyészi intézkedések elmaradtak arra hivatkozással, hogy nem egyedi jelenségről van szó, az egységes jogértelmezés érdekében iránymutatás kiadásának kezdeményezése szükséges a Legfőbb Ügyészségnél. A közalkalmazottak jogállásáról szóló módosított 1992. évi XXXIII. törvény 42. §-a szerint a munkáltató a vele közalkalmazotti jogviszonyban állóval munkaköri feladatai ellátására munkavégzésre irányuló további jogviszonyt nem létesíthet. A kórházak igyekeztek vállalkozásokkal és nem közvetlenül dolgozóikkal szerződni, így a törvényben tiltott jogviszony létesítést legalább formailag elkerülni. A legfőbb ügyészség összefoglaló jelentésében olyan jogalkalmazási, jogértelmezési kérdések is felmerültek, amelyek csak jogszabálymódosítással oldhatóak meg, így a legfőbb ügyész az egészségügyi minisztert is megkereste 1999. márciusában, hogy vizsgálja meg a kiemelt problémákat, jelezze álláspontját és a tett vagy tervezett intézkedéseit. A miniszter 1999. május végén a legfőbb ügyészt -
számos egyéb mellett - arról tájékoztatta, hogy az ügyeletnek, mint az egészségügyi ágazat sajátos jogintézményének az Mt. és a Kjt. egyes szabályaitól eltérő módon történő szabályozását a tárca kezdeményezte. A vállalkozások igénybevétele a bér- és járulékkiadás csökkenése nemegyszer a dologi kiadások magasabb mértékű emelkedését eredményezte. Ez egyes területeken az ÁFA-hatásnak, a feladatot ellátó vállalkozó orvos nem közalkalmazotti, “piaci alapú” megfizetésének, vagy éppen a szándéknak megfelelően - a korábbi időszakot meghaladó mértékű és a szűk keresztmetszetet feloldó nagyobb kapacitásnak, rendelkezésre állásnak a következménye. A tatabányai kórházban a vállalkozó orvosok bevonásával lényegesen bővült az aneszteziológiai (és intenzív) kapacitás, rendelkezésre állás és ezzel a kórház egészét tekintve a szakmai munka és a bevételtermelés feltételei javultak, a szabályos működés egy alapvető feltétele teljesült. Ugyanakkor ahhoz, hogy a havi szinten 2-2,5 millió Ft-os többletkifizetés közgazdasági szempontból is megtérüljön, a remélt műtétszám emelkedést és ezzel a fokozódó bevételtermelést további munkaszervezési megoldásokkal, érdekeltségi szempontok bevonásával lenne célszerű ösztönözni. A vizsgált kórházaknál szerzett tapasztalatok alapján megállapítható, hogy ˇ a létszám az adott kapacitásokhoz, a növekvő teljesítményekhez és az ezekhez igazodó szakmai minimumfeltételekhez mérten szűk, ugyanakkor a szükségest meghaladó kapacitás és az indokolatlan teljesítmény a létszám oldaláról viszont potenciális veszteségforrás, ˇ a belső létszámarányok nem optimálisak (pl: orvos és ápolóarány, három és egyműszakos ápolók aránya) és kialakultak olyan szűk keresztmetszetek (hiányszakmák és ágy melletti ápolás), amelyeken nem sikerült hatékony belső és külső (központi) intézkedésekkel, ösztönzőkkel eredményesen változtatni. A valóságos létszámhiány nehezen számszerűsíthető, az engedélyezett intézményi létszámot a korábbi adat korrigálásával (elsősorban csökkentésével) - a fenntartói vagy intézményi kezdeményezésű adminisztratív intézkedések; struktúraátalakítások, feladatátadások és létszámcsökkentési döntéseknek megfelelő irányszámok alapján alakították. A létszámszükséglet újraszámításához a gyakorlatban nem alakultak ki, illetve terjedtek el új, korszerű módszerek, a szakmai minimumfeltételek teljes körű betartása pedig a kapacitás- és tevékenységoptimalizálás nélkül szinte elérhetetlen követelményt, finanszírozhatatlan többletigényt jelent.
A gyulai kórháznál a szakmai minimumfeltételek szerint kimunkálva 515 fő hiányzik, de az éves kb. 350 millió Ft-os személyi juttatás többlet (+ járulékok és kapcsolódó további költségek) fedezete nem lenne biztosítható. A tatabányai kórháznál a minimumfeltételek szerinti felmérés 210 fős hiányt mutatott, de a jelentős tartozást felhalmozó kórháznál csak a személyi juttatásoknál ez éves szinten 175 millió Ft-os finanszírozhatatlan kiadási többletet jelentene. Ha a vizsgált körben - az engedélyezett létszámhoz mért - minden üres állás betöltése megtörtént volna, annak az éves elvi többletkiadási vonzata mintegy 5,3 milliárd Ft lenne csak a személyi juttatásoknál és munkaadót terhelő járulékainál, aminek finanszírozási fedezete még többletteljesítményekkel együtt sem lett volna biztosítható. A vizsgált körben az engedélyezett létszám 8%-a (4.816 álláshely) betöltetlen volt 1999. év végén. A vizsgált időszakot enyhén növekvő tendencia jellemezte, de ezen belül a fővárosi és gyermekkórházaknál átlagot meghaladó mértékű volt az üres állás. Az ellátás személyi feltételeinek biztosítását, szervezését nehezíti, hogy - a vizsgált körben felmért adatok szerint - minden ötödik dolgozó valamilyen ok miatt távol van munkahelyétől, továbbá az is, hogy a magas fluktuáció miatt jelentős az átmeneti létszámkiesés. A kórházak kigyűjtései szerint a szabadságok betegség és minden egyéb ok miatt a dolgozók több mint 20%-a lényegében helyettesítés nélkül - kiesik a munkavégzésből. Ugyanakkor a szabadságok teljes körű kivétele sem mindenütt megoldott (pl. a Nyírő Gy. Kórházban 1999-ről 470 dolgozó 4.422 nap szabadságot vitt át a 2000. évre). Általánosan jellemző - a fővárosi kórházaknál pedig kiemelten jelentkezik - a magas fluktuáció, a kilépők pótlása időben pedig szinte mindig elhúzódik. Pl.: a Bajcsy-Zs., a Csepeli, a Szent István, a Szent Imre, a Szent Margit, a Jahn F. Kórháznál évente a dolgozók negyede-ötöde kilépett az adott intézményből. A kis létszámú pécsi gyermekkórháznál is a 3 év alatt a kilépők létszáma elérte az átlagos létszám háromnegyedét, 1999-ben a ki- és belépők együttes száma a dolgozók 58%-ának felelt meg. A Flór F. Kórházban 1998-ban a dolgozók csaknem negyede kicserélődött egyetlen év alatt.
Az egészségügyi szakdolgozók álláshelyeinek betöltöttségi indexe kicsivel jobb a kórházak más munkaköri csoportjainál, az átlagosnál, mégis e területen belül találhatóak azok az ápolói munkakörök, amelyeknél az utóbbi időben a legsúlyosabbnak érzékelt létszámgondok mutatkoznak. A nővérek száma nem igazodott a megnövekedett teljesítményekhez, a tőlük elvárt feladatokhoz, a velük szemben támasztott fokozódó követelményekhez. A szükségszerű következmény az lett, hogy az intézményi létszámmozgások zöme az ápolóknál mutatkozott, fokozódott a pályaelhagyás. Többéves országos adatok azt mutatják, hogy az ápolók több mint fele 30 évesnél fiatalabb, az 50 évesnél idősebb ápolók aránya a 10%-ot sem éri el, ami jelzi, hogy a középkorúak körében rendkívül gyakori a pályaelhagyás. A nővérhiány nem egyszerűsíthető le csupán a bérek kérdésére, de a dolgozók anyagi biztonsága és a megfelelő érdekeltség terén mutatkozó hiányosságok az ágazat egyik legsúlyosabb problémakörét jelentik. Az utóbbi időben - a minőségbiztosítás követelményének erősödésével párhuzamosan - az ápolás fejlesztésének, korszerűsítésének igénye is megfogalmazódott. A modern ápolással kapcsolatos felfogásnak megfelelő - a beteg egyéni szükségleteire alapozott - gondozás feltételeit, az ápolási eszközök beszerzését, a képzettség növelésének anyagi támogatását, és nem utolsó sorban az ápolói bérek jelentős emelését a kórházak nem tudták biztosítani. Igyekeztek ugyan különféle megoldásokkal az ágy melletti ápolókat kiemelten kezelni, de az alapproblémákat nem tudták megoldani. Az Újpesti Kórháznál az 1998. évi Kollektív Szerződés alapján az ágy melletti ápolók pótlékát további 25%-kal megemelték. A kecskeméti kórháznál 1999. februárjában egyszeri jutalmat adtak a 3 műszakos ápolóknak. A pécsi kórháznál a 3 műszakos ápolóknak 1999. júliusától 5.000 Ft/hó mértékű béremelést adtak. A dunaújvárosi kórházban az 1999. évi béremelésnél a legmagasabb mértéket a 3 műszakos ápolóknál alkalmazták. A fedezet nélküli kötelezettségvállalások elkerülése érdekében a kórházakat a visszafogottság jellemezte a béremeléseknél, nemegyszer a fejlesztés csak a kötelező emelést (minimálbér, kategória előrelépés, új besorolási tábla) jelentette, nem érintette általánosan a dolgozók teljes körét. Pl.: a gyöngyösi kórházban 1997. és 1998. években, a megyei fenntartású esztergomi kórházban a vizsgált időszakban, a Flór F. Kórházban 1999-ben csak a
törvényi kötelezettségből fakadó emeléseket hajtották végre, soron kívüli, differenciált béremelés nem volt. A 13. havi illetmény kifizetésére fedezet hiányában a kórházak nagyobbik hányada OEP előleget vett igénybe, ami - a finanszírozásból havonta levont törlesztésből adódóan - közvetett módon hozzájárult a kifizetetlen szállítói követelések növekedéséhez. Az alapilletmények átlagos növekedése 1997. és 1998. évek között 17%-os, 1998. és 1999. évek között 12%-os volt, az emelkedés mértéke a rendszeres személyi juttatásoknál és a bruttó kereseteknél is egyaránt 17% illetve 13% körül alakult. Az intézményi átlagértékek jelentős szóródását mutatja, hogy a legmagasabb és legalacsonyabb összehasonlításában közel 40%-os különbség van, ami az eltérő struktúra és a korábbi állapot csak igen lassú változásával függ össze. A jelentéshez csatolt 1. számú diagram a vizsgált kórházcsoportok átlagában mutatja be a keresetek változását, amelyből látható, hogy a fővárosi valamint a gyermekkórházaknál az átlagosnál magasabbak, míg a városi kórházaknál alacsonyabbak a bruttó keresetek. A beszámolók személyi jellegű kifizetésekre és átlagos statisztikai létszámra vonatkozó adataiból a vizsgált kórházak dolgozóinak átlagos illetményét, keresetét a következő diagram szemlélteti.
(Az alapadatok tartalmazták a visszamenőleges ügyeleti díj kifizetéseket is.) Az egészségügyi dolgozók keresete és annak előző évhez viszonyított növekedése elmaradt a magyar gazdasági ágak átlagos mértékétől. Az elmaradást fokozza, ha figyelembe vesszük, hogy
ˇ az egészségügyi dolgozók keresetét visszamenőlegesen kifizetett ügyeleti díjak is növelték, ˇ egyes kórházüzemek szélesedő vállalkozásba adásával az alacsonyabb bérűek létszáma csökkent, így kilépésük önmagában az átlagos kereset növekedése irányába hatott, ˇ a bruttó kereset magában foglalja a több műszakban, jelentős túlmunkával elért keresményt is, ˇ a számvevőszéki mintában a legalacsonyabb átlagkeresetű városi kórházakból csak 7 szerepelt (így az átlagérték a 39 kórházat jelentő mintában magasabb az országosnál). Az egészségügyi dolgozók bruttó átlagkeresetének a nemzetgazdasági átlaghoz viszonyított 1999. évi növekedése alapján az ágazatban alkalmazottak kereseti pozíciói tovább romlottak. Ez különösen hátrányosan érintette az alacsony átlagkeresetű szakdolgozókat, elsősorban az ápolókat. Az átlagkereseteket és azok növekedését a következő diagram szemlélteti:
3.5. Az intézményi készletgazdálkodás főbb jellemzői A vizsgált intézmények körében kimutatott felhasznált raktári készletek értéke az 1997. évihez képest 16,6%-kal nőtt és 1999-ben megközelítette a 27 milliárd Ft-ot, ami - csökkenő arányok mellett is - a kórházi összes kiadás több mint egyötödének, a dologi kiadások közel felének megfelelő nagyságrend. A forgási nap (az átlagkészlet hány napi felhasználásnak felel meg) fokozatos - 9,2 %-os, illetve 5,7%-os - csökkenése az éves felhasználás rendre 10% alatt maradó növekedésének közvetlen következménye.
A vizsgált intézmények készletösszetételében, feladat-ellátási, gazdálkodási sajátosságaiban jelentős különbségek vannak, ezzel együtt 80%-uknál az átlagkészlet a vizsgált időszakban csökkent. Az adatok, mutatók alakulását - a kórházakat igen különböző mértékben érintve elsősorban a következők befolyásolták: ˇ Minden készletféleséget érintett az árnövekedés, ami az ágazati árinformációk szerint 1997. évet követően mérséklődött ugyan, de 1998-ban és 1999-ben is jellemzően 10% feletti volt, lényegében csak az élelmiszerek árindexe maradt mindkét utóbbi évben kevéssel 104% alatt; ˇ A szűkülő pénzügyi lehetőségek alapvetően a keretgazdálkodás módszereinek elterjedésén keresztül egyrészt kényszerből, másrészt a nyilvántartások informatikai lehetőségeire is épülő tudatosabb gazdálkodással a készletbeszerzések és felhasználások visszafogása irányába hatottak; ˇ A szállítók kínálati piacán olyan szerződéses kapcsolatok kialakítására nyílt mód, amelyek a szállítási határidők és ezzel együtt a biztonsági készletek mértékének csökkentését tették lehetővé, sőt e téren a kórházaknak a jelenleg kihasználthoz képest többszörös lehetőségei vannak, amivel a forgótőke igény mérsékelhető; ˇ Legfőképpen egyes kórházüzemek (élelmezés, mosoda), a takarítás valamint diagnosztikai területek (labor, radiológia) szélesedő vállalkozásba adása azzal is járt, hogy a kórházak a vonatkozó feladatok ellátásához szükséges beszerzésektől vagy azok nagy részétől mentesültek, pontosabban azt a szolgáltatásokért fizetett díjakban fizették meg. A raktári készletekkel kapcsolatos főbb változásokat, mutatókat egyes kiemelt készletféleségekre a jelentéshez csatolt 2. számú diagram, a készletek egészére a következő diagram mutatja be:
A gyógyszerfelhasználás, vagy tágabb értelmezésben a gyógyszertári forgalom a kórházi teljes készletfelhasználásnak több mint felét jelenti, a gyógyszer és vegyszerbeszerzés az intézményi kiadásoknak - a személyi juttatások és járulékait követő - második legjelentősebb tétele. A vizsgált körben a gyógyszer, vegyszer kiadás 1999ben 16,8 milliárd Ft volt (a kórházi beszerzések teljes áron történnek), ami a pénzforgalmi kiadások 13%-át, a dologi kiadásoknak pedig 30%-os részaránnyal a legnagyobb tételét jelentette. Egy működő ágyra 449 E Ft és egy teljesített ápolási napra 1,6 E Ft gyógyszer, vegyszer kiadást fordítottak átlagosan a vizsgált kórházak 1999-ben. Az évenkénti és kórház-csoportonkénti mutatókat a 16. számú táblázat szemlélteti. A vizsgált kórházak gyógyszertári készletadatainak változását a következő diagram mutatja be:
A gyógyszergazdálkodás alapproblémái és a legfőbb, általánosítható tapasztalatok: ˇ Hiányos a szakmai terület szabályozottsága, a közgazdasági oldalon pedig a korszerű elemzési módszerek alkalmazása. Hiányoznak azok az alapvető szakmai protokollok, standardok, amelyekre alapozottan a terápiás - benne a gyógyszerterápiás szabályok egyértelműen meghatározásra kerültek volna, és ezáltal a minőségbiztosítással ellenőrizhetők, az eredményesség szempontjából is összehasonlíthatók lennének. ˇ Az előzőek szükségszerű következménye, hogy a szakmai és pénzügyi oldal kellő összhangja nem biztosított. A gazdasági oldal elsősorban adminisztratív jellegű takarékossági intézkedéseket indított, míg az orvosok - a kellő szakmai megalapozottság hiányára és a beteg érdekeire hivatkozva - a meghatározott keretek túllépési lehetőségeit (pl. egyedi engedélyezésekkel) igyekeztek kihasználni, ahol a kórházvezetés nem volt megfelelő elemzések, információk birtokában illetve nem volt elég következetes. ˇ A gyógyszerterápiás bizottságok működése, a beszerezhető gyógyszerek körét korlátozó intézményi gyógyszerlisták, az antibiotikumokra vonatkozó speciális szabályok, a keretgazdálkodás alkalmazása, a gyógyszerrendelési határidők, főbb szabályok újragondolása, hatóanyag alapú helyettesíthetőségek megengedése, a legkedvezőbb beszerzési lehetőségek felkutatása - tehát a klasszikus szakmai, gazdálkodási megoldások - a gyógyszerkiadások viszonylagos kézbentartásához eddig elegendőek voltak. ˇ Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről szóló 1998. évi XXV. tv. 15.§ (2) bekezdése szerint a kórházban tartózkodás alatt a beteg kezelése során csak az intézeti gyógyszertár által bevételezett és onnan az osztályokra, részlegekre kiadott gyógyszer alkalmazható. A kórházak nem tartják célszerűnek az ellátott fekvőbetegek rendszeres - a kórházba kerülés indokától független gyógyszerfogyasztását biztosítani a közgyógyellátáshoz hasonlóan ingyenesen, figyelmen kívül hagyva a szociális rászorultságot. A költségek csökkentésének kényszere miatt olyan megoldásokat is keresnek, amelyekkel a betegek gyógyszerellátását a legszükségesebbre és lehetőség szerint csak az alapbetegség kezelésére szűkítik. ˇ A takarékossági intézkedések háttérében meghúzódik a kórházból kikerülő gyógyszerek és az indokolatlan polypragmasia mértékének (több gyógyszer párhuzamos használata) csökkentése is. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 1994-ben, az Orvosi Hetilapban közzétett tapasztalatai is már igazolták, hogy - bár jelentős munkaráfordítással és főként kezdetben nem kis ellenállás mellett - a többször
elvégzett reprezentatív alapú kivetítésen alapuló kontrollok mérni és fokozatosan csökkenteni voltak képesek a kikerülő gyógyszereket, az indokolatlan polypragmasiát. Hasonló hatást, a gyógyszerkiadások mérséklődését remélik azon kórházak (pl. a tatabányai, veszprémi, szombathelyi megyei kórházak, vagy a váci kórház), amelyek az informatikai rendszerük fejlesztéséhez kapcsolódva betegenkénti gyógyszerelés és elszámolás bevezetését tervezik, de a megvalósítás rendszerint csúszik. Az Unit Dose (egyszeri adag), Daily Dose (napi adag) System bevezetése a gyógyszerbiztonság növekedése mellett a gyógyszergazdálkodás egészét gazdaságosabbá teheti, de hatékony működése jelentős követelményeket szab a személyi és tárgyi feltételek megteremtése terén. Az egy elbocsátott betegre eső gyógyszerköltségek összehasonlításában torzító hatást jelent az eltérő szervezeti- és tevékenységstruktúra és a gyógyszerköltség kórházak és még adott kórházon belül évek között is eltérő tartalma. Nem egységes elsősorban a gyári és magisztrális (gyógyszertárban elkészített) gyógyszereken túli szerek figyelembevétele, a kórháztól és évtől függően az infúzió figyelembevétele beszerzési áron, alapanyagáron, szűkített önköltségen, teljes költségen is előfordul. A kórházaktól kapott - a betegek részére az osztályos ápolás során adott gyári és magisztrális gyógyszerekre leszűkített - költség- és betegforgalmi adatok alapján az 1999. évi átlagértékeket és a jelentősen szóródó intézményi mutatókat a következő diagram szemlélteti:
3.6. Beszerzések lebonyolítása, a közbeszerzési törvény érvényesülése Az intézményi beszerzések lebonyolításának módja pénzügyi helyzetük, a piaci viszonyok, jogszabályi előírások, helyi előírások függvényében az alábbiak szerint csoportosíthatók: ˇ A monopol helyzetben lévő szolgáltatóktól, multinacionális cégektől történő vásárlások esetén a kórházak lényegében kénytelenek elfogadni azokat a feltételeket, amelyeket a szállítók (szolgáltatók) szabnak. ˇ A kínálati piacról a kötelező közbeszerzés körébe nem vont intézményi vásárlások, amelyek gyakorlatába fokozatosan beépül az ajánlatkérés és a pályáztatás. ˇ A szükséges pénzügyi fedezet hiányával küszködő kórházak esetében a kereskedelmi vagy a szolgáltatást nyújtó szállítók kiválasztásánál elsődleges szemponttá egyre inkább a még elfogadható minőség melletti legalacsonyabb ár és legkedvezőbb fizetési feltétel vált. ˇ A központosított (alapvetően az OEP bonyolítású) közbeszerzés (amelyekben a vizsgált kör közel háromnegyede vett részt) nagyságrendje nem túl jelentős. A megfelelő referenciával rendelkező szállítói kiválasztás, az erőforrás megtakarítás és az egyszerűsített adminisztráció terén jelentkező előnyök mellett a résztvevő intézmények több mint egyharmada jelzett minőségi vagy szállítási határidő problémát, illetve a vártnál kisebb, vagy elmaradt árelőnyt. A központosított közbeszerzésekben 1999-ben legjelentősebb nagyságrendű összegekkel (30-63 millió Ft) résztvevők (pl. a gyulai, tatabányai, székesfehérvári kórház) éves dologi kiadásain belül e tételek nem meghatározóak, más kórházak pedig nem éltek e lehetőséggel. A Budai Gyermekkórház, a Szent Imre Kórház, a szombathelyi, salgótarjáni kórház minőségi problémákat jelzett, az utóbbi három szállítási, határidős gondokat is. A nagykőrösi, a gyulai kórház szerint a minőség és az ár összhangja nem mindig biztosított, az esztergomi kórháznál a fizetési problémák miatt a szállítás maradt el. A győri kórház két esetben is igazolta, hogy kedvezőbb árat tudott elérni saját közbeszerzésével, mint amit az OEP-es központi eljárás biztosított. ˇ Közös (köz)beszerzési eljárásban való részvétel során a vizsgált kórházak több mint egyharmada - a vizsgált időszakban egy vagy több esetben - a központosított közbeszerzési eljárásnál is megmutatkozó előnyöket igyekezett más területeken is kihasználni. Így e megoldás elsődleges célja árelőnyt elérni a közös, nagy tételű beszerzések
pályáztatásával, közbeszerzési gyakorlatnak megfelelő tendereztetéssel. A közös beszerzések jellemzően egy vállalkozás nevéhez és nagy számú intézmény sok termékcsoport szerinti igényeinek együttes kielégítéséhez kapcsolódtak, de előfordult intézmények kisebb csoportjának közös eljárása is. A Madarász utcai Gyermekkórház, a debreceni kórház, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet és M.R.E. Bethesda Gyermekkórház az 1997. évi röntgenfilm- és kazetták, fóliák és vegyszerek beszerzésére közösen kért - nyílt eljárás keretében - ajánlatot. A közös beszerzés lehetőségével egy esetben próbálkozott a Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat két kórháza, de árelőny elérésének hiányában a kísérletnek nem lett folytatása. ˇ A közbeszerzési eljárások keretében (a közbeszerzésről szóló többször módosított 1995. évi XL. tv. /Kbt./ szerint) történő - a szállító helyi kiválasztásán alapuló - vásárlások, amelyek a következők szerint valósultak meg: ˇ A fenntartó (tulajdonos) önkormányzat által saját hatáskörben bonyolított közbeszerzések, amelyek nem mindig igazodtak az intézményi prioritásokhoz, igényekhez. ˇ A Fővárosi Önkormányzat olyan központosított közbeszerzést végzett intézményei számára, amelyben a bürokratikus elemek jelentős késedelmet okoztak és az intézmények által szakmai szempontok alapján összeállított rangsor sérelmet szenvedett, a kapott eszköz paraméterei meghaladták az intézmény igényeit. A Madarász utcai Gyermekkórház és Rendelőintézet önkormányzati közbeszerzésekkel a vizsgált időszak alatt több mint 25 millió Ft értékű gép-műszerhez jutott, ugyanakkor a kórház olyan berendezéseket kapott, amelyek az általa benyújtott igénylistában nem szerepeltek. A Jahn Ferenc Kórházban a 17 éves angiográfiás készülék elromlása miatt lecserélt készülék specifikációja meghaladta a kórház szakmai igényeit. ˇ Kórházi előkészítésű és fenntartói vagy intézményi döntésű egyedi közbeszerzések, amelyek a vizsgált időszak elején még inkább a fenntartó önkormányzatok alapvető döntéseivel, majd később az intézményi jogosítványok (döntések) - helyi szabályzatokban is rögzített - szélesedésével történtek. A vizsgált intézmények mintegy háromnegyede a vállalkozások
megbízásával szervezett közbeszerzéseket, ugyanakkor 1999-ben már egyre több kórház inkább a saját apparátussal való bonyolítást választotta. A kórházi anyaggazdálkodási részlegek, bizottságok, munkacsoportok és esetenként közbeszerzési ügyintézők, tanácsadók mellett jellemző volt a külső szakértő cégek igénybevétele is. A Bajcsy-Zs., a Szent János, a Szent Margit Kórház, a szekszárdi kórház is a külső szakértő cég igénybevételét követően 1999-ben már saját szervezésű közbeszerzést indított. A vizsgált intézmények döntő hányadában a három év alatt előfordult(ak) olyan beszerzés(ek), amelyek során a közbeszerzés kötelező szabályait figyelmen kívül hagyták. A közbeszerzések nyomán kötött szerződések száma és összértéke a vizsgált 3 év alatt intézményenként jelentősen szóródott. Míg a diósgyőri kórházban, vagy a pécsi gyermekkórházban a vizsgált időszakban egyetlen közbeszerzési eljárás sem folyt, az esztergomi Vaszary Kolos Kórházban pedig csak egyetlen, addig pl. a Szent István Kórház 28 eljárással 1,4 milliárd Ft, a székesfehérvári kórház évente mindig 100 feletti pályázatot elbírálva 1,8 milliárd Ft, a miskolci kórház 0,9 milliárd Ft értékben kötött közbeszerzéseket követően szerződéseket. Ez utóbbi kórház a tenderfüzetek értékesítéséből évi 3,4 - 4,4 millió Ft bevételt realizált, az 1999. évi nyertes pályázatok száma 53 db volt. A közbeszerzési eljárások elmulasztásának legjellemzőbb területei: ˇ A gyógyszereknél, vegyszereknél a közbeszerzési eljárás mellőzését az intézmények az adott gyógyszer egyedi gyártójával, az akciós lehetőségekkel és felkínált előnyökkel magyarázták. ˇ A karbantartási, felújítási feladatok ellátása továbbá a szolgáltatások körébe tartozó megrendelések az építészeti munkák helyének, területének széttagoltságából, illetve a szolgáltatás valamilyen teljesítménnyel arányos bizonytalan mértékű díjazásából adódó értékhatár-megállapítások miatt tekintettek el a közbeszerzési eljárástól. A Kbt. 2. §-a, illetve a közbeszerzési értékhatárok figyelembevételével elmaradt az eljárás pl. a Bajcsy-Zs. Kórháznál a fűtéskorszerűsítési munkáknál, a Péterfy utcai Kórháznál az anyagok részekre bontása révén a felújítási és beruházási tevékenységeknél. A szombathelyi kórháznál
indokoltsága ellenére az onkoradiológia járulékos beruházásaira, építési felújításokra nem írtak ki pályázatot. ˇ A jelentős és hosszabb ideje lejárt adósságállománnyal rendelkező kórházak esetében a közbeszerzési eljárások megindítását az ennek lehetőségét lényegében kizáró megállapodások korlátozzák. A tartós likviditási gonddal küszködő kórházak olyan megállapodásokat kötöttek a hitelező szállítóikkal (ill. azok egy részével), amelyek szerint fizetési moratórium és késedelmi kamat elengedése vagy csökkentése fejében az intézmények meghatározott vásárlást és törlesztést is tartalmazó számlakiegyenlítést vállaltak. A közbeszerzések során a nyílt eljárások dominanciája a vizsgált időszak alatt erősödött, a több termékcsoportba tartozó beszerzések egy ajánlati felhívás szerinti közzététele, összevontabb eljárása szélesedett. A jogsértések nyomán indított jogorvoslatok előfordulnak ugyan, de számuk és a bírság összege a nagyságrendekhez mérten elenyésző.
3.7. Az intézmények adósságállományának mértéke és keletkezésének okai A kórházi adósságállomány szűkebb értelmezésben az elismert szállítói és egyéb (pl. visszterhes tulajdonosi vagy OEP támogatás) tartozást tartalmazza, függetlenül attól, hogy az fizetési határidőn túli vagy azon belüli. Ez megfelel a számvitelben nyilvántartott kötelezettségek összegének. A vizsgált kórházak 13. havi illetmény kifizetésére 1999. január hóban - korábbi évekhez hasonlóan - 1 milliárd Ft összegű előleget vettek fel, amelyet 5 havi részletben törlesztettek). A fizetési határidőn túli tartozások összegének növekedése, állandósulása kedvezőtlen hatásokkal jár a kórházak gazdálkodására (A tatabányai és az esztergomi kórháznál a fizetési késedelem miatti kamat 151,6 millió Ft.) A kórházak adóssága tágabb értelemben több bizonytalan elemet is takar (ilyen pl. az elmaradt ügyeleti díjak, a közalkalmazotti törvényből, a szállítói tartozás átütemezéséből, beruházási források hiányában előnytelen szolgáltatási szerződésekből fakadó kötelezettségek). A vizsgált kórházak számviteli értelemben vett kötelezettségei a szállítók, az OEP, a tulajdonos és egyéb szervezetek felé fennálló tartozásaikból állnak, amelyek évente átlagosan 22%-kal növekedtek 1997-99. között. A kötelezettségek összetételét szemlélteti a következő táblázat: adatok millió Ft-ban Megnevezés
1997.01.01. 1997.12.31. Növ. % 1998.12.31. Növ. % 1999.12.31. Növ. %
Összes szállítói tartozás
3.760
5.139
136,7
6.807
132,4
7.457
109,5
Ebből- lejárt határidejű
1.821
3.094
170,0
3.402
110,0
3.048
90,0
A lejártból 30 napon túli
409
638
156
697
109,2
585
83,9
60 napon túli
394
726
184,3
406
55,9
505
124,4
180 napon túli
97
34
35,9
75
220,6
299
398,7
OEP felé fennálló tartozás
2.215
1.471
66,4
976
66,3
1.496
153,3
Önkormányzat felé fennálló tartozás
393
908
231
1.585
174,6
2.321
146,4
Egyéb tartozás
91
24
26,4
120
500
81
67,5
Összes tartozás
6.459 7.542 116,8 9.488 125,8 11.355 120,0 Az adósságállomány kórházszintenként (fővárosi, megyei, városi) és az ország egyes régióiban is jelentős szóródást mutat. A költségvetés %ában az átlagos adósságállomány 8,6%, a megyei kórházaknál 7,4%, a fővárosi kórházaknál 9,9%, a városi kórházaknál 12,8% és legalacsonyabb a gyermekkórházaknál 4,3%. A lejárt szállítói tartozások költségvetéshez viszonyított átlagos mértéke a városi kórházaknál meghaladja a kritikus 5%-os mértéket. Az adósságállomány, ezen belül a lejárt szállítói tartozás költségvetéshez viszonyított arányát szemlélteti 1999. évben az alábbi táblázat: Adatok millió Ft-ban
Kórházszint
Átlagos költségvetési előir.
Átlagos Adósság a adósság- költségvetés állomány %-ában
Lejárt Lejárt szállítói tartozás a tartozás kgvtés %ában
Fővárosi kórházak
3.295
327
9, 9
56
1,7
Megyei kórházak
4.696
360
7,7
97
2,1
Városi kórházak
1.622
208
12,8
111
6,8
Gyermek-kórházak
1.088
47
4,3
Összesen
3.379 291 8,6 78 2,3 A vizsgált intézmények közül 1997. évben 29-nek, 1999. évben 26-nak volt lejárt szállítói tartozása. (A szállítói tartozás, ezen belül a lejárt tartozások intézményenkénti összegét és a bevételekhez viszonyított arányát a 17-18. sz. táblázatok szemléltetik.) A vizsgált időszak végén: ˇ 10 intézménynek 100 millió Ft feletti fizetési késedelme volt, ezek tették ki az összes lejárt tartozás 85%-át. A legsúlyosabb
likviditási helyzetben levő 3 kórház - tatabányai, esztergomi, diósgyőri kórház - 1.034 millió Ft lejárt tartozása a tárgyévi bevételek 14-24%-a, azaz 2-3 havi bevételüket kellene a lejárt szállítói követelések kifizetésére fordítani, amelyhez nem rendelkeznek pénztartalékkal, ˇ 7 kórháznak a bevételek 4-7%-ának megfelelő lejárt tartozása van (Péterfy S. utcai, pécsi, győri, szombathelyi, székesfehérvári megyei, váci, ajkai, nagykőrösi városi kórház), amelyeknél a közel 1 havi nettó finanszírozásnak megfelelő fizetési késedelem könnyen okozhat csődközeli állapotot, ˇ 19 kórháznak (a vizsgált kórházak 50%-a) nincs vagy nem számottevő (1-5 millió Ft) a lejárt szállítói tartozása, bár kedvezőnek látszó likviditási helyzetüket rontja, hogy közülük 9-nek számottevő az OEP, a tulajdonos és a szállítók felé fennálló, de még le nem járt tartozása (pl. a fővárosi Szent István kórháznak 954 millió Ft, az Uzsoki u. kórháznak 323 millió Ft, a zalaegerszegi kórháznak 636 millió Ft, a dunaújvárosi kórháznak 294 millió Ft), ˇ 3 kórház adósságállománya és lejárt tartozása alapján nem tekinthető veszélyhelyzetben levőnek, amely elsősorban az önkormányzati biztos ténykedésének, az önkormányzat által biztosított támogatásnak, valamint a kórházvezetés által a gazdálkodás megszigorítására tett intézkedéseknek köszönhető (pl. szolnoki kórház). Az adósságállomány és a lejárt szállítói tartozások régiónkénti átlaga és költségvetéshez viszonyított aránya is igen különböző, amelyet 1999. évben az alábbi grafikon szemléltet.
A kórházak adósságai a Közép- és Nyugat-Dunántúli régióban meghaladják a vizsgált kórházak átlagát (amely a vizsgálati minta összetételéből adódóan magasabb mint a minisztériumi felmérésekből ismert, az összes kórház adatai alapján számított átlag). A legsúlyosabb helyzetben levő (100 millió Ft feletti lejárt tartozással rendelkező) kórházak lejárt adósága 1997-99. között 227,8%-kal nőtt. Ugyanakkor 8 kórháznak (1997. évben összes lejárt tartozásuk 1461 millió Ft volt) a pénzügyi egyensúlya 1999. évre helyreállt, lejárt tartozásuk 60 millió Ft-ra csökkent (kecskeméti, szolnoki, zalaegerszegi, kaposvári, salgótarjáni, veszprémi, gyöngyösi, dunaújvárosi kórházak). Több kórház önkormányzati kölcsönnel szüntette meg szállítói tartozását, de annak visszafizetése a további működést veszélyezteti, a szállítók felé fennálló eladósodás újra kezdődhet. A fővárosi Szent István Kórház határidőn túli szállítói tartozása 1999. január 31-én 328,5 millió Ft volt. A fővárosi közgyűlés 250 millió Ft jegybanki kamattal növelt visszafizetendő kölcsönéből márciustól stabilizálódott a helyzet a szállítók felé, de év végén az önkormányzat és az OEP felé 827,5 millió Ft tartozása állt fenn a kórháznak. A 2000 májusától havi 34 millió Ft 2002-ben havi 44 millió Ft törlesztés mellett a kórház pénzügyi egyensúlya nem tartható fenn. Hasonló gondok tapasztalhatók a csepeli kórháznál, a dunaújvárosi Szent Pantaleon kórháznál és a zalaegerszegi megyei kórháznál is.
A jelentős fizetési késedelem fokozatosan rontotta a rossz pénzügyi helyzetű kórházak pozícióit (“szegénység ára”), így árelőnyök elérése helyett a szállítók (szolgáltatók) igyekeztek az árakban figyelembe venni a várható késedelmes fizetést is. Nőtt a kiszolgáltatottság a szállítókkal szemben, amely nem csupán az esetenkénti monopol helyzetükből fakad, hanem a velük szembeni tartozásállományból is. A kórházak szállítókkal való kapcsolata még nem romlott meg annyira - a legkritikusabb likviditási helyzetben lévő intézményeknek sem -, hogy az a teljes pénzügyi összeomláshoz, vagy a betegellátás ellehetetlenüléséhez vezetett volna. A szállítók (szolgáltatók) által kezdeményezett bírósági eljárás összességében nem jellemző, ugyanakkor egy-egy kórház vonatkozásában jelentősebb kárigényű és hatású perek előfordultak, amelyek utalnak az egészségügyi piac szereplőihez, a finanszírozáshoz kapcsolódó problémákra, érdekviszonyokra is. A salgótarjáni kórháznak a legjelentősebb folyamatban lévő peres ügye a művese állomás 1995. évi bérbeadása miatt keletkezett, mert az addigi szállítói kapcsolatban lévő cég a szerződés felbontása miatt 75 millió Ft kárigény megtérítését követeli. A székesfehérvári kórháznál a finanszírozáshoz szolgáltatott adatok ellenőrzésére 1996. májustól két havi, majd határozatlan idejű szerződést kötött. Az intézmény az első szerződés alapján az 1.000 Ft+ÁFA/súlyszám alapján számított 21,7 millió Ft szolgáltatási díjat kifizette, de az azt követő 29,5 millió Ft-os kötelezettségét nem. A másodfokú eljárást követően a kórházat 13,2 millió Ft késedelmi kamat és 1,3 millió Ft perköltség is terheli. A vizsgált kórházak közel egyharmadában kezdeményeztek bírósági eljárást az ügyeleti díjhátralék elismertetésére és megfizettetésére. A többi intézményben is történtek felmérések, egyeztetések és kötöttek egyezséget annak érdekében, hogy - lehetőleg peren kívüli megállapodással - a jogos és pénzügyileg fedezhető, el nem évült igények kielégítésére sor kerüljön. A 2 milliárd Ft-ot is meghaladó (járulékokkal, kamatokkal) tartozás gyűlt össze, amelynek kétharmada került 1999. év végéig kifizetésre. Az EüM- BM 1999. októberi hátralékfelmérése alapján ugyan a vizsgált kórházak még közel 1,3 milliárd Ft-os ügyeleti tartozást mutattak ki. Ezt egyrészt mérsékelték az azóta történt kifizetések, másrészt az adatokat sokkal inkább a központi forrás reményében munkálták ki. Az ügyelet alatti túlmunka kellő nyilvántartásának hiányából, jogértelmezési problémákból eredően a
MOK által kezdeményezett önbevalláson alapuló felmérések bizonytalansága miatt a pontos nagyságrend nem volt megállapítható. A salgótarjáni kórház olyan követeléseket is számításba vett, amelyekhez dokumentált dolgozói igény nem kapcsolódott. A minisztériumok felméréseinek bizonytalanságát mutatja az is, hogy abban a vizsgált körből 16 intézménynél tartozás nem szerepelt, de a helyszíni vizsgálat során még fennálló kötelezettségeket igazoltak egyes kórházak (a tatabányai Megyei Kórház 28 millió Ft-ot, a zalaegerszegi Megyei Kórház 48 millió Ft-ot). Részben bírósági döntés alapján - esetenként pénzügyi zavarokkal küzdő kórházaknál - az ügyeleti díj tartozás kifizetésre került, több kórház forráshiányára hivatkozva a rendezést halasztja, illetve a kifizetést központi támogatás megítéléséig függőben tartja. A diósgyőri kórház és a Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat fenntartásában lévő mindkét kórház (Tatabánya, Esztergom), amelyeknek igen jelentős (közel 100, 60, ill. 140 millió Ft-os) 180 napon túli tartozása volt 1999. végén, 36,1 millió Ft-os és 72 millió Ft-os ill. 129,5 millió Ft-os kifizetést teljesített, ami természetesen forrást kötött le és így hozzájárult a kiegyenlítetlen szállítói kötelezettségek növekedéséhez. A dunaújvárosi kórháznál, a Szent Imre Kórháznál az ügyeleti díjhátralék kifizetése elmaradt pénzügyi forrás hiányára hivatkozva, míg pl. az Újpesti Kórháznál, a kecskeméti, a szolnoki kórháznál központi forrás esetére függőben tartják további összegek, az utóbbiaknál elsősorban kamatok kifizetését. A vizsgált kórházak közül 17 összesen 2.295 millió Ft konszolidációs hitelben részesült, miután likviditási helyzetük 1995. végén oly mértékben megrendült, hogy működésük került veszélybe. A gyógyszer szállítók néhány intézménynél megtagadták a gyógyszerek szállítását a tartozások kiegyenlítéséig. A tulajdonos (fenntartó) önkormányzatokat tételes jogi előírás nem kötelezte a kórházi adósságok rendezésére. A finanszírozási előleg biztosítására a kórházak és a finanszírozó között létrejött megállapodás alapján került sor, amelyben rögzítették a folyósítás technikai részleteit (1996. évben a kiemelt szállítók követeléseit az OEP közvetlenül utalta), a visszafizetés feltételeit és egyéb kötelezettségeket. Ez a megoldás a kórházak számára kedvezőtlen volt, mert a szállítóknak a késedelmi kamattal növelt tartozás került átutalásra, anélkül, hogy megkísérelték volna tárgyalások útján annak csökkentését (pl. Esztergom). A konszolidációs hitelhez kapcsolódó szakértői jelentések, az intézmények válságkezelő programja a működőképesség
helyreállítását, az adósságnövekedés megállítását célozták, azonban a kórházak jelentős részénél nem hoztak kellő eredményt, az adósság rövid időn belül újra termelődött. 1997. év végére valamennyi érintett kórháznak volt ismételten lejárt szállítói tartozása. Emiatt működési előleg és csődelőleg címén 1998-1999. évben újabb 315 millió Ft előleget utalt az OEP. A szombathelyi kórház 1996. évben nem részesült előlegben, adósságállománya azonban 1998. évben 417 millió Ft-ra, lejárt szállítói tartozása 250 millió Ft-ra nőtt, az elmaradt ügyeleti díjak kifizetésére 53 millió Ft működési előlegben részesült. Szolnoki kórház 1996. évben 144,4 millió Ft konszolidációs hitelben részesült, de 1997. év végére a lejárt szállítói tartozás 259 millió Ft-ra nőtt. Önkormányzati biztost rendeltek ki, és az önkormányzat 160 millió Ft támogatást nyújtott a kórháznak. A vizsgált kórházak közül OEP finanszírozási előlegben (konszolidációs hitel, csődelőleg, működési előleg címén) részesült kórházak fontosabb adatait a 19-20. sz. táblázat szemlélteti. Az adósság kialakulásának okait a kórházak és a szakértői jelentések is több belső és külső körülményre vezették vissza. A kórházak többségénél az eladósodásnak 1993. évtől voltak jelei, ezek a vizsgált években is jellemezték a kórházak működését, de ezek felismerésében, hatásuk jelentkezésében mutatkoztak sajátosságok. Az adósság kialakulásának konkrét okai között jelölték meg az alábbiakat: ˇ A közalkalmazotti törvény által bevezetett 13. havi illetményfizetési kötelezettségre fedezetet nem kaptak az intézmények (ez a vizsgált intézményeknél az elmúlt 3 évben 7,5 milliárd kiadást jelentett). ˇ Több intézményt (pl. Esztergom, Salgótarján, Veszprém) az 1993. évi teljesítmény-finanszírozásra való áttérés a korábbi alacsony bázis miatt kedvezőtlenül érintett. Az intézmények alapdíja 14-60 E Ft között szóródott. ˇ Az infláció mértékével nem tartottak lépést a bevételek. Az egészségügyi intézmények dologi kiadásainak árindexe 1995. évben 31,4%, 1996. évben 25,1% volt, miközben a gyógyító, megelőző ellátásokra teljesített TB támogatás 1995. évben 12,7%-kal, 1996. évben 18,3%-kal növekedett. A kórházakat sújtották az adórendszerben bekövetkezett változások is, beszerzéseiknek 1992. évben 68%-át alkották a 0 ÁFA-kulcsú termékek, ezek aránya 1997. évben már csak 16,1%-ot tett ki. A vizsgált intézmények kiadásainak 5,5%-át, 7 milliárd Ft-ot tett ki a beszerzéseiket, beruházásaikat terhelő ÁFA 1999. évben.
ˇ Az amortizáció a felújítások, pótlások forrásképzésének megoldatlansága, fejlesztési feladatok megvalósítása a működtetés terhére, (pl. Veszprémben a címzett támogatásból megvalósuló rekonstrukció befejezésének forrásigényét az önkormányzat nem tudta biztosítani, 70 millió Ft-ot a kórháznak a működés terhére kellett átvállalnia, Szombathelyen 366 millió Ft-ot, az összes intézményi felhalmozás 62,7%-át TB finanszírozásból fedezték). ˇ A 10 legnagyobb lejárt szállítói tartozással rendelkező kórház együttesen 1997. évben 846 millió, 1998. évben 350 millió, 1999. évben 894 millió Ft-tal többet költött fejlesztésre, mint felhalmozási célú bevétele volt. ˇ A működési körülmények miatti többletköltségek nem térülnek meg a normatív finanszírozás keretében (több telephelyes, pavilonrendszerű, korszerűtlen infrastruktúrájú kórházak). ˇ A rekonstrukciók révén belépő, használatba vett hotel- és diagnosztikai részlegek, a korszerű orvostechnika működtetési többletei (pl. Székesfehérváron 1995 őszén címzett támogatásból 7 milliárd Ft értékű rekonstrukció fejeződött be, amely a működési költségeket jelentősen megnövelte). ˇ A likviditás tervezés, a kiadások pénzügyi lehetőségekkel való folyamatos összehangolásának hiánya, a kötelezettség vállalások nyilvántartásának megoldatlansága. (Pl. a gyöngyösi kórház átvilágítását végzők az eladósodás okait a tartós bevételi hiány és működési többletköltségek mellett a likviditás tervezés és figyelés teljes hiányával is összefüggésbe hozták). ˇ A tulajdonos önkormányzatok eltérő szerepvállalása az adósság válság következményeinek felszámolásában, a teendő intézkedések megfogalmazásában. (Pl. a diósgyőri kórház tartós eladósodása miatt készített intézkedési tervek évek óta megfogalmazzák a Miskolc Megyei Jogú Város tulajdonában levő 2 kórház összevonását, azonban erre a helyszíni vizsgálat időpontjáig nem történt intézkedés.) ˇ A valós szükségleteket meghaladó kapacitások leépítésének hiánya, a meglevő kapacitások alacsony kihasználtsága (pl. Székesfehérváron 1999. évben az aktív ágyak kihasználtsága 72%-os, a krónikus ágyaké 50%-os volt, az esztergomi kórház szerkezetátalakítási üteme vontatott volt, amelyben a címzett támogatással megvalósuló rekonstrukció 1 éves csúszása mellett a kapacitások elkerülhetetlen leépítésének elodázása is szerepet játszott.) A finanszírozási előleg átmenetileg mérsékelte a pénzügyi nehézségeket, de nem volt elegendő a pénzügyi stabilizáció megteremtéséhez, és nem járt együtt az eladósodás okainak megszüntetésével, ezért az érintett intézmények adósságállománya túlnyomórészt növekedett.
Mellékletek 1. sz. függelék 1. sz. melléklet 2. sz. melléklet 3. sz. melléklet 1. sz. táblázat 2. sz. táblázat (1) 2. sz. táblázat (2) 3. sz. táblázat (1) 3. sz. táblázat (2) 4. sz. táblázat (1) 4. sz. táblázat (2) 5. sz. táblázat 6. sz. táblázat 7. sz. táblázat 8. sz. táblázat 9. sz. táblázat 10. sz. táblázat 11. sz. táblázat 12. sz. táblázat 13. sz. táblázat 14. sz. táblázat 15. sz. táblázat 16. sz. táblázat 17. sz. táblázat 18. sz. táblázat 19. sz. táblázat (1) 19. sz. táblázat (2) 20. sz. táblázat 1. sz. diagram 2. sz. diagram
